Acces chirurgical la artera axilară. Acces la artera brahială. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii

În ceea ce privește accesul special în special la prima zonă a gâtului, există un singur punct de vedere, care este că pentru toate tipurile de leziuni ale primei zone și orificiului de evacuare toracic superior nu există un acces universal. Aproximativ o duzină de propuneri sunt cunoscute în literatură. În special, datorită topografiei complexe a vaselor subclaviei (mediastinul superior, apoi prima zonă a gâtului, apoi fosa axilară), accesul la diferitele părți ale acestora trebuie să fie diferit.
Apropo, nu fără motiv se crede că, dacă starea victimei o permite, angiografia preoperatorie permite alegerea unui acces adecvat.

K. L. Mattox et al. Dacă artera subclaviană dreaptă este lezată, se recomandă utilizarea unei sternotomii mediane. În caz de afectare a părților proximale ale arterei din stânga - o toracotomie anterolaterală în al treilea spațiu intercostal, iar în caz de leziuni ale părților distale - acces transversal de-a lungul marginii superioare a claviculei. În unele cazuri, este suficientă traversarea claviculei pentru a expune vasele subclaviei din treimea lor mijlocie pe o distanță de 4-5 cm.

Desigur, în timpul unei operații în această zonă, trebuie avut grijă să nu o facă lezează plexul brahial. Abordările cu rezecția unei părți a claviculei sau a sternului creează condiții convenabile pentru operații chirurgicale [Petrovsky B.V., Richter G.A.], dar conduc la dizabilitate a pacienților. Prin urmare, unii chirurgi, încercând să evite pericolele asociate cu transecția sau rezecția claviculei, găsesc o cale de ieșire folosind o combinație de abordări supra- și infraclaviculare.

Accesul la artera subclavie de deasupra claviculei

La acces la artera subclavie deasupra claviculei se înclină capul rănitului în sens invers, se pune o pernă sub omoplați, iar clavicula și umărul sunt trase în jos, pentru care brațul este tras în jos. O incizie orizontală a pielii începe de la crestătura jugulară până la marginea anterioară a mușchiului trapez, la 1,5-2 cm de marginea superioară a claviculei. După disecția platismului, vena jugulară externă este expusă și împărțită între două ligaturi. După ce au trecut prin fascia profundă a gâtului și mișcând mușchiul scapulohioid lateral și în sus (dacă este necesar, poate fi traversat), ei trec direct în straturile mai profunde și palpează pentru a găsi tuberculul Lisfranc - locul de atașare al scalenului anterior. mușchi până la prima coastă. În apropiere, lateral de tubercul, se află artera subclavie.

Traversarea câmpului chirurgical iar vena scapulară transversală obstructivă poate fi divizată după ligatură.

Accesul la artera subclavie de deasupra claviculei:
1 - artera subclavie; 2 - plexul brahial; 3 - mușchiul sternocleidomastoidian; 4 - mușchiul scalen anterior (încrucișat)

Accesul la artera subclavie sub claviculă

Accesul la artera subclavie sub claviculă este mai complex, deoarece artera se află mult mai adânc aici. Spre deosebire de accesul la părțile proximale ale arterei, victima este poziționată astfel încât umărul să se miște în sus, pentru care un suport este plasat direct sub articulația umărului.

Incizia pielii este realizată din mijlocul claviculei până la procesul coracoid, plecând la 1,5-2 cm de marginea sa inferioară. La tăierea pielii și a fasciei superficiale, este necesar să se mențină v-ul situat lateral. cefalica. Incizia cutanata poate fi extinsa in jos de-a lungul marginii laterale a muschiului pectoral mare, daca este necesar incizia in sens transversal. După disecarea fasciei coracbrahiale, ele pătrund direct între muşchii deltoid, subclavian şi pectoral major, expunând fasciculul neurovascular. Artera subclavie este situată aici între plexul nervos și vena subclavie (medial față de plexul nervos).

In alte cazuri chirurgiîn loc să traverseze claviculă, se disecă la nivelul articulației sternoclaviculare, cu intersecția cartilajelor costale până la nivelul celui de-al treilea spațiu intercostal și trecerea la o toracotomie anterioară la acest nivel, rezultând accesul în cavitatea pleurală, spre vasele subclaviere dedesubt și până la mediastinul anterior pe partea de acces. Cu toate acestea, examinarea secțiunilor mediale ale vaselor subclaviei și a trunchiului brahiocefalic necesită efectuarea unei sternotomii: fie o sternotomie longitudinală completă, fie o sternotomie longitudinală parțială cu o tranziție de-a lungul celui de-al treilea spațiu intercostal către plagă.

Sternotomie longitudinală completă, care a devenit larg răspândit ca acces universal în chirurgia cardiacă electivă, are totuși o serie de dezavantaje semnificative. Frecvența complicațiilor cu aceasta, conform literaturii de specialitate, ajunge la 11-13%, iar când apar osteomielita și mediastinita purulentă, mortalitatea (conform surselor datând din ultimul sfert al secolului XX) variază între 25 și 50%. Incidența ridicată a complicațiilor, din punctul nostru de vedere, este asociată în primul rând cu fixarea insuficient de puternică a marginilor plăgii de sternotomie, ceea ce duce la dislocarea acestora (mișcare unul față de celălalt și mobilitate patologică) cu o încetinire bruscă sau imposibilitate de consolidare.

Mobilitate patologica in conditii alimentarea cu sânge afectată a corpului sternuluiși prezența multor corpuri străine sub formă de fire metalice care țin sternul împreună contribuie la dezvoltarea procesului inflamator, iar atunci când microflora se unește, osteomielita purulentă a sternului. Când procesul purulent se extinde dincolo de placa interioară a sternului, apare mediastinita purulentă. În grupul de pacienți pe care îl luăm în considerare, situația este agravată de faptul că procesele enumerate mai sus apar pe fondul pierderii masive de sânge și al infecției primare a țesuturilor ca urmare a unei leziuni.

Sternotomie parțialăîntr-o oarecare măsură, este lipsită de dezavantajele menționate mai sus ale sternotomiei longitudinale complete și a găsit o aplicare destul de largă ca parte integrantă a abordărilor complexe combinate ale structurilor mediastinului superior. În literatura de limba engleză ele sunt numite „Accesul trap-door”, în literatura internă se numesc accese patchwork.
Cu toate acestea, acestea accese sunt prea traumatizante pentru victimele în stare gravă și au un efect vizibil asupra disfuncției respiratorii în perioada postoperatorie.

Ținând cont de aspectele de mai sus, merită atenție modificarea sternotomiei transversale cu intersecția primelor coaste și clavicule, dezvoltate la Institutul de Cercetare în Medicină de Urgență care poartă numele. N.V. Sklifosovsky V.V. Esența sa este de a crea un lambou lateral, menținând în același timp aportul de sânge prin ramurile musculare ale arterelor intercostale superioare, precum și prin arterele mamare interne și laterale. Se realizează după cum urmează. Cu victima în decubit dorsal, se face o incizie cutanată strict orizontală în direcție transversală, începând de la marginea treimii laterale și mijlocii a claviculei stângi până la treimea medială a claviculei drepte, continuând-o apoi vertical în jos până la nivelul celui de-al doilea spațiu intercostal, după care se face o incizie cutanată peste stern, înclinându-l la 2°-3° caudal, spre linia medioclaviculară stângă.

Tăiați strat cu strat țesut adipos subcutanat, fascia pectorală, fascicule ale muşchiului pectoral mare drept. Clavicula stângă este încrucișată în mijlocul treimii sale exterioare, clavicula dreaptă - în mijlocul treimii mediale. Trebuie subliniat faptul că atunci când se efectuează acest pas, trebuie avut grijă să nu se deterioreze venele subclaviei. Apoi prima coastă dreaptă este încrucișată cu un ferăstrău de sârmă la locul atașării sale de manubrium sternului. Apoi, sternul este tăiat transversal, astfel încât linia de intersecție să treacă de-a lungul articulației manubrium și a corpului sternului.

Apoi într-un mod stupid țesut separat în spatele sternului. Partea cartilaginoasă a primei coaste stângi se rupe cu ușurință la joncțiunea cu partea osoasă atunci când mânerul sternului este retras cu palma ținută sub ea. În acest caz, pe un pedicul musculocutanat larg se formează un lambou bine aprovizionat. După pregătire, care nu întâmpină dificultăți într-o plagă de 25-15 cm, întreg mediastinul superior devine accesibil acțiunii chirurgicale.

Din această acces dacă este necesar, fără a utiliza pregătire suplimentară sau incizii suplimentare, puteți efectua intervenții pe vasele de la arcul aortic până la bifurcațiile arterelor carotide comune, operați pe trahee, esofag și corpuri vertebrale cervicale. Puteți crește și mai mult zona de intervenție prin retragerea marginii superioare a rănii cu un cârlig.

