Обследование неврологического пациента. Осмотр невропатолога

Конотопская Татьяна

20 причин сходить к неврологу:

и 5 сделать это срочно

Особенности неврологического осмотра.

Прием у невропатолога, как в принципе, и у врача любой другой специальности делится на несколько этапов. К ним относятся выяснение жалоб, уточнение истории настоящего заболевания, особенностей жизни пациента, и, конечно же, проведение объективного исследования. Поскольку последний пункт чрезвычайно специфичен в неврологической практике, на нем следует остановиться подробнее.
Как всегда, все начинается с осмотра. Прямо с порога наметанным взглядом врач оценит Вашу походку и осанку, изменения, которых могут свидетельствовать о многом. Затем Вы будете пристально осмотрены на предмет асимметрии лица и тела, присутствия атрофических или гипертрофических изменений кожи и мышц, дрожания рук и других не менее важных симптомов. Следующий этап- исследование функции черепно-мозговых нервов (12 пар). Как видно из названия, они выходят из полости черепа и обеспечивают иннервацию головы. Таким образом, вся чувствительность, а также все двигательные функции (мимика и жевание) осуществляются при их непосредственном участии. В ходе осмотра невролог пользуется специальными инструментами - молоточком и иголочкой. Сначала Вам необходимо последить глазами за молоточком, не поворачивая головы - вверх, вниз, в стороны и на кончик носа. Так исследуются функции глазодвигательных нервов. Почему-то именно эта часть программы обычно вызывает улыбку молодых пациентов. Затем расслабьтесь - врач проверит живость нормальных рефлексов на лице и удостоверится в отсутствии патологических. Теперь снова потрудитесь - Вы должны выполнять команды примерно следующего содержания: "наморщите лоб, поднимите брови, наморщите нос, оскальте зубы, покажите язык, скажите "А". Данные задания служат в основном для установления объема функционирования главного двигательного нерва этой области - лицевого. Для изучения болевой чувствительности на лице невролог будет колоть иголочкой в симметричных зонах. Вы в это время сосредоточитесь на ощущениях и будете сообщать, одинаковой ли интенсивности уколы чувствуете. В отдельных случаях невролог исследует вкус, обоняние, а также общие виды чувствительности на лице, о которых будет сказано ниже.

Дальнейшие события - ревизия двигательной сферы. Включает в себя исследование мышечной силы, тонуса и рефлексов. Для определения силы врач попросит Вас выполнять какое-то активное действие - например, пожать ему руки или сопротивляться сгибанию бедра. За эти действия получите оценку от 1 до 5 баллов (чем больше, тем лучше). Мышечный тонус исследуется на полностью расслабленных конечностях с помощью пассивных движений. Также результат переводится в цифры. Затем проводится вызывание рефлексов с помощью молоточка. Проверяются глубокие рефлексы с рук и ног, в том числе со стоп. Для этого врач наносит удар молоточком по определенным сухожилиям. Вызывание коленного рефлекса - наиболее известная часть неврологического осмотра. Из поверхностных рефлексов чаще всего неврологу интересны брюшные (иголочкой наносят штриховое раздражение на коже живота). Кстати, к поверхностным относятся анальный и кремастерный (яичковый) рефлексы, не вызываемые по понятным причинам.

Теперь Вас ожидает исследование чувствительности. Проводится так же, как и на лице: болевая - с помощью иголочки в симметричных участках туловища и конечностей. В отдельных случаях дополнительно изучают тактильную чувствительность с помощью ватки, температурную - пробирками разной температуры. Все это виды поверхностной чувствительности. Исследование глубокой (мышечно-суставной, вибрационной, а также сложных видов) производят следующим образом. Доктор предложит закрыть глаза и указывать, в какую сторону он отводит Ваш палец. Это проверка мышечно-суставного чувства. Вибрационную чувствительность исследуют с помощью камертонов, но чаще этим занимаются отоларингологи.
Трехмерно-пространственное чувство изучается так: невролог рисует у Вас на коже фигуры, цифры и т.п., а Вы с закрытыми глазами рассказываете, что именно. При необходимости Вам проверят паравертебральные (околопозвоночные) болевые точки и симптомы натяжения корешков спинномозговых нервов. При болях в спине это обязательная манипуляция.
Следующий номер программы - исследование координации движений. Несколько секунд Вы постоите в позе Ромберга - пяточки и носочки вместе, руки вперед, глаза закрыты. В идеале Вы стоите ровно, не отклоняясь и не шатаясь. Затем врач попросит Вас попадать указательным пальцем в кончик носа медленно (по очереди обеими руками)- так называемая пальценосовая проба. При подозрении на менингит выполняется проверка менингеальных знаков. Заключительный этап - поиски нарушений интеллекта и памяти (при наличии повода к таковым).
Ну и, наконец, врач поставит предварительный диагноз и назначит обследования при необходимости. Если же диагноз ясен, Вы сразу же получите рекомендации по лечению. Желаем здоровья!

Завершая книгу, авторы надеются, что изложенная в ней информация может служить основой при освоении знаний, необходимых врачу-неврологу. Однако предлагаемую вашему вниманию книгу по общей неврологии следует рассматривать лишь как введение в эту дисциплину.

