Caracteristici de apendicita acută la copii, vârstnici însărcinate. Caracteristicile cursului apendicitei acute. Prevalența cazurilor de apendicită la copii

Întreruperea sarcinii și moartea fătului apar cu apendicita la femeile însărcinate în 46 de cazuri. O serie de semne inerente apendicitei acute, durerilor abdominale, vărsăturilor, leucocitozei sunt observate în cursul normal al sarcinii, ceea ce face diagnosticul dificil. Evoluția clinică a apendicitei acute în prima jumătate a sarcinii nu este aproape deloc diferită de evoluția sa în afara sarcinii. Dificultățile de diagnostic cresc odată cu creșterea vârstei gestaționale: uterul mărit acoperă cea mai mare parte a abdomenului pentru examinare.

Dacă această lucrare nu vă convine, în partea de jos a paginii există o listă cu lucrări similare. De asemenea, puteți utiliza butonul de căutare

Prelegerea nr. 2 (25.09.14)

Caracteristicile cursului apendicitei acute la copii, femei însărcinate și vârstnici.

Apendicita acută în copilărie:

• Cu cât copilul este mai mic, cu atât este mai atipic cursul apendicitei acute.
• Peritonita difuză, mai degrabă decât limitată, se dezvoltă mai des.
• Simptomele generale predomină.
• Copilul este neliniştit din cauza durerilor abdominale severe.
• Se observă vărsături repetate.
• În unele cazuri, la începutul bolii există frecvent scaun moale.
• Semnificația simptomelor speciale tipice pentru adulți la copii este extrem de mică.
• Întrebarea mamei despre debutul și evoluția ulterioară a bolii și comportamentul copilului.
• O abordare pricepută a copilului, câștigarea încrederii acestuia, abaterea atenției de la acțiunile medicului, răbdarea și timpul liber în timpul examinării.
• Dacă există incertitudine cu privire la diagnostic, este necesar să se reexamineze copilul, să se observe comportamentul său, postura pe care o ia în secție.
• Palparea abdomenului unui copil adormit, examinarea copilului în brațele mamei.
• După o examinare preliminară și palparea abdomenului, faceți o mică clismă hipertensivă.

Apendicita acută la femeile însărcinate:

Mai frecvente în al doilea și al treilea trimestru.

Apare în 0,7-1,2% din cazuri, adică. mult mai des decât în ​​rândul restului populaţiei.

Mortalitatea în rândul femeilor însărcinate cu apendicită acută este de 6-10 ori mai mare decât media anuală.

Întreruperea sarcinii și moartea fătului apare cu apendicita la gravide în 4-6% din cazuri.

• O serie de semne inerente apendicitei acute (dureri abdominale, vărsături, leucocitoză) sunt observate în cursul normal al sarcinii, ceea ce îngreunează diagnosticul acesteia.
• Evoluția clinică a apendicitei acute în prima jumătate a sarcinii nu este aproape deloc diferită de evoluția sa în afara sarcinii.
• Dificultățile de diagnostic cresc odată cu creșterea vârstei gestaționale:

Uterul mărit ascunde cea mai mare parte a abdomenului pentru examinare.

Peretele abdominal este rigid din cauza tensiunii uterului mărit.

• Debutul brusc al bolii este caracteristic.
• Lipsa de severitate a sindromului durerii, ca urmare a căreia pacienții nu îi acordă atenție.
• Greața și vărsăturile pot fi asociate cu sarcina.
• Durerea locală în apendicita acută din a doua jumătate a sarcinii nu va fi determinată în regiunea iliacă dreaptă, ci mult mai mare.
• Reacția temperaturii este mai puțin pronunțată decât în ​​afara sarcinii.
• Numărul de leucocite crește moderat. Trebuie avut în vedere faptul că leucocitoza este de până la 12*10 9 /l la gravide este un fenomen fiziologic.

Tratament chirurgical:

• Pentru orice formă de apendicită acută, ar trebui să fie preferată anestezia generală.
• Ca acces chirurgical în prima jumătate a sarcinii, se folosește incizia Volkovich Dyakonov.
• In timpul celei de-a doua jumatati de sarcina, acest acces este modificat dupa principiul ca cu cat sarcina este mai lunga, cu atat incizia este mai mare.
• Tacticile chirurgicale pentru orice formă de apendicită la femeile însărcinate nu diferă de principiile general acceptate ale tratamentului acesteia.
• Caracteristicile tehnicii chirurgicale și metodele de drenaj al cavității abdominale, adoptate pentru diferite forme de apendicită acută, își păstrează pe deplin semnificația.
• Trebuie acordată atenție maximă atunci când se manipulează în apropierea unui uter mărit, deoarece traumatismele la acesta pot fi o cauză directă a avortului spontan sau a nașterii premature.
• Tamponarea abdominală se efectuează după cele mai stricte indicații:

Dacă este imposibil să se realizeze hemostază fiabilă în cavitatea abdominală.

La deschiderea unui abces perpendicular circumscris.

Apendicita acută la gravide complicată de peritonită purulentă difuză. Tratament:

Cu peritonită apendiculară difuză la femeile însărcinate:

• O laparotomie pe linia mediană se efectuează sub anestezie generală.
• Evacuarea puroiului cu colectare obligatorie pentru cultură și antibiogramă.
• Apendicectomie.
• Toaletă și drenaj abdominal.
• Plaga chirurgicală este suturată strâns.

