Csípőízületi diszplázia gyermekeknél. Csípőízületi diszplázia csecsemőknél. A csípőízületi diszplázia tünetei és kezelése újszülötteknél

Diagnózis "csípő diszplázia" titokzatosan és baljóslatúan hangzik a fiatal szülők számára. Valóban kellemetlen jelenség, hanem tudással felvértezve és egészségügyi program, fejlesztés súlyos következményekkel jár az újszülötteknél a diszplázia megelőzhető. Mint mindig, a baba egészsége a tudatos és szerető szülők kezében van.

Mi az a diszplázia?

A gyermekek csípőízületi diszplázia egy megnyilvánulása kötőszöveti diszplázia. A kötőszövet kivétel nélkül minden szerv váza, a test fő szövete. Kötőszöveti diszplázia - annak általános gyengeség, éretlenség és fejletlenség. BAN BEN különböző szervek különböző módon nyilvánul meg. Például a vegetatív-vaszkuláris dystonia az agy kötőszöveti diszpláziájának megnyilvánulása, a scoliosis a gerinc kötőszöveti diszpláziájának megnyilvánulása. Köldöksérv, veseprolapsus, szívzörej, rövidlátás, ízületi hipermobilitás és veleszületett csípődiszlokáció – mindez és még sok más ugyanazon rendszerszintű probléma különböző megnyilvánulásai test. A tudósok szerint a lakosság 35%-a szembesül ezzel a problémával. földgolyó. Az ok a környezet leromlása, rossz életmód, hiánya napi aktív mozgás.
Diszplázia örökölt, főleg anyai oldalon, generációról generációra növekszik. Ha a nagymama rossz testtartásban volt, az anyának már gerincferdülése van, és az unokánál súlyos ízületi károsodások alakulhatnak ki. Szerencsére dysplasia gyermekeknél megelőzhető és kezelhető. Az anya még a terhesség alatt is képes befolyásolni a születendő gyermek diszpláziájának mértékét egy speciális komplex végrehajtásával. Szülés után, az élet első 3 hónapjában erősíti a szervezet egészének kötőszövetét, segíti minden szervezetrendszer érését. És ez meghozza nagy haszon a gyermek egészsége.

Csípőízületi diszplázia újszülötteknél: jellemzők és okok

Diszplázia csípőízületek gyermekeknél három szakaszra oszthatók
Pre-luxáció- nincs az ízület elmozdulása, csak észrevehető kisebb jogsértések fejlődésében. Az ultrahanggal egy tapasztalt szakember képes lesz látni az acetabulum (a medencecsont mélyedése, amelybe a fej illeszkedik) változásait. combcsont)
Subluxáció- combcsontfej részben kijön az acetabulumból.
Diszlokáció- az ízületi diszplázia legsúlyosabb formája: a combcsont feje található teljesen az acetabulumon kívül. Ugyanakkor maga a depresszió elég gyorsan túlnő. Ez azt jelenti, hogy a diszlokációt a lehető leggyorsabban korrigálni kell, különben már nem lehet elkerülni a műtétet.
Újszülötteknél az acetabulum laposabb, mint a felnőtteknél, az ízületek mozgékonyak, a szalagok nagyon finomak és puhák. Ezért az előzetes diszlokációk elég gyakran előfordulnak.
A tudósok még nem találták ki, hogy pontosan mi az oka a gyermekek ízületi diszpláziájának. A diszpláziára hajlamos gyerekek már így születnek. Ezért nagyon fontos, hogy az anya figyelemmel kísérje egészségi állapotát, helyesen étkezzen a terhesség alatt és gyakoroljon. A kismama számára jó ötlet lenne egy osteopata látogatás és egy homeopata alkotmányos kezelés. Ez különösen fontos, ha az anya gyermekkorában diszpláziában szenvedett, és ha az anya lányt vár. Ráadásul veszélyben nagy farfekvésű babák. Ezek a tényezők növelik a csípőízületi diszplázia kialakulásának kockázatát a születendő újszülöttben.

Az ízületi diszplázia jelei újszülöttnél

Az orvos diszpláziára gyanakodhat a babánál, ha valamit észlel a következő listából:

• Hajt a lábakon, a csípőn, a fenéken és a térd alatt aszimmetrikus
• Lábak változó hosszúságú
• A lábak csak oldalra vannak széthúzva kis szög– 50 foknál kisebb
• Ha oldalra mozgatja a csípőjét, hallhat jellegzetes csattanás- Marx-Orlani tünet;

Csípőízületi diszplázia kezelése

A diszplázia gondos megfigyelést és kezelést igényel. Ha hiányzik az enyhe diszplázia fiatalon, a gyermek növekedésével és az izomváz fejlődésével ő szinte láthatatlanná válik. De magától nem megy sehova. Csípőízületi diszplázia gyermekeknél válhat további rendellenességek és betegségek okozója idősebb korban – gerincferdülés, szervi prolapsus stb.
Újszülöttek diszpláziájának kezelésére hagyományos gyógyászat kínálata: széles pólya, speciális sín viselése, lábak kiterített állapotú rögzítése gipszbugyival és a legtöbb esetben súlyos esetek, művelet.
Modern osteopathia lehetővé teszi az ízületi diszplázia diagnosztizálását gyermekeknél nagyon korán - 3 hetes korig. És ami még fontosabb, lehetővé teszi megakadályozzák a súlyos formák kialakulásátés kerülje az újszülöttek csípőízületi diszpláziájának súlyos kezelését (műtét, gipsz). Javasoljuk, hogy mutassa meg gyermekét egy tapasztalt osteopata orvosnak. a lehető leghamarabb a születés után. Az újszülött korban az oszteopata szó szerint néhány perc alatt csodát tud létrehozni.

Mit tehetnek a szülők

A fejlődés kezelésére és megelőzésére súlyos formák diszpláziás szülők sokat tehetnek. Nál nél megfelelő karbantartás a baba után a kisebb ízületi diszplázia gyermekeknél különösebb nélkül elmúlik orvosi kezelés. Gondosan tanulmányozza át a listát, hogy ne maradjon le semmiről.

Fejlesztő gondozás

Az élet első három hónapja A gyermekkor egy aranyidő, amikor a baba egészsége és jóléte szó szerint a szülők kezében van. A technika segítségével még a szervezet funkcionális hibája is – a kötőszövet hibája – megszüntethető. Anyai masszázs itt játszik főszerep, de a fejlesztő gondozás minden egyéb eleme rendkívül fontos.

