A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás lefolyásának változatai. Alkoholos etiológiájú krónikus pancreatitis (K86.0). Eredmények és megvitatása

Dysmetabolikus

Fertőző

Drog

Idiopatikus

2. A krónikus pancreatitis változatai a klinikai lefolyás jellege szerint

Ritkán visszatérő

Gyakran visszatérő

Folyamatosan jelentkező tünetekkel

3. A krónikus pancreatitis változatai morfológiai jellemzők szerint

Intersticiális-ödémás

Parenchimás

Rostos-szklerotikus (induratív)

Hiperplasztikus (pszeudotumoros)

Cisztás

4. A krónikus pancreatitis változatai klinikai megnyilvánulások szerint

• áltitkár

  Astenoneurotikus

Rejtett

Kombinált

Az osztályozás legnehezebb része a CP morfológiai jellemzők szerinti felosztása. A szerzők ezeket az elveket ultrahang- és CT-adatokra alapozták.

Intersticiális-ödémás CP az exacerbáció magasságában (ultrahang és CT szerint) a hasnyálmirigy mérsékelt méretnövekedése jellemzi. Maga a mirigy és a parenchymás szövet duzzanata miatt a hasnyálmirigy körvonalai nem láthatóak egyértelműen, szerkezete heterogénnek tűnik, vannak megnövekedett és csökkent sűrűségű területek; heterogén echogenitás figyelhető meg. Az exacerbáció elmúlásával a hasnyálmirigy mérete normálissá válik, a körvonalak világosak. Az akut hasnyálmirigy-gyulladással ellentétben a morfológiai elváltozások egy része stabilnak bizonyul (a mirigyek tömörödési területei kisebb-nagyobb mértékben megmaradnak). A legtöbb betegnél nem találtak kifejezett elváltozásokat a csatornarendszerben.

A CP parenchymalis változatához A betegség jelentős időtartama, váltakozó súlyosbodási és remissziós periódusok jellemzik. Az exacerbáció során fellépő fájdalom kevésbé kifejezett, az amiláz teszt ritkábban pozitív, és a növekedés mértéke kisebb. A betegek több mint felénél jelentkeznek exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség tünetei: steatorrhoea, polyfekális anyag, hasmenésre való hajlam, amely enzimkészítményekkel viszonylag könnyen enyhíthető. Az ultrahang és a CT szerint a hasnyálmirigy mérete és körvonalai nem változnak jelentősen, a mirigy egyenletes sűrűsödése következetesen megfigyelhető. A legtöbb betegnél nem észlelnek elváltozásokat a csatornákban.

A CP rostos-szklerotikus változata-hosszú történelem - több mint 15 év. Szinte minden beteg exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséget és intenzív fájdalmat tapasztal, amely nem rosszabb, mint a gyógyszeres terápia. Az exacerbáció és a remisszió közötti világosan meghatározott határ eltűnik. Az amiláz teszt az esetek felében negatív. A szövődmények gyakoriak, és természetük a folyamat domináns lokalizációjától függ (a fejben az epe áthaladásának megsértése, a farokban a lépvéna átjárhatóságának megsértése és a portális hipertónia szubhepatikus formája ). Ultrahang és CT adatok alapján a hasnyálmirigy mérete lecsökken, a parenchyma megnövekedett echogenitású, jelentősen tömörödött, a kontúrok tiszták, egyenetlenek, gyakran észlelhető meszesedés. Egyes betegeknél a mirigy csatornarendszere kitágult.

A CP hiperplasztikus változata- a betegek körülbelül 5%-ánál fordul elő. A betegség hosszú ideig tart (általában több mint 10 évig). A fájdalom súlyos és állandó, a hasnyálmirigy exokrin funkciójának elégtelenségét rögzítik. Néha a hasnyálmirigy tapintható lehet; az amiláz teszt csak a betegek 50%-ánál pozitív. Az ultrahang- és CT-vizsgálatok szerint a hasnyálmirigy vagy annak egyes részei élesen megnagyobbodtak. A hasnyálmirigy-daganat differenciáldiagnózisa szempontjából tanácsos Lasix-szel végzett vizsgálatot végezni, valamint megismételni a tumormarkerek vérszérum-vizsgálatát.

A CP cisztás változata- kétszer gyakrabban fordul elő, mint a hiperplasztikus. Külön változatként kiemelkedik, mivel egyedi klinikai kép jellemzi - mérsékelt fájdalom, de szinte állandó, az amiláz teszt általában pozitív és sokáig fennáll. Az ultrahang- és CT-felvételek szerint a hasnyálmirigy megnagyobbodott, folyadékképződmények, fibrózisos, meszesedéses területek találhatók, a csatornák általában kitágultak. Az exacerbációk gyakoriak, és nem mindig van „látható” okuk.

A reaktív hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy reakciója egy akut patológiára, vagy a hasnyálmirigyhez funkcionálisan és morfológiailag kapcsolódó szervek krónikus patológiájának súlyosbodása. A reaktív hasnyálmirigy-gyulladás akkor ér véget, amikor az alapbetegség súlyosbodása megszűnik, de kimutatása terápiás és megelőző intézkedéseket igényel, amelyek célja a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának megakadályozása. A reaktív hasnyálmirigy-gyulladás nem létezik a lefolyás krónikus formájaként, és nem is diagnosztizálható.

A CP-s betegcsoportok azonosítása súlyosság szerint.

A betegség enyhe lefolyása. Ritka (évente 1-2 alkalommal) és rövid távú exacerbációk, gyorsan enyhülő fájdalom szindróma. A hasnyálmirigy funkciói nem sérülnek. Az exacerbáción kívül a beteg egészségi állapota meglehetősen kielégítő. Nincs testsúlycsökkenés. A Coprogram mutatók a normál határokon belül vannak.

Mérsékelt súly.Évente 3-4 alkalommal jelentkező exacerbációk tipikus hosszan tartó fájdalom szindrómával, a hasnyálmirigy hyperfermentaemia jelenségével, laboratóriumi kutatási módszerekkel kimutatva. A hasnyálmirigy exokrin és endokrin funkcióinak megsértése mérsékelt (a széklet jellegének változásai, steatorrhoea, creatorrhoea a koprogram adatai szerint, látens diabetes mellitus), műszeres vizsgálattal - ultrahanggal és radioizotópos jelekkel a hasnyálmirigy károsodására.

Erős áram. Folyamatosan kiújuló lefolyás (gyakori, hosszan tartó exacerbációk), tartós fájdalom szindróma, súlyos dyspeptikus zavarok, „hasnyálmirigy-hasmenés”, súlyos általános emésztési zavarok, mélyreható változások a hasnyálmirigy exokrin funkciójában, hasnyálmirigy diabetes mellitus kialakulása, hasnyálmirigy ciszták. Progresszív kimerültség, polyhypovitaminosis, extrapancreaticus exacerbációk (pancreatogén effúziós mellhártyagyulladás, pancreatogén nephropathia, másodlagos nyombélfekély).

Klinikai kép:

Fájdalom az epigasztrikus régióban étkezés után, amely a hátba sugárzik, amely több óráig vagy több napig tarthat.

Hányinger, hányás.

Testsúlycsökkenés (a betegek 30-52%-ánál).

Sárgaság (a betegek 16-33%-ában). A hasnyálmirigy duzzanata és fibrózisának kialakulása az epeutak és a környező erek összenyomódását okozhatja. Átmeneti sárgaság a hasnyálmirigy duzzanata miatt fordul elő krónikus hasnyálmirigy-gyulladás exacerbációi során, a tartós sárgaság a közös epevezeték elzáródásával jár a hasnyálmirigy fejének fibrózisa miatt. Enyhébb obstrukció esetén csak az alkalikus foszfatáz szintje emelkedik.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás rohama során a láb bőr alatti szövete gyakrabban fordul elő, ami fájdalmas csomókban nyilvánul meg, amelyek összetéveszthetők az erythema nodosummal.

A peripancreatikus szövet gyulladása és fibrózisa a lép, a mesenterialis felső és a portális vénák kompressziójához és trombózisához vezethet, de a portális hipertónia teljes képe ritkán figyelhető meg.

Pszeudociszták kialakulása a hasnyálmirigy-csatornák szakadása miatt, a korábbi szöveti nekrózis és az azt követő váladék felhalmozódás helyén. A ciszták tünetmentesek lehetnek, vagy fájdalmat okozhatnak a felső hasban, ami gyakran a szomszédos szervek összenyomásával nyilvánul meg.

Exokrin elégtelenség szindróma. A betegség hosszan tartó lefolyása esetén, amikor a hasnyálmirigy parenchyma elpusztul, a fájdalmas rohamok intenzitása csökken (a folyamatos alkoholfogyasztás azonban a fájdalom fennmaradását okozhatja), és amikor a működő parenchyma térfogata a normál 10%-ára csökken, felszívódási zavar jelei jelennek meg - polyfecalia, zsíros széklet, fogyás. Alkoholos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél a felszívódási zavar jelei átlagosan 10 évvel az első klinikai tünetek megjelenése után jelentkeznek.

A diagnózist egy jellegzetes fájdalom-szindróma, a hasnyálmirigy exokrin funkciójának elégtelen jelei alapján állapítják meg olyan betegeknél, akik rendszeresen alkoholt fogyasztanak. Ellentétben az akut hasnyálmirigy-gyulladással, krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban ritkán emelkedik az enzimszint a vérben vagy a vizeletben, így ha ez bekövetkezik, pszeudociszta vagy hasnyálmirigy-ascites kialakulására lehet gyanakodni A tartósan emelkedett amilázszint a vérben makroamilázia (amelyben az amiláz nagy komplexeket képez a plazma fehérjével, amelyet nem szűr a vese, és normális amilázaktivitás figyelhető meg a vizeletben) vagy extrapancreaticus hiperamiláziaforrások (2. táblázat).

2. táblázat: A hyperamilasemia és hyperamilasuria hasnyálmirigyen kívüli forrásai (W. B. Salt II, S. Schtnkor szerint)

Veseelégtelenség

A nyálmirigyek betegségei:

parotitis

számítás

sugár-szialadenitis

A maxillofacialis műtét szövődményei

Tumor hiperamilázia:

tüdőrák

nyelőcső karcinóma

petefészekrák

Macroamilasemia

Cukorbetegség során jelentkező acetonsav felszaporodás a szervezetben

Terhesség

Veseátültetés

Agysérülés

Gyógyszeres kezelés:

A hasi szervek betegségei:

epeúti betegségek (cholecystitis, choledocholithiasis)

a peptikus fekély szövődményei - a fekélyek perforációja vagy behatolása

bélelzáródás vagy infarktus

méhen kívüli terhesség

hashártyagyulladás

aorta aneurizma

posztoperatív hyperamilasemia

Képalkotó módszerek a krónikus pancreatitis diagnosztizálásában

A hasnyálmirigy területének röntgenfelvétele.

