Операция при парапроктите: всегда ли показано хирургическое лечение, проведение, реабилитация. Лечение парапроктита оперативным методом: описание и последствия Виды хирургических вмешательств

Цель операции - вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей.

1. рассечение кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы параллельно ходу ветвей лицевого нерва (при расположении гнойно-некротического очага в позадичелюстной части околоушной железы проводят вертикальный разрез, параллельный заднему краю ветви нижней челюсти);

2. расслоение мягких тканей железы тупым способом (во избежание повреждения лицевого нерва);

3. дренаж гнойно-некротического очага.

Оперативное лечение заглоточного абсцесса

Доступ - через рот.

Положение больного - сидя.

1. лезвие скальпеля оборачивают марлей, лейкопластырем или ограничивают зажимом, оставляя свободный конец длиной 1 см;

2. вертикальным разрезом глубиной 1 см и длиной 2 см над местом выбухания вскрывают гнойник;

3. после разреза голову больного резко наклоняют кпереди, для профилактики аспирации гноя в дыхательные пути.

Операции при расщелинах лица

Операцию производят в возрасте 10–12 месяцев.

1. разрез по краям расщелины на границе кожи и красной каймы;

2. рассечение подкожной клетчатки, мышц и слизистой оболочки полости рта;

3. иссечение избытка слизистой оболочки;

4. послойное наложение швов на слизистую, мышцы, подкожную клетчатку, кожу.

Лекция №3. Топографическая анатомия шеи и операции в области шеи. Топографическая анатомия шеи

1. верхняя – линия, проходящая по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру;

2. нижняя (между шеей, верхней конечностью, спиной и грудью) – яремная вырезка грудины, ключица, и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.

Фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков, шею условно делят на два отдела: передний (собственно шея) и задний (выйная область).

Треугольники шеи и их прикладное значение

1. Внутренний треугольник (ограничен краем нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и срединной линией шеи):

* Подчелюстной треугольник (ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы).

Содержимое: подчелюстная слюнная железа и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы.

* Сонный треугольник (ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц).

Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.

* Лопаточно-трахеальный треугольник (ограничен верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кивательной мышцами и срединной линией шеи).

Содержимое: общая сонная, позвоночная артерии и вены, нижние щитовидные артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля.

2. Наружный треугольник (ограничен ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами);

* Лопаточно-трапециевидный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно подъязычной мышц).

Содержимое: шейное сплетение и его кожные ветви.

* Лопаточно-ключичный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц и ключицей).

Содержимое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого сплетения, грудной лимфатический проток.

Фасции шеи и их прикладное значение

Функции фасций шеи:

1. защитная;

2. фиксационная;

3. способствуют биомеханике мышц;

4. ограничивают клетчаточные пространства;

5. регуляция притока и оттока крови от головного мозга вследствие их сращения с наружной оболочкой вен (по этой же причине возможно развитие воздушной эмболии по причине неспадения вен при ранениях, близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки).

Операционное вмешательство при остром панкреатите бывает экстренным либо срочным, процедура выполняется в первые часы приступа, а также в первые дни проявления болезни у пациента. Показанием в данном случае служит перитонит ферментативного либо острого типа, который вызван закупоркой сосочка двенадцатиперстной кишки. Отсроченный вид оперативного вмешательства осуществляется при фазе отторжения и расплавления некрозных районов и забрюшинной клетчатки. Как правило, это происходит на десятые сутки после возникновения острого приступа у пациента.

Плановые операции при панкреатите проводятся во время полного устранения воспалительных процессов в больном органе. Целью в этом случае является предупреждение рецидивирующего течения заболевания. Любые меры предпринимаются только после глубокой диагностики, а кроме того, всестороннего обследования больного. Выясним, в каких ситуациях требуется хирургическое вмешательство, а также узнаем, какие осложнения и последствия могут возникнуть во время восстановительного периода.

Когда проводят операцию при панкреатите?

Необходимость в хирургическом лечении обуславливается недугами поджелудочной железы при наблюдении тяжелых поражений тканей органа. Как правило, операцию проводят в тех случаях, когда альтернативные варианты приводят лишь к неудаче, либо тогда, когда больной находится в крайне тяжелом и опасном состоянии.

При этом необходимо учитывать, что любое вмешательство в орган человеческого организма чревато всевозможными негативными последствиями. Механический путь никогда не дает гарантий восстановления больного, а, наоборот, всегда существует риск обширного усугубления общей картины здоровья. Симптомы и лечение панкреатита у взрослых часто взаимосвязаны.

Помимо этого, проводить операцию может лишь высококвалифицированный врач узкой специализации, а подобными специалистами могут похвастаться далеко не все медицинские учреждения. Итак, операционное железе при наличии панкреатита проводят в следующих ситуациях:

• Состояние пациента, отмеченное острой фазой деструктивного заболевания. При подобной картине наблюдают разложение тканей больного органа некротического типа, при этом не исключено присоединение гнойных процессов, что служит прямой угрозой жизни больного.
• Наличие панкреатита в острой или хронической форме, которая перешла на стадию панкреонекроза, то есть некротического расслоения живых тканей.
• Хронический характер панкреатита, который отмечается частыми и острыми приступами с непродолжительным временем ремиссии.

Все перечисленные патологии при отсутствии оперативного лечения могут привести к фатальным последствиям. При этом любые способы консервативного лечения не дадут необходимого результата, что является прямым показанием к выполнению операции.

Основные трудности в выполнении оперативного лечения

Операция на фоне панкреатита всегда является сложной, а также тяжело прогнозируемой процедурой, что основывается на ряде аспектов, которые связаны с анатомией внутренних органов смешанной секреции.

