Elsődleges többszörös szinkron rák. Primer többszörös rosszindulatú daganatos betegek kezelési taktikái (klinikai megfigyelés áttekintése). Kétoldali rák kezelése

Az emlőrák jelenleg a nők egyik leggyakoribb rosszindulatú daganata. Az emlőrák az első helyen áll a rák előfordulásának szerkezetében Oroszországban, és előfordulása folyamatosan növekszik. A megbetegedések száma 2004-ben 49,2 ezer, a halálozások száma pedig 23 ezer volt. A mellrák incidenciája 2004-ben 51,4 és 48,3 volt 100 000 lakosra vetítve (M. I. Davydov, E. M. Axel).

Az elsődleges többszörös rosszindulatú daganatok a rosszindulatú daganatok egyidejű vagy egymást követő előfordulása. Egy vagy több szerven belül önállóan és egymástól függetlenül fejlődnek. A szinkron emlőrák a primer multiplex rák egyik változata, és egyes szerzők szerint a betegség többcentrikusságának megnyilvánulása egy páros szervben. A szinkron emlőrák legfontosabb tünete a daganatok egyidejű előfordulása mindkét emlőmirigyben, azonban számos szerző megengedi, hogy az első és a második daganat között 6-12 hónapon belül legyen időköz. Az emlőmirigyek szinkron daganatait lényegesen ritkábban (22,7%) észlelik, mint a metakron daganatokat (69,6%).

Az emlőrák aránya az összes elsődleges többszörös daganat között 8-21,9 százalék. Az Orosz Orvostudományi Akadémia Kutatóközpontja szerint az elsődleges többszörös multicentrikus emlőrák 5,7%, a szinkron rák - 0,9%, a metakron rák - 1,0%, az áttétes emlőrák - 0,98%.

Primer többszörös szinkron rosszindulatú daganatok esetén a második daganatot a nők 25,3%-ánál nem diagnosztizálják a vizsgálat során. Az időben történő diagnózis módszereinek javítása, a szinkron emlőrák előfordulásának és klinikai lefolyásának jellemzőinek vagy mintáinak azonosítása, a komplex kezelési módszerek javítása hozzájárul a kezelési eredmények javításához, ennek eredményeként a betegek várható élettartamának növeléséhez. A mammográfia ma is a rák diagnosztizálásának fő módszere. T. J. Murphy és mtsai. 35 szinkron emlőrákos betegen végzett mammográfiás vizsgálat alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a szinkron rák mammográfiás megnyilvánulásai nem különböznek az egyoldali rákos betegekétől. A kétoldali szinkron daganatok nagyon gyakran ugyanazokkal a külső megnyilvánulásokkal rendelkeznek, és az emlőmirigyekben „tükörkép” formájában helyezkednek el. A mammográfiát mindkét oldalon el kell végezni, még akkor is, ha az egyik mirigy érintett.

A mammográfia nagy érzékenysége (92,5%) ellenére egyes esetekben nem túl informatív. A mirigyek mágneses rezonancia mammográfiája (MR mammográfiája) egy további hatékony módszer az emlőpatológiák komplex diagnosztizálására, és akkor kerül végrehajtásra, ha más képalkotó módszerek nem hatékonyak (érzékenység 99,2%, specificitás 97,9%, pontosság 98,9%).

Az MR mammográfia használata javasolt:

• egyértelműen meghatározott (mammográfiás) elváltozások, amelyek nem teljesen egyértelmű klinikai jelentőséggel bírnak;
• tisztázatlan változások (mammográfiás felvételeken), különösen akkor, ha a daganat jelenlétét gyanítják sűrű szövetszerkezetű fiatal nőknél;
• a helyi tünetek okainak tisztázása az emlőmirigyben;
• a mikromeszesedési területek azonosítása;
• a rák csomós formáinak és az FCD-nek differenciáldiagnózisa, amikor a beteg kategorikusan elutasítja a szúrás biopsziáját;
• az emlőrák rejtett formáinak felkutatása ismeretlen elsődleges helyről származó többszörös áttétben szenvedő betegeknél;
• a folyamat helyi elterjedtségének tisztázása;
• rosszindulatú daganatok és zsírelhalás differenciáldiagnosztikájában.

Az utóbbi időben az irodalomban egyre gyakrabban jelentek meg tudósítások a szcintimammmográfiának a szinkron emlőrák diagnosztizálásában betöltött jelentőségéről. Vannak jelentések a 99mTc-MIBI használatáról a kétoldali emlődaganatok diagnosztizálására. E.Derebek et al. beszámoltak arról, hogy a korai és késői szcintigráfia fontos kiegészítő információkkal szolgál a szinkron emlősérülésekben, még olyan esetekben is, amikor a mammográfia és a dinamikus MRI nem hatékony.

A genetikai tényezők fontos szerepet játszanak a szinkron emlőrák előfordulására való esetleges hajlamban. A pozitív családi anamnézisben emlőrák kétszer nagyobb valószínűséggel fordul elő szinkron emlőrákban szenvedő betegeknél, mint az általános populációban. Anderson D.E. megállapították, hogy a nőknél a menopauza előtt előforduló szinkron rákos megbetegedések szigorúan örökletesek, és az ebbe a csoportba tartozó lányok csaknem 30%-ánál nagy valószínűséggel alakul ki mellrák 40 éves koruk előtt. A problémával kapcsolatos szakirodalmi adatok ritkák, és kevés megfigyelést elemeznek. Kinoshita T. et al. arra a következtetésre jutottak, hogy a genetikai változások és a karcinogenezis mechanizmusa egy- és kétoldali emlőrákban eltérő. A. E. Ozer et al. A p53 génmutációk prognosztikai jelentőségét szinkron emlőrákban vizsgálva arra a következtetésre jutottunk, hogy a p53 mutációk kifejezett mértéke, különösen a Ki-67 (a tumorsejtek proliferációjának markere) expressziójával kombinálva, kedvezőtlen prognózis. tényező a szinkron rák kialakulásában, és előrejelzője lehet a metakron rák kialakulásának az ellenoldali emlőben. ESZIK. Bit-Sava azt találta, hogy a szinkron emlőrák az esetek 50%-ában a BRCA1, BRCA2 gének mutációihoz kapcsolódik, és ha ezt az örökletes betegséget a páciens vérrokonaiban a petefészekrákkal kombinálják, akkor 100-ban mutatnak ki csíravonal-mutációt a DNS-javító génekben. az esetek %-a.

A szinkron emlőrákos betegek általános és betegségmentes túlélése prognosztikai tényezőktől függ. R. A. Kerimov szerint a szinkron emlőrákos betegek átlagos életkora 49,98 ± 2,9 év. J. Kelmendi de Ustranne et al. egyéb prognosztikai tényezők (életkor; menarche; petefészek-menstruációs funkció, laktáció ideje, első gyermek születési ideje, az invazív és nem invazív daganatok számának aránya) szerepe azonos a szinkron és egyoldali elváltozások esetén. az emlőmirigyek.

R. A. Kerimov a kétoldali emlőrák klinikai megnyilvánulásait elemezve kimutatta, hogy a szinkronrákos betegek 39,5% -ánál a lézió stádiuma mindkét oldalon azonos, 60,5% -ánál eltérő. Az esetek több mint felében (59,3%) a rák lokalizált formái voltak. A daganatok szimmetrikus elhelyezkedését az esetek 22,9%-ában észlelték. A daganatok a betegek 86%-ában az emlőmirigyek külső és felső negyedében lokalizáltak. A regionális nyirokcsomókban a betegek 50%-ánál mindkét oldalon, 27,9%-ban az egyik oldalon találtak áttétet. Szinkron elváltozások esetén mindkét oldalon infiltratív rákot figyeltek meg leggyakrabban: a betegek 46,4%-ánál ductalis, a betegek 26,2%-ánál lobuláris. A betegek 11,9%-ánál egyrészt infiltratív ductalis vagy lobularis rák, másrészt ritka formák kombinációját állapították meg. A betegek 73,8% -ánál a daganatok mindkét oldalon azonos szövettani szerkezetűek, 26,2% -ban - eltérőek. A szinkronrákban a környező emlőszövet vizsgálata különböző súlyosságú fibrocisztás betegséget mutatott ki: az esetek 67,3% -ában - proliferatív forma, amely intraductalis és intralobuláris proliferációk, intraductalis papillómák és epiteliális atípia területek kialakulásában nyilvánul meg. A betegek 17,3%-ánál nem invazív rák gócait azonosították.