Transabdominalis ultrahang (tágult utak, pszeudociszták, meszesedés, kitágult közös epeút, portál, lépvéna, ascites).

Endoszkópos ultrahang.

ERCP (a csatornák szerkezetének megváltozása, pszeudociszták).

Számítógépes tomográfia (intravénás kontraszttal)

Szcintigráfia 99 m Tc-vel vagy 111 Ip-vel jelölt granulociták bejuttatásával.

Felmérés radiográfia az esetek 30-40%-ában hasnyálmirigy meszesedést vagy intraductalis köveket tár fel, különösen ferde vetületben vizsgálva. Ez kiküszöböli a CP diagnózisának megerősítéséhez szükséges további vizsgálatok szükségességét. U Ultrahang vizsgálat (ultrahang) segítségével felmérheti a szerv méretét, a csatornák körvonalának kiterjedését és egyenetlenségét, valamint a pszeudocisztákat. Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiafiy (ERCP) lehetővé teszi a CP-s betegek többségének azonosítását. Ez a vizsgálat lehetővé teszi a fő hasnyálmirigy-csatornában és ágaiban bekövetkező változások kimutatását (a csatornák szabálytalan tágulása - „tavak lánca”). Számítógépes tomográfia (CT) ésangiográfiaáltalában a közelgő műtét előkészítése céljából történik. A hasnyálmirigy-elhalás területei kimutathatók kontraszt segítségével CT-ben (nincs kontrasztanyag felhalmozódása), valamint egy új technikával - a hasnyálmirigy szcintigráfiájával, jelölt granulociták szuszpenziójával (radioaktivitás felhalmozódása a nekrózis fókuszában). .

Scatological a vizsgálat a hasnyálmirigy exokrin funkciójának felmérésének fő módszere. Súlyos hasnyálmirigy-elégtelenség esetén a széklet szürke árnyalatot, kellemetlen szagot és zsíros megjelenést kap. A széklet teljes mennyisége nő (a normál súly napi 50-225 g). A székletben megnövekedett semleges zsírtartalom - steatorrhea - a súlyos exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség mutatója. A vizsgálatot úgy kell elvégezni, hogy a beteg elegendő mennyiségű zsírt vesz fel (napi 100 g 2-3 napig az elemzés előtt), ami a legjellemzőbb nagy cseppek (8 mikronnál nagyobb átmérőjű) kimutatása.

Funkcionális tesztek három csoportra osztható:

a hasnyálmirigy szekréciójának közvetlen vizsgálata. A hasnyálmirigynedv vagy a nyombél tartalmának összegyűjtése és vizsgálata a hasnyálmirigy-szekréció exogén hormonokkal vagy hormonszerű peptidekkel történő stimulálása után történik. szekretin-kolecisztokinin teszt);

indirekt tesztek – kutatás. nyombéltartalom ételstimuláció után (Lund-teszt);

szájüregi vizsgálatok - a hasnyálmirigy-csatorna kanülozása vagy szonda behelyezése nélkül végezzük (teszt N-benzoil-L-tirozil-para-aminobenzoesavval - BT-PABA; fluoreszcein-dilaurát vagy pankreatolaturil teszt; kilégzési tesztek radioizotópokkal jelölt szubsztrátummal) .

Secretin-serpenyőkreozimin teszt az „arany standard” a hasnyálmirigy exokrin funkcióinak rendellenességeinek diagnosztizálására. BAN BEN A keletkező szekréció határozza meg a bikarbonátok és az enzimek koncentrációját: amiláz, tripszin, kimotripszin és lipáz. A legfontosabb mutatók a bikarbonátok maximális koncentrációja, a hasnyálmirigy-nedv áramlása (nyombéltartalom), az enzimek maximális koncentrációja és áramlása. CP-ben általában a bikarbonát-koncentráció csökkenése figyelhető meg (<90 мэкв/л) и ферментов при нормальном объеме аспирата (>2 ml/kg). A hasnyálmirigy-szekréció térfogatának csökkenése a bikarbonátok és az enzimek normál koncentrációjával lehetővé teszi a hasnyálmirigyrák gyanúját.

Vezetéskor Lund teszt A kiválasztás stimulálása 6 komponenst tartalmazó folyékony élelmiszerkeverékkel történik % zsír, 5% fehérje és 15% szénhidrát. Ez a módszer technikailag egyszerűbben kivitelezhető, de nem teszi lehetővé a bikarbonátok szekréciójának felmérését, ráadásul eredménye a vékonybél állapotától is függ, mint az endogén stimulánsok termelődésének helyétől. A Lund-teszt érzékenysége és specificitása alacsonyabb a szekretin-pankreozimin teszthez képest, különösen enyhe hasnyálmirigy-elégtelenség esetén.

Az utóbbi években egyre inkább elterjedt a hasnyálmirigy enzimek (tripszin, kimotripszin, elasztáz, lipáz) székletben történő meghatározására szolgáló módszer, elsősorban non-invazivitása miatt. A legnagyobb előnye az elasztáz meghatározása a székletben enzim immunoassay módszerrel. Az elasztáz teszt szenzitivitása és specificitása súlyos és mérsékelt exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség esetén közel áll a szekretin-pancreozim tesztéhez. Enyhe exokrin elégtelenség esetén a módszer érzékenysége 63%.

24443 0

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás lefolyása

szakasz II. A kezdeti megnyilvánulások szakasza. Jellemzője a CP gyakori exacerbációja, amely tévesen AP-nak tekinthető. A betegség visszaesése enyhe vagy súlyos lehet; veszély fenyegeti a beteg életét. Már ebben a szakaszban a CP bonyolult lefolyása figyelhető meg. A betegség hajlamos előrehaladni: az ismétlődő fájdalmas epizódoktól az állandó mérsékelt fájdalomig, amelyet másodlagos étvágyzavarok, neurotikus zavarok és ennek következtében fogyás kísér.

Az életminőség nem változik, vagy csökken. A színpad több évig tart. Idővel az epizódok kevésbé súlyosak, de a betegség súlyosbodása közötti időszakokban a klinikai tünetek továbbra is fennállnak. Néha a betegség nagyon gyorsan fejlődik, hasnyálmirigy-sorvadás alakul ki, és a szervek működése károsodik. Lehetséges, hogy a betegség exokrin és endokrin elégtelenségként nyilvánul meg;

szakasz III. Állandó klinikai tünetek kialakulása jellemzi, túlsúlyban a hasi fájdalom szindróma. Ebben a szakaszban a betegek gyógyszerfüggővé válhatnak, és nagyon keveset esznek. Megjelennek az exokrin és endokrin elégtelenség jelei;

szakasz IV. A betegség végső stádiuma, amelyet hasnyálmirigy-sorvadás, exokrin és endokrin elégtelenség jellemez, klinikailag steatorrhoea, súlyos fogyás és diabetes mellitus formájában nyilvánul meg. A fájdalom kevésbé kifejezett lesz, nincsenek akut fájdalomepizódok. Ebben a szakaszban gyakrabban figyelhetők meg a CP szövődményei, különösen a hasnyálmirigyrák.

Műszeres és laboratóriumi módszerek a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálására

A hasüreg egyszerű röntgenfelvétele

Rizs. 4-18. Felmérés röntgenfelvétel. Több hasnyálmirigy meszesedést észlelnek

A hasi szervek ultrahangvizsgálata

A teljes hasnyálmirigy parenchyma visszhangminőségének kifejezett javulásával (lásd 4-19 a. ábra) a köveket csak az „akusztikus árnyékok” jelenléte észleli. A lineáris elrendezés jelzi a helyüket a GPP-ben (lásd 4-19 b ábra). Elölről a csatorna jelentős kitágulása észlelhető, a benne található kövektől távolabb. A nagy hypoechoiás területek azonosítása a parenchyma fokozott echogenitásának hátterében aktív gyulladásos folyamat jelenlétét jelzi - a CP súlyosbodását (lásd 4-19 c. ábra).

Rizs. 4-19. A hasnyálmirigy ultrahangvizsgálata krónikus pancreatitisben: a — a hasnyálmirigy diffúzan heterogén echostruktúrája látható váltakozó közepes és megnövekedett visszhangsűrűségű zónákkal, amelyeknek nincs egyértelmű elhatárolása egymástól; b – a csatorna konkréciói (vékony nyilakkal jelölve) és egy megnagyobbodott szegmentált hasnyálmirigycsatorna (széles nyilakkal jelölve) láthatók; c – hyperechoic mezők jelennek meg a hasnyálmirigy hypoechoiás zónáinak hátterében

A progresszív fibrózis és a hasnyálmirigy méretének csökkenése ultrahangos jele a hasnyálmirigy és az aorta közötti távolság több mint 20 mm-rel történő növekedése. A hasnyálmirigy méretének növekedése a CP exacerbációjára jellemző. A növekedés gyakrabban lokális, szegmentális ödémával társul. A hasnyálmirigy méretének növekedését a felső mesenterialis véna, ritkábban a vena cava inferior összenyomódása kísérheti; A lépvénás trombózis ultrahangos jeleit gyakran meghatározzák. A hasnyálmirigy fejének ödémája esetén a közös epevezeték összenyomódása lehetséges, ami az utóbbi kiterjedéséhez vezet az elzáródási terület felett nagy területen.

A kétdimenziós echográfia sajátosságai miatt fennáll annak a lehetősége, hogy a CP súlyosbodása során csökkent echogenitású területek képződnek az egyenetlen hiperechoikus szerkezetre, esetenként teljesen vagy részben elfedve a CP jeleit.

Az ultrahang lehetővé teszi a máj és az epehólyag egyidejű vizsgálatát, a gastro- és duodenostasis jelenségeinek azonosítását, amelyekről szóló információk kiegészíthetik az etiológiát, az extrapancreatikus szövődményeket, és lehetővé teszik a hasüregben lévő folyadékgyülem megállapítását. A CP fő ultrahang jeleit a táblázat mutatja be. 4-13.