Anyai masszázs és ápolás

Feltérképezés

A szülőknek minden lehetséges módon hozzá kell járulniuk. A babának születésétől kezdve szüksége van lehetőséget adni az edzésre a kúszásban. Ez erőteljes ösztönzést biztosít az agy és az egész test fejlődéséhez. Az izmok megerősödnek, a csontok, ízületek és szalagok működnek helyes mód. A kúszás, különösen a hason, csodálatos csípőízület formáló eszköz. A kúszás születése óta a komplexum része. 3 hónapos kortól ajánlott a csecsemőt a földre fektetni, és a játékokat bizonyos távolságra elhelyezni, hogy felboruljon és utánuk mászzon. Speciális kúszópályát is építhet.

Széles pólya

A pólyázás elvileg hasznos a gyerekeknek, különösen a szorongóknak és a rosszul alvóknak. És ha a babának csípőízületi diszpláziája van, akkor pólyás lesz orvosi eljárás . Csak megfelelően kell pelenkázni. A széles pólyázás lényege, hogy a baba lábait béka módjára széttárja és ebben a helyzetben rögzítse. Ehhez rendes flanel pelenkát kell venni, össze kell hajtani körülbelül 20 cm széles távtartó formájában. A pelenka széleinek a térd alatt kell átmenniük. Ezután a babát a szokásos módon be lehet pelenkázni a távtartó pelenkára. Az újszülöttek sok időt alszanak. Ez az idő felhasználható a csípőízületek fejlesztésére és erősítésére széles pólya segítségével.

Lépésről lépésre az egészség felé

Amint látja, a szerető és gondoskodó szülők valóban sokat tehetnek a diszplázia leküzdésében. Ezen túlmenően sok ilyen művelet nem zavarja a teljesen egészséges gyermekeket. És azok számára, akik hajlamosak vagy jelei vannak a diszplázia súlyos formáinak, szükségük van rájuk, mint a levegőre.
kínálunk Önnek lépésről lépésre algoritmus a diszplázia súlyos formáinak kialakulásának megelőzése és rehabilitációja.

1. Osteopátiás megelőzés terhesség alatt – csontkovácsolás és adaptációs torna, osteopata látogatás várandós anya
2. Szülői újszülött rehabilitációja 3 hónapig– fejlesztő gondozás, anyai masszázs, hevederben hordás
3. Segítség csontgyógyász orvos mielőbb, megfigyelés hivatalos orvoslás hogy ne hagyja ki a veszélyes jeleket.
4. Hagyományos ortopédiai módszerek csípődiszplázia kezelése – sín, gipsznadrág, műtét.

A csípőízületek fejletlensége az ízületi magok lassú fejlődése. Általában gyermekeknél 3-7 hónapos korban alakulnak ki. Ne keverje össze az ízületek éretlenségét és a diszpláziát, ez alapvetően az különféle betegségek, a diszplázia abban áll helytelen kialakítás. Manapság a betegségeket megkülönböztetik. A diagnózist akkor állítják fel, ha a sejtmagok fejlődése észrevehetően késik. A lányok ösztrogént választanak ki, aminek köszönhetően a magok gyorsabban érnek, és a lányok szervezetében gyorsabb a biológiai folyamatok sebessége.

Nem időben történő kezelés patológia újszülötteknél a betegség súlyosbodásához vezet, ami dysplasia kialakulásához vezet. A kezelés időben történő megkezdése érdekében a betegség korai felismerése szükséges. Már 2-3 héttel a baba születése után egy speciális orvos képes észrevenni a patológiát. Ha a kezelést időben elvégzik, a csípőízület állapota helyreáll, és hat hónapig nem lesz nyoma a betegségnek. Ha hat hónap elteltével a normától való eltérést diagnosztizálják, az újszülöttek éretlenségének kezelése problémásabb lesz. A szövődmények kockázatának kiküszöbölése érdekében a babát egy hónapos, három hónapos, hat hónapos és egy éves korban javasolt megvizsgálni.

A patológia jelenlétére utaló fő jelek:

• Az inguinalis és a gluteális redők szimmetriájának megsértése;
• Az újszülöttek alsó végtagjainak különböző hosszúságai;
• Séta közben kattanások hallhatók az ízületben;
• A gyermek lábai nem mozoghatnak 170 fokban egymástól.

Ha a fenti tünetek bármelyike ​​újszülötteknél jelentkezik, orvoshoz kell fordulnia.

Az alulfejlett ízület okai:

• Nem kiegyensúlyozott étrend anyák terhesség alatt;
• A terhességet súlyos toxikózis kísérte;
• késői terhesség;
• Különféle fertőző betegségek terhesség alatt szenvedett;
• A szülés nehéz volt;
• Felfedezték a betegségre való örökletes hajlamot.

Ha a betegséget időben azonosítják, a kezelés túlnyomórészt konzervatív. Tovább kezdeti szakaszban A betegségeket speciális távtartókkal és sínekkel kezelik. Tevékenységük célja az újszülöttek alsó végtagjainak különböző irányokba történő szétterítése. Az eszközök serkentik a csípőízület növekedését és fejlődését. A patológia kezelése során az orvos vitaminokat, speciális masszázst és terápiás gyakorlatokat ír elő.

A fizioterápia jó eredményeket mutat. Mágneses terápiát és elektroforézist végeznek foszforral és kalciummal. A kezelés folyamata telíti a gyermek ízületeit a szükséges anyagokkal és elemekkel, javítja a vérkeringést. Ha az ízületei fejletlenek, érdemes felkeresni egy osteopatát. helyes cselekvések amely helyreállítja a gyermek csontszerkezetének egyensúlyát. Jobb használni a betegségek megelőzésére.

Ha fejletlen ízületei vannak, fontos tudni néhány szabályt:

1. Jobb, ha a gyerekeket a karjában hordja széttárt lábakkal.
2. A gimnasztikai gyakorlatok kötelező elvégzése.
3. Időben tanulni járni. Ne tanítsa meg a gyerekeket túl korán járni. Célszerű kizárni a sétáló gyermekek különféle eszközeit: sétálókat, gyeplőt és másokat.

Széles babapólya

A gyermekek széleskörű bepólyázása az éretlenség kezelésének eszköze. Sok szülő gyakran hallott a módszerről, de nem tudja, hogyan kell megfelelően elvégezni a széles pólyát.