Ткани внутренних органов отличаются высокой степенью хрупкости, поэтому при малейшей манипуляции может быть вызвано сильное кровотечение. Не исключено подобное осложнение и во время восстановления пациента.

Кроме того, в непосредственной близости с железой находятся жизненно важные органы, и их незначительное повреждение способно привести к серьезным сбоям в человеческом организме, а также к необратимым последствиям. Секрет наряду с ферментами, продуцируемыми непосредственно в органе, поражает его изнутри, что ведет к тканевому расслоению, значительно затрудняя ход операции.

Симптомы и лечение панкреатита у взрослых

Острый панкреатит характеризуется следующими симптомами:

Больной помещается в палату, где ведется интенсивная терапия. В тяжелых случаях требуется операция.

Назначают лекарственную терапию:

• антибиотиками;
• противовоспалительными препаратами;
• ферментами;
• гормонами;
• кальцием;
• желчегонными препаратами;
• обволакивающими препаратами на основе трав.

Осложнения после операционного вмешательства

После проведенных операций при панкреатите вероятно возникновение следующих осложнений:

• В районе брюшной полости может начать скапливаться некротическое либо гнойное содержимое, выражаясь научным языком, у больного диагностируется перитонит.
• Бывает, что возникает обострение сопутствующих заболеваний, связанных с деятельностью поджелудочной железы и выработкой ферментов.
• Происходит процесс закупоривания основных каналов, что может приводить к обострению панкреатита.
• Мягкие ткани больного органа могут не заживать, а положительная динамика восстановления поджелудочной железы не наблюдаться.
• К самым опасным осложнениям относится полиорганная недостаточность наряду с панкреатическим и септическим шоком.
• К более поздним отрицательным последствиям операции при панкреатите относится появление псевдокисты наряду с панкреатическими свищами, развитием сахарного диабета и экзокринной недостаточностью.

Подготовка к оперированию

Независимо от вида панкреатита, будь он паренхиматозным, билиарным, алкогольным, калькулезным и так далее, главным мероприятием в рамках подготовки является абсолютное голодание, что, к сожалению, служит помощью для обострения недуга. Какие операции делают при панкреатите, рассмотрим далее.

Отсутствие продуктов питания в органах пищеварительной системы значительно уменьшает вероятность наступления послеоперационных осложнений. Непосредственно в день проведения операции больному нельзя есть, ему делают очистительную клизму, после чего выполняют премедикацию. Последняя процедура подразумевает ввод лекарственных препаратов, помогающих больному облегчить вхождение в состояние наркоза. Такие препараты полностью подавляют страх перед осуществлением медицинских манипуляций, способствуя уменьшению секреции железы и предупреждая развитие аллергических реакций. В этих целях используются различные медикаментозные средства, начиная от транквилизаторов и антигистаминных инъекций, заканчивая холинолитиками и нейролептиками.

Ниже представлены техники операции при остром панкреатите.

Виды операционных вмешательств при панкреатите

Существуют следующие типы операций при панкреатите:

• Процедура дистальной резекции органа. Во время лечебного процесса хирург выполняет удаление хвоста, а также тела поджелудочной железы. Объемы иссечения обуславливаются степенью повреждения. Подобная манипуляция считается целесообразной в тех случаях, когда поражение затрагивает не весь орган. Диета при панкреатите после операции крайне важна.
• Под субтотальной резекцией подразумевается удаление хвоста, большей части головки поджелудочной железы и ее тела. При этом сохраняются лишь некоторые сегменты, прилегающие к двенадцатиперстной кишке. Данную процедуру выполняют исключительно при тотальном типе поражения.
• Некрсеквестрэктомию проводят в рамках контроля ультразвукового исследования, а также рентгеноскопии. При этом выявляют жидкость в органе, проводя дренирование посредством специальных трубок. После этого вводят дренажи крупного калибра, для того чтобы удалось промыть полость и осуществить вакуум-экстракцию. В рамках завершающей стадии лечения большие дренажи заменяют более мелкими, что способствует постепенному заживлению послеоперационной раны при сохранении оттока жидкости. Показания к операции панкреатита должны строго соблюдаться.

Среди наиболее распространенных вариантов осложнений встречаются гнойные абсцессы. Их можно распознать по следующей симптоматике:

Реабилитация пациентов и уход за ними в стационаре

После операции при панкреатите больной отправляется в отделение Первое время его держат в реанимации, где ему оказывается должный уход, а также контролируются жизненные показатели.

Тяжелое самочувствие пациента в первые двадцать четыре часа сильно затрудняет установление послеоперационных осложнений. В обязательном порядке контролируются показатели мочи, артериального давления, а также гематокрита и глюкозы в организме. К необходимым способам проведения контроля относится рентгенография грудной клетки и электрокардиограмма сердца.

На второй день при условии относительно удовлетворительного состояния пациента переводят в хирургическое отделение, в котором ему обеспечивают требуемый уход наряду с правильным питанием и комплексной терапией. Еда после операции панкреатита тщательно подбирается. Схема последующего лечения напрямую зависит от степени тяжести, а кроме того, от наличия либо отсутствия отрицательных последствий перенесенной операции.

Хирурги отмечают, что пациент должен обязательно находиться под контролем медицинского персонала в течение полутора-двух месяцев после операционного вмешательства. Этого времени обычно бывает достаточно для того, чтобы пищеварительная система смогла адаптироваться к видоизменениям, а также вернуться к своей нормальной работе.

В качестве рекомендаций по реабилитации пациентам после выписки советуют строго соблюдать полный покой, а также постельный режим, кроме того, таким больным необходим послеобеденный сон и диета. Немаловажное значение играет атмосфера в доме и семье. Доктора отмечают, что близкие и родственники обязаны поддерживать больного. Такие меры дадут возможность пациенту быть уверенным в благополучном исходе последующей терапии.

