Nervul laringian: caracteristici structurale și funcționale. Ramuri ale nervului vag în părțile toracice și abdominale n. vag Nervul laringian recurent, n. laryngeus recurrens Nervul recurent al girafei

Deteriorarea postoperatorie a mobilității corzilor vocale (formată din mușchiul vocal, corzile vocale și membrana mucoasă care o acoperă) este o „capcană” a tiroidologiei chirurgicale. Frecvența unei astfel de complicații formidabile depinde de cât de mult dorește să o observi și, potrivit multor experți, este foarte subestimată. Cele mai multe leziuni ale nervilor laringieni recurenți (un fel de călcâi al lui Ahile în chirurgia tiroidiană) nu sunt diagnosticate de chirurgi intraoperator, iar suspiciunile apar doar atunci când se dezvoltă un tablou clinic pronunțat. Cele de mai sus sunt confirmate de datele din literatură, în care frecvența acestei complicații (lezarea nervilor laringieni recurenți) variază semnificativ (în funcție de cine și când este diagnosticat: un chirurg sau un otolaringolog, doar pe baza tabloului clinic sau folosind instrumente). metode de examinare) și variază de la 0,2 la 15%.

Potrivit multor autori, frecvența leziunilor nervului laringian recurent depinde direct de natura leziunii tiroidiene. Evident, probabilitatea de deteriorare a RLN după o intervenție chirurgicală majoră, de exemplu, pentru cancerul tiroidian, este mult mai mare. Cu toate acestea, creșterea activității chirurgicale în raport cu pacienții non-canceri și, în consecință, creșterea numărului de complicații nu pot decât să provoace îngrijorare. Cea mai riscantă din punct de vedere al complicației descrise (leziunea nervilor laringieni recurenți) este intervenția chirurgicală pentru gușă nodulară recurentă. Astfel, paralizia laringiană după intervenția chirurgicală primară pentru leziuni benigne tiroidiene este diagnosticată la 0,5 - 3% dintre pacienți, pentru leziuni maligne - la 5 - 9%, iar pentru gușă recurentă - la 11% dintre pacienți sau mai mult. Mobilitatea afectată a corzilor vocale după tiroidectomie este depistată în 1,1 - 4,3% din cazuri, după rezecția subtotală - în 0,6 - 3%, după hemitiroidectomie - în 0,2 - 1,4% din cazuri. Și, așadar, să luăm în considerare topografia nervilor laringieni, care (topografia) este importantă pentru chirurg, datorită proximității locației nervilor laringieni de glanda tiroidă, a legăturii lor strânse cu arterele tiroidiene superioare și inferioare, precum şi variabilitatea structurii acestora (nervii laringieni).

Laringele este inervat de nervii laringieni superiori si recurenti (nervus laryngeus superior, nervus laryngeus recurrens), care iau nastere din nervul vag (nervus vagus) si contin fibre motorii, senzoriale si parasimpatice.

Nervul laringian superior, îndepărtându-se de nervul vag, coboară în jos și anterior, în spatele arterei carotide interne spre laringe. Deasupra bifurcației arterei carotide comune (în medie 4 cm), se împarte în două ramuri:

1 . ramura internă a nervului laringian superior (IVVGN) trece transversal de-a lungul fasciei a cincea, împreună cu artera laringiană superioară străpunge secțiunea laterală a membranei tirohioide și se ramifică în laringe; VVVGN conține fibre senzoriale și parasimpatice și inervează membrana mucoasă a epiglotei, rădăcina limbii și laringelui deasupra pliurilor vocale; acest nerv transportă și fibre gustative de la epiglotă și fibre parasimpatice către glandele mucoase;

2 . ramura externă a nervului laringian superior (EBVGN) coboară dorsolateral din arterele carotide, apoi le traversează și, trecând în spatele arterei tiroidiene superioare, ajunge în laringe; NVVGN - motor, inervează mușchii constrictori faringieni și mușchiul cricotiroidian; relația topografică a NVVGN cu artera tiroidiană superioară și polul superior al glandei tiroide este un punct cheie în determinarea acestuia în timpul intervenției chirurgicale; În prezent, se disting 4 tipuri de astfel de relații: 1) NVVGN traversează artera tiroidiană superioară la o distanță mai mare de 2 cm de polul superior (42 - 62%), 2) NVVGN traversează artera tiroidiană superioară la o distanță mai mică. mai mult de 2 cm de polul superior (11 - 27 %), 3) NVVGN traversează artera tiroidiană superioară sau ramurile acesteia sub polul superior (13 - 14%), 4) NVVGN nu traversează artera tiroidiană superioară, dar o însoțește până când acesta din urmă se dezintegrează în ramuri mici la polul superior al glandei tiroide (7 - 13 %); De remarcat este faptul că la gușă mare, acest tip de structură apare în 56% din cazuri.