În cazul sarcinii la termen sau aproape la termen (36-40 săptămâni) din cauza inevitabilității nașterii din cauza peritonitei:

• Operația începe cu o operație cezariană.
• Apoi, după suturarea uterului și peritonizarea suturii, se efectuează o apendicectomie.
• Toate manipulările ulterioare sunt legate de tratamentul peritonitei.
• Necesitatea urgentă de amputare a uterului apare numai atunci când acesta este deteriorat distructiv.
• Cu peritonita purulentă difuză, capacitatea de conservare a uterului este redusă semnificativ. În acest sens, uneori după o operație cezariană există pericolul de sângerare atonică, singura modalitate de a combate care este amputarea imediată a uterului.

Apendicita acută în timpul nașterii. Tratament:

• Dacă nașterea decurge normal cu tabloul clinic al apendicitei catarale și flegmonoase, atunci este necesar să se promoveze cea mai rapidă naștere naturală și apoi să se efectueze o apendicectomie.
• Dacă, pe fondul cursului normal al travaliului, există un tablou clinic al apendicitei gangrenoase sau perforate, atunci este necesar să se oprească temporar activitatea contractilă a uterului, să se efectueze o apendicectomie și apoi să se stimuleze din nou travaliul.
• În condițiile nașterii patologice, este necesară efectuarea concomitentă a unei cezariane și a apendicectomiei pentru orice formă clinică de apendicită acută.

Principalele obiective ale terapiei medicamentoase:

• Combaterea infecției
• Corectarea tulburărilor fiziopatologice în curs de dezvoltare
• Eliminarea endotoxicozei și prevenirea insuficienței multiple de organe

Terapia antibacteriană empirică pentru peritonita postoperatorie și pacienții cu peritonită cu factori de risc:

• Carbapenem (Imipenem, Meropenem)
• Cefalosporine protejate (Cefaperazon/Sulbactam)
• Cefalosporine de generația a 4-a (Cefepime) în combinație cu Metronidazol

Prevenirea întreruperii premature a sarcinii în perioada postoperatorie:

• Repaus strict la pat
• Administrare de soluție de sulfat de magneziu 25% până la 5-10 ml de 2 ori pe zi intramuscular
• Administrarea de acetat de tocoferol în doză de 100-150 mg pe zi
• Administrarea de Proserin și soluție hipertonică de clorură de sodiu ca agenți este strict contraindicată
• Clismele hipertensive nu trebuie folosite

Apendicita acută la bătrânețe:

• Apare mai puțin frecvent decât la persoanele tinere și de vârstă mijlocie.
• Numărul pacienților vârstnici și senili este de aproximativ 10% din numărul total al pacienților cu apendicită acută.
• La vârsta înaintată și senilă predomină formele distructive de apendicită:

Reactivitate redusă a corpului

Leziuni vasculare aterosclerotice

• Tensiunea mușchilor peretelui abdominal nu este exprimată în jumătate din toate cazurile abdomenul pare moale și accesibil la palpare.
• Durerea la palpare nu este ascuțită, dar în formele complicate este destul de pronunțată.
• Mult mai des este însoțită de pareză intestinală și fenomene de obstrucție intestinală dinamică.
• Simptomele iritației peritoneale sunt mai puțin pronunțate.
• Infiltratul apendicular apare mai des:

Ele apar adesea fără o caracteristică premergătoare atacului acut

Cursul lor este de obicei lent

Este necesar să se diferențieze cu un neoplasm al cecului

• Preferință pentru anestezie locală
• Incizie Volkovich-Dyakonov, pentru laparotomia mediană a peritonitei
• Tratament blând al țesuturilor
• Astfel de pacienți trebuie operați de chirurgi cu experiență
• În perioada postoperatorie, trebuie efectuată monitorizarea dinamică a stării funcționale a celor mai importante sisteme ale corpului.

Lamă:

• stare generală de rău
• Încălcarea funcțiilor fiziologice

Balonare

Greață ușoară

Reținerea scaunului și a gazelor

• Durerea abdominală este moderată sau slabă, mai des difuză în natură și mai rar localizată clar în regiunea iliacă dreaptă

Prevenire:

• Tromboză și embolie
• Insuficiență cardiopulmonară (exerciții de respirație, poziție ridicată a corpului, trezire devreme)
• escare

Copiii se caracterizează printr-o predominanță a simptomelor generale față de cele locale, un sindrom de intoxicație pronunțat: temperatură febrilă, vărsături repetate, diaree, cefalee, dureri abdominale fără localizare clară, un tablou clinic în creștere rapidă a peritonitei.

Apendicita acută la persoanele în vârstă și senile se caracterizează printr-un tablou clinic neclar, absența simptomelor generale și semne ușoare de inflamație a apendicelui. Acest curs duce la erori frecvente de diagnostic și la admiterea târzie a pacienților în secția chirurgicală cu complicații deja dezvoltate.

În stadiile târzii ale sarcinii, apendicele, împreună cu cupola cecului și uterul gravid, se deplasează în sus și lateral, ceea ce duce la deplasarea durerii către hipocondrul drept. În timpul studiului, este dificil să se identifice simptomele clinice caracteristice, deoarece apendicele este situat în spatele uterului. Se recomanda examinarea femeii in pozitie laterala stanga.

