Tratamentul chirurgical al rănilor contaminate cu substanțe radioactive. Caracteristici ale cursului rănilor și leziunilor închise în diferite perioade de radiații Întrebări pentru pregătirea lecției

Când rănile sunt contaminate cu substanțe radioactive, unele dintre aceste substanțe rămân în rană mult timp din cauza absorbției slabe. Un bandaj aplicat pe o rană contaminată cu substanțe radioactive absoarbe până la 50% din aceste substanțe, iar un bandaj cu soluție hipertonică absoarbe și mai mult. Astfel de victime sunt considerate periculoase pentru alții și sunt deja separate într-un flux separat la centrul medical al regimentului. Aici sunt supuși unui tratament sanitar parțial și primesc primul ajutor cu schimbarea obligatorie a bandajului.

Atunci când acordă îngrijiri medicale calificate, departamentul de tratament special (SDU) efectuează tratament sanitar complet celor afectați de substanțe radioactive contaminate peste standardele admise. Toate rănile contaminate cu substanțe radioactive peste nivelul permis sunt supuse tratamentului chirurgical. Excizia țesutului trebuie efectuată în stadiile incipiente, până când rana poate fi curățată complet de VD. Este necesară, de asemenea, radiometria atentă a corpului victimei, a secrețiilor, a pansamentelor, a instrumentelor și a mănușilor din mâinile chirurgului.

Masa de operație trebuie acoperită cu pânză uleioasă. Chirurgii care operează ar trebui să fie protejați de contaminarea radioactivă cu șorțuri lungi, două halate (puse una față de cealaltă), cizme de cauciuc, mănuși, ochelari de protecție și măști cu 8 straturi.

Rănile postoperatorii sunt tratate în mod deschis folosind pansamente absorbante urmate de suturi primare sau secundare întârziate.

Toate pansamentele contaminate radioactiv și țesuturile excizate sunt colectate și îngropate în pământ la o adâncime de cel puțin 1 m Pentru decontaminarea instrumentelor, acestea se spală cu apă fierbinte în două bazine, se șterg cu șervețele umede cu o soluție de acetic sau 0,5%. acid clorhidric, apoi se spală din nou cu apă și se usucă. Infecția rănilor cu substanțe radioactive contribuie la dezvoltarea modificărilor necrotice în țesuturi la o adâncime de până la 8 mm. Regenerarea reparatorie este perturbată, de regulă, se dezvoltă infecția plăgii, în urma căreia este foarte probabilă formarea de ulcere trofice. Substanțele radioactive aproape că nu sunt absorbite din rană și, împreună cu descărcarea plăgii, trec rapid în bandajul de tifon, unde se acumulează, continuându-și efectul asupra organismului.

Cu o combinație între o fractură deschisă de șold și boala severă de radiații, clinica unei fracturi deschise predomină în prima săptămână. Tratamentul chirurgical primar și osteosinteza unei fracturi deschise de șold care apare pe fondul bolii de radiații se efectuează de preferință în perioada de latentă (incubație). Pentru chirurgii care efectuează tratamentul chirurgical primar al rănilor expuse la doze mari de radiații ionizante penetrante externe, această activitate nu prezintă niciun pericol, chiar și în condiții normale de lucru. Dacă o victimă are boală de radiații de severitate moderată, fracturile deschise cu tratament adecvat se consolidează în comparație cu aceleași fracturi la persoanele neiradiate mai lent cu 1/2 sau mai mult timp. După spălarea, decontaminarea și excizia marginii și fundului unei plăgi contaminate cu o substanță radioactivă, chirurgul are dreptul de a sutura strâns rana cu monitorizare dozimetrică care arată mai puțin de 7 mii de impulsuri pe 1 s. O caracteristică a PST a rănilor țesuturilor moi pe fondul bolii de radiații, efectuată în perioada sa de latentă, spre deosebire de tratamentul convențional, este hemostaza minuțioasă la nivelul venelor și arterelor mici cu ligatura vaselor. La baza spitalului din fața, o victimă cu leziuni combinate de radiații - membre rupte din cauza radiațiilor moderate - va primi tratament într-un spital de traumatologie.

Întrebări de testare pentru îngrijirea rănilor

1. Care sunt tipurile de răni PSO în funcție de durata operației?

2. Enumerați semnele unei răni „infectate” și „neinfectate”.

3. Care sunt fazele procesului plăgii?

4. Enumerați caracteristicile PSO ale rănilor faciale?

5. Cum se efectuează PSO al unei plăgi de țesut moale în treimea mijlocie a coapsei drepte când leziunea are 4,5 ore?

6. Ce criterii de diagnostic vă vor ajuta să suspectați o natură penetrantă a unei leziuni toracice?

7. Pe baza ce semne poate fi diagnosticată o plagă penetrantă a peretelui posterior al duodenului?

8. Care vor fi tacticile chirurgicale pentru lezarea colonului sigmoid atunci când pacientul este internat la 18 ore după leziune?

9. În ce situații este indicată reinfuzia de sânge autolog?

10. Enumeraţi indicaţiile pentru profilaxia de urgenţă a tetanosului.

11. Când ar trebui să vă abțineți de la administrarea de medicamente antitetanos?

12. Cum diferă epidemiologia infecțiilor anaerobe clostridiene și non-clostridiene?

13. Care sunt caracteristicile manifestărilor locale de afectare anaerobă a țesuturilor moi?

14. Care este specificul PST al plăgilor cu leziuni anaerobe?

15. Ce antiseptice și medicamente antibacteriene sunt cele mai eficiente pentru leziunile plăgilor anaerobe?

16. Enumerați regulile pentru prescrierea vaccinării antirabice pentru prevenirea rabiei?

17. În ce situații nu există indicații pentru PSO ale rănilor în condiții de război?

18. Enumerați semnele viabilității țesutului muscular?

19. Ce simptome sunt caracteristice rănilor în combinație cu substanțe otrăvitoare?

20. Care sunt caracteristicile PST ale rănilor infectate cu agenți?

21. Enumerați caracteristicile PST ale rănilor infectate cu VD?

22. Care sunt caracteristicile cursului procesului plăgii atunci când rana este infectată cu VD?

10596 0

Leziunile cauzate de expunerea simultană sau secvenţială la doi sau mai mulţi factori dăunători ai unuia (în special, nuclear) sau a diferitelor tipuri de arme sunt de obicei numite combinate.

Leziunile sunt desemnate de unul sau mai mulți factori dăunători: radiații combinate (CRP), chimice combinate (CCP), daune termo-mecanice combinate (CTMP).

Patogenia complexă a leziunilor combinate (PC) constă din mai multe componente aflate în dinamică constantă. Componenta principală a CP este considerată a fi cea de care depind în prezent funcțiile vitale ale organismului afectat.

Energia eliberată în timpul unei explozii atomice este împărțită în trei tipuri: radiația termică, energia mecanică a exploziei și radiația penetrantă. În cazul unei explozii nucleare aeriene de mare putere, principala categorie de răniți vor fi cei care sunt arși cu o putere mai mică, cei care sunt iradiați vor fi iradiați cel puțin 50% dintre victime;

Arsurile primare apar prin expunerea directă la radiații luminoase în timpul unei explozii nucleare. Astfel de arsuri sunt superficiale și „de profil” sunt expuse la pielea neprotejată în direcția exploziei. În acele zone ale corpului în care îmbrăcămintea se potrivește strâns pe piele, apar arsuri de „contact”. Arsurile „secundare” se formează din flăcările incendiilor care apar.

Iradierea externă cu raze gamma sau neutroni nu modifică aspectul arsurii. Razele beta adsorbite de epidermă nu numai că schimbă aspectul, ci afectează și vindecarea arsurii. O astfel de patologie poate apărea atât în ​​timpul unei explozii nucleare, cât și în timpul distrugerii centralelor nucleare.

Unda de șoc a unei explozii atomice provoacă daune mecanice. Efectul său imediat (direct) asupra oamenilor se manifestă prin barotraumă. Acțiunea indirectă a undei de șoc duce la apariția proiectilelor secundare din clădirile distruse, copacii, etc. Deteriorarea mecanică rezultată se caracterizează prin rupturi inerțiale ale organelor interne, vânătăi și rupturi la punctele de fixare, fracturi multiple deschise și închise ale membrele. Va predomina leziunile grave combinate.

Expunerea la radiații se caracterizează prin următoarele caracteristici: structura celulară este deteriorată, procesele de regenerare sunt perturbate, intoxicația se dezvoltă din cauza ionizării și acumulării de radicali liberi de produse acide, imunitatea și eficacitatea factorilor de protecție nespecifici ai organismului sunt reduse, modificări profunde sunt reduse. notat în sistemul hemostazei. La doze mari de radiații, lichidul și electroliții se pierd prin peretele intestinal.

