Ruptura cicatricei uterine în timpul nașterii. Ruptura uterină de-a lungul cicatricei: o complicație gravă și periculoasă în timpul sarcinii. Atașarea ovulului fecundat și creșterea acestuia

După o operație cezariană, pe uter pot rămâne diferite cicatrici - stabile, în care de obicei nu există probleme în procesul de purtare a următoarei sarcini și insolvente - care se pot dispersa în orice moment și pot duce, în absența îngrijirilor medicale de urgență. , până la moartea mamei și a copilului.

Cicatricea de pe uter după cezariană poate fi verticală sau orizontală. Acesta din urmă se efectuează cât mai jos posibil - aceasta garantează la maximum vindecarea cu succes. O incizie verticală este de obicei o consecință a unei operații de urgență, când scopul medicilor este să efectueze operația foarte rapid pentru a salva viața copilului și, uneori, a mamei sale. Cicatricea după cezariană se vindecă complet mai repede dacă materialul de sutură a fost bun, iar după nașterea copilului nu au apărut probleme postpartum, cum ar fi endometrita acută, iar chiuretajul uterin nu a fost necesar. Din același motiv, femeile care au o sutură pe uter după o operație cezariană sunt sfătuite să ia măsuri de precauție foarte bune împotriva concepției neplanificate a unui copil timp de cel puțin 6-12 luni, deoarece avortul chirurgical poate avea un efect foarte negativ asupra cicatricei. .

Se crede că o cicatrice după o operație cezariană pe uter durează aproximativ 2 ani pentru a se vindeca. Medicii sfătuiesc întotdeauna femeile care au o cicatrice verticală să suporte această perioadă de timp. Dar, în același timp, este de nedorit să se lase un interval lung între sarcini în mod optim 2-4 ani; Dar înainte de concepție, ar trebui să faci cel puțin o scanare cu ultrasunete a cicatricei uterine după o operație cezariană. Se efectuează cu senzor vaginal și cu vezica plină (inclusiv în timpul sarcinii).

Medicul acordă atenție structurii și grosimii peretelui uterin pe unde trece cicatricea. Dacă există o subțiere de până la 1 mm, atunci aceasta indică eșecul cicatricii pe uter după o operație cezariană, ceea ce este foarte rău. În plus, se acordă atenție neuniformității cicatricii, depresiilor din ea și predominării țesutului conjunctiv, în timp ce ar trebui să fie musculară. Dacă cicatricea este incompetentă, nu poți rămâne însărcinată. Grosimea cicatricii de pe uter după cezariană este în mod normal de 5 mm. În timpul sarcinii va deveni mai subțire. Și la sfârșitul acestuia, chiar și 3 mm vor fi considerate o grosime bună. Deși medicii spun că chiar și cu 1 mm la sfârșitul celui de-al treilea trimestru, discrepanțe apar extrem de rar.

O altă problemă care poate fi identificată prin ecografie și RMN este endometrioza cicatricei cezariane. Cu această patologie, este necesară excizia țesutului afectat. Adică, este imposibil să faci fără intervenție în uter. Și după aceasta, medicamentele hormonale sunt de obicei prescrise pentru a ajuta la evitarea recidivei endometriozei. Cel puțin în timp ce femeia ia drogul. Tratamentul cicatricilor după cezariană pentru endometrioză (diagnosticul corect este important pentru a evita operațiile chirurgicale inutile!) se efectuează în prezența leziunilor în peretele muscular. În acest caz, se efectuează o intervenție chirurgicală abdominală.

Pe lângă ecografie, medicii sfătuiesc ca înainte de a planifica următoarea sarcină să se efectueze histeroscopie - o procedură în care medicul poate evalua vizual, folosind un dispozitiv optic special introdus prin vagin în cavitatea uterină, consistența cicatricii postoperatorii. Acest studiu este mai informativ decât ultrasunetele.

Dacă totul este bine, puteți planifica fără teamă sarcina și nașterea după cezariană cu o cicatrice uterină. Multe femei suferă două sau trei operații. Și dau naștere copiilor sănătoși, la termen. Este important să vă înregistrați devreme la o clinică prenatală sau un centru medical plătit și să fiți foarte atenți la recomandările medicului și să vă ascultați sentimentele. Mai ales dacă cicatricea de pe uter doare în timpul sarcinii, deoarece acesta poate fi un semn al rupturii sale iminente. O situație foarte dificilă. Pentru a evita acest lucru, trebuie să faceți o ecografie la timp și să măsurați grosimea cicatricei. Dacă este necesar, medicii vor efectua o intervenție chirurgicală de urgență pentru a salva viața mamei și a copilului. Alte simptome posibile includ vărsături ocazionale, furnicături și durere ascuțită. Femeile compară această durere cu ceea ce se întâmplă atunci când turnați sare într-o rană. Fătul prezintă semne de deficit de oxigen - hipoxie.

Alte posibile complicații în timpul sarcinii sunt amenințarea cu avort spontan, poziția transversală sau pelviană a fătului, placenta previa. Sarcinile au adesea un prognostic nefavorabil dacă placenta este situată de-a lungul peretelui anterior și se extinde pe cicatrice. Dacă medicul observă că grosimea cicatricii uterine a unei femei în timpul sarcinii este departe de a fi normală, ea este supusă unei intervenții chirurgicale. Adesea, aceasta este o operație la 37-38 de săptămâni. Dacă cicatricea este normală, atunci nașterea se face cât mai aproape posibil de data așteptată a nașterii. Această situație este cea mai favorabilă pentru făt. În unele cazuri, nașterea naturală este posibilă după cezariană. Dar numai cu sănătatea aproape ideală a femeii și a fătului, un curs favorabil al perioadei postpartum și o stare bună a cicatricii uterine.

09.05.2019 19:12:00 Cum să stimulezi digestia pentru a pierde în greutate? Pantalonii sunt strâmți, stomacul este apăsat: senzația de strângere și plinătate din stomac strică starea de spirit. Nu ar trebui să fie! Îți vom arăta cum să stimulezi digestia și să slăbești!

09.05.2019 18:35:00 Burtă plat: aceste 9 alimente pe care nu le poți mânca! Un abdomen plat în blugii tăi preferați sau un costum de baie - poți doar să visezi la asta? Atunci ar trebui să te descurci fără următoarele 9 produse.

08.05.2019 20:31:00 Vrei să-ți crești mușchii? Evita aceste produse! Dacă vrei să-ți dezvolți masa musculară, nu trebuie doar să mergi la maxim la antrenamente, ci și să fii atent la dieta ta. Pentru a obține un succes maxim, ar trebui să tăiați următoarele alimente.

În lume, operația cezariană este efectuată la 20% din toate nașterile, în Rusia numărul acestora crește și ajunge la 16%. Fibromul uterin este din ce în ce mai tânăr și devine din ce în ce mai frecvent la femeile de vârstă fertilă. Acest lucru duce la o creștere a numărului de miomectomii, precum și la diferite intervenții chirurgicale plastice pe uter. Prin urmare, medicii sunt din ce în ce mai nevoiți să observe nașterile cu o cicatrice uterină. Aceasta este o afecțiune care amenință dezvoltarea complicațiilor în timpul gestației și nașterii.

De ce este cicatricile periculoase pentru sarcină?

În timpul celei de-a doua sarcini, femeile după cezariană și alte operații uterine sunt expuse riscului de a dezvolta următoarele complicații:

• ruptura de cicatrice;
• (cronic);
• rănirea copilului în timpul nașterii;
• moartea fetală antenatală;
• riscul traumatizării femeii în travaliu;
• incidenţă mare a mortalităţii materne şi perinatale.

După operație, alimentarea cu sânge către anumite părți ale organului se deteriorează. Implantarea embrionului și dezvoltarea corionului pot avea loc în zone cu flux sanguin bun, de exemplu, deasupra orificiului intern. În timpul formării placentei, aceasta poate migra în căutarea unui loc mai bun. Acest lucru duce la placenta previa, atașament scăzut.

Un mecanism similar stă la baza acumularii placentei în cicatricea uterină. Are loc invazia profundă a peretelui, care în timpul nașterii se manifestă prin prelungirea perioadei a treia și sângerare. Afecțiunea necesită asistență de urgență - se încearcă separarea manuală a placentei, iar dacă este ineficientă și este diagnosticată o adevărată accreta, singura soluție posibilă este extirparea.