Program de diagnosticare

Analize generale de sânge și urină, examen rectal sau vaginal, ecografie a organelor abdominale, laparoscopie. Un test de sânge general dezvăluie leucocitoză moderată cu o deplasare spre stânga. Analiza de urină fără patologie. O examinare rectală (vaginală) evidențiază durere în peretele rectal din față și din dreapta, și o proeminență a bolții vaginale în dreapta. O examinare cu ultrasunete poate detecta prezența lichidului în regiunea iliacă dreaptă în cazul apendicitei distructive și poate identifica un apendice îngroșat, edematos. În secția chirurgicală, când nu se poate pune un diagnostic prin alte mijloace, se recurge la laparoscopie, care evidențiază apendice inflamat și revărsat în regiunea iliacă dreaptă.

Diagnostic diferentiat

Apendicita acuta trebuie diferentiata de urmatoarele afectiuni: colica renala dreapta, ulcer gastric sau duodenal perforat, colecistita acuta, boala Crohn, gastroenterita, ruptura de chist ovarian, anexita, diverticulita, pneumonia lobului inferior drept.

Organizarea tratamentului

Pacienții cu suspiciune de apendicită acută trebuie îndrumați la departamentul de chirurgie de urgență.

Interventie chirurgicala

Chirurgie de urgență - apendicectomie. Perioade de invaliditate după intervenție chirurgicală:

Apendicita necomplicată - 4 săptămâni;

Complicat de peritonită - 6-8 săptămâni.

Reabilitare

Se recomanda munca fizica usoara timp de 3 luni. Pentru prevenirea aderențelor în perioada postoperatorie se efectuează terapie cu exerciții și exerciții de respirație, care vizează restabilirea funcției mușchilor abdominali.

Apendicita cronica

Există trei forme de apendicită cronică: recurentă, primară și secundară. Apendicita recurentă se manifestă prin atacuri repetate de inflamație acută a apendicelui, luând o formă avortivă. Din punct de vedere clinic, acestea sunt atacuri de apendicită acută, care încetează rapid de la sine și nu necesită tratament medical sau chirurgical. Apendicita cronică primară este o inflamație cronică care este însoțită de durere constantă de intensitate scăzută în regiunea iliacă dreaptă. Apendicita cronică secundară se dezvoltă după un atac de apendicită acută din cauza dezvoltării infiltratului apendicular. După tratamentul conservator în secția chirurgicală, infiltratul se rezolvă și apar semne ușoare de apendicită cronică.

Caracteristicile cursului apendicitei acute la copii:

1) se dezvoltă rar la copiii sub 2 ani, cel mai adesea peste 7 ani, deoarece la o vârstă fragedă aparatul limfatic nu este încă dezvoltat.

2) la copiii mici epiploul mare este subdezvoltat. Este mai mic, mai subțire și mai scurt decât la adulți și abia la 7-8 ani ajunge în regiunea iliacă dreaptă și apoi nu întotdeauna. Proprietățile plastice ale peritoneului la copii nu sunt suficient de dezvoltate și rezistența lor la infecții. retrogradat. Proces inflamator p.o. progresează mai repede la ei decât la adulți și adesea deja la primul sex. zile de la debutul bolii duce la distrugere și perforare. Prin urmare, peritonita difuză s-a dezvoltat rapid.

3) Har-dar hiper-reactiv. stare, predominant simptome generale (neavând reacții locale la proces), forme adesea toxice: îmbolnăvirea. a început acut, copilul se comportă neliniștit din cauza puternicului dureri abdominale, vărsături repetate, în unele cazuri la începutul bolii - lichid frecvent. scaun. t a crescut la 38,5-39,5 grade, pulsul este frecvent, corespunzător t. Limba este acoperită și umedă.

4) Copiii sunt greu de examinat, așa că folosește somn medicat sau clisme cu hidrat cloral. In prezent - anestezie cu masca (fluoretan) - se pastreaza durerea si tensiunea musculara cu apendicita. În acest caz - + simptomul „împingerii mâinii” (palparea jumătății stângi a abdomenului nu provoacă anxietate vizibilă la copil, cu palparea jumătății drepte anxietatea se intensifică, iar copilul împinge mâna medicului departe cu propriile mâini), + simptomul „tragerii în sus a picioarelor” (cu palparea simetrică a ambelor palpare a regiunilor iliace din dreapta este însoțită de flexia piciorului drept al copilului).

Caracteristici ale cursului apendicitei acute la femeile gravide (de obicei începând cu 4 luni de sarcină):

1) schimba pozitia c.o. (din cauza maririi uterului)

2) este dificil de determinat tensiunea musculară, deoarece uterul le întinde

3) ia-l. femeie în timpul examinării. fiind într-o poziție pe partea stângă (uterul se deplasează spre stânga și regiunea iliacă dreaptă este eliberată la palpare) + pe rect.

4) Diagnosticul dificil în timpul nașterii

5) Exudatul inflamator se răspândește cu ușurință în toate părțile cavității abdominale, deoarece h.o. împins în sus de uterul gravid, se află liber între ansele intestinelor, epiploonul mai mare este împins în sus - o condiție pentru peritonită.

6) Puteți îndepărta trompele uterine în loc de p.o.

7) După operație, m.b. avort.

8) În al doilea trimestru de sarcină, hidratarea țesuturilor crește semnificativ, astfel încât rana se vindecă mai greu.

Caracteristicile curentului apendicita la vârstnici:

1) toate simptomele sunt neclare - lipsă de răspuns, conexiune. cu procese involutive

2) flacidență a mușchilor peretelui abdominal anterior (tensiune musculară slabă)

3) pacientul nu poate localiza durerea abdominală

4) mai des distrugerea c.o., deoarece apar modificări sclerotice la nivelul vaselor

5) este dificil de diferențiat infiltratul apendicular de cancerul cecal

6) după operație este adesea complicat. din afară; plămâni, inimă, vase de sânge

7) persoanele în vârstă au experiență de viață au avut dureri de stomac de mai multe ori; Nu va urma singur direcția, trebuie să fie convins.