Procesele patologice în CRP se manifestă clinic nu printr-o simplă însumare a două sau mai multe leziuni, ci printr-o stare calitativ nouă - fenomenul de povară reciprocă. Esența patogenezei sale se rezumă la faptul că reacțiile de protecție și adaptare ale corpului la leziuni mecanice și termice necesită o activitate funcțională ridicată a acelor organe și sisteme care suferă în mod semnificativ de efectele radiațiilor. În plus, o serie de afecțiuni biochimice și fiziopatologice sunt caracteristice atât pentru leziunile cu radiații, cât și pentru cele neradiate (anemie, acidoză, intoxicație etc.). Coincidența acestor tulburări în timp în timpul CRP duce la agravarea reciprocă a manifestărilor clinice ale fiecăreia dintre leziuni. Fenomenul de agravare reciprocă în boala acută de radiații se manifestă prin agravarea tulburărilor neurologice, cardiovasculare și metabolice. În stadiile incipiente, anemia și complicațiile infecțioase, de obicei predispuse la generalizare, devin mai pronunțate. Doza de radiații la care se poate conta pe un rezultat favorabil pentru viață este redusă de 1,5-2 ori. În cursul bolii traumatice și a arsurilor, acest fenomen se reflectă prin disfuncția mai pronunțată a organelor vitale, o creștere a zonelor de necroză a plăgii, o încetinire a fazelor procesului plăgii și generalizarea infecției plăgii. Fenomenul de agravare reciprocă se remarcă numai atunci când CRP combină componente de severitate cel puțin moderată.

Severitatea leziunilor combinate de radiații este determinată în conformitate cu clasificarea lor (Tabelul 1).

Tabelul 1.

Clasificarea leziunilor combinate de radiații

Cursul clinic al leziunilor combinate de radiații este caracterizat de patru perioade:

I. Reacții inițiale sau perioade de radiații primare și non-radiații.

II. Perioada de predominanță a componentelor neradiante.

III. Perioada de predominanță a componentei de radiație.

IV. Perioada de recuperare și reabilitare.

În primele ore și zile (prima perioadă a CRP), tabloul clinic este reprezentat de cele mai severe simptome de leziuni și arsuri (durere, disfuncție a organelor vitale, fenomene de șoc). Semnele unei reacții primare la leziunile cauzate de radiații (greață, vărsături, cefalee, adinamie etc.) sunt adesea mascate de manifestări mai pronunțate ale leziunilor mecanice și termice. Cu o componentă de radiație principală, reacția de radiație primară poate fi, de asemenea, pronunțată în CRP. Apariția grețurilor, vărsăturilor, diareei, eritemului, hipertermiei, hipotensiunii și tulburărilor neurologice în primele ore după iradiere este un semn de prognostic slab pentru viață. În această perioadă se observă următorii indicatori hematologici: cu traumatism mecanic conducător - anemie și leucocitoză, cu arsuri conducătoare - hemoconcentrație. Dezvoltarea limfopeniei absolute pronunțate poate indica predominanța componentei bolii radiațiilor.

Tabloul clinic al CRP în a doua perioadă (predominanța componentelor non-radiații) este determinat atât de severitatea și localizarea leziunilor și arsurilor, cât și de severitatea daunelor radiațiilor. Datorită dezvoltării fenomenului de povară reciprocă, se observă o evoluție clinică mai severă a bolilor traumatice și a arsurilor. Complicațiile infecțioase, epuizarea plăgii, intoxicația și anemie apar mai des.

În același timp, dacă perioada de latentă este suficient de lungă, de exemplu, cu boala de radiații de severitate moderată, vindecarea rănilor poate fi finalizată în această perioadă. Apar modificări hematologice caracteristice leziunii prin radiații: leucocitoza este înlocuită cu leucopenie, limfopenia crește.

A treia perioadă (predominanța componentei radiațiilor) se caracterizează în principal prin simptome de leziune prin radiații. Starea generală a victimelor se înrăutățește, iar slăbiciunea crește. Se dezvoltă amigdalita necrozantă, gingivita, enterocolita și pneumonia. Numeroase hemoragii apar la nivelul pielii și mucoaselor, precum și sângerări. În această perioadă, infecția locală a plăgii se intensifică și se dezvoltă într-o infecție generală. Poate exista o creștere a zonelor de necroză tisulară în zona rănii, precum și divergența țesuturilor și sângerarea în timpul operațiilor repetate și diferitelor manipulări.

Înălțimea bolii de radiații afectează în mod semnificativ cursul procesului de rană. În perioada inițială a procesului de rană, exsudația este limitată, se formează lent un diaf leucocitar, semnele de inflamație sunt slab exprimate, iar respingerea țesutului necrotic încetinește brusc. Microflora plăgii, produsele de degradare a țesuturilor, mediatorii inflamatori pătrund liber dincolo de rană, se dezvoltă infecția plăgii, sepsisul și intoxicația.

În timpul perioadei de vindecare a rănilor, înălțimea bolii de radiații se manifestă printr-o inhibare accentuată a proceselor reparatorii pe fondul unei infecții existente sau suplimentare a rănilor.

Debutul celei de-a treia perioade a CRP la o doză de radiații de 2-4 Gy în combinație cu leziuni mecanice are loc cu 8-10 zile mai devreme în comparație cu leziunile izolate de radiații și la doze de peste 4 Gy - cu 5-8 zile mai devreme. În cazul arsurilor severe în combinație cu radiații, această perioadă poate apărea încă de la 2-7 zile de la primirea leziunii. Hematologic, se dezvăluie un sindrom pancitopenic: limfo-, leuco-, trombo- și eritrocitopenie pronunțată. A treia perioadă este cea mai critică pentru cei afectați, deoarece în acest moment apar multe complicații severe, care pun viața în pericol.

A patra perioadă (perioada de recuperare) se caracterizează prin efecte reziduale ale leziunilor radiațiilor și non-radiații - sindrom astenic, osteomielita, ulcere trofice, contracturi, deformări cicatrici. La evaluarea clinică a acestor consecințe, trebuie avut în vedere faptul că funcția aparatului hematopoietic, precum și starea imunobiologică a organismului, este restabilită foarte lent.

Instrucțiuni pentru operația militară pe teren

Leziunile combinate de acest fel sunt cauzate de influența simultană sau secvențială a radiațiilor ionizante și a factorilor de deteriorare mecanică.

Leziunile cauzate de radiații pot apărea ca urmare a iradierii externe sau interne; acestea sunt posibile în timpul exploziilor de arme nucleare de diferite tipuri, precum și în timpul accidentelor și dezastrelor pe submarinele nucleare și navele de suprafață și centralele nucleare. În plus, personalul militar poate fi expus la radiații externe atunci când lucrează la centrale nucleare și pe echipamente care conțin o sursă de radiații radioactive. Acestea sunt, de regulă, particule g și neutroni.

Factorii generali dăunători ai unei explozii nucleare sunt:

Unda de soc;

Radiații penetrante;

radiații luminoase;

Contaminarea radioactivă a zonei și a aerului;

Impuls electromagnetic.

Unda de soc. În funcție de mediul în care se propagă unda de șoc, se numește, respectiv, undă de șoc aerian, undă de șoc de apă și undă de explozie seismică în sol.

O undă de șoc aerian este o compresie bruscă a aerului care se răspândește din epicentrul exploziei cu viteză supersonică. Provoacă traume acustice, barotraumă și daune mecanice. Cele mai frecvente fracturi ale membrelor, coloanei vertebrale și craniului, comoții și contuzii ale creierului și compresie.

Radiațiile penetrante apar în timpul exploziei muniției (raze G și neutroni rapizi) sau în timpul dezintegrarii substanțelor radioactive și datorită radioactivității reduse a diferitelor elemente ale apei, aerului și pământului.

La inhalarea vaporilor de substanțe radioactive și atunci când intră cu apă murdară și alimente, se dezvoltă iradierea internă a corpului. Căile comune de intrare pentru substanțele radioactive sunt căile respiratorii și digestive. Substanțele radioactive pătrund în plămâni atunci când inhalează aer care conține particule de praf cu izotopi radioactivi absorbiți pe ele. Particulele de praf, care trec prin toate căile respiratorii, rămân parțial în cavitatea bucală, intră în tractul digestiv, intră în plămâni și rămân acolo. Gradul de reținere a substanțelor de către plămâni depinde de dispersia substanței: particulele mari de praf sunt reținute în tractul respirator superior, cele mai mici intră în plămâni. Substanțele radioactive sunt absorbite rapid în sânge și răspândite în tot organismul. Când o zonă este contaminată radioactiv, radionuclizii, împreună cu alimentele și apa, intră în tractul digestiv și apoi în sânge. Compușii solubili sunt absorbiți mai bine decât cei insolubili. Substanțele radioactive pătrund mult mai rău în piele. cu toate acestea, cu un grad ridicat de contaminare a pielii și mai ales în prezența solvenților organici (eter, benzen, tazol), permeabilitatea pielii crește, iar substanțele radioactive pătrund în sânge în cantități mari.