În primul trimestru, mai des decât în ​​alții, există amenințarea de avort spontan. Cauzele afecțiunii și mecanismul dezvoltării acesteia sunt adesea asociate nu cu rana vindecată în sine, ci cu lipsa de progesteron, hiperandrogenism sau sindrom antifosfolipidic. Terapia de conservare este prescrisă (vorbim despre metodele sale) în funcție de afecțiunea de bază care a cauzat amenințarea avortului spontan.

Se observă adesea o combinație cu insuficiență istmico-cervicală. Femeilor însărcinate li se prescrie odihnă completă, infuzii de sulfat de magneziu și antispastice pentru a reduce tonusul uterului, este posibil să se folosească un obstetric de descărcare. Corecția chirurgicală a ICI nu este utilizată. Eșecul cicatricii uterine în combinație cu un avort spontan amenințător poate duce la ruptură.

Ruptura uterină poate apărea atât în ​​timpul sarcinii, cât și în timpul nașterii. În primul caz, principalul motiv este procesele distrofice care duc la subțierea treptată a țesuturilor. Când ruptura are loc în timpul travaliului activ, mecanismele sunt asociate cu distrofie și contracții active.

Cauzele și mecanismul formării țesutului cicatricial

O cicatrice uterină este o zonă în care a fost efectuată anterior o intervenție chirurgicală. Se formează datorită proliferării miocitelor și țesutului conjunctiv și conține fibre hialine și de colagen.

In marea majoritate a cazurilor, defectul apare ca urmare a primei nasteri prin cezariana. Incizia se face în mai multe moduri:

1. În segmentul inferior uterin - deasupra zonei de tranziție către colul uterin, utilizat în timpul operațiilor planificate.
2. Cicatrice corporală - de-a lungul corpului uterului, o incizie verticală, cel mai adesea folosită pentru fibroame în segmentul inferior, poziția transversală a fătului, vene varicoase și placenta previa.
3. Istmico-corporal – combină cele două metode anterioare și este rar folosit.

O cicatrice poate rezulta nu numai din cezariana, ci si din alte operatii la nivelul uterului. Îndepărtarea unui nod miomatos în timpul vârstei reproductive implică formarea unor modificări cicatrice. Severitatea lor și posibila eșec depinde de tipul de operație, dimensiunea și localizarea fibroamelor. Cu un nod interstițial, cavitatea uterină poate fi deschisă sau nu. Cu un nod subseros-interstițial, dimensiunea leziunii depinde de adâncimea creșterii sale în grosimea organului. După îndepărtarea fibroamelor interligamentare, modificările cicatricilor pot fi minime.

Un alt factor provocator este vătămarea peretelui în timpul avortului, chiuretajului sau a altor manipulări invazive. O sarcină ectopică care s-a dezvoltat în partea interstițială a tubului, la joncțiunea cornului rudimentar sau în colul uterin duce, de asemenea, la formarea de țesut conjunctiv după intervenție chirurgicală. Cicatricea se schimbă după o intervenție chirurgicală plastică pe uter pentru îndepărtarea unui corn rudimentar, chirurgie plastică pentru septul intrauterin (citiți ce fel de patologie este aceasta).

Mecanismul educației

Cicatrizarea leziunii este un mecanism biologic de restabilire a integrității unui organ. După o incizie cu un instrument chirurgical, rana rămâne sterilă dacă sunt respectate regulile de asepsie. Excepție fac complicațiile postoperatorii infecțioase - endometrita, parametrita.

Vindecarea poate avea loc în două moduri:

1. Restituire – se formează țesut cicatricial cu drepturi depline, care este reprezentat de fibre musculare netede.
2. Substituția este regenerare incompletă, predomină țesuturile conjunctive, care sunt reprezentate de fibre grosiere și depuneri hialine.

Regenerarea inadecvată duce la formarea unei cicatrici incompetente. Are o structură liberă, este inelastică și nu poate rezista la întindere în această zonă uterul nu se poate contracta complet.

Predominanța unuia dintre mecanismele de formare a țesutului cicatricial depinde de prezența complicațiilor infecțioase, precum și de caracteristicile individuale ale corpului. Unele femei pot fi predispuse să dezvolte formațiuni de țesut conjunctiv la locurile de leziune.

Screening-ul femeilor cu risc

Pentru femeile care plănuiesc o a doua sarcină după operația uterină, cel mai bine este să se supună unei examinări cu câteva luni înainte de concepție pentru a elimina sau a minimiza riscul de ruptură a cicatricii și a altor complicații. Dar chiar și după concepție, este necesară monitorizarea regulată și respectarea recomandărilor medicului.

Determinarea viabilității înainte de sarcină

Pacienții cu antecedente de intervenții chirurgicale uterine sau de naștere trebuie monitorizați de medicul ginecolog. Acest lucru va permite diagnosticarea în timp util a dezvoltării complicațiilor sau tratamentul acestora. Li se recomandă utilizarea contracepției de înaltă calitate timp de cel puțin un an după naștere. Se acordă preferință metodelor hormonale. Mamelor care alăptează li se prescrie Linestrenol, Lactinet, deoarece sunt mai puțin periculoase pentru făt. În absența alăptării, puteți trece la contraceptive orale combinate.

Starea plăgii este evaluată folosind mai multe metode de diagnostic:

1. Histerografia – pozele sunt realizate în a 7-a-8 zi a ciclului menstrual, la 6 luni sau mai mult după operație. Există nișe vizibile pe ele, o deplasare a poziției normale a rănii. Contururile uterului în această zonă pot fi zimțate, cu defecte de umplere.
2. este o metodă de diagnostic mai informativă. Se efectuează în zilele 4-5 ale ciclului. În acest moment, stratul funcțional s-a îndepărtat complet, iar prima rană este vizibilă sub stratul bazal. O cicatrice incompetentă are o formă aplatizată, iar retractările pot fi vizibile. Culoarea indică tipul de țesut: albul se observă în formarea țesutului conjunctiv, există puține vase în acesta, iar după un timp se observă apariția nișelor și confluențelor. Acesta poate fi un indicator al subțierii cicatricilor. Țesuturile bune au o nuanță roz și sunt bogate în vase de sânge.
3. Ecografia înainte de sarcină se caracterizează prin următoarele caracteristici: un contur uniform, grosimea miometrului este mai mare de 3 mm, un număr mic de zone hiperecogene indică formarea fibrelor musculare.

Ecografia este mai puțin informativă decât histeroscopia, dar cu ajutorul Doppler este posibil să se evalueze starea fluxului sanguin în vasele și cavitatea organului.

RMN oferă cele mai precise rezultate. Tehnica vă permite să determinați raportul dintre țesutul conjunctiv și muscular, ceea ce indică consistența acestuia împreună cu alte semne.

Toate rezultatele examinării sunt stocate în dosarul ambulatoriu al pacientului. Acest lucru este necesar pentru a decide dacă o sarcină ulterioară poate fi planificată și dacă este posibilă o naștere naturală.

Examinarea unei femei însărcinate

Pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor în timpul gestației, este necesar să se informeze medicul despre o operație anterioară de cezariană sau alte operații la nivelul uterului. Se ia în considerare timpul care a trecut între intervenție și sarcina planificată sau efectivă. Intervalul recomandat este de 2 ani.

La înregistrare, este necesar să se determine dimensiunea pelvisului. În etapele ulterioare, locația inciziei și prezența durerii în cicatrice sunt determinate prin palpare. Până la 38-39 de săptămâni, greutatea fetală estimată este calculată pentru a exclude prezența unui copil mare ca risc de ruptură în timpul nașterii.

Diagnosticele de laborator sunt aceleași în orice stadiu al gestației și includ:

• teste clinice generale de sânge și urină;
• biochimie cu determinarea ureei, proteinelor totale, glucozei, azotului rezidual, enzimelor, bilirubinei și electroliților;
• hemostaziograma.

Pentru a evalua complexul fetoplacentar, hormonii sunt examinați:

• progesteron;
• lactogen placentar;
• estradiol;
• cortizol;
• alfa-fetoproteina.

Pentru a monitoriza starea fătului, se efectuează CTG regulat. Este prescris la fiecare vizită la clinica antenatală după 27 de săptămâni. Puteți clarifica starea copilului folosind vasele cordonului ombilical, aortei, arterei cerebrale medii și placentei. Se recomandă efectuarea studiului de la sfârșitul celui de-al doilea trimestru.

