Hozzáférés a brachialis artériához. Elülső comb terület. Szegélyek, rétegek. Femorális háromszög. Hozzáférés a nagy saphena vénához és a femoralis artériához. Eszközök az ér integritásának helyreállításához, varrattípus

6604 0

Az a súlyos szövődmény, hogy a perifériás erek ezen elváltozása tele van azzal a meggyőződéssel, hogy a lehető legkorábbi műtéti kezelésre van szükség. Ez mindenekelőtt a pulzáló hematómákra vonatkozik, amelyek a szakadás veszélye szempontjából különösen veszélyesek, valamint az úgynevezett szétrobbanó hematómákra, amelyekben a nagy erek, az izmok kollaterálisai és az idegek összenyomódnak, ami gyakran a gangréna, bénulás és izomsorvadás kialakulása. Figyelembe kell venni, hogy a pulzáló haematoma kialakulását követő 1-10. napon a környező szövetek reakciója gyengén kifejeződik, így a műtétet nem kíséri különösebb nehézség. Ha valamilyen oknál fogva a sebészeti beavatkozás nem végezhető el a sérülést követő első napokban, ami gyakran előfordul katonai műveletek során, akkor kifejezett keringési zavarok és a betegség stabil klinikai lefolyása hiányában 2-4 után célszerű felírni. hónapok. Ekkorra megszűnnek a gyulladásos jelenségek, megszűnik a vérzéses infiltrátum, kialakul az aneurizmazsák fala, és a kollaterálisok optimális fejlődése következik be. Ugyanakkor az aneurizmák fent említett negatív következményeinek még nincs ideje megnyilvánulni ebben az időszakban. Ez utóbbiak hosszú távú fennállásával a kialakuló változások visszafordíthatatlanná válhatnak.

A szklerotikus és különösen a mycoticus aneurizmák, amelyek anatómiai szempontból artériás eredetűek, nem kevésbé fenyegetik a szakadást, mint a traumás artériás aneurizmák.

A műtéti javallatok megállapításakor az aneurizma jellegén túl a beteg általános állapotát, a szükséges feltételek meglétét (különösen háborús időszakban) és a sebész tapasztalatát is értékelni kell. A nyakgyökér, a koponyaalap és más helyeken nehezen eltávolítható aneurizmák esetén mérlegelni kell az aneurizma elhagyásával és magával a műtéti beavatkozással járó veszélyeket.

Az aneurizmák sebészeti beavatkozásai a legnehezebbek az érsebészetben. Korábbi vérzés és poszthemorrhagiás vérszegénység kialakulása esetén (traumatikus aneurizmák, aneurizmazsák repedése esetén) kötelező intézkedés a vérátömlesztés, vérpótló folyadékok, fehérjekészítmények, vitaminok adása. Súlyos szívműködési zavarban szenvedő betegeknél, amelyek gyakrabban alakulnak ki arteriovenosus aneurizmával, a preoperatív előkészítésnek megfelelő terápiás intézkedéseket kell tartalmaznia. Ha az aneurizma kialakulását bármilyen gyulladásos folyamat okozza, megelőző antibakteriális terápiát kell végezni.

Mivel a nagy artériás törzseken végzett sebészeti beavatkozás előre nem látható lekötést vonhat maga után, és trombózissal is komplikálható, a műtét előtt meg kell határozni, hogy az artéria leválasztása nem vezet-e az ér iszkémiájához. végtag vagy szerv. Ennek érdekében meg kell határozni a kollaterális keringés állapotát, amely funkcionális tesztekkel és angiográfiás vizsgálatokkal végezhető el. Ha a fedezetek nem kellően kidolgozottak, képzésük szükséges, amely számos tevékenységet foglal magában:

1) a proximális artéria szisztematikus ismételt nyomása (lehetőleg digitális);

2) értágító injekciók;

3) termikus eljárások;

4) sebészeti módszerek (sympathectomia).

