Что означает состояние стабильно тяжелое. Критическое состояние здоровья человека. Повреждение почек по AKIN

Что такое состояние средней тяжести? Разберемся в данной статье.

Тяжесть общего состояния пациента определяется в зависимости от наличия и характера выраженности декомпенсации важных жизненных функций организма. В соответствии с этим доктора решают вопрос о срочности выполнения и требуемом объеме диагностических и терапевтических мероприятий, определяются показания к госпитализации наряду с транспортабельностью и вероятным исходом заболевания. Далее поговорим об оценке состояния больных, находящихся в реанимации после операции, и выясним, в каких случаях самочувствие пациентов относится к состоянию средней тяжести.

Градации общего состояния

В клинической практике врачами выделяется несколько градаций общего состояния:

Подробное описание

О состоянии средней тяжести, как уже отмечалось ранее, говорят в тех случаях, когда заболевание ведет к декомпенсации функций важных жизненных органов, но не представляет опасности для жизни человека. Подобное общее состояние у пациентов обычно наблюдают при заболеваниях, которые протекают с выраженными объективными и субъективными проявлениями. Пациенты могут высказывать жалобы на интенсивную боль разной локализации, а, кроме того, на ярко выраженную слабость, на одышку при умеренных физических нагрузках и на головокружение. Сознание при этом обычно ясное, но порой бывает оглушенным.

Двигательная активность

Двигательная активность при состоянии средней тяжести у больного зачастую ограничена. При этом вынужденное или активное, но они вполне способны обслужить себя. Могут наблюдаться различные симптомы в виде высокой лихорадки с ознобом, распространенными отеками подкожной клетчатки, выраженной бледности, яркой желтухи, умеренного цианоза или обширных геморрагических высыпаний. При исследовании сердечной системы может выявляться учащение количества сердечных сокращений в состоянии покое более ста в минуту либо, наоборот, порой отмечается брадикардия с количеством сердечных сокращений меньше сорока в минуту. Также возможна аритмия наряду с повышением артериального давления. Чем еще отличается общее состояние средней степени тяжести?

Количество дыхательных движений

Количество дыханий в покое, как правило, превышает двадцать в минуту, может возникать нарушение бронхиальной проходимости. Помимо этого отмечается сбой проходимости верхних дыхательных каналов. Со стороны системы пищеварения возможны различные признаки местного перитонита наряду с повторной рвотой, выраженной диареей, наличием умеренного кровотечения в желудке или кишечнике.

Больным в состоянии средней тяжести обычно требуется оказание неотложной врачебной помощи либо им назначают госпитализацию, так как есть вероятность быстрого прогрессирования болезни и развития опасных осложнений для жизни. К примеру, при гипертоническом кризе возможно возникновение инфаркта миокарда наряду с острой или инсультом.

Оценка общего состояния пациентов

В медицине очень важно дать адекватную оценку состоянию пациента и его возможности вступать в контакт. Так, сознание у пациентов может быть ясным или, наоборот, помраченным. Больной человек может быть безразличным, возбужденным или же эйфоричным в приподнятом настроении. При оценке общего состояния и самочувствия пациента помраченное сознание может характеризоваться отрешенностью, при этом у человека присутствует невозможность правильно воспринимать окружающий мир. Помимо всего прочего происходит нарушение ориентирования в пространстве и времени, а, кроме того, в собственной личности, может наблюдаться бессвязность мышления наряду с полной или частичной амнезией.

Угнетенное самочувствие

Угнетенное самочувствие средней тяжести у людей характеризуется тем, что у них сохраняется возможность для функционирования психической деятельности, правда, в очень малой степени. При этом больные могут лежать неподвижно или выполняют рефлекторные автоматические движения, у них не обнаруживают никаких признаков нормальной активности и они не проявляют какой-либо инициативы, а, кроме того, не реагирую на окружающих и на происходящее вокруг. Правда, при наличии резкого воздействия, будь то сотрясение, яркий свет или шум, такие пациенты могут на короткое время быть выведены из подобного состояния с возникновением той или иной реакции. К примеру, они могут открыть глаза и направить их на раздражающий предмет. Возможно также выполнение того или иного движения наряду с коротким ответом на вопрос, после чего человек вернется в прежнее состояние.

Даже в мгновения относительного прояснения психическая деятельность будет носить характер крайней автоматичности и неясности. Обычно вся реакция заключается в кратковременном пробуждении человеческого внимания без возвращения больного к способности понимать и правильно воспринимать происходящее. При состоянии средней тяжести рефлексы у пациентов сохранены, а глотание никак не нарушено, больные могут самостоятельно поворачиваться в постели. Порой для подобного самочувствия характерен сопор, то есть глубокая стадия оглушения, при которой полностью отсутствуют реакции на словесные обращения и сохраняется лишь ответ на болевые раздражители.

Реанимационное отделение: критерии и показатели оценки состояния пациентов

Состояние средней тяжести в реанимации - это несколько иное понятие.

Из-за тяжести состояния больных в реанимационном отделении специалисты проводят круглосуточный мониторинг. Врачи следят в первую очередь за функционированием и работоспособностью важных для жизни органов. Под строгим и основным наблюдением обычно находятся следующие показатели и критерии:

• Показатель артериального давления.
• Степень насыщенности крови кислородом.
• Показатель частоты дыхания и сердечных сокращений.

В целях определения всех вышеуказанных критериев и показателей к больному подключается специальное оборудование. Для стабилизации состояния человеку обеспечивают ввод лекарственных средств, делается это круглосуточно, на протяжении двадцати четырех часов. Ввод препаратов осуществляется через сосудистый доступ, к примеру, через вены шеи, рук, подключичного района груди и так далее.

Что означает состояние средней тяжести после операции?

У пациентов, которые находятся в реанимационном отделении непосредственно после проведенной операции, могут временно оставаться дренажные трубки. Они требуются для наблюдения за процессами заживления раны после проведенной операции.

Поддержка пациентов в реанимации

Крайне тяжелое состояние больного предполагает необходимость присоединения к нему большого количества специальной медицинской аппаратуры, которая требуется для слежения за важными жизненными показателями. Также используют разные медицинские приспособления в виде мочевого катетера, капельницы, кислородной маски и так далее.

Все эти приспособления способны значительно ограничивать двигательную активность человека, из-за этого пациент попросту неспособен подняться из койки. Стоит отметить, что чрезмерная активность может привести в результате к отсоединению от важной аппаратуры. Например, в результате резкого снятия капельницы у человека может открыться сильное кровотечение, а отсоединение кардиостимулятора тем более опасно, так как послужит причиной остановки сердца.

Теперь перейдем к рассмотрению состояния у детей.

Определение состояния у ребенка

Объективно и правильно оценить состояние средней тяжести у новорожденного очень сложно. Это во многом связано с анатомическими и физиологическими особенностями малышей различного гестационного возраста. Также это может быть связано с наличием транзиторного состояния, а, кроме того, с разными компенсаторными возможностями, что во многом зависит от пренатального развития.

Состояние ребенка средней степени тяжести считается удовлетворительным в том случае, если отсутствуют нарушения функций важных органов. К такому состоянию относятся транзиторные показатели периода новорожденности наряду с недоношенностью, задержкой роста и массы. Малыши со слабыми аномалиями развития без нарушений функций органов тоже считаются пациентами с удовлетворительным состоянием.

Критерии определения состояния у ребенка

О состоянии средней тяжести у ребенка стоит говорить в случаях, когда функциональная недостаточность скомпрометированной системы жизнеобеспечения способна компенсироваться самим организмом по механизму ауторегуляции.

К критериям наличия у ребенка тяжелого состояния относят:

• Наличие декомпенсации функций важных органов.
• Присутствие полиорганной недостаточности.
• Наличие риска летального исхода, а, кроме того, инвалидизации.
• Присутствие эффекта от проводимого интенсивного лечения.

Эффективность интенсивного лечения отличает тяжелые состояния от критического самочувствия. К примеру, характеризуется протезированием двух и больше витальных функций организма, а, кроме того, прогрессивным ухудшением состояния пациента, которое наблюдается даже несмотря на проводимую терапию.

Заключение

Таким образом, в настоящее время проблема создания интегральных шкал оценивания тяжести общего самочувствия у новорожденных детей не теряет своей актуальности. Практически, главным и базовым критерием оценки тяжести состояния пациента выступает степень клинической выраженности текущего патологического синдрома. В любом случае при лечении детей и взрослых важно понимать то, что критерий степени тяжести состояния является величиной непостоянной и должен оцениваться исключительно в динамике.

Мы рассмотрели, что означает состояние пациента средней степени тяжести.

1. Наличие объективных жалоб.

2. Степень выраженности интоксикационного синдрома:

· изменения поведения (возбуждение с эйфорией, возбуждение с негативизмом, возбуждение с сомнолентностью, сомнолентность);

· нарушения сознания (сомнолентность, ступор, сопор), потеря сознания (кома):

· сомнолентность – вялость и сонливость, сон поверхностный, короткий, постанывание вместо плача, слабая реакция на осмотр, снижение кожной чувствительности и рефлексов;

· ступор – после энергичного воздействия ребенок выходит из оцепенения, реакция на боль отчетливая, но непродолжительная, рефлексы снижены;

· сопор – нет кожной чувствительности, реакция на боль неотчетливая, сохранены зрачковые и роговичные рефлексы и глотание;

· кома – нет рефлексов и кожной чувствительности, нет реакции на внешнее воздействие, угасание роговичного и корнеального рефлексов вплоть до их исчезновения, нарушения ритма дыхания;

· изменения витальных показателей (изменения ЧД, ЧСС, АД);

· нарушения гомеостаза – изменения КЩС, ЭКГ, гематокрита, коагулограммы, содержания в крови сахара, электролитов, токсических веществ.

3. Степень выраженности нарушений функций органов и систем, угроза жизни и здоровью по данным врачебного осмотра, обследования, лабораторно-инструментальным показателям.

4. Положение:

активное;

вынужденное положение исключает удовлетворительное состояние;

пассивное положение (не может самостоятельно изменить позу), как правило, свидетельствует о тяжелом состоянии больного.

Степени тяжести состояния:

Удовлетворительное – отсутствие жалоб, нет нарушений со стороны внутренних органов.

Средней тяжести – наличие жалоб, сознание сохранено, положение активное, но активность снижена, компенсированные нарушения функций внутренних органов.

Тяжелое – нарушение сознания (ступор, сопор, кома), декомпенсация деятельности органов и систем, полисистемность поражения с полиорганной недостаточностью.

Крайне тяжелое – появление симптомов, угрожающих жизни.

Не следует путать понятия «состояние» и «самочувствие» – последнее может быть удовлетворительным при нарушенном состоянии ребенка (например, у ребенка фебрильная лихорадка, а он активен, весел – состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное). У ребенка, получающего курс химиотерапии по поводу острого лейкоза, при отсутствии активных жалоб состояние будет расцениваться как тяжелое по заболеванию. Или «состояние тяжелое по выраженности тромбоцитопенического синдрома», или «состояние тяжелое по совокупности патологии». Или состояние средней тяжести по наличию артериальной гипертензии 1 степени. Или состояние тяжелое по нарушению функции почек (у ребенка с ХПН). Состояние средней тяжести по наличию сердечной недостаточности II А стадии. Состояние тяжелое по выраженности анемического синдрома (при тяжелой анемии).

Затем описывают:

Самочувствие больного, контакт с окружающими;

Положение (активное, пассивное, вынужденное);

Сознание (ясное, сомнолентное, сопорозное);

Настроение (уравновешенное, лабильное, подавленное);

Аппетит.

Стигмы дизэмбриогенеза: перечислить выявленные дизморфии, указать уровень стигматизации (повышен, в пределах допустимого) – важно при подозрении на врожденную патологию, пороки развития органов.

Внимание! Все системы описывают по следую­щим 4 признакам и только в определенной последовательности:

Пальпация;

Перкуссия;

Аускультация.

Система, в которой найдены патологические изменения, описывается подробно (по схеме ниже), краткое изложение допустимо только при отсутствии патологии.

/ КЕЙСЫ клиническая патфиз для студентов / СПОН / Методический материал / Критерии оценки степени тяжести

Критерии оценки степени тяжести пациента

Оценка степени угнетения сознания по шкале Глазго

Прогноз по шкале Глазго

8 баллов и более – хорошие шансы на улучшение;

5-8 баллов – ситуация, угрожающая жизни;

3-5 баллов – потенциально летальный исход, особенно при выявлении фиксированных зрачков

Оценка тяжести общего состояния больного по системе SAPS

(J. R. Le Gall et al., 1984)

По сумме баллов системы SAPS оценивают прогноз заболевания, определяя тем самым тяжесть состояния больного

Прогнозирование вероятности летального исхода

по балльной системе SAPS

Критическое состояние человека определяется совокупностью симптомов, которые определены отдельным направлением медицины. В число группы рисков чаще входят больные с хроническими заболеваниями. Реже встречаются пациенты после чрезвычайных происшествий. Систематизация заболеваний, приводящих к опасным исходам, помогает снизить количество тяжелых случаев.

Направления реабилитационной медицины

Целью изучения больных становится:

• улучшение качества жизни неизлечимых пациентов;
• помощь для продления жизни;
• исключение подобных запущенных случаев у здоровых людей.

Своевременная реабилитация пациентов в крайне тяжелых состояниях помогает полноценно изучать проблему неизлечимых болезней. Каждый новый удачный эксперимент наталкивает на мысль, что можно совсем предотвратить подобные происшествия. Но на данный момент классические подходы не в состоянии избавить людей от предсмертного диагноза.

Двигаясь в направлении неотложной помощи больным, можно добиться существенных улучшений в состоянии организма пациентов. Из вышесказанного следует: медицина, исключающая критическое состояние, дает шанс людям с тяжелыми формами заболеваний вернуться в будущем к нормальной жизни. Наука двигается постоянно вперед, и, возможно, найдется решение проблем, которые сейчас ещё недоступны для врачей.

Проблема спасения пациентов

Основы реанимации каждого больного должны быть известны всем врачам любой области. Направление возврата к жизни человека лежит на плечах даже обычного терапевта, чтобы вовремя распознать критические состояния организма. Однако наиболее опытными специалистами этой области являются:

• работники скорой помощи;
• реаниматологи;
• анестезиологи;
• интенсивисты.

Реаниматология направлена на ту сферу, в которой произошли патологические изменения у человека. Наработанные методики позволяют возвращать к жизни больных даже в домашних условиях, своими силами. Пополнение опыта, описывающего критическое состояние, ведется ежедневно. Каждый положительный исход подробнейшим образом изучается, вводятся новые методики, исключающие смертельные исходы.