O cicatrice pe uter pe o imagine cu ultrasunete

Ecografia este principala modalitate de a monitoriza și diagnostica prompt deteriorarea stării. Este recomandat să o faceți la fiecare 10 zile. În timpul sarcinii, cicatricea își schimbă grosimea în funcție de vârsta gestațională. La început poate avea o grosime de 5 mm, dar până la naștere devine treptat mai subțire. O grosime de 3-4 mm este considerată optimă pentru nașterea spontană.

Cu ajutorul ultrasunetelor, se determină semnele consistenței cicatricii:

• omogenitate;
• poziție tipică;
• absența nișelor și cavităților;
• absența hematoamelor, incluziunilor de țesut conjunctiv și lichid în zonă;
• flux sanguin bun.

Tactica sarcinii și nașterii

Caracteristicile planificării sarcinii includ pregătirea atentă înainte de concepție și determinarea viabilității cicatricii. Grosimea normală a cicatricii este de 5 mm sau mai mult. În primul trimestru, tacticile de așteptare și de a vedea, dacă nu există o progresie a afecțiunii, se limitează la ecografii regulate.

Dacă ovulul fertilizat este atașat în cicatrice, atunci se recomandă întreruperea sarcinii folosind medicamente (puteți citi cum funcționează un avort medical) pentru a nu răni țesutul. Dacă acest lucru nu se face, atunci enzimele proteolitice pe care le secretă embrionul vor dizolva țesuturile conjunctive și le vor face incompetente.

Atunci când se decide conservarea fătului, tacticile sunt alese în funcție de riscul de complicații. La 22 de săptămâni se evaluează starea complexului feto-placentar. În caz de insuficiență placentară se prescrie tratamentul care vizează menținerea creșterii fetale și eliminarea complicațiilor. Condițiile optime de tratament sunt secțiile de patologie a sarcinii din maternitate.

A doua naștere după cezariană

Majoritatea medicilor asociază prima naștere prin operație cezariană cu repetarea operației atunci când planifică următoarea sarcină. Dar această abordare nu este folosită în lumea civilizată. Tactica corectă este o examinare pentru a determina starea cicatricei și femeia însărcinată pentru a decide dacă femeia poate naște singură. În țările occidentale s-a dovedit că astfel de nașteri sunt fiziologice și au un risc mai mic de complicații decât operațiile repetate.

Nașterea normală este posibilă dacă sunt îndeplinite următoarele condiții:

• operație cezariană unică, incizia a fost făcută în segmentul inferior;
• nu există boli extragenitale sau alte indicații pentru intervenția chirurgicală electivă;
• cicatrice bogată, nu subțire;
• placenta este atașată normal, nu afectează cicatricea;
• se prezintă capul fetal;
• dimensiunile normale ale pelvisului mamei corespund capului fetal.

Dacă alegerea se face în favoarea nașterii naturale, atunci trebuie să existe toate condițiile pentru o intervenție chirurgicală de urgență dacă apar indicații în timpul nașterii.

Nașterea se desfășoară în conformitate cu standardele general acceptate. Ameliorarea durerii poate fi efectuată fie intravenos prin administrarea de antispastice în perioada de deschidere, fie cu ajutorul.

Stimularea travaliului cu o cicatrice uterină nu este contraindicată, dar se folosește extrem de atent pentru a preveni incoordonarea, hipertonicitatea și ruptura. Dacă perioada a 2-a este prelungită, este posibil să se efectueze o epiziotomie și o extracție în vid a fătului.

După naștere, este necesară efectuarea unei ecografii în sala de nașteri pentru a diagnostica prompt o posibilă ruptură. Dacă dispozitivul nu este disponibil, atunci este necesară o examinare manuală.

Planul de naștere include o operație cezariană dacă sunt prezente următoarele indicații:

• conform rezultatelor diagnosticului, cicatricea este incompetentă;
• operațiunea anterioară a fost efectuată corporativ;
• două sau mai multe operații cezariane în istorie;
• se prezintă capătul pelvin al copilului;
• placenta previa;
• refuzul unei femei de a naste natural.

Consecințele miomectomiei, chirurgiei plastice și perforației

Pentru pacienții cu antecedente de naștere, metoda de livrare este aleasă în funcție de localizarea și natura fibroamelor. Cu cât nodul a fost localizat mai adânc în uter, cu atât este mai mare riscul de rupere. Nașterea se realizează prin mijloace naturale, cu excepția unor indicații de intervenție chirurgicală:

• fibroamele au fost îndepărtate în timpul sarcinii;
• peretele posterior este deteriorat după nodul interstițial sau subseros-interstițial;
• nodul intraligamentar a fost îndepărtat;
• chirurgie pentru fibroame multiple.

Dacă nu există indicii de la alte boli sau starea copilului, atunci nașterea se realizează prin mijloace naturale.

Decizia privind tactica de gestionare a muncii după perforare depinde de locația găurii. Prognostic slab atunci când este situat de-a lungul peretelui posterior sau în regiunea istmului. Femeile cu această patologie experimentează adesea:

• sângerare hipotonă;
• patologia separării placentei;
• ruptura uterină.

Dacă orificiul de perforare a fost situat de-a lungul peretelui anterior, s-a efectuat sutura de înaltă calitate, atunci nașterea se realizează pe căi naturale. După nașterea placentei, este obligatorie o examinare manuală a cavității uterine.

Chirurgia plastică este cel mai adesea efectuată pentru anomalii congenitale ale cavității uterine. Dacă operația a fost de a îndepărta un corn rudimentar, nu era necesară pătrunderea în cavitate, este posibilă nașterea naturală. Ulterior, se preferă operația cezariană.

Simptome de ruptură în timpul sarcinii

O complicație gravă în timpul sarcinii este ruptura de cicatrice. Simptomele dehiscenței cicatricelor sunt asociate cu iritația reflexă a pereților organului, care este însoțită de:

• greaţă;
• vărsături;
• durere.

Sindromul durerii apare în regiunea epigastrică, apoi senzația se deplasează în abdomenul inferior. Uneori durerea se simte mai mult pe dreapta, simulând un atac de apendicita acuta. Mai rar, durerea apare în regiunea lombară și seamănă cu colica renală.

La palparea zonei cicatricei postoperatorii, se simte durere locală, iar cu degetele puteți detecta o depresie în uter.

Evoluția afecțiunii duce la apariția unui hematom din cauza rupturii vaselor uterului, se dezvoltă hipertonicitate și sângele apare din vagin.

Ruptura completă se caracterizează prin semne de pierdere acută de sânge și sângerare internă:

• scăderea tensiunii arteriale;
• tahicardie;
• transpirație rece;
• slăbiciune, amețeli;
• piele palida.

Durerea abdominală crește brusc. Fătul dezvoltă simptome de hipoxie acută. După o creștere bruscă a mobilității, urmează o perioadă de liniște.

Dacă țesutul conjunctiv al cicatricei este slab alimentat cu vase de sânge, ruptura poate apărea fără sângerare semnificativă, astfel încât principalele simptome sunt durerea și simptomele hipoxiei fetale acute.

Simptome de ruptură în timpul travaliului activ

Grupul de risc include femeile cu o sutură formată, în care există modificări distrofice, precum și femeile multipare.

Primele semne ale unei rupturi amenințătoare sunt:

• dureri epigastrice;
• greață și vărsături;
• tulburări ale contracțiilor uterine.

După ruperea lichidului amniotic, apare slăbiciune sau slăbiciune a travaliului. O femeie în travaliu se plânge de contracții extrem de dureroase, care nu corespund cu puterea lor la înregistrarea unui CTG. Odată ce colul uterin este complet dilatat, fătul se poate opri în avans.

Începutul rupturii se manifestă prin tensiune constantă a uterului, hipertonicitate asociată cu apariția unui hematom în peretele acestuia. Când se încearcă palparea segmentului inferior, se detectează durere ascuțită. Banda CTG prezintă semne de hipoxie fetală acută. Secrețiile sanguine apar din tractul genital.

De la apariția primelor semne ale unei rupturi amenințătoare până la debutul acesteia, pot trece câteva minute. Starea mamei se deteriorează rapid. Ruptura completă se caracterizează prin simptome de șoc hemoragic și apare moartea fetală antenatală. În timpul unei examinări vaginale, se determină un cap fetal deplasat, care anterior a fost apăsat strâns la intrarea în pelvis.

Ruptura în timpul expulzării fetale este mai dificil de diagnosticat:

• încercările devin mai slabe;
• contractiile se pot opri;
• durerea apare în abdomen, iradiază spre sacrum;
• se observă scurgeri sângeroase din canalul de naștere;
• fătul moare din cauza hipoxiei acute.