Az intraoperatív kollaterális keringés megfelelősége retrográd véráramlással (Canon-Hanley-Lexer teszt) ítélhető meg.

Az aneurizma műtétei során végzett érzéstelenítésnek nyugodt műtétet kell biztosítania, függetlenül annak időtartamától, traumás jellegétől, vérveszteségtől, valamint a lehetséges szövődményektől (embólia, agyi ischaemia stb.). Ezekből a pozíciókból az endotrachealis érzéstelenítés a legindokoltabb, amely lehetővé teszi a beavatkozás időtartamának csökkentését és a különböző érzelmi megnyilvánulások elkerülését a páciens részéről, különösen intraoperatív szövődmények esetén.

Sebészeti megközelítések

Az aneurizmához, az afferens és efferens erekhez való hozzáférésnek elég szélesnek kell lennie ahhoz, hogy megvizsgálja a sebet, és biztosítsa a korábban az érszorítókra felvett artériák és vénák „szabályozhatóságát”. Az érköteg vetülete mentén bemetszéseket alkalmaznak, amelyeket az érbetegségek műtéti korrekciójában használnak. A műtét sorrendje fontos: először az aneurizmához proximális és distalis nagyerek szabadulnak fel. Az erek elkülönítését óvatosan kell elvégezni, mert az erek körüli hegesedés és maguk az erek falának elvékonyodása miatt hirtelen súlyos vérzés léphet fel, ami jelentősen megnehezíti a műtétet. Célszerű először ideiglenes vérzéscsillapító érszorítót alkalmazni az aneurizma felett a végtagokon. Az afferens és efferens erek kikapcsolása után az aneurizmazsákot kinyitják, a vérrögöket eltávolítják belőle, az erek falában és az aneurizmazsákba áramló kollaterálisok szájában hibát találunk. Néha az aneurizmális zsákot nem távolítják el, hanem csak részben vágják ki, és antiszeptikus oldatokkal kezelik.

A helyreállító műtéti módszer megválasztása a patológia természetétől és az érhiba méretétől függ. A végső döntést az érköteg felülvizsgálata után hozzák meg. Érvarratot, autovénás graftot, autovénás vagy szintetikus protézissel ellátott protéziseket használnak.

A femoralis artériában három szakasz van:

1) a Poupart-szalag alsó szélétől a mély femorális artéria eredetéig;

2) a mély femorális artéria szájától az ér Gunter csatornájába való belépéséig;

3) a Gunter-csatorna mentén.

Az első szakaszból ágak nyúlnak ki: a. epigastrika superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, rami inguinalis, a. Pudenda externa. Ezen a területen a femoralis artéria a vénán kívül helyezkedik el a v. femoralis és n. A második szakaszból, ahol az artéria a comb elülső barázdájában található, izomágak nyúlnak ki. Ezt a területet oldalról m korlátozza. vastus medialis és t adductor longus, elöl pedig sartorius. Az artéria itt átmegy a véna elülső felületére. Az arteria femoralis harmadik szakaszából a. genu descendens és rami muscularis. Ezen a területen a véna az artériához képest kifelé és hátul helyezkedik el.

Sebészeti hozzáférés a combcsont ereinek első szakaszához. A comb felső harmadában a Ken-vonal vetülete mentén a bemetszés a Pupart-szalag középső és belső harmadának határától 2 cm-re mediálisan kezdődik, és függőlegesen lefelé halad a belső combcsont felé. A végtag a csípő- és térdízületeknél enyhén meg van hajlítva, és kifelé forgatva. A bőr és a bőr alatti zsír feldarabolása után a comb fascia lata a foramen ovale-nál nyílik meg. A szálat spatulával és ollóval óvatosan elválasztva a befelé elhelyezkedő artériát és vénát elkülönítik. Ugyanakkor igyekeznek nem károsítani a combvéna nagy ágát - v. safhena magna, az elülső falból ömlik bele.

