Sindromul măduvei spinării transversale. Cauze. Simptome Diagnosticare. Leziuni ale măduvei spinării Simptome ale leziunilor măduvei spinării la diferite niveluri

Mărirea lombară (LI - SII) - paralizie periferică a extremităților inferioare, anestezie la extremități inferioare și în perineu, aceleași tulburări urinare (tip de centru)

La nivelul îngroșării lombo-sacrale (L I–L V, S I–S II):

 paralizia periferică (flacidă) a extremităților inferioare prin afectarea coarnelor anterioare L I – S II, din care se realizează inervația periferică a extremităților inferioare;

 paraanestezie a tuturor tipurilor de sensibilitate a extremităților inferioare (tip segmentar) și în zona perineală (tip conductor);

 disfuncţie centrală a organelor pelvine;

 tulburări vegetative în segmentele relevante.

64. Sindromul de semileziune a măduvei spinării (Brown-Séquard) la diferite niveluri

Cu tumorile măduvei spinării, în special cele extramedulare, cu localizarea lor laterală, pe lângă imaginea tipică, pot fi observate variante sau perversiuni deosebite ale sindromului Brown-Sequard. Acest lucru se întâmplă deoarece împingerea măduvei spinării în partea opusă în canalul spinal poate provoca o comprimare mai mare a conductorilor de pe cealaltă parte; compresia are loc atât pe partea tumorală, cât și pe partea opusă. Ca rezultat, de exemplu, se poate observa opusul imaginii obișnuite; paralizie centrală pe partea opusă și anestezie pentru durere și temperatură singură, sau atât paralizie, cât și tulburări senzoriale pe partea tumorii; în cele din urmă, atât tulburările de conducere piramidală cât și cele senzoriale pot fi exprimate mai clar pe partea opusă.

*După metodă

Sindromul Brown-Séquard– acest sindrom este rezultatul unei leziuni semitransversale a măduvei spinării, în care tracturile spinotalamic și corticospinal sunt afectate pe o parte. În acest caz, se observă tulburări motorii pe partea leziunii și tulburări senzoriale (durere și temperatură) pe partea opusă.

Nivelul C I – C II: paralizie centrală alternativă (la membrul inferior - contralateral, la membrul superior - ipsilateral); scăderea temperaturii și a sensibilității la durere pe față în funcție de tipul „ceapă” pe partea ipsilaterală – afectarea nucleului tractului spinal al perechii V de nervi cranieni; Simptomul Bernard-Horner (ptoză, mioză, enoftalmie) - afectarea conductoarelor care merg dinspre scoarța cerebrală și sub regiunea tuberoasă către celulele coarnelor laterale ale măduvei spinării la nivelul C VIII - T I (centrum ciliospinale); pierderea sensibilității profunde pe partea ipsilaterală cu afectarea cordoanelor posterioare și ataxie columnară posterioară pe partea laterală a leziunii; pierderea durerii și a sensibilității la temperatură conform unui tip de conducere disociată pe jumătatea opusă a corpului și a membrelor. Acest sindrom aparține sindroamelor alternante (încrucișate) extracraniene - așa-numitul sindrom Opalski subbulbar.

Nivelul C III – C IV: hemiplegie spastică pe partea ipsilaterală (membrele superioare și inferioare pe partea afectată) din cauza afectarii tractului corticospinal; paralizia flascd a muschilor diafragmei pe partea afectata datorita afectarii neuronilor motori periferici la nivelul C III–C IV, dand nastere nervului frenic; pierderea sensibilității profunde pe partea afectată în funcție de tipul „hemi-”, deoarece sunt afectate cordoanele posterioare; pierderea durerii și a sensibilității la temperatură pe partea opusă după tipul „hemi-”, întrucât tractul spinotalamic lateral, care se intersectează la nivelul segmentelor măduvei spinării, suferă; pierderea tuturor tipurilor de sensibilitate în funcție de tipul segmentar în zona unui anumit dermatom pe partea afectată; Sindromul Bernard-Horner poate apărea pe partea afectată.

Nivelul C V – T I: hemiplegie ipsilateral (în braț - tip periferic din cauza leziunii miotomilor corespunzători, în picior - spastic), pierderea tipurilor profunde de sensibilitate pe partea afectată a tipului conductiv; contralateral – pierderea tipurilor superficiale de sensibilitate după tipul „hemi-” începând de la dermatomul T II – T III; tip segmentar de tulburări senzoriale pe partea ipsilaterală (toate tipurile); Sindromul Bernard-Horner pe partea afectată cu afectare a centrului ciliospinal; predominanța tonusului sistemului nervos parasimpatic, ducând la creșterea temperaturii pielii feței, gâtului și membrului superior.

Nivelul T IV – T XII: monoplegie spastică (membrul inferior) pe partea ipsilaterală; pierderea sau reducerea reflexelor cremasterice, plantare, abdominale (superioare, mijlocii și inferioare) pe partea afectată (eliminarea influențelor activatoare ale cortexului cerebral asupra reflexelor de suprafață prin afectarea tractului corticospinal); paralizie flască de tip segmentar în miotomii corespunzători; pierderea sensibilității profunde pe partea afectată în funcție de tipul conductiv cu marginea superioară de-a lungul dermatomului T IV - T XII (pierderea simțului kinestezic pe trunchi); contralateral – anestezie de conducere disociată (pierderea sensibilității protopatice) cu margine superioară pe dermatomul T VII – (L I – L II); pierderea tuturor tipurilor de sensibilitate în funcție de tipul segmentar în dermatomii corespunzători; tulburări autonome pe partea afectată după tipul segmentar (fig. 6).

Nivelul L I–L V și S I–S II: paralizie periferică de tip „mono-” la nivelul piciorului pe partea afectată (lezarea neuronilor motori periferici); pierderea tipurilor profunde de sensibilitate la nivelul piciorului pe partea ipsilaterală din cauza leziunii cordonului posterior; contralateral – pierderea sensibilității superficiale cu marginea superioară pe dermatomul S III–S IV (perineu); pierderea tuturor tipurilor de sensibilitate în funcție de tipul segmentar pe partea ipsilaterală; tulburări autonome pe partea afectată.

