Parametritis Etiológia és patogenezis A parametritis a méhnyak szövetének gyulladása, általában a szülés utáni időszakban, néha nőgyógyászati ​​megbetegedések után, és nagyon ritkán méhbetegségek esetén fordul elő. A folyamat a szülés utáni időszakban általában azzal alakul ki

– fertőző etiológiájú betegségek csoportja, amelyek a szülés után 6 héten belül alakulnak ki és közvetlenül kapcsolódnak hozzájuk. Ide tartoznak a helyi sebfertőzések, a kismedencei szervek fertőzései és a generalizált szeptikus fertőzések. A szülés utáni fertőzések diagnosztizálásában kiemelt jelentőséggel bír a kialakulásuk ideje és a szüléssel való kapcsolata, a perifériás vérkép, a nőgyógyászati ​​vizsgálat, ultrahang, bakteriológiai vizsgálat adatai. A szülés utáni fertőzések kezelése magában foglalja az antibiotikum-terápiát, az immunstimuláló és infúziós terápiát, az extracorporalis méregtelenítést, az elsődleges lézió fertőtlenítését stb.

Általános információ

A szülés utáni (puerperális) fertőzések gennyes-gyulladásos betegségek, amelyeket patogenetikailag a terhesség és a szülés okoz. Ide tartoznak a sebfertőzések (szülés utáni fekélyek, endometritis), a kismedencei üregre korlátozódó fertőzések (metritis, parametritis, salpingoophoritis, pelvioperitonitis, metrothrombophlebitis stb.), diffúz fertőzések (peritonitis, progresszív thrombophlebitis) és generalizált fertőzések (szeptikus sokk, szepszis). Az időkeret, amely alatt ezek a szövődmények kialakulhatnak, a placenta kiürülésétől a szülés utáni időszak hatodik hetének végéig tart. A fertőző etiológiájú gyermekágyi megbetegedések a szülés utáni nők 2-10%-ában fordulnak elő. A szeptikus szövődmények vezető szerepet játszanak az anyai mortalitás szerkezetében, ami a szülészet-nőgyógyászat kiemelt problémái közé sorolja őket.

A szülés utáni fertőzések okai

A szülés utáni fertőzések előfordulását a mikrobiális szerek behatolása okozza a szülés következtében kialakult sebfelületeken. A bejárati kapuk lehetnek a perineum, a hüvely és a méhnyak szakadásai; a méh belső felülete (placenta terület), császármetszés során keletkezett műtét utáni heg. Ebben az esetben a kórokozók mind kívülről (műszerekről, személyzet kezéből és ruházatából, sebészeti ágyneműkből, ápolószerekből, stb.), mind az endogén gócokból saját opportunista flórájuk aktiválása következtében bejuthatnak a sebfelületbe.

A szülés utáni fertőzések etiológiai szerkezete nagyon dinamikus és változó. Az opportunista mikroorganizmusok közül az aerob baktériumok dominálnak (enterococcusok, Escherichia coli, staphylococcusok, B csoportú streptococcusok, Klebsiella, Proteus), de meglehetősen gyakoriak az anaerobok (fuzobaktériumok, bakteroidok, peptostreptococcusok, peptococcusok). A specifikus kórokozók jelentősége nagy - chlamydia, mycoplasma, gombák, gonococcusok, trichomonák. A szülés utáni fertőzések sajátossága polietiológiájuk: a megfigyelések több mint 80%-ában olyan mikrobatársulásokat vetnek el, amelyek patogénebbek és ellenállóbbak az antibiotikum-terápiával szemben.

A szülés utáni fertőzések kialakulásának kockázata jelentősen megnő a terhesség (vérszegénység, toxikózis) és szülés (korai vízkibocsátás, gyenge vajúdás, elhúzódó vajúdás, vérzés, a méhlepény visszamaradt részei, lochiométer stb.), extragenitális patológiás nőknél. (tuberkulózis, elhízás, cukorbetegség cukorbetegség). A születési csatorna mikrobiális szennyeződésére hajlamosító endogén tényezők lehetnek a vulvovaginitis, a colpitis, a cervicitis, a pyelonephritis, a mandulagyulladás és a sinusitis szülés után. Erősen virulens flórával vagy szülés utáni nő immunmechanizmusának jelentős csökkenése esetén a fertőzés hematogén, limfogén, intracanalicularis és perineurális úton terjedhet túl az elsődleges fókuszon.

