Anatomia topografică a membrului superior. Încheietură, mână. Chirurgie operatorie și anatomie topografică: note de curs pentru universități (A. V. Fishkin) Anatomia chirurgicală a mâinii

Mâna (manus) este delimitată proximal de o linie care trece orizontal deasupra osului pisiform și distal de pliul palmo-digital.

Partea palmei mâinii(Fig. 169). Pielea palmei este densă și inactivă, deoarece este legată de aponevroza palmară prin fibre fibroase. Aponevroza palmară este formată din fibre fibroase longitudinale și transversale. În el este țesut tendonul extins al mușchiului lung palmar. Fuzionand cu fascia, aponevroza trece la degete.

Orez. 169. Topografia vaselor și nervilor palmei.
1 - tendon m. palmaris lung și r. palmaris n. mediani; 2 - lig. carpi volare; 3 - os pisiform; 4 - profundus n. ulnaris și r. palmaris profund a. cubital; 5 - r. superficialis n. ulnaris și a. cubital; 6 - m. flexor digiti minimi; 7 - m. abductor digiti minimi; 8 - m. opponens digiti minimi; 9 - arcus palmaris superficial; 10 - a. și și n. digitales palmares communis; 11 - a. digitalis palmaris propria și nervul cu același nume; 12 - m. lumbricalis I; 13 - m. adductorul pollicis; 14 - tendon m. flexor lung al pulgarului în vagin fibros; 15 - arterele proprii (ramuri ale a. princeps pollicis) și nervii degetului mare; 16 - m. flexorul pollicis brevis; 17 - n. medianus; 18 - m. abductor pollicis brevis; 19 - retinaculum flexorum; 20 - r. palmaris superficial a. radial; 21 - r. superficialis n. radiale.

Fascia, care trece de la antebraț, este atașată de oasele mâinii pe partea degetelor I și V, separând partea din spate de palmă. Un strat adânc de fascie care căptușește partea inferioară a tunelului carpian este atașat de oasele metacarpiene și, împreună cu stratul dorsal de pe dosul mâinii, formează patru spații închise umplute cu mușchi interososi. De la aponevroza palmară până la frunza profundă a fasciei palmare există septuri care sunt atașate de oasele metacarpiene III și V și formează trei recipiente fasciale: 1) patul fascial pentru mușchii degetului mare, 2) patul fascial pentru mușchii degetului mare. degetul mic, 3) patul fascial mediu cu tendoanele flexoare trecătoare ale degetelor.

Eminența degetului mare (tenar) este formată din mușchii degetului întâi: deasupra se află m. abductor pollicis brevis, lângă și în interior se află m. flexor pollicis brevis, sub mușchiul abductor se află m. opponens, mai medial și mai profund - m. abductor pollicis brevis.

Eminența degetului mic (hipotenar) este formată din următorii mușchi: deasupra - m. palmaris brevis, exterior - m. abductor digiti minimi, aproape de - m. flexor digiti minimi, chiar mai interior și mai profund - m. opponens digiti minimi.

În patul fascial mijlociu, direct sub aponevroza palmară, se află arcul arterial palmar superficial. Este format în principal din artera ulnară. În zona eminenței degetului mare, artera ulnară se conectează cu capătul r. palmaris superficialis din artera radială. De la arcul palmar superficial până la spațiile interdigitale „urmează trei artere digitale palmare comune (aa. digitales palmaris communis), fiecare dintre acestea, după unirea ramurilor din arcul palmar profund, se împarte în două artere palmare proprii ale degetelor. Arcul arterial superficial furnizează sânge mușchilor eminenței degetului mic.

Sub arcul palmar superficial sunt ramuri ale nervilor median și ulnar. Nervul median, care iese pe mână între sacul sinovial ulnar și radial, este împărțit în ramurile sale terminale. Inervează mușchii eminenței policelui, cu excepția adductorului scurt și a capului profund al flexorului pollicis brevis, dă ramuri mușchilor lombari I și II, precum și ramuri cutanate degetelor I, II, III. iar marginea radială a degetului IV.

Nervul ulnar, însoțit de artera ulnară, trecând la osul pisiform din partea sa radială, se află între m. palmaris brevis și lig. retinaculum flexorum și este împărțit în ramuri superficiale și profunde. Ramura superficială inervează mușchiul palmar scurt și pielea suprafeței palmare a degetului cinci și suprafața ulnară a degetului al patrulea. Ramura profundă a nervului ulnar trece împreună cu arcul arterial palmar profund. Dă ramuri tuturor muşchilor interosoşi, muşchilor lombari III şi IV, muşchilor eminenţei degetului mic, precum şi m. adductorul pollicis brevis și capul profund m. flexor pollicis brevis, care aparțin eminenței degetului mare.