Caracteristicile fluxului apendicita acută la copii:

- Apendicita acută la copii este rară datorită faptului că apendicele până la vârsta de 7 ani are o formă în formă de pâlnie și un aparat limfoid subdezvoltat;

Durerea de intensitate pronunțată, constantă, slab localizată, se răspândește în principal pe tot abdomenul;

Sindromul dispeptic cel mai pronunțat și persistent: greață, vărsături, scaune moale;

Semnele de intoxicație generală apar mai repede: o creștere a temperaturii corpului la 38-40 ° C, slăbiciune generală, adinamie, deshidratare, leucocitoză la 12-16-109 cu o schimbare a formulei spre stânga;

Procesul inflamator distructiv din apendice progresează rapid și se extinde în toată cavitatea abdominală (omentum mai mare subdezvoltat);

Diagnosticul diferențial trebuie efectuat adesea cu miocardită, invazie helmintică, mesadenită acută, peritonită pneumococică hematogenă, toxicoză capilară.

În persoane vârstnici și senile caracteristici ale cursului apendicitei acute sunt determinate de reactivitatea redusă a organismului și de o tendință la modificări rapide distructive în apendice.

Subiectiv (durere abdominală, sindrom dispeptic) și obiectiv (febră, durere locală, tensiune musculară în peretele abdominal, iritație peritoneală) semne de apendicita acuta exprimat moderat sau slab, în ​​timp ce procesul inflamator din apendice este adesea observat în stadiul distructiv, adică. tabloul clinic al bolii nu corespunde modificărilor patologice și anatomice din apendice.

Leucocitoza din sângele periferic este mai puțin pronunțată sau chiar în limite normale, cu o deplasare pronunțată a formulei leucocitelor spre stânga.

Caracteristicile cursului apendicitei acute la femeile gravide sunt determinate de caracteristicile de dezvoltare și posibilele complicații ale sarcinii în funcție de moment (trimestre).

Primul trimestru - cursul apendicitei acute în sarcina necomplicatăîn majoritatea cazurilor tipice. Este necesar să se diferențieze cu următoarele complicații: toxicoza precoce a unei femei însărcinate, avortul spontan, sarcina ectopică. Verificarea diagnosticului este posibilă pe baza unei analize a rezultatelor unui istoric obstetrical, a examenului vaginal, a puncției bolții vaginale posterioare și a ecografiei organelor pelvine.

Al doilea trimestru - cursul apendicitei acute, de regulă, tipic.

Al treilea trimestru - în sarcina necomplicată, datorită posibilei deplasări a cecului cu apendicele de către uterul gravid în sus, întinderea peretelui abdominal anterior, posibilă dispunerea durerii abdominale în apendicita acută, dificultăți în determinarea tensiunii mușchilor abdominali, semne de iritație a peritoneului. Cele mai sigure informații pot fi obținute prin palparea pacientului în timp ce este întinsă pe partea stângă. Diferențiază apendicita acută apare cu pielita pe partea dreaptă a unei femei însărcinate, toxicoză tardivă, naștere prematură. Pentru a verifica diagnosticul, se utilizează examinarea cu ultrasunete a rinichilor, tractului urinar, organelor pelvine, cateterizarea ureterului și examinarea urinei.

Etiologie și patogeneză. Apendicita acută este un proces inflamator nespecific în apendice. Dezvoltarea sa implică de obicei flora polimicrobiană caracteristică conținutului unui intestin sănătos. Infecția pătrunde în peretele apendicelui în principal pe calea enterogenă, adică din lumenul său, și mai rar intră pe calea hematogenă sau limfogenă. Pentru apariția unui proces inflamator în peretele apendicelui, este necesară influența unui număr de factori care contribuie. Acestea includ natura nutriției, stagnarea conținutului, modificări în reactivitatea organismului. Condițiile alimentare joacă un rol semnificativ în apariția apendicitei acute: o masă bogată cu un conținut semnificativ de carne și alimente grase duce de obicei la constipație și atonie intestinală și la creșterea incidenței apendicitei acute. Acest lucru este confirmat și de faptul binecunoscut al scăderii numărului de cazuri de apendicită acută în timpul dezastrelor sociale, de exemplu, în timpul războiului.

Alți factori care contribuie sunt torsiunea, îndoirea apendicelui și intrarea pietrelor fecale și a corpurilor străine în lumenul apendicelui. O modificare a reactivității organismului joacă, de asemenea, un anumit rol în apariția apendicitei acute. Apendicita acută apare adesea după boli: cel mai adesea amigdalita, boli infecțioase ale copilăriei, infecții respiratorii și enterovirale.

Pentru a explica mecanismele de dezvoltare a procesului inflamator în apendice, au fost propuse o serie de teorii, dintre care principalele sunt infecțioase, mecanice (teoria „stagnării”) și neurovasculare. Conform teoriei neurovasculare, apar mai întâi tulburările circulatorii reflexe (spasm, ischemie), care duc la tulburări trofice în peretele apendicelui, până la necroza zonelor individuale. Există un număr semnificativ de lucrări științifice în care rolul principal este dat factorului alergic. Dovada în acest sens este prezența cristalelor Charcot-Leyden și a unei cantități semnificative de mucus în lumenul apendicelui inflamat.