Tabloul clinic al afectarii măduvei spinării depinde de nivelul de localizare a procesului patologic și de extinderea acestuia de-a lungul axei longitudinale sau transversale.

Sindromul cornului anterior: paralizie periferică cu atrofie a mușchilor inervați de neuronii motori deteriorați ai segmentului corespunzător - paralizie segmentară (miotomală), scăderea sau pierderea reflexelor și convulsii fasciculare în zona de inervație a mușchilor afectați.

Sindromul rădăcinii anterioare: paralizie periferică cu atrofie musculară în zona de inervație a rădăcinilor.

Sindromul comisurii cenușii anterioare: tulburări bilaterale ale sensibilității dureroase și termice cu păstrarea senzației musculo-articulare, sensibilității tactile și la vibrații (tip disociat) în proiecția segmentelor afectate, cu păstrarea reflexelor în zona afectată.

Sindromul cornului lateral: tulburări vasomotorii și trofice la nivel segmentar, iar cu afectare la nivelul segmentelor C 8 -Th 1 (leziune centru cilospinale) - Sindromul Claude Bernard-Horner: constricția pupilei (mioză) din cauza paraliziei mușchiului care dilată pupila, căderea pleoapei superioare (ptoză) din cauza paraliziei mușchiului tarsal superior (mușchiul Müller) și retractarea globul ocular (enoftalmie) din cauza parezei mușchiului orbicular ocular .

Sindromul cornului dorsal: scăderea sau pierderea sensibilității durerii și temperaturii menținând în același timp senzația musculară-articulară, vibrația și sensibilitatea tactilă (tip disociat de tulburare), scăderea sau inhibarea reflexelor în zona segmentelor afectate.

Sindromul rădăcinii dorsale: pușcătură, dureri de brâu ca simptome de iritare a rădăcinilor, tulburări de toate tipurile de sensibilitate, scăderea sau pierderea reflexelor în zona rădăcinilor afectate ca simptome de pierdere.

Sindromul cordonului lateral: apariția tulburărilor de conducere sub nivelul leziunii sub formă de paralizie spastică pe partea leziunii și pierderea durerii și a sensibilității la temperatură pe partea opusă față de un nivel de 2-3 segmente mai jos; cu leziuni bilaterale ale cordoanelor laterale, pe lângă tulburările bilaterale de conducere ale mișcării și sensibilității, se observă disfuncții ale organelor pelvine de tip central (retenție, incontinență urinară periodică).

Sindromul funiculului posterior: scăderea sau pierderea senzației musculare-articulare, a vibrațiilor și a sensibilității parțial tactile pe partea leziunii în jos de la leziune, ataxie sensibilă.

Sindromul leziunii combinate a cornului anterior și a tractului piramidal: Această combinație face parte din structura bolii neuronului motor central și periferic și se numește scleroză laterală amiotrofică. Pacientul prezintă o combinație de paralizie periferică (flacidă) și centrală (spastică): atrofie a mușchilor brațelor, în primul rând a mâinilor, scăderea tonusului muscular, fasciculații și fibrilație, în timp ce reflexele sunt crescute, se observă semne patologice. Unul dintre simptomele patognomonice ale sclerozei laterale amiotrofice este o creștere bruscă a reflexului mandibular. Când nucleii nervilor cranieni motori sunt implicați în proces, apar simptome de paralizie bulbară.

Sindromul de jumătate din diametrul măduvei spinării (sindrom Brown-Séquard): paralizie centrală, tulburare a senzației musculare-articulare, vibrații și sensibilitate parțial tactilă pe partea afectată în jos de la leziune; tulburare de durere, temperatură și sensibilitate parțial tactilă pe partea opusă sub nivelul leziunii; dezvoltarea în zona segmentelor afectate pe partea leziunii a tulburărilor de sensibilitate segmentară și a paraliziei periferice (tulburările segmentare apar clar doar atunci când sunt afectate cel puțin 2-3 segmente adiacente). Conform anatomiei leziunii, se poate dezvolta ataxie, dar este dificil de verificat din cauza paraliziei.

Sindromul măduvei spinării ventrale se dezvoltă atunci când există o încălcare a circulației sângelui în bazinul arterei spinale anterioare (sindromul Preobrazhensky), caracterizată prin paralizia picioarelor și a brațelor (tipul de tulburări motorii și implicarea membrelor depind de nivelul leziunii - vezi spinal sindroame de leziune a cordonului din capitolul 5.3), tulburări bilaterale de conducere ale durerii, temperaturii și sensibilității parțial tactile (de tip disociat), adesea însoțite de disfuncții ale organelor pelvine de tip central.

Sindromul măduvei spinării transversale complet poate apărea cu mielită (mielita transversală) sau leziuni traumatice ale măduvei spinării. Este determinată de localizarea leziunii, caracterizată prin tetraplegie sau paraplegie, tulburări de sensibilitate a conducerii sub nivelul leziunii și disfuncție a organelor pelvine. Cu o ruptură traumatică bruscă a măduvei spinării, așa-numita șoc spinal, caracterizată prin dezvoltarea paraliziei flasce și afectarea tuturor tipurilor de sensibilitate sub locul leziunii, pierderea controlului asupra funcției organelor pelvine. Cel mai adesea, transpirația este afectată și se dezvoltă escare în zona de sub leziune. Mecanismul șocului spinal este asociat cu o pierdere bruscă a influențelor stimulatoare din aparatul suprasegmental. Apar treptat automatismele coloanei vertebrale. Astfel, la stimularea dureroasă sub nivelul leziunii, apare flexia la nivelul șoldului, genunchiului și gleznei și apare funcția reflexă necondiționată a vezicii urinare și a intestinelor. Conform datelor moderne, perioada de apariție a automatismelor coloanei vertebrale este de 7-10 zile. Dacă acest lucru nu se întâmplă, este necesar să inspectați zona deteriorată pentru a identifica obiectele de iritație a măduvei spinării.

