Embolectomie din artera mezenterică superioară. Tulburări acute ale circulației mezenterice. Tratament. Cauza îngustării vasului poate fi determinată folosind

Descriere

Organele interne situate în cavitatea abdominală sunt responsabile de digestie și sunt alimentate din abundență cu sânge. Fluxul de sânge către ele este asigurat de vase mari - ramuri ale aortei. Există mai multe trunchiuri arteriale semnificative mari - nepereche: trunchiul celiac, artera mezenterică superioară (subțire și parțială a intestinului gros), artera mezenterică inferioară și pereche - artere renale.

Deteriorarea fluxului sanguin prin arterele viscerale duce la un flux sanguin insuficient către organele interne și, în consecință, la perturbarea acută sau cronică a funcției acestora. O tulburare acută a fluxului sanguin se dezvoltă atunci când un vas este blocat rapid de un tromb sau fragmente de placă aterosclerotică. În acest caz, organul pe care l-a alimentat artera nu are timp să compenseze lipsa de sânge din arterele vecine, libere. De exemplu, atunci când artera renală este blocată, se dezvoltă un infarct renal, când artera mezenterică superioară este blocată, o secțiune a intestinului subțire devine necrotică; Aceste afecțiuni au un risc mare de deces și necesită adesea tratament chirurgical urgent.

În cazul tulburărilor cronice ale fluxului sanguin (când artera este îngustată sau comprimată din exterior de structurile anatomice învecinate), fluxul de sânge către organ este păstrat, dar redus semnificativ. Organul se confruntă cu o lipsă constantă de oxigen și nutrienți, funcțiile sale sunt perturbate, ceea ce se manifestă prin simptome caracteristice multor alte boli ale organelor interne (gastrită cronică, ulcere gastrice și duodenale, pancreatită cronică, colită). Unele organe, cum ar fi stomacul, pancreasul și ficatul, sunt foarte bine aprovizionate cu sânge, ceea ce le permite să compenseze lipsa fluxului sanguin. Cu toate acestea, în timp, se dezvoltă decompensarea organului în sine sau modificări patologice în organele învecinate - așa-numitul „sindrom de furare a fluxului sanguin”, atunci când sângele din bazinul vascular comun curge acolo unde există o mare nevoie de componente sanguine, ca un rezultat din care alte organe „nu primesc suficient” volum normal de sânge, le lipsește oxigenul și nutrienții.

Metode de diagnostic de bază:

Stenoza arterei viscerale poate fi detectată folosind scanarea cu ultrasunete duplex a vaselor abdominale, angiografia directă și angiografia tomografică computerizată multislice.

Clasificarea formelor bolii:

1. Stenoza trunchiului celiac (furnizează sânge ficatului, splinei, stomacului, pancreasului)

Cauza îngustării vasului poate fi determinată folosind:

• scanarea duplex a vaselor abdominale,
• efectuarea angiografiei sau angiografiei cu tomografie computerizată multislice (angiografie MSCT).

La stabilirea indicațiilor și alegerea unei metode de tratament chirurgical, se ia în considerare vârsta pacientului, severitatea plângerilor, eficacitatea tratamentului conservator (fără intervenție chirurgicală) și gradul de compensare pentru funcțiile organelor implicate. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical, conform standardelor moderne, ar trebui stabilite în comun de un gastroenterolog și un chirurg vascular.

Există următoarele tipuri de operații:

• Angioplastie cu balon endovascular cu stentarea axei celiace. Această intervenție se realizează printr-o puncție în femural, și mai rar, în alte artere. Folosind instrumente speciale subțiri, secțiunea îngustă a trunchiului celiac este extinsă din interior până când diametrul normal al lumenului este restabilit și este instalat un stent - un „cadru” subțire din aliaje inerte, care împiedică ulterior reîngustarea. artera. Cel mai des este folosit atunci când trunchiul celiac este deteriorat de ateroscleroză.
• Decompresia laparoscopică a trunchiului celiac. Operația se efectuează minim invaziv folosind puncții separate. Această metodă vă permite să incizați ligamentul diafragmei, „eliberând” trunchiul celiac de presiunea acestuia. În acest caz, artera se îndreaptă, restabilind în cele din urmă diametrul normal. Anterior, astfel de operații erau efectuate pe cavitatea abdominală deschisă, care uneori era însoțită de o perioadă postoperatorie dificilă caracteristică operațiilor deschise, astfel încât prevalența lor a fost limitată. Dezvoltarea chirurgiei laparoscopice a făcut posibilă efectuarea acestor intervenții cu rezultate postoperatorii și cosmetice bune.
• Operații de șunt pentru îngustarea/blocarea trunchiului celiac sau a protezelor acestuia. Ele sunt efectuate în stadii avansate de ateroscleroză, când nu este posibilă instalarea unui stent sau îndepărtarea unei plăci de ateroscleroză dintr-un vas. Esența operațiilor este crearea unui flux sanguin de bypass pe lângă trunchiul celiac afectat sau înlocuirea acestuia cu o proteză artificială. Aceste intervenții sunt complexe din punct de vedere tehnic, se efectuează doar în cavitatea abdominală deschisă și necesită chirurgi vasculari de înaltă calificare.

2. Stenoza arterei mezenterice superioare

Este mult mai puțin frecventă decât stenoza celiacă. Cele mai frecvente cauze ale bolii sunt îngustarea aterosclerotică a lumenului arterei mezenterice superioare (pe fondul aterosclerozei sistemice) și o tulburare congenitală a structurii peretelui arterei - displazia fibromusculară. Artera mezenterică superioară se ramifică în multe vase mai mici care alimentează intestinul subțire și o parte a colonului. Boala apare adesea fără simptome și este dificil de diagnosticat până când apar complicații grave - blocarea completă a arterei mezenterice superioare sau a ramurilor acesteia. În această afecțiune, pacienții sunt internați într-un spital chirurgical cu semne de necroză tranzitorie a unei secțiuni a intestinului lipsită de alimentare cu sânge, care uneori este foarte greu de distins de alte boli chirurgicale acute ale abdomenului. În acest caz, este necesară o operație de urgență - rezecția unei secțiuni neviabile a intestinului.