Нервная система обеспечивает интеграцию различных органов и тканей в единый организм. Поэтому от врача-невролога требуется широкая эрудиция. Он должен быть в той или иной степени ориентирован практически во всех областях клинической медицины, так как ему нередко приходится участвовать в диагностике не только заболеваний неврологического профиля, но и в определении сущности патологических состояний, которые врачами других специальностей признаются выходящими за рамки их компетенции. Невролог

в повседневной работе должен проявлять себя и как психолог, умеющий понимать личностные особенности своих пациентов, характер воздействующих на них экзогенных влияний. От невролога в большей степени, чем от врачей других специальностей, ожидается понимание душевного состояния пациентов, особенностей влияющих на них социальных факторов. Общение невролога с больным должно по мере возможности сочетаться с элементами психотерапевтического воздействия.

Сфера интересов квалифицированного врача-невролога весьма широка. Нужно иметь в виду, что поражения нервной системы являются причиной многих патологических состояний, в частности нарушения функций внутренних органов. В то же время неврологические расстройства, проявляющиеся у больного, часто бывают следствием, осложнением имеющейся у него соматической патологии, общих инфекционных заболеваний, эндогенных и экзогенных интоксикаций, патологического воздействия на организм физических факторов и многих других причин. Так, острые нарушения мозгового кровообращения, в частности инсульты, как правило, обусловлены осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, лечение которых до появления не- врологических расстройств проводилось кардиологами или врачами общего профиля; хроническая почечная недостаточность почти всегда сопровождается эндогенной интоксикацией, ведущей к развитию полиневропатии и энцефалопатии; многие болезни периферической нервной системы бывают сопряжены с ортопедической патологией и т.д.

Границы неврологии как клинической дисциплины размыты. Это обстоятельство требует от врача-невролога особой широты знаний. Со временем стремление к улучшению диагностики и лечения неврологических больных привело к узкой специализации части неврологов (сосудистая неврология, нейроинфекции, эпилептология, паркинсонология и пр.), а также к появлению и развитию специальностей, занимающих пограничное положение между неврологией и многими другими врачебными профессиями (соматоневрология, нейроэндокринология, нейрохирургия, нейроофтальмология, нейроотиатрия, нейрорентгенология, нейропсихология и др.). Это способствует развитию теоретической и клинической неврологии, расширяет возможности оказания наиболее квалифицированной помощи неврологическим больным. Однако суженная профилизация отдельных неврологов и тем более наличие специалистов по смежным с неврологией дисциплинам возможны лишь в крупных клинических и научно-исследовательских учреждениях. Как показывает практика, каждый квалифицированный невролог должен иметь широкую эрудицию, в частности быть ориентирован в проблемах, которые в таких учреждениях изучаются и разрабатываются специалистами более узкого профиля.

Неврология находится в состоянии развития, которому способствуют достижения в различных областях науки и техники, совершенствование сложнейших современных технологий, а также успехи специалистов многих теоретических и клинических медицинских профессий. Все это требует от врача-невролога постоянного повышения уровня знаний, углубленного понимания морфологического, биохимического, физиологического, генетического аспектов патогенеза различных заболеваний нервной системы, информированности о достижениях в смежных теоретических и клинических дисциплинах.

Одним из путей, способствующих повышению квалификации врача, является периодическое обучение на курсах усовершенствования, проводимое на базе соответствующих факультетов медицинских вузов. Вместе с тем первосте-

пенное значение имеет самостоятельная работа со специальной литературой, в которой можно найти ответы на многие вопросы, возникающие в практической деятельности.

Для облегчения подбора литературы, которая может быть полезна начинающему врачу-неврологу, нами приведен список некоторых книг, изданных за последние десятилетия на русском языке. Так как нельзя объять необъятное, в него вошли далеко не все литературные источники, отражающие проблемы, возникающие перед неврологом в практической работе. Список этот следует признать условным, ориентировочным, и по мере необходимости он может и должен пополняться. Особое внимание рекомендуется уделять новым отечественным и иностранным публикациям, при этом необходимо следить не только за выходящими в свет монографиями, но и за журналами, которые относи- тельно быстро доводят до сведения врачей новейшие достижения в различных областях медицины.

Желаем читателям дальнейших успехов в освоении и совершенствовании знаний, способствующих повышению профессиональной квалификации, что несомненно положительно скажется на эффективности работы, направленной на улучшение состояние здоровья пациентов.

Неврологические симптомы не всегда специфичны и часто встречаются при других заболеваниях. Данные анамнеза и неврологического обследования обычно позволяют распознать нарушения, требующие неотложного вмешательства. При этом ставка на результаты , и лабораторных исследований вместо тщательного объективного обследования чревата ошибками и необоснованными расходами. Основными задачами неврологического обследования являются определение уровня поражения и его патофизиологической сути.

Диагностика неврологического пациента

Некоторые неврологические симптомы являются функциональными или истерическими и связаны с психическими расстройствами пациента. Предъявляемые чрезмерно подавленным или напуганным пациентом жалобы, равно как и симптомы, изменчивы и субъективны и зачастую не вписываются в анатомо-физиологические рамки. При этом следует помнить о возможности сосуществования «психогенных», т.е. функциональных, нарушений с органическими изменениями, а их дифференцировка всегда будет сложной задачей для врача.

Неврологический осмотр

Неврологический осмотр начинается с внимательного наблюдения за пациентом: когда пациент входит в кабинет и садится на стул, врач уже оценивает скорость, симметричность и координацию движений, позу пациента и походку. Манера поведения, внешний вид и ответы на вопросы позволяют судить о психическом состоянии и социальной адаптации пациента. Нарушения речи или праксиса, пространственной ориентации или позы, а также другие двигательные расстройства могут проявиться в любой момент осмотра. Полученная до объективного обследования информация в совокупности со знанием топографической анатомии и патофизиологии позволяет опытному врачу в чем-то сократить программу дальнейшего обследования уже на этом этапе. Начинающему врачу полезно проводить полный осмотр, чтобы не упустить какое-либо нарушение.