Sindroame de disfuncție a organelor pelvine se dezvoltă atunci când conductoarele care provin din cortex (tip central), centrii spinali ai organelor pelvine sau rădăcinile și nervii corespunzători (tipul periferic) sunt afectați.

În caz de deteriorare bilaterală acută a coloanelor laterale, de regulă, mai întâi există retenție urinară (retentio urinae), până la ruperea vezicii urinare dacă aceasta se revarsă. Ulterior, se stabilește un tip automat, reflex de funcționare a centrilor spinali și incontinență urinară periodică (incontinentio intermitens)– pe măsură ce vezica urinară este întinsă prin intrarea urinei, apare iritația detrusorului care, atingând un anumit grad, determină golirea reflexă a vezicii urinare, ca la sugari. Se numește incontinență urinară intermitentă ușoară nevoia imperativă de a urinaÎn astfel de cazuri, pacientul nu poate întârzia mult timp golirea vezicii urinare când apare nevoia de a urina.

În cazul tulburării urinare de tip periferic, retenția urinară este de asemenea posibilă, dar cel mai tipic incontinență urinară adevărată (incontinentio vera). Sfincterele și detrusorul sunt relaxate, iar urina este eliberată în mod continuu picătură cu picătură pe măsură ce intră în vezică, fără să se acumuleze în ea, și există întotdeauna urină reziduală. În cazurile în care activitatea centrului vezical simpatic lombar este păstrată, tonusul sfincterului intern poate fi menținut, iar apoi urina începe să fie eliberată în picături numai atunci când vezica urinară este supraumplută și întinsă semnificativ - incontinență urinară paradoxală (ishuria paradoxa). Disfuncția rectului este de aceeași natură.

Măduva spinării este o parte integrantă a sistemului nervos central. Este situat în canalul rahidian format din foramenele vertebrelor. Se începe de la foramenul magnum la nivelul articulației primei vertebre cervicale cu osul occipital. Se termină la marginea primei și a doua vertebre lombare. Există două îngroșări: cervicală, responsabilă cu controlul membrelor superioare, lombosacrală, care controlează membrele inferioare.

Sunt 8 cervicale sau cervicale, 12 toracice sau toracice, 5 lombare sau lombare, 5 sacrale sau sacrale, 1–3 segmente coccigiene. Măduva spinării în sine conține substanță albă (căile pentru impulsuri) și substanță cenușie (neuronii înșiși). Substanța cenușie conține mai multe grupe de neuroni, numite coarne din cauza similitudinii lor externe, responsabile de anumite funcții: coarnele anterioare conțin neuroni motori care controlează mișcările musculare, cele posterioare sunt responsabile pentru toate tipurile de sensibilitate venite din corp și lateral. cele (numai în regiunea toracică), dând comenzi tuturor organelor interne.

În funcție de tipul de leziune a măduvei spinării și de zona afectată, semnele bolii pot diferi și au un tablou clinic extrem de diferit. Se obișnuiește să se distingă simptomele în funcție de nivelul leziunii cerebrale, de localizarea acestuia și de structurile (substanță albă și cenușie) pe care le-a deteriorat. În plus, dacă deteriorarea nu traversează întregul diametru, atunci sensibilitatea va dispărea pe partea opusă, iar funcția motorie pe partea afectată.

• Vă recomandăm să citiți: .

Prin grupurile deteriorate de neuroni

Deteriorarea neuronilor motori ai coarnelor anterioare duce la pierderea funcției motorii în grupele musculare controlate de aceste segmente. Tulburările în zona grupurilor posterioare de neuroni provoacă o pierdere a sensibilității în zonele pielii corespunzătoare acestor segmente. Deteriorarea coarnelor laterale provoacă disfuncția tractului gastrointestinal și a organelor interne.

Dacă procesul patologic a afectat substanța albă, atunci căile pe care trec impulsurile între structurile superioare și inferioare ale sistemului nervos central sunt întrerupte. În urma acesteia, se dezvoltă o perturbare stabilă a inervației părților subiacente ale corpului uman.

Simptome de afectare a măduvei spinării la diferite niveluri

Contrar credinței populare, leziunea măduvei spinării nu este întotdeauna fatală. Rezultatele fatale apar numai în cazul unei rupturi complete sau pe jumătate a diametrului în primele cinci segmente cervicale - acest lucru se datorează locației centrilor respiratori și cardiovasculari în ele. Toate rupturile complete se caracterizează printr-o pierdere totală a sensibilității și a activității motorii sub locul leziunii. Leziunile la nivelul coccigiei și ultimelor segmente sacrale vor cauza pierderea controlului asupra organelor pelvine: urinare involuntară, defecare.

Leziuni

Traumele reprezintă aproximativ 80-90% din toate bolile măduvei spinării. Ele apar în viața de zi cu zi, în sport, în accidente și la locul de muncă. Ca urmare a expunerii la un factor traumatic, apar compresia, deplasarea sau diverse fracturi ale vertebrelor. La ridicarea greutăților excesive, este posibil să se formeze un disc herniat - proeminență a cartilajului în canalul spinal cu comprimarea ulterioară atât a structurilor sistemului nervos central, cât și a rădăcinilor nervoase.

În funcție de gravitatea leziunii, leziunile coloanei vertebrale se formează în grade diferite. Cu impacturi traumatice minore, se observă o comoție cerebrală a țesutului nervos, care duce la tulburări motorii și senzoriale și se rezolvă în 2-4 săptămâni. Leziunile mai grave provoacă ruptura completă sau parțială a diametrului măduvei spinării cu complexul de simptome corespunzător.

• Citește și: .

Deplasarea vertebrelor se caracterizează prin dezvoltarea unei tulburări pe termen lung, slab progresive a tuturor tipurilor de sensibilitate și mișcare. Simptomele se pot agrava cu anumite poziții ale corpului sau cu munca sedentară prelungită.