Unghiul de operare depășește 90° pentru toate vasele mari și se apropie de 90° când se lucrează la trahee și esofag. Părțile proximale ale ambelor artere vertebrale sunt ușor accesibile, situație care nu este posibilă cu alte tipuri de abord chirurgical. Alimentația corpului sternului nu este perturbată, deoarece este asigurată de două artere intercostale, iar artera mamară internă, situată la o adâncime de 0,6 până la 1,5 cm de marginea posterioară a manubriului sternului, nu poate fi deteriorată. în timpul accesului. Condițiile obligatorii pentru o bună vindecare a rănilor sunt alinierea completă și imobilizarea sigură atât a claviculelor transecționate, cât și a manubriului sternului. Cea mai simplă și mai accesibilă modalitate pentru un chirurg într-o situație de urgență este efectuarea osteosintezei metalice cu fire Kirschner, care asigură reținerea fragmentelor fără deplasarea unghiulară a acestora, precum și deplasarea pe lungime și lățime.

Pacientul B., 29 ani. Livrat Institutului de Cercetare în Medicină de Urgență, care poartă numele. I. V. Sklifosovsky este în stare extrem de gravă, cu un tablou clinic de șoc hemoragic. Cu 1,5 ore înainte de internare, a primit o rană înjunghiată la gât de la o persoană necunoscută. Deasupra capului medial al claviculei drepte, în prima zonă a gâtului, există o plagă acoperită cu trombi de 4x1,5 cm, intersectând treimea inferioară a mușchiului sternocleidomastoidian drept. S-a depistat sângerare venoasă intensă din profunzimea mediastinului și s-a suspectat o leziune a trunchiului brahial.

Sub anestezie endotraheală S-a efectuat o sternotomie transversală cu lambou. Inspecția a evidențiat trecerea canalului plăgii din regiunea supraclaviculară dreaptă, oblic de sus în jos, de la dreapta la stânga, din față spre spate, prin mediastinul superior cu o intersecție transversală a venei brahiale stângi la 2. /3 din diametru şi cu pătrunderea canalului plăgii în cavitatea pleurală stângă. Hemotorax stânga 2,5 l. Sângele din cavitatea pleurală este colectat pentru reinfuzie. Plaga venei brahiocefalice stângi a fost suturată cu o sutură laterală continuă (Prolene 5/0) pe un ac atraumatic. Operația a fost finalizată prin drenajul cavității pleurale stângi conform Bulau, osteosinteză metalică cu ace de tricotat ale claviculei și manubriul sternului. Drenajul toracic a fost îndepărtat în a 6-a zi. În a 7-a zi, când regimul pacientului a fost încălcat, fragmentele de fixare ale claviculei drepte au migrat spre exterior. S-a scos acul, s-a imobilizat bratul drept cu un bandaj Deso.

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII ȘI INDUSTRIEI MEDICALE AL FEDERATIEI RUSE

STATUL KAZAN UNIVERSITATE MEDICALA

SECȚIA CHIRURGIE OPERATORIE

CU ANATOMIE TOPOGRAFICĂ

UDC6!1.1/.8:616.13-089

TOPOGRAFANATOMICĂ

RAȚIONARE ȘI TEHNICĂ

OPRIRE FINALĂ

Sângerare arterială

KAZAN 1995

UDC 611.1/.8:616.13-089

Publicat prin decizie a Consiliului Metodologic de Coordonare Centrală al Universității de Stat de Medicină din Kazan.

Chirurgia vasculară în general, și chirurgia vasculară de urgență în special, este una dintre problemele stringente ale medicinei moderne. În ciuda succeselor în tratarea pacienților cu leziuni ale vaselor mari în centre specializate, medicii de la alte niveluri de îngrijire a sănătății, de regulă, nu au cunoștințe și experiență suficiente în furnizarea de îngrijiri de urgență unor astfel de pacienți.

Prima parte descrie în detaliu abordări ale vaselor mari ale gâtului, extremităților superioare și inferioare. Sunt date caracteristicile topografice și anatomice ale fasciculelor neurovasculare.

A doua parte descrie în mod clar și detaliat metode de oprire definitivă a sângerării arteriale prin ligatura vaselor de sânge și, de asemenea, descrie dintr-o perspectivă modernă tehnica și tactica operațiilor de reconstrucție a leziunilor vasculare.

Recenzători:

Şeful Departamentului de Chirurgie nr. 2 KSMU Profesor

V.N.Medvedev

Profesor al Departamentului de Chirurgie și Oncologie Nr. 1 KSMU

Il.Salikhov

STATUL KAZAN

UNIVERSITATE MEDICALA

INTRODUCERE

Centrele de chirurgie vasculară înființate în multe regiuni, care oferă îngrijiri de urgență și planificate pacienților cu patologie vasculară, fac față cu succes sarcinilor care le sunt atribuite. Cu toate acestea, o analiză a literaturii de specialitate arată că în ultimii douăzeci de ani, mortalitatea și invaliditatea datorată avariei marilor vase nu s-au schimbat semnificativ.

La o examinare mai atentă, cel mai mare procent de erori de diagnostic, greșeli de calcul tactice și erori tehnice în furnizarea de îngrijiri chirurgicale apar în centrele de traumatologie și spitalele raionale centrale. Pana la 60%
Rezultatele nefavorabile în traumatismele vasculare acute și embolie sunt asociate fie cu o întârziere în îngrijirea de specialitate, fie cu defecte în alegerea și tehnica intervenției chirurgicale. Este evident că personalul medical al acestor unități particulare este cel mai puțin pregătit să acorde asistență în primul rând pacienților cu leziuni vasculare. Tratamentul pacienților de către un angiochirurg ambulant nu este întotdeauna posibil în decurs de 6 până la 12 ore, de exemplu. când încă nu s-au produs modificări ireversibile.

Ghidul metodologic propus este dedicat doar unui mic fragment în furnizarea de îngrijiri de urgență pacienților cu leziuni ale vaselor mari - tehnica efectuării intervențiilor chirurgicale de bază și justificarea lor topografică și anatomică .

Orice intervenție chirurgicală constă în următoarele etape:

1. Acces rapid;

2. Procedura chirurgicala;

3. Sutura plăgii chirurgicale.

I. Accesul la vasele mari ale gâtului și membrelor

1.1. Acces la artera carotidă comună

Dispoziții generale:

Poziția pacientului pe spate cu o pernă sub omoplați, cap
întors în direcția opusă locului de operare.

Acces rapid de-a lungul liniei de proiecție:

stânga

de la mijlocul distanței dintre unghiul mandibulei și procesul mastoid până la marginea exterioară a piciorului sternal al mușchiului sternocleidomastoidian.

pe dreapta

de la mijlocul distanței dintre unghiul maxilarului inferior și procesul mastoid până la articulația sternoclaviculară.

Datorită întinderii destul de mari a carotidei comune
artera, este posibil să o expuneți în 3 locuri (acces Tsang,
Malgenu şi Cooper).

A. Abordarea colțului (între picioarele mușchiului sternocleidomastoid)

O incizie a pielii de-a lungul liniei de proiecție de sus în jos, de 6 cm lungime.
Disecția țesutului subcutanat și a fasciei superficiale;

Fascia adecvată a gâtului este disecată de-a lungul unei sonde canelate. La
Chirurgul intră apoi în spațiul prescalen. Celuloză
umplerea ei este depărtată în mod contondent, iar cea eliberată de
apoi vena jugulară anterioară se deplasează spre claviculă;

Fascia medie a gâtului este disecată cu ajutorul unei sonde canelate și
fasciculul neurovascular principal al gâtului este expus. Intern
vena jugulară este eliberată de fascie și se deplasează spre exterior și
piciorul sternal al muşchiului sternocleidomastoidian medial. La
artera carotidă comună devine vizibilă.

b. Abordul Malgenu (în triunghiul scapulotraheal)

incizia se face de-a lungul liniei de proiecție de la marginea inferioară a cartilajului tiroidian în jos, 6 cm lungime. Se disecă pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială împreună cu mușchiul subcutanat;

Fascia adecvată a gâtului este disecată de-a lungul sondei canelare deasupra și sub mușchiul sternocleidomastoid, iar acesta din urmă este retras în exterior. Burta superioară a mușchiului omohioid (traversează rana chirurgicală de sus în jos și din interior spre exterior) este retrasă spre exterior și, dacă este necesar, lobul glandei tiroide împreună cu mușchii care o acoperă este retras medial. ;

La izolarea elementelor pachetului neurovascular principal al gâtului de țesuturile înconjurătoare, trebuie luat în considerare faptul că nervul vag este adiacent arterei carotide comune, iar nervul laringian inferior se află în spatele acestuia.