Психический статус. Сначала оценивается уровень внимания пациента: невнимательный пациент не может адекватно взаимодействовать с врачом и мешает осмотру. Любые признаки когнитивной дисфункции требуют оценки интеллектуальных функций, в том числе ориентации в личности, времени и месте, оценки памяти, речи и способности к вычислению, способности к адекватной оценке ситуации и абстрактному мышлению. Потеря ориентации в личности происходит только в состоянии оглушения, при тяжелом течении делирия или , а как изолированный симптом указывает, скорее всего, на симуляцию. Анализируют оценку пациентом своего состояния и общий объем знаний исходя из уровня его образования, оценивают эмоциональный статус и настроение.

Пациента просят выполнить сложные команды, вовлекающие три части тела и требующие правильного различения правого и левого. Пациента просят назвать простые предметы и части тела, прочесть, написать и повторить простые фразы, а в случае ошибок проводят дополнительные тесты на афазию. Пространственное восприятие можно проверить, попросив пациента сложить пальцы в сложные фигуры, нарисовать часы, куб, дом или соединенные пятиугольники. Усилие, с которым пациент выполняет задание, часто более информативно, чем конечный результат. В этой стадии обследования можно выявить расстройства внимания, персеверации, микрографию и нарушение пространственной ориентации. Для проверки праксиса можно попросить пациента показать, как почистить зубы, причесаться или щелкнуть пальцами.

Черепные нервы. Обоняние, функция пары черепных нервов, обычно оценивается или только после черепно-мозговой травмы, либо когда есть подозрение на поражение передней черепной ямки, или когда пациент сообщает о нарушениях обоняния или вкуса. Пациента просят определить запахи, поднесенных к каждой ноздре поочередно. Алкоголь, нашатырный спирт и другие раздражители, воздействующие на ноцицептивные рецепторы V пары черепных нервов, используют, только когда есть подозрение на симуляцию.

Для оценки, 4 и 5 пар черепных нервов исследуют функции зрения и объем движения глазных яблок. Для обследования пары черепных нервов определяют остроту зрения с использованием таблицы Снеллена для оценки дальнего зрения и переносной таблицы для оценки ближнего зрения, для каждого глаза в отдельности, прикрывая второй. Цветовое восприятие оценивают по псевдоизохроматическим картам Ишихара или Харди- Рэнда-Риттера, где числа и образы встроены в поле с многочисленными специфически окрашенными точками. Границы полей зрения определяют по четырем зрительным квадрантам. Определяют прямую и содружественную реакцию

Оценка психического статуса

Оценку психического статуса начинают с оценки внешнего вида пациента, его поведения, настроения, нарушений восприятия и оценки когнитивных функций.

Оценка психического статуса в обязательном порядке проводится у пожилых и у пациентов с черепно-мозговой травмой или эпизодами нарушения сознания в анамнезе. Используются стандартизированные скрининговые методы, чаще тест Фольстейна. Исходные данные регистрируют, повторные исследования проводят с частотой один раз в год или чаще при прогрессировании заболевания. Пациенту следует объяснить, что оценка психического статуса является рутинной процедурой.

Исследование проводят в спокойной обстановке, врач должен убедиться, что пациент хорошо слышит и понимает его вопросы.

Оценка психического статуса включает оценку ряда когнитивных параметров. Для этого врач должен убедиться, что пациент внимателен, попросив его, например, быстро повторить три слова. В противном случае тестирование бессмысленно.

Параметры когнитивной функции, подлежащие тестированию, включают следующее. зрачков. О состоянии, V и V пар черепных нервов судят по симметричности движений глаз, положению глазных яблок, асимметрии или опущению верхних век, а также по подергиванию глазных яблок или век. Для определения объема движений глазных яблок пациента просят последить за движущимся объектом по всем четырем квадрантам, что позволяет выявить нистагм и паралич глазных мышц. Затем оценивают синхронность и живость реакции зрачков на свет и исследуют глазное дно.

Для исследования трех сенсорных ветвей V пары черепных нервов определяют чувствительность кожи лица с помощью иголки или кисточки; роговичный рефлекс проверяют прикосновением клочком ваты на границе роговицы и конъюнктивы. При нарушении чувствительности на лице следует проверить чувствительность в углу нижней челюсти; ее сохранность подтверждает поражение тройничного нерва. Снижение или отсутствие роговичного рефлекса следует дифференцировать от ослабленного мигания вследствие пареза мимической мускулатуры. При поражении мышц лица сохраняется чувствительность к прикосновению клочка ваты с обеих сторон. Для оценки двигательной функции тройничного нерва следует пропальпировать жевательные мышцы при плотно сжатых челюстях, а также попросить пациента открыть рот, преодолевая внешнее сопротивление. При слабости крыловидной мышцы челюсть отклоняется в сторону поражения.

При проверке V пары черепных нервов прежде всего следует исключить гемипарез лица. Асимметрия лица обычно заметна во время разговора, особенно когда пациент улыбается или при гримасе в ответ на болевые раздражители в состоянии оглушения. На пораженной стороне отмечается сглаженность носогубной складки и расширение глазной щели. Если у пациента имеется слабость только нижнего отдела лицевой мускулатуры и он может наморщить лоб и зажмурить глаза, то парез мимических мышц имеет скорее центральное происхождение, нежели периферическое. Вкусовую чувствительность на передних двух третях языка определяют, нанося сладкий, кислый, соленый и горький раствор по обе стороны языка. Гиперакузию выявляют, поднеся к уху звучащий камертон.

