Плазменные факторы свертывания крови. В каких случаях назначают тест? Отражение внутреннего механизма в условиях лаборатории
Вводится впервые
Настоящая фармакопейная статья распространяется на препараты фактора свертывания крови IX человека, полученные из плазмы крови человека для фракционирования.
Фактор свертывания крови IX человека является препаратом белковой фракции крови человека, полученным из плазмы для фракционирования методом, эффективно отделяющим фактор IX от других факторов протромбинового комплекса (II, VII, X).
Активность препарата после восстановления в условиях, указанных на этикетке, должна быть не менее 20 МЕ фактора IX в 1 мл.
ПРОИЗВОДСТВО
Для производства препаратов фактора свертывания крови IX человека используется плазма крови здоровых доноров, соответствующая требованиям .
Технология производства включает стадии удаления или инактивации инфекционных агентов. Если для инактивации вирусов в производстве используют химические соединения, их концентрация должна быть снижена до уровня, не влияющего на безопасность препарата для пациентов.
Препарат может содержать стабилизаторы (альбумин, антитромбин III, полисорбат-80, натрия хлорид, натрия цитрат, глицин и др.). Специфическую активность (не менее 50 МЕ/мг общего белка) определяют до добавления любого белка-стабилизатора.
В процессе производства не используются антимикробные консерванты. Раствор препарата методом стерилизующей фильтрации асептически расфасовывают в первичную упаковку, лиофилизируют и укупоривают под вакуумом или в атмосфере инертного газа.
ИСПЫТАНИЯ
Описание
Белый или бледно-желтый порошок или рыхлое твердое вещество (если в нормативной документации нет других указаний). Определение проводят визуально.
Подлинность
Видоспецифичность
Подтверждают наличием только сывороточных белков крови человека. Испытание проводят методом иммуноэлектрофореза в геле с использованием сывороток против сывороточных белков крови человека, крупного рогатого скота, лошади и свиньи в соответствии с . Допустимо проведение испытания методом иммунодиффузии в геле в соответствии с . В результате испытания должны выявляться линии преципитации только с сывороткой против сывороточных белков крови человека.
Фактор IX
Подтверждают наличием активности фактора IX. Определение проводят коагулометрическим или хромогенным методом в соответствии с .
Время получения восстановленного препарата
Не более 10 мин (если в нормативной документации нет других указаний). Приводят описание методики с указанием применяемого растворителя, его объема и условий растворения (температура растворителя, необходимость перемешивания и др.).
Вода
Не более 2 %. Определение проводят методом К. Фишера в соответствии с (если в нормативной документации нет других указаний). Метод определения и необходимое для испытаний количество образца указывают в нормативной документации.
Механические включения
Видимые механические включения должны отсутствовать. Определение проводят в соответствии с . В нормативной документации указывают название растворителя, описывают методику восстановления и (при необходимости) подготовки препарата.
рН
От 6,5 до 7,5. Определение проводят потенциометрическим методом в соответствии с .
Осмоляльность
Не менее 240 мОсм/кг. Определение проводят в соответствии с .
Белок
Количественное содержание белка в расчете на флакон или мл восстановленного раствора указывают в нормативной документации. Определение проводят подходящим методом в соответствии с .
Активность фактора свертывания крови IX
Активность фактора свертывания крови IX в расчете на флакон или мл восстановленного раствора указывают в нормативной документации. Определение проводят хромогенным или коагулометрическим методом в соответствии с .
Активированные факторы свертывания
Время свертывания разведений препарата 1:10 и 1:100 должно составлять не менее 150 с. Определение проводят коагулометрическим методом в соответствии с .
Стабилизатор(ы)
Проводят количественное определение вносимого(ых) в препарат стабилизатора(ов) в соответствии с и/или , если в нормативной документации нет других указаний.
Допустимый предел содержания стабилизатора(ов) должен быть указан в нормативной документации.
Вирусинактивирующие агенты
Проводят количественное определение остаточного содержания в препарате вирусинактивирующего(их) агента(ов) в соответствии с и/или , если в нормативной документации нет других указаний. Допустимый предел содержания вирусинактивирующего(их) агента(ов) должен быть указан в нормативной документации.