Rareori apare o ruptură la apogeul ultimei încercări. Aceasta este cea mai favorabilă opțiune pentru copil, el are timp să se nască fără semne de asfixie. A treia etapă a travaliului decurge fără modificări, dar apoi apar simptome de pierdere acută de sânge, slăbiciune, scădere bruscă a presiunii și durere în centrul abdomenului. Afecțiunea este diagnosticată în timpul examinării manuale.

Cum să distingem un decalaj de alte condiții

Dacă există antecedente de operație cezariană, femeia este supusă unei mai bune monitorizări și se recomandă să fie transferată la un spital de specialitate.

Diagnosticul diferențial în stadiile inițiale se realizează cu apendicita acută și colica renală. Un chirurg poate fi invitat să ia o decizie.

Dacă după ecografie și alte semne se observă o cicatrice subțire, există risc de insolvență, femeia se află în spital până în momentul nașterii. Dacă simptomele se agravează, se efectuează o operație cezariană de urgență.

Amenințarea de întrerupere se distinge de o cicatrice eșuată. În primul caz, nu există sângerare, durerea se observă pe toată suprafața abdomenului. Cu un avort spontan amenințat, apar scurgeri sângeroase. Pentru o ruptură, sângerarea este tipică doar pe termen lung. Dacă există o amenințare de întrerupere în timpul examinării vaginale, colul uterin este determinat, netezit sau deja deschis.

Ecografia confirmă eșecul cicatricii din cauza subțierii, prezenței diferitelor incluziuni, nișe și vascularizație scăzută.

Tactici pentru dezvoltarea complicațiilor în timpul nașterii

De ce este periculoasă o nișă în cicatricea uterină? Dezvoltarea răspândirii graduale a țesuturilor. Tacticile pentru dezvoltarea complicațiilor în timpul nașterii depind de perioada lor. Dar se recomandă să acordați preferință supradiagnosticului: este mai bine să vă comportați cu prudență și, la primele semne, să schimbați nașterea naturală într-o operație cezariană de urgență, decât să așteptați ruptura uterină din cauza țesutului cicatricial.

Tratamentul unei cicatrici uterine după o ruptură poate fi sub formă de excizie de țesut și resuturare. Condițiile pentru această abordare vor fi extracția în timp util a fătului și amploarea leziunii. Cel mai favorabil prognostic este pentru o ruptură incompletă în cadrul unei plăgi anterioare.

Dacă în prima etapă a travaliului apar semne de subțiere a țesuturilor, durere în segmentul inferior și semne de hipoxie fetală, atunci acestea sunt finalizate cu o intervenție chirurgicală. În a doua etapă a travaliului, intervenția chirurgicală este aproape imposibilă: fătul se află în cavitatea pelviană, așa că se aleg tehnici obstetricale pentru a grăbi nașterea copilului.

În a treia perioadă, este necesar să se diagnosticheze o posibilă leziune și să se aleagă o metodă pentru a elimina consecințele.

Prevenirea rupturii

Pentru a reduce riscul de ruptură a cicatricii și a altor complicații, prevenirea începe în stadiul pregătirii preconcepției. În unele cazuri, unei femei i se poate oferi o intervenție chirurgicală plastică a cicatricii uterine. Aceasta este o operație chirurgicală care are ca scop restabilirea integrității unei zone de țesut și formarea unei cicatrici cu drepturi depline. Este de preferat să folosiți fire sintetice absorbabile ca material de sutură și să suturați incizia cu suturi separate.

După orice operație, este necesar să se evite complicațiile infecțioase, care pot provoca formarea nereușită a țesutului conjunctiv.

Tratamentul cicatricilor uterine cu metode și medicamente tradiționale este ineficient.

Pentru a reduce probabilitatea unei rupturi de-a lungul cicatricii unei femei în timpul sarcinii și nașterii, monitorizarea atentă, regulată și În timpul nașterii, este necesară și monitorizarea bătăilor inimii fetale și a contracțiilor uterine.

Postez articolul nu pentru ca ei să scrie „multe scrisori”, ci pentru că este important pentru mine și, prin urmare, în întregime. Cei cărora le este prea lene să citească nu trebuie să comenteze deloc despre asta. Pentru oricine are nevoie, va rog sa cititi pentru sanatatea voastra :)

„Circumstanță agravantă”. Nașterea cu cicatrice pe uter.

În prezent, o cicatrice pe uter devine din ce în ce mai mult un însoțitor al sarcinii. Cum poate această circumstanță să afecteze cursul sarcinii și rezultatul nașterii? Este posibil ca o femeie cu o cicatrice uterină să nască în mod natural sau este inevitabilă o cezariană?

O cicatrice pe uter poate fi rezultatul:

• operație cezariană anterioară;
• miomectomie conservatoare. Fibromul uterin este o tumoră benignă a stratului muscular al uterului, care este îndepărtată în timp ce se păstrează organul, această operație se numește „miomectomie conservatoare”. Această intervenție chirurgicală restabilește de obicei capacitatea pacienților de a concepe, dar după operație există întotdeauna o cicatrice pe uter;
• perforarea uterului (perforarea peretelui) în timpul îndepărtarii instrumentale a ovulului fertilizat sau a mucoasei uterine în timpul avortului;
• îndepărtarea unui tub în timpul sarcinii tubare, mai ales dacă tubul este îndepărtat împreună cu o mică parte a uterului din care provine - unghiul uterin.

Consistența cicatricii uterine

Pentru cursul sarcinii și prognoza nașterii viitoare cu o cicatrice uterină, natura vindecării cicatricilor este importantă. În funcție de gradul de vindecare, cicatricea poate fi considerată completă, sau bogată, și inferioară, sau insolvabilă.

O cicatrice în care a avut loc restaurarea completă a fibrelor musculare după intervenție chirurgicală este considerată sănătoasă. O astfel de cicatrice se poate întinde odată cu creșterea vârstei gestaționale și a creșterii uterului, este elastică și capabilă de contracție în timpul contracțiilor. Dacă predomină cantitatea de țesut conjunctiv din cicatrice, atunci o astfel de cicatrice va fi considerată inferioară, deoarece țesutul conjunctiv nu se poate întinde și contracta așa cum poate țesutul muscular.

Deci, gradul de restaurare a cicatricei uterine este influențat de următorii factori:

1. Tipul de intervenție chirurgicală după care s-a format această cicatrice. Dacă cicatricea se formează după o operație cezariană, atunci femeia însărcinată trebuie să știe ce incizie a fost folosită pentru a efectua operația. De obicei, cu intervenții chirurgicale la termen și planificate, incizia se face în direcția transversală în segmentul inferior uterin. În acest caz, condițiile pentru formarea unei cicatrici cu drepturi depline care poate „rezista sarcinii și nașterii” sunt mai favorabile decât dacă uterul a fost disecat longitudinal. Acest lucru se datorează faptului că fibrele musculare de la locul inciziei sunt situate transversal și după disecție cresc împreună și se vindecă mai bine decât dacă incizia nu ar fi făcută de-a lungul stratului muscular. O incizie longitudinală în uter se efectuează în principal atunci când este necesară nașterea de urgență (în caz de sângerare, hipoxie fetală acută (hipoxie - lipsă de oxigen), precum și pentru operația cezariană efectuată până la 28 de săptămâni.
   O cicatrice pe uter poate rezulta nu numai dintr-o operație cezariană, ci și din miomectomie conservatoare, suturarea perforației uterine și îndepărtarea trompei uterine.
   Dacă o femeie a avut fibrom uterin înainte de sarcină și a suferit o miomectomie conservatoare (eliminarea ganglionilor unei tumori benigne - fibroame conservând uterul), atunci natura locației nodurilor îndepărtate, accesul chirurgical și faptul de a deschide cavitatea uterină sunt importante. De obicei, fibroamele mici situate în exteriorul uterului sunt îndepărtate fără a deschide cavitatea acestuia din urmă. Cicatricea dupa o astfel de operatie va fi mai consistenta decat la deschiderea cavitatii uterine pentru a indeparta nodulii miomatosi intermusculari situati intermuscular sau intre fibrele miometrului. Dacă cicatricea de pe uter se formează din cauza perforației uterului după un avort artificial, atunci prognosticul obstetric este mai favorabil dacă operația s-a limitat doar la suturarea perforației fără disecție suplimentară a peretelui uterin.
2. Durata sarcinii după operație. Gradul de vindecare a cicatricii uterine depinde și de timpul care a trecut de la operație. La urma urmei, orice țesut are nevoie de timp pentru a se recupera. Același lucru este valabil și pentru peretele uterului. S-a stabilit că restabilirea utilității funcționale a stratului muscular după intervenție chirurgicală are loc în decurs de 1-2 ani după intervenție chirurgicală. Prin urmare, cel mai optim este debutul sarcinii în intervalul de la 1-2 ani după operație, dar nu mai târziu de 4 ani, deoarece un interval lung între nașteri duce la o creștere a țesutului conjunctiv în zona cicatricii, ceea ce îi reduce elasticitatea. . Așadar, femeilor care au suferit o intervenție chirurgicală la nivelul uterului, fie că este o operație cezariană sau o miomectomie conservatoare, obstetricienii-ginecologi recomandă contracepția în următorii 1-2 ani.
3. Cursul perioadei postoperatorii și posibilele complicații. Procesul de restaurare a țesutului uterin după intervenție chirurgicală depinde și de caracteristicile perioadei postoperatorii și de posibilele complicații. Astfel, complicațiile unei operații cezariane pot include endometrita postpartum - inflamația mucoasei interioare a uterului, subinvoluția uterului (contracția insuficientă a uterului după naștere), reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină cu chiuretaj ulterior complicând formarea unei cicatrici cu drepturi depline.