A szülés utáni fertőzések osztályozása

Anatómiai, topográfiai és klinikai megközelítés alapján a szülés utáni fertőzés progressziójának 4 szakaszát különböztetjük meg (szerzők: S. V. Sazonova, A. V. Bartels).

• 1. szakasz- helyi fertőzés, amely nem terjed túl a seb felszínén (szülés utáni perineum, hüvely és méhfal fekélye, varratok felszaporodása, hematómák felszaporodása, szülés utáni endometritis)
• 2. szakasz- szülés utáni fertőzés, amely túlnyúlik a sebfelület határain, de a medenceüregre korlátozódik (metroendometritis, adnexitis, parametritis, metrothrombophlebitis, korlátozott kismedencei thrombophlebitis, pelvioperitonitis)
• 3. szakasz- diffúz szülés utáni fertőzés (peritonitis, progresszív thrombophlebitis)
• 4. szakasz– generalizált szeptikus fertőzés (szepszis, fertőző-toxikus sokk).

A laktációs tőgygyulladást a szülés utáni fertőzés különálló formájaként azonosítják. A szülés utáni fertőző szövődmények súlyossága a mikroflóra virulenciájától és a makroorganizmus reaktivitásától függ, ezért a betegség lefolyása az enyhe és kiürült formáktól a súlyos és halálos esetekig változik.

A szülés utáni fertőzések tünetei

Szülés utáni fekély a perineum, a hüvelynyálkahártya és a méhnyak bőrének horzsolásai, repedései és szakadásai okozta fertőzés következtében jön létre. Ennek a szülés utáni szövődménynek a klinikai képét a helyi tünetek uralják, az általános állapot általában nem zavart, a hőmérséklet nem haladja meg a subfebrilis szintet. A szülés utáni nő fájdalomra panaszkodik a varrat területén, néha viszketésre és dysuriára. A születési csatorna vizsgálatakor egyértelmű határokkal rendelkező fekélyt, helyi duzzanatot és gyulladásos hiperémiát észlelnek. A fekély alján szürkéssárga bevonat, nekrózisos területek és nyálkahártya-gennyes váladékozás észlelhető. A fekély érintkezéskor könnyen vérzik.

Szülés utáni endometritis(metroendometritis) az egyéb szülés utáni fertőzések között a leggyakrabban - az esetek 36-59% -ában fordul elő. Vannak klasszikus, törölt, abortív formák és császármetszés utáni metroendometritis. A tipikus (klasszikus) változatban a szülés utáni endometritis a születés után 3-5 nappal jelentkezik, a hőmérséklet 38-39 ° C-ra emelkedik és hidegrázás. Helyileg megfigyelhető a méh szubvolúciója, a tapintásra fellépő fájdalom és a méhnyakcsatornából származó zavaros, gennyes váladékozás, kellemetlen szaggal. A szülés utáni fertőzés abortív formája a 2-4. napon alakul ki, de a terápia megkezdése miatt gyorsan megfordul. A szülés utáni méhnyálkahártya-gyulladás letört lefolyására jellemző a késői (5-8 napos), elhúzódó vagy hullámszerű lefolyás, valamint a kevésbé kifejezett tünetek. Az endometritis klinikai megnyilvánulása császármetszéssel történt szülés után az 1-5. napon jelentkezik; a patológia általános és helyi megnyilvánulásokkal jelentkezik.

Szülés utáni parametritis a 10-12. napon alakul ki, amikor a fertőzés átjut a parametriumba - a méh körüli szövetbe. A tipikus klinikai megnyilvánulások közé tartozik a hidegrázás, a 7-10 napig tartó lázas láz és a mérgezés. A szülés utáni nőt a gyulladás oldalán jelentkező csípőtáji fájdalom zavarja, mely fokozatosan fokozódik és kisugárzik a hát alsó részébe és a keresztcsontba. Néhány nappal a szülés utáni fertőzés kezdete után a méh oldalsó felületén a méhhez tapadó, először lágy, majd sűrű konzisztenciájú fájdalmas infiltrátum tapintható. A szülés utáni parametritis következménye lehet az infiltrátum felszívódása vagy felszaporodása tályog képződésével. A tályog spontán megnyílása előfordulhat a hüvelyben, a hólyagban, a méhben, a végbélben és a hasüregben.