Спустя две недели после выписки из больничного отделения больному разрешается выходить на улицу, совершая короткие прогулки неспешным шагом. Следует подчеркнуть, что в процессе восстановительного срока пациентам категорически запрещено переутомление. Последствия операции панкреатита представлены ниже.

Послеоперационная терапия

Как таковой алгоритм лечения после операционного вмешательства на фоне панкреатита обуславливается определенными факторами. В целях назначения терапии доктор тщательно изучает историю болезни пациента наряду с конечным исходом вмешательства, степенью восстановления железы, результатами лабораторных анализов и инструментальной диагностикой.

При наличии недостаточной выработки инсулина поджелудочной железой может дополнительно назначаться лечение инсулином. Синтетический гормон способствует восстановлению и нормализации показателей глюкозы в человеческом организме.

Рекомендован прием медикаментов, помогающих выработке оптимального количества ферментов, либо уже их содержащих. Такие препараты налаживают функциональность пищеварительных органов. В том случае, если не включить в схему лечения данные лекарства, у больного могут развиться такие симптомы, как повышенное газообразование наряду со вздутием живота, поносом и изжогой.

Что еще предполагает оперативное лечение поджелудочной железы?

Диета

Помимо этого, пациентам дополнительно рекомендуют мероприятия в виде диетического питания, лечебной гимнастики и физиотерапии. Сбалансированный тип диеты является доминирующим методом в рамках восстановительного периода. Соблюдение диеты после резекции органа предполагает двухдневное голодание, а уже на третьи сутки разрешается щадящая пища. При этом допустимо съедать следующие продукты:

Перед сном больным рекомендуют выпивать один стакан нежирного кефира, который иногда можно заменить стаканом теплой воды с добавлением меда. И лишь спустя десять суток пациенту разрешают включать в свое меню немного рыбных или мясных продуктов.

Медицинский прогноз операции на поджелудочной железе при панкреатите

Судьбу человека после хирургического вмешательства на поджелудочной железе определяют множество факторов, к которым относится состояние перед операцией, методы ее проведения наряду с качеством терапевтических, а также диспансерных мероприятий, а кроме того, содействие самого больного и прочее.

Заболевание либо патологическое состояние, будь то острая форма воспаления поджелудочной железы или киста, вследствие которых применялись медицинские манипуляции, как правило, продолжают оказывать влияние на общее самочувствие человека, а также на прогноз болезни.

К примеру, в том случае, если резекцию проводят по причине онкологического заболевания, то есть большой риск наступления рецидива. Прогноз касательно пятилетней выживаемости подобных пациентов неутешительный и составляет до десяти процентов.

Даже незначительное несоблюдение рекомендаций врача, к примеру, физическое или же умственное переутомление, а также послабление в диете может негативным образом отразиться на состоянии больного, спровоцировав обострение, которое может закончиться фатальным исходом.

Таким образом, качество жизни пациента, равно как и ее продолжительность после хирургической операции на поджелудочной железе, напрямую зависит от дисциплинированности больного и соблюдения им всех врачебных предписаний.

При панкреатите делают ли операции? Мы выяснили, что да.

Операция при остром панкреатите бывает экстренной либо срочной, вмешательство осуществляется в первые часы приступа или дни заболевания. Показанием выступает ферментативный либо острый перитонит, которые вызваны закупориванием большого соска 12-перстной кишки.

Отсроченное оперативное вмешательство проводится при фазе расплавления и отторжения некрозных участков ПЖ и забрюшинной клетчатки. Обычно осуществляется на 10-14 сутки после острого приступа у больного.

Плановое вмешательство проводят в период полного подавления воспалительных процессов во внутреннем органе. Цель – предупредить рецидивирующее течение болезни. Делаются только после глубокой диагностики и всестороннего обследования пациента.

Рассмотрим, когда требуется хирургическое лечение панкреатита, и какие осложнения могут быть в восстановительный период?

Когда проводится операция?

Необходимость хирургической терапии обусловлена недугами поджелудочной железы, когда наблюдается тяжелое поражение тканей органа. Обычно операция проводится в тех ситуациях, когда альтернативные варианты привели к неудаче, либо пациент находится в крайне тяжелом состоянии.

Это обусловлено тем, что любое вмешательство в «нежный» орган чревато различными негативными последствиями. Механический путь не гарантирует восстановление больного, наоборот, существует риск значительного усугубления картины.

Кроме того, провести операцию может только высококвалифицированный хирург узкой специализации, а такие специалисты имеются не во всех медицинских учреждениях.

Операции на поджелудочной железе при панкреатите проводятся в следующих случаях:

• Острая фаза деструктивного заболевания. В данной картине наблюдается разложение тканей органа некротического характера, не исключается присоединение гнойных процессов, что угрожает жизни больного.
• Панкреатит в острой либо хронической форме, которая преобразовалась в панкреонекроз – некротическое расслоение живых тканей.
• Хронический панкреатит, который характеризуется частыми острыми приступами и небольшим временем ремиссии.

Все названные патологии на фоне отсутствия оперативной терапии способны привести к фатальным последствиям.

Любые варианты консервативного лечения не дают нужного результата, что выступает прямым показанием к проведению операции.

Сложности оперативного лечения

Уровень сахара

Операция при панкреатите предстает сложным и тяжело прогнозируемым процессом, что основывается на множестве аспектов, связанных с анатомией внутреннего органа смешанной секреции.

Ткань внутреннего органа характеризуется высокой степенью хрупкости, что во время манипуляции может привести к сильному кровотечению. Не исключается это осложнение и в период восстановления пациента.