Hernii și infecții

Adesea, hernia rezultată comprimă rădăcinile dorsale ale nervilor spinali, ceea ce duce la o durere severă de centură, fără a afecta mișcarea. Durerea se intensifică atunci când te apleci, ridici obiecte grele sau te odihnești pe o suprafață incomodă. Odată cu dezvoltarea inflamației membranelor SM, simptomele se răspândesc la mai multe, uneori la toate, segmentele. Tabloul clinic poate fi similar cu radiculita, dar simptomele se extind pe mai mult de 2-3 segmente. Există o creștere a temperaturii corpului la 39-40 de grade, adesea însoțită de manifestări de meningită cerebrală, iar pacientul poate prezenta delir și pierderea cunoștinței.

• Asigurați-vă că citiți:

Boala virală poliomielita afectează exclusiv coarnele anterioare, care conțin neuronii motori, ceea ce duce la incapacitatea de a controla mușchii scheletici. Și deși după 4-6 luni este posibilă o restabilire a inervației datorită neuronilor conservați, pacienții își pierd capacitatea de a face mișcări complete pentru tot restul vieții.

Accident vascular cerebral

O boală destul de rară asociată cu tulburări circulatorii. Fiecare segment are propria sa arteră. Când este blocat, neuronii zonei corespunzătoare mor. Tabloul clinic al accidentelor vasculare cerebrale spinale poate fi similar cu o ruptură de jumătate din diametrul măduvei spinării, dar nu sunt precedate de traumatisme. Dezvoltarea patologiei are loc în majoritatea cazurilor la persoanele în vârstă cu leziuni vasculare aterosclerotice, hipertensiune arterială și posibile atacuri de cord și accidente vasculare cerebrale anterioare.

Măduva spinării(medulla spinalis) - parte a sistemului nervos central situat în canalul spinal. Măduva spinării are aspectul unui cordon alb, oarecum turtit din față în spate în zona îngroșărilor și aproape rotundă în alte părți.

În canalul rahidian se extinde de la nivelul marginii inferioare a foramenului magnum până la discul intervertebral dintre vertebrele I și II lombare. În partea de sus, măduva spinării trece în trunchiul cerebral, iar în partea de jos, scăzând treptat în diametru, se termină cu conul medular.

La adulți, măduva spinării este mult mai scurtă decât canalul spinal, lungimea sa variază de la 40 la 45 cm. Îngroșarea cervicală a măduvei spinării este situată la nivelul celei de-a treia vertebre cervicale și toracice; Îngroșarea lombo-sacrală este situată la nivelul vertebrei X-XII toracice.

Mediana anterioară (15) și șanțul median posterior (3) împart măduva spinării în jumătăți simetrice. Pe suprafața măduvei spinării, la locurile de ieșire ale rădăcinilor ventrale (anterior) (13) și dorsală (posterior) (2) se dezvăluie două șanțuri mai puțin adânci: lateral anterior și lateral posterior.

Un segment al măduvei spinării care corespunde la două perechi de rădăcini (două anterioare și două posterioare) se numește segment. Rădăcinile anterioare și posterioare care ies din segmentele măduvei spinării se unesc în 31 de perechi de nervi spinali. Rădăcina anterioară este formată prin procese ale neuronilor motori ai nucleelor ​​coarnelor anterioare ale substanței cenușii (12). Rădăcinile anterioare ale segmentului VIII cervical, XII toracic și două segmente lombare superioare, împreună cu axonii neuronilor motori somatici, includ neuritele celulelor nucleilor simpatici ai coarnelor laterale și rădăcinile anterioare ale sacralului II-IV. segmentele includ procesele neuronilor nucleilor parasimpatici ai substanței intermediare laterale a măduvei spinării. Rădăcina dorsală este reprezentată de procesele centrale ale celulelor false unipolare (sensibile) situate în ganglionul spinal. Canalul central trece prin substanța cenușie a măduvei spinării pe toată lungimea sa, care, extinzându-se cranian, trece în cel de-al patrulea ventricul al creierului, iar în partea caudală a conus medullaris formează ventriculul terminal.

Substanța cenușie a măduvei spinării, constând în principal din corpuri de celule nervoase, este situată în centru. În secțiuni transversale, seamănă cu forma literei H sau are aspectul unui „fluture”, ale cărui secțiuni anterioare, posterioare și laterale formează coarnele substanței cenușii. Cornul anterior este oarecum îngroșat și situat ventral. Cornul dorsal este reprezentat de o porțiune dorsală îngustă a substanței cenușii, extinzându-se aproape până la suprafața exterioară a măduvei spinării. Substanța cenușie intermediară laterală formează cornul lateral.
Colecțiile longitudinale de substanță cenușie din măduva spinării se numesc coloane. Coloanele anterioare și posterioare sunt prezente pe toată lungimea măduvei spinării. Coloana laterala este ceva mai scurta, incepe de la nivelul segmentului VIII cervical si se extinde pana la segmentele lombare I-II. În coloanele de substanță cenușie, celulele nervoase sunt unite în grupuri-nuclee mai mult sau mai puțin distincte. În jurul canalului central există o substanță gelatinoasă centrală.
Substanța albă ocupă părțile periferice ale măduvei spinării și este formată din procese ale celulelor nervoase. Șanțurile situate pe suprafața exterioară a măduvei spinării împart substanța albă în cordoane anterioare, posterioare și laterale. Fibrele nervoase, uniforme ca origine și funcție, în cadrul substanței albe sunt combinate în mănunchiuri sau tracturi care au limite clare și ocupă o poziție specifică în corzi.

Există trei sisteme de căi care funcționează în măduva spinării: asociativ (scurt), aferent (sensibil) și eferent (motor). Fasciculele scurte de asociere conectează segmente ale măduvei spinării. Tracturile senzoriale (ascendente) sunt direcționate către centrii creierului. Tracturile descendente (motorii) asigură comunicarea între creier și centrii motorii ai măduvei spinării.

De-a lungul măduvei spinării există artere care o alimentează cu sânge: artera spinală anterioară nepereche și artera spinală posterioară pereche, care sunt formate din artere radiculomedulare mari. Arterele superficiale ale măduvei spinării sunt interconectate prin numeroase anastomoze. Sângele venos din măduva spinării curge prin venele longitudinale superficiale și se anastomozează între ele de-a lungul venelor radiculare în plexul venos vertebral intern.

