Embolectomia a felső mesenterialis artériából. A mesenterialis keringés akut rendellenességei. Kezelés. Az ér beszűkülésének oka a segítségével meghatározható

Leírás

A hasüregben elhelyezkedő belső szervek felelősek az emésztésért, és bőségesen el vannak látva vérrel. A véráramlást nagy erek - az aorta ágai - biztosítják. Számos jelentős artériás törzs létezik - páratlan: a cöliákia törzs, a felső mesenterialis artéria (a vékonybél és a vastagbél egy része), az alsó mesenterialis artéria és a páros veseartéria.

A zsigeri artériákon keresztüli károsodott véráramlás a belső szervek elégtelen véráramlásához, és ennek következtében működésük akut vagy krónikus zavarához vezet. A véráramlás akut zavara akkor alakul ki, ha egy véredényt gyorsan elzárja egy trombus vagy az ateroszklerotikus plakk töredékei. Ebben az esetben az artéria által táplált szervnek nincs ideje kompenzálni a szomszédos, szabad artériákból származó vér hiányát. Például, ha a veseartéria elzáródik, veseinfarktus alakul ki, amikor a felső mesenterialis artéria elzáródik, a vékonybél egy része elhalássá válik. Ezek az állapotok nagy a halálozási kockázattal járnak, és gyakran sürgős sebészeti kezelést igényelnek.

Krónikus véráramlási zavarok esetén (amikor az artériát a szomszédos anatómiai struktúrák kívülről szűkítik vagy összenyomják), a szerv véráramlása megmarad, de jelentősen csökken. A szerv állandó oxigén- és tápanyaghiányt tapasztal, működése megzavarodik, ami a belső szervek számos egyéb betegségére (krónikus gyomorhurut, gyomor- és nyombélfekély, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, vastagbélgyulladás) jellemző tünetekben nyilvánul meg. Egyes szervek, például a gyomor, a hasnyálmirigy és a máj nagyon jól ellátottak vérrel, ami lehetővé teszi számukra, hogy kompenzálják a véráramlás hiányát. Idővel azonban magának a szervnek a dekompenzációja vagy a szomszédos szervek kóros elváltozása alakul ki - az úgynevezett „lopásos véráramlási szindróma”, amikor a vér a közös érrendszerből oda áramlik, ahol nagy szükség van vérkomponensekre. aminek következtében más szervek „nem kapnak elég” normális vérmennyiséget, oxigén- és tápanyaghiányosak.

Alapvető diagnosztikai módszerek:

A zsigeri artériák szűkülete a hasi erek duplex ultrahangos vizsgálatával, direkt angiográfiával és többszeletű számítógépes tomográfiás angiográfiával kimutatható.

A betegség formáinak osztályozása:

1. A cöliákia törzsének szűkülete (vérrel látja el a májat, lépet, gyomrot, hasnyálmirigyet)

Az ér szűkülésének oka a következő módszerekkel határozható meg:

• a hasi erek duplex szkennelése,
• angiográfia vagy többszeletű számítógépes tomográfiás angiográfia (MSCT angiográfia) elvégzése.

Az indikációk megállapításánál és a műtéti kezelés módjának megválasztásánál figyelembe veszik a beteg életkorát, a panaszok súlyosságát, a konzervatív (műtét nélküli) kezelés hatékonyságát és az érintett szervek funkcióinak kompenzációjának mértékét. A sebészeti kezelés indikációit a modern szabványok szerint gasztroenterológusnak és érsebésznek közösen kell megállapítania.

A következő típusú műveletek léteznek:

• Endovaszkuláris ballonos angioplasztika coeliakia tengely stenttel. Ezt a beavatkozást a combcsontban, ritkábban más artériákban szúrással hajtják végre. Speciális vékony műszerekkel a cöliákia törzsének szűkített szakaszát belülről kiterjesztik, amíg a lumen normál átmérője helyre nem áll, és egy stentet szerelnek fel - egy vékony, inert ötvözetekből készült „keretet”, amely megakadályozza az újbóli beszűkülést. az artériát. Leggyakrabban akkor használják, ha a cöliákia törzsét érelmeszesedés károsítja.
• A cöliákia törzs laparoszkópos dekompressziója. A műtétet minimálisan invazív módon, külön szúrással végezzük. Ez a módszer lehetővé teszi a rekeszizom ínszalagjának bemetszését, „felszabadítva” a cöliákia törzsét a nyomás alól. Ebben az esetben az artéria kiegyenesedik, végül visszaállítja normál átmérőjét. Korábban a nyitott hasüregben végeztek ilyen műtéteket, amihez esetenként a nyílt műtétekre jellemző nehéz posztoperatív időszak is társult, így elterjedtségük korlátozott volt. A laparoszkópos sebészet fejlődése lehetővé tette ezen beavatkozások jó posztoperatív és kozmetikai eredménnyel történő elvégzését.
• Söntműtétek a cöliákia törzsének szűkítésére/elzáródására vagy protetikázására. Ezeket az érelmeszesedés előrehaladott stádiumában végzik, amikor nem lehet stentet felszerelni vagy atherosclerotikus plakkot eltávolítani az érből. A műtétek lényege, hogy az érintett cöliákiás törzs mellett egy bypass véráramlást hoznak létre, vagy mesterséges protézissel helyettesítik. Ezek a beavatkozások technikailag összetettek, csak a nyitott hasüregben végzik el, és magasan képzett érsebészt igényelnek.

2. A felső mesenterialis artéria szűkülete

Sokkal kevésbé gyakori, mint a coeliakia szűkület. A betegség leggyakoribb okai a felső mesenterialis artéria lumenének atheroscleroticus szűkülete (a szisztémás atherosclerosis hátterében) és az artéria falának veleszületett rendellenessége - fibromuscularis dysplasia. A felső mesenterialis artéria sok kisebb érre ágazik, amelyek ellátják a vékonybelet és a vastagbél egy részét. A betegség gyakran tünet nélkül jelentkezik, és nehéz diagnosztizálni mindaddig, amíg súlyos szövődmények nem fordulnak elő - a felső mesenterialis artéria vagy ágai teljes elzáródása. Ebben az állapotban a betegek egy sebészeti kórházba kerülnek a bélszakasz vérellátásától megfosztott szakaszának átmeneti nekrózisának jeleivel, amelyet néha nagyon nehéz megkülönböztetni más akut sebészeti hasi betegségtől. Ebben az esetben sürgősségi műtétre van szükség - a bél életképtelen szakaszának reszekciója.