La copii, comparativ cu adulții, apendicita acută are o serie de trăsături distinctive care pot fi explicate prin caracteristicile anatomice și fiziologice ale organismului în creștere. Cele mai caracteristice trăsături ale apendicitei acute la copii sunt următoarele.

1) La sugari, apendicita este extrem de rară, incidența crește cu vârsta. Raritatea apendicitei la sugari se explică prin natura dietei (în principal produse lactate lichide) și prin numărul mic de foliculi din membrana mucoasă a apendicelui, care creează un fundal nefavorabil pentru dezvoltarea infecției. Odată cu vârsta, numărul de foliculi crește, iar în paralel crește incidența apendicitei.

2) La copii, modificările inflamatorii ale apendicelui se dezvoltă mult mai repede decât la adulți, iar cu cât copilul este mai mic, cu atât această caracteristică este mai pronunțată. Dezvoltarea rapidă a procesului inflamator în apendice la un copil este explicată de caracteristicile legate de vârstă ale structurii sistemului nervos. S-a stabilit că la orice vârstă a copilăriei, în special la o vârstă fragedă, există o maturitate insuficientă a sistemului nervos intramural. Ganglionii apendicelui conțin un număr mare de celule mici, cum ar fi neuroblastele. Acest lucru se reflectă în dezvoltarea procesului patologic, deoarece în țesuturile în care sistemul nervos este de natură embrionară, procesul patologic decurge neobișnuit.

Clasificare. Una dintre cele mai frecvente și convenabile din punct de vedere practic este clasificarea propusă de V.I. Kolesov (1972). Conform acestei clasificări, se disting următoarele forme de apendicită acută:

1. Apendicita ușoară (așa-numita colică apendiculară – colica appendicularis). În prezent, mulți chirurgi critică această unitate de clasificare.

2. Apendicita simplă sau catarrală, superficială (apendicita simplex).

3. Apendicita distructivă (apendicita distructivă): a) flegmonoasă; b) gangrenoase; c) perforat (perforat).

4. Apendicita complicata (apendicita complicata): a) infiltrat apendicular (bine delimitat, progresiv); b) abces apendicular; c) peritonita apendiculara; d) alte complicații ale apendicitei acute (omentite, pileflebite, sepsis etc.).

Anatomie topografică și patologică. Locația anatomică a apendicelui, care joacă un rol în manifestările clinice, poate fi diferită. Există locații tipice și atipice ale apendicelui. Cele mai frecvente poziții tipice ale procesului sunt: ​​medial, lateral, ascendent, descendent și retrocecal (retrocecal). Cel mai adesea procesul este situat în jos de cecum. Lungimea apendicelui la copiii de diferite vârste este cel mai adesea de 5-10 cm. Pozițiile atipice ale apendicelui includ partea stângă, retroperitoneală, intracecală, intramezenterică și intussuscepție.

Modificările microscopice în apendice pot fi diferite și în multe cazuri nu depind de timpul scurs de la debutul bolii. Apendicita simplă sau catarrală se caracterizează prin vasodilatație moderată, uneori prin hiperemie a membranei seroase. Membrana mucoasă este hiperemică, cu hemoragii multiple. Microscopic, se observă infiltrarea leucocitară a peretelui apendicelui. Un defect se găsește uneori pe membrana mucoasă, acoperită cu fibrină și leucocite (defect Aschoff primar). Cu apendicita flegmonoasă, suprafața membranei seroase este acoperită cu placă fibrinoasă, apendicele este semnificativ tensionat, îngroșat și umflat. Pereții săi sunt puternic infiltrați cu leucocite. Lumenul apendicelui conține puroi, uneori acoperind doar membrana mucoasă, în alte cazuri umplând întreg lumenul organului. Apendicita gangrenoasă se caracterizează prin necroză a întregului apendice sau a membranei mucoase. Cu cangrena apendicelui, peretele său devine flasc, de culoare negru-verzuie, cu suprapuneri purulente. Lumenul apendicelui conține puroi cu miros urât. Microscopic, se determină o imagine a inflamației purulente severe cu necroză a peretelui organului. Cu apendicita perforată, există o gaură de diametru variabil în apendice. Lumenul apendicelui conține puroi și pietre fecale. Membrana mucoasă a apendicelui este parțial necrotică. Microscopic, se determină infiltrarea inflamatorie a tuturor straturilor peretelui procesului.

Simptomatologie generală. Copiii de toate grupele de vârstă se îmbolnăvesc de apendicită acută, dar mai ales la vârsta de 5-14 ani. Potrivit statisticilor, fetele se îmbolnăvesc de aproximativ 2 ori mai des decât băieții.

Tabloul clinic al apendicitei acute este determinat de vârsta copilului, tipul de constituție și rezistența corpului, prezența unui fond morbid, precum și gradul modificărilor morfologice în apendice și localizarea acestuia în cavitatea abdominală. Complicațiile care apar modifică semnificativ tabloul clinic. Apendicita acută se caracterizează prin următoarele simptome generale: dureri abdominale, disfagie (greață sau vărsături), dispepsie (diaree sau constipație), tulburări ale motilității intestinale, creșterea temperaturii, creșterea frecvenței cardiace și modificări ale stării generale. În același timp, trebuie amintit că există două simptome clinice principale ale apendicitei acute - durere și rezistență pasivă a mușchilor peretelui abdominal anterior (apărare) în regiunea iliacă dreaptă.

