Cancer sincron multiplu primar. Tactici de tratament pentru pacienții cu neoplasme maligne multiple primare (revizuire a observației clinice). Tratamentul cancerului bilateral

Cancerul de sân este în prezent una dintre cele mai frecvente tumori maligne la femei. Cancerul de sân ocupă primul loc în structura incidenței cancerului în Rusia și incidența acestuia este în creștere constantă. Numărul de cazuri în 2004 a fost de 49,2 mii și de decese - 23 mii Incidența cancerului de sân la Moscova și Sankt Petersburg în 2004 a fost de 51,4 și, respectiv, 48,3 la 100.000 de locuitori (M. I. Davydov, E .M.Axel).

Tumorile maligne multiple primare sunt apariția simultană sau secvențială a tumorilor maligne. Se dezvoltă independent și independent unul de celălalt în cadrul unuia sau mai multor organe. Cancerul de sân sincron este una dintre variantele cancerului multiplu primar, iar după unii autori, este o manifestare a multicentricității bolii la un organ pereche. Cel mai important semn al cancerului de sân sincron este apariția simultană a tumorilor în ambele glande mamare, cu toate acestea, o serie de autori permit posibilitatea unui interval între prima și a doua tumoră în decurs de 6-12 luni. Tumorile sincrone ale glandelor mamare sunt detectate semnificativ mai rar (22,7%) decât tumorile metacrone (69,6%).

Ponderea cancerului de sân în rândul tuturor tumorilor multiple primare este de la 8% la 21,9%. Potrivit Centrului de Cercetare al Academiei Ruse de Științe Medicale, cancerul de sân multicentric primar multiplu a fost de 5,7%, cancerul sincron - 0,9%, cancerul metacron - 1,0%, cancerul de sân metastatic - 0,98%.

În cazul neoplasmelor maligne sincrone multiple primare, a doua tumoră nu este diagnosticată în timpul examinării la 25,3% dintre femei. Îmbunătățirea metodelor de diagnosticare în timp util, identificarea caracteristicilor sau modelelor de apariție și curs clinic al cancerului de sân sincron, îmbunătățirea metodelor de tratament complex contribuie la îmbunătățirea rezultatelor tratamentului și, ca urmare, la creșterea speranței de viață a pacienților. Mamografia rămâne astăzi principala metodă de diagnosticare a cancerului. T. J. Murphy și colab. Pe baza unui studiu de mamografii a 35 de paciente cu cancer mamar sincron, aceștia au ajuns la concluzia că manifestările mamografice ale cancerului sincron nu diferă de cele cu cancer unilateral. Tumorile sincrone bilaterale au foarte adesea aceleași manifestări externe și sunt localizate în glandele mamare sub forma unei „imagini în oglindă”. Mamografia trebuie efectuată pe ambele părți, chiar dacă o glandă este afectată.

În ciuda sensibilității ridicate a mamografiei (92,5%), în unele cazuri nu este foarte informativă. Mamografia prin rezonanță magnetică (mamografia RM) a glandelor este o metodă suplimentară eficientă pentru diagnosticul complex al patologiei mamare și este implementată atunci când alte metode imagistice sunt ineficiente (sensibilitate 99,2%, specificitate 97,9%, precizie 98,9%).

Se recomandă utilizarea mamografiei RM pentru:

• modificări clar definite (pe mamografii) cu semnificație clinică nu complet clară;
• modificări neclare (la mamografii), în special, atunci când prezența unei tumori este suspectată la femeile tinere cu o structură de țesut dens;
• clarificarea cauzelor simptomelor locale la nivelul glandei mamare;
• identificarea zonelor de microcalcificări;
• diagnostic diferențial al formelor nodulare de cancer și FCD atunci când pacientul refuză categoric o biopsie prin puncție;
• căutarea formelor ascunse de cancer de sân la pacienții cu metastaze multiple dintr-un loc primar necunoscut;
• clarificarea prevalenței locale a procesului;
• în diagnosticul diferenţial al tumorii maligne şi al necrozei adipoase.

Recent, în literatura de specialitate au apărut tot mai multe rapoarte despre importanța destul de mare a scintimamografiei în diagnosticul cancerului de sân sincron. Există rapoarte privind utilizarea 99mTc-MIBI în diagnosticul tumorilor mamare bilaterale. E.Derebek şi colab. raportează că scintigrafia precoce și tardivă oferă informații suplimentare importante în leziunile mamare sincrone, chiar și în cazurile în care mamografia și RMN-ul dinamic nu sunt eficiente.

Factorii genetici joacă un rol important în posibila predispoziție la apariția cancerului de sân sincron. Un istoric familial pozitiv de cancer de sân este de 2 ori mai probabil să apară la pacienții cu cancer de sân sincron în comparație cu populația generală. Anderson D.E. a constatat că cancerele sincrone care apar la femei înainte de menopauză sunt strict ereditare și aproape 30% dintre fiicele din acest grup au o probabilitate mare de a dezvolta cancer de sân înainte de vârsta de 40 de ani. Datele din literatură referitoare la această problemă sunt rare și analizează un număr mic de observații. Kinoshita T. şi colab. a concluzionat că modificările genetice și mecanismul carcinogenezei în cancerul de sân unilateral și bilateral sunt diferite. A. E. Ozer şi colab. După ce am studiat semnificația prognostică a mutațiilor genei p53 în cancerul de sân sincron, am ajuns la concluzia că gradul pronunțat al mutațiilor p53, în special în combinație cu expresia Ki-67 (un marker al proliferării celulelor tumorale), este un prognostic nefavorabil. factor în cancerul sincron și poate servi ca un predictor al dezvoltării cancerului metacron la sânul controlateral. MÂNCA. Bit-Sava a descoperit că cancerul de sân sincron în 50% din cazuri este asociat cu mutații ale genelor BRCA1, BRCA2, iar atunci când această boală ereditară este combinată cu cancerul ovarian la rudele de sânge ale pacientului, mutațiile liniei germinale ale genelor de reparare a ADN-ului sunt detectate în 100. % din cazuri.

Supraviețuirea globală și fără boală a pacienților cu cancer de sân sincron depinde de factorii de prognostic. Potrivit R. A. Kerimov, vârsta medie a pacienților cu cancer de sân sincron este de 49,98 ± 2,9 ani. Potrivit lui J. Kelmendi de Ustranne et al. rolul altor factori de prognostic (vârsta; menarha; funcția ovario-menstruală, timpul alăptării, momentul nașterii primului copil, raportul dintre numărul de tumori invazive și neinvazive) este același pentru leziunile sincrone și unilaterale ale glandele mamare.

R. A. Kerimov, analizând manifestările clinice ale cancerului de sân bilateral, a arătat că la 39,5% dintre pacienții cu cancer sincron stadiul leziunii era același pe ambele părți, la 60,5% era diferit. Mai mult de jumătate din cazuri (59,3%) au avut forme localizate de cancer. Localizarea simetrică a tumorilor a fost detectată în 22,9% din cazuri. Tumorile au fost localizate în cadranele exterioare și superioare ale glandelor mamare la 86% dintre pacienți. Metastaze în ganglionii limfatici regionali au fost găsite pe ambele părți la 50% dintre pacienți, pe o parte la 27,9%. Cu leziunile sincrone, cancerul infiltrativ a fost observat cel mai des pe ambele părți: ductal la 46,4% dintre pacienți, lobular la 26,2% dintre pacienți. La 11,9% dintre pacienți, a fost stabilită o combinație de cancer ductal sau lobular infiltrativ, pe de o parte, și forme rare, pe de altă parte. La 73,8% dintre pacienți, tumorile de ambele părți au avut aceeași structură histologică, la 26,2% - diferite. Un studiu al țesutului mamar din jur în cancerul sincron a evidențiat o boală fibrochistică de diferite grade de severitate: în 67,3% din cazuri - o formă proliferativă, manifestată prin dezvoltarea proliferează intraductal și intralobular, papiloame intraductale și zone de atipie epitelială. Focale de cancer non-invaziv au fost identificate la 17,3% dintre pacienți.