V. Acces Cooper (în triunghiul somnoros)

O incizie a pielii de-a lungul liniei de proiecție de la marginea superioară a cartilajului tiroidian de sus în jos, 6 cm lungime;

Folosind o sondă canelată, fascia proprie a gâtului este disecată de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoid și retrasă spre exterior;

În interior de la translucid prin peretele posterior al vaginului
mușchiul sternocleidomastoidian al venei jugulare interne
o incizie de-a lungul sondei canelate expune artera carotidă comună;

Când izolați o arteră de țesuturile înconjurătoare, luați în considerare acest lucru
nervul vag se află la marginea exterioară posterioară a arterei și la cea posterioară
intern (sub fascia prevertebrală) – simpatic
trompă.

1.2. Acces la arterele carotide externe și interne

O incizie a pielii și a altor țesuturi ale gâtului de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoid din unghiul maxilarului inferior în jos, de 6 cm lungime;

O incizie de-a lungul sondei canelate expune bifurcația
vaselor carotide și este recunoscută prin trăsături distinctive
vas dorit.

Caracteristici distinctive ale arterelor carotide externe și interne

1.3. Accesul la artera subclavie

A. Accesul la al doilea segment al arterei subclaviei

Incizia cutanată conform B.V. Petrovsky (incizie orizontală de 10 cm lungime, 1 cm deasupra claviculei și de la mijlocul inciziei orizontale în formă de T în jos la 5 cm) sau conform Yu.Yu Dzhanelidze (incizie orizontală, la 1 cm distanță articulații sternoclaviculare, paralele cu claviculă și cu mijlocul acesteia, apoi 5 cm lungime de-a lungul șanțului deltoid-pectoral);

Disecția fasciei, pectoralului mare, mușchilor subclaviei, tăierea claviculei și răspândirea capetele acesteia în lateral;

După retragerea venei subclaviei în jos și a nervului frenic medial, mușchiul scalen anterior este divizat;

Artera subclavie, situată între fasciculele plexului brahial și cupola pleurei, este izolată cu grijă de țesuturile din jur.

b. Accesul la al treilea segment al arterei subclaviei.

O incizie a pielii și a țesutului subcutanat de-a lungul unei linii orizontale trasate paralel cu claviculă și la 1 cm deasupra acesteia de la marginea anterioară a mușchiului trapez până la marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoid;

Incizia fasciei superficiale împreună cu mușchiul care tensionează pielea gâtului pe toată lungimea inciziei cutanate;

Fascia propriu-zisă a gâtului este deschisă folosind o sondă canelată, apoi fascia medie a gâtului este disecată între claviculă și burta inferioară a mușchiului omohioid;

Coborând mușchiul scalen anterior în jos pe prima coastă, artera subclavie este găsită prin pulsație și izolată de țesuturi.

1.4. Acces la artera axilară

A. Accesul la secțiunile I și II ale arterei axilare

o incizie a pielii de 5-7 cm lungime, 1 cm mai jos și paralelă cu claviculă. Începutul inciziei trebuie să corespundă graniței dintre treimea interioară și mijlocie a claviculei. Țesutul subcutanat, fascia superficială și mușchiul tensor sunt disecate;

Placa anterioară este disecată de-a lungul sondei cu caneluri

fascia proprie a toracelui, vena safenă laterală a brațului este eliberată din fascie și retrasă spre exterior. Mușchiul pectoral mare este disecat paralel cu claviculă, marginile acestuia sunt separate;

Se taie placa posterioara a pectoralului propria si a fasciei clavipectorale, dupa care devine vizibil muschiul pectoral mic;

Se caută primul segment al arterei subclaviei între prima coastă și marginea interioară a mușchiului pectoral mic (fascioarele plexului brahial sunt situate lateral, vena subclavie se află medial, între aceste formațiuni și artera subclavie posterioară).

Al doilea segment al arterei subclaviei se găsește după disecția paralelă cu clavicula mușchiului mic pectoral.

b. Accesul la al treilea segment al arterei subclaviei

Acces direct:

O incizie a pielii de-a lungul continuării șanțului intern al umărului de la marginea inferioară a mușchiului pectoral major până la vârful fosei axilare;

Țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate. Fascia axilară densă, sub care se află vena axilară, este disecată de-a lungul unei sonde canelate. Vena axilară este izolată tocit și retrasă în lateral, după care artera axilară devine vizibilă.

Acces indirect:

o incizie cutanată de 6-8 cm lungime de la vârful fosei axilare până la convexitatea formată de capul medial al mușchiului biceps brahial;

Disecția țesutului subcutanat, a fasciei superficiale și a tecii fasciale a mușchiului biceps brahial. Mișcându-și capul interior spre exterior, peretele posterior al tecii fasciale este disecat folosind o sondă canelată și, concentrându-se pe nervul median, artera axilară este izolată de țesuturi.

1.5. Abordări de artera brahială

A. Pe umăr:

Pentru a evita comprimarea nervului median de către cicatricea postoperatorie, este indicat să expuneți artera brahială nu făcând o incizie de-a lungul liniei de proiecție (canelul intern al umărului), ci pasând cu 1 cm de ea spre exterior, adică. prin teaca fascială a muşchiului biceps brahial.

O incizie de 6 cm lungime a pielii, țesut subcutanat, fascia superficială;

Peretele anterior al tecii fasciale a mușchiului biceps brahial este incizat. Apoi mușchiul este retras spre exterior. Apoi, folosind o sondă canelată, se deschide peretele posterior al tecii fasciale a mușchiului biceps brahial, prin care este vizibil nervul median care însoțește artera brahială.

Artera brahială este izolată de țesuturile din jur. în care

Trebuie luat în considerare faptul că nervul median:

în treimea superioară a umărului - se află în afara arterei brahiale;

în treimea mijlocie a umărului - îl traversează în față;

în treimea inferioară a umărului – se află medial pe artera brahială.

b. În fosa cubitală:

Se face o incizie cutanată din mijlocul pliului cutanat al fosei ulnare până la un punct la 4 cm deasupra condilului medial al humerusului;

Venele safene sunt izolate cu grijă și retractate în lateral sau încrucișate între ligaturi;

După ce au găsit marginea inferioară a aponevrozei mușchiului biceps brahial, ei o traversează folosind o sondă canelată. Artera brahială se găsește între nervul median (situat mai medial) și tendonul mușchiului biceps brahial (situat mai lateral).

1.6. Accesul la vasele mari ale antebrațului

Liniile de proiecție ale vaselor mari ale antebrațului

Suprafața palmară a antebrațului este împărțită de două linii verticale în 3 egale în lățime în ambele secțiuni superioare și inferioare ale zonei. Linia interioară corespunde cursului arterei ulnare, iar linia exterioară corespunde arterei radiale.

A. La artera ulnară din jumătatea superioară a antebrațului.

O incizie a pielii de-a lungul liniei de proiecție sau de-a lungul unei linii trasate de la epicondilul intern până la osul pisiform (linia lui Pirogov);

Disecția și răspândirea țesutului subcutanat și a fasciei superficiale. Fascia propriu-zisă a antebrațului este disecată de-a lungul unei sonde canelate între flexorul carpi ulnaris și marginea interioară a flexorului superficial al degetelor;

Flexorul superficial al degetelor este retras în exterior folosind un cârlig contondent;

Pe flexorul profund al degetelor care apare în profunzimea plăgii, la 1-3 cm în afară de nervul ulnar, se caută artera ulnară.

b. La artera ulnară din jumătatea inferioară a antebrațului.

Incizia pielii, a țesutului subcutanat și a fasciei superficiale de-a lungul
linie de proiecție;

Fascia intrinsecă a antebrațului este incizată de-a lungul unei sonde canelate în spațiul dintre tendonul flexor carpi ulnaris și tendonul intern al flexorului superficial al degetelor.

Tendoanele acestor mușchi sunt separate și în profunzimea plăgii se găsește un mănunchi neurovascular înconjurat de fascie, în care artera ulnară este situată lateral, iar nervul ulnar este situat medial.

V. La artera radială din jumătatea superioară a antebrațului.

O incizie a pielii și a fasciei superficiale de-a lungul liniei de proiecție de 7-8 cm lungime;

Fascia propriu-zisă a antebrațului este disecată de-a lungul unei sonde canelate;

Mușchiul brahioradial, situat la marginea exterioară a plăgii chirurgicale, este retras în exterior cu un cârlig contondent. În șanțul extern liber al antebrațului, artera radială se află în interior de ramura superficială a nervului radial.

d. La artera radială din jumătatea inferioară a antebrațului.

O incizie a pielii și a fasciei superficiale de-a lungul liniei de proiecție are 7-8 cm lungime;

Fascia adecvată a antebrațului este disecată de-a lungul unei sonde canelate între tendoanele mușchiului brahioradial și mușchiul flexor radial al carpului. Artera radială se află superficial imediat după fascia propriu-zisă a antebrațului.