Diagnosticul stării cicatricii uterine

O femeie cu o cicatrice uterină trebuie să fie examinată pentru consistența cicatricei chiar înainte de sarcină pentru a avea informații complete despre prognosticul sarcinii și nașterii. În afara sarcinii, este necesar să se evalueze consistența cicatricei uterine la pacienții care au suferit operații asociate cu riscul de a dezvolta o cicatrice defecte. Astfel de operații includ miomectomia conservatoare cu deschiderea cavității uterine, operația cezariană efectuată cu o incizie longitudinală pe uter, intervenția chirurgicală pentru suturarea unei perforații în uter după un avort cu deschiderea cavității uterine. Examinarea cicatricei uterine este posibilă folosind histerosalpingografie, histerografie și ultrasunete. Dacă sarcina a apărut deja, atunci diagnosticarea stării cicatricii este posibilă numai cu ajutorul examinării dinamice cu ultrasunete.

Histerosalpingografia este o examinare cu raze X a uterului și trompelor uterine după injectarea unui agent de contrast în cavitatea uterină. În acest caz, un agent de contrast (vizibil pe o radiografie) este injectat în cavitatea uterină, apoi se iau o serie de raze X. Pe baza rezultatelor lor, este posibil să se judece starea suprafeței interne a cicatricii postoperatorii, să se determine poziția, forma cavității uterine și abaterea acesteia de la linia mediană. Cu această metodă, inferioritatea cicatricei va fi indicată de o deplasare pronunțată a uterului, fixarea acestuia pe peretele anterior, deformații, nișe și contururi neuniforme ale cicatricei. Din cauza conținutului informativ insuficient, acest studiu este utilizat în prezent destul de rar sau ca metodă suplimentară de cercetare.

Cea mai informativă metodă instrumentală pentru studierea stării unei cicatrici uterine este histeroscopia - examinarea cavității uterine folosind un dispozitiv optic ultra-subțire, un histeroscop, care este introdus în cavitatea uterină prin vagin.

După operație, histeroscopia se face după 8-12 luni și în a 4-5-a zi a ciclului menstrual. În prezent, există histeroscoape de diametru mic care permit ca această procedură să fie efectuată în ambulatoriu și sub anestezie locală. Culoarea roz a cicatricei în timpul histeroscopiei indică utilitatea și consistența acesteia, indică țesutul muscular, iar incluziunile și deformările albicioase din zona cicatricei indică inferioritatea acesteia.

Complicațiile după miomectomia conservatoare pot include sângerare, formarea de hematom (colectare de sânge) și endometrită.

De asemenea, factorii nefavorabili pentru formarea unei cicatrici postoperatorii includ avorturile și chiuretajul cavității uterine, efectuate după o operație anterioară, care lezează cavitatea uterină. Ele înrăutățesc semnificativ prognosticul nașterii viitoare și cresc riscul de a dezvolta o cicatrice defecte.

Starea cicatricei uterine este de obicei evaluată în timpul sarcinii cu ajutorul ultrasunetelor.

Semnele care indică inferioritatea cicatricei sunt, de exemplu, denivelarea acesteia, discontinuitatea conturului exterior, subțierea cicatricei la mai puțin de 3-3,5 mm.

Caracteristicile managementului muncii

Cu doar câțiva ani în urmă, mulți obstetricieni-ginecologi s-au ghidat după sloganul: „Odată ce o operație cezariană, întotdeauna o operație cezariană” atunci când se stabileau tacticile de naștere.

Cu toate acestea, în prezent, opinia experților s-a schimbat. La urma urmei, operația cezariană a fost și rămâne o procedură chirurgicală serioasă, în urma căreia pot apărea complicații grave. În ciuda metodelor dovedite de naștere chirurgicală, trebuie recunoscut faptul că riscul de complicații postoperatorii este semnificativ mai mare în comparație cu pacienții care au născut prin vagin. Și procesul de recuperare a corpului după nașterea vaginală este mult mai rapid.

Complicațiile după intervenție chirurgicală pot fi asociate atât cu procedura chirurgicală în sine, cât și cu metoda de anestezie. Cel mai mare risc îl reprezintă complicațiile tromboembolice (în timpul oricărei operații există riscul apariției cheagurilor de sânge care pot provoca blocarea vaselor de sânge), sângerări severe, afectarea organelor învecinate și complicații infecțioase.

Ținând cont de acest lucru, în ultimii 10 ani, medicii au încercat să livreze femeile cu o cicatrice uterină prin canalul natural de naștere.

Pentru a rezolva problema metodei de naștere, toate femeile însărcinate cu o cicatrice uterină sunt sfătuite să se supună spitalizării prenatale planificate la 37-38 de săptămâni de sarcină pentru o examinare completă. În spital, se analizează istoricul obstetric (numărul și rezultatele sarcinilor), se identifică boli concomitente (de exemplu, din sistemul cardiovascular, bronhopulmonar etc.), se efectuează o examinare cu ultrasunete, inclusiv o evaluare a cicatricii postoperatorii, și se evaluează starea fătului (Doppler - studiul fluxului sanguin, cardiotocografia - studiul activității cardiace fetale).

Indicații pentru nașterea vaginală

Nașterea naturală este posibilă dacă sunt îndeplinite următoarele condiții:

1. Femeia însărcinată are o singură cicatrice semnificativă pe uter.
2. Prima operație a fost efectuată pentru indicații „tranzitorii”; acesta este denumirea indicațiilor pentru intervenții chirurgicale care au apărut pentru prima dată în timpul unei nașteri anterioare și nu pot apărea neapărat în cele ulterioare. Acestea includ:
   • hipoxie fetală intrauterină cronică - aport insuficient de oxigen a fătului în timpul sarcinii. Această afecțiune poate apărea din diverse motive, dar nu va recidiva în sarcina următoare;
   • slăbiciune a travaliului - contracții insuficient de eficiente care nu duc la dilatarea colului uterin;
   • prezentare podalică – fătul este situat cu capătul pelvin spre ieșirea din uter. Această poziție a fătului în sine nu este o indicație pentru intervenție chirurgicală, ci servește drept motiv pentru operația cezariană numai împreună cu alte indicații și nu se repetă neapărat în timpul sarcinii următoare. Alte malpoziții ale fătului, cum ar fi poziția transversală (în care copilul nu se poate naște spontan), pot, de asemenea, să nu se repete în timpul sarcinii următoare;
   • fructe mari (mai mult de 4000 g);
   • nașterea prematură (nașterile care au loc înainte de săptămâna 36-37 de sarcină sunt considerate premature);
   • bolile infecțioase identificate într-o sarcină anterioară, în special o exacerbare a unei infecții herpetice a organelor genitale cu puțin timp înainte de naștere, care a fost motivul unei operații cezariane, nu apar neapărat înainte de următoarea naștere.
   Când o femeie postpartum este externată din maternitate, medicul este obligat să-i explice femeii exact pentru ce indicații s-a făcut operația cezariană. Dacă indicațiile pentru o operație cezariană au fost legate doar de caracteristicile primei sarcini (desprins sau placenta previa, bazin îngust clinic etc.), atunci a doua sarcină ar putea bine (și în mod ideal ar trebui) să se încheie cu naștere naturală.
3. Prima operație trebuie efectuată în segmentul inferior uterin cu o incizie transversală. Perioada postoperatorie ar trebui să se desfășoare fără complicații.
4. Primul copil trebuie să fie sănătos.
5. Această sarcină ar trebui să se desfășoare fără complicații.
6. O examinare cu ultrasunete efectuată în timpul sarcinii la termen nu arată semne de insuficiență cicatrice.
7. Trebuie să existe un făt sănătos. Greutatea estimată a fătului nu trebuie să depășească 3800 g.