Újszülöttek széles pólyájának eljárása:

1. A vastag pelenka háromszög alakúra van hajtva. A derékszög le van helyezve.
2. A babát pelenkára tesszük és a pelenka tetejére helyezzük.
3. A gyermek lábai körülbelül 80 fokkal hajlítanak.
4. A pelenka végét először az egyik lábára tekerjük, majd a másik végét a másikra. A pelenka sarka a baba hasára van rögzítve.
5. A pelenka leesésének elkerülése érdekében a babát a tetejére pelenkázhatja egy további pelenkával.

Masszázs fejletlen ízületekre

A betegségben szenvedő gyermek masszázsát speciális orvos végzi, lehetőleg jó tapasztalattal. A csecsemők ízületei és csontjai törékenyek, bármilyen helytelen cselekedetek masszázs közben megzavarhatja normál munka vázizom rendszer. A masszázs tanfolyam során figyelemmel kell kísérnie az ízületek és a csontok állapotát. A masszázs tanfolyam több részre oszlik, mindegyik szegmens végén ultrahangot végeznek. A csípőízületek ultrahangvizsgálata megmutatja, hogy a megadott kezelési módszernek van-e pozitív dinamikája. Ha nincs eredmény, a masszázs hatástalan, más eljárásokat írnak elő.

A masszázs időtartama nem haladja meg a 20 percet, az első öt percet előkészítő manipulációkkal végezzük.

Szakember által végzett műveletek a csípőízületek fejletlensége miatt

Előkészületi szakasz:

• A babát a hasára helyezik. Lassú simogatással dörzsölje a hátat, a karokat és a fenéket;
• Ezután helyzetet változtatnak - a hátukra fordulnak. Simogatni mellkas, has, felső és alsó végtagokújszülöttek.

A manipulációk a beállításra irányulnak pozitív érzelmekÉs tapintási érzések. Általában a gyerekek szeretik az előzetes szakaszt, a gyerekek pihennek.

A masszázs fő szakasza:

• Simogató mozdulatok után az izmok intenzív dörzsölése történik, a mozgás nyomása megnő. Itt masszírozzák a gyerekek izmait, szalagjait, inait. A mozdulatokat körben, az ujjak párnáival hajtjuk végre. A felső, alsó végtagokat, a hátat és a gyomrot is dörzsöljük;
• A fentiek dörzsölése után a masszázs továbbhalad a fenékre és a sérült ízületre;
• A baba helyzete a hasán. Dörzsölés után a fenék bizsergésnek és enyhe koppintásnak van kitéve;
• Az ízületi területen körkörös mozgásokat végeznek;
• A gyermeket a hátára fordítják. A szakember egyik kezével a csípőízületet tartja, a másikkal a térdét fogja, és oldalra mozgatja. A manipulációkat óvatosan és óvatosan végezzük;
• A következő lépés a lábak behajlítása térdízületek egy kis rázással. Ezt követően a hajlított lábakat kifelé emeljük.
• A masszázs végén a lábakat simogatjuk és gyúrjuk.

A manipulációkat átlagosan 10-12 alkalommal ismételjük meg. A masszázskezelést minden második napon végezzük. Ennek végrehajtása során gondosan figyelemmel kell kísérnie a baba reakcióját. A cselekvések leállnak, ha a gyermek aggódni kezd és sírni kezd. Az ismétlés megengedett, ha a gyermek megnyugszik.

A masszázskezelést rendszeresen kell végezni, hogy a pozitív eredmények láthatóak maradjanak.

Fizikoterápia

A gimnasztikát a csípőízületek fejletlenségének helyreállításának és kezelésének kötelező módszereként ismerik el. Minden gimnasztikai gyakorlatok rendkívül óvatosan hajtják végre, hogy a comb ne mozduljon el glenoid üreg. Megengedett az ízület korrekcióját célzó gyakorlatok váltogatása. Naponta legfeljebb 10 alkalommal kell elvégezni. A pozitív eredmények megtekintéséhez több gimnasztikai gyakorlatot kell végrehajtania.

A szülők maguk is végezhetnek bizonyos gyakorlatokat gyermekük számára:

• Könnyű simogató mozdulatokkal hajtsa végre;
• Nyomja a baba lábát a gyomrához derékszögben;
• Tedd körkörös mozdulatokkal csípő;
• Szobakerékpár;
• A gyakorlatok simogatással zárulnak;
• Naponta 2 alkalommal tanácsos gyakorlatokat végezni.

Ortopédiai eszközök használata

A konzervatív kezelési módszerek közé tartozik a különféle ortopédiai eszközökkel végzett kezelés. Rögzítik a gyermek lábát elrabolt állapotban, aminek következtében az alulfejlett ízület helyreáll.

A csípőízület éretlenségére használt eszközök:

• Freyka párnája. Széles pólyás takaróhoz hasonló eszköz. Szaküzletekben értékesítik vagy önállóan készítik.
• Becker nadrág. Ne engedje, hogy a gyermek összehozza a lábát.
• Pavlik kengyel.
• Vilensky gumik. Naponta hordva három hónap. Kivételt képez a gyermek fürdetése.

Sebészet

Ha a kezelés konzervatív módszerekkel nem hoz pozitív eredményés a csípőízületek hatástalan, fejletlenségét műtéti úton korrigálják.

A sebészeti beavatkozást olyan esetekben javasolják, amikor a betegség súlyosbodik, vagy az ízület zárt csökkentése nem hajtható végre. A legtöbb gyakori ok sebészeti módszer a kezelést a betegség korai felismerése okozza.

Megelőzés

A gyermekek csípőfejlődésének kockázatának csökkentése érdekében már a kezdetektől meg kell szüntetni az expozíciót. negatív tényezők a terhesség szakaszában. Az orvosi utasítások betartása és a megfelelő és kiegyensúlyozott táplálkozás a terhesség alatt csökkenti a betegség kialakulásának kockázatát a gyermekben.

Intézkedések az ízületek fejletlenségének megelőzésére:

1. Időben végzett vizsgálatok elvégzése;
2. A betegség kockázati csoportjainak azonosítása és további megfigyelése;
3. Jobb széles pólyát használni;
4. Célszerű teljesen elfelejteni a szorosan pólyás gyerekeket;
5. Hordja a babát a karjában, a babával az anyával szemben, lábait széttárva;
6. Ügyeljen arra, hogy vegyen részt babája rutinvizsgálatán a klinikán;
7. jó valamiben megelőző intézkedések használjon hevedereket, kenguru típusú hordozót;
8. Célszerű egy számmal nagyobb pelenkát választani. Amikor a pelenka meg van töltve, a lábak eltávolodnak egymástól;
9. Meg lehet csinálni könnyű masszázs gyereknek egyszerű gimnasztikai gyakorlatok.