Рядом с железой располагаются жизненно важные органы, их небольшое повреждение может привести к серьезным сбоям в организме и необратимым последствиям. Секрет и ферменты, которые продуцируются непосредственно в органе, поражают его изнутри, что приводит к расслоению тканей, значительно затрудняет ход операции.

Послеоперационные осложнения:

1. В брюшной полости начинает скапливаться некротическое или гнойное содержимое, если научным языком, то у пациента диагностируется перитонит.
2. Обострение сопутствующих болезней, которые связаны с деятельностью ПЖ и продуцированием ферментов.
3. Закупоривание основных протоков приводит к обострению панкреатита.
4. Мягкие ткани органа не заживают, положительная динамика восстановления ПЖ не наблюдается.

К наиболее опасным осложнениям относят полиорганную недостаточность, панкреатический и септический шок.

К более поздним негативным последствиям относят появление псевдокисты, панкреатических свищей, развитие сахарного диабета и экзокринной недостаточности.

Подготовка к операции и виды вмешательств

В независимости от формы панкреатита – паренхиматозный, билиарный, алкогольный, калькулезный и др. виды, основным мероприятием по подготовке будет являться голодание. Оно же предстает и первой помощью при обострении недуга.

Отсутствие пищи в желудочно-кишечном тракте существенно уменьшает вероятность операционных и послеоперационных осложнений. В день проведения вмешательства пациент не кушает, ему делают очистительную клизму, далее проводится премедикация.

Последнее мероприятия подразумевает введение медикаментов, которые помогают пациенту облегчить вхождение в наркоз. Они подавляют страх перед медицинской манипуляцией, способствует уменьшению секреции железы, предупреждают развитие аллергических последствий.

С этой целью применяются различные медикаментозные препараты – транквилизаторы, антигистаминные инъекции, холинолитики, нейролептики.

Название операций при панкреатите:

• Дистальная резекция органа. Во время лечебной процедуры хирург осуществляет удаление хвоста и тела ПЖ. Объем иссечения обусловлен степенью повреждения. Эта манипуляция целесообразна в тех картинах, когда поражение охватывает не весь орган.
• Субтотальная резекция подразумевает удаление хвоста, тела и большей части головки ПЖ, сохраняются только небольшие сегменты, которые прилегают к 12-перстной кишке. Эта процедура проводится только при тотальной форме поражения.
• Некрсеквестрэктомия проводится под контролем ультразвукового исследования и рентгеноскопии. Выявляются жидкость в органе, проводят дренирование с помощью специальных трубок. Далее вводятся дренажи большего калибра, чтобы промыть полость и провести вакуум-экстракцию. На завершающей стадии терапии крупные дренажи заменяются более мелкими, что обеспечивает постепенное заживление послеоперационной раны на фоне сохранения оттока жидкости.

В числе наиболее распространенных осложнений находятся гнойные абсцессы. Распознать их можно по таким симптомам: лихорадочное состояние, гипергликемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, УЗИ показывает полости, наполненные гноем.

Уход в стационаре и реабилитация пациента

После проведения операции пациента отправляют в отделение интенсивной терапии. Первое время он находится в реанимации, где осуществляется должный уход и контроль жизненных показателей.

Тяжелое состояние больного в первые 24 часа значительно затрудняет выявление послеоперационных осложнений. Обязательно контролируют показатели артериального давления, мочи, гематокрит, глюкозу в организме. К рекомендуемым способам контроля относят рентгенографию грудной клетки, ЭКГ.

На второй день при относительно удовлетворительном состоянии взрослого человека его переводят в хирургическое отделение. Где ему обеспечивается требуемый уход, питание, комплексная терапия. Схема дальнейшего лечения зависит от степени тяжести, наличия/отсутствия негативных последствий операции.

Отзывы врачей отмечают, что больной должен находиться под контролем медицинских специалистов в течение 1,5-2 месяцев после вмешательства. Этого времени достаточно, чтобы пищеварительная система адаптировалась к видоизменениям и вернулась к нормальной работе.

1. Полный покой и постельный режим.
2. Послеобеденный сон.
3. Диета.

Немаловажное значение имеет и атмосфера в семье. Врачи отмечают, что родственники должны поддерживать больного, это дает ему возможность быть уверенным в благоприятном прогнозе дальнейшей терапии.

Через две недели после выписки можно выходить на улицу, совершать короткие пешие прогулки неспешным шагом.

В процессе восстановительного периода категорически запрещено переутомляться.

Послеоперационное лечение

Алгоритм терапии после вмешательства на фоне панкреатита обусловлен определенными факторами. Для назначения лечения врач изучает историю болезни пациента, конечный исход вмешательства, степень восстановления железы, результаты лабораторных анализов и инструментальной диагностики.

При недостаточной выработке инсулина поджелудочной железой назначается . Синтетический гормон помогает восстановить и нормализовать показатели глюкозы в организме.

Рекомендуется прием препаратов, которые помогают выработать оптимальное количество ферментов, либо уже их содержащих. Они способствуют налаживанию функциональности пищеварительного тракта. Если не включить в схему терапии эти лекарства, то у пациента развиваются симптомы как повышенное газообразование, вздутие живота, понос, изжога.

• Диетическое питание.
• Лечебная гимнастика.
• Физиотерапия.

Сбалансированная диета предстает доминирующей частью восстановительного периода пациента. Диета после резекции органа подразумевает двухдневное голодание. На третьи сутки допустима щадящая пища. Можно кушать следующее:

1. Некрепкий чай без сахарного песка с сухариками.
2. Протертый суп.
3. Кашу на молоке (рис или гречка). В процессе приготовления молоко разбавляют водой.
4. Омлет, приготовленный на пару (только белки).
5. Подсушенный хлеб, только вчерашний.
6. До 15 г сливочного масла в сутки.
7. Творог низкой жирности.