A tumor receptor státusza jelentős hatással van a prognózisra. Az ösztrogénreceptorok magas szintje fiatal nőknél, a progeszteronreceptorok pedig idősebb betegeknél kedvezőbb prognózist jelez.

A szinkron emlőrákos betegek stádiumonkénti megoszlása ​​oldalanként a következő: T 1-2 N 0 M 0 és T 1-2 N 0 M 0 – a betegek 18,6%-ánál; T 1-2 N 1 M 0 és T 1-2 N 1 M 0 – 9,3%-ban; T 3-4 N 0-2 M 0 és T 3-4 N 0-2 M 0 – 24,4%-ban; T 1-2 N 0 M 0 és T 1-2 N 1 M 0 – 18,6%-ban; T 1-2 N 0 M 0 és T 3-4 N 0-2 M 0 – 9,3%-ban; T 1-2 N 1 M 0 és T 3-4 N 0-2 M 0 – 19,8%-ban. Az esetek több mint felében - a betegek 59,3% -ában - a rák lokalizált formáit észlelték.

Hong Wen-shan szerint az 5 és 8 éves túlélési arány 75,6 és 65,5% a nyirokcsomó-áttétek nélküli, egyoldalú nyirokcsomó-betegségben és kétoldali nyirokcsomó-betegségben szenvedő betegeknél; 43,8 és 32,9%; 28,9, illetve 0%.

R. A. Kerimov szerint az I-IIa-ban szenvedő betegek 5 éves teljes túlélési aránya mindkét oldalon 90,0 ± 5,6%, a relapszusmentes betegek esetében 82,2 ± 4,8%, a IIb stádiumban 75,6 ± 8, illetve 0,7% és 67,4 ± 9,5%, lla-b szakasz esetén – 50,4 ± 3,2 és 40,2 ± 3,6%; egyrészt az l-lla, másrészt az llb szakaszban – 79,1 ± 5,3% és 69,5 ± 5,5%, az l-lla és llla-b szakaszban – 73,2 ± 8,8% és 65,3 ± 9,2%, az llb szakaszban és llla-b – 51,3 ± 4,7% és 40,4 ± 4,9%. A daganatok korai stádiuma egyrészt lokálisan előrehaladott folyamat jelenlétében, másrészt nagyon csekély hatással van a túlélésre.

A szinkron emlőrák kezelése nagyon változatos, és prognosztikai tényezőktől függ. Hosszú ideig a fő kezelési módszer a sebészeti beavatkozás – a kétoldali radikális mastectomia – maradt. A kemoterápia és a sugárterápia módszereinek fejlődésével azonban lehetővé vált a szervmegtartó műtétek elvégzése.

Az egyik vagy mindkét oldali rák elsődleges inoperábilis formái esetén a komplex kezelés lényegesen jobb eredményeket ad, mint az összes többi terápia. Az egyik vagy mindkét oldalon lokálisan előrehaladott betegség neoadjuváns terápiája jelentősen növeli mind az általános, mind a betegségmentes túlélést, míg a primer reszekálható stádiumok neoadjuváns kezelése nem vezet jelentős túlélési javuláshoz.

A szinkron emlőrák esetén a szervmegőrző műtétek elvégzésének lehetősége mindmáig ellentmondásos. Az elmúlt években számos kutatást szenteltek ennek a kérdésnek a megválaszolására. A legtöbb szerző lehetségesnek tartja e műveletek elvégzését bizonyos indikációk függvényében. így T. Arimura és mtsai. a szervkímélő műtétek elvégzésének indikációja a 3 cm-nél kisebb daganat, a multicentrikus növekedés hiánya és a jelentős duktális invázió hiánya. A szerzők a szinkron emlőrák miatt a betegek 44%-ánál végeztek szervmegőrző műtétet az egyik oldalon és a betegek 38%-ánál mindkét oldalon. A túlélési arány ezekben a csoportokban és a mastectomiás betegek csoportjában gyakorlatilag azonos volt. Hasonló adatokhoz jutott sok más szerző is. Ezekben a vizsgálatokban nem volt különbség a teljes és a relapszusmentes túlélésben, illetve a relapszusok arányában. Azonban még mindig vannak olyan publikációk, amelyekben a szerzők szigorúan ragaszkodnak a szinkron emlőrák nagyobb műtéteinek elvégzéséhez.

Összefoglalva a szinkron emlőrákra vonatkozó irodalmi adatok fenti elemzését, arra a következtetésre juthatunk, hogy ez a probléma továbbra is összetett és korántsem teljesen tanulmányozott. A szinkron emlőrák epidemiológiájával, diagnosztizálásával és kezelésével kapcsolatban számos ellentmondásos kérdés merül fel.

Elsődleges többszörös daganatok (polyneoplasia) - egyidejűleg vagy egymás után kialakult daganatok, amelyek genezise eltérő. Kialakulhatnak egy szerven belül vagy egymástól függetlenül különböző szervekben. A többszörös rosszindulatú daganatok közé tartoznak az olyan rosszindulatú daganatok kimutatásának esetei, amelyek szövettani szerkezetükben különböznek, vagy olyan esetek, amikor az egyik daganat nem metasztázisa egy másiknak. Gyakran csak a kezelés és a megfigyelés során lehet olyan tényeket szerezni, amelyek megerősítik egy második daganat diagnózisát. Így, ha a második daganat áttétjei a regionális metasztázis tipikus területein helyezkednek el, és szerkezetük megfelel a második daganat szerkezetének, ha a radikális kezelés után nincs általánosítás, akkor ez megerősíti az elsődleges multiplicitás helyes elképzelését. jelenlévő daganatok közül. A helyes diagnózist specifikus tumormarkerek és tipikus paraneoplasztikus szindrómák is megerősíthetik.

A rosszindulatú daganatok etiológiájával és patogenezisével kapcsolatos elképzelések kialakításában nagy jelentőséggel bír a különböző rákkeltő anyagok vizsgálata. Ebben a tekintetben az R.A. által javasolt „tumormező” elmélet a leginkább összhangban van a funkcionálisan rokon daganatok kialakulásáról szóló modern elképzelésekkel. Willis 1967-ben. E felfogás szerint több góc jelenhet meg a rákkeltő hatásnak kitett szövet teljes térfogatában, amelyet potenciális tumornövekedésben lévő sejtek egy vagy csoportja képvisel.

Leggyakrabban két daganat alakul ki. Három és négy neoplazmát rendkívül ritkán észlelnek. Különbséget kell tenni a szinkron és a metakron daganatok között. Az egyidejűleg vagy kevesebb, mint 6 hónapon belül diagnosztizált daganatok szinkronnak minősülnek. Ha a daganatot később fedezik fel, metakronnak minősül. Bár az idő, amely elválasztja ezeket a fogalmakat, nagyon önkényes, hiszen a második daganat kialakulását megelőző időszakok mindig megmaradnak

ismeretlen, és a felismerés ideje határozza meg, és nem egy másik neoplazma kialakulásának kezdete.

A hisztogenetikailag különböző szervekben, vagy az egyik vagy mindkét páros szervben (tüdő, vese, emlőmirigy stb.) többféle daganat is kialakulhat, míg az egyik szervben a daganatok általában szinkronban fordulnak elő. A többszörös daganatok gyakorisága Oroszországban körülbelül 7 / 100 ezer lakos. Körülbelül 1/4A második daganatok egy részét az elsővel egyidejűleg észlelik. Az elmúlt évek statisztikai mutatóit összehasonlítva a többszörös daganatok számának növekedése irányába mutat. A többszörös rosszindulatú daganatok karcinogeneziséhez ugyanazok az okok társulnak, mint a szoliter neoplazmák esetében.

A többszörös daganatok kialakulásának patogenetikai mechanizmusaiban a rákkeltő szerek azonosak azokkal, amelyek a magányos daganatok kialakulását provokálják. A második és az azt követő daganatok kialakulásának mechanizmusainak nyomon követése fontos az onkológiai új terápiás lehetőségek kidolgozása szempontjából. Fontos alapelveket megállapítani a többszörös daganat kialakulásának kockázatának kitett betegek monitorozására és vizsgálatára. A többszörös daganatok kimutatása bizonyos mértékig a betegségek időben történő diagnosztizálásának javításával, a különböző lokalizációjú daganatok sugárvizsgálati módszerekkel kimutatott sajátos tüneteiről való információgyűjtéssel jár.