Az idősebb gyermekeknek és a veszélyeztetett gyermekeknek ajánlott úszni, biciklizni és tornázni az alsó végtagok izomzatának erősítésére. BAN BEN serdülőkor Célszerű elkerülni az ízület fokozott igénybevételét.

A csípőízületi diszplázia (HD) az veleszületett patológiaújszülötteknél, amelynek során az ízületi szövetek normális képződése megszakad. Ha nem észlelik és nem kezelik ez a patológia idővel a felnőtteknél diszpláziás arthrosis alakulhat ki - súlyos betegség csípőízületek, amelyeknél fogyatékosság jár:

• a végtagok aránytalan fejlődésének magas kockázata;
• a lábak gyengék és nem fogják tudni ellenállni a terhelést,
• a diszlokáció vagy törés állandó veszélye,
• járászavar van, az ízületben csökken a mozgástartomány;
• a tartás és a helyben állás támasz nélkül fájdalmat okoz.

A csípőízületi diszplázia veleszületett ízületi rendellenesség

Ezek tartalmazzák:

1. Átöröklés. Nőgyógyászati ​​betegségek Anya. Patológiák a terhesség alatt.
2. Születés megelőzve a munkatervet. A koraszülötteknél egyes szöveteknek és szerveknek nincs idejük teljesen kialakulni.
3. A magzat helytelen helyzete a terhesség alatt. A magzat méhen belüli mobilitásának minden korlátozása a megjelenés oka veleszületett rendellenességek gyermek ízületei.
4. Az anya különféle gyógyszerek szedése terhesség alatt, oligohidramnion, újszülöttek nagy súlya.
5. Hormonális egyensúlyhiány. Ha túl sok progeszteron van az anya szervezetében a születés előtt, az izomgyengeséget okozhat.

között létrejött a kapcsolat rossz környezet valamint az újszülöttek betegségeinek száma. Sok szempontból a diszplázia súlyosbodásának oka a gyermekek pólyázásának kemény lehetőségei. A csípőízületi diszplázia sokkal kevésbé kifejezett azokban az országokban, ahol nem szokás az újszülötteket pelenkázni.

Diagnosztika

A legtöbb a megfelelő idő az újszülött betegségének meghatározására - legfeljebb 3 hétig. Utána lehetetlen észrevenni a csípődiszplázia jeleit, mivel nincsenek külső tünetek. A bonyolult diszlokáció első jelei idősebb gyermekeknél jelentkeznek, amikor elkezdenek járni tanulni.

A csípőízület időben történő kezelését kell elvégezni

Csak a szakemberek tudják előre diagnosztizálni a patológiát - még a szülészeti kórházban is. A gyermekek csípőízületi diszpláziájának a következő külső tünetei vannak:

1. Az inguinalis, a glutealis és a poplitealis bőrredők aszimmetrikus elrendeződése két-három hónapos gyermekeknél jól látható.
2. A comb rövidülésének tünete.
3. „Kattanó” tünet – a combcsontfej kimozdulhat az acetabulumból hangos hang majd menj vissza újra.
4. Korlátozott csípőmozgás ill fájdalmas érzések amikor a csecsemők félig hajlított lábát oldalra próbálják szétfeszíteni (csecsemőknél normál helyzetben lábak szétterítve - 90 fokig).
5. A csípőízület fokozott mobilitása - a lábak természetellenes helyzetbe kerülhetnek, befelé vagy kifelé fordulhatnak.

Idősebb gyermekeknél csípőízületi diszplázia fordulhat elő következő tünetek: „kacsa” imbolygó járás, sántaság, fájdalmas lábralépés.

Ha gyanú merül fel, mindenképpen orvoshoz kell fordulni. Minél hamarabb észlelik a csípőízületi diszpláziát az újszülötteknél, annál nagyobb az esély a gyors gyógyulásra. A diagnózis megerősítésére röntgenvizsgálatot és ultrahangvizsgálatot végeznek, amely képes kimutatni a patológia jelenlétét:

1. Az acetabulum deformációja (acetabularis diszplázia), a csontfej és a porcok rendellenes fejlődése.
2. Túl feszült szalagok vagy kapszula.
3. A csípőcsont diszlokációja.
4. A csont részleges vagy teljes elmozdulása az acetabulumból.

Minden felsorolt ​​tünetek jó okok a csípőízületi diszplázia (HJD) diagnózisára.

A patológia kialakulása

A csípőízületi diszplázia fejlődésének három fokozata van

Ha későn és megfelelő kezelés nélkül diagnosztizálják, a csípőízületi diszplázia súlyos szövődményeket, sőt rokkantságot is okozhat. Ezért a csípőízület patológiájának jeleit azonnal azonosítani kell és kezelni kell. kezdeti szakaszban fejlesztés. Nál nél korai diagnózisés megfelelő kezelés mellett a prognózis kedvező lehet.

A patológiának három fokozata van - preluxáció, szubluxáció és diszlokáció:

1. Ízületi preluxáció: kisebb zavarok az ízület fejlődésében az acetabulumban. Általában ezt a folyamatot újszülötteknél diagnosztizálják.
2. Ízületi subluxatio: Ebben a fokozatban a combfej elmozdulása tapasztalható, de még legalább részben az acetabulumban helyezkedik el. A normál működés és fejlődés zavarai nemcsak az acetabulumban, hanem a combcsontban is észrevehetők.
3. Ízületi diszlokáció: Ebben a szakaszban a combcsontfej teljesen elmozdul az acetabulum határain túl. A diszlokáció által létrehozott üregek gyorsan betelnek kötőszöveti. A diszlokáció a legnehezebb szakasz, amelyet nehéz korrigálni. A diszlokáció korrigálásához gyakran műtétre van szükség.

A terápiás intézkedések komplexuma

Ha a legcsekélyebb gyanúja van a patológia jelenlétének, vegye fel a kapcsolatot egy gyermek traumatológussal vagy ortopéd szakorvossal. Ha a diagnózis megerősítést nyer, a kezelés azonnal megkezdődik. Az időtartama Megtett intézkedésekés a prognózis a baba patológiájának fejlettségi fokától függ.