Durerea abdominală este cel mai consistent simptom. Natura, intensitatea și localizarea durerii variază. La majoritatea copiilor, durerea apare brusc și este localizată în regiunea iliacă dreaptă. La alți pacienți este localizat inițial chiar în regiunea epigastrică sau periumbilicală și ulterior, după 2-3 ore, se deplasează în regiunea iliacă dreaptă. Copiii ei definesc caracterul ei drept durere, durere constantă. Treptat se intensifică. De regulă, durerea în apendicita acută nu radiază.

Greața și vărsăturile sunt simptome tipice ale apendicitei acute și apar aproape întotdeauna după durere. De obicei, la început există vărsături reflexe ale conținutului alimentar, apoi devine mai puțin abundentă. Frecvența vărsăturilor poate servi ca un indicator al formei de apendicite acute - cu un proces complicat, capătă un caracter „debilitant”. La un număr de copii, în perioada inițială a bolii există reținere de scaun și gaze, în alte cazuri apare diaree. Temperatura corpului la majoritatea pacienților crește la nivelul febrei de grad scăzut și poate ajunge la 38°C. Pulsul crește în paralel cu creșterea temperaturii. În formele distructive de apendicită și intoxicație severă, frecvența cardiacă crescută nu corespunde modificărilor temperaturii corpului.

O examinare obiectivă începe cu examinarea abdomenului, determinând participarea acestuia la respirație. Jumătatea dreaptă a abdomenului rămâne de obicei în urmă în momentul respirației. Pentru a determina locația durerii, un copil mai mare este rugat să tușească, după care notează imediat locul celei mai mari dureri. La palpare în zona în care este localizat apendicele, cel mai adesea în regiunea iliacă dreaptă, este detectată durerea, care este unul dintre semnele caracteristice ale apendicitei acute. Un simptom important al apendicitei acute este tensiunea musculară în peretele abdominal anterior din regiunea iliacă dreaptă, care apare în mod reflex cu inflamarea peritoneului parietal. Gradul de tensiune musculară variază, de la abdomen ușor până la abdomen în formă de scândură. Pentru a detecta tensiunea musculară ușoară, trebuie efectuată o palpare atentă, începând cu zonele sănătoase ale abdomenului și apropiindu-se treptat de regiunea iliacă dreaptă. De asemenea, se recomandă palparea simultană a peretelui abdominal în ambele regiuni iliace. În unele cazuri, în special la copiii cu patologie neurologică concomitentă, tensiunea musculară este ușoară sau cercetătorul poate să nu o detecteze deloc.

Pentru a diagnostica apendicita acută au fost propuse peste 100 de simptome, bazate pe inducerea unei reacții dureroase într-un fel sau altul la locul apendicelui. De obicei, mai multe simptome sunt utilizate pentru diagnostic, dintre care cel mai important este Simptomul Shchetkin-Blumberg. Este cauzată de apăsarea încet a degetelor pe peretele abdominal și îndepărtarea mâinii. În acest moment, durerea crește. Simptomul se bazează pe iritația peritoneului inflamat și este unul dintre semnele precoce ale peritonitei, inclusiv apendicita acută. Simptomul Shchetkin-Blumberg este pozitiv în 90% din cazurile de apendicită acută.

Nu mai puțin caracteristic și observat cu aceeași frecvență este Simptomul de „alunecare” al lui Voskresensky. Se numește după cum urmează. După ce ați tras cămașa copilului cu mâna stângă în timp ce expirați, cu vârful degetelor mâinii drepte faceți o mișcare rapidă de alunecare în jos din hipocondrul stâng spre regiunea iliacă dreaptă și țineți mâna aici. În acest moment, pacientul observă o creștere a durerii.

Simptomul lui Rovsing, constă dintr-o presiune asemănătoare unui smucitură pe peretele abdominal la locul colonului descendent. În acest caz, există o creștere a durerii în regiunea iliacă dreaptă. Acest lucru se datorează transferului de presiune prin peretele abdominal și ansele intestinale către apendicele inflamat.

Odată cu inflamația peritoneului, există o sensibilitate crescută a peretelui abdominal la fiecare împingere a mâinii. Pe asta se bazează Simptomul lui Razdolsky de durere de percuție– durere crescută în regiunea iliacă dreaptă în timpul percuției peretelui abdominal anterior de-a lungul cadrului colonului în sens invers acelor de ceasornic. Aproximativ jumătate dintre copii experimentează o durere crescută în regiunea iliacă dreaptă când stau întinși pe partea stângă ( Simptomul lui Sitkovsky) și la palpare în această poziție ( semnul lui Bartomier-Michelson).

Când procesul vermiform este în poziție descendentă sau când peritoneul pelvin este implicat în proces, examinarea prin rect relevă durere în peretele său anterior. Examenul vaginal nu se efectuează pe fete.

Pentru a diagnostica apendicita retrocecală, utilizați simptom Yaure-Rozanov(durere la apăsarea cu degetul în zona triunghiului lui Petit) și Simptomul lui Gabay(durere când degetul de presiune este îndepărtat în zona triunghiului lui Petit).

simptomul lui Zhendrinsky utilizat pentru diagnosticul diferențial al apendicitei acute de salpingita acută (în principal la fete). Acest simptom constă în apăsarea stomacului pacientului în punctul Kümmel (2 cm mai jos și în dreapta buricului) în timp ce este culcat pe spatele pacientului și, fără a scoate degetul, solicitarea pacientului să se așeze. Creșterea durerii indică apendicita acută; scăderea indică salpingooforită acută.