Tendoanele flexoare ale degetelor și mâinii sunt înconjurate de o membrană sinovială pentru a îmbunătăți mobilitatea și a proteja împotriva frecării. Acest vagin sinovial are două straturi: un strat visceral (epitenon) și un strat parietal (peritenon) (Fig. 170). Între ele există un spațiu în formă de fante plin cu lichid sinovial. Pe schelet, sub tendoane, există un loc în care stratul visceral trece în stratul parietal, unde se formează o dublare a membranei sinoviale - un fel de mezenter al tendonului (mezotenon). Aici vasele și nervii lor pătrund în tendon. Pe degetele II, III, IV ale mâinii, tecile sinoviale se extind de la baza falangelor unghiale ale degetelor până la nivelul capetelor oaselor metacarpiene. Apoi tendoanele flexoare ale acestor degete merg în fibră până intră în sacul sinovial intern (ulnar). Receptacolul sinovial al degetului al cincilea înconjoară tendoanele flexoare, însoțindu-le pe deget și palmă. În mijlocul palmei, se extinde spre partea radială, acoperă tendoanele flexoare ale degetelor II și III, trece în tunelul carpian și se termină pe antebraț lângă articulația încheieturii mâinii. Teaca sinovială a primului deget este însoțită doar de tendonul lui m. flexorul pollicis longus de la locul de atașare la baza falangei unghiei până la palmă, pătrunde cu acesta prin tunelul carpian și se termină și lângă articulația încheieturii mâinii. Natura construcției tecilor tendonului sinovial determină ca procesul purulent să se limiteze la un deget atunci când degetele II, III și IV sunt bolnave și se extinde în sacul sinovial intern atunci când degetul V este afectat.

Orez. 170. Teci sinoviale ale tendoanelor palmarei și dorsului mâinii drepte.
A: 1 - sac sinovial radial; 2 - sacul sinovial ulnar; 3 - tecile sinoviale ale tendoanelor flexoare de pe degete; B - teci de tendon sinovial: 1 - m. extensor ulnaris carp; 2 - m. extensor digiti minimi; 3 - mm. extensor digitorum communis et extensor indicis; 4 - m. extensor lung al pulgarului; 5 - mm. extensor radial al carpului lung și scurt; 6 - mm. abductor lung și extensor scurt; B - secțiunea transversală a tecii sinoviale a degetului: 1 - teaca fibroasă; 2 - peritenon; 3 - epitenon; 4 - tendon; 5 - vasele și nervii tendonului; 6 - mezotenonă; 7 - falange.

Mușchii în formă de vierme (m. lumbricales) sunt localizați mai adânc. Situat între tendoanele flexorului profund al digitului la mm. interossei si m. adductor lung, merg la degetele II-V. Mușchii flexează falangele principale ale degetelor II-V, îndreptând falangele medii și unghiale.

Pe fascia care acoperă mușchii interosoși se află un arc arterial palmar profund, la formarea căruia participă în principal artera radială, pătrunzând suprafața palmară a mâinii prin primul spațiu intermetacarpian. Îndreptându-se spre partea ulnară, se conectează cu ramura arterei ulnare. Trei aa se extind distal de la arcul palmar profund. metacarpeae palmares și mergeți în spațiile metacarpiane interoase II, III și IV. Cu ajutorul ramurilor perforante, perforând spațiile interoase corespunzătoare, se anastomozează cu aa. metacarpeae dorsales. Arterele metacarpiene palmare însele, la nivelul capetelor oaselor metacarpiene, se varsă în artera digitală palmară comună corespunzătoare - a. digitalis palmaris communis, care, după ce s-au împărțit, merg la degetele II, III, IV și V.

În spatele stratului fascial profund se află trei mușchi interosoși palmari (mm. interossei palmares), umplând paturile fasciale închise dintre oasele metacarpiene II-V. Acești mușchi interosos conduc degetele către degetul mijlociu.

Dosul mâinii. Pielea este subțire, foarte mobilă, ușor de pliat, conține glande sebacee și este acoperită cu păr. Țesutul subcutanat este lasat, astfel încât umflarea se răspândește liber de-a lungul dorsului mâinii. În fibră există ramuri ale ramului superficial al nervului radial și r. dorsal al nervului ulnar, precum și originile v. cefalica și v. bazilică

Fascia propriu-zisă (aponevroza dorsală a mâinii) începe de la marginea distală a ligamentului dorsal al încheieturii mâinii (lig. retinaculum extensorum). Se deplasează spre dosul degetelor și fuzionează ferm cu capsulele articulațiilor metacarpofalangiene. Pe laterale este fuzionat cu oasele metacarpiene II și V.

Prin canalele osoase fibroase situate sub lig. retinaculum extensorum, următoarele tendoane musculare pătrund în dosul mâinii din partea laterală: 1) mm. abductor lung și scurt al pulgarului; 2) mm. extensor radial al carpului lung și scurt; 3) m. extensor lung al pulgarului: 4) mm. extensor digitorum et indicis proprius; 5) mm. extensor digiti minimi; 6) extensor carpi ulnaris. Degetul mare, arătător și mic au câte doi extensori, iar degetul al treilea și al patrulea au câte unul.

Sub tendoanele extensoare de pe aparatul ligamentar al oaselor încheieturii mâinii se află rețeaua arterială din spatele mâinii - rete carpi dorsale, care provine din fuziunea ramus carpeus dorsalis a arterelor radiale și ulnare și a ramurilor terminale ale anterioară. și arterele interoase posterioare. Trei aa se extind din el. metacarpeae dorsales și urmează în direcția distală de-a lungul spațiilor intermetacarpiane II, III, IV. La nivelul capetelor oaselor metacarpiene, fiecare arteră este împărțită în două aa. digitales dorsales, care se desfășoară de-a lungul suprafețelor laterale ale degetelor adiacente. Degetele mare și arătător sunt abordate din partea radială a ramului arterei radiale.