Поскольку V пара черепных нервов проводит сигналы от органа слуха и равновесия, их оценка включает исследование слуха и равновесия.

9 и 10 пары черепных нервов обычно исследуют вместе. При фонации движения мягкого неба должны быть симметричны, прикосновение шпателем к каждой из сторон задней стенки глотки вызывает рвотный рефлекс. Двустороннее отсутствие рвотного рефлекса встречается у здоровых людей и не имеет диагностического значения. У больного в коматозном состоянии при отсасывании слизи через эндотрахеальную трубку в норме должен возникать . При наличии дисфонии исследуют голосовые связки. Изолированная дисфония может свидетельствовать о наличии образований, сдавливающих возвратные гортанные нервы.

X пару черепных нервов оценивают, исследуя иннервируемые ими мышцы. Функцию грудинно-ключично-сосцевидной мышцы исследуют при повороте головы против сопротивления, оказываемого рукой врача; свободной рукой врач пальпирует активную мышцу. Для оценки верхней части трапециевидной мышцы пациента просят поднять плечи, преодолевая сопротивление, оказываемое врачом.

X пара черепных нервов иннервирует мускулатуру языка, осмотр которого может выявить атрофию, фасцикуляции и слабость; при поражении нерва язык отклоняется в сторону поражения.

Исследование двигательной функции. Конечности и плечевой пояс следует полностью обнажить, осмотреть и про-пальпировать для выявления атрофии, гипертрофии, асимметричного развития, фасцикуляций, миотонии, тремора и других непроизвольных движений, включая хорею, атетоз и миоклонус. Мышечный тонус исследуют путем пассивного сгибания и разгибания конечностей у полностью расслабленного пациента. Снижение мышечной массы указывает на атрофию, но двусторонняя атрофия или атрофия крупных или глубоко расположенных мышц может быть незаметна. У пожилых людей некоторая потеря мышечной массы - обычное явление. Гипертрофия возникает, когда одной из мышц приходится выполнять функцию пораженной, а псевдогипертрофия - когда мышечная ткань замещается разрастающейся фиброзной или жировой тканью.

Фасцикуляций встречаются относительно часто. Фасцикуляций иногда наблюдаются в норме, в частности, в икроножных мышцах у пожилых людей, однако обычно указывают на поражение периферического мотонейрона, дегенерацию или повреждение и регенерацию нерва. Миото-ния указывает на миотоническую дистрофию, миотонию можно выявить и по неспособности быстро разжать сжатый кулак. Повышенное сопротивление пассивным движениям, сменяющееся быстрым расслаблением, и спастич-ность указывают на поражение центрального мотонейрона. Ригидность с феноменом зубчатого колеса свидетельствует о поражении базальных ганглиев.

Исследование мышечной силы

Под жалобой пациента на мышечную слабость могут подразумеваться утомляемость, неловкость при движении или сама мышечная слабость. Таким образом, врач должен определить характер симптомов, включая точную локализацию, время появления, усиливающие и ослабляющие факторы и ассоциированную симптоматику. Проводят осмотр конечностей для определения силы мышц, выявления тремора и других гиперкинезов. Силу разных групп мышц определяют по их способности преодолевать дополнительное сопротивление, оказываемое врачом; силу правых и левых конечностей исследуют симметрично в сравнении. Боль в мышцах или суставах может ограничивать силу мышечного сокращения, что влияет на правильность оценки. При истерическом параличе в начале исследования врач чувствует нормальное сопротивление, затем оно внезапно исчезает.

Легкий парез может проявляться уменьшением раскачивания руки при ходьбе, тенденцией к пронации вытянутой руки, щажением пораженной конечности, наружной ротацией стопы, замедленностью при выполнении проб с быстрым чередованием движений или утратой ловкости движений.

Для количественной оценки пареза используют различные шкалы. В наиболее распространенной 0 баллов означает полное отсутствие движений, 1 - очень незначительные движения, 2 - движения вне действия силы тяжести, 3 - движения, способные преодолеть силу тяжести, но не сопротивление, оказываемое врачом, 4 - движения, преодолевающие сопротивление врача и 5 - нормальную мышечную силу. Затруднения в использовании этой и аналогичных шкал обусловлены значительным диапазоном величин мышечной силы между оценками в 4 и 5 баллов. Силу кистей рук можно полуколичественно определить ручным динамометром или по степени сжатия пациентом надутой манжеты тонометра.

Более ясное представление о выраженности двигательных расстройств дают функциональные пробы. Пациента просят выполнить то или иное движение, выявляющее определенный двигательный дефект, который в некоторых случаях можно оценить и количественно. Вставание с корточек и усаживание на стул определяют силу мышц бедра; ходьба на пятках и носках определяет силу мышц голени и стопы. Отталкивание руками при вставании со стула указывает на слабость четырехглавой мышцы бедра. Раскачивающие движения туловищем для перемещения рук в другую позицию свидетельствуют о парезе мышц плечевого пояса. Пациенты со слабостью мышц тазового пояса вынуждены вставать из положения лежа в определенной последовательности: сначала они переворачиваются со спины на живот, затем становятся на колени, отдельными толчками распрямляют ноги и из оложения наклона кпереди постепенно выпрямляются, карабкаясь руками по бедрам.