Statutul receptorului tumorii are un impact semnificativ asupra prognosticului. Un nivel ridicat de receptori de estrogeni indică un prognostic mai favorabil la femeile tinere, iar receptorii de progesteron la pacienții mai în vârstă.

Distribuția pacienților cu cancer de sân sincron pe stadii pe fiecare parte este următoarea: T 1-2 N 0 M 0 și T 1-2 N 0 M 0 – la 18,6% dintre paciente; T 1-2 N 1 M 0 şi T 1-2 N 1 M 0 – în 9,3%; T 3-4 N 0-2 M 0 și T 3-4 N 0-2 M 0 – în 24,4%; T 1-2 N 0 M 0 şi T 1-2 N 1 M 0 – în 18,6%; T 1-2 N 0 M 0 şi T 3-4 N 0-2 M 0 – în 9,3%; T 1-2 N 1 M 0 și T 3-4 N 0-2 M 0 – în 19,8%. Forme localizate de cancer au fost observate în mai mult de jumătate din cazuri - la 59,3% dintre pacienți.

Potrivit lui Hong Wen-shan, ratele de supraviețuire la 5 și 8 ani la pacienții fără metastaze ganglionare limfatice, boală ganglionară unilaterală și boală ganglionară bilaterală sunt de 75,6 și 65,5%; 43,8 și 32,9%; 28,9 și, respectiv, 0%.

Potrivit R. A. Kerimov, rata de supraviețuire globală la 5 ani a pacienților cu I-IIa pe fiecare parte a fost de 90,0 ± 5,6%, fără recidivă – 82,2 ± 4,8%, cu stadiul IIb – 75,6 ± 8, respectiv 0,7% și 67,4% ± 9,5%, pentru stadiul lla-b – 50,4 ± 3,2 și 40,2 ± 3,6%; la stadiul l-lla pe de o parte și stadiul llb pe de altă parte – 79,1 ± 5,3% și, respectiv, 69,5 ± 5,5%, la stadiul l-lla și llla-b – 73,2 ± 8,8% și 65,3 ± 9,2%, cu llb și llla-b – 51,3 ± 4,7% și 40,4 ± 4,9%. Stadiile incipiente ale tumorilor, pe de o parte, în prezența unui proces local avansat, pe de altă parte, au un efect foarte ușor asupra supraviețuirii.

Tratamentul cancerului de sân sincron este foarte variat și depinde de factori de prognostic. Pentru o lungă perioadă de timp, principala metodă de tratament a rămas chirurgicală – mastectomia radicală bilaterală. Cu toate acestea, odată cu îmbunătățirea metodelor de chimioterapie și radioterapie, a devenit posibilă efectuarea operațiilor de conservare a organelor.

Pentru formele primare inoperabile de cancer pe una sau ambele părți, tratamentul complex oferă rezultate semnificativ mai bune decât toate celelalte tipuri de terapie. Terapia neoadjuvantă pentru boala avansată local pe una sau ambele părți crește semnificativ atât supraviețuirea globală, cât și cea fără boală, în timp ce tratamentul neoadjuvant pentru stadiile primare rezecabile nu duce la o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii.

Până acum, problema posibilității de a efectua operații de conservare a organelor pentru cancerul de sân sincron este controversată. O mulțime de cercetări în ultimii ani au fost dedicate găsirii unui răspuns la această întrebare. Majoritatea autorilor consideră că este posibilă efectuarea acestor operații sub rezerva anumitor indicații. Astfel, T. Arimura et al. indicațiile pentru efectuarea operațiilor de economisire a organelor sunt considerate a fi o tumoare mai mică de 3 cm, absența creșterii multicentrice și absența invaziei ductale semnificative. Autorii au efectuat operații de conservare a organelor pentru cancerul de sân sincron la 44% dintre pacienți pe o parte și la 38% dintre pacienți pe ambele părți. Ratele de supraviețuire în aceste grupuri și în grupul de pacienți cu mastectomie au fost practic aceleași. Date similare au fost obținute de mulți alți autori. În toate aceste studii, nu au existat diferențe în ceea ce privește supraviețuirea globală și fără recădere sau ratele de recădere. Cu toate acestea, există încă unele publicații în care autorii sunt adepți stricti ai efectuării unor operații mai mari pentru cancerul de sân sincron.

Rezumând analiza de mai sus a datelor din literatură despre cancerul de sân sincron, putem concluziona că această problemă rămâne complexă și departe de a fi studiată pe deplin. Există multe probleme controversate în ceea ce privește epidemiologia, diagnosticul și tratamentul cancerului de sân sincron.

Tumori multiple primare (polineoplazie) - tumori dezvoltate simultan sau secvenţial, a căror geneză este diferită. Ele se pot dezvolta în interiorul unui organ sau în organe diferite, independent unul de celălalt. Tumorile maligne multiple includ cazurile de detectare a tumorilor maligne care diferă ca structură histologică sau cazurile în care o tumoare nu este o metastază a alteia. Adesea, numai în procesul de tratament și observare se pot obține fapte care confirmă diagnosticul unei a doua tumori. Astfel, dacă metastazele celei de-a doua tumori sunt situate în zone tipice ale metastazelor regionale și structura lor corespunde structurii celei de-a doua tumori, dacă nu există o generalizare după tratamentul radical, atunci aceasta confirmă ideea corectă a multiplicității primare. a tumorilor prezente. Diagnosticul corect poate fi confirmat și prin markeri tumorali specifici și sindroame paraneoplazice tipice.

Studiul diverșilor agenți cancerigeni este de mare importanță pentru dezvoltarea ideilor despre etiologia și patogenia tumorilor maligne. În acest sens, teoria „câmpului tumoral” propusă de R.A pare să fie cea mai în concordanță cu ideile moderne despre dezvoltarea tumorilor legate funcțional. Willis în 1967. Conform acestui concept, pot apărea mai multe focare pe întregul volum de țesut expus influenței cancerigene, reprezentate de una sau un grup de celule cu potențial creștere tumorală.

Cel mai adesea, se dezvoltă cazuri de două tumori. Trei și patru neoplasme sunt detectate extrem de rar. Este necesar să se facă distincția între tumorile sincrone și metacrone. Tumorile diagnosticate simultan sau în mai puțin de 6 luni sunt considerate sincrone. Dacă tumora este descoperită mai târziu, este clasificată ca metacronă. Deși timpul care separă aceste concepte este foarte arbitrar, deoarece perioadele premergătoare dezvoltării celei de-a doua tumori rămân întotdeauna

necunoscut și determinat de momentul detectării și nu de începutul dezvoltării unui alt neoplasm.

Tumorile multiple se pot dezvolta în organe diferite din punct de vedere histogenetic sau în unul sau ambele organe pereche (plămâni, rinichi, glanda mamară etc.), în timp ce într-un singur organ tumorile sunt de obicei întâlnite sincron. Frecvența tumorilor multiple în Rusia este de aproximativ 7 la 100 de mii de locuitori. Aproximativ 1/4Unele dintre tumorile secunde sunt detectate simultan cu prima. Când se compară indicatorii statistici din ultimii ani, se observă o tendință de creștere a numărului de tumori multiple. Carcinogeneza tumorilor maligne multiple este asociată cu influența acelorași motive ca și pentru neoplasmele solitare.

În mecanismele patogenetice de dezvoltare a tumorilor multiple, agenții cancerigeni sunt identici cu cei care provoacă dezvoltarea tumorilor solitare. Urmărirea mecanismelor de dezvoltare a tumorilor secundare și ulterioare este importantă pentru dezvoltarea de noi opțiuni terapeutice în oncologie. Este important să se stabilească principii pentru monitorizarea și examinarea pacienților cu risc de dezvoltare a tumorilor multiple. Într-o anumită măsură, detectarea mai multor tumori este asociată cu îmbunătățirea diagnosticului în timp util al bolilor, cu acumularea de informații despre simptomele specifice ale tumorilor de diferite localizari, detectate prin metode de examinare a radiațiilor.