Sub stratul profund al fasciei propriu-zise sunt situate în spații metacarpiane închise mm. interossea palmares.

Topografia mâinii este privită cel mai bine în două planuri - anterior (palma) și posterior (dorsal).

1. Suprafața frontală (Fig. 1). Palma este formată din trei părți:

Cel central sau palmar propriu-zis (1), unde se află tendoanele flexoare, vasele de sânge și nervii, este delimitat de două pliuri transversale: pliul palmar distal (2) se află deasupra celor trei articulații metacarpofalangiene mediale și pliul palmar mediu (3). ) trece extern peste articulația metacarpofalangiană a degetului arătător;

Formațiunea cărnoasă, convexă de pe partea exterioară în apropierea bazei primei deget este eminența degetului mare (4), delimitată medial de pliul palmar proximal (5) (cunoscut și sub numele de pliul opus al degetului mare), unde sunt localizați mușchii tenari sau mușchii intrinseci ai policelui; la vârful proximal al acestei proeminențe se poate palpa o proeminență osoasă tare - tuberculul osului navicular (6);

Eminența situată medial a degetului al cincilea (7), mai puțin pronunțată decât eminența tenară, unde se află mușchii ipotenari, adică mușchii proprii ai degetului mic; În proximitate, se poate palpa protuberanța osoasă tare a osului pisiform (8), unde se inserează tendonul flexor carpi ulnars.

Proximal de palmă se află articulația încheieturii mâinii, care include articulațiile mediocarpiene și radiocarpiene, iar pliul carpian poate fi văzut aici (9). În interior, spre artera radială (11), unde pulsul este de obicei numărat, se află atașarea mușchiului palmar lung (10). Retinaculul flexor al încheieturii, localizat transversal, conectează această zonă cu palma proximală.

Degetele de pe suprafața anterioară sunt delimitate de palmă de pliul deget-palmar (12), situat la 10 - 15 mm proximal de articulațiile metacarpofalangiene. Degetele lungi sunt separate unele de altele prin spații interdigitale II, III și IV (13), care sunt mai adânci pe dosul mâinii decât pe palmă. Pliul interfalangian proximal (14) este dublu. Este situată ușor proximal de articulația interfalangiană distală și separă prima falangă (15) de a doua (16). Pliul interfalangian distal (17) este unic, este situat ușor distal față de articulația interfalangiană distală și delimitează tamponul degetelor (18), adică suprafața palmară a falangei terminale. Degetul mare, situat la baza marginii exterioare a mâinii, este separat de acesta printr-un spațiu interdigital larg și adânc (19). Între acesta și elevație există două pliuri deget-palm (20), situate în zona articulației metacarpofalangiene a primului deget. Falangia proximală (21) este separată de plăcuța degetului (22), adică de suprafața palmară a falangei distale, prin pliul interfalangian (23), care se află distal de articulația interfalangiană.

2. Dorsul sau suprafața din spate a mâinii (Fig. 2) este formată din două zone și anume dorsul mâinii în sine și dorsul degetelor.

Dosul mâinii este acoperit cu piele subțire, mobilă, în care există un plex venos care asigură scurgerea sângelui din mână și degete. Pielea de pe dosul mâinii este ridicată de tendoanele extensoare (24). Suprafața dorsală a mâinii se termină distal cu capete dense rotunjite ale oaselor metacarpiene (25) și spații interdigitale (26), care sunt destul de adânci aici.

Partea cubitală medială a mâinii (27) este căptușită cu mușchiul adductor al degetului al cincilea. La exterior (Fig. 3) se află primul spațiu interdigital (19). La granița dintre articulația încheieturii mâinii și degetul mare se află o tabatură anatomică ușor concavă (28), delimitată de tendoanele abductorului lung și extensorului scurt al degetului întâi (29) și tendonului extensor lung (30). În adâncurile sale se află procesul stiloid al radiusului, articulația trapezometacarpiană (31) și artera radială. Tendoanele converg spre dorsul primului os metacarpian (32) la nivelul articulației metacarpofalangiene a policelui (33).

De-a lungul marginii interioare a dorsului mâinii se poate observa (numai cu pronație) o proeminență tare și rotunjită a capătului articular distal al ulnei (34).

Pe suprafața din spate a degetelor există pliuri interfalangiene proximale (35), situate direct deasupra articulațiilor interfalangiene. Pe falangele distale sunt unghii delimitate de margini periungale (37). Spațiul dintre unghie și pliul interfalangian distal acoperă baza unghiei (38).

Din punct de vedere funcțional, mâna poate fi împărțită în trei componente (Fig. 4):

Degetul mare (I), care este implicat în majoritatea funcțiilor mâinii datorită capacității sale opozabile,

Degetele arătător și mijlociu (II), care ajută degetul mare să efectueze prinderi subțiri, adică prinderi cu două sau trei degete,

Degetul inelar și degetul mic (III), care împreună cu restul mâinii sunt esențiale pentru realizarea prinderilor fiabile ale mânerelor instrumentelor de lucru pe partea ulnară.