Az újszülöttek csípőízületi diszpláziájának megszabadulását célzó tanfolyam célja a csontfej biztonságos rögzítése az acetabulumban. Az első lépés ebben az irányban a végtagok rögzítése bizonyos pozíciót(ehhez kengyelt, sínt, speciális nadrágot, széles pólyát használnak). Mivel a diszpláziás szalagok és csontok túl mozgékonyak, a következő lépés az általános erősödés porcos szövetek és izom-szalagok.

Az acetabularis diszpláziában szenvedő ízületek kezelésére általában a következő módszereket alkalmazzák:

1. Az izmok erősítéséhez és a normál mozgástartomány visszaállításához szükséges gyakorlatok sorozata. Tovább különböző szakaszaiban gyermekfejlesztés vonatkozik Különféle típusok gimnasztika A vízben végzett gyakorlatok jó eredményeket mutatnak.
2. Maszoterápia. A masszázs két pozícióban történik: a gyerekeket a hátukra, majd a hasukra fektetik. Az eljárás a végtagok, a test és a has simogatásával és dagasztásával kezdődik, majd a fájó ízületi terület intenzívebb masszírozásával kezdődik.
3. Termikus eljárások ozokerit vagy paraffin alkalmazással.
4. Fizioterápia: elektroforézis kalciummal és klórral, ozokerit alkalmazása az ízület megerősítésére.

Az időben történő kezelés az esetek 95% -ában a gyermek teljes gyógyulásához vezet

Figyelem! Torna, masszázs, bemelegítés nem végezhető otthon. Ezeket csak szakképzett személyzet végezheti el. Bizonyos készségek és ismeretek nélkül csak árthat a gyerekeknek.

Ortopédiai kezelés

Amíg a gyógyulás első jelei nem láthatók, fontos, hogy segítsük a gyermeket az orvosi utasítások könnyebb elviselésében. Például annak érdekében, hogy a lábakat hosszú ideig elrablási helyzetben tartsák, számos kiegészítő korrekciós eszközt találtak fel. Speciális figyelem Frame párnája, Pavlik szűk nadrágja és kengyele megérdemli:

1. A Freika párna egy speciális termék, amellyel a csípőd rögzíthető a kívánt pozícióban. Használja a párnát egy hónapos és korábbi gyermekek számára. A méretet szakembernek kell kiválasztania.
2. A Becker nadrág a Freik párna alternatívája, és lehetővé teszi a baba lábának megtámasztását „béka” helyzetben. A kemény gumiabroncsokhoz képest nem okoznak kellemetlenséget a gyerekeknek.
3. Pavlik kengyel. A kengyel több részből áll - mellkasrögzítő kötésből és hevederekből, amelyek a lábfejet és a csípőt a kívánt helyzetben tartják. Győződjön meg arról, hogy a kengyelöv szorosan illeszkedik a testhez, de kényelmes.

Az élet első hónapjaiban a csecsemők lábainak szétválasztását széles pólya és puha párnák biztosítják. A merev és szilárd szerkezeteket ebben a korban nem használják. Javasolt heveder használata, amely ugyanazt a hatást hozza létre, mint a terápiás kengyel.

Sebészeti módszerek

A sebészeti kezelést gyermekeknél rendkívül ritkán, csak diszlokáció (előrehaladott csípődiszplázia) esetén alkalmazzák. Vagy amikor az összes többi módszer nem ad semmilyen hatást.

A masszázs az egyik leginkább hatékony módszerek a fenék és a comb izmainak erősítése

A csípőműtét többféleképpen is elvégezhető:

• Osteotomia végrehajtása a medence területén vagy a combcsonton: a csontot két részre osztják a további biztosításhoz helyes fúzió.
• Palliatív beavatkozások az aszimmetrikus végtagok hosszának kiegyenlítésére.
• Az endoprotézis a beteg ízület implantátummal történő cseréje.

Után műtéti beavatkozás a lábakat merev sínnel rögzítjük. Természetesen ez valószínűleg nem fog tetszeni a gyermeknek, és szeszélyes lesz, de hidd el, sínekre van szükség - ezek lehetővé teszik az ízületek normális összeolvadását és a csontok helyzetének összehangolását (a baba behajlíthatja a lábát a térdnél, de a csípők közötti szög rögzített marad). A jövőben a betegség fennmaradó megnyilvánulásainak megelőzése érdekében terápiás kengyeleket vagy párnákat használhat.

A beteg gyermek gondozásának jellemzői és a prognózis

kívül szakszerű kezelés A diszpláziában szenvedő gyermekek megfelelő gondozást igényelnek, kissé eltérnek az egészséges csecsemők gondozásától. Érdemes megjegyezni néhány szabályt:

1. Ha a baba a hátán fekszik, akkor a lábának kissé lógnia kell - ez enyhíti az ízületek túlzott feszültségét.
2. Hordozáskor úgy kell elvinni a gyerekeket, hogy Ön felé nézzenek, és a lábukat Ön köré csavarják.
3. Ne próbálja meg a babát a lábára állítani - még a minimális függőleges terhelés is teljesen tilos a kezelés végéig.
4. Ha gyermekeket szállít autóban, olyan autósüléseket használjon, amelyek nem szorítják össze a lábukat. Amikor etetőszéken ül (például etetés közben), használjon törülközőből vagy párnából származó támasztékokat, hogy a lábakat kissé távol tartsa.

Ha egy év alatti gyermekeknél nem észleltek csípőízületi diszpláziát, akkor nő a további szövődmények kockázata, bonyolultabbá válik a kezelés és a gyógyulás. Ha a kezelési komplexum az élet első heteiben lép hatályba, akkor a gyermekek csípőízületi diszpláziájának megszabadulásának prognózisa 100%. Az első életévig modern konzervatív módszerek A kezelések (kengyel, masszázs, gyakorlatok stb.) a betegek mintegy 95%-ának gyógyulását segítik.

A kismedencei csontok rendellenes szerkezete és nem megfelelő működése a csecsemők csípőízületi diszpláziájának első jelei. Ez a mozgásszervi patológia leggyakoribb típusa a korai gyermekkori gyermekeknél.