Printre motivele pentru creșterea numărului de tumori multiple primare detectate se numără, în primul rând, creșterea speranței de viață, inclusiv după tratamentul cancerului. Se știe că nivelul imunității naturale scade, de obicei, brusc pe fondul tratamentului antitumoral specific. În plus, tratamentul antitumoral, chimio- și cu radiații în sine are adesea un efect cancerigen. Astfel, progresele în tratamentul tumorilor maligne conduc în mod inevitabil la o creștere a depistarii tumorilor a doua și a treia, ceea ce necesită dezvoltarea unor abordări clinice adecvate pentru diagnosticarea lor în timp util.

Articolul analizează diferite combinații de tumori multiple primare ale sistemului reproducător feminin.

Ca urmare, a fost formulată o ipoteză despre trei sindroame principale: polineoplazia dependentă de hormoni, indusă de radiații și dependentă de virus.

Tumori multiple primare ale sistemului reproducător

Relevanța problemei tumorilor primare multiple ale organelor sistemului reproducător și ale colonului este determinată de o serie de motive și circumstanțe interdependente: creșterea populației așa-numitelor boli ale civilizației (anovulație, infertilitate, obezitate, diabet). mellitus), modificări ale stilului de comportament sexual (debut precoce al activității sexuale, promiscuitate) și o creștere a incidenței cancerului. Unele progrese în depistarea precoce și tratamentul cancerului au dus la creșterea ratelor de supraviețuire. Acești factori au condus la o creștere a semnificației clinice reale a polineoplaziei sincrone și metacrone.

La determinarea semnelor de multiplicitate primară a tumorilor, ne-am ghidat după criteriile propuse de Warren și Gates (1932) și rafinate de N.N Petrov (1947), conform cărora fiecare dintre tumori trebuie să aibă o imagine clară a malignității separat de celălalt și să nu fie o metastază.

Mulți autori au remarcat predominanța naturală a tumorilor multiple primare ale sistemului reproducător printre toate tipurile de polineoplazie la femei. Annegers, Malkasian (1981) a efectuat un studiu amănunțit al altor tumori la 1192 de pacienți cu cancer endometrial tratați la Clinica Mayo Brothers (Rochester, SUA). Tumorile multiple primare au fost detectate la 18,1%. Un risc crescut de cancer de sân a fost observat la pacienții care aveau factori patogenetici comuni: infertilitate și obezitate. Nemeth și colab. (1978) au studiat polineoplazia la 1366 de paciente cu cancer uterin. Incidența tumorilor sincrone și metacrone a fost de 2,2%. Tumora sincronă a fost cel mai adesea cancer ovarian, metacron - cancer de sân sau carcinom colorectal, cancer uterin

Am studiat date referitoare la 18.800 de paciente cu tumori maligne ale uterului (2157), sânului (8167), colului uterin (3812), ovarelor (1992), colonului (2072), vulvei (520) și vaginului (80), disponibile la Oncologie. Institutul de Cercetare numit după. prof. N.N. Petrov pentru perioada din 1960 până în 1999. În 714 cazuri din acest număr de pacienți, a fost identificată o multiplicitate primară de tumori maligne (3,8%) (Tabelul 1).

La analizarea diferitelor combinații de tumori multiple primare, 75% dintre acestea au fost clasificate ca dependente de hormoni și dietă, 11% ca fiind induse de radiații și 9% ca polineoplazie dependentă de virus. Observațiile rămase au reprezentat nu mai mult de 5% din toate cazurile.

Sindromul adenocarcinoamelor hormono-dependente ca parte a polineoplaziei

Dintre varietatea diferitelor localizări ale polineoplaziei organelor sistemului reproducător și colonului la femei, tumorile maligne dependente de hormoni și dietă se remarcă cu siguranță în ceea ce privește frecvența și semnificația clinică reală.

S-a stabilit că factorii de risc obișnuiți pentru tumorile hormono-dependente ale sistemului reproducător (cancer de uter, sân și ovare) sunt hiperestrogenismul cronic sever, care este tipic mai ales pacienților cu cancer uterin. Un conținut ridicat de receptori de progesteron, a căror sinteză este stimulată de estrogeni la pacienții cu cancer de sân, cancer de sân și cancer ovarian, este un factor de prognostic pozitiv care se corelează semnificativ cu rate mai mari de supraviețuire la 5 ani. Pacienții cu cancer de colon nu prezintă semne sigure de dependență de estrogeni.

Aparent, comunitatea patogenetică dintre tumorile hormono-dependente ale sistemului reproducător și cancerul de colon (și în special cancerul de colon) se explică prin tulburări endocrine de natură metabolică.

Dintre 2157 de paciente cu cancer de corp uterin, tumorile multiple primare au fost verificate la 297 (13,8%). Primul loc în clasament este ocupat de cancerul de sân (32,3% în raport cu polineoplazia), care subliniază cea mai mare similitudine patogenetică a acestor două tumori în sindromul tumorilor multiple primare hormono-dependente. Aceasta se caracterizează prin tulburări pronunțate atât în ​​homeostatele reproductive, cât și în cele energetice. În special, s-a remarcat predominanța RTM de tip I hormono-dependent (conform clasificării lui Ya.V. Bokhman), a cancerului de sân suprarenal și involutiv (conform clasificării lui V.F. Semiglazov) (Tabelul 2).

Combinațiile sincrone de RTM și OC, observate în 74 de observații (24,9%), se caracterizează prin tulburări pronunțate ale sistemului reproducător în absența unor modificări semnificative ale metabolismului.

Dintre 8167 de pacienți primari cu cancer de sân, au fost observate tumori multiple primare multiorgane la 312 (3,8%). Ca și la pacienții primari cu RTM, există o combinație naturală a acelorași tumori - cancer de sân, uter și colon - în doar 80,5% dintre astfel de observații.

Sindromul polineoplaziei hormono-dependente se caracterizează fie prin sincronicitate, fie prin intervale scurte (2-3 ani) între manifestările clinice ale cancerului de sân, uter și ovarian. S-ar putea presupune că metacronismul acestor tumori este evident - în realitate, ele pot apărea sincron, dar pot fi diagnosticate la intervale scurte din cauza ratelor inegale de creștere a diferitelor tumori, care, după caracteristicile lor patogenetice, formează un sindrom clar definit. (Tabelul 3).

Dintre 1992 de paciente cu cancer ovarian primar, polilineoplazia a fost verificată morfologic la 191 (9,6%). Combinația caracteristică cu adenocarcinoamele de endometru (38,7% în raport cu toate tumorile multiple primare), de sân (35,1%) și de colon (4,7%) împreună a fost de 78,5%, în timp ce frecvența tuturor celorlalte tumori nu a depășit cea așteptată în populatia generala.

Agresivitatea excepțională a cancerului ovarian determină depistarea acestei tumori, de regulă, în stadiile III și IV (până la 70%) și un prognostic dubios. Prin urmare, ca parte a polineoplaziei, OC este fie detectată ca sincronă, fie ca o a doua tumoare. A fost observată o combinație frecventă de chistadenocarcinom ovarian endometrioid și cancer endometrial, ceea ce subliniază asemănarea lor patogenetică. Analiza combinațiilor de cistadenocarcinom ovarian endometrioid și RTM confirmă poziția că localizarea diferită a endometrului (în membrana mucoasă a cavității uterine sau în zonele heterotopice) nu exclude similaritatea comportamentului lor biologic, până la posibilitatea de malignitate sincronă sub influența factorilor etiologici comuni. Denocarcinomul chist ovarian neclasificat este mai des combinat cu carcinomul mamar.

Notă: * - diferența este semnificativă în comparație cu cancerul uterin de tip I (dependent de hormoni), p<0,05.

Astfel, comune la trei tumori - RTM, cancer de sân și OC - sunt tulburările de ovulație și hiperestrogenismul cronic (anovulația la pacientele cu RTM și cancerul de sân, hiperstimularea ovulației la pacientele cu cancer ovarian), infertilitatea. Cele mai multe dintre aceste combinații apar în tipurile patogenetice hormono-dependente de cancer de sân și RTM, ceea ce este important pentru fundamentarea factorilor și formarea grupurilor de risc.