4-13. táblázat. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás ultrahangos jelei

Intersticiális-ödémás forma

A mirigy parenchyma szerkezete gyakran hipoechoikus és heterogén. A CP-ben szenvedő betegek több mint 50%-ánál kis mennyiségű folyadékot észlelnek a kisebbik omentum bursában, amely a gyomor hátsó fala és a gyomor elülső felszíne között legfeljebb 2 mm vastagságú hypoechoiás folyadékképződmény. a hasnyálmirigy. Egyes betegeknél az epe kiáramlása károsodott, amit a vastag epét tartalmazó epehólyag térfogatának növekedése és a közös epevezeték lumenének több mint 6 mm-rel történő kitágulása bizonyít. Egyes esetekben dinamikus vizsgálat során , kialakult kisméretű (legfeljebb 10 mm átmérőjű) pszeudociszták jelennek meg. A hasnyálmirigy ductusalis rendszerének kóros elváltozásai az ultrahangos adatok alapján nem jellemzőek.

Parenchimális forma

Rostos-szklerotikus forma

Ezekben az esetekben az ultrahang általában a kövekhez hasonló, hiperechoikus kis fókuszzárványokat vizualizál, amelyek a csatornarendszeren belül és kívül egyaránt találhatók. Az ultrahang-diagnosztika nehézségei a fokozott táplálkozással és hiperszténiás alkatú betegekkel jelentkeznek. Ezeknél a betegeknél a hasnyálmirigy abszolút méretei normálisak maradnak. Ebben az esetben a parenchyma lipomatosisa nem különböztethető meg a fibrózistól, a szklerotikus folyamat következményeként.

Hiperplasztikus forma (pszeudotumoros pancreatitis) A CP hiperplasztikus formája a betegség meglehetősen ritka változata. Az ultrahangos vizsgálat a hasnyálmirigy élesen megnagyobbodott. A betegek több mint 50% -ánál a hasnyálmirigy diffúz megnagyobbodása, a többiben a mirigy fejének helyi megnagyobbodása. Ha a folyamat a hasnyálmirigy fejében lokalizálódik, akkor beszélhetünk pszeudotumoros CP-ről, ha mérete 40 mm-re vagy annál nagyobbra nő.

A hasnyálmirigy diffúz megnagyobbodását gumós kontúr képződése kíséri. A betegek egyharmadánál az ultrahang szerint a mirigy körvonalai a hátsó felület mentén homályosak, ami az epigasztrikus régióban lévő összenövésekkel és a kolecisztitisz jeleivel együtt a parapancreaticus szövet gyulladásos elváltozásainak tekinthető. Sok betegnél a parenchima egészének echogenitása csökkent, ennek fényében az akusztikus szerkezet kifejezett heterogenitása, váltakozó nagy (10-15 mm) fokozott és csökkent echogenitású területek.

A hasnyálmirigy csatorna tágulását a fej régiójában a betegek kevesebb mint felénél észlelték 4 mm-ig. Hangsúlyozni kell, hogy a CP e formájában szenvedő betegek többségénél nehézségekbe ütközik a korlátozott gyulladásos területek és a hasnyálmirigy-karcinóma differenciáldiagnózisa a hasonló változások miatt. A hasnyálmirigy rosszindulatú elváltozásainak kizárására ezeknél a betegeknél ultrahangos irányítás mellett punkciós biopsziát végeznek. A CP hiperplasztikus változatát is meg kell különböztetni az AP-tól.

Cisztás forma. A hasnyálmirigy mérete mérsékelten növekszik, vagy a normál határokon belül marad. Minden betegnél meghatározzák a kis (legfeljebb 1,5 cm) átmérőjű homogén hypoechoic szerkezetű, a hasnyálmirigy minden részében egyenletesen elhelyezkedő, többszörös cisztás képződményeket, amelyek a környező parenchyma kifejezett szklerotikus változásait és meszesedési területeit határozzák meg. Leggyakrabban a testben és a fejben lokalizálódnak. A hasnyálmirigy körvonalai világosak, finoman csomósak; GPP csavarodott. Ebben az esetben a legtöbb betegnél a csatornarendszer kis hosszúságú (0,5-1 cm) szakaszos (legfeljebb 0,5 cm-es) tágulási területei észlelhetők, a lumen egyenetlen körvonalaival.

Megjegyzendő, hogy a hasnyálmirigy-ciszták azonosításakor differenciáldiagnózisra van szükség a CP cisztás formája és a dysontogeic és retenciós ciszták, az akut destruktív hasnyálmirigy-gyulladásból eredő hamis hasnyálmirigy-ciszták, a hasi traumából eredő ciszták, valamint a cystadenocarcinomák között. Figyelembe kell venni, hogy a dysontogén és retenciós ciszták egyszeresek, ritkábban többszörösek, szabályos kerek alakúak, vékony, egyenletes tokkal, világos kontúrokkal, gyakrabban a testben, ritkábban a hasnyálmirigy farkában lokalizálódnak. Az ilyen ciszták általában véletlen leletek.

A pszeudociszták éppen ellenkezőleg, szabálytalan alakúak, és megvastagodott, egyenetlen kapszula, meszesedési területekkel, a ciszták tartalma sűrű pont és lineáris zárványok.

Endoszkópos ultrahang

Rizs. 4-20. A hasnyálmirigy endoszkópos ultrahangvizsgálata krónikus calculous pancreatitisben. A fő hasnyálmirigy-csatorna (vékony nyíllal látható) a hasnyálmirigy parenchymán belüli meszesedéssel (széles nyíl) van azonosítva. Kerek célszerkezet középen - eszköz

A CP fő diagnosztikai jelei az EUS adatok szerint:
. elváltozások a csatornákban: kövek, hiperechoikus csatornafalak, ívelt csatornafalak, szűkületek, csatornatágulás;
. változások a parenchymában: hyperechoic zsinórok, lebenyek gócai és kontúrjai, meszesedések, ciszták.

CT vizsgálat

4-14. táblázat. Számítógépes tomográfiai adatok krónikus pancreatitisben

Rizs. 4-21. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg számítógépes tomogramja: a - jelentősen kitágult fő hasnyálmirigy-vezetéket azonosítanak (nyíl mutatja), amelyet szignifikánsan csökkent méretű, sorvadt hasnyálmirigy-parenchyma vesz körül; b - több követ azonosítottak a fő hasnyálmirigy-csatornában (nyíl jelzi)

Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia Az ERCP a legtöbb modern tudományos publikáció és irányelv szerint a CP diagnosztizálásának „arany standardja”. Az Egyesült Királyságban a CP diagnózisát csak minimális számú esetben állítják fel hasnyálmirigy-laboratóriumi vizsgálatok alapján, míg a diagnózis fő igazolása elsősorban az ERCP-n alapul. Lehetővé teszi a fő epevezeték szűkületének azonosítását és az elzáródás lokalizációjának meghatározását, a kis utak szerkezeti elváltozásainak, intraduktális meszesedéseknek és fehérjedugóknak, a közös epevezeték patológiájának (strictures, choledocholithiasis stb.) kimutatását (lásd 4. ábra). -22 és 4-23). Az ERCP az egyik legfontosabb kutatási módszer, amely lehetővé teszi a hasnyálmirigyrák differenciáldiagnózisát.

Rizs. 4-22 A képen egy obstruktív kalkulusos krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg fényképe látható. A fő hasnyálmirigy-csatornában fogkő található (nyíl). A fő hasnyálmirigy-csatorna terminális része ellentétben áll az intraduktális fogkő szintjével

Rizs. 4-23. Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia krónikus pancreatitis esetén. A csatorna elváltozásai a következők: a - nem kifejezett változások a fő hasnyálmirigy-csatorna minimális tágulatával (nyíl jelölve) b - mérsékelten kifejezett változások a hasnyálmirigy csatornarendszerében (a fő hasnyálmirigy-csatorna tágulását egy nagy nyíl mutatja); kis csatornák kitágulása - kis nyíllal c - kifejezett változások a csatornarendszerben; a „tólánc” jellegzetes tünete van meghatározva (nyíl mutatja)

Az ERCP eredményei alapján a CP szakasza meghatározható:
. valószínű CP (1-2 kis csatorna cseréje);
. enyhe CP (több mint három kis csatorna cserélődik);
. mérsékelt CP (a fő csatorna és az ágak károsodása);
. súlyos (elváltozások a fő vezetékben és ágakban, intraduktális hibák vagy kövek, csatornaelzáródás, szűkület vagy a lézió jelentős szabálytalansága).

táblázat 4-15. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás pankreatogramjainak osztályozása

Az ERCP egy invazív eljárás, alacsony diagnosztikai eredménnyel ödémás hasnyálmirigy-gyulladás és cholangitis esetén. Emiatt kezdetben ultrahangot vagy CT-t kell alkalmazni, és csak kétséges diagnózis esetén szabad ERCP-t alkalmazni.

Az ERCP nagy jelentőséggel bír az autoimmun CP diagnosztizálásában, lehetővé téve az MLP szegmentális vagy diffúz irreguláris beszűkülésének azonosítását minden betegben – ez a CP ezen formájának tipikus jele. Ezenkívül az ERCP lehetővé teszi az autoimmun CP-ben szenvedő betegek kezelésének dinamikus monitorozását, mivel az autoimmun CP tipikus radiológiai jelei csökkennek a kortikoszteroid-terápia során, ami lehetővé teszi a klinikus számára, hogy biztos legyen a terápia megfelelőségében.

Maev I.V., Kucheryavyi Yu.A.

- a hasnyálmirigy progresszív gyulladásos-destruktív elváltozása, amely külső és intraszekréciós funkciójának megzavarásához vezet. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásával fájdalom jelentkezik a felső hasban és a bal hypochondriumban, dyspepsia (hányinger, hányás, gyomorégés, puffadás), a bőr és a sclera sárgasága. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás megerősítésére az emésztőmirigy enzimek vizsgálatát, ultrahangot, RCP-t és hasnyálmirigy biopsziát végeznek. A terápia alapelvei közé tartozik a diéta betartása, a gyógyszerek (görcsoldó, hiposzekréciós, enzim- és egyéb gyógyszerek) szedése, eredménytelenség esetén a műtéti kezelés.

Általános információ

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy gyulladásos, hosszan tartó, kiújuló lefolyású betegsége, amelyet sejtszerkezetének fokozatos kóros megváltozása és funkcionális elégtelenség kialakulása jellemez. A gasztroenterológiában a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás az emésztőrendszer összes betegségének 5-10% -át teszi ki. A fejlett országokban a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a közelmúltban „fiatalabbá” vált, korábban a 45-55 éves korosztályra volt jellemző, de mostanra a nőknél 35 éves korban van a csúcs.

