Выпадение матки и влагалища. Что может сделать врач. Бандаж, как самый удобный способ лечения
АНОМАЛИИИ ПОЛОЖЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Н.И.Киселева
Проблема аномалий положения женских половых органов продолжает оставаться в центре внимания хирургов-гинекологов, так как, несмотря на многообразие различных методов, при хирургическом лечении этих больных все еще имеют место рецидивы заболевания, связанные не только с несостоятельностью восстановленных мышц тазового дна, но и с несовершенством проведенного оперативного лечения. Решение этой проблемы особенно важно при лечении больных репродуктивного и трудоспособного возраста.
Из аномалий положения женских половых органов наиболее широко распространены в гинекологической практике опущение и выпадение внутренних половых органов, которые наблюдаются у 10,0% женщин моложе 30 лет, у 40,2% женщин в возрасте от 30 до 45 лет и у 50% женщин старше 50 лет. В структуре показаний к плановому оперативному лечению гинекологических больных пролапс гениталий занимает третье место после доброкачественных опухолей матки и яичников, эндометриоза.
Аномалии положения половых органов – это стойкое отклонение от их нормального положения, возникающее в связи с гинекологическими заболеваниями (воспалительные процессы, эндометриоз, опухоли и др.); повреждениями промежности, влагалища, связочного аппарата (например, при родовых травмах); врожденными нарушениями и приобретенными заболеваниями, снижающими тонус тканей половых органов и мышечно-соединительно-тканных структур.
Нормальным положением половых органов считается положение у здоровой небеременной и некормящей женщины фертильного возраста, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке.
В период половой зрелости матка располагается по средней линии малого таза на одинаковом расстоянии от симфиза и крестца, боковых стенок малого таза. Дно матки обращено кверху и кпереди и не выходит за пределы плоскости входа в малый таз. Влагалищная часть шейки матки и наружный зев цервикального канала находятся на уровне спинальной плоскости; влагалищная часть шейки матки обращена книзу и кзади, наружное отверстие цервикального канала примыкает к стенке влагалища в области заднего свода. На месте перехода тела матки в шейку образуется тупой угол, открытый кпереди; вершина угла находится на уровне внутреннего зева. Маточные трубы располагаются почти горизонтально, на уровне яичников они изгибаются книзу и кзади, вследствие чего их ампулярные концы приближаются к яичникам. Яичники находятся на задних листках широких связок и примыкают к брюшине задней стенки малого таза, косо направляясь снизу и спереди вверх и кзади. Передняя и задняя стенки влагалища соприкасаются, задний свод примыкает к матке на более высоком уровне, чем передний.
Физиологическое положение матки, труб и яичников обеспечивается:
· подвешивающим аппаратом, к которому относятся круглые и широкие маточные связки; собственные и подвешивающие связки яичника;
· закрепляющим аппаратом – крестцово-маточные, кардинальные, пузырно-маточные и пузырно-лобковые связки;
· поддерживающим аппаратом, включающим мышцы тазового дна, наиболее важными из которых, обеспечивающими противодействие внутрибрюшному давлению, являются мышцы, поднимающие задний проход.
Нормальному положению половых органов содействует ряд факторов: собственный тонус половых органов, определяемый уровнем половых гормонов, кровообращением, функциональным состоянием нервной системы; согласованная деятельность диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна, при которой регулируется внутрибрюшное давление и обеспечивается прилегание друг к другу поверхностей внутренних органов.
Положение половых органов зависит от возраста: в детстве матка и придатки располагаются высоко в малом тазу; в старческом возрасте вследствие атрофии мышц тазового дна и связок матка опускается книзу и нередко отклоняется кзади.
Этиология. Патогенез
Этиологические факторы ретродевиаций матки разнообразны, но часто непосредственной причиной ее развития является расслабление связочного аппарата (подвешивающего, закрепляющего) и мышц тазового дна вследствие гипоплазии, возрастной гипотрофии и атрофии половых органов; многократных частых родов, особенно осложненных хирургическими вмешательствами и инфекцией. Кроме того, возникновению ретроверзии и ретрофлексии матки способствуют воспалительные заболевания женских половых органов и наружный эндометриоз, сопровождающиеся образованием спаек и рубцов, опухоли передней поверхности матки.
Аномалии положения половых органов наблюдаются чрезвычайно редко у нерожавших женщин или у женщин, имеющих одни неосложненные роды. Они обусловлены конституциональными особенностями организма (инфантилизм, астеническое телосложение, пониженное питание), тяжелым физическим трудом (особенно при его раннем начале и достаточной продолжительности), системным дефектом соединительной ткани (дисплазией). У многорожавших женщин данная патология встречается довольно часто вследствие расслабления мышц передней брюшной стенки и тазового дна.
Смещения матки и влагалища могут возникать вследствие таких аномалий развития, как spina bifida, когда развивается паралич III и IV крестцовых нервов, иннервирующих мышцы тазового дна.
Опущение и выпадение внутренних половых органов - полиэтиологическое заболевание. Основными причинами возникновения пролапса гениталий являются повышение внутрибрюшного давления экзо- или эндогенного характера и несостоятельность мышц тазового дна, связочного аппарата матки, которые обусловлены:
· повреждениями мышц промежности и тазовой диафрагмы в родах, особенно заканчивающихся родоразрешающими оперативными вмешательствами (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция плода и др.). Определенное значение в развитии акушерского травматизма имеет снижение эластичности тканей родовых путей и промежности (пожилой возраст первородящей, рубцы после предшествующих травм и др.).
· несостоятельностью соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности, что проявляется наличием грыж других локализаций, опущением других внутренних органов;
· нарушением синтеза стероидных гормонов (эстрогенная недостаточность, приводящая к процессам возрастной атрофии матки, ее связочного аппарата и мышц тазового дна, к нарушению трофики эпителия мочепузырного треугольника и уретры, к снижению чувствительности адренорецепторов шейки мочевого пузыря и тургора тканей за счет их обезвоживания);
· хроническими заболеваниями, сопровождающимися нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.