Классификация области реанимации

Критическое отличается по виду хронических заболеваний:

• Центральной нервной системы — полиомиелит, болезнь Крейтцфельдта - Якоба.
• Внутренних органов: печени — цирроз, гепатит, раковые очаги; почек —подострый гломерулонефрит, почечная недостаточность, амилоидоз.
• Кровеносной системы — лейкемия, гипертония, тромбоз.
• Дыхательной системы — рак, обструктивная болезнь, эмфизема.
• Коры головного мозга — цереброваскулярное заболевание, опухоль, склероз сосудов.

Каждая область отличается спецификой реабилитационного подхода и имеет свои особенности восстановительного периода. Также в учет берутся смешанные типы заболеваний.

В статистику включаются инфекции:

Смешанные типы представляют наибольшую опасность для человека. Они могут спровоцировать тяжелые состояния и клинические формы воспаления. Критические состояния детей связаны с микс-инфекциями, особенно у новорожденных.

Чего уже добились в области реанимации?

Терапия критических состояний уже помогла снизить количество следующих больных:

• Первое преимущество реабилитационных мер — это спасение жизни пациентов, находящихся на грани.
• Снижение инвалидизации населения.
• Неизлечимые заболевания поддаются оперированию.
• Значительно снижается период лечения.
• Исключается рецидив хронических воспалений.

Восстановление организма неизлечимых больных — это главная задача области медицины. Существуют практические примеры помощи людям, у которых ранее было диагностировано предсмертное состояние. Существенное значение реанимационного подхода заключается в экономической окупаемости таких вложений.

В будущем должны оцениваться не только текущие хронические заболевания пациента, но и возможное критическое состояние. Вещества для реанимации подбираются заранее, чтобы в момент ухудшения здоровья воспользоваться ими незамедлительно.

Каковы перспективы развития реаниматологии?

Основными направлениями движения медицины в области изучения состояний, граничащих со смертью, становятся поиски принципиально новых подходов к реанимации больного. Классические методы терапии уже не отвечают современным требованиям.

При клинической смерти массаж сердца и воздействие на грудную клетку могут быть заменены на технологичные способы перекачки крови и подачи кислорода внезапно умершему человеку. Для выполнения такой функции может использоваться компьютерный интеллект. Такие аппараты уже успешно применяются в единичных случаях.

Когда критическое состояние больного требует применения срочной помощи, задачи реанимационной медицины включают возврат человека в нормальное состояние. Классические методы лишь отодвигают смертный час. Происходит постоянный поиск путей, на первый взгляд кажущихся абсурдными и невероятными.

Какие могут быть осложнения после предсмертных периодов?

Если больного удалось вывести из такой фазы, как критическое состояние здоровья, организм человека остается все ещё под угрозой повторных приступов. Чтобы не допустить развития осложнений, потребуется проводить длительное восстановительное лечение.

Когда человек находится в критическом состоянии, происходят психологические сдвиги в его сознании. В период наблюдаются отклонения:

• больной обнаруживает, что не может, как прежде, вести полноценную жизнь;
• возникают сложности при выполнении умственной работы (математические вычисления, способность делать логические выводы);
• происходит частичная потеря памяти;
• пациент замечает, что не способен принимать ответственные решения.

Посттравматический синдром сопровождается снижением количества клеток мозга, что отражается во всех областях жизнедеятельности. Последние исследования показали: больному, пережившему грань между жизнью и смертью, нужно не только вернуть былое физическое состояние, но и проводить лечение в направлении возврата психологической составляющей.

Методика восстановления организма

Новые методы позволяют восстановиться пациентам полностью при соблюдении следующих правил ухода за больным человеком:

• пациенту нужно избегать нервных ситуаций, даже малейших переживаний по любому поводу;
• соблюдать условия сна, здесь рекомендована тишина, отсутствие света;
• больному требуется постоянная поддержка близких людей;
• на эмоциональное состояние пациента влияет шум работающих аппаратов и громкий разговор персонала клиники;
• снизить нужно подачу препаратов после видимых улучшений состояния пациента;
• для возврата физических возможностей с больным проводятся постоянные упражнения.

Для полного излечения человека понадобится длительный период лечения с несколькими специалистами разных областей медицины. Попытки при помощи родных или самостоятельно вернуться в социальный мир могут не увенчаться успехом. Комплексный подход и систематичность выполнения заданий поспособствуют уменьшению длительности терапии.

Отличительные особенности реанимационных действий

Существует значительная разница между методикой лечения обычного больного и пациента, испытывающего критическое состояние:

• Методика лечения классического специалиста направлена на поддержание жизнеспособности организма больного. Ему нужны периоды обследования здоровья человека для внесения корректирующих правок в терапию. В условиях реанимации совершенно отсутствует время на проведение подобного рода действий.
• Первым шагом в становятся усилия по возврату жизнеспособности больного, а только потом проведение необходимых уточнений о состоянии здоровья. У обычного врача подход иной: сначала нужно установить причину недомогания, затем действовать согласно предписаниям по лечению конкретной болезни.
• Классический врач идет по пути анализа поставленного диагноза. В реанимации действует подход определения заметных синдромов.
• Недостаток времени влияет на выбор препарата, ликвидирующего критическое состояние. Вещества порой врачи могут перепутать из-за отсутствия истории болезни больного, но если человек всё-таки выживает, то это происходит благодаря усилиям организма. У обычного специалиста есть шанс изучить полную картину происходящего.

Как определяется тяжелое положение больных?

Для предупреждения смерти врачи опираются на основные синдромы, указывающие на критические состояния. Такими предпосылками могут быть:

• потеря дыхания;
• периодическая ;
• западает язык, человек задыхается из-за спазмов гортани;
• полное обездвиживание пациента, потеря сознательного состояния;
• обескровливание, обезвоживание;
• изменение формы конечностей, головы, тела вследствие внутреннего кровоизлияния;
• анализ симптомов при инсульте, инфаркте, оценке подвергается состояние зрачков, сердцебиение, частота дыхания.

Кто из пациентов попадает в группу риска?

Для анализа предреанимационных событий используется понятие "критическое состояние развития". В его основу входит сбор следующих сведений о пациенте, влияющих на развитие синдромов:

• врожденная предрасположенность организма;
• хронические заболевания;
• болевые ощущения и отклонения в работе органов;
• сбор общих анализов или необходимых рентгенологических снимков;
• оценка травм при механическом повреждении организма.

Какие существуют типичные осложнения, требующие реанимационных действий?

Среди огромного списка критических состояний выделим несколько:

• Шоковые состояния: инфекционной природы, токсической, геморрагической, анафилактической.
• Эмболия: артерий почек, лёгочная, сосудистая.
• Перитонит: общий, местный. Поражается брюшинная область.
• Сепсис: скрытого характера и с проявлениями острых симптомов.

Все перечисленные состояния имеют свои синдромы, по которым ориентируются реаниматологи для проведения экстренной помощи. От вида развития критического состояния зависит восстановительное лечение и выбор препаратов.

В соответствии с этим врач решает вопрос о срочности проведения и необходимом объеме диагностических и лечебных мероприятий, определяет показания к госпитализации, транспортабельность и вероятный исход (прогноз) заболевания.

В клинической практике выделяют несколько градаций общего состояния:

• удовлетворительное
• средней тяжести
• тяжелое
• крайне тяжелое (предагональное)
• терминальное (атональное)
• состояние клинической смерти.

Первое представление об общем состоянии больного врач получает, знакомясь с жалобами и данными общего и местного осмотра: внешний вид, состояние сознания, положение, упитанность, температура тела, окраска кожи и слизистых оболочек, наличие отеков и др. Окончательное суждение о тяжести состояния больного выносят на основании результатов исследования внутренних органов. При этом особое значение имеет определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и системы органов дьгхания.

Описание объективного статуса в истории болезни начинают с характеристики общего состояния. В некоторых случаях реально определить тяжесть общего состояния при относительно удовлетворительном самочувствии больного и отсутствии выраженных нарушений объективного статуса можно лишь после проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, например, на основании выявления признаков острого лейкоза в анализе крови, инфаркта миокарда на электрокардиограмме, кровоточащей язвы желудка при гастроскопии, метастазов рака в печени при ультразвуковом исследовании.

Общее состояние больного определяют как удовлетворительное, если функции жизненно важных органов относительно компенсированы. Как правило, общее состояние больных остается удовлетворительным при легких формах течения болезни. Субъективные и объективные проявления заболевания при этом нерезко выражены, сознание больных обычно ясное, положение активное, питание не нарушено, температура тела нормальная или субфебрильная. Удовлетворительным бывает общее состояние больных также в периоде реконвалесценции после острых заболеваний и при стихании обострений хронических процессов.

Об общем состоянии средней тяжести говорят в случае, если заболевание приводит к декомпенсации функций жизненно важных органов, однако не представляет непосредственной опасности для жизни больного. Такое общее состояние больных обычно наблюдается при заболеваниях, протекающих с выраженными субъективными и объективными проявлениями. Больные могут предъявлять жалобы на интенсивные боли различной локализации, выраженную слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Сознание обычно ясное, однако иногда бывает оглушенным. Двигательная активность нередко ограничена: положение больных вынужденное или активное в постели, но они способны обслуживать себя. Могут наблюдаться такие симптомы, как высокая лихорадка с ознобом, распространенные отеки подкожной клетчатки, выраженная бледность, яркая желтуха, умеренный цианоз или обширные геморрагические высыпания. При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляется учащение числа сердечных сокращений в покое более 100 в минуту либо, наоборот, брадикардия с числом сердечных сокращений менее 40 в минуту, аритмия, повышение артериального давления. Число дыханий в покое превышает 20 в минуту, может наблюдаться нарушение бронхиальной проходимости или проходимости верхних дыхательных путей. Со стороны пищеварительной системы возможны признаки местного перитонита, повторная рвота, выраженная диарея, наличие умеренного желудочно-кишечного кровотечения.

Больные, общее состояние которых расценивается как среднетяжелое, обычно нуждаются в оказании неотложной врачебной помощи либо им показана госпитализация, поскольку существует вероятность быстрого прогрессирования заболевания и развития опасных для жизни осложнений. Например, при гипертоническом кризе могут возникнуть инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность или инсульт.

Общее состояние больного определяют как тяжелое в случае, если развившаяся в результате заболевания декомпенсация функций жизненно важных органов представляет непосредственную опасность для жизни больного либо может привести к глубокой инвалидности. Тяжелое общее состояние наблюдается при осложненном течении болезни с ярко выраженными и быстро прогрессирующими ее клиническими проявлениями. Больные предъявляют жалобы на нестерпимые затяжные упорные боли в сердце или в животе, выраженную одышку в покое, продолжительную анурию и т. п. Нередко больной стонет, просит о помощи, черты лица его заострены. В других случаях сознание значительно угнетено (ступор или сопор), возможны бред, выраженные менингиальные симптомы. Положение больного пассивное или вынужденное, он, как правило, не может себя обслуживать, нуждается в постоянном уходе. Могут наблюдаться значительное психомоторное возбуждение или общие судороги.

О тяжелом общем состоянии больного свидетельствуют нарастающая кахексия, анасарка в сочетании с водянкой полостей, признаки резкого обезвоживания организма (снижение тургора кожи, сухость слизистых), "меловая" бледность кожи или выраженный диффузный цианоз в покое, гиперпиретическая лихорадка либо значительная гипотермия. При исследовании сердечно сосудистой системы выявляются нитевидный пульс, выраженное расширение границ сердца, резкое ослабление I тона над верхушкой, значительная артериальная гипертония либо, наоборот, гипотония, нарушение проходимости крупных артериальных или венозных стволов. Со стороны системы органов дыхания отмечаются тахипноэ свыше 40 в минуту, выраженная обтурация верхних дыхательных путей, затянувшийся приступ бронхиальной астмы либо начинающийся отек легких. О тяжелом общем состоянии свидетельствуют также неукротимая рвота, профузный понос, признаки разлитого перитонита, массивного продолжающегося желудочно-кишечного (рвота "кофейной гущей", мелена), маточного или носового кровотечения.

Все больные, общее состояние которых характеризуется как тяжелое, нуждаются в срочной госпитализации. Лечение проводят, как правило, в условиях палаты интенсивной терапии.

Крайне тяжелое (предагональное) общее состояние характеризуется столь резким нарушением основных жизненно важных функций организма, что без срочных и интенсивных лечебных мероприятий больной может погибнуть в течение ближайших часов или даже минут. Сознание обычно резко угнетено, вплоть до комы, хотя в ряде случаев остается ясным. Положение чаще всего пассивное, иногда отмечаются двигательное возбуждение, общие судороги с вовлечением дыхательной мускулатуры. Лицо мертвенно бледное, с заостренными чертами, покрыто каплями холодного пота. Пульс прощупывается только на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца едва выслушиваются. Число дыханий достигает 60 в минуту. При тотальном отеке легких дыхание становится клокочущим, изо рта выделяется пенистая мокрота розового цвета, над всей поверхностью легких выслушиваются разнокалиберные незвучные влажные хрипы.

У больных, находящихся в астматическом статусе, дыхательные шумы над легкими не выслушиваются. Могут выявляться нарушения дыхания в виде "большого дыхания" Куссмауля либо периодического дыхания типа Чейна-Стокса или Грокко. Лечение больных, находящихся в крайне тяжелом общем состоянии, проводят в условиях реанимационного отделения.

При терминальном (агональном) общем состоянии наблюдается полное угасание сознания, мышцы расслаблены, рефлексы, в том числе мигательный, исчезают. Роговица становится мутной, нижняя челюсть отвисает. Пульс не прощупывается даже на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца не выслушиваются, однако на электрокардиограмме еще регистрируется электрическая активность миокарда. Отмечаются редкие периодические дыхательные движения по типу дыхания Биота.

Агония может длиться несколько минут или часов. Появление на электрокардиограмме изоэлектрической линии или волн фибрилляции и прекращение дыхания свидетельствуют о наступлении клинической смерти. Непосредственно перед смертью у больного могут развиться судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Продолжительность состояния клинической смерти составляет всего несколько минут, тем не менее, своевременно начатые реанимационные мероприятия могут вернуть человека к жизни.

Последствия критических состояний

Материал подготовила врач анестезиолог-реаниматолог Добрушина Ольга Роландовна.

Нередко заболевания и травмы приводят к так называемому критическому состоянию - тяжелым нарушениям жизненоважных функций, которые с большой вероятностью могут стать причной летального исхода. В таких случаях больной попадает в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). По данным исследования, проведенного в США, ежегодно в ОРИТ проходят лечение около 2% популяции.