A férfiak valamivel gyakrabban szenvednek krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, mint a nők, az alkohollal való visszaélés miatti hasnyálmirigy-gyulladások aránya 40-ről 75 százalékra nőtt a betegség kialakulásának tényezői között. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás hátterében megnövekedett a hasnyálmirigy rosszindulatú daganatainak előfordulása is. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és a diabetes mellitus megnövekedett előfordulása közötti közvetlen kapcsolat egyre gyakrabban észlelhető.

Okoz

Az alkohol közvetlenül toxikus faktor a mirigy parenchyma számára. Kolelitiasis esetén a gyulladás a fertőzésnek az epeutakból a mirigyekbe történő átterjedésének a nyirokrendszeri ereken keresztül, az epeúti hipertónia kialakulásának, vagy az epe hasnyálmirigybe történő közvetlen visszaáramlásának az eredménye.

Egyéb tényezők, amelyek hozzájárulnak a krónikus pancreatitis kialakulásához:

• a vér kalciumion-tartalmának tartós növekedése;
• hipertriglicerinémia;
• gyógyszerek (kortikoszteroidok, ösztrogének, tiazid diuretikumok, azatioprin) alkalmazása;
• a hasnyálmirigy szekréciójának elhúzódó pangása (az Oddi záróizom elzáródása a nyombél papilla cicatricialis változásai miatt);
• genetikailag meghatározott hasnyálmirigy-gyulladás;
• idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladás (nem tisztázott etiológiájú).

Osztályozás

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás osztályozása:

• származás szerint: elsődleges (alkoholos, mérgező stb.) és másodlagos (epeúti stb.);
• a klinikai megnyilvánulásoknak megfelelően: fájdalmas (visszatérő és állandó), pszeudotumoros (kolesztatikus, portális hipertóniával, részleges nyombélelzáródással), látens (klinikailag nem kifejezett) és kombinált (több klinikai tünet is kifejeződik);
• a morfológiai kép szerint(meszesedő, obstruktív, gyulladásos (infiltratív-rostos), induratív (fibro-szklerotikus);
• funkcionális kép szerint(hiperenzim, hipoenzim), a funkcionális zavarok jellege szerint megkülönböztethetnek hiperszekréciós, hiposzekréciós, obstruktív, duktularis (a szekréciós elégtelenséget súlyosságuk szerint is enyhe, közepes és súlyos), hiperinzulinizmust, hipoinzulinizmust (hasnyálmirigy-cukorbetegség) mellitusz);

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladást a lefolyás súlyossága és a szerkezeti rendellenességek (súlyos, közepes és enyhe) különböztetik meg. A betegség lefolyása során vannak súlyosbodás, remisszió és instabil remisszió szakaszai.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás tünetei

Gyakran előfordul, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kialakulása során a mirigy szöveteinek kezdeti kóros változásai tünetek nélkül jelentkeznek. Vagy a tünetek enyhék és nem specifikusak. Amikor az első kifejezett exacerbáció bekövetkezik, a kóros rendellenességek már meglehetősen jelentősek.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás exacerbációja során a fő panasz leggyakrabban a felső hasban, a bal hypochondriumban jelentkező fájdalom, amely hevederessé válhat. A fájdalom erősen állandó vagy paroxizmális jellegű. A fájdalom kisugározhat a szív vetületének területére. A fájdalom szindrómát dyspepsia (hányinger, hányás, gyomorégés, puffadás, puffadás) kísérheti. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásakor fellépő hányás gyakori, legyengítő lehet, és nem hoz enyhülést. A széklet instabil lehet, hasmenés váltakozhat székrekedéssel. A csökkent étvágy és emésztési zavar hozzájárul a fogyáshoz.

A betegség előrehaladtával az exacerbációk gyakorisága általában nő. A hasnyálmirigy krónikus gyulladása mind a mirigy, mind a szomszédos szövetek károsodásához vezethet. Azonban évekbe telhet, amíg a betegség klinikai megnyilvánulásai (tünetek) megjelennek.

A külső vizsgálat során a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek gyakran észlelik a sclera és a bőr sárgaságát. A sárgaság árnyalata barnás (obstruktív sárgaság). A bőr sápadtsága száraz bőrrel kombinálva. Vörös foltok („vörös cseppek”) lehetnek a mellkason és a hason, amelyek nyomás hatására nem tűnnek el.

Tapintással a has mérsékelten megduzzad az epigasztriumban, a hasnyálmirigy kiemelkedésének területén, a bőr alatti zsírszövet sorvadása figyelhető meg. A has tapintása esetén fájdalom a felső felében, a köldök körül, a bal hypochondriumban, a gerincoszlop szögében. Néha a krónikus hasnyálmirigy-gyulladást mérsékelt hepato- és splenomegalia kíséri.

Komplikációk

A korai szövődmények a következők: obstruktív sárgaság az epe kiáramlásának zavara miatt, portális hipertónia, belső vérzés a gyomor-bél traktus üreges szerveinek fekélyesedése vagy perforációja miatt, fertőzések és fertőző szövődmények (tályog, parapancreatitis, retroperitoneális szövet flegmonája, gyomor-bélrendszeri gyulladás). epe vezetékek).

Szisztémás szövődmények: többszervi patológiák, szervek és rendszerek funkcionális elégtelensége (vese, tüdő, máj), encephalopathia, DIC-szindróma. A betegség előrehaladtával a nyelőcső vérzése, fogyás, diabetes mellitus és rosszindulatú hasnyálmirigy-daganatok léphetnek fel.

Diagnosztika

A diagnózis tisztázása érdekében a gasztroenterológus laboratóriumi vér-, székletvizsgálatokat és funkcionális diagnosztikai módszereket ír elő.

Az exacerbáció során végzett általános vérvizsgálat általában nem specifikus gyulladás képét mutatja. A differenciáldiagnózishoz mintákat vesznek a vérben lévő hasnyálmirigy enzimek (amiláz, lipáz) aktivitásáról. A radioimmunoassay kimutatja az elasztáz és a tripszin aktivitásának növekedését. A koprogram felfedi a felesleges zsírt, ami hasnyálmirigy enzimhiányra utal.

A hasnyálmirigy parenchyma (és a környező szövetek) mérete és szerkezete hasi ultrahanggal, CT-vizsgálattal vagy hasnyálmirigy MRI-vel vizsgálható. Az ultrahang és az endoszkópia kombinációja - az endoszkópos ultrahang (EUS) - lehetővé teszi a mirigy szövetének és a gyomor-bél traktus falainak részletes vizsgálatát belülről.

Hasnyálmirigy-gyulladás esetén endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiát alkalmaznak - egy radiopaque anyagot injektálnak endoszkóposan a nyombél papillába.

Ha szükséges tisztázni a mirigy bizonyos enzimek termelő képességét, funkcionális teszteket írnak elő specifikus stimulánsokkal bizonyos enzimek kiválasztására.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelése

A kezelést konzervatív vagy sebészeti úton végezzük, a betegség súlyosságától, valamint a szövődmények jelenlététől vagy kialakulásától függően.

Konzervatív terápia

• Diétás terápia. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknek a súlyos exacerbáció időszakában ajánlott tartózkodni az enterális táplálkozástól, amikor székrekedés lép fel, az 5B számú étrendet írják elő. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén szigorúan tilos alkoholt fogyasztani a fűszeres, zsíros, savanyú ételeket, a savanyúságot ki kell venni az étrendből. Cukorbetegséggel szövődött hasnyálmirigy-gyulladás esetén a cukortartalmú termékeket ellenőrizni kell.
• A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás exacerbációját az akut hasnyálmirigy-gyulladáshoz hasonlóan kezelik (tüneti terápia, fájdalomcsillapítás, méregtelenítés, gyulladás enyhítése, emésztési funkció helyreállítása).
• Alkoholos eredetű hasnyálmirigy-gyulladás esetén az alkoholtartalmú termékek mellőzése kulcsfontosságú kezelési tényező, ami enyhe esetekben tüneti enyhüléshez vezet.

A reszekció indikációi.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásának megelőzése érdekében be kell tartani az orvos étrendre és életmódra vonatkozó összes ajánlását, és rendszeresen (évente legalább 2 alkalommal) vizsgálatot kell végezni. A szanatóriumi-üdülő kezelés fontos szerepet játszik a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek remissziójának meghosszabbításában és életminőségének javításában.

Előrejelzés

Az exacerbációk megelőzésére vonatkozó ajánlások betartása esetén a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás enyhe, és a túlélési prognózisa kedvező. Az étrend megszegése, alkoholfogyasztás, dohányzás és nem megfelelő kezelés esetén a mirigyszövet degeneratív folyamatai előrehaladnak és súlyos szövődmények alakulnak ki, amelyek közül sok sebészeti beavatkozást igényel, és halálos is lehet.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy gyulladása, amelyet hosszú lefolyású, a szervi parenchyma kötőszövettel történő fokozatos helyettesítése és a mirigy exokrin és endokrin funkcióinak elégtelenségének kialakulása jellemez.

Etiológia és patogenezis

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb oka felnőtteknél az alkoholizmus. Kevésbé gyakori az örökletes hasnyálmirigy-gyulladás, a hasnyálmirigy fővezetékének kő általi elzáródásával összefüggő hasnyálmirigy-gyulladás, amely súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás után alakul ki. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás patomorfológiai alapja az enzimek kicsapódása a csatornákban, ezek elzáródását és tágulását, valamint az acinus apparátus diffúz károsodását okozza, ami progresszív gyulladással kombinálva sorvadáshoz és fibrózishoz vezet a mirigy ductusalis rendszerében. Egyes fehérjecsatornákban meszesedés (mikro- és makrolithiasis) alakul ki.

Tünetek

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás megnyilvánulásai formáitól függenek. A következő klinikai formákat különböztetjük meg:

• fájdalom (obstruktív),
• visszatérő (meszesedés),
• gyulladásos (parenchimális),
• látens (fájdalommentes).