У пациенток с опущением и выпадением половых органов наличие ярко выраженной наследственной предрасположенности, частое сочетание пролапса с грыжами другой локализации, спланхноптозом, варикозной болезнью, гипермобильностью суставов указывают на возможность генетически детерминированной дисплазии соединительной ткани.
Опущению, особенно выпадению матки и влагалища, сопутствуют значительные изменения в половой и мочевой системе. Изменяется положение прямой кишки, мочевого пузыря и уретры, тазовых отделов мочеточников, происходит смещение, изменение положения устьев мочеточников, нередко возникает расширение и снижение тонуса не только мочеточников, но и сфинктера мочевого пузыря. Вследствие топографических изменений у 85,5% больных с пролапсом гениталий развиваются функциональные расстройства смежных органов: недержание мочи – у 70,1% пациенток, нарушение дефекации – у 36,5%, диспареуния – у 53,3%.
Отмечаются сухость стенок влагалища, истончение слизистой оболочки или, наоборот, резкое ее утолщение, пролежни; при гистологических исследованиях обнаруживают нарушения микроциркуляции, гипер – и паракератоз, воспалительные инфильтраты и склероз. Наблюдаются элонгация шейки матки и ее гипертрофия, псевдоэрозия, полипы канала шейки матки, лейкоплакия, эндоцервицит.
Особую значимость приобретает неуклонное прогрессирование заболевания, приводящее к развитию не только гинекологических, но и социальных проблем: к снижению трудоспособности вплоть до полной ее утраты, социальной дезадаптации, психоневрологическим нарушениям.
Классификация
Различают следующие аномалии положения половых органов:
I. Неправильные загибы (флексии) и наклонения (верзии) матки:
· гиперантефлексия матки – патологический перегиб тела матки кпереди (между телом и шейкой матки создается острый угол менее 70°);
· ретроверзия – тело матки наклонено кзади, шейка матки – кпереди;
· ретрофлексия – перегиб тела матки кзади; угол между телом матки и ее шейкой открыт кзади;
· ретродевиация матки – сочетание ретрофлексии и ретроверзии;
· декстроверзия – тело матки наклонено вправо, шейка матки – влево;
· синистроверзия – тело матки наклонено влево, шейка матки – вправо.
II. Смещение женских половых органов в вертикальной плоскости: опущение и выпадение влагалища и матки, опущение яичников и труб, выворот и приподнятие (элевация) матки.
Опущение влагалища характеризуется выпячиванием из половой щели нижней его трети, выпадение – опущением и верхней трети.
Опущение и выпадение стенок влагалища может быть изолированным или сочетаться с опущением или выпадением стенки мочевого пузыря (при опущении (выпадении) передней стенки влагалища) и опущением или выпадением передней стенки прямой кишки (при опущении (выпадении) задней стенки влагалища).
Опущение матки – расположение ее ниже нормального уровня: влагалищная часть шейки матки (наружный зев) находится ниже интерспинальной плоскости, но из половой щели не показывается даже при натуживании.
Выпадение матки – матка выходит за пределы половой щели полностью (полное выпадение) или частично, иногда только шейка (неполное выпадение).
По классификации К.Ф.Славянского различают:
· Смещение влагалища книзу:
1. Опущение передней стенки влагалища, задней или обеих вместе, но стенки не выходят за пределы входа во влагалище.
2. Частичное выпадение передней влагалищной стенки и части мочевого пузыря, задней и части передней стенки прямой кишки или комбинация обоих выпадений; стенки выходят кнаружи от влагалищного входа.
3. Полное выпадение влагалища, которое сопровождается выпадением матки.
· Смещения матки книзу:
1. Опущение матки – шейка матки находится на уровне lig. interspinalis , но не выходит за пределы входа во влагалище даже при повышении внутрибрюшного давления.
2. Частичное (начинающееся) выпадение матки – шейка матки выходит за пределы половой щели при физическом напряжении и повышении внутрибрюшного давления (потуживание, кашель, чихание, поднятие тяжестей и др.).
3. Неполное выпадение матки: вне половой щели определяется не только шейка матки, но и часть тела матки.
4. Полное выпадение матки: вне половой щели, между выпавшими стенками влагалища, определяется вся матка, при этом можно свести указательный и средний пальцы обеих рук над дном матки.
Опущение матки обычно сочетается с опущением влагалища. Различают 5 степеней опущения стенок влагалища, матки и их выпадения:
I степень – начальная стадия опущения, при которой половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены;
II степень – опущение стенок влагалища сопровождается опущением мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки;
III степень – матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище;
IV степень – неполное выпадение матки, при котором шейка выступает за пределы входа во влагалище;
V степень – полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища.
Элевация – смещение матки вверх, когда наружный зев шейки оказывается выше интерспинальной линии, дно матки располагается выше плоскости входа в малый таз.
III. Смещение матки в горизонтальной плоскости или изменение позиции – это смещения матки, при которых сохраняется нормальный тупой угол между шейкой и телом:
· антепозиция – смещение матки кпереди;
· ретропозиция – смещение матки кзади;
· латеропозиция – боковое смещение матки: декстропозиция – смещение матки вправо; синистропозиция – смещение матки влево.
IV. Редкие виды аномалий положения женских половых органов:
· ротация матки – поворот матки вокруг продольной ее оси;
· торсия матки – поворот матки при фиксированной шейке.
Клиника
Гиперантефлексия матки клинически проявляется тянущими болями в крестце и внизу живот, нарушениями менструального цикла (позднее менархе, скудные, нерегулярные и болезненные менструации, бесплодие), половой функции (болезненность, фригидность), белями. При наступлении беременности часто происходит самопроизвольный аборт; при донашивании ее и нормальных родах клинические проявления патологии, как правило, исчезают.