Стерильность
Препарат должен быть стерильным. Испытание проводят в соответствии с .
Пирогенность или бактериальные эндотоксины
Должен быть апирогенным или содержать бактериальные эндотоксины в количестве не более 0,03 ЕЭ на 1 МЕ фактора свертывания крови IX.
Испытание проводят в соответствии с (не менее 50 МЕ фактора свертывания крови IX на 1 кг массы животного) или в соответствии с методом, указанным в нормативной документации.
Вирусная безопасность
Поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg )
Препарат не должен содержать поверхностного антигена вируса гепатита В. Определение проводят иммуноферментным методом с использованием тест-систем, разрешенных к применению в практике здравоохранения России и имеющих чувствительность не ниже 0,1 МЕ/мл в соответствии с инструкциями по применению.
Антитела к вирусу гепатита С
Антитела к вирусу гепатита С должны отсутствовать. Определение проводят иммуноферментным методом с использованием тест-систем, разрешенных к применению в практике здравоохранения России и имеющих 100% чувствительность и специфичность в соответствии с инструкциями по применению.
Антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-1и ВИЧ-2) и антиген р24 ВИЧ-1
Препарат не должен содержать антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-1 и ВИЧ-2) и антиген р24 ВИЧ-1. Определение проводят иммуноферментным методом с использованием тест-систем, разрешенных к применению в практике здравоохранения России и имеющих 100% чувствительность и специфичность в соответствии с инструкциями по применению.
Упаковка и маркировка
В соответствии ОФС « Лекарственные препараты из плазмы крови человека».
Хранение
Хранят в защищенном от света месте при температуре от 2 до 8 °С, если нет других указаний в нормативной документации.
Референтные величины активности фактора IX в плазме крови - 60-140%.
Фактор К (Кристмас-фактор, антигемофильный глобулин В) относится к р-глобулинам, принимает активное участие в I фазе плазменного гемостаза. Фактор IХ образуется в печени. Поэтому его содержание в крови больных гепатитами, циррозами печени, а также у принимающих производные дикумарина и индандиола снижается. Выработка фактора IX регулируется геном, расположенным на хромосоме X, в локусе, отстоящем от гена ключевого фермента синтеза фактора VIII. Этот ген мутирует в 7-10 раз реже, чем ген фермента синтеза фактора VIII. Вследствие этого гемофилию А наблюдают существенно чаще (87-94% всех больных гемофилией), чем гемофилию В (врождённый дефицит фактора IX - болезнь Кристмаса) (8-15% больных).
В процессе свёртывания крови фактор IX не потребляется.
Определение фактора IX играет важнейшую роль в диагностике гемофилии В. С дефицитом фактора IX связывают большинство кровотечений при острых заболеваниях печени.
В зависимости от уровня фактора IX разделяют следующие клинические формы гемофилии В: крайне тяжёлая - концентрация фактора IX до 1%; тяжёлая форма - 1-2%; средней тяжести - 2-5%; лёгкая форма (субгемофилия) - 6-24%. У больных лёгкой формой клинические проявления заболевания возникают после травм и хирургических вмешательств. Определённые трудности вызывает определение группы «носителей» гемофилии В. К этой группе могут быть отнесены женщины, у которых при повторных исследованиях выявлено содержание фактора IX ниже 40%, но выше 24%.
Минимальный гемостатический уровень активности фактора IX в крови для выполнения операций - 20-25%, при более низкой активности риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень фактора IX в крови для остановки кровотечения - 10-15%, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора IX невозможна .