Nervul laringian recurent(ULN) conține fibre senzoriale, motorii și parasimpatice; oferă inervație motorie tuturor mușchilor laringelui, cu excepția cricotiroidei, și este, de asemenea, responsabil pentru inervația senzorială a mucoasei laringiene de sub pliurile vocale. Nervul laringian recurent din dreapta se îndepărtează de nervul vag la nivelul intersecției acestuia cu artera subclavie, în stânga - cu arcul aortic. Mai la stânga, înconjurând arcul aortic la lig. arteriosum, iar în dreapta - artera subclavie, se ridică în sus, între esofag și trahee, care apare în dreapta în 64%, în stânga în 77% din observații. Pe stânga, RLN se desfășoară cât mai medial, pe dreapta, lateral și în direcție oblică. La nivelul glandei tiroide, în afara tecii sale fasciale, RLN se ridică în sus, trece pe sub ligamentul lui Berry sau în grosimea acestuia, sub tuberculul lui Zuckerkandl, unde poate fi detectat în abducția medială a acestuia din urmă (tubercul Zuckerkandl). - sinonim lob al lui Welti - este procesul posterior al lobului tiroidian, detectabil din interior). În 40% din cazuri, ramificarea terminală a nervului pentru mușchii adductor și abductor ai laringelui poate să apară extralaringelui, de exemplu, în ligamentul Berry (ligamentul tiroidian lateral). Ambele RLN traversează arterele tiroidiene inferioare pe drum, trecând prin fața, în spatele acesteia sau împletindu-se cu ea. Au fost descrise peste 30 de variante de localizare relativă, dar RLN a fost întotdeauna găsit la câțiva milimetri de artera tiroidiană inferioară în zona ligamentului Berry. În stânga, RLN trece de obicei în spatele arterei tiroidiene inferioare, în dreapta, mai des în față sau împletit cu aceasta.

Pe baza multor ani de cercetări (P.S. Vetshev, O.Yu. Karpova, K.E. Chilingaridi, M.B. Saliba), s-a constatat că mobilitatea afectată a ambelor corzi vocale rezultată din operația tiroidiană nu poate fi cauzată doar de deteriorarea bilaterală a RLN, dar și (ceea ce este mult mai frecvent) prin afectarea parțială unilaterală cu spasm reflex persistent sau tranzitoriu al cozii vocale pe partea opusă. Acest lucru poate imita modelul paraliziei laringiene bilaterale.

Pe baza unei examinări cuprinzătoare(reclamații, istoric medical, date de laborator și instrumentale) toate manifestările de deteriorare a RLN pot fi împărțite după cum urmează :

1 . paralizia laringiană unilaterală: răgușeală severă, oboseală a vocii, dificultăți de respirație în timpul vorbirii, incapacitatea de a vorbi în propoziții lungi, sufocare la consumul de alimente, în special alimente lichide, senzație de corp străin în gât, uneori tuse uscată paroxistică;

2 . paralizie laringiană bilaterală cu apariția unei stenoze bilaterale adevărate, în timp ce imediat după extubare (scoaterea tubului după intubarea laringelui sau a traheei), apare dificultăți severe de respirație;

3 . condiţii care simulează stenoza laringiană bilaterală ca urmare a: 1) deteriorarea unilaterală a RLN și apariția unui spasm reflex persistent al corzii vocale pe partea opusă - după extubare există dificultăți moderate de respirație, afonie, incapacitatea de a tuse, precum și sufocare la mâncare și băutură; 2) afectarea unilaterală a RLN și apariția unui spasm reflex tranzitoriu al corzii vocale pe partea opusă - după extubare, afonie, ușoare dificultăți de respirație, precum și sufocare la consumarea alimentelor lichide, adesea o tuse uscată paroxistică și ocazional apar laringospasm.

Apariția unui spasm reflex persistent al corzii vocale poate fi facilitată și de o scădere a nivelului de calciu ionizat din sânge (depistat la toți pacienții cu patologie tiroidiană pentru care s-a efectuat tratament chirurgical), care este, fără îndoială, un puternic factor tetanogen. . Apariția unui spasm reflex tranzitoriu al corzii vocale poate fi facilitată de manifestări de hiperventilație la persoanele cu sistem nervos labil, precum și de hiperventilație în timpul anesteziei în combinație cu o scădere a nivelului de calciu ionizat din sânge (hiperventilația duce la o creșterea pH-ului sângelui, care, la rândul său, duce la o scădere a calciului ionizat din sânge și, în consecință, la o creștere a excitabilității neuromusculare).

Este posibilă o situație când, după o intervenție chirurgicală în zona unui singur lob al glandei tiroide, în perioada postoperatorie este detectată o mobilitate afectată a ambelor corzi vocale. Dintr-un punct de vedere modern, acest lucru poate fi explicat astfel: pe partea operației a avut loc o leziune parțială a RLN, iar pe partea opusă a apărut un spasm reflex al corzii vocale, care s-a datorat parțial încrucișării. inervația mușchilor laringieni.