Puteți face un diagnostic în stadiile incipiente folosind:

• Ecografia Doppler a aortei abdominale și a ramurilor acesteia (eficiența diagnosticului este de aproximativ 50%),
• imagistica prin rezonanță magnetică (eficiența diagnosticului este de aproximativ 80%),
• angiografia aortei abdominale și a ramurilor acesteia (ne permite să determinăm prezența îngustării vaselor în 90% din cazuri).

Tratamentul pentru depistarea precoce a stenozei arterei mezenterice superioare este similar cu tratamentul aterosclerozei sistemice, cu toate acestea, cu îngustarea semnificativă a arterei, este posibilă intervenția chirurgicală - angioplastia endovasculară.

3. Stenoza arterei renale

Îngustarea arterelor renale se dezvoltă ca urmare a leziunilor aterosclerotice, precum și cu o boală mai rară - displazia fibromusculară. Încălcarea fluxului sanguin către unul sau ambii rinichi este însoțită de o reacție generală negativă a corpului. Un rinichi care se confruntă cu o deficiență de sânge primește „informații” false despre volumul total de sânge și începe să reacționeze ca și cum cantitatea totală de sânge din organism ar fi scăzut. Se intensifică procesele de sinteza hormonală, având ca scop reținerea apei în organism pentru a menține un volum constant de lichid în fluxul sanguin general. Acest mecanism este patologic, deoarece cantitatea de sânge rămâne aceeași și, datorită producției de hormoni renali, un volum suplimentar de apă din celule intră în fluxul sanguin. Ca urmare, se dezvoltă hipertensiune arterială renală persistentă - o creștere a tensiunii arteriale peste nivelurile normale, care este dificil de redus cu medicamente. Apar tumefierea și disfuncția cardiacă. Acest tip de hipertensiune arterială este de obicei recunoscută în timp de către medicii curant, iar examinarea cu ultrasunete poate detecta adesea afectarea arterelor renale. Operația deschisă pentru restabilirea fluxului sanguin prin artera renală - bypass, protezarea (înlocuirea) zonei afectate se efectuează acum din ce în ce mai rar, acestea fiind înlocuite cu metode endovasculare minim invazive - angioplastie și stentare.

Este important de știut!

Suspiciunea de deteriorare a arterelor viscerale poate apărea dacă tratamentul bolilor gastroenterologice este ineficient.

Există trei tipuri principale de operații pe arterele viscerale. 1. Endarterectomie cu sau fără angioplastie cu plasture laterale (Shaw și Maynard, 1958; Mikkelsen și Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Bypass între aortă și arterele viscerale sau ramurile lor principale: a) folosind proteze vasculare, grefe autovenoase și autoarteriale (Morris și colab., 1961, 1966; Rob, 1966); b) utilizarea arterei splenice in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Rezecția stenozei cu anastomoză end-to-end, reimplantare în aortă sau înlocuirea unui segment de arteră cu autogrefă sau alogrefă (Mikkelsen și Zaro, 1959).

Nu există o unitate de opinii și criterii general acceptate în alegerea unei metode de reconstrucție vasculară. Localizarea, amploarea și natura leziunii, punctul de vedere personal și experiența chirurgului operator sunt critice. Vom prezenta câteva judecăți de bază despre metodele și tehnicile operațiunilor, pe baza datelor din literatură și a experienței personale.

Endarterectomie indicat pentru stenozele aterosclerotice ale părții proximale a arterelor viscerale într-o măsură limitată.

Endarterectomia din artera celiacă se efectuează sub control vizual (metoda deschisă) printr-o arteriotomie longitudinală a arterei, cu îngustarea gurii acesteia - cu trecere la aortă (Fig. 88, a). În acest caz, se efectuează compresia laterală a aortei. Expansiunea lumenului arterei se realizează prin plastie laterală cu plasture sintetic sau dintr-o venă.

Expunerea gurii și a secțiunii inițiale a arterei mezenterice superioare în timpul accesului laparotomic este dificilă. Prin urmare, deschideți endarteria

ectomie (Fig. 88, b) Este greu de realizat din acest departament. În unele cazuri, cu leziuni prelungite, se efectuează o arterectomie semi-deschisă printr-o arteriotomie într-o porțiune mai accesibilă a arterei mezenterice superioare (Fig. 88, V), care creează condiţii pentru reconstrucţie. În acest caz, repararea autovenoasă cu plasture este obligatorie.

Dezavantajele acestei metode de reconstrucție includ următoarele. Localizarea profundă a vaselor și expunerea insuficientă bună în special a părții proximale a arterei mezenterice superioare îngreunează efectuarea endarterectomiei. Retromboza este posibilă datorită diametrului mic al arterelor, mai ales atunci când se utilizează un plasture sintetic. Incidența mare a calcifierii plăcilor stenotice limitează, de asemenea, utilizarea acestei metode. Efectuarea endarterectomiei pentru leziuni prelungite este dificilă.