Mulți autori au atras atenția asupra combinației frecvente a diferitelor localizări ale cancerului ginecologic și tumorilor de colon, dar nu a fost oferită o explicație adecvată pentru acest fenomen. Dintre cei 2072 de pacienți primari cu cancer de colon (CC) pe care i-am observat, tumorile multiple primare multiorgane au fost identificate la 164 (7,9%). În marea majoritate a acestor observații (89,1%!), RTC a fost combinat cu adenocarcinoame de uter, ovare și sân. Toate celelalte combinații sunt reprezentate de observații unice și au avut, fără îndoială, natura unei coincidențe aleatorii. Oricât de ciudat ar părea la prima vedere, combinația cu carcinomul gastric a fost observată în doar 1,8%.

Incidența obezității crește semnificativ atunci când tumorile corpului uterin și ale glandei mamare sunt combinate cu carcinomul de colon (81,8%), în timp ce în combinație cu tumorile rectale se observă la 47,8%, adică de 1,7 ori mai rar (p.<0,05).

Pentru prima dată, au fost identificate caracteristici legate de cancerul de colon: 65,8% din combinațiile sale reprezintă tipul de cancer uterin dependent de hormoni și doar 34,2% - pentru tipul autonom (p.<0,05). Совсем другие соотношения установлены у больных раком прямой кишки в составе полинеоплазий: соотношение I (гормо-нозависимого) и II (автономного) типов РТМ выражается цифрами 40% и 60% (р<0,05). Следовательно, большинство больных раком прямой кишки не имело ановуляции, гиперэстрогении и эндокринно-об-менных нарушений. Имеются веские основания для предположения о патогенетическом полиморфизме рака, возникающего в различных отделах толстой кишки. Совокупность полученных данных позволяет полагать, что большинство опухолей ободочной кишки гормонозависимы. Вместе с тем эта гипотеза не может быть аргументирована по отношению к патогенезу рака прямой кишки.

La studierea rezultatelor tratamentului polineoplaziei dependente de hormoni, a fost stabilită o caracteristică neașteptată, dar aproape exclusiv importantă. Are două aspecte principale.

În primul rând, detectarea nu numai metacronă, ci și sincronă a diferitelor combinații de cancer al corpului uterin, sânului, ovarelor și colonului, de regulă, nu împiedică tratamentul adecvat al fiecărei tumori. Planificarea tratamentului este structurată în așa fel încât accentul principal să fie pus pe un program de tratament radical pentru tumora cea mai agresivă și mai răspândită.

În al doilea rând, dacă este posibil să se implementeze pe deplin un plan de tratament adecvat, atunci prognosticul polineoplaziilor dependente de hormoni nu este în general mai rău decât tumorile solitare corespunzătoare din aceleași etape. Acest prim fapt stabilit, subliniind importanța detectării în timp util a polineoplaziei și a tratamentului adecvat al acestora, poate fi explicat prin următoarele circumstanțe. În primul rând, este de remarcat faptul că există o posibilitate reală de a detecta unele tumori care fac parte din polineoplazie (în special cancerul ovarian), în medie într-un stadiu mai devreme decât neoplasmele solitare corespunzătoare. O altă explicație constă în caracteristicile patogenetice ale polineoplaziei hormono-dependente. Tulburările metabolice endocrine la pacientele cu cancer ovarian, cancer de sân, și mai ales cancer uterin pot juca un rol dublu și paradoxal, modificându-se cronologic de la transformarea tumorală la progresia acesteia. În stadiul de carcinogeneză, un complex de simptome de tulburări ale homeostaziei reproductive și energetice crește riscul de cancer la uter, ovare și sân. În același timp, în stadiul de progresie și metastază, rolul acestui complex de simptome devine diametral opus, determinând o dependență hormonală mai mare și o sensibilitate hormonală atât a tumorilor solitare, cât și în primul rând multiple și, prin urmare, mai puțină autonomie și agresivitate a acestora.

Estimări ale probabilității relative de a dezvolta tumori secundare (risc relativ - RR), care este raportul dintre riscul observat cumulat (risc observat - OR) în grupul de studiu și incidența așteptată în populație (risc așteptat - ER) pentru aceeași perioadă, au fost determinate ca fiind 1,5, 10 și 15 ani.

La pacientele cu cancer uterin, riscul relativ de cancer de sân este de 13,6 în primul an, 5,3 în al cincilea, 3,9 în al zecelea și 3,0 în al cincisprezecelea. La pacientele cu cancer de sân, riscul relativ de cancer uterin este de 9,0 în primul an, 2,4 în al cincilea, 2,2 în al zecelea și 3,6 în al cincisprezecelea. În consecință, la pacienții atât cu cancer de sân, cât și cu RTM, riscul de a dezvolta o a doua tumoră apare mai ales în primul an, adică din cauza polineoplaziei sincrone. Ulterior, pe parcursul tuturor celor 15 ani, excesul probabilității așteptate față de probabilitatea observată este semnificativ (p<0,05), что позволяет заключить о более высоком риске гормонозависи-мых полинеоплазий у больных РМЖ и РТМ по сравнению с риском у здоровой женщины (рис.1).

Principalii factori de risc pentru dezvoltarea polineoplaziei hormono-dependente sunt vârsta de 40-69 de ani și stadiul incipient al primei tumori. Această din urmă împrejurare își găsește o explicație simplă în prognosticul favorabil al acestor pacienți și în perioada lungă a vieții lor, în care riscul unei tumori metacrone are timp să se materializeze.

Fiecare factor individual care caracterizează tulburările metabolice endocrine nu crește riscul de apariție a tumorilor multiple, fie singure, fie primare. Combinația de diferite tulburări în homeostatele reproductive și energetice creează un risc real de RTM și cancer de sân. Trei factori din aceste două sisteme cresc riscul de apariție a tumorii solitare și 4-5 sau mai mulți - sindromul polineoplaziei hormono-dependent. Cu toate acestea, atunci când cancerul ovarian apare ca parte a polineoplaziei, principalele tulburări sunt concentrate în homeostatul reproductiv, iar atunci când este combinat cu carcinomul de colon predomină tulburările metabolice.

Se poate concluziona că un sistem de teste diagnostice simple și accesibile, integrat în sistemul de examinare aprofundată a pacienților cu cancer de sân și RTM, face posibilă identificarea în timp util a polineoplaziei dependente de hormoni.

Sindromul polineoplaziei radioinduse

Sunt luate în considerare polineoplazia metacronă a rectului, vaginului și corpului uterin care a apărut la 5 sau mai mulți ani după tratamentul cu radiații pentru cancerul de col uterin. În raport cu 3812 pacienți primari cu cancer de col uterin tratați la Institutul de Cercetare Oncologică numit după. prof. N.N. Petrova, tumori multiple primare au fost detectate la 192 (5,0%) pacienți. Tumorile induse de radiații au inclus 24 de cazuri de cancer rectal (12,5% în raport cu toate polineoplazii), 46 de cazuri de cancer vaginal (23,9%), 25 de cazuri de cancer de corp uterin (13,0%) și 12 cazuri de sarcom de corp uterin ( 6,7%). În plus, în 15 cazuri, cancerul rectal a fost depistat târziu după tratamentul cu radiații combinat pentru cancerul uterin.

În primul rând, se atrage atenția asupra intervalelor lungi dintre terminarea radioterapiei pentru cancerul de col uterin și manifestările clinice ale unei tumori metacrone: de la 6 la 32 de ani (Tabelul 4).

Intervalul mediu pentru neoplasmele maligne ale corpului uterin a fost de 12,8 ani, cancerul ovarian - 11,4 ani, cancerul vaginal - 16.7 ani, cancerul rectal - 18.3 ani, iar între radioterapie pentru cancerul uterin și cancerul rectal - 13.8 ani.

Histotipul tumorii induse de radiații a fost determinat de localizarea acesteia. Tumorile rectale au avut structura adenocarcinomului de diferite grade de diferențiere (până la cancerul slab diferențiat), tumorile vaginale erau reprezentate de cancerul cu celule scuamoase și cancerul slab diferențiat, iar tumorile corpului uterin erau reprezentate de două variante: adenocarcinomul sau sarcomul (mixt mezodermic). tumoră).