A korai szakaszban diagnosztizálhatja a következőket:

• A hasi aorta és ágainak Doppler ultrahangja (a diagnosztikai hatékonyság körülbelül 50%),
• mágneses rezonancia képalkotás (a diagnosztikai hatékonyság körülbelül 80%),
• a hasi aorta és ágainak angiográfiája (az esetek 90% -ában lehetővé teszi az érszűkület jelenlétének meghatározását).

A felső mesenterialis artéria szűkületének korai felismerésére irányuló kezelés hasonló a szisztémás atherosclerosis kezeléséhez, azonban az artéria jelentős szűkülete esetén sebészeti beavatkozás - endovaszkuláris angioplasztika - lehetséges.

3. Veseartéria szűkület

A veseartériák beszűkülése atheroscleroticus elváltozások, valamint egy ritkább betegség - fibromuszkuláris dysplasia - következtében alakul ki. Az egyik vagy mindkét vese véráramlásának megsértését a szervezet általános negatív reakciója kíséri. A vérhiányt tapasztaló vese hamis „információkat” kap a teljes vértérfogatról, és úgy kezd reagálni, mintha a szervezetben a teljes vérmennyiség csökkent volna. Fokozódnak a hormonszintézis folyamatai, amelyek célja a víz megtartása a szervezetben, hogy az általános véráramban állandó mennyiségű folyadékot tartsanak fenn. Ez a mechanizmus kóros, mivel a vér mennyisége változatlan marad, és a vesehormonok termelése miatt a sejtekből további mennyiségű víz kerül a véráramba. Ennek eredményeként tartós renális artériás hipertónia alakul ki - a vérnyomás normális szint fölé emelkedik, amit gyógyszerekkel nehéz csökkenteni. Duzzanat és szívműködési zavarok jelennek meg. Az ilyen típusú artériás hipertóniát a kezelőorvosok általában időben felismerik, ultrahangvizsgálattal gyakran kimutatható a veseartériák károsodása. Nyílt műtét a veseartérián keresztüli véráramlás helyreállítására - bypass, az érintett terület protézise (pótlása) ma már egyre ritkábban történik, ezeket minimálisan invazív endovaszkuláris módszerekkel - angioplasztikával és stenttel - helyettesítik.

Fontos tudni!

A zsigeri artériák károsodásának gyanúja felmerülhet, ha a gasztroenterológiai betegségek kezelése eredménytelen.

A zsigeri artériákon végzett műveletek három fő típusa létezik. 1. Endarterectomia laterális foltos angioplasztikával vagy anélkül (Shaw és Maynard, 1958; Mikkelsen és Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Bypass az aorta és a zsigeri artériák vagy azok fő ágai között: a) vaszkuláris protézisek, autovénás és autoarteriális graftok segítségével (Morris et al., 1961, 1966; Rob, 1966); b) a lépartéria in situ alkalmazása (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Szűkület reszekciója end-to-end anasztomózissal, reimplantáció az aortába, vagy egy artériás szegmens cseréje autografttal vagy allografttal (Mikkelsen és Zaro, 1959).

Az érrekonstrukció módszerének megválasztásában nincs egységes nézetek és általánosan elfogadott kritériumok. Kritikus az elváltozás helye, kiterjedése és jellege, az operáló sebész személyes nézőpontja, tapasztalata. Szakirodalmi adatok és személyes tapasztalatok alapján bemutatunk néhány alapvető ítéletet a műveleti módszerekről és technikákról.

Endarterectomia korlátozott mértékben a zsigeri artériák proximális részének ateroszklerotikus szűkületére javallt.

Az endarterectomiát a cöliákia artériából vizuális ellenőrzés mellett (nyílt módszer) végezzük az artéria hosszanti arteriotómiáján keresztül, szájának szűkítésével - az aortába való átmenettel (88. ábra, a). Ebben az esetben az aorta oldalirányú összenyomását hajtják végre. Az artéria lumenének kitágítása oldalirányú plasztikával történik szintetikus tapasz segítségével vagy vénából.

A szájüreg és a felső mesenterialis artéria kezdeti szakaszának feltárása a laparotomiás hozzáférés során nehéz. Ezért nyitott endartery

ektómia (88. ábra, b) Erről az osztályról nehéz teljesíteni. Bizonyos esetekben elhúzódó elváltozások esetén félig nyitott végű arterectomiát végeznek arteriotómián keresztül az artéria mesenterialis felső részének hozzáférhetőbb részén (88. ábra, V), amely megteremti az újjáépítés feltételeit. Ebben az esetben az autovénás javítás folttal kötelező.

Ennek a rekonstrukciós módszernek a hátrányai a következők. Az erek mély elhelyezkedése és különösen az arteria mesenterialis superior proximális részének elégtelen expozíciója megnehezíti az endarterectomia elvégzését. Retrotrombózis az artériák kis átmérője miatt lehetséges, különösen szintetikus tapasz használata esetén. A szűkületes plakkok meszesedésének magas előfordulása szintén korlátozza ennek a módszernek az alkalmazását. Az endarterectomia végrehajtása hosszan tartó elváltozások esetén nehéz.