Nașterile spontane la femeile însărcinate cu cicatrice uterină ar trebui să aibă loc într-un spital de obstetrică, unde sunt disponibile îngrijiri chirurgicale de înaltă calificare non-stop și există servicii de anestezie și neonatologie. Nașterea se efectuează cu monitorizare cardiacă constantă. Aceasta înseamnă că senzorii speciali sunt conectați la femeia însărcinată direct în timpul nașterii. Unul dintre ele înregistrează activitatea contractilă a uterului, contracțiile, iar celălalt înregistrează ritmul cardiac fetal. O astfel de monitorizare face posibilă determinarea stării copilului în timpul nașterii, precum și a forței contracțiilor. Nașterea naturală la o femeie cu o cicatrice uterină trebuie efectuată în astfel de condiții încât, în cazul unei amenințări de ruptură uterină sau dacă uterul se rupe de-a lungul cicatricei, este posibil să se acorde asistență chirurgicală în timp util, în următorul cateva minute.

Dacă se suspectează deficiența cicatricei în timpul sarcinii, pacienta trebuie internată cu mult înainte de naștere, la 34-35 de săptămâni de sarcină.

Indicatii pentru interventie chirurgicala

Dacă orice semn indică o cicatrice inferioară pe uter, nașterea ar trebui să fie operativă - este necesar doar să se determine momentul nașterii în funcție de starea fătului și a mamei.

Indicațiile pentru repetarea operației de cezariană sunt:

1. O cicatrice pe uter dupa cezariana corporala, sau o operatie efectuata cu o incizie longitudinala in uter (in acest caz are un risc foarte mare de esec).
2. Cicatrice după două sau mai multe operații.
3. Insuficiență cicatricială, determinată de simptome și date ecografice.
4. Localizarea placentei în zona cicatricei uterine. Dacă placenta este situată în zona unei cicatrici postoperatorii, atunci elementele sale sunt profund încorporate în stratul muscular al uterului, ceea ce crește riscul de rupere a uterului atunci când se contractă și se întinde.

Dacă o femeie cu o cicatrice uterină a născut prin canalul de naștere vaginală, un eveniment postpartum obligatoriu este o examinare manuală a pereților uterului postpartum pentru a exclude ruptura uterină incompletă de-a lungul cicatricei. Această operație se efectuează sub anestezie intravenoasă. În acest caz, medicul introduce o mână într-o mănușă sterilă în cavitatea uterină, simte cu atenție pereții uterului și, desigur, zona cicatricei postoperatorii de pe uter. Dacă se detectează un defect în zona cicatricei, dacă s-a rupt parțial sau complet, pentru a evita sângerarea intraabdominală, este necesară o intervenție chirurgicală urgentă pentru a sutura zona rupturii, ceea ce amenință viața mama.

Posibile complicații

O cicatrice pe uter poate provoca unele complicații în timpul sarcinii. Cel mai adesea, există o amenințare de întrerupere a sarcinii în momente diferite (găsit la fiecare a treia femeie însărcinată cu o cicatrice pe uter) și insuficiență placentară (adică, furnizarea insuficientă de oxigen și nutrienți prin placentă). Adesea, această patologie apare atunci când placenta este atașată de zona unei cicatrici postoperatorii și apare datorită faptului că placenta este atașată nu în zona de țesut muscular complet, ci în zona de țesut cicatricial alterat.

Cu toate acestea, principalul pericol cu ​​care se confruntă o femeie în timpul nașterii este ruptura uterină de-a lungul cicatricei. Problema este că rupturile uterine în prezența unei cicatrici apar adesea fără simptome semnificative.

Prin urmare, în timpul nașterii, starea cicatricei este monitorizată în mod constant. Experții îl determină prin palpare prin peretele abdominal anterior, adică prin palparea zonei cicatricii. În ciuda contracțiilor, ar trebui să rămână netedă, cu limite clare și practic nedureroasă. Natura secreției sângeroase în timpul nașterii (ar trebui să fie puțin) și plângerile de durere ale mamei sunt importante. Greața, vărsăturile, durerea în buric, contracțiile slăbite pot fi semne ale începutului unei rupturi de cicatrice. Pentru a evalua în mod obiectiv starea cicatricei în timpul nașterii, se utilizează o examinare cu ultrasunete. Și dacă apar semne ale inferiorității sale, care includ în primul rând slăbiciune a travaliului sau orice alte complicații în timpul nașterii, se procedează la naștere prin cezariană.

Astfel, la o femeie cu o cicatrice uterină, nașterea spontană este permisă numai dacă cicatricea este intactă și mama și fătul sunt în stare normală, acestea trebuie efectuate în mari centre specializate, unde femeia în travaliu poate fi asigurată; asistență calificată în orice moment.

Multe femei, dacă au o cicatrice pe uter, se tem să nu rămână însărcinate. Este o astfel de frică justificată?

O cicatrice pe uter, ce este

Diagnosticul stării cicatricilor în timpul sarcinii

Factori de risc pentru cicatrizare și posibile complicații

• Avort spontan în orice stadiu.
• Patologia formării și funcțiile placentei.
• Rupeți de-a lungul vechii cusături.

Caracteristicile sarcinii cu o cicatrice uterină

Caracteristicile nașterii cu o cicatrice uterină

• Prezența unei cicatrici bogate.
• Cicatricea este situată în partea inferioară a uterului.
• Sarcina progresează normal.
• Copilul anterior este complet sănătos.
• Confirmarea cu ultrasunete a stării normale a uterului.
• Fructe mici.

• Cusătură longitudinală.
• A treia sau a patra naștere la rând.
• Copil mare.
• Prezentare incorectă.
• Examenul cu ultrasunete arată eșecul cicatricii.
• Placenta este situată pe cicatrice sau foarte jos.

Ruptură uterină de-a lungul unei cicatrici vechi

• Durere severă la locul vechii cusături.
• Formarea deasupra pubisului sub piele a unei rotunjimi dure (capul fetal poate intra prin golul rezultat).
• Durere în cavitatea abdominală.

• Copilul a început să plece și s-a întors brusc înapoi.
• Contracțiile au dispărut sau au devenit mai slabe.
• Pe măsură ce contracțiile scad, durerea severă continuă.
• Frecvența cardiacă fetală se modifică.

Ca urmare a unei operații cezariane, pe corpul uterului rămâne o sutură, care în timp se transformă într-o cicatrice. Poate provoca complicații în timpul sarcinii repetate și al nașterii, așa că ar trebui să fie examinat prompt de un medic. După evaluarea structurii și tipului de cicatrice, medicul ginecolog decide asupra posibilității nașterii naturale după intervenție chirurgicală.

Ce este o cicatrice și motivele apariției ei?

Cicatricea uterină este o formațiune structurală care constă din fibre miometriale (țesut muscular al uterului) și țesut conjunctiv. Se dovedește ca urmare a încălcării integrității peretelui uterin și a intervenției chirurgicale plastice ulterioare cu o sutură medicală.

De regulă, incizia din uter este închisă cu o sutură specială continuă (în două rânduri sau cu un singur rând). Procesul utilizează fire de sutură autoabsorbabile: Caproag, Vicryl, Monocryl, Dexon și altele. Suturile se vindecă și se dizolvă complet în câteva săptămâni sau luni, ceea ce depinde de capacitatea organismului individual de a regenera țesutul. După naștere, medicul ginecolog trebuie să monitorizeze procesul de vindecare a suturii folosind ultrasunete pentru a preveni inflamația internă.

După aproximativ 6-12 luni, la locul suturii se formează o cicatrice. Procesul de formare a acestuia este lung, deoarece în timpul unei operații cezariane nu numai suprafața mucoasă este deteriorată, ci și terminațiile nervoase. De aceea, timp de câteva zile după operație, se recomandă administrarea de analgezice sistemice care nu afectează procesul de lactație.

Pe lângă operația de cezariană, există și alți factori pentru apariția unei cicatrici pe uter.