Ретродивиация матки у многих женщин не вызывает никаких симптомов и выявляется случайно. Некоторые пациентки жалуются на боли в крестце и пояснице, внизу живота, во время полового акта, альгоменорею, меноррагию, бесплодие, бели, расстройства функции тазовых органов (дизурические явления, запор), реже – привычный выкидыш. Беременность в большинстве случаев протекает нормально благодаря самопроизвольному выправлению матки с четвертого месяца.
Опущение и выпадение влагалища и матки
Начальные формы опущения влагалища и матки могут не сопровождаться какими-либо клиническими симптомами. Прогрессирование заболевания неблагоприятно отражается на общем состоянии больной, приводит к нарушению специфических функций половой системы и функции смежных органов, снижению трудоспособности, а в ряде случаев к инвалидности.
Женщины жалуются на боли и чувство тяжести внизу живота, расстройства мочеиспускания и дефекации, ощущение постороннего тела в половой щели.
На шейке матки и стенках влагалища при выпадении половых органов нередко развиваются пролежни, которые приводят к развитию инфекции, распространяющейся на мочевые пути. Выпадающая часть шейки матки подвергается постоянному трению об одежду, высыханию, инфицированию, что ведет к образованию трофических изъязвлений, нередко с гнойными налетами. Стенки влагалища становятся грубыми, неэластичными, отечными, легко возникают трещины. Выпавшая матка, как правило, отечна, цианотична вследствие нарушения лимфооттока и кровообращения. В горизонтальном положении больной матка может вправляться.
Начавшееся выпадение матки сопровождается недержанием мочи при натуживании, прогрессирование его – затруднением мочеиспускания и реже острой задержкой мочи. Ректоцеле характеризуется затрудненной дефекацией, часто отмечается недержание газов.
При полном выпадении матки могут возникать осложнения в виде ущемления и отека выпавшей матки, невозможности ее вправления, что приводит к задержанию мочеиспускания и дефекации.
Диагностика
Диагноз аномалий положения женских половых органов не представляет трудностей и устанавливается на основании анамнеза, жалоб больной, данных специального гинекологического исследования. Диагностика опущений и выпадений влагалища и матки предполагает установление не только основного заболевания, но и сопутствующих патологических процессов. С этой целью уролог проводит исследование мочевой системы (лабораторное исследование мочи, хромоцистоскопию, экскреторную урографию, УЗИ почек и др.). При наличии показаний (лейкоплакия, псевдоэрозия и др.) обязательными методами исследования являются кольпоскопия, биопсия шейки матки и гистологическое исследование биоптата. При подозрении на гиперплазию, полип, рак эндометрия проводят ультразвуковое исследование матки и придатков, обследование полости матки с применением эндоскопических и гистоморфологических методов. При ректоцеле необходимо провести ректальное исследование.
Собирая анамнез, следует уточнить:
· характер менструальной функции;
· наличие экстрагенитальных заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления;
· количество беременностей, родов, абортов; течение родов и послеродового периода; наличие послеродовых травм и реконструктивных операций; воспалительные изменения после родов;
· гинекологические заболевания и их лечение;
· проведенное обследование и его результаты;
· вид и длительность терапии, ее исход;
· наличие сопутствующих заболеваний.
Специальное гинекологическое исследование начинают с осмотра наружных половых органов. При этом у женщин с опущением стенок влагалища и матки половая щель зияет, отмечается расхождение леваторов, задняя стенка влагалища непосредственно прилежит к стенке прямой кишки. Чтобы иметь представление о степени опущения и выпадения внутренних половых органов, больной предлагают потужиться, причем при опущении влагалища обнаруживаются крупные поперечные складки передней, задней или обеих стенок. При выпадении влагалища выявляются грыжеподобные, полушаровидной формы, эластической консистенции опухоли – cystocele и rectocele. При опущении матки в половой щели можно увидеть шейку матки.
Однако натуживание не всегда дает представление о степени выпадения, поэтому необходимо захватить шейку матки пулевыми щипцами и низвести ее умеренным потягиванием книзу. При извлечении наружу выпавшей матки тщательно осматривают стенки влагалища и шейку матки для обнаружения вторичных изменений (трещины, язвы, пролежни, полипы, эрозии). Более точное представление о длине матки можно получить при зондировании ее полости; границы мочевого пузыря в случаях цистоцеле определяют введением катетера; степень участия стенки прямой кишки при ректоцеле определяется ректальным исследованием.
Состояние мышц тазового дна определяется следующим приемом: двумя указательными пальцами, введенными во влагалище, проводят исследование замыкающей способности луковично-пещеристой мышцы промежности.
При бимануальном исследовании представляется возможным установить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки, положение, величину, консистенцию, подвижность, болезненность тела матки и состояние придатков.
При гиперантефлексии обнаруживают небольших размеров, резко отклоненную кпереди матку, удлиненную, конической формы шейку матки, узкое влагалище и уплощенные влагалищные своды. При ретрофлексии матка отклонена кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кзади.
При исследовании мочевой системы в анализах мочи часто находят патологические отклонения, в том числе бактериурию; при хромоцистоскопии – трабекулярность и углубления слизистой оболочки, изменения в положении устьев мочеточников, цистит, понижение тонуса сфинктеров; при экскреторной урографии – атонию и расширение мочеточников, нефроптоз; при сканировании почек и реографии – нарушение функции почек.
Дифференцированный диагноз опущения и выпадения стенок влагалища и матки проводится с опухолью передней стенки влагалища (киста влагалища, киста продольного протока придатка); родившимся фиброматозным узлом (для родившегося узла характерен валик растянутого наружного зева, окружающего узел); выворотом матки (на «опухоли», покрытой эндометрием, можно обнаружить внутренние отверстия труб). Декубитальную язву, располагающуюся на стенках влагалища и влагалищной части шейки матки, необходимо дифференцировать от раковой опухоли. Для этого используют данные кольпоскопии и прицельной биопсии.
Принципы лечения
Гиперантефлексия матки – лечение сводится к устранению причин и последствий данной аномалии положения.