Ígéretesnek tartjuk a thromboendarterectomia módszerét a bal oldali aortotómiából a thoracophrenolumbotomia módszerével, ahogyan azt A. V. Pokrovsky és szerzőtársai (1977) módosították. A módszer lehetővé teszi egyidejű endarterectomiát a coeliakiából, a mesenterialis superiorból, és szükség esetén a veseartériákból is. Ugyanakkor a hasi aorta rekonstrukciója is elvégezhető, ha az erősen elzáródott. Ezt a rekonstrukciós módszert alkalmaztuk olyan betegeknél, akiknél a coeliakia és a felső mesenterialis artériák együttes elzáródása volt (88. ábra, d, e) valamint coeliakia szűkülettel (2 betegnél) és úgy gondoljuk, hogy ez új lehetőségeket nyit e komplex patológia sebészi kezelésében. A műtétet a beteg jobb oldalán bal oldali megközelítéssel végezzük a IX. bordaközbe a hátsó hónaljtól a bordaívig, majd a pararectalis vonal mentén majdnem a szemérem szimfízisig. Gyárt

Rizs. 88. Endarterectomia és laterális autovenoplasztika módszerei zsigeri artériák elzáródására:

I - nyitott thromboendarterectomia a cöliákia artériából; 6 - nyílt endarterectomia a felső mesenterialis artériából; V- félig nyitott endarterectomia a felső mesenterialis artériából az általunk tervezett intimothrombextraktor segítségével; G- transzaortikus endarterectomia a cöliákiából és a felső mesenterialis artériákból thoracophrenolumbotomia segítségével

mii d)

thoracotomia, a bordaív keresztezése, a rekeszizom feldarabolása, a hashártya elválasztása a has posterolaterális falától. A rekeszizom bal lábát keresztezzük, majd elkülönítjük a hasi aorta supra- és infrarenális szakaszait, a vese- és zsigeri artériákat. Amikor egyidejű endarterectomiát végeznek a coeliakiából és a felső mesenterialis artériákból, bilincseket helyeznek el az aortára, közvetlenül a coeliakiához és a veseartériákhoz közel. Az aortát a posterolaterális fal mentén hosszanti irányban a cöliákia és a mesenterialis superior artériák nyílásainak szintjén feldaraboljuk, és vizuális kontroll mellett endarterectomiát végzünk belőlük. Endarterectomia és varrás elvégzésére

az aorta nem igényel többet 20-30 percnél. Mint ismeretes, ez idő alatt a vesék kikapcsolása a véráramból biztonságos és különösebb klinikai megnyilvánulások nélkül történik.

Kikerülési módszerek külföldön nagy elismerésben részesült (Morris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972 stb., 89. ábra, a). Ennek a rekonstrukciós módszernek az előnye a relatív

Rizs. 89. Bypass módszerek a zsigeri artériák elzárására:

A- tolatás az aortából a felső mesenterialis artériába (7), a lépartériába (2) -val autovénás graft használata; 3 - bifurkációs bypass szintetikus protézissel a coeliakia és a felső mesenterialis artériák elzárására; b- a lépartéria használata bypasshoz, in situ módszerrel a cöliákia elzárásához (/, 3) vagy superior mesenterialis (2) artériák

a műtéti technika egyszerűsége, mivel az artériát és az aortát könnyen hozzáférhető helyen izolálják. Az arteria mesenterialis superior rekonstrukciója során általában elegendő az a. közötti terület elkülönítése. pancreaticoduodenalis inferior és a. Colica media. A shunt disztális végét az intermesenterialis vagy terminális hasi aortába, vagy akár a közös csípőartériába varrják.

Az aortából a felső mesenterialis vagy coeliakiás (lép) artériába történő bypass graftokhoz 8 mm átmérőjű szintetikus vaszkuláris graftokat alkalmaztak, azonban az utóbbi években a magasabb biológiai tulajdonságok figyelembevételével előnyben részesítették az autovénás graftokat. ez utóbbiak és nagyobb megfelelés az anasztomizált erek átmérőjének.

Az in situ módszer alkalmazása a lépartéria bypass graftjára nagyon hatékonynak tekinthető. Az artéria egészen a lép csípőjéig el van izolálva, ahol le van kötve és keresztezve. Distális anasztomózist végzünk

általában az aortával a coeliakia törzsének elzáródása esetén vagy a mesenterialis superior artériával (89.6. ábra) ez utóbbi proximális szegmensének és a coeliakia törzs szabad lumenének elzáródása esetén. A lépartériát a gastrocolic ínszalagon keresztül izoláljuk. A műtét elvégzésének szükséges feltétele a szűkület hiánya és a lépartéria megfelelő átmérője. A lépet általában nem távolítják el.

Az artéria érintett területének reszekciója(90. ábra) a szájüreg és a zsigeri artériák proximális részének károsodása esetén végezzük a véráramlás helyreállításával end-to-end anasztomózissal, az aortába történő reimplantációval, kedvező anatómiai feltételek fennállása esetén. Gyakrabban a reszekciót alloprotézissel vagy az artéria érintett szegmensének autovénás (a v. saphena magna-ból) történő pótlásával végzik (91. ábra). A műtétet a zsigeri artériák hosszan tartó károsodására használják. Amint azt a hasi ischaemiás szindróma rekonstrukciós kezelési módszereinek elemzése mutatja 357 betegen (Heberer és mtsai, 1972), a bypass műtét és az autovénás grafttal történő pótlással történő reszekció a legelőnyösebb.

A vastagbél disztális részeit vérrel ellátó inferior mesenterialis artéria rekonstrukciója csak izolált betegeknél javasolt, általában a hasi aorta rekonstrukciójával kombinálva aneurysma vagy annak elzáródása miatt. Általában azt a technikát alkalmazzák, hogy egy artériát az aortafal egy részével a hasi aortába vagy protézisbe ültetnek be (A. V. Pokrovsky, 1977).

A kezelés eredményei. 1958 óta az irodalomban a zsigeri hasi artériák krónikus elzáródásában szenvedő betegek műtéti kezelésével kapcsolatos megfigyelések száma több ezerre tehető [Heberer et al. összegyűjtött statisztikái szerint.

Rizs. 90. Módszerek a zsigeri artériák véráramlásának helyreállítására:

az elzáródott szegmens reszekciója (A, 1) az aortába történő reimplantációval (a, 2; b, /), pótlása autovénás (autoarteriális) grafttal (3", vagy az ileocolicus artéria anasztomózisával az aortával oldalról oldalra (6, 2)

(1972), - 357 beteg]. A szerzők személyes észrevételeinek száma általában csekély. A műtéti és kórházi halálozás Heberer és munkatársai (1972) szerint 6,5%. Az érrekonstrukció jellege nem befolyásolja jelentősen a halálozási arányt. A zsigeri artériák sikeres revascularisatiója - a klinikai tünetegyüttes megszűnése, súlygyarapodás, a széklet normalizálása - a betegek 90%-ánál sikerült. A műtét után 5 éven át végzett megfigyelések azt mutatták, hogy a reokklúziók alacsony százaléka hosszabb távú eredményeket nem publikáltak.