Клинико-фармакологическая группа:Входит в состав препаратов
Входит в перечень (Распоряжение Правительства РФ № 2782-р от 30.12.2014):ЖНВЛП
7 нозологий
АТХ:B.02.B.D.04 Фактор свертывания крови IX
Фармакодинамика:Фактор свертывания крови
IX оказывает гемостатическое действие; повышает концентрацию фактора IX в плазме, восстанавливает гемостаз у пациентов с его дефицитом. Активная форма фактора IX - фактор IXa - в комбинации с фактором VIII активирует фактор Х, который способствует переходу протромбина в и образованию фибринового сгустка. Увеличивает концентрацию в плазме витамин K -зависимых факторов коагуляции ( II , VII , IX и X ). При уменьшении плазменного фактора IX ниже 5 % от нормы резко возрастает риск спонтанных геморрагий, а содержание выше 20 % от нормы обеспечивает удовлетворительный гемостаз. Фармакокинетика:Около 30-50 % фактора
IX определяется в крови сразу после внутривенной инфузии; затем гемостатическая активность постепенно снижается. Период полувыведения составляет 24 ч. Показания:Кровотечения, вызванные дефицитом фактора IX (лечение, профилактика); гемофилия; кровотечения, вызванные кумариновыми антикоагулянтами (перед экстренным хирургическим вмешательством, при травме).
III.D65-D69.D67 Наследственный дефицит фактора IX
XVIII.R50-R69.R58 Кровотечение, не классифицированное в других рубриках
Противопоказания:Гиперчувствительность, ДВС-синдром, острый тромбоз, острый инфаркт миокарда, дефицит фактора VII, острая почечная недостаточность, беременность, период лактации.
С осторожностью:Пожилой и детский возраст, болезни печени и почек.
Беременность и лактация:Противопоказано при беременности и в период лактации.
Способ применения и дозы:Внутривенно (струйно или капельно), не более 2 мл/мин. Режим дозирования устанавливается индивидуально при контроле фактора
IX в крови. В экстренных случаях следует учитывать, что первая доза - 1 МЕ/кг повышает фактор IX на 0,5-1 %, а последующие введения той же дозы - на 1-1,5 %. При удалении зубов и малых операциях концентрация фактора IX должна не быть ниже 30 % нормы, при желудочно-кишечных кровотечениях - ниже 30-50 %, а при внутричерепных кровоизлияниях или обширных операциях - ниже 60 %. Если пациент подвергается хирургическому вмешательству или получает травму, требуется дополнительное количество фактора IX , поддерживающая доза - 10-20 МЕ/кг в сутки.Для длительной профилактики кровотечений (тяжелая гемофилия
B ) - 18-30 МЕ/кг 1 раз в неделю или по 9-15 МЕ/кг 2 раза в неделю. Для лечения кровотечений у больных гемофилией А - 75 МЕ/кг; при необходимости вторая доза вводится через 12 ч. Скорость внутривенного вливания - 100 МЕ/мин.Для расчета количества единиц активности фактора
IX , которое следует ввести больному для достижения требуемой концентрации фактора IX в кровеносном русле, может быть рекомендована следующая формула: требуемая доза = Ф (%) х масса тела (кг) × 0,8, где Ф (%) - необходимое увеличение активности. Побочные эффекты:Жар, озноб, головная боль, тошнота, тахикардия, ощущение покалывания в теле, боль в спине, послеоперационный тромбоз, аллергические реакции (крапивница, анафилактическая реакция), снижение резистентности к инфекционным заболеваниям.
Передозировка:Не описана.
Взаимодействие:Несовместим с другими гемостатическими препаратами (возможна контактная активация или инактивация).
Особые указания:Разведенный препарат необходимо использовать не позднее 1 ч после приготовления и не добавлять в другие переливаемые жидкости (плазма, растворы).
Следует иметь в виду, что образующиеся к фактору IX антитела могут частично или полностью инактивировать препарат. В этом случае рекомендуются увеличение дозы и применение активированных факторов протромбинового комплекса и/или иммунодепрессоров.
При значительном учащении пульса введение замедляют или прекращают.