Szülés utáni pelvioperitonitis, vagy a kismedencei peritoneum gyulladása a születés után 3-4 nappal alakul ki. A megnyilvánulás akut: a testhőmérséklet gyorsan 39-40 ° C-ra emelkedik, éles fájdalom jelentkezik az alsó hasban. Hányás, puffadás és fájdalmas székletürítés léphet fel. Az elülső hasfal feszült, a méh megnagyobbodott. A szülés utáni fertőzés a medencében lévő infiltrátum felszívódásával vagy tályog képződésével oldódik meg a Douglas tasakban.

Szülés utáni fertőzések diagnosztizálása

A szülés utáni fertőzések kialakulását jelző tényezők a fertőző-gennyes gyulladás jelei a születési seb vagy a kismedencei szervek területén, valamint általános szeptikus reakciók, amelyek a szülés utáni korai időszakban (legfeljebb 6-8 hétig) jelentkeztek. Az olyan szövődményeket, mint a szülés utáni fekélyek, a varratok beszúródása vagy a hematómák, a szülőcsatorna vizuális vizsgálata alapján diagnosztizálják. A hüvelyi vizsgálat lehetővé teszi a nőgyógyász számára, hogy gyanakodjon a szülés utáni kismedencei fertőzésekre. Ezekben az esetekben általában a méh lassú összehúzódását, fájdalmasságát, a méhen belüli tér pépességét, a medence infiltrációit, valamint a nemi traktusból zavaros, bűzös folyást észlelnek.

További adatok a nőgyógyászati ​​ultrahang során nyerhetők. Thrombophlebitis gyanúja esetén a kismedencei szervek dopplerográfiája és az alsó végtagok vénáinak Doppler ultrahangja javallt. Szülés utáni endometritis esetén a hiszteroszkópia tájékoztató jellegű; gennyes parametritis esetén - a hátsó hüvelyboltozat szúrása. A jelzések szerint sugárdiagnosztikai módszereket alkalmaznak: flebográfia, hiszterográfia, radioizotópos vizsgálat.

A szülés utáni fertőzés minden klinikai formáját a perifériás vérkép megváltozása jellemzi: jelentős leukocitózis balra neutrofil eltolódással, az ESR éles növekedése. A fertőző ágensek azonosítása érdekében bakteriális tenyésztést végeznek a genitális traktusból és a méh tartalmából. A méhlepény szövettani vizsgálata gyulladás jeleit jelezheti, és ezért nagy a valószínűsége a szülés utáni fertőzések kialakulásának. A terápia tervezésében és a szövődmények súlyosságának felmérésében fontos szerepe van a vér biokémiájának, a sav-bázis egyensúlynak, a vér elektrolitjainak és a koagulogram vizsgálatának.

Szülés utáni fertőzések kezelése

A szülés utáni fertőzések terápiás intézkedéseinek teljes skálája helyi és általánosra oszlik. Az ágynyugalom és a hasüreg jeges felhordása segít megállítani a fertőzés továbbterjedését a medenceüregből.

A helyi eljárások közé tartozik a sebek antiszeptikumokkal, kötszerekkel, kenőcsökkel történő kezelése, varratok eltávolítása és a seb felnyitása, amikor az gennyes, a nekrotikus szövet eltávolítása és a proteolitikus enzimek helyi alkalmazása. Szülés utáni méhnyálkahártya-gyulladás esetén szükség lehet a méhüreg küretázására vagy vákuum-aspirációjára (ha a méhlepényszövet és egyéb kóros zárványok megmaradnak benne), a nyaki csatorna tágítása, valamint aspiráció és lavage drenázs. Amikor egy parametrium tályog képződik, a hüvelyen keresztül vagy laparotomiával nyitják meg, és a méhnyak szövetét elszívják.

A szülés utáni fertőzések helyi intézkedéseit az intenzív általános terápia hátterében végzik. Mindenekelőtt olyan antibakteriális szereket választanak ki, amelyek aktívak minden izolált kórokozó ellen (széles spektrumú penicillinek, cefalosporinok, aminoglikozidok és mások), amelyeket intramuszkulárisan vagy intravénásan adnak be metronidazollal kombinálva. A szoptatást tanácsos megszakítani a kezelés alatt. A víz-só egyensúlyhiány méregtelenítésére és megszüntetésére kolloid-, fehérje- és sóoldatokat használnak. Lehetőség van extrakorporális méregtelenítés elvégzésére: hemoszorpció, limfoszorpció,.

