Ruptura tratamentului uveei. Metoda de tratament chirurgical al rupturilor traumatice ale coroidei globului ocular. Diagnosticul leziunii oculare închise
Rupturi ale coroidei au fost descrise pentru prima dată în 1854 de von Graefe ca o leziune traumatică a epiteliului pigmentar retinian, a membranei lui Bruch și a coroidei subiacente. În mod clasic, astfel de lacrimi au o formă de semilună cu capete conice și sunt situate concentric cu discul optic. În stadiul acut, afectarea apare galbenă sau portocalie, dar mai des este invizibilă, deoarece este acoperită de hemoragie subretiniană. În timp, țesutul conjunctiv crește peste lacrimă, iar pigmentarea apare de-a lungul marginilor lacrimii.
Rupturi ale coroidei clasificate în funcție de locația lor. O ruptură directă apare la sau în apropierea locului forței contuzive traumatice și este situată anterior, adesea paralel cu ora serrata. Rupturile indirecte sunt mai frecvente și apar la distanță de locul impactului, de obicei la polul posterior. În cazurile clasice, apar concentrice, situate în apropierea discului optic, de obicei pe partea temporală.
Posibil mecanism indirect de rupere constă în deformarea rapidă a globului ocular, în timp ce nervul optic este un fel de punct de stabilizare în jurul căruia apar rupturi ale coroidei. Rupturi multiple sunt detectate în 19-37% din toate cazurile, 50-66% afectează zona maculară. Rupturile sunt mai frecvente la bărbați.
Pierderea imediată a vederii apare cu afectarea directă a zonei maculare sau cu edem seros al maculei care însoțește ruptura coroidei, cu edem retinian sau hemoragie. În cele mai multe cazuri, acuitatea vizuală este restabilită după resorbția lichidului subretinian sau după hemoragie. Deoarece pacienții se pot plânge de un scotom, localizarea rupturii coroidale nu coincide întotdeauna cu defectul câmpului vizual.
În plus, dimensiunea defectului câmpului vizual poate fi mai mare decât sugerează examinarea clinică deoarece afectarea retinei este mai extinsă decât ruptura în sine. Localizarea rupturii coroidale determină cel mai adesea acuitatea vizuală finală, iar pierderea ireversibilă a acuității vizuale apare atunci când este implicată macula. Cu toate acestea, unii pacienți cu goluri subfoveale au încă o acuitate vizuală de 1,0 (20/20).
Formarea membranei epiretinene, dezlipirea seroasă de retină sau neovascularizarea coroidală pot provoca pierderea întârziată a acuității vizuale. Membranele epiretinene se dezvoltă datorită proliferării gliale prin mici rupturi induse de traumatisme în membrana limitativă internă. Membrana epiretiniana apare ca un tesut albicios limpede, lucios sau tulbure situat in partea superioara a retinei. Pe măsură ce membrana se contractă treptat, poate provoca deformarea vaselor de sânge și formarea de rupturi liniare retiniene (striații).
Neovascularizare coroidiana favorizează vindecarea lacrimilor coroidiene, deși membranele neovasculare regresează adesea spontan. Clinic, membrana neovasculară coroidală apare ca o leziune subretiniană gri-verde, adesea însoțită de hemoragie sau lichid. Neovascularizarea coroidiana apare in 15-30% din rupturile coroidale traumatice, nu mai devreme de 1 luna de la leziune. Poate exista o oarecare subestimare a frecvenței efective de formare a membranelor neovasculare coroidale, deoarece cu localizare extrafoveolară sau peripapilară acestea sunt asimptomatice.
Secretan et al. Se crede că neovascularizarea coroidiană apare mai des cu rupturi situate aproape de fovee și cu rupturi mari. Conform datelor lor, în majoritatea cazurilor (81,2%) membranele s-au format în decurs de 1 an de la accidentare.
Angiografie cu fluoresceină(FA) confirmă prezența unei suspecte membrane neovasculare coroidale. Rupturile coroidei sunt vizibile ca defecte care nu sunt însoțite de scurgeri de lichid. Dacă apare neovascularizarea coroidală, în această zonă se observă hiperfluorescență precoce și transpirație în fază târzie. În prezența hemoragiei, rezultatele examenului clinic se pot corela cu constatările FA, nepermițând detectarea neovascularizării coroidale. Angiografia cu indocianină este o alternativă utilă pentru identificarea și caracterizarea rupturii coroidiene și a neovascularizării coroidale asociate, care pot fi mascate de prezența hemoragiei.
Tratamentul rupturii coroidiene traumatice nu exista. Examinările regulate ale fundului de ochi cu o lentilă de fund sunt necesare la fiecare 6 luni timp de 2 ani după leziune pentru a detecta neovascularizarea coroidiană. Din cauza riscului de apariție a membranei neovasculare coroidale, trebuie acordată o atenție deosebită lacrimilor coroidale mai mari de 4000 μm, precum și lacrimilor situate la 1500 μm de centrul foveei. În astfel de cazuri, este indicată urmărirea oftalmologică pe termen lung, deoarece neovascularizarea coroidiană se poate dezvolta la mai mult de 37 de ani de la leziune.
Medic oftalmolog trebuie să avertizeze pacientul că trebuie să consulte imediat un medic pentru examinare dacă vederea scade sau apare metamorfopsie.