Для спасения жизни больного, находящегося в критическом состоянии, требуются огромные вложения сил со стороны врачей и медсестер, современное оборудование и дорогостоящие лекарства. К счастью, зачастую затраченные усилия окупаются: состояние больного удается стабилизировать, к нему возвращаются сознание, способность самостоятельно дышать и обходится без постоянного введения лекарств. Больного переводят из реанимациионного отделения в обычное, а через некоторое время - выписывают домой. Долгое время врачи считали, что на этом их работа заканчивается: больного удалось вернуть к жизни - казалось бы, можно праздновать победу.

Однако в последние десятилетия исследователи задались вопросом: что происходит с больными, пережившими критическое состояние, после выписки из стационара? Оказалось, что очень немногим из них удается вернуться к полноценной жизни. Данные многочисленных работ свидетельствуют о том, что большинство людей, перенесших критическое состояние, в дальнейшем испытывают значительные трудности на работе и в повседневной деятельности. Причина их социальной дезадаптации связана в первую очередь с психическими нарушениями.

Для пациентов, перенесших критическое состояние, характерны как снижение когнитивных способностей (трудности в усвоении нового материала, нарушения памяти, затруднения при принятии решений и пр.), так и глубокие эмоциональные расстройства, вплоть до тяжелой депрессии. Больные оказываются не способными наслаждаться с таким трудом спасенной жизнью. Психические нарушения, возникающие вследствии перенесенного критическое состояния, описываются в рамках посттравматического стресс-синдрома.

По данным компьютерной томографии (работы группы исследователей под руководством R.O. Hopkins) у больных, перенесших критическое состояние, отмечаются признаки атрофии головного мозга - уменьшение его в объёме, сопровождающееся потерей функций. Головной мозг молодого человека, перенесшего критическое состояние, может выглядеть как мозг больного, страдающего тяжелой деменцией.

Причины психических расстройств, возникающих после критических состояний, в настоящее время исследуются. Предполагется, что имеют значение как физические, так и психические факторы. К первым относятся недостаточное поступление кислорода к головному мозгу вследствии тяжелых нарушений дыхания и кровоснабжения, эпизоды гипогликемии - снижения концентрации глюкозы в крови (мозг способен питаться исключительно глюкозой и потому «голодает» при её недостатке), а также сложные биохимические изменения, которые возникают во время сепсиса. Среди психических факторов следует отметить боль, эмоциональную изоляцию, невозможность разговаривать из-за наличия дыхательных трубок, искуственную вентиляцию легких, к которой не все больные легко адаптируются, постоянно включенный свет (больные теряют ощущение дня и ночи и счет времени), шум - каждые несколько минут раздаются сигналы тревоги оборудования, нарушения сна.

Для профилактики когнитивных и эмоциональных последствий критического состояния необходимо прежде всего изменение целевых установок медицинского персонала, работающего с пациентами в ОРИТ. Необходимо понимать, что сохранить жизнь больному - это мало, нужно по возможности ещё и сохранить его психику. Следует избегать факторов, провоцирующих постреанимационные когнитивные и эмоциональные нарушения, в том числе нефизических факторов. К примеру, в ночное время, если не идёт активная работа, можно гасить свет. Бывает полезно повесить в палате настенные часы. Для предотвращения эмоциональной изоляции не следует без необходимости ограничивать посещения больного родственниками*. Пределы тревог аппаратуры надо отрегулировать таким образом, чтобы они активировались только при наличии реальной угрозы. Следует минимизировать количество инвазивных устройств. К примеру, убирать уретральные катетер, как только у больного восстанавливается самостоятельное мочеиспускание.

Огромную роль в профилактике психических последствий критического состояния играют родственники больных. При посещении больного следует активно с ним общаться, не только с помощью разговора, но и языком жестов: можно пожать ему руку, погладить и т.д. Даже люди с угнетением сознания могут воспринимать сигналы окружающей среды: если больной не отвечает, это не значит, что с ним не надо общаться. Чтобы поддержать больного, нужно демонстрировать не горе и жалость, а любовь, радость от встречи и веру в выздоровление. Стоит принести больному предметы, значимые для него: фотографии близких людей, рисунки детей, для верующих людей - религиозные символы. Чтобы больной не скучал, когда от него уходят посетители, можно оставить ему аудиоплеер или книгу. Хороши газеты с новостями: они не только развлекают больных, но и позволяют им не чувствовать себя оторванными от всего остального мира. В большинстве ОРИТ персонал не будет возражать, если родственник принесет небольшое количество вещей, однако об этом следует заранее спросить.

Специфического лечения для последствий критических состояний нет, поэтому врачи руководствуются теми принципами, которые были наработаны в ходе коррекции других психоневрологических нарушений. С целью улучшения когнитивных функций могут применяться лекарства из группы ноотропов, а также занятия с нейропсихологом. Для коррекции эмоционального состояния применяют антидепрессанты, анксиолитики (препараты, снимающие страх) и другие лекарства в завимости от того, какого рода нарушения превалируют, а также проводят психотерапию (специалисты найдут информацию по психофармакотерапии у больных, вышедших из комы, в книге О.С. Зайцева и С.В. Царенко "Нейрореаниматология. Выход из комы"). Важное значение имеет социальная адаптация больного: если он не может вернуться к прежним работе и увлечениям, нужно найти для него альтернативу.

Для того, чтобы больные, перенесшие критическое состояние, могли вернуться к полноценной жизни, необходима длительная и терпеливая работа целой команды специалистов. За рубежом в настоящее время создают целые центры, специализирующиеся на реабилитации после критического состояния. В России таких центров нет, и забота о больном, перенесшем критическое состояние, ложится на плечи его родственников.

* В некоторые ОРИТ родственников не допускают, мотивируя отказ опасностью занесения инфекции. Однако практика наших коллег из США и Европы показывает, что люди, пришедшие «с улицы», не опасны в инфекционном плане: они могут принести только так называемые внебольничные штаммы бактерий, не представляющие реальной угрозы. Самые опасные бактерии, внутрибольничные, в ходе естественного отбора выработавшие устойчивость к большинству известных антибиотиков, попадают к больным не «с улицы», а с рук медицинского персонала.

Что такое стабильно тяжелое состояние в реанимации

Лечение в реанимации – очень стрессовая ситуация для пациента. Ведь в многих реанимационных центрах нет отдельных палат для мужчин, женщин. Часто больные лежат оголенные, с открытыми ранами. Да и нужду справлять приходится, не вставая из койки. Отделение реанимации представлено узкоспециализированным подразделением стационара. В реанимацию направляют пациентов:

• в критическом состоянии;
• с тяжелыми заболеваниями;
• при наличии тяжелых травм;
• после анестезии;
• после проведения сложной операции.

Реанимационное отделение, его особенности

Из-за тяжести состояния пациентов в отделении реанимации проводится круглосуточный мониторинг. Специалисты наблюдают за функционированием всех жизненно важных органов, систем. Под наблюдением находятся следующие показатели:

• уровень артериального давления;
• насыщенность крови кислородом;
• частота дыхания;
• частота сокращений сердца.

Для определения всех указанных показателей к больному подключают множество специального оборудования. Для стабилизации состояния пациентов обеспечивается ввод лекарственных средств круглосуточно (24 часа). Введение препаратов происходит через сосудистый доступ (вены рук, шеи, подключичной области груди).

У пациентов, находящихся в реанимационном отделении после проведенной операции, временно остаются дренажные трубки. Они нужны для наблюдения за процессом заживления ран после операции.

Крайне тяжелое состояние пациентов означает необходимость присоединения к больному большого количества специальной аппаратуры, необходимой для слежения за жизненно важными показателями. Также используются различные медицинские приспособления (мочевой катетер, капельница, кислородная маска).

Все эти приспособления значительно ограничивают двигательную активность пациента, он неспособен встать из койки. Чрезмерная активность может привести к отсоединению важной аппаратуры. Так, в результате снятия капельницы может открыться кровотечение, а отсоединение кардиостимулятора станет причиной остановки сердца.

Определение состояния больного

Степень тяжести состояния больного специалисты определяют в зависимости от декомпенсации жизненно важных функций в организме, их наличия, степени выраженности. В зависимости от этих показателей врач назначает проведение диагностических, лечебных мероприятий. Специалист устанавливает показания для госпитализации, определяет транспортабельность, вероятный исход заболевания.

Общее состояние пациента имеет такую классификацию:

1. Удовлетворительное.
2. Средняя тяжесть.
3. Тяжелое состояние.
4. Крайне тяжелое.
5. Терминальное.
6. Клиническая смерть.

Одно из этих состояний в реанимации определяется врачом в зависимости от таких факторов:

• осмотр пациента (общий, местный);
• ознакомление с его жалобами;
• проведение исследования внутренних органов.

При проведении осмотра больного специалист знакомится с имеющимися симптомами заболеваний, повреждений: внешний вид больного, упитанность, состояние его сознания, температура тела, наличие отеков, очагов воспаления, окрас эпителия, слизистой. Особенно важными считаются показатели функционирования сердечно-сосудистой системы, органов дыхания.

В некоторых случаях точное определение состояния больного возможно только после получения результатов дополнительных лабораторных, инструментальных исследований: наличие кровоточащей язвы после проведения гастроскопии, обнаружение признаков острого лейкоза в анализах крови, визуализация раковых метастазов в печени посредством проведения ультразвуковой диагностики.

Тяжелое состояние

Тяжелое состояние - значит положение, при котором у больного развивается декомпенсация деятельности жизненно важных систем, органов. Развитие этой декомпенсации несет опасность для жизни пациента, а также может привести к его глубокой инвалидности.

Обычно тяжелое состояние наблюдают в случае осложнения текущей болезни, которое характеризуется ярко выраженными, стремительно прогрессирующими клиническими проявлениями. Для больных в этом состоянии характерны следующие жалобы:

• на частые боли в сердце;
• проявление одышки в спокойном состоянии;
• наличие продолжительной анурии.

Больной может бредить, просить о помощи, стонать, черты его лица заостряются, отмечается угнетение сознания пациента. В некоторых случаях присутствуют состояния психомоторного возбуждения, общих судорог.

Обычно на тяжелое состояние больного указывают такие симптомы:

• нарастание кахексии;
• анасарка;
• водянка полостей;
• стремительное обезвоживание организма, при котором отмечается сухость слизистых, снижение тургора эпидермиса;
• кожный покров становится бледным;
• гиперпиретическая лихорадка.

При диагностике сердечно-сосудистой системы обнаруживаются:

• нитевидный пульс;
• артериальная гипо-, гипертония;
• ослабление тона над верхушкой;
• расширения сердечных границ;
• ухудшение проходимости внутри крупных сосудистых стволов (артериальных, венозных).

При диагностировании органов дыхательной системы специалисты отмечают:

• тахипноэ больше 40 за минуту;
• наличие обтурации верхних дыхательных путей;
• отек легких;
• приступы бронхиальной астмы.

Все эти показатели указывают на очень тяжелое состояние пациента. Помимо перечисленных симптомов у больного отмечаются рвоты, симптомы разлитого перитонита, профузный понос, носовое, маточное, желудочное кровотечение.

Все больные с очень тяжелым состоянием подлежат обязательной госпитализации. А это значит, что их лечение проводится в палате интенсивной терапии.

Стабильно тяжелое состояние

Этот термин врачи реанимационного отделения используют довольно часто. Многих родственников больных интересует вопрос: Стабильно тяжелое состояние в реанимации что это значит?

Все знают, что значит очень тяжелое состояние, его мы рассмотрели в предыдущем пункте. А вот выражение «стабильно тяжелое» часто пугает людей.

Больные в таком состоянии находятся под постоянным наблюдением специалистов. Врачи, медсестры следят за всеми жизненно важными показателями организма. В этом выражении больше всего радует стабильность состояния. Несмотря на отсутствие улучшений у больного все-таки отсутствует какое-либо ухудшение в состоянии пациента.

Стабильно тяжелое состояние может длиться от нескольких дней до недель. От обычного тяжелого состояния оно отличается отсутствием динамики, каких-либо изменений. Чаще всего это состояние возникает после тяжелых операций. Жизненно важные процессы организма поддерживаются посредством специальной аппаратуры. После отключения аппаратуры больной будет находиться под тщательным наблюдением мед персонала.

Крайне тяжелое состояние

При таком состоянии наблюдается резкое нарушение всех жизненно важных функций организма. Без оказания срочных лечебных мероприятий может наступить смерть пациента. При этом состоянии отмечается:

• резкое угнетение больного;
• общие судороги;
• лицо бледное, заостренное;
• тоны сердца слабо прослушиваются;
• нарушение дыхания;
• у легких прослушиваются хрипы;
• артериальное давление определить невозможно.

Что значит состояние стабильно тяжелое в реанимации

Реанимационное отделение – это медицинское подразделение, в котором оказывают помощь больным с зафиксированными критическими нарушениями функций жизненно важных органов. Врачи, проводя курс интенсивной терапии, ведут круглосуточное наблюдение за самочувствием пациента, диагностируя тяжесть нарушений и способы их устранения.

Что значит стабильно тяжелое состояние в реанимации и чем оно опасно, расскажем в нашей статье.

Специфика отделения реанимационной терапии

В отделение реанимационной терапии поступают люди с нарушением функционирования жизненно важных систем и органов. В специализированное подразделение интенсивной терапии направляют пациентов в критическом состоянии с такими патологиями:

• Прогрессирование опасных для жизни недугов;
• Тяжелые травмирования;
• Прогрессирование заболеваний при наличии тяжелых травм;
• После использования анестезии;
• После сложного оперативного вмешательства;
• Поражение инсультом;
• Обширные ожоговые поражения;
• Дыхательная и сердечная недостаточность;
• После черепно-мозговых травм, сопровождающихся повреждением мозга;
• Венозные тромбозы, вызванные патологиями нервной системы;
• ТЭЛА;
• Патологические изменения головного мозга и центральной системы кровообращения.

Учитывая критичность общего самочувствия больного, в отделении реанимации проводится круглосуточный мониторинг, цель которого – оценить работу всех органов и систем. Специалисты определяют функциональность таких показателей:

• Артериальное давление;
• Степень насыщения кровяного русла кислородом;
• Сердечный ритм;
• Частота дыхания.

Для ежеминутного отслеживания динамики важных систем и органов, к телу больного подключают датчики медицинского оборудования. Чтобы стабилизировать общее состояние пациента, параллельно с диагностическими исследованиями ему внутривенно вводят нужные лекарственные средства. Делают это с помощью капельниц, чтобы медикаменты поступали в организм непрерывно.