При ретрофлексии матки, протекающей бессимптомно, лечение не показано. При выраженных симптомах проводят лечение, направленное на устранение основной причины заболевания или его последствий. При фиксированной ретрофлексии, обусловленной воспалительным процессом в малом тазу, после исключения эндометриоза широко используют различные виды физиотерапии, санаторно-курортное лечение, гинекологический массаж. Хирургическую коррекцию проводят по строгим показаниям в качестве сопутствующего мероприятия при оперативном лечении других заболеваний (новообразования, киста, гидросальпинкс и др.).
Способы лечения опущения и выпадения стенок влагалища и матки делятся на неоперативные (консервативные) и оперативные.
Выбор тактики лечения, рационального способа оперативного пособия определяется:
· степенью опущения внутренних половых органов;
· анатомо-функциональными изменениями органов половой системы (наличием и характером сопутствующей гинекологической патологии);
· возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной, менструальной функции;
· особенностями нарушения функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки;
· возрастом больных;
· сопутствующей экстрагенитальной патологией, степенью риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.
Консервативные методы лечения показаны:
· при начальных стадиях опущения влагалища и матки (при опущении передней и задней стенок влагалища и отсутствии цисто – и ректоцеле);
· при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству (сахарный диабет, артериосклероз, обширное расширение вен и склонность к тромбофлебиту, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы и др.);
· при подготовке больных к хирургическим вмешательствам (устранение патологических процессов в половых органах, лечение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний).
Неоперативное лечение должно быть комплексным, направленным на повышение тонуса мышц тазового дна и передней брюшной стенки. Оно включает:
· сбалансированное полноценное питание;
· освобождение от работы, связанной с подъемом и ношением тяжестей;
· коррекцию дефицита эстрогенов путем их местного введения в виде вагинальных свечей, вагинального крема;
· назначение лечебной гимнастики с включением упражнений, укрепляющих мышцы живота (сгибание и разгибание туловища, боковые повороты, сгибание и разгибание ног в положении лежа) и тазового дна (ходьба с полуприседанием, поднимание ног под прямым углом к туловищу, упражнение Кегеля (изометрические сокращения поперечнополосатых мышечных волокон, входящих в состав тазового дна), Юнусова (произвольное сокращение мышц тазового дна во время мочеиспускания до прекращения тока мочи) и др.);
· физиотерапию: индуктотермия, грязевые тампоны, орошения;
· ортопедический метод – использование пессария, чаще всего имеющего кольцевидную форму. Его вводят во влагалище на определенный период времени, так как продолжительное ношение может вызвать раздражение, отек слизистой оболочки влагалища, изъязвления или обширные глубокие пролежни, врастание в ткани влагалища, образование пузырно – и прямокишечно-влагалищных свищей. Метод в связи с указанными недостатками применяется при наличии абсолютных противопоказаний к операции у лиц старческого возраста.
В современных условиях предпочтение отдается хирургическим методам лечения . Вид оперативного вмешательства выбирают с учетом степени смещения матки и влагалища, сопутствующих патологических процессов в половых органах, экстрагенитальных заболеваний и возраста больной.
Наиболее распространенными вариантами хирургического вмешательства являются следующие группы операций (В.И.Краснопольский и соавт., 1997):
I группа –операции, направленные на укрепление тазового дна– кольпоперинеолеваторопластика. Производятся при опущении и выпадении стенок влагалища вследствие старых разрывов промежности или снижения тонуса тканей.
Учитывая, что мышцы тазового дна патогенетически всегда вовлекаются в патологический процесс, кольпоперинеолеваторопластику следует проводить во всех случаях хирургических вмешательств по поводу опущений и выпадений половых органов как дополнительное или основное пособие.
Сюда же можно отнести пластические операции на передней стенке влагалища, направленные на укрепление пузырно-влагалищной фасции.
II группа – операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления подвешивающего аппарата матки. Они производятся при опущении и выпадении стенок влагалища и матки у пожилых женщин, часто дополняют операции на влагалище и промежности. После этих операций иногда возникает болевой синдром, что снижает трудоспособность, нарушается питание матки, отмечается учащенное мочеиспускание.
Наиболее типичными и часто используемыми являются укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней или к задней поверхности матки, укорочение круглых связок матки через паховые каналы по Алексендеру – Адамсу, вентросуспензия матки по Долери –Джильямсу, вентрофиксация матки по Кохеру и др.
Однако эта группа операций считается малоэффективной, поскольку после них наблюдается наибольший процент рецидивов заболевания. Это обусловлено тем, что в качестве фиксирующего материала используется заведомо несостоятельная ткань – круглые связки матки.
III группа – операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок) за счет сшивания их между собой, транспозиции и т.д. Однако и эти операции, несмотря на то, что они подразумевают закрепление матки за счет наиболее мощных связок, задачу до конца не решают, так как устраняют одно звено в патогенезе заболевания. К этой группе операций можно отнести «манчестерскую операцию», которая показана при опущении и частичном выпадении матки, особенно при элонгации шейки матки и наличии цистоцеле. Во время этой операции часто прибегают к ампутации шейки матки (при ее гипертрофии, элонгации, разрывах, наличии эрозий), что нарушает последующую беременность или исключает возможность ее, поэтому не рекомендуют применять эту операцию в детородном возрасте.
IV группа – операции с жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (к лобковым костям, к крестцовой кости, сакроспинальной связке и т.д.).
V группа – операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации. Они не уменьшают число рецидивов заболевания в результате нередкого отторжения аллопласта, приводят к развитию свищей.
VI группа – операции, направленные на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпорафия Лефора – Нейгебауэра, влагалищно-промежностный клейзис – операция Лабгардта). Срединная кольпорафия показана женщинам пожилого и старческого возраста, не живущим половой жизнью, при полном выпадении матки, рецидиве выпадения влагалища после влагалищной экстирпации матки в отсутствие какого-либо заболевания матки и шейки матки. Ее недостатками являются исключение возможности половой жизни, недоступность шейки матки для осмотра и лечения.