олько через 10 суток больному разрешается включать в меню немного рыбных и мясных продуктов.

Прогноз после вмешательства на железе

Судьба человека после оперативного вмешательства на ПЖ определяется множеством факторов. К ним относят состояние до операции, метод проведения вмешательства, качество терапевтических и диспансерных мероприятий, содействие самого пациента и пр.

Недуг либо патологическое состояние, будь то острая фаза воспаления ПЖ либо киста, вследствие которых осуществлялась медицинская манипуляция, как правило, продолжают влиять на самочувствие пациента и прогноз болезни.

Например, если резекция проводится из-за онкологического заболевания, то существует большой риск рецидива. Прогноз по поводу 5-летней выживаемости таких пациентов неутешительный, составляет до 10%.

Даже незначительные нарушения рекомендаций врача – физическая либо умственная перенагрузка, послабление в диете и пр., могут негативно сказаться на состоянии пациента. Они спровоцировать обострение, которое закончится фатальными последствиями.

Как итог: качество жизни и ее продолжительность после зависит от дисциплинированности самого пациента, соблюдении всех предписаний и назначений медицинского специалиста.

О методах лечения панкреатита рассказано в видео в этой статье.

Острый перитонит – одно из наиболее опасных заболеваний органов брюшной полости, которое является крайне значимой и сложной проблемой в неотложной хирургии. Именно поэтому лечение гнойных перитонитов представляет трудность для практической хирургии.

По данным разных авторов, острый перитонит встречается у 3,1% – 43,1% общего количества больных, госпитализированных в хирургические стационары, а летальность при развитии различных форм острого перитонита сохраняется на высоком уровне и составляет от 9,2% до 71,7%.

В настоящее время основные положения комплексного лечения острого перитонита выглядят следующим образом: адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических и электролитных нарушений, разгрузка верхних отделов желудочно-кишечного тракта .

Многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство, включающее следующие этапы:

• выбор метода обезболивания;
• широкая лапаротомия, удаление экссудата и устранение источника перитонита;
• тщательная санация брюшной полости;
• декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
• выбор метода завершения операции;
• многоцелевая послеоперационная.

На сегодняшний день целесообразность и необходимость предоперационной подготовки при остром перитоните доказана и не является предметом дискуссий. Длительность и объём предоперационной подготовки зависят от причины перитонита и стадии течения. В случаях острого перитонита реактивной стадии применяется кратковременная подготовка (1-2 часа), больные острым перитонитом токсической и терминальной стадии подлежат более длительной предоперационной подготовке (от 2 до 6 и более часов).

Наличие внутреннего кровотечения определяет показания к экстренной неотложной операции на фоне массивной трансфузии жидкости. Весь комплекс предоперационных мероприятий при остром перитоните можно разделить на диагностический и лечебно-корригирующий этапы.

Диагностический этап предоперационной подготовки

Включает в себя, помимо диагностики перитонита, выявление сопутствующей патологии и степени нарушения жизненно важных функций (дыхательной, сердечной деятельности, выделительной и т.д.), а также выявление степени нарушения гомеостаза. Необходимо следить за динамикой артериального и центрального венозного давления, а также произвести электрокардиографию и некоторые гемодинамические пробы (например, Штанге, Генча, Мотта, Бараха и т.д.), что является достаточно информативным исследованием сердечной деятельности.

Лечебно-корригирующую

Терапию в предоперационном периоде можно представить в виде следующей схемы:

• борьба с болевым синдромом;
• декомпрессия желудка и, по возможности, толстой кишки;
• устранение метаболического ацидоза;
• коррекция нарушений сердечно-сосудистой деятельности;
• коррекция водно-электролитного баланса с возмещением дефицита жидкости под контролем диуреза;
• коррекция анемии;
• устранение нарушений микроциркуляции;
• коррекция белковых расстройств;
• антибактериальная терапия;
• терапия, направленная на улучшение функций паренхиматозных органов (в первую очередь, печени и почек);
• антиферментная терапия;
• непосредственная медикаментозная подготовка перед операцией (премедикация).

Тяжёлые функциональные расстройства органов и систем объясняют необходимость серьёзного отношения к методу анестезиологического пособия. В данной ситуации предпочтение отдаётся общему обезболиванию, интубации трахеи с искусственной вентиляцией лёгких и хорошей мышечной релаксации брюшной стенки, Весьма эффективным является перидуральная анестезия как на этапе проведения операции, так и в послеоперационном периоде.

В настоящее время в отношении хирургического доступа при остром перитоните мнение абсолютного большинства хирургов едино-срединная лапаротомия. В процессе операции может возникнуть необходимость в дополнительных разрезах с целью предупреждения инфицирования брюшной полости.

После вскрытия брюшной полости одним из важных моментов операции является выполнение новокаиновой блокады рефлексогенных зон. При тяжёлых формах острого перитонита рекомендуется проводить тотальную пролонгированную забрюшинную нейровегетативную блокаду по Бенсману. С 90-х годов в Украине стал применяться и находит все больше сторонников лапароскопический метод лечения перитонита, направленный на устранение его источника, санацию и дренирование брюшной полости. Существует два вида эндоскопических вмешательств при данной патологии: радикальная лапароскопия и диагностическая лапароскопия с конверсией на лапароскопически ассистированную минилапаротомию.

В послеоперационном периоде по показаниям производят плановые релапароскопии и санации брюшной полости с интервалом 2-3 суток.

Лапароскопические операции стали основными при гинекологическом и панкреатогенном перитоните. Затем, после оценки экссудата, если количество выпота достаточно велико, следует максимально освободить брюшную полость от патологической жидкости с помощью электроотсоса или марлевых тампонов, и только после этого приступить к поэтапному обследованию органов с целью выявления источника перитонита.