1. Nervul facial (VII pereche, 7 perechi de nervi cranieni), n. facialis (n. intermediofacialis).
2. Ramuri ale nervului facial (n. facialis) în canalul facial. Nervul petral mai mare, n. petrosus major. Coarda de tobe, chorda tympani.
3. Ramurile rămase ale nervului facial după ieșirea din foramenul stilomastoid (foramen stylomastoideum). Nervul intermediar, n. intermediar.
4. Nervul vestibulocohlear (VIII pereche, 8 perechi de nervi cranieni), n. vestibulocohlear. Părți ale nervului pre-cohlear.
5. Nervul glosofaringian (perechea IX, 9 perechi de nervi cranieni), n. glosofaringian. Nucleii nervului glosofaringian.
6. Ramuri ale nervului vag în părțile capului și gâtului n. vag
7. Nervul accesoriu (perechea XI, 11 perechi de nervi cranieni), n. accesoriu.
8. Nervul oculomotor (perechea III, pereche 3, pereche a treia de nervi cranieni), n. oculomotorius.
9. Nervul trohlear (perechea IV, 4 perechi, a patra pereche de nervi cranieni), n. trohlear.
10. Nervul abducens (perechea VI, pereche 6, pereche a șasea de nervi cranieni), n. abducens.
11. Nervi olfactivi (I pereche, prima pereche, prima pereche de nervi cranieni), nn. olfactorii.
12. Nervul optic (II pereche, 2 perechi, a doua pereche de nervi cranieni), n. optic.

Ramuri ale nervului vag în părțile toracice și abdominale n. vag Nervul laringian recurent, n. laringeul recurrens.

1. N. laryngeus recurrens, nervul laringian recurent, pleacă de la locul unde n. vag se află în fața arcului aortic (stânga) sau a arterei subclaviei (dreapta). În partea dreaptă, acest nerv se îndoaie dedesubt și în spatele a. subclavia, iar în stânga - de asemenea, sub și în spatele arcului aortei și apoi se ridică în sus în șanțul dintre esofag și trahee, dându-le numeroase ramuri, ram esofagieiȘi rami traheales. Capătul nervului a chemat n. laringeul inferior, inervează o parte din mușchii laringelui, membrana mucoasă a acestuia sub corzile vocale, secțiunea membranei mucoase a rădăcinii limbii în apropierea epiglotei, precum și traheea, faringele și esofag, glandele tiroide și timus, limfa. ganglioni ai gâtului, inimii și mediastinului.

2. Rami cardiaci toracici provin din n. laringeul recurrensși partea pieptului n. vagși mergi la plexul cardiac.

3. Rami bronșice și trahealeîmpreună cu ramurile trunchiului simpatic se formează pe pereţi plexul bronșic, plexul pulmonar. Datorită ramurilor acestui plex, mușchii și glandele traheei și bronhiilor sunt inervați și, în plus, conține fibre senzoriale pentru trahee, bronhii și plămâni.

4. Rami esophagei mergi la peretele esofagului.

Plexurile nervilor vagi care trec de-a lungul esofagului continuă spre stomac, formând pronunțate trunchiuri, trunci vagale (față și spate). Fiecare truncus vagalis este un complex de conductori nervoși nu numai ai sistemului nervos parasimpatic, ci și ai sistemului nervos simpatic și aferent animal și conține fibre ale ambilor nervi vagi.

Continuare nervul vag stâng, coborând din partea anterioară a esofagului spre peretele anterior al stomacului, formează un plex, plexul gastric anterior, situată în principal de-a lungul curburii mici, din care se extind ramuri care se amestecă cu ramuri simpatice rami gastrici anteriores la peretele stomacului (la mușchi, glande și mucoasă). Unele ramuri sunt direcționate prin epiploonul mic către ficat. P. dreapta pe peretele posterior al stomacului în zona curburii mici formează, de asemenea, un plex, plexul gastric posterior, dând rami gastrici posteriore s; în plus, majoritatea fibrelor sale sunt sub formă rami celiaci merge de-a lungul tractului a. gastrica. stânga to ganglion celiac, iar de aici de-a lungul ramurilor vaselor de sânge împreună cu plexurile simpatice către ficat, splină, pancreas, rinichi, intestinul subțire și gros la sigmoideul colonului. În cazurile de afectare unilaterală sau parțială a nervului X, tulburările se referă în principal la funcțiile sale animale. Tulburările de inervație viscerală pot fi exprimate relativ ușor. Acest lucru se explică, în primul rând, prin faptul că există zone de suprapunere în inervația viscerelor și, în al doilea rând, prin faptul că în trunchiul nervului vag la periferie există celule nervoase - neuroni autonomi care joacă un rol. în reglarea automată a funcţiilor viscerelor.

Cod ICD-10: G52.2

Pe partea afectată a nervului, toate interne (proprietate) muschii laringieni sunt paralizati. Dacă mușchiul cricotiroidian extern, inervat de ramura externă a nervului laringian superior, rămâne activ, întinde corzile vocale paralizate și le abduce în poziție paramediană.