Opțiuni terapeutice pentru tratamentul membranelor neovasculare coroidale includ observarea, fotocoagularea, terapia fotodinamică și îndepărtarea chirurgicală a membranei. Utilizarea medicamentelor care inhibă factorul de creștere endotelial vascular (VEGF) este o nouă opțiune de tratament care este în prezent studiată. În cazurile în care membrana neovasculară coroidală este situată în afara maculei și nazală de discul optic, observația este limitată. Uneori poate apărea involuția spontană a unei astfel de membrane.
Prognosticul vederii depinde de mărime decalaj, localizarea ei și complicațiile secundare (în special din prezența unei membrane neovasculare coroidale). În stadiul acut, vederea poate fi redusă din cauza hemoragiei sau umflăturii, dar prezența vederii obiectului în sine nu este un factor de prognostic. Acuitatea vizuală este de obicei restabilită atunci când lacrima este localizată extrafoveal. Lacrimile mari prezintă un risc semnificativ de rezultat funcțional slab din cauza riscului de neovascularizare. Apropierea apropiată de fovee prezintă, de asemenea, un risc de scădere a acuității vizuale din cauza leziunilor fotoreceptorilor maculari.
In afara de asta, rupturi multiple indică severitatea, precum și prezența probabilă a leziunilor asociate. Leziunile concomitente, cum ar fi găurile maculare, atrofia epitelială pigmentară, comoția retiniană sau atrofia nervului optic, pot cauza scăderea acuității vizuale în urma leziunii.
Caz clinic: ruptura coroidiana cu dezvoltarea membranei neovasculare coroidale. Un bărbat de 32 de ani a solicitat îngrijiri de urgență cu plângeri de scădere a vederii la ochiul drept. Cu câțiva ani mai devreme, primise un pumn în acest ochi, în urma căruia acuitatea vizuală i s-a redus oarecum. Cu toate acestea, el a observat schimbări în calitatea vederii sale în ultimele 2-3 zile. La examinare, acuitatea vizuală a ochiului drept a fost de 0,2 (20/100), iar presiunea intraoculară a fost normală. Biomicroscopia segmentului anterior al ochiului nu a evidențiat nicio patologie.
Examinarea fundului de ochi cu lentila fundului de ochi a arătat prezența unei rupturi coroidiene care a început temporal și ușor deasupra discului optic, a trecut peste fovee în jos și nazal și s-a terminat sub fovee. Au fost detectate, de asemenea, redistribuirea pigmentului și o membrană epiretină nazală la fovee. Porțiunea superotemporală a rupturii coroidale a fost asociată cu o leziune subretiniană ridicată, care a fost înconjurată de lichid subretinian și reprezenta o membrană neovasculară coroidală (CNVM). S-a efectuat angiografia cu fluoresceină (FA). În perioada timpurie a FA, a fost detectată hiperfluorescența rupturii coroidale și CNVM, precum și pete de hiperfluorescență în zona epiteliului pigmentar deteriorat în partea nazală a maculei.
În condiții de traumatism contondent al ochiului, este posibilă ruptura coroidei în sine (coroidă). Cu o leziune proaspătă, nu este întotdeauna posibil să o distingem, deoarece poate fi acoperită de hemoragie masivă, de obicei rotundă. În timpul procesului de resorbție a hemoragiei, ruptura ia forma unei dungi arcuite galben-albe sau în formă de semilună situată concentric la marginea capului nervului optic. Rupturile coroidei în sine pot trece între discul optic și maculă, prin maculă (în acest caz, vederea este redusă brusc) sau în afara acesteia. Straturile interioare ale coroidei sunt de obicei rupte - stratul coriocapilar, placa vitroasă (membrana lui Bruch) și stratul de epiteliu pigmentar retinian. Vasele retiniene trec peste lacrimă. Pe măsură ce țesutul cicatricial se formează în coroidă, lacrima devine albă.
În cazul altor modificări contuzie ale coroidei în sine, se poate observa coroidită, mai des - corioretinită, cauzată de reacții vasomotorii la leziune, spasm sau paralizia vaselor mici și a capilarelor. Umflarea țesuturilor și hemoragia duc ulterior la apariția focarelor de necroză, atrofie a coroidei și depuneri de pigment. Gradul de scădere a acuității vizuale depinde de localizarea leziunii și de dimensiunea acesteia. Când coroida în sine este deteriorată în zona maculei, vederea scade brusc și nu este restabilită.
Tratament. În cazuri proaspete, sunt indicate medicamentele hemostatice și antiinflamatorii după 4-5 zile, se prescrie terapia de resorbție la o dată ulterioară, se efectuează terapia cu laser pentru a preveni dezlipirea retinei;
Leziuni retiniene
Cu o contuzie oculară, este posibilă comoția retiniană (commotio retinae), ceea ce are ca rezultat o retinopatie traumatică. Acuitatea vizuală scade brusc, se observă paloarea retinei, în zona maculei capătă o nuanță albă lăptoasă (opacități Berlin); hemoragia este posibilă, în timpul oftalmoscopiei apar reflexe patologice. Toate aceste modificări se dezvoltă ca urmare a anemizării arteriolelor retiniene și a expansiunii ulterioare a capilarelor. Lichidul intră în țesutul retinian prin pereții lor și se dezvoltă edem. În acest caz, structura coloidală a substanței intermediare a retinei se modifică - are loc umflarea și compactarea acesteia. Astfel de modificări sunt pe termen scurt și dispar fără urmă, vederea este restabilită.