Исследование походки, статики и координация движений. Уверенная походка, статическое равновесие и хорошая координация движений требуют слаженности в работе двигательных, вестибулярных и проприоцептивных проводящих путей. Поражение любого из проводящих путей вызывает характерные синдромы: при мозжечковой атаксии больному необходимо широко расставлять ноги для устойчивости при ходьбе; при парезе разгибателей стопы больной вынужден выше поднимать ногу, чтобы не цепляться свисающей стопой о поверхность; при парезе мышц тазового пояса может появиться переваливающаяся походка; при спастическом парезе нога описывает полукруг на стороне поражения. При нарушении проприоцепции пациент обречен на постоянный зрительный контроль своих ног, чтобы не споткнуться или не упасть. Координацию проверяют с помощью пальценосовой или коленно-пяточной проб, которые помогают выявить атактический синдром.

Исследование чувствительности. Нарушение болевой чувствительности выявляют обследованием симметричных участков лица, туловища и конечностей с помощью английской булавки, выясняя у пациента, одинаково ли он чувствует уколы с обеих сторон, тупые уколы или острые. Булавку выбрасывают после исследования, чтобы избежать передачи и . Для проверки сохранности соматосенсорных функций коры больших полушарий надо попросить пациента узнать с закрытыми глазами знакомый предмет, помещенный в руку, или цифру, нарисованную на ладони, а также определить способность раздельно воспринимать одновременное раздражение двух близких точек на пальце или ладони. Температурную чувствительность проверяют с помощью холодного камертона, одна ножка которого согрета ладонью, или пробирок, содержащих теплую и холодную воду. Суставно-мышечное чувство оценивают с помощью пассивных движений концевых фаланг пальцев кисти и стопы вверх и вниз. Если пациент не воспринимает эти движения с закрытыми глазами, исследуют более проксимальные суставы. При грубых расстройствах суставно-мышечного чувства часто отмечаются псевдо-атетоидные движения, при интактных двигательных проводящих путях и базальных ганглиях. Пациент не способен определить положение своих конечностей в пространстве без помощи зрения и все движения совершает под зрительным контролем. При нарушении проприоцепции пациент не в состоянии поддерживать равновесие в позе Ромберга - при сведенных вместе стопах и закрытых глазах. Для проверки вибрационной чувствительности врач подкладывает свой палец под дистальный межфаланговый сустав пациента и к тыльной поверхности пальца пациента прикасается камертоном на 128 Гц, вибрирующим после легкого щелчка. В норме пациент и врач отмечают конец вибрации примерно в одно и то же время. Для оценки тактильного чувства используют кусок ваты.

Если выявлены расстройства чувствительности, следует установить анатомическую локализацию поражения, т.е. поставить топический диагноз и выяснить, идет ли речь о поражении нескольких нервов - полинейропатии; либо о поражении отдельных нервов или нервных корешков при нарушении чувствительности походудерматома; либо спинного мозга при снижении чувствительности ниже определенного уровня; либо ствола - при перекрестном снижении чувствительности на лице и теле; либо больших полушарий при гемигипестезии. Для подтверждения топического диагноза выясняют, согласуются ли с ним двигательные расстройства и изменение рефлексов. Пятнистые сенсорные, моторные нарушения и изменения рефлексов в конечности предполагают поражения плечевого или тазового сплетения.

Исследование рефлексов. Проверяя глубокие сухожильные рефлексы, можно получить информацию о состоянии афферентного нерва, синаптических связей в спинном мозге, двигательных нервов и нисходящих двигательных проводников. Поражение периферического мотонейрона вызывает снижение рефлексов; поражение центрального мотонейрона вызывает повышение рефлексов.

Неврологические заболевания

Оценивают симметричность и усиление/ослабление рефлексов с двуглавой мышцы, плече-лучевой, с трехглавой мышцы, с четырехглавой мышцы бедра и ахиллов рефлекс. Отмечают любое асимметричное повышение или снижение рефлексов. При отсутствии рефлекса применяют прием Ендрассика: для получения коленного рефлекса пациент захватывает руки в замок и энергично тянет их в противоположные стороны в процессе проверки рефлекса.

Легкое штриховое раздражение любого из 4 квадрантов передней брюшной стенки вызывает поверхностные брюшные рефлексы. Угасание рефлекса наблюдают при большинстве поражений ЦНС, ожирении или дряблости мышц брюшной стенки; его отсутствие может указывать на поражение на уровне спинного мозга.

Патологические рефлексы - это возврат к более примитивным реакциям вследствие утраты коркового торможения. Рефлексы Бабинского, Чаддока и Оппенгейма - подошвенные. У здорового человека в ответ на наносимое раздражение наблюдают сгибание большого пальца ноги, а в случае патологии - медленное разгибание с веерообразным разведением остальных пальцев стопы, нередко сопровождающееся сгибанием в тазобедренном и коленном суставах. Подобная реакция свидетельствует об утрате контроля со стороны центрального мотонейрона и переходе на уровень спинальных рефлексов. Для вызывания рефлекса Бабинского раздражение наносят по наружному краю стопы; смещение в медиальном направлении может вызвать простой защитный рефлекс. У пациентов с повышенной чувствительностью возможно быстрое произвольное отдергивание ноги, что не мешает в оценке рефлексов Чаддока или Оппенгейма. Рефлекс Чаддока заключается в разгибании большого пальца стопы в ответ на раздражение кожи ниже наружной лодыжки. Рефлекс Оппенгейма - разгибание большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев в ответ на проведение костяшками пальцев руки по гребню большеберцовой кости сверху вниз.

Хоботковый рефлекс считается положительным, когда быстрый легкий удар шпателем по губам вызывает сокращение круговой мышцы рта и вытягивание губ хоботком. Сосательный рефлекс считается положительным, когда в ответ на штриховое раздражение слизистой оболочки губ возникают сосательные движения. Ладонно-подбородочный рефлекс заключается в непроизвольном сокращении мышц подбородка в ответ на штриховое раздражение кожи на той же стороне тела. Симптом Хоффмана считается положительным, когда постукивание по ногтевым фалангам или V пальцев вызывает непроизвольное сгибание дистальной фаланги большого и указательного пальцев.