Datorită faptului că tumorile vaginale induse de radiații au o histostructură similară cu carcinomul de col uterin, în mod tradițional, dar în mod eronat, au fost considerate metastaze tardive ale cancerului de col uterin.

Au fost stabilite următoarele trăsături caracteristice ale polineoplaziei radioinduse:

• Depășirea dozelor totale optime în vagin și rect în timpul tratamentului cu radiații combinat al cancerului de col uterin;
• dezvoltarea complicațiilor tardive ale radiațiilor asociate cu această circumstanță: rectită ulceroasă și vaginită;
• dependența cancerului indus de radiații de complicațiile iradierii intracavitare și combinate;
• Iradierea externă efectuată înainte sau după intervenția chirurgicală nu crește semnificativ riscul de tumori induse de radiații.

Calculele riscului relativ cumulat al tumorilor induse de radiații secundare în diferite perioade de observație, ca în analiza polinoplaziilor hormono-dependente, au fost făcute prin împărțirea riscului observat la probabilitatea așteptată în populație.

Pentru cancerul de vagin, rect și uter indus de radiații, riscul relativ cumulat în al 6-lea an după iradiere a fost, respectiv, de 37,5; 11,7 și 12,6; în anul 10 - respectiv 93,4; 48,1; 44,8; în anul 20 -102,5; 188,2 și 72,6; la anul 30 - 203,6; 104.2 și 116.8. În primii 10-15 ani, riscul de tumori induse de radiații este mai mare la pacienții tineri (Fig. 2).

În general, posibilitatea reală de apariție a tumorilor radioinduse servește, în egală măsură, drept argument suplimentar în favoarea tratamentului chirurgical sau combinat înaintea iradierii combinate. Tumorile metacrone incluse în sindromul polineoplaziei radioinduse, indiferent de localizarea lor (în vagin, rect sau corpul uterin), sunt unite de o concentrație de semne de prognostic nefavorabil în comparație cu neoplasmele solitare corespunzătoare. Agresivitatea tumorilor radioinduse se datorează scăderii gradului de diferențiere a acestora, invaziei profunde, dimensiuni mari și potențial ridicat de răspândire dincolo de organ. Radioterapia anterioară pentru cancerul uterin duce la fibroză severă și tulburări trofice ale țesuturilor înconjurătoare, ceea ce previne într-o măsură radicală tratamentul chirurgical și repetat cu radiații. Datorită acestor circumstanțe, ratele de supraviețuire la 5 ani la pacienții cu toate localizările tumorilor radioinduse sunt cu 15-20% mai mici decât tumorile solitare corespunzătoare.

La pacienții cu tumori induse de radiații ale rectului și corpului uterin, metoda de elecție și, în esență, a doua șansă de supraviețuire este tratamentul chirurgical. La pacientele cu cancer vaginal metacron, cel mai adesea este necesar să se recurgă la iradierea intracavitară, iar în unele cazuri, la exenterația pelvină posterioară.

Prognosticul depinde în primul rând de detectarea în timp util a celei de-a doua tumori. Prin urmare, observarea clinică a pacienților cu cancer uterin după tratamentul cu radiații combinat trebuie efectuată în mod regulat pe tot parcursul vieții pacientului.

Sindromul polineoplaziei scuamoase dependente de virus a organelor genitale feminine distale

În apariția neoplasmelor cu celule scuamoase ale colului uterin, vaginului și vulvei, rolul principal revine factorilor exogeni, cu transmitere sexuală (infecție cu papilomavirus uman - HPV - eventual în sinergie cu virusul herpes serotip 2). În etiologia și patogeneza adenocarcinomului corpului uterului, ovarelor și glandei mamare, factorii endogeni sunt de importanță primordială. În același timp, la pacienții cu cancer endometrial receptor negativ și adenocarcinom ovarian seros, s-a stabilit o frecvență ridicată de depistare a HPV cu risc oncogen ridicat în tumoră.

S-a stabilit că distribuția și frecvența de apariție a factorilor de risc pentru infecția cu papiloma virus în rândul pacienților cu cancer endometrial receptor negativ și 60% dintre pacienții cu adenocarcinom ovarian corespunde celor din cancerul de col uterin și cancerul vulvar.

Următorul tabel arată frecvența de apariție a HPV de diferite tipuri la pacienții examinați cu cancer endometrial (Tabelul 5).

Tabelul arată că ADN-ul HPV a fost găsit în tumoră la 12 din 18 pacienți cu cancer cu receptor negativ, ceea ce reprezintă 66,7%. Din cei 25 de pacienți cu cancer cu receptor pozitiv, 20 (80%) nu au avut ADN HPV detectat în tumoră.

Virusul papiloma a fost depistat în 55% din cazurile de tumori ovariene cu o anumită dependență a frecvenței de depistare de tipul histologic (Fig. 3).

Virusul papiloma uman a fost depistat în aproape 60% din cazurile de cistadenocarcinom seros, în 45% din chistadenocarcinomul endometrial și în 100% din tumorile neclasificate. Etiologia virală a acestor tumori este susținută și de combinația lor descrisă cu carcinomul spinocelular al colului uterin. Cu toate acestea, sunt necesare studii prospective suplimentare pentru concluzii definitive.

Cea mai evidentă caracteristică comună în rândul pacienților cu cancer cu celule scuamoase de col uterin, vagin și vulve este absența fecioarelor printre aceștia. Factorii generali de risc includ: debutul precoce al activității sexuale (înainte de 16 ani), prima naștere precoce (înainte de 18 ani), promiscuitatea unei femei și/sau a partenerului ei sexual. Judecând după caracteristicile distribuției de vârstă, cronologia implementării factorului de infecție cu HPV este diferită pentru aceste trei tumori. Dacă vârful displaziei și Ca in situ al colului uterin apare la 28-32 de ani, atunci pentru cancerul de vagin și vulve, incidența maximă se mută în decada a șaptea de viață. Ca urmare, în patogeneza cancerului vaginal și mai ales vulvar iau parte doi factori: efectul unei infecții virale latente întârziat de câteva decenii și îmbătrânirea, manifestată prin involuția și degenerarea pielii și a membranelor mucoase.

Dintre 192 de tumori multiple primare (care apar la 3812 pacienti cu cancer de col uterin), 22 de cazuri de cancer vaginal si 21 de cazuri de cancer vulvar nu au fost asociate cu radioterapia pentru cancerul de col uterin (43,3%). Cu această abordare, frecvența stabilită a polineoplaziei părților distale ale organelor genitale feminine ar trebui considerată clinic semnificativă, mai ales că tumorile solitare ale vaginului și vulvei ocupă nu mai mult de 1-4% în structura morbidității oncologice și ginecologice. Din numărul total de 43 de polineoplazii ale vulvei și vaginului, 28 aparțin cancerului pre-invaziv, care exclude complet combinațiile metastatice. Dintre celelalte 15 observații, în 9 forme inițiale de cancer au fost identificate pe fondul distrofiei și displaziei, ceea ce indică și natura independentă a acestor tumori. O altă caracteristică remarcabilă a 43 de observații de polineoplazie dependentă de virus este depistarea sincronă (la 21 de pacienți) cu carcinom cervical sau intervalul scurt dintre aceste tumori (în medie 1,8 ani).

Informații suplimentare despre tumorile multiple primare ale organelor genitale feminine distale sunt furnizate de o analiză a datelor referitoare la 520 de pacienți primari cu cancer vulvar. Polineoplazia a fost detectată la 50 de pacienți (9,6%). Dintre aceștia, cancerul de col uterin pre și microinvaziv a fost diagnosticat în 52%, iar cancerul vaginal pre și microinvaziv - în 24%. Tumorile rămase sunt reprezentate de observații cazuistice izolate. În plus, pacienții cu cancer vulvar au o incidență mare (20%) a cancerului multicentric. În general, o comparație a datelor obținute ne permite să concluzionăm că epiteliul scuamos al colului uterin, vaginului și vulvei este (folosind terminologia lui Willis, 1954) un singur câmp tumoral în care, sub influența factorilor exogeni, multicentric sau se dezvoltă neoplasme multiorganice.