Staphylococcus etiológiájú szülés utáni fertőzések esetén antistaphylococcus gamma-globulint, staphylococcus toxoidot és antistaphylococcus plazmát használnak a specifikus immunológiai reaktivitás növelésére. A trombózis megelőzése érdekében véralvadásgátlókat, trombolitikumokat és vérlemezke-gátló szereket írnak fel koagulogram ellenőrzése mellett. Az antihisztaminok, vitaminok és glükokortikoidok széles körben használatosak a gyógyszeres terápia komplexumában. A rehabilitációs szakaszban lézerterápiát, helyi ultraibolya besugárzást, UHF-terápiát, ultrahangot, a méh elektromos stimulációját, balneoterápiát és egyéb fizioterápiás módszereket írnak elő.

Egyes esetekben sebészeti segítségre lehet szükség - a méh eltávolítása (hiszterectomia), amikor az gennyesen megolvad; thrombectomia, embolectomia vagy phlebectomia - thrombophlebitis esetén.

Prognózis és megelőzés

A sebfertőzések és a kismedencei területre korlátozódó fertőzések esetében a prognózis kielégítő. Az időben történő és megfelelő kezelés megállíthatja a szülés utáni fertőzések további progresszióját. Hosszú távon azonban a reproduktív funkció prognózisa változó lehet. A szülés utáni anya egészségére és életére gyakorolt ​​legsúlyosabb következmények a diffúz peritonitis, szepszis és szeptikus sokk.

A szülés utáni fertőzések megelőzését a szülészeti intézmények egészségügyi és higiénés rendjének, az aszepszis és antiszepszis szabályainak, valamint a személyzet személyes higiéniájának szigorú és szigorú betartása biztosítja. Fontos az endogén fertőzések higiéniája a terhesség tervezésének szakaszában.

Parametritis.

A folyamat akkor alakul ki, ha sérülés vagy fertőzés van a méhnyakban. Gyakrabban érintettek a parametriális szövet laterális szakaszai, ritkábban a hátsó szakasz. A parametritist a hüvelyi vizsgálat során ismerjük fel: az infiltrátum eléri a medencefalakat, az érintett oldalon a hüvely nyálkahártyája mozdulatlanná válik. A kezelés konzervatív, a gennyes-gyulladásos betegségek kezelésének általános elvei szerint. Parametriális szövet felszaporodása esetén a tályog hüvelyboltozaton keresztül történő felnyitása javasolt.

Metrothrombophlebitis.

Gyakrabban figyelhető meg műtéti szülés után. A klinikai tünetek általában legkorábban a szülés utáni időszak 6 napján jelentkeznek.

Nehéz, magas lázzal és mérgezéssel. Hüvelyi vizsgálattal az oldalfelületek tapintása során megnagyobbodott, fájdalmas méh, az oldalfelületeken sűrű, fájdalmas „zsinórok” tapinthatók. A klinikai vérvizsgálat leukocitózist mutat ki, a leukocita képlet balra tolásával.

Szülés utáni tőgygyulladás.

A szülés utáni tőgygyulladás a szülés utáni időszak egyik leggyakoribb szövődménye. Az elmúlt években a hazai és külföldi szerzők szerint a tőgygyulladás gyakorisága széles skálán mozog - 1% és 16% között, átlagosan 3-5%. A szoptató nők körében gyakorisága nem szokott csökkenni.

A hazai szülészetben a tőgygyulladás legelterjedtebb osztályozását B. L. Gurtov javasolta 1975-ben:

1. Nem gennyes tőgygyulladás:

a.) savós (kezdő) tőgygyulladás;

b.) infiltratív tőgygyulladás.

1. Gennyes tőgygyulladás:

A). Infiltratív-gennyes

• b). Tályogozás
• ? bimbóudvar furunculosis
• ? bimbóudvar tályog
• ? tályog a mirigy vastagságában
• ? tályog a mirigy mögött (retromammáris)
• Val vel). Flegmonózus
• d). Üszkös

Etiológia, patogenezis, klinikai kép, diagnózis. Modern körülmények között a laktációs tőgygyulladás fő kórokozója a Staphylococcus aureus, amelyet magas virulencia és számos antibakteriális gyógyszerrel szembeni rezisztencia jellemez.

A kórokozó behatolása az emlőszövetbe limfogén úton, a mellbimbó repedésein keresztül és galaktogén úton, az emlőcsatornákon keresztül történik. Rendkívül ritka, hogy a mirigyben gyulladásos fókusz másodlagosan alakul ki, a nemi szervekben lokalizált szülés utáni fertőzés generalizációja során.