VII группа – радикальный способ хирургического лечения выпадения внутренних половых органов: влагалищная экстирпация матки. Ее производят обычно при полном выпадении матки у больных пожилого возраста с патологическими процессами влагалищной части шейки матки (псевдоэрозии, трофические язвы, лейкоплакия и др.), а также при имеющейся миоме матки. Эта операция не устраняет основной причины выпадения матки – слабости мышц тазового дна, поэтому она должна сочетаться с пластикой промежности и влагалища.
Больные для оперативного лечения поступают в отделение оперативной гинекологии в плановом порядке после амбулаторного обследования по месту жительства. В ходе подготовки к оперативному вмешательству необходимо лечение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, санация мочевых путей, устранение патологических процессов в половых органах. Целесообразно назначение в течение 7-10 дней овестина – 2 мг/сут., эстриола – 0,5-2 мг/сут., вагинальных капсул, свечей или таблеток, мазевых аппликаций с антибиотиками и биостимуляторами, ванночек с антисептиками, немедикаментозных методов (КУФ – лучи и др.). Операции выполняются только при I-II степени чистоты влагалища.
В послеоперационном периоде проводят:
· адекватное обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками (с 3-х суток преимущественно нестероидные противовоспалительные средства: диклофенак 3,0 мл внутримышечно через день и др.);
· антибактериальную терапию пациенткам группы риска (старше 60 лет, с нарушением жирового обмена, с наличием хронических очагов инфекции в бронхолегочной и мочевой системах, сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, анемия, недостаточность кровообращения), а также при длительных и травматичных вмешательствах, выполнении операции вагинальным доступом, применении избыточной диатермокоагуляции, наличии патологической кровопотери, использовании синтетических протезов;
· профилактику тромбоэмболических осложнений (бинтование эластичным бинтом голеней и бедер, ношение эластичных чулок, ранняя активизация больных в послеоперационном периоде, антикоагулянтная, дезагрегационная, ангиопротекторная и спазмолитическая терапия);
· лечение сопутствующих заболеваний.
Ежедневно 1-2 раза в сутки обрабатывают швы на промежности раствором антисептика (1-2% раствор бриллиантового зеленого; 5-7% раствор перманганата калия). Швы с промежности снимают на 5-7 день после операции, с 7-го дня после снятия швов показано промывание влагалища с помощью резинового катетера 3% раствором перекиси водорода; с 10-11 дня - спринцевание влагалища раствором антисептиков. Вставать больным после влагалищных операций разрешается на 1-2 сутки, садиться – после 28-го дня от момента операции.
Выписывают пациенток после полного заживания швов, восстановления всех функций соседних органов (на 15-18 день после операции). В течение 3 месяцев рекомендуют ограничение подъема тяжести (не более 3 кг), до 6 месяцев освобождают от тяжелого физического труда.
Профилактика опущения и выпадение половых органов заключается:
· в рациональном режиме труда, особенно в детском и пубертатном возрасте;
· в бережном ведении родов, восстановлении целостности промежности после родов с правильным сопоставлением тканей;
· в применении гормональной терапии при гипоэстрогенных состояниях;
· в лечении экстрагенитальной патологии, приводящей к повышению внутрибрюшного давления;
· в выполнении комплекса физических упражнений для укрепления мышц тазового дна и брюшного пресса.
Литература
1. Блинова, М.А. Аномалии положения половых органов / М.А.Блинова // Клинические лекции по акушерству и гинекологии / под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. – М: Медицина, 2000. – С. 262–271.
2. Краснопольский, В.И. Опущения и выпадения влагалища и матки / В.И.Краснопольский, С.Н.Буянова // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы/ под ред. В.Н. Прилепской. – М: МЕДпресс-информ, 2003. – С. 367–396.
3. Кулаков, В.И. Оперативная гинекология / В.И.Кулаков, Н.Д.Селезнева, В.И.Краснопольский; под ред. В.И.Кулакова. – М.: «Медицина»,1990. – 464 с.
4. Основные методы исследования и оперативные вмешательства в гинекологии: учебное пособие / Т.Н.Колгушкина [и др.]; под общ. ред. Т.Н.Колгушкиной. – Мн.: изд-во Выш.шк.,1999. – 124 с.
5. Патология влагалища и шейки матки / В.И.Краснопольский [и др.]. – М.: 1997.
6. Радзинский, В.Е. Перинеология: болезни женской промежности в акушерско-гинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах / В.Е.Радзинский. – М: МИА, 2006. – 336 с.
– смещение внутренних половых органов с их частичным или полным выходом кнаружи от половой щели. При выпадении матки ощущаются давление на крестец, инородное тело в половой щели, нарушения мочеиспускания и дефекации, боль при половом акте, неудобство при ходьбе. Выпадение влагалища и матки распознается при гинекологическом осмотре. Лечение выпадения матки оперативное с учетом степени пролапса и возраста пациентки. При невозможности хирургического лечения женщинам показано использование пессария (маточного кольца).
Общие сведения
Рассматривают как грыжевое выпячивание, которое образуется при несостоятельности функций замыкающего аппарата – тазового дна. По результатам различных исследований, которые проводит гинекология , на долю пролапса гениталий приходится около 30% гинекологической патологии. Выпадение матки и влагалища редко развивается изолированно: анатомическая близость и общность поддерживающего аппарата тазовых органов обусловливает смещение вслед за гениталиями мочевого пузыря (цистоцеле) и прямой кишки (ректоцеле).
Различают частичное (неполное) выпадение матки, характеризующееся смещением наружу только шейки матки, и полный пролапс, при котором матка целиком оказывается за пределами половой щели. При выпадении матки развивается элонгация шейки (удлинение). Обычно выпадению предшествует состояние опущения матки – некоторого смещения ниже нормального анатомического уровня в пределах полости таза. Под выпадением влагалища понимают такое смещение, при котором из половой щели показываются его передняя, задняя и верхняя стенки.