Majoritatea substanțelor radioactive, pe lângă faptul că sunt surse de radiații ionizante, au un efect direct toxic, astfel încât au nu unul, ci doi factori dăunători. Substanțele toxice sunt vizibile în special atunci când un izotop stabil intră în organism împreună cu un izotop radioactiv.

Tabloul clinic specific al leziunii depinde de compoziția izotopilor radioactivi și de distribuția acestora între organe și țesuturi. Acestea duc la radiații interne prelungite, ceea ce duce la dezvoltarea bolii cronice de radiații sau contribuie la dezvoltarea tumorilor.

Emisia de lumină dintr-o explozie nucleară provine din zona exploziei nucleare, care strălucește și este radiație electromagnetică în părțile ultraviolete, vizibile și infraroșii ale spectrului. În prima fază, pe termen scurt, predomină radiația în partea ultravioletă a spectrului, mai târziu - vizibilă și infraroșu. Efectul dăunător al radiației luminoase este determinat de puterea și durata impulsului luminos și depinde de tipul de muniție.

Radiația în partea ultravioletă a spectrului nu are un efect pronunțat generator de căldură, dar provoacă o pigmentare intensă a pielii, care poate persista mult timp. Radiația în părțile vizibile și infraroșii ale spectrului provoacă arsuri, care într-o oarecare măsură seamănă cu arsurile cauzate de un arc voltaic. Arsurile pot apărea chiar și pe zonele pielii acoperite cu îmbrăcăminte. Leziunile cutanate cauzate de radiația luminoasă de la o explozie nucleară sunt specifice profilului. În unele cazuri, acestea pot fi însoțite de arsuri de la flacără de la îmbrăcăminte și obiectele din jur. Pentru arsurile îndepărtate prin radiații luminoase, datorită puterii pe termen scurt a energiei radiației, este caracteristic că există o limită clară a leziunii atât de-a lungul perimetrului plăgii arsurii, cât și în profunzime. În unele cazuri, poate apărea detașarea straturilor de suprafață ale escarei arsurii de țesuturile subiacente ușor modificate.

În cazul unei explozii a armelor nucleare și cu neutroni de putere mică și ultra-scăzută, pierderile de radiații vor predomina în structura pierderilor sanitare. În timpul exploziei armelor nucleare cu o putere de 10 kt sau mai mult, razele de acțiune ale undei de șoc, radiația luminoasă și radiația penetrantă aproape coincid, prin urmare, la sursa daunei predomină daune combinate radiație-mecanică. Odată cu creșterea puterii muniției, proporția victimelor cu traumatisme mecanice și termice va crește în structura leziunilor. Când muniția cu un randament mai mare de 100 kt explodează, va predomina vătămarea termică.

Leziunile combinate radiații-mecanice ale zonei maxilo-faciale sunt o combinație de răni și arsuri de această localizare cu efect de radiație penetrantă asupra corpului sau cu contaminarea suprafeței și feței plăgii cu praf radioactiv.

Influența daunelor radiațiilor asupra cursului unei răni prin împușcătură:

– procesele reparatorii din rană sunt încetinite și perturbate;

– crește dezvoltarea complicațiilor infecțioase de natură locală (supurația plăgii) și generală (sepsis);

– se reduce durata perioadei latente de radiații;

– severitatea leziunii prin radiații crește;

– pragul de dezvoltare a bolii de radiații este redus pe fondul unei plăgi severe prin împușcătură.

Efectul radiațiilor penetrante asupra corpului este caracterizat printr-un complex de modificări patologice în acesta, care se numesc boala radiațiilor. Combinația sa cu un traumatism mecanic sau o rană prin împușcătură face ca patologia și tabloul clinic al leziunii combinate cu radiații ale zonei maxilo-faciale să fie unice. Traumatismele mecanice cauzează o evoluție mai severă a bolii de radiații. La rândul său, boala de radiații complică cursul procesului rănii. O particularitate în cursul procesului rănilor și al vindecării rănilor pe fondul bolii de radiații are un nume - sindromul de agravare reciprocă. Principalele manifestări ale acestui sindrom sunt: ​​dezvoltarea șocului traumatic, tendința la hemoragie și sângerare, dezvoltarea necrozei țesuturilor deteriorate, leucopenia, scăderea rezistenței organismului la diferite efecte dăunătoare asupra acestuia, dezvoltarea mai frecventă a infecțiilor. complicații ale rănilor, precum și apariția proceselor purulente în celulele infecției odontogenice.

CARACTERISTICI ALE MANIFESTĂRILOR CLINICE ALE DETERIORĂRII ZONEI MAXILO-FACIALĂ ÎN TIMPUL DIFERITELOR PERIOADE DE RADIAȚIE

Pe baza severității daunelor cauzate de radiații, boala de radiații este de obicei împărțită în patru grade:

Există patru perioade în dezvoltarea bolii radiațiilor:

În primul rând, sau perioada reacțiilor primare;

A doua, sau perioadă ascunsă;

Al treilea, sau perioada de dezvoltare a bolii radiațiilor;

A patra perioadă de convalescență sau perioadă de recuperare.

În funcție de severitatea leziunii cauzate de radiații, caracteristicile clinice și durata fiecăreia dintre aceste perioade pot varia. Astfel, cu un grad ușor de boală de radiații, reacțiile primare nu se manifestă clinic, a doua perioadă durează foarte mult timp, iar a treia are loc cu o stare satisfăcătoare a persoanelor afectate și se termină cu recuperarea completă a victimelor. În același timp, în formele severe sau foarte severe, reacțiile primare se manifestă foarte violent. Membrana mucoasă a cavității bucale și în special gingiile suferă modificări inflamatorii-necrotice, care se manifestă prin hiperemie și umflarea mucoasei cavității bucale, inclusiv a faringelui cu sistemul său limfatic și a faringelui. Pe buze și pe limbă se formează fisuri dureroase de sângerare, afte și ulcere - fisuri care devin acoperite cu mucus gros, cu miros neplăcut. Prezența modificărilor hemoragice și necrotice în cavitatea bucală sunt adesea semne de prognostic slab.

În perioada de recuperare - în a patra perioadă a bolii acute de radiații, manifestările hemoragice dispar, țesutul necrotic este respins și are loc vindecarea treptată a eroziunilor și ulcerelor.

Astfel de leziuni se caracterizează nu numai printr-un curs sever și lung al procesului plăgii, ci și printr-un tablou clinic mai sever al bolii de radiații, cu o scurtare a perioadei 1 și 2 și o prelungire a perioadelor a 3-a și a 4-a. Acest lucru trebuie luat în considerare atunci când alegeți momentul și metodele de tratament chirurgical al rănilor.

Cu doze mari de infectare a suprafeței plăgii (arsuri), apar modificări pronunțate degenerativ-necrotice în rană, iar capacitatea celulelor de a se reproduce este redusă sau complet oprită. Pe acest fond, procesele purulente și sângerările secundare severe apar adesea din cauza uzurării pereților chiar și a vaselor mari.

Un astfel de proces complicat de rană poate fi observat cu contaminare radioactivă la o doză care depășește 4-5 miliroentgen pe oră.

Fracturile oaselor scheletului facial cu leziuni combinate prin radiații se caracterizează printr-o întârziere în debutul consolidării, formarea lentă și imperfectă a calusului, tendința de a forma articulații false și resorbția calusului deja format. Crește posibilitatea de osteomielite, infecții anaerobe, flegmon și sepsis. Particularitatea cursului leziunilor combinate de radiații este că acestea apar pe fondul general al bolii de radiații, care este în principal responsabil pentru severitatea acestor leziuni.

Ca urmare a expunerii masive la radiații (uneori din cauza contaminării prin contact a părților expuse ale corpului), apare o arsură prin radiații, care deseori dăunează țesuturilor mai profunde, țesutului subcutanat și mușchilor.

În timpul arsurilor prin radiații, se disting patru perioade, durata lor depinde de doza de influență:

Prima perioadă - reacția inițială la radiații se manifestă sub formă de roșeață de intensitate variabilă (iradiere la o doză de 800-1000 rad) în primele ore după leziune. Roșeața ascuțită este însoțită de dezvoltarea edemului, care apare până la sfârșitul primei zile după iradiere și persistă 2-6 zile.