A kimutatott primer többszörös daganatok számának növekedésének okai között szerepel egyrészt a várható élettartam növekedése, beleértve a rákkezelést követően is. Ismeretes, hogy a természetes immunitás szintje általában meredeken csökken a specifikus daganatellenes kezelés hátterében. Emellett maga a daganatellenes, kemoterápia és sugárkezelés is gyakran karcinogén hatású. Így a rosszindulatú daganatok kezelésének fejlődése elkerülhetetlenül a második és harmadik daganatok kimutatásának növekedéséhez vezet, ami megfelelő klinikai megközelítés kidolgozását igényli azok időben történő diagnosztizálására.

A cikk a női reproduktív rendszer primer többszörös daganatainak különböző kombinációit elemzi.

Ennek eredményeként hipotézist fogalmaztak meg három fő tünetegyüttesről: hormonfüggő, sugárzás által kiváltott és vírusfüggő polyneoplasiáról.

A reproduktív rendszer elsődleges többszörös daganatai

A reproduktív rendszer és a vastagbél szerveinek elsődleges többszörös daganatai problémájának jelentőségét számos egymással összefüggő ok és körülmény határozza meg: az úgynevezett civilizációs betegségek (anovuláció, meddőség, elhízás, cukorbetegség) népességének növekedése. mellitusz), a szexuális viselkedés változásai (a szexuális tevékenység korai kezdete, promiszkuitás) és a rák előfordulásának növekedése. A rák korai felismerésében és kezelésében elért némi előrelépés a túlélési arány növekedését eredményezte. Ezek a tényezők a szinkron és metakron polyneoplasia valódi klinikai jelentőségének növekedéséhez vezettek.

A daganatok primer multiplicitása jeleinek meghatározásakor a Warren és Gates (1932) által javasolt és N. N. Petrov (1947) által finomított kritériumok vezéreltek, amelyek szerint minden daganatnak világos képpel kell rendelkeznie a rosszindulatú daganatról külön a másiktól, és ne legyen áttét.

Sok szerző felhívta a figyelmet a reproduktív rendszer elsődleges többszörös daganatainak természetes túlsúlyára a nők polineopláziájának minden típusa között. Annegers, Malkasian (1981) alapos vizsgálatot végzett más daganatokról 1192 endometriumrákos betegen, akiket a Mayo Brothers Clinic-en (Rochester, USA) kezeltek. Elsődleges többszörös daganatot 18,1%-ban észleltek. Az emlőrák kockázatának növekedését figyelték meg azoknál a betegeknél, akiknél közös patogenetikai tényezők voltak: meddőség és elhízás. Németh et al. (1978) 1366 méhrákos betegen vizsgálták a polyneoplasiát. A szinkron és metakron daganatok incidenciája 2,2% volt. A szinkron tumor leggyakrabban petefészekrák, metakron - mellrák vagy vastagbélrák, méhrák

18 800 méh (2157), emlő (8167), méhnyak (3812), petefészek (1992), vastagbél (2072), szeméremtest (520) és hüvely (80) rosszindulatú daganatos beteg adatait vizsgáltuk, amelyek az Onkológián elérhetők. nevét viselő Kutatóintézet. prof. N.N. Petrov az I960-tól 1999-ig tartó időszakra. A betegek közül 714 esetben a rosszindulatú daganatok elsődleges sokaságát (3,8%) azonosították (1. táblázat).

A primer többszörös daganatok különböző kombinációinak elemzésekor ezek 75%-a hormon- és étrendfüggő, 11%-a sugárindukált, 9%-a vírusfüggő polyneoplasia volt. A fennmaradó megfigyelések az esetek legfeljebb 5%-át tették ki.

Hormonfüggő adenokarcinómák szindróma a polyneoplasia részeként

A nők reproduktív rendszerének és vastagbélének polineopláziájának sokféle lokalizációja közül a hormon- és étrendfüggő rosszindulatú daganatok minden bizonnyal kiemelkednek gyakoriságukban és valós klinikai jelentőségükben.

Megállapítást nyert, hogy a reproduktív rendszer hormonfüggő daganatainak (méh-, emlő- és petefészekrák) gyakori kockázati tényezője a súlyos krónikus hiperösztrogenizmus, amely különösen jellemző a méhrákos betegekre. A progeszteronreceptorok magas tartalma, amelyek szintézisét az ösztrogének stimulálják emlőrákos, emlőrákos és petefészekrákos betegekben, pozitív prognosztikai tényező, amely szignifikánsan korrelál az 5 éves túlélés magasabb arányával. A vastagbélrákban szenvedő betegeknél nincsenek megbízható jelek az ösztrogén-függőségre.

Nyilvánvalóan a reproduktív rendszer hormonfüggő daganatai és a vastagbélrák (és különösen a vastagbélrák) patogenetikai közösségét metabolikus jellegű endokrin rendellenességek magyarázzák.

A 2157 méhtestrákos beteg közül 297-ben (13,8%) igazoltak elsődleges többszörös daganatot. Az első helyen az emlőrák áll (32,3% a polyneoplasiához viszonyítva), ami e két daganat legnagyobb patogenetikai hasonlóságát hangsúlyozza a hormonfüggő primer multiplex daganatok szindrómájában. Ezt mind a szaporodási, mind az energetikai homeosztátokban kifejezett zavarok jellemzik. Különösen a hormonfüggő I-es típusú RTM (Ya.V. Bokhman besorolása szerint), a mellékvese és az involúciós típusú emlőrák (V.F. Semiglazov besorolása szerint) túlsúlyát figyelték meg (2. táblázat).

Az RTM és az OC szinkron kombinációit, amelyeket 74 megfigyelés (24,9%) figyeltek meg, a reproduktív rendszer kifejezett zavarai jellemzik az anyagcsere jelentős változásainak hiányában.

A 8167 elsődleges emlőrákos beteg közül 312-nél (3,8%) észleltek többszervi primer többszörös daganatot. Az RTM-ben szenvedő elsődleges betegekhez hasonlóan az ilyen megfigyeléseknek csak 80,5%-ában fordul elő ugyanazon daganatok – mell-, méh- és vastagbélrák – természetes kombinációja.

A hormonfüggő polyneoplasia szindrómáját az emlő-, méh- és petefészekrák klinikai megnyilvánulásai közötti szinkronitás vagy rövid időközök (2-3 év) jellemzik. Feltételezhető, hogy ezeknek a daganatoknak a metakronizmusa látszólagos - a valóságban előfordulhatnak szinkronban is, de rövid időközönként diagnosztizálhatók a különböző daganatok egyenlőtlen növekedési üteme miatt, amelyek patogenetikai jellemzőik szerint egyértelműen körülhatárolható szindrómát alkotnak. (3. táblázat).

1992 primer petefészekrákban szenvedő beteg közül 191-ben (9,6%) volt polylineoplasia morfológiailag igazolt. A méhnyálkahártya (38,7% az összes primer többszörös daganathoz viszonyítva), az emlő (35,1%) és a vastagbél (4,7%) adenokarcinómáival együtt 78,5%, míg az összes többi daganat gyakorisága nem haladta meg a vártnál. az általános lakosság.

A petefészekrák kivételes agresszivitása határozza meg ennek a daganatnak a kimutatását, általában a III. és IV. szakaszban (legfeljebb 70%), valamint kétes prognózist. Ezért a polyneoplasia részeként az OC vagy szinkronként, vagy második daganatként észlelhető. Az endometrioid petefészek-cystadenocarcinoma és az endometriumrák gyakori kombinációját figyelték meg, ami hangsúlyozza patogenetikai hasonlóságukat. Az endometrioid petefészek cisztadenokarcinóma és az RTM kombinációinak elemzése megerősíti azt az álláspontot, hogy az endometrium eltérő lokalizációja (a méhüreg nyálkahártyájában vagy heterotóp zónákban) nem zárja ki biológiai viselkedésük hasonlóságát, egészen a szinkron rosszindulatú daganatok kialakulásának lehetőségéig. a közös etiológiai tényezők hatása. A nem osztályozott petefészek-ciszta-denokarcinómát gyakrabban kombinálják emlőkarcinómával.

Megjegyzés: * - a különbség szignifikáns az I-es típusú (hormonfüggő) méhrákhoz képest, p<0,05.

Így három daganat – az RTM, az emlőrák és az OC – közös az ovulációs zavarok és a krónikus hiperösztrogenizmus (anovuláció RTM-ben és emlőrákban szenvedő betegeknél, az ovuláció hiperstimulációja petefészekrákos betegeknél), a meddőség. A legtöbb ilyen kombináció az emlőrák hormonfüggő patogenetikai típusaiban és az RTM-ben fordul elő, ami fontos a tényezők megalapozása és a kockázati csoportok kialakítása szempontjából.