Sebészeti hozzáférés a combcsonti erek második szakaszához. A comb alsó harmadában Ken vonala mentén bemetszést is készítenek. A bőr szubkután zsírral és a comb fascia lata-jával történő feldarabolása után a sartorius izmot szabaddá tesszük és egy kampóval befelé mozgatjuk. A lamina vastoadductoriát feldaraboljuk, és az artériát és a vénát izoláljuk az érrendszerből. A véna ezen a területen található, az artéria mögött.

Mély femorális artéria és véna- a. et v. profunda femoris. A mély femorális artéria a femorális artéria külső hátsó félköréből ered, az első és a második szakasz határán. Ez egy nagy ér, amely a comb hátsó felületét látja el, és a következő ágakat bocsátja ki: a. circumflexa femoris medialis, a. circumfleza lateralis, a. perforantes. A vénák az artériából és annak ágaiból indulnak ki, befelé helyezkednek el, és az azonos nevű artériához képest kissé hátul.

A mély combi erek sebészeti megközelítései bonyolult az erek mély elhelyezkedése és a biztosítékok bősége miatt. B.V. Petrovsky a következő megközelítést írja le a mély femorális artériára vonatkozóan. A bőrmetszés a Poupart-szalag középső és belső harmada közötti határtól kezdődik, és lefelé és kissé kifelé folytatódik Ken vonalától. A bőr alatti zsírszövet és a comb fascia lata kimetszésre kerül. A sartorius izom kifelé tolódik, a femoralis artéria felső szakaszát izoláljuk, amelyet gézszalaggal körbeveszünk. A femoralis artéria elülső és mediális húzásával a mély femorális artéria nyílása szabaddá válik és izolálódik. Ha egy artériát nagy távolságra kell elszigetelni, akkor a comb adduktor izmainak rostjait is ki kell metszeni, és a comb mélyvénáját metszeni kell.

Poplitealis artéria és véna(a. et v. poplitea) a poplitea fossa a következőképpen helyezkednek el: az ülőideg vagy a tibiális ideg kívül halad, a popliteális véna mediális és mélyebb, és még mélyebb és mediális a popliteális artéria, amely közvetlenül a sípcsont platón fekszik . A poplitealis artéria hossza 17-18 cm, két részre oszlik. Az első szakasz az artéria kezdetétől az a. a. genu superioris medialis et lateralis. 4 cm-ig az artéria szakasza mentes a nagy ágaktól, ezért kényelmes a lekötéshez és egyéb manipulációkhoz (bypass műtét). A második szakasz a térdízület felső artériáitól a popliteális artéria osztódásáig tart. Számos ága van: a. nemzetség média, a. genus suprema, a. genus inferior lateralis, a. genus inferior medialis és a.a. suralis superficialis et profunda.

Sebészeti hozzáférés a popliteális erekhez a poplitealis fossa. A bőrön, a bőr alatti zsírban és a fascia popliteában a középvonaltól kissé befelé függőleges bemetszést végeznek. A disszekció a sípcsont idegével kezdődik, majd a vénát izoláljuk, és csak ezután izoláljuk a legmélyebben elhelyezkedő artériát. Ez a hozzáférés nem mindig kényelmes, különösen akkor, ha az ér disztális részeit izoláljuk, amelyeket a legjobb mediális megközelítéssel megközelíteni.

Mediális hozzáférés. A bemetszés a comb alsó harmadának belső felülete mentén történik, majd lefelé a lábszár mediális felületéig. Ebben az esetben a végtagot enyhén meg kell hajlítani a térdízületnél. A bőr alatti zsírt és a fasciát feldarabolják. A M. sartorius hátulról visszahúzódik. M. semitendinosus és m. semimembranosus, valamint a feje m. A gastrocnemius elválik a femoralis condylus hátsó felszínétől, ahol az artéria poplitealis található, majd a véna és az ideg található rajta kívül. Ebből a bemetszésből a poplitealis artéria osztódási helye is láthatóvá válik (tibiális megközelítés) (M.S. Coughan, 1958; Imperato, 1974).