Глабеллярный рефлекс считается положительным, когда перкуссия лба вызывает мигание. Обычно мигание сопровождает примерно каждое из первых 5 постукиваний, после чего рефлекс истощается. Его персистирование характерно для диффузного поражения мозга.

Клонус представляет собой ритмичные, быстро чередующиеся сокращения и расслабления мышцы, вызванные внезапным пассивным растяжением сухожилия. Длительный клонус указывает на повреждение центрального мотонейрона.

Сфинктерные рефлексы исследуются в процессе ректального осмотра. Легкое раздражение перианальной области вызывает в норме сокращение наружного сфинктера, отсутствие рефлекса не всегда говорит о патологии. Бульбоспонгиозный рефлекс в норме заключается в сокращении бульбоспонгиозной мышцы в ответ на раздражение дорзальной поверхности полового члена. Кремастерный рефлекс - это сокращение мышцы, поднимающей яичко, на стороне раздражения в ответ на триховое раздражение кожи внутренней поверхности бедра.

Исследование вегетативной нервной системы. Исследование направлено на выявление ортоста-тической гипотензии, изменение частоты сердечных сокращений в ответ на пробу Вальсальвы, снижение или отсутствие потоотделения, а также синдрома Горнера. Необходимо выяснить, имеются ли расстройства функции кишечника, мочевого пузыря, половой сферы, а также гипоталамические нарушения.

Исследование сосудов головного мозга. Риск повышен у пожилых пациентов на фоне артериальной гипер-тензии, гиперхолес-теринемии, патологии коронарных и периферических сосудов. Для исключения расслоения аорты, которая может вызвать нарушения кровотока по сонной артерии, что чревато , сравнивают пульс и артериальное на обеих руках. Внимательно осматривают кожу, склеры, глазное дно, слизистую оболочку рта и ногтевые ложа на наличие геморрагии и признаков холестериновой или септической эмболии. Проводят аускультацию сердца для выявления шумов и аритмий.

Шумы с сосудов в области головы могут указывать на артериовенозную мальформацию, фистулу, а иногда - ретроградный кровоток по виллизиеву кругу вследствие окклюзии сонной артерии. Аускультация сонных артерий может выявить шумы в области бифуркации; следует избегать грубого пальпирования этой области. Перемещая головку стетоскопа вниз вдоль шеи по направлению к сердцу можно дифференцировать сосудистый шум непостоянного характера и сердечный систолический шум. Снижение силы пульсовой волны над сонной артерией указывает на стенозирующее поражение. Для выявления патологии периферических сосудов исследуют периферический пульс. Утолщение или болезненность височных артерий при пальпации свидетельствует в пользу височного артериита.

Неврологические заболевания представляют собой порой невероятно сложные сочетания действия различных патологических факторов, разные уровни поражения нервной системы, нарушения как органического, так и функционального плана.

При этом при разной патологии жалобы больного будут схожими. Чаще всего имеют место головные боли, головокружение, слабость, боли в спине, нарушения чувствительности, снижение памяти и т.д. Тогда как уровень поражения нервной системы, а также ведущий патологический фактор остается неизвестными.

Что же делать? Проводить дорогостоящие нейровизуализационные исследования (МРТ, МСКТ)? Использовать другие методики исследования? Но при некоторых заболеваниях никаких изменений можно и не найти, да и начальные стадии заболевания порой сложно обнаружить.

Именно поэтому начало обследования неврологического больного всегда начинают с древнейшего и, пожалуй, наиболее точного метода исследования – неврологического осмотра.

Неврологический осмотр представляет собой целую систему диагностического поиска. При проведении осмотра больного проверяется функция всех структур нервной системы. Исследуются черепно-мозговые нервы, головной и спинной мозг, периферическая и вегетативная нервная система. Также исследуется чувствительность, двигательные функции, функции высшей нервной деятельности. При неврологическом осмотре используется множество простых инструментов, в частности неврологический молоточек, иглы и щеточки для проверки чувствительности, динамометр, колесо Вартенберга и другие.

Подробный неврологический осмотр включает в себя проверку наличия или отсутствия десятков разных симптомов и рефлексов, большая часть которых названы в честь первооткрывателей или имеют запоминающиеся названия. Также больного просят выполнить те или иные действия, что позволяет оценить сохранность функций различных отделов нервной системы. При этом совокупность визуального обследования, анализ его с предъявляемыми жалобами дают возможность грамотному врачу в считанные минуты определиться с предполагаемым уровнем поражения нервной системы. Врач также может предположить наиболее вероятную причину, вызвавшую заболевание, а также составить план дальнейшего диагностического поиска.

Видео неврологического осмотра (Скоромец А.А.)

Часть симптомов заболеваний нервной системы можно объединить в группы, другие лучше рассматривать отдельно. В приведенном списке вы найдете описание того или иного признака, а также заболевания, при которых они могут встречаться.

Спасибо

Записаться к Неврологу

Консультация невролога

В целом консультация включает следующие этапы:

• Сбор анамнеза. На этом этапе врач просто опрашивает пациента о его симптомах и жалобах. Например, при наличии болей невролог уточняет их характер, частоту, длительность, связь с определенными раздражителями.