Sok szerző felhívta a figyelmet a nőgyógyászati ​​rák és a vastagbéldaganatok különböző lokalizációinak gyakori kombinációjára, de erre a jelenségre nem adtak megfelelő magyarázatot. Az általunk megfigyelt 2072 elsődleges vastagbélrákos (CC) beteg közül 164-ben (7,9%) azonosítottak többszervi primer multiplex daganatot. A megfigyelések túlnyomó többségében (89,1%) az RTC-t a méh, a petefészek és az emlő adenokarcinómáival kombinálták. Az összes többi kombinációt egyetlen megfigyelés reprezentálja, és kétségtelenül véletlenszerű egybeesés volt. Bármennyire is furcsának tűnik első pillantásra, a gyomorráktal való kombináció csak 1,8%-ban fordult elő

Az elhízás előfordulása szignifikánsan nő, ha a méh- és emlődaganatokat vastagbélkarcinómával kombinálják (81,8%), míg végbéldaganatokkal kombinálva 47,8%-ban, azaz 1,7-szer ritkábban (p)<0,05).

Először azonosítottak a vastagbélrákhoz kapcsolódó jellemzőket: kombinációinak 65,8%-a a hormonfüggő méhrák típusát, és csak 34,2%-a az autonóm típust (p)<0,05). Совсем другие соотношения установлены у больных раком прямой кишки в составе полинеоплазий: соотношение I (гормо-нозависимого) и II (автономного) типов РТМ выражается цифрами 40% и 60% (р<0,05). Следовательно, большинство больных раком прямой кишки не имело ановуляции, гиперэстрогении и эндокринно-об-менных нарушений. Имеются веские основания для предположения о патогенетическом полиморфизме рака, возникающего в различных отделах толстой кишки. Совокупность полученных данных позволяет полагать, что большинство опухолей ободочной кишки гормонозависимы. Вместе с тем эта гипотеза не может быть аргументирована по отношению к патогенезу рака прямой кишки.

A hormonfüggő polyneoplasia kezelési eredményeinek tanulmányozása során egy váratlan, de szinte kizárólagosan fontos jellemzőt állapítottak meg. Ennek két fő szempontja van.

Először is, a méhtest, a mell, a petefészkek és a vastagbélrák különböző kombinációinak nemcsak metakron, hanem szinkron kimutatása általában nem akadályozza meg az egyes daganatok megfelelő kezelését. A kezelés tervezése úgy történik, hogy a fő hangsúlyt a legagresszívebb és szélesebb körben elterjedt daganatok radikális kezelési programjára helyezik.

Másodszor, ha lehetséges a megfelelő kezelési terv teljes körű végrehajtása, akkor a hormonfüggő polyneoplasiák prognózisa általában nem rosszabb, mint az azonos stádiumú, magányos daganatok prognózisa. Ez az első megállapított tény, amely a polyneoplasiák időben történő felismerésének és megfelelő kezelésének fontosságát hangsúlyozza, a következő körülményekkel magyarázható. Mindenekelőtt figyelemre méltó, hogy a polyneoplasia részét képező daganatok (különösen a petefészekrák) valós lehetősége átlagosan korábbi stádiumban, mint a megfelelő szoliter neoplazmák kimutatása. Egy másik magyarázat a hormonfüggő polyneoplasia patogenetikai jellemzőiben rejlik. Az endokrin anyagcserezavarok petefészekrákban, emlőrákban és különösen méhrákban szenvedő betegeknél kettős és paradox szerepet játszhatnak, kronológiailag a tumor átalakulásától a progresszióig változnak. A karcinogenezis stádiumában a szaporodási és energiaháztartási zavarok tünetegyüttese növeli a méh-, petefészek- és emlőrák kockázatát. Ugyanakkor a progresszió és a metasztázis stádiumában ennek a tünetegyüttesnek a szerepe homlokegyenest ellentétessé válik, ami mind a szoliter, mind pedig elsősorban a többszörös daganatok fokozott hormonfüggőségét és hormonérzékenységét, ezáltal kisebb autonómiáját és agresszivitását okozza.

A második daganatok kialakulásának relatív valószínűségére vonatkozó becslések (relatív kockázat – RR), amely a vizsgált csoportban megfigyelt kumulatív kockázat (megfigyelt kockázat – OR) és a populációban várható előfordulási gyakoriság (várható kockázat – ER) aránya Ugyanebben az időszakban 1,5, 10 és 15 évre határozták meg.

A méhrákos betegeknél az emlőrák relatív kockázata az első évben 13,6, az ötödikben 5,3, a tizedikben 3,9, a tizenötödikben pedig 3,0. Az emlőrákos betegeknél a méhrák relatív kockázata az első évben 9,0, az ötödikben 2,4, a tizedikben 2,2, a tizenötödikben 3,6. Következésképpen mind az emlőrákban, mind az RTM-ben szenvedő betegeknél a második daganat kialakulásának kockázata elsősorban az első évben jelentkezik, vagyis a szinkron polyneoplasia miatt. Ezt követően mind a 15 évben a várható valószínűség többlet a megfigyelt valószínűséghez képest szignifikáns (p<0,05), что позволяет заключить о более высоком риске гормонозависи-мых полинеоплазий у больных РМЖ и РТМ по сравнению с риском у здоровой женщины (рис.1).

A hormonfüggő polyneoplasia kialakulásának fő kockázati tényezői a 40-69 éves életkor és az első daganat korai stádiuma. Ez utóbbi körülmény egyszerű magyarázatot talál ezen betegek kedvező prognózisában és hosszú életszakaszában, amely alatt a metakron daganat kockázatának van ideje megvalósulni.

Az endokrin anyagcserezavarokat jellemző egyedi tényezők nem növelik sem a szoliter, sem a primer többszörös daganatok kockázatát. A reproduktív és energiaháztartási rendellenességek különböző rendellenességeinek kombinációja valódi kockázatot jelent az RTM és a mellrák kialakulására. Három tényező ebben a két rendszerben növeli a magányos daganat kockázatát, és 4-5 vagy több - hormonfüggő polyneoplasia szindróma. Ha azonban a petefészekrák a polyneoplasia részeként fordul elő, a fő rendellenességek a reproduktív homeosztátban összpontosulnak, és ha a vastagbél karcinómával kombinálják, az anyagcsere-rendellenességek dominálnak.

Megállapítható, hogy az emlőrákos betegek és az RTM-es betegek mélyreható vizsgálatának rendszerébe integrált egyszerű és hozzáférhető diagnosztikai tesztek rendszere lehetővé teszi a hormonfüggő polyneoplasia időben történő azonosítását.

Radioindukált polyneoplasia szindróma

A végbél, a hüvely és a méh test metachron polyneoplasiája, amely 5 vagy több évvel a méhnyakrák sugárkezelése után fordult elő. elnevezett Onkológiai Kutatóintézetben kezelt 3812 elsődleges méhnyakrákos beteg kapcsán. prof. N.N. Petrova, primer multiplex tumort 192 (5,0%) betegnél észleltek. A sugárzás által kiváltott daganatok között 24 esetben volt végbélrák (12,5% az összes polyneoplasiához viszonyítva), 46 esetben hüvelyrák (23,9%), 25 méhtestrák (13,0%) és 12 méhtest-szarkóma ( 6,7%). Emellett 15 esetben későn észlelték a végbélrákot a méhrák kombinált sugárkezelése után.

Mindenekelőtt felhívjuk a figyelmet a méhnyakrák sugárkezelésének befejezése és a metakron daganat klinikai megnyilvánulásai közötti hosszú időközökre: 6-32 év (4. táblázat).

A méhtest rosszindulatú daganatos megbetegedésének átlagos időtartama 12,8 év, a petefészekrák - 11,4 év, a hüvelyrák - 16,7 év, a végbélrák - 18,3 év, valamint a méhrák és a végbélrák sugárkezelése között - 13,8 év.

A sugárzás által kiváltott daganat hisztotípusát annak elhelyezkedése határozta meg. A rektális daganatok eltérő differenciálódási fokú adenokarcinómával rendelkeztek (a rosszul differenciált rákig), a hüvelyi daganatokat a laphámsejtes és a rosszul differenciált rák, a méhtest daganatait pedig két változat képviselte: adenokarcinóma vagy szarkóma (vegyes mezodermális). tumor).