ZONA PERIEI (REGIO MANUS)

Mâna include partea distală a membrului, situată la periferia liniei care leagă vârfurile proceselor stiloide ale oaselor antebrațului. Pe piele, această linie aproape coincide cu pliul carpian proximal (superior), sub care mai sunt două pliuri; mijlociu și distal (inferior).

Partea proximală a zonei mâinii se distinge sub denumirea de „zona încheieturii mâinii” (regio carpi), distal față de care se află zona metacarpiană (regio metacarpi), și chiar mai distal – degetele (digiti).

Mâna se distinge între suprafața palmară - palma manus (vola manus - BNA) și suprafața dorsală - dorsum manus.

Repere exterioare

În zona încheieturii mâinii, pe partea cubitală, în față, puteți simți cu ușurință osul pisiform, precum și tendonul flexor carpi ulnaris atașat de acesta. Sub osul pisiform se palpează cârligul osului hamate (hamulus ossis hamati). Pe partea radială a suprafeței palmare, direct de-a lungul liniei tendonului flexor carpi, se palpează tuberculul osului scafoid. Pe partea dorsală a ulnei, osul triquetral este clar definit, situat distal de ulna.

La distal de vârful procesului stiloid al radiusului - atunci când degetul mare este abdus - se determină o depresiune de formă triunghiulară, numită „tabatiera anatomică”. De-a lungul fundului acestei depresiuni, formată din scafoid și oasele poligonale mari, se desfășoară a.radialis (de la suprafața palmară spre dors).

Oasele metacarpiene (metacarpiene) pot fi palpate din spate pe toată lungimea lor.

Secțiunile laterale ale palmei arată ca niște elevații formate de mușchii degetului mare (tenar) și degetului mic (hipotenar). Secțiunea mijlocie are aspectul unei depresiuni și conține tendoanele flexoare ale degetelor (cu mușchii lombari) și mușchii interosoși.

Pe dosul mâinii sunt vizibile venele metacarpiene dorsale, formând plexul venos, precum și tendoanele extensoare ale degetelor; uneori sunt vizibile și ligamentele transversale care leagă tendoanele acestui mușchi. Când degetul mare și arătător sunt adunați împreună, pe dosul mâinii între oasele metacarpiene I și II, devine vizibilă o înălțare formată de mușchiul interos I dorsal.

Palmier (palma manus)

Pielea (cu excepția zonei încheieturii mâinii) este densă și are mobilitate redusă datorită faptului că este ferm legată de aponevroza palmară; este bogat în glande sudoripare și lipsit de păr. Toate straturile pielii palmei sunt extinse semnificativ, iar epiteliul stratului cornos formează câteva zeci de rânduri de celule.

Țesutul subcutanat este pătruns de mănunchiuri fibroase dense, situate vertical, care leagă pielea de aponevroza. Drept urmare, fibra pare a fi închisă în cuiburi fibroase, din care, atunci când pielea este tăiată, iese sub formă de lobuli de grăsime separați. Venele mici trec prin țesut, precum și ramurile palmare ale nervilor median și ulnar, inervând pielea de la încheietura mâinii, tenar și hipotenar și ramuri ale nervilor digitali palmari comuni.

Mai adânc decât pielea și țesutul subcutanat în zona încheieturii mâinii și a tenarului este fascia proprie. În zona încheieturii mâinii se îngroașă, drept urmare capătă caracterul unui ligament, care se numea anterior lig.carpi volare (BNA). Strâns legat de acesta este tendonul palmaris lung, care trece aproximativ de-a lungul liniei mediane a antebrațului.

Sub pielea hipotenarului, mușchiul palmar mic este localizat superficial, mai adânc decât fascia propriu-zisă, acoperind mușchii rămași ai eminenței degetului mic.

Secțiunea centrală a zonei palmei, între tenar și hipotenar, este ocupată de aponevroza palmară (aponevroza palmară). Are o formă triunghiulară cu vârful îndreptat spre zona încheieturii mâinii și baza spre degete. Aponevroza palmară este formată din fibre longitudinale superficiale (o continuare a tendonului muşchiului palmar lung.) şi transversale profunde.

În partea distală a mâinii, fibrele longitudinale și transversale ale aponevrozei palmare limitează trei așa-numitele deschideri comisurale, prin care vasele digitale și nervii trec în stratul adipos subcutanat. Corespunzător deschiderilor comisurale, țesutul subcutanat al palmei formează „tampoane” grase, care sub formă de proeminențe sunt vizibile între capetele oaselor metacarpiene II-V cu degetele extinse. Aceste acumulări de grăsime sunt limitate de cordoanele de țesut conjunctiv care leagă aici pielea palmei cu fibrele longitudinale ale aponevrozei palmare; Zonele palmei ocupate de țesut adipos se numesc spații comisurale. Fibra care înconjoară fasciculele neurovasculare digitale conectează țesutul subcutanat al spațiilor comisurale cu spațiul fibros mijlociu al palmei.