Acest sindrom este astfel caracterizat prin apariția predominant sincronă a displaziei și a formelor inițiale de carcinom cu celule scuamoase care se dezvoltă într-un singur câmp tumoral. Detectarea la timp a polineoplaziei dependente de HPV face posibilă utilizarea metodelor de tratament cu conservarea organelor la mulți pacienți tineri (conizarea colului uterin, distrugerea crio-sau laser a condiloamelor vaginului și vulvei, combinată cu neoplazie intraepitelială). În consecință, înțelegerea caracteristicilor polineoplaziei dependente de HPV pune în mișcare sistemul de diagnostic și tratament al acestora, care în multe cazuri poate fi considerată ca o adevărată prevenire secundară a carcinomului spinocelular al organelor genitale distale feminine.

S.Ya.Maksimov, 2009 BBK R.569.71-3
Instituția Federală de Stat Institutul de Cercetare de Oncologie numită după N.N. Petrov

Literatură

1. Artyukh G.F. Despre multiple tumori primare // Clinic. Medicament. - 1972. - N5. - P.24-29.

2. Bershtein L.M., Khadzhimba A.V. Caracteristicile cursului clinic al cancerului endometrial cu receptor negativ // Russian Biomedical Journal. - 2002. - t.41. - P.247-256.

3. Bershtein L.M., Maksimov S.L., Khadzhimba A.V. Planificarea tratamentului complex pentru varianta patogenetică II a cancerului uterin // Manual pentru medici, Sankt Petersburg, 2005.

4. Bokhman L.V. Cancer al corpului uterin. - Chişinău, Stintsa. - 1972. - 220 p.

5. Bokhman L.V. Ghid de oncologie ginecologică. - L. Medicină. - 1989. - 464 p.

6. Bokhman LV, Rybin EP Aspecte patogenetice ale tumorilor multiple primare ale colonului, corpului uterin, glandei mamare / Tumori primare multiple maligne. - L. - 1987. - P.47-56.

7. Kolesnikova VA Despre tumorile maligne multiple primare ale organelor genitale feminine // Probleme. oncol. -1968. - Numarul 1. - P.59-61.

8. Maslova MG, Kiseleva SM, Kuruspulo IG Tumori multiple primare // Chirurgie. - 1977. - Nr. 2. - P.59-62.

9. Petrov N.N. Multiplicitatea primară a tumorilor / Ghid de oncologie generală. - L. - 1961. - P.48-51.

10. Semiglazov V.F. Forme clinice și patogenetice ale cancerului de sân (noi abordări ale planificării tratamentului) // Chirurgie. - 1980. - Nr. 12. - P.27-31.

11. Slinchak SM. Tumori maligne multiple. Kiev: Sănătate. - 1968. - 191 p.

12. Annegers IF, Malkasian GD. Modele de alte neoplazi la pacientii cu carcinom endometrial // Cancer. - 1981. -Vol.48. - Numarul 3. - P.856-859.

13. Di Saia P.J., Creasman W.T. Ginecologie Clinică Oncologie. -Sf. Louis: Compania Mosby, 1992.

14. Kaufman RN, Bornstein P.J, Gordon AN. Detectarea ADN-ului virusului papiloma uman în carcinomul ovarian epitelial avansat // Gynaecol. Oncol. - 1987. - Vol.27. - R.Z40-349.

15. Manolitsas TP, Lanham SA, Hitchcock A. Synchronous ovarian and cervical squamous intraepitelial neoplazia: an analysis of HPV status // Gynaecol. Oncol. - 1998. - Nr. 70. - P.428-431.

16. Nemeth C, Naszaly A., Takaesi-Nagy L. Noi tumori primare maligne la pacientele tratate pentru carcinom de col uterin sau corpus // Acta Radiol. Oncol. Radiat. Fiz. Biol. - 1979. - Vol.18. - Numarul 1. - P.25-30.

17. Sherwood JB, Carlson JA, Gold MA Squamos metaplazia endometrului asociat cu HPV 6 și 11 // Gynaecol. Oncol. - 1997. - Nr. 66. - P.141-145.

18. VyasJJ, DesaiPR Multiple primary cancers // Indian J. Cancer. - 1981. - Vol.18. - Nr. 2. - P.l 18-122.

19. Warren S, Gates O. Multiple primary maligne tumors // Amer. A. Cancer. - 1932. - Vol.16. - P.1358-1413.

20. Weiss N.S., Daling J.R., Chow W. Incidența cancerului de intestin gros la femei în raport cu factorii reproductivi și hormonali Hi // Nat. Cancer Inst. - 1981. - Vol.67. - Numarul 1. - P.57-60.

N. N. Petrov(1947) au considerat că pentru a recunoaște multiplicitatea primară a tumorilor maligne nu există niciun motiv să se solicite ca acestea să provină din organe diferite, să aibă o structură diferită sau să dea fiecare metastaze proprii, iar singura cerință obligatorie ar trebui recunoscută că aceste tumori ar trebui să nu fie metastaze introduse prin fluxul de limfă sau sânge sau prin cavități seroase, nici amprente dezvoltate din contactul cu alte tumori, de exemplu, pe locurile de contact ale două buze, sau obraz și limbă, sau colul uterin și bolta vaginală etc.

În unele cazuri, întrebarea de primatul real a anumitor tumori rămâne controversată și apoi se stabilește cel mai fiabil în prezența unor diferențe semnificative în structura histologică a tumorilor individuale.

Astfel, modern criterii, necesare stabilirii faptului multiplicității primare a tumorilor maligne, sunt simplificate semnificativ în comparație cu cerințele propuse la sfârșitul ultimului și începutul secolului actual. Cu toate acestea, atât la analiza cazurilor cazuistice individuale, cât și în special atunci când se fac generalizări statistice mari, este necesar să se manifeste rigoarea cuvenită atunci când se analizează fiecare caz specific.
În acest sens, merită Atenţie, de exemplu, două lucrări care rezumă materiale mari asupra tumorilor maligne multiple primare.

Malmio(1959) și-a analizat propriul material acumulat în perioada 1936-1956, ceea ce a făcut posibilă identificarea a 666 de cazuri de tumori maligne multiple primare la 28.756 de pacienți cu neoplasme maligne. La selectarea cazurilor de tumori maligne multiple primare, autorul a respectat următoarele reguli. Doar acele cazuri care au fost confirmate prin date detaliate privind toate tumorile au fost incluse în statistici. Acest lucru a fost necesar mai ales în legătură cu pacienții a căror primă tumoră a fost diagnosticată într-o altă instituție medicală.

Diagnostic multiplicitatea primară în fiecare caz a fost stabilită după un studiu amănunțit al localizării tumorilor, a evoluției clinice a bolii, în special acordând atenție prezenței unui interval fără recidivă sau metastaze și rezultatele examinării macro și microscopice ale tumori. Din criteriile indicate în literatura de specialitate, autorul a folosit trăsăturile tabloului histologic al tumorilor, care în cazul cancerelor multiple primare ar trebui să corespundă de obicei structurii histologice a cancerelor solitare care se dezvoltă în aceleași țesuturi; A fost atrasă atenția asupra necesității de a exclude conexiunile metastatice între ganglionii tumorali individuali.

Moertel et al (1961) au prezentat o analiză statistică detaliată a tuturor cazurilor de tumori maligne multiple primare care au trecut prin Clinica Mayo din 1944 până în 1953. Pentru a diagnostica tumorile maligne multiple primare, autorii au folosit în principal criteriile lui Warren și Gates (1932), dar atunci când sunt incluse în Statisticile fiecărei observații specifice au respectat cu strictețe următoarele cerințe.