Posterior tibialis artéria és véna(a. et v. tibialis posterior) a felső és középső harmadban a lábszár belső felülete mentén vágásból szabadulnak fel. Ugyanakkor m. gastrocnemius hátra és kifelé húzódik, és a m. soleust boncoljuk és hosszirányban lecsupaszítjuk, majd a lábszár mély fasciáját kivágjuk. Az artéria két véna között helyezkedik el. A V. tibialis az artérián kívül fekszik. Az alsó harmadban az artéria is feltárul a mediális megközelítésből. Meztelenség a. A mediális malleolus mögötti tibialis posterior thrombectomiára javallott Fogarty szondával vagy embóliák és trombusok vákuumos extrakciójával.

Elülső tibia artéria és véna(a. et v. tibialis anterior) a láb elülső felülete mentén bemetszésekből szabadulnak fel. Ebben az esetben a m hosszirányban rétegzett és részben boncolt. tibialis anterior stb. extensor hallucis longus és eléri az interosseus ínszalagot, ahol a két vénával rendelkező artéria és a peroneus profundus található, amely az ereken kívül helyezkedik el.

Csak egy tapasztalt sebész dönthet úgy, hogy megoperálja a traumás aneurizmát (S. P. Shilovtsev, 1950). L.M. Ratner a traumás aneurizmában szenvedő betegek kezelésére vonatkozó tíz „sebészparancsolatából” először a következő parancsot fogalmazta meg: „Ne félj a vérzéstől, ne aggódj, és ne tévedj el, bármilyen nagyszerű is legyen és akármilyen váratlanul is történik.” Az artériás aneurizma hideg időszakában számos technika alkalmazható:

1. Artériás varrat felhelyezése.

2. A sérült artéria afferens és efferens szakaszának lekötése az aneurizmazsák disszekciója után (Sim-Kukutsi műtét).

3. Antillus műtét (a sérülés feletti és alatti artériák lekötése, a tasak és annak tamponádjának felnyitása).

4. Az aneurizmazsák eltávolítása Filagrius szerint (az aneurizmazsák feletti és alatti artéria lekötése, az ezen a területen keletkező kollaterálisok lekötése és az aneurizmazsák disszekciója).

5. Matas-1 szerinti endorráfia (az aneurizmazsák feltárása, felnyitása, vérrögök eltávolítása, az ér oldalsó nyílásait a tasak belsejéből érvarrattal, a tasak üregét csavarral varrjuk varratban).

A Matas-2 művelet a következő. Az arteriovénás sipolyt két ligatúrával kötik össze a keskeny formált arteriovenosus sipolyok érdekében. Az elmúlt években több arteriovenosus fisztula embolizálásának módszerét alkalmazták. Ha az aneurizmák területén szöveti suppuráció lép fel, bypass-műtéteket alkalmaznak a gennyes fókuszon kívülre helyezett protézisekkel (szupramuszkuláris-femorális, femorális-femorális). A femoralis artéria területén a nem fertőzött aneurizmák kezelésekor a régi protézist részben eltávolítják az anasztomózis reszekciójával, és egy újjal helyettesítik.

Az érsebészet jelenlegi fejlődési szakaszában általában, ha a körülmények lehetővé teszik, az aneurizma radikális kimetszését rekonstrukciós műtéttel autovénával vagy szintetikus protézissel végezzük.

A műtét után a végtag sínre kerül. Az operált végtag terhelése esetén a páciens aktiválása a kezdeti klinikai képtől, az aneurizma helyétől és a műtéti beavatkozás jellemzőitől függ. A posztoperatív időszakban hagyományos antibakteriális, thrombocyta-aggregáció gátló és adott esetben véralvadásgátló kezelést végeznek.

A perifériás artériás aneurizmák diagnózisa és kezelése jelentősen javult az elmúlt években. Mindazonáltal a patológia ezen szakasza megköveteli a betegek gondos felkészítését a műtétre és a megfelelő terápiát a posztoperatív időszakban. A betegek kezelésében vezető helyet foglal el a vérveszteség pótlása, a sebek gennyedésének és rethrombosisának megelőzése.