Afectarea vaselor retiniene este însoțită de hemoragii la nivelul retinei sub formă de dungi sau cercuri. Se rezolvă rapid, dar uneori focare atrofice cu pigmentare rămân în locul lor. Pot fi observate hemoragii subretiniene și preretiniene. Acestea din urmă apar în condiții de ruptură a membranei limitatoare interne. Hemoragia preretiniană este roșu aprins, de formă tipică cu un nivel superior orizontal (în timpul oftalmoscopiei directe). Dacă regimul de repaus nu este respectat, hematomul se poate mări și pătrunde în vitros, ceea ce agravează prognosticul.
Modificările distrofice ale retinei ca urmare a contuziei duc uneori la degenerare chistică. Diagnosticul este dificil cu oftalmoscopia convențională (zonele afectate sunt mai roșii decât restul retinei și seamănă cu lacrimile). Cu oftalmoscopia în lumină fără roșu, se determină structura celulară a retinei, iar în timpul biomicroscopiei fundului de ochi, pereții posterior și anterior ai cavității chistice sunt vizibili într-o secțiune optică îngustă.
Dezlipirea traumatică de retină este o leziune foarte gravă. Retina nu este strâns fuzionată cu țesuturile subiacente (cu excepția locului de ieșire al nervului optic și a marginii zimțate), ci este doar adiacentă acestuia. În momentul traumatismului contondent, retina este întinsă, drept urmare se poate rupe sau poate fi ruptă de marginea zimțată. O contuzie se caracterizează printr-o ruptură a retinei perforate în zona foveei, care se explică prin caracteristicile morfologice ale acestei părți mai subțiri a retinei. Cu un astfel de decalaj, vederea scade brusc și apare un scotom absolut central. Rupturile de contuzie pot fi simple sau multiple, liniare, perforate sau valvulare, de diferite dimensiuni. Lichidul pătrunde în gaura formată și exfoliază retina, care iese în corpul vitros sub formă de bule. Aceasta este însoțită de o îngustare a câmpului vizual și o scădere a acuității vizuale.
În stadiile ulterioare după contuzie apar rupturi și detașări de retină ca urmare a degenerării chistice și a formării de aderențe în corpul vitros (desprindere de tracțiune).
Conținutul articolului
Biomecanica leziunilor prin contuzie la nivelul globului ocular este destul de complexă. Sub influența unei forțe externe (o lovitură), globul ocular, în ciuda faptului că conținutul său este rezistent la compresie, este deformat. În același timp, presiunea intraoculară crește, atingând valori foarte mari (până la 80 mm Hg sau mai mult), care este însoțită de ruperea diferitelor țesuturi, iar apoi scade rapid la nivelul inițial. Ca rezultat, sub influența deformării mecanice a capsulei oculare și a modificărilor bruște ale presiunii intraoculare, apar modificări asociate cu compresia, întinderea și dislocarea țesutului ocular.
Unul dintre primele semne de contuzie la majoritatea pacienților este o injecție a globului ocular, care crește în zilele următoare. Expansiunea vasculaturii superficiale are loc ca urmare a răspunsului vasomotor al sistemului vascular ocular la leziunea mecanică și poate persista un anumit timp.
Gradul de afectare prin contuzie a țesuturilor globului ocular și combinațiile acestora sunt foarte diverse. Cel mai adesea, se observă deteriorarea simultană a mai multor structuri. Astfel, strivirea severă a pleoapelor, umflarea severă și chemoza locală a conjunctivei, de regulă, sunt combinate cu rupturi subconjunctivale ale sclerei. Contuziile moderate și severe se manifestă adesea ca hemoragii în diferite structuri ale ochiului: sub conjunctivă, în camera anterioară, spațiu lenticular (retrolental), în retină. Hemoragiile intraoculare în corpul vitros apar adesea atunci când tractul vascular este deteriorat: irisul, corpul ciliar, coroida. O examinare inițială amănunțită vă permite să evaluați amploarea daunelor și să dezvoltați tactici optime de tratament.
Leziuni corneene
Cea mai comună formă de afectare a corneei este eroziunea, care poate fi foarte diversă ca mărime și adâncime. Eroziunile superficiale și mici, de regulă, se epitelizează în primele 3 zile, altele mai extinse - în decurs de o săptămână. Clinic, eroziunile corneene se manifestă prin fotofobie, lacrimare, blefarospasm și senzație de corp străin. Cu o locație centralăeroziune, pacienții observă vedere încețoșată, iar dacă stroma este afectată, o scădere a acuității vizuale. Rezultatul leziunilor stromale poate fi opacificarea persistentă a corneei sub formă de opacități de diferite dimensiuni și forme (rotunde, în formă de zăbrele, în formă de fus).
Tratament. Se prescrie picături dezinfectante, unguente, stimulente de regenerare a corneei (Korneregel, solcoseryl), albastru de metilen cu chinină; în caz de blefarospasm sever, se efectuează un blocaj perivazal cu 5 ml soluție de lidocaină 0,5% de-a lungul arterei temporale superficiale. Se aplică un bandaj pe ochiul rănit. Trebuie administrat toxoidul tetanic.