Tekintettel arra, hogy a sugárzás által kiváltott hüvelydaganatok a méhnyakrákhoz hasonló hisztostruktúrával rendelkeznek, hagyományosan, de tévesen, a méhnyakrák késői áttéteinek tekintik őket.

A radioindukált polyneoplasia következő jellemzőit állapították meg:

• Az optimális összdózis túllépése a hüvelyben és a végbélben méhnyakrák kombinált sugárkezelése során;
• az ehhez a körülményhez kapcsolódó késői besugárzási szövődmények kialakulása: fekélyes rectitis és vaginitis;
• a sugárzás által kiváltott rák függése az intracavitaris és kombinált besugárzás szövődményeitől;
• A műtét előtt vagy után végzett külső besugárzás nem növeli jelentősen a sugárzás által kiváltott daganatok kockázatát.

A másodlagos sugárzás által kiváltott daganatok kumulatív relatív kockázatának kiszámítása a különböző megfigyelési időszakokban, akárcsak a hormonfüggő polynoplasiák elemzésekor, úgy történt, hogy a megfigyelt kockázatot elosztottuk a populációban várható valószínűséggel.

A sugárzás által kiváltott hüvely-, végbél- és méhrák esetében a kumulatív relatív kockázat a besugárzást követő 6. évben 37,5 volt; 11,7 és 12,6; a 10. évben - 93,4, ill. 48,1; 44,8; a 20. évben -102,5; 188,2 és 72,6; a 30. évben - 203,6; 104,2 és 116,8. Az első 10-15 évben fiatal betegeknél nagyobb a sugárzás okozta daganatok kialakulásának kockázata (2. ábra).

Általánosságban elmondható, hogy a radio-indukált daganatok előfordulásának valós lehetősége – egyéb feltételek fennállása mellett – további érvként szolgál a kombinált sugárzás előtti műtéti vagy kombinált kezelés mellett. A radioindukált polyneoplasia szindrómájába tartozó metachron tumorokat, függetlenül azok elhelyezkedésétől (a hüvelyben, a végbélben vagy a méhtestben), a kedvezőtlen prognosztikai jelek koncentrációja egyesíti a megfelelő magányos neoplazmákkal összehasonlítva. A radioindukált daganatok agresszivitása differenciálódási fokuk csökkenéséből, mély invázióból, nagy méretből és a szerven túli terjedési potenciálból adódik. A méhrák korábbi sugárkezelése súlyos fibrózishoz és a környező szövetek trofikus rendellenességeihez vezet, ami radikálisan akadályozza a műtéti és ismételt sugárkezelést. Ezen körülmények miatt az 5 éves túlélési arány a radio-indukált daganatok minden lokalizációjában 15-20%-kal alacsonyabb, mint a megfelelő szoliter tumoroké.

A végbél és a méh testének sugárzás által kiváltott daganataiban szenvedő betegeknél a választandó módszer és lényegében a második esély a túlélésre a műtéti kezelés. A metakron hüvelyrákban szenvedő betegeknél leggyakrabban intracavitaris besugárzás, illetve egyes esetekben hátsó medence exenteráció alkalmazása szükséges.

A prognózis elsősorban a második daganat időben történő felismerésétől függ. Ezért a méhrákban szenvedő betegek klinikai megfigyelését a kombinált sugárkezelést követően a beteg élete során rendszeresen el kell végezni.

A distalis női nemi szervek vírusfüggő laphám polyneoplasiájának szindróma

A méhnyak, a hüvely és a szeméremtest laphámsejtes neoplazmáinak előfordulásában az exogén, nemi úton terjedő faktoroké a vezető szerep (humán papillomavírus - HPV - fertőzés, esetleg a 2-es szerotípusú herpeszvírussal szinergiában). A méh, a petefészkek és az emlőtest adenokarcinómájának etiológiájában és patogenezisében az endogén tényezők elsődleges fontosságúak. Ugyanakkor receptor-negatív endometriumrákban és savós petefészek-adenokarcinómában szenvedő betegeknél megállapították, hogy a daganatban magas onkogén kockázatú HPV-t mutattak ki nagy gyakorisággal.

Megállapítást nyert, hogy a papillomavírus fertőzés kockázati tényezőinek megoszlása ​​és előfordulási gyakorisága a receptor-negatív méhnyálkahártyarákban és a petefészek-adenokarcinómában szenvedő betegek 60%-ánál megfelel a méhnyakrákban és a szeméremtestrákban szenvedőknek.

Az alábbi táblázat a különböző típusú HPV előfordulási gyakoriságát mutatja a vizsgált endometriumrákos betegeknél (5. táblázat).

A táblázat azt mutatja, hogy HPV DNS-t találtak a daganatban a 18 receptor-negatív rákos beteg közül 12-ben, ami 66,7%. A 25 receptor-pozitív rákos beteg közül 20-nál (80%) nem mutattak ki HPV DNS-t a daganatban.

A papillomavírust a petefészektumorok eseteinek 55%-ában mutatták ki, a kimutatási gyakoriság bizonyos mértékben a szövettani típustól függően (3. ábra).

A humán papillomavírust a serous cystadenocarcinoma esetek közel 60%-ában, az endometrium cystadenocarcinoma 45%-ában és a nem osztályozott daganatok 100%-ában mutatták ki. E daganatok vírusos etiológiáját a méhnyak laphámsejtes karcinómájával való leírt kombinációjuk is alátámasztja. A végleges következtetésekhez azonban további prospektív tanulmányokra van szükség.

A méhnyak-, hüvely- és vulva-laphámrákos betegek legnyilvánvalóbb közös jellemzője, hogy nincs köztük szűz. Az általános kockázati tényezők közé tartoznak a következők: a szexuális élet korai kezdete (16 éves kor előtt), korai elsőszülés (18 éves kor előtt), egy nő és/vagy szexuális partnere promiszkuitása. Az életkori megoszlás sajátosságaiból ítélve a HPV fertőzési faktor megvalósulásának kronológiája e három daganat esetében eltérő. Ha a diszplázia és a méhnyak Ca in situ csúcsa 28-32 éves korban következik be, akkor a hüvely- és szeméremtestrák esetében az előfordulási csúcs az élet hetedik évtizedére csúszik. Ennek eredményeként a hüvelyi és különösen a szeméremtestrák patogenezisében két tényező vesz részt: a több évtizeddel késleltetett látens vírusfertőzés és az öregedés hatása, amely a bőr és a nyálkahártyák involúciójában, degenerációjában nyilvánul meg.

A 192 primer többszörös daganat közül (3812 méhnyakrákos betegnél fordult elő) 22 hüvelyrák és 21 vulvarák esetében nem volt összefüggés a méhnyakrák sugárterápiájával (43,3%). Ezzel a megközelítéssel klinikailag jelentősnek kell tekinteni a női nemi szervek disztális részeinek polyneoplasiájának megállapított gyakoriságát, különösen azért, mert a hüvely és a vulva magányos daganatai legfeljebb 1-4% -ot foglalnak el az onkológiai és nőgyógyászati ​​morbiditás szerkezetében. A vulva és a hüvely 43 polyneopláziájából 28 preinvazív rák, ami teljesen kizárja a metasztatikus kombinációkat. A fennmaradó 15 megfigyelésből 9 kezdeti ráktípust dystrophia és diszplázia hátterében azonosítottak, ami szintén jelzi e daganatok függetlenségét. A 43 vírusfüggő polyneoplasia megfigyelésének másik figyelemreméltó jellemzője a méhnyakrák szinkron (21 betegnél) kimutatása vagy a daganatok közötti rövid idő (átlagosan 1,8 év).

A distalis női nemi szervek primer többszörös daganatairól további információt nyújt 520 vulvarákos elsődleges beteg adatainak elemzése. Polyneoplasiát 50 betegnél (9,6%) észleltek. Közülük 52%-ban diagnosztizáltak pre- és mikroinvazív méhnyakrákot, 24%-ban pedig pre- és mikroinvazív hüvelyrákot. A fennmaradó daganatokat izolált kazuisztikus megfigyelések képviselik. Ezenkívül a szeméremtestrákban szenvedő betegeknél magas a multicentrikus rák előfordulási gyakorisága (20%). Általánosságban elmondható, hogy a kapott adatok összehasonlítása arra enged következtetni, hogy a méhnyak, a hüvely és a szeméremtest laphámja (Willis, 1954 terminológiájával élve) egyetlen daganatmező, amelyben exogén tényezők hatására multicentrikus, ill. többszervi neoplazmák alakulnak ki.