În spațiul comisural, din cauza supurației calusului, se poate dezvolta flegmonul (flegmonul comisural). Puroiul cu acest flegmon se poate răspândi prin fibra care însoțește vasele digitale și nervii în spațiul celular mijlociu al palmei, rezultând flegmon subgaleal al palmei.

Aponevroza palmară cu septele extinzându-se din aceasta și fascia palmei formează trei camere, numite de obicei paturi fasciale. Există două paturi laterale (lateral și medial) și un pat mijlociu.

Stoc mijlociu proximal trece în canalul carpian, în timp ce paturile laterale și mediale sunt recipiente relativ închise și în condiții normale comunică doar cu patul mijlociu de-a lungul cursului vaselor și nervilor.

La granițele cu tenarul și hipotenarul, septurile intermusculare se extind din aponevroza palmară: lateral și medial. Septul lateral este format din două părți: verticală și orizontală. Vertical; o parte a septului este situată medial față de masa principală a mușchilor tenari, iar partea orizontală merge în fața mușchiului adductor pollicis, atașându-se de osul metacarpian. În regiunea hipotenară, septul limitează patul hipotenar din exterior, merge adânc și se atașează de osul metacarpian V.

Zona palmară laterală(patul tenar) conține mușchii eminenței policelui, începând de la ligamentul transvers și oasele încheieturii mâinii: m.abductor pollicis brevis se află cel mai superficial, m.opponens pollicis (lateral) și m.flange pollicis brevis. (medial) se află mai adânc. Mușchiul adductor pollicis, care începe cu două capete din oasele II-III, aparține, ca și mușchii interosoși, straturilor situate adânc în secțiunea mijlocie a palmei. Prin patul lateral, între cele două capete ale flexorului scurt al pulciului, trece tendonul flexorului lung al pulgarului, înconjurat de o teacă sinovială. Prin patul tenar trec și ramurile nervului median și ale arterei radiale.

Zona palmară medială(pat hipotenar) conține mușchii eminenței degetului mic: mm.abductor, flexor și opponens digiti minimi (quinti - BNA), dintre care abductorul se află la marginea ulnară a palmei. Deasupra acestor mușchi, în afara patului medial, se află al patrulea mușchi al eminenței degetului mic - m palmaris brevis. Patul hipotenar conține ramuri ale nervului ulnar și ale arterei ulnare.

Palmă mijlocie conține tendoanele flexorului superficial și profund al degetelor, înconjurate de o teacă sinovială, trei mușchi și vase lombare și nervi înconjurați de fibre; arcul arterial palmar superficial cu ramurile sale, ramurile nervilor median și ulnari. Mai adânc decât patul mijlociu, se recunosc mușchii interosoși, ramura profundă a nervului ulnar și pouta arterială palmară profundă.

În partea proximală a palmei, sub aponevroză, se află ligamentul flexor asociat (retinaculum flexorum), numit anterior ligament transvers carpian (lig.carpi transversum - BNA). Este răspândit sub formă de punte peste șanțul, care este format din partea palmei de oasele încheieturii mâinii, acoperite cu ligamente adânci. Aceasta creează tunelul carpian (canalis carpi), în care trec 9 tendoane flexoare ale degetelor și nervul median. Lateral de tunelul carpian există un alt canal (canalis carpi radialis), format din frunzele ligamentului transvers și osul poligonal mare; conţine tendonul flexor carpi radialis înconjurat de o teacă sinovială.

Vase și nervi

Pe partea radială a regiunii, peste muşchii eminenţei degetului mare sau prin grosimea acestor muşchi, trece ramura a.radialis - r.palmaris superficialis. Participă la formarea arcului palmar superficial, în timp ce artera radială însăși trece pe sub tendoanele mușchilor dorsali ai degetului mare, prin tabaturia anatomică, până la dosul mâinii.

În tunelul carpian, așa cum am menționat deja, nervul median trece împreună cu tendoanele flexoare. Aici este situat între tendonul flexor lung al pulgarului, care merge lateral de nervul median, și tendoanele biflexorului degetelor, care merge medial față de nervul. Deja în tunelul carpian, nervul median se împarte în ramuri care merg către degete.

Pe partea cubitală a zonei încheieturii mâinii sunt vasa ulnaria și n.ulnaris. Acest fascicul neurovascular trece într-un canal special (canalis carpi ulnaris, s.spatium interaponeuroticum), situat la nivelul osului pisiform. Canalul este o continuare a șanțului ulnar al antebrațului și se formează datorită faptului că rămâne un spațiu între lig.carpi volare (cum era numită anterior partea îngroșată a fasciei încheieturii mâinii) și retinacul flexorum: artera și nervul trec aici imediat în afara osului pisiform, iar nervul se află medial pe arteră.

Arcul palmar superficial

Direct sub aponevroza palmară, în stratul de fibre, se află arcul palmar superficial, arcus palmaris (volaris – BNA) superficialis. Partea principală a arcului palmar este adesea formată din a.ulnaris, anastomozând cu r.palmaris superficialis a.radialis. Artera ulnară apare în palmă după trecerea prin canalis carpi ulnaris. Ramura superficială a arterei radiale unește ramura superficială a arterei ulnare distal de retinaculul flexor. Arcul palmar rezultat se află cu partea sa convexă la nivelul treimii medii a celui de-al treilea os metacarpian.