Leziuni endoteliale observată mai rar, duce la edem în formă de disc al stromei în straturile profunde. Pătrunderea lichidului edematos în straturile mijlocii și anterioare ale stromei determină opacificarea corneei sub formă de dungi sau rețea, care dispare treptat (de-a lungul mai multor zile sau săptămâni), dar după afectarea semnificativă a epiteliului posterior (endoteliului), rupturi. a membranei limitatoare posterioare și a fibrelor stromale, cicatricile pot rămâne tulburări corneene.
Aproape niciodată cu contuzii nu apare o ruptură completă a corneei (grosime completă), ceea ce se explică prin rezistența și elasticitatea sa semnificativă.
Contuzia severă poate fi însoțită de imbibirea stromei corneene cu pigment sanguin - hematocornee, care apare ca urmare a rupturii epiteliului posterior și a membranei limitatoare posterioare în prezența hemoragiei în camera anterioară și a presiunii intraoculare crescute. Încețoșarea brun-roșcată devine ulterior galben-verzui și apoi gri. Transparența corneei este restabilită foarte lent și nu întotdeauna complet.
Tratament.În primul rând, sunt prescrise fibrinolizină, gemază, proceduri fizioterapeutice și medicamente antihipertensive pentru a rezolva opacitățile. La o dată ulterioară, dacă există o opacificare intensă, este posibil un tratament chirurgical (transplant de cornee).
Leziuni sclerale
Clinic, lezarea prin contuzie a sclerei se manifestă prin ruptura acesteia (de obicei în formă de semilună) în zona cea mai slabă - cadranul superior exterior sau superior interior, la 3-4 mm de limb și concentric față de acesta. O ruptură sclerală poate fi însoțită de o ruptură a conjunctivei (în acest caz, irisul, corpul ciliar, cristalinul și corpul vitros pot cădea în plagă) sau să nu fie însoțită de aceasta (ruptură subconjunctivală).Principalele simptome ale rupturii subconjunctivale a sclerei sunt chemoza și hipema conjunctivală limitată (hemoragie în camera anterioară), hemoftalmia (hemoragie în vitros), modificări în adâncimea camerei anterioare, hemoragie în apropierea limbului, hipotensiune arterială, prolaps cristalin și iris sub conjunctivă, deplasarea pupilei spre ruptură.
Diagnosticare dificilă ca urmare a edemului și a hemoragiei subconjunctivale, care poate acoperi ruptura sclerale. Pentru a clarifica diagnosticul, se folosește un test diafanoscopic (L.F. Linnik, 1964): prin iluminarea unei lămpi sclerale prin cornee și pupilă, se determină o strălucire roșie la locul rupturii sclerale. Simptomul unui punct de durere ajută și la diagnostic (F.V. Pripechek, 1968): după anestezie epibulbară cu o soluție de alcaină 0,25%, apăsarea unei baghete de sticlă pe zona rupturii provoacă durere ascuțită, dacă nu există ruptură, durerea nu apare.
Ruptura sclerală cel mai adesea apare de-a lungul limbului, iar în cazurile severe defectul continuă sub mușchii drepti ai globului ocular până la nervul optic. La locul rupturii iese corpul ciliar; Pierderea cristalinului, a vitrosului și a retinei este, de asemenea, posibilă. Semnele indirecte indică o ruptură sclerală: scăderea vederii, hipotensiune arterială severă.
Tratament. Daca se suspecteaza o ruptura sclerala este obligatorie inspectarea plagii, suturandu-se plaga sclerala cu reducerea sau excizia (in caz de strivire) a membranelor interne prolapsate.
Hemoragie în camera anterioară (hifem)
Hemoragia în camera anterioară (hifema) este un simptom clinic frecvent care apare la majoritatea pacienților cu traumatisme oculare contondente. Sursa hifemei este deteriorarea vaselor irisului și a corpului ciliar.Hifemele pot varia în intensitate, de la mic la total, în funcție de gradul de afectare a plexului coroid. Hemoragiile mici dau opalescență a umidității camerei anterioare cu un amestec de o cantitate mică de globule roșii, care adesea se așează pe endoteliul suprafeței posterioare a corneei sub formă de triunghi, cu capătul ascuțit îndreptat spre centru. Hifemele parțiale ocupă partea inferioară a camerei anterioare, în unele cazuri pot arăta ca un cheag de sânge depus pe iris sau în zona pupilei. Nu este neobișnuit să apară hifema secundară atunci când sângele suspendat sau un strat de sânge stacojiu apare deasupra vechiului hifem. Cu hifeme totale, camera anterioară este complet umplută cu sânge; această afecțiune poate fi însoțită de o ușoară creștere a presiunii intraoculare și, în unele cazuri, poate provoca un atac acut de glaucom secundar. În cazul hifemelor neresorbabile sau recurente pe termen lung, apare o complicație precum imbibația corneei cu sânge. Cu toate acestea, cu terapie conservatoare în timp util sau metode de tratament chirurgical, această complicație este destul de rară.