Válogatott előadások az angiológiáról. E.P. Kokhan, I.K. Zavarina

A combcsont artériáihoz a lágyékszalag alatti oldalirányú függőleges bemetszésen keresztül lehet hozzáférni. A beteg hanyatt fekszik, a végtag kissé kifelé van fordítva. A bemetszés hossza a tervezett beavatkozás jellegétől függ, általában 7-12 cm.

A bőrmetszést általában az artéria vetületi vonalától 1,5-2 cm-re kifelé végzik, pulzációjával tapintással, vagy ennek megfelelően a Quain-vonal mentén (1844) - a lágyékszalag közepétől a tuberculum adductoriumig. a combcsont mediális epicondylusán (Id. V. V. Kovanov, T. I. Anikina, 1974 szerint).

A metszés oldalirányú eltolásával elkerülhető a nyirokcsomók és az erek károsodása. A bőrt, a bőr alatti szövetet és a fasciát feldarabolják. A nyirokcsomókat tompa kampóval befelé tolják el. Az elmúlt években a szövetet oldalirányban az izom felé (m. iliopsoas) boncoltuk ki, és mediálisan kiszorítottuk a nyirokcsomókat, a nyirokereket, az izomszövetet és fasciát. A sebet pelenkával izolálják a bőrről. Az érköteg fasciális tokját boncolóval és ollóval feldaraboljuk.

Közvetlenül az inguinalis redő alatt található közös femorális artéria a femorális vénától kifelé helyezkedik el, és disztálisabban a felületes femorális artéria az azonos nevű vénákhoz képest kifelé és elöl helyezkedik el. A femorális háromszög csúcsán a felületes femorális véna az artéria mögött helyezkedik el, és szorosan szomszédos vele.

A femorális ideg a közös femorális artériához képest laterálisan helyezkedik el. Törzse 3-4 cm hosszú, és hamarosan sok ágra szakad, köztük a n. saphenusra, amely a felületes femorális artéria elülső kerülete mentén helyezkedik el. Ha ez az ideg a műtét során megsérül, a betegek bőrérzékenységét csökkentik a comb elülső és belső felületén.

Megkülönböztetik a közös femorális artéria bifurkációját, valamint a felületes és mély femorális artériák kezdeti szakaszait. A közös femorális artériából indulnak ki a csípőcsontot körülvevő alsó epigasztrikus és felületes artériák, valamint a külső pudendális artériák. Általában lekötik vagy lekötik, ha a femoralis artéria nagy expozíciójára van szükség.

„Az aorta és a nagy erek műtétje”, A. A. Shalimov

Általában elegendő, ha az artéria mesenterialis inferior eredetétől disztálisan kiteszik az aortát a bifurkáció előtt. Ha szükséges a közös csípőartériák szorítása, akkor az aorta bifurkációjának területén lévő anterolaterális felületeiket is izolálják. A bypass módszerrel történő rekonstrukció során a protézis és az aorta end-to-side anasztomózisa történik. Ebben az esetben elegendő csak az aorta anterolaterális felületét izolálni, oldalsó rögzítéssel egy Satinsky-bilincs segítségével...

A csípőartériák egyoldali elzáródása esetén thromboendarterectomiát végzünk félig nyitott módszerrel longitudinális arteriotómiákon keresztül az aorta bifurkációi, a közös csípőartériák és a közös femorális artériák területén, tervezett intimotromextraktorral. A legtöbb sebész erre a célra gyűrűs disobliterátorokat használ. A közös combcsont hosszmetszete, illetve egyes betegeknél a közös csípőartéria helyére autovénás tapaszt varrnak be azzal a céllal, hogy...