Cu paralizia incompletă a mușchilor adductori, pareza singurului mușchi abductor muschii cordelor vocale(mușchiul cricoaritenoid posterior) predomină în tabloul leziunii. Această formă unilaterală sau bilaterală de pareză este cunoscută sub denumirea de pareză musculară posterioară (pareză posticus). Când se observă pacienții cu paralizie a corzilor vocale, este de asemenea recomandabil să se folosească metoda stroboscopiei. Dacă în timpul observării apar fluctuații ale membranei mucoase, acest lucru indică faptul că funcția nervului afectat a început să se recupereze, ceea ce este un semn de prognostic favorabil.

Paralizie nervoasă recurentă unilaterală

A) Simptome și clinică. Leziunile nervului recurent sunt adesea diagnosticate accidental și se manifestă în faza acută cu disfonie moderată până la severă. Mai târziu, vocea este parțial restaurată. Semnele grave de obstrucție a căilor respiratorii sunt de obicei absente, apărând doar în timpul efortului fizic intens. Pacienții nu pot să cânte note înalte sau să ridice vocea.

b) Diagnosticare. Laringoscopia evidențiază o cordă vocală staționară situată într-o poziție paramediană sau laterală pe o parte. Pentru a stabili cauza leziunii este necesar un examen complet laringoscopic, foniatric, neurologic și cu raze X.

V) Tratament. Dacă tratamentul bolii care a provocat paralizia corzilor vocale nu duce la restabilirea funcției acesteia, se efectuează terapia vocală pentru a restabili închiderea completă a corzilor vocale prin activarea unităților neuromusculare rămase pe partea afectată și stimularea corzii vocale mobile pe partea afectată. partea opusă.

Paralizie nervoasă recurentă bilaterală

A) Simptome și clinică:
Dispneea și amenințarea asfixiei din cauza îngustării glotei. În timpul activității fizice, în timpul somnului sau al conversației, apare stridorul inspirator.
În primul rând, apare disfonia, care are o durată variabilă - de la 4 la 8 săptămâni. în funcţie de cauza lezării nervilor recurenţi. Ulterior, vocea devine slabă și răgușită. Vorbirea este întreruptă de faze inspiratorii lungi.
Un simptom caracteristic este, de asemenea, o tuse ușoară.

b) Cauze și mecanisme de dezvoltare sunt prezentate în tabelul de mai jos.

V) Diagnosticare. Diagnosticul se bazează pe rezultatele laringoscopiei. Cu afectarea bilaterală a nervului laringian recurent, corzile vocale sunt situate în poziție paramediană.

G) Tratamentul paraliziei nervoase recurente bilaterale:

Restabilirea permeabilității normale a căilor respiratorii este de o importanță capitală. Traheotomia și inserarea unei canule cu valvă vorbitoare se recurge la numai în cazurile de dispnee severă, adică. când debitul maxim de aer expirat atinge un nivel sub 40% din normal pentru un anumit pacient. Mulți pacienți reușesc să evite traheotomia abținându-se de la activitate fizică, cu odihnă, fac față de obicei dispneei.

Dacă nu are loc remisiunea spontană, este indicată expansiunea chirurgicală a epiglotei. Poate fi finalizat în 10-12 luni. după apariţia parezei. Chirurgia este utilizată la acei pacienți care au dispnee constantă și activitate fizică limitată, sau dacă după o traheostomie pacientul dorește să scape de valva vorbitoare. Corectia chirurgicala se recomanda a fi efectuata prin aritenoidectomie partiala si cordectomie posterioara.

Principii de funcționare. Operația se efectuează endoscopic cu ajutorul unui laser CO 2 . O parte a procesului vocal al cartilajului aritenoid mai puțin mobil, care provoacă obstrucția lumenului inelului cricoid situat mai jos, este rezecată (aritenoidectomie parțială) și conul elastic este disecat până la cartilajul cricoid. Partea posterioara a corzii vocale este incizata si o parte a muschiului vocal este rezecata (cordectomie posterioara).

Partea de jos mucoasa subglotică suturat lateral de fundul ventriculului laringelui (ventriculul Morgani) și pliul vestibulului. Crearea unui gol în partea posterioară a glotei și păstrarea părții anterioare a corzii vocale permite menținerea contactului corzilor vocale și posibilitatea de fonație.

P.S. Cu cât decalajul din partea posterioară a glotei este mai mare după intervenție chirurgicală, cu atât restabilirea fonației este mai proastă.

Împreună cu cu operatie Corectarea unui defect de vorbire se realizează prin restabilirea vocii la nivelul glotei sau pliurilor vestibulare.

Funcția principală a nervului recurent este de a inerva mușchii laringelui și ai corzilor vocale, asigurându-le activitatea motrică și sensibilitatea mucoaselor. Deteriorarea terminațiilor nervoase provoacă perturbarea aparatului de vorbire și a sistemului respirator.