1965 óta 102 beteg áll felügyeletünk alatt, közülük 88 betegnél diagnosztizáltak vérkeringési zavart a coeliakiában, 10 főnél az arteria mesenterialis superiorban, valamint 4 esetben a coeliakia törzsében és a mesenterialis superiorban. A betegek többsége 20-40 év közötti (53 éves) nő volt.

Rizs. 91. Az artéria cöliákia pótlása autovénás grafttal cöliákia törzsének fibromuscularis szűkületében szenvedő betegnél: / - vénás graft; 2 - aorta; 3 - lépartéria; 4 - közös májartéria

84 betegen esett át műtéti kezelés. Leggyakrabban az artéria cöliákia dekompresszióját és a fő ágainak külső szűkület miatti arteriolisisát alkalmazták - 72 műtét, cöliákia törzs bővítése autovénás tapasz varrással - 2 betegnél, cöliákia törzs cseréje autovénás grafttal - in 2, endarterectomia táguló véna átültetéssel - 2-ben, stenotikus szegmens reszekciója reimplantációval - 1-ben, bypass vénával vagy protézissel - 4-ben, transaorticus endarterectomia a cöliákiás törzsből vagy egyidejűleg a coeliakiából és a felső mesenterialis artériákból 3-ban betegek.

Hasi ischaemiás szindróma relapszusát 4 betegnél, változatlan állapotát 3 betegnél észlelték. 1 beteg meghalt. A többiek jó és kielégítő eredményeket mutattak.

A visszaesések okait elemezve arra a következtetésre jutottunk, hogy az artéria cöliákia hosszan tartó extravaszkuláris kompressziója esetén radikálisabb műtét szükséges falának megvastagodása, „maradványdeformáció (szűkület) jelenléte esetén.

A dekompressziót célszerű kiegészíteni az artéria tágításával autovénás tapasszal, vagy autovénás tapaszra cserélve.

Így a zsigeri artériák véráramlásának műtéti korrekciójának eredményei magas hatékonyságukat jelzik.

Hasi fájdalom szindróma jelenlétében, amelynek oka továbbra is tisztázatlan, az emésztőcsatorna vizsgálatának hagyományos módszerei után a zsigeri artériák angiográfiáját szélesebb körben kell alkalmazni az okkluzív vaszkuláris elváltozások azonosítására vagy kizárására. A betegek célzott vizsgálata lehetővé teszi a zsigeri ischaemiás szindrómában szenvedők időben történő azonosítását és a sebészeti kezelés alkalmazását az érkárosodás jellegének megfelelően.

A MESENTERIKUS EREK AKUT ELFOGADÁSA (BÉLINFRAKCIÓ)

A mesenterialis erek akut elzáródása viszonylag ritka betegség, és D. F. Skripnichenko (1970) szerint az akut bélelzáródásban szenvedő betegek 3%-ánál fordul elő. Leggyakrabban az intesztinális infarktust a mesenterialis artériás ágak embólia (60-90%) vagy akut trombózis (10-30%) miatti elzáródása okozza. Az embólia fő forrása a szív vérrögképződése reumás és atheroscleroticus elváltozásokban, szívinfarktusban, endocarditisben és ritkábban aorta vérrögökben. Az akut trombózis általában az atherosclerosis, aortoarteritis, obliteráló endarteritis, fibromuscularis miatt kórosan megváltozott artériák hátterében alakul ki.

hyperplasia, periarteritis nodosa, diabetes mellitus. Így a mesenterialis artériák akut elzáródását gyakran (a betegek 40-50%-ánál, Todd és Pearson, 1963) megelőzik a krónikus mesenterialis keringési elégtelenség prodromális tünetei. Ez magyarázza, hogy a bélinfarktus főként idős betegeknél fordul elő (az átlagéletkor 50 év feletti).

A mesenterialis erek akut elzáródása gyakran bélinfarktushoz vezet, mivel a kollaterális keringésnek nincs ideje kifejlődni. A mesenterialis erek elzáródása után a bél gangréna kialakulásának gyakorisága és feltételei nem mindig következnek be megfelelően. Az egyik inferior mesenterialis artéria elzáródása esetén bélelhalás ritkán fordul elő (A.E. Norenberg-Cherkviani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob és Snyder, 1966).

A bélinfarktus nemcsak akut artériás elzáródás következménye lehet, hanem vénás trombózis, az artériás és vénás elzáródás kombinációja, a mesenterialis artéria ágainak elhúzódó görcse (Musa, 1965); súlyos szívelégtelenségben, endotoxémiás sokkban, allergiás betegeknél (Berger és Byrne, 1961; P. Lepedat, 1975) a bélfal mikrokeringésének károsodása következtében, fiatal nőknél - hormonális fogamzásgátló szedéssel összefüggésben.

A felső mesenterialis artéria trombózisa- olyan betegség, amely súlyos keringési problémákhoz vezethet. A felső artéria a leggyakrabban érzékeny a vérrögképződésre, ellentétben az alsó artériával. Az ilyen jogsértés eredményeként mesenterialis trombózis lép fel, amely végül a beteg halálához vezet.

Milyen betegség ez?

A trombózis nem más, mint egy ér elzáródása, amelyet a véráramlás elzáródása követ. Ez egy nagyon súlyos betegség, amely súlyos következményekkel járhat, beleértve a halált is. Nagyon nehéz pontosan diagnosztizálni, és ugyanolyan nehéz kezelni, különösen, ha a betegség előrehaladott. Ezért a mesenterialis artériák trombózisának első gyanúja esetén forduljon központunkhoz a teljes körű kivizsgálás és az időben történő kezelés érdekében. Ez a betegség különböző formákban fordulhat elő, súlyossága elsősorban az elzáródott ér méretétől függ. Ezen túlmenően a jellegzetes tünetek észlelésének időszerűsége is befolyásolja, amelyet az alábbiakban ismertetünk.