Az emlőmirigy gyulladásos folyamatának kialakulását elősegíti a tejkiválasztó csatornák elzáródásával járó laktosztázis, így a primiparasban az esetek 80-85%-ában tőgygyulladás fordul elő.

A savós tőgygyulladás tipikus klinikai formáját akut megjelenés jellemzi, általában a szülés utáni időszak 2-4 hetében. A testhőmérséklet gyorsan 38-39 °C-ra emelkedik, gyakran hidegrázás kíséretében. Általános gyengeség, fáradtság és fejfájás alakul ki. Fájdalom van az emlőmirigyben. A tőgygyulladás klinikai lefolyásának azonban lehetnek olyan változatai, amelyekben az általános jelenségek megelőzik a helyi jelenségeket. Nem megfelelő terápia esetén a kezdődő tőgygyulladás 2-3 napon belül infiltratív formává válik. Meglehetősen sűrű, fájdalmas infiltrátum tapintható az emlőmirigyben. Az infiltrátum feletti bőr mindig hiperémiás.

A tőgygyulladás gennyes formába való átmenete 2-4 napon belül megtörténik. A hőmérséklet 39°C-ra emelkedik, hidegrázás jelentkezik, fokozódnak a mérgezés jelei: levertség, gyengeség, rossz étvágy, fejfájás. A gyulladásos folyamat helyi jelei fokozódnak: duzzanat és fájdalom a lézióban, lágyulási területek a masztitisz infiltratív gennyes formájának területén, amely a gennyes tőgygyulladásban szenvedő betegek körülbelül felében fordul elő.

A betegek 20% -ánál a gennyes tőgygyulladás tályog formájában nyilvánul meg. Ebben az esetben az uralkodó variánsok a furunculosis és a tályog glória, amelyek kötőszöveti tokkal határolt gennyes üregek, az intramammáris és retromammáris tályogok.

A betegek 10-15% -ában a gennyes tőgygyulladás flegmonális formában fordul elő. A folyamat elfogja a mirigy nagy részét a szövetek megolvadásával és a környező szövetekre és bőrre történő átjutással. A szülés utáni nő általános állapota ilyen esetekben súlyos. A hőmérséklet eléri a 40 ° C-ot, lenyűgöző hidegrázás és súlyos mérgezés figyelhető meg. Az emlőmirigy térfogata meredeken növekszik, bőre duzzadt, kékes árnyalatú hiperémiás, a mirigy tapintása élesen fájdalmas. A flegmonális tőgygyulladást szeptikus sokk kísérheti.

A tőgygyulladás akut gangrénás formája rendkívül súlyos lefolyású, kifejezett mérgezéssel és az emlőmirigy nekrózisával. A gangrenosus mastitis kimenetele kedvezőtlen.

A kezdődő (sóros) tőgygyulladás terápiájának alapelvei A laktációs tőgygyulladás komplex terápiájának legfontosabb összetevője az antibiotikumok komplex alkalmazása. Az antibakteriális terápia megkezdése előtt az érintett és egészséges emlőmirigyekből származó tejet tenyésztik ki a flóra számára. Jelenleg a Staphylococcus aureus mutatja a legnagyobb érzékenységet a félszintetikus penicillinek (meticillin, oxacillin, dicloxacillin), a III-IV generációs cefalosporinok, a linkomicin és az aminoglikozidok (gentamicin, kanamycin) iránt. A szoptatás fenntartása esetén az antibiotikumok megválasztása összefügg azzal a lehetőséggel, hogy káros hatással lehetnek az újszülöttre. Penicillinek és cefalosporinok használatosak.

A laktációs tőgygyulladás kezdeti szakaszában az antibiotikumokat általában intramuszkulárisan adják be.

A modern szülészetben a tőgygyulladás alatti laktáció elnyomásának indikációi a következők:

• 1. az intenzív terápia ellenére gyorsan előrehaladó folyamat;
• 2. multifokális infiltratív gennyes és tályogos tőgygyulladás;
• 3. a tőgygyulladás flegmonos és gangrénás formái;
• 4. a tőgygyulladás bármely formája visszatérő lefolyású;
• 5. lomha tőgygyulladás, amely nem alkalmas komplex terápiára, beleértve a lézió műtéti megnyitását.