После выявления источника патологического процесса приступают к его надёжной ликвидации с помощью наименее травматичного и легко исполнимого хирургического пособия. В случае, если удалить источник перитонита не представляется возможным, его следует надёжно отграничить тампонами от свободной брюшной полости. Третьим вариантом ликвидации источника перитонита является его дренирование, показанием к которому служат неудалимый гнойно-некротический очаг в брюшной полости и распространение гнойно-некротического процесса на забрюшинную клетчатку.

После удаления источника перитонита главной целью является максимальная деконтаминация поверхности париетальной и висцеральной брюшины. На сегодняшний день наиболее распространённым и признанным практически всеми хирургическими школами способом интраоперационной одномоментной санации остаётся промывание брюшной полости с помощью антисептиков и растворов антибиотиков. В то же время, в литературе встречаются и отрицательные мнения об интраоперационном промывании брюшной полости из-за боязни распространения инфекции по ней. У больных с каловым перитонитом брюшная полость дополнительно промывается 500 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением пероксида водорода.

Атомарный кислород, образующийся при контакте пероксида водорода с брюшиной подавляет как анаэробов, так и резидуальную инфекцию. Эффективно применение и физических методов санации брюшной полости. В последние годы ряд авторов предлагают использовать ультразвуковую низкочастотную кавитацию аппаратом УРСК-7Н-18. В качестве озвучиваемой среды используют раствор фурацилина, водный раствор хлоргексидина, раствор фурагина или антибиотиков широкого спектра действия. Положительным эффектом также обладают ультрафиолетовое облучение брюшной полости, лазерное облучение брюшной полости, вакуумирование брюшной полости, струйно-ультразвуковая обработка антисептиками, воздействие на брюшную полость пульсирующей струёй антибиотиков. В последнее время определённое место в лечении распространённого гнойного перитонита отводят озону. Озонированные растворы с концентрацией озона 3-4 мг/л обладают бактерицидным, фунгицидным, вирусоцидным действием и улучшают кровоснабжение.

Описаны и положительные результаты применения физиотерапевтического потока аргоновой плазмы при остром перитоните. В своё время был период увлечения детергентами в целях механической обработки брюшной полости. Однако в настоящее время использование поверхностно активных веществ признано анахронизмом. Одним из ведущих патогенетических механизмов развития эндогенной интоксикации является поражение печени при распространенных формах перитонита и, в частности, угнетение монооксигеназной системы (МОС) органа. В связи с этим применяются простые электрохимические системы с использованием различных переносчиков кислорода – непрямое электрохимическое окисление крови. Одним из таких переносчиков кислорода является гипохлорит натрия (NaClO), получаемый путем непрямого электрохимического окисления из изотонического раствора хлорида натрия в аппаратах ЭДО-4, ЭДО-3М. Однако нужно сказать, что, хотя при остром перитоните одномоментная санация брюшной полости на операционном столе является базовым элементом лечения, она должна «переходить» в один из вариантов продлённой санации.

Важным этапом лечения острого перитонита является интраоперационная декомпрессия желудочно-кишечного тракта. В различных случаях с этой целью может применяться как назоинтестинальная интубация, так и наложение стом.

В настоящее время существует несколько вариантов завершения операции при остром перитоните. Наиболее предпочтительным вариантом окончания операции, по мнению большинства авторов, особенно при распространённых формах заболевания, является перитонеостомия, которая является достаточно высокоэффективным средством, позволяющим добиться выздоровления этой крайне тяжелой категории больных. Благодаря перитонеостомии можно регулировать внутрибрюшное давление, снижается травматизация тканей операционной раны, предупреждается нарушение микроциркуляции мягких тканей, что способствует профилактике гнойных осложнений, позволяет не применять дорогостоящих материалов и устройств. Часто применяется традиционное дренирование брюшной полости несколькими дренажами с глухим швом лапаротомной раны и массивной послеоперационной антибиотикотерапией. Описаны методики проточного, фракционного и комбинированного перитонеального лаважа. Гораздо реже применяются пролонгированная релапаротомия и глухое ушивание лапаротомной раны без дренажей. Встречается способ раздельного автономного микроирригаторнополосочного дренирования брюшной полости, согласно которому каждую область, пазуху, канал и сумку брюшной полости необходимо дренировать раздельно микроирригатором (для последующего введения диализата) и широкой резиновой полоской (для оттока экссудата). В литературе можно найти описание метода аспирационного дренирования по А.И. Генералову при аппендикулярных перитонитах, согласно которому проводится дренаж через дополнительный прокол и ушивание операционной раны наглухо, что позволяет избежать нагноения основной раны и развития эвентраций.

Описан метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости по Микуличу-Макоха гемосорбентом ВНИИТУ-1 в сочетании с регионарной лимфотропной терапией. Этот способ, благодаря эффекту лимфосанации (о чем свидетельствует доброкачественная гиперплазия регионарного лимфатического узла за счет увеличения площадей коркового и мозгового вещества, корковых и мозговых синусов, Т- и В-зависимых зон), способствует активации местного иммунитета, усилению дренажной, транспортной и детоксикационной функций лимфатического региона и позволяет сократить сроки ушивания брюшной полости при открытом ведении ее, улучшить результаты лечения и снизить показатели летальности больных.

Многоцелевая послеоперационная терапия направлена на коррекцию гомеостаза путём внутривенных и внутриартериальных инфузий белковых, электролитных и гемодинамических препаратов, антибактериальную, иммунокорригирующую и дезинтоксикационную терапию с использованием методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, оксигенация аутокрови и гипербарическая оксигенация, ультрафильтрация, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, экстракорпоральное подключение ксеноселезёнки и ксенопечени) и квантовой терапии, энтеросорбции, ультразвука, наружной абдоминальной гипотермии, рефлексотерапии, ИВЛ, лечение, направленное на восстановление функции кишечника, а также на профилактику послеоперационных осложнений со стороны жизненно важных органов и систем.