A statisztikák azt mutatják, hogy ez a betegség az újszülöttek 2,5% -ában alakul ki. A rossz környezeti feltételekkel rendelkező régiókban a mutató jelentősen emelkedhet. Ezenkívül a szakértők megjegyzik, hogy a betegség gyakrabban érinti a lányokat, mint a fiúkat.

Ízületi diszplázia - mi ez?

Alapján orvosi szóhasználat A csípőízületi diszplázia olyan patológia, amelyben az ízület formálatlan részei figyelhetők meg:

• szalagok;
• porcszövet;
• csontok;
• izomszövet;
• idegek.

Egyes szakértők ezt a betegséget veleszületett csípődiszlokációnak nevezik. Az orvosok a gyermekek patológiájának három fejlődési szakaszát különböztetik meg:

• 1. szakasz - az osteochondralis szövetek nem képződnek, az izmok és a szalagok normálisan fejlődnek. A combcsont fejében nincs eltérés;
• 2. szakasz - az osteochondralis szegmensek rendellenes szerkezetének hátterében a csontfej eltolódása a tetejére és kifelé képződik.
• 3. szakasz - a legtöbb nehéz tekintet patológia. A combcsontfej nem érintkezik az acetabulummal.

Attól függően, hogy a klinikai kép betegségek, a szakértők az újszülöttek patológiájának számos formáját azonosítják:

• acetabuláris - az acetabulum szabálytalan szerkezete van. A combcsont feje nyomást gyakorol a porcra és deformálja azt. A porcszövet csontosodása és a combcsontfej elmozdulása következik be;
• epifízis - akkor diagnosztizálják, amikor a kismedencei ízületek mobilitása károsodik és fájdalom jelentkezik;
• forgó – megfigyelhető helytelen hely medencecsontok. A gyermek lúdtalpas.

A csecsemők csípőízületeinek helytelen kialakulása a rendellenességek hátterében méhen belüli fejlődés embrió. Leggyakrabban ennek a patológiának a kialakulása a terhesség 4-5 hetében kezdődik. A szakértők számos befolyásoló tényezőt azonosítanak Negatív befolyás a magzat mozgásszervi rendszerének fejlődéséről:

• genetikai mutáció, amelyet a kismedencei ízületek elsődleges kialakulásának rendellenessége okoz;
• az embrión lévő negatív anyagoknak való kitettség (vegyi anyagok, mérgek, toxinok, egyes gyógyszercsoportok stb.);
• a gyümölcs nagy mérete;
• farfekvés, ami a medencecsontok sérülését okozza a szülés során.
• méhen belüli fertőzések ill veseelégtelenség a magzatban. Az ilyen eltérések hátterében a víz-só anyagcsere megsértése figyelhető meg.

A dysplasia kialakulásának tényezői a várandós anya részéről a következők:

• krónikus patológiák, amelyekben a nő belső szerveinek (szív, vese, máj, gyomor stb.) diszfunkciója van;
• vitaminok hiánya;
• ideges sokkok 1-2 héttel a születés előtt;
• recepció gyógyszerek hormonális típus;
• ülő és inaktív életmód;
• anyagcsere-betegség;
• első szülés;
• egy nő keskeny medencéje;
• idő előtti szülés;
• vetélés veszélye;
• fejlesztés fertőző patológiák a gyermekvállalás folyamatában;
• toxikózis és gestosis;
• egészségtelen életmód (alkohol, cigaretta és kábítószerek használata);
• kiegyensúlyozatlan étrend.

Ezenkívül a szakértők megjegyzik a kapcsolatot a patológia kialakulása és a szoros pólya között. Azokban a régiókban, ahol az orvosok azt javasolják, hogy ne korlátozzák a gyermek mozgását, ez a betegség kevésbé gyakori.

Általában ezt a patológiát szakember (neonatológus, sebész, gyermekorvos) észlelheti az újszülött kezdeti vizsgálata során. De sok szülőt érdekel: „hogyan lehet diagnosztizálni a betegséget, és mit kell tenni, ha a patológia kialakulása megerősítést nyer?” Leggyakrabban a betegség az első 2-3 hétben látens, majd egy vagy több tünettel nyilvánulhat meg:

• a ráncok aszimmetrikus elrendezése a gluteális területen, észrevehető, ha a babát a hasára fordítja;
• különbség az alsó végtagok hosszában, általában a formálatlan ízület oldalán lévő láb rövidebb, mint az egészséges területen;
• a mozgás merevsége a gyermek lábainak széttárásakor, ez észrevehető a baba torna végrehajtása során;
• helytelen testtartás;
• a fej állandó dőlése az egyik oldalra;
• a lábak aszimmetrikus elrendezése, különböző irányokba forgathatók;
• kattanás megjelenése a gyermek csípőjének széttárásakor.

Megfelelő kezelés hiányában a betegség továbbhalad súlyos stádiumés súlyosabb tünetek kísérik:

• fájdalom mozgás közben;
• fokozott hangszín vagy a medenceizmok teljes sorvadása;
• elvékonyodása izomszövet a kóros folyamat fejlődési zónájában;
• gyakori esések lépés közben;
• imbolygás járás közben;
• az ízületi mobilitás merevsége.

Ha nem kezdi meg időben a diszplázia kezelését, ez a fejlődéshez vezethet különféle szövődmények, kezdve a helytelen testtartással és a fogyatékosságig.

A statisztikák szerint a betegségben szenvedő gyermekek sokkal később kezdenek járni, mint az egészségesek. Bizonytalan járásúak, imbolygás kíséri. Ez különösen észrevehető 1,5-2 éves gyermekeknél. Ezenkívül a gyermekeknél más rendellenességek is megfigyelhetők:

• a csípőízület arthrosisának előfordulása idősebb korban;
• rossz testtartás;
• lúdtalp;
• az ízületek és a gerinc mobilitásának zavarai;
• az ízületi szövetek halála;
• osteochondrosis.

Diagnosztikai intézkedések

Sok szülő érdekli: „hogyan kell kezelni a diszpláziát gyermekeknél?” A kezelési módszer kiválasztásához el kell helyezni pontos diagnózisés meghatározza a patológia stádiumát. Ehhez az orvos megvizsgálja a babát és felírja kiegészítő vizsgálatok, melynek eredményei alapján eldönti, hogyan gyógyíthatja meg a patológiát és elkerülheti a következményeket.