Инструкции
Прочитайте:
|
ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Москва, 2009
2 Составители:
Генеральный директор НПО «РЕНАМ», доктор биологических наук Козлов Альберт Анатольевич
зав. производством НПО «РЕНАМ», старший научный сотрудник, кандидат биологических наук Берковский Арон Леонидович
начальник ОТК НПО «РЕНАМ», старший научный сотрудник, кандидат биологических наук Качалова Наталья Дмитриевна
научный сотрудник НПО «РЕНАМ» Сергеева Елена Владимировна
ведущий научный сотрудник ГНЦ РАМН, кандидат биологических наук Простакова Татьяна Михайловна
ВВЕДЕНИЕ___________________________________________________________ 4
Табл. 1. Факторы свертывания крови____________________________________ 4
Фактор I. Фибриноген________________________________________________ 7
Фактор И. Протромбин -______________________________________________ 7
Фактор III - тканевый тромбопластин__________________________________ 9
Фактор IV -ионы кальция____________________________________________ 9
Фактор V___________________________________________________________ 9
ТЕСТ-СИСТЕМЫ КОМПАНИИ «РЕНАМ»________________________________________ 15
ФИБРИНОГЕН________________________________________ 19
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ VIII ФАКТОРА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ________________________________________ 21
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ IX ФАКТОРА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ________________________________________ 22
ФИБРИНСТАБИЛИЗИРУЮЩИЙ ФАКТОР XIII________________________________________ 22
ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ________________________________________ 23
АКТИВИРОВАННОЕ ЧАСТИЧНОЕ ТРОМБОПЛАСТИНОВОЕ ВРЕМЯ(АЧТВ)________________________________________ 24
ФАКТОР ВИЛЛЕБРАНДА________________________________________ 25
РеаРгС/FV тест Набор реагентов для определения резистентности
активированного фактора V к протеину С
______________________________________ 26
ЛИТЕРАТУРА________________________________________ 28
ВВЕДЕНИЕ
Система гемостаза имеет несколько важнейших функций: поддержания жидкого
состояния крови, циркулирующей в сосудах; прекращение кровотечения в месте повреждения сосуда и остановка кровопотери путем образования фибриновой пробки; растворение этой пробки после восстановления целостности сосуда. В этом процессе принимают участие кровеносные сосуды, тромбоциты, плазменные факторы свертывания, ингибиторы факторов свертывания, система фибринолиза.
В ответ на повреждающее воздействие происходит спазм микрососудов, активация клеток эндотелия, активация тромбоцитов, секреция этими клетками биологически активных веществ, адгезия и агрегация тромбоцитов, образование тромбоцитарной пробки. Одновременно в процесс включаются плазменные ферментные системы, лавинообразно активирующие друг друга и обеспечивающие образование фибринового сгустка, препятствующего потере крови, и последующий его лизис, когда такая опасность исчезает. Противосвертываю-щие системы антитромбина III, протеина С и ряда других протеинов проводят тонкое регулирование механизма свертывания и фибринолиза, ограничивая образование сгустка местом повреждения и не допуская превращение процесса свертывания в системный.
Факторы свертывающей системы синтезируются в основном в гепатоцитах печени и постоянно циркулируют в плазме крови в неактивной форме проферментов, и для их активации требуется повреждающее воздействие.
Факторы обозначают римскими цифрами, для отличия активированного фермента от неактивированного к цифре добавляют букву «а» (см. табл. 1).
Табл. I. Факторы свертывания крови
| Обозначение | Синоним | Вид белка | Функция |
| I | Фибриноген | Структурный | Образует сгусток |
| II | Протромбин | Активирует I, V, VII, XIII, протеин С, тромбоциты | |
| V | Проакцелерин | Связывающий | Помогает ф. Ха активировать ф. II |
| VII | Конвертин | Витамин К зависимая сериновая протеиназа | Активирует ф. I и ф. X |
| VIII | Антигемофильный | Связывающий | Помогает ф. 1Ха активировать ф. X |
| IX | Фактор Кристмаса | Витамин К зависимая сериновая протеиназа | Активирует ф. X |
| X | Фактор Стюарта | Витамин К зависимая сериновая протеиназа | Активирует ф. II |
Коагуляционные ферменты являются сериновыми протеазами, которые взаимно активируют друг друга. В то же время такие факторы, как II, VII, IX, X (а также протеины С и 3) являются витамин К зависимыми. Это означает, что эти глюкопротеины содержат остатки глютаминовой кислоты, которые при активации претерпевают у-карбоксилирование под действием витамина К. При этом образуется новая у-глутаминовая кислота, которая играет существенную роль в процессе связывания энзима с фосфолипидами. В отсутствии витамина К эти энзимы также образуются, но они функционально неполноценны (РIVКА). На этом свойстве витамина К основано применение антикоагулянтов непрямого действия (варфарин и др.).