Причины выпадения матки и влагалища
Ведущая роль в развитии выпадения матки и влагалища принадлежит ослаблению связок и мышц диафрагмы, тазового дна, передней брюшной стенки, которые становятся не в состоянии удерживать тазовые органы в их анатомическом положении. В ситуациях увеличения внутрибрюшного давления мышцы не могут оказывать адекватного сопротивления, что приводит к постепенному смещению половых органов вниз под напором действующих сил.
Ослабление связочного и мышечного аппарата развивается вследствие родовых травм , разрывов промежности, многоплодной беременности , многократных родов, рождения крупных детей, радикальных вмешательств на тазовых органах, приводящих к утрате взаимной поддержки органов. Выпадению матки способствует возрастное снижение уровня эстрогенов после менопаузы, ослабление собственного тонуса матки, истощение.
Дополнительная нагрузка на мышцы таза развивается при избыточном весе, состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (кашле, хроническом бронхите , бронхиальной астме , асците , запорах, опухолях таза и т. д.). Фактором риска выпадения матки является тяжелая физическая работа, особенно в пубертатном периоде, после родов, в климактерии . Чаще выпадение матки и влагалища встречается в старческом возрасте, но иногда развивается даже у нерожавших молодых женщин при врожденных нарушениях иннервации тазового дна или гипоплазии мышц.
Свою роль в развитии пролапса гениталий играет положение матки. При нормальном положении (антеверсии-антефлексии) опорой для матки служат мышцы тазового дна, лобковые кости, стенки мочевого пузыря. При ретроверсии и ретрофлексии матки создаются предпосылки к возникновению грыжевых ворот, опущению стенок влагалища, затем матки с придатками. Вследствие растяжения связочного аппарата нарушается васкуляризация, трофика и отток лимфы. Выпадением матки и влагалища чаще страдают представительницы европеоидной расы; у афроамериканок и женщин азиатского происхождения патология встречается реже.
Классификация выпадения матки и влагалища
По степени смещения матки выделяют 4 степени пролапса.
Диагностика выпадения матки и влагалища требует подключения смежных специалистов – уролога и проктолога . Урологическое обследование пациенток с выпадением матки может включать исследование общего анализа мочи, бактериологического посева мочи, проведение экскреторной урографии , УЗИ почек , хромоцистоскопии , уродинамических исследований . В ходе проктологического исследования уточняется наличие и степень выраженности ректоцеле, недостаточности сфинктера, геморроя. Выпадение матки дифференцируют от кист влагалища , фибромиомы матки , а изменения шейки - от цервикального рака.
Лечение выпадения матки и влагалища
Единственным радикальным методом устранения выпадения матки и влагалища в гинекологии служит хирургическое вмешательство. В ходе подготовки к операции производится лечение изъязвлений слизистой, тщательная санация влагалища. Методика операции при выпадении матки зависит от степени пролапса, соматического статуса и возраста женщины.
В случае неполного выпадения матки у молодых рожавших пациенток может быть выполненная «манчестерская» операция, включающая проведение передней кольпорафии с укорочением кардинальных связок и кольпоперинеолеваторопластикой , а при элонгации и гипертрофии шейки матки , разрывах и эрозиях шейки - с ее ампутацией . Другим вариантом вмешательства у женщин детородного возраста с выпадением матки может служить операция, включающая переднюю кольпорафию, кольпоперинеопластику, ЛФК , направленная на укрепление мышц, проводится профилактика запоров, исключаются тяжелый физический труд и нагрузки.
Консервативная терапия при выпадении матки и влагалища носит симптоматический характер и включает использование маточного кольца (пессария), гистерофора (поддерживающего бандажа, укрепляемого на поясе), влагалищных тампонов большого размера. Такие методы влекут за собой дополнительное перерастяжение вправленных влагалищных стенок, что со временем увеличивает риски выпадения матки. Кроме того, длительное использование пессария может привести к образованию пролежней. Применение различных поддерживающих приспособлений при выпадении матки требует ежедневных спринцеваний влагалища и регулярного, дважды в месяц, осмотра пациентки гинекологом.
Прогноз и профилактика выпадения матки и влагалища
Своевременно проведенное хирургическое вмешательство по поводу выпадения матки прогностически благоприятно. У большинства женщин восстанавливается социальная активность и сексуальная жизнь. После органосохраняющих вмешательств возможна беременность. Ведение беременности у пациенток, перенесших операцию по поводу выпадения матки, сопряжено с дополнительными рисками, и требует принятия повышенных мер предосторожности. Иногда даже после устранения выпадения матки развивается повторный пролапс гениталий. При паллиативном лечении выпадения матки (использовании пессария) нередко развивается раздражение и отек слизистой влагалища, изъязвления, пролежни, инфекции, ущемление шейки матки в просвете кольца, образование прямокишечно- и пузырно-влагалищных свищей .
Профилактика выпадения матки и влагалища включает правильное акушерское пособие в родах, тщательное ушивание разрывов промежности и родовых путей, бережное выполнение влагалищных операций, своевременное оперативное лечение опущения гениталий небольшой степени. В послеродовом периоде для профилактики выпадения матки необходимо полноценное восстановление состояния мышц тазового дна – назначение специальной гимнастики, лазеротерапии , электростимуляция мышц тазового дна. Профилактическую значимость имеют занятия фитнесом, ЛФК, рациональное питание, поддержание оптимального веса, устранение запоров, исключение тяжелого труда.
Опущение матки — это смещение ее шейки и дна ниже анатомической границы, происходящее из-за ослабления связок органа и мышц тазового дна. Патология доставляет женщине большой дискомфорт и, развиваясь, может привести к полному выпадению полового органа из влагалища.
Причины возникновения патологии
Согласно статистике, эта патология диагностируется у 50% женщин после 50 лет, у 40% — 30-40-летних, у 10% молодых девушек до 30 лет. Чем старше становится женщина, тем больше вероятность, что у нее возникнет половая проблема.