Examen patologic fiecare leziune tumorală a fost efectuată în clinică. Prezența în anamneză a fost considerată justificată numai în cazurile în care un medicament eliminat anterior a fost prezentat unui specialist din clinică și examinat cu atenție. În acest caz, s-a acordat importanță doar tabloului histologic, iar diagnosticul citologic (pe baza frotiurilor) nu a fost considerat concludent. Diagnosticul de tumori multiple multicentrice, atunci când sunt detectate simultan, a fost stabilit numai în cazurile în care acestea au fost clar separate între ele de țesut normal, iar când au apărut secvenţial, noua tumoră a fost clar separată de ţesut normal de locul exciziei. tumora initiala.

În fiecare caz temeinic Au fost evaluate datele clinice și operatorii, precum și rezultatele autopsiei. Toate cazurile în care ambele leziuni nu au fost localizate separat și observațiile în care malignitatea uneia sau ambelor leziuni a fost discutabilă (carcinom in situ neclar definit într-un polip adenomatos, tumori mixte ale glandelor salivare) au fost excluse din statistici. De asemenea, statisticile nu au luat în considerare cazurile în care, în timpul reanalizei, a fost imposibil să se excludă posibilitatea unei conexiuni metastatice a tumorilor studiate, precum și toate cancerele de piele multiple (pentru a elimina sursa supraestimării nejustificate a totalului). frecvența cancerelor multiple, deoarece frecvența mare a leziunilor cutanate multiple este în general recunoscută și suficient studiată).

Deci deși criterii pentru a judeca multiplicitatea primară a tumorilor maligne sunt în prezent simplificate, dar stabilirea lor în munca practică este departe de a fi o sarcină ușoară. De fapt, este necesară o singură condiție - excluderea conexiunii metastatice a tumorilor; Soluția la această problemă unică și aparent simplă întâmpină dificultăți mari, uneori de netrecut. Fiecare dintre semnele propuse pentru aceasta, luate separat, adesea nu pot rezolva această problemă cu o convingere completă; luate împreună, ele conduc adesea la concluzii corecte.

Cu toate acestea, trebuie subliniat că acest lucru întrebare ar trebui dezvoltate în continuare pentru a stabili criteriile cele mai fiabile și simple în diagnosticul diferențial al tumorilor maligne primare multiple și metastatice. La nivelul actual al cunoștințelor noastre, considerăm că este necesar să subliniem că, în primul rând, în astfel de cazuri, ar trebui să renunțăm la tradiția stabilită istoric, și acum neîntemeiată, de a considera doi sau mai mulți ganglioni tumorali doar ca fiind asociați metastatic unul cu celălalt; în munca practică este necesar, în primul rând, să ne gândim la posibilitatea multiplicității primare în astfel de cazuri.

Note de la profesorul Vishnevskaya

Eficacitatea tratamentului bolnavilor de cancer poate fi crescută nu numai prin reducerea numărului de erori în depistarea precoce a tumorilor solitare, ci și prin reducerea numărului de erori de calcul diagnostic și tactic efectuate în cazul tumorilor multiple primare (polineoplazie). Dificultățile în diagnosticarea acestora din urmă sunt asociate cu cunoașterea insuficientă a cursului lor clinic și similitudinea manifestărilor atunci când sunt localizate în diferite organe. Adesea, una dintre aceste tumori este considerată în mod eronat ca focar principal, cealaltă ca metastază. Datorită concepțiilor greșite subiective de diagnostic, prevalența procesului poate fi determinată incorect. O etapă supraestimată de neoplasme multiple existente simultan duce la o puncție tactică, în care un refuz nejustificat al ajutorului radical nu poate fi exclus. Metastazele tumorilor maligne influențează alegerea metodei de tratament și poartă semnul unui prognostic nefavorabil.

Pentru a recunoaște neoplasmele multiple primare, este necesar să se utilizeze rațional și cuprinzător metode moderne de diagnostic care sunt acceptabile pentru un anumit tip de cancer.

Caz din practică. Pacienta Sh., 67 de ani. Transferat la spitalul ginecologic al Institutului de Cercetare Oncologie și Diologie Medicală care poartă numele. N. N. Aleksandrova (acum Centrul Științific și Practic Republican) de la secția de chimioterapie, unde au prescris terapie medicamentoasă antiblastom pentru cancerul de antru gastric în stadiul IV cu metastaze în ovare. Din anamneză și istoric medical se știe că în secția abdominală a institutului a fost diagnosticată clinic, radiologic și gastroscopic cu cancer de stomac. Din punct de vedere ginecologic, în pelvis a fost descoperită o tumoare ovariană, considerată o metastază Krukenberg. Nu au fost efectuate metode speciale de cercetare care să confirme acest lucru. Potrivit concluziei medicului ginecolog, chirurgii au declarat-o pe pacientă inoperabilă și au transferat-o la secția de chimioterapie pentru tratament medicamentos. Au fost repetate examinarea cu raze X a stomacului, endoscopie și gastrobiopsie. Cancerul de stomac a fost confirmat, dar nu a fost obținută nicio dovadă convingătoare a prezenței metastazelor la distanță. A fost consultat din nou un medic ginecolog. În timpul examinărilor vaginale și rectovaginale s-a determinat în pelvis un uter nemodificat, deviat spre stânga. În dreapta, intim adiacentă, era o formațiune chistică, moderat mobilă, cu pereți netezi, de 10x10x8 cm, de consistență elastică. Anexele din stânga nu au fost identificate. Secțiunile parametriale și pararectale ale țesutului nu sunt infiltrate.

S-a stabilit o leziune chistică independentă a anexelor uterine drepte, deoarece cu metastazele Krukenberg în ovare sunt solide și adesea bilaterale. Este programată o operațiune. În interiorul mucoasei gastrice de-a lungul curburii mici, a fost găsită o formațiune asemănătoare tumorii de până la 2 cm, în pelvisul mic - un chist verzui care emană din ovarul drept. Uterul și anexele stângi sunt neschimbate. A fost efectuată o anexectomie bilaterală. Examenul histologic de urgență a evidențiat un chist seros cu pereți netezi al ovarului drept. Datorită vârstei înaintate a pacientului și pe baza constatărilor chirurgicale (prezența unei tumori doar în mucoasa gastrică fără implicarea seroasei), s-a efectuat o gastrectomie sectorială. Specimenul excizat a evidențiat adenocarcinom papilar care crește în mucoasă. Intervenția și perioada postoperatorie au decurs normal. Pacientul este sănătos de 15 ani.

Aici erorile au fost subiective și obiective. Subiectivitatea este că ginecologul și chirurgul abdominal nu au discutat împreună despre boală și nu și-au asumat tumori multiple primare. Nu au fost folosite regulile de sondaj general acceptate; cazul clinic dificil nu a fost tratat colectiv. Greșelile comise au fost eliminate în comun de către clinicieni de diferite profiluri.

Când ganglionii limfatici din gât sau din regiunea axilară sunt măriți, ei caută adesea îndelung și persistent leziunea primară sau îi confundă cu limfadenită banală și prescriu tratament fizioterapeutic. O altă greșeală este posibilă și atunci când nodul tumoral detectat în gât este privit ca o metastază la distanță, ceea ce este o contraindicație pentru un tratament special.