Ezt a szindrómát tehát a diszplázia túlnyomórészt szinkron előfordulása és a laphámsejtes karcinóma kezdeti formái jellemzik, amelyek egyetlen tumormezőben fejlődnek ki. A HPV-dependens polyneoplasia időben történő felismerése lehetővé teszi számos fiatal betegnél a szervmegőrző kezelési módszerek alkalmazását (a méhnyak konizációja, a hüvely és a vulva condylomák krio- vagy lézeres destrukciója, intraepiteliális neopláziával kombinálva). Következésképpen a HPV-dependens polyneoplasiák jellemzőinek megismerése beindítja diagnosztikájuk és kezelésük rendszerét, amely sok esetben a distalis női nemi szervek laphámsejtes karcinómáinak valódi másodlagos megelőzésének tekinthető.

S.Ya.Maksimov, 2009 BBK R.569.71-3
Szövetségi Állami Intézmény Onkológiai Kutatóintézete, N. N. Petrov

Irodalom

1. Artyukh G.F. Több elsődleges daganatról // Klinikai. Gyógyszer. - 1972. - N5. - P.24-29.

2. Bershtein L.M., Khadzhimba A.V. A receptor-negatív endometriumrák klinikai lefolyásának jellemzői // Russian Biomedical Journal. - 2002. - t.41. - P.247-256.

3. Bershtein L.M., Maksimov S.L., Khadzhimba A.V. A méhrák II. patogenetikai változatának komplex kezelésének tervezése // Kézikönyv orvosoknak, Szentpétervár, 2005.

4. Bokhman L.V. A méhrák. - Kisinyov, Stintsa. - 1972. - 220 p.

5. Bokhman L.V. Útmutató a nőgyógyászati ​​onkológiához. - L. Orvostudomány. - 1989. - 464 p.

6. Bokhman LV, Rybin EP A vastagbél, méhtest, emlőmirigy elsődleges többszörös daganatainak patogenetikai vonatkozásai / Primer multiple malignus tumorok. - L. - 1987. - P.47-56.

7. Kolesnikova VA A női nemi szervek elsődleges többszörös rosszindulatú daganatairól // Kérdések. oncol. -1968. - 1. sz. - P.59-61.

8. Maslova MG, Kiseleva SM, Kuruspulo IG Primer multiple tumors // Sebészet. - 1977. - 2. sz. - P.59-62.

9. Petrov N.N. A daganatok elsődleges sokasága / Útmutató az általános onkológiához. - L. - 1961. - P.48-51.

10. Semiglazov V.F. Az emlőrák klinikai és patogenetikai formái (a kezelés tervezésének új megközelítései) // Sebészet. - 1980. - 12. sz. - P.27-31.

11. Slinchak SM. Több rosszindulatú daganat. Kijev: Egészségügy. - 1968. - 191 p.

12. Annegers IF, Malkasian GD. Egyéb neopláziák mintái endometrium karcinómában szenvedő betegeknél // Rák. - 1981. -48. köt. - 3. sz. - P.856-859.

13. Di Saia P.J., Creasman W.T. Klinikai Nőgyógyászat Onkológia. -Utca. Louis: Mosby Company, 1992.

14. Kaufman RN, Bornstein P.J., Gordon AN. A humán papillomavírus DNS kimutatása előrehaladott epiteliális petefészek karcinómában // Gynaecol. Oncol. - 1987. - 27. évf. - R.Z40-349.

15. Manolitsas TP, Lanham SA, Hitchcock A. Szinkron petefészek és nyaki laphám intraepiteliális neoplázia: a HPV állapot elemzése // Gynaecol. Oncol. - 1998. - 70. sz. - P.428-431.

16. Németh C, Naszaly A., Takaesi-Nagy L. Új primer rosszindulatú daganatok méhnyak- vagy corpus carcinoma miatt kezelt betegeknél // Acta Radiol. Oncol. Sugárzás. Phys. Biol. - 1979. - 18. évf. - 1. sz. - P.25-30.

17. Sherwood JB, Carlson JA, Gold MA HPV 6 and 11-hez társuló endometrium squamos metaplasiája // Gynaecol. Oncol. - 1997. - 66. sz. - P.141-145.

18. VyasJJ, DesaiPR Multiple primer cancers // Indian J. Cancer. - 1981. - 18. évf. - 2. sz. - P.l 18-122.

19. Warren S, Gates O. Több elsődleges rosszindulatú daganat // Amer. A. Rák. - 1932. - 16. évf. - P.1358-1413.

20. Weiss N.S., Daling J.R., Chow W. A vastagbélrák előfordulása nőknél a reproduktív és hormonális tényezők összefüggésében Hi // Nat. Cancer Inst. - 1981. - 67. évf. - 1. sz. - P.57-60.

N. N. Petrov(1947) úgy gondolták, hogy a rosszindulatú daganatok elsődleges sokaságának felismeréséhez nincs ok megkövetelni, hogy különböző szervekből származzanak, eltérő szerkezetűek legyenek, vagy mindegyik saját áttétet adjon, és az egyetlen kötelező követelményt el kell ismerni, hogy ezek a daganatok nem lehetnek nyirok- vagy véráramlással vagy savós üregeken keresztül bevitt áttétek, sem más daganatokkal való érintkezésből származó lenyomatok, például két ajak érintkezési helyén, vagy az arc és a nyelv, vagy a méhnyakon és a hüvelyboltozaton stb.

Egyes esetekben az a kérdés igazi elsőbbséget bizonyos daganatok vizsgálata továbbra is vitatott, és akkor a legmegbízhatóbban az egyes daganatok szövettani szerkezetében mutatkozó jelentős eltérések jelenlétében állapítható meg.

Így modern kritériumok A rosszindulatú daganatok primer multiplicitásának megállapításához szükségesek, jelentősen leegyszerűsödnek a múlt század végén és a jelen század elején támasztott követelményekhez képest. Mindazonáltal mind az egyes kazuisztikus esetek elemzésekor, mind pedig különösen a nagy statisztikai általánosítások során kellő szigorúságot kell mutatni az egyes esetek mérlegelésekor.
Ebből a szempontból megérdemlik Figyelem például két olyan munka, amely nagy anyagokat foglal össze az elsődleges többszörös rosszindulatú daganatokról.

Malmio(1959) saját, 1936 és 1956 között felhalmozott anyagát elemezte, amely 28 756 rosszindulatú daganatos beteg közül 666 primer többszörös rosszindulatú daganat azonosítását tette lehetővé. A primer többszörös rosszindulatú daganatok eseteinek kiválasztásakor a szerző az alábbi szabályokat követte. Csak azok az esetek kerültek be a statisztikákba, amelyeket az összes daganatra vonatkozó részletes adatok igazoltak. Erre különösen azoknál a betegeknél volt szükség, akiknél az első daganatot más egészségügyi intézményben diagnosztizálták.

Diagnózis az elsődleges multiplicitást minden esetben a daganatok lokalizációjának, a betegség klinikai lefolyásának alapos vizsgálata után állapították meg, különös tekintettel a relapszustól és áttétektől mentes intervallum meglétére, valamint a daganatok makro- és mikroszkópos vizsgálatának eredményeire. daganatok. A szerző a szakirodalomban megjelölt kritériumok közül a daganatok szövettani képének azon sajátosságait használta fel, amelyek primer multiplex daganatos megbetegedések esetén általában megfelelnek az azonos szövetekben kialakuló szoliter daganatok szövettani szerkezetének; Felhívták a figyelmet arra, hogy ki kell zárni az áttétes kapcsolatokat az egyes tumorcsomók között.

Moertelés munkatársai (1961) részletes statisztikai elemzést mutattak be a Mayo Klinikán 1944 és 1953 között áthaladó primer többszörös rosszindulatú daganatok összes esetéről. Az elsődleges többszörös rosszindulatú daganatok diagnosztizálására a szerzők főként Warren és Gates (1932) kritériumait alkalmazták. de amikor szerepelnek Az egyes konkrét megfigyelések statisztikái szigorúan betartották a következő követelményeket.