Considerăm că metoda tromboendarterectomiei din aortotomia laterală stângă folosind abordarea toracofrenolumbotomiei, așa cum a fost modificată de A. V. Pokrovsky și co-autori (1977), este promițătoare. Metoda permite endarterectomia simultană din arterele celiace, mezenterice superioare și, dacă este necesar, și din arterele renale. În același timp, reconstrucția aortei abdominale poate fi efectuată dacă aceasta este foarte oclusă. Am folosit această metodă de reconstrucție la un pacient cu ocluzie combinată a arterelor celiace și mezenterice superioare (Fig. 88, d, e) si cu stenoza arterei celiace (la 2 pacienti) si credem ca deschide noi oportunitati in tratamentul chirurgical al acestei patologii complexe. Operația se efectuează cu pacientul pe partea dreaptă printr-un abord pe partea stângă în spațiul intercostal IX de la linia axilară posterioară până la arcul costal, apoi de-a lungul liniei pararectale aproape până la simfiza pubiană. Legume şi fructe

Orez. 88. Metode de endarterectomie și autovenoplastie laterală pentru ocluzia arterelor viscerale:

I - tromboendarterectomie deschisă din artera celiacă; 6 - endarterectomie deschisă din artera mezenterică superioară; V- endarterectomie semi-deschisă din artera mezenterică superioară cu ajutorul unui extractor intimotromb al modelului nostru; G- endarterectomie transaortică din arterele celiace și mezenterice superioare folosind toracofrenolumbotomie

mii (e)

toracotomie, traversați arcul costal, disecați diafragma, separați peritoneul de peretele posterolateral al abdomenului. Picioarele stângi ale diafragmei sunt încrucișate, după care se izolează secțiunile supra- și infrarenale ale aortei abdominale, arterelor renale și viscerale. Atunci când se efectuează o endarterectomie simultană din arterele celiace și mezenterice superioare, se aplică cleme pe aortă imediat proximală de arterele celiace și renale. Aorta este disecată de-a lungul peretelui posterolateral longitudinal la nivelul orificiilor arterelor celiace și mezenterice superioare, iar din acestea se efectuează endarterectomia sub control vizual. Pentru a efectua endarterectomie și sutură

aorta nu necesită mai mult de 20-30 de minute. După cum se știe, oprirea rinichilor din fluxul sanguin în acest timp este sigură și are loc fără manifestări clinice speciale.

Metode de ocolire a primit o mare recunoaștere în străinătate (Morris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972 etc., Fig. 89, a). Avantajul acestei metode de reconstrucție este relativul

Orez. 89. Metode de bypass pentru ocluzia arterelor viscerale:

A-sunt de la aorta la artera mezenterica superioara (7), la artera splenica (2) cu utilizarea unei grefe autovenoase; 3 - bypass de bifurcație cu proteză sintetică pentru ocluzia arterelor celiace și mezenterice superioare; b- utilizarea arterei splenice pentru bypass folosind metoda in situ pentru ocluzia celiacă (/, 3) sau mezenteric superior (2) arterelor

simplitatea tehnicii chirurgicale, deoarece artera și aorta sunt izolate în zone ușor accesibile. La reconstrucția arterei mezenterice superioare, de obicei este suficientă izolarea zonei dintre a. pancreaticoduodenalis inferior și a. Colica media. Capătul distal al șuntului este suturat în aorta abdominală intermezenterică sau terminală sau chiar în artera iliacă comună.

Pentru by-pass-ul de la aortă la artera mezenterică superioară sau celiacă (splenică) s-au folosit grefe vasculare sintetice cu diametrul de 8 mm, însă, în ultimii ani, s-a preferat grefele autovenoase, ținând cont de proprietățile biologice superioare. a acestora din urmă şi o mai mare conformitate cu diametrele vaselor anastomozate.

Utilizarea metodei in situ pentru grefarea by-pass a arterei splenice este considerată foarte eficientă. Artera este izolată până la hilul splinei, unde este ligată și încrucișată. Se efectuează anastomoza distală

de obicei cu aorta în caz de ocluzie a trunchiului celiac sau cu artera mezenterică superioară (Fig. 89.6) în caz de ocluzie a segmentului proximal al acestuia din urmă și a lumenului liber al trunchiului celiac. Artera splenică este expusă prin ligamentul gastrocolic. O condiție necesară pentru efectuarea operației este absența stenozei și diametrul adecvat al arterei splenice. De obicei, splina nu este îndepărtată.

Rezecția zonei afectate a arterei(Fig. 90) se efectuează în caz de afectare a gurii și a părții proximale a arterelor viscerale cu restabilirea fluxului sanguin prin anastomoză cap la cap, reimplantare în aortă în prezența unor condiții anatomice favorabile. Mai des, rezecția se efectuează cu aloproteze sau înlocuirea segmentului afectat al arterei cu o grefă autovenoasă (din v. saphena magna) (Fig. 91). Operația este utilizată pentru afectarea prelungită a arterelor viscerale. După cum arată o analiză a metodelor de tratament reconstructiv al sindromului ischemic abdominal la 357 de pacienți (Heberer și colab., 1972), operația de bypass și rezecția cu înlocuire cu o grefă autovenoasă sunt cele mai preferate.

Reconstrucția arterei mezenterice inferioare, care furnizează sânge în părțile distale ale intestinului gros, este indicată numai la pacienții izolați, de obicei în combinație cu reconstrucția aortei abdominale pentru anevrisme sau ocluzia acesteia. De obicei, se folosește tehnica reimplantării unei artere cu o secțiune a peretelui aortic în aorta abdominală sau proteză (A. V. Pokrovsky, 1977).

Rezultatele tratamentului. Din 1958, numărul de observații ale tratamentului chirurgical al pacienților cu ocluzii cronice ale arterelor abdominale viscerale publicate în literatură, se pare, se ridică la câteva mii [conform statisticilor colectate ale lui Heberer și colab.

Orez. 90. Metode de restabilire a fluxului sanguin în arterele viscerale:

rezecția segmentului oclus (A, 1) cu reimplantare în aortă (a, 2; b, /), înlocuirea cu o grefă autovenoasă (autoarterială). (3", sau prin anastomozarea arterei ileocolice cu aorta lateral (6, 2)

(1972), - 357 pacienţi]. Numărul de observații personale ale autorilor este de obicei mic. Mortalitatea operațională și spitalicească, conform Heberer și colab. (1972), este de 6,5%. Natura reconstrucției vasculare nu afectează semnificativ rata mortalității. Revascularizarea cu succes a arterelor viscerale - eliminarea complexului de simptome clinice, creșterea în greutate, normalizarea scaunului - a fost realizată la 90% dintre pacienți. Observațiile timp de 5 ani după operație au arătat un procent scăzut de reocluzii, nu au fost publicate rezultate pe termen lung.