La majoritatea copiilor cu apendicită acută, deja la începutul bolii, există o creștere a numărului de leucocite din sângele periferic, care progresează odată cu dezvoltarea procesului inflamator, ajungând la 10-25 G/l. Cu apendicita distructivă, leucocitoza atinge un număr mai mare, în plus, se observă o schimbare a numărului de leucocite la stânga. Pentru a diagnostica formele distructive ale bolilor chirurgicale acute, inclusiv apendicita acută, K.S Simonyan (1971) a propus studierea formulei enzimatice a leucocitelor, care include determinarea activității fosfatazei alcaline și peroxidazei neutrofilelor, succinat dehidrogenazei și glicerofosfatului limfofilazei neutrofilazei și neutrofilazei. .

Apendicita are un curs clinic unic atunci când apendicele se află în poziție retroperitoneală. Boala debutează cu apariția unei dureri moderate în regiunile iliace sau lombare drepte, care uneori iradiază spre coapsa dreaptă. Starea copilului rămâne satisfăcătoare pentru o lungă perioadă de timp, pulsul este ușor crescut și există leucocitoză moderată în sânge. Odată cu trecerea procesului inflamator la țesutul din jurul apendicelui, starea pacientului se înrăutățește, temperatura crește la 39°-40° și durerea se intensifică. O examinare obiectivă relevă dureri în regiunea lombară, unde uneori este detectată și tensiunea musculară. Simptome pozitive ale lui Yaure-Rozanov, Gabay, Pasternatsky. Leucocitoza crește în sânge, se determină o deplasare la stânga. Celulele roșii proaspete și levigate apar în urină.

Când apendicele este localizat în pelvis, durerea apare de obicei în zona inghinală dreaptă și nu există tensiune în peretele abdominal pentru o lungă perioadă de timp. Când apendicele inflamat este aproape de vezică, apar fenomene disurice atunci când rectul este implicat în proces, apare o nevoie frecventă de a defeca. Pe măsură ce inflamația crește, apare tensiunea musculară, răspândindu-se de jos în sus. Diagnosticul precoce este ajutat de examenul rectal, care determină sensibilitatea peretelui anterior al rectului.

De asemenea, trebuie amintit posibilitatea unei locații pe partea stângă a cecumului cu apendicele vermiform. În astfel de cazuri, toate simptomele caracteristice ale apendicitei sunt determinate în jumătatea stângă a abdomenului.

Caracteristicile tabloului clinic și diagnosticul apendicitei acute la copiii primilor trei ani de viață. Recunoașterea apendicitei acute la copiii sub 3 ani este foarte dificilă din cauza istoricului confuz, a caracteristicilor clinice și a complexității examinării unui copil mic. Un rol important îl joacă faptul că apendicita acută la copiii mai mici este o boală rară (apare de 7-10 ori mai rar decât la copiii mai mari). Drept urmare, medicii practicieni sunt puțin familiarizați cu manifestările sale și, în primul rând, atunci când tratează un pacient, se gândesc la o boală intercurente.

Datorită caracteristicilor legate de vârstă, debutul bolii la copiii mici este adesea trecut cu vederea de către părinți. Copilul nu poate explica și localiza cu exactitate durerea inițială, iar o ușoară stare de rău este uneori privită de părinți ca un capriciu. Copiii mici sunt în general mai toleranți la disconfort. Și numai atunci când durerea se intensifică copilul devine neliniștit și plânge. Astfel, trece o anumită perioadă de timp până când părinții observă că copilul este bolnav și cruță stomacul. În acest sens, se pare că boala apare brusc și violent. Corpul unui copil mic răspunde la dezvoltarea procesului inflamator din apendice cu o reacție specială: la început, fenomenele generale prevalează asupra celor locale și ocupă un loc de frunte în tabloul bolii. La copiii din grupa de vârstă mai mică, spre deosebire de copiii mai mari, boala este mai des însoțită de vărsături repetate, febră mare și scaune moale. Cu toate acestea, aceste fenomene nu sunt întotdeauna exprimate stereotip, iar gradul de manifestare a acestora depinde de caracteristicile rezistenței individuale. Vărsăturile apar de obicei la 12-16 ore de la debutul bolii. Se înregistrează adesea o temperatură febrilă. Diareea apare în cel puțin 25% din cazuri. Datorită faptului că scaunele instabile, febra mare și vărsăturile la copiii sub 3 ani sunt fenomene comune în orice boală, această circumstanță induce în eroare medicii și servește drept motiv pentru eroarea de diagnostic.

Tabloul clinic al apendicitei acute la copiii mici este adesea ascuns de faptul că localizarea durerii poate fi inițial incertă. De obicei, copiii mici arată spre zona buricului. Cel mai adesea durerea este destul de intensă. La fel ca și cei mai mari, bebelușii aleg adesea o poziție pe partea dreaptă, cu picioarele aduse spre corp. După ce a ales această poziție, copilul minte calm și nu se plânge. La o observare atentă, se poate observa o expresie dureroasă și precaută pe față. Durerea locală în regiunea iliacă dreaptă este detectată la 2/3 dintre pacienți, în rest durerea este răspândită în tot abdomenul. Cu toate acestea, capacitatea de a examina abdomenul pentru a identifica durerea locală și natura durerii este de mare importanță. În unele cazuri, este indicat să începeți palparea când copilul este în brațele mamei. Atunci el este mai puțin neliniștit și mai încrezător. La examinarea abdomenului, nu fiecare pacient poate indica cu exactitate intensitatea crescută a durerii, deci este important să monitorizați expresia facială a copilului și natura plânsului. Când mâna medicului, palpând ușor abdomenul, se deplasează din jumătatea stângă în regiunea iliacă dreaptă, în prezența apendicitei acute, apare o grimasă de durere pe fața copilului, iar plânsul devine mai puternic. La copiii care sunt dificil de comunicat și care rezistă examinării, simptomul protecției musculare este cel mai bine determinat în timpul somnului. Pentru a face acest lucru, trebuie să lăsați copilul să se calmeze în brațele mamei sale și să adoarmă. Tensiunea musculară și durerea la palparea abdomenului la un copil care doarme persistă. În absența apendicitei acute, abdomenul poate fi palpat liber în toate părțile, rămâne moale și nedureros, dar în prezența apendicitei pe dreapta se notează protecția musculară și copilul se trezește cu durere. Când se recunoaște apendicita acută la copiii mai mici, simptomele lui Shchetkin-Blumberg, Rovzing, Razdolsky, Voskresensky etc. de multe ori se dovedesc a fi neinformative.