A betegség okai

Leggyakrabban az ilyen trombózis a következő betegségekben fordul elő:

. periarteritis nodosa;

Érelmeszesedés;

Fekélyes endocarditis;

Érrendszeri sérülések;

Fertőzés;

Parietális endocarditis.

Alapvetően a betegség a szív- és érrendszer különböző betegségeinek eredményeként jelenik meg, beleértve a szívinfarktust is. A felső mesenterialis artéria trombózisának okai közé tartozik a portális magas vérnyomás és a pylephlebitis - gennyes folyamatok a hasüregben.

Fő tünetek

A felső mesenterialis erek trombózisa váratlanul kezdődik, és olyan fontos tünet jelentkezik, mint a hasi fájdalom, mint a vakbélgyulladás. Néha ezek a fájdalmak állandóak, néha hullámokban jelentkeznek, időszakos csillapítással. A következő tünetek a hányás és a hányinger. Már a betegség első óráiban megjelennek. Idővel állandósulnak. Gyakori széklet vérrögökkel is megfigyelhető. Ezenkívül a betegség kezdetén a következő tünetek figyelhetők meg:

. fokozott szívverés;

Nedves nyelv;

Puha has.

Minél több trombózis alakul ki, annál súlyosabbak a tünetek. Idővel megjelenik a puffadás és a bélelzáródás, valamint a gáz- és székletvisszatartás.

A mesenterialis artéria trombózis diagnosztizálása

Ennek a betegségnek a diagnosztizálása, valamint a kezelés rendkívül nehéznek tekinthető. Először is, az ilyen trombózis felismerése az, hogy rendkívül ritkán fordul elő, és a legtöbb orvos, még ha hallott is róla, valószínűleg soha nem találkozott vele. Központunkban olyan szakemberek dolgoznak, akik első kézből ismerik az arteria mesenterialis trombózist. A betegség diagnosztizálásában és kezelésében szerzett hatalmas tapasztalat nagyban növeli a sikeres kezelés esélyét. Amikor a patológia az utolsó szakaszban van, a diagnózishoz a hasüreg röntgenvizsgálatát használják. Ez különösen igaz bénulásos bélelzáródás esetén. Ennek a betegségnek a diagnosztizálása nagyon nehéz; a tisztázására szinte mindig feltáró laparotomiát alkalmaznak. Napjaink leghatékonyabb diagnosztikai módszere a szelektív angiográfia. Ha nincs kontraszt az artériás törzs angiogramján, valamint annak ágain, akkor ez a mesenterialis artéria trombózisának jelenlétét jelzi.

Trombózis kezelése

A felső mesenterialis artéria trombózisának kezelésében az orvos elsődleges feladata a szív- és érrendszer működésének gyengülése elleni küzdelem. Először a fekvő helyzetben lévő betegnek sokk elleni folyadékot, koffeint és kámfort fecskendeznek be. A fájdalom enyhítésére a morfiumot aktívan használják. Ha véres váladékkal járó székletet vagy vérzést észlel, diftéria elleni szérumot injektálnak intramuszkulárisan a betegbe. A vénába konyhasó- és kalciumoldatot is injektálnak. Aszkorbinsavat írnak fel.

De mindez csak akkor releváns, ha a betegség a súlyosabb formákban a fejlődés korai szakaszában van, a trombózist más módon kezelik. Ebben az esetben a kezelés műtétet foglal magában. Ez az egyetlen hatékony módja annak megszüntetésére a felső mesenterialis artéria trombózisa, akut formában jelentkezik. És itt nem szabad elfelejteni, hogy nem csak a beteg egészségéről, hanem életének megmentéséről is beszélünk. A helyreállító műtétet csak akkor végezzük, ha a bélelhalás hiánya igazolódik. Az ilyen műtétek különféle technikákkal végezhetők, beleértve:

. embolektómia;

A felső mesenterialis artéria reszekciója;

Endarterectomia.

Ha a betegnek bél gangrénája van, artéria reszekciót végeznek. Egyes esetekben a technikákat kombinálják, például reszekcióval együtt alkalmazzák a rekonstrukciós érsebészetet. Ha ennek a betegségnek a műtéti kezeléséről beszélünk, érdemes megjegyezni, hogy a műtét után a halálesetek sem ritkák. Ez a betegség előrehaladottságától, valamint magának a műtétnek és a trombózis diagnosztizálásának összetettségétől függ. Minél hamarabb történik a műtét, annál jobb lesz az eredmény.

Hol lehet szakembert találni?

Mint már írtuk, ezt a betegséget nagyon nehéz diagnosztizálni és kezelni. Egy tapasztalatlan szakember könnyen összetévesztheti más betegségekkel, ami súlyos következményekkel jár. Ezért rendkívül fontos, hogy komolyan vegye az orvos és az egészségügyi intézmény kiválasztását. Központunk készséggel áll rendelkezésére a felső mesenterialis artériák trombózisának diagnosztizálására és kezelésére. Ezt azért tudjuk megtenni, mert tapasztalt szakembereket alkalmazunk, akik ismerik ennek a betegségnek minden megnyilvánulását, és készek tudásukat alkalmazni és mindent megtenni, hogy segítsenek Önnek!

A béltrombózis az összes bél ischaemia körülbelül 50%-át teszi ki. Az akut ischaemia jellemzően a felső mesenterialis artéria embóliájából vagy szervezett trombózisából ered.

A béltrombózis azonnali okai

Az ilyen betegeknél akut szívinfarktus után pitvarfibrillációt vagy más típusú, ritkábban parietális trombusokat észlelnek a szívkamrákban. Az anamnézis összegyűjtése során gyakran embólia epizódokat észlelnek. Sokkal ritkábban az embólia forrása pitvari myxomák (paradox embóliák) vagy atherosclerotikus plakkok töredékei lehetnek, amelyek az intervenciós eljárások során válnak le (iatrogén embólia). Leggyakrabban az embóliák a felső mesenterialis artériába jutnak be, bár a coeliakia törzsének emboliája is lehetséges. A nőknél kétszer gyakrabban fordul elő akut béltrombózis, a betegek átlagéletkora 70 év.