În urma dispariției eritemului și edemului inițial, începe a doua perioadă - latentă. Durata sa variază de la o zi la 2 luni.

Perioada III - înălțimea perioadei: afectarea pielii (sau inflamația acută) se caracterizează prin apariția eritemului secundar, după care apar vezicule. Ulterior, în locul veziculelor deteriorate apar eroziuni și ulcere cu margini subminate și fund gri-murdar. La o doză de 800-1500 rads, pe piele se dezvoltă descuamare uscată după eritemul secundar, care se termină cu pigmentarea și întărirea pielii și blocarea glandelor sebacee. La o doză de 1800-2500 rads, perioada de latentă durează 8-15 zile. Ulterior, apare eritemul secundar, apar vezicule, apoi ulcere. Pe parcursul a 2-3 luni, procesul se termină cu epitelizare. La o dată ulterioară, pe zonele afectate apar ulcere trofice. La o doză mai mare de 2500 rads, perioada de latentă durează 4-7 zile. Există procese necrotice semnificative și o perioadă lungă de recuperare.

Caracteristici ale procesului de rană la apogeul bolii de radiații: sângerare abundentă, dezvoltarea plăgii și sepsis odontogen, leziuni inflamatorii și ulcerative-necrotice ale membranei mucoase a cavității bucale și orofaringe, amigdale.

Acordarea de îngrijiri medicale pentru leziuni combinate de radiații și mecanice ale zonei maxilo-faciale pe câmpul de luptă și etapele evacuării medicale.

Este foarte important să se acorde primul ajutor zonei afectate, care include oprirea temporară a sângerării, prevenirea stopului respirator, combaterea șocului, prevenirea contaminării microbiene secundare a rănilor și a suprafețelor de arsuri și utilizarea radioprotectoarelor. Efectuate:

Administrarea de analgezice (1 ml soluție de promedol 2%) cu ajutorul unui tub cu seringă;

Eliberează cavitatea bucală și căile nazale de murdărie, praf și alte corpuri străine;

Furnizarea de antibiotice, radioprotectoare, etaperaisin, care se află în trusa individuală de prim ajutor (AI);

Aplicarea unui bandaj aseptic sau de reținere a fragmentelor de maxilar;

Punerea unei căști pentru cei răniți la cap;

Efectuarea și transportul victimelor în afara zonei contaminate.

În cazul contaminării radioactive a îmbrăcămintei și a pielii, după părăsirea zonei contaminate, acestea sunt parțial igienizate.

Primul ajutor completează primul ajutor. La MPB se monitorizează sau se corectează un bandaj aplicat incorect, se verifică timpul de aplicare a garoului, se refac agenții anestezici, cardiaci (1 ml soluție de cafeină 10%) și respiratorii (1 ml soluție lobelină 0,1%). -introdus.

După acordarea primului și a ajutorului premedical, paramedicul de ambulanță efectuează triajul medical și organizează evacuarea victimelor la stația de ambulanță, unde li se acordă primul ajutor medical.

Primul ajutor medical (MFA) prevede următoarele măsuri: monitorizarea radiometrică a contaminării radioactive a pielii și uniformelor. Se efectuează decontaminarea - îndepărtarea substanțelor radioactive de pe suprafața sau volumul obiectelor contaminate pentru a preveni deteriorarea radiațiilor. Se efectuează igienizarea parțială și lavajul gastric fără tub. Se efectuează oprirea temporară a sângerării, prevenirea dezvoltării șocului, imobilizarea transportului pentru fracturile maxilarului, prevenirea complicațiilor infecțioase ale rănilor, înlocuirea bandajelor atunci când rana (suprafața arsurilor) este contaminată cu substanțe radioactive (RS). cardul este completat. Victimele se pregătesc să evacueze.

Asistența medicală calificată (OMedB, OMZ) asigură decontaminarea și triajul medical al răniților la un post de triaj. Cei care au nevoie sunt trimiși la tratament special. Trimiterile la dressing se fac în funcție de gravitatea accidentării: în primul rând, la un prieten, a treia și a patra. In primul rand se combate socul si asfixia si sangerarea. La toate victimele, medicul stomatolog examinează rănile, determină sfera asistenței și destinația tratamentului ulterioar.

Se efectuează oprirea finală a sângerării, îndepărtarea corpurilor străine libere, a fragmentelor, a proiectilelor dăunătoare secundare din rană, spălarea și irigarea repetată a plăgii (în cazul contaminării cu radiații), aplicarea unui pansament aseptic, imobilizarea fragmentelor cu atele standard. afară.

Setea tuturor victimelor este potolită și se hrănește.

Asistența medicală de specialitate se acordă în secțiile maxilo-faciale ale spitalelor de specialitate pentru tratarea răniților la nivelul capului, gâtului și coloanei vertebrale, în spitalele pentru tratarea răniților ușor, precum și în secțiile stomatologice ale spitalelor secundare. Aici se efectuează tratamentul chirurgical radical al rănilor și tratamentul complet pentru recuperare, cu excepția celor care necesită tratament în mai multe etape pe termen lung (care depășește 2-3 luni). Aceste victime sunt trimise imediat la un spital din interiorul țării după un tratament chirurgical.

Principiul de bază al tratamentului leziunilor combinate de radiații este necesitatea utilizării perioadei de latentă (înainte de primele manifestări ale bolii de radiații) pentru intervenții PSO, grefe osoase și reconstructive.

Principiile tratamentului chirurgical al rănilor contaminate cu substanțe radioactive (conform lui V.V. Fialkovsky, 1966):

12. PST se efectuează în stadiile incipiente - 24-48 de ore după vătămare (PST precoce a plăgii);

13. PSO trebuie să fie într-o etapă, cuprinzătoare și să se încheie cu imobilizarea permanentă a fragmentelor osoase, aplicarea de suturi primare pe rana țesuturilor moi, administrarea locală și generală (intramusculară) de antibiotice;

14. Trebuie efectuată o inspecție amănunțită a rănii;

15. Oprirea finală a sângerării în plagă se realizează prin suturarea vaselor împreună cu țesuturile moi;

16. Îndepărtarea obligatorie a tuturor corpurilor străine, în special a celor metalice;

17. Utilizarea metodelor chirurgicale de imobilizare a fragmentelor, limitarea folosirii atelelor metalice dentare;

18. În prezența unor buzunare și pasaje oarbe adânci, acestea din urmă trebuie disecate pentru a îndepărta corpurile străine, fragmentele de dinți și oase, pentru a spăla și aera rana;

19. Pentru a preveni ulcerele necrotice și afectarea mucoasei și a pielii la apogeul bolii de radiații, în toate cazurile, rana este închisă prin aducerea marginilor ei împreună sau prin tăierea și mișcarea lambourilor de țesut adiacent;

20. La suturarea rănilor cu defecte tisulare, marginile plăgii sunt reunite, iar golurile sunt împachetate lejer cu tifon și acoperite cu un bandaj aseptic;

21. Este necesară îngrijirea zilnică a rănilor;

22. În perioada de convalescență se folosesc suturi secundare.

În perioada de vârf a bolii de radiații, intervenția chirurgicală este permisă dacă apar cei mai urgenti indicatori. În această perioadă, se dezvoltă sindromul hemoragic, care se caracterizează prin deteriorarea coagularii sângelui. Prin urmare, în timpul intervențiilor chirurgicale pentru semne vitale, este necesar să se efectueze simultan o terapie generală intensivă pentru a crește coagularea sângelui (transfuzii de sânge, administrare intravenoasă de trombocite și plasmă conservată, utilizarea locală a unui burete hemostatic etc.).

Atunci când se efectuează tratamentul chirurgical primar al rănilor infectate cu VD, este necesar să se îndepărteze cu mai multă atenție țesutul necrotic și corpurile străine, deoarece aceasta îndepărtează o parte semnificativă a VD. Acest lucru este facilitat și de spălarea rănilor cu soluție de clorură de sodiu 0,1%, soluții antiseptice și utilizarea de substanțe adsorbante pentru a îmbunătăți drenajul rănilor.

Plăgile de radiații după tratamentul chirurgical primar sunt supuse monitorizării dozimetrice repetate și, dacă există un nivel ridicat de infecție, sunt tratate din nou. Dacă după tratament este detectată o infecție RV, atunci rana nu este suturată, ci strânsă.

Clasificarea daunelor de luptă:

leziuni izolate;

leziuni multiple;

leziuni combinate;

daune combinate: radiații, chimice, termice.

LEZIUNI CU ARME NUCLARE

Factori dăunători ai unei explozii nucleare:

undă de șoc;

radiații luminoase;

radiatii penetrante.