1. Intrerupere de sarcina. După chiuretaj, perforarea peretelui și fibroza pot apărea în cavitatea unui organ gol, rezultând mici cicatrici rămase în țesut.
2. Îndepărtarea formațiunilor: benigne (chisturi, polipi, fibroame) sau maligne (cancer uterin). Astfel de operații sunt întotdeauna însoțite de o încălcare a integrității pereților uterini.
3. Ruptura uterină. Deteriorarea unui organ gol poate apărea în timpul hiperstimularii travaliului, travaliului patologic rapid, sarcinii multiple etc.
4. Rupturi de perineu, canal de naștere, col uterin. Când apare o ruptură cervicală de gradul trei în timpul nașterii naturale, pereții uterini sunt deteriorați, ceea ce necesită sutura.
5. Tratamentul eroziunii. Orice terapie pentru patologie (inclusiv îndepărtarea chirurgicală sau cu laser, luarea de medicamente) duce la formarea unei cicatrici la locul eroziunii.
6. Sarcina extrauterina. Excizia chirurgicală este utilizată pentru a îndepărta fătul din trompele uterine sau colul uterin, lăsând cicatrici pe peretele organului gol.
7. Proceduri de restaurare plastică. Sutura apare și în urma intervențiilor chirurgicale plastice uterine, de exemplu, ca urmare a amputării cornului.

În termen de un an de la o operație cezariană, este extrem de nedorit să întrerupeți o nouă sarcină prin chiuretaj, deoarece în acest proces medicul poate deteriora cicatricea proaspătă.

Tipuri de cicatrici pe uter

Cicatricile uterine după cezariană diferă ca structură și metoda de formare. Posibilitatea nasterii naturale ulterioare, riscul de patologii in sarcina, rupturi etc. depind de forma si tipul acestora.

Structura cicatricei poate fi consistentă sau insolvabilă. Și în funcție de metoda de realizare a inciziei, se formează o sutură transversală sau longitudinală.

Cicatrice reușită și nereușită

O cicatrice postoperatorie sanatoasa este naturala si normala cu un nivel suficient de elasticitate. Compoziția sa este dominată de mușchi, mai degrabă decât de celulele conjunctive, ceea ce face ca cicatricea să fie cea mai apropiată de țesutul natural al peretelui uterin. O astfel de cicatrice poate rezista presiunii fătului în timpul unei a doua sarcini și trecerii acesteia prin canalul de naștere. Grosimea normală a formațiunii ar trebui să fie de 5 milimetri. Se va subția treptat în timpul sarcinilor ulterioare, iar 3 mm va fi considerat un bun indicator al grosimii. Mulți medici susțin că chiar și cu 1 mm la sfârșitul trimestrului 3, riscul dehiscenței suturii este neglijabil.

Cum arată o cicatrice uterină cu drepturi depline după o operație cezariană?

Dacă cicatricea formată după o operație cezariană are o grosime de până la 1 mm, atunci se spune că este incompetentă. Această formațiune este eterogenă ca structură, prezintă diverse depresiuni sau îngroșări în jurul perimetrului și fire. Este dominat de țesut conjunctiv inelastic unde ar trebui să existe țesut muscular împreună cu un plex activ al vaselor de sânge. O cicatrice subțiată incompletă este o contraindicație pentru a doua sarcină, deoarece pe măsură ce uterul se mărește, țesutul său nu se va întinde, ci se va rupe. Ca rezultat, sângerarea intrauterină se poate dezvolta și poate avea consecințe periculoase asupra sănătății. Din păcate, subțierea cicatricii uterine nu este controlată și nu poate fi tratată.

Există factori de risc care provoacă formarea unei cicatrici incompetente:

• CS corporal (se face o incizie de-a lungul uterului, precum și CME cu disecția țesuturilor sale);
• inflamația suturii în timpul reabilitării postoperatorii;
• noua sarcina in primii doi ani dupa CS;
• avort cu chiuretaj în perioada de reabilitare (aproximativ un an).

Pentru ca cicatricea să se formeze complet, ar trebui să așteptați perioada recomandată înainte de a repeta sarcina sau avortul - cel puțin 2 ani. În acest timp, este indicat să vă protejați folosind contracepție hormonală sau de barieră (cu excepția dispozitivului intrauterin).

Grosimea unei cicatrici incompetente după o operație cezariană este un pericol pentru planificarea unei sarcini ulterioare

Transversale și longitudinale

În timpul unui CS planificat, se face o incizie transversală în partea inferioară a uterului. Acest lucru are ca rezultat margini tăiate uniform și îngrijite, care pot fi apoi comparate și topite cu ușurință folosind material de sutură.

Se folosește o incizie longitudinală în cazul nașterii urgente prin metoda CS (sângerare internă, hipoxie fetală acută, încurcare a cordonului ombilical etc.). În acest caz, marginile inciziei sunt greu de comparat, iar rana se poate vindeca neuniform.

Managementul sarcinii și al nașterii dacă este prezentă o cicatrice

Medicii ginecologi au numit perioada optimă dintre o operație cezariană și planificarea unei noi sarcini - 2 ani. În acest timp, se formează o cicatrice bună, bogată, care își păstrează elasticitatea. De asemenea, nu se recomandă să luați o pauză de peste 4 ani, deoarece în timp scade capacitatea suturii de a se întinde (fibrele musculare se slăbesc treptat și se atrofiază). Trebuie luat în considerare faptul că o cicatrice longitudinală este mai susceptibilă la modificări degenerative.

La ce riscuri ar trebui să se aștepte femeile însărcinate cu o cicatrice postoperatorie pe uter?

1. Placenta previa incorecta (marginala, joasa, completa).
2. Fuziunea patologică a placentei cu miometrul, stratul bazal sau exterior al uterului.
3. Atașarea oului fertilizat în zona cicatricei, ceea ce crește foarte mult riscul de avort spontan sau de naștere prematură.

Dacă o femeie rămâne însărcinată, dar cicatricea s-a subțiat și a devenit defectă, atunci ea este internată la spital pentru conservare din a 34-a săptămână. Cu o cicatrice cu drepturi depline, observația este necesară cu câteva săptămâni înainte de PDR. Medicul curant evaluează starea pereților uterini și ia o decizie cu privire la posibilitatea și oportunitatea nașterii naturale, tactica de gestionare a acestuia etc.

Operație cezariană repetată

Se știe că în cazul unei cicatrici incompetente pe uter, în majoritatea cazurilor se efectuează un CS planificat. De regulă, după operația anterioară, rămân aceleași indicații relative pentru livrarea chirurgicală, de exemplu:

• anatomic sau clinic (copil mare) pelvis îngust;
• deteriorarea canalului de naștere;
• insuficiența istmico-cervicală a colului uterin;
• polihidramnios;
• sarcina multipla;
• placenta previa;
• prezentarea podalică a bebelușului.

În aceste cazuri, este prescrisă o cezariană planificată, iar consistența cicatricii nu contează.

De asemenea, indicațiile absolute pentru fiecare CS ulterioară sunt:

• cicatrice după CS longitudinal;
• mai mult de o cicatrice postoperatorie pe uter;
• insuficiență cicatrice confirmată cu ultrasunete;
• plasarea placentei sau a bebelușului în zona cicatricei postoperatorii, ceea ce crește probabilitatea de rupere a țesutului uterin în timpul contracțiilor naturale;
• travaliu slab sau absent la pacientii cu o cicatrice bogata.

Mulți pacienți își fac griji că după fiecare operație de cezariană crește riscul de avort spontan și de avort spontan. În practică, după al doilea CS pe cicatrice, se pune întrebarea cu privire la posibila sterilizare a unei femei folosind ligatura trompelor pentru a garanta prevenirea sarcinii. Cu fiecare nouă operație, crește riscul deficienței cicatricilor, ceea ce amenință cu consecințe periculoase pentru viața și sănătatea unei femei. Și după cum știți, majoritatea femeilor ignoră vizitele regulate la un uzologist în perioada postpartum și rămân însărcinate cu o cicatrice inferioară.

Nașterea naturală

După un CS, munca naturală este permisă dacă sunt îndeplinite următoarele cerințe:

• nu mai mult de o operație abdominală pe uter în întreaga istorie medicală;
• cicatrice bogată transversală, care este confirmată prin ecografie și examen ginecologic;
• localizarea placentei și atașarea fătului în afara zonei cicatrice;
• prezentarea corectă a fătului;
• sarcina unică;
• absența indicațiilor pentru CS planificat, complicații și patologii ale sarcinii.