Din 1965, 102 pacienți se află sub supravegherea noastră, 88 dintre aceștia au fost diagnosticați cu afectare a fluxului sanguin în trunchiul celiac, 10 - în artera mezenterică superioară și 4 - leziuni combinate ale trunchiului celiac și arterei mezenterice superioare. Majoritatea pacienților au fost femei (53) cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani.

Orez. 91.Înlocuirea arterei celiace cu grefă autovenoasă la un pacient cu stenoză fibromusculară a trunchiului celiac: / - grefă venoasă; 2 - aorta; 3 - artera splenica; 4 - artera hepatică comună

84 de pacienţi au fost supuşi tratamentului chirurgical. Cel mai des au fost utilizate decompresia arterei celiace și arterioliza ramurilor sale principale din cauza stenozei externe - 72 de operații, extinderea trunchiului celiac prin coaserea unui plasture autovenos - la 2 pacienți, înlocuirea trunchiului celiac cu o grefă autovenoasă - în 2, endarterectomie cu grefa de venă dilatativă - în 2, rezecția segmentului stenotic cu reimplantare - în 1, bypass cu venă sau proteză - în 4, endarterectomie transaortică din trunchiul celiac sau simultan din arterele celiace și mezenterice superioare - în 3 pacientii.

Recidiva sindromului ischemic abdominal a fost observată la 4 pacienți, starea nemodificată la 3 pacienți. 1 pacient a murit. Restul au dat rezultate bune și satisfăcătoare.

Analizând cauzele recăderilor, am ajuns la concluzia că o intervenție mai radicală este necesară la pacienții cu compresie extravasculară de lungă durată a arterei celiace în cazul îngroșării peretelui acesteia, „prezența deformării reziduale (îngustarea).

Este recomandabil să se suplimenteze decompresia prin dilatarea arterei cu un plasture autovenos sau înlocuirea acesteia cu un plasture autovenos.

Astfel, rezultatele corectării chirurgicale a fluxului sanguin în arterele viscerale indică eficiența lor ridicată.

În prezența sindromului de durere abdominală, a cărui cauză rămâne neclară, după metode convenționale de examinare a canalului digestiv, angiografia arterelor viscerale ar trebui utilizată mai pe scară largă pentru a identifica sau exclude leziunile vasculare ocluzive. Examinarea țintită a pacienților face posibilă identificarea în timp util a persoanelor care suferă de sindrom ischemic visceral și aplicarea tratamentului chirurgical în conformitate cu natura leziunilor vasculare.

OCUPAȚIA ACUTĂ A VASOLOR MEZENTERICE (INFARCTUL INTESTINAL)

Ocluzia acută a vaselor mezenterice este o boală relativ rară și apare, conform lui D. F. Skripnichenko (1970), la 3% dintre pacienții cu obstrucție intestinală acută. Cel mai adesea, infarctul intestinal este cauzat de blocarea ramurilor arteriale mezenterice din cauza emboliei (60-90%) sau trombozei acute (10-30%). Principala sursă de embolie este cheaguri de sânge ale inimii în leziuni reumatice și aterosclerotice, infarct miocardic, endocardită și, mai rar - cheaguri de sânge aortice. Tromboza acută se dezvoltă de obicei pe fondul arterelor modificate patologic din cauza aterosclerozei, aortoarteritei, endarteritei obliterante, fibromusculare.

hiperplazie, periarterita nodoasă, diabet zaharat. Astfel, obstrucția acută a arterelor mezenterice este adesea (la 40-50% dintre pacienți, Todd și Pearson, 1963) precedată de simptome prodromale ale insuficienței circulatorii mezenterice cronice. Așa se explică faptul că infarctul intestinal apare mai ales la pacienții vârstnici (vârsta medie este de peste 50 de ani).

Ocluzia acută a vaselor mezenterice duce adesea la infarct intestinal, deoarece circulația colaterală nu are timp să se dezvolte. Frecvența și condițiile de dezvoltare a gangrenei intestinale după ocluzia vaselor mezenterice nu sunt suficient specificate necroza; Cu ocluzia unei artere mezenterice inferioare, necroza intestinală apare rar (A. E. Norenberg-Cherkviani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob și Snyder, 1966).

Infarctul intestinal poate fi o consecință nu numai a ocluziei arteriale acute, ci și a trombozei venoase, o combinație de ocluzie arterială și venoasă, spasm prelungit al ramurilor arterei mezenterice (Musa, 1965); la pacienții cu insuficiență cardiacă severă, șoc endotoxemic, alergii (Berger și Byrne, 1961; P. Lepedat, 1975) ca urmare a afectarii microcirculației în peretele intestinal, la femeile tinere - în legătură cu luarea contraceptivelor hormonale.

Tromboza arterei mezenterice superioare- o boală care poate duce la grave probleme circulatorii. Este artera superioară care este cel mai adesea susceptibilă la formarea de cheaguri de sânge, spre deosebire de cea inferioară. Ca urmare a unei astfel de încălcări, apare tromboza mezenterică, ducând în cele din urmă la moartea pacientului.

Ce fel de boală este aceasta?

Tromboza nu este altceva decât o blocare a unui vas, urmată de blocarea fluxului sanguin. Aceasta este o boală foarte gravă care poate duce la consecințe grave, inclusiv deces. Este foarte greu de diagnosticat cu exactitate și la fel de dificil de tratat, mai ales dacă boala este avansată. Prin urmare, la prima suspiciune de tromboză a arterelor mezenterice, contactați centrul nostru pentru o examinare completă și un tratament în timp util. Această boală poate apărea sub diferite forme, severitatea ei depinde în principal de dimensiunea vasului blocat. În plus, afectează și oportunitatea detectării simptomelor caracteristice, pe care le vom descrie mai jos.