Efectul dăunător al principalilor factori ai unei explozii nucleare depinde de puterea exploziei, tipul acesteia (aer, sol, subacvatic), locația exploziei

(stepă, pădure, munți, zonă populată), condiții meteorologice, grad de pregătire și protecție a trupelor.

Efectul undei de șoc este direct (contuzie a organelor și țesuturilor, șoc hidrodinamic pentru organele umplute cu lichid, rupturi) și indirect - daune ca urmare a căderii, impacturi asupra solului, clădirilor, leziuni de la resturile clădirilor distruse, impacturi asupra armatei. echipamente, moloz etc.

Radiații luminoase - arsuri primare (piele și ochi), orbire, arsuri secundare (de la arderea clădirilor, a îmbrăcămintei). Orbirea temporară poate dura de la 3-10 minute la câteva ore.

Leziuni cu radiații combinate:

Aceasta este o combinație de leziuni mecanice și termice cu boala de radiații;

Acestea sunt, de asemenea, leziuni locale de radiații ale pielii și rănilor atunci când sunt contaminate cu substanțe radioactive căzute.

Cu cât este mai mare calibrul bombelor, cu atât mai rar apare boala acută de radiații și cu atât este mai des combinată cu leziuni mecanice și termice.

Sindromul de povară reciprocă- traumatism, arsura, rana care agraveaza cursul bolii de radiatii, si invers, boala de radiatii agraveaza cursul accidentarii, arsura, rana. Severitatea bolii de radiații:

1 - lumina (doza de radiatii externe 150-250 R);

II - medie (250-400 R);

III - grea (400-700 R);

IV - extrem de sever (peste 700 R).

Patru perioade de radiații:

perioada de reacție primară;

perioada latenta;

perioada de varf;

perioada de recuperare.

CARACTERISTICI ALE GRAVITĂȚII BOLĂRII DE RADIAȚII

Grad ușor- reactie primara scurta, perioada de latenta lunga, leucopenia (1500-2000) si trombocitopenia (40-50 mii) apar la 5-6 saptamani dupa leziune.

Gradul mediu- reacția primară este pronunțată, perioada de latentă este de 3-4 săptămâni, numărul de leucocite scade la 1000, trombocite mai puțin de 40.000.

Grad sever- o reacție primară pronunțată, o perioadă latentă de 1-3 săptămâni, numărul de leucocite este mai mic de 1000, iar trombocite mai puțin de 30.000 la 2-3 săptămâni de leziune.

Extrem de sever- reactie initiala prelungita (10-12 ore) si debilitante, perioada de latenta este foarte scurta (3 zile), numarul de leucocite scade sub 1000 si trombocite sub 10.000 deja de la sfarsitul primei saptamani. Moartea survine în primele 15 zile.

În cazul leziunilor combinate cu radiații, șocul se dezvoltă adesea și faza erectilă este prelungită.

Medicul poate avea o idee despre severitatea leziunii pe baza unei evaluări a stării victimei - severitatea reacției primare (vărsături, greață, dureri de cap, febră, diaree), durata perioadei de latentă, momentul de debutul leucopeniei și trombocitopeniei.

CARACTERISTICI ALE CURSULUI LEZIUNILOR ÎN LEZIUNI COMBINATE DE RADIAȚII

În timpul reacției primare și a perioadei de latentă, cursul procesului de rană nu are nicio particularitate.

Cu o perioadă lungă de latentă, rana se poate vindeca înainte de apogeul bolii de radiații.

Perioada de vârf a bolii radiațiilor:

slăbirea reacției inflamatorii și a exsudației;

respingerea țesutului necrotic încetinește;

Barierele tisulare sunt slăbite - complicațiile purulente ale rănilor, infecția anaerobă, sepsisul devin mai frecvente;

Procesele reparatorii din rană sunt inhibate: granulațiile sunt palide și sângerează, nu există epitelizare, se formează cicatrici extinse care sunt predispuse la calcificare.

Când substanțele radioactive intră într-o rană, ard suprafețe sau pielea intactă, absorbția este neglijabilă și nu are semnificație.

CARACTERISTICI ALE FRACTURILOR ÎN RADIAȚIA COMBINATĂ

PIERDERI:

întârzierea începerii consolidării;

formarea lentă a calusului;

tendința de a forma articulații false;

riscul de complicații infecțioase crește.

Toate aceste fenomene apar nu numai în perioada latentă a bolii de radiații, ci continuă și în perioada de vârf și chiar și după recuperare.

CARACTERISTICI ALE ARSURILOR TERMICE ÎN LEZIUNI COMBINATE DE RADIAȚII:

dezvoltarea bolii acute de radiații este accelerată;

șocul apare mai des, toxemia și septicemia sunt mai severe;

Respingerea crustei arsurilor și epitelizarea sunt întârziate.

TRATAMENTUL LEZIUNILOR DE RADIAȚII COMBINATE ÎN ETAPE

EVACUARE MEDICALA

Primul ajutor și primul ajutor sunt acordate conform regulilor generale. Este important să grăbiți îndepărtarea victimei în timp ce nivelul de radiații este încă ridicat.

Etapa de calificat si specializatîngrijire chirurgicală.

Este foarte important să se folosească perioada latentă a bolii de radiații, deoarece o rană care a fost tratată radical și suturată se poate vindeca prin intenție primară, în ciuda dezvoltării înălțimii bolii de radiații în perioada următoare. Prin urmare, caracteristicile PSO sunt: ​​minuțiozitatea implementării sale, astfel încât rana să poată fi suturată strâns (indicațiile pentru aplicarea suturilor primare se extind); antibioticele sunt din ce în ce mai folosite pentru a suprima flora; dacă rana nu este suturată strâns, atunci ar trebui să fie închisă cât mai curând posibil

cusături întârziate. Osteosinteza trebuie utilizată pe scară largă în tratamentul fracturilor.

Răniții trebuie evacuați înainte de apogeul bolii de radiații.

În perioada de vârf a bolii de radiații, intervenția chirurgicală poate fi efectuată numai din motive urgente (trombocitopenie, sindrom hemoragic). Dacă se efectuează o operație, atunci se efectuează transfuzii directe de sânge, se administrează agenți hemostatici, iar rana este tamponată cu un burete hemostatic.

La efectuarea tratamentului postchirurgical al rănilor contaminate cu substanțe radioactive, este necesară excizia mai completă a țesuturilor și spălarea copioasă a plăgii (eliminarea substanțelor radioactive). După PST, se efectuează monitorizarea dozimetrică, dacă este necesar - spălarea repetată a plăgii, apoi suturarea sau scurgerea acesteia (dacă contaminarea substanțelor radioactive nu a putut fi complet eliminată).

Dacă sunt mulți astfel de răniți, atunci i se alocă un dressing special, dacă nu există, o masă special echipată.

După operație, materialul de pansament este îngropat în pământ la o adâncime de 0,5 m Instrumentele se spală cu apă fierbinte, schimbându-l de 2-3 ori. Apoi ștergeți cu o soluție înmuiată în acid clorhidric 0,5%, apoi clătiți cu apă curentă și ștergeți.

Tratamentul arsurilor.

Arsurile superficiale (gradul 1-2) nu agravează în mod semnificativ cursul bolii de radiații. De obicei, se vindecă înainte de apogeul bolii de radiații. Sunt tratați ca de obicei.

Pentru arsurile profunde, indicațiile pentru necrectomie precoce trebuie extinse (la 5-7% din suprafața corpului).

Pentru arsuri mai extinse se efectuează necrectomia și homoplastia în a 4-a zi.

LEZIUNI CHIMICE COMBINATEOpțiuni pentru leziuni chimice combinate:

infecția plăgii 0B;

infecția rănilor, a arsurilor și a pielii, a organelor respiratorii, a ochilor;

Rana și arsura nu sunt infectate, dar există o infecție a pielii și a altor organe și sisteme.

Agenții pot pătrunde în rană în stare de picătură-lichid, precum și aerosoli și gazos, cu fragmente de coajă și cu pământul.

Leziunile chimice combinate sunt însoțite de un sindrom de povară reciprocă.

Infecția rănilor (arsurilor) cu otrăvuri organofosforicesubstante:

starea țesuturilor locale rămâne aproape neschimbată;

procesele degenerative-necrotice nu apar în plagă;

OPA-urile sunt absorbite rapid, ceea ce duce la otrăvire severă cu un rezultat fatal.

Simptome locale infecția plăgii FOV: zvâcniri musculare în plagă, transformându-se în convulsii clonico-tonice generale; transpirație a pielii intacte contaminate.

Simptome generale: bronhospasm, comă.