Больные после проведения сложной операции в реанимационное отделение поступают с дренажными трубками. С их помощью медики отслеживают скорость и качество процесса затягивания ран в послеоперационный период. В опасных ситуациях, когда человек находится в крайне тяжелом состоянии, к нему подсоединяют дополнительные медицинские приспособления: катетер для вывода мочи, маску для подачи кислорода.

Больные в таком состоянии находятся в обездвиженном положении. Пациент должен лежать, практически не шевелясь, ведь в обратном случае обязательный набор подключенной аппаратуры может быть поврежден или сорван. В этом случае ему грозит серьезная опасность в виде открывшегося кровотечения или остановки сердца.

Степень тяжести критических нарушений

Для определения уровня тяжести показателей критического состояния врач назначает диагностические исследования. Их цель – выявить степень нарушения витальных функций организма, их проявления и возможности восстановления. Исходя из полученных диагностических данных, назначается интенсивная терапия.

Критичность функционирования организма больного классифицируется следующим образом:

• Удовлетворительное;
• Имеющее среднюю тяжесть;
• Тяжелое состояние;
• Крайне тяжелое;
• Терминальное (с нарастающей гипоксией);
• Клиническая смерть.

После проведения визуального осмотра, опроса родственников или изучения амбулаторной карты пациента (для определения наличия хронических заболеваний) врач оценивает следующие показатели:

• Массу тела;
• Наличие и ясность сознания;
• Показатели артериального давления и температуры тела;
• Частоту сокращения сердца для определения возможных нарушений сердечно-сосудистой системы;
• Наличие отеков и признаков воспалительного процесса;
• Цвет кожных покровов и слизистых.

Иногда таких исследований бывает недостаточно, и тогда врач назначает лабораторную и аппаратную диагностику. Ведь только таким образом можно выявить опасные патологии в виде открывшейся язвы, острого лейкоза или раковых опухолей.

Рассмотрим, как проявляется самые опасные реанимационные состояния, вызванные нарушением функционирования организма.

Тяжелые нарушения

У больного появляются все признаки декомпенсации системных органов, которые без соответствующей терапии приведут к инвалидности или смерти.

Чаще всего тяжелое развитие нарушений происходит как следствие опасной патологии, которая начинает стремительно прогрессировать, проявляясь в яркой симптоматике. Пациенты, находящиеся в сознании, предъявляют такие жалобы:

• Сильный и частый болевой синдром в области сердца;
• Одышка в статичном положении;
• Продолжительная анурия.

У пациента наблюдается спутанность сознания, бред и возбужденность. Он кричит, прося о помощи, стонет. Черты лица выглядят заостренными. При спутанности сознания возможно появление судорожного синдрома.

В таком состоянии наблюдаются патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы:

• Слабый пульс;
• Гипотония или гипертония;
• Сердечные границы нарушаются;
• Проницаемость крупных сосудов затруднена.

Организм быстро обезвоживается, кожа становится бледной, почти серой, холодной на ощупь. Наблюдаются крайние изменения в легочной ткани, что проявляется в отеке легких или приступах бронхиальной астмы.

Со стороны желудочно-кишечного тракта реакция организма проявляется так:

Лечение таких больных проводится в палате интенсивной терапии под непрерывным медицинским контролем.

Крайне тяжелые нарушения

Самочувствие пациента стремительно ухудшается: системы жизнеобеспечения находятся в угнетенном состоянии. Без своевременного медицинского вмешательства наступит летальный исход.

Симптоматические проявления крайне тяжелых нарушений следующие:

• Резкое ухудшение общего самочувствия;
• Обширные судороги по всему телу;
• Лицо становится землисто-серого цвета, его черты заостряются;
• Сердечные тоны едва слышны;
• Нарушается дыхание;
• При прослушивании легких отчетливо слышны хрипы;
• Показатели артериального давления определить не представляется возможным.

Помочь при таких нарушениях человеку самостоятельно невозможно. Чем быстрее подоспеет помощь медиков, тем больше шансов спасти пациенту жизнь. В данном случае единственная помощь, которую можно оказать больному – немедленно вызвать бригаду реанимационной скорой помощи.

Стабильно тяжелое состояние

Родственники больных, которые поступили в реанимационные отделения, слышат от врачей заключение: состояние стабильно тяжелое. Стоит ли опасаться такого диагноза и что оно означает?

Стабильное состояние означает нарушение функционирования жизнеобеспечивающих систем средней тяжести, которое, благодаря усилию медиков, не переходит в крайне тяжелое. То есть, не происходит никаких динамических изменений в процессе жизнеобеспечения пациента: ни положительных, ни отрицательных.

Для таких больных предусмотрено круглосуточное наблюдение с помощью медицинских аппаратов. Они фиксируют малейшие изменения в показателях, которые отслеживает медицинский персонал. Нарушения стабильно тяжелые требуют такой же терапии, что и в остальных случаях: круглосуточное введение медикаментозных препаратов для поддержания жизнедеятельности организма.

Длительность отсутствия динамических изменений зависит от характера патологии и ее тяжести. Так, часто стабильно тяжелое состояние наблюдается после операции, когда пациента доставляют в реанимационное отделение в момент выхода из наркоза. Его продолжительность составляет от 2 суток до 3 недель.

После того, как с помощью интенсивной терапии стабильно тяжелое состояние пациента приняло положительные динамику, его отключают от аппаратуры, которая искусственно поддерживала жизнеобеспечение. Тем не менее, за больным и его состоянием продолжается пристальное наблюдение для корректировки дальнейшей медикаментозной тактики лечения.

Затем проводят диагностические обследования, после которых предполагается дальнейшее лечение.

/ оценка тяжести состояния

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ И СТУДЕНТОВ

К ТЕМЕ «ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО»

Критерии оценки общего состояния

2. Показания к неотложной госпитализации, а также срочность и объем лечебных мероприятий.

3. Ближайший прогноз.

Тяжесть состояния определяется при полном обследовании пациента

1. при расспросе и общем осмотре (жалобы, сознание, положение, цвет кожи, отеки…);

2. при исследовании по системам (ЧД, ЧСС, АД, асцит, бронхиальное дыхание или отсутствие дыхательных шумов над участком легкого…);

3. после дополнительных методов (бласты в анализе крови и тромбоцитопения, инфаркт по ЭКГ, кровоточащая язва желудка по ФГДС…).

Различают: удовлетворительное состояние, состояние средней тяжести, тяжелое состояние и крайне тяжелое состояние.

Функции жизненно важных органов компенсированы.

Нет необходимости неотложной госпитализации.

Нет угрозы для жизни.

Не нуждается в уходе (уход за больным из-за функциональной недостаточности опорно- двигательного аппарата не является основанием для определения тяжести состояния).

Удовлетворительное состояние встречается при многих хронических заболеваниях при относительной компенсации жизненно важных органов и систем (сознание ясное, положение активное, температура нормальная или субфебрильная, гемодинамических нарушений нет…), или при стабильной утрате функции со стороны ССС, дыхательной системы, печени, почек, ОДА, нервной системы но без прогрессирования, или при опухоли, но без значимого нарушения функции органов и систем.

Функции жизненно важных органов компенсированы,

Нет ближайшего неблагоприятного прогноза для жизни,

Нет необходимости в срочных лечебных мероприятиях (получает плановую терапию),

Пациент себя обслуживает (хотя может быть ограничение из-за патологии ОДА и заболеваний нервной системы).

Состояние средней тяжести

2. Есть необходимость неотложной госпитализации и лечебных мероприятий.

3. Нет непосредственной угрозы для жизни, но есть вероятность прогрессирования и развития опасных для жизни осложнений.

4. Двигательная активность нередко ограничена (положение активное в постели, вынужденное), но могут обслуживать себя.

Примеры симптомов, выявляемых у пациента с состоянием средней тяжести:

Жалобы: интенсивные боли, выраженная слабость, одышка, головокружение;

Объективно: сознание ясное или оглушенное, высокая лихорадка, выраженные отеки, цианоз, геморрагические высыпания, яркая желтуха, ЧЧС более 100 или менее 40, ЧД более 20, нарушение бронхиальной проходимости, местный перитонит, многократная рвота, выраженная диарея, умеренное кишечное кровотечение, асцит;

Дополнительно: инфаркт на ЭКГ, высокие трансаминазы, бласты и тромбоцитопения менее 30 тыс./мкл в ан. крови (может быть состояние средней тяжести даже без клинических проявлений).

2. Есть необходимость неотложной госпитализации и лечебных мероприятий (лечение в условиях палаты интенсивной терапии).

3. Есть непосредственная угроза для жизни.

4. Двигательная активность нередко ограничена (положение активное в постели, вынужденное, пассивное), не могут себя обслуживать, нуждаются в уходе.

Примеры симптомов, выявляемых у пациента с тяжелым состоянием:

Жалобы: нестерпимые затяжные боли в сердце или животе, выраженная одышка, выраженная слабость;

Объективно: сознание может быть нарушено (угнетение, возбуждение), анасарка, выраженная бледность или диффузный цианоз, высокая лихорадка или гипотермия, нитевидный пульс, выраженная артериальная гипертония или гипотония, одышка свыше 40, затянувшийся приступ бронхиальной астмы, начинающийся отек легких, неукротимая рвота, разлитой перитонит, массивное кровотечение.

Крайне тяжелое состояние

1. Выраженная декомпенсация функций жизненно важных органов и систем

2. Есть необходимость срочных и интенсивных лечебных мероприятий (в условиях реанимации)

3. Есть непосредственная угроза для жизни в ближайшие минуты или часы

4. Двигательная активность значительно ограничена (положение чаще пассивное)

Примеры симптомов, выявляемых у пациента в крайне тяжелом состоянии:

Объективно: лицо мертвенно бледное, с заостренными чертами, холодный пот, пульс и АД едва определяются, тоны сердца едва выслушиваются, ЧД до 60, альвеолярный отек легких, «немое легкое», патологическое дыхание Куссмауля или Чейна-Стокса…

В основе лежат 4 критерия (в обосновании к примерам обозначены цифрами):

2. Показания к неотложной госпитализации, а также срочность и объем лечебных

4. Двигательная активность и необходимость в уходе.

Двусторонний коксартроз III–IVст. ФН 3.

Удовлетворительное состояние (уход за больным из-за функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата не является основанием для определения тяжести состояния).

Бронхиальная астма, приступы 4-5 раз в день, купирует самостоятельно, в легких сухие хрипы.

Железодефицитная анемия, Hb100г/л.

ИБС: стабильная стенокардия. Экстрасистолия. НК II.

Сахарный диабет с ангиопатией и нейропатией, сахар 13 ммоль/л., сознание не нарушено, гемодинамика удовлетворительная.

Гипертоническая болезнь. АД 200/100 мм.рт.ст. Но не криз. АД снижается при амбулаторном лечении.

Острый инфаркт миокарда без нарушения гемодинамики, по ЭКТ: STнад изолинией.

Состояние средней тяжести (2,3).

Инфаркт миокарда, без нарушения гемодинамики подострый период, по ЭКГ: STна изолинии.

Инфаркт миокарда, подострый период, по ЭКГ: STна изолинии, с нормальным АД, но с появившимся нарушением ритма.

Состояние средней тяжести (2, 3)

Пневмония, объем – сегмент, неплохое самочувствие, субфебрильная температура, слабость, кашель. Одышки в покое нет.

Состояние средней тяжести (2, 3).

Пневмония, объем – доля, лихорадка, одышка в покое. Пациент предпочитает лежать.

Состояние средней тяжести (1,2,4).

Пневмония, объем – доля или больше, лихорадка, тахипное 36 в мин., снижение АД, тахикардия.

Состояние – тяжелое (1,2,3,4).

Цирроз печени. Самочувствие неплохое. Увеличение печени, селезенки. Асцита нет или небольшой асцит по УЗИ.

Цирроз печени. Печеночная энцефалопатия, асцит, гиперспленизм. Больной ходит, себя обслуживает.

Состояние средней тяжести (1,3)

Цирроз печени. Асцит, нарушение сознания и/или гемодинамики. Нуждается в уходе.

Состояние тяжелое (1,2,3,4).

Гранулематоз Вегенера. Лихорадка, инфильтраты в легких, одышка, слабость, прогрессирующее снижение функции почек. Артериальная гипертония медикаментозно контролируется. Предпочитает находиться в постели, но может ходить, обслуживает себя.

Состояние средней тяжести (1,2,3,4).

Гранулематоз Вегенера. Сохраняются отклонения в анализах крови, ХПН IIст.

Определение медицинского возраста, значение для диагностики .

1) Определение медицинского возраста имеет немаловажное значение, например к судебно-медицинской практике. К врачу могут обратиться с просьбой определить возраст в связи с утратой документов. При этом учитывается, что кожа с возрастом теряет эластичность, становится сухой, шероховатой, морщинистой появляется пигментация, ороговение. В возрасте около 20 лет уже появляются лобные и носогубные морщины, около 25 лет – у наружного угла век, к 30 годам – под глазами, в 35 лет – на шее, около 55 – в области щек, подбородка, вокруг губ.

На кистях рук до 55 лет кожа, взятая в складку, быстро и хорошо расправляется, в 60 лет она расправляется уже медленно, а в 65 самостоятельно уже не расправляется. Зубы с возрастом стираются на режущей поверхности, темнеют, выпадают.

Роговица глаз к 60 годам начинает терять прозрачность, по краям появляется белесоватость /arcussenilis/, а к 70 годам старческая дуга уже отчетливо выражена.

Следует помнить, что медицинский возраст не всегда соответствует метрическому. Встречаются вечно юные субъекты, с другой стороны – преждевременно состарившиеся. Моложе своих лет выглядят больные с повышением функции щитовидной железы – обычно худощавые, стройные, с нежной розовой кожей, блеском в глазах, подвижные, эмоциональные. К преждевременному старению приводят мекседема, злокачественные опухоли и некоторые длительные тяжелые заболевания.

Определение возраста важно и потому, что каждому возрасту свойственны определенные заболевания. Существуют группа детских болезней, которые изучаются в курсе педиатрии; с другой стороны – геронтология – наука о болезнях пожилого и старческого возраста /75 лет и более/.

Возрастные группы /Руководство по геронтологии, 1978 г./:

Детский возраст – долет.

Подростковый – отлет долет.

Юношеский –лет долет.

Молодой – отлет до 29 лет.

Зрелый – от 33 лет до 44 лет.

Средний – от 45 лет до 59 лет.

Пожилой – от 60 лет до 74 лет.

Старый – от 75 лет до 89 лет.

Долгожители – от 90 и более.

В молодом возрасте часто болеют ревматизмом, острым нефритом, легочным туберкулезом. В зрелом возрасте организм наиболее устойчив, меньше всего подвержен заболеваниям.