Măduva spinării este acoperită cu o acoperire densă a durei mater, ale cărei procese, extinzându-se din fiecare foramen intervertebral, acoperă rădăcina și ganglionul spinal.

Spațiul dintre dura mater și vertebre (spațiul epidural) este umplut cu plex venos și țesut adipos. Pe lângă dura mater, măduva spinării este acoperită și de arahnoid și pia mater.

Între pia mater și măduva spinării se află spațiul subarahnoidian al măduvei spinării, umplut cu lichid cefalorahidian.

Există două funcții principale ale măduvei spinării: propriul reflex și conductor segmentar, care asigură comunicarea între creier, trunchi, membre, organe interne etc. Semnalele senzitive (centripete, aferente) sunt transmise de-a lungul rădăcinilor dorsale ale măduvei spinării. , iar semnalele motorii sunt transmise de-a lungul semnalelor rădăcinilor anterioare (centrifuge, eferente).

Aparatul segmentar propriu al măduvei spinării este format din neuroni cu diverse scopuri funcționale: senzoriale, motorii (neuroni motori alfa, gamma), autonomi, interneuroni (interneuroni segmentali și intersegmentali). Toate au conexiuni sinaptice directe sau indirecte cu sistemele de conducere ale măduvei spinării. Neuronii măduvei spinării oferă reflexe de întindere musculară - reflexe miotatice. Sunt singurele reflexe ale măduvei spinării în care există un control direct (fără participarea interneuronilor) al neuronilor motori folosind semnale transmise de-a lungul fibrelor aferente din fusurile musculare.

METODE DE CERCETARE

Reflexele miotatice se manifestă prin scurtarea mușchiului ca răspuns la întinderea acestuia atunci când tendonul este lovit cu un ciocan neurologic. Ele diferă în localitate și, în funcție de starea lor, se determină subiectul afectarii măduvei spinării.

Studiul sensibilității superficiale și profunde este important. Când aparatul segmentar al măduvei spinării este afectat, sensibilitatea în dermatomii corespunzători este afectată (anestezie disociată sau totală, hipoestezie, parestezie), iar reflexele spinale vegetative se modifică (viscero-motor, vegetativ-vascular, urinar etc.).

Pe baza stării funcției motorii a extremităților (superioare și inferioare), precum și a tonusului muscular, a severității reflexelor profunde și a prezenței semnelor patologice ale mâinii și piciorului, se poate evalua siguranța funcțiilor conductorilor eferenți. a cordurilor laterale si anterioare ale maduvei spinarii. Determinarea zonei de perturbare a durerii, a temperaturii, a sensibilității tactile, articulare-musculare și la vibrații ne permite să presupunem nivelul de deteriorare a cordurilor laterale și posterioare ale măduvei spinării. Acest lucru este facilitat de studiul dermografiei, transpirației și funcțiilor vegetativ-trofice.

Pentru a clarifica subiectul focalizării patologice și relația acestuia cu țesuturile din jur, precum și pentru a determina natura procesului patologic (inflamator, vascular, tumoral etc.), sunt efectuate studii suplimentare pentru a rezolva problemele tacticii terapeutice. În timpul unei puncție rahidiană se evaluează presiunea inițială a lichidului cefalorahidian și permeabilitatea spațiului subarahnoidian (teste dinamice lichide); lichidul cefalorahidian este supus unor teste de laborator.

Informații importante despre starea neuronilor motorii și senzoriali ai măduvei spinării sunt obținute prin electromiografie și electroneuromiografie, care fac posibilă determinarea vitezei impulsurilor de-a lungul fibrelor nervoase senzoriale și motorii și înregistrarea potențialelor evocate ale măduvei spinării.

Cu ajutorul examenului cu raze X, sunt detectate afectarea coloanei vertebrale și a conținutului canalului spinal (membranele măduvei spinării, vasele de sânge etc.).

Pe lângă spondilografia de sondaj, dacă este necesar, se efectuează tomografie, ceea ce face posibilă detalierea structurilor vertebrelor, mărimea canalului spinal, detectarea calcificării meningelor etc. Metodele foarte informative de examinare cu raze X sunt pneumomielografia. , mielografie cu agenți de radiocontrast, precum și angiografie spinală selectivă, venospondilografie.

Contururile anatomice ale coloanei vertebrale și structurile canalului spinal al măduvei spinării sunt bine vizualizate folosind tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică.

Nivelul de blocare al spațiului subarahnoidian poate fi determinat cu ajutorul mielografiei radioizotopice (radionuclide). Termografia este utilizată în diagnosticul diferitelor leziuni ale măduvei spinării.

Diagnosticare topica

Leziunile măduvei spinării se manifestă prin simptome de iritație sau pierderea funcției neuronilor motori, senzoriali și autonomo-trofici. Sindroamele clinice depind de localizarea focarului patologic de-a lungul diametrului și lungimii măduvei spinării diagnosticul topic se bazează pe un set de simptome de disfuncție atât a aparatului segmentar, cât și a conductorilor măduvei spinării. Atunci când cornul anterior sau rădăcina anterioară a măduvei spinării este deteriorată, se dezvoltă pareza flacdă sau paralizia miotomului corespunzător cu atrofie și atonia mușchilor inervați, reflexele miotatice se estompează, pe electromiogramă este detectată fibrilație sau „tăcere bioelectrică”.

Cu un proces patologic în zona cornului dorsal sau a rădăcinii dorsale, sensibilitatea în dermatomul corespunzător este perturbată, reflexele profunde (miotatice), al căror arc trece prin rădăcina afectată și segmentul măduvei spinării, scad sau dispar. . Când rădăcina dorsală este deteriorată, mai întâi apar dureri radiculare în zona dermatomului corespunzător, apoi toate tipurile de sensibilitate sunt reduse sau pierdute. Când cornul posterior este distrus, de regulă, tulburările de sensibilitate sunt de natură disociată (se pierde sensibilitatea la durere și la temperatură, se păstrează sensibilitatea tactilă și articular-musculară).