Основные провоцирующие факторы
Чаще всего матка меняет свое положение в малом тазу из-за ослабления его мышц и собственного связочного аппарата. Этому способствуют следующие факторы:
- Наследственность.
- Врожденные тазовые пороки.
- Дисплазия соединительной ткани, в результате которой нарушается синтез белков эластина и коллагена.
- Регулярный подъем тяжестей более 10 кг.
- Тяжелый физический труд.
- Повышение давления внутри брюшной полости, вызываемое частыми запорами, хроническим кашлем и ожирением.
- Менопауза, вызывающая дефицит эстрогенов.
- , когда соединительная ткань растягивается, а мышцы атрофируются и не могут поддерживать органы.
Психологические проблемы
Представители такого направления в медицине, как психосоматика, считают, что женская проблема возникает под влиянием психологических расстройств (стрессов, тревоги, обиды, гнева, депрессии).
Другие причины
Появлению опущения предшествуют нарушения анатомической целостности мышц таза в результате ушибов, ударов по животу, разрывов, автомобильных аварий и т. п. Травмы могут возникнуть после хирургических операций на половых органах.
Часто на появление патологии влияют , которые осложняются крупными размерами плода или его неправильным расположением перед появлением на свет. Велика вероятность развития заболевания после кесарева сечения, аборта. Связочный аппарат ослабевает из-за частых беременностей и родов.
При повышении внутрибрюшного давления происходит смещение вниз передней стенки прямой кишки, называемое ректоцеле. Если мочевой пузырь меняет свое положение и продвигается вниз, развивается цистоцеле. Поскольку эти органы расположены по соседству с влагалищем, изменение их локализации приводит к его опущению. Выход вагины за анатомические границы часто предшествует появлению патологии матки.
Характерные симптомы
Начальная стадия проблемы характеризуется тянущими болями в нижней части живота, иррадиирующими в крестец и поясницу. Женщина ощущает присутствие инородного тела в вагине. Половое сношение сопровождается неприятным дискомфортом (). Появляются молочные и кровянистые выделения из половых органов. Происходит нарушение менструальной функции. Цикл становится длиннее, кровотечения обильнее. При этой патологии болевые ощущения во время месячных становятся сильнее, чем были до нее.
Позже у половины женщин с маточным опущением начинаются проблемы с мочеиспусканием (микцией): недержание или застой урины, учащенное или затрудненное выделение мочи.
В 30% случаев происходят нарушения дефекации (недержание кала или постоянные запоры), усиливается метеоризм. При патологии матки в малом тазу нарушается кровообращение, что приводит к развитию варикоза нижних конечностей.
Диагностирование
Иногда опущение мышечного органа обнаруживается проктологом или урологом, к которым обращается больная при появлении проблем с микцией и дефекацией. Но чаще патологию диагностирует гинеколог во время осмотра внутренних половых органов пациентки. Чтобы определить степень развития заболевания, врач просит женщину потужиться. Исследуя влагалище и прямую кишку, гинеколог выявляет смещение их стенок.
При обнаружении патологий проводят кольпоскопию (исследование органов репродуктивной системы с помощью прибора кольпоскопа). Этот метод позволяет уточнить, имеются ли у пациентки, помимо основной болезни, полипы или эрозия шейки матки.
Если у женщины выявляют другие заболевания мышечного органа и планируется оперативное лечение опущения, ей назначают дополнительные диагностические процедуры:
- УЗИ органов малого таза;
- гистеросальпингографию (исследование проходимости маточных труб);
- урографию (для исключения непроходимости мочеточников).
У пациенток берут мазки на микрофлору и на атипичные клетки, чтобы исключить или обнаружить воспалительные процессы в мышечном органе.
Методы КТ и МРТ позволяют дифференцировать опущение от таких болезней, как выворот матки, киста влагалища, миома.
Когда все исследования проведены и установлен правильный диагноз, приступают к лечению патологии.
Степени развития заболевания
Нормальным считается такое положение матки, при котором она расположена на одинаковом расстоянии от стенок таза, между мочевым пузырем и прямой кишкой. Тело органа наклонено вперед, а его нижний сегмент (шейка) — назад. Она находится под углом 70-90° по отношению к влагалищу, примыкая наружным зевом к его задней стенке.
Если на полый орган воздействуют вышеперечисленные факторы, происходит растяжение мышц таза и связок, фиксирующих матку на месте. Она начинает смещаться в сторону вульвы.
Выделяют 4 степени женского заболевания:
Чем дольше женщина не идет к врачу, тем больше нарушений происходит в матке. Половые контакты становятся невозможными, больная испытывает и моральные, и физические страдания, потому что выпадающий орган беспокоит ее не только внешним видом, но и сильным дискомфортом при движении.
Методы лечения
В гинекологии применяют 2 направления в лечении женского заболевания: консервативное и хирургическое. Их выбор зависит от следующих факторов:
- Степени патологии.
- Клинической картины.
- Гинекологических заболеваний, сопутствующих опущению.
- Нарушений деятельности соседних органов.
- Необходимости сохранения детородной функции.
- Возраста пациентки.
- Степени рисков при операциях.
Консервативные методы
Медикаментозная и народная терапия эффективны на начальной стадии опущения, когда не наблюдается нарушений в мочевом пузыре и прямой кишке. Женщинам рекомендуют медикаментозное лечение препаратами с содержанием эстрогенов, которые укрепляют связочный аппарат и повышают мышечный тонус. Эти лекарства (Силест, Дюфастон, Фимуден) можно принимать перорально (в таблетках) и местно (в виде мазей или свечей).
Для снятия болей и нормализации менструального цикла в первоначальный период патологии женщины используют травяные отвары эхинацеи, ромашки, мелиссы, принимают ванны с добавлением этих растений.
Чтобы укрепить мышцы тазового дна, пациентки должны сжимать и расслаблять их, выполняя упражнения Кегеля. Лечебный комплекс можно делать . Больным также прописывают гинекологический массаж, улучшающий кровообращение в органах малого таза и оказывающий положительное воздействие на связочно-мышечный аппарат. Процедура проводится опытным врачом в поликлинике.