Возраст больного необходимо учитывать также в связи с тем, что он оказывает существенное влияние на течение заболевания и прогноз /исходы/: в молодом возрасте заболевания большей частью протекают бурно, прогноз их хорош; в старческом – реакция организма вялая, и те заболевания, которые в молодом возрасте заканчиваются выздоровлением, например, пневмония, у старых людей нередко являются причиной смерти.

Наконец, в определенные возрастные периоды происходят резкие сдвиги как в соматической так и в нервно-психической сфере:

а) период полового созревания /пубе6ртатный период/ - от 14 – 15 лет до 18 – 20 лет – характеризуется повышенной заболеваемостью, но относительно малой смертностью;

б) период полового увядания /климактерический период/ - от 40 – 45 лет до 50 лет отмечается склонностью к сердечно-сосудистым, обменными и психическими заболеваниями /появляются функциональные нарушения вазомоторного, эндокринно-нервного и психического характера/.

в) Период старения – от 65 лет до 70 лет – в этот период трудно отделить чисто возрастные явления изнашивания от симптомов определенного заболевания, в частности атеросклероза.

Соответствие пола и возраста паспортным данным врач определяет уже при расспросе больного, в истории болезней фиксирует отклонения, если они выявлены, например: «больной выглядит старше своих лет» или «медицинский возраст соответствует метрическому».

Что означает термин «тяжёлое состояние пациента»?

Прежде всего надо, чтобы родственники понимали: по телефону подробная информация не дается, это некорректно. Обычно родственники приходят в установленные часы, им лично сообщают о состоянии больного. Когда они звонят в справочную больницы, им обычно зачитывают минимальную информацию – тяжесть состояния пациента и температура. В температуре все ориентируются. Людей пугают обычно фразы «тяжёлое» или «крайне тяжелое». Понятно, каждый родственник, близкий переживает по поводу своего человека, который находится в реанимации.

В реанимационном отделении бывают пациенты только двух видов: тяжёлые и крайне тяжёлые. Других не бывает. Крайне тяжёлые пациенты госпитализируются в связи с тяжёлыми нарушениями – по объёму травмы, объёму декомпенсации заболевания. Крайне тяжёлые – это чаще всего пациенты на искусственной вентиляции лёгких. Ещё могут быть в связи с нестабильной работой сердца, как говорят врачи: «С нестабильной гемодинамикой», когда подключаются препараты, стимулирующие работу сердца, сосудов. Не хотелось бы, чтобы у кого-то близкий или родственник попал в реанимационное отделение.

Если пациент переходит из статуса «тяжёлого» в среднетяжелый, средней тяжести, он едет в обыкновенное палатное отделение, где обычно продвигается по лечению.

Реанимация

Реанимация: определение, алгоритм проведения, особенности отделения реанимации

Реанимация – это совокупность мероприятий, которые могут проводить как медицинские работники, так и обычные люди, направленных на оживление человека, находящегося в состоянии клинической смерти. Основными признаками ее является отсутствие сознания, самостоятельного дыхания, пульса и реакции зрачков на свет. Также реанимацией называют отделение, в котором проводится лечение самых тяжелых пациентов, находящихся на грани между жизнью и смертью и специализированные бригады неотложной помощи, которые занимаются лечением таких больных. Детская реанимация – это очень сложная и ответственная отрасль в медицине, которая помогает спасать от гибели самых маленьких пациентов.

Реанимация у взрослых

Алгоритм проведения сердечно легочной реанимации у мужчин и женщин принципиально не отличается. Главной задачей является добиться восстановления проходимости дыхательных путей, самостоятельного дыхания и максимальной экскурсии грудной клетки (амплитуды движения ребер при проведении процедуры). Однако анатомические особенности тучных людей обоих полов несколько затрудняют проведение мероприятий по оживлению (особенно, если реанимирующий не отличается крупным телосложением и достаточной силой мышц). Для обоих полов соотношение дыхательных движений к непрямому массажу сердца должно составлять 2:30, частота нажимов на грудную клетку – около 80 в минуту (как это бывает при самостоятельном сокращении сердца).

Реанимация детей

Детская реанимация – это отдельная наука, и наиболее грамотно ее проводят доктора, имеющие специализацию «педиатрия» или «неонатология». Дети – это не маленькие взрослые, их организм устроен особенным образом, поэтому для оказания неотложной помощи при клинической смерти у малышей необходимо знать определенные правила. Ведь иногда по незнанию, неправильная техника реанимации детей приводит к гибели в случаях, когда этого можно было избежать.

Детская реанимация

Очень часто причиной остановки дыхания и сердечной деятельности у детей является аспирация инородных тел, рвоты или пищи. Поэтому перед тем, как начать их, необходимо проверить наличие во рту посторонних предметов, для этого нужно приоткрыть его и осмотреть видимую часть глотки. При наличии их попытаться извлечь самостоятельно, положив малыша на живот головой вниз.

Объем легких у детей меньше, чем у взрослых, поэтому при проведении искусственного дыхания лучше прибегнуть к методу «рот в нос» и вдыхать небольшой объем воздуха.

Частота сердечных сокращений у детей чаще, чем у взрослых, поэтому реанимация детей должна сопровождаться более частыми нажатиями на область грудины при проведении непрямого массажа сердца. Для детей до 10 лет – 100 в минуту, путем давления одной рукой с амплитудой колебания грудной клетки не более 3-4 см.

Детская реанимация – крайне ответственное мероприятие, однако в период ожидания скорой помощи нужно хотя бы попытаться оказать помощь своему малышу, ведь это может стоить ему жизни.

Реанимация новорожденных

Реанимация новорожденных – не редкая процедура, которую проводят доктора в родильном зале сразу же после рождения малыша. К сожалению, рождение не всегда проходит гладко, иногда тяжелые травмы, недоношенность, медицинские манипуляции, внутриутробные инфекции и применение общего наркоза при кесаревом сечении приводят к тому, что ребенок появляется на свет в состоянии клинической смерти. Отсутствие определенных манипуляций в рамках реанимации новорожденных приводит к тому, что он может погибнуть.

К счастью, врачи неонатологи и детские сестры отрабатывают все действия до автоматизма, и в подавляющем большинстве случаев им удается добиться восстановления кровообращения у ребенка, правда иногда он некоторое время проводит на аппарате для искусственной вентиляции легких. Учитывая тот факт, что новорожденные дети отличаются большой способностью к восстановлению, большая часть из них в дальнейшем не имеет проблем со здоровьем, вызванным не слишком удачным началом их жизни.

Что такое реанимация человека

Слово «реанимация» в переводе с латинского языка дословно означает «повторно дающий жизнь». Таким образом, реанимация человека – это совокупность определенных действий, которые осуществляют медицинские работники или простые люди, оказавшиеся рядом, при благоприятных обстоятельствах позволяющих вывести человека из состояния клинической смерти. После этого в стационаре при наличии показаний проводится ряд лечебных мероприятий, направленных на восстановление жизненно-важных функций организма (работу сердца и сосудов, дыхательной и нервной системы), которые также входят в состав проведения реанимации. Это единственное правильное определение этого слова, однако в широком смысле оно используется в других значениях.

Очень часто этим термином называют отделение, которое имеет официальное название «отделение реанимации и интенсивной терапии». Однако оно длинное и не только обычные люди, но и сами медицинские работники сокращают его до одного слова. Еще реанимацией нередко называют специализированную бригаду неотложной медицинской помощи, которая выезжает на вызовы к людям, находящимся в крайне тяжелом состоянии (иногда в клинической смерти). Они оснащены всем необходимым для проведения различного рода мероприятий, которые могут понадобиться в процессе реанимации пострадавшего в тяжелых дорожно-транспортных, производственных или криминальных происшествиях, либо тех, у кого внезапно возникло резкое ухудшение самочувствия, приведшее к угрозе жизни (различные шоки, асфиксия, кардиологические заболевания и др.).

Специальность «анестезиология и реанимация»

Работа любого врача – тяжелый труд, так как докторам приходится брать большую ответственность за жизнь и здоровье своих пациентов. Однако специальность «анестезиология и реанимация» – среди всех других врачебных профессий выделяется особо: на этих докторах лежит очень большая нагрузка, так как их работа связана с оказанием помощи пациентам, которые находятся на грани жизни и смерти. Ежедневно они сталкиваются с самыми тяжелыми больными, и от них требуется немедленное принятие решений, которые непосредственно влияют на их жизнь. Пациенты реанимации требуют внимания, постоянного наблюдения и вдумчивого отношения, ведь любая ошибка может привести к их гибели. Особенно большая нагрузка ложится на врачей, которые занимаются анестезиологией и реанимацией самых маленьких пациентов.

Что должен уметь делать врач-анестезиолог реаниматолог

У врача по специальности «анестезиология и реанимация» существует две основные и главные задачи: лечение тяжелых больных в отделении реанимации и интенсивной терапии и помощь при проведении оперативных вмешательств, связанная с выбором и осуществлением обезболивания (анестезиология). Работа этого специалиста прописана в должностных инструкциях, поэтому доктор должен выполнять свою деятельность согласно основным пунктам этого документа. Вот некоторые из них:

• Оценивает состояние больного перед операцией и назначает дополнительные диагностические мероприятия в случаях, когда есть сомнения относительно возможности проведения оперативного лечения под наркозом.
• Организует рабочее место в операционной, следит за исправностью всех приборов, в частности аппарата для искусственной вентиляции легких, мониторов для отслеживания пульса, давления и других показателей. Готовит все необходимые инструменты и материалы.
• Непосредственно проводит все мероприятия в рамках заранее выбранного вида анестезии (общая, внутривенная, ингаляционная, эпидуральная, регионарная и др.).
• Следит за состоянием пациента во время проведения операции, в случае, если оно резко ухудшается, сообщает об этом хирургам, которые непосредственно ее проводят, и предпринимает все необходимые меры для коррекции этого состояния.
• После окончания операции выводит пациента из состояния наркоза или другого вида обезболивания.
• В послеоперационный период следит за состоянием больного, в случае непредвиденных ситуаций проводит все необходимые меры его коррекции.
• В отделении реанимации и интенсивной терапии осуществляет лечение тяжелых больных с применением всех необходимых для этого приемов, манипуляций и фармакотерапии.
• Врач по специальности «анестезиология и реанимация» должен владеть различными видами катетеризации сосудов, методикой интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких, осуществлять различные виды анестезии.
• Помимо этого он должен в совершенстве владеть таким важнейшим навыком, как церебральная и сердечно легочная реанимация, знать способы лечения всех основных неотложных жизнеугрожающих состояний, таких как различные виды шоков, ожоговая болезнь, политравма, разные виды отравлений, нарушений сердечного ритма и проводимости, тактику при особо опасных инфекциях и др.

Список того, что должен знать врач-анестезиолог реаниматолог, бесконечен, ведь тяжелых состояний, с которыми он может столкнуться на своей смене, великое множество и в любой ситуации он должен действовать быстро, уверенно и наверняка.

Помимо знаний и умений, которые касаются его профессиональной деятельности, врач этой специальности должен каждые 5 лет повышать свою квалификацию, посещать конференции, совершенствовать свои навыки.

Как учатся по специальности «анестезиология и реанимация»

Вообще, любой доктор учится в течение всей своей жизни, ведь только так он сможет в любое время оказать качественную помощь по всем современным стандартам. Для того, чтобы попасть на работу врачом в отделение реанимации и интенсивной терапии, человек должен выучиться в течение 6 лет по специальности «лечебное дело» или «педиатрия», а затем пройти 1 годичную интернатуру, 2х годичную ординатуру или курсы профессиональной переподготовки (4 месяца) по специальности «анестезиология и реанимация». Наиболее предпочтительной является ординатура, так как такую сложную профессию невозможно качественно освоить за меньший период времени.

Далее врач этой специальности может начать самостоятельную работу, однако для того, чтобы более или менее спокойно чувствовать себя в этой роли ему требуется еще 3-5 лет. Каждые 5 лет врач должен проходить 2х месячные курсы повышения квалификации на одной из кафедр при институте, где он узнает обо всех нововведениях, лекарственных новшествах и современных методах диагностики и лечения.

Сердечно-легочная реанимация: основные понятия

Несмотря на достижения современной медицинской науки, сердечно легочная реанимация и сегодня является единственным способом выведения человека из клинической смерти. Если не предпринимать никаких действий, то ее неминуемо заменит смерть истинная, то есть биологическая, когда человеку уже никак нельзя будет помочь.

Вообще, основы проведения сердечно легочной реанимации должен знать каждый, ведь шанс оказаться рядом с таким человеком есть у любого и от его решительности будет зависеть его жизнь. Поэтому до приезда бригады скорой помощи нужно попытаться помочь человеку, так как в этом состоянии дорога каждая минута, а машина не сможет прибыть мгновенно.

Что такое клиническая и биологическая смерть

Перед тем, как коснуться основных аспектов такой важной процедуры, как сердечно легочная реанимация, стоит упомянуть о двух основных стадиях процесса затухания жизни: клиническая и биологическая (истинная) смерть.

Вообще, клиническая смерть – это обратимое состояние, хотя при нем отсутствуют наиболее очевидные признаки жизни (пульс, спонтанное дыхание, сужение зрачков под влиянием светового раздражителя, основные рефлексы и сознание), однако клетки центральной нервной системы еще не погибли. Обычно длится оно не более 5-6 минут, после чего нейроны, которые крайне уязвимы перед кислородным голоданием, начинают погибать и наступает истинная биологическая смерть. Однако нужно знать тот факт, что этот временной интервал очень зависит от температуры окружающей среды: при низкой температуре (например, после извлечения больного из-под снежного завала) он может бытьминут, в то время, как на жаре период, когда реанимация человека может быть успешной, сокращается до 2-3 минут.

Проведение реанимации в этот промежуток времени дает шанс восстановить работу сердца и процесс дыхания, и не допустить полной гибели нервных клеток. Однако, успешной она бывает далеко не всегда, ведь результат зависит от опытности и правильности выполнения этой непростой процедуры. Врачи, которые по роду своей деятельности часто сталкиваются с ситуациями, требующими интенсивной реанимации, владеют ей в совершенстве. Однако клиническая смерть часто происходит в местах, удаленных от больницы и вся ответственность за ее проведение ложится на простых людей.

Если проведение реанимации было начато спустя 10 минут от начала клинической смерти, даже при условии восстановления работы сердца и дыхания, в головном мозге уже наступила непоправимая гибель части нейронов и такой человек, скорее всего, не сможет вернуться к полноценной жизни. Спустяминут от начала клинической смерти реанимация человека не имеет смысла, так как все нейроны погибли, и, тем не менее, при восстановлении работы сердца жизнь такого человека могут продолжать специальные аппараты (сам больной будет находиться в так называемом «вегетативном состоянии»).