A béltrombózis tünetei

A betegség az epigastriumban vagy a köldök körüli régióban hirtelen fellépő erős fájdalomban nyilvánul meg, amelyet gyakran erős hányás és robbanásszerű hasmenés követ. Jellemző, hogy a beteget eddig semmi sem zavarta. A hasi szervek objektív megnyilvánulásai hiányozhatnak vagy nem specifikusak puffadás, hiány vagy éppen ellenkezőleg, normál perisztaltika formájában, de peritoneális tünetek nélkül. A béltrombózis jeleinek ez a kombinációja jellemző, míg a súlyos fájdalom szindróma ellentétben áll a betegség egyéb klinikai megnyilvánulásaival. A peritoneális tünetek, a vér megjelenése a székletben vagy hányásban súlyos bél ischaemiára és esetleges infarktusra utalnak. Sajnos a betegség korai szakaszában jelentkező csekély tünetek késői diagnózishoz vezethetnek, pl. a diagnózist csak akkor állítják fel, ha az ischaemia olyan súlyos, hogy a betegnél hashártya-tünetek jelentkeznek. Ez magyarázhatja a betegek magas halálozási arányát. Így az 1967-től 1990-ig publikált jelentések szerint a halálozási arány átlagosan 78% (44-100%) volt. A felső mesenterialis artéria trombózisa felléphet a nem diagnosztizált vagy kezeletlen progresszív szűkület hátterében. Gyakran az anamnézis gyűjtése során ezektől a betegektől kiderül, hogy hosszú ideje ischaemiás bélbetegségben szenvednek, és jelentős súlycsökkenést is tapasztalnak. Az arteria mesenterialis superior thrombosisában szenvedő betegek mortalitása magasabb, mert az artéria a szájból kiindulva trombózisos. Embólia esetén a pancreaticoduodenalis és a középső kólikás artériáktól distalisan elhelyezkedő ágak gyakrabban elzáródnak, így a bél vérellátása, bár súlyosan érintett, bizonyos szinten megmarad.

A trombózis diagnózisa

A béltrombózis időben történő diagnosztizálása megfelelő éberséggel és a csekély kezdeti tünetek helyes értelmezésével lehetséges. Meg kell próbálni azonosítani a lehetséges szívpatológiát vagy az atheroscleroticus elváltozások jeleit (a betegek 40%-ában perifériás artériás betegség tünetei vannak). Fontos szerepet kap a leukociták számának számlálása (súlyos leukocitózis), a szérum amiláz és a szervetlen foszfátok koncentrációjának meghatározása (szintjük a betegek felénél emelkedik), valamint a vér gázösszetételének vizsgálata a metabolikus acidózis kimutatására. A hasi szervek sima röntgenfelvétele feltárhatja a vékonybélhurkok nem specifikus tágulatát.

A mesenterialis artériák angiográfiás vizsgálata megerősítheti a diagnózist, de ennek elvégzése időbe telik, ami késlelteti a kezelést. A hashártyagyulladás nyilvánvaló tüneteinek jelenlétében nem javallt. Ebben az esetben azonnal végre kell hajtani. Súlyos fájdalommal és a hasi szervekből származó minimális tünetekkel járó betegeknél katéteres angiográfia (vagy MRA) javasolt az aorta és zsigeri ágai szelektív kontrasztjával. Az arteria mesenterialis superior embolia esetén a proximális szegmensei egyértelműen kontrasztosak.

Ami a duplex szkennelést és a béltrombózist illeti, annak végrehajtását nehezíti a túlzott gázfelhalmozódás a bélhurokban, ami gyakran megfigyelhető ebben a betegcsoportban. Az MRA lehetővé teszi a mesenterialis erek proximális részeinek egyértelmű megjelenítését, de a disztális ágak rosszul láthatók a vizsgálat során. Mint korábban elhangzott, nehéz kimutatni az ischaemiát ill. Az MRA segíthet ebben, de jelenleg ezt a módszert nem használják széles körben

A béltrombózis kezelése

Mindenesetre kezdetben intenzív terápiát kell előírni, nevezetesen széles spektrumú intravénás terápiát, valamint szisztémás heparinizálást. Vonzó az intervenciós radiológiai kezelések, mint az angioplasztika és az intraartériás mesenterialis thrombolysis alkalmazásának lehetősége. Lehetséges felhasználásukról közvetlenül a diagnosztikai vizsgálat során lehet dönteni, pl. közvetlenül a radiológiai diagnózis felállítása után. Azonban még sikeres revaszkularizáció esetén is meglehetősen magas a bél bármely részének nekrózisának valószínűsége. Jelenleg két fő terápiás feladat - a béltrombózis revaszkularizációja és a bél életképtelen részének reszekciója - csak nyitott műtét segítségével oldható meg. Ennek a kezelési lehetőségnek az eredményei az utóbbi időben javultak, bár a béltrombózis miatti műtétek utáni mortalitás továbbra is magas. 92 beteg retrospektív elemzése szerint 21%-on belül van.

Rövid előkészítő intenzív terápia után a lehető leggyorsabban laparotomiát végeznek béltrombózis esetén, mert a beteg állapota sürgős. Mindenekelőtt fel kell mérni a bél életképességét, és meg kell határozni az életképes bél mértékét. A szabad, bűzös folyadék jelenléte a hasüregben kiterjedt bélelhalásra utal. Az ischaemiás bél jellegzetes megjelenésű, fénytelen, halványszürke színű és nem perisztalt/paretikus. A bél nekrotikus részei lilás-feketére festettek, könnyen sérülékenyek és perforált lyukkal rendelkeznek. A pulzáció megőrzése a mesenterialis artéria proximális szegmenseiben embóliát jelez, a pulzus teljes hiánya a felső mesenterialis artéria szájától kezdve a trombózis markereként szolgál.