Cel mai adesea, afectarea nervului recurent (pareza laringiană neuropatică) este diagnosticată pe partea stângă după manipulări chirurgicale asupra glandei tiroide, organelor sistemului respirator, vaselor mari, în boli virale, infecțioase, anevrisme vasculare și tumori oncologice ale gâtului. și plămânii. Cauzele mai pot fi leziuni mecanice, limfadenită, gușă difuză, nevrite toxice, difterie, tuberculoză și diabet zaharat. Leziunea din partea stângă se explică prin caracteristicile anatomice ale locației terminațiilor nervoase care sunt rănite în timpul intervenției chirurgicale. Paralizia congenitală a corzilor vocale apare la copii.

Cu nevrita nervului recurent, inflamația terminațiilor nervoase are loc pe fundalul bolilor virale sau infecțioase. Cauza poate fi otrăvirea chimică, diabetul, deficitul de potasiu și calciu în organism, tireotoxicoza.

Pareza centrală a nervului laringian recurent apare cu leziuni ale celulelor stem cerebrale cauzate de tumori canceroase, leziuni vasculare aterosclerotice, botulism, neurosifilis, poliomielite, hemoragie, accident vascular cerebral și traumatism cranian sever. Cu pareza neuropatică corticală, se observă afectarea bilaterală a nervului recurent.

În timpul unei operații chirurgicale în zona laringelui, nervul laringian recurent poate fi deteriorat de orice instrument, presiune excesivă cu un șervețel, comprimarea materialului de sutură, hematom rezultat sau exudat. Poate apărea o reacție la soluțiile dezinfectante sau anestezice.

Principalele simptome ale afectarii nervului recurent includ:

• dificultăți în pronunțarea sunetelor: răgușeală a vocii, scăderea timbrului;
• disfagie – dificultate la înghițirea alimentelor;
• fluierat, inhalarea zgomotoasă a aerului;
• pierderea vocii;
• sufocare cu afectare bilaterală a nervilor;
• dispnee;
• afectarea mobilității limbii, sensibilitatea palatului moale;
• amorțeală a epiglotei, alimentele intră în laringe;
• tahicardie, creșterea tensiunii arteriale;
• cu pareză bilaterală, respirație zgomotoasă;
• tuse cu sucul gastric refluxat în laringe;
• tulburări respiratorii.

Dacă nervul recurent nu a fost tăiat în timpul operației, atunci vorbirea este restabilită după 2 săptămâni. Cu intersecția parțială, perioada de recuperare poate dura până la 6 luni. Simptomul de amorțeală a epiglotei dispare în decurs de 3 zile.

Intervenția chirurgicală pe ambii lobi ai glandei tiroide poate duce la paralizie nervoasă recurentă bilaterală. În acest caz, apare paralizia corzilor vocale, persoana nu poate respira singură. În astfel de cazuri, este necesară o traheostomie - aceasta este o deschidere artificială în gât.

Cu pareza bilaterală a nervului recurent, pacientul este în mod constant în poziție șezând, pielea este palidă, cianotică, degetele de la mâini și de la picioare sunt reci, iar persoana are un sentiment de frică. Orice activitate fizică duce la o agravare a stării. După 2-3 zile, corzile vocale ocupă o poziție intermediară, formând un gol, respirația se normalizează, dar în timpul oricărei mișcări simptomele hipoxiei revin.

Tusea și vătămarea constantă a membranelor mucoase ale laringelui duc la dezvoltarea bolilor inflamatorii: laringită, traheită, pneumonie de aspirație.

Metode de diagnosticare

Este posibil să se determine dacă nervul laringian recurent este deteriorat după consultarea unui otolaringolog, neurolog, neurochirurg, pneumolog, chirurg toracic și endocrinolog. Examene de diagnostic pentru pareza laringiană:

• Examinarea laringelui pacientului și colectarea anamnezei.
• scanare CT.
• Radiografia laringelui în proiecție frontală și laterală.
• În timpul laringoscopiei, corzile vocale sunt în poziția liniei mediane. În timpul respirației și conversației, glota nu crește.
• Fonetografia.
• Electromiografia mușchilor laringieni.
• Test biochimic de sânge.

În plus, pot fi necesare CT, ultrasunete și radiografie ale sistemului respirator, inimii, glandei tiroide, esofagului și creierului.

Este important să se diferențieze pareza nervului recurent laringian de alte boli care provoacă probleme de respirație:

• laringospasm;
• blocarea vaselor de sânge;
• accident vascular cerebral;
• atrofie a mai multor sisteme;
• atac de astm bronșic;
• infarct miocardic.

În caz de pareză bilaterală, stare gravă a pacientului sau atacuri de astm, se acordă mai întâi îngrijiri de urgență, apoi se efectuează diagnostice și se selectează metodele de terapie necesare.