În diagnosticul apendicitei acute, analiza corectă a simptomelor detectate este crucială. Se crede că calculul aritmetic al simptomelor pro și contra atunci când se face un diagnostic este o eroare. O astfel de subiectivizare a diagnosticului de apendicita acută duce, pe de o parte, la un număr semnificativ de „cazuri neglijate”, iar pe de altă parte, nu mai rar, pacienții sunt supuși apendicectomiei exploratorii atunci când cauza durerii abdominale este o altă boală. Toate acestea se aplică în special copiilor din grupa de vârstă mai mică, deoarece aceștia, datorită fondului lor psiho-emoțional juvenil, reacționează extrem de negativ la examinare, palpare etc. Astăzi, majoritatea cercetătorilor consideră că prezența durerii și a tensiunii pasive a mușchilor abdominali în regiunea iliacă dreaptă este principalul criteriu de diagnostic. Totuși, gradul de rezistență musculară variază: de la rezistență ușoară (subtilă) la rigiditate severă (burtă în formă de scândură). Este extrem de dificil să se determine acest simptom la copiii slăbiți și la pacienții cu boli neurologice. În plus, copiii, de frică să nu fie examinați, își încordează în mod deliberat stomacul, ceea ce duce la o tensiune activă a mușchilor abdominali. Ajută la diferențierea între apărarea pasivă și cea activă Simptomul Moskalenko-Vesely. Esența acestei metode de diagnosticare a apendicitei acute la copii este următoarea. Palparea abdomenului se realizează cu pacientul în decubit dorsal. Treptat, se realizează „imersiunea” maximă a degetelor situate în regiunea iliacă dreaptă, iar mâna este lăsată în această poziție pentru ceva timp (5-10 secunde). Pentru a face acest lucru, copiii mai mari sunt rugați să respire adânc și să se relaxeze, iar la copiii mai mici (până la 3-5 ani), cu o reacție negativă la examinare, mâna este mutată treptat mai adânc în corp în momentul apnee la tipat sau în intervalul dintre mișcările de respirație. În absența pulsației arterei iliace comune drepte, diagnosticul de apendicită acută este confirmat, iar când se stabilește pulsația, diagnosticul de „apendicită acută” este considerat neconfirmat.

În unele cazuri, se observă următoarea imagine: câteva ore mai târziu sau a doua zi de la debutul atacului, durerile abdominale ale copilului scad, temperatura scade la niveluri normale sau subfebrile și începe o perioadă de bunăstare imaginară. Cu toate acestea, după 1-2 zile de la momentul îmbolnăvirii, durerea se intensifică, temperatura crește și apar semne de iritație peritoneală. Un semn obiectiv important al severității bolii în astfel de cazuri este simptomul discrepanței între puls și temperatură.

La copiii din grupa de vârstă mai mică, procesul inflamator în apendicita acută capătă extrem de rar un caracter limitat. Prin urmare, boala lor este mai adesea complicată de peritonită difuză cu toate consecințele care decurg. La nou-născuți și sugari, apendicita acută este o boală extrem de rară și este descoperită cel mai adesea întâmplător în timpul unei operații întreprinse pentru „o altă boală” (peritonită, de exemplu), sau în timpul unei secții. Boala începe cu anxietatea și refuzul copilului de a alăpta. Temperatura crește la 38°-39°C, apar vărsături, care progresează în timp. Trăsăturile feței copilului se ascuți, în ochi apare o expresie dureroasă, iar endotoxicoza și deshidratarea progresează. Abdomenul este umflat; Tensiunea mușchilor abdominali este exprimată uniform în toate departamentele. Durerea locală la palpare nu poate fi determinată. După 1-2 zile, apare umflarea peretelui abdominal, pielea devine strălucitoare. Umflarea este cel mai pronunțată în secțiunile inferioare, răspândindu-se la organele genitale. Un model venos este clar vizibil pe peretele abdominal. Simptomele iritației peritoneale și discrepanțele în curbele pulsului și temperaturii nu sunt importante în stabilirea unui diagnostic.

Tratament. Copiii cu apendicită acută sunt supuși unui tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical trebuie efectuat în 1-2 ore de la momentul diagnosticului. În cazul unei evoluții complicate a bolii, când este necesară pregătirea preoperatorie, este acceptabilă prelungirea tratamentului chirurgical cu până la 4 ore. La copii, apendicectomia se efectuează folosind o metodă de ligatură sau submersibilă. Abordarea modernă a tratamentului apendicitei acute în copilărie presupune utilizarea tehnicilor laparoscopice.