1.7. Abordări de artera femurală

Accesul chirurgical la artera femurală poate fi efectuat în orice parte a liniei de proiecție a acesteia (linia Ken), trasă de la mijlocul ligamentului inghinal până la locul de atașare a tendonului mușchiului adductor mare de epicondilul medial al femurului. Linia lui Ken corespunde numai proiecției arterei femurale

când membrul este îndoit la articulațiile șoldului și genunchiului, rotit și ușor abdus spre exterior.

1.7.1. Accesul la artera femurală din interiorul femural

(Skarpovsky) triunghi

A. La baza triunghiului femural

O incizie a pielii de-a lungul liniei de proiecție la 1 cm deasupra ligamentului inghinal, 6-7 cm lungime;

Disecția țesutului subcutanat și a fasciei superficiale. Fascia lata a coapsei este disecata cu ajutorul unei sonde canelare. Ganglionii limfatici întâlniți sunt retractați în lateral;

Când găsiți artera femurală, ar trebui să vă concentrați pe mijlocul ligamentului inghinal, deoarece nervul femural (întins în exterior) și vena femurală (îndreptată spre interior) nu sunt vizibile din cauza tecilor fasciale pronunțate (V.V. Kovanov, T.Ianikina, 1985).

b. La vârful triunghiului femural

O incizie a pielii de-a lungul liniei Ken de 6-8 cm lungime de la un punct situat de-a lungul liniei de proiecție la 2-4 cm sub ligamentul inghinal până la vârful triunghiului femural;

Disecția țesutului subcutanat. Disecția cu grijă (pentru a evita afectarea venei marii safene a gambei) a fasciei superficiale și separarea marginilor plăgii;

Teaca fascială a mușchiului sartorius este tăiată cu ajutorul unei sonde canelate, iar aceasta din urmă este retrasă spre exterior cu un cârlig contondent. Se face o incizie în peretele posterior al vaginului mușchiului sartorius folosind o sondă canelată deasupra arterei femurale, care este vizibilă prin aceasta. La izolarea arterei femurale de structurile paravasale, trebuie avut în vedere faptul că vena femurală este situată în spatele arterei, iar nervul safen este în exterior.

1.7.2. Acces la artera femurală din interior

canal femural anterior

O incizie a pielii de-a lungul liniei de proiecție de la vârful triunghiului femural are 6-8 cm lungime
cale;

Artera femurală se găsește în șanțul dintre medial
vastul femural și adductorul lung femural.

1.7.3. Acces la artera femurală din interior

adductor (Gunter) canal

Se face o incizie cutanată paralelă și 1 cm în spatele liniei Ken, astfel încât mijlocul inciziei să fie la 10-12 cm deasupra condilului femural medial;

După disecția țesutului subcutanat și a fasciei superficiale, se deschide teaca fascială a mușchiului sartorius, care este trasă posterior;

O sondă canelată este introdusă sub membrana adductoră largă, întinsă între mușchiul vast medial (în exterior) și tendonul mușchiului adductor mare (în interior), împingând deoparte nervul safen și artera descendentă a articulației genunchiului. Membrana adductora larga este disecata pe toata lungimea ei;

La izolarea arterei femurale este necesar să se țină cont de faptul că
nervul safen se află în fața lui, iar vena femurală se află în spatele lui.

1.8. Acces la artera poplitee

A. Acces prin fosa lui Jaubert

O incizie a pielii de-a lungul marginii tendonului mușchiului adductor mare al coapsei de la condilul medial al femurului în sus, lungă de 7-8 cm;

Disecția țesutului subcutanat, a fasciei superficiale și a tecii fasciale a mușchiului sartorius. Cu cârlige tocite se trag anterior mușchii sartorius și adductor magnus, iar posterior se trag mușchii semitendinoși, semimembranos și gracili;

În țesutul adipos mai aproape de os, concentrându-se pe mijlocul fosei poplitee, ei găsesc artera poplitee, din care se află în exterior vena popliteă și nervul tibial.

b. Accesul prin fosa poplitee

O incizie verticală a pielii prin mijlocul fosei poplitee, de 10-12 cm lungime;

Disecția grăsimii subcutanate și a fasciei superficiale. Aponevroza popliteă este eliberată cu grijă de țesutul adipos. În colțul inferior al inciziei, se găsesc vena safenă mică și nervul cutanat intern al piciorului însoțitor, situat în canalul fascial Pirogov. Aponevroza popliteă se disecă cât mai aproape de vena safenă mică, dar fără a afecta nervul însoțitor.

Prin slăbirea țesutului adipos, ei găsesc artera poplitee în apropierea osului. Vena cu același nume și nervul tibial sunt situate în afara arterei.

1.9. Abordări de artera tibială posterioară

Linia de proiecție a arterei tibiale posterioare este trasată dintr-un punct la 2 cm spre interior de la marginea interioară a tibiei până la mijlocul distanței dintre marginea posterioară a maleolei interne și marginea interioară a tendonului calcanean (Achile).

a. Accesul în treimea superioară a piciorului

Incizie cutanată de-a lungul liniei de proiecție de 8 cm lungime;

Disecția grăsimii subcutanate și a fasciei superficiale. Fascia adecvată a piciorului (aponevroza piciorului) este tăiată de-a lungul sondei canelate de-a lungul marginii interioare a mușchiului gastrocnemian, care este apoi trasă în exterior. Mușchiul soleus expus în plagă este disecat de-a lungul liniei de proiecție, astfel încât burta bisturiului să fie îndreptată spre tibie. Placa de tendon a muschiului soleus este disecata de-a lungul unei sonde canelare deasupra nervului tibial vizibil prin ea;

b. Acces la treimea mijlocie a piciorului

O incizie a pielii, a țesutului subcutanat și a fasciei superficiale de-a lungul liniei de proiecție de 7-8 cm lungime;

Disecția fasciei intrinseci a piciorului folosind o sondă canelată și trăgând marginile mușchilor gastrocnemius și solei spre exterior cu un cârlig contondent. Fascia este incizată de-a lungul unei sonde canelate peste nervul tibial translucid;

Artera tibială posterioară este situată medial față de nervul tibial.

c. Acces la treimea inferioară a piciorului

O incizie în piele, țesut subcutanat, fascia superficială la mijlocul distanței dintre maleola interioară și tendonul calcanean;

Disecția fasciei intrinseci a piciorului și a unui ligament special - retinaculul tendoanelor flexoare (Retinaculum musculorum flexorum);

Se caută artera tibială posterioară, situată în canalul 3 al maleolei mediale:

1 canal (imediat în spatele maleolei mediale) - tendonul muşchiului tibial posterior;

Canalul 2 (posterior canalului 1) - tendonul flexorului lung al degetelor;

Canalul 3 (posterior canalului 2) - vasele tibiale posterioare și nervul tibial situat posterior față de acestea;

Canalul 4 (posterior și spre exterior de canalul 3) - tendonul flexorului lung al degetului mare.

1.10. Abordări de artera tibială anterioară

Linia de proiecție a arterei tibiale anterioare este trasată de la un punct situat la mijlocul distanței dintre capul peroronului și tuberozitatea tibială până la un punct situat la mijlocul distanței dintre maleola externă și cea interioară.

a.Accesul în jumătatea superioară a piciorului inferior

O incizie a pielii de-a lungul liniei de proiecție de la tuberozitatea tibială în jos, de 8-10 cm lungime;

Țesutul adipos subcutanat și fascia superficială sunt disecate strat cu strat. Fascia adecvată a piciorului este examinată cu atenție pentru a fi detectată

stratul de țesut conjunctiv dintre mușchiul tibial anterior și mușchiul extensor lung al degetelor. Mușchii sunt separați și, cu ajutorul cârligelor contondente, trași anterior și în lateral;

Artera tibială anterioară este situată pe membrana interosoasă, cu nervul peronier profund situat lateral.

b. Acces la jumătatea inferioară a piciorului

O incizie a pielii de-a lungul liniei de proiecție are 6-7 cm lungime, a cărei margine inferioară a ligamentului trebuie să se termine la 1-2 cm deasupra gleznelor;

După disecția țesutului adipos subcutanat, fascia superficială și intrinsecă a gambei, tendoanele mușchiului tibial anterior și extensorul lung al halucelui sunt separate cu cârlige;

Artera tibială anterioară și nervul peronier profund situat medial de acesta se găsesc pe suprafața exterioară anterioară a tibiei.

P. OPERAȚII DE BAZĂ

PE VASE DE SANG

Operațiile pentru leziuni și boli vasculare sunt de obicei împărțite în 4 grupuri (conform lui B.V. Petrovsky):

1.Operații care elimină lumenul vaselor de sânge.

2.Operații care restabilesc permeabilitatea vasculară.

3.Operații paliative.