A fájdalmas formát klasszikusnak tekintik, az epigasztrikus régióban jelentkező fájdalom jellemzi, amely a hátba sugárzik. Az övfájdalom és a bal hypochondrium fájdalma a betegek 1/3-ában fordul elő. Gyakran fájdalom figyelhető meg a jobb hipochondriumban és az egész felső hasban, a has mélyén lokalizálva és a mellkas felső részébe vagy a jobb oldalra sugározva. Alkoholfogyasztás és zsírban gazdag ételek fogyasztása után felerősödik, savlekötők sem enyhítik. A fájdalom elviselhetetlen lehet, és akuttá válhat, ami kábítószer-használatot igényel.

A visszatérő krónikus hasnyálmirigy-gyulladás az akut hasnyálmirigy-gyulladáshoz hasonló tünetekkel jelentkezik, de az ezzel járó fájdalom átmeneti lehet, esetenként hiányzik is. A látens formában a fájdalom enyhe vagy hiányzik.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek gyakran panaszkodnak rossz étvágyra, a leszálló duodenum diszkinéziája és a duodenostasis okozta hányingerre, böfögésre és hányásra, valamint erős fájdalomra. Sok betegnél a bélműködés károsodott az enzimek és a bikarbonátok elégtelen szekréciója miatt. Ennek eredményeként a vékonybélben az intracavitaris hidrolízis megszakad, ami puffadásban és hasmenésben nyilvánul meg, felváltva székrekedéssel. A felszívódási zavar egyéb jelei is megjelennek, ami a testtömeg csökkenéséhez vezet. Az exokrin elégtelenség progressziója polifekális anyaghoz és zsíros széklet megjelenéséhez (steatorrhoea) vezet.

A szigetsejtek pusztulását endokrin elégtelenség kíséri, amelynek klinikai megnyilvánulásai vannak. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél azonban általában nem alakul ki ketoacidózis, nephropathia és diabéteszes érkárosodás.

A betegek állapota általában kielégítő. A vizsgálat során egyes betegeknél ödémás, rostos hasnyálmirigyfejet és a közös epeút részleges elzáródása miatt nyombélelzáródást diagnosztizálnak. A has tapintása során csak a betegek fele észlel helyi fájdalmat a hasnyálmirigy területén, de magát a mirigyet nem lehet kitapintani. Lehetséges fájdalom a Mayo-Robson és a Mallet-Guy pontoknál.

A klasszikus triász: hasnyálmirigy meszesedés, steatorrhoea és diabetes mellitus lehetővé teszi a krónikus pancreatitis diagnosztizálását, de a betegek 1/3-ánál észlelik.

Diagnosztika

Laboratóriumi kutatás

A laboratóriumi vizsgálatok közé tartoznak a hasnyálmirigy enzimek és az exokrin hasnyálmirigy-funkció értékelése.

A hasnyálmirigy enzimek meghatározása

A leggyakoribb diagnosztikai vizsgálat az amiláz aktivitásának (tartalmának) vizsgálata a vérben és a vizeletben. A vér amiláztartalma az exacerbáció kezdetétől számított 2-12 óra elteltével emelkedni kezd, maximumát 20-30 óra elteltével éri el, és a betegség kedvező lefolyása után 2-4 nap múlva normalizálódik. A vizeletben az amiláztartalom az exacerbáció kezdete után 4-6 órával emelkedni kezd, és 8-10 óra elteltével visszatérhet a normális szintre.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásával a nephron tubulus proximális részének károsodása következik be, amelyet az amiláz reabszorpciójának csökkenése és a vese clearance növekedése kísér, ami a hyperamilasuria további oka. Ez az amiláz és a kreatinin clearance-ének meghatározásának alapja. Néhány betegnél azonban a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása során az amiláz aktivitása a vérben és a vizeletben normális marad, mert az ilyen betegeknél az enzimaktivitás változása következik be a kezdeti alacsony szint hátterében, amelyet a parenchyma fibrotikus változásai okoznak.

Emlékeztetni kell arra, hogy az amiláz nem egy hasnyálmirigy-specifikus enzim, és fokozódhat fekély perforációja, hashártyagyulladás, mesenterialis artériák trombózisa, mumpsz, veseelégtelenség, méhen kívüli terhesség, akut vakbélgyulladás, tüdőrák, diabéteszes acidózis, szulfonamidok alkalmazása esetén. , tiazid diuretikumok, orális fogamzásgátlók.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálására érzékenyebb tesztek a tripszin és a plazma inhibitorok (α-1-antitripszin és α-2-makroglobulin) aktivitásának meghatározása. A tripszinogén tovább kering a vérben, mint az aktivált tripszin, amelynek a vérben lévő tartalmát a hiperenzimatikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésére használják.

A hasnyálmirigy-specifikus foszfolipáz A2 enzim vérében végzett vizsgálata bizonyos diagnosztikai értékkel bír. Az enzimaktivitás meghatározása biokémiai, immunfluorometrikus és radioimmunológiai módszerekkel történik. Az 1-es típusú foszfolipáz A2 aktivitása korábban fokozódik a vérben, és tovább tart, mint az amiláz aktivitás növekedése.

Jelenleg egy enzimhez kötött immunszorbens módszert javasoltak a humán elasztáz aktivitásának tanulmányozására (ELISA, enzim-linked immonoszorbent assay). Ennek az enzimnek az aktivitása korábban nő, mint más enzimek szintje, és tovább tart (10-12 nap).

Az exokrin hasnyálmirigy működésének értékelése

A szekretin tesztet az exokrin hasnyálmirigy-funkció értékelésére használják. Ebben a vizsgálatban egy szondát helyeznek be a nyombélbe, és a hasnyálmirigy-levet szekretinnel vagy szekretin-pankreoziminnel végzett intravénás stimuláció után gyűjtik össze. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásra akkor lehet gyanakodni, ha a nyombél térfogata normális (több mint 2 ml/kg), és a bikarbonát szintje alacsony (kevesebb, mint 90 mEq/l). Ez a teszt azonban a legtöbb kórházban nem kivitelezhető a stimulánsok magas költsége miatt.

A hasnyálmirigy exokrin funkciója a széklet kimotripszintartalma alapján határozható meg. A módszer érzékenysége 45-100% között változik. Széles körben alkalmazzák a betegek székletében az elasztáz 1 meghatározására szolgáló immunenzimes módszert is, amely nagyon specifikus a hasnyálmirigyre.

A steatorrhoeát kvalitatív katológiai vizsgálattal mutatják ki standard diéta (például a Schmidt-diéta - 105 g fehérje, 135 g zsír, 180 g szénhidrát) betartása mellett. A széklet megnövekedett semleges zsír- és szappantartalma kissé megváltozott zsírsavtartalom mellett exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségre utal. A steatorrhoea súlyossága a székletzsír mennyiségi meghatározásával határozható meg. Normális esetben 100 g zsír étellel történő bevétele után legfeljebb 7 g semleges zsír és zsírsav szabadul fel naponta. Ha a hasnyálmirigy exokrin funkciója károsodik, a székletben lévő zsír mennyisége megnő.

Instrumentális tanulmányok

A röntgenvizsgálat a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás jellegzetes röntgenjelét - a mirigy diffúz meszesedését - tárja fel, jelezve annak súlyos megsértését, és kiküszöböli a szűrővizsgálat szükségességét. A kalcinózis általában krónikus alkoholizmussal alakul ki, de előfordulhat hyperparathyreosis, poszttraumás hasnyálmirigy-gyulladás és szigetsejt-daganat esetén is.

A számítógépes tomográfia (CT) javítja a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásának képességét, különösen kontrasztanyag használatával. De a CT-t főleg a lassan növekvő mirigykarcinóma kizárására használják.

Az ultrahangos vizsgálat (ultrahang) a betegek 85-90%-ánál teszi lehetővé a betegség diagnosztizálását, kivéve a pszeudocisztákat és a rákot, valamint a mirigycsatornák meszesedését vagy tágulását.

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ERCP) képes azonosítani a ductalis szűkületet és lokalizálni az obstrukciót, kimutatni a kis csatornák szerkezeti változásait, intraduktális meszesedéseket és fehérjedugókat. Az ERCP végrehajtása során akut hasnyálmirigy-gyulladás, cholangitis, szepszis, allergiás reakciók stb. szövődményei alakulhatnak ki, amelyek gyakorisága 1-35%. A halálozási arány körülbelül 1%. Az ERCP segítségével lehetetlen felmérni a mirigy parenchymájában bekövetkezett változásokat.

Endoszkópos vizsgálat (esophagogastroduodenoscopia) szükséges az ERCP-hez, és lehetővé teszi:

• végezze el a hasnyálmirigy-csatorna endoszkópos vizsgálatát;
• a hasnyálmirigynedvből szelektív mintavételt végezni enzimvizsgálat céljából;
• vizsgálja meg a nyombél papilla állapotát;
• azonosítsa a gyomor és a nyombél betegségeit, amelyek a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának lehetséges okai.

Kezelés

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelése a diéta és a gyógyszeres terápia kombinációján alapul.

Diéta. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása esetén, amely hiperfermentémiával jár, az első 3 napban éheztetést írnak elő, és folyékony (gáz nélküli lúgos ásványvíz, csipkebogyófőzet, gyenge tea) napi 5-6 alkalommal 200 ml. A 3. naptól a fehérje fiziológiás normáját tartalmazó alacsony kalóriatartalmú étrendet írnak elő a zsír és a szénhidrát éles korlátozásával, majd fokozatosan át kell térni az 5a számú kezelési táblázatra.

Fájdalomroham megszüntetése. A gyógyszeres terápia célja a fájdalom támadásainak enyhítése. 50% analgin oldatot és 2% papaverin oldatot írnak elő, mindegyik 2 ml vagy 5 ml baralgin. Ha nincs hatás, 2,5-5 mg droperidolt 0,05-0,1 mg fentanillal intravénásan kell beadni 3-4 órán belül. A kábítószereket olyan súlyos fájdalomrohamokra írják fel, amelyeket ezek a gyógyszerek nem enyhítenek.

Csökkent hasnyálmirigy aktivitás. A gyomor által termelt hasnyálmirigy-stimulánsok (kolecisztokinin és szekretin) szintézisének csökkentése érdekében protonpumpa blokkolókat alkalmaznak (omeprazol 20-40 mg 1-2 alkalommal / nap vagy lansoprazol 30 mg 1-2 alkalommal / nap) és H 2 -blokkolók (Zantac 50-100 mg 4-szer/nap vagy Quamatel 20 mg 4-szer/nap). A hasnyálmirigy exokrin és endokrin szekréciójának, valamint a gasztrin, sósav, kolecisztokinin és szekretin szekréciójának csökkentése érdekében a szomasztatin szintetikus analógjának - 100 mikrogramm oktreotid - szubkután beadása javasolt naponta háromszor az első 5 napban. Ha mellékhatások jelentkeznek (hasi fájdalom, hányinger, hányás, puffadás, hasmenés, steatorrhoea stb.), javasolt a gyógyszer adagjának csökkentése, vagy abbahagyása és enzimkészítmények felírása.