Нормальная кровь по своей вязкости практически ничем не отличается от воды. Именно такое состояние важной составляющей того, чтобы она выполняла свою основную функцию – перенос к органам и тканям питательных веществ, кислорода, микроэлементов. При повреждении сосудистой стенки или наличии в кровяном русле тканевого тромбопластина запускается механизм повышенной свертываемости крови, начинают формироваться тромбы. Плохая свертываемость крови у взрослого и ребенка встречается значительно реже. Зачастую ситуация обусловлена различными патологическими состояниями, которые несут опасность для человеческой жизни.
Нормальная свертываемость крови у ребенка
Свертываемость крови у детей несколько отличается от таковой у взрослых. Это обусловлено нормальными физиологическими процессами взросления организма. С целью определения состояния системы гемостаза и риска длительного кровотечения, назначаются анализы – коагулограмма, МНО и другие. Они позволяют определить такие показатели, как время свертываемости, количество фибриногена, тромбоциты, выявить нарушения свертываемости крови у детей.
Основные критерии системы гемостаза у детей, их норма и расшифровка.
- Протромбиновое время позволяет установить такие патологии, как гемофилия или ДВС-синдром. Норма для детей 11-17 секунд.
- Тромбиновое время – 14-21 секунда. Результаты могут несколько отличаться при определении показателя в разных лабораториях.
- Время свертываемости – промежуток, за который образуется сгусток крови. Норма 2-5 минут.
- Время кровотечения – 2-4 минуты.
- Фибриноген у детей 1-3 грамма. Позволяет определить функциональную работоспособность системы гемостаза.
- Протромбиновый индекс.
- Антитромбин-3 – регулятор свертывающей функции крови.
Особенности свертываемости у новорожденных
У новорожденных, а также у грудничка или младенца, нормальные значения всех форменных элементов несколько отличаются от таковых для взрослых. Например, гемоглобин может достигать 160-220 г/л, а эритроциты 5-7х10 12 /л. При этом они имеют несколько другую форму и размеры. Количество ретикулоцитов растет до 40%, а лейкоцитов до 10-20х10 9 /л. Отмечается сдвиг формулы в сторону миелоцитов. Подобные изменения иногда отмечаются при беременности, поскольку женский организм готовится к возможной кровопотере, хотя чаще встречаются явления анемии.
На первом году жизни все показатели крови стремятся к нормальным, гемоглобин снижается до 120-140 г/л, эритроциты также опускаются, стабилизируется их форма и размеры. Количество всех форменных элементов снижается и остается несколько повышенным, лейкоцитарная формула показывает лимфоцитоз и моноцитоз. Тромбоциты находятся на уровне 200-300х10 9 /л.
Причины отклонений от нормы
Основные причины плохой свертываемости крови у детей лежат в патологических процессах. Подавляющее большинство из них имеет наследственный характер, на втором месте находятся аутоиммунные заболевания, поражения гепато-билиарной системы. После обнаружения врачом причины, лечение должно быть начато незамедлительно.
Пониженная свертываемость
Пониженная или низкая активность системы свертываемости крови встречается при следующих патологиях.
- Гемофилия. Эта болезнь занимает лидирующие позиции по снижению работоспособности гемостаза. Она обусловлена дефицитом 8, 9, 11 факторов крови, которые отвечают за свертываемость. Результатом этого является снижение всех пунктов коагулограммы. Патология носит наследственный характер, ею страдают в основном мужчины.
- Болезнь Виллебранда. Некоторые врачи называют патологию псевдогемофилией. Это менее опасная болезнь, при этом она одинаково часто поражает лиц обеих полов. Характерны носовые кровотечения, кровотечения из десен, у девочек могут встречаться маточные кровоизлияния.