Биологическая смерть фиксируется спустя 40 минут с момента установки клинической смерти и/или не менее получаса неуспешных мероприятий по реанимации. Однако истинные ее признаки появляются гораздо позже – спустя 2-3 часа после прекращения циркуляции крови по сосудам и самостоятельного дыхания.

Состояния, требующие реанимации

Единственное показание для проведения сердечно легочной реанимации – это клиническая смерть. Не убедившись, что человек не находится в ней, не стоит мучить его своими попытками реанимировать. Однако истинная клиническая смерть – состояние, реанимация при котором является единственным лечебным приемом – никакие лекарственные средства не могут искусственно возобновить работу сердца и процесс дыхания. Оно имеет абсолютные и относительные признаки, которые позволяют заподозрить его достаточно быстро, даже без специального медицинского образования.

К абсолютным признакам состояния, требующего реанимации, относятся:

Больной не подает признаков жизни, не отвечает на вопросы.

Для того, чтобы определить, работает сердце или нет, не достаточно приложить ухо к кардиальной области: у очень тучных людей или при низком давлении его можно попросту не услышать, приняв ошибочно это состояние за клиническую смерть. Пульсация на лучевой артерии также иногда бывает очень слабой, к тому же ее наличие зависит от анатомического расположения данного сосуда. Самым эффективным методом определения наличия пульса является проверка его на сонной артерии на боковой поверхности шеи на протяжении не менее 15 секунд.

Есть или нет дыхание у больного в критическом состоянии также иногда определить трудно (при поверхностном дыхании колебания грудной клетки практически не видны невооруженному взгляду). Чтобы точно выяснить, дышит человек или нет и начать проведение интенсивной реанимации, нужно приложить к носу лист тонкой бумаги, ткани или травинку. Выдыхаемый больным воздух вызовет колебание этих предметов. Иногда бывает достаточно просто приложить ухо к носу больного человека.

• Реакция зрачков на световой раздражитель.

Этот симптом проверить достаточно просто: нужно открыть веко и посветить на него фонариком, лампой или включенным мобильным телефоном. Отсутствие рефлекторного сужения зрачка в совокупности с первыми двумя симптомами служит показанием для того, чтобы интенсивная реанимация была начата в кратчайшие сроки.

Относительные признаки клинической смерти:

• Бледный или мертвенный цвет кожи,
• Отсутствие тонуса мышц (поднятая рука безвольно падает на землю или кровать),
• Отсутствие рефлексов (попытка уколоть больного острым предметом не приводит к рефлекторному сокращению конечности).

Они сами по себе не являются показанием для проведения реанимации, однако в совокупности с абсолютными признаками являются симптомами клинической смерти.

Противопоказания для интенсивной реанимации

К сожалению иногда человек страдает такими тяжелыми заболеваниями и находится в критическом состоянии, реанимация при котором не имеет смысла. Конечно, врачи пытаются спасти жизнь любому, однако если больной страдает терминальной стадией онкологического заболевания, системной или сердечно-сосудистой болезни, приведшей к декомпенсации работы всех органов и систем, тогда попытка вернуть ему жизнь лишь продлит его мучения. Такие состояния являются противопоказанием для интенсивной реанимации.

Помимо этого сердечно легочная реанимация не проводится при наличии признаков биологической смерти. К ним относятся:

• Наличие трупных пятен.
• Помутнение роговицы, изменение цвета радужной оболочки и симптом кошачьего глаза (при сжатии глазного яблока с боков зрачок приобретает характерную форму).
• Наличие трупного окоченения.

Тяжелая травма, несовместимая с жизнью (например, отрыв головы или большой части тела с массивным кровотечением) является ситуацией, в которых интенсивная реанимация не проводится ввиду своей бесперспективности.

Сердечно-легочная реанимация: алгоритм действия

Азы проведения этого неотложного мероприятия должны знать все, однако медицинские работники, особенно сотрудники скоропомощных служб, владеют им в совершенстве. Сердечно легочная реанимация, алгоритм проведения которой весьма четкий и конкретный, может быть осуществлена любым человеком, так как для этого не требуется специальное оборудование и приборы. Незнание или неправильное выполнение элементарных правил приводит к тому, что когда бригада неотложной помощи приезжает к пострадавшему, реанимация ему уже не нужна, так как имеются начальные признаки биологической смерти и время уже упущено.

Главные принципы, по которым проводится сердечно легочная реанимация, алгоритм действий для человека, случайно оказавшегося рядом с больным:

Переместить человека в место, удобное для проведения реанимационных мероприятий (в случае, если визуально нет признаков перелома или массивного кровотечения).

Оценить наличие сознания (отвечает или нет на вопросы) и реакцию на раздражители (ногтем или острым предметом нажать на фалангу пальца больного и смотреть, есть ли рефлекторное сокращение руки).

Проверить наличие дыхания. Сначала оценить, есть ли движение грудной или брюшной стенки, затем приподнять больного и снова отследить, есть ли дыхание. Поднести к его носу ухо для аускультации дыхательного шума или тонкую ткань, нитку или листик.

Оценить реакцию зрачков на свет путем направления на них горящего фонарика, лампы или мобильного телефона. При отравлении наркотическими веществами зрачки могут быть сужены, а этот симптом неинформативен.

Проверить наличие сердцебиения. Контроль за пульсом в течение не менее 15 секунд на сонной артерии.

Если все 4 признака положительные (отсутствует сознание, пульс, дыхание и реакция зрачка на свет) то можно констатировать клиническую смерть, которая является состоянием, требующим реанимации. Необходимо запомнить точное время, когда оно наступило, если это конечно возможно.

Если вы выяснили, что у больного клиническая смерть, необходимо позвать на помощь всех, кто оказался рядом с вами – чем больше людей вам поможет, тем больше шансов спасти человека.

Один из людей, которые помогает вам, должен немедленно вызвать неотложную помощь, обязательно сообщить все подробности происшествия и внимательно выслушать все инструкции от диспетчера службы.

Пока один вызывает скорую, то другой должен немедленно приступить к проведению сердечно легочной реанимации. Алгоритм этой процедуры предусматривает ряд манипуляций и определенной техники.

Техника проведения реанимации

Во-первых, необходимо очистить содержимое полости рта от рвотных масс, слизи, песка или инородных тел. Проводить это нужно, придав больному положение на боку, рукой, завернутой в тонкую тряпочку.

После этого, чтобы избежать перекрытия языком дыхательных путей, необходимо положить больного на спину, приоткрыть рот и выдвинуть челюсть вперед. При этом нужно одну руку подложить под шею больному, запрокинуть голову, а другой проводить манипуляцию. Признаком правильного положения челюсти является приоткрытый рот и положение нижних зубов непосредственно на одному уровне с верхними. Иногда самостоятельное дыхание полностью восстанавливается уже после этой процедуры. Если этого не произошло, то необходимо выполнять следующие пункты.

Далее нужно начать проведение искусственной вентиляции легких. Суть ее заключается в следующем: мужчина или женщина, которые проводят реанимацию человека, располагаются сбоку от него, одну руку заводят под шею, другую кладут на лоб и зажимают нос. Далее они делают глубокий вдох и выдыхают плотно в рот находящегося в клинической смерти. После чего должна быть видна экскурсия (движение грудной клетки). Если вместо этого видно выпячивание области эпигастрия – значит воздух попал в желудок, причина этого скорее всего связана с непроходимостью дыхательных путей, которую необходимо попытаться устранить.

Третьим пунктом алгоритма сердечно-легочной реанимации является проведение закрытого массажа сердца. Для этого оказывающий помощь должен расположиться с любой стороны от пациента, положить руки одна на одну на нижнюю часть грудины (их не следует сгибать с локтевом суставе), после чего ему нужно совершать интенсивные нажатия на соответствующую область грудной клетки. Глубина этих нажатий должна обеспечивать движение ребер на глубину не менее 5 см, длительность около 1 секунды. Таких движений нужно сделать 30, после чего повторить два вдоха. Количество нажатий при искусственном непрямом массаже сердца должно совпадать с физиологическим его сокращением – то есть проводиться с частотой около 80 в минуту для взрослого человека.

Проведение сердечно легочной реанимации – тяжелый физический труд, ведь нажатия должны проводиться с достаточной силой и непрерывно до момента, когда прибудет бригада неотложной помощи и не продолжит все эти мероприятия. Поэтому оптимально, чтобы ее проводило несколько человек по очереди, ведь при этом у них есть возможность отдохнуть. Если рядом с больным оказалось два человека – один может совершать один цикл нажатий, в другой – искусственную вентиляцию легких, а потом меняться местами.

Оказание неотложной помощи в случаях клинической смерти у маленьких пациентов имеет свои особенности, поэтому реанимация детей или новорожденных отличается от аналогичной у взрослых. Во-первых, необходимо учитывать, что у них гораздо меньше объем легких, поэтому попытка вдохнуть в них слишком много может привести к травме или разрыву дыхательных путей. Частота сердечных сокращений у них гораздо выше, чем у взрослых, поэтому реанимация детей в возрасте до 10 лет предполагает осуществление не менее 100 нажатий на грудную клетку и экскурсией ее не более 3-4 см. Реанимация новорожденных должна быть еще более аккуратной и щадящей: искусственная вентиляция легких проводится не в рот, а в нос, причем объем вдуваемого воздуха должен быть совсем небольшим (около 30 мл), но вот количество нажатий не менее 120 в минуту, причем проводят их не ладонью, а одновременно указательным и средним пальцем.

Циклы искусственной вентиляции легких и закрытого массажа сердца (2:30), должны сменять друг друга до приезда врачей неотложной помощи. Если прекратить проведение этих манипуляции, то вновь может наступить состояние клинической смерти.

Критерии эффективности реанимационных мероприятий

Реанимация пострадавшего, да и вообще любого человека, который находился в клинической смерти, должна сопровождаться постоянным мониторингом за его состоянием. Успех сердечно легочной реанимации, ее эффективность можно оценить по следующим параметрам:

• Улучшение цвета кожи (более розовый), уменьшение или полное исчезновение цианоза губ, носогубного треугольника, ногтей.
• Сужение зрачков и восстановление их реакции на свет.
• Появление дыхательных движений.
• Появление пульса сначала на сонной артерии, а затем и на лучевой, сердцебиение можно прослушать через грудную клетку.

Больной может находиться в бессознательном состоянии, главное – это восстановление работы сердца и свободного дыхания. Если пульсация появилась, а дыхание – нет, то стоит продолжить только искусственную вентиляцию легких до приезда бригады неотложной помощи.

К сожалению, далеко не всегда реанимация пострадавшего приводит к успешному результату. Основные ошибки при ее проведении:

• Больной находится на мягкой поверхности, сила, которую прилагает реанимирующий при нажатии на грудную клетку, гасится за счет колебания тела.
• Недостаточная интенсивность нажатия, которая приводит к экскурсии грудной клетки менее 5 см у взрослых.
• Не устранена причина, вызывающая непроходимость дыхательных путей.
• Неправильно положение рук при проведении вентиляции легких и массажа сердца.
• Запоздалое начало сердечно легочной реанимации.
• Детская реанимация может быть неуспешной по причине недостаточной частоты нажатий на грудную клетку, которая должна быть гораздо чаще, нежели у взрослых.

Во время проведения реанимационных мероприятий могут развиться такие травмы, как перелом грудины или ребер. Однако сами по себе эти состояния не так опасны, как клиническая смерть, поэтому главной задачей оказывающего помощь является возвращение больного к жизни любой ценой. В случае успеха, лечение этих переломов не составляет особого труда.

Реанимация и интенсивная терапия: как устроено отделение

Реанимация и интенсивная терапия – это отделение, которое должно присутствовать в любой больнице, так как здесь осуществляется лечение самых тяжелых пациентов, требующих круглосуточного тщательного наблюдения медицинскими работниками

Кто является пациентом реанимации

Пациентами реанимации являются следующие категории людей:

• больные, которые поступают в стационар в крайне тяжелом состоянии, на грани между жизнью и смертью (комы различной степени, тяжелые отравления, шоки различного происхождения, массивные кровотечения и травмы, после инфаркта миокарда и инсульта и др.).
• больные, перенесшие на догоспитальном этапе клиническую смерть,
• пациенты, которые ранее находились в профильном отделении, но их состояние резко ухудшилось,
• больные в первые сутки или несколько после проведения оперативного вмешательства.

Пациенты реанимации обычно переводятся в профильные отделения (терапия, неврология, хирургия или гинекология) после стабилизации своего состояния: восстановление самостоятельного дыхания и способности принимать пищу, выход из комы, удержание нормальных показателей пульса и давления.

Оборудование в отделении реанимации

Отделение реанимации – самое технически оснащенное, ведь состояние таких тяжелых больных полностью контролируется различными мониторами, ряду из них проводится искусственная вентиляция легких, лекарства вводятся постоянно путем различных инфузоматов (устройств, позволяющих вводить вещества с определенной скоростью и поддерживать их концентрацию в крови на одинаковом уровне).

В отделении реанимации выделяется несколько зон:

• Лечебная зона, где находятся палаты (в каждой из них по 1-6 пациентов),
• Кабинеты врачей (ординаторская), медсестер (сестринская), заведующего отделением и старшей медицинской сестры.
• Вспомогательная зона, где хранится все необходимое для контроля за чистотой в отделении, там же часто отдыхает младший медицинский персонал.
• Некоторые отделения реанимации оснащены собственной лабораторией, где проводят экстренные анализы, там находится врач или фельдшер-лаборант.

Возле каждой кровати стоит собственный монитор, на котором можно отследить основные параметры состояния пациента: пульс, давление, насыщение кислородом и др. Рядом находятся аппараты для искусственной вентиляции легких, прибор для кислородотерапии, кардиостимулятор, различные инфузоматы, стойки для капельниц. В зависимости от показаний к больному может быть доставлено другое специальное оборудование. Отделение реанимации может провести процедуру экстренного гемодиализа. В каждой палате стоит стол, где работает с бумагами врач-реаниматолог или оформляет карту наблюдения медицинская сестра.

Кровати для пациентов реанимации отличаются от аналогичных в обычных отделениях: там есть возможность для придания больному выгодного положения (с приподнятым головным концом или ногами), фиксации конечностей при необходимости.

В отделении реанимации работает большое количество медицинского персонала, который обеспечивает слаженную непрерывную работу всего отделения:

• заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, старшая медицинская сестра, сестра-хозяйка,
• врачи анестезиологи-реаниматологи,
• медицинские сестры,
• младший медицинский персонал,
• сотрудники лаборатории реанимации (если таковая имеется),
• вспомогательные службы (которые следят за исправностью всех приборов).