A béltrombózis során fellépő ischaemia sok esetben olyan kiterjedt és súlyos, hogy sebészi revaszkularizáció nem kivitelezhető, és ebben az esetben csak palliatív kezelés lehetséges. Azokban az esetekben, amikor van remény arra, hogy a bél elég életképes, revascularisatiót kell végezni, mielőtt eldöntenék a reszekció szükségességét. Sikeres revascularisatio után a bél korábban kérdéses szegmensei teljesen életképessé válhatnak, és csak egyértelműen ischaemiás területek maradnak reszekcióra. A revaszkularizáció állhat embolektómiából vagy béltrombózis rekonstrukciós beavatkozásából.

Embolectomia a felső mesenterialis artériából

A hasnyálmirigy nyaka alóli kilépési ponttól kiindulva és a mesenterialis tövébe történő behelyezés előtt izoláljuk az artéria mesenterialis superior proximális szegmensét. Az artéria 3-4 cm távolságra szabadul fel, ügyelve arra, hogy ne sértse meg az ágait. Azokban az esetekben, amikor a beteg még nem esett át szisztémás heparinizáláson, 5000 egységet adnak be intravénásan. heparin. Transzverzális arteriotómiát végzünk, majd az artériát proximálisan és disztálisan 3 vagy 4 Fr Fogarty katéterrel (embolectomiára szánt) megvizsgáljuk. Ezt a katétert az embóliák eltávolítására és a jó pulzáló véráramlás helyreállítására használják. Ha a centrális véráramlás nem érhető el, akkor nagy valószínűséggel a betegnek trombózisa vagy szűkülete van az arteria mesenterialis felső részén, ami helyreállító beavatkozás szükségességét teszi szükségessé.

Helyreállító műtét a felső mesenterialis artérián

A revaszkularizáció az aortából a felső mesenterialis artéria szabad szegmensébe történő bypassból vagy a felső mesenterialis artéria egészséges szegmensének az aortába történő újraimplantációjából áll. Bélperforáció vagy reszekciót igénylő nyilvánvaló ischaemia esetén vaszkuláris graft nem alkalmazható. Ebben a helyzetben a választandó műtét az aorto-mesenterialis bypass fordított nagy vena saphena vagy az artéria mesenterialis superior direkt reimplantációja az aortába. Vészhelyzetben az egyéres revaszkularizáció általában megfelelő, bár széles körben úgy vélik, hogy a többeres rekonstrukció hatékonyabb.

A bél életképességének értékelése

Nem mindig könnyű megérteni, hogy a bél melyik része marad életképtelen. Ez különösen igaz kiterjedt bélelhalás esetén. Ugyanakkor rendkívül fontos annak eldöntése, hogy béltrombózis esetén meddig tartson a reszekció, mert A műtét hosszú távú eredménye attól függ. A bél életképességét jellemzően klinikailag értékelik, az árkádok pulzálása, a bél színe, perisztaltikája és a reszekált bél széleinek vérzése alapján. Az árkádok pulzációjának meghatározása mellett Doppler-érzékelővel ellenőrizheti a véráramlás biztonságát a bélfal szintjén. Ezenkívül használhat egy meglehetősen körülményes technikát, amely 10-15 ml/kg dózisú fluoreszcein intravénás beadásából, majd a belek falámpával megvilágított vizsgálatából áll. Ha közvetlenül a gyógyszer intravénás beadása után a belek nem kezdenek izzani, ez életképtelenségét jelzi. A pulzoximetria és a lézer Doppler áramlásmérő szintén értékes módszerek a bélperfúzió értékelésére. Általában elegendő a klinikai megítélés és a Doppler-szonda együttes alkalmazása. Az ischaemiás beleket takarékosan eltávolítják, hogy a bélből a lehető legtöbbet megőrizzék; Szegmentális reszekcióra lehet szükség több anasztomózis kialakulásával.

A kiterjedt bélreszekción átesett betegek helyes posztoperatív kezelése fontos szerepet játszik. Azokban az esetekben, amikor a vékony- és a vastagbelet is kivágják, gondosan ellenőrizni kell a folyadék- és elektrolitveszteség mennyiségét (különösen a káliumszintet). Ezenkívül az ilyen betegek teljes parenterális táplálását a korai posztoperatív időszakban el kell kezdeni.

A revascularisatió után bevett gyakorlat, hogy a bélszakaszokat még akkor is elhagyják, ha az életképességük megkérdőjelezhető (különösen azokban az esetekben, amikor valószínű a rövidbél szindróma). Ebben a helyzetben 24-48 órával a béltrombózis kezdeti sebészeti beavatkozása után ismételt laparotomiára van szükség, melynek során felmérik a bél ezen kérdéses területeinek életképességét, és ellenőrzik a bélanasztomózisok konzisztenciáját. Ha ebben a szakaszban a bél életképessége kétséges, akkor ismételt laparotomiát terveznek és hajtanak végre, amíg a maradék bél állapota nyilvánvalóvá nem válik. Az ilyen betegek intenzív terápiát igényelnek a szív és a légzőszervek állapotának optimalizálásával, különösen, ha többszörös szervi elégtelenséggel járó reperfúziós szindróma alakul ki. Néha, amikor rövid bél szindróma jelentkezik, a betegek parenterális táplálást igényelnek.

Endovaszkuláris kezelési módszerek

Heveny béltrombózis esetén gyakran már a diagnózis felállításakor elhalásos. Éppen ezért az endovaszkuláris beavatkozás nem javallt, mert a betegnek laparotomiára és a nekrotikus bél reszekciójára van szükség. Kevésbé sürgős esetekben, amikor van idő az angiográfiára, képes kimutatni az artéria helyi trombózisát vagy embóliáját. Ebben az esetben megkísérelhető az intraartériás thrombolysis intestinalis thrombosis és perkután aspirációs thrombectomia, amely kiegészíthető ballonos angioplasztikával vagy stenttel. Az ilyen beavatkozásokról azonban még mindig ritkák a jelentések. Kedvező helyzetekben is, pusztán klinikai vizsgálattal vagy bármilyen laboratóriumi diagnosztikai módszerrel nem lehet pontosan megjósolni a bél ischaemia mértékét. Ennek eredményeként, bár a trombolízis és az endovaszkuláris technikák visszaállíthatják a megfelelő artériás véráramlást az ischaemiás bélbe, sok akut ischaemiás betegben annak legalább egy fragmentuma elhalássá válhat.