Din arcul palmar ies trei artere mari comune aa.digitales palmares, care la nivelul capetelor oaselor metacarpiene ies de sub aponevroza palmară prin deschiderile comisurale și, după ce au primit arterele metacarpiene care ies din arcul palmar profund, se divid. în propriile artere digitale, furnizându-se reciproc părțile degetelor II, III, IV și V. Marginea ulnară a degetului mic primește o ramură din artera ulnară (înainte de a forma un arc), degetul mare și marginea radială a degetului arătător primesc de obicei alimentare de la o ramură a părții terminale a arterei radiale (a.princeps). policis).

Imediat sub arcul palmar sunt situate ramurile nervului median (lateral) si ramurile superficiale ale nervului ulnar (medial): aici, dupa artere, sunt nn.digitales palmares communes, impartite in nn.digitales palmares proprii. ; ies si prin deschiderile comisurale si sunt indreptate catre degete. Este în general acceptat că nervul median dă ramuri senzoriale degetelor 1, 2, 3 și părții radiale a celui de-al 4-lea deget, iar nervul ulnar - celui de-al 5-lea deget și partea ulnară a celui de-al 4-lea deget.

Cu toate acestea, așa cum arată studiul diferențelor în structura nervilor median și ulnar, doar pielea degetului mare este inervată de un nerv median, la fel cum numai pielea părții ulnare a degetului mic este inervată de un nerv ulnar. nerv. Zonele rămase de inervație cutanată a degetelor ar trebui considerate zone de inervație mixtă.

Ramura profundă a nervului ulnar este predominant motorie. Se separă de trunchiul comun al nervului de la baza hipotenarului, apoi merge adânc, între mm.flexor și abductor digiti minimi, împreună cu ramura profundă a arterei ulnare, care participă la formarea palmarei profunde. arc.

Ramura profundă a nervului ulnar și nervul median inervează mușchii palmei după cum urmează. Ramura profundă a nervului ulnar inervează mușchii eminenței celui de-al cincilea deget, toți mușchii interosoși, mușchiul adductor al pollicis și capul profund al mușchiului flexor pollicis brevis. Nervul median inervează o parte din mușchii eminenței pollicis (abductor scurt, cap superficial al flexorului scurt, mușchi oponent) și mușchii lombari. Cu toate acestea, unii dintre acești mușchi au dublă inervație.

Imediat după părăsirea tunelului carpian în patul palmar mijlociu, nervul median dă o ramură pe partea laterală mușchilor eminenței degetului mare. Locul în care această ramură se îndepărtează de nervul median este desemnat în chirurgie drept „zona interzisă” datorită faptului că inciziile făcute în această zonă pot fi însoțite de afectarea ramurii motorii a nervului median la mușchii degetului mare și disfuncţionalitate a acestuia din urmă. Din punct de vedere topografic, „zona interzisă” corespunde aproximativ cu jumătatea proximală a regiunii tenare.

Arc palmar profund

Arcus palmaris profundus se întinde pe muşchii interosoşi, sub tendoanele flexoare, fiind separat de aceştia din urmă prin fibre şi o placă a fasciei palmare profunde. În raport cu superficialul, arcul profund se află mai proximal. Arcul profund este format în principal din artera radială, trecând din spate prin primul spațiu intermetacarpian și anastomozându-se cu ramura palmară profundă a arterei ulnare. Din arcada pleacă Aa.metacarpeae palmares, care se anastomozează cu arterele dorsale cu același nume și se varsă în comunele aa.digitales palmares.

Teci sinoviale ale palmei

Tendoanele flexoare digitale au teci sinoviale. Pe degetele I și V, tecile sinoviale ale tendoanelor flexoare continuă în palmă și numai în cazuri rare partea digitală a acestor teci este separată de palmar printr-un sept. Secțiunile palmare ale vaginului de la degetul 1 și 5 se numesc saci sinoviali sau burse. Astfel, se disting două pungi: radială și ulnară. Radialul conține un tendon (flexor lung al pulgarului); ulnarul, pe lângă cei doi flexori ai degetului mic, conține și partea proximală a tendoanelor flexoare ale degetelor II, III și IV; în total, deci, sunt opt ​​tendoane: patru tendoane ale superficialului și patru ale flexorului profund al degetelor.

În partea proximală a mâinii, ambele pungi, radiale și ulnare, sunt localizate în tunelul carpian, sub retinacul flexorum; Nervul median trece între ele.

Capetele oarbe proximale ale ambilor saci sinoviali ajung in zona antebratului, situata pe pronator quadratus, in tesutul spatiului Pirogov; marginea lor proximală este cu 2 cm superioară vârfului apofizei stiloidale a radiusului.

Spații celulare ale palmei

Spații celulare ale palmei În fiecare pat fascial al palmei există propriul spațiu celular: în patul muscular tenar - spațiul palmar lateral, în patul muscular hipotenar - spațiul palmar medial, la mijloc: patul - mijlocul spatiul celular palmar. În practică, cele mai importante două spații sunt cel lateral și cel de mijloc.