Az indirekt rekonstrukciók közül a leghíresebbek a transzverzális suprapubicus femorofemoralis vagy iliofemoralis (Vetto, 1962, 1966; Sumner, Strandness, 1972 stb.) és az axillaris-femoralis subcutan bypass (Low, 1963, 1964;,1,7,1963,1 Hall6; Burger et al., 1971 stb.). Axillaris-poplitealis (Ito és mtsai, 1972), a splenofemoralis (Low, 1964) és a carotis-femoralis (Kuhlgatz, 1974) bypass megfigyeléseit is leírták. Mint…

A bifurkációs aortofemorális pótlás vagy bypass műtét az alsó végtagok vérellátásának helyreállítására szolgáló sebészeti beavatkozás. Ez egy protézis (shunt) beépítéséből áll a femorális artériák és az aorta közé, megkerülve az elzárt szegmenst. A bifurkációs aortofemorális bypass (ABBS) a terminális aorta és/vagy a csípőartériák elzáródása esetén történik.

A műtétet általános érzéstelenítésben végzik. Ha párhuzamosan van elhelyezve az érintett erekkel, akkor ez egy bypass. Ha teljesen helyettesíti az eltömődött artériákat, akkor ez protézis.

Javallatok:

1. 40 mm-nél nagyobb átmérőjű infrarenális aorta aneurizma.

2. Az infrarenális aorta aneurizma szakadása.

3. Az infrarenális aorta elzáródása, a fő artériák az alsó végtagok krónikus iszkémiájával 2B, 3, 4 fok (Fontaine - A.V. Pokrovsky szerint).

Az aortofemoralis és a femoropoplitealis szegmensek egyidejű beavatkozásának indikációi:

1. A mély femorális artéria kis átmérője (3 mm-nél kisebb).

2. Elhúzódó szűkület a teljes mély femoralis artériában

3. Gyenge áramlások a mély femorális artériából a poplitealis artéria rendszerbe, angiográfiával kimutatva.

Ellenjavallatok:

1. Akut koszorúér-keringési zavarok (legfeljebb 3 hónappal a szívinfarktus után).

2. Akut cerebrovascularis balesetek (legfeljebb 6 héttel az akut cerebrovascularis baleset után).

3. Súlyos májműködési zavar. 4. Súlyos veseműködési zavar (a kezdeti szérum kreatininszint 150 µm/l felett).

Hozzáférés az infrarenális aortához okkluzív elváltozások és aneurizma esetén:

1. Retroperitoneális megközelítés Rob szerint;

2. Medián laparotomia;

3. Bal oldali thoracophrenolombotomia a 9. bordaköz mentén.

Hozzáférés a femorális artériához m egy oldalsó félmetszésen keresztül a lágyékszalag alatt történik. A térdízületi rés feletti artériához a popliteális artériához való hozzáférést a térdízületi rés feletti rekonstrukció során végezzük, amikor az angiográfia szerint a popliteális artériát teljes hosszában kontrasztba helyezzük. Az ín széle mentén 8-10 cm hosszúságú bemetszést készítünk a bőrön, a bőr alatti szöveten és a felületes fascián. adductor magni a femur condylus felső szélétől felülről. A Jaubert-féle üregben a poplitealis artériát tompa és éles eszközökkel mozgósítják 3-4 cm hosszon. Hozzáférés a poplitealis artériához és a hátsó tibialis és peronealis artériák proximális részéhez a térdízületi rés alatt. A tereptárgyak a sípcsont mediális széle és a gastrocnemius izom mediális feje. A sípcsont mediális széle mentén 10-12 cm hosszú bőrmetszést ejtünk, attól 1 cm-rel. A bemetszés kezdete 1 cm-rel a tuberositas tibia alatt található. Az intrinsic fascia preparálása után a gastrocnemius izom mediális fejét mediálisan visszahúzzuk (a láb a térdízületnél legyen hajlítva), míg egy kis laza szövetrétegben a poplitealis artériát izoláljuk a neurovaszkuláris kötegből, és támaszokra veszik. . A sípcsont belső szélén lévő talpizom szuperomediális szélének bemetszésével a peronealis és a hátsó tibia artériák szabaddá válnak.