4.Operații asupra nervilor autonomi care inervează vasele de sânge.

2.1. Ligarea vaselor de sânge (dispoziții generale)

Ligatura vasculară poate fi folosită pentru a opri temporar sau definitiv sângerarea. Ținând cont de introducerea pe scară largă a intervențiilor chirurgicale de restabilire a permeabilității vasculare în centrele care acordă îngrijiri medicale pacienților cu patologie vasculară, ligatura vasului principal în vederea opririi definitive a sângerării nu poate fi întreprinsă decât ca ultimă soluție (leziune combinată gravă, imposibilitatea acordarea de îngrijiri angiologice calificate cu un flux mare rănit sau lipsa intervenției chirurgicale necesare

instrumente). Trebuie amintit că, la ligatura unui vas principal, insuficiența cronică a fluxului sanguin se dezvoltă întotdeauna într-un grad sau altul, ceea ce duce la dezvoltarea unor tulburări funcționale de severitate diferită sau, în cel mai rău caz, gangrena. Când efectuați o operație - ligatura unui vas - ar trebui să respectați cu strictețe o serie de prevederi generale.

Acces online. Accesul operator ar trebui să ofere o examinare bună nu numai a vasului deteriorat, ci și a altor componente ale fasciculului neurovascular, cu traumatisme minime. Cel mai bine este să folosiți incizii tipice de-a lungul liniilor de proiecție pentru a accesa vasele mari. Dacă rana este situată în proiecția fasciculului neurovascular, atunci accesul poate fi realizat prin intermediul acesteia. Tratamentul chirurgical al plăgii efectuat în acest caz se reduce la excizia țesutului contaminat și neviabil, precum și la îndepărtarea zonelor deteriorate ale vasului. După ce fasciculul neurovascular, împreună cu teaca fascială înconjurătoare, este expus într-o măsură suficientă, este necesară „izolare” vasului deteriorat, adică. separându-l de alte componente ale fasciculului neurovascular. Această etapă de acces chirurgical se efectuează astfel: după ce a apucat fascia cu penseta anatomică, chirurgul, mângâind ușor sonda canelată de-a lungul vasului, o eliberează de țesuturile din jur. Se poate folosi o altă tehnică: se instalează cât mai aproape de peretele vasului o clemă de tip țânțar cu fălcile închise. Cu grijă (pentru a evita rănirea peretelui vascular sau ruperea vasului) prin mișcarea fălcilor de-a lungul unuia sau celuilalt perete, vasul este eliberat de fascia înconjurătoare. Pentru a efectua cu succes o tehnică chirurgicală, este necesar să izolați un vas la 1-1,5 cm deasupra și sub locul leziunii.

Recepție operațională. La ligatura arterelor mari și medii, trebuie aplicate 3 ligaturi din material de sutură neabsorbabil (Fig. 2.1)

Orez. 2.1

Ligatura 1 - ligatura fara cusaturi. Firul de sutură este plasat sub vasul deasupra (față de direcția fluxului sanguin) zonei deteriorate. Pentru a facilita această procedură, se folosește un ac Deschamps pentru un vas culcat superficial sau un ac Cooper dacă vasul legat este adânc.

Pentru a evita blocarea nervului în ligatură sau deteriorarea venei, acul trebuie introdus din partea laterală a nervului (venei). Firul se leagă cu un nod chirurgical;

Ligatura a 2-a - ligatura cu cusatura. Se aplică sub ligatură fără cusături, dar deasupra locului de deteriorare. Folosind un ac de perforare, aproximativ la jumătatea grosimii sale, vasul este străpuns și bandajat pe ambele părți. Această ligatură va împiedica ligatura de deasupra să alunece fără a se cusă;

Ligatura a 3-a - ligatura fara cusaturi. Se aplică sub locul afectarii vasului pentru a preveni sângerarea atunci când sângele intră în vasul deteriorat prin colaterale.

Dupa ligatura vasului deteriorat, pentru dezvoltarea cat mai rapida a fluxului sanguin colateral, se recomanda incrucisarea lui intre ligaturile a 2-a si a 3-a. Ligarea venei care însoțește artera principală este inadecvată, deoarece nu va face decât să înrăutățească circulația sângelui distal de locul de ligatură.

Procedura chirurgicală se încheie cu o examinare amănunțită a elementelor rămase ale fasciculului neurovascular pentru a identifica posibile leziuni.

Sutura plăgii chirurgicale. Dacă rana este superficială și nu există nicio îndoială cu privire la calitatea tratamentului chirurgical, atunci este suturată strâns în straturi. În caz contrar, rana se suturează cu suturi rare, lăsând un drenaj din mănuși de cauciuc.

2.2. Căi de flux sanguin colateral

la ligatura vaselor mari

2.2.1. Fluxul sanguin colateral

la ligatura arterei carotide comune

Circulația circulară în regiunea furnizată de artera ligată se efectuează:

Prin ramurile arterei carotide externe din partea sănătoasă, anastomozându-se cu ramurile arterei carotide externe din partea operată;

De-a lungul ramurilor arterei subclaviei (trunchi schilo-cervical - artera tiroidiană inferioară) pe partea operată, anastomozându-se cu ramurile arterei carotide externe (artera tiroidiană superioară) tot pe partea operată;

Prin arterele comunicante anterioare si posterioare ale arterei carotide interne. Pentru a evalua posibilitatea unui flux sanguin giratoriu prin aceste vase, este recomandabil să se determine indicele cranian
(CI), deoarece la dolicocephals (IC este mai mic sau egal cu 74,9) mai des,
decât la brahicefale (IC egal sau mai mare de 80,0) unul sau ambele
Nu există artere de legătură:

CHI = Lx100/D

unde W este distanța dintre tuberculii parietali, D este distanța dintre glabelă și proeminența occipitală externă.

Prin ramurile arterei oftalmice ale părții operate cu ramurile terminale ale arterei carotide externe (arterele maxilare și temporale superficiale).

2.2.2.

artera carotidă externă

Căile de dezvoltare a fluxului sanguin colateral sunt aceleași ca la ligatura arterei carotide comune, cu excepția ramurilor arterei subclaviei de pe partea laterală a operației. Pentru prevenirea trombozei arterei carotide interne, dacă este posibil, este indicată ligatura arterei carotide externe în intervalul dintre originea tiroidei superioare și arterele linguale.

2.2.3. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii
arterele subclaviere și axilare

Practic, nu există modalități de dezvoltare a fluxului sanguin giratoriu la ligatura arterei subclaviei în primul său segment (înainte de a intra în spațiul interscalenic) înainte de originea arterei transversale a scapulei și a arterei mamare interne. Singura cale posibilă de alimentare cu sânge este prin anastomoze între arterele intercostale și ramurile toracice ale arterei axilare (artera care înconjoară scapula și artera toracică dorsală). Ligarea în al 2-lea segment al arterei subclaviei (în spațiul interscalenic) permite participarea la circulația giratorie de-a lungul căii descrise mai sus a arterei transversale a scapulei și a arterei mamare interne. Ligarea arterei subclaviei

în al 3-lea segment (până la marginea primei coaste) sau ligatura arterei axilare în primul sau al 2-lea segment (la mușchiul mic pectoral sau, respectiv, sub acesta) adaugă ultima sursă fluxului sanguin circuit - ramura profundă a arterei transversale a gâtului. Ligarea arterei axilare în al 3-lea segment (de la marginea inferioară a pectoralului mic până la marginea inferioară a mușchiului pectoral mare) sub originea arterei subscapulare nu lasă nicio cale pentru fluxul sanguin giratoriu.

2.2.4. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii

artera brahială

Ligarea arterei brahiale deasupra originii arterei brahiale profunde este inacceptabilă din cauza lipsei de oportunități pentru dezvoltarea circulației bypass.

La ligatura arterei brahiale sub originea arterei brahiale profunde si a arterei ulnare comunicante superioare, pana la divizarea acesteia in arterele ulnare si brahiale, circulatia sangelui distal de locul ligaturii are loc pe doua cai principale:

1. Artera brahială profundă → artera colaterală medie →
reţeaua articulaţiei cotului → arteră recurentă radială → radială
artera;

2. Artera brahială (în funcție de nivelul de ligatură) →
artera colaterală ulnară superioară sau inferioară →
rețeaua articulației cotului → recidivă ulnară anterioară și posterioară
arteră -" arteră ulnară.

2.2.5. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii

arterele ulnare si radiale

Restaurarea fluxului sanguin la ligatura arterelor radiale sau ulnare se realizează datorită arcurilor palmare superficiale și profunde, precum și a unui număr mare de ramuri musculare.