Contuziile cristalinului
Cu contuzii ale ochiului, se observă adesea întunecarea cristalinului (cataractă traumatică) sau o modificare a poziției acestuia (luxație sau subluxație a cristalinului).Cataractă poate apărea ca urmare a pătrunderii umorii apoase prin rupturi de capsule (chiar şi cele mai mici). Din punct de vedere clinic, cataracta subcapsulară anterioară și posterioară apare în decurs de 1-2 săptămâni de la momentul accidentării. Cu opacitățile situate în centru, acuitatea vizuală este redusă semnificativ, în timp ce cu deteriorarea în afara zonelor centrale, poate rămâne ridicată pentru o lungă perioadă de timp.
Cu leziuni semnificative ale capsulei anterioare a cristalinului, fibrele deteriorate devin tulburi și apar ca o umflare.
mase îi umplu cavitatea. În unele cazuri, pot bloca unghiul camerei anterioare, împiedicând astfel scurgerea umorii apoase, ceea ce duce la creșterea presiunii intraoculare și la dezvoltarea glaucomului secundar.
Tratament.În astfel de cazuri, este indicată o operație urgentă - extracția cataractei. O modificare a poziției cristalinului are loc din cauza rupturii parțiale sau complete a zonulelor lui Zinn. În funcție de mecanismul contuziei, cristalinul se poate deplasa în camera anterioară sau în corpul vitros.
Subluxație a cristalinului caracterizată prin simptome precum denivelarea camerei anterioare, tremurul irisului (iridodoneză); Pierderea vitroasă și creșterea presiunii intraoculare sunt posibile.
Când cristalinul este dislocat anterior, camera anterioară se adâncește, irisul se mișcă în spate, iar cristalinul arată ca o picătură de grăsime.
Luxația lentilelorîn corpul vitros este însoțită de adâncirea camerei anterioare, iridodoneză și scăderea acuității vizuale. Când globul ocular se mișcă, cristalinul dislocat se poate mișca sau se poate scufunda în fundul ochiului. Folosind metode de oftalmoscopie și ultrasunete (studiu A și B), este posibil să se determine locația cristalinului dislocat și alte tactici de tratament.
Tratament. Dacă lentila este complet dislocată, este indicată îndepărtarea.
Contuziile corpului ciliar
În cazul traumatismelor contondente, pot apărea tulburări de acomodare ca urmare a spasmului sau paraliziei mușchiului ciliar. Adesea are loc o detașare a corpului ciliar, ceea ce duce la o comunicare liberă între camera anterioară și spațiul supracoroidian. Când mușchiul ciliar este divizat, corpul ciliar, împreună cu irisul și cristalinul, se mișcă înapoi, ceea ce provoacă recesiunea unghiului iridocornean și poate provoca glaucom secundar. Deteriorarea este adesea însoțită de hemoragii în corpul vitros, uneori hemoftalmie (umplerea întregii cavități oculare cu sânge), precum și secreția afectată de umoare apoasă, care adesea duc la creșterea sau scăderea oftalmotonului.Hemoragii vitroase poate arăta ca fire sau pânze de păianjen. O cantitate mică de sânge în partea anterioară poate trece neobservată. Coborând și colectându-se în secțiunea inferioară, se găsesc în punctul de contact al părții inferioare a stratului limită și al capsulei posterioare a cristalinului. Dacă există mai mult sânge, atunci arată ca niște mase roșiatice de diferite forme. Hemoragiile pot fi mai masive atunci când reflexul fundus nu poate fi obținut, iar acuitatea vizuală scade la percepția luminii. Biomicroscopia arată că sângele pătrunde în corpul vitros. Gradul de hemoragie poate fi judecat după rezultatele ecografiei (studiu B, care vă permite să determinați gradul de hemoftalmie). O astfel de hemoragie se rezolvă lent și în procesul de resorbție contribuie la lichefierea corpului vitros. Ca urmare, se formează opacități persistente și ancorare de țesut conjunctiv, care pot provoca ulterior detașarea corpului vitros și a retinei.
Tratament. Imediat după accidentare, se prescrie repaus la pat, se aplică un bandaj binocular și se administrează medicamente hemostatice (vicasol, dicinonă, ascorutină, acid aminocaproic, etamsilat, doxium). După 3-5 zile, dacă nu reapare hemoragia, terapie de resorbție (se administrează intravenos soluții hipertonice de clorură de sodiu și iodură de potasiu), autohemoterapie, terapie enzimatică (fibrinolizină, tripsină, lidază, hemază), terapie tisulară și vitaminică, plasmafereză , terapie cu ultrasunete și laser.
Daca terapia conservatoare este ineficienta, este indicat tratamentul chirurgical - vitrectomie inchisa prin pars plana a corpului ciliar; Perioada optimă pentru aceasta este de 1 lună. după accidentare.
Leziuni ale coroidei
Cel mai frecvent tip de afectare a coroidei sunt rupturile acesteia, care sunt întotdeauna însoțite de hemoragii. De regulă, detectarea unei rupturi este precedată de detectarea hemoragiei în coroidă, deoarece numai după ce sângele a fost reabsorbit devin vizibile dungi albici sau roz ale rupturii coroidale. Tulburările circulatorii care rezultă în coroidă din cauza leziunilor vasculare duc în cele din urmă la dezvoltarea modificărilor atrofice.Contuziile irisului
Contuziile de iris se pot manifesta clinic ca ruperea marginii pupilare, midriaza, iridodializa si aniridia.Cu contuzii, pupila capătă o formă neregulată, poligonală, adesea sub forma unui oval alungit cu rupturi în marginea pupilară și depunere de pigment pe capsula anterioară a cristalinului (inelul Vossius). Mioza în timpul contuziei este rar observată și este rezultatul unui spasm de acomodare sau al distoniei vegetative.