A hasi aorta műtéti technikája

Aorta pótlás

Az alacsony és közepes elzáródás miatti szisztémás heparinizálást követően az aortát izoláljuk, leszorítjuk, és közvetlenül az elzáródás helye felett metszik át. Az aorta elzáródott disztális szegmensét kétsoros varrattal varrjuk. Proximális end-to-end anasztomózist alkalmazunk az aorta és a bifurkációs protézis fő ága között 3.0 monofilamenttel, folyamatos tekercselő varrat segítségével. Ha az aorta átmérője kicsi, akkor ferde anasztomózis alakul ki. Az anasztomózis befejezése után a protézis állkapcsait szorítjuk, és ellenőrizzük a központi anasztomózis feszességét. Ha szükséges, további U-alakú varratokat helyezünk egy teflon alátétre. A hasi aorta alacsony elzáródása és az arteria mesenterialis inferior szűkülete esetén az arteria mesenterialis inferior 8 konzerválni és rekonstruálni kell. Ehhez az artéria mesenterialis inferior origója alatt keresztezzük az aortát, és az elülső falat feldaraboljuk. A mesenterialis inferior artériából endarterectomiát, az aorta és a protézis fő ága között pedig ferde anasztomózist végzünk. Magas aortaelzáródás esetén célszerű medián laparotomiát vagy thoracophrenolombotomiát alkalmazni, mivel gyakran az aorta lumenéből történő thrombectomiára van szükség. Az aortát az elzáródás helye alatt 3-4 cm-rel keresztezzük. Ebben az esetben az elzáródott aortára nem helyeznek szorítót a veseartériák intima- és trombusdarabokkal való elmozdulásának és embolizációjának veszélye miatt. Az elzáródott aorta disztális szegmensét varrjuk. Az aorta a veseartériák felett van szorítva. Az elzáródott aortát hosszanti irányban a bal oldalfal mentén feldaraboljuk. Nyílt endarterectomiát végeznek az aortából és a veseartériák ostiájából. Ezt követően a protézissel end-to-end anasztomózist végzünk. Aortofemoralis bypass műtét A bypass műtéttel történő rekonstrukció során a proximális anasztomózis a protézis és az aorta között end-to-side módon történik. Ebben az esetben elegendő csak az aorta anterolaterális felületét kiemelni. Az aortát az anasztomózis helye felett és alatt rögzítik. Az aorta parietális kompressziója Satinsky-bilincs segítségével lehetséges. Az aortát az elülső fal mentén feldarabolják, eltávolítják a kalciumblokkokat vagy a fali trombusokat. A protézist ferdén vágják, és az anasztomózist a disztális szögből kezdik varrni. A proximális anasztomózis hossza 30 mm. Az anasztomózis befejezése után rövid időre lazítsa meg az aortán lévő bilincset, és ellenőrizze az anastomosis feszességét. A protézist az ág tövében rögzítik, a bilincset eltávolítják az aortából, helyreállítva a véráramlást az alsó végtagokban. A következő lépés egy alagút létrehozása, amely a protézis ágait a csípőre vezeti. Az ureterek a protézis felett, az ágak a csípőartériák felett legyenek. Miután az ágakat a combhoz juttattuk, a torziót szabályozva, disztális anasztomózisok képződnek. Megőrzött antegrád véráramlás mellett a femorális artériával végzett anasztomózist „végtől oldalra” típus alkalmazásával hajtják végre. Ha nincs antegrád véráramlás, akkor az anasztomózis „végtől végéig” jön létre.