Tulburarea de sensibilitate disociată simetrică bilaterală se dezvoltă cu afectarea comisurii cenușii anterioare a măduvei spinării.

Când neuronii coarnelor laterale sunt afectați, apar tulburări autonomo-vasculare, trofice și tulburări ale transpirației și reacțiilor pilomotorii (vezi Sistemul nervos autonom).

Deteriorarea sistemelor de conducere duce la tulburări neurologice mai frecvente. De exemplu, atunci când conductoarele piramidale din măduva laterală a măduvei spinării sunt distruse, se dezvoltă paralizia spastică (pareza) a tuturor mușchilor inervați de neuronii aflați în segmentele subiacente. Reflexele profunde cresc, apar semne patologice ale mâinii sau piciorului.

Dacă conductorii senzoriali din cordonul lateral sunt deteriorați, anestezia are loc în jos de la nivelul focarului patologic și pe partea opusă leziunii. Legea dispunerii excentrice a conductoarelor lungi (Auerbach - Flatau) ne permite să diferențiem dezvoltarea proceselor patologice intramedulare și extramedulare în direcția răspândirii tulburărilor de sensibilitate: tulburările de sensibilitate de tip ascendent indică un proces extramedular, tipul descendent indică o proces intramedular. Axonii celui de-al doilea neuron senzorial (celulele cornului dorsal) trec în cordonul lateral al părții opuse prin două segmente supraiacente ale măduvei spinării, prin urmare, atunci când se identifică limita superioară a anesteziei de conducere, ar trebui să presupunem că focarul patologic este situat două segmente ale măduvei spinării deasupra limitei superioare a tulburărilor de sensibilitate.

Când cordonul posterior este distrus, vibrația articular-musculară și sensibilitatea tactilă pe partea laterală a leziunii sunt perturbate și apare ataxia sensibilă.

Când este afectată jumătate din diametrul măduvei spinării, apare paralizia centrală pe partea focarului patologic, iar pe partea opusă - durere de conducere și anestezie termică (sindromul Brown-Séquard).

Complexe de simptome ale leziunilor măduvei spinării la diferitele sale niveluri

Există mai multe complexe principale de simptome de deteriorare la diferite niveluri. Lezarea întregului diametru al măduvei spinării în regiunea cervicală superioară (segmentele cervicale I-IV ale măduvei spinării) se manifestă prin paralizie flască a mușchilor gâtului, paralizia diafragmei, tetraplegie spastică, anestezie de la nivelul gâtului și în jos, disfuncție a organelor pelvine de tip central (urinar). și retenție fecală); Posibilă durere radiculară în gât și spatele capului.

O leziune la nivelul îngroșării cervicale (segmente CV-ThI) duce la paralizia flască a extremităților superioare cu atrofie musculară, dispariția reflexelor profunde la nivelul brațelor, paralizia spastică a extremităților inferioare, anestezie generală sub nivelul leziunii. , disfuncție a organelor pelvine de tip central.

Distrugerea celulelor cornului lateral la nivelul CVIII-ThI determină sindromul Bernard-Horner.

Afectarea segmentelor toracice se caracterizează prin paraplegie spastică inferioară, paraanestezie de conducere, a cărei limită superioară corespunde nivelului de localizare a focarului patologic, retenție urinară și fecală.

Când sunt afectate segmentele toracice superioare și mijlocii, respirația devine dificilă din cauza paraliziei mușchilor intercostali; afectarea segmentelor TX-XII este însoțită de paralizia mușchilor abdominali. Se detectează atrofia și slăbiciunea mușchilor spatelui. Durerea radiculară este încântătoare în natură.

Afectarea îngroșării lombo-sacrale (segmentele LI-SII) provoacă paralizie flască și anestezie a extremităților inferioare, retenție urinară și fecală, tulburări de transpirație și reacție pilomotoră a pielii extremităților inferioare.

Afectarea segmentelor epiconului (sindromul epiconului minor) se manifestă prin paralizia flască a mușchilor miotomilor LV-SII cu dispariția reflexelor lui Ahile (cu păstrarea reflexelor genunchiului), anestezie în zona aceluiași dermatoame, retenție urinară și fecală și impotență.

Afectarea segmentelor conusului (segmente (SIII - SV)) se caracterizează prin absența paraliziei, disfuncția organelor pelvine de tip periferic cu incontinență urinară și fecală adevărată, absența nevoii de a urina și defeca, anestezie la nivelul anogenital. zona (anestezie în șa), impotență.

Coada calului (cauda equina) - deteriorarea acesteia dă un complex de simptome foarte asemănător cu afectarea măririi lombare și a conului medular. Paralizia periferică a extremităților inferioare apare cu tulburări urinare precum retenția sau incontinența adevărată. Anestezie pe extremitățile inferioare și perineu. Durerea radiculară severă la nivelul picioarelor este caracteristică și pentru leziunile inițiale și incomplete - asimetria simptomelor.

Când un proces patologic distruge nu tot, ci doar o parte din diametrul măduvei spinării, tabloul clinic constă în diferite combinații de tulburări de mișcare, coordonare, sensibilitate superficială și profundă, tulburări ale funcției organelor pelvine și trofism (escare de decubit). , etc.) în zona denervată.

Cele mai frecvente tipuri de leziuni incomplete ale diametrului măduvei spinării sunt:

1) afectarea jumătății anterioare (ventrale) a diametrului măduvei spinării, caracterizată prin paralizia periferică a miotomilor corespunzători, paralizia centrală și durerea de conducere și anestezia termică sub nivelul focarului patologic, disfuncția organelor pelvine (Preobrazhensky) sindrom);

2) afectarea unei jumătăţi din diametrul măduvei spinării (dreapta sau stânga), manifestată clinic prin sindromul Brown-Séquard;

3) afectarea treimii posterioare a diametrului măduvei spinării, caracterizată prin afectarea sensibilității profunde, tactile și la vibrații, ataxie senzorială, parastezii de conducere (sindrom Williamson);

4) afectarea coarnelor anterioare ale măduvei spinării, provocând paralizia periferică a miotomilor corespunzători (sindromul poliomielitei);

5) afectarea zonei centromedulare sau a cornului posterior al măduvei spinării, manifestată prin anestezie segmentară disociată în dermatomii corespunzători (sindrom siringomielic).