Cauzele bolii

Cel mai adesea, o astfel de tromboză apare în următoarele boli:

. periarterita nodoasă;

ateroscleroza;

endocardită ulcerativă;

Leziuni vasculare;

Infecţie;

Endocardita parietala.

Practic, boala apare ca urmare a diferitelor boli ale sistemului cardiovascular, inclusiv după un infarct miocardic. De asemenea, cauzele trombozei arterei mezenterice superioare includ hipertensiunea portală și pileflebita - procese purulente în cavitatea abdominală.

Principalele simptome

Tromboza vaselor mezenterice superioare începe în mod neașteptat și apare un simptom atât de important precum durerea abdominală, ca în cazul apendicitei. Uneori aceste dureri sunt constante, iar uneori apar în valuri, cu atenuări periodice. Următoarele simptome sunt vărsăturile și greața. Apar deja în primele ore ale bolii. În timp, acestea devin permanente. De asemenea, pot fi observate scaune frecvente cu cheaguri de sânge. În plus, la începutul bolii pot fi observate următoarele simptome:

. ritm cardiac crescut;

Limba umedă;

Burtă moale.

Cu cât se dezvoltă tromboza, cu atât simptomele devin mai severe. În timp, apar balonarea și obstrucția intestinală, precum și retenția de gaze și scaun.

Diagnosticul trombozei arterei mezenterice

Diagnosticul acestei boli, precum și tratamentul, sunt considerate extrem de dificile. În primul rând, recunoașterea unei astfel de tromboze este că aceasta apare extrem de rar, iar majoritatea medicilor, chiar dacă au auzit de ea, probabil că nu au întâlnit-o niciodată. Centrul nostru angajează specialiști care cunosc de la prima mână tromboza arterei mezenterice. Experiența vastă în diagnosticarea și tratarea acestei boli va crește foarte mult șansele de a reuși tratamentul. Când patologia se află în ultima etapă, pentru diagnostic este utilizată o examinare cu raze X a cavității abdominale. Acest lucru este valabil mai ales în prezența obstrucției intestinale paralitice. Diagnosticarea acestei boli este foarte dificilă laparotomia exploratorie este aproape întotdeauna folosită pentru a o clarifica. Cea mai eficientă metodă de diagnostic astăzi este angiografia selectivă. Dacă angiografia nu arată contrast în trunchiul arterial sau ramurile sale, aceasta indică prezența trombozei arterei mezenterice.

Tratamentul trombozei

Sarcina principală a medicului atunci când tratează tromboza arterei mezenterice superioare este de a combate slăbirea funcționalității sistemului cardiovascular. În primul rând, pacientului, care se află în poziție culcat, i se injectează lichid anti-șoc, cofeină și camfor. Pentru a calma durerea, morfina este utilizată în mod activ. Dacă se observă scaun cu secreții sângeroase sau hemoptizie, se injectează ser antidifteric intramuscular în pacient. O soluție de sare de masă și calciu este, de asemenea, injectată în venă. Se prescrie acid ascorbic.

Dar toate acestea sunt relevante numai dacă boala este într-un stadiu incipient de dezvoltare în forme mai severe, tromboza este tratată în alte moduri; În acest caz, tratamentul implică o intervenție chirurgicală. Acesta este singurul mod eficient de a elimina tromboza arterei mezenterice superioare, care apar într-o formă acută. Și aici trebuie amintit că vorbim nu numai despre sănătatea pacientului, ci și despre salvarea vieții acestuia. Chirurgia reconstructivă se efectuează numai dacă se confirmă absența necrozei intestinale. O astfel de intervenție chirurgicală poate fi efectuată folosind diferite tehnici, inclusiv:

. embolectomie;

Rezecția arterei mezenterice superioare;

Endarterectomie.

Dacă pacientul are gangrenă intestinală, se efectuează rezecția arterei. În unele cazuri, tehnicile sunt combinate, de exemplu, chirurgia vasculară reconstructivă este utilizată împreună cu rezecția. Dacă vorbim despre tratamentul acestei boli prin intervenție chirurgicală, este de remarcat faptul că după intervenție chirurgicală, decesele nu sunt neobișnuite. Depinde de cât de avansată este boala și de complexitatea operației în sine și de diagnosticarea trombozei. Cu cât operația este efectuată mai devreme, cu atât rezultatul va fi mai bun.

Unde sa gasesti un specialist?

După cum am scris deja, această boală este foarte dificil de diagnosticat și tratat. Un specialist neexperimentat îl poate confunda cu ușurință cu alte boli, ceea ce va duce la consecințe grave. Prin urmare, este extrem de important să iei în serios alegerea medicului și a instituției medicale. Centrul nostru va fi bucuros să vă ofere serviciile sale pentru diagnosticul și tratamentul trombozei arterelor mezenterice superioare. Putem face acest lucru pentru că angajăm specialiști cu experiență, care sunt familiarizați cu toate manifestările acestei boli și sunt gata să-și aplice cunoștințele și să facă totul pentru a vă ajuta!

Tromboza intestinală reprezintă aproximativ 50% din toate cazurile de ischemie intestinală. De obicei, ischemia acută a rezultat din embolism sau tromboză organizată a arterei mezenterice superioare.

Cauzele imediate ale trombozei intestinale

La astfel de pacienți, fibrilația atrială sau alte tipuri, mai rar trombi parietali în camerele inimii, sunt detectate după infarctul miocardic acut. Adesea, la colectarea anamnezei, sunt detectate episoade de embolie. Mult mai rar, sursa emboliei poate fi mixoamele atriale (embolie paradoxale) sau fragmentele de plăci aterosclerotice care se desprind în timpul procedurilor intervenționale (embolie iatrogenă). Cel mai adesea, emboliile intră în artera mezenterică superioară, deși este posibilă și embolia trunchiului celiac. Tromboza intestinală acută apare de 2 ori mai des la femei, iar vârsta medie a pacienților este de 70 de ani.