- Тромбоцитопения. Пусковым фактором считается аллергический процесс в ответ на терапию противовоспалительными средствами, химиотерапию. Лечение заболевания возможно не только на базе отделения гематологии, но и в аллергологическом стационаре.
- Передозировка лекарственных средств. Одна из самых частых причин нарушения системы гемостаза. Здесь играют роль такие препараты, как парацетамол или аспиринсодержащие средства. Отмечается снижение уровня тромбоцитов, эритроцитов. Состояние проявляется подкожными кровоизлияниями, кровотечениями органов желудочно-кишечного тракта. Если не прекратить прием этих лекарственных средств – возможны геморрагии в головной мозг, вплоть до летального исхода.
- Нарушения функции печени. К ним приводят такие заболевания, как гепатит, цирроз, который встречается не только у взрослых лиц. Снижается выработка печеночных факторов свертывания.
- ДВС-синдром считается крайне опасным состоянием. При нем снижается влияние всех факторов свертывания крови, иногда оно вообще отсутствует. Такая патология развивается на фоне тяжелых инфекционных процессов, кровотечений, оперативных вмешательств, ожогов или травматических повреждений.
Повышенная свертываемость
Увеличенная свертываемость крови у детей является наследственной патологией. Чаще других тромбозы встречаются при следующих патологиях.
- Антифосфолипидном синдроме. Кровь детей содержит так называемые антифосфолипидные антитела. Клинические проявления патологии соответствуют тромбоэмболам. Лица женского пола страдают от бесплодия по причине того, что они не могут выносить ребенка.
- Группе тробофилий. К ним относят такие болезни, как фактор Лейдена, дефицит протеинов С, S, антитромбина. К патологиям этой группы также относятся переизбыток факторов 8, 11, липопротеина и гипергомоцистеинемию. Отмечаются и мутации протромбина. Все вышеперечисленные тромбофилические процессы приводят к развитию тромбозов. Важно отметить, что в детском возрасте тромбозы – явление редкое, гораздо чаще встречаются кровотечения. Для появления тромботических патологий необходимы определенные условия – тяжелые патологии, выраженная гиподинамия или постельный режим, регулярные пункции вен.
- Злокачественных новообразованиях.
- Заболеваниях вен.
При гибели ближайших родственников от тромботических процессов высокая вероятность унаследования ребенком мутировавших или патологических генов.
Какие анализы делают ребенку для выявления патологии
Медицинские работники разработали внушительный перечень анализов, которые необходимо делать при плохой свертываемости. Все они назначаются после консультации с врачом. Считается, что главное исследование – анализ крови на способность формировать тромбы, которое называется коагулограммой. Она включает много показателей, но врачи учитывают длительность и время свертываемости крови, уровень тромбоцитов, МНО. Протромбин, тромбин, фибриноген также являются важной частью анализа.
Интерпретация результатов и их клиническое значение
Подсчет тромбоцитов – самая легкая манипуляции. Норма для новорожденных детей составляет 100-400х10 9 /л, но со временем границы нормы сужаются и снижаются. До года -150-350х10 9 /л, после года норма такая же, как и у взрослых – 180-360х10 9 /л.
При снижении ниже нормы врачи отмечают высокий риск кровоточивости, а при выраженном снижении остановить кровотечение крайне тяжело без внутривенной инфузии тромбоцитарной массы.
Время свертывания крови также считается достаточно информативным методом. В норме длительность кровотечения составляет 2-4 минуты, а время формирования сгустка 2-5 минут. Если же полученные результаты не укладываются в обозначенные лабораториями рамки, то врачу необходимо назначить дополнительное обследование для выяснения причин такого состояния.
Протромбиновое время и протромбиновый индекс дают врачу информацию о начальных этапах работы системы гемостаза. Выполнение этих анализов способствует обнаружению ДВС-синдрома или гемофилии. Нормальные значения для всех возрастных групп в среднем колеблются между 11 и 15 секундами.