Hozzáférés- median laparotomia. Megvizsgálják a mesenterialis ereket, meghatározzák az elzáródás mértékét és típusát (embólia, trombózis, érelmeszesedés), a kollaterális keringés állapotát, a bél állapotát és az infarktus hosszát. Először is javasolt (I. V. Spiridonov, 1973) a egyértelműen nekrotikus bélhurkok reszekciója a bélfodor gazdaságos kimetszésével, és megkérdőjelezhető életképességű bélhurkok meghagyásával. Ezután műtétet végeznek az ereken.

Általában egyszerű beavatkozásra korlátozódik- thromboembolectomia. A hosszabb távú rekonstrukciós beavatkozások (endarterectomia, bypass műtét) indikációi a betegek általános állapotának súlyossága miatt nagyon ritkán merülnek fel. Novokain oldatot fecskendeznek be a mesenterium gyökerébe. A vérkeringés helyreállítása után végül felmérik a bél „kétes” területeinek életképességét.

A felső mesenterialis artéria fő törzsét a keresztirányú vastagbél alatt vagy felette a gastrocolic ínszalagon keresztül izoláljuk. A keresztirányú vastagbél elrablása felfelé és a mesenterium feszülése és a. colica media megkönnyíti a felső mesenterialis artéria kimutatását.

Hozzáférhető és kényelmes hely a felső mesenterialis artéria embolectomiához- indulása között a. pancreaticoduodenalis inferior és a. Colica media. Az artéria kellően nagy átmérőjű, és az embolectomiához keresztirányú arteriotómiával nyitják meg. Az embólust és a trombust vérnyomás segítségével távolítják el, amikor az aortát a mesenterialis artéria szájától disztálisan megszorítják, fejési technikával vagy ballonkatéterekkel (I. V. Spiridonov, 1973; D. Glotzer, P. Glotzer, 1966).

A beteg súlyos állapotában az embolus benyomható (fejőmódszeres arteriotómia nélkül) az aortába és a belső csípőartériába (a megfelelő ereket be kell szorítani), vagy a medence egyik fő artériájába, majd a femoralis artéria, annak későbbi eltávolítása (Eastcott, 1969).

Az akadály eltávolítása után 10 000 egység heparint és 20-30 ml 0,25%-os novokain oldatot injektálnak az artériába. A sebet atraumás 5-0 vagy 6-0 cérnával varrják, vagy autovénás tapaszt használnak.

A műtét után a bél gangréna folytatódhat, különösen akkor, ha a bél kérdéses területei magas elzáródásúak maradnak. Ilyen esetekben a műtét utáni első 24-48 órában a bélszakasz reszekciójával végzett relaparotomia sikeres lehet.

A belekben a vérkeringés helyreállítása után a betegek intenzív terápián esnek át, és gyakran újraélesztési intézkedésekre is sor kerül az akutan kialakuló metabolikus acidózis és hyperkalaemia miatti összeomlás esetén. 5-10 perccel a pulzáló véráramlás helyreállítása előtt a mesenterialis artériában, valamint a posztoperatív időszakban nátrium-hidrogén-karbonát és dextrán oldatot öntünk a vénába. Ha a vérnyomás csökken, vérátömlesztést, poliglucint és hidrokortizont adnak be. A nyomás hosszan tartó csökkenése az ér újbóli trombózisát és a bél ischaemiás károsodásának progresszióját okozhatja.

„Az aorta és a nagy erek műtétje”, A. A. Shalimov

A mesenterialis erek akut elzáródása viszonylag ritka betegség, és D. F. Skripnichenko (1970) szerint az akut bélelzáródásban szenvedő betegek 3%-ánál fordul elő. Leggyakrabban az intestinalis infarctus a felső mesenterialis artéria ágak embólia (60-90%) vagy akut trombózis (10-30%) miatti elzáródása okozza. Az embólia fő forrása a reumás és atherosclerosisos elváltozások, szívinfarktus, endocarditis,…

Az akut intestinalis ischaemia progresszív elváltozásokat okoz kollaterális véráramlás hiányában, amelyek 2-4-6 óra elteltével visszafordíthatatlanná válnak. A bél életképessége helyreállítható, ha ebben az időszakban korrigálják a véráramlási zavarokat. Azonban még ha nincs is szükség bélreszekcióra, az ischaemiás infarktus következményei fibrózis formájában maradnak, a bél abszorpciós és motoros szekréciós funkcióinak megzavarásával, normál makroszkópos kép mellett. Nál nél…

A mesenterialis artériák akut elzáródásának klinikai képe sok tekintetben hasonlít egy másik etiológiájú akut hasi szindrómához. Nagyon jellemző az élesen progresszív lefolyás, ugyanakkor – különösen a kezdeti időszakban – a kevés objektív adat. A hasi fájdalom - az első és fő tünet - hirtelen jelentkezik. A fájdalom erős, általában állandó, a köldöktájban, majd az egész hasban, ...

A betegséget meg kell különböztetni a perforált gyomorfekélytől, akut hasnyálmirigy-gyulladástól, epehólyag-gyulladástól, pszeudoabdominális angina szindrómával járó szívinfarktustól. A betegség korai időben történő diagnosztizálása még tipikus esetekben is nehéz. A betegek körülbelül 6%-ánál időben diagnosztizálják (Schlosser et al., 1975). A diagnózis nehézségei egyrészt a betegség ritkaságában rejlenek, másrészt nagyon rövid időn belül...

A mesenterialis erek akut elzáródásának kezelése sebészi. A premedikáció, nasogasztrikus intubáció a gyomortartalom állandó leszívásával, a véna katéterezése a vénás nyomás mérésére és az intravénás infúzió, a vércsoport, az Rh-faktor és az elektrolitok meghatározása (különösen fontos a vérszérum káliumszintjének meghatározása). , ami jelentősen megemelhető), glükóz oldat intravénás transzfúziója inzulinnal, plazmával, hemodezzel, reopoliglucinnal,...