Хорошие результаты при лечении острого перитонита отмечаются при введении антибактериальных препаратов непосредственно в лимфатическое русло. Эффективным путём коррекции нарушений гомеостаза при остром перитоните может быть проведение комплексной терапии с применением 400 мл 1,5% раствора реамберина с добавлением ex tempore 1 мл 0,005% раствора имунофана, а также 10 мл пентоксифиллина. При лечении острого перитонита может использоваться низкоинтенсивное лазерное излучение. Имеются два основных патогенетических направления действия фотонной энергии у больных с перитонитом: стимуляция моторной функции желудочно-кишечного тракта и оптимизация процессов репаративной регенерации брюшины. В клинической практике используются отечественные установки инфракрасного лазерного излучения “Узор” и “РИКТА” с длиной волны 890 нм, частотой следования импульсов 50 и 150 Гц, средней мощностью излучения 5 и 3 мВт, соответственно. Наиболее благоприятные сроки для использования лазерного воздействия: первые-вторые сутки после операции. Экспозиция для каждого поля лазерного воздействия составляет 1 минуту Облучение проводится с четырех полей: правой подвздошной области, правой мезогастральной области, области эпигастрия и левой мезогастральной области. Обычно на курс лазеротерапии достаточно 2-3 сеансов облучения, проводимых ежедневно.

Несмотря на большое количество вариантов лечения острого перитонита, летальность при данном заболевании сохраняет высокие показатели. Поэтому поиск новых подходов и способов лечения заболевания брюшины остаётся крайне актуальным и в перспективе позволит повысить эффективность терапии, увеличить частоту благоприятных исходов, снизить частоту осложнений, уменьшить экономические затраты, облегчить контроль за лечением.

Острый панкреатит - одно из наибо." тяжёлых заболеваний, сопровождающихся б-сокой смертностью.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В России обычно используют классифика­цию, предложенную Шалимовым (1971).

Острый интерстициальный панкреат- г (отёк).

Острый геморрагический панкреатит.

Острый панкреонекроз.

Острый гнойный панкреатит.

Острый холецистопанкреатит.

Хронический панкреатит.

В США (Атланта) в 1992 г. была предложе­на новая классификация острого панкреати - -

Острый панкреатит.

♦ Лёгкая форма протекает с минимальным-нарушениями функции органов и лего купируется. Основными морфологически -ми особенностями этой формы являются макроскопически - интерстициальный отек, микроскопически - пропитывание ткани поджелудочной железы лейкоцита­ми (преимущественно нейтрофилами) с небольшими очагами некроза ацинарных клеток и перипанкреатической жировой ткани.

♦ Тяжёлая форма (развивается в 20-25% слу чаев) - острый панкреатит с развитием осложнений (в ранние сроки органная недостаточность, в поздние - панкреа­тическая инфекция, сопровождающаяся некрозом более 30% ткани железы). Мак-роскопически - обширные некрозы окружающей жировой ткани, сопровож­дающиеся образованием мутного гемор-рагического выпота в брюшной полости Микроскопически - бляшки или слив­ные зоны некроза паренхимы поджелудоч­ной железы с некрозом стенок сосудов, очаги кровоизлияний с разрывом панк-

реатических протоков. Важной особенно­стью также являются жировые некрозы внутри поджелудочной железы и выражен­ные явления воспаления.

Острое скопление жидкости - скопление в ткани или в области поджелудочной железы экссудата, богатого панкреатическими фермен­тами (без тенденшш к образованию грануля­ций или капсулы), возникающее в течение первых 4 нед развития острого панкреатита. Инфицирование скопившейся жидкости про­исходит редко (2,7%), в основном при разви­тии сочетанных холецистита и холангита или при крупноочаговом панкреонекрозе.

Панкреонекроз - диффузная или ограни­ченная область нежизнеспособной паренхи­мы поджелудочной железы, обычно с сопут­ствующим некрозом перипанкреатической клетчатки и склонностью к инфицированию. Микроскопически заболевание проявляет­ся поражением паренхиматозной сети капил­ляров поджелудочной железы, ацинарных, островковых клеток, протоковой системы и некрозом перидолькового жира.

♦ Стерильный панкреонекроз.

♦ Инфицированный панкреонекроз - рас­пространённое гнойно-некротическое по­ражение ткани поджелудочной железы и/или перипанкреатической клетчатки патогенны­ми микроорганизмами. Чаще развивается в ранние стадии заболевания и имеет со­мнительный прогноз вследствие развития системных осложнений (почечная недоста­точность, нарушение свертываемости кро­ви). Системные осложнения возникают вследствие выброса из нежизнеспособной ткани токсинов и вазоактивных веществ (эндотоксин, трипсин, фосфолипаза и др.). Выработка этих эндотоксинов зависит от распространенности некроза и степени бак­териальной обсеменённости.

Панкреатическая ложная киста - отграни­ченное псевдокапсулой скопление панкре­атического сока в поджелудочной железе или в перипанкреатической области, возникаю­щее вследствие острого панкреатита через 4 нед и более от начала заболевания.

Панкреатический абсцесс - ограниченное (диметром более 5 мм) скопление гноя внут­ри или в области поджелудочной железы, образующееся вследствие расплавления не­кротических тканей или вторичного инфи­цирования ложной кисты. Чаще возникает в

относительно поздние стадии заболевания после купировании основного процесса и поэтому имеет относительно хороший про­гноз. От инфицированного панкреонекроза отличается тем, что в экссудате мало или нет нежизнеспособной панкреатической ткани. Состоятельность подобной схемы была под­тверждена клинически: она имеет как терапев­тическое, так и прогностическое значение. На основании данной классификации острый пан­креатит рассматривают как асептическое вос­паление поджелудочной железы с возможным вовлечением прилежащих тканей, в основе которого лежат процессы некробиоза панкре-оцитов и ферментной аутоагрессии с последу­ющим развитием некроза, дегенерации желе­зы и присоединением вторичной инфекции.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

При остром деструктивном панкреатите про­изводят следующие оперативные вмешатель­ства (во внимание не принимают диагности­ческую лапаротомию).

Люмботомия в качестве самостоятельного доступа для дренирования забрюшинного пространства (см. выше).

Лапаротомия с дренированием поджелудоч-

ной железы через люмботомию.

Лапаротомия, дренирование и тампонада

сальниковой сумки:

♦ только с рассечением капсулы впереди железы или в сочетании с операцией на жёлчных путях и жёлчном пузыре (наруж­ное дренирование внепечёночных жёлч­ных путей и жёлчного пузыря, холецист-эктомия);

♦ только без рассечения капсулы впереди железы или в сочетании с операцией на жёлчных путях и жёлчном пузыре.

Лапаротомия и оментопанкреопексия с глу-

хим швом брюшной полости.

Лапаротомия и оментобурсопанкреатостомия.

Резекция поджелудочной железы.

Лапаротомия с дренированием поджелудочной железы через люмботомию

Как правило, данная операция показана при глубоком абсцессе поджелудочной железы или панкреонекрозе.

270 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

Техника. Производят верхнесрединную ла-паротомию, мобилизацию селезёночного угла толстой кишки и смещение его вниз. Надав­ливая пальцем со стороны париетальной брю­шины между селезёнкой и почкой, образуют выпячивание по задней подмышечной линии в десятом межреберье и над ним проводят по­слойный разрез мягких тканей. Продвигаясь вперед по направлению к сальниковой сумке, рассекают последовательно париетальный ли­сток брюшины и желудочно-ободочную связ­ку. Проведённую через этот канал дренажную трубку укладывают по оси на переднюю стен­ку поджелудочной железы и выводят наружу. Операцию заканчивают ушиванием париеталь­ного листка брюшины и отверстия в желудоч-но-ободочной связке. Накладывают послойные швы на рану.

Дренирующий канал через желудочно-обо­дочную связку, как правило, длиннее и направ­лен косо вверх, в то время как при пояснич­ном дренировании он прямой, короткий и направлен вниз (рис. 12-303).

Лапаротомия, дренирование и тампонада сальниковой сумки

Данный способ - наиболее старая и рас­пространённая операция.

Дренирование сальниковой сумки проводят введением дренажных трубок в отверстие пе-чёночно-желудочной связки (lig. hepatogastricum) с последующей укладкой их на переднюю стен-

ку поджелудочной железы без рассечения кат-сулы, так как она является достаточно прони-

цаемой и нежной, а всякие манипуляции с ней могут вызвать кровотечения (см. рис. 12-307)

Однако перед дренированием сальниковой сумки многие авторы рекомендуют рассекать капсулу поджелудочной железы (в области по­ловки железы рассекать брюшину не рекомен­дуется из-за возможности повреждения сосу­дов). По мнению сторонников данного способа декапсуляция уменьшает сдавление внутриор-ганных сосудов и предотвращает дальнейшее разрушение железы, а дренирование брюшной полости способствует выведению из организма токсичных веществ и препятствует образованию затёков и флегмон в забрюшинной клетчатке.

Кёрте (1898) рассекал капсулу поджелудоч­ной железы в шахматном порядке 4-5 продоль­ными разрезами от головки к хвосту железы. Елецкая (1971) рекомендует рассекать капсу­лу, отступив на 3 см от хвоста поджелудочной железы и протяжённостью не более 2 см в сто­рону головки. Иванов, Молоденков (I960) после рассечения капсулы дополнительно отслаива­ли её, освобождая переднюю, а если возмож-но, то и другие поверхности поджелудочной железы. Выделение поджелудочной железы по окружности препятствует распространению экссудата по забрюшинной клетчатке и обра­зованию флегмоны. Бакулев, Виноградов (1951) предложили перед дренированием сальнико­вой сумки с целью ограничения патологичес­кого очага от свободной брюшной полости

фиксировать края отверстия желудочно-обо-дочной связки к париетальной брюшине раны. При наличии некротических участков пред­варительно следует удалить их на границе с жизнеспособными тканями. О правильности проведения этой манипуляции свидетельству­ют выступающие капельки крови.

Лапаротомия и оментопанкреопексия с наложением глухого шва брюшной полости

Техника. Выполняют верхнесрединную лапа-ротомию, рассекают желудочно-ободочную связ­ку, вскрывают сальниковую сумку. Париеталь­ный листок брюшины впереди поджелудочной железы не рассекают. Выкраивают два лоскута сальника на широкой питающей ножке и по­крывают ими переднюю поверхность поджелу­дочной железы. В сальниковой сумке оставляют дренажную трубку и зашивают рану наглухо.

Лапаротомия и оментобурсопанкреатостомия

В последние годы данная операция широко используется при панкреонекрозе.

Техника. Выполняют верхнесрединную ла-паротомию, рассекают желудочно-ободочную связку для оментобурсопанкреатостомии. Пос­ле вскрытия сальниковой сумки и рассечения париетального листка брюшины впереди под­желудочной железы производят поперечный клиновидный разрез ткани поджелудочной железы в центре во всю её ширину. От попе­речного разреза проводят в стороны два про­дольных клиновидных разреза к головке и хво-сту поджелудочной железы до появления кровоточащих участков (рис. 12-304).