2.2.6. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii

artera femurala

La ligatura arterei femurale de la baza triunghiului femural deasupra originii arterei epigastrice superficiale si a arterei superficiale care inconjoara ilionul este posibila dezvoltarea circulatiei circuite prin vasele numite, anastomozand, respectiv, cu ramurile superioare. artera epigastrică și ramurile perforante ale arterelor lombare. Cu toate acestea, calea principală pentru dezvoltarea fluxului sanguin circuit va fi asociată cu arterele profunde ale femurului:

Artera iliacă internă - artera obturatoare -
ramura superficială a arterei mediale care înconjoară femural
os - artera femurală profundă;

Artera iliacă internă - superioară și inferioară
artera gluteală - ramură ascendentă a arterei laterale
înconjurând femurul – artera femurală profundă.

La ligatura arterei femurale în triunghiul femural sub originea arterei femurale profunde, în interiorul canalului femural anterior, dezvoltarea circulației circuite va fi asociată cu ramura descendentă a arterei externe care înconjoară femurul și se anastomozează cu partea anterioară și arterele tibiale posterioare recurente care decurg din artera tibială anterioară .

La ligatura arterei femurale în canalul adductor sub originea arterei descendente a genunchiului, împreună cu circulația giratorie care se dezvoltă de-a lungul traseului descris mai sus (când ligați artera femurală sub originea arterei profunde a femurului), colateral fluxul sanguin se realizează și prin anastomoze între artera descendentă a genunchiului și artera recurentă tibială anterioară, care decurge din artera tibială anterioară.

2.2.7. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterei poplitee

Căile de dezvoltare a circulației giratorii la ligatura arterei poplitee sunt similare cu căile la ligatura arterei femurale în canalul adductor sub originea arterei descendente a genunchiului.

2.2.8. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii anterioare și arterele tibiale posterioare

Restaurarea fluxului sanguin la ligatura arterelor tibiale anterioare sau posterioare are loc datorită atât ramurilor musculare, cât și arterelor care participă la formarea rețelei vasculare a gleznelor externe și interne.

2.3. OPERAȚII DE RESTAURARE PERMEAȚIEI VASCULARE

2.3.1. Restabilirea temporară a permeabilității vaselor (bypass extern temporar)

Ocolire a navei- aceasta este restabilirea fluxului sanguin ocolind vasul principal de alimentare. Practic, bypass-ul este utilizat pentru a elimina ischemia organelor sau a segmentelor membrelor cu îngustare semnificativă (mai mult de 80%) sau obstrucție completă a vasului principal, precum și pentru a păstra aportul de sânge la țesuturi în timpul operațiilor pe vasul principal. Bypass-ul extern implică reluarea fluxului sanguin ocolind zona afectată.

Dacă un vas mare este rănit și este imposibil să se acorde îngrijiri angiologice calificate în viitorul apropiat, pentru a opri temporar sângerarea și a preveni deteriorarea ischemică a țesutului (în special în acele regiuni în care nu există sau nu există căi insuficient reprezentate pentru fluxul sanguin de bypass), poate fi utilizată intervenția chirurgicală de bypass extern temporar.

Etape de operare:

1. Acces rapid.

2. Procedura operativa:

A. Chirurgie de bypass extern temporar conform V.A. Arkatov

Oprirea sângerării dintr-un vas deteriorat prin
aplicând ligaturi proximal şi distal de locul leziunii
sau turnichete;

Introduceți acul de șunt mai întâi în partea proximală a vasului, apoi, după umplerea șuntului cu sânge, în cea proximală (Fig. 2.2).

Orez. 2.2

b. Dacă un vas de calibru mare este deteriorat, este recomandabil

pentru utilizare temporară de bypass extern

tub din plastic siliconat:

Aplicarea garourilor proximal și distal de locul leziunii;

Introducerea unui tub potrivit pentru diametrul vasului prin defectul din peretele vasului în direcția proximală și fixarea acestuia de peretele vascular cu o ligatură. Garouul este apoi slăbit pentru a permite sângelui să umple tubul. Acum capătul liber al tubului este introdus în vas în direcția distală și fixat cu o ligatură (Fig. 2.3). Pentru a monitoriza vizual starea tubului și pentru a administra medicamente, o parte din tub este scoasă pe piele.

În orice caz de bypass extern temporar, pacientul trebuie să fie supus unei intervenții chirurgicale reconstructive pe vas în următoarele ore.

2.3.2. Oprirea finală a sângerării

(operatiuni de recuperare)

Intervenția chirurgicală pentru restabilirea integrității vasului constă în

1. Acces rapid.

2. Procedura operativa:

Orez. 2.3

Aplicarea garourilor deasupra și sub locul leziunii;

O examinare amănunțită a vaselor de sânge, nervilor, oaselor și țesuturilor moi pentru a identifica natura și amploarea leziunii;

Pentru eliminarea vasospasmului, infiltrarea țesuturilor paravasale cu o soluție caldă de novocaină 0,25%, administrarea intravasculară de vasodilatatoare;

Refacerea integrității vasului prin aplicarea unei suturi vasculare manuale sau mecanice.

3. Sutura plăgii după igienizarea acestuia (eliminarea cheagurilor de sânge, a țesuturilor neviabile și clătirea cu antibiotice).

Momentul cel mai crucial și dificil al procedurii chirurgicale este restabilirea integrității vasului, deoarece chirurgul trebuie să aleagă nu numai opțiunea tactică optimă pentru închiderea defectului în vas pentru a evita îngustarea acestuia, ci și pentru a aplica cea mai potrivită dintre cele peste 60 de modificări (G.M. Solovyov, 1955) ale cusăturii vasculare

2. 3.3. Tehnica și metodele de bază de conectare

vase de sânge

Etapele aplicării unei suturi vasculare:

1. Mobilizarea navei: o clemă curbată este folosită pentru a-și izola suprafețele frontale, laterale și, nu în ultimul rând, spatele. Vasul se ia pe un suport, se leaga si se incruciseaza ramurile care se extind din acesta.

Mobilizarea este finalizată atunci când capetele vasului deteriorat pot fi reunite fără tensiune semnificativă.

2. Apropierea capetele vasului: capetele vasului se prind cu cleme vasculare aplicate in plan sagital pentru a le facilita rotirea, la o distanta de 1,5-2,0 cm de margini. Gradul de comprimare a pereților vasului cu cleme trebuie să fie astfel încât vasul să nu alunece, dar intima să nu fie deteriorată.

3. Pregătirea capetelor vasului pentru sutura: vasul se spală cu o soluţie anticoagulantă şi se excizează marginile alterate sau neuniforme ale peretelui şi excesul de adventiţie.

4. Aplicarea unei suturi vasculare: se foloseşte una sau alta metodă de aplicare a unei suturi manuale sau mecanice. Suturile trebuie așezate la 1-2 mm de marginea vasului și trebuie menținută aceeași distanță între ele. Înainte de a strânge ultima cusătură, este necesar să eliminați aerul din lumenul vasului. Pentru a face acest lucru, scoateți garoul (de obicei din zona periferică) și umpleți vasul cu sânge deplasând aerul sau utilizați o seringă pentru a umple vasul cu soluție fiziologică prin golul ultimei suturi libere.

5. Lăsarea sângelui să curgă prin vas: mai întâi se scot garourile distale și abia după aceea garourile proximale.

Cerințe pentru o sutură vasculară:

Sutura vasculară trebuie sigilată;

Nu ar trebui să provoace constricția vaselor suturate;

Zonele cusute trebuie conectate prin membrane interne (intima);

Cât mai puțin material de sutură posibil ar trebui să intre în contact cu sângele care trece prin vas.

Clasificarea suturii vasculare:

Sutura vasculară

Manual mecanic

Regional

Invaginatie

Nodal

Continuu

Cele mai frecvent utilizate suturi vasculare sunt:

A. Cusătură continuă pentru marginea carcasei:

Aplicarea suturilor de susținere: capetele vasului sunt străpunse prin toată grosimea pereților astfel încât nodul să fie pe partea adventiției. Încă două suturi de suspensie sunt plasate la distanțe egale. La întinderea suturilor de susținere, peretele vasului ia forma unui triunghi, ceea ce împiedică cusăturile ulterioare a peretelui opus (Fig. 2.4 a);

Folosind unul dintre firele suturilor de susținere, se aplică o cusătură de încercuire continuă cu un pas de cusătură de 0,5-1,0 mm (Fig. 2.4 b). După terminarea cusăturii unei laturi a triunghiului, firul folosit pentru aplicarea cusăturii este legat de unul dintre firele cusăturii - suportul. Laturile rămase ale triunghiului sunt cusute împreună în același mod, rotind vasul cu mânere.

Orez. 2.4.

b. Cusătură separată a lui Briand și Jaboulei:

Pe pereții anteriori și posteriori ai vasului se aplică fire de sutură în formă de U, ai căror noduli se află pe partea laterală a adventiței;

Prin rotirea vasului folosind suturile de suspensie, se plasează suturi separate în formă de U în trepte de 1 mm de-a lungul întregului perimetru al anastomozei (Fig. 2.5).