Pareza sau paralizia sfincterului irisului poate provoca midriaza paralitică. În acest caz, există o deteriorare a vederii la distanță apropiată, reacția pupilei la lumină este absentă sau rămâne lentă. Când dilatatorul este intact, este necesar să utilizați midriatice cu prudență, deoarece pupila în astfel de cazuri se dilată la maxim și rămâne dilatată mult timp. O pupilă imobilizată pe fundalul unei reacții inflamatorii dezvoltate contribuie la formarea de sinechii circulare, la ocluzia pupilei și la întreruperea fluxului de umoare apoasă din camera posterioară spre cea anterioară, ceea ce duce la creșterea presiunii intraoculare și la dezvoltarea glaucom secundar.
La iridodializa- când rădăcina irisului este separată de corpul ciliar, pupila capătă o formă de D. Prezența unei a doua găuri (cu excepția pupilei) poate duce la diplopie, precum și la fotofobie ca urmare a expunerii excesive a părților interne ale ochiului. Marginea lentilei este adesea vizibilă prin zona lacrimală. Când irisul este rupt lângă marginea pupilară, pupila capătă o formă neregulată. Când dializa depășește 1/2 din circumferința irisului, aceasta devine involută cu deformarea pupilei și expunerea capsulei anterioare a cristalinului.
Cu contuzii severe, este posibilă separarea completă a irisului de rădăcină - aniridia. Deteriorarea irisului este de obicei însoțită de sângerare din vasele în camera anterioară, care este umplută cu sânge parțial sau complet (hifem parțial sau total). Daune și întreruperi
permeabilitatea vaselor irisului poate duce la hemoragii repetate și, prin urmare, există o amenințare de glaucom secundar și hematocornee.
Tratament. Sunt indicate odihna, odihna la pat, aplicarea unui bandaj binocular cu pozitie ridicata a capului timp de 2-3 zile. În primul rând, se prescriu agenți hemostatici (ascorutină orală, dicinonă parabulbar, acid aminocaproic oral sau intravenos, soluție de clorură de calciu 10% intravenos, etamsilat oral sau parabulbar), iar din a 4-5-a zi - terapie de resorbție (fibrinolizină, hemază parabulbar), fizioterapie (fonoforeza papaină). Dacă nu există un efect pozitiv, în ziua a 4-a-6 este necesar să se efectueze o paracenteză cu spălare a camerei anterioare. Îndepărtarea chirurgicală a iridodializei, midriazei și colobomului irisului în scopuri optice se efectuează după 2-3 luni. după accidentare.
Tratamentul chirurgical al pacienților cu aniridie, când este necesară înlocuirea parțială sau completă a irisului pentru a restabili integritatea irisului, se efectuează nu mai devreme de 5-6 luni. după accidentare.
Leziuni retiniene
Cu traumatisme contondente, comoția retiniană, așa-numitele opacități de la Berlin, este posibilă. Mai des este situat în partea centrală, de-a lungul vaselor mari și în zona discului. În funcție de intensitatea opacificării, retina capătă o culoare de la gri pal la alb lăptos, care este asociată cu dezintegrarea și edemul intracelular al elementelor retiniene. De obicei, vederea centrală nu scade semnificativ decât dacă modificările implică macula (macula). Cel mai adesea, există o îngustare concentrică a câmpului vizual. Astfel de modificări sunt pe termen scurt și trec fără urmă, funcțiile vizuale sunt restaurate. În cazul edemului sever în zona maculară, se poate dezvolta ulterior maculopatia post-conmoție.Cu vânătăi ale ochiului, pot fi observate hemoragii preretiniene, retiniene și subretiniene. Hemoragiile retiniene sunt cel mai adesea localizate în zonele maculare și paramaculare, în jurul discului optic și de-a lungul vaselor mari. În zona maculei, acestea duc la o scădere bruscă a acuității vizuale. De obicei, chiar și după ce hemoragiile se rezolvă, acuitatea vizuală nu este complet restaurată. Hemoragiile localizate la periferie nu au un efect vizibil asupra acuității vizuale.
Dezlipirea traumatică de retină este o înfrângere foarte serioasă. Retina nu este fuzionată strâns cu țesuturile dedesubt (în spatele
cu excepția locului de ieșire al nervului optic și al marginii serratus), dar numai adiacent acestora. În momentul traumatismului contondent, retina este întinsă, drept urmare se poate rupe sau poate fi ruptă de marginea zimțată. Contuzia se caracterizează printr-o ruptură a retinei perforate în zona foveei, care se explică prin caracteristicile morfologice ale acestei părți mai subțiri a retinei. Cu un astfel de decalaj, vederea scade brusc și apare un scotom absolut central. Rupturile de contuzie pot fi simple sau multiple, liniare, perforate sau valvulare, de diferite dimensiuni. Lichidul pătrunde în gaura formată și exfoliază retina, care iese în corpul vitros sub formă de bule. Aceasta este însoțită de o îngustare a câmpului vizual și o scădere a acuității vizuale.