Méregtelenítő terápia. Méregtelenítő terápiaként és hipovolémiás sokk megelőzéseként napi 400 ml polyglucin, 300 ml hemodez, 100 ml/nap 10%-os albumin oldat, 5-10%-os glükózoldat 500 ml/nap megfelelő mennyiségű inzulinnal intravénásan adható. .

Enzimkészítmények. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás gyógyszeres kezelésének komplexuma emésztőenzimeket tartalmaz, amelyek fő összetevője a mirigykivonat - a pankreatin. Enzimeket írnak fel fájdalomcsillapításra és helyettesítő terápiaként exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség esetén. Az enzimkészítményeknek több csoportja van, amelyek felosztása az alkotóelemeik kombinációjával függ össze:

• gyomornyálkahártya kivonatai, ezek hatóanyaga a pepszin (abomin, pepsidil, acidin-pepszin);
• hasnyálmirigy enzimek, amelyek közé tartozik az amiláz, lipáz és tripszin (Creon, Pancreatin, Mezim-Forte, Pancurmen, Trienzyme, Pangrol);
• pankreatint, epekomponenseket, hemicellulózt (festal, digestal, panstal, enzistal) tartalmazó készítmények;
• kombinált enzimek: panzinorm-forte - lipáz, amiláz, tripszin, kimotripszin, kólsav és aminosav-hidrokloridok kombinációja;
• laktázt (laktrázt) tartalmazó enzimek.

Az elsőként választandó gyógyszerek a Creon és a Mezim-Forte, amelyeket élethosszig tartó krónikus hasnyálmirigy-gyulladásra írnak fel exokrin elégtelenséggel. A duodenumban lévő gyógyszerek inaktiválódásának megelőzése érdekében ajánlott kombinálni alkalmazásukat alumínium-hidroxidot tartalmazó savlekötő szerekkel (Maalox, phosphalugel, almagel), 1 adag étkezés előtt 15 perccel és 1 órával étkezés után vagy H 2 -blokkolóval.

Görcsoldók. Az epehólyag hipermotoros rendellenességei esetén görcsoldókat (mebeverin (duspatalin), halidor, no-spa, papaverin stb.) írnak fel hipomotoros rendellenességekre, prokinetikumokat (eglonil, domperidon, cisaprid stb.) terápiás dózisban.

Antibakteriális terápia. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása, amelyet az eperendszer fertőzésének aktiválódása és a nyombél papilla gyulladása kísér, ami megzavarja az epe és a hasnyálmirigy-váladék kiáramlását, az antibakteriális terápia indikációja. Félszintetikus penicillinek, tetraciklin gyógyszerek, cefalosporinok és az epével kiválasztódó makrolidok írhatók fel. A gyógyszer kiválasztását, a dózist és a kezelés időtartamát egyénileg határozzák meg.

Kezelési taktika:

• Erős fájdalom fájdalomcsillapítós csillapítása után a kezelés kezdetétől számított 4. naptól korlátozott állati zsírtartalmú osztott étkezés javasolt. Az étkezésnek gyakorinak és kis térfogatúnak kell lennie (legfeljebb 300-350 g).
• Exokrin elégtelenség esetén zsírszegény étrend (30-40 g/nap) kötelező, még akkor is, ha hasnyálmirigy enzimeket használnak. Az étrend megfelelő kalóriabevitelének biztosítása érdekében növényi zsírokat használnak, amelyeket a betegek jól tolerálnak.
• A napi étrendben a szénhidrát-anyagcsere károsodottsága esetén is a szénhidrátoknak kell túlsúlyban lenniük (hajdina, barna rizs stb.), a fehérjetartalom pedig 80-120 g legyen könnyen emészthető élelmiszerek formájában (tejtermékek, tojás, puha sovány). húsok és halak).
• Minden étkezés előtt egy többenzimű Creon gyógyszert (1-2 kapszula) vagy pancitrátot (1-2 kapszula) írnak fel. Fokozatosan visszavonják a fájdalomcsillapítókat, és csökkentik az infúziós terápiát.

Lefolyás és prognózis

A betegség lefolyása és prognózisa az előírt terápia megfelelőségétől és az orvos által előírt ajánlásoknak való megfeleléstől függ. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás lefolyását gyakori visszaesések jellemzik, amelyek rokkantsághoz vezetnek. Ezért minden betegnek a klinikán lévő terapeuta és gasztroenterológus felügyelete alatt kell állnia (ismételt vizsgálat és ambuláns vizsgálat a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szövődménymentes változata miatt - évente kétszer ultrahanggal és a hasnyálmirigy életképességének vizsgálatával). a hasnyálmirigy exokrin funkciója).

A krónikus alkoholos hasnyálmirigy-gyulladás tízéves túlélési aránya több mint 80%, de csak akkor, ha a beteg abbahagyja az alkoholfogyasztást, és kevesebb, mint 40%, ha folytatja az ivást. A betegség hosszú időtartama (20-25 év) esetén a halálozási arány 50%. A krónikus pancreatitis cisztás, hiperplasztikus és fibroscleroticus változatai rosszabb lefolyásúak és prognózisúak.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek hosszú távú megfigyelésének eredményei azt mutatták, hogy a rendszer és az étrend szigorú betartása, az alkoholtól való teljes absztinencia, az orvosi ajánlások kötelező betartása, az időben történő sebészeti beavatkozás krónikus calculous epehólyag-gyulladás és a nyombél fő papillája patológiája esetén jelentősen csökkenti a az exacerbációk gyakoriságát, és javítja a folyamatot egy ritkán visszaeső, lassú progressziójú változattá. Egyes betegeknél stabil remisszió és állapotjavulás érhető el.

Az oktreotid (Sandostatin) gyógyszer megjelenésével a súlyos exacerbációk prognózisa kevésbé borús, gyomor-, epehólyag- és hasnyálmirigy-műtéten átesett betegeknél történő alkalmazása pedig jelentősen csökkentette a hasnyálmirigyből származó posztoperatív szövődmények számát. Annak ellenére, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás teljes gyógyulása soha nem következik be, a betegség visszaesésének időben történő megelőzése és a farmakológiai gyógyszerek modern komplexuma az esetek 70-80% -ában kedvezővé teszi a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás prognózisát, és maga a betegség gyógyítható.

»» 2. sz"99

EREDETI KUTATÁS DI. Trukhan
Omszk Állami Orvosi Akadémia, Belgyógyászati ​​Osztály N1. Omszk

A hasnyálmirigy strukturális, szekréciós összetevőivel és a DNS-sel szembeni humorális immunitás állapotát 115 krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegen vizsgálták. A vizsgált endogén antigénekkel szembeni humorális immunreakciók megléte vagy hiánya alapján a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás lefolyásának két változatát azonosították: autoimmun és nemimmun, amelyek jellegzetes genetikai, biokémiai, immunológiai és klinikai különbségekkel rendelkeznek.

AUTOIMMUN KRÓNIKUS HASNYURATTISZES

A hasnyálmirigy strukturális, szekréciós összetevőivel és a DNS-sel szembeni humorális immunállapotot 115 krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegen vizsgálták. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás 2 típusa: autoimmun és nem immunrendszer specifikus genetikai, biokémiai, immunológiai és klinikai tünetekkel, a vizsgált endogén antigénekkel szembeni humorális immunreakciók meglététől vagy hiányától függően.

A humorális immunitás állapotában észlelt változások krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban azt sugallják, hogy befolyásolják a betegség klinikai képét. V.G. Bezrukov a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek két csoportját azonosította: az első - a betegség gyakori súlyosbodása és a folyamat hosszú időtartama, a második - a ritka vagy enyhe exacerbációban szenvedő betegek. Az első csoportban sejtes és humorális reakciók gyakrabban voltak megfigyelhetők, kifejezettebbek voltak, és a remissziós szakaszban is megfigyelhetők voltak. A második csoportban az immunrendszer változásainak normalizálódását figyelték meg a remisszió időszakában. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek immunrendszer-változásainak dinamikája alapján V.G. Bezrukov javasolta a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás két formájának megkülönböztetését - immunpozitív (az első kiválasztott csoport) és immunnegatív (a második kiválasztott csoport). V.M. Shadevsky a hasnyálmirigy teljes kivonatára (sejtes és/vagy humorális) immunreakciók megléte vagy hiánya alapján azonosította a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás immunpozitív változatát immunpozitív reakciókkal és a krónikus pancreatitis immunnegatív változatát immunpozitív reakciók nélkül. Immunológiai, biokémiai és klinikai különbségeket figyeltek meg az izolált változatok között. Ugyanakkor immunrendszeri rendellenességeket észleltek mind az immunpozitív, mind az immunnegatív változatokban. Így az immunpozitív és immunnegatív változatokra való felosztás az immunrendszeri rendellenességek azonosításán alapul a „több - kevesebb” és a „gyakrabban - ritkábban” elvek szerint. Ezenkívül, ha a hasnyálmirigy teljes kivonatát (azaz a hasnyálmirigy-szöveti antigént) vesszük alapul, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban kimutatott más antigénekkel szembeni immunreakciókat nem veszik figyelembe.