Городская реанимация

Городская реанимация – это все реанимационные отделения города, которые готовы в любую минуту принять тяжелых пациентов, привезенных им бригадами скорой помощи. Обычно, в каждом крупном городе выделяется одна ведущая клиника, которая специализируется именно на оказании неотложной помощи и дежурит постоянно. Именно это можно и назвать городской реанимацией. И, тем не менее, если тяжелый пациент был привезен в приемное отделение любой клиники, даже той, которая не оказывает помощь в этот день, он непременно будет принят и получит всю необходимую помощь.

Городская реанимация принимает не только тех, кого доставляют бригады неотложной помощи, но и тех, кого самостоятельно привезут родственники или знакомые на личном транспорте. Однако в этом случае будет упущено время, ведь лечебный процесс продолжается уже на догоспитальном этапе, поэтому лучше все-таки довериться специалистам.

Областная реанимация

Областная реанимация – это отделение реанимации и интенсивной терапии при самой крупной областной больнице. В отличие от городской реанимации, сюда доставляют самых тяжелых пациентов со всей области. Некоторые регионы нашей страны имеют очень большие территории, и доставка больных автомобилем или машиной скорой помощи не возможна. Поэтому иногда больных в областную реанимацию доставляют санитарной авиацией (специально оборудованными для оказания неотложной помощи вертолетами), которые в момент их приземления в аэропорту ожидает специализированная машина.

Областная реанимация занимается лечением больных, которых безуспешно пытались вывести их тяжелого состояния в городских больницах и межрегиональных центрах. В ней работает множество узкоспециализированных докторов, занимающихся определенным профилем (гемостазиолог, комбустиолог, токсиколог и др.). Однако областная реанимация, как и любая другая больница, принимает пациентов, которых доставляет обычная скорая помощь.

Как происходит реанимация пострадавшего

Первую помощь пострадавшему, который находится в состоянии клинической смерти, должны оказать те, кто находится рядом. Техника проведения описана в разделе 5.4-5.5. Одновременно с этим необходимо вызвать неотложную помощь и проводить сердечно-легочную реанимацию либо до восстановления самостоятельного дыхания и сердцебиения, либо до ее приезда. После этого больной передается специалистам, а далее работу по реанимации продолжают уже они.

Как проводят реанимацию пострадавшего в чрезвычайных условиях

По прибытию врачи оценивают состояние пострадавшего, был или нет эффект от проведенной на доврачебном этапе сердечно легочной реанимации. Они обязательно должны уточнить точное начало возникновения клинической смерти, ведь спустя 30 минут она считается уже нерезультативной.

Искусственная вентиляция легких врачами проводится дыхательным мешком (Амбу), так как длительное дыхание «рот в рот» или «рот в нос» достоверно приводит к инфекционным осложнениям. К тому же это не так тяжело физически и позволяет транспортировать пострадавшего в стационар, не прекращая эту процедуру. Искусственной замены непрямому массажу сердца не существует, поэтому врач проводит ее по общим канонам.

В случае удачного результата при возобновлении пульса больного катетеризируют и вводят вещества, которые стимулируют работу сердца (адреналин, преднизолон), контролируют работу сердца путем мониторирования электрокардиограммы. При восстановлении спонтанного дыхания применяется маска с кислородом. В таком состоянии больного после реанимации доставляют в ближайшую больницу.

Как устроен реанимобиль

Если в диспетчерскую скорой помощи поступает вызов, в котором сообщается о наличии у больного признаков клинической смерти, то к нему немедленно высылается специализированная бригада. Однако не любая машина скорой помощи оснащена всем необходимым для экстренных случаев, а только реанимобиль. Это современный автомобиль, специально оборудованный для проведения сердечно легочной реанимации, оснащенный дефибриллятором, мониторами, инфузоматами. В нем врачу удобно и комфортно оказывать все виды неотложной помощи. Форма этой машины позволяет ей легче маневрировать в потоке других, иногда она имеет ярко желтую окраску, которая позволяет другим водителям быстро обратить на нее внимание и пропустить вперед.

Машина скорой помощи с надписью «реанимация новорожденных» также обычно окрашена в желтый цвет и оснащена всем необходимым для экстренной помощи самым маленьким пациентам, которые оказались в беде.

Реабилитация после реанимации

Человек, перенесший клиническую смерть, делит свою жизнь на «до» и «после». Однако последствия этого состояния могут быть совершенно различными. Для одних, это лишь неприятное воспоминание и не более того. А другие после реанимации не могут восстановиться полностью. Все зависит от скорости начала мероприятий по оживлению, их качества, эффективности и того, как быстро прибыла специализированная медицинская помощь.

Особенности больных, перенесших клиническую смерть

В случае, если реанимационные мероприятия были начаты своевременно (в течение первых 5-6 минут с начала клинической смерти) и быстро привели к результату, то клетки головного мозга не успели погибнуть. Такой больной может вернуться к полноценной жизни, однако не исключены определенные проблемы с памятью, уровнем интеллекта, способностью к точным наукам. Если дыхание и сердцебиение на фоне всех мероприятий не восстанавливались в течение 10 минут, то, скорее, всего такой пациент после реанимации даже по самым оптимистичным прогнозам, будет страдать серьезными нарушениями в работе центральной нервной системы, в некоторых случаях необратимо утрачиваются различные навыки и способности, память, иногда возможность самостоятельного движения.

Если с момента начала клинической смерти прошло более 15 минут путем активной сердечно легочной реанимации работу дыхания и сердца можно поддерживать искусственно различными аппаратами. Но клетки головного мозга у больного уже погибли и далее он будет находиться в так называемом «вегетативном состоянии», то есть никаких перспектив вернуть ему жизнь без приборов жизнеобеспечения уже нет.

Основные направления реабилитации после реанимации

Объем мероприятий в рамках реабилитации после реанимации напрямую зависит от того, как долго человек находился до этого в состоянии клинической смерти. То, насколько пострадали нервные клетки головного мозга, сможет оценить врач-невролог, он же распишет все необходимое лечение в рамках восстановления. Оно может включать различные физиопроцедуры, лечебную физкультуру и гимнастику, прием ноотропных, сосудистых препаратов, витаминов группы В. Однако при своевременных реанимационных мероприятиях клиническая смерть может никак не сказаться на судьбе человека, который ее перенес.

W. A. Knauss и соавт. (1981) разработали и внедрили систему классификации, основанную на оценке физиологических параметров APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), применимую к взрослым и старшим детям, которая предусматривает использование рутинных параметров в отделении интенсивной терапии и предназначена для оценки всех важнейших физиологических систем. Отличительной особенностью данной шкалы было то, что оценки, которые используют специфические параметры дисфункции органных систем, ограничены заболеваниями этих систем, в то время как оценка систем, которые могли бы иметь дать более обширную информацию о состоянии пациента, требует широкого инвазивного мониторинга.

Изначально шкала APACHE содержала 34 параметра, и результаты, получаемые в первые 24 ч, использовались для определения физиологического статуса в остром периоде. Параметры оценивались от 0 до 4 баллов, оценка состояния здоровья определялась от А (полное здоровье) до D (острая полиорганная недостаточность). Вероятный исход не определялся. В 1985 г., после пересмотра (APACHE II), в шкале осталось 12 основных параметров, определяющих основные процессы жизнедеятельности (Knaus W. A. et al., 1985). Кроме того, оказалось, что рад показателей, таких как концентрации глюкозы и альбумина в плазме, центральное венозное давление или диурез, мало значимы в оценке тяжести по шкале и больше отражают процесс лечения. Показатель шкалы Глазго был оценен от 0 до 12, а креатинин, сменивший мочевину, - от 0 до 8 баллов.

Прямое определение кислорода в артериальной крови стали осуществлять только при Fi02 менее 0,5. Остальные девять параметров не изменили своей оценки. Отдельно оценивается общее состояние здоровья. Причем больные без операции или с операцией по экстренным показаниям значительно реже оставались в живых по сравнению с плановыми больными. Суммарная оценка возраста и общего состояния здоровья не может превышать 71 балла, у лиц с оценкой до 30-34 баллов вероятность летального исхода значительно выше, чем у пациентов с большей оценкой.

В целом риск развития летального исхода варьировал при различных заболеваниях. Так, смертность у лиц с синдромом малого выброса выше, чем у пациентов с сепсисом, при одинаковой оценке по шкале. Оказалось возможным ввести коэффициенты, учитывающие эти изменения. В случае относительно благоприятного исхода коэффициент имеет большую отрицательную величину, а при неблагоприятном прогнозе этот коэффициент положителен. В случае патологии отдельного органа также имеет место определенный коэффициент.

Одним из главных ограничений шкалы APACHE И является то, что прогноз риска смертности основан на результатах лечения пациентов в ОРИТ, полученных за период с 1979 по 1982 г. Кроме того, изначально шкала не была предназначена для прогнозирования смерти для отдельного пациента и имела уровень погрешности приблизительно 15% при прогнозировании госпитальной смертности. Тем не менее некоторые исследователи применяли шкалу APACHE II для определения прогноза у каждого конкретного пациента.

Шкала APACHE II состоит из трех блоков:

1. оценка острых физиологических изменений (acute physiology score-APS);
2. оценка возраста;
3. оценка хронических заболеваний.

Данные по блоку «Оценка острых физиологических изменений» собираются в течение первых 24 ч поступления пациента в ОРИТ. В таблицу вносится наиболее худший вариант оценки, полученный в течение этого временного промежутка.

Шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) (Knaus W. A., Draper E.A. et al., 1985)

Оценка острых физиологических изменений - Acute Physiology Score, APS

Примечание: оценка для креатинина сыворотки дублируется, если у пациента имеется острая почечная недостаточность (ОПН). Среднее артериальное давление = ((АД сист.) + (2 (АД диаст.))/3.

Если недоступны никакие данные газового анализа крови, то может использоваться бикарбонат сыворотки (авторы рекомендуют использовать этот показатель вместо артериального pH).

Оценка возраста пациента

Оценка сопутствующих хронических заболеваний

Примечание:

• Недостаточность органа (или системы) или иммунодефицитное состояние предшествовали текущей госпитализации.
• Иммунодефицитное состояние определяется, если: (1) пациент получал терапию, снижающую защитные силы (иммунодепрессивная
• терапия, химиотерапия, лучевая терапия, длительное получение стероидов или недолгое получение высоких доз стероидов), или (2) имеет болезни, подавляющие иммунную функцию, такие как злокачественная лимфома, лейкемия или СПИД.
• Печеночная недостаточность если: имеется цирроз печени, подтвержденный биопсией, портальная гипертензия, эпизоды кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта на фоне портальной гипертензии, предшествующие эпизоды печеночной недостаточности, комы или энцефалопатии.
• Сердечно-сосудистая недостаточность - IV класс по Нью-Йоркской классификации.
• Дыхательная недостаточность: если имеются ограничение дыхания из-за хронических рестриктивных, обструктивных или сосудистых заболеваний, документированная хроническая гипоксия, гиперкапния, вторичная полицитемия, тяжелая легочная гипертензия, зависимость от респиратора.
• Почечная недостаточность: если пациент находится на хроническом диализе.
• Оценка по APACH ЕII = (баллы по шкале острых физиологических изменений) + (баллы за возраст) + (баллы за хронические заболевания).
• Высокие оценки по шкале APACHE II связаны с высоким риском летальности в ОРИТ.
• Шкала не рекомендуется к использованию у пациентов с ожогами и после аортокоронарного шунтирования.

Недостатки шкалы APACHE II:

1. Невозможность использования до 18 лет.
2. Общее состояние здоровья должно оцениваться только у тяжелых больных, иначе добавление этого показателя ведет к переоценке.
3. Отсутствует оценка до поступления в отделение интенсивной терапии, (появилась в шкале APACHE III).
4. В случае смерти в первые 8 ч после поступления оценка данных не имеет смысла.
5. У седатированных, интубированных больных оценка по шкале Глазго должна быть равна 15 (норма), в случае наличия неврологической патологии в анамнезе эта оценка может быть снижена.
6. При частом повторном использовании шкала дает несколько более высокую оценку.
7. Ряд диагностических категорий пропущена (преэклампсия, ожоги и другие состояния), коэффициент поврежденного органа не всегда дает точную картину состояния.
8. При меньшем диагностическом коэффициенте оценка шкалы более значительна.

В дальнейшем шкала была трансформирована в шкалу APACHE III

APACHE III была разработана в 1991 г. для расширения и совершенствования прогностических оценок APACHE II. База данных для создания шкалы была собрана за период с 1988 по 1990 г. и включила данные о 17 440 пациентах отделений реанимации и интенсивной терапии. В исследование вошли 42 отделения в 40 различных клиниках. В шкалу для улучшения оценки прогноза были добавлены мочевина, диурез, глюкоза, альбумин, билирубин. Добавлены параметры взаимодействия между различными переменными (креатинин сыворотки и диурез, pH и рС02). В шкале APACHE III большее внимание уделено состоянию иммунитета (Knaus W. A. et al., 1991).

Разработка APACHE III преследовала такие цели:

1. Повторно оценить выборку и значимость отклонений, используя объективные статистические модели.
2. Обновить и увеличить размер и репрезентативность рассматриваемых данных.
3. Оценить отношение между результатами по шкале и временем нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
4. Разграничить использования прогностических оценок для групп пациентов от прогноза летального исхода в каждом конкретном случае.

Система APACHE III имеет три основных преимущества. Первое - это то, что она может быть использована для оценки тяжести заболевания и пациентов группы риска в рамках одной диагностической категории (группы) или независимо выбранной группы пациентов. Это обусловлено тем, что нарастание значений по шкале коррелирует с возрастающим риском госпитальной смертности. Второе - шкала APACHE III используется для сравнения исходов у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии при том, что диагностические и отборочные критерии схожи с использованными при разработке системы APACHE III. Третье - APACHE III может быть использования для прогнозирования результатов лечения.

APACHE III позволяет прогнозировать госпитальную смерт-ность для групп пациентов отделений реанимации путем соотношения характеристик пациентов в первый день пребывания в ОРИТ с 17 440 пациентами, первоначально вошедшими в базу (в период между 1988 и 1990 гг.) и 37 000 пациентов, поступивших в отделения реанимации на территории США, которые вошли в обновленную базу данных (1993 и 1996 гг.).

Шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния III

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation III (APACHE III) (Knaus W. A. et al., 1991)

Оценка по шкале APACHE III состоит из оценок нескольких составляющих - возраста, хронических заболеваний, физиологического, кислотно-щелочного и неврологического состояния. Кроме того, дополнительно также учитываются оценки, отражающие состояние пациента на момент поступления в ОРИТ и категорию основного заболевания.