Infecția rănilor cu agenți de acțiune de resorbție a pielii:

modificări degenerative-necrotice profunde ale țesutului;

tendința rănilor la complicații ale infecției purulente și anaerobe;

regenerare lentă și durata procesului de vindecare.

Tip de rană: mușchii sunt de culoare gri, nu sângerează, nu se contractă și se rup ușor. Rana este uscată, plictisitoare, granulațiile sunt flasce, nu sângerează.

Când osul este contaminat, se dezvoltă osteita necrozantă, transformându-se în osteomielita cronică lentă.

Contactul cu gazul muștar pe peretele vasului provoacă de obicei necroză și tromboză la locul leziunii, iar în caz de infecție, topirea cheagului de sânge și sângerare secundară.

Caracteristicile rănilor infectat cu gaz muștar:

miros specific de gaz muștar (usturoi, cauciuc ars, muștar);

unele sângerări crescute;

pot fi vizibile petele de ulei de muștar;

nici o durere;

după 3-4 ore - umflarea marginilor, hiperemie a pielii;

până la sfârșitul primei zile există dermatită buloasă în jurul plăgii;

de la 2-3 zile - focare de necroză în rană;

testul chimic pentru gazul muștar este pozitiv în 48 de ore;

când o cantitate semnificativă de gaz muștar intră în rană, apare efectul său general de resorbție (depresie generală, apatie, scădere a tensiunii arteriale, amețeli, cefalee, vărsături, febră, enterocolită hemoragică, convulsii, comă);

vindecarea rănilor decurge foarte lent, cicatricile sunt extinse, sudate, pigmentate și ulcerate.

TRATAMENTUL RĂNIȚILOR CU LEZIUNI CHIMICE COMBINATE ÎN ETAPELE EVACUĂRII MEDICALE

În dressing, întreaga gamă de măsuri prevăzute în caz de otrăvire + degazare a agenților din rană:

FOB - tratarea plăgii cu un amestec de 8% sodă + 5% peroxid de hidrogen în volume egale;

Gaz muștar - tratarea pielii din jurul plăgii cu o soluție de alcool 10% de cloramină, rana cu o soluție de 5% de cloramină;

LEWISITE - tratarea plăgii cu tinctură de iod 5% sau soluție de Lugol, sau soluție de peroxid de hidrogen 5%.

Când există o sosire în masă a răniților la MPP, tratamentul rănilor infectate (toaletă) se efectuează numai din motive urgente. Ajutor calificat.

Principala măsură atunci când o rană se infectează cu FOV și OM cu acțiune de resorbție a pielii (gaz muștar, lewizit) este PST precoce. Perioada optimă este de 3-6 ore.

Contraindicații pentru PCO: edem pulmonar, asfixie, convulsii, scădere a tensiunii arteriale (sub 80) și tahicardie (mai mult de 120). Înainte de PSO a rănilor infectate și a arsurilor, operația este pregătită într-un cort special. Persoanele afectate ajung acolo de la secția de prelucrare specială sau din zona de sortare. În acest cort lucrează un instructor medical care poartă mască de gaz și echipament de protecție (lenjerie impregnată, huse de pantofi, șorț, mănuși). Aici pansamentele infectate sunt schimbate cu altele neinfectate, iar rana este decontaminată chimic.

Cu un flux mare - o sală de operație specială.

Personalul, instrumentele, agenții de degazare, mănușile chirurgicale, pansamentele și medicamentele sunt alocate pentru îngrijirea răniților.

Echipele chirurgicale lucrează în halate sterile, măști, șorțuri, supramâneci din clorură de polivinil și întotdeauna mănuși. La fiecare 20 de minute, mănușile sunt șters cu lichid de degazare. Dezinfectarea instrumentelor se realizează prin spălarea temeinică a acestora în benzină, apoi fierberea timp de 30 de minute într-o soluție de sifon 2%. Mănușile se spală cu apă caldă și săpun, apoi se scufundă timp de 25 de minute într-o soluție de cloramină 5-10%, apoi se pun la fiert. Materialul de pansament este aruncat în rezervoare speciale cu un degazator și apoi distrus.

Când tratați răniții cu medicamente combinate, trebuie să respectați regulileasepsie toxicologică.

Câmpul chirurgical este tratat cu o soluție de cloramină 2%, apoi șters cu iod.

TRATAMENTUL CHIRURGIC AL PLAGILOR INFECTATE DE FOV

Lovit FOV foarte periculos din cauza resorbției rapide. Dar țesuturile nu suferă necroză. Prin urmare, principiile PHO sunt aceleași ca în cazurile obișnuite. Dar starea generală a omului rănit necesită o acțiune urgentă viguroasă pentru a restabili funcția organelor vitale PSO se efectuează numai după ce starea rănitului s-a stabilizat.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ​​RĂGILOR INFECTATE CU ACȚIUNE DE RESORȚIE CUTANĂ

Toaleta si degazarea pielii, spalarea plagii cu o solutie de cloramina 5%. De obicei, câmpul chirurgical este tratat și acoperit cu lenjerie sterilă. Disecția mai largă a pielii și aponevroza, aceasta din urmă este, de asemenea, disecată transversal (în formă de z). Țesuturile zdrobite și expuse agenților chimici sunt excizate mai radical. Tot țesutul care nu sângerează, necontractil este excizat. Deoarece OM este bine absorbită de os (și apoi devine necrotică și sechestrată), fragmentele osoase asociate cu periostul sunt, de asemenea, îndepărtate, împreună cu țesutul moale din jurul lor. La fel și fragmente osoase din zone aparent necontaminate.

Vasele contaminate cu OB sunt ligaturate. Este permisă conservarea vaselor principale.

Trunchiurile nervoase sunt relativ stabile. Sunt tratați cu o soluție de cloramină și acoperiți cu țesut sănătos. Hemostază atentă. Pereții și fundul sunt infiltrați cu antibiotice, rana este drenată prin contra-orificii și rana în sine. CUSIturile NU SE APLICA(sugestiv pe față). Suturi secundare pentru indicatii secundare.

După PSO, gipsurile solide sunt contraindicate. Rănile sunt lubrifiate în timpul pansamentelor cu soluții antibiotice.

1. Analiza a 2-3 pacienti cu traumatism multiplu - cu sindrom de povara reciproca (intrucat practic nu exista pacienti cu leziuni reale combinate in conditii de pace).

Lucru în toaletă (pansamentul pacienților cu răni nevindecătoare pe termen lung, cu tulburări trofice cu regenerare tisulară redusă, de exemplu, cu eventerație, cu dehiscență de sutură de orice localizare, pe care profesorul îi pregătește pentru curs cu o zi înainte. Ca un exemplu de tratare a consecințelor leziunilor, pacienții cu diferite tipuri de leziuni ale pielii ar trebui să fie examinați plastic, dacă acestea sunt disponibile în clinică la momentul lecției practice.

În concluzie, profesorul atrage din nou atenția elevilor asupra faptului că, deși în timp de pace nu există posibilitatea de a studia leziunile combinate la pacienți, posibilitatea lor în războiul modern nu este exclusă, prin urmare toți medicii sunt obligați să cunoască elementele de bază ale practicii clinice. , diagnosticul, primul ajutor și tratamentul leziunilor combinate . Profesorul evaluează gradul în care elevii sunt pregătiți pentru tema lecției, răspunde la întrebări și dă teme pentru lecția următoare.

Bibliografie:

Lisitsin K.M., Shaposhnikov Yu.G. Chirurgie militară de câmp.-M., Medicină, 1982.

Shaposhnikov Yu.G., Maslov V.I. Chirurgie militară de câmp: Manual pentru studenții institutelor medicale - M, Medicină, 1995.

Bryusov P.G., Nechaev E.A. Chirurgie militară de câmp. - M., GEOTAR, 1996.

Materiale de curs. Reviste (reviste): Medicina dezastrelor; Jurnal medical militar.

ORGANIZAREA ÎNGRIJIRI DE RESUSCITARESI INGRIJIRI INTENSIVE

(METODOLOGIA DIRIJĂRII CURSURILOR pentru profesor)

Diverse leziuni și complicațiile acestora pot duce la dezvoltarea acută a unor grade extreme de tulburări respiratorii și circulatorii și hipoxie cerebrală cu progresie rapidă. Are loc o stare terminală, care este împărțită în pre-agonie și agonie și moarte clinică. Setul de măsuri de urgență utilizate pentru a recupera după moartea clinică se numește resuscitare.

Principalele semne ale morții clinice sunt împărțite în primare și secundare. Semne primare identificat clar în primele 10-15 secunde. din momentul stopului circulator. Acest:

Pierderea bruscă a conștienței.