Anyagok és metódusok

115 krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteget vizsgáltunk, akik közül 92 nő és 17 férfi volt, akiknél a hasnyálmirigy strukturális (hasnyálmirigy-szöveti antigén) és szekréciós (inzulin és tripszin) komponenseivel, egyszálú DNS-ével szembeni humorális immunitás állapota. (s-DNS), denaturált (d-DNS), natív (n-DNS) a Boyden passzív hemagglutinációs reakcióban. A Coxsackie B vírus csoportspecifikus antigénje elleni antitesteket közvetett hemagglutinációs reakciókkal határozták meg a kereskedelmi forgalomban lévő Coxsackie B eritrocita felhasználásával - a Vírusfertőzések Kutatóintézete (Jekatyerinburg) által készített csoportspecifikus száraz diagnosztika. A HBsAg-t nem kompetitív immunradiometriás analízis módszerével határozták meg szilárd fázison "in vitro", egy sor reagenskészlettel, radionuklid I-125 (IRMA - HBsAg I-125) felhasználásával, amelyet a "Radiopreparat" önfenntartó kísérleti vállalkozás állított elő az Üzbég Köztársaság Tudományos Akadémia Nukleáris Fizikai Intézete. A HLA antigének azonosítását komplementfüggő citotoxicitási módszerrel végeztük Yu.M. Zaretskaya. Rendelkezésünkre áll a Hematológiai és Vértranszfúziós Kutatóintézet (Szentpétervár) 28-I és 28-II panelje, amely 116 specifikus szérumot tartalmaz a HLA-rendszer 14 lókuszának, 18 lókusz B és 5 lókusz C antigénjének kimutatására. . A fő osztályok (A, G, M) immunglobulinjait radiális immundiffúziós módszerrel, G. Mancini szerint vizsgáltuk, az A, G, M immunglobulinokhoz monospecifikus szérumot (NIIEM, Nyizsnyij Novgorod) alkalmazva. A keringő immunkomplexeket az antigén-antitest komplexek 3,75%-os polietilénglikolos oldatban történő szelektív kicsapásán alapuló módszerrel határoztuk meg, majd fotometriás vizsgálattal.

Eredmények és megvitatása

A vizsgált krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek 44,8%-ában mutattak ki hasnyálmirigyszövet-antigén elleni antitesteket, 20,7%-ban inzulint, 32,5%-ban tripszint, 40,9%-ban o-DNS-t, 28,7%-ban d-DNS-t, 20,9%-ban n-DNS-t mutattak ki. Megállapítottuk, hogy a vizsgált krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek körében nem mindig észleltek pozitív immunológiai reakciókat. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeket két csoportra osztották az immunpozitív és immunpozitív reakciók nélküli betegség lefolyásának vizsgálata érdekében. Az első (immun) csoportba azok a betegek tartoztak, akiknél a humorális immunitás pozitív reakciója volt legalább egy vizsgált endogén antigénre. 72 vizsgált betegnél észleltek pozitív immunológiai reakciót, ami 62,6%-ot tett ki. Ebben a csoportban az o-DNS elleni antitesteket 47 betegben (65,3%), a d-DNS-t 33-ban (45,8%), az n-DNS-t 24-ben (33,3%), a hasnyálmirigy-szövet antigénjét pedig 52-ben (72,2%) találtak. %), inzulinra - 24-ben (33,3%) és tripszinre 23 krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegből 13-ban (56,5%). 54 betegnél (75,0%) mutattak ki DNS elleni antitesteket, a három használt antigén közül legalább egy ellen. Ebben a tekintetben a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő izolált betegek immuncsoportját az autoimmun reakciókkal járó krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek csoportjának vagy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás autoimmun változatának kell tekinteni.

A 2. csoportba (nem immunrendszerűek) 43 olyan beteg került, akiknél nem volt pozitív immunológiai reakció, ami 37,4%-ot tett ki.

A krónikus pancreatitis autoimmun változatában szenvedő betegek között 62 nő volt (86,1%), ami szignifikáns (R< 0,05) больше, чем в группе с неиммунным вариантом течения хронического панкреатита - 30 женщин (69,8 %), а мужчин - 10 (13,9%), что достоверно меньше (Р < 0,05), чем в группе с неиммунным вариантом - 13 (30,2%). Клиническим проявлениям хронического панкреатита у большинства больных предшествовали другие заболевания желудочно-кишечного тракта, которые можно рассматривать, как возможный причинный фактор патологии поджелудочной железы. Наиболее часто развитию хронического панкреатита предшествовала патология желчевыводящих путей: в 1-й группе - в 42,6% случаев и во 2-й - 45,2%. Вместе с тем в группе с аутоиммунным вариантом чаще отмечался калькулезный холецистит в 27,9% (во 2-й группе - 19,0%), а во 2-й группе чаще отмечался некалькулезный холецистит 26,2% (14,7%- в 1-й группе). На второе место по частоте (23,5%) в 1-й клинической группе вышли панкреатиты невыясненной этиологии. Число больных с панкреатитами неясной этиологии во 2-й клинической группе меньше (14,3%). Алкоголь, как возможный этиологический фактор хронического панкреатита, можно рассматривать в 20,9% случаев во 2-й группе, что выше, чем при аутоиммунном варианте - 9,7%. Достаточно часто в обеих группах (соответственно 20,6% и 14,3%) развитию хронического панкреатита предшествовал описторхоз, нередко являющийся причиной поражения поджелудочной железы .

Ismeretes, hogy a hasnyálmirigy-patológia, mint klinikailag izolált betegség ritkábban fordul elő, mint kombinációban. Mindkét klinikai csoportban nyomon követtük a kapcsolatot a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és más gyomor-bélrendszeri betegségek kombinációja között. Az epehólyag-gyulladással, mint kísérő betegséggel találkoztunk, de a 2. klinikai csoportban ez a patológia az esetek 67,4%-ában fordul elő, ami megbízható (R< 0,05) чаще, чем в 1-й клинической группе - 38,9%. В то же время при аутоиммунном варианте чаще (Р < 0,05) - в 18,1% отмечалось сочетание панкреатита с дуоденитом, по сравнению со 2-й группой (2,3%).

Mindkét klinikai csoportban különbségeket figyeltünk meg a betegség súlyosbodásának gyakoriságában. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás autoimmun változatában az esetek 20,8% -ában gyakori exacerbációt észleltek, míg a 2. csoportban - az esetek 9,3% -ában. Ugyanakkor a 2. csoportban 25,6%-ban észleltek ritka exacerbációt, míg az 1. csoportban csak 13,8%-ban. Következésképpen az autoimmun reakciókkal járó krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél a betegség lefolyása súlyosabb.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek fájdalomszindróma lokalizációja változatos volt: a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás autoimmun változatában szignifikánsan gyakrabban észlelték a fájdalom lokalizációját az „epigasztrikus régióban és a jobb hypochondriumban”, valamint a „bal és jobb hipochondrium” régióban. , és a 2. csoportban - az „epigasztrikus régióban + bal hipochondrium + jobb hipochondriumban”. A hasnyálmirigy-gyulladás egyéb klinikai megnyilvánulásai közül figyelemre méltó, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás exacerbációja során a nem immunváltozatban jelentős (P< 0,05) чаще отмечается рвота (32,6%), чем при аутоиммунном варианте хронического панкреатита - 15,3%. Диспепсические расстройства встречались с одинаковой частотой в обеих группах.

A hasnyálmirigy ultrahangos vizsgálata arra hívja fel a figyelmet, hogy a II-es típusú hasnyálmirigy echostruktúrájának változása gyakoribb az autoimmun változatban (rendre: 32,4%, illetve 16,7%), a III-as típusú echostruktúra változása pedig gyakoribb. (R< 0,05) при неиммунном варианте (соответственно: 23,8% и 8,8%).

A biokémiai paraméterek összehasonlításakor a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás lefolyásának változatai között is különbségeket találtunk. A vizelet amiláz szintje az autoimmun változatban az esetek 47,2%-ában, a nem immunváltozatban pedig 34,9%-ban emelkedett. A tripszin szintje a vérszérumban mindkét csoportban szignifikánsan magasabb volt, mint a kontrollcsoportban (P< 0,05). Активность трипсина при аутоиммунном варианте составила 7,59+/-0,09 (мкмоль/мин.-мл.) в стадии обострения и 3,42+/-0,05 (мкмоль/ мин.-мл.) в стадии ремиссии. При неиммунном варианте соответственно: 7,19+/-0,06 (мкмоль/мин.-мл.) и 3,04+/-0,03 (мкмоль/мин.-мл.). Следовательно, активность трипсина при аутоиммунном варианте превышала таковую при неиммунном варианте, как при обострении хронического панкреатита, так и в стадии ремиссии.

Az autoimmun variánsban az immunglobulinok és a keringő immunkomplexek fő osztályainak tartalom növekedését figyelték meg: lg A (1,66+/-0,02 és 1,62+/-0,02 g/l), lgM (1,11+/-). 0,02 és O,98+/-0,01 g/l), lgG (9,20+/-0,04 és 8,93+/-0,02 g/l), CEC (170,23+/-5,24 és 158,44+/-4,83 egység). A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás autoimmun változatában gyakrabban mutattak ki HBsAg-t (16,7%, illetve 7,0%), és a Coxsackie B vírus elleni antitestek geometriai átlaga megemelkedett (1:25,4 és 1:13,2). A vírusfertőzésnek a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás autoimmun variánsának kialakulásában való esetleges szerepének közvetett jele, hogy a betegek csaknem egyharmadánál autoimmun variánssal rendelkező antitestek mutathatók ki a perzisztáló vírusfertőzés specifikus markere - a kettős szálú RNS - ellen. 31,9%).

Asztal 1
A HLA rendszer leggyakoribb antigénjei meghatározásának gyakorisága (%-ban) a krónikus pancreatitis lefolyásának autoimmun és nem immunváltozataiban

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás autoimmun és nem immunváltozataiban szenvedő betegek HLA-rendszer antigének eloszlásának gyakoriságának összehasonlításakor megállapítottuk (1. táblázat), hogy a krónikus pancreatitis autoimmun változatában statisztikailag szignifikánsan gyakrabban mutattak ki HLA B 5 antigént. (P< 0,05). Антиген HLA В 5 при хроническом панкреатите статистически достоверно чаще обнаруживался при наличии антител к тканевому антигену поджелудочной железы и двуспиральной РНК. При неиммунном варианте статистически достоверно (Р < 0,05) чаще определялись антигены HLA В 13 и В 16. Антиген HLA В 13 при хроническом панкреатите статистически достоверно реже обнаруживался при наличии антител к тканевому антигену поджелудочной железы и к трипсину.