Patológiai vizsgálat minden daganatos elváltozást a klinikán végeztek. Az anamnézisben való jelenlétet csak azokban az esetekben tekintették indokoltnak, amikor egy korábban eltávolított gyógyszert bemutattak a klinika szakemberének és gondosan megvizsgálták. Ebben az esetben csak a szövettani képnek tulajdonítottak jelentőséget, a citológiai diagnózist (kenetek alapján) nem tekintették perdöntőnek. A többszörös multicentrikus daganatok egyidejű kimutatása esetén csak azokban az esetekben állapították meg a diagnózist, ahol a normál szövet egyértelműen elválasztotta őket egymástól, és amikor egymás után megjelentek, az új daganatot a normál szövet egyértelműen elválasztotta a kimetszés helyétől. kezdeti daganat.

Minden esetben alaposan Felmértük a klinikai és műtéti adatokat, valamint a boncolási eredményeket. Kizártuk a statisztikából mindazokat az eseteket, amikor mindkét elváltozás külön-külön nem lokalizálódott, és azokat a megfigyeléseket, amelyeknél az egyik vagy mindkét elváltozás rosszindulatúsága megkérdőjelezhető volt (adenomatózus polipban nem egyértelműen meghatározott in situ carcinoma, vegyes nyálmirigydaganatok). A statisztika nem vette figyelembe azokat az eseteket sem, amikor az újbóli elemzés során nem lehetett kizárni a vizsgált daganatok áttétes kapcsolatának lehetőségét, valamint az összes többszörös bőrrákot (hogy kiküszöböljék az összérték indokolatlan túlbecslésének forrását). többszörös rákos megbetegedések gyakorisága, mivel a többszörös bőrelváltozások magas gyakoriságát általában elismerik és kellőképpen tanulmányozzák).

Szóval bár kritériumok A rosszindulatú daganatok elsődleges multiplicitásának megítélése jelenleg leegyszerűsített, de gyakorlati munkában való megállapításuk korántsem egyszerű feladat. Valójában csak egy feltétel szükséges - a daganatok metasztatikus kapcsolatának kizárása; Ennek az egyetlen és egyszerűnek tűnő problémának a megoldása nagy, néha leküzdhetetlen nehézségekbe ütközik. Az erre javasolt jelek mindegyike külön-külön véve gyakran nem tudja teljesen meggyőzően megoldani ezt a problémát; együttesen gyakran helyes következtetésekhez vezetnek.

Hangsúlyozni kell azonban, hogy ez kérdés tovább kell fejleszteni a legmegbízhatóbb és legegyszerűbb kritériumok megállapítása érdekében az elsődleges többszörös és metasztatikus rosszindulatú daganatok differenciáldiagnózisában. Ismereteink jelenlegi szintjén szükségesnek tartjuk hangsúlyozni, hogy mindenekelőtt ilyen esetekben fel kell hagyni azzal a történelmileg kialakult, ma már megalapozatlan hagyománysal, hogy két vagy több daganatcsomót csak egymáshoz metasztatikusan kapcsolódónak tekintünk; a gyakorlati munkában mindenekelőtt az elsődleges multiplicitás lehetőségére kell gondolni ilyen esetekben.

Vishnevskaya professzor feljegyzései

A daganatos betegek kezelésének eredményessége nem csak a szoliter daganatok korai felismerésének hibáinak csökkentésével növelhető, hanem a primer multiplex daganatok (polyneoplasia) esetén a diagnosztikai és taktikai tévedések számának csökkentésével is. Az utóbbi diagnosztizálásának nehézségei a klinikai lefolyásuk elégtelen ismeretével és a különböző szervekben lokalizált megnyilvánulások hasonlóságával járnak. Gyakran ezek közül az egyik daganatot tévesen elsődleges fókusznak, a másikat áttétnek tekintik. A szubjektív diagnosztikai tévhitek miatt előfordulhat, hogy a folyamat elterjedtsége hibásan határozható meg. Az egyidejűleg fennálló több neoplazma túlbecsült stádiuma taktikai szúráshoz vezet, amelyben nem zárható ki a radikális segítség indokolatlan megtagadása. A rosszindulatú daganatok áttétje befolyásolja a kezelési mód megválasztását, és kedvezőtlen prognózisra utal.

Az elsődleges többszörös neoplazmák felismeréséhez racionálisan és átfogóan kell alkalmazni a modern diagnosztikai módszereket, amelyek elfogadhatók egy adott típusú rák esetében.

Eset a gyakorlatból. Sh. beteg, 67 éves. elnevezett Onkológiai és Orvosdiológiai Kutatóintézet nőgyógyászati ​​kórházába került. N. N. Aleksandrova (ma Köztársasági Tudományos és Gyakorlati Központ) a kemoterápiás osztályról, ahol blastoma elleni gyógyszeres terápiát írtak elő a petefészekben áttétekkel járó IV. stádiumú gyomor antrumrák kezelésére. Az anamnézisből és a kórelőzményből ismert, hogy az intézet hasi osztályán klinikailag, radiológiailag és gasztroszkopikusan gyomorrákot diagnosztizáltak nála. Nőgyógyászatilag petefészekdaganatot fedeztek fel a medencében, amelyet Krukenberg-áttétnek tekintettek. Ennek igazolására nem végeztek speciális kutatási módszereket. A nőgyógyász következtetése szerint a sebészek a beteget inoperatívnak nyilvánították és a kemoterápiás osztályra szállították gyógyszeres kezelésre. Megismételték a gyomor röntgenvizsgálatát, endoszkópiát és gasztrobiopsziát. Gyomorrákot igazoltak, de nem sikerült meggyőző bizonyítékot találni a távoli áttétek jelenlétére. Ismét nőgyógyászhoz fordultak. Hüvelyi és rectovaginális vizsgálatok során a medencében változatlan, balra elhajló méhet állapítottak meg. Jobb oldalon, szorosan mellette volt egy cisztás, közepesen mozgékony sima falú képződmény, 10x10x8 cm rugalmas állagú. A bal oldali függelékeket nem azonosították. A szövet parametrális és pararektális szakasza nem infiltrált.

A jobb oldali méh függelékek független cisztás lézióját állapították meg, mivel a petefészekben lévő Krukenberg áttétek szilárdak és gyakran kétoldaliak. Műtét van ütemezve. A gyomornyálkahártyán belül a kisebb görbület mentén legfeljebb 2 cm-es daganatszerű képződményt, a kismedencében - a jobb petefészekből kiinduló zöldes cisztát találtunk. A méh és a bal függelékek változatlanok. Kétoldali adnexectomiát végeztek. A sürgős szövettani vizsgálat a jobb petefészek sima falú savós cisztáját mutatta ki. A beteg előrehaladott életkora miatt és a műtéti leletek alapján (csak a gyomornyálkahártyában volt daganat jelen, a serosa érintettsége nélkül) szektorális gastrectomiát végeztünk. A kimetszett minta nyálkahártyán belül növekvő papilláris adenocarcinomát mutatott ki. A beavatkozás és a posztoperatív időszak normálisan zajlott. A beteg 15 éve egészséges.

Itt a hibák szubjektívek és objektívek voltak. A szubjektivitás az, hogy a nőgyógyász és a hasi sebész nem tárgyalta együtt a betegséget, és nem feltételezett elsődleges többszörös daganatot. Az általánosan elfogadott felmérési szabályokat nem alkalmazták; a nehéz klinikai esetet nem közösen kezelték. Az elkövetett hibákat különböző profilú klinikusok közösen küszöbölték ki.

Amikor a nyaki vagy a hónaljban lévő nyirokcsomók megnagyobbodnak, gyakran hosszú ideig és kitartóan keresik az elsődleges elváltozást, vagy összetévesztik a banális nyirokcsomó-gyulladással, és fizioterápiás kezelést írnak elő. Egy másik hiba is lehetséges, ha a nyakban észlelt daganatcsomót távoli áttétnek tekintik, ami ellenjavallat a speciális kezelésnek.