Dispariția pulsului în arterele principale.

Convulsii clonice și tonice.

Semne secundare CS apar în următoarele 20-60 de secunde. și includ:

1. Dilatarea pupilelor în absența reacției lor la lumină.

2. Oprirea respirației sau respirație atonală: respirație slabă și superficială.

3. Aspectul unei colorații cenușii pământești, mai rar cianotică a pielii feței, în special în triunghiul nazolabial.

4. Relaxarea tuturor muschilor voluntari cu relaxarea sfincterelor (urinat involuntar si defecatie).

Suficient de fiabil pentru un diagnostic aproape incontestabil al CS este combinația dintre dispariția pulsului în artera carotidă, dilatarea

pupile fără reacția lor la lumină și stop respirator. După ce am descoperit astfel de semne, este necesar, fără a pierde o secundă, să începeți resuscitarea.

Măsuri pentru scoaterea pacientului din starea terminală

Măsurile de cea mai mare urgență sunt ventilația artificială și masajul cardiac, care se efectuează strict conform schemei ABC:

A. Securitate permeabilitate a tractului respirator superior.

Se realizează în diferite moduri: de la aruncarea capului înapoi cu hiperextensie a gâtului și deplasarea maxilarului inferior înainte până la utilizarea unui tub de respirație (conduct de aer nazal sau oral în formă de S) și chiar intubarea traheală (într-o sală de operație sau unitate de terapie intensiva).

B. Ventilație artificială. Se realizeaza prin metode expiratorii (de preferinta de la gura la nas sau de la gura la conducta de aer) sau diverse aparate de respiratie, de la cele mai simple precum Ambu la ventilatoare. Cerința principală nu este doar să sufle aer în pacient, ci și să te asiguri că aerul ajunge la plămâni.

C. Menținerea circulației sângelui. Metoda de alegere pentru stopul circulator în afara blocului de operație este masajul cardiac închis, iar în sala de operație, mai ales când toracele este deschisă, se folosește masajul cardiac deschis. Cerința principală este ca masajul să fie continuu, ritmic și blând și să nu conducă la daune suplimentare.

În mod fundamental, succesiunea acțiunilor medicului după diagnostic, CS este următorul: eliberați căile respiratorii de eventualele obstacole; faceți 3-4 injecții în plămânii pacientului; verificarea semnelor de stop circulator; aplica 1-2 lovituri precordiale pe stern cu pumnul; efectuați 5-6 compresii toracice; ritmul de lucru ulterior al resuscitatorului este de 2 injecții și 10 compresii timp de 10-15 minute.

Cu suficientă adecvare a ventilației artificiale a plămânilor și masaj cardiac corect, simptomele apar în următoarele minute. semne de eficacitate a resuscitarii:

pe artera carotidă, femurală sau radială în timpul unui masaj cardiac, unul dintre participanții la resuscitare simte șocuri ritmice distincte care coincid cu ritmul masajului;

pielea triunghiului nazolabial devine roz, culoarea sa gri pal sau cianotică dispare;

Pupilele se contractă, trecând prin stadiile de anizocorie și deformare; restabilirea rapidă a respirației spontane pe fondul masajului cardiac închis este considerată o dovadă clară a resuscitarii începute în timp util și efectuate în mod adecvat.

Dacă timp de 1-3 minute. nu apar semne de eficacitate, trebuie luate următoarele măsuri:

Injectați 1-2 mg de adrenalină diluată în soluție salină în trahee prin puncție sub cartilajul tiroidian în linia mediană sau injectați 3-4 mg de adrenalină în tubul endotraheal dacă pacientul este intubat în acest moment;

În timp ce resuscitarea continuă, instalați un sistem de perfuzie cu soluție salină într-o venă periferică accesibilă;

conectați un monitor ECG (dacă aveți unul în apropiere) și evaluați natura tulburărilor cardiace (asistolă sau fibrilație ventriculară);

Dacă se detectează fibrilație (numai!), trebuie efectuată defibrilarea (depolarizare electrică). Cu cât defibrilarea este aplicată mai devreme în astfel de circumstanțe, cu atât este mai des reușită și oferă mai multă speranță pentru restabilirea activității creierului persoanei pe moarte.

Prim ajutor. 1) măsuri anti-asfixie: folosiți degetul pentru a îndepărta pământul și obiectele străine din cavitatea bucală și nazofaringe (aceasta provoacă un reflex de tuse care eliberează căile respiratorii); Este posibil să se efectueze respirație artificială (gura la gură) și masaj cu inima închisă și să se introducă un tub de aer. 2) oprirea sângerării externe. 3) bandaj ermetic pentru pneumotorax deschis.

Primul ajutor medical. 1) măsurile anti-asfixie includ: respirație artificială, utilizarea unui inhalator de oxigen, masaj cardiac închis. 2) terapia prin perfuzie de sânge și înlocuitori de sânge. 3) pansament ocluziv pentru pneumotorax deschis. 4) transforma pneumotoraxul valvular în pneumotorax deschis prin puncție în al doilea spațiu intercostal. 5) cu reanimare reușită - evacuare urgentă la prima etapă la OmedB.

Etapa asistenței calificate.În această etapă, se efectuează resuscitarea și recuperarea completă după șoc și eliminarea asfixiei. După recuperarea de la moartea clinică, se efectuează o terapie intensivă.

DE BAZĂ ZONELE DE INGRIJIRI INTENSIVE

Terapia intensivă este un sistem de măsuri terapeutice care vizează prevenirea și tratarea tulburărilor funcțiilor vitale.

O condiție necesară pentru eficacitatea terapiei intensive la răniți este implementarea în timp util a intervenției chirurgicale, care, dacă este posibil, este efectuată în totalitate. Terapia intensivă poate fi începută în timpul pregătirii preoperatorii, astfel încât inducerea anesteziei și începutul intervenției să nu transfere starea critică în care se află rănitul la terminal. La reducerea volumului îngrijirilor chirurgicale, terapia intensivă acționează ca principală metodă de tratament, cu scopul de a pregăti răniții pentru evacuare. Este de preferat să se efectueze terapia intensivă începând din stadiul de îngrijire medicală calificată.

În primele 3 zile după accidentare, terapia intensivă urmărește optimizarea proceselor compensatorii urgente. Programul de tratament include următoarele componente: 1) prevenirea și tratamentul insuficienței respiratorii acute (IRA) și infecției pulmonare (pneumonie); 2) calmarea durerii postoperatorii, prevenirea stimulării simpatice excesive; 3) eliminarea hipovolemiei și anemiei;

4) prevenirea și tratarea tulburărilor metabolismului apă-sare;

5) eliminarea excesului de catabolism asigurând pe termen lung

adaptarea prin alimentație rațională; 6) prevenirea și terapia parezei intestinale; 7) chimioprofilaxia plăgii, inclusiv infecțiile peritoneale; 8) corectarea coagulopatiilor, care vizează în primul rând prevenirea emboliei pulmonare; 9) în cazul unei patologii multiple de organe, măsuri de prevenire a insuficienței, în primul rând a ficatului și a rinichilor.

Terapia intensivă eficientă, în plus, vizează prevenirea complicațiilor perioadei târzii a bolii traumatice la răniți.

Prevenirea și tratamentul insuficienței respiratorii acute

În caz de boală traumatică severă, răniții se confruntă întotdeauna cu DO evidentă sau ascunsă cu participarea, într-o măsură sau alta, a componentelor ventilației și parenchimatoase.

Componenta de ventilatie ODN dupa răni și leziuni pot apărea ca urmare a hipoventilației în cazul plăgilor și leziunilor cranio-cerebrale, plăgilor și leziunilor toracice cu hemopneumotorax sau contuzie pulmonară, aspirație de salivă și vărsături.

Posttraumatic ODN parenchimatos apare ca o discrepanță între alimentarea cu sânge a lobilor pulmonari primari și ventilația acestora sau o încălcare a difuziei gazelor în plămâni.

În cazul unei boli traumatice severe, este posibil să se dezvolte "plaman de soc"- un fenomen patologic, care în prezent este definit funcțional ca epuizare respiratorie sau sindrom de detresă respiratorie(RDS). Acest sindrom se dezvoltă în aproximativ 3% din cazuri după leziuni severe (inclusiv non-toracice) și leziuni cu o rată a mortalității de 50 - 70%. RDS este stadiul extrem al IRA post-traumatice. Se caracterizează prin tulburări de ventilație, flux sanguin și difuzie în întregul parenchim pulmonar ca urmare a leziunii membranei capilare alveolare de către substanțele biologic active care circulă în sânge cu tromboză larg răspândită a microvaselor pulmonare. Baza morfologică a RDS este diapedeza în lumenul alveolelor și bronhiolelor celulelor sanguine și eliberarea proteinelor plasmatice. De obicei, manifestările extreme ale RDS se dezvoltă în 2-3 zile, dar deja în prima zi după răni și leziuni severe, apare întotdeauna ARF parenchimatos semnificativ pronunțat, care fără terapie intensivă adecvată se poate dezvolta în RDS.