На основании оценки тяжести состояния рассчитывается риск вероятности смертельного исхода в больнице.

Оценка состояния пациента до поступления в ОРИТ

Оценка состояния до поступления в ОРИТ для пациентов терапевтического профиля

Оценка поступления в ОРИТ для пациентов хирургического профиля

Категория основного заболевания для пациентов терапевтического профиля

Категория основного заболевания для пациентов хирургического профиля

Физиологическая шкала APACHE III

Физиологическая шкала основана на множестве физиологических и биохимических параметров, с оценками, представленными соответственно тяжести патологического состояния в настоящий момент.

Подсчет производится на основании наиболее плохих значений в течение 24 ч наблюдения.

Если показатель не исследовался, то его значение принимается за нормальное.

Примечание.

1. Среднее АД = Систолическое АД + (2 х Диастолическое АД)/3.
2. Оценка Ра02 не используется у заинтубированных пациентов Fi02>0,5.
3. А-а D02, используется только у заинтубированных пациентов с Fi02 > 0,5.
4. Диагноз ОПН ставится при концентрации креагинина> 1,5 мг/дл, темпе диуреза >410 мл/день и отсутствии хронического диализа.

Оценка по физиологической шкале = (Оценка пульса) + + (Оценка АДср) + (Оценка температуры) + (Оценка ЧД) + (Оценка Ра02 или А-а D02) + (Оценка гематокрита) + (Оценка лейкоцитов) + (Оценка уровня креагинина +/- ОПН) + (Оценка диуреза) + (Оценка остаточного азога) + (Оценка нагрия) + (Оценка альбумина) + (Оценка билирубина) + (Оценка глюкозы).

Интерпретация:

• Минимальная оценка: 0.
• Максимальная оценка: 192 (из-за ограничений Ра02, А-аD02 и креатинина). 2.5.

Оценка кислотно-основного состояния

Оценка патологических состояний КОС основана на исследовании содержания рС02 и pH артериальной крови пациента.

Подсчет производится на основании наиболее плохих значений в течение 24 ч. Если значение недоступно, оно признается нормальным.

Оценка неврологического статуса

Оценка неврологического статуса основана на способности пациента открывать глаза, наличии вербального контакта и двигательной реакции. Подсчет производится на основании наиболее плохих значений в течение 24 ч. Если значение не доступно, оно признается нормальным.

Шкала APACHE III для оценки состояния тяжести пациентов ОРИТ может использоваться в течение всего времени госпитализации с целью предсказания вероятности смертельного исхода в больнице.

Каждый день пребывания пациента в ОРИТ регистрируется оценка по шкале APACHE III. На основании разработанных многофакторных уравнений, используя ежедневные оценки по APACHE III, можно предсказать вероятность смерти пациента в настоящий день.

Ежедневный риск = (Оценка по шкале «Острая физиология» первого дня пребывания пациента в ОРИТ) + (Оценка по шкале «Острая физиология» в течение текущего дня) + (Изменения в оценке по шкале «Острая физиология» предыдущего дня).

Многофакторные уравнения для оценки ежедневного риска смертности защищены авторским правом. Они не опубликованы в литературе, но доступны подписчикам коммерческой системы.

Как только параметры, входящие в шкалу APACHE III, сведены в таблицу, могут быть рассчитаны оценка тяжести состояния и вероятность смертельного исхода в больнице.

Требования к данным:

• Оценка производится для определения показаний госпитализации в ОРИТ.
• Если пациент имеет терапевтическую патологию, выберите соответствующую оценку до поступления в ОРИТ.
• Если пациент был прооперирован, выберите вид оперативного вмешательства (экстренное, плановое).
• Оценка производится для главной категории болезни.
• Если пациент терапевтического профиля, выберите главное патологическое состояние, требующее госпитализации в ОРИТ.
• Если пациент был прооперирован, выберите главное патологическое состояние среди хирургических заболеваний, требующее госпитализации в ОРИТ.

Общая оценка APACHE III

Общая оценка APACHE III = (Баллы за возраст) + (Баллы за хроническую патологию) + (Баллы за физиологический статус) + (Баллы кислотно-щелочное равновесие) + (Баллы за неврологический статус)

Минимальная общая оценка по шкале APACHE III = О

Максимальная общая оценка по шкале APACHE III = 299 (24 + + 23+ 192 + 12 + 48)

Оценка тяжести состояния по APACHE III = (Оценка до поступления в ОРИТ) + (Оценка главной категории болезни) + + (0,0537(0бщее количество баллов по APACHE III)).

Вероятность смертельного исхода в больнице = (ехр (Оценка тяжести состояния по APACHE III)) / ((ехр (уравнение риска APACHE III)) + 1)

Еще раз подчеркнем, что шкалы прогноза не предназначены для того, чтобы предсказать смерть отдельного пациента со стопроцентной точностью. Высокие оценки по шкале не означают полной безнадежности, так же как и низкие оценки не страхуют от развития непредвиденных осложнений или случайной смерти. Несмотря на то что прогнозирование смерти при использовании показателей, полученных в первый день пребывания в ОРИТ по шкале APACHE III, достоверно, все же редко удается определить точный прогноз для отдельного пациента после первого дня интенсивной терапии. Возможность предсказания индивидуальной вероятности выживания для пациента зависит в том числе и от того, как он или она отвечают на терапию с течением времени.

Клиницисты, использующие прогностические модели, должны помнить о возможностях современной терапии и понимать, что доверительные интервалы для каждого значения расширяются с каждым днем, увеличивая число положительных результатов, которые более важны, чем абсолютные значения, а также то, что некоторые факторы и показатели ответа на терапию не определяются острыми физиологическими отклонениями.

В 1984 г. была предложена шкала SAPS (УФШО), основная цель разработки которой сводилась к упрощению традиционной методики оценки тяжелых больных (APACHE). В данном варианте используется 14 легко определяемых биологических и клинических показателей, в достаточно высокой степени отражающих риск смерти у пациентов отделений интенсивной терапии (Le Gall J. R. et al., 1984). Показатели оцениваются в первые 24 ч после поступления. Данная шкала корректно классифицировала пациентов по группам повышенной вероятности смерти безотносительно диагноза и оказалась сравнимой с физиологической шкалой острых состояний и другими применяемыми в отделениях интенсивной терапии системами оценки. УФШО оказалась наиболее простой и отнимала значительно меньше времени для ее оценки. Более того, как оказалось, возможно проведение ретроспективной оценки состояния, так как все параметры, используемые в этой шкале, рутинно регистрируются в большинстве отделений интенсивной терапии.

Оригинальная упрощенная шкала оценки физиологических расстройств

Original Simplified Acute Physiology Score (SAPS) (Le Gall J-R, 1984)

Упрощенная шкала острых физиологических состояний (SAPS) - это упрощенная версия APACHE острых физиологических состояний (APS). Она позволяет легко подсчитать баллы, используя имеющуюся клиническую информацию; баллы соот-ветствуют риску смертности пациента в ОРИТ.

• получены за первые 24 ч пребывания после поступления в ОРИТ;
• 14 информационных значений против 34 значений по APACHE APS.

Примечания:

1. Глюкоза преобразована на мг/дл из моль/л (моль/л умножить на 18,018).
2. Мочевина преобразована на мг/дл из моль/л (моль/л умножить на 2,801). Общая оценка по шкале SAPS = Сумма баллов оценки по всем показателям шкалы. Минимальное значение равно 0 баллов, а максимальное - 56 баллов. Вероятность развития летального исхода представлена ниже.

Новая упрощенная шкала оценки физиологических расстройств II

New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) (Le Gall J-R. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

Новая упрощенная шкала острых физиологических состояний (SAPS II) - это измененная упрощенная шкала острых физиологических состояний. Она используется для оценки пациентов ОРИТ и может предугадать риск смертности, основываясь на 15 основных переменных.

По сравнению с SAPS:

• Исключены: глюкоза, гематокрит.
• Добавлены: билирубин, хронические заболевания, причина поступления.
• Изменены: Pa02/Fi02 (нуль баллов, если не на ИВЛ, или на СРАР).

Бальная оценка по SAPS II варьирует от 0 до 26 против от О до 4 по SAPS.

>SAPS II = (Баллы за возраст) + (Баллы за ЧСС) + (Баллы за систолическое АД) + (Баллы за температуру тела) + (Баллы за вентиля-цию) + (Баллы за диурез) + (Баллы за азот мочевины крови) + (Бал-лы за уровень лейкоцитов) + (Баллы за уровень калия) + (Баллы за уровень натрия) + (Баллы за уровень бикарбонатов) + + (Баллы за уровень билирубина) + (Баллы за оценку по шкале Глазго) + (Баллы за хроническую болезнь) + (Баллы за вид поступления).

Интерпретация:

• Минимальное значение: О
• Максимальное значение: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
], ,

Шкала повреждения легких Lung Injury Score (Murray J. F., 1988)

Оцениваемый параметр	Показатель	Значение
Рентгенограмма грудной клетки	Альвеолярная консолидация	Нет альвеолярной консолидации
		Альвеолярная консолидация в одном квадранте легких
		Альвеолярная консолидация в двух квадрантах легких
		Альвеолярная консолидация в трех квадрантах легких
		Альвеолярная консолидация в четырех квадрантах легких
Гипоксемия
Комплайнс респираторной системы, мл/см Н20 (при ИВЛ)	Комплайнс
Положительное давление в конце выдоха, см Н20 (при ИВЛ)
Общее число баллов	Наличие повреждения легких	Нет повреждения легких
		Острое повреждение легких
		Тяжелое повреждение легких (ОРДС)

Шкала RIFLE

(National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification, 2002)

Для унификации подходов к определению и стратификации степени тяжести острой почечной недостаточности группой экспертов Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) была создана шкала RIFLE (riflle - винтовка, англ.), которая включает в себя следующие стадии почечной недостаточности:

• Risk - риск.
• Injury - повреждение.
• Failure - недостаточность.
• Loss - утрата функции.
• ESKD (end stage renal disease) - конечная стадия болезни почек = терминальная почечная недостаточность.

	Сывороточный креатинин	Темп диуреза	Специфичность/ чувствительность
	Нарастание концентрации сывороточного креатин и на в 1,5 раза Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более чем на 25%	Более 0,5мл/кг/ч в течение 6 ч	Высокая чувствительность
I (повреждение)	Нарастание концентрации сывороточного креатинина в 2 раза или. Снижение СКФ более чем на 50%	Более 0,5 мл/кг/ч в течение 12 ч
F(недостаточность)	Нарастание концентрации сывороточного креатинина в 3 раза Снижение СКФ более чем на 75% Увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови до 4 мг/дл (>354 мкмоль/л) и более с быстрым нарастанием >0,5 мг/дл (>44 мкмоль/л)	Более 0,3 мл/кг/ч в течение 24 ч или анурия в течение 12ч	Высокая специфичность
L (утрата функции почек)	Персистирующая ОПН (полная потеря функции почек) в течение 4 и более недель
Е (терминальная почечная недостаточность)	Терминальная почечная недостаточность более 3 мес

Данная классификационная система включает критерии для оценки клиренса креатинина и темпа диуреза. При исследовании пациента используются только те оценки, которые свидетельствуют о наличии у больного наиболее тяжелого класса повреждения почек.

Следует иметь в виду, что при изначально повышенной концентрации сывороточного креатинина (Scr) почечная недостаточность (F) диагностируется даже в тех случаях, когда нарастание Scr не достигает трехкратного превышения над исходным уровнем. Для этой ситуации характерно быстрое повышение Scr более чем на 44 мкмоль/л до концентрации креатинина в сыворотке крови выше 354 мкмоль/л.

Обозначение RIFLE-FC используется в случае, когда у больного с хронической почечной недостаточностью произошло острое ухудшение функции почек «ОПН на ХПН» и увеличение концентрации креатинина сыворотки крови по сравнению с исходным уровнем. В случае если почечная недостаточность диагностируется на основании снижения темпа почасового диуреза (олигурии), используется обозначение RIFLE-FO.

«Высокая чувствительность» шкалы означает, что у большинства пациентов с наличием указанных признаков диагностируется умеренно выраженная почечная дисфункция даже при отсутствии истинной почечной недостаточности (низкая специфичность).

При «высокой специфичности» практически нет сомнений в наличии тяжелого повреждения почек, хотя у ряда больных оно может быть не диагностировано.

Одним из недостатков шкалы является то, что для стратификации степени тяжести ОПН необходимо знать исходный уровень функции почек, однако у пациентов, поступающих в ОРИТ, он, как правило, неизвестен. Это явилось основанием для проведения еще одного исследования «Modification of Diet in Rénal Disease (MDRD)», на основании результатов которого эксперты ADQI рассчитали оценки «базальных» значений концентрации креатинина в сыворотке крови при заданной скорости клубочковой фильтрации, составляющей 75 мл/мин/1,73 м2.

Оценка «базальных» значений креатинина в сыворотке крови (мкмоль/л), соответствующих величинам скорости клубочковой фильтрации 75 мг/мин/1,73 мг для лиц европеоидной расы

Учитывая полученные результаты, экспертами Acute Kidney Injury Network (AKIN) впоследствии была предложена система стратификации тяжести ОПН, представляющая собой модификацию системы RIFLE.

Повреждение почек по AKIN

	Концентрация креатинина в сыворотке крови пациента	Темп диуреза
	Концентрация креатинина в сыворотке крови (Бег) > 26,4 мкмоль/л или ее повышение более чем на 150-200% от исходного уровня (в 1,5-2,0 раза)	Более чем 0,5 мл/кг/ч в течение шести и более часов
	Нарастание концентрации Бег более чем на 200%, но менее чем на 300% (более чем в 2, но менее чем в 3 оаза) от исходного уровня	Более чем 0,5 мл/кг/ч в течение 12 ч и более
	Нарастание концентрации Бег более чем на 300% (более чем в 3 раза) от исходного или концентрация Бег >354 мкмоль/л с быстрым нарастанием более 44 мкмоль/л	Более чем 0,3 мл/кг/ч в течение 24 ч или анурия в течение 12 ч

Предложенная система, основанная на изменениях концентрации креатинина в сыворотке крови и/или темпе почасового диуреза, во многом схожа с системой RIFLE, но все же имеет ряд отличий.

В частности, классы L и Е по системе RIFLE не используются в данной классификации и рассматриваются как исходы острого повреждения почек. В то же время категория R в системе RIFLE равнозначна первой стадии ОПН в системе AKIN, а классы I и F по RIFLE соответствуют второй и третьей стадии по классификации AKIN.