• Генетическая предрасположенность. Многие неврологические болезни (болезнь Паркинсона , хорея Гентингтона, эпилепсия и др. ) имеют генетическую предрасположенность. Невролог обычно спрашивает у пациента, есть ли у него прямые родственники с подобным диагнозом или хотя бы со схожими симптомами. Поэтому перед консультацией желательно собрать такую информацию.
• Оценка рефлексов. У человека существует множество безусловных рефлексов, которые отражают эффективность работы нервной системы. Наиболее распространенные – коленный и локтевой. Для детей существуют свои критерии исследования, так как для каждого возраста есть свои границы нормы.
• Специфические тесты. Существуют и другие способы обследования нервной системы, которые может предложить врач. Как правило, они касаются исследования зрения , обоняния, координации движений или речевых навыков. Эти тесты безболезненные и не слишком утомительные. Невролог выбирает те из них, в которых ожидает определенные отклонения.

Можно ли записаться на прием по телефону или по интернету (электронная запись )?

Можно ли задать неврологу вопрос онлайн?

Приходит ли невролог для осмотра на дом?

Что смотрит и проверяет невролог на консультации?

Чаще всего на консультации невролог делает следующие проверки:

• движения глаз (амплитуда, равномерность, синхронный поворот головы и др. );
• мимика лица (симметричность сокращения мышц );
• чувствительность (с помощью покалывания в различных зонах );
• координация движений с открытыми и закрытыми глазами (например, поднести палец к носу или постоять на одной ноге );
• мышечный тонус (пассивные и активные движения конечностей );
• пространственные ощущения (с закрытыми глазами выполнять различные действия );
• исследование мышления и памяти (запоминание картинок, логические задачки и др. ).

Для детей существуют другие критерии осмотра, многие из которых знает и применяет педиатр или семейный врач на профилактическом осмотре.

С какими жалобами и симптомами нужно идти на прием к неврологу?

Явно указывают на нарушения в работе ЦНС следующие симптомы:

• Судорожные припадки. Даже одного приступа достаточно, чтобы направить больного к неврологу для профилактического обследования (исключить эпилепсию ).
• Двоение в глазах или другое искаженное восприятие изображения. Обычно пациенты обращаются к офтальмологу , но четкое двоение обычно указывает на то, что головной мозг не воспринимает правильно информацию, полученную от глаз.
• Асимметричная работа мышц. Если мышцы одной половины тела напряжены, а другой – расслаблены, это часто говорит о проблемах с мозгом. Кроме того, обращают внимание на асимметрию лица, которую контролируют мимические мышцы.
• Провалы в памяти. Память контролируется напрямую головным мозгом, поэтому любые проблемы с запоминанием информации или ее обработкой (логическое мышление и др. ) указывают на неврологические проблемы.
• Нарушения сна. Лечением бессонницы занимаются именно неврологи, так как сон контролируется головным мозгом.
• Параличи. Если пациент теряет контроль над конечностью или конечностями, проблема чаще всего лежит на уровне головного или спинного мозга.
• Нарушения координации. Шаткая походка или неуверенные движения конечностей – явный неврологический симптом. Они объясняются тем, что мозг плохо контролирует положение тела в пространстве.
• Мышечная слабость. Если слабость не связана с длительной болезнью, голодом или другой объективной причиной, проблема может крыться в иннервации мышц.
• Головные боли. Разумеется, в подавляющем большинстве случаев этот симптом имеет не неврологическую природу. Но если видимых причин нет, а боли сильные, обращаться нужно именно к неврологу.

Какой врач дает направление на обследование к неврологу?

Чаще всего направление к неврологу дают следующие врачи:

• терапевт;
• травматолог;
• неонатолог;
• семейный врач.

Сколько раз в месяц (в год ) надо посещать невролога?

• в 1 месяц;
• в 3 месяца;
• в 6 месяцев;
• в 1 год;
• далее по необходимости (врач сам скажет, как часто нужно показываться ).

Нужен ли медосмотр у невролога беременным женщинам?

Обязательная консультация невролога во время беременности может понадобиться в следующих случаях:

• при наличии в прошлом черепно-мозговых травм ;
• при появлении типичных неврологических симптомов (выраженные нарушения сна, нарушения чувствительности, параличи и др. );
• при наличии хронических неврологических заболеваний (эпилепсия, рассеянный склероз , мигрень и др. ).

Проходят ли медосмотр у невролога в военкомате?

Проходят ли медосмотр у невролога в детском саду и в школе?

Во время медосмотра в учебных заведениях не проводят диагностические мероприятия и не назначают лечения. Невролог проводит стандартный набор тестов, чтобы выявить определенные симптомы. При их обнаружении он просто дает направление на более тщательный осмотр.

Как ставит диагноз невролог?

Невролог чаще всего не проводит сам все диагностические процедуры. Он решает, какие обследования необходимы конкретному пациенту, а затем направляет его к соответствующим специалистам. После проведения обследования врач оценивает результаты и решает, подтверждают ли они предположенный ранее диагноз. Следует отметить, что диагностика некоторых неврологических заболеваний может длиться долго (недели и месяцы ).