Женщинам пожилого возраста рекомендуют использовать пессарии. Это эластичные резиновые кольца, заполненные воздухом для упругости. Их вводят во влагалище, где они упираются в его своды и фиксируются на шейке матки. Устройства создают препятствие для смещения органа вниз.
Пессарии нельзя носить больше 3-4 недель непрерывно, т. к. они могут травмировать слизистые оболочки и привести к пролежням. Для профилактики негативных последствий пациенткам рекомендуют ежедневно спринцеваться раствором перманганата калия (марганцовки) или отваром ромашки аптечной и делать 14-дневный перерыв после 3-4 недель применения.
Хорошим эффектом обладает специальный бандаж, который поддерживает мышцы снизу, с боков, спереди и сзади. Его носят не более 12 часов и после снятия принимают лежачее положение, чтобы матка не смещалась.
Оперативное вмешательство
Женщинам с патологиями 2-4 степени и сопутствующими им ректоцеле или цистоцеле рекомендуется хирургическое решение проблем. Выделяются следующие операции по устранению опущения:
В ряде случаев хирургическое лечение проводится с использованием нескольких видов операций. Вмешательство выполняется через стенку брюшины методом лапаротомии или лапароскопии либо влагалищным доступом. После операции пациентке показана диета, предотвращающая запоры. Женщине назначается лечебная гимнастика, противопоказан тяжелый труд и ношение тяжестей.
Возможные последствия
Заболевание может привести к бесплодию и тромбозу вен. При длительном давлении матки на органы выделительной системы возникает гидронефроз (атрофия почечной паренхимы), развивается недержание мочи. При этой патологии может произойти ущемление петель кишечника или мышечного органа.
Пострадавшую будут часто беспокоить колиты (воспалительные процессы в толстой кишке), проявляющиеся урчанием и болями в животе, чередованием поносов и запоров. Существует опасность появления маточных кровотечений. Может снизиться или исчезнуть чувствительность влагалищных стенок, которая скажется на интимной жизни женщины.
Профилактика
Профилактику опущения следует начинать с юных лет: девочке не стоит носить тяжести. Женщинам и девушкам не рекомендуется поднимать предметы более 10 кг. Нужно своевременно лечить заболевания репродуктивных органов, избегать их травмирования. В любом возрасте необходимо правильно питаться, чтобы не возникали запоры, повышающие внутрибрюшное давление.
Врачам следует правильно вести роды, качественно зашивать возникшие в ходе их разрывы тканей, при появлении травм назначать роженицам лазеротерапию.
Женщинам нужно заниматься гимнастикой, йогой, качать пресс и укреплять мышцы тазового дна упражнениями Кегеля. В период менопаузы рекомендуется заместительная терапия эстрогенами.
Опущение яичника проявляется в виде определенных симптомов, на которые могут жаловаться женщины. Основными жалобами являются неприятные ощущения в районе поясницы и внизу живота.
Заболевание может протекать безболезненно. Но когда в яичнике начинается воспалительный процесс, он увеличивается в размерах, а у пациенток появляются сильные боли во время полового акта или испражнения.
Важно! Часто при опущениях появляются и урологические осложнения — недержание мочи и кала, запоры и прочее. У некоторых женщин происходят изменения в менструальной функции, а также появляются гормональные нарушения. Зачастую такие пациентки жалуются на неспособность забеременеть и затрудненную половую жизнь.
У больных может появиться варикоз на ногах. Это происходит по причине венозного оттока и недостаточности соединительнотканных образований.
Причины
Пролапс яичника происходит в результате ослабления мышечно-фасциального аппарата тазового дна. То есть, мышцы и связки, которые поддерживают тазовые органы у пациентки, теряют свою эластичность. Помимо этого данное заболевание имеет врожденный характер. Оно возникает еще внутри материнской утробы при нарушении производства или строения эластина и коллагена.
Опущение яичника свойственно для пациенток с нарушенным синтезом половых гормонов. Это женщины постменопаузного возраста, у которых не было месячных более года по вине истощения яичников и уменьшения продуцирования эстрогенов.
Врачи выделяют несколько факторов, предрасполагающих к развитию пролапса. К ним относятся:
- Многократные роды (более двух раз), а также вынашивание крупного плода (более 4 килограммов весом).
- Разрыв тканей, расположенных между влагалищем и задним проходом во время родов.
- Ожирение.
- Пожилой и зрелый возраст пациентки.
- Занятия тяжелым физическим трудом.
Диагностика
При подозрении на опущение яичника больная направляется на кольпоскопическое исследование. Этот метод диагностики позволяет осмотреть влагалищный вход, стенки и шейку матки влагалища колькоскопом (прибором, который состоит из бинокуляра и осветительного элемента).
Для того чтобы определить наличие болезни, у пациентки определяется наличие цистоцеле и ректоцеле. При этом проводится исследование функционального состояния сфинктера мочевого пузыря и прямой кишки. Это необходимо для того чтобы определить, имеется ли недержание мочи или газов.
Обратите внимание: Пациентка обязательно сдает мочу на общий анализ и бактериологическое исследование. Помимо этого она должна пройти ректальное обследование. Если врачи решают провести органосохраняющую пластическую операцию, в комплекс обязательных исследований включается гистероскопия, ультразвуковое и гормональное обследования, а также анализ посевов из влагалища.
Последствия
Данное заболевание в запущенной форме способно вызвать запор у женщин. Это происходит по причине сдавливания кишки задней стенкой матки. Иногда наблюдается противоположная реакция организма — недержание кала.
Опущение яичника чревато сбоями в работе мочевыводящей системы. У пациентки меняется анатомическое положение мочевого пузыря и мочеточника, в результате чего появляется недержание и осложнение оттока мочи. В некоторых случаях появляется застой, провоцирующий возникновение инфекционных и воспалительных процессов.