Această sutură nu împiedică creșterea vasului, astfel încât utilizarea sa este de dorit la copii.

Orez. 2.5

V. Sutură de invaginație cu manșetă dublă Solovyov:

Aplicând 4 suturi de susținere invaginante la distanțe egale una de cealaltă în felul următor: la capătul central al vasului, plecând de la marginea acestuia cu 1,5 părți din diametru, adventiția acestuia se suturează de două ori într-o zonă mică. Apoi, cu același fir, la o distanță de 1 mm de marginea vasului, peretele acestuia este cusut prin toate straturile. Segmentul periferic al vasului se suturează din partea intimă prin toate straturile (Fig. 2.6 a);

La legarea suturilor de susținere, intima segmentului central este întors spre exterior și invaginată în lumenul segmentului periferic (Fig. 2.6 b).

Orez. 2.6

Dacă cusătura nu este etanșată, se aplică suturi întrerupte separate în zona manșetei.

d. Sutura peretelui din spate, aplicată când

imposibilitatea rotației vasului, Blalock:

Aplicarea unei suturi continue în formă de U pe peretele posterior al vasului: acul este introdus din partea laterală a adventiției și perforat din lateral

intim Pe un alt segment al vasului se injectează același ac și ață din partea intimă, iar apoi prin tot peretele din exterior spre interior (Fig. 2.7).

Orez. 2.7

Prin tragerea uniformă a firelor în direcții opuse, cusătura este strânsă până când cochiliile interioare ale secțiunilor vasului care sunt cusute sunt în contact strâns;

Aplicarea de suturi pe peretele frontal al unei suturi continue și legarea firelor de la cusăturile pereților din spate și din față.

2.3.4. Tehnici tactice de restabilire a integrității navei

1. În cazul plăgii transversale complete a vasului, după excizia capetelor modificate, se formează o anastomoză „cap la cap”. Acest lucru este posibil cu un defect în țesutul vasului de până la 3-4 cm, dar necesită o mobilizare mai extinsă.

2. Dacă defectul în țesutul vasului este mai mare de 4 cm, atunci permeabilitatea arterei se restabilește cu o venă autovenoasă prelevată din vena safenă mare a coapsei sau vena externă a umărului. Lungimea grefei autovenoase trebuie să fie cu 3-4 cm mai mare decât defectul care se înlocuiește. Datorită prezenței unui aparat valvular, capătul distal al venei autovenoase este suturat în segmentul proximal (central) al arterei și invers.

3. În cazul unor defecte semnificative ale vaselor arteriale de calibru mare, este indicată utilizarea protezelor vasculare sintetice în chirurgia reconstructivă.

4. Pentru o rană transversală a peretelui vasului se aplică o sutură marginală.

5. Pentru a evita îngustarea vasului, rana longitudinală a vasului se suturează folosind un plasture autovenos (Fig. 2.8) sau un plasture

din teflon, orlon, polipropilenă și alte materiale folosite în chirurgia vasculară.

6. Pentru a conecta vase de diferite calibre, este indicat să folosiți suturi cu manșetă sau să traversați un vas mai mic în direcție oblică pentru a alinia perimetrele secțiunilor pereților vasculari implicați în formarea anastomozei.

Orez. 2.8.

SARCINI SITUAȚIONALE

Problema 1

Pacientul A., în vârstă de 30 de ani, a fost internat la spitalul raional la 1 ianuarie 1991, 30 de minute mai târziu. după o plagă înjunghiată la gât pe dreapta cu semne de sângerare arterială. Medicul de urgență a oprit temporar sângerarea prin apăsarea digitală a arterei carotide comune.

La examinare: starea generală este gravă. Pielea este palidă, ritmul cardiac este de 100 bătăi/min, tensiunea arterială este de 90/55. În regiunea anterioară dreaptă a gâtului, anterior mușchiului sternocleidomastoidian, între unghiul maxilarului inferior și marginea superioară a cartilajului tiroidian, există o rană de 0,5x1,5 cm cu cheaguri de sânge. Pulsația arterei faciale din stânga și din dreapta nu este determinată.

Care este diagnosticul dumneavoastră preliminar și rațiunea acestuia?

În timpul operației, efectuată sub anestezie locală, chirurgul a expus bifurcația vaselor carotide. Ligăturile sunt aplicate pe un vas arterial care are o rană transversală, situată mai posterior și în exterior, însoțită de o venă mare și un nerv: sub locul leziunii - o ligatură cu sutură, deasupra zonei deteriorate - o ligatură cu sutură și o ligatură. fara sutura. Deoarece o cantitate mică de sânge (1-1,5 ml/min) a fost separată dintr-o ligatură cu cusături plasate sub locul leziunii, chirurgul a instalat un drenaj din cauciuc de mănuși și a suturat rana chirurgicală.

Faceți un diagnostic final. Analizați acțiunile chirurgului și subliniați greșelile sale.

Problema 2

Aplicarea ligaturii în timpul ligaturii arterei carotide externe la bifurcația vaselor carotide a dus la tromboză a arterei carotide interne care pune viața în pericol.

Între începutul căror ramuri ale arterei carotide externe ar trebui ligată pentru a evita această complicație sau embolie a arterei carotide interne?

Problema 3

B., în vârstă de 45 de ani, a fost internat în clinică pe 2 februarie 1992, la 48 de ore după o înjunghiere la umărul drept. Plângeri de durere în mâna dreaptă, slăbiciune în ea, amorțeală și

„răceala” mâinii drepte. La 31 ianuarie 1992, a fost înjunghiat în zona fosei ulnare. După 3 ore s-a efectuat tratamentul chirurgical primar al plăgii la spitalul regional cu ligatura vaselor hemoragice.

La examinare: mâna dreaptă este palidă, mișcările degetelor sunt limitate, reci la atingere, nu există puls în artera radială. Nu există sensibilitate a pielii la eminența degetului mare este imposibilă. Există o rană suturată de 5 cm lungime în fosa ulnară.

Care este diagnosticul tău?

Răspunsuri la problema 1

Deoarece rana este situată în apropierea bifurcației arterelor carotide, după toate probabilitățile există o deteriorare a uneia dintre arterele carotide;

Leziuni ale arterei carotide interne (vezi semne distinctive);

Intervențiile chirurgicale pentru afectarea vaselor mari se efectuează de preferință sub anestezie generală;

Artera carotidă internă a fost ligată, ceea ce este o greșeală tactică gravă. A fost necesar fie să se suture defectul vasului, fie să se efectueze un bypass temporar și să cheme un chirurg vascular „să preia” sau să se transporte pacientul la un centru de chirurgie vasculară;

A fost încălcată regula de aplicare a ligaturii la capetele centrale și periferice ale vasului arterial.

Răspunsul la problema 2

Este de preferat să ligați artera carotidă externă între originea arterelor tiroide superioare și linguale.

Răspunsul la problema 3

Ligare din cauza leziunii arterei brahiale din fosa cubitala. Lezarea sau blocarea nervului median.

LITERATURĂ

DE BAZĂ:

1. Chirurgie operatorie si anatomie topografica. Ed.
prof. V.V. Kovanova. M., Medicină, 1985, 364 p.

2. Chirurgie chirurgicală cu anatomia topografică a unui copil
vârstă.. Ed. prof. Yu.F.Isakova, prof. Yu.MLopukhina. M.,
Medicină, 1977, 620 p.

3. Frauchi V.Kh.
piept și membre. Kazan, Editura Universității din Kazan,
1968, 606 p.

4. Frauchi V.Kh. Anatomie topografică și chirurgie operatorie
cap și gât. Kazan, Editura Universității din Kazan, 1967,
593s.

ADIŢIONAL:

1. Littmann I. (ed.) Chirurgie operatorie, Budapesta,
Editura Academiei Maghiare de Științe, 1981, 1174 p.

2. Matyushin I.F. Ghid de chirurgie operatorie, Amar,
Editura de carte Volgo-Vyatka, 1982, 254 p.

3. Matyushin I.F. Operații asupra vaselor de sânge(prelegerea despre
chirurgie operatorie si anatomie topografica pentru studenti,
subordonați și chirurgi), Gorki, 1975, 38 p.

4. V.V.Kovanov, T.I.Anikina. Anatomia chirurgicală a para-
structuri ale țesutului conjunctiv vazal uman, M., Medicină,
1985, 254 p.

5. V.V. Kovanov. A.A. Travin. Anatomia chirurgicală a membrelor
persoană, M., Medicină, 1983, 495 p.

6. V.N.Klimov, V.Ya.Vasyutkov, N.P.Makarova, VL. Ermolaev.
Chirurgie vasculară de urgență, Editura Universității din Krasnoyarsk,

7. Conexiunea țesuturilor în chirurgie. B.O Milkov (ed.), Cernăuți,
Departamentul de redacție și editare al Datelor Poligrafice Regionale, 1992, 110 p.