Simptomele trombozei intestinale

Boala se manifestă prin apariția bruscă a durerii severe în epigastru sau regiunea peri-ombilicală, care este adesea urmată de vărsături abundente și diaree explozivă. Este tipic ca până în acest moment pacientul să nu fi fost deranjat de nimic. Manifestările obiective ale organelor abdominale pot fi absente sau nespecifice sub formă de balonare, absență sau, dimpotrivă, peristaltism normal, dar fără simptome peritoneale. Această combinație de semne de tromboză intestinală este tipică, în timp ce sindromul de durere severă este în contradicție cu alte manifestări clinice ale bolii. Simptomele peritoneale, apariția sângelui în scaun sau vărsături indică ischemie intestinală severă și posibil infarct. Din păcate, simptomele reduse în stadiile incipiente ale bolii pot duce la diagnosticarea tardivă, de exemplu. diagnosticul se pune numai atunci când ischemia este atât de gravă încât pacientul dezvoltă simptome peritoneale. Acest lucru poate explica rata ridicată a mortalității în rândul acestor pacienți. Astfel, conform rapoartelor publicate din 1967 până în 1990, în medie, rata mortalității a fost de 78% (44-100%). Tromboza arterei mezenterice superioare poate apărea pe fondul stenozei progresive nediagnosticate sau netratate. Adesea, la colectarea anamnezei de la acești pacienți, se dovedește că aceștia au suferit de multă vreme de boală intestinală ischemică și, de asemenea, au o scădere pronunțată în greutate. Mortalitatea la pacienţii cu tromboză a arterei mezenterice superioare este mai mare, deoarece artera este trombozată începând de la gură. În cazul emboliei, ramurile situate distal de arterele pancreaticoduodenale și colice medii sunt mai des ocluzate, astfel încât aportul de sânge a intestinului, deși grav afectat, se menține la un anumit nivel.

Diagnosticul trombozei

Diagnosticul în timp util al trombozei intestinale este posibil cu o vigilență adecvată și o interpretare corectă a simptomelor inițiale slabe. Trebuie făcută o încercare de a identifica o posibilă patologie cardiacă sau semne de leziuni aterosclerotice (40% dintre pacienți prezintă simptome de boală arterială periferică). Un rol important este acordat numărării numărului de leucocite (leucocitoză severă), determinării concentrației amilazei serice și a fosfaților anorganici (nivelul acestora crește la jumătate dintre pacienți) și studierii compoziției gazoase a sângelui pentru a detecta acidoza metabolică. Radiografia simplă a organelor abdominale poate evidenția dilatarea nespecifică a anselor intestinale subțiri.

Examenul angiografic al arterelor mezenterice poate confirma diagnosticul, dar este nevoie de timp pentru a se efectua, ceea ce întârzie tratamentul. În prezența simptomelor evidente de peritonită, nu este indicat. În acest caz, ar trebui să executați imediat. Pentru pacienții cu durere severă și simptome minime la nivelul organelor abdominale este indicată angiografia cu cateter (sau MRA) cu contrast selectiv al aortei și ramurilor sale viscerale. În cazul emboliei arterei mezenterice superioare, segmentele sale proximale sunt clar contrastate.

În ceea ce privește scanarea duplex și tromboza intestinală, implementarea acesteia este îngreunată de acumularea excesivă de gaz în ansele intestinale, adesea observată la acest grup de pacienți. MRA permite vizualizarea clară a părților proximale ale vaselor mezenterice, dar ramurile distale sunt slab vizualizate în timpul acestui studiu. După cum sa spus mai devreme, este dificil de detectat ischemia sau. MRA poate ajuta în acest sens, dar în prezent această metodă nu este utilizată pe scară largă

Tratamentul trombozei intestinale

În orice caz, inițial este necesar să se prescrie o terapie intensivă, și anume, terapie intravenoasă cu spectru larg, precum și heparinizare sistemică. Este atractivă posibilitatea utilizării tratamentelor radiologice intervenționale precum angioplastia și tromboliza mezenterică intra-arterială. Decizia cu privire la posibila lor utilizare poate fi luată direct în timpul studiului de diagnosticare, adică. imediat după stabilirea diagnosticului radiologic. Cu toate acestea, chiar și în cazul revascularizării cu succes, probabilitatea de necroză a oricărei părți a intestinului este destul de mare. În prezent, două sarcini terapeutice principale - revascularizarea pentru tromboză intestinală și rezecția unei părți neviabile a intestinului - pot fi rezolvate doar cu ajutorul unei intervenții chirurgicale deschise. Rezultatele acestei opțiuni de tratament s-au îmbunătățit recent, deși mortalitatea după intervenția chirurgicală pentru tromboză intestinală rămâne încă ridicată. Conform unei analize retrospective a 92 de pacienți, este în 21%.

După un curs scurt de terapie intensivă pregătitoare, laparotomia se efectuează cât mai repede posibil pentru tromboza intestinală, deoarece starea pacientului este urgentă. În primul rând, este necesar să se evalueze gradul de viabilitate intestinală și să se determine extinderea intestinului viabil. Prezența lichidului liber, urât mirositor în cavitatea abdominală indică o necroză intestinală larg răspândită. Intestinul ischemic are un aspect caracteristic, este lipsit de luciu, este de culoare cenușiu tern și nu peristaltează/paretic. Zonele necrotice ale intestinului sunt vopsite în negru-violet, sunt ușor vulnerabile și au o gaură de perforare. Conservarea pulsației în segmentele proximale ale arterei mezenterice indică embolie absența completă a pulsului, începând de la gura arterei mezenterice superioare, servește ca marker al trombozei.