Clasificarea simptomelor CAH

Pe baza rezultatelor măsurilor de diagnosticare și a examinării pacientului, toate simptomele de afectare a nervului recurent pot fi împărțite în:

• Paralizia unilaterală a nervului laringian recurent stâng se manifestă prin răgușeală severă, tuse uscată, dificultăți de respirație atunci când vorbește și după efort fizic pacientul nu poate vorbi mult timp, se sufocă în timp ce mănâncă și simte prezența unui obiect străin; gură.
• Pareza bilaterală se caracterizează prin dificultăți de respirație și atacuri de hipoxie.
• O afecțiune care simulează pareza se dezvoltă pe fondul leziunii unilaterale a nervului recurent. În acest caz, se observă un spasm reflex al corzii vocale pe partea opusă. Pacientul are dificultăți de respirație, nu poate tuși sau se sufoca cu alimente în timp ce mănâncă.

Un spasm reflex se poate dezvolta atunci când există o deficiență de calciu în sânge, această afecțiune este adesea întâlnită la persoanele care suferă de boli tiroidiene.

Metode de tratament

Pareza nervului recurent laringian nu este o boală separată, așa că tratamentul începe cu eliminarea cauzelor care au cauzat patologia. Când tumorile canceroase cresc, este necesară îndepărtarea chirurgicală a tumorii. O glanda tiroidă mărită este supusă rezecției.

Este necesară îngrijirea de urgență pentru pareza bilaterală, altfel poate apărea asfixia. În astfel de cazuri, pacientul este supus unei traheostomii. Operația se efectuează sub anestezie locală sau generală. O canulă și un tub special sunt introduse în trahee, care se fixează cu ajutorul unui cârlig Chasignac.

Terapia medicamentosă include administrarea de antibiotice, medicamente hormonale, neuroprotectori și vitamine B În prezența unui hematom extins, sunt prescrise medicamente care accelerează resorbția vânătăii.

Reflexologia se realizează prin influențarea punctelor sensibile situate pe suprafața pielii. Tratamentul restabilește funcționarea sistemului nervos și accelerează regenerarea țesuturilor deteriorate. Sesiunile speciale cu un foniatru ajută la normalizarea vocii și a funcției vocale.

Laringoplastie chirurgicala

Dacă terapia conservatoare este ineficientă și există pareză nervoasă recurentă bilaterală, este indicată intervenția chirurgicală reconstructivă pentru restabilirea funcției respiratorii. Intervenția chirurgicală este contraindicată la bătrânețe, cu tumori maligne ale glandei tiroide și prezența unor boli sistemice severe.

Pacientul este examinat cu atenție și sunt alese tacticile optime de tratament. Există două moduri de a efectua operația: percutan și prin cavitatea bucală. Volumul corzilor vocale este crescut prin introducerea de colagen sau teflon. Terapia se efectuează sub controlul laringoscopiei, medicul poate monitoriza progresul procedurii pe un monitor de computer. Laringoplastia tractului vocal vă permite să normalizați parțial sau complet vorbirea, respirația și să creșteți clearance-ul corzilor vocale.

Nervul laringian este responsabil pentru funcția motorie a laringelui și a pliilor vocale. Deteriorarea acestuia duce la tulburări de vorbire, dificultăți de respirație și de înghițire a alimentelor. Pareza bilaterală poate provoca sufocare și moarte, așa că boala necesită tratament urgent. Prognosticul pentru terapie este favorabil.