Potrivit statisticilor medicale, doar 30% dintre paciente au o cicatrice clară după operație și posibilitatea unei nașteri naturale ulterioare. Acestea din urmă se desfășoară într-o maternitate specializată, unde există nu doar o maternitate, ci și un spital de obstetrică cu servicii chirurgicale, neonatale și anestezie. În cazul unei rupturi uterine, femeia în travaliu trebuie să primească îngrijiri chirurgicale de urgență în 10 minute - aceasta este o condiție importantă pentru nașterea naturală. Procesul este însoțit în mod necesar de monitorizare cardiacă, care permite înregistrarea activității cardiace fetale pentru detectarea promptă a hipoxiei.

După o naștere naturală, medicul trebuie să palpeze pereții uterini pentru a exclude fisurile și rupturile incomplete în zona cicatricei. În timpul examinării, se utilizează anestezie intravenoasă temporară. Dacă în timpul examinării se descoperă o divergență completă sau parțială a pereților suturii, atunci este prescrisă o operație urgentă pentru suturarea rupturii, care va preveni sângerarea intra-abdominală.

Ruptură uterină de-a lungul unei cicatrici vechi

Este cea mai frecventă cauză de deteriorare a integrității uterului în timpul nașterii. Din păcate, apare adesea fără simptome specifice, astfel încât riscul complicațiilor postpartum crește.

Ce factori pot indica divergența unei cicatrici vechi:

• subțierea (grosime mai mică de 1 mm) și supraîntinderea cicatricei;
• hipertonicitatea uterului;
• durere severă în abdomenul inferior;
• contracții aritmice;
• sângerare vaginală;
• fluctuații ale ritmului cardiac fetal.

După ce cicatricea s-a rupt, apar următoarele simptome:

• durere acută insuportabilă în abdomen;
• febră;
• o scădere bruscă a presiunii;
• vărsături;
• slăbirea sau încetarea completă a travaliului.

În medicină, există 3 etape de ruptură a pereților uterini de-a lungul cicatricei.

1. Amenințător. Integritatea pereților organului gol nu a fost încă ruptă, dar se observă o crăpătură în cicatrice. O femeie însărcinată poate simți dureri în partea inferioară a abdomenului din dreapta, mai ales când palpează zona de sutură. Simptomele enumerate sunt indicații pentru un CS planificat. Dacă patologia este detectată în timpul nașterii, atunci se observă contracții dureroase și slabe, care practic nu contribuie la deschiderea colului uterin. Medicii opresc travaliul și efectuează un CS de urgență.
2. A început. La o femeie însărcinată, se formează un hematom (o cavitate cu sânge) în zona rupturii cicatricii uterine, care poate ieși din vagin sub formă de cheaguri de sânge. Femeia însărcinată notează tonusul uterin și durere în zona cicatricii. Un specialist în ecografie poate diagnostica activitatea cardiacă slabă și hipoxia fetală. În timpul perioadei de travaliu, uterul este în permanență tensionat și nu se relaxează dureri severe în abdomen și regiunea lombosacrată și pot apărea sângerări vaginale. Încercările sunt, de asemenea, slabe și dureroase.
3. Realizat. Se dezvoltă sângerări interne și simptome clasice: piele palidă, pupile dilatate și ochi înfundați, tahicardie sau aritmie, respirație superficială, vărsături, confuzie sau pierderea cunoștinței. Ruptura completă a uterului duce adesea la faptul că copilul, împreună cu placenta, ajunge în cavitatea abdominală.

A doua și a treia etapă de ruptură implică o operație cezariană, în urma căreia copilul și placenta sunt îndepărtate, iar pe locul rupturii se aplică material de sutură fiabil. Uneori, deteriorarea pereților uterini ocupă o suprafață mare și amenință sănătatea femeii, ceea ce este o indicație pentru amputarea de urgență a unui organ gol. După CS, pacientul este transferat la secția de terapie intensivă.

Dacă cicatricea se rupe în timpul sarcinii și al nașterii naturale, ce consecințe pot fi de așteptat:

• naștere prematură;
• hipoxie acută a copilului, perturbarea funcției sale respiratorii;
• șoc hemoragic la mamă (o afecțiune cauzată de sângerare internă);
• moarte fetală intrauterină;
• avorturi spontane precoce;
• îndepărtarea uterului.

Monitorizarea stării cicatricii uterine

În primul an după CS, pacientul trebuie să viziteze specialiști pentru a monitoriza resorbția suturilor și formarea cicatricilor. Acest lucru este necesar pentru a identifica posibilele riscuri și patologii în timpul unei noi sarcini și naștere.

Următoarele metode sunt utilizate pentru a evalua structura cicatricei.

1. Ecografie. Studiul principal, care vă permite să determinați în mod fiabil dimensiunile cicatricii (grosime și lungime), forma, locația, structura (prezența nișelor sau a umflăturilor). Datorită ultrasunetelor este determinată consistența cicatricei și poate fi identificată și o fisură sau o ruptură amenințătoare.
2. Histerografie. Examinarea cu raze X a unui organ gol este precisă, dar nu este complet sigură. Se utilizează atunci când este necesar să se ia în considerare structura internă a cicatricii și să se evalueze riscurile de ruptură.
3. Histeroscopie. Examinare minim invazivă a cavității organului, pentru care se folosește un dispozitiv histeroscop. Vă permite să determinați mai precis forma cicatricei, culoarea acesteia și calitatea rețelei vasculare din țesuturi.
4. RMN al uterului. Această metodă este utilizată pentru a evalua suplimentar proporțiile mușchilor și țesutului conjunctiv în structura cicatricei.

Cicatrici după CS: cantitate, se pot îndepărta?

Statisticile medicale arată că, dacă prima naștere a fost efectuată prin intervenție chirurgicală, este probabil ca cele ulterioare să aibă indicații pentru aceasta. În același timp, multe paciente își fac griji cu privire la câte cicatrici vor rămâne pe uter după fiecare operație cezariană.

În mod normal, în timpul unei operații ulterioare, medicul excizează vechea cicatrice, îndepărtează aderențele și formează una nouă. Astfel, reduce zona de posibilă deteriorare în timpul fiecărei intervenții chirurgicale. Dar există situații când trebuie să faci o nouă sutură a doua, a treia etc. pe uter. De exemplu, dacă o femeie are o sarcină multiplă sau un făt mare, ceea ce duce la supraîntinderea uterului și o schimbare a poziției acestuia. Sau următoarea operație cezariană poate să nu fie planificată, ci de urgență, ceea ce va impune ca medicul să aplice nu o sutură transversală, ci o a doua sutură longitudinală. Această situație este posibilă și cu o prezentare podală a fătului.

Este dificil de prezis câte cicatrici vor rămâne pe uter și abdomen după o serie de CS. Fiecare caz este individual și adesea medicul ia o decizie în timpul operației.

Pacienții sunt, de asemenea, interesați dacă este posibil să se îndepărteze toate aceste cicatrici pentru a rămâne însărcinată în mod normal și a duce un copil la termen. În primul rând, posibilitatea de îndepărtare va depinde de starea cicatricei.

Format în 3 etape. Apare prima cicatrice - roz-roșcat, neuniformă. Pe al doilea, se îngroașă și capătă o tentă violet. În a treia etapă, cicatricea devine acoperită de țesut conjunctiv și devine albă (procesul durează aproximativ un an). După această perioadă, medicul folosește ultrasunete sau RMN pentru a evalua starea cicatricei.

Dacă cicatricea se dovedește a fi ineficientă și o nouă sarcină reprezintă un pericol pentru viața femeii, atunci medicul poate sugera metroplastia histeroscopică - o operație de excizare a vechii cicatrici de pe uter. Sub anestezie, folosind dispozitive speciale, medicul excizează cicatricea și formează una nouă folosind material de sutură fiabil. În absența grabei caracteristice unei operații cezariane, chirurgul poate face margini netede ale suturii care sunt ușor de comparat, lăsând o probabilitate mare de formare a unei cicatrici groase bogate. Adică, este posibilă îndepărtarea unei cicatrici de pe uter, dar numai strict din motive medicale.

O cicatrice pe uter este o consecință obligatorie a unei operații cezariane. Nu este considerată o contraindicație pentru o nouă sarcină, dar formarea trebuie să aibă loc sub supravegherea unui medic. Dacă cicatricea este incompetentă sau subțiată, sunt necesare tactici speciale pentru gestionarea sarcinii și a nașterii pentru a preveni ruptura uterină.