Методы диагностики

Наиболее часто в неврологии прибегают к следующим диагностическим процедурам:

• Электроэнцефалография. Данный метод заключается в регистрации электрической активности мозга. Для некоторых заболеваний (эпилепсия, мигрень и др. ) характерны определенные изменения в результатах исследования, что позволяет подтвердить диагноз.
• Электронейромиография. Данный метод направлен на исследование периферических нервов. С его помощью врач оценивает скорость прохождения импульса по нерву и его передачу на мышцу. Электронейромиография важна при диагностике миодистрофии и заболеваний, сопровождающихся параличами.
• Рентген. С помощью рентгена врачи могут в общих чертах исследовать структуру черепа и головного мозга. Особенно часто это исследование назначают после черепно-мозговых травм.
• Компьютерная томография. Данный метод так же, как и рентген, предполагает использование рентгеновского излучения для получения изображения. Однако точность при компьютерной томографии значительно возрастает, и врач может распознать более мелкие дефекты.
• Магнитно-резонансная томография. В неврологии данный метод исследования считается одним из наиболее точных. Помимо четкого изображения тканей он помогает увидеть, как работают различные отделы коры головного мозга (в режиме функциональной МРТ ). Благодаря этому значительно облегчается диагностика различных поражений головного мозга.
• Допплерография. При данном методе используют ультразвуковые лучи, с помощью которых оценивают скорость кровотока в сосудах головного мозга. Это помогает обнаружить аневризмы сосудов мозга, атеросклеротические процессы, различные врожденные аномалии развития сосудов.
• Лабораторные анализы. На работу нервной системы могут влиять самые разные вещества. Биохимические методы исследования помогают обнаружить в крови гормоны или аномальные белки. Микробиологические методы важны при инфекционных поражениях нервной системы.

Рентген

Магнитно-резонансная томография (МРТ )

Какие анализы и обследования может назначить невролог?

Спинномозговая пункция позволяет получить следующую информацию, важную для диагноза:

• косвенно показывает уровень внутричерепного давления ;
• позволяет обнаружить кровотечения в мозге (тогда в жидкости обнаруживают эритроциты );
• позволяет в ходе микробиологического анализа обнаружить инфекции ЦНС (энцефалит , менингит и др. );
• в спинномозговой жидкости можно выделить вещества, специфические для определенных неврологических заболеваний.

Для чего нужен пахучий набор невролога?

Как невролог проверяет рефлексы и тонус мышц?

Чаще всего при осмотре проверяют следующие рефлексы:

• Коленной чашечки. Легкий удар молоточком под коленную чашечку заставляет ногу слегка распрямиться.
• Ахиллова сухожилия. Легкий удар по ахиллову сухожилию приводит к легкому отклонению стопы в сторону.
• Двуглавой мышцы. Постукивание по бицепсу поблизости от локтевой ямки ведет к сокращению мышцы и сгибанию руки.

Оснащение кабинета невролога

В кабинете невролога обязательно должна быть следующая мебель и оборудование:

• шкаф для хранения документов и оборудования;
• кушетка для обследования пациентов;
• персональный компьютер или ноутбук;
• термометр и тонометр;
• неврологический молоточек;
• камертон (для исследования слуха и чувствительности к вибрации );
• стандартный набор пахучих веществ;
• негатоскоп (специальный экран на стенке для просмотра рентгеновских снимков ).

Лечение у невролога

Тактику лечения всегда выбирает врач-невролог после подтверждения диагноза. Самостоятельное лечение неврологических патологий обычно не только не дает положительного результата, но может быть попросту опасным. Более того, даже врачи-терапевты, семейные врачи и другие специалисты общего профиля чаще всего не берутся делать назначения больным с неврологическими расстройствами. Это объясняется некоторой обособленностью неврологии от других областей медицины.

Что лечит у взрослых невролог?

Наиболее распространенными неврологическими проблемами у взрослых являются:

• эпилепсия;
• хорея Гентингтона;
• болезнь Паркинсона;
• рассеянный склероз.

Какие препараты (таблетки и уколы ) назначает невролог?

В неврологии могут использоваться следующие группы препаратов:

• Успокоительные средства (седативные ). Используются при чрезмерном психомоторном возбуждении, психозах и неврозах. Наиболее распространены бензодиазепины (диазепам, лоразепам, феназепам ). Их также применяют для снятия судорог .
• Миорелаксанты. Данная группа препаратов способствует расслаблению мышц. Их, например, назначают при ущемлении корешков спинномозгового нерва, чтобы уменьшить болевой синдром. Из этой группы часто назначают мидокалм , баклосан.
• Препараты, улучшающие кровоток в сосудах мозга. К этой группе относится, например, церебролизин , кавинтон , мексидол .
• Антидепрессанты. Данная группа влияет на области мозга, ответственные за активность, позитивное мышление, удовольствия и др. Их назначают пациентам с признаками депрессии . Наиболее часто используют амитриптилин и ципралекс .
• Противоэпилептические средства. Данные средства назначаются пациентам с эпилепсией, чтобы уменьшить частоту приступов и облегчить симптомы. Наиболее распространенными препаратами этой группы являются хлоралгидрат, суксилеп, финлепсин .
• Противопаркинсонические средства (система ДОПА ). Данная группа препаратов разработана специально для пациентов с болезнью Паркинсона. Их прием замедляет прогрессирование симптомов. К противопаркинсоническим средствам относятся проноран, реквип, леводопа.
• Снотворные препараты. Эта группа препаратов используется при различных нарушениях сна. Пациентам с данной проблемой могут назначить фенобарбитал, реслип, мелаксен.
• Ноотропные препараты. Данная группа препаратов улучшает обмен веществ в тканях мозга. Их часто назначают после инсультов, при нарушениях памяти и других функциональных расстройствах. К ноотропным препаратам относятся, например, пирацетам , фенибут , винпоцетин, глицин .
• Витамины. В основном, при неврологических заболеваниях в качестве общеукрепляющего средства назначают витамины группы В (нейробион, витамин В12 и др. ).

Все вышеперечисленные группы препаратов имеют широкий спектр различных побочных эффектов. В связи с этим многие из них выдаются в аптеках только по рецепту. Самостоятельный прием этих средств чреват серьезными проблемами.

Для чего нужны блокады?