În multe cazuri, ischemia în timpul trombozei intestinale este atât de extinsă și severă încât revascularizarea chirurgicală nu este fezabilă și în acest caz este posibil doar tratamentul paliativ. În acele cazuri în care există speranța că intestinul este suficient de viabil, revascularizarea trebuie efectuată înainte de a decide asupra necesității rezecției sale. După revascularizare reușită, segmentele intestinului anterior discutabile se pot dovedi a fi complet viabile și doar zonele clar ischemice vor rămâne de rezecat. Revascularizarea poate consta în embolectomie sau intervenție reconstructivă pentru tromboza intestinală.

Embolectomie din artera mezenterică superioară

Pornind de la punctul de ieșire de sub gâtul pancreasului și înainte de introducerea în baza mezenterului, se izolează segmentul proximal al arterei mezenterice superioare. Artera este eliberată pe o distanță de 3-4 cm, având grijă să nu-și deterioreze ramurile. În cazurile în care pacientul nu a suferit încă heparinizare sistemică, se administrează intravenos 5000 de unități. heparină. Se efectueaza o arteriotomie transversala, dupa care se inspecteaza artera proximal si distal cu cateter Fogarty de 3 sau 4 Fr (destinat embolectomiei). Acest cateter este folosit pentru a îndepărta embolii și pentru a restabili fluxul sanguin bun pulsat. Dacă fluxul sanguin central nu poate fi obținut, atunci cel mai probabil pacientul are tromboză sau stenoză a arterei mezenterice superioare, ceea ce dictează necesitatea intervenției reconstructive.

Chirurgie reconstructivă a arterei mezenterice superioare

Revascularizarea constă în bypass de la aortă la segmentul patent al arterei mezenterice superioare sau reimplantarea unui segment sănătos al arterei mezenterice superioare în aortă. În caz de perforație intestinală sau ischemie evidentă care necesită rezecție, grefele vasculare nu trebuie utilizate. În această situație, operația de elecție este bypass-ul aorto-mezenteric cu vena mare safenă inversată sau reimplantarea directă a arterei mezenterice superioare în aortă. Într-o situație de urgență, revascularizarea unui singur vas este de obicei adecvată, deși reconstrucția multivasală este considerată a fi mai eficientă.

Evaluarea viabilității intestinale

Nu este întotdeauna ușor de înțeles care parte a intestinului rămâne neviabilă. Acest lucru este valabil mai ales în cazurile de necroză intestinală pe scară largă. În același timp, decizia cu privire la cât de lungă ar trebui să fie rezecția pentru tromboza intestinală este extrem de importantă, deoarece Rezultatele pe termen lung ale operației depind de aceasta. De obicei, viabilitatea intestinală este evaluată clinic, prin prezența pulsației arcadelor, culoarea intestinului, peristaltismul acestuia și sângerarea marginilor intestinului rezecat. Pe lângă determinarea pulsației arcadelor, puteți verifica suplimentar siguranța fluxului sanguin la nivelul peretelui intestinal folosind un senzor Doppler. În plus, puteți folosi o tehnică destul de greoaie constând în administrarea intravenoasă de fluoresceină în doză de 10-15 ml/kg și examinarea ulterioară a intestinelor iluminate de o lampă Wood. Dacă imediat după administrarea intravenoasă a medicamentului, intestinele nu încep să strălucească, aceasta indică non-viabilitatea sa. Pulsoximetria și fluxmetria laser Doppler sunt, de asemenea, metode valoroase pentru evaluarea perfuziei intestinale. Utilizarea combinată a raționamentului clinic și a unei sonde Doppler este de obicei suficientă. Intestinul ischemic este rezecat cu moderație pentru a păstra cât mai mult intestin; Pot fi necesare rezecții segmentare cu formarea de anastomoze multiple.

Managementul corect postoperator al pacienților care au suferit o rezecție intestinală extinsă joacă un rol important. În cazurile în care atât intestinul subțire, cât și intestinul gros sunt rezecate, cantitatea de lichid și electroliți pierdute (în special nivelurile de potasiu) trebuie monitorizate cu atenție. În plus, astfel de pacienți ar trebui să inițieze nutriția parenterală totală în perioada postoperatorie timpurie.

După revascularizare, este o practică obișnuită să părăsești secțiuni ale intestinului chiar și cu o viabilitate îndoielnică (mai ales în cazurile în care este probabil să apară sindromul intestinului scurt). În această situație, la 24-48 de ore de la intervenția chirurgicală inițială pentru tromboză intestinală, este necesară o laparotomie repetată, timp în care se evaluează viabilitatea acestor zone discutabile ale intestinului și se verifică consistența anastomozelor intestinale. Dacă în această etapă viabilitatea intestinului este îndoielnică, atunci se planifică și se efectuează laparotomii repetate până când starea intestinului rămas devine evidentă. Astfel de pacienți necesită terapie intensivă cu optimizarea stării inimii și a organelor respiratorii, mai ales dacă dezvoltă sindrom de reperfuzie cu insuficiență multiplă de organe. Uneori, când apare sindromul intestinului scurt, pacienții necesită nutriție parenterală.

Metode de tratament endovascular

În cazul trombozei intestinale acute, aceasta este adesea deja necrotică la momentul diagnosticului. De aceea nu este indicata interventia endovasculara, deoarece pacientul necesită laparotomie și rezecția intestinului necrozat. În situații mai puțin urgente, când există timp pentru efectuarea angiografiei, se poate detecta tromboză locală sau embolie a arterei. În acest caz, se poate încerca tromboliza intra-arterială pentru tromboză intestinală și trombectomia de aspirație percutanată, care poate fi completată cu angioplastie cu balon sau stenting. Cu toate acestea, rapoartele despre astfel de intervenții sunt încă rare. Chiar și în situații favorabile, folosind doar examenul clinic sau orice metode de diagnostic de laborator, este imposibil să se prezică cu exactitate amploarea ischemiei intestinale. Drept urmare, deși tromboliza și tehnicile endovasculare pot restabili fluxul sanguin arterial adecvat către intestinul ischemic, la mulți pacienți cu ischemie acută, cel puțin unul dintre fragmentele sale poate deveni necrozat.