În stadiile ulterioare după contuzie apar rupturi și detașări de retină ca urmare a degenerării chistice și a formării de aderențe în corpul vitros (desprindere de tracțiune).
Tratament. Pentru leziunile traumatice ale retinei, se prescriu terapie antiinflamatoare și hemostatică, diuretice osmotice pe cale orală, injecții de vitamine și preparate tisulare intramuscular; În viitor, sunt indicați agenți fibrinolitici, enzime și corticosteroizi.
In cazul rupturii retiniene posttraumatice, precum si al degenerescentei chistice este indicat laserul sau fotocoagularea retinei. Tratamentul dezlipirii traumatice de retină este doar chirurgical; in prezenta adeziunilor in corpul vitros trebuie combinat cu vitrectomia inchisa prin pars plana a corpului ciliar.
Tratamentul contuziilor oculare
Scopul este de a elimina consecințele asociate cu deteriorarea mecanică a membranelor interioare ale ochiului, pleoapelor și țesuturilor orbitale; corectarea tulburărilor vasculare, reacție inflamatorie post-conmoție și hidrodinamică a ochiului.Principalele domenii de tratament includ:
1. Diagnosticare cu determinarea locației și amplorii pagubei.
2. Îngrijiri chirurgicale de specialitate și reabilitare ulterioară.
3. Prevenirea dezvoltării complicațiilor infecțioase.
4. Normalizarea stării psihologice a pacientului.
Tratamentul victimelor cu comoție ușoară se efectuează în ambulatoriu, pacienții cu leziuni severe și moderate sunt supuși spitalizării. În prima zi după accidentare, tuturor pacienților li se recomandă să se odihnească, să se odihnească la pat și, eventual, să folosească comprese reci.
Tratamentul leziunilor post-conmoții depinde de manifestările clinice. Include utilizarea complexă a medicamentelor și, dacă este necesar, tratament chirurgical.
Tratamentul medicamentos se efectuează folosind următoarele grupuri de medicamente.
1. Medicamente antiinflamatoare:
glucocorticoizi: dexametazonă parabulbară sau subconjunctivală 2-4 mg, până la 10 injecții pe cură; flosteron, diprospan parabulbar 3 injecții cu pauză de 2-3 săptămâni;
antiinflamatoare nesteroidiene: diclofenac 50 mg oral de 2-3 ori pe zi înainte de mese, curs - 7-10 zile, sau indometacin 25 mg oral de 2-3 ori pe zi înainte de masă, curs - 7-10 zile.
2. Blocanți ai receptorilor HI: loratadină 10 mg oral, 1 dată pe zi, după mese, timp de 7-10 zile; tavegil (hidrofumarat de clemastină) intramuscular sau intravenos, 2 ml de 2 ori pe zi, dimineața și seara.
3. Calmante: diazepam intramuscular sau intravenos, 10-20 mg pentru agitație psihomotorie, 5-10 mg pentru afecțiuni asociate cu tulburări de somn, anxietate și frică.
4. Preparate enzimatice: fibrinolizină 400 unități parabulbar, 5-10 injecții; hemază 5000 unități în soluție izotonică de clorură de sodiu, 5-10 injecții; lidază 6-12 unități, 5-10 injecții; chimotripsină sub formă de comprese de 2-3 ori.
5. Angioprotectori: dicinonă (etamsilat de sodiu) parabulbar 40-60 mg, 5-10 injecții; dicinonă intravenos 250-300 mg, 5-8 injecții sau oral 1 comprimat de 3 ori pe zi timp de 10-30 de zile.
6. Diuretice: Diacarb oral, Lasix intramuscular sau intravenos.
7. Preparate pentru instilarea în sacul conjunctival:
agenți antibacterieni: Vigamox (soluție clorhidrat de moxifloxacină 0,5%) 1 picătură de 3 ori pe zi timp de 4 zile; floxal (ofloxacină 3 mg) 1-2 picături de 4 ori pe zi timp de 5-7 zile;
oftaquix (levofloxacină 5 mg) 1-2 picături de până la 8 ori pe zi timp de câteva zile, apoi 1 picătură de 4 ori pe zi;
antiseptice: oftalmo-septonex (bromură de carbetopendiciniu 0,002 g, acid boric 0,19 g, tetraborat de sodiu 0,005 g);
glucocorticoizi: dexa-Pos, maxidex, dexametazonă;
medicamente antiinflamatoare nesteroidiene: indocollir, uniclofen.
8. Medicamente combinate: maxitrol (dexametazonă 1 mg, sulfat de neomicină 3500 UI, sulfat de polimixină B 6000 UI); tobradex (suspensie de tobramicină 3 mg și dexametazonă 1 mg).
În funcție de manifestările clinice ale contuziei oculare, se efectuează diverse intervenții chirurgicale. Astfel, cu o ruptură subconjunctivală a sclerei, este indicat tratamentul chirurgical al plăgii; cu hifemă persistentă, este necesar să se spele sângele din camera anterioară și să-l umple cu soluție izotonică de clorură de sodiu. În cazurile de hemoftalmie, vitrectomia se efectuează în combinație cu tratamentul conservator.