Etiologie și patogeneză. Cauzele PG pot fi accident vascular cerebral, leziuni cerebrale traumatice, leziuni ale gâtului și coloanei vertebrale, intervenții chirurgicale pe gât, organe toracice, craniu, diverticul traheei și esofagului, mărirea inimii și a arcului aortic (tetralogia Fallot, boala valvei mitrale, anevrism de aortă, hipertrofie ventriculară, dilatarea arterei pulmonare). Perturbarea inervației laringelui se poate dezvolta din cauza compresiei nervului recurent sau a implicării acestuia în procesul patologic prin hematom, infiltrat inflamator, tumoră sau proces metastatic. Nevrita recurentă de origine inflamatorie, toxică și metabolică (etiologie virală, intoxicații cu barbiturice, organofosfați și alcaloizi, hipocalcemie, hipokaliemie, diabet și tireotoxicoză) pot fi și ele cauze ale PG.
Cel mai adesea, afectarea nervului recurent se dezvoltă în timpul operațiilor pentru boli tiroidiene. S-a remarcat că la intervenția primară rata complicațiilor este de 3%, la intervenția repetată - 9%. O serie de autori se referă la complicații sub formă de pareză sau paralizie a nervului recurent după intervenția chirurgicală asupra glandei tiroide și a mănunchiului vascular al gâtului cu termenul general „leziuni accidentale”, fără a preciza natura leziunii. S-a remarcat că o încălcare a inervației laringelui se dezvoltă ca urmare a impactului asupra nervului recurent cu instrumente în timpul intervenției chirurgicale, cu hemostază (presiunea cu un șervețel), traumatisme cu material de sutură, hematom, exsudat plăgii, efecte toxice. de anestezice, solutii dezinfectante.
Diagnosticare. Diagnosticul PG se bazează pe datele din tabloul laringoscopic și anamneză. Pentru PG, o respirație vocală este caracteristică - stridor inspirator. În timpul laringoscopiei, corzile vocale sunt în poziție mediană sau paramediană. În plus, paralizia de origine centrală se caracterizează prin mobilitate redusă a limbii, palatul moale și modificări ale articulației vorbirii.
Examinarea unui pacient cu suspiciune de pareză sau PG implică următorul algoritm: microlaringoscopia, tomografia computerizată (CT) sau tomografia cu raze X a laringelui și traheei în proiecții directe și laterale, radiografie toracică. Sunt necesare teste de sânge clinice și biochimice. În caz de decompensare respiratorie, se iau mai întâi măsuri de urgență pentru normalizarea respirației în măsura necesară, apoi o examinare.
Diagnosticul diferențial al PG se realizează cu alte boli care provoacă insuficiență respiratorie: laringospasm, infarct miocardic, embolie pulmonară, accident vascular cerebral. În cazurile în care starea pacientului nu necesită o intervenție chirurgicală urgentă, pacienții cu PG sunt supuși unui examen clinic general, scanare CT a gâtului și toracelui, examinare endoscopică a laringelui, traheei, esofagului, plămânilor, ecografiei gâtului și glandei tiroide și examenul tomografic al creierului. Pentru a stabili etiologia PG atunci când geneza ei este neclară, sunt indicate consultații cu un endocrinolog, neurolog, pneumolog sau chirurg toracic.
Clinica. Pentru o evaluare adecvată a severității afecțiunii, alegerea corectă a metodei de tratament și predicția precisă a evoluției bolii, o evaluare a plângerilor pacientului și a istoricului medical este de mare importanță. Gradul de stenoză a lumenului laringelui și, în consecință, severitatea stării pacientului este determinat în timpul unei examinări generale și a unui examen clinic general.
Cu PG sunt afectate toate cele 3 funcții ale laringelui: respirator, protector și vocal. Vocea cu PH bilateral poate fi sonoră, uneori apare o răgușeală aspirată. O voce sonoră în combinație cu stridor inspirator, absența unui tablou clinic al inflamației acute (temperatura normală, absența durerii), precum și date anamnestice (operații efectuate pe gât, glanda tiroidă, piept, cavitatea craniană etc.) ar trebui să-l determine pe medic să se gândească la posibilitatea de stenoză a căilor respiratorii, care este cauzată de PG.
Funcția respiratorie afectată se dezvoltă cu PG unilaterală și bilaterală în cazurile în care dimensiunea glotei nu corespunde caracteristicilor antropometrice ale unei persoane, cu greutate corporală crescută, dimensiunea mică a laringelui, activitate fizică semnificativă, patologie concomitentă (cu acută și cronică). laringita), boli respiratorii acute, boli pulmonare, alti factori care cauzeaza insuficienta respiratorie de origine mixta.
Severitatea manifestărilor clinice ale stenozei căilor respiratorii depinde de mărimea glotei. Starea pacientului este influențată și de patologia somatică concomitentă: cardiovasculare și pulmonare, tulburări metabolice (hipotiroidie, hipoparatiroidie etc.), deformarea coloanei cervicale și toracice. Cu stenoza laringiană și compensarea respirației, se observă o scurtare a pauzei dintre inspirație și expirație, prelungirea inspirației (dispnee inspiratorie) și o scădere a numărului de mișcări respiratorii pe minut. și denaturarea raportului normal al numărului de mișcări respiratorii și a bătăilor pulsului, când în locul raportului normal de 1:4 apare un raport de 1:6, 1:7 și 1:8. În acest caz, respirația devine zgomotoasă și are loc o schimbare a frecvenței, tensiunii și ritmului pulsului.
Cu decompensarea respiratorie, starea generală a pacientului este severă, caracterizată prin slăbiciune, apatie sau anxietate extremă. Se remarcă cianoza degetelor și feței, dificultăți de respirație în repaus și cu efort fizic redus, respirație zgomotoasă, inhalare puternică (dispnee inspiratorie), respirație crescută, implicarea mușchilor auxiliari în respirație, tahicardie și creșterea tensiunii arteriale.
În stenoza acută laringiană, tabloul clinic al bolii este mai pronunțat decât în ​​stenoza cronică, chiar și cu o glotă relativ largă. Tabloul clinic al stenozei cronice poate fi „încețoșat” din cauza adaptării organismului la hipoxie datorită reacțiilor compensatorii și adaptative.
Tratament. Pareza laringiană bilaterală, care s-a dezvoltat în perioada postoperatorie timpurie ca urmare a leziunii nervului recurent, în absența simptomelor de insuficiență respiratorie acută timp de 10-14 zile, este tratată conservator.
Terapia include prescrierea de medicamente antibacteriene cu spectru larg și terapia hormonală. Dacă este prezent un hematom, se prescriu medicamente care afectează coagularea sângelui, terapie cu vitamine, ședințe de oxigenare hiperbară, terapie de stimulare, medicamente care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui și terapia vasculară. Dacă dinamica este pozitivă, se efectuează un curs de exerciții fonopedice. Până când simptomele insuficienței respiratorii sunt compensate, pacientul trebuie să fie sub supravegherea unui otolaringolog.
Regimul de tratament pentru pacienții cu PG bilateral după strumectomie în faza acută (1-4 săptămâni):
- antibiotice cu spectru larg intramuscular sau intravenos - 7-9 zile;
- hormoni intravenos (dexametazonă, prednisolon);
- etamsilat 2.0 intramuscular - 1-3 zile. după operație;
- HBO - 8-10 sedinte din prima zi;
- cocarboxilază 100 mg intravenos de 2 ori/zi;
- angioprotectori (pentoxifilină) intravenos;
- pentoxifilină 5.0 picurare intravenoasă de la 6-8 zile. după operație;
- multivitamine 2.0 dupa 2 zile. nr. 5 intravenos;
- medicamente cu efect metabolic combinat - actovegin, vinpocetină intravenoasă nr. 10;
- kinetoterapie (fonoforeza substantelor medicamentoase, laser magnetic);
- neuroprotectori - neostigmină metil sulfat subcutanat.
Dupa 1 luna. dupa operatie si in prezenta parezei laringiene bilaterale se poate vorbi de PG. Tacticile de tratament sunt determinate individual în funcție de următorii factori: severitatea simptomelor insuficienței respiratorii, dimensiunea glotei, boala de bază și patologia concomitentă. În circumstanțe favorabile, este posibil să se efectueze simultan traheostomia și laringoplastia în măsura necesară. Pentru restabilirea respirației, traheostomia de urgență se efectuează sub anestezie locală sau anestezie generală. Intervenția chirurgicală sub anestezie este posibilă cu intubarea traheală cu fibre optice fără utilizarea relaxantelor musculare. Majoritatea pacienților cu PG bilateral necesită tratament chirurgical. Indicațiile pentru chirurgia reconstructivă sunt mobilitatea afectată a corzilor vocale și incapacitatea de a respira în mod adecvat prin canale naturale și ineficacitatea tratamentului conservator. Contraindicațiile pentru chirurgia plastică sunt vârsta înaintată, patologia concomitentă severă și bolile maligne ale glandei tiroide.
Problema naturii tratamentului paliativ este decisă individual pe baza datelor obiective și a datelor laringoscopice (Fig. 1).