Acces- laparotomie mediană. Se inspectează vasele mezenterice, se determină nivelul și tipul de ocluzie (embolie, tromboză, ateroscleroză), starea circulației colaterale, starea intestinului și durata infarctului. În primul rând, se recomandă (I.V. Spiridonov, 1973) rezecarea anselor intestinale clar necrozate cu excizia economică a mezenterului și lăsând ansele intestinale de viabilitate discutabilă. Apoi se efectuează o intervenție chirurgicală asupra vaselor de sânge.

De obicei limitat la o intervenție simplă- tromboembolectomie. Indicațiile pentru intervenții reconstructive pe termen lung (endoterectomie, operație bypass) apar foarte rar din cauza severității stării generale a pacienților. O soluție de novocaină este injectată în rădăcina mezenterului. După restabilirea circulației sanguine, se evaluează în cele din urmă viabilitatea zonelor „dubioase” ale intestinului.

Trunchiul principal al arterei mezenterice superioare este izolat sub colonul transvers sau deasupra acestuia prin ligamentul gastrocolic. Abducția colonului transvers în sus și tensiunea mezenterului său și a. colica media facilitează depistarea arterei mezenterice superioare.

Loc accesibil și convenabil pentru embolectomia arterei mezenterice superioare- între plecarea unui. pancreaticoduodenalis inferior și a. Colica media. Artera este de diametru suficient de mare iar pentru embolectomie se deschide printr-o arteriotomie transversală. Embolul și trombul se îndepărtează cu ajutorul tensiunii arteriale la clamparea aortei cu o mână distală de gura arterei mezenterice, folosind tehnica de muls sau catetere cu balon (I. V. Spiridonov, 1973; D. Glotzer, P. Glotzer, 1966).

În starea gravă a pacientului, embolul poate fi împins (fără arteriotomie folosind metoda de muls) în aortă și artera iliacă internă (vasele corespunzătoare trebuie să fie prinse) sau într-una dintre arterele principale ale pelvisului și apoi în artera femurală cu îndepărtarea ei ulterioară (Eastcott, 1969).

După îndepărtarea obstacolului, se injectează în arteră 10.000 de unități de heparină și 20-30 ml de soluție de novocaină 0,25%. Plaga se suturează cu un fir atraumatic 5-0 sau 6-0 sau se folosește un plasture autovenos.

După operație, cangrena intestinală poate continua, mai ales dacă zonele discutabile ale intestinului rămân cu ocluzie ridicată. În astfel de cazuri, relaparotomia în primele 24-48 de ore după intervenția chirurgicală cu rezecția unui segment de intestin poate avea succes.

După restabilirea circulației sângelui în intestine, pacienții sunt supuși unei terapii intensive și adesea măsuri de resuscitare în caz de colaps din cauza acidozei metabolice în curs de dezvoltare și a hiperkaliemiei. Cu 5-10 minute înainte de restabilirea fluxului sanguin pulsatoriu în artera mezenterică, precum și în perioada postoperatorie, se toarnă într-o venă o soluție de bicarbonat de sodiu și dextrani. Dacă tensiunea arterială scade, se administrează transfuzie de sânge, poliglucină și hidrocortizon. O scădere prelungită a presiunii poate provoca retromboză a vasului și progresia leziunii ischemice a intestinului.

„Chirurgia aortei și a vaselor mari”, A.A. Shalimov

Ocluzia acută a vaselor mezenterice este o boală relativ rară și apare, conform lui D. F. Skripnichenko (1970), la 3% dintre pacienții cu obstrucție intestinală acută. Cel mai adesea, infarctul intestinal este cauzat de blocarea ramurilor arterei mezenterice superioare din cauza emboliei (60-90%) sau trombozei acute (10-30%). Principala sursă de embolie o reprezintă cheaguri de inimă în leziunile reumatice și aterosclerotice, infarctul miocardic, endocardita,...

Ischemia intestinală acută determină modificări progresive în absența fluxului sanguin colateral, care devin ireversibile după 2-4-6 ore. Viabilitatea intestinală poate fi restabilită dacă tulburările de flux sanguin sunt corectate în această perioadă. Cu toate acestea, chiar dacă nu este necesară rezecția intestinală, consecințele infarctului ischemic rămân sub formă de fibroză cu perturbarea funcțiilor absorbtive și motor-secretorii ale intestinului cu o imagine macroscopică normală. La…

Tabloul clinic al obstrucției acute a arterelor mezenterice este în multe privințe similar cu sindromul abdominal acut de altă etiologie. Un curs acut progresiv si in acelasi timp, mai ales in perioada initiala, sunt foarte caracteristice putine date obiective. Durerea abdominală - primul și principalul simptom - apare brusc. Durerea este severă, de obicei constantă, în regiunea ombilicală și apoi în tot abdomenul, ...

Boala trebuie diferențiată de un ulcer gastric perforat, pancreatită acută, colecistită, infarct miocardic care apare cu sindrom de angină pseudo-abdominală. Diagnosticul timpuriu al bolii este dificil chiar și în cazurile tipice. La aproximativ 6% dintre pacienți este diagnosticat în timp util (Schlosser et al., 1975). Dificultățile de diagnostic, pe de o parte, rezidă în raritatea bolii, iar pe de altă parte, într-o perioadă foarte scurtă de la...

Tratamentul obstrucției acute a vaselor mezenterice este chirurgical. Pregătirea preoperatorie include premedicație, intubație nazogastrică cu aspirație constantă a conținutului gastric, cateterizarea unei vene pentru măsurarea presiunii venoase și perfuzii intravenoase, determinarea grupului sanguin, a factorului Rh și a electroliților (este deosebit de important să se determine nivelul de potasiu în serul sanguin). , care poate fi semnificativ crescută), transfuzie intravenoasă de soluție de glucoză cu insulină, plasmă, hemodez, reopoliglucină,...