1. Röntgen vizsgálat.
2. Artrográfia.
3. Artroszkópia.
4. UAC és OAM.
5. Vérkémia.

Annak érdekében, hogy képet kapjon arról, hogyan néz ki a diszplázia csecsemőknél, megismerkedhet a beteg ízületet bemutató fotóval.

Kezelés

A patológia kezelési módszerének megválasztása közvetlenül függ a gyulladásos folyamat stádiumától. Ha a babánál preluxációt diagnosztizálnak, akkor elegendő az ízület masszírozása. Előrehaladottabb szakaszokban a gyermeknek szüksége van komplex kezelés, amely számos technika használatát foglalja magában:

• ortopédiai;
• fizikoterápia;
• sebészeti.

Annak érdekében, hogy korai életkorban megszabaduljon a diszpláziától, a csípőízületet a megfelelő helyzetben kell rögzíteni. Erre a célra a szakemberek viselést írnak elő speciális eszközök. Az ilyen kezelés időtartama a csípőízület deformációjának mértékétől függ.

1. Pavlik kengyel. Ez egy speciális eszköz, amelyet a múlt században talált fel egy cseh tudós. Puha anyagból készült, amely nem irritál bőrtakaró baba és egy pántokból és mellkasi kötésből álló eszköz. Neki köszönhetően rögzíthető a combcsontfej normál helyzete, és fokozatosan átveszi a csípőízület helyes forma. Egyáltalán nem korlátozza a baba mozgását, és a gyermek a számára kényelmes testhelyzetet vehet fel.
2. Freyka párnája. Ez speciális eszköz, amelyet a baba lábai közé helyeznek és speciális övekkel rögzítenek. Ebben az esetben a gyermek lábai szétfeszített állapotban vannak rögzítve, és hajlított állapotban vannak.
3. Vilensky gumiabroncs. Ennek az eszköznek egy másik neve távtartó. Egy pipából és egy speciális, fűzős mandzsettából áll. Ezt az eszközt naponta 4-6 hónapig viselik, és csak a vizes eljárások megkezdése előtt távolítják el.
4. Gumiabroncs Volkova. Ez a kialakítás műanyagból készült, és több részből áll. A gyermek lábát egy speciális fűző segítségével rögzített helyzetben rögzítik.

Fizioterápiás kezelés

Ha a babánál acetabuláris diszpláziát diagnosztizálnak, akkor a baba fizioterápiát ír elő:

• terápiás torna - gyakorlatok sorozatából áll, amelyeket a szülők akár önállóan is elvégezhetnek a gyermek számára;
• masszázs - az eljárás végrehajtásához a gyermeket először a hasára, majd a hátára fektetik, és nemcsak a csípőízületet, hanem a test más részeit (gyomor, hát, karok stb.) is gyúrják;
• termikus eljárások - a gyulladt ízületet ozokerittel vagy paraffinnal kezelik;
• elektroforézis - az eljáráshoz kalciumot és klórt tartalmazó oldatot használnak.

Ezeket az eljárásokat ne próbálja meg otthon elvégezni, mert ez ronthatja a gyermek állapotát. Az eljárást magasan képzett szakembernek kell elvégeznie, figyelembe véve a betegség formáját és az összes lehetséges ellenjavallatot.

Sebészet

Ezt a terápiás módszert csak a extrém esetek, ha diagnosztizálják előrehaladott stádium patológia (diszlokáció), vagy abban az esetben, ha a kezelés nem hozta meg a kívánt eredményt. Számos módja van a végrehajtásnak műtéti beavatkozás kisgyermekeknél:

• a csípőízület osteotómiája - a combcsont két részre oszlik, és megfelelő összeolvadása biztosított;
• palliatív műtét - műtét segítségével a szakemberek összehangolják a gyermek aszimmetrikus végtagjait;
• endoprotetika - a gyulladt ízületet műanyag implantátummal helyettesítik.

A műtét után a gyermek alsó végtagjait sín segítségével álló helyzetben rögzítik. Ez a berendezés kellemetlenséget okoz a babának, de biztosítani kell az ízület megfelelő összeolvadását. Egy idő után a sín kényelmesebb eszközökkel cserélhető: kengyel vagy Freik ortopéd párnája. Ezen eszközök viselésének időtartamát a kezelőorvos határozza meg.

Megelőző intézkedések

Ha diagnosztizálják könnyű szakasz patológia, akkor a csípőízületi diszplázia megszabadulása érdekében elegendő rendszeres masszázst végezni. Ezenkívül Dr. Komarovsky azt tanácsolja, hogy kövessen néhány ajánlást, amelyek hasznosak lesznek a diszplázia bármely szakaszában szenvedő gyermekek gondozásában.

1. Nem ajánlott a gyermek alsó végtagjainak szoros pólyázása. Jobb, ha a baba lábai szabadok.
2. A gyermek átadását a szerint kell végrehajtani egy bizonyos szabály. Adjon függőleges helyzetet a babának, és nyomja a testéhez, miközben széttárja a lábát.
3. Naponta végezzen alsó végtag gyakorlatokat. Nagyon jó gyakorlat„kerékpárnak” számít, mivel a folyamat során a baba lábai mozgásban vannak.
4. Jobb úgy fektetni a babát, hogy az alsó végtagjai részben lelógjanak. Ez csökkenti a gyulladásos terület terhelését, és pihenteti a fájó ízületet.
5. Ne helyezze a diszpláziás gyermeket a lábára, mivel még a minimális terhelés is az ízület görbületét okozhatja.
6. Ha csecsemőt autóban szállít, rendelkeznie kell egy speciális üléssel. Nemcsak ütközés esetén védi meg a gyermeket, de megakadályozza a lábak kicsavaródását is.
7. Ha egy gyermek speciális etetőszékben eszik, akkor a lábai közé kell tennie egy törülközőből készült tekercset.

Nál nél késői diagnózis patológiák esetén a kezelés időtartama meghosszabbodik, és a szövődmények kockázata jelentősen megnő. Ha a terápiát az élet 2. hetében kezdték meg, akkor a teljes gyógyulás esélye 100%. Egy évesnél fiatalabb gyermekek diszpláziájának kezelésére elegendő használni konzervatív módszerek terápia: ortopédiai, fizioterápiás. Idősebb korban többre van szükség komoly kezelésés esetleges sebészeti beavatkozás.

A fogalom meghatározása

Ez a módszer biztonságos az egészségre, és elegendő információt nyújt a diagnózis megerősítéséhez.