Leziuni ale nervului optic
Deteriorarea nervului optic apare cel mai adesea ca urmare a perturbării integrității acestuia sau a încălcării de către fragmente osoase, hematom orbital, hemoragie între tecile nervului optic. Leziunea sau ruptura este posibilă la diferite niveluri: în orbită, în canalul nervului optic, în zona cerebrală. Simptomele afectării nervului optic sunt scăderea acuității vizuale și modificări ale câmpului vizual.Captarea nervului optic se caracterizează printr-o scădere a acuității vizuale în fundus poate fi determinată o imagine de tromboză a venei retiniene centrale, iar în cazul unei leziuni mai severe apar semne de ocluzie a arterei centrale retiniene.
Ruptura nervului optic poate fi parțială sau completă. În primele zile după vătămare, fundul ochiului este cel mai adesea neschimbat, astfel încât plângerile pacientului cu privire la o scădere bruscă sau pierderea completă a vederii pot determina medicul să suspecteze o agravare. Ulterior, în fundus se dezvoltă o imagine a atrofiei nervului optic. Cu cât ruptura este localizată mai aproape de globul ocular, cu atât în fundus apar modificări mai timpurii. Cu atrofia incompletă a nervului optic, este posibil să se mențină acuitatea vizuală redusă și o parte a câmpului vizual.
Separarea nervului optic apare în cazul unui traumatism contondent sever în partea medială a orbitei (cu capătul unui baston etc.), dacă partea posterioară a ochiului se mișcă brusc spre exterior. Separarea este însoțită de pierderea completă a vederii, se detectează mai întâi o hemoragie mare în fund și, ulterior, un defect tisular sub forma unei depresii înconjurate de hemoragie.
Tratament. prescrie terapia hemostatică și de deshidratare; dacă există suspiciunea unui hematom orbital, este posibilă o incizie chirurgicală - orbitotomie. Ulterior, în condiții de atrofie parțială a nervului optic, se efectuează cursuri repetate de ultrasunete, vasodilatatoare și terapie stimulativă.
O ruptură a retinei este o încălcare a integrității retinei ochiului, ducând în majoritatea cazurilor la detașarea acesteia. Retina este membrana sensibilă la lumină a ochiului cu o grosime de nu mai mult de o șesime dintr-un milimetru. Se potrivește strâns pe corpul vitros și este atașat de acesta de-a lungul liniei dentare. Din diverse motive, se pot forma lacune la punctele de contact. Cauze Cauzele rupturii retinei pot fi completate de factori care agraveaza situatia actuala si conduc la progresia rupturii si dezvoltarea dezlipirii retinei. Acești factori includ: activitate fizică intensă; îndoiri și sărituri ascuțite; Leziuni la cap; Stres sever; Creșterea tensiunii arteriale Simptome „fulgere” sau fulgerări neașteptate, care apar cel mai adesea în camere întunecate. Acest fenomen se explică prin tensiunea membranei interioare a ochiului în zona rupturii; Apariția muștelor în fața ochilor. Aceasta poate fi o manifestare a detașării vitrosului posterior sau un semn de hemoragie la nivelul vitrosului din cauza rupturii unui vas de sânge împreună cu retina; Deteriorarea vederii, manifestată sub forma unei îngustări a câmpului vizual sau a unei distorsiuni a obiectelor vizibile. Se explică prin formarea unei găuri maculare în retină sau progresia detașării retinei, care a ajuns în zona vederii centrale; Aspectul unei perdele în fața ochilor, formându-se pe o parte. Acesta este un semn al prezenței unei rupturi și a detașării retinei deja începute. Dacă aveți acest simptom, trebuie să contactați imediat un oftalmolog, deoarece întârzierea poate duce la pierderea completă a vederii. Scăderea acuității vizuale sau curs asimptomatic, istoric de traumă. La examinare, sub retină se găsesc una sau mai multe dungi gălbui sau albe în formă de semilună, care sunt localizate predominant concentric față de capul nervului optic. Adesea, ruptura nu devine vizibilă decât după câteva zile sau săptămâni după leziune, deoarece poate fi mascata de hemoragie. \ Diagnostice 1. Examen oftalmologic complet, inclusiv examinarea fundului de ochi cu pupilă dilatată pentru a diagnostica o ruptură traumatică a coroidei. CNVM este cel mai bine văzut cu o lampă cu fantă și cu o lentilă de contact pentru fundul de ochi cu 60 sau 90 dioptrii. 2. Angiografia cu fluoresceină poate fi utilizată pentru a confirma ruptura coroidiană sau pentru a determina CNVM. Tratament Există un tratament preventiv pentru lacrimile retiniene. Ca atare, o lacună, din păcate, nu poate fi vindecată, așa că toate eforturile sunt îndreptate spre prevenirea detașării retinei. Principala metodă de tratament este coagularea restrictivă cu laser. Chirurgul folosește un laser pentru a „lipi” retina în jurul rupturii, formând astfel o barieră care împiedică răspândirea detașării. Dacă nu te prezinți la medic în timp util, când o zonă semnificativă a retinei s-a detașat, trebuie să apelezi la operații mai complexe.