La semnele clinice stadiile incipiente ale RDS includ anxietate, tahipnee, respirație aspră, rafale uscate, hipoxemie clară clinic, eliminată prin oxigenoterapie convențională, model pulmonar crescut pe radiografie.

Avertizare si tratament IRA post-traumatice la răniți sunt asociate cu eficacitatea tuturor componentelor terapiei respiratorii intensive și, mai ales, cu ameliorarea rațională și continuă a durerii, începând din momentul accidentării și intervenției chirurgicale. În acest sens, boala traumatică severă poate fi considerată o indicație pentru inhalarea continuă de oxigen în primele 3 zile ale perioadei posttraumatice. Concentrația de oxigen din amestecul de gaz inhalat este de 30-40% și este suficientă pentru a elimina majoritatea cazurilor de hipoxemie, este inofensivă și economică.

La cei mai grav bolnavi, administrarea de glucocorticosteroizi în doze terapeutice (prednisolon până la 5 mg/kg) în primele 3 zile după răni și leziuni previne progresia RDS ca urmare a stabilizării membranei alveolocapilare. Dacă starea unei persoane rănite cu RDS poate fi stabilizată, atunci la 1 zi după începerea ventilației artificiale, se dezvoltă pneumonie, necesitând terapie antibacteriană crescută și o traheostomie.

Cursul rănilor cu leziuni combinate cu radiații are trăsături caracteristice, care au fost observate deja în timpul bombardamentelor atomice ale orașelor japoneze Hiroshima și Nagasaki, precum și printre victimele exploziei unui reactor nuclear de la Cernobîl. În primul rând, aceasta este o severitate mai mare a stării generale decât ne-am aștepta, ghidată doar de tipul și localizarea rănilor. Răniții au suferit decese mai des decât de obicei și au suferit complicații severe și pe termen lung (sepsis, scurgeri purulente, sângerare secundară, epuizare a plăgii). Procesul de vindecare a rănilor este lung (granulațiile aveau un aspect gri fără viață, curățarea rănilor a fost lenta, epitelizarea a fost întârziată).

Ulterior, caracteristicile cursului rănilor cu leziuni combinate de radiații, patogeneza lor și modelele generale au fost studiate experimental.

S-a stabilit că, ca urmare a radiațiilor, apar efecte radiobiologice primare, a căror esență este perturbarea structurii moleculelor de ADN. Următoarele etape în dezvoltarea leziunilor radiațiilor: modificări în interacțiunea formațiunilor intra și extracelulare de natură organică și funcțională, perturbarea sintezei ADN și ARN, formarea de produse toxice. Aceasta este ceea ce este asociat cu întârzierea și încetarea mitozei, formarea aberațiilor cromozomiale, apariția mutațiilor genetice și moartea celulelor reproductive. Aceasta este urmată de tulburări tisulare, de organe și sistemice. Se dezvoltă boala acută de radiații, al cărei grad depinde de doza de radiație primită în Grays - 1 Gy (Hectorad) corespunde cu 100 rad: am grad(ușoară) - 1-2 Gy; gradul II(medie) - 2-4 Gy; gradul III(severă) - 4-6 Gy; gradul IV(extrem de severă) - peste 6 Gy. Perioade de boală de radiații: inițială (reacție primară) - de la câteva ore la 2 zile; ascuns -2-10 zile; înălțime - de la 2 la 8 săptămâni; recuperare, efecte reziduale ale bolii acute de radiații - momentul este variabil.

Astfel, deteriorarea radiațiilor în sine perturbă baza regenerării post-traumatice a celulelor și țesuturilor, ceea ce determină specificul vindecării rănilor într-un corp iradiat. Cu grade ușoare de leziuni prin radiații, atunci când organismul face față consecințelor leziunii prin radiații, nu sunt detectate tulburări vizibile în procesul de vindecare a rănilor. Formarea granulațiilor și a epiteliului (etapa de cicatrizare și epitelizare) are loc în mod normal. Compoziția cantitativă și abilitățile funcționale ale celulelor regenerabile nu sunt modificate. Momentul schimbărilor în etapele procesului de regenerare este apropiat de dinamica vindecării rănilor din seria de control (la animalele neiradiate). Studii speciale ale dezvoltării florei microbiene aleatorii și introduse în mod deliberat în răni, inclusiv flora anaerobă, au arătat menținerea, deși ușor redusă, a apărării imunobiologice a organismului împotriva infecției rănilor în cazurile ușoare de leziuni prin radiații.

Caracteristicile perturbării proceselor reparatorii într-o rană sunt deosebit de pronunțate în așa-numitele leziuni multi-temporale - în condițiile în care rana este provocată în momentul dezvoltării bolii de radiații. Numeroase observații (O. Messerschmidt, 1966-1971) au relevat o scădere bruscă a răspunsului inflamator, absența leucocitozei locale și activitatea funcțională minimă a fagocitelor.

Cu CRP în rană, numărul de celule nou formate scade în comparație cu experimentele de control (de cel puțin 4 ori, conform E. A. Smirnov, 1971). O scădere a numărului de poliblaste a fost observată și de A. A. Voitkevich (1961).

Angiogeneza este puternic afectată. Pe o perioadă lungă de timp după influența combinată a factorilor menționați asupra organismului, numărul de vase din granulații și lumenul acestora scad comparativ cu experimentele de control, iar primele semne ale țesutului de granulație apar mult mai târziu decât de obicei. Granulațiile sunt palide, ușor vulnerabile, ceea ce provoacă sângerare, și sunt acoperite cu o peliculă de placă necrotică. Primele semne de epitelizare sunt, de asemenea, întârziate cu aproximativ 7-10 zile. Cicatricile formate după o rană sunt fragile și adesea ulcerate. Acumulări mari de microorganisme se găsesc invariabil în rană și țesuturile înconjurătoare, de obicei fără semne de infiltrare a leucocitelor sau formarea unui perete de protecție, precum și hemoragii extinse. În această perioadă se observă cel mai adesea decese asociate cu infecția generalizată și toxicoză. Sindromul de agravare reciprocă, cauzat de influența plăgii, se manifestă într-un debut mai devreme al perioadei de vârf a bolii de radiații și în tulburări mai pronunțate ale tuturor manifestărilor patologice ale metabolismului, hemodinamicii, hematopoiezei etc., caracteristice bolii de radiații.

Fracturi ale oaselor tubulare. Vindecarea fracturilor combinate cu leziunile cauzate de radiații a fost studiată în principal experimental.

Cu leziuni prin radiații moderate și severe, primele semne de formare a calusului și vindecarea finală a fracturii sunt întârziate. Este general acceptat că întârzierea proceselor de formare osoasă în CRP este asociată atât cu influența directă a radiațiilor penetrante asupra țesutului osos, cât și cu influența indirectă a modificărilor care se dezvoltă în organismul afectat de radiații.

Insule de hemoragie și focare de necroză apar în zona fracturii. În locul țesutului osteoid se formează spini cartilaginoși și fibroși. La animalele iradiate, calusul pare mai puțin matur decât în ​​momentul corespunzător la animalele de control și chiar și la o dată ulterioară este reținut în el o mulțime de țesut cartilaginos.

Acest curs neobișnuit al proceselor reparatorii se explică prin deteriorarea radiațiilor asupra elementelor țesutului osteogenic, încetinind și distorsionând diferențierea acestora, ceea ce duce în cele din urmă la vindecarea mai lentă a fracturii.

Combinația de leziuni prin radiații cu leziuni multiple ale oaselor extremităților are, la rândul său, o serie de caracteristici. Reacția generală a corpului include semne de expunere la radiații și influența „factorului de multiplicitate” al daunelor. Tulburările homeostaziei în acest caz sunt mai profunde și adesea ireversibile, procesul de regenerare a țesutului osos este perturbat semnificativ, crește frecvența de formare a articulațiilor false, apar un număr mare de complicații infecțioase, iar mortalitatea crește.

S-a stabilit că la dozele de radiații care provoacă radiații acute moderate și severe, consolidarea fracturilor unice este întârziată în medie de 1,2-1,5 ori față de intervalul de timp obișnuit, iar a fracturilor multiple - de 1,5-2 ori. Fracturile deschise și împușcate se vindecă de 2-3 ori mai lent decât de obicei sau nu se vindecă deloc. Se formează o articulație falsă.