Eset a gyakorlatból. B. beteg, 49 éves. Belépett a róla elnevezett Onkológiai és Orvosi Radiológiai Kutatóintézet nőgyógyászati ​​osztályára. N. N. Aleksandrova a méhtest rákos diagnosztizálásával, a jobb oldali nyak nyirokcsomóiban metasztázisokkal. Gyengeségre, vérzésre és tompa fájdalomra panaszkodott az alsó hasában. A regionális onkológiai centrumban elvégezték a méhüreg nyálkahártyájának diagnosztikus küretjét, valamint a nyakon lévő daganat szúrását. Morfológiailag és citológiailag kimutatták az adenogén szerkezetű rákot, amely a „nyaki nyirokcsomókban metasztázisokkal járó endometriumrák” diagnózisának alapja lett. A daganatos folyamat elterjedtsége miatt a beteget gyógyíthatatlannak ítélték, tüneti terápiát írtak elő. B. önállóan érkezett konzultációra a kutatóintézetbe. A küldött mikrolemezek megerősítették a papilláris adenokarcinóma képét. Általános klinikai vizsgálat, ultrahang és CT kimutatta, hogy a méh megnagyobbodott. Nem volt változás a testének regionális csípő- és paraaorta nyirokcsomóiban. A fül-orr-gégész a nyak jobb oldalán tapintható daganatcsomót méhrák áttétként azonosított. A nőgyógyász onkológusok számára egy ilyen tévedés megbocsáthatatlan, mert tudják, hogy a méhrák bal és nem jobb oldali áttétje egy előrehaladott folyamat tipikus képe. A páciens viszonylag fiatal életkora és kielégítő állapota miatt a daganatos folyamat stádiumának és mértékének tisztázására irányuló beavatkozás mellett döntöttek, ha az operálhatóság lehetséges volt, teljes méheltávolítás mellett. A hasi szervek, a retroperitoneális tér és a kismedence vizsgálata során daganatot nem találtunk. Teljes méheltávolítás történt. Egy távoli makroszkópos minta a méh üregének nyálkahártyájának teljes elváltozását mutatta ki, amely a myometriumba 1,6 cm-es behatolást mutatott tumormintázatot állapítottak meg a méhüreg nyálkahártyájában. A posztoperatív időszak eseménytelen volt; az elsődleges szándékkal gyógyult seb. 2 hét elteltével a további kezelési tervet ismét megbeszélték a fül-orr-gégészekkel. Célszerűnek tartják a medence és a nyaki csomó egyidejű besugárzását. A fenti zónákon 40 Gy távoli gamma terápiát alkalmaztunk. A sugárzást komplikációk nélkül tolerálták. B.-t 3 hét múlva utóvizsgálati javaslattal hazaengedték. Az elbocsátás előtt nem volt észrevehető daganatfelszívódás a nyakban. Egy hónappal később, amikor a beteg ismételt vizsgálatra érkezett, nem észleltek változást. Mivel a beteg jól érezte magát, és a sugárzásnak nem volt hatása, a nőgyógyász onkológusokból és fül-orr-gégészetből álló konzílium javasolta a nyaki beavatkozást. A műtét során megállapították, hogy a nyaki képződmény egy független, a pajzsmirigyből származó daganat. A jobb oldali nyak szövetének archüvelyes kimetszését és a mirigy 2/3-át eltávolítottuk. Beavatkozás és posztoperatív időszak komplikációk nélkül; az elsődleges szándékkal gyógyult seb. B.-t a 14. napon hazabocsátották. 17 éves, jó állapotban van, nincs adat a daganatos folyamat progressziójáról.

Ebben a megfigyelésben a méhtest és a pajzsmirigy elsődleges többszörös rákos megbetegedései azonos morfológiai szerkezetűek, és tévesen gyakori endometriumráknak tekintették. Ezt követően a páciens kielégítő állapota, a daganatcsomó jelenléte a jobb nyakon és annak sugárrezisztenciája nem tette lehetővé, hogy a csomót a méh testéből áttétesként értékeljük, mivel ilyen lokalizáció esetén a távoli áttétek főleg a méhben fordulnak elő. a nyak bal felének nyirokcsomói. A helyes diagnosztikai és terápiás intézkedések lehetővé tették a betegség természetének felismerését és a megfelelő kezelési mód kiválasztását.

A mellrák és a méhrák kombinációja gyakoribb, mint a nemi szervek és más szervek elsődleges többszörös rosszindulatú daganatai. Patogenezisükben bizonyos szerepet játszanak az endokrin anyagcserezavarok és a genetikai hajlam. Az általunk megfigyelt eset jelzésértékű, amikor ezek a neoplazmák anyában és lányában alakultak ki. A szülő elsődleges rákja méhnyálkahártyarák volt, a gyermeké pedig mellrák volt. 7-10 évvel a radikális kezelés után a reproduktív rendszer egy másik szervében is megjelentek a rosszindulatú daganatok: az anyának emlőrákja, a lányának méhrákja volt. Mindkét beteg elhízott, a diabetes mellitus szubklinikai formáiban szenvedett, lányuknak pedig károsodott az ovulációja. A második daganat kezelését követően a lánya 5 évig, az anya 15 évig élt. A polyneoplasia diagnózisának objektív hibáit egy, egyidejűleg fennálló vagy egymás után fellépő daganatok alacsony tünetegyüttes klinikai megnyilvánulásai okozhatják; elhelyezkedésük a szervekben; a hatékony diagnosztikai módszerek fejlesztésének hiánya (hiánya); az alkalmazott módszerek képességeit.

A polyneoplasia időben történő felismerése érdekében emlékezni kell arra, hogy az ilyen folyamatok nem ritkák, és minden esetben meg kell fejteni az összes tünetet. Az elsődleges többszörös rosszindulatú daganatok időben történő diagnosztizálása olyan betegek klinikai megfigyelésével érhető el, akiket korábban ilyen daganatokkal kezeltek. A második daganat legkisebb gyanúja esetén a betegeket egy speciális intézménybe kell küldeni, ahol korábban kezelték őket.

A téves diagnózis minimálisra csökkenthető többféle technika alkalmazásával és fokozott orvosi éberséggel, valamint társak megbeszélésével.

elnevezett Onkológiai és Orvosi Radiológiai Kutatóintézet szerint. N. N. Aleksandrova, 1400 méhtestrákban szenvedő beteg közül 46-nál (3,3%) észleltek elsődleges többszörös vastagbélrákot. Ezek a daganatok szinkron vagy metakron módon fejlődtek ki. Az ilyen kimutatások közötti rövid időközök jellemzőek a vakbél- és vastagbélrákra. Ezzel szemben a rectosigmoid régió sugárzás által kiváltott daganatai 12-18 évvel a méhnyak- vagy méhrákos betegek kombinált sugárkezelése után jelentkeznek.

Eset a gyakorlatból. S. beteg, 58 éves. Belépett a róla elnevezett Onkológiai és Orvosi Radiológiai Kutatóintézetbe. N. N. Aleksandrova a szövettanilag igazolt endometriális adenokarcinómával kapcsolatban. Laparotomiát és a méh és a függelékek extirpációját végezték el. A hasi szervek vizsgálata során áttétet nem találtunk. Mivel nagyon differenciált adenokarcinóma volt (méret - 2 cm, invázió a myometriumba - 4 mm), további kezelést (besugárzás, hormonterápia) nem végeztek. Azonban egy hónappal a hazabocsátás után S. „akut has” és bélelzáródás tüneteivel tért vissza a kutatóintézetbe. A műtét során a vakbél 6x4 cm-es rosszindulatú daganatát tárták fel, teljesen elzárva a lumenét. A vakbél reszekcióját end-to-end anasztomózissal végeztük. A beteg 2 daganat eltávolítása után 5 évig egészséges.

Ennél a betegnél a méh eltávolításakor a hasi szervek hiányos vizsgálatát végeztem el, így a második daganat észrevétlen maradt. Ilyen hiba nem fordulhatott volna elő, ha fibrokolonoszkópiát vagy irrigoszkópiát végeztek volna a műtét előtt.

Petefészekrák gyanúja esetén, valamint méhnyálkahártyarákos betegeknél (bélpanaszok esetén meg kell vizsgálni a gyomor-bélrendszert). A polyneoplasia kezelési taktikájának meghatározásához fontos a folyamat morfológiai szerkezetének és többszörösségének ellenőrzése. Egyes esetekben ezt csak műtét során, gyakran az eltávolított szerv alapos makro- és mikroszkópos vizsgálatával állapítják meg. Az egyes primer többszörös daganatok prevalencia stádiumának meghatározása befolyásolja a kezelési mód kiválasztását. Ezt a kérdést kollektíven kell megoldani egy klinikus, radiológus, endoszkópos, radiológus, patológus stb. részvételével. Ellenkező esetben elkerülhetetlenek a hibák. A stádium túlbecslésének lehetséges következménye a kezelés indokolatlan megtagadása. Az elsődleges többszörös daganatok prognózisa, bár súlyosbodott, nem reménytelen. A polineopláziát gyógyítható stádiumban kell kimutatni, és ehhez a klinikai vizsgálatot nem szabad a rosszindulatú daganat eliminációját követő 5 évre korlátozni, a betegeket élethosszig tartó megfigyelés alatt kell tartani.

(A vége következik.)