Az anasztomózisok befejezése előtt tesztvérlevételt végzünk az ágból és az összes artériából, majd kimossuk a vérrögöket. Minden sebet 9 rétegben varrnak, a combokon és a retroperitoneális térben lévő sebek kötelező elvezetésével. Infrarenalis aorta aneurizma reszekciójának technikája intraluminális protézissel Kezdetben az aneurizmához közeli aortát izolálják, és csak annak elülső és oldalsó falai szabadulnak fel. A terminális aorta vagy a csípőartériák ugyanilyen módon mobilizálódnak. A heparinizálást követően az aortát közvetlenül az aneurizma nyaka felett lassan szorítják a vérnyomás szabályozása alatt. Az alsó mesenterialis artériára bulldog-bilincset helyeznek. A csípőartériák összeszorítása után az aneurizmazsákot hosszirányban kinyitjuk, a trombózisos tömegeket eltávolítjuk, és belülről összevarrjuk a működő lumbalis artériák nyílásait. Az aorta hátsó falát nem keresztezzük. Lineáris vagy (a csípőartériák sérülése esetén) bifurkációs protézist az aortával az aneurizma üregén belülről anasztomizálunk, 3.0-s menettel ellátott, folyamatos tekercselő varrat segítségével. A felesleges protézis levágása után anasztomózist végzünk az aorta vagy a csípőartériák disztális részével (bifurkációs protézis).

Ha a csípőartériák sérülnek, a protézis ágait kivezetik a combokig, és a korábban izolált femorális artériákkal anasztomizálják. Ha az átjárhatóság megmarad, de rossz a véráramlás az inferior mesenterialis artériában, akkor az aorta falától egy platformon protézisbe ültetik be. Miután megindult a véráramlás az alsó mesenterialis artérián, az aneurizmazsák falait részben kimetsszük, és a protézis fölé varrjuk, hogy elkülönítsük a bélből. A retroperitoneális teret kiürítjük. A sebeket rétegről rétegre varrják. Az alsó végtagok fő artériáinak műtéti technikája Femoralis-poplitealis bypass műtét (protézis) technikája a térdízületi rés felett Akkor végezzük, ha a felületes femorális artéria elzáródott, de az artéria popliteális ép. A közös femoralis artéria és az artéria popliteális bifurkációjának izolálása után a Gunter-csatorna kijáratának helyén egy distalis anasztomózis alakul ki a végtől-oldalig terjedő típusnak megfelelően (antegrád véráramlás hiányában a végtől a végéig) 5/0 vagy 5/0 monofil cérnával, a popliteális artériával. Az anasztomózis hossza körülbelül 15 mm. Ezután a graft a neurovaszkuláris köteg mentén a comb felső harmadába kerül, és proximális anasztomózis alakul ki:

1. Ha a felületes femoralis artéria átjárhatósága a felső harmadban megmarad, anasztomózis képződik, mint a graft vége a közös femorális artéria oldalán, átmenettel a felületes femorális artéria kezdeti szakaszára;

2. A felületes femoralis artéria elzáródása esetén közvetlenül a szájnál az artériát levágjuk, a disztális végét összevarrjuk, és a száj felőli bemetszést 1,5-2,0 cm-rel kiterjesztjük a közös femorális artéria elülső fala mentén. és ferde anasztomózis alakul ki a közös femorális artériával. Az anasztomózist 5/0-s monofil fonallal alakítják ki, műanyagként előnyösek a szintetikus protézisek.

Elülső combcsontcsatorna

Hozzáférés a femorális artériához belül

Hozzáférés a femorális artériához a combcsonton belül

A femoralis artéria megközelítései

A femorális artériához való sebészi hozzáférés a vetületi vonal (Ken-vonal) bármely részén elvégezhető, a lágyékszalag közepétől az adductor magnus izom inának a combcsont mediális epicondylusához való csatlakozási helyéig húzva. Ken vonala csak a femoralis artéria vetületének felel meg

amikor a végtag a csípő- és térdízületeknél be van hajlítva, elforgatva és kissé kifelé tolva.

(Skarpovsky) háromszög

A. A combcsont háromszög tövében

Bőrmetszés a vetületi vonal mentén 1 cm-rel a lágyékszalag felett, 6-7 cm hosszