Основные варианты шока понятие о шоковых органах. Шок. Основные виды. Общий патогенез шоковых состояний. Определение, стадии шока, основные функциональные и структурные нарушения на различных стадиях шока. Лечение травматического шока

По ведущему пусковому фактору можно выделить следующие типы шока:

1. Гиповолемический шок:

• Геморрагический шок (при массивной кровопотере).
• Травматический шок (сочетание кровопотери с чрезмерной болевой импульсацией).
• Дегидратационный шок (обильная потеря воды и электролитов).

2. Кардиогенный шок обусловлен нарушением сократительной способности миокарда (острый инфаркт миокарда, аневризма аорты, острый миокардит, разрыв межжелудочковой перегородки, кардиомиопатии, тяжелые аритмии).

3. Септический шок:

• Действие экзогенных токсических веществ (экзотоксический шок).
• Действие бактерий, вирусов, эндотоксемия в связи с массивным разрушением бактерий (эндотоксический, септический, инфекционно-токсический шок).

4. Анафилактический шок.

Механизмы развития шока

Общим для шока являются гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, секвестрация в системе микроциркуляции, ишемия тканей и нарушения метаболизма.

В патогенезе шока основное значение имеют:

1. Гиповолемия . Истинная гиповолемия возникает в результате кровотечения, потери плазмы и различных форм дегидратации (первичное снижение ОЦК). Относительная гиповолемия возникает в более поздние сроки при депонировании или секвестрации крови (при септической, анафилактической и и других формах шока).
2. Сердечно-сосудистая недостаточность. Этот механизм характерен в первую очередь для кардиогенного шока. Основная причина - снижение сердечного выброса, связанного с нарушением сократительной функции сердца вследствие острого инфаркта миокарда, поражения клапанного аппарата, при аритмиях, ТЭЛА и др.
3. Активация симпатико-адреналовой системы возникает в результате повышенного выброса адреналина и норадреналина и вызывает централизацию кровообращения за счет спазма артериол, пре- и особенно посткапиллярных сфинктеров, раскрытия артериовенозных анастамозов. Это приводит к нарушению органного кровообращения.
4. В зоне микроциркуляции продолжают нарастать спазмирование пре- и посткапиллярных сфинктеров, увеличение артериовенозных анастамозов, шунтирование крови, резко нарушающего тканевой газообмен. Происходит накопление серотонина, брадикинина и других веществ.

Нарушение органного кровообращения вызывает развитие острой почечной и печеночной недостаточности, шокового легкого, нарушения функций ЦНС.

Клинические проявления шока

1. Снижение систолического АД.
2. Уменьшение пульсового давления.
3. Тахикардия.
4. Снижение диуреза до 20 мл в час и менее (олиго- и анурия).
5. Нарушение сознания (вначале возможно возбуждение, затем заторможенность и потеря сознания).
6. Нарушение периферического кровообращения (бледная, холодная, липкая кожа, акроцианоз, снижение кожной температуры).
7. Метаболический ацидоз.

Этапы диагностического поиска

1. Первым этапом диагностики является установление признаков шока по его клиническим проявлениям.
2. Вторым этапом является установление возможной причины шока на основании анамнеза и объективных признаков (кровотечение, инфекция, интоксикация, анафилаксия и др.).
3. Заключительным этапом является определение степени тяжести шока, что позволит выработать тактику ведения больного и объем неотложных мероприятий.

При осмотре пациента на месте развития угрожающего состояния (дома, на работе, на улице, в поврежденном в результате аварии транспортном средстве) фельдшер может опираться только на данные оценки состояния системного кровообращения. Необходимо обратить внимание на характер пульса (частота, ритмичность, наполнение и напряжение), глубину и частоту дыхания, уровень АД.

Тяжесть гиповолемического шока во многих случаях можно определить с помощью так называемого шокового индекса Альговера - Бурри (ШИ). По отношению частоты пульса к систолическому АД можно оценить тяжесть гемодинамических расстройств и даже приблизительно определить величину острой кровопотери.

Клинические критерии основных форм шока

Геморрагический шок как вариант гиповолемического. Может быть вызван как наружным, так и внутренним кровотечением.
При травматических наружных кровотечениях имеет значение локализация ранения. Обильным кровотечением сопровождаются ранения лица и головы, ладоней, подошв (хорошая васкуляризация и маложировых долек).

Симптомы . Признаки наружного или внутреннего кровотечения. Головокружение, сухость во рту, снижение диуреза. Пульс частый, слабый. АД снижено. Дыхание частое, поверхностное. Увеличение гематокрита. Решающее значение в развитии гиповолемического геморрагического шока имеет темп кровопотери. Снижение ОЦК на 30 % в течение 15-20 мин и промедление с инфузионной терапией (до 1 часа) ведут к развитию тяжелого декомпенсированного шока, полиорганной недостаточности и высокой летальности.

Дегидратационный шок (ДШ). Дегидратационный шок - вариант гиповолемического шока, возникающий при профузном поносе либо повторной неукротимой рвоте и сопровождающийся выраженным обезвоживанием организма - эксикозом - и тяжелыми электролитными нарушениями. В отличие от других видов гиповолемического шока (геморрагического, ожогового), прямой потери крови или плазмы при развитии шока не происходит. Основной патогенетической причиной ДШ является перемещение внеклеточной жидкости через сосудистый сектор во внеклеточное пространство (в просвет кишки). При резко выраженной диарее и повторной обильной рвоте потеря жидкостного компонента организма может достигать 10-15 л и более.

ДШ может возникнуть при холере, холероподобных вариантах энтероколита и других кишечных инфекциях. Состояние, характерное для ДШ, может выявляться при высокой кишечной непроходимости, остром панкреатите.

Симптомы . Признаки кишечной инфекции, обильная диарея и многократная рвота при отсутствии высокой лихорадки и других проявлений нейротоксикоза.
Признаки обезвоживания: жажда, осунувшееся лицо, запавшие глаза, значительное снижение тургора кожи. Характерно значительное падение кожной температуры, частое поверхностное дыхание, выраженная тахикардия.

Травматический шок. Основными факторами при этом шоке являются чрезмерная болевая импульсация, токсемия, кровопотеря, последующее охлаждение.

1. Эректильная фаза кратковременна, характеризуется психомоторным возбуждением и активацией основных функций. Клинически это проявляется нормо- или гипертензией, тахикардией, тахипноэ. Больной в сознании, возбужден, эйфоричен.
2. Торпидная фаза характеризуется психоэмоциональным угнетением: безразличием и прострацией, слабой реакцией на внешние раздражения. Кожа и видимые слизистые бледные, холодный липкий пот, частый нитевидный пульс, АД ниже 100 мм рт. ст., температура тела снижена, сознание сохранено.

Однако в настоящее время деление на эректильную и торпидную фазы утрачивает свое значение.

По данным гемодинамики различают 4 степени шока:

• I степень - выраженных нарушений гемодинамики нет, АД 100-90 мм рт. ст., пульс до 100 в мин.
• II степень - АД 90 мм рт. ст., пульс до 100-110 в мин, кожа бледная, вены спавшиеся.
• III степень - АД 80-60 мм рт. ст., пульс 120 в мин, резкая бледность, холодный пот.
• IV степень - АД менее 60 мм рт. ст., пульс 140-160 в мин.

Гемолитический шок. Гемолитический шок развивается при переливаниях несовместимой крови (по групповым или резус-факторам). Шок может также развиться при трансфузии больших объемов крови.

Симптомы . Во время переливания крови или вскоре после него появляются головная боль, боли в поясничной области, тошнота, бронхоспазм, повышается температура. Снижается АД, пульс становится слабый, частый. Кожа бледная, влажная. Могут быть судороги, потеря сознания. Отмечается гемолизированная кровь, темная моча. После выведения из шока развивается желтуха, олигурия (анурия). На 2-3-й сутки могут развиться шоковое легкое с признаками дыхательной недостаточности и гипоксемия.

При резус-конфликте гемолиз наступает в более поздние сроки, клинические проявления выражены в меньшей степени.

Кардиогенный шок. Наиболее частой причиной кардиогенного шока является инфаркт миокарда.

Симптомы . Пульс частый, малый. Нарушение сознания. Снижение диуреза менее 20 мл/час. Выраженный метаболический ацидоз. Симптомы нарушения периферического кровообращения (кожа бледно-цианотичная, влажная, спавшиеся вены, снижение температуры и пр.).

Различают четыре формы кардиогенного шока: рефлекторный, «истинный», аритмогенный, ареактивный.

Причиной рефлекторной формы кардиогенного шока является реакция на боль, опосредованная через баро- и хеморецепторы. Летальность при арективном шоке превышает 90 %. Нарушения сердечного ритма (тахи- и брадиаритмии) нередко приводят к развитию аритмогенной формы кардиогенного шока. Наиболее опасны пароксизмальная тахикардия (желудочковая и в меньшей степени - суправентрикулярная), мерцательная аритмия, полная атриовентрикулярная блокада, часто осложненная синдромом МЭС.

Инфекционно-токсический шок. Инфекционно-токсический шок - преимущественно осложнение гнойно-септических заболеваний, примерно в 10-38 % случаев. Он обусловлен проникновением в кровоток большого количества токсинов грамотрицательной и грам-положительной флоры, поражающих системы микроциркуляции и гемостаза.
Различают гипердинамическую фазу ИТШ: первоначальный (кратковременный) «горячий» период (гипертермия, активация системного кровообращения с увеличением сердечного выброса с хорошей реакцией на инфузионную терапию) и гиподинамическую фазу: последующий, более продолжительный «холодный» период (прогрессирующая гипотензия, тахикардиия, значительная резистентность к интенсивной терапии. Экзо- и эндотоксины, продукты протеолиза оказывают токсическое действие на миокард, легкие, почки, печень, эндокринные железы, ретикулоэндотелиальную систему. Выраженное нарушение гемостаза проявляется развитием острого и подострого ДВС синдрома и определяет наиболее тяжелые клинические проявления токсико-инфекционного шока.

Симптомы . Клиническая картина складывается из симптомов основного заболевания (острый инфекционный процесс) и симптомов шока (падение АД, тахикардия, одышка, цианоз, олигурия или анурия, геморрагии, кровоизлияния, признаки синдрома ДВС).

Диагностика шока

• Клиническая оценка
• Иногда обнаруживается лактат в крови, дефицит оснований.

Диагноз в основном клинический, основан на доказательствах недостаточной перфузии тканей (оглушение, олигурия, периферический цианоз) и признаков компенсаторных механизмов. Конкретные критерии включают оглушение, частоту сердечных сокращений >100 в мин, частоту дыхания >22, гипотензия или 30 мм рт.ст. падение базового АД и диурез <0,5 мл/кг/ч. Лабораторные исследования в пользу диагноза включают лактат >3 ммоль/л, дефицит оснований, и РаСO 2 <32 мм рт. Однако ни один из этих результатов не является диагностическим и каждый оценивается в общем клиническом контексте, в т.ч. физические признаки. В последнее время, измерение сублингвального давления РСO 2 и ближней инфракрасной спектроскопии были введены в качестве неинвазивных и быстрых методов, которые могут измерять степень шока, однако эти методы до сих пор не подтверждены в более крупном масштабе.

Диагностика причины. Знать причину шока является более важным, чем классифицировать тип. Часто причина является очевидной или о ней можно узнать быстро на основании истории болезни и физического обследования, опираясь на простые методы исследования.

Боль в груди (с или без одышки) предполагает, ИМ, расслоение аорты или легочную эмболию. Систолический шум может указывать на разрыв желудочка, межпредсердной перегородки или недостаточность митрального клапана в результате острого ИМ. Диастолический шум может указывать на аортальную регургитацию, из-за расслоения аорты с участием корня аорты. О тампонаде сердца можно судить по яремной вене, приглушенности сердечных тонов и парадоксальной пульсации. Легочная эмболия достаточно серьезна, чтобы вызвать шок, обычно вызывает снижение насыщения O 2 и чаще встречается в характерных ситуациях, в т.ч. при длительном постельном режиме и после хирургического вмешательства. Методы исследования включают ЭКГ, определение тропонина I, рентгенографию грудной клетки, определение газов крови, сканирование легких, спиральную КТ, и эхокардиографию.

Боли в животе или в спине предполагают панкреатит, разрыв аневризмы брюшной аорты, перитонит, и у женщин детородного возраста разрыв при внематочной беременности. Пульсирующая масса по средней линии живота предполагает аневризму брюшной аорты. Нежное при пальпации образование придатков предполагает внематочную беременность. Исследование обычно включает КТ брюшной полости (если пациент нестабилен, может использоваться прикроватный ультразвук), клинический анализ крови, определение амилазы, липазы и для женщин детородного возраста, тест мочи на беременность.

Лихорадка, озноб и координационные признаки инфекции предполагают септический шок, особенно у пациентов с иммунодефицитом. Изолированная лихорадка зависит от истории болезни и клинических условий, может указывать на тепловой удар.

У нескольких пациентов причина неизвестна. Пациентам, не имеющим очаговых симптомов или признаков, указывающих на причины, должны быть сделаны ЭКГ, сердечные ферменты, рентген грудной клетки и исследование газов крови. Если результаты этих исследований являются нормальными, наиболее вероятными причинами могут быть передозировки лекарств, малоизвестные инфекции (в т.ч. токсический шок), анафилаксии и обструктивный шок.

Прогноз и лечение шока

При отсутствии лечения шока заканчивается смертельным исходом. Даже при лечении смертность от кардиогенного шока после ИМ (от 60% до 65%) и септического шока (от 30% до 40%) является высокой. Прогноз зависит от причины, существовавшие ранее или осложнения болезни, времени между началом и постановки диагноза, а также своевременности и адекватности терапии.

Общее руководство. Первая помощь -поддержание в пациенте тепла. Контроль внешних кровоизлияний, проверка дыхательных путей и вентиляции, дыхательная помощь оказывается в случае необходимости. Ничто не дается через рот, и голова пациента повернута на одну сторону, чтобы избежать аспирации, если происходит рвота.

Лечение начинается одновременно с оценкой. Дополнительный O 2 доставляется через маску. Если шок тяжелый или недостаточная вентиляция, необходима интубация дыхательных путей с механической вентиляцией. Два больших (от 16 - до 18 - датчик) катетера встраивают в отдельные периферические вены. Центральная венозная линия или внутрикостная игла, особенно у детей, обеспечивает альтернативу, когда отсутствует доступ в периферические вены.

Как правило, 1 л (или 20 мл/кг у детей) 0,9% физиологического раствора вливают в течение 15 мин. При кровотечениях обычно используется раствор Рингера. Если клинические параметры не вернулись к нормальному уровню, инфузия повторяется. Меньшие объемы используются для пациентов с признаками высокого правостороннего давления (например, растяжением шейных вен) или острого инфаркта миокарда. Такую тактику и объем введения жидкости вероятно, не следует проводить пациентам с признаками отека легких. Кроме того, инфузионная терапия на фоне основного заболевания может потребовать мониторинг ЦВД или ОДЛА. Прикроватное УЗИ сердца, для того чтобы оценить сократимость полой вены.

Мониторинг критических состояний включает в себя ЭКГ; систолическое, диастолическое и среднее АД, предпочтителен внутриартериальный катетер; контроль частоты дыхания и глубины; пульсоксиметрия; установка постоянного почевого катетера; контроль температуры тела, и оценка клинического состояния, объем пульс, температуру кожи и цвет. Измерение ЦВД, ОДЛА и термодилюция сердечного выброса с помощью баллона-наконечника катетера легочной артерии могут быть полезными для диагностики и начального лечения пациентов с шоком неопределенной или смешанной этиологии или с тяжелым шоком, особенно сопровождающегося олигурией или отеком легких. Эхокардиография (прикроватная или чреспищеводная) является менее инвазивной альтернативой. Последовательные измерения газов артериальной крови, гематокрита, электролитов, креатинина сыворотки, и лактата в крови. Сублингвальное измерение СO 2 , если такое возможно, является неинвазивным мониторингом висцеральной перфузии.

Все парентеральные препараты даются внутривенно. Опиоиды как правило, избегают, поскольку они могут вызвать расширение кровеносных сосудов. Однако выраженный болевой синдром, можно лечить с помощью морфина 1 до 4 мг внутривенно в течение 2 мин и повторять от 10 до 15 мин в случае необходимости. Хотя мозговая гипоперфузия может вызвать беспокойство, не назначаются седативные или транквилизаторы.

После первоначальной реанимации, специфическое лечение направлено на основное заболевание. Дополнительная поддерживающая терапия зависит от типа шока.

Геморрагический шок. При геморрагическом шоке хирургический контроль кровотечения является первым приоритетом. Внутривенная реанимация сопровождает, а не предшествует хирургическому контролю. Продукты крови и растворы кристаллоидов используются для реанимации, однако, эритроцитарная масса и плазма рассматриваются в первую очередь у пациентов, которым потребуется массовое переливание в соотношении 1:1. Отсутствие ответа обычно указывает на недостаточный объем или нераспознанный источник кровотечения. Вазопрессорные агенты не показаны для лечения геморрагического шока, если кардиогенная, обструктивная или распределительные причины также присутствуют.

Распределительный шок. Распределительный шок с глубокой гипотензией после первоначального восполнения жидкости с 0,9% физиологическим раствором можно лечить инотропными или вазопрессорными препаратами (например, дофамин, Норадреналин). Парантеральные антибиотики следует использовать после забора образцов крови на посев. Пациенты с анафилактическим шоком не отвечают на вливание жидкости (особенно если сопровождается бронхоспазмом), им показан адреналин, а затем адреналин инфузией.

Кардиогенный шок. Кардиогенный шок, вызванный структурными нарушениями, лечится хирургическим путем. Коронарный тромбоз лечится либо чрескожным вмешательством (ангиопластика, стентирование), при выявлении многососудистого поражения коронарный артерий (коронарным шунтированием) или тромболизисом, Например, тахиформа мерцания предсердий, желудочковая тахикардия восстанавливаются кардиоверсией или лекарствами. Брадикардия лечится имплантацией чрескожно или трансвенозно кардиостимулятора; атропин может быть дан внутривенно до 4 доз в течение 5 мин в ожидании имплантации кардиостимулятора. Изопротеренолом иногда может назначаться, если атропин неэффективен, но противопоказан у пациентов с ишемией миокарда вследствие болезни коронарных артерий.

Если окклюзионное давление легочной артерии низкое или нормальное, лечение шока после острого ИМ проводится увеличением объема. Если катетер в легочной артерии не на месте, с осторожностью проводят инфузии, одновременно проводят аускультацию грудной клетки (часто сопровождается признаками перегрузки). Шок после инфаркта правого желудочка обычно сопровождается частичным объемным расширением. Однако вазопрессорные агенты могут быть необходимы. Инотропная поддержка является наиболее предпочтительной у пациентов с нормальным или выше нормального наполнения. Иногда во время введения добутамина возникают тахикардия и аритмия, особенно при более высоких дозах, что требует снижения дозы препарата. Вазодилататоры (например, нитропруссид, нитроглицерин), которые увеличивают венозную емкость или низкое системное сосудистое сопротивление, уменьшают нагрузку на поврежденный миокард. Комбинированная терапия (например, допамин или добутамин с нитропруссидом или нитроглицерином) может быть более полезной, но требует частого ЭКГ, легочного и системного гемодинамического мониторинга. При более тяжелой гипотонии, могут быть даны норадреналин или допамин. Внутрибаллонная контрпульсации является ценным методом для временного снятия шока у пациентов с острым инфарктом миокарда.

При обструктивном шоке тампонада сердца требует немедленного перикардиоцентеза, что может быть сделано в постели.

Шоковые состояния - острые тяжелые патологические процессы, причиной которых могут стать травма, инфекция, отравление. Они призваны поддержать жизнь, но, если вовремя не начато спасение, способны привести к необратимым, летальным повреждениям.

Общее описание

Известнейший врач - Н. Бурденко - описывал шок, не как стадию умирания, а как борьбу организма, стремящегося выжить. Действительно, в этом состоянии обмен веществ замедляется, снижаются активность мозга, артериальное давление, температура. Все силы направляются на поддержание жизнедеятельности наиболее важных органов: головного мозга, печени, легких.

Однако, к сожалению, человеческий организм не приспособлен для длительного нахождения в шоковом состоянии. Перераспределение кровотока и возникающий недостаток питания и дыхания периферических тканей неизбежно вызывают гибель клеток.

Задача человека, оказавшегося рядом с больным, у которого развивается шок - немедленно вызвать Скорую помощь . Чем раньше начнутся реанимационные мероприятия, тем больше шансов у пациента выжить и восстановить здоровье.

Причины шоков

Врачи выделяют следующие типы шоковых состояний:

• Гиповолемический шок - при резкой потере большого объема жидкости;
• Травматический - при ранении, ожоге, ударе током и так далее;
• Болевой эндогенный - при острой боли, связанной с паталогиями внутренних органов (нефрогенный, кардиогенный и так далее);
• Инфекционно-токсический - при остром отравлении веществами, выделяемыми микроорганизмами;
• Анафилактический - при попадании в организм веществ, вызывающих острую и мощную аллергическую реакцию;
• Посттрансфузионный - после инъекции.

Нетрудно заметить, что в каждом конкретном случае у шока может быть несколько причин. Например, при обширном ожоге наблюдаются и острая потеря жидкости, и непереносимая боль, развивается интоксикация.

Для нас важнее узнать о том, как развивается шоковое состояние, каковы его внешние признаки - симптомы.

Стадии шока

Стадия возбуждения

Этот период, как правило, остается незамеченным. Он характеризуется усилением активности пациента, учащением дыхания, ускорением сердцебиения. В таком состоянии больной может предпринять какие-то усилия по спасению своей жизни. Но продолжительность этой стадии невелика.

Стадия торможения

Именно это состояние становится заметно окружающим. Механизмы его развития таковы:

Затормаживается деятельность различных отделов головного мозга. Пострадавший становится вялым, сонным, теряет сознание.

Циркулирующая кровь перераспределяется - основной ее объем притекает к внутренним органам. При этом сердцебиение учащается, но сила сокращений миокарда падает. Сосуды сужаются для поддержания нормального давления. Но такое состояние сменяется перенапряжением сосудистой стенки - в какой-то момент сосуды расслабляются, и давление критически падает. Параллельно кровь человека густеет (ДВС-синдром). На поздней стадии может наступить обратное состояние - критическое угнетение свертывания. Кожа человека становится бледной, мраморной, конечности холодеют, губы синеют. Дыхание поверхностное, слабое. Учащенный, но слабый пульс. Возмежны судороги.

Терминальная стадия

Остановка нормальных обменных процессов приводит к поражению тканей и нарушению функций внутренних органов. Чем большее количество систем повреждено, тем меньше надежды на спасение жизни и восстановление здоровья.

Гиповолемический шок

Связан с резкой потерей жидкости организмом . В связи с этим снижается объем циркулирующей крови, нарушается водно-солевой (электролитный) баланс. Может возникать не только при кровотечениях (травмы, внутренние кровотечения), но и при сильной рвоте, профузном поносе, повышенной потливости, перегреве.

Гиповолемия - самое распространенное шоковое состояние у детей первых лет жизни (особенно, младенцев) . Зачастую родители не осознают, что за несколько эпизодов рвоты или диареи, даже при нахождении в жарком и душном помещении малыш может потерять значительное количество жидкости. И это состояние способно привести к шоку и самым трагическим последствиям.

Нужно понимать, что при рвоте, жидком стуле, усиленном потении из организма выводятся важные микроэлементы: калий, натрий, кальций. И это сказывается на всех системах - нарушается тонус мускулатуры (в том числе, обеспечивающей работу внутренних органов), передача нервных импульсов.

В развитии шока большую роль играет скорость потери жидкости. У младенцев даже однократный (объемом около 200 мл) может стать причиной тяжелой гиповолемии.

Симптомами гиповолемии являются: бледность и синюшность покровов, сухость слизистых (язык, как щетка), холодные кисти и стопы, поверхностные дыхание и сердцебиение, понижение давления, апатия, вялость, отсутствие реакций, судороги.

Родители всегда должны следить за питьевым режимом ребенка. Особенно в периоды болезни, в жаркую погоду. Если у малыша начался понос или рвота - необходимо сразу обратиться к врачу. Лучше всего вызвать Скорую помощь. Быстрее и полнее всего утраченная жидкость восстанавливается при внутривенном введении.

Ожоговый шок

Имеет свои характерные особенности. Начальная стадия возбуждения продолжается заметно дольше. При этом артериальное давление остается в норме или даже повышенным. Это обусловлено значительной концентрацией адреналина, который выбрасывается в кровь при стрессе и из-за сильной боли.

При повреждении тканей высокой температурой в кровь попадает большое количество калия, что отрицательно сказывается на нервной проводимости и сердечном ритме, состоянии почек.

Через обожженные покровы человек теряет критический объем плазмы - кровь резко сгущается, возникают тромбы, способные перекрыть поступление крови к жизненно важным органам.

Когда речь идет о детях первых трех лет жизни - любой ожог является поводом для срочного обращения к врачу. При электротравме госпитализируют пациентов любого возраста.

Для оценки площади ожога используют проценты - 1% равен площади ладони пострадавшего. Если обожжено 3% и более процентов тела, во избежание тяжелых последствий, следует обратиться за медицинской помощью.

Кардиогенный шок

Связан с острым нарушением работы сердца . Причины, вызывающие подобное состояние могут быть различны:

• инфаркт миокарда,
• врожденный порок сердца,
• травма и так далее.

В начале больной испытывает недостаток воздуха - он начинает кашлять, старается принять сидячее положение (наиболее комфортно для принудительного дыхания). Кожа покрывается холодным потом, кисти и стопы холодеют. Возможны сердечные боли.

По мере развития кардиогенного шока, дыхание еще более затрудняется (начинается отек легких) - оно становится клокочущим. Появляется мокрота. Возможны резко нарастающие отеки.

Анафилактический шок

Еще один распространенный тип шокового состояния. Является аллергической реакцией немедленного типа , возникающей при контакте (нередко, во время или сразу после инъекционного введения) с активными веществами - лекарствами, бытовой химией, пищей и так далее; или при укусе насекомого (чаще, пчел, ос, шершней).

В кровь выбрасывается огромное количество соединений, вызывающих воспалительную реакцию. В том числе, гистамина. Из-за этого происходит резкое расслабление сосудистых стенок - объем кровеносного русла критически увеличивается, при том, что объем крови не меняется. Давление падает.

Сторонний наблюдатель может заметить появление сыпи (крапивница), затруднение дыхания (из-за отека дыхательных путей). Пульс - учащенный, слабый. Артериальное давление резко снижено.

Пострадавший нуждается в немедленной реанимации .

Инфекционно-токсический шок

Развивается при остром отравлении организма токсинами, которые выделяют микроорганизмы, и продуктами распада самих микроорганизмов. Особенно важно знать об этом состоянии родителям маленьких детей. Ведь у малышей такой шок может возникнуть и при (опасные токсины выделяет , дифтерийная палочка и другие бактерии).

Детский организм не сбалансирован в сравнении со взрослым. Отравление быстрее приводит к нарушениям вегетативной сосудистой системы (рефлекторной), сердечно-сосудистой деятельности. Важно понимать, что, лишенные достаточного питания ткани вырабатывают собственные токсины. Эти соединения усиливают отравление.

Симптоматика может быть различной. В целом, она соответствует другим шоковым состояниям. Важно, чтобы родители знали о возможности такого состояния и правильно расценили повышенное возбуждение или вялость, бледность, синюшность, мраморность кожи, озноб, подергивания мышц или судороги, тахикардию.

Что делать при любом шоке?

Во всех приведенных описаниях наиболее частых видов шоков мы упомянули главное, что нужно сделать: обеспечить оказание полноценной медицинской помощи.

Ничего не следует ждать: немедленно вызывайте Скорую или самостоятельно везите пострадавшего в больницу (если так будет быстрее!) . При самостоятельной транспортировке, выбирайте госпиталь, где есть реанимационное отделение.

Не страшно, если вы перепутаете шок с менее опасным состоянием. Если же вы будете просто наблюдать за больным, пытаться помочь ему самостоятельно - не исключено, что наступят необратимые поражения, смерть.

Шок (французский choc ; английский shock ) - типовой, фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных экстремальными воздействиями (механическая травма, ожог, электротравма и др.) и характеризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, непропорциональным уровню обменных процессов, гипоксией и угнетением функций организма. Шок проявляется клиническим синдромом, характеризующимся в наиболее типичной для него торпидной фазе эмоциональной заторможенностью, гиподинамией, гипорефлексией, гипотермией, артериальной гипотензией, тахикардией, диспноэ, олигурией и др.

В процессе эволюции шок как патологический процесс (см.) формируется в виде ряда реакций, которые можно расценивать как адаптивные, направленные на выживание вида в целом. С этой точки зрения шок представляется таким ответом организма на агрессию, который можно отнести к категории пассивной защиты, направленной на сохранение жизни в условиях экстремального воздействия.

Представления о шоке как типовом патологическом процессе, но адаптивного характера, который может возникать при действии различных экстремальных факторов и быть компонентом разных болезней, придерживается большинство отечественных ученых. Зарубежные исследователи, например Вейль и Шубин (М. Н. Weil, Н. Shubin, 1971), как правило, не обсуждают общую патологию шока и основное внимание обращают на его клинические проявления, понимая под шоком любой синдром, возникающий в ответ на агрессию и характеризующийся существенным угнетением жизнедеятельности организма. Одни исследователи не делают существенных различий между понятиями «шок» и «коллапс», в то время как другие, в том числе отечественные, различают эти понятия. Под коллапсом (см.) следует понимать остро развивающуюся сосудистую недостаточность, характеризующуюся, в первую очередь, падением сосудистого тонуса, а также острым уменьшением объема циркулирующей крови.

История. Об общих тяжелых изменениях, возникающих в организме человека при травме, говорится в «Афоризмах» Гиппократа. В 1575 году А. Паре, имея в виду шок, описал тяжелые состояния, возникающие «при падении с высоты на что-либо жесткое или при ударах, вызывающих ушибы», и др.

Представление о шоке, близкое к современному, впервые дал французский хирург Ле Дран (H. F. Le Dran) в 1737 году в книге «Traite ou reflexions tirees de la pratique sur les playes d’armes a feu». В 1795 году картину травматического шока подробно описал Латта (D. J. Latta).

Н. И. Пироговым, А. С. Таубером и др. была подробно описана клиническая картина шока и начато изучение причин, вызывающих его. Н. И. Пирогов, В. В. Пашутин, К. Бернар и др. придавали значение в развитии шока, наряду с сильным болевым раздражением, способствующим его развитию, другим факторам, напр, кровопотере, охлаждению, голоданию, которые понижают сопротивляемость организма к травме. В 19 веке были выдвинуты теории патогенеза шока, авторы которых пытались объяснить возникновение шока расстройствами функций симпатической нервной системы, сердечно-сосудистой системы и др.

Важным этапом в развитии проблемы шока явилось изучение его патогенеза в эксперименте. Эти исследования дали большой фактический материал. При шоке характерны нарушения кровообращения, дыхания и обмена веществ, изменения биохимии и морфологии крови и др. Первоначально эти исследования были посвящены шоку, возникающему при травме Однако вскоре оказалось, что травма - не единственная причина развития шока. В связи с широким применением в 20 веке методов серотерапии инфекционных болезней и их серопрофилактики, а затем и переливания крови пришлось столкнуться с развитием процессов, во многом схожих с травматическим шоком как по клинической картине, так и по ряду других показателей. Эти процессы, связанные с анафилаксией, гемолизом, токсемией, в дальнейшем были отнесены к категории коллапса.

Разработка проблемы шока активизировалась в период первой мировой войны, В это время была выявлена большая роль токсемии в развитии шока. В годы Великой Отечественной войны на ее фронтах различными группами исследователей под руководством ведущих хирургов страны (H. Н. Бурденко, П. А. Куприянова, М. Н. Ахутина и др.) велась успешная разработка проблемы шока, способствовавшая улучшению системы лечения раненых.

Начиная с 60-х годов 20 века исследования по проблеме шока интенсивно ведутся во всех развитых странах мира, что обусловлено не только большой теоретической значимостью проблемы, но и ее практической важностью в связи с участившимся воздействием на человека различных экстремальных факторов, что обусловлено бурным развитием промышленности и транспорта.

Классификация

До настоящего времени не существует единой общепринятой классификации шока. Наиболее четкой является классификация по этиологическому, а точнее, по этиопатогенетическим признакам. Выделяют следующие виды шока: 1) шок вследствие действия повреждающих факторов окружающей среды (болевой экзогенный): травматический шок при механической травме, ожоговый шок при термической травме (см. Ожоги), шок при электротравме (см.); 2) шок в результате избыточной афферентной импульсации при заболеваниях внутренних органов (болевой эндогенный): кардиогенный шок (см.) при инфаркте миокарда, нефрогенный шок при болезнях почек (см.), абдоминальный шок при непроходимости кишечника (см.), печеночной колике(см. Желчнокаменная болезнь) и др.; 3) шок, вызываемый гуморальными факторами (близкий по механизму к коллапсу), называемый иногда гуморальным: геотрансфузионный,или посттрансфузионный, шок (см. Переливание крови), анафилактический шок (см.), гемолитический, инсулиновый, токсический (бактериальный, инфекционно-токсический) шок и шок при травматическом токсикозе (см.). Некоторые исследователи выделяют психогенный шок, который, по-видимому, должен быть отнесен к реактивным психозам (см.).

При создании классификаций шока, кроме этиопатогенетических признаков, следует оценивать его динамику и тяжесть. Динамика шока (его фазное развитие) определяется степенью нарушений важнейших функций организма. Наиболее распространенной является классификация шока по тяжести (исключая терминальные состояния), согласно которой различают шок I, II и III степени, или соответственно легкий шок, шок средней тяжести и тяжелый.

Этиология

Основные факторы вызывают повреждение, сопровождающееся интенсивной афферентной импульсацией, в том числе и болевой (см. Чрезвычайный раздражитель). К ним относят механические агенты значительной силы, высокую температуру, электрический ток и др. Эти факторы приводят к развитию шока, когда они вызывают достаточно тяжелое повреждение. К причинам эндогенного болевого шока относятся повреждения тканевых элементов внутренних органов при различных заболеваниях, ведущие к интенсивной афферентной импульсации. Причинами других видов шока, близких по механизму к коллапсу, являются попадание в кровяное русло или избыточное накопление в нем токсических или других физиологически активных веществ, понижающих тонус сосудов. Сопутствующие факторы влияют на возможность возникновения шока и его течение. К ним относится перегревание, переохлаждение, недостаточное питание, эмоциональное напряжение и др. Эти факторы, как правило, изменяют реактивность организма и тем самым способствуют развитию шока или, наоборот, ограничивают его проявления. Роль реактивности организма в возникновении шока чрезвычайно велика: идентичные по силе и времени действия повреждающие факторы при одной и той же локализации повреждения у одного индивида могут вызвать легкий шок, а у другого - тяжелый, даже смертельный. Изменение реактивности организма под влиянием перегревания (см. Перегревание организма), предшествующего мышечного утомления (см.), недостаточного питания и дефицита витаминов (см. Витаминная недостаточность, Питание), гипокинезии (см.), то есть факторов, ограничивающих возможности адаптивных реакций, утяжеляет течение шока. В настоящее время проблеме травматического шока в связи с его широким распространением (повреждения в результате транспортного, прежде всего автодорожного, травматизма, падения с высоты и другие виды механических повреждений) уделяется наибольшее внимание.

Патогенез

Шок как типовой патологический процесс сформировался в процессе эволюционного развития. Отдельные его элементы можно наблюдать у различных классов позвоночных, но наиболее выражен он у млекопитающих и человека. По данным Файна (J. Fine, 1965), у различных видов млекопитающих не наблюдается принципиальных различий в возникновении и течении шока. Это является важнейшим фактором, обусловливающим возможности его экспериментального изучения. Еще H. Н. Бурденко подчеркивал, что шок следует рассматривать не как этап умирания, а как реакцию организма, способного жить. У высших животных основными являются активные формы защиты, развившиеся в процессе эволюции и позволяющие избежать действия неблагоприятных (повреждающих) факторов окружающей среды (уход от опасности, борьба). При их несостоятельности возникает совокупность реакций, носящих характер пассивнооборонительных, обеспечивающих, до определенных пределов, сохранение жизни индивида, - шок. Существо шок составляет торможение (см.) большинства функций, развитие гипотермии (см. Охлаждение организма), уменьшение энергетических затрат (см. Обмен веществ и энергии), то есть предельно экономное использование сохранившихся резервов организма.

Наиболее общие проявления различных видов шока - угнетение двигательной активности, торможение специфических функций, уменьшение минутного объема крови, развитие гипоксии (см.), осуществление энергетического обмена преимущественна анаэробным путем. Эти явления если они непродолжительны, обеспечивают сохранение функций жизненно важных органов и могут способствовать постепенному выходу из- шока, а в дальнейшем - выздоровлению. Если же нарушения функций углубляются, наступает гибель организма.

Наряду с этими общими механизмами различные виды шока могут иметь свои специфические особенности. Так, при обширных размозжениях мягких тканей развиваются явления выраженного токсикоза (см. Травматический токсикоз), при ожогах - явления дегидратации тканей (см. Обезвоживание), при электротравме - интенсивная афферентная импульсация, практически отсутствие потери крови, мало выраженное непосредственное повреждение тканей. В настоящее время благодаря развитию анестезиологии (см.) практически не встречается так наз. операционный шок - разновидность травматического шока наблюдавшаяся ранее при проведении обширных оперативных вмешательств.

В течении шока, начиная с работ H. Н. Бурденко, принято различать эректильную и торпидную фазы. Эректильная фаза наступает непосредственно вслед за экстремальным воздействием и характеризуется генерализованным возбуждением центральной нервной системы, интенсификацией обмена веществ, усилением деятельности некоторых желез внутренней секреции. Эта фаза довольно кратковременна и редко наблюдается в; клин, практике; однако ее выделение как фазы, в которой формируются зачатки явлений, характерных для следующей фазы - торпидной, обосновано учением о фазности развития нервных процессов, о доминанте (см.) и др. Торпидная фаза характеризуется выраженным торможением центральной нервной системы, нарушением функций сердечно-сосудистой системы, развитием дыхательной недостаточности и гипоксии.

В развитии травматического шока отчетливее, чем при других видах шока, различаются эректильная и торпидная фазы. Однако между эректильной и торпидной фазами не может быть проведено четкой границы, то есть уже в эректильной фазе возникают циркуляторные расстройства, дефицит кислорода и другие явления, типичные для торпидной фазы. Некоторые исследователи, например Д. М. Шерман (1972), выделяют терминальную фазу травматического шока, отличая ее от других терминальных состояний.

Большинство исследователей рассматривают шок как единый процесс, однако, определяя соотношение патологических и адаптивных реакций в динамике торпидной фазы, выделяют в ней ряд периодов: период дезинтеграции функций, период временной адаптации, период декомпенсации. В. К. Кулагин (1978) и другие исследователи на основании сходства этих периодов дали им несколько иные наименования - начальный, период стабилизации, конечный.

Большинство отечественных исследователей пришли к заключению, что травматический шок целесообразно рассматривать как один из патологических процессов, характерных для травматической болезни - совокупности всех патологических и адаптивных реакций, возникающих при тяжелых механических повреждениях организма от момента повреждения (начало болезни) до ее исхода (полного или неполного выздоровления, гибели). В течении травматической болезни также принято различать ряд периодов: период острой реакции на травму (длится одни-двое суток), период ранних проявлений, иногда называемый постшоковым (продолжается до 14 дней), период поздних проявлений (после 14 дней), период реабилитации. При тяжелом течении травматической болезни в каждом из этих периодов может наступить летальный исход. Травматический шок относится к одному из патологических процессов, типичных для периода острой реакции на травму. Одновременно с ним могут развиваться острая кровопотеря (см.), травматический токсикоз и др. Более поздние периоды травматической болезни проявляются развитием других патологических процессов (выраженными нарушениями функций центральной нервной системы, расстройствами дыхания и др.).

Основными пусковыми моментами патогенеза травматического шока являются: интенсивная афферентная импульсация, кровопотеря, резорбция продуктов распада поврежденных тканей, а в последующем - интоксикация продуктами нарушенного обмена. Искусственное выделение одного из этих факторов в качестве основного породило в свое время возникновение различного рода унитарных теорий шока (неврогенной, кровоплазмопотери, токсемической), на смену которым пришел комплексный подход к оценке его патогенеза.

Развитие травматического шока на ранних его стадиях обусловлено нарушениями деятельности нервной и эндокринной систем. При тяжелой механической травме в зоне повреждения раздражаются рецепторы, возбуждаются нервные волокна и нервные стволы, специфичность которых по отношению к раздражителю, в отличие от рецепторов, не выражена. Повреждения с размозжением и разрывами крупных нервных стволов ведут к развитию особенно тяжелого шока. Типичный травматический шок обычно возникает при множественных и сочетанных повреждениях: травмах конечностей, груди, живота, черепа (см. Политравма).

Раздражение нервных элементов, возникающее при травме, характер афферентной импульсации и распространение возбуждения определяются силой раздражителя, локализацией повреждения, его обширностью, интенсивностью потока импульсов из органов с нарушенными функциями. Раздражение нервных элементов долгое время поддерживается сдавлением нервных волокон, действием на рецепторы токсических продуктов поврежденных тканей, нарушенного обмена и др.

Эректильная фаза шока характеризуется генерализацией возбуждения, что проявляется двигательным беспокойством, повышением чувствительности к дополнительным раздражениям. Возбуждение распространяется и на вегетативные центры, что приводит к выбросу в кровь катехоламинов (см.), адаптивных гормонов (см. Адаптационный синдром), в результате стимулируется деятельность сердца. повышается тонус прежде всего мелких артерий и отчасти вен, усиливается обмен веществ.

Дальнейшее развитие шока (торпидная фаза) обусловливается тем, что длительная афферентная импульсация с места повреждения и из органов с нарушенными функциями, а также изменения лабильности (см.) нервных элементов ведут к развитию очагов торможения, особенно в тех образованиях, которые отличаются меньшей лабильностью и поток импульсов к которым наиболее интенсивен. Рано формируются очаги торможения в мезенцефалической области ретикулярной формации, в некоторых структурах таламуса и спинного мозга, что препятствует потоку импульсов к коре головного мозга и способствует ограничению кортико-фугальных влияний. Фазовые явления в центральной нервной системе проявляются изменениями функций других систем организма, что, в свою очередь, отражается на состоянии нервных элементов.

Некоторые исследователи, например С. П. Матуа (1981), отмечают угнетение функций лимбических структур мозга (см. Лимбическая система) и высвобождение активизирующих систем головного мозга из-под их влияния, угнетение функции зрительного отдела коры головного мозга, что объясняется сохранением активности ретикулярной формации (см.).

При развитии шока выявляется более быстрое снижение лабильности ретикулярной формации и гипоталамуса (см.) по сравнению с корой головного мозга, то есть возникает функциональная блокада ретикулярной формации от афферентной импульсации, поступающей из зоны повреждения и органов с нарушенными функциями. В начале развития шок афферентная импульсация из зоны повреждения возрастает. Распространяясь в сторону коркового анализатора, ноцицептивная импульсация вызывает явления десинхронизации, однако вскоре включаются процессы, ограничивающие проведение импульсов, - гиперполяризация вставочных нейронов (см. Нервная клетка) и иресинаптическое торможение.

Афферентные импульсы распространяются по восходящим путям спинного мозга и подкорковых отделов в большей степени на стороне повреждения. Выявляется определенная асимметрия в содержании медиаторов нервной системы (см. Медиаторы) на стороне повреждения и контралатеральной.

После травмы, вызвавшей шок, существенно замедляется проведение импульсов в таламических, ретикулярно-стволовых и спинальных структурах. Проводниковая функция аксонов при этом полностью сохраняется. Возникающее в ретикулярной формации ствола мозга торможение ведет к функциональной блокаде корковых отделов, обеспечивающей сохранение их деятельности. При углублении шока расстройства функций нервной системы могут поддерживаться нарушениями мозгового кровотока (см. Мозговое кровообращение) и гипоксией. Несмотря на известную автономность мозговой циркуляции, обеспечение достаточного кровоснабжения мозга достигается лишь при среднем АД (не ниже 40 мм рт. ст.).

Изменения в рефлекторной регуляции функций при развитии травматического шока сочетаются с реакцией эндокринной системы, и прежде всего тех эндокринных желез, которые отличаются быстротой гормонального ответа. Первоначально выявляется активация гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы (усиление синтеза АКТГ, увеличение продукции глюко- и минералокортикоидов, выброс в кровь катехоламинов и др.), а затем постепенное угнетение периферического звена механизмов эндокринной регуляции, развитие вненадпочечниковой глюкокортикоидной недостаточности (см. Глюкокортикоидные гормоны). Изменяются функции и других эндокринных желез, в частности увеличивается синтез антидиуретического гормона (см. Вазопрессин), что проявляется артериальной гипотензией, гиповолемией, повышением осмотического давления внеклеточной жидкости, а также ренина (см.) при гипоксии почек, что приводит к высвобождению ангиотензина. Отмечается повышение содержания инсулина (см.) в крови, однако при тяжелом травматическом шоке может возникнуть и инсулиновая недостаточность. В более поздние периоды шок выявляется интерреналовая недостаточность вследствие расстройств кровотока в надпочечниках.

По данным Ю. Н. Цибина (1974), при развитии шока вначале увеличивается, а затем уменьшается содержание гистамина (см.) в крови, увеличивается содержание серотонина (см.), нарастает протеолитическая активность крови. Содержание ацетилхолина (см.) в крови при глубоком шоке уменьшается. В некоторых случаях этому предшествует резкое повышение его концентрации.

Изменения в рефлекторной и гуморальной регуляции прежде всего сказываются на деятельности системы кровообращения: в эректильной фазе шока наблюдается повышение АД вследствие генерализованного спазма резистивных сосудов артериального русла, возникшего в результате активизации симпатоадреналовой системы и выброса катехоламинов. Повышение тонуса резистивных сосудов сочетается с активизацией артериовенозных анастомозов и переходом части крови в венозное русло, минуя капилляры, что ведет к возрастанию венозного давления, нарушению оттока крови из капилляров и даже их ретроградному заполнению.

Ограничение капиллярного кровотока, сочетающееся со стимуляцией обменных процессов, приводит уже в эректильной фазе к развитию гипоксии и кислородного долга (см. Мышечная работа). Задержка крови в капиллярах и посткапиллярных венулах, особенно внутренних органов (ее депонирование), сочетающееся с кровопотерей, ведет к быстрому возникновению гиповолемии, углублению которой в дальнейшем способствует экстравазация жидкости. Уже в эректильной фазе шока обнаруживается исключение части крови из активной циркуляции. Это является основной причиной уменьшения минутного объема крови, или сердечного выброса, которому способствует замедление кровотока, особенно в венозном отделе сосудистого русла и, следовательно, уменьшение венозного возврата.

Изменения общего периферического сопротивления сосудов, компенсирующие обычно уменьшение минутного объема крови, при шоке неадекватны ему, результатом этого является типичная для него артериальная гипотензия (см. Гипотензия артериальная). Расстройства циркуляции при тяжелом шоке проявляются все большим несоответствием изменений общего периферического сопротивления минутному объему крови. Наиболее целесообразной адаптивной реакцией кровообращения при нарушениях кровоснабжения тканей могло бы быть восстановление производительности сердца, однако эта реакция ограничена, и при тяжелом шоке адаптация осуществляется путем возрастания общего периферического сопротивления.

Увеличение общего периферического сопротивления определяется не равномерным тотальным повышением тонуса резистивных сосудов, а их своеобразной дистонией, что находит выражение в централизации кровообращения - уменьшении кровотока в коже, мышцах, органах пищеварения при сохранении его в жизненно важных органах (см. Кровопотеря). В соответствии с централизацией кровообращения меняется и микроциркуляция (см.), нарушения которой при шоке характеризуются уменьшением количества функционирующих капилляров, задержкой форменных элементов крови в посткапиллярных венулах, шунтированием кровотока. Это дает основание считать, что возрастание общего периферического сопротивления определяется не только повышением тонуса сосудов, но и задержкой крови в капиллярах и венулах, а также изменением ее реологических свойств. Последнее проявляется склонностью форменных элементов к агрегации, уменьшением суспензионной стабильности крови, увеличением адгезивных свойств эритроцитов (см. Агрегация эритроцитов), возрастанием вязкости крови особенно при малых напряжениях сдвига (см. Вязкость).

С расстройствами кровообращения при шоке тесным образом связано развитие гипоксии, которая является следствием возникновения кислородного долга уже в эректильной фазе и сопутствующего этому ограничения транспорта кислорода в результате расстройств циркуляции. В генезе гипоксии имеет значение и уменьшение кислородной емкости крови (см. Кровь, дыхательная функция).

Наблюдающуюся при шоке одышку можно рассматривать как адаптивную реакцию, обеспечивающую удовлетворительную оксигенацию артериальной крови. Тканевая гипоксия, развивающаяся из-за ограничения утилизации кислорода вследствие уменьшения перфузии тканей кровью, компенсируется дополнительным извлечением кислорода из единицы объема крови, что проявляется уменьшением оксигенации венозной крови и возрастанием артериовенозной разницы по кислороду. Гипоксия при шоке сочетается с гипокапнией (см.). В дальнейшем при легком шоке выявляется накопление углекислоты, а при тяжелом - снижение ее содержания.

Кислородный режим органов при шоке меняется неодинаково и во многом соответствует расстройствам циркуляции. Тканевые элементы долгое время сохраняют способность утилизировать кислород, то есть система дыхательных ферментов повреждается далеко не сразу.

Изменения циркуляции и кислородного баланса заметно сказываются на течении обменных процессов, которые в разных органах меняются также неодинаково. Стимуляция катаболизма углеводов уже в эректильной фазе шока ведет к уменьшению запасов гликогена в тканях и изменению соотношений между гликолитической и окислительной фазами углеводного обмена (см.), в результате чего возникают гипергликемия и гиперлактацидемия. Соотношение лактат-пируват в торпидной фазе шока увеличивается, содержание креатин-фосфата и АТФ в ткани мозга, в мышцах и печени уменьшается; одновременно в мышцах и печени увеличивается содержание молочной кислоты (лактата) и неорганического фосфата. Запасы гликогена в миокарде при шоке также уменьшаются, однако возможность утилизации им молочной кислоты из крови при достаточном снабжении кислородом долгое время обеспечивает функции сердца. Потенциальная способность митохондрий клеток печени, почек и других органов к синтезу АТФ при шоке сохраняется.

С изменениями углеводного обмена тесным образом сопряжены расстройства липидного обмена (см. Жировой обмен), выявляющиеся в торпидной фазе в виде ацетонемии и ацетонурии. Изменения утилизации свободных (неэстерифицированных) жирных кислот, интенсивное усвоение их в начале шока и недостаточное в дальнейшем является одной из причин энергетического дефицита. Уменьшаются резервы липопротеидов, фосфолипидов, общего холестерина.

Нарушения белкового обмена (см. Азотистый обмен) при шоке проявляются увеличением количества небелкового азота крови за счет азота полипептидов, уменьшением количества сывороточного белка за счет альбуминов, некоторым возрастанием альфа-2-глобулинов в крови. В результате нарушений обмена в организме накапливаются кислые продукты незавершенного метаболизма, что ведет к развитию обменного (метаболического) ацидоза, затем накапливается углекислота и возникает газовый ацидоз (см.).

Изменения обмена веществ и нарушения выделительных процессов обусловливают отклонения в ионном составе плазмы. Для шока типична гипокалиемия (см.), а также постепенное уравнивание концентрации ионов в клетках и внеклеточной жидкости.

Изменения внутренней среды организма существенным образом сказываются на возбудимости нервных элементов, проницаемости клеточных мембран и сосудистой стенки. Последнее в сочетании с изменениями онкотического и осмотического равновесия между тканями и плазмой крови, а также с уменьшением внутрисосудистого гидростатического давления ведет к экстравазации жидкости и развитию тканевых отеков (см. Отек).

Расстройства кровообращения, гипоксия и изменения обмена веществ приводят к нарушениям функций большинства органов. Функции различных органов при шоке страдают в разной степени, что объясняется своеобразием расстройств кровообращения (его централизацией) и различной глубиной гипоксии. Длительная сохранность при шоке удовлетворительного кровоснабжения головного мозга и сердца приводит к поддержанию их функций, что проявляется сохранением сознания и речи при их некоторой неполноценности.

Сократительная функция миокарда в процессе развития шока долго остается существенно не нарушенной; это объясняется тем, что снабжение его кровью вследствие централизации кровообращения страдает мало. Использование миокардом в качестве энергетических ресурсов молочной и пировиноградной кислот, образующихся в других органах в избытке, обеспечивает его сократительную способность. При возникновении нарушений сократительной функции миокарда явления шока быстро прогрессируют. В 70-х годов 20 веке некоторые исследователи обнаружили в крови больных при тяжелом шоке вещество, угнетающее сократительную функцию миокарда (фактор депрессии миокарда), физиологическое значение которого во многом остается неясным. Что касается изменений биоэлектрической активности сердца при шоке, то наряду с учащением сердечных сокращений выявляется возникновение высоких зубцов снижение сегмента ST и отклонение электрической оси сердца вправо. Это может расцениваться как результат расстройств центральной регуляции и гиперкалиемии.

В настоящее время большое внимание уделяется нарушениям функции легких при шоке. Ранее считалось, что при шоке возникает гипоксия циркуляторного типа, а одышку следует рассматривать как реакцию на гипоксию. В легких в условиях уменьшенного минутного объема крови даже при тяжелом шоке, по данным С. А. Селезнева (1973), происходит достаточное насыщение крови кислородом, близкое к нормальному,- до 95- 98% оксигемоглобина. Лишь в терминальной фазе шока могут выявиться патологические типы дыхания Чейна - Стокса (см. Чейна - Стокса дыхание) или Куссмауля (см. Куссмауля дыхание), но они свидетельствуют уже о нарушении возбудимости дыхательного центра.

При травматическом шоке, если отсутствуют непосредственные повреждения системы внешнего дыхания и патологические процессы в органах дыхания, артериальная гипоксехмия, являющаяся основным показателем дыхательной недостаточности (см. встречается редко. Чаще ее развитие характерно для постшокового периода; она проявляется повышением интенсивности внешнего дыхания с прогрессирующим снижением его эффективности. Это обусловлено нарушениями альвеолярной вентиляции в результате уменьшения податливости легочной ткани (отек), развития ателектазов, изменения вентиляционно-перфузнойных отношений, шунтированием кровотока. Эти явления постшоковой дыхательной недостаточности в настоящее время определяют как «респираторный дистресс», «застойные ателектазы», «шоковое легкое» и др. Непосредственные причины и механизмы постшоковой дыхательной недостаточности пока не установлены. Важную роль в развитии данного осложнения могут играть угнетение центров регуляции дыхания, гипоперфузия легких кровью, застой и высвобождение из них физиологически активных веществ, инактивация сурфактанта (см.), последствия метаболического ацидоза, а также аспирация кислого желудочного содержимого, вторичная инфекция. Важную роль в патогенезе постшоковой дыхательной недостаточности могут играть такие явления, как перегрузка организма жидкостями, коллоидно-кристаллоидный дисбаланс крови, длительная искусственная вентиляция легких, высокое содержание кислорода во вдыхаемых смесях, возникающие при интенсивной терапии шока.

Некоторые исследователи, например Лиллихей (R. С. Lillehei, 1962), придавали большое значение в патогенезе шока, особенно его необратимости, повреждению кишечника (см.), распространенному геморрагическому некрозу его слизистой оболочки. В эксперименте на собаках выявлены особенности реактивности сосудов кишечника. При тяжелых механических травмах, сопровождающихся развитием шока, обнаруживаются отчетливые расстройства кровотока в подслизистом слое кишечника. Двигательная функция желудочно-кишечного тракта при шоке также нарушается, но в то же время всасывание ряда веществ, в том числе глюкозы, солей, воды, сохраняется.

С развитием шока значительно нарушаются функции печени. Сразу после травмы печень освобождается от депонированного гликогена и теряет способность к его синтезу, нарушаются белково-синтетическая и барьерная функции печени. Эти изменения в значительной степени обусловлены расстройствами печеночного кровотока: уменьшением общего объема перфузии печени кровью, шунтированием кровотока на уровне микроциркуляторного русла, что ведет к развитию выраженной гипоксии, несмотря на переход печени на преимущественно артериальное кровоснабжение. Доля артериального кровотока в кровоснабжении печени в торпидной фазе шока составляет, по данным С. А. Селезнева (1971), около 60% (в норме 20- 25%), однако и это не предупреждает развития гипоксии.

При шоке значительно нарушается выделительная функция почек. Олигурия (см.) является настолько типичным симптомом шока, что некоторые исследователи считают ее одним из основных критериев при определении его тяжести. Уменьшение моче-образования в почках при шоке обусловлено главным образом резким ограничением фильтрации первичной мочи в клубочках и, в меньшей степени, изменениями реабсорбции. Фильтрация нарушается вследствие резких расстройств кровотока в корковом веществе почек. В торпидной фазе шока соотношение между кровоснабжением коркового и мозгового вещества почек становится равным примерно 1:1 (вместо 9:1. в норме), что обусловлено как уменьшением величины перфузионного давления в результате артериальной гипотензии, так и повышением сопротивления кортикальных сосудов вследствие нейроэндокринных влияний.

При оценке тяжести шока большое внимание уделяется поискам критериев его необратимости. «Необратимость шока» - понятие условное. Можно выделить два вида необратимости шока: из-за несовместимых с жизнью повреждений (абсолютная необратимость) и вследствие недостаточной эффективности современных терапевтических мероприятий (относительная необратимость). В разное время развитие необратимости шока связывали с нарушением функций того или иного органа. Так, И. Р. Петров, Г. И. Васадзе (1972) основную роль в ее развитии отводили нарушениям функций центральной нервной системы, хотя в дальнейшем выяснилось, что головной мозг и сердце при шоке длительное время не страдают в результате централизации кровообращения. В. К. Кулагин (1978) выделил мозговой и соматический тип необратимости шока: в первом случае необратимость обусловлена резкими нарушениями функций головного мозга, во втором - функций других органов. Если в развитии необратимых явлений при травме, сопровождающейся шоком, не учитывать роли непосредственного повреждения органов, можно предположить, что к действительно необратимым изменениям в тканях приводит их длительная ишемия (см.), сопровождающаяся развитием некроза в тех органах, которые в условиях централизации кровообращения хуже снабжаются кислородом (центролобулярные некрозы печени, некротические изменения в корковом веществе почек, в слизистом и подслилистом слое кишечника).

При тяжелой механической травме до половины пострадавших, по данным П. Н. Петрова (1980), имеют повреждения черепа и головного мозга разной степени. При сочетании черепно-мозговой травмы (см.) с внечерепной шокогенной травмой, сопровождающейся шоком I степени, симптоматика черепно-мозговой травмы расценивается как симптоматика изолированной черепно-мозговой травмы. При сочетании черепномозговой травмы мозга с внечерепной шокогенной травмой, сопровождающейся шоком II - III степени, симптомы повреждения головного мозга расцениваются как типичные для более тяжелой, чем имеющаяся на самом деле черепно-мозговая травма. Так, повреждение диэнцефальных структур головного мозга проявляется возникновением реакций гиперергического характера, что маскирует развитие травматического шока, а травма структур среднего и продолговатого мозга характеризуется усугублением расстройств, типичных для шока, что обусловлено непосредственным повреждением сосудодвигательного центра.

Клиническая картина черепно-мозговой травмы на фоне травматического шока проявляется не отчетливо, поэтому для диагностики большое значение приобретают инструментальные методы исследования, в частности электроэнцефалография (см.). По данным ЭЭГ, для повреждений диэнцефального отдела мозга характерны полиритмия с преобладанием тета-волн, усиление синхронизирующих влияний с лобных областей при функциональных нагрузках, а для повреждения структур среднего и продолговатого мозга - грубые изменения биоэлектрической активности диффузного характера с высоко-амплитудными дельта-ритмами.

При сочетании тяжелой черепномозговой травмы с внечерепными повреждениями эректильная фаза шока удлиняется, а в торпидной фазе быстро прогрессируют расстройства кровообращения, существенно укорачивается период временной адаптации торпидной фазы.

Повреждения органов грудной клетки существенно влияют на развитие шока (плевропульмональный шок). Они характеризуются выраженными расстройствами внешнего дыхания (его глубины, частоты, объема). В этих случаях, а особенно при возникновении пневмоторакса (см.) и гемоторакса (см.), нарушаются соотношения между альвеолярной вентиляцией и перфузией легких кровью, в результате чего к характерной для шока циркуляторной гипоксии присоединяются другие ее типы, развивается гиперкапния (см.). При травмах грудной клетки возможны закрытые повреждения сердца; при этом резко уменьшается минутный объем крови, что усугубляет характерные для шока расстройства гемодинамики.

При сочетанных травмах нередки повреждения печени (см.), в результате которых возникают массивные кровотечения, усугубляющие при развитии шока типичную для него гиповолемию и еще более уменьшающие минутный объем крови. Повреждения поджелудочной железы (см.) и развитие травматического панкреатита (см.) также утяжеляют течение шока Причинами этого являются образование физиологически активных веществ, нарушения в свертывающей системе крови (см.), возникающие в результате гиперферментемии. При повреждении кишечника (см.) могут возникать как значительные кровотечения, так и расстройства кровотока в органах брюшной полости, сопровождающиеся венозным полнокровием и выключением части крови из активной циркуляции. Это ведет к уменьшению минутного объема крови и усугублению расстройств кровообращения, характерных для травматического шока. Аналогично влияют на развитие шока в период первичной реакции организма на травму повреждения почек (см.), сопровождающиеся обычно значительными кровоизлияниями в за-брюшинную клетчатку.

К травматическому шоку довольно близок по механизмам развития шок, возникающий при электротравме (см.). В тех случаях, когда при действии тока не возникает фибрилляции желудочков сердца, шок характеризуется выраженной, но короткой эректильной фазой и последующей длительной торпидной. Пусковым патогенетическим фактором этого вида шока является раздражение током рецепторов и нервных стволов, приводящее к первоначальному спазму сосудов и перераспределению кровотока. В результате появляются типичные расстройства кровообращения - уменьшение минутного объема крови, артериальная гипотензия, расстройства дыхания и присоединяющиеся к ним нарушения обмена веществ.

Ожоговый шок, возникающий при обширных термических повреждениях - ожогах (см.), по механизмам развития близок к травматическому, так как ведущая роль в его патогенезе принадлежит раздражению обширных рецепторных зон и повреждению тканевых элементов. В результате ожоговой травмы возникает массивная афферентная импульсация из очага повреждения, ведущая к возникновению возбуждения, а затем развитию очагов торможения в центральную нервную систему. Это в комплексе с изменениями эндокринной регуляции приводит к гемодинамическим и обменным нарушениям, характерным для шока. Большое значение в нарушениях кровообращения и обмена веществ при ожогах имеют дегидратация тканей вследствие расстройств водного обмена, сгущение крови и изменение ее реологических свойств в сторону повышения динамической вязкости, интоксикация продуктами распада поврежденных тканей, нарушения функции почек. Из-за возрастания вязкости крови и довольно высокого тонуса резистивных сосудов АД при ожоговом шоке; длительно не снижается, что заметно отличает его от других видов шока. Эти факторы, типичные для ожоговой болезни, существенным образом определяют ее клин, картину в ранней стадии, для которой характерно развитие шока.

Кардиогенный шок (см.), возникающий при обширном инфаркте миокарда. характеризуется первоначальным значительным снижением минутного объема крови вследствие ослабления сократительной функции миокарда, вызванного расстройством трофики. В развитии кардиогенного шока известную роль играет также интенсивная афферентная импульсация из зоны повреждения. Венозный возврат при этом изменяется непропорционально, что может привести к нарушениям кровообращения в малом круге и в сочетании с другими факторами - к отеку легких.

Геморрагический шок, вызванный значительной острой кровопотерей (см.), как отдельный вид шока выделяется не всеми исследователями. Отечественные исследователи, например В. Б. Козинер (1973), чаще описывают не шок, а острую кровопотерю, рассматривая ее как самостоятельный патологический процесс, типичный для раннего периода травматической болезни. При длительных расстройствах кровообращения в результате гиповолемии, вызванной кровопотерей, при тканевой гипоксии и нарушении обмена веществ могут возникать изменения тонуса сосудов микро-циркуляторного русла, типичные для шока. Это дает основание расценивать поздние стадии тяжелой кровопотери как разновидность шока.

Анафилактический шок (см.), возникающий при действии антигенов на сенсибилизированный организм, отличается от других видов шока тем, что пусковым механизмом в его патогенезе является реакция антиген - антитело, в результате которой активируются протеазы крови, высвобождаются гистамин из тучных клеток, серотонин и другие вазоактивные вещества, вызывающие первичную дилатацию резистивных сосудов, снижение общего периферического сопротивления и как следствие этого артериальную гипотензию.

К анафилактическому шоку близок гемотрансфузионный (посттрансфузионный) шок (см. Переливание крови), основным механизмом которого является взаимодействие антигенов чужеродных эритроцитов, несовместимых по системе А ВО с антителами сыворотки крови, сопровождающееся агглютинацией эритроцитов и гемолизом (см.), а также высвобождением вазоактивных веществ, приводящим к дилатации сосудов, развитию расстройств кровообращения и гипоксии по тому же типу, что и при анафилактическом шоке. Определенное значение может иметь блокада сосудов микроциркуляторного русла за счет обтурации их просвета агглютинированными эритроцитами, а также повреждение и раздражение эпителия некоторых паренхиматозных органов (почек, печени) продуктами гемолиза.

Близким по патогенезу к этому виду шока является септический (токсико-инфекционный) шок, который по существу является коллапсом. Он возникает при действии на организм бактериальных токсинов. В результате дистонии сосудов микроциркуляторного русла под влиянием токсических факторов нарушается кровоток через капилляры, часть крови шунтируется через артериоловенулярные анастомозы, уменьшается сопротивление сосудистого русла, возникает артериальная гипотензия, развивается гипоксия тканей. Токсины оказывают и непосредственное влияние на усвоение клетками различных тканей кислорода и на обменные процессы в них.

Сходные явления наблюдаются при тяжелых экзогенных отравлениях (экзотоксический шок) и эндогенных интоксикациях, возникающих при обширных некрозах, расстройствах обмена веществ, нарушениях антитоксической функции печени и др. (эндотоксический шок).

Экспериментальные модели шока

К основным экспериментальным моделям шока относят травматический шок, воспроизводимый по способу Кеннона (нанесение стандартной механической травмы мягких тканей одного или обоих бедер). Сходным по механизму является шок, возникающий при сдавлении мягких тканей бедер животных специальными тисочками с дозирующими степень сдавления устройствами. Для некоторых целей, в частности для первичного анализа эффективности противошоковых средств, воспроизводят шок по Ноблю - Коллипу, для чего мелких животных (крыс, мышей) помещают во вращающиеся барабаны с заданной скоростью вращения. В зависимости от скорости и количества вращений возникает множественная механическая травма разной степени тяжести, сопровождающаяся шоком.

Для анализа роли афферентной импульсации в патогенезе шока используют раздражение крупных нервных стволов или обширных рецепторных зон неповреждающим ткани электрическим током с заданными параметрами (силой, частотой следования импульсов).

Геморрагический шок воспроизводят путем массивной кровопотери или кровопотери до определенной величины АД с последующим поддержанием ее дробными кровопусканиями или реинфузиями выпущенной крови. Для этой цели иногда применяют специальные устройства, позволяющие автоматически поддерживать заданную величину АД в течение определенного времени. Данная модель шока позволяет исследовать значение циркуляторных расстройств, закономерности нарушений обмена веществ в патогенезе шока.

Для выявления роли гуморальных факторов в развитии шока воспроизводят процессы, характеризующиеся глубокими расстройствами кровообращения, путем введения больших доз пептона, эндотоксинов и др.

Патологическая анатомия. Основными патологоанатомическими признаками шока считают жидкое состояние крови в сосудах трупа, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) с геморрагическим синдромом, депонирование крови в сосудах микроциркуляторного русла, шунтирование кровотока, быструю мобилизацию гликогена из тканевых депо и циркуляторно-гипоксические повреждения органов.

Феномен жидкого состояния трупной крови вследствие посмертного фибринолиза (см.) является признаком внезапной смерти любой этиологии. Принято считать, что жидкое состояние трупной крови при Ш. является следствием коагулопатии потребления, то есть использования всех факторов свертывания крови (см. Свертывающая система крови) в процессе ДВС в микроциркуляторном русле. Однако обнаружение незначительного количества микротромбов при вскрытии, особенно при отдельных видах шока, заставляет предполагать, что при шоке наблюдается фибринолиз вследствие экстрвхмального повышения активности противосвертывающей системы. Поэтому клин, фаза гиперфибриногенемии может не реализоваться в микротромбоз, то есть в ДВС. Это не исключает, что часть микротромбов может лизироваться еще при жизни больного и даже посмертно. В настоящее время появились многочисленные данные о ДВС при различных видах шока. Этот синдром действительно встречается значительно чаще при заболеваниях, осложненных шоком. Однако его масштабы и распространенность неодинаковы при разных видах шока. Чаще он обнаруживается при бактериальном шоке, реже при кардиогенном.

Депонирование крови в микроциркуляторном русле легко выявляется макроскопически по неравномерному кровенаполнению внутренних органов и признакам гиповолемии: «пустое» сердце, малое количество крови в крупных венозных сосудах, что соответствует одному из ведущих клинических признаков шока - недостаточности притока крови к сердцу и малому сердечному выбросу. Гораздо труднее определить клинически и даже на вскрытии избирательное депонирование крови в определенной системе, например портальной. При шоке вес печени и селезенки никогда значительно не увеличивается, поэтому объяснить убыль из системного кровотока 2-3 л крови депонированием ее в этих органах нельзя. Не удается также, как правило, обнаружить депонирование крови в каком-либо органе с помощью микроскопического исследования.

Шунтирование кровотока - важный признак шока, характерный прежде всего для почек, печени и легких. При патологоанатомическом исследовании шунтирование кровотока во внутренних органах установить трудно. Лишь в почках при шоке выявляются бледность коркового вещества при резком полнокровии юкстамедуллярной зоны и пирамид. Однако эта макроскопическая картина характерна далеко не для всех видов шока. Возможно, что признаками шунтирования легочного кровотока являются многочисленные микроателектазы и интерстициальный отек, обнаруживаемые при шоке в легких.

Для шока характерна быстрая мобилизация гликогеновых депо организма, в частности ускоренный выброс гликогена из печени. На этом основании А. В. Русаков (1946) предложил использовать для патологоанатомической диагностики шока качественную биохимическую пробу на гликоген. В последующие годы для этих целей использовали методы количественного определения гликогена в ткани печени. При этом оказалось, что появление светлых (шоковых)гепатоцитов, описанных Н. А. Краевским, обусловлено быстрым исчезновением гликогена из цитоплазмы с последующей жировой дистрофией клетки. В наст, время установлено, что с помощью биохимического исследования трупной крови можно обнаружить свойственные тяжелому шоку нарушения липидного и белкового обмена, проявляющиеся ацетонемией и азотемией.

Описывая нарушения кровообращения при шоке, патологоанатомы используют понятия «гиперемия», «сладж», «стаз», «тромбоз». При гиперемии (см.) расширенный просвет сосуда заполнен свободно расположенными среди плазмы эритроцитами, стенки сосудов не изменены и сохраняют способность к диапедезу. Сладж - склеивание эритроцитов в агрегаты; при этом между плотным агрегатом эритроцитов и стенкой сосуда остается просвет, заполненный плазмой и свободно расположенными форменными элементами крови. При полном заполнении просвета сосуда отличить сладж от стаза практически невозможно. Электронно-микроскопически для сладжа характерно плотное слипание эритроцитов, однако с сохранением оболочек и границ между ними. В растровом микроскопе между отдельными эритроцитами можно обнаружить своеобразные мостиковые контакты. Стаз - остановка кровотока, при которой расширенный просвет сосуда заполнен деформированными эритроцитами, плазмы мало, диаиедез отсутствует, эндотелий набухший. При длительном стазе наблюдается, как правило, частичный гемолиз эритроцитов. Вследствие выхода плазменных факторов свертывания крови в межуточную ткань тромбы не образуются, однако возможно выпадение отдельных волокон фибрина.

Для травматического шока характерны массивные повреждения внутренних органов, скелета, мягких тканей, нередко в различных сочетаниях (см. Политравма), жидкое состояние крови в сосудах, умеренные проявления ДВС, отсутствие какой-либо избирательности в дистрофических изменениях внутренних органов, общая циркуляторная гипоксия, интерстициальный отек паренхиматозных органов и др. Тяжелая шокогенная травма, как правило, сочетается с более или менее массивной кровопотерей.

Для геморрагического шока или сочетания травматического шока с кровопотерей характерны также неравномерное полнокровие внутренних органов - полнокровие одних органов, например легких и печени, и малокровие других, например почек. При этом в почках отмечаются бледность коркового вещества и резкая гиперемия юкстамедуллярной зоны и мозгового вещества - шоковая почка (см. Почечная недостаточность). При некомпенсированном геморрагическом шоке в тех случаях, когда трансфузионная терапия по каким-либо причинам не была проведена, на вскрытии отмечаются признаки гиповолемии.

Для бактериального (эндотоксического) шока характерно распространенное ДВС с преимущественным поражением артериол и капилляров жизненно важных органов, а для некоторых его вариантов - преимущественное поражение желудочно-кишечного тракта и легких. Тромбоз микрососудов почек, надпочечников и аденогипофиза, как правило, проявляется макроскопически в виде очагов некроза (см.), что создает специфическую картину бактериального шока.

При анафилактическом шоке (см.) преимущественно поражаются легкие. В них отмечаются интерстициальный и альвеолярный отек, а также распространенные кровоизлияния в паренхиму. Известен также асфиктический вариант острейшего анафилактического шока, проявляющийся резким отеком слизистой оболочки гортани со стенозом дыхательных путей и морфологической картиной асфиксии (см.).

Для ожогового шока характерно наличие глубоких и распространенных ожогов кожи, сгущение крови, проявления ДВС преимущественно в микрососудах желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и желчного пузыря.

Патоморфологические проявления кардиогенного шока наиболее скудные и выявляются, как правило, в торпидной фазе, при необратимом шоке, протекающем по типу гиповолемического. На вскрытии обнаруживается равномерное капиллярное и венозное полнокровие, в других случаях - признаки скоропостижной смерти (см. Внезапная смерть): венозное полнокровие внутренних органов, переполнение жидкой кровью крупных венозных стволов, точечные и пятнистые кровоизлияния под серозные оболочки, отек легких.

При гетеротрансфузионном (гемолитическом) шоке отмечается поражение почек с развитием острой почечной недостаточности (см.).

Шок - понятие клинико-анатомическое, поэтому патологоанатомический его диагноз не должен основываться только на результатах морфологического исследования, а тем более на основании какого-либо одного признака, например шокового легкого (см. Легкие, патологическая анатомия). Лишь в редких случаях скрытого или клинически редуцированного операционного шока под наркозом, например при скрытом гемотрансфузнойном конфликте, диагноз может быть установлен на основании морфологических признаков гемоглобинурийного нефроза (см. Почки, патологическая анатомия) и острой почечной недостаточности.

Патологоанатомическая картина шока может быть значительно изменена в результате интенсивной терапии. Однако возникающие при этом диагностические трудности не следует преувеличивать. Шок чаще всего является фазой основного заболевания. Поэтому, если смерть наступает от шока, то есть в самый острый период болезни, то на вскрытии обнаруживаются почти все признаки расстройства гемодинамики. При необратимых формах геморрагического шока, несмотря на массивные гемотрансфузии, сохраняются микроскопические признаки шунтирования крови в почках. В тех случаях, когда смерть наступает на 3-4-е сутки или позже, после ликвидации шокового состояния, то ее причиной, очевидно, является не сам шок, а его последствия, на которые наслаиваются осложнения основного заболевания и неадекватной терапии. В подобной ситуации попытка обнаружить характерные для шока патологоанатомические изменения обычно безуспешна.

В настоящее время в медицинской литературе утвердилось понятие «шоковый орган». В основном оно предполагает шоковое легкое и шоковую почку. Вначале это понятие основывалось на некоторых морфологических (клинико-анатомических) особенностях или избирательности поражения органа при шоке определенной этиологии, а также первичном поражении органа, послужившем причиной шока. Многие исследователи, не учитывая морфологические специфики шока, применяют понятие «шоковый орган» при любом поражении органа, сопровождающемся его острой и подчас необратимой функциональной недостаточностью, в том числе и шокового генеза. Таким образом, термин «шоковый орган» практически приобрел самостоятельное значение, не всегда эквивалентное понятию «шок».

Некоторые исследователи пользуются понятием «шоковая клетка», подразумевая под этим структурные и биохимические нарушения клетки при шоке. Сущность этих изменений в наст, время хорошо известна: быстрая утилизация гликогена, снижение активности ферментов цикла Кребса (см. Трикарбоновых кислот цикл) с одномоментным активированием ферментов цикла анаэробного гликолиза, дистрофически-некротические изменения. Однако необходимо иметь в виду, что по мере приближения к субклеточному и молекулярному уровню специфика шока, а следовательно, и диагностическое значение обнаруживаемых изменений все более утрачивается.

Клиническая картина, диагностика и осложнения

Клиническая картина шока определяется его фазой и степенью развития. Эректильная фаза, наступающая непосредственно за травмой, характеризуется речевым и двигательным возбуждением при сохранении сознания, отсутствием критического отношения к своему состоянию и к окружающей обстановке, учащением пульса и дыхания, повышением АД. У пострадавших с тяжелыми механическими травмами, сопровождающимися Ш., при поступлении в стационар обычно наблюдается развитая торпидная фаза шока. Классическое описание этой фазы принадлежит Н. И. Пирогову: «С оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс - как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перебежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны; но если больной нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств; иногда же оно продолжается без перемены до самой смерти... Окоченелый не потерял совершенно сознания, он не то что вовсе не сознает своего страдания, он как будто бы весь в него погрузился, как будто затих и окоченел в нем».

Диагностика шока на догоспитальном этапе сводится к ориентировочной оценке характера и тяжести повреждений, общего состояния больного и степени нарушений функций важнейших систем организма по величине АД, частоте пульса, характеру и частоте дыхания, реакции зрачков и др. Большое значение в оценке и характеристике шока принадлежит градации его по степени тяжести применительно к торпидной фазе. В настоящее время наиболее принятой является трехстепенная классификация (исключая терминальные состояния) Кита, в основу которой положен один признак - величина систолического АД. По этой классификации различают шок I степени (легкий), когда общее состояние пострадавшего не внушает опасений за его жизнь. Сознание сохранено, но больной малоконтактен. Кожа и слизистые оболочки бледные. Температура тела несколько понижена. Зрачки реагируют на свет. Пульс ритмичен, несколько учащен. Систолическое АД 100-90 мм рт. ст., диастолическое - около 60 мм рт. ст. Дыхание учащено. Рефлексы ослаблены.

При шоке II степени (средней тяжести) сознание сохранено, но затуманено. Кожа холодная, лицо бледное, взгляд неподвижен, зрачки слабо реагируют на свет. Пульс частый, слабого наполнения. Систолическое АД 85 - 75 мм рт. ст., диастолическое - около 50 мм рт. ст. Дыхание учащенное, ослабленное. Рефлексы заторможены.

При шоке III степени (тяжелом) сознание спутано. Кожа бледная или синюшная, покрыта липким потом. Зрачки не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный. Систолическое АД 70 мм рт. ст. и ниже, диастолическое - около 30 мм рт. ст. Дыхание ослаблено или периодическое.

Ненадежность одного критерия для оценки тяжести шока побудила исследователей к поиску других параметров. Довольно удачным оказался принцип Алльгевера - определение тяжести шока по отношению частоты пульса к величине систолического АД. В норме оно равно 0,5-0,6, при шоке I степени - около 0,8, при шоке II степени - 0,9 - 1,2, при шоке III степени - 1,3 и выше.

В конце 60-70-х годов 20 века определилась тенденция к поискам методов параметрической многофакторной оценки тяжести шока и прогнозирования его течения и исходов. В СССР разработан ряд формул и номограмм для оценки тяжести повреждений и прогнозирования длительности и исхода шока при оптимальном лечении.

В качестве дополнительных критериев тяжести шока и оценки нарушения жизнедеятельности организма могут быть использованы критерии, которые отражают состояния функции наиболее пострадавших систем, прежде всего кровообращения. Важным является определение объема циркулирующей крови (см. Кровообращение), которое может быть осуществлено изотопным методом с раздельной оценкой глобулярного объема и объема циркулирующей плазмы. Другие методы определения объема циркулирующей крови (по гематокритному и другим показателям) дают ненадежные результаты из-за невозможности установить время, прошедшее после кровопотери, и в силу изменений показателей под влиянием быстро начатой инфузионной терапии. Определение минутного объема крови (см. Кровообращение) у пострадавших позволяет выявить разные типы нарушения кровообращения: гиперперфузионный, когда минутный объем крови превышает обычные величины (около 5 л/мин), и гииоперфузионный. Эти типы, по-видимому, зависят не только от нарушений кровообращения, но и от характера соотношения трансфузионной и вазоактивной терапии. Важным показателем является величина центрального венозного давления (см. Кровяное давление). Повышение его свыше 15-20 см вод. ст. свидетельствует об избыточности трансфузий или развитии сердечной слабости.

В связи с оценкой расстройств кровообращения важное значение имеет диагностика кровотечения (см.). Безуспешность трансфузионной терапии должна наводить на мысль о продолжающемся кровотечении. Диагноз кровотечения в плевральную полость при травмах грудной клетки устанавливают на основании данных физикального исследования, рентгенографии или с помощью пункции плевральной полости. При подозрении на кровотечение в брюшную полость прибегают к пункции живота и введению «шарящего» катетера (см. Лапароцентез). Наличие крови в брюшной полости является показанием к экстренной лапаротомии (см.).

С нарушениями кровообращения при шоке тесно сопряжена дыхательная недостаточность организма. Показателями нарушения вентиляционно-перфузионных отношений являются снижение напряжения кислорода в артериальной крови ниже 70 мм рт. ст. или насыщение гемоглобина кислородом меньше 80% и увеличение напряжения углекислого газа в артериальной крови свыше 50- 60 мм рт. ст.; снижение его до 32-28 мм рт. ст. служит признаком гипервентиляции (см. Дыхательная недостаточность). Гипокапния может приводить к возникновению аритмии сердца из-за нарушений соотношения внеклеточного и внутриклеточного калия, развитию гипоксии головного мозга в связи со спазмом сосудов (см. Гипоксия), углублению артериальной гипотензии. Особое внимание на диагностику расстройств внешнего дыхания должно быть обращено при травмах грудной клетки (множественные переломы ребер, развитие пневмоторакса, прежде всего клапанного).

Важное значение в диагностике шока имеет оценка функции почек, которая может значительно нарушаться в результате расстройств фильтрации в гломерулярном аппарате вследствие артериальной гипотензии. Снижение АД до 70-60 мм рт. ст. и менее приводит к прекращению фильтрации. Развитие недостаточности функции почек можно заподозрить в тех случаях, когда при восстановлении величины системного АД не наблюдается пропорционального увеличения диуреза (см.). Нарастание количества небелкового азота крови, снижение удельного веса мочи также является подтверждением нарушения функции почек. Для контроля за диурезом у пострадавших, находящихся в состоянии шока, проводят почасовое измерение количества мочи. Критическим уровнем диуреза является 50 мл в 1 час.

При оценке тяжести течения шока определяют степень метаболических нарушений, которые возникают сразу после травмы из-за циркуляторных расстройств, изменений кислородного режима, расстройств нейроэндокринной регуляции. Особенно большую роль играют расстройства углеводного обмена, проявляющиеся избыточным образованием лактата. Содержание лактата в крови может достигать 24,3-30,6 мг% (2,7-3,4 ммолъ/л), в норме 9- 16 мг% (0,99-1,77 ммолъ/л). Некоторые исследователи, например Вейль, Шубин (М. Н. Weil, Н. Shubin,1971), считают, что не обязательно определять величину соотношения лактат/пируват, если насыщение артериальной крови кислородом достаточно стабильно. Поскольку шок проявляется нарастанием процессов катаболизма, в том числе катаболизма белков, важное значение может иметь определение креатин-креатининового индекса при шоке:креатин -f- креатинин -1--. По данным креатинин Ю, Н. Цибина и Г. Д. Шушкова (1974), при легком шоке он достигает 1,5 , а при тяжелом - 2,0 и выше (в норме - 1,0).

Вследствие ограничения теплопродукции, введения большого количества растворов температура смешанной венозной крови у пострадавших снижается до 31-30°. Ее определение, например с помощью введенного в венозное русло термозонда или другим способом, может иметь диагностическое и прогностическое значение.

Ряд исследователей для оценки тяжести шока и определения функционального состояния жизненно важных систем рекомендует применять различные пробы. Так, отсутствие прессорной реакции на внутриартериальное нагнетание крови или на внутривенное введение раствора норадреналина можно рассматривать как свидетельство необратимых изменений в системе кровообращения.

Тяжесть шока может существенно меняться в зависимости от реактивности организма (см.). Так, алкогольное опьянение, приводящее к изменению функций центральной нервной системы, может маскировать течение шока и даже способствовать выведению пострадавших из шока при тяжелых повреждениях, однако в постшоковом периоде травматической болезни эти пострадавшие погибают гораздо чаще от различного рода осложнений.

Течение шока существенно зависит от возраста пострадавшего. Так, у новорожденных детей даже небольшие травмы могут привести к развитию выраженного шока. Более высокий уровень обмена веществ у детей, несовершенство адаптивных реакций ведут к более быстрому развитию кислородного долга. Шок за короткое время становится более тяжелым. Гемодинамические расстройства при шоке у детей труднее ликвидируются, АД длительно может оставаться неустойчивым. У детей легко развиваются гипокапния и ацидоз метаболического типа.

У лиц пожилого и старческого возраста шок протекает также тяжело, особенно если он сочетается с массивной кровопотерей. Нередко вследствие гипертонической болезни характерная для шока артериальная гипотензия у них не выявляется. У пожилых лиц значительно нарушается выделительная функция почек - чаще возникает анурия. Функции других органов также нарушаются.

На течение шока несомненный отпечаток накладывают условия, в которых была получена травма. Шок во время стихийных бедствий (см.) может протекать тяжелее.

После выведения из шока - в постшоковом периоде - могут развиваться патологические процессы, частота и характер которых зависят от тяжести перенесенного шока (они в 2 раза чаще возникают после тяжелого шока, чем после легкого). Наиболее частыми осложнениями постшокового периода являются различного рода воспалительные процессы: пневмония (см.), перитонит (см.), нагноение ран (см. Раны, ранения) и др.; многие из них бывают вызваны условно-патогенной флорой. Одним из факторов, предрасполагающих к развитию инфекционных осложнений в постшоковом периоде, является транзиторная иммунодепрессия (см. Иммунодепрессивные состояния): угнетение системы мононуклеарных фагоцитов (см.) и полиморфно-ядерных лейкоцитов (развитию осложнений предшествует ослабление хемотаксиса этих лейкоцитов, уменьшение содержания катионного белка в их лизосомах). Степень угнетения иммунного ответа зависит от тяжести травмы.

От осложнений в постшоковом периоде, по данным М. П. Гвоздева с сотрудниками (1979), погибает 2-5% пострадавших, перенесших легкий шок, и свыше 40%, перенесших тяжелый шок.

Лечение и прогноз

Терапия шока начинается с оказания помощи на месте происшествия, как правило, бригадами скорой медпомощи (см. Скорая медицинская помощь). Для достижения максимальной преемственности в оказании помощи пострадавшим на догоспитальном и госпитальном этапах в 1958 году в Ленинграде, а затем и в других крупных городах СССР были созданы специализированные реаниматологические (противошоковые) бригады, обеспечивающие должный объем медпомощи на высоком профессиональном уровне. Дальнейшая противошоковая помощь осуществляется в специализированном реанимационном отделении (см.).

Основными задачами оказания медпомощи на догоспитальном этапе являются: предупреждение развития шока при тяжелых повреждениях; устранение явлений, угрожающих жизни пострадавшего при уже развившемся шоке; быстрая и безопасная транспортировка пострадавшего в стационар.

К лечебным мероприятиям, проводимым на догоспитальном этапе, относятся: 1) обезболивание мест переломов путем введения новокаина (см. Анестезия местная) и иммобилизация транспортными шинами (см. Шинирование]); 2) введение анальгетиков, а при тяжелом шоке - наркоз (см.) закисью азота или ретиланом; 3) при тяжелом состоянии внутривенные инфузии 250-1000 мл плазмозамещающих растворов, введение сердечнососудистых (кордиамин, корглюкон) и антигистаминных средств; 4) введение глюкокортикоидов в больших дозах; 5) проведение оксигенотерапии. При необходимости производят временную остановку наружного кровотечения (см.), восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, осуществляют интубацию (см.) или трахеостомию (см.), накладывают асептические повязки на раны и окклюзионные повязки при открытом пневмотораксе. При асистолии проводят наружный массаж сердца (см.) или электрическую дефибрилляцию (см.) в сочетании с искусственной вентиляцией легких (см. Искусственное дыхание). После выполнения указанных неотложных мероприятий, обеспечивающих возможность транспортировки пострадавшего, его доставляют в специализированный стационар. В пути следования ему продолжают оказывать необходимую помощь.

Профилактика шока на месте происшествия и при транспортировке пострадавшего заключается в предупреждении возникновения дополнительных повреждений и ограничении афферентной импульсации. С этой целью пострадавшего, получившего тяжелую травму, укладывают на специальный щит (следует исключить повторное перекладывание), иммобилизируют поврежденные части тела (см. Иммобилизация), проводят надлежащее обезболивание, а также другие противошоковые мероприятия еще до возникновения симптомов шока.

В стационаре оказание помощи пострадавшим предусматривает как можно более быструю оценку тяжести его состояния, напр, по результатам определения наиболее информативных показателей кровообращения и дыхания, а также рефлексов. При шоке I степени основным является предупреждение его углубления. Для этого пострадавшему обеспечивают максимальный покой, проводят блокаду путей проведения афферентных импульсов (см. Новокаиновая блокада), устанавливают должный кислородный режим, ликвидируют гиповолемию введением 200 - 500 мл плазмозамещающих растворов (до нормализации величины АД). Одновременно вводят глюкокортикоидные гормоны, а также кардиотропные средства и витамины.

Важным противошоковым мероприятием является срочное оперативное вмешательство, проводимое по жизненным показаниям (продолжающееся внутреннее кровотечение, выраженные расстройства дыхания, не поддающиеся консервативной терапии, внутричерепные гематомы, разрывы внутренних органов и др.). От операций, не связанных с жизненными показаниями, целесообразно воздержаться до выведения пострадавшего из шока (например, следует отложить операцию на кровеносном сосуде, если возможна надежная временная остановка кровотечения). Исключение составляют кратковременные и мало травматичные вмешательства, например разрезы при анаэробной инфекции, удаление нежизнеспособной части конечности, держащейся на лоскутах мягких тканей (так называемая транспортная ампутация).

Лечение при шоке II и III степени направлено на восстановление функций нервной системы, ликвидацию расстройств кровообращения и дыхания, коррекцию нарушений обмена веществ, ионного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Мероприятия начинают обычно с введения кристаллоидных растворов и, по возможности быстро, массивных инфузий крови и кровезамещающих жидкостей в одну или несколько вен (см. Инфузионная терапия, Переливание крови). Если при этом АД не поднимается выше 70 мм рт. ст., показано нагнетание крови в артерию. При шоке I степени общий объем инфузий составляет 1000 - 1500 мл (жидкостей), при шоке II степени - 2000-2500 мл (из них до 30% крови), а при шоке III степени - 3500-5000 мл (из них до 35% крови). Трансфузионно-инфузионную терапию в зависимости от степени шока проводят с разной интенсивностью. Так, первые 3 часа при шоке I степени вводят по 200 мл жидкостей в 1 час, затем медленнее; при шоке II степени - 350 мл в 1 час; при шоке III степени - 500-GOO мл в 1 час.

Для переливания используют одногруппную донорскую кровь, эритроцитную массу, сухую плазму, альбумин, иногда возможна реинфузия предварительно отфильтрованной крови, излившейся в плевральную или брюшную полость (при внутренних кровотечениях). Инфузионную терапию полезно дополнять введением изогенной сыворотки крови. При применении коллоидных плазмозамещающих растворов (полиглюкин, реополиглюкин и др.) их количество, по данным Ю. Н. Цибина с соавторами (1977), не должно превышать V4 общего объема инфузий, остальная часть приходится на кристаллоиды. Для улучшения реологических свойств крови целесообразно использовать гемодилюцию (см.), при этом гематокритное число не должно быть меньше 30%. Трансфузии и инфузии проводят под контролем гемодинамических показателей и прежде всего величины АД и центрального венозного давления (повышение центрального венозного давления свыше 15 см вод. ст. свидетельствует об избыточности инфузий).

При выведении из тяжелого шока применяют вазоактивные препараты. Однако использование таких препаратов, как норадреналин и мезатон, следует рассматривать как крайнюю меру, направленную на предупреждение угрожающего жизни расстройства кровообращения. В настоящее время в терапии шока чаще используют вазодилататоры (альфа-блокаторы или бета-стимуляторы) для расширения резистивных сосудов; артериальную гипотензию купируют увеличением минутного объема крови за счет дополнительных трансфузий.

Ликвидация дыхательной недостаточности предусматривает прежде всего восстановление проходимости верхних дыхательных путей, ингаляцию воздушно-кислородной смеси при достаточном объеме вентиляции (6-8 л/ мин). При резком угнетении дыхания, сопровождающемся уменьшением его минутного объема, а также при наличии препятствий в нижних отделах верхних дыхательных путей необходима интубация и перевод пострадавшего на искусственное дыхание в условиях миорелаксации (см. Миорелаксанты). Длительное искусственное дыхание проводится объемными респираторами в режиме умеренной гипервентиляции. Для уменьшения объема мертвого пространства, предупреждения возможной аспирации слизи из ротовой полости или содержимого желудка, ограничения влияния рефлексов с верхних дыхательных путей при проведении искусственного дыхания применяют интубацию, а по специальным показаниям- трахеостомию. Искусственное дыхание осуществляют кислородновоздушной смесью (2: 3) под контролем показателей напряжения кислорода и углекислоты в крови.

Существенным моментом противошоковой терапии является коррекция функций нервной системы и обезболивание, что осуществляется применением препаратов местного и резорбтивного действия. Местное обезболивание достигается иммобилизацией и новокаиновыми блокадами. В стационаре транспортную иммобилизацию заменяют на постоянную лишь после определения тяжести шока, предупреждения его углубления и проведения эффективного обезболивания. Для обеспечения постоянной иммобилизации используют внеочаговый остеосинтез (см.), осуществляемый с помощью специальных аппаратов (см. Дистракционно-компрессионные аппараты). Для обезболивания обычно применяют новокаиновую блокаду, промедол (внутривенно 0,5 - 1 мл 2% раствора), фентанил, закись азота в смеси с кислородом в пропорции 1: 1 или 2:1. При легком шоке или после выведения из тяжелого шока с целью обезболивания внутривенно капель-но вводят оксибутират натрия и виадрил (при тяжелых формах шока или в диагностически неясных случаях применение этих препаратов в связи с длительностью их действия может быть опасным). Кроме того, используют нейролептаналгезию (см.). Однако опасность снижения АД при введении, например, дроперидола ограничивает ее применение.

Для экстренного обезболивания и при оперативных вмешательствах у больных с травматическим шоком, особенно на фоне невосполненной кровопотери и артериальной гипотензии, широко применяют кетамин (кеталар) - анестетик короткого действия с выраженным аналгезирующим эффектом. Его вводят в дозе до 2 мг/кг внутривенно, детям - 5-10 мг/кг внутримышечно (в редких случаях препарат вызывает угнетение дыхания, но глоточные и гортанные рефлексы, тонус поперечнополосатой мускулатуры сохраняются). Поскольку кетамин способствует подъему АД, его применяют в случае необходимости срочной операции на фоне невосполненной кровопотери (в том числе и для остановки кровотечения). Это свойство препарата позволяет начать наркоз, перевести пострадавшего на искусственную вентиляцию легких и в дальнейшем проводить полноценную инфузионную терапию. Кетамин применяют как для вводного, так и для основного наркоза. Кетамин противопоказан при тяжелой черепномозговой травме, когда не исключено значительное повышение внутричерепного и спинномозгового давления.

Для восстановления регулирующей функции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы обычно назначают большие дозы кортикостероидов.

С целью коррекции метаболических нарушений, особенно энергетического обмена, вводят глюкозу (60- 100 мл 40% раствора, на каждые 4 г глюкозы добавляют 1 ЕД инсулина). Гормональная (глюкокортикоидная) терапия оказывает также положительный метаболический эффект - ведет к стимуляции образования углеводов за счет глюконеогенеза (см. Гликолиз). Целесообразно также назначать витамины С и В ввиду их положительного влияния на обмен и регенеративные процессы.

Важное место в терапии шока занимает коррекция кислотно-щелочного равновесия (см.) и ионного баланса (см. Водно-солевой обмен). Ликвидации метаболического ацидоза (см.) способствует внутривенное капельное введение 3% раствора гидрокарбоната натрия под контролем показателей кислотно-щелочного равновесия. Нарушение обмена электролитов, в основном натрий-калиевого баланса, компенсируется введением раствора хлорида кальция (антагонист калия) и хлорида натрия. Коррекция ионного баланса проводится под контролем содержания калия, натрия и хлоридов крови.

При массивных повреждениях мягких тканей проводят дезинтоксикационные мероприятия (см. Дезинтоксикационная терапия), что достигается стимуляцией диуреза, вливанием больших количеств изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера - Локка, 5% раствора глюкозы (до 2-3 л в сутки). Для стимуляции диуреза может быть использован маннитол (300 мл 15% раствора) под контролем почасового диуреза и центрального венозного давления. При изменениях этих показателей можно заподозрить развитие отеков; в таких случаях применяют фуросемид, ограничивающий реабсорбцию в канальцевом аппарате почек и стимулирующий почечный кровоток.

При тяжелом шоке, несмотря на проведение всего комплекса описанной терапии, могут наступить остановка сердца и прекращение дыхания (клиническая смерть), требующие немедленного проведения реанимационных мероприятий (см. Реанимация). Восстановление сердечной деятельности (в случае остановки сердца) при шоке - более сложная задача, чем при его остановке во время операций, при острой кровопотере или даже острой асфиксии; это объясняется длительным напряжением адаптивных реакций в процессе развития шока и их истощением.

Прогноз для жизни больного зависит от причин, вызвавших шок, тяжести шока, степени угнетения жизненно важных функций организма, своевременности и эффективности проводимых мероприятий.

Особенности травматического шока в военно-полевых условиях

Травматический шок у раненых характеризуется рядом особенностей, что дало основание некоторым исследователям называть его раневым, военно-раневым или военнотравматическим шоком.

Эмоционально-психическое перенапряжение во время ведения боевых действий, недосыпание и нерегулярное питание, длительное перегревание, жажда и обезвоживание в жаркое время года, переохлаждение и высокий расход энергетических ресурсов зимой вызывают предельное напряжение всех функциональных систем, особенно аппаратов их регуляции и прежде всего центральной нервной системы. Возникающие вслед за ранением кровотечение и кровопотеря, расстройства дыхания или функций жизненно важных органов еще более усиливают напряжение регуляторных систем и систем жизнеобеспечения, что на фоне неблагоприятных воздействий боевой обстановки приводит к быстрому истощению энергетических ресурсов и срыву компенсации - развивается торпидная фаза травматического шока.

Неполноценное или несвоевременное оказание первой медпомощи, длительный, порой связанный с большими неудобствами вынос с поля боя, продолжительная транспортировка раненых на передовые этапы мед. эвакуации по военным дорогам способствуют быстрому прогрессированию и углублению возникших расстройств гемостаза, более тяжелому течению травматического шока.

На частоту и тяжесть травматического шока в военно-полевых условиях оказывают влияние многочисленные факторы, среди которых важное значение имеют сроки выноса с поля боя и оказания помощи, характер боевой травмы; качество, содержание и сроки оказания первой медпомощи; сроки доставки и условия эвакуации раненых (см. Эвакуация медицинская) на этапы медицинской эвакуации (см.); условия работы медицинских пунктов, сроки и качество оказания первой врачебной помощи (см.) и квалифицированной медицинской помощи (см.). По данным С. И. Банайтиса (1948), во время Великой Отечественной войны в полковом медицинском пункте (см.) шок регистрировался у 2 - 7% раненых, а в дивизионном медицинском пункте (см. Медико-санитарный батальон) - уже у 5-11% раненых.

Значительные колебания частоты травматического шока не могли ставиться в зависимость от характера боевой патологии, поскольку за время проводимых исследований огнестрельное оружие противника практически не изменялось. По данным С. И. Банайтиса (1948), более низкая частота травматического шока была зафиксирована на тех направлениях фронта, где первая медпомощь была наиболее полной, а сроки выноса и доставки раненых на этапы медпомощи - более короткими. Частота травматического шока зависела преимущественно от величины санитарных потерь (см.) и связанных с этим сроков доставки раненых в полковой и дивизионный медицинский пункты. Увеличение сан. потерь неуклонно влекло за собой удлинение сроков доставки. Так, по данным Н. А. Еремина (1943), шок I - II степени составлял 68% от всех случаев шока у раненых, доставленных в дивизионный медпункт в период до 6 часов от момента ранения, 62,3% - у раненых, доставленных до 12 часов, и 40,4% - у раненых, доставленных до 24 часов, и соответственно шок III степени составлял 32% у раненых, доставленных до 6 часов, 37,7% - до 12 часов и 59,6% - у раненых, доставленных до 24 часов. То есть тяжесть шока в зависимости от сроков доставки пропорционально росла.

Частота возникновения шока при ранениях различной локализации значительно колеблется, что зависит от характера ранений и их ранних осложнений. При сочетании ранений черепа с ранениями других локализаций частота и тяжесть шока зависят преимущественно от характера ранений внечерепной локализации. Во время Великой Отечественной войны при ранениях верхних конечностей шок констатирован в 1,9 % случаев, а при ранениях нижних конечностей - в 7,8%. Своевременная остановка кровотечения и иммобилизация простейшими приемами способствовали устранению или ослаблению действия главных шокогенных факторов, поэтому течение шока при ранениях конечностей было более благоприятным. При проникающих ранениях груди, не сопровождавшихся открытым пневмотораксом и гемотораксом, шок наблюдался у 20-25% раненых. При ранениях груди, сопровождавшихся открытым или клапанным пневмотораксом, выраженным гемотораксом, частота шока достигала 50% случаев. Это обусловливалось не только обширностью повреждения тканей и кровопотерей, но и резким нарушением дыхания вследствие спадения легкого на стороне повреждения и более быстрым нарастанием гипоксии. При проникающих ранениях живота (см.) травматический шок наблюдался у 23,3 - 65% раненых. Главными шокогенными факторами при ранении живота являются боль и кровопотеря. Кроме того, при повреждении полых органов излияние в свободную брюшную полость желудочного или кишечного содержимого вызывает резкое раздражение интерорецепторов брюшины, а затем и интоксикацию организма по мере развития перитонита (см.). Вследствие этого травматический шок при ранениях живота протекает особенно тяжело. При множественных и сочетанных повреждениях травматический шок характеризуется наиболее тяжелыми проявлениями и быстрым истощением регуляторных систем и органов жизнеобеспечения. Это связано с одновременным повреждением нескольких анатомических областей тела, повреждением жизненно важных органов, массивной кровопотерей (наружное и внутреннее кровотечение), чрезмерными болевыми импульсами.

При применении новых видов оружия санитарные потери будут характеризоваться значительным увеличением удельного веса тяжелых повреждений и, следовательно, возрастанием частоты травматического шока. Так. по данным некоторых исследователей, например Пиккарта (К.-Н. Pi-ckart, 1979), в современных войнах частота шока может достигать 20-30% от общего числа раненых. Причем возможно изменение патогенеза и клинической картины травматического шока. Это объясняется тем, что воздействие патогенетических факторов травматического шока, характерных для механической травмы (неврогенный, кровопотеря, расстройства дыхания, интоксикация), может сочетаться с контузией (см.) внутренних органов, ионизирующим излучением (см.), ожогами (см.) или с комбинацией этих поражений (см. Комбинированные поражения). Поэтому клинические проявления травматического шока могут варьировать вследствие преобладания симптомов, например лучевой болезни (см.) или отравления (см.). В войне с применением современных видов оружия роль первой медпомощи на поле боя, вынос раненых и своевременная доставка их в медицинские учреждения, полноценная первая врачебная и квалифицированная помощь приобретут особо важное значение.

Профилактика и лечение шока на поле боя и в полковом медицинском пункте включают следующие мероприятия: раннее применение анальгетиков, блокаду области повреждения анестетиком, надежную транспортную иммобилизацию, наложение защитной первичной повязки; борьбу с кровотечением и кровопотерей, что достигается временной остановкой кровотечения, вливанием плазмозамещающих растворов, максимально быстрой эвакуацией раненых на этапы оказания квалифицированной медпомощи; устранение нарушения внешнего дыхания (очищение полости рта и носоглотки от слизи и инородных тел, устранение напряженного клапанного пневмоторакса, закрытие окклюзионной повязкой раны открытого пневмоторакса, предупреждение западения языка при травме черепа или переломах нижней челюсти); применение гормональных препаратов, способствующих ликвидации эндокринных нарушений.

В медико-санитарном батальоне (отдельном медицинском отряде) должна быть проведена в полном объеме противошоковая терапия, обеспечивающая стойкое выведение пострадавшего из состояния шока и создание условий для возможной его эвакуации на последующие этапы медицинской эвакуации. Такие противошоковые мероприятия включают: поддержание активной легочной вентиляции; эффективное обезболивание; борьбу с гемодинамическими нарушениями и гиповолемией путем остановки кровотечения, восполнения дефицита циркулирующей крови, жидкостей организма и электролитов, нормализации водно-солевого баланса; поддержание или восстановление кровообращения с помощью прямого или непрямого массажа сердца; оперативные вмешательства; борьба с отеком головного мозга и гипертермией, восстановление диуреза.

Инфекционно-токсический шок

Инфекционно-токсический (токсико-инфекционный) шок чаще всего вызывают грамотрицательные бактерии - менингококки (см. Менингококковая инфекция), сальмонеллы (см. Сальмонелла), шигеллы (см.), кишечная палочка (см.), иерсинии (см, Иерсиниоз, Чума); примерно в 1/3 случаев причиной инфекционнотоксического (экзотоксического) шока являются грамположительные микробы - стафилококки (см.), стрептококки (см.), пневмококки (см.). В настоящее время инфекционно-токсический шок, особенно у детей и лиц в пожилом и старческом возрасте, на фоне хронических воспалительных процессов чаще вызывается протеем (см. Proteus), клебсиеллами (см. Klebsiella), синегнойной палочкой (см.), аэробактером, бактероидами (см. т. 20, доп. материалы). Он может развиться при бактериальных, вирусных, риккетсиозных (см. Сыпной тиф эпидемический), спирохетозных и даже грибковых заболеваниях. Инфекционно-токсический шок составляет более 1/3 всех случаев шока, уступая по частоте кардиогенному и гиповолемическому шоку, однако летальность при нем более высокая; обычно она превышает 50%.

Решающая роль в патогенезе инфекционно-токсического шока отводится бактериальным токсинам (см.), преимущественно эндотоксину (эндотоксический шок). Эндотоксины в клинической практике и на модели экспериментального эндотоксиново-го шока способны непосредственно влиять на тонус регионарных сосудов, вызывая открытие коротких артериовенозных шунтов и значительно замедляя капиллярный кровоток, что приводит к расстройствам микроциркуляции (см.). Вместе с тем они стимулируют выделение катехоламинов (см.), усиливающих спазм артериол и венул, замедляющих кровоток и приводящих к депонированию и секвестрации крови в капиллярной сети. Прогрессирующее, нередко молниеносное развитие инфекционно-токсического шока объясняется иммунным механизмом специфической гиперчувствительности к эндотоксину с активацией системы комплемента (см.). Активация комплемента приводит к накоплению вазоактивных веществ, повышающих проницаемость сосудов и вызывающих лизис клеток, в том числе лейкоцитов и тромбоцитов. Эндотоксины усиливают свертывание крови, воздействуя преимущественно на сосудисто-тромбоцитарные механизмы гемостаза (см. Свертывающая система крови). Диссеминированное внутри-сосудистое свертывание крови - существенный патофизиологический механизм инфекционно-токсического шока. Существенная роль в его прогрессировании отводится активации кининкалликреиновой системы (см. Кинины\ а также уменьшению потребления кислорода клетками под влиянием бактериальных токсинов. В начальный период инфекционнотоксического шока при снижении периферического сосудистого сопротивления и АД наблюдается компенсаторное повышение ударного объема сердца и частоты сердечных сокращений (гипердинамическая фаза). В дальнейшем при нарастающем дефиците объема крови и сердечной недостаточности наступает гиподинамическая фаза. При продолжающемся нарушении микроциркуляции, уменьшении венозного возврата крови и сердечного выброса падает АД, усиливается гипоксия, ацидоз, наблюдаются необратимые изменения обмена веществ, гибель клеток и тканей.

Клиническая картина инфекционно-токсического шока характеризуется сочетанием симптоматики острой сосудистой недостаточности и генерализованного инфекционного процесса. При инфекционных болезнях (см.) инфекционно-токсический шок чаще всего развивается в 1-2 сутки заболевания. Ранними и постоянными его признаками являются выраженный озноб, повышение температуры тела до 40°. В случаях более позднего развития ему предшествуют гектический или ремиттирующий тип температурной реакции (см. Лихорадка), повторные ознобы, обильное потоотделение. Одновременно усиливается головная боль, появляется спутанность сознания, рвота, судороги, гиперестезия, двигательное возбуждение. При выраженной гипердинамической фазе (компенсированный шок) конечности больных остаются теплыми, отмечается гиперемия лица и верхней половины туловища, дыхание учащается, тахикардия до 110- 120 ударов в 1 минуту сочетается с хорошим наполнением пульса и незначительным изменением АД. При прогрессировании инфекционно-токсического шока и переходе его в субкомпенсированную степень отмечаются затемнение сознания вплоть до развития коматозного состояния (см. Кома), бледность кожи, акроцианоз, мраморная окраска кожи. Озноб и гиперемия сменяются снижением температуры тела, нередко с критическим падением до субнормальных цифр, кисти и стопы становятся бледно-цианотичными, холодными, влажными. Пульс достигает 160 ударов в 1 минуту, становится слабым, аритмичным, быстро падает АД, нередко появляются геморрагии на коже и слизистых, возможны желудочные кровотечения (декомпенсированный шок). При инфекционно-токсическом шоке в наибольшей степени страдают легкие и почки. При «шоковом» легком отмечается острая дыхательная недостаточность, шунтирование в малом круге кровообращения, при рентгенологическом исследовании - пониженная прозрачность легочной ткани и наличие мозаичных теней. Картина «шоковой» почки характеризуется прогрессирующей острой почечной недостаточностью (см.).

Характерными особенностями инфекционно-токсического шока у детей является большая выраженность общей интоксикации, поражения центральной нервной системы, диспептические расстройства (повторная рвота, понос, усиление перистальтики кишечника, появление болей в верхней части живота), наличие геморрагической сыпи.

Инфекционно-токсический шок, вызванный грамотрицательными бактериями, протекает тяжелее и дает более высокую летальность, чем инфекционно-токсический шок, вызванный грамположительными бактериями, при котором более длительное время сохраняется адекватная сосудистая перфузия.

Диагностика инфекционно-токсического шок основывается на характерных клинико-лабораторных изменениях. У детей и лиц пожилого и старческого возраста при тяжелом течении генерализованных инфекционных процессов диагностика вызывает значительные трудности.

При лабораторных исследованиях у больных с инфекционно-токсическим шоком определяется гипоксемия, метаболический ацидоз, увеличение концентрации лактата в крови, азотемия (см.), гипонатриемия (см.), гипоальбуминемия, признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (см. Геморрагические диатезы).

Лечение должно быть комплексным и направлено как на этиологические, так и на патогенетические факторы. С целью восстановления гемодинамики лечение следует начинать с внутривенного введения кристаллоидных и коллоидных растворов (предпочтение отдается реополиглюкину и гемодезу). Показана внутривенная инфузия 5% раствора альбумина, улучшающего реологические свойства крови и способствующего восстановлению проницаемости капилляров. Из кристаллоидных препаратов отдается предпочтение полиионным растворам, которые необходимо вливать с особой осторожностью под контролем центрального венозного давления при отеке мозга (см. Отек и набухание головного мозга), «шоковом» легком, острой почечной недостаточности. Применяют антибиотики широкого спектра действия. Следует учитывать, что терапия массивными дозами антибиотиков может способствовать гибели большого количества бактерий, что сопровождается увеличением количества циркулирующего в крови эндотоксина и прогрессированием инфекционно-токсического шока. Показано назначение кортикостероидов в суточной дозе до 30 мг/кг (в пересчете на преднизолон), которые обладают фармакодинамическим действием. Кроме того, вводят ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасшгол). При неэффективности кровезамещающих жидкостей больным дают симпатомнметики (допамин, изопротеренол). При инфекционно-токсическом шоке, вызванном стафилококками, широко применяют специфический иммуноглобулин (см.) и плазму крови. Выраженная дыхательная недостаточность на фоне «шокового» легкого требует проведения искусственной вентиляции легких; при развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания применяют гепарин, замороженную плазму крови; при острой почечной недостаточности - форсированный диурез, гемодиализ.

Прогноз особенно неблагоприятен при субкомпенсированном и декомпенсированном шке, в случаях, когда он вызывается грамотрицательными бактериями, у детей первого года жизни, лиц старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, печени, нарушением иммунного статуса организма.

Профилактика инфекционно-токсического шока заключается в ранней диагностике и своевременном проведении интенсивной терапии при тяжелом течении инфекционных болезней.

См. также Анафилактический шок ; Кардиогенный шок ; Ожоги; Переливание крови, реакции и осложнения.

Библиогр.: Ажибаев К. А. Физиологические и патофизиологические механизмы поражения организма электрическим током, Фрунзе, 1978; Алипов Г. В. Травматический шок, Шурн. совр. хир., т. 5, в. 5-6, с. 841, в, 7-8, с. 1072, 1930, т. 6, в. 1-2, с. 17, 1931; Ахунбаев И. К. и Френкель Г. Л. Очерки по шоку, и коллапсу, Фрунзе, 19о7; Банайтис С. И. Военно-полевая хирургия, М., 1946; он же, Травматический шок в эксперименте, клинике и практике военно-полевой хирургии, Каунас, 1948; Баркаган 3. С. Геморрагические заболевания и синдромы, М., 1980;, Бунин К. В. и Сор и неон С, Н. Неотложная терапия при инфекционных болезнях, Д., 1983; Бурденко H., Н. Собрание сочинений, т. 3, М., 1951; Вейль М. Г. и Шубин Г. Диагностика и лечение шока, пер. с англ., М., 1971; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, М., 1975; Давыдовский И. В. Огнестрельная рана человека, т. 2, с. 7, М., 1954; Зеропно Д. Д. и Лукасевич Л. Л. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови как основное морфологическое проявление шока, Арх. патол., т. 45, № 12, с. 13, 1983; Зорькин А. А. и Нигуляну В. Й. Гипофизарно-адреналовая система и метаболизм при шоке, Кишинев, 1977; Кеннон В. Проблема шока, пер. с англ., М.- Л., 1943; Кочетыгов Н. И. Ожоговая болезнь. (Очерки по патологической физиологии), Л., 1973; Кулагин В. К. Патологическая физиология травмы и шока, Л., 1978; Лемус В. Б. Центральная регуляция кровообращения при травмах и кровопотере, Л., 1983; Лужников Е. А., Дагаев В. Н. и Фирсов H. Н. Основы реаниматологии при острых отравлениях, М., 1977; Лыткин М. и др. Септический шок, Л., 1980; Насонкин О. С. и Пашковский Э. В. Нейрофизиология шока, Л., 1984; Неотложная хирургическая помощь при травмах, под ред. Б. Д. Комарова, М., 1984; Общая патология человека, под ред. А. И. Струкова и др., с. 246, М., 1982; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг., т. 3, с. 342, 391, М., 1953; Основы реаниматологии, под ред.В. А. Неговского, Ташкент, 1977; Парентеральное питание при тяжелых травмах, под ред. Р. М. Гланца, М., 1985; Патологическая физиология экстремальных со-стояний, под ред. П. Д. Горизонтова и H. Н. Сиротинина, М., 1973; Пермяков Н. К. Основы реанимационной патологии, М., 1979; он же, Узловые вопросы общей патологии и патологической анатомии шока, Арх. патол., т. 45, № 12, с. 3, 1983; Петров И. Р. и Васадзе Г. Ш. Необратимые изменения при шоке и кровопотере, Л., 1972; Покровский В. И., ФавороваЛ. А. и Костюкова H. Н. Менингококковая инфекция, М., 1976; Раби К. Локализованная и рассеянная внутрисосудистая коагуляция, пер. с франц., М., 1974; Рожинский М. М., Жижин В. Н. и Катковский Г. Б. Основы травматологической реаниматологии, М., 1979; Селезнев С. А. Печень в динамике травматического шока, Л., 1971; Селезнев С. А. и Худайберенов Г. С. Травматическая болезнь, Ашхабад, 1984; Селезнев С. А., Вашетина С. М. и Мазуркевич Г. С. Комплексная оценка кровообращения в экспериментальной патологии, Л., 1976; Сметнев А. С. Кардиогенный шок при инфаркте миокарда, М., 1971; Травматический шок, под ред. И. Р. Петрова, М., 1962; Травматический шок, Библиография отечественной и зарубежной литературы, 1961 -1970 гг., сост. Р. Б. Жигулина и др., Л., 1972; Травматический шок, Библиография отечественной и зарубежной литературы, 1971-1975 гг., сост. Р. Б. Жигулина и др., Л., 1978; Туманов В. П. и Маламуд М. Д. Изменения центральной нервной системы при термической, лучевой и комбинированной травме, Электронно-микроскопическое и гемодинамическое исследование, Кишинев, 1977; Шерман Д. М. Проблема травматического шока, М., 1972; Шустеp X. П., Шенборн X. и ЛауэрХ. Шок. (Возникновение, Распознание, Контроль, Лечение), пер. с нем., М., 1981; Шутеу Ю. и др. Шок, Терминология и классификации, Шоковая клетка, Патофизиология и лечение, пер. с румын., Бухарест, 1981; Шушков Г. Д. Травматический шок, Л., 1967; Hersheу S. G. Current theories of shock, Anesthesiology, v. 21, p. 303, 1960, bibliogr.; Schock und hypotone Kreislaufsto-rungen, Pathophysiologie, Diagnostik, The-rapie, hrsg. v. E. F. Gersmeyer u. E. C. Ya-sargil, Stuttgart, 1978; Shoemaker W. C. Shock, chemistry, physiologyand therapy, Springfield, 1967.

М. П. Гвоздев, С. А. Селезнев; И. И. Деря бин, Ю. Н. Шанин (особенности травматического шока в военно-полевых условиях);В. В. Малеев (инфекционно-токсический шок); Н. К. Пермяков, М. Н. Ланцман (пат. ан.).

Шок (англ. - удар, толчок) - острый, угрожающий жизни патологический процесс, возникающий при действии очень сильного для организма раздражителя и характеризуется расстройствами центрального и периферического кровообращения с резким уменьшением кровоснабжения жизненно важных органов. Это приводит к тяжелым нарушениям клеточного метаболизма, в результате чего изменяется или теряется нормальная функция клеток, а в крайних случаях - их гибель.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Многие заболевания потенциально способствуют развитию шока и можно выделить следующие основные группы причин его возникновения:

1. Первичное уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемичний шок) - при кровотечении, обезвоживании, потере плазмы при ожогах.
2. Нарушение периферической гемодинамики (перераспределительный или вазогенный шок) - сепсис, анафилаксия, интоксикация, острая надпочечниковая недостаточность, неврогенный шок, травматический шок.
3. Первичная сердечная недостаточность (кардиогенный шок) - при аритмиях, миокардитах, острой левожелудочковой недостаточности, инфаркте миокарда.
4. Обструкция венозного притока крови или сердечного выброса (обструктивный шок) - при заболеваниях перикарда, напряженном пневмотораксе, тромбоэмболии легочной артерии, жировой и воздушной эмболии и др..

Сущностью шока является нарушение газообмена между кровью и тканями с последующей гипоксией, расстройствами микроциркуляции. Основные патогенетические звенья шока обусловлены гиповолемией, сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушением тканевой циркуляции в результате изменений капиллярного и посткапиллярных сопротивления, шунтированием крови, капиллярного стаза с агрегацией клеточных элементов крови (сладж-синдром), повышением проницаемости сосудистой стенки и отторжением крови. Нарушение тканевой перфузии негативно влияет на все органы и системы, но особенно чувствительна к гипоксии являются центральная нервная система.

ДИАГНОСТИКА

Единой общепринятой классификации шока в педиатрии нет. Чаще учитываются происхождения, фазность развития, клиника и степень тяжести шока.

По происхождению выделяют геморрагический, дегидратационный (ангидремичний), ожоговый, септический, токсический, анафилактический, травматический, эндогенный болевой, неврогенной, эндокринной при острой надпочечниковой недостаточности, кардиогенный, плевропульмональный, посттрансфузионный шоки и др..

По фазам развития расстройств периферического кровообращения указывают на:

• раннюю (компенсированную) фазу
• фазу выраженного шока в) позднюю (декомпенсированной) фазу шока.

По степени тяжести возможно выделение шока как легкий, средней тяжести, тяжелый. На первый план в диагностике шока любой этиологии выступают приемы, позволяющие оценить прежде всего состояние сердечно-сосудистой системы, тип гемодинамики. При нарастании степени шока прогрессивно увеличивается ЧСС (1 степень - на 20-40%, 2 степень - на 40-60%, 3 степень - на 60-100% и более по сравнению с нормативными) и снижается артериальное давление (1 степень - уменьшается пульсовое давление, 2 степень - падает величина систолического артериального давления до 60-80 мм рт. ст., характерен феномен «непрерывного тона», 3 степень - систолическое артериальное давление менее 60 мм рт. ст. или не определяется).

Шок любой этиологии имеет фазность развития расстройств периферического кровообращения, в то же время выраженность и длительность их может быть очень разнообразной.

Ранняя (компенсированная) фаза шока клинически у ребенка проявляется тахикардией при нормальном или несколько повышенном артериальном давлении, бледностью кожи, холодными конечностями, акроцианоз, незначительным тахипноэ, нормальным диурезом. Ребенок в сознании, возможны состояния тревоги, психомоторной возбудимости, рефлексы усилены.

Фаза выраженного (субкоменсованого) шока характеризуется нарушением сознания ребенка в виде заторможенности, приглушености, ослабление рефлексов, значительным уменьшением АД (60-80 мм рт. Ст.), Выраженной тахикардией до 150% от возрастной нормы, резкой бледностью и акроцианоз кожи, нитевидным пульсом, более выраженным поверхностным тахипноэ, гипотермией, олигурией.

Поздняя (декомпенсированная) фаза шока характеризуется крайне тяжелым состоянием, нарушением сознания вплоть до развития комы, бледностью кожи с землистым оттенком или распространенным цианозом кожи и слизистых, гипостаз, критическим снижением АД или неопределенностью его (менее 60 мм рт.ст.), нитевидным пульсом или его отсутствием на периферических сосудах, аритмичным дыханием, анурией. При дальнейшем прогрессировании процесса развивается клиника атональной состояния (терминальная стадия).

Порой ранняя фаза шока очень кратковременна (тяжелые формы анафилактического шока, молниеносная форма инфекционно-токсическое-го шока при менингококковой инфекции и др.). И поэтому состояние диагностируется в фазе выраженного или декомпенсированного шока. Достаточно полно и длительно ранняя фаза может проявляться при сосудистом генезе шока, меньше - при наличии первичной гиповолемии.

Всегда необходимо обращать внимание на возможность декомпенсации кровообращения: прогрессирующая бледность кожи и слизистых, холодный липкий пот, холодные конечности, положительный тест наполняемости капилляров (после нажатия на ноготь пальца в норме цвет восстанавливается через 2 с, а при положительной пробе - более 3 с, свидетельствует о нарушении периферического кровообращения) или положительный симптом «бледного пятна» (более 2 с), прогрессирующая артериальная гипотензия, рост шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к величине систолического давления, который в норме не превышает 1 у детей старше 5 лет и 1, 5 в детей до 5 лет), прогрессирующее уменьшение диуреза.

При выраженной недостаточности перфузии может формироваться полиорганная недостаточность - одновременное или последовательное поражение жизненно важных систем организма («шоковые органы» - ЦНС, легкие, почки, надпочечники, сердце, кишечник и др.)..

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКЕ

1. Положить больного в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями.
2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей - удалить инородные тела из ротоглотки, запрокинуть голову, вывести нижнюю челюсть, открыть рот, наладить подачу увлажненного, подогретого 100% кислорода через дыхательную маску или носовой катетер.
3. По возможности уменьшить или исключить действие значимого для развития фактора шока:

• по анафилаксии: прекратить введение лекарств; удалить жало насекомого; выше места инъекции или укуса наложить жгут продолжительностью до 25 мин, место инъекции или поражения обколоть 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина в 3-5 мл физиологического раствора, место введения обложить льдом на 10-15 мин, при поступлении аллергена через рот, если позволяет состояние пациента, промыть желудок, дать слабительное, сделать очистительную клизму, при попадании аллергенов в нос или глаза промыть проточной водой;
• при кровотечении остановить внешнюю кровотечения посредством тампонады, повязок, кровоостанавливающих зажимов, пережима крупных артерий, жгута с фиксацией времени его наложения;
• при травматическом, болевом синдроме: иммобилизация; обезболивания в / в, в / м 50% раствором анальгина в дозе 0,1 мл / год жизни или даже при необходимости 1% раствором промедола в дозе 0,1 мл / год жизни, анестезия ингаляционная - окисью азота в смеси с кислородом (2:1 или 1:1), или в / м или в / в введением 2-4 мг / кг калип-Солу;
• при напряженном пневмотораксе - плевральная пункция.

4. Катетеризация центральных или периферических вен для проведения интенсивной инфузионной терапии, начиная с введения кристаллоидов в объеме 10-20 мл / кг (растворы Рингера, 0,9% натрия хлорида) и коллоидов (реополиглюкина, полиглюкина, 5% альбумина, Гекодез, желатиноль, Гелофузина). Выбор препаратов, их соотношение, объем инфузии и скорость введения растворов определяется патогенетическим вариантом шока и характером основного заболевания. По шока в / в инфузии проводят до тех пор, пока пациент не выйдет из этого состояния, или пока не появятся минимальные признаки застойных явлений в малом или большом круге кровообращения. Для предотвращения избыточного введения растворов постоянно контролируется центральное венозное давление (в норме его величина в мм вод. Ст. Равен 30/35 + 5 х количество лет жизни). Если он низкий - инфузия продолжается, высокий - прекращается. Обязательным также является контроль АД, диуреза.

5. При наличии острой надпочечниковой недостаточности назначаются гормоны:

Гидрокортизон 10-40 мг / кг / сут;
или преднизолон 2-10 мг / кг / сут, при этом в первое введение половина суточной дозы, а другая половина - равномерно в течение суток.

6. При гипогликемии в / в ввести 20-40% раствор глюкозы в дозе 2 мл / кг.
7. При рефрактерной артериальной гипотензии и при наличии метаболического ацидоза его коррекция - 4% раствором гидрокарбоната натрия в дозе 2 мл / кг под контролем кислотно-щелочного состояния.
8. Симптоматическая терапия (седативные, противосудорожные, жаропонижающие, антигистаминные, гемостатики, дезагреганты и др.)..
9. При необходимости проведения комплексного реанимационного обеспечения.

Пациенты с проявлениями шока должны госпитализироваться в отделение реанимации, где с учетом этиопатогенеза, клиники будет проводиться дальнейшее консервативное или оперативное лечение.

Анафилактический шок

Анафилактический шок - максимально тяжелое проявление аллергической реакции немедленного типа, возникающей на введение аллергена на фоне сенсибилизации организма и характеризуется тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности ЦНС и реально угрожает жизни.

Причинно значимыми аллергенами развития артериального шока у детей могут быть:

• лекарства (антибиотики, сульфаниламиды, местные анестетики, рентгенконтрасты, антипиретики, гепарин, стрептокиназа, Аспара-гиназа, плазмозаменители - декстран, желатин)
• чужеродные белки (вакцины, сыворотки, донорская кровь, плазма)
• экстракты аллергенов для диагностики и лечения;
• яд насекомых, змей;
• некоторые пищевые продукты (цитрусовые, орехи и др.);
• химические соединения;
• пыльца растений;
• охлаждение тела.

На частоту и время развития артериального шока влияет путь введения аллергена в организм. В случае парентерального введения аллергена АШ наблюдается чаще. Особенно опасен в / в путь введения медикаментозного препарата, хотя развитие АШ вполне возможен при любом варианте поступление лекарственных средств в организм ребенка.

ДИАГНОСТИКА

Артериальный шок развивается быстро, в течение первых ЗО мин (максимально до 4 часов) с момента контакта с аллергеном, причем тяжесть шока не зависит от дозы аллергена. В тяжелых случаях коллапс развивается в момент контакта с аллергеном.

Выделяют пять клинических форм артериального шока:

1. Асфиктический (астматоидний) вариант - появляются и нарастают слабость, чувство сдавления в груди, нехватка воздуха, надсадный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Кожные покровы резко бледные, далее - цианотичны. Пена у рта, удушье, экспираторная одышка с хрипами на выдохе. Возможно развитие ангионевротического отека лица и других частей тела. В дальнейшем при прогрессировании дыхательной недостаточности и присоединении симптомов острой надпочечниковой недостаточности может наступить летальный исход.

2. Гемодинамический (кардиальной-сосудистый) вариант - появляются и нарастают слабость, шум в ушах, проливной пот, ангинозные боли в области сердца. Нарастает бледность кожи, акроцианоз. Прогрессивно падает артериальное давление, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены, аритмии сердечной деятельности, за несколько минут возможны потеря сознания, судороги. Летальный исход может наступить при росте явлений сердечно-сосудистой недостаточности.

3. Церебральный вариант - быстро нарастает очаговая неврологическая и общемозговая симптоматика.

4. Абдоминальный вариант - спастические разлитые боли в животе, тошнота, рвота, диарея, желудочно-кишечные кровотечения.

5. Смешанный вариант.