Chirurgia funcțională a PG bilateral are o serie de caracteristici:
1. Este necesară o examinare preoperatorie amănunțită pentru a clarifica amploarea leziunilor și factorii care complică operația.
2. Abordul chirurgical trebuie planificat cu atentie. Este necesar să alegeți o singură metodă de intervenție dintre toate alternativele. Operația primară ar trebui să aibă succes în proporție de 99,9%, deoarece... aprovizionarea cu țesut sănătos este epuizată.
3. Chirurgia plastică a tractului vocal pe marginea operației cu auto- sau allo-țesuturi îmbunătățește semnificativ rezultatul funcțional al operației (Fig. 2).
Reabilitarea pacienților cu pareză bilaterală sau PG permite restabilirea completă a funcției respiratorii și restabilirea parțială a funcției vocale. Perioada de reabilitare pentru pacienții cu traheostomie și laringoplastie simultană este de 3-4 luni.

Literatură
1. Palchun V.T. Otorinolaringologie. Conducerea națională. M., 2008. p. 760-766.
2. Dicționar enciclopedic de termeni medicali. T.I.M., 1983.
3. Banar I.M. Microchirurgie pentru eliminarea stenozelor paralitice ale laringelui: rezumate ale rapoartelor la al IX-lea Congres al Otorrinolaringologilor din URSS. 15-17 noiembrie 1988, Chişinău. p. 314-315.
4. Kirasirova E.A. Reabilitarea pacienților cu leziuni traumatice ale laringelui și traheei de diverse etiologii: Dis. ...doc. Miere. Sci. M., 2004.
5. Monitorizarea continuă a integrității nervului laringian în timpul tiroidectomiei: reduce riscul de rănire? /M.L. Robertson şi colab. // Otolaringol Cap Gât Chirurgie. 2004. nov. Vol. 131. Nr 5. P. 596-600.
6. F. Procacciante et al. Metodă palpatorie utilizată pentru identificarea nervului laringian recurent în timpul tiroidectomiei // World J Surg. 2001 februarie. Vol. 25. Nr 2. P. 252-253.
7. Valdina E.A. Bolile tiroidiene. Sankt Petersburg, 2006. P. 368.