Emellett az autoimmun variánsnál a HLA A 1, A 10, B 7, B 8, B 35 és Cw 2 antigéneket gyakrabban mutatták ki A HLA A 1 B 8 fenotípusú betegek kétszer olyan gyakran (14,8%). és 7,7 %) az autoimmun lefolyású krónikus pancreatitisben szenvedő betegek csoportjában. A HLA A 1 és B8 antigének az immunrendszer T és B komponensei közötti szabályozási zavarhoz kapcsolódnak, amely elsősorban a T-szuppresszorok hibájában nyilvánul meg, aminek következtében az immunválasz nem megfelelően erősödik, és autoimmunná válik. A HLA A 10 antigén statisztikailag szignifikánsan gyakrabban volt kimutatható krónikus pancreatitisben szenvedő betegeknél ds-RNS elleni antitestek jelenlétében. A HLA Cw 2 antigént statisztikailag szignifikánsan gyakrabban mutatták ki krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél magas titerű Coxsackie vírus B csoport elleni antitestek jelenlétében. A HLA B 35 antigén meghatározásának gyakoriságának növekedése és a B csoport csökkenése A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és a cholelithiasis kombinációjával összefüggésbe hozható antigén növekedését az autoimmun variánsban szenvedő betegek csoportjában a calculous cholecystitis gyakoribb előfordulása magyarázza a krónikus pancreatitis lefolyásának nem immunváltozatához képest.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás nem immunváltozatában a jelzett HLA B 13 és B 16 antigének mellett gyakrabban volt kimutatható HLA A 2 és Cw 4 antigének meghatározásának gyakorisága krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél egészséges egyénekhez képest. A HLA A 2 antigén védőhatása krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a normális prekallikreinszinttel való kapcsolatával függ össze, ami közvetve a kininrendszer aktivációjának hiányát jelzi. Az A 2 és Cw 4 protektív antigének gyakoriságának növekedése a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás nem-immun változatában arra utal, hogy a HLA A 2 és Cw 4 antigének védő hatása összefüggésbe hozható a különféle antigén hatásokkal szembeni immunológiai rezisztencia állapotával.

Ha összehasonlítjuk a HLA-rendszer antigének eloszlásának gyakoriságát a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás lefolyásának különböző változataiban és egészséges egyénekben, számos különbséget észleltünk. Az autoimmun variánsban szignifikánsan gyakrabban mutattak ki HLA A 1 antigéneket (P< 0,01), А 10 (Р < 0,01), В 7 (Р < 0,01), В 8 (Р < 0,01), Cw 1 (Р < 0,001) и реже А 2 (P < 0,05) и Cw 4 (Р < 0,001). Показатели относительного риска при аутоиммунном варианте составили: А 1 - 1,98, А 10 - 1,98, В 7 - 1,80, В 8 - 2,85, Cw 1 - 8,64. Значительными являются показатели относительного риска для антигенов В 8 и Cw 1. При неиммунном варианте течения хронического панкреатита чаще определялись антигены HLA А 1 (Р < 0,05), В 27 (Р < 0,01), Cw 1 (Р < 0,001) и реже A 2 (Р < 0,05) и В 35 (Р < 0,05). Показатели относительного риска при неиммунном варианте хронического панкреатита составили: А 1 - 1,74, В 27 - 3,7, Cw 1 - 12,8. Значительными являются показатели относительного риска для антигенов В 27 и Cw 1.

Következésképpen a különböző lefolyású krónikus pancreatitisben szenvedő betegeknél statisztikailag szignifikáns különbségek vannak a HLA antigének eloszlásának gyakoriságában, ami genetikai heterogenitásukra utal.

Úgy gondoljuk, hogy az immunológiai reakciókat a patogenetikai mechanizmusok közé kell sorolni az autoimmun variánsban, különös tekintettel a hasnyálmirigy strukturális és szekréciós összetevőire, és mindenekelőtt a nukleáris struktúrákra irányuló irányukra. Ez a mechanizmus szerepet játszhat a hasnyálmirigy gyulladásos folyamatának krónikussá válásában bizonyos HLA-specifitások jelenlétében, míg a hasnyálmirigy-patológia univerzális kiváltó oka, a tripszin intrapancreaticus aktivációja immunpatológiai reakciók következménye lehet. A HLA-rendszer antigénjei meghatározzák a károsító faktorra adott immunológiai és biokémiai választ, krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban pedig az autoimmun mechanizmusok aktiválódnak, ha a tolerancia szabályozását a genetikai hajlam túlterheli.

Következtetés

Így a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek vizsgálatakor a betegség lefolyásának két változatát azonosítottuk. Vannak statisztikailag szignifikáns különbségek a kiválasztott opciók között.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás autoimmun változatát a következők jellemzik: 1) a betegek fenotípusának statisztikailag szignifikáns növekedése a HLA A 1, A 10, B 7, B 7, B 8, Cw 1 rendszer antigének meghatározásának gyakoriságában és a betegek fenotípusának csökkenése. a HLA A 2 és Cw 4 antigének gyakorisága egészséges egyénekhez képest és a HLA B 5 antigén gyakoriságának növekedése a B 13 és B 16 gyakoriságának csökkenésével a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás nem immunváltozatában szenvedő betegekhez képest, 2 ) humorális immunreakciók jelenléte a hasnyálmirigy strukturális és szekréciós komponenseivel szemben, 3) natív DNS-ellenes antitestek jelenléte, 4) immunglobulinok, elsősorban lg G és lg M szérumszintjének emelkedése, keringő immunkomplexek, 5) a súlyosabb lefolyású, gyakoribb visszaesésekkel, 6) nőknél gyakoribb, 7) kifejezettebb biokémiai elváltozások (a vizelet amiláz és a vérszérum tripszin szintje emelkedése), 8) a kísérő betegségek közül a calculous epehólyag-gyulladás és a duodenitis nagyobb arányban mutatható ki. gyakrabban, mint a nem immunváltozatban, 9) a fájdalom szindrómát az „epigasztrikus régióban és a jobb hypochondriumban”, valamint a „bal és jobb hipochondriumban” lokalizáció jellemzi, 10) súlyosbodás esetén a hányás ritkábban fordul elő , 11) a hasnyálmirigy ultrahangvizsgálata gyakrabban tár fel a II-es, ritkábban a III-as típusú visszhangszerkezet változásait, 12) vírusfertőzéssel való bizonyos kapcsolat nyomon követhető: a betegek harmadában a kórokozó markere elleni antitestek. tartós vírusfertőzés - kettős szálú RNS-t mutatnak ki, és a Coxsackie B vírus ellenanyag-titerének növekedését és a HBsAg kimutatási gyakoriságát figyelték meg.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás nem-immun változatát a következők jellemzik: 1) a betegek fenotípusának statisztikailag szignifikáns növekedése a HLA A 1, B 27, Cw 1 rendszer antigének meghatározásának gyakoriságában és a HLA gyakoriságának csökkenése A 2 és B 35 antigének az egészséges egyénekhez képest, valamint a HLA B 13 és In 16 gyakoriságának növekedése, a B 5 antigén gyakoriságának csökkenésével a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás autoimmun változatában szenvedő betegekhez képest, 2) humorális immunitási reakciók a hasnyálmirigy strukturális és szekréciós összetevőire, 3) a natív DNS hiánya, 4) kevésbé súlyos lefolyás, gyakran ritka exacerbációkkal, 5) kevésbé kifejezett biokémiai változások és csökkent szérum immunglobulinszint (elsősorban lg G és lg M) és keringő immunkomplexek, 6) gyakran társul krónikus nem-kalkulózus epehólyag-gyulladással, mint egyidejű patológiával, 7) az alkohol valószínűbb szerepe a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásában, 8) a fájdalom szindrómára jellemző a lokalizáció a „ epigasztrikus régió + bal hipochondrium + jobb hipochondrium." 9) exacerbációval gyakrabban figyelhető meg hányás, 10) a hasnyálmirigy ultrahangvizsgálata gyakrabban tár fel III-as, ritkábban II-es típusú visszhangszerkezet változást, 11) nincs összefüggés vírusfertőzéssel: nincs a kettős szálú RNS elleni antitestek, a Coxsackie B vírus elleni antitestek alacsony titere és a HBsAg kimutatási aránya.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás autoimmun változatának izolálása immunkorrekciós gyógyszerek és kezelési módszerek alkalmazását jelenti ezen betegek komplex terápiájában.

Irodalom

1. Bezrukov V.G. A krónikus pancreatitis klinikai és patogenetikai jellemzői az autoimmun reakciók szempontjából: Dis... Az orvostudományok kandidátusa. - Omszk, 1979. -176 p.
2. Gubergrits N.B., Khodakovsky A.V., Linevsky Yu.V. A krónikus pancreatitis fő formáinak patogenezisének, prognózisának és kezelésének immunogenetikai vonatkozásai // Klinikai gyógyászat. -1996. - N7.- p. 26-28.
3. Zsukov N.A. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás - az Omszki Állami Orvosi Akadémia Kórházi Terápiás Osztályának tudományos problémája // Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás: Etiológia. Patogenezis. Klinika. Immunológia. Diagnosztika. Kezelés: Omszk, 1995. -p. 4-8.
4. Zsukov N.A., Zsukova E.N., Trukhan D.I. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás: a diagnózis és a kezelés módjai // Top Medicine. - 1996.- N3. - P.16-19.
5. Zaretskaya Yu.M. Klinikai immunogenetika. - M.: Orvostudomány, 1983. - 208 p.
6. Linevsky Yu.V., Gubergrits N.B., Gubergrits E.A. Immunológiai mechanizmusok a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásában: áttekintés // Szovjet orvoslás. -1991. -N10. -Val vel. 33-36.
7. Loginov A.S., Tsaregorodtseva T.M., Zotina M.M. Immunrendszeri és emésztőrendszeri betegségek. - M.; Medicina, 1986. - 256 p.
8. Trukhan D.I. A krónikus pancreatitis immunogenetikai vonatkozásai // Pszichológiai és deontológiai vonatkozások és új irányok a gasztroenterológiában. Keresés. Megoldások. A VNOG konferencia anyaga. 1991. május 16-18., Szmolenszk-Moszkva, 1991. -P.332-334.
9. Trukhan D.I., A.V. Volkovszkij. Pancreatitis cholelithiasisban szenvedő betegeknél: a HLA-rendszer antigénjei és autoimmun reakciók // Falk-szimpózium - 92. Új irányok a hepatológiában. Poszter előadások absztraktjai. - Szentpétervár, 1996. - 374. o.
10. Shadevsky V.M. A hasnyálmirigy acinus szerkezetének különböző komponenseinek antigénjeire adott immunreakciók változatai krónikus pancreatitisben szenvedő betegeknél és klinikai jelentősége: Dis... Cand. édesem. Sci. - Omszk, 1990. -121 p.
11. Schutt S., Zastrow R., Eggers G. et.al. Immunstatus bei patient mit chronischer pankreatitis eine querschnits stude der humoralen und zeilularen immunitut // Allergie und Immunol. - 1980. - Bd.26. -N 3. -S.22-242.