În diagnosticul local al leziunilor măduvei spinării, este important să ne amintim discrepanța dintre nivelul de localizare a segmentelor măduvei spinării și corpurile vertebrale. Trebuie avut în vedere faptul că, în caz de afectare acută a segmentelor cervicale sau toracice (traume, hematomielie, mieloischemie etc.), dezvoltarea paraliziei extremităților inferioare este însoțită de atonia musculară, absența reflexelor genunchiului și lui Ahile (legea lui Bastian). ). Dezvoltarea lentă a procesului de astfel de localizare (de exemplu, cu o tumoare) se caracterizează prin simptome de automatism spinal cu reflexe de protecție.

La unele leziuni ale cordonelor posterioare la nivelul segmentelor cervicale ale măduvei spinării (tumoare, placă de scleroză multiplă, mieloischemie spondilogenă, arahnoidita), când capul este înclinat înainte, apare o durere bruscă care străpunge întregul corp, asemănătoare unei șoc electric (simptomul lui Lhermitte). Pentru diagnosticul topic, succesiunea simptomelor de disfuncție a structurilor măduvei spinării este importantă.

Determinarea nivelului de afectare a măduvei spinării

Pentru a determina nivelul de afectare a măduvei spinării, în special a marginii sale superioare, durerea radiculară, dacă există, este de mare importanță. Atunci când se analizează tulburările senzoriale, trebuie luat în considerare faptul că fiecare dermatom, așa cum s-a menționat mai sus, este inervat de cel puțin 3 segmente ale măduvei spinării (pe lângă propriile sale, un alt segment superior și unul inferior). Prin urmare, la determinarea limitei superioare a anesteziei, este necesar să se ia în considerare nivelul afectat al măduvei spinării, situat cu 1 - 2 segmente mai sus.

Modificările reflexelor, răspândirea tulburărilor de mișcare segmentară și limita superioară a conducerii sunt utilizate în mod egal pentru a determina nivelul de deteriorare. Uneori poate fi util și studierea reflexelor simpatice. De exemplu, în zonele pielii corespunzătoare segmentelor afectate, poate exista absența dermografismului reflex, reflex piloarrector etc.

Așa-numitul test „gips de muștar” poate fi util și aici: fâșii înguste de hârtie uscată de ghips muștar sunt tăiate, umezite și aplicate pe piele (le puteți fixa cu benzi de tencuială lipite transversal), una sub alta, pe lungime, într-o bandă continuă. Diferențele de reacții vasculare deasupra nivelului leziunii, la nivelul tulburărilor segmentare și sub acestea, pe teritoriul tulburărilor de conducere, pot ajuta la clarificarea subiectului afectarii măduvei spinării.

Pentru tumorile măduvei spinării, se pot utiliza următoarele tehnici pentru a determina nivelul de localizare a acestora:

Simptomul herniei. În timpul unei puncție lombară, dacă există o blocare a spațiului subarahnoidian, pe măsură ce lichidul cefalorahidian curge afară, se creează o diferență de presiune și aceasta scade în partea inferioară a spațiului subarahnoidian, sub bloc. În consecință, este posibilă o „mișcare” în jos, „pănare” a tumorii, ceea ce determină creșterea durerii radiculare, agravarea tulburărilor de conducere etc. Aceste fenomene pot fi pe termen scurt, dar uneori sunt persistente, determinând deteriorarea în cursul bolii. Simptomul este mai tipic pentru tumorile extramedulare subdurale, de exemplu, pentru neuroame, care apar adesea din rădăcinile dorsale și sunt de obicei oarecum mobile (Elsberg, I.Ya. Razdolsky).

Aproape de descris simptom de precipitare a lichidului cefalorahidian(I.Ya. Razdolsky). Din nou, în prezența unui bloc, și mai des, de asemenea, cu tumori extramedulare subdurale, durerea radiculară crescută și agravarea tulburărilor de conducere apar atunci când capul este înclinat spre piept sau când venele jugulare sunt apăsate cu mâinile de ambele părți ale gâtului. (ca și în cazul manevrei Queckenstedt). Mecanismul de apariție a simptomului este aproape același; doar că aici nu scăderea presiunii lichidului în spațiul subarahnoidian de sub bloc afectează, ci creșterea acesteia deasupra acestuia din cauza stagnării venoase în interiorul craniului.

Simptomul procesului spinos(I.Ya. Razdolsky). Durere la atingerea procesului spinos al vertebrei, la nivelul căreia se află tumora. Simptomul este mai tipic pentru tumorile extramedulare și extradurale. Cel mai bine este cauzat de scuturarea nu cu un ciocan, ci cu mâna examinatorului („carnea pumnului”). Uneori, nu numai că apar (exacerbată) durerile radiculare, dar apar și parestezii deosebite: „senzație de descărcare electrică” (Cassirer, Lhermitte) - o senzație de curent electric (sau „pielea de găină”) care trece pe coloana vertebrală, uneori în extremitati mai joase.

Semnificația cunoscută poate fi, de asemenea durere de poziție radiculară(Dandy - Razdolsky). Într-o anumită poziție, care provoacă, de exemplu, tensiune în rădăcina posterioară din care ia naștere neuromul, apare sau se intensifică durerea radiculară de nivelul corespunzător.

In sfarsit merita atentie Semnul Elsberg-Dyck(radiografie) - creșterea anormală a distanței dintre rădăcinile arcadelor de la 2 la 4 mm la nivelul localizării tumorii (de obicei extradurală).

La proiectarea segmentelor afectate ale măduvei spinării pe vertebre, este necesar să se țină cont de discrepanța dintre lungimea măduvei spinării și a coloanei vertebrale și să se efectueze calculul conform instrucțiunilor de mai sus. Pentru orientarea în procesele spinoase ale vertebrelor, pot fi utilizate următoarele date:

- cea mai înaltă vertebră vizibilă sub piele este cervicala VII, adică cea mai inferioară vertebră cervicală;

- linia care leagă colțurile inferioare ale omoplaților trece deasupra vertebrei a VII-a toracică;

- linia care leagă vârfurile crestelor iliace (cristae lliacae) trece în spațiul dintre vertebrele III și IV lombare.