Spațiul celular lateral, cunoscută în clinica chirurgicală sub denumirea de fisura tenară, se întinde de la al treilea os metacarpian până la prima membrană interdigitală, mai exact până la tendonul flexorului lung al pollicisului, înconjurat de bursa sinovială radială. Spațiul tenar este situat pe suprafața anterioară a capului transversal al mușchiului adductor pollicis, lateral de spațiul celular mijlociu al palmei, și este separat de acesta din urmă prin septul intermuscular lateral. Partea orizontală a acestui sept acoperă fisura tenară din față.

Spațiul celular medial, în caz contrar - fisura hipotenară, este situată în patul fascial medial. Acest decalaj este strâns delimitat de spațiul celular mijlociu.

Spațiul celular palmar mijlociu Este limitată pe lateral de septurile intermusculare, în față de aponevroza palmară, iar în spate de fascia palmară profundă (interosoasă). Acest spațiu este format din două fante: superficială și profundă. Fisura superficială (subgaleală) este situată între aponevroza palmară și tendoanele flexoare ale degetelor, fisura profundă (subtendinoasă) se află între tendoane și fascia palmară profundă. Fisura subgaleală conține arcul arterial palmar superficial și ramurile nervilor median și ulnar. De-a lungul cursului vaselor și nervilor, fibra acestui gol comunică prin deschiderile comisurale cu țesutul subcutanat din zona capetelor oaselor metacarpiene. Fisura celulară subtendinoasă a palmei duce distal spre dorsul degetelor al 3-lea, al 4-lea și al 5-lea prin canalele mușchilor lombari: în chirurgia practică sunt marcate fisuri ale țesutului conjunctiv în care trec mușchii lombari, înconjurați de fibre. Prin aceste canale, puroiul din spațiul celular mijlociu al palmei poate ajunge la dorsul degetelor. Intervalul subtendinos al palmei poate comunica prin tunelul carpian cu spațiul celular profund al lui Pirogov de pe antebraț.

Procesul supurativ în tecile sinoviale ale degetelor este desemnat prin termenul „tenosinovită purulentă a degetului”, iar inflamația purulentă a sacilor sinoviali palmari este denumită „tendobursită purulentă a palmei”. a degetelor II-IV se produce o ruptură a tecii sinoviale, apoi puroiul ajunge într-unul dintre țesuturile spațiilor palmei.

Dacă procesul purulent afectează sacii sinoviali ai palmei, atunci răspândirea ulterioară a procesului poate merge în trei direcții: 1) puroiul dintr-un sac sinovial se poate muta într-un alt sac sinovial, rezultând așa-numita formă de V sau cruce, flegmon al mâinii. Această tranziție a puroiului se poate datora prezenței (în 10% din cazuri) unei comunicări între sacul sinovial radial și ulnar sau faptului că puroiul topește pereții adiacenți ai ambilor saci; 2) ruptura secțiunii palmare a sacilor sinoviali duce la dezvoltarea unui proces supurat în spațiile celulare ale palmei; pentru leziuni ale sacului sinovial radial - în spațiul celular tenar, pentru leziuni ale sacului sinovial ulnar - în spațiul celular mediu al palmei; 3) dacă ruptura sacilor sinoviali are loc în secțiunea lor proximală (carpiană), atunci se formează dungi purulente în spațiul Pirogov al antebrațului; În procesul purulent poate fi implicată și articulația încheieturii mâinii.

În zona articulației încheieturii mâinii există trei canale, rezultate din prezența aici retinacul flexorum.

Răspândindu-se sub forma unui pod de la eminentia carpi ulnaris la eminentia carpi radialis, transformă un șanț între dealurile numite, sulcus carpi,în canal, canalis carpalis, și bifurcându-se în laturile radiale și respectiv ulnare, forme canalis carpi radialis și canalis carpi unlaris.

În canalul cubital se află nervul și vasele ulnar, care continuă aici din sulcusul ulnaris al antebrațului. ÎN canalis carpi radialis se află tendonul lui m. flexor radial al carpului, înconjurat de o teacă sinovială.

În cele din urmă, în canalis carpalis există 2 vaginuri sinoviale separate: 1) pentru tendoane mm. flexorii digitului superficial și profundși 2) pentru tendon m. flexorul lung al pulgarului.

Primul vag. synovialis communis mm. flexorum reprezintă un sac voluminos situat medial care acoperă 8 tendoane ale flexorului profund și superficial al degetelor. În partea de sus iese cu 1 - 2 cm proximal de retinacul flexorum, iar în partea de jos ajunge la mijlocul palmei. Numai pe partea degetului mic se continuă de-a lungul tendoanelor mușchilor lungi care îl flexează, înconjurându-i și ajungând cu ele la baza falangei distale a degetului al cincilea.

Al doilea vagin, vag. tendinis m. flexorul pollicis longi, situat lateral, este un canal lung și îngust care conține tendonul flexorului lung al pulgarului. În partea de sus, vaginul iese și el cu 1-2 cm proximal de retinaculul flexorum, iar în partea de jos se continuă de-a lungul tendonului până la baza falangei distale a primului deget.