Caz din practică. Pacientul B., 49 ani. Ea a intrat în secția ginecologică a Institutului de Cercetare Oncologie și Radiologie Medicală care poartă numele. N. N. Aleksandrova cu un diagnostic de cancer al corpului uterului cu metastaze în ganglionii limfatici ai gâtului din dreapta. Ea s-a plâns de slăbiciune, sângerare și durere surdă în abdomenul inferior. La centrul regional de oncologie, au efectuat un chiuretaj de diagnostic al mucoasei cavității uterine și au efectuat o puncție a tumorii pe gât. Din punct de vedere morfologic și citologic, a fost detectat cancerul structurii adenogene, care a devenit baza pentru diagnosticul de „cancer endometrial cu metastaze în ganglionii limfatici ai gâtului”. Datorită prevalenței procesului tumoral, pacientul a fost considerat incurabil și a fost prescrisă terapie simptomatică. B. a sosit independent pentru o consultație la institutul de cercetare. Microlamele trimise au confirmat imaginea adenocarcinomului papilar. Examenul clinic general, ecografie și CT au arătat că uterul a fost mărit. Nu s-au înregistrat modificări ale ganglionilor limfatici iliaci și para-aortici la nivelul corpului ei. Un otolaringolog a identificat un nod tumoral palpabil pe partea dreaptă a gâtului ca o metastază a cancerului uterin. Pentru medicii oncologi ginecologici, o astfel de greșeală este de neiertat, deoarece știu că metastaza cancerului uterin în stânga, și nu în dreapta, este o imagine tipică pentru un proces avansat. Datorită vârstei relativ fragede a pacientei și a stării ei satisfăcătoare, s-a decis efectuarea unei intervenții pentru clarificarea stadiului și amploarea procesului tumoral, iar dacă operabilitatea a fost posibilă, efectuarea unei histerectomie totale. La examinarea organelor abdominale, a spațiului retroperitoneal și a pelvisului mic, nu s-au găsit neoplasme. A fost efectuată o histerectomie totală. Un specimen macroscopic la distanță a evidențiat o leziune totală a mucoasei cavității uterine printr-o tumoră exofită cu o adâncime de invazie în miometru de 1,6 cm a fost confirmată citologic în specimenul de puncție dintr-un nod tumoral pe gât modelul tumoral a fost stabilit în mucoasa cavităţii uterine. Perioada postoperatorie a fost fără evenimente; rana vindecată prin intenţie primară. După 2 săptămâni, planul de tratament ulterior a fost discutat din nou cu medicii otolaringologi. Se consideră recomandabil să se iradieze simultan pelvisul și nodul din gât. În zonele de mai sus au fost aplicate 40 Gy de terapie gamma la distanță. Radiațiile au fost tolerate fără complicații. B. a fost externat acasa cu recomandare pentru o examinare de urmarire in 3 saptamani. Înainte de externare, nu a existat o resorbție tumorală vizibilă la nivelul gâtului. Nu s-au observat modificări o lună mai târziu, când pacientul a venit pentru o reexaminare. Deoarece pacienta s-a simțit bine și nu a existat niciun efect de la radiații, un consiliu de oncologi ginecologi și medici ORL a sugerat intervenția la nivelul gâtului. În timpul operației, s-a stabilit că formațiunea de pe gât a fost o tumoare independentă provenită din glanda tiroidă. S-a efectuat excizia fascio-teaca a țesutului gâtului din dreapta și s-a îndepărtat 2/3 din glande. Intervenție și perioadă postoperatorie fără complicații; rana vindecată prin intenţie primară. B. a fost externat în a 14-a zi. Are 17 ani și este în stare bună, nu există date despre evoluția procesului tumoral.

În această observație, cancerele multiple primare ale corpului uterin și ale glandei tiroide au avut aceeași structură morfologică și au fost considerate în mod eronat cancer endometrial comun. Ulterior, starea satisfăcătoare a pacientului, prezența unui nod tumoral pe gâtul drept și radiorezistența acestuia nu ne-au permis să evaluăm cu încredere nodul ca metastatic din corpul uterului, deoarece cu o astfel de localizare metastazele la distanță apar în principal în ganglionii limfatici din jumătatea stângă a gâtului. Acțiunile corecte de diagnostic și terapeutic întreprinse au făcut posibilă recunoașterea naturii bolii și alegerea unui tip de tratament adecvat.

Combinația dintre cancerul de sân și cancerul uterin este mai frecventă decât neoplasmele maligne multiple primare ale organelor genitale și ale altor organe. Tulburările metabolice endocrine și predispoziția genetică joacă un anumit rol în patogeneza lor. Cazul pe care l-am observat este indicativ când aceste neoplasme s-au dezvoltat la o mamă și o fiică. Cancerul primar al părintelui a fost cancerul endometrial, iar cel al copilului a fost cancerul de sân. La 7–10 ani de la tratamentul radical, tumorile maligne au apărut într-un alt organ al sistemului reproducător: mama avea cancer la sân, iar fiica cancer uterin. Ambele paciente erau obezi, aveau forme subclinice de diabet zaharat, iar fiica lor avea ovulație afectată. După tratarea celei de-a doua tumori, fiica a trăit 5 ani, mama 15. Erorile obiective în diagnosticul polineoplaziei pot fi cauzate de manifestările clinice cu simptome scăzute ale uneia, toate tumorile existente sau care apar în mod succesiv; localizarea lor în organe; lipsa dezvoltării (absența) metodelor de diagnosticare eficiente; capabilitățile metodelor utilizate.

Pentru a recunoaște polineoplazia la timp, este necesar să ne amintim că astfel de procese nu sunt neobișnuite și să descifrem toate simptomele în fiecare caz. Diagnosticul în timp util al tumorilor maligne multiple primare se realizează prin observarea clinică a pacienților care au fost tratați anterior pentru astfel de tumori. La cea mai mică suspiciune de a doua tumoră, pacienții trebuie trimiși la o instituție specializată unde au fost tratați anterior.

Diagnosticul greșit poate fi minimizat prin utilizarea mai multor tehnici și vigilența sporită a medicului, precum și prin discuții între colegi.

Potrivit Institutului de Cercetare de Oncologie și Radiologie Medicală, numit după. N.N. Aleksandrova, din 1.400 de paciente cu cancer de corp uterin, cancerul de colon multiplu primar a fost observat la 46 (3,3%). Aceste tumori s-au dezvoltat sincron sau metacron. Intervale scurte între o astfel de detectare sunt tipice pentru cancerul de cec și colon. În schimb, neoplasmele induse de radiații ale regiunii rectosigmoide apar la 12-18 ani după tratamentul cu radiații combinat al pacienților cu cancer de col uterin sau uterin.

Caz din practică. Pacienta S., 58 ani. Ea a intrat la Institutul de Cercetare de Oncologie și Radiologie Medicală care poartă numele. N. N. Aleksandrova privind adenocarcinomul endometrial verificat histologic. S-a efectuat laparotomia și extirparea uterului și a anexelor. În timpul examinării organelor abdominale, nu au fost găsite metastaze. Deoarece a existat un adenocarcinom foarte diferențiat (dimensiune - 2 cm, invazie în miometru - 4 mm), nu a fost efectuat un tratament suplimentar (iradiere, terapie hormonală). Cu toate acestea, la o lună de la externare, S. a revenit la institutul de cercetare cu simptome de „abdomen acut” și obstrucție intestinală. Operația a evidențiat un neoplasm malign al cecului de 6x4 cm, obstruind complet lumenul acestuia. Rezecția cecumului a fost efectuată cu anastomoză cap la cap. Pacientul este sănătos timp de 5 ani după îndepărtarea a 2 tumori.

La această pacientă, la extirparea uterului, am efectuat o examinare incompletă a organelor abdominale, astfel că a doua tumoră a trecut neobservată. O astfel de eroare ar fi putut să nu fi apărut dacă fibrocolonoscopia sau irigoscopia ar fi fost efectuată înainte de operație.

Dacă se suspectează cancer ovarian, precum și la pacienții cu cancer endometrial (dacă există plângeri intestinale, trebuie examinat tractul gastrointestinal). Pentru a determina tactica de tratament pentru polineoplazie, este importantă verificarea structurii morfologice și a multiplicității procesului. În unele cazuri, acest lucru este stabilit numai în timpul intervenției chirurgicale și, adesea, cu o examinare amănunțită macro și microscopică a organului îndepărtat. Determinarea stadiului de prevalență a fiecăreia dintre tumorile multiple primare influențează alegerea metodei de tratament. Această problemă ar trebui rezolvată colectiv, cu participarea unui clinician, radiolog, endoscopist, radiolog, patolog etc. În caz contrar, greșelile sunt inevitabile. O posibilă consecință a supraevaluării stadiului este refuzul nejustificat al tratamentului. Prognosticul pentru tumorile multiple primare, deși agravat, nu este fără speranță. Polineoplazia trebuie detectată într-un stadiu curabil, iar pentru aceasta, examenul medical nu trebuie limitat la o perioadă de 5 ani după eliminarea unei tumori maligne, pacienții trebuie monitorizați pe viață.

(Urmeaza finalul.)