În procesele care conduc la umplerea cavității canalului intravertebral (de exemplu, cu tumori) sau care provoacă aderențe în spațiul subarahnoidian (cu arahnoidită), date prețioase pentru localizarea procesului pot fi uneori obținute prin mielografie, adică radiografie atunci când soluții de contrast sunt introduse în spațiul subarahnoidian. Este de preferat să se administreze soluții „grele” sau descendente (ulei) prin puncție suboccipitală; agentul de contrast, coborând în jos în lichidul cefalorahidian, în caz de obstrucție în spațiul subarahnoidian, se oprește sau se întârzie temporar la nivelul blocului și este depistat la radiografie sub formă de umbră (contrast „stop”).

Mai puține imagini de contrast sunt obținute cu pneumomielografie, adică atunci când aerul este injectat printr-o puncție lombară la un pacient stând în șezut; aerul, urcând în sus prin spațiul subarahnoidian, se oprește sub „bloc” și determină marginea inferioară a obstrucției existente.

Pentru a determina nivelul „blocului” (pentru tumori, arahnoidită etc.), uneori se folosește o puncție lombară „scăriță”, de obicei numai în spațiile dintre vertebrele LIV - LIII - LII (puncția secțiunilor superioare poate fi periculoasă din cauza unei posibile leziuni de la ac la creierul coloanei vertebrale). Sub blocarea spațiului subarahnoidian se observă disocierea proteină-celulă, deasupra - compoziția normală a lichidului cefalorahidian; Sub blocaj există simptome ale lui Queckenstedt și Stuckey, deasupra - absența lor (norma).

LEZIUNEA SEGMENTULUI CERVICAL SUPERIOR LA NIVEL CI-CIV (leziune a vertebrelor cervicale superioare)

Tetrapareză/tetraplegie spastică (centrală).

Paralizie sau iritație a diafragmei (sughiț, dificultăți de respirație)

Pierderea tuturor tipurilor de sensibilitate de tip conductiv

Tulburări ale sistemului urinar central (retenție, incontinență periodică)

Durere radiculară care iradiază spre gât, spatele capului, față

Simptome bulbare (disfagie, amețeli, nistagmus, bradicardie, diplopie)

LEZAREA REGIUNII CERVITOTORACICE CV-D1 (îngroșarea colului uterin)

Paraplegie flască superioară

Paraplegie spastică inferioară

Pierderea tuturor tipurilor de sensibilitate de la nivelul de deteriorare în jos în funcție de tipul conductiv

Durere radiculară în mâini

Sindromul Bernard-Horner (datorită unei încălcări a centrului simpatic de inervație a ochiului)

Șoc traumatic (scăderea bruscă a tensiunii arteriale, a tensiunii arteriale, hipertermie centrală precoce, tulburări de conștiență)

LEZAREA REGIUNII TORACICE DII-DXII (leziune a vertebrelor toracice inferioare sau lombare superioare)

Paraplegie central-inferioară

Tulburări de sensibilitate segmentară și de conducere

Dureri radiculare de brâu în piept sau abdomen

Tulburări ale sistemului urinar central

Pierderea reflexelor abdominale

LEZIUNEA GROSIMII LOMBARE LI-SII (la nivelul vertebrelor X-XII toracice)

Paraplegie inferioară flască cu pierderea genunchiului, a lui Ahile și a reflexelor cremasterice

Pierderea senzației de la nivelul pliului inghinal, în zona perineală

Tulburări centrale de urinare și defecare (retenție, incontinență periodică)

NEURON, SEMNIFICAȚIA COMPONENTELOR SALE. ARCADUL REFLEXULUI GENUNCHIULUI: NUMĂRUL DE NEURONI ÎN CARE ESTE SITUAT RECEPTORUL, PRINCIPIUL SA DE FUNCȚIONARE.

NEURON

DESPRE: unitate structurală și funcțională a sistemului nervos. o celulă excitabilă electric care procesează, stochează și transmite informații folosind semnale electrice și chimice.

O celulă conține un nucleu, un corp celular și procese (dendrite și axoni).

In functie de functie exista:

Sensibil neuronii percep stimulii, îi convertesc în impulsuri nervoase și îi transmit creierului.

Efector- dezvolta si trimite comenzi catre organele de lucru.

Introduce- comunică între neuronii senzoriali și motorii, participă la procesarea informațiilor și generarea de comenzi.

Axon- proces lung al unui neuron. Adaptat pentru a transporta excitația și informațiile de la corpul unui neuron la un neuron sau de la un neuron la un organ executiv.

Dendritele

transmite excitația către corpul neuronului.

Reflexul genunchiului- acesta este un reflex neconditionat care apare cu o scurta intindere a muschiului cvadriceps femural cauzata de o lovitura usoara la tendonul acestui muschi sub rotula.

Receptorii sunt fusi neuromusculari situati in muschiul cvadriceps femural. Când fusurile musculare sunt întinse, impulsurile nervoase sunt transmise de-a lungul dendritelor către corpurile neuronilor senzoriali situati în ganglionii spinali ai rădăcinilor dorsale ale nervului spinal.

De la neuronii senzitivi, semnalele excitatorii sunt transmise către neuronii motori alfa situati în coarnele anterioare ale substanței cenușii ale s/m, iar de la neuronii motori alfa către fibrele musculare ale aceluiași mușchi (vezi figura).

Pe lângă componenta principală (monosinaptică), arcul reflexului genunchiului poate include și calea de transmitere a semnalului care asigură relaxarea mușchiului antagonist (flexorul genunchiului). Din aceiași neuroni senzoriali, de-a lungul colateralelor axonilor lor, semnalul este transmis către interneuronii inhibitori ai coarnelor laterale ale substanței cenușii, iar de la aceștia semnalul inhibitor este transmis neuronilor motori ai mușchiului flexor.