Odihnă 3 degete au vaginuri separate, vag. synoviales tendinum digitorum (manus), acoperind tendoanele flexoare ale degetului corespunzător. Aceste teci se extind de la linia articulațiilor metacarpofalangiene până la baza falangelor unghiilor. In consecinta, degetele II-IV de pe latura palmara au teci izolate pentru tendoanele flexorilor lor comuni, iar pe segmentul corespunzator jumatatilor distale ale oaselor metacarpiene sunt complet lipsite de ele.

Vagin sinovial comunis mm. flexorum, acoperind tendoanele degetului al cincilea, dar în același timp nu înconjoară tendoanele degetelor II-IV pe toate părțile; se crede că formează trei proeminențe, dintre care una este situată în fața tendoanelor flexoare superficiale, cealaltă între acestea și tendoanele flexoarelor profunde, iar a treia în spatele acestor tendoane. Astfel, teaca sinoviala ulnara este o adevarata teaca sinoviala doar pentru tendoanele degetului al cincilea.

Tecile tendonului de pe partea palmară a degetelor sunt acoperite cu o placă fibroasă densă, care, crescând până la crestele de-a lungul marginilor falangelor, formează pe fiecare deget un canal fibros osos, înconjurând tendoanele împreună cu teaca lor. Pereții fibroși ai canalului sunt foarte denși în zona corpurilor oaselor falangene, unde formează îngroșări transversale, pars annularis vaginae fibrosae.

În zona articulațiilor, acestea sunt mult mai slabe și sunt întărite prin mănunchiuri de țesut conjunctiv care se intersectează oblic, pars cruciformis vaginae fibrosae. Tendoanele situate în interiorul vaginului sunt conectate la pereții lor prin mezentere subțiri, mezotendine, purtând vase de sânge și nervi.

Video educațional despre anatomia tecilor sinoviale ale tendoanelor mâinii

Perie (manus)– partea distală a membrului superior.

marginea pensulei

Zona membrului superior situat distal de planul trasat prin vârfurile proceselor stiloide ale oaselor antebrațului.

Mâna este împărțită în trei părți: zona încheieturii mâinii ( carp), distal față de care se află zona metacarpului (metacarp)și degete (digiti manus) .

Se distinge suprafața palmară a mâinii (palma manus) si inapoi (dorsum manus) . Secțiunile laterale ale palmei arată ca niște elevații formate de mușchii degetului mare (palmă a mâinii) și degetul mic (ipotenar) . Secțiunea mediană a cavității palmare conține tendoanele flexoare digitale (cu mușchii lombari) și mușchii interosoși.

Pe partea radială de pe dosul mâinii, cu degetul mare abdus, există o depresiune de formă triunghiulară numită "tabatiera anatomica".

Frontiere sunt

din partea radială tendoane m. răpitor pollicis lungȘi m. extensor pollicis brevis,

Cu ulnar– tendonul m. extensor lung al pulgarului.

De fund Din această depresiune formată din scafoid și oasele poligonale mari, trece artera radială (de la suprafața palmară spre dors) (A. radiale) , care poate fi presat pe scafoid în caz de sângerare.

Încheietura

de mai suslimitat linie orizontală care se extinde cu 1 cm. proximal de procesele stiloide ale radiusului și ulnei,

de desubt– o linie trasată distal de osul pisiform (corespunde cu pliurile transversale distale ale încheieturii mâinii).

Liniile care trec prin procesele stiloide împart încheietura mâinii în regiuni anterioare și posterioare.

Baza osului este formată din opt oase carpiene dispuse pe două rânduri. Rândul proximal pe partea radială – scafoid (os scaphoideum) , semilunar (os lunatum) , triunghiular (os triquetrum) și pisiformă (os pisiforme) ;

rând distal– os trapez (os trapez) , trapezoidal (os trapez) , capitate (os capitatum) și în formă de cârlig (os hamatum) .

Oasele rândului proximal, cu excepția pisiformei, participă la formarea articulației încheieturii mâinii. Între primul și al doilea rând se formează o articulație intercarpiană.

2.2 Anatomia topografică a articulației încheieturii mâinii (articulatio radiocarpea).

Articulația încheieturii mâinii educat suprafata articulara rază , care se articulează cu scafoid Și semilunar oase. Capul ulnei nu ajunge la oasele încheieturii mâinii, iar lipsa osului este umplută cu cartilaj - fibrocartilago triunghiular, care servește ca suprafață articulară pentru osul triquetral.

Capsulă comună se ataseaza de marginile suprafetelor articulare si întărit Următorul ligamente:

in spate radiocarpian dorsal (lig. radiocarpeu dorsale),

fațăîncheietura mâinii palmare ( lig. radiocarpeu palmare)

palmar ulnarcarpian (lig. ulnocarpeu palmare) ,

lateral colateral radial( lig. colaterale carpi radiale) ,

medial colateral ulnar (lig. colaterale carpi cubital).

Puncte slabe articulația încheieturii mâinii:

volvulul sacular sinovial (recessus saccifomis)

cartilaj - fibrocartilago triunghiular

Rezerva de sânge: rete carpi palmare et dorsale, format din ramurile arterelor radiale, ulnare si interoase.

Inervație: ramuri ale nervilor interos radial, ulnar, anterior și posterior.

Proiecție comun:

În față, articulația este proiectată pe pliul cutanat palmar proximal al încheieturii mâinii.