8. V.N.Medvedev, L.M.Mirolyubov. Aplicarea arterială
grefă autovenoasă pentru chirurgia plastică a arterelor inferioare
membrele cu ateroscleroză(recomandări metodologice), Kazan, 1988, 9 p.

Introducere................................................. ....... ................................................. ............. ................................. 3

I.. Accesul la vasele mari ale gâtului și membrelor........................................... ............ ................................ 4

1.1.Accesul la artera carotidă comună 4

A. Abordarea colțului (între picioarele mușchiului sternocleidomastoidian).. 4

b. Accesul Malgenu (în triunghiul scapulo-traheal) 4

c. Accesul Cooper (în triunghiul carotidian)................................ .... ...................... 5

1.2. Accesul la arterele carotide externe și interne............................................. .......... ........ 5

1.3. Abordări ale arterei subclaviei.................................................. ....... ................................ 6

a.. Accesul la cel de-al doilea segment al arterei subclaviei........................................... ............................. ................. 6

b.. Accesul la cel de-al treilea segment al arterei subclaviei........................................... ........................... 6

1.4... Accesul la artera axilară............................................. ........................................................... 6

a.. Accesul la segmentele I și II ale arterei axilare............................................ ................................ 6

b.. Accesul la cel de-al treilea segment al arterei subclaviei........................................... ............................. 7

1.5... Accesul la artera brahială.................................................. .......................................................... ........ 7

a.. Pe umăr.................................................. ....... ................................................. ............. .................... 7

b.. În fosa ulnară.............................................. ...................................................... ............ ........... 8

1.6... Accesul la vasele mari ale antebrațului.............................................. ............. ................................. 8

a.. În jumătatea superioară a antebraţului. Spre artera ulnară.............................................. ..... 8

b.. În jumătatea inferioară a antebraţului. Spre artera ulnară.............................................. ..... 9

c.. În jumătatea superioară a antebraţului. Spre artera radială................................................. 9

d.. În jumătatea inferioară a antebraţului. Spre artera radială.................................................. ..... 9

1.7.Accesul la artera femurală............................................. ........................................................ ... 9

1.7.1.Accesul la artera femurală în cadrul triunghiului femural (Skarpovsky) 10

a.La baza triunghiului femural.................................................. .......... .................. 10

b.La vârful triunghiului femural.................................................. ........ ................... 10

1.7.2.Accesul la artera femurală în interiorul canalului femural anterior................. ........11

1.7.3.Accesul la artera femurală în canalul adductor (Gunter) .................................. ..11

1.8.Accesurile la artera poplitea.................................................. ......... ............................... unsprezece

a.Accesul prin fosa lui Jaubert.................................................. ..... ..................................... unsprezece

b.Accesul prin fosa poplitea.................................................. ...... ................................. 12

1.9.Accesurile la artera tibială posterioară........................................... .......... .............. 12

a.Accesul la treimea superioară a piciorului............................................. ............ ................................................ ................. ................................ 12

b.Accesul în treimea mijlocie a piciorului........................................ ............ ................................................ ................. ................................ 13

c. Accesul la treimea inferioară a piciorului.................................. ............ ................................................ .............. .......1.3

1.10.Accesurile la artera tibială anterioară........................................... .......... .. 13

a.Accesul în jumătatea superioară a piciorului inferior............................... ............. .................. 13

b. Accesul la jumătatea inferioară a piciorului. ............. ................... 14

II.. Operatii de baza asupra vaselor de sange............................................. ........ ................................ 14

2.1. Ligatura vaselor (dispoziții generale) ................................................ ........ ................................ 14

2.2. Căile fluxului sanguin colateral în timpul ligaturii vaselor mari 16

2.2.1. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterei carotide comune 16

2.2.2. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterei carotide externe.................................................. ........... 17

2.2.3. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterelor subclaviei și axilare............17

2.2.4. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterei brahiale.................................................. ..... ... 18

2.2.5. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterelor ulnare și radiale.............................................. .............. 18

2.2.6. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterei femurale 19

2.2.7. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterei poplitee 19

2.2.8. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii anterioare și posterioare

arterele tibiale ................................................................. ................................................... 20

2.3. Operații de restabilire a permeabilității vasculare.................................................. ................... .. ...20

2.3.1. Restabilirea temporară a permeabilității vaselor (extern temporar

manevră)................................................ ........................................................ ............. ..... 20

2.3.2. Oprirea finală a sângerării (operații de reconstrucție) 21

2.3.3. Tehnica și metodele de bază de conectare a vaselor de sânge 22

2.3.4. Tehnici tactice pentru restabilirea integrității navei 26

Sarcini situaționale ................................................... .................................................. ...................... ............ 28

Literatură................................................. .................................................. ...... ............................ treizeci

Imprimat pe un aparat Risograph

STC JSC Fort Dialog

Artera subclavie (a. subclavia) din dreapta provine din trunchiul brahiocefalic (tr. brachiocephalicus), la stânga arcului aortic. Furnizează sânge mușchilor și organelor gâtului, parțial glandei mamare (a. thoracica interna), membrului superior, măduvei spinării și creierului

(a. vertebralis).

Accesul este asociat cu dificultăți tehnice semnificative datorită proximității plexului brahial, venelor mari care nu se colapsează, cavității pleurale și localizarea arterei dintre claviculă și prima coastă. Prin urmare, au fost propuse peste 20

abordări chirurgicale ale arterei subclaviei (după Akhutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich etc.).

Poziția pacientului: cu abordări supraclaviculare, subclaviare și transclaviculare - pe spate cu o pernă plasată sub umeri; în timpul toracotomiei – pe partea opusă intervenţiei.

Acces chirurgical: pentru a expune prima secțiune a arterei, este mai bine să folosiți o toracotomie posterolaterală în al treilea sau al patrulea spațiu intercostal. Pentru a izola a doua și a treia secțiune, puteți utiliza supraclaviculul ( orez. unsprezece) și subclavie ( orez. 12) accese.

Acces fără cheie.

Incizia pielii se extinde de la sternoclaviculă la articulația acromioclaviculară. Marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian este parțial disecată. Trebuie amintit că vena subclavie se află mai superficial și medial - în spațiul prescalen, plexul brahial și artera subclavie în spațiul interscalen. Plexul brahial se află mai adânc și mai sus decât artera. Pentru a izola a doua secțiune a arterei, este necesară disecția mușchiului scalen anterior. NB! Nervul frenic se află pe acest mușchi, care este strâns și deplasat atunci când mușchiul scalen este disecat. Pentru hematoamele sau anevrismele mari, clavicula este disecată în treimea medie, dacă este necesar, partea sternală a claviculei este rezecata (cu implantare ulterioară);

Orez. 11. Acces supraclavicular la artera subclavie (A), topografia arterei subclavie (B), pentru a accesa artera se pot traversa mușchii scaleni anteriori și sternocleidomastoizi.

Ligarea arterei duce extrem de rar la cangrenă (1 - 2%), datorită anastomozelor bine dezvoltate.

Intervențiile pe artera subclavie sunt foarte traumatizante, deoarece sunt adesea asociate cu intersecția sau

dezarticularea claviculei, pierderea de sânge și sunt greu de tolerat de către pacienți.

Accesul la artera subclavie

(continuare)

ACCES CONECTAT.

Artera subclavie se proiectează spre mijlocul claviculei. Poziția pacientului:- pe spate cu o perna asezata sub

partea superioară a corpului, umerii sunt ridicați, membrul de pe partea laterală a inciziei este retras.

Acces chirurgical: se face o incizie de 8–10 cm lungime paralelă cu clavicula 2 cm sub aceasta astfel încât mijlocul inciziei să corespundă proiecției vasului, adică. era situat la mijlocul claviculei ( orez. 12). Dacă este necesar, incizia poate fi extinsă lateral și în jos pe șanțul deltoideopectoral. Se face o incizie strat cu strat, mușchiul pectoral mare este disecat peste fibre, intrat în spațiul subpectoral, al cărui perete posterior este fascia profundă a toracelui (f. clavipectoralis),

care se vinde v. cefalica, nn. thoracales anteriores și a. toracoacromiala. Fascia este tăiată, artera și vena sunt legate. Vena subclavie este situată mai superficial de-a lungul fasciei, artera este situată mai profund și lateral, iar plexul brahial este și mai adânc în sus și lateral. Astfel, artera subclavie este situată între plexul brahial (în exterior) și vena subclavie (în interior). Este mai bine să plasați ligatura sub arteră din partea laterală a venei.

Ligarea arterei subclaviei duce rareori la cangrenă, dar este posibil sindromul de furt vertebral-subclavian (când artera este ligată proximal de originea arterei vertebrale).