A vizsgálat során figyelmet fordítanak a csonttető állapotára, a porcos kitüremkedésre (mekkora mértékben fedi le a combcsont fejét), vizsgálják a fej nyugalmi és provokáció közbeni központosítását, valamint vizsgálják a fej dőlésszögét. acetabulum kiszámítása, jelezve érettségének fokát.

Az eredmények értelmezéséhez speciális táblázatok állnak rendelkezésre, amelyek segítségével kiszámítják a normától való eltérés mértékét.

A csípőízületi diszplázia ultrahangja méltó alternatívája a röntgenvizsgálatnak a baba életének hat hónapjában.

Röntgen diagnosztika

A csecsemőknél az acetabulum és a combfej nagy része elkészült porcszövet, és nem látható röntgenfelvételen. Ezért a csípődiszplázia röntgendiagnosztikájához speciális jelöléseket használnak az acetabulum dőlésszögének és a combcsontfej elmozdulásának kiszámításához.

A combcsontfej csontosodásának késleltetése szintén nagy jelentőséggel bír a csecsemők csípődiszpláziájának diagnosztizálásában (fiúkban általában négy hónapos korban, lányoknál hat hónapos korban jelenik meg a csontosodási mag).

Csípőízületi diszplázia kezelése gyermekeknél

A csípőízületi diszplázia konzervatív kezelése csecsemőknél

• ideális pozíciót biztosít a végtagnak a redukcióhoz (hajlítás és abdukció);
• kezdje el a lehető legkorábban;
• az aktív mozgások fenntartása;
• hosszú távú folyamatos terápia;
• használat további módszerek hatások (terápiás gimnasztika, masszázs, gyógytorna).

Megfelelő kezelés nélkül a serdülők és felnőttek csípőízületi diszpláziája korai rokkantsághoz vezet, és a terápia eredménye közvetlenül függ a kezelés megkezdésének időpontjától. Ezért elsődleges diagnózis a szülészeti kórházban végezték el a baba életének első napjaiban.

Ma a tudósok és a klinikusok arra a következtetésre jutottak, hogy megengedhetetlen olyan merev rögzítő ortopédiai szerkezetek alkalmazása, amelyek korlátozzák a mozgást az elrabolt és hajlított ízületekben hat hónaposnál fiatalabb csecsemőknél. A mobilitás megőrzése segít a combcsontfej középpontjában, és növeli a gyógyulás esélyeit.

A konzervatív kezelés hosszú távú terápiát foglal magában ultrahang és röntgen ellenőrzés mellett.

A kezdeti diagnózis a csípő diszplázia a szülészeti kórházban, a kockázati tényezők jelenléte alapján és pozitív klinikai tünetek A terápia azonnal megkezdődik, anélkül, hogy megvárná az ultrahangos diagnózis megerősítését.

A legszélesebb körben alkalmazott standard kezelési rend a következő: széles pólya akár három hónapig, Freik párna vagy Pavlik kengyel az év első felének végéig, majd ezt követően különböző abduktor sínek a maradék defektusok utókezelésére.

A kezelés időtartama és egyes ortopédiai eszközök kiválasztása a diszplázia súlyosságától (preluxáció, subluxatio, diszlokáció) és a kezelés időpontjától függ. A terápiát az élet első három-hat hónapjában ultrahangos ellenőrzés mellett végezzük, majd ezt követően röntgenvizsgálatot végeznek.

Gyakorlóterápia ( fizikoterápia) csípőízületi diszplázia esetén az élet első napjaitól alkalmazzák. Nemcsak az érintett ízület izmainak erősítését segíti elő, hanem teljes fizikai és mentális fejlődés gyermek.

Fizioterápiás eljárások ( paraffin alkalmazások, meleg fürdők, iszapterápia, víz alatti masszázs stb.) a gyermekorvossal egyeztetve írják elő.

A csípőízületi diszplázia elleni masszázs szintén az élet első hetétől kezdődik, mivel segít megelőzni a másodlagos izomdisztrófiát, javítja az érintett végtag vérellátását, és ezáltal hozzájárul a patológia gyors megszüntetéséhez.

Figyelembe kell venni, hogy a mozgásterápia, a masszázs és a fizioterápiás eljárások a kezelés minden szakaszában megvannak a maga sajátosságai.

Csípőízületi diszplázia sebészeti kezelése gyermekeknél

Sebészeti módszereket akkor is alkalmaznak, ha a diszlokáció műtét nélküli csökkentése lehetetlen (az acetabulum bejáratának blokkolása lágy szövetek, izomkontraktura).

A fenti feltételek okai lehetnek:

• úgynevezett valódi veleszületett csípődiszlokáció (korai embriogenezis rendellenességei által okozott csípődiszplázia);
• korai kezelés;
• hibák a terápia során.

Preoperatív felkészítés és posztoperatív időszak A csípőízületi diszplázia rehabilitációja magában foglalja a gyakorlati terápiát, a masszázst, a fizioterápiás eljárásokat és az ízületi trofizmust javító gyógyszerek felírását.

A csípőízületi diszplázia megelőzése

A megelőzés következő területe a biztosítás időben történő diagnózis betegségek. A vizsgálatot a szülészeti kórházban kell elvégezni a gyermek életének első hetében.

Mivel nem ritka, hogy a betegséget nem diagnosztizálják, a szülőknek tisztában kell lenniük a csecsemő szoros bepólyálásával járó kockázatokkal. Sok orvos, köztük híres orvos Komarovsky szerint azt tanácsolják, hogy ne pelenkázzák be a babát, hanem öltöztessék fel és takarják be pelenkával születésétől kezdve. Ez az ellátás biztosítja a szabad mozgást, ami elősegíti a combcsontfej központosítását és az ízület érését.

A csípőízületi diszplázia maradványhatásai hirtelen jelentkezhetnek felnőtteknél, és diszpláziás coxarthrosis kialakulását okozhatják.

E betegség kialakulásának lendülete lehet terhesség, hormonális változások a szervezetben, ill hirtelen változáséletmód (a sportolás megtagadása).

Megelőző intézkedésként a veszélyeztetett betegek tilosak megnövekedett terhelések az ízületen (súlyemelés, atlétika), állandó rendelői megfigyelés. Nagyon hasznosak az ízületeket és izmokat erősítő és stabilizáló sportok (úszás, síelés).

A terhesség alatt veszélyeztetett nők és szülés utáni időszak szigorúan be kell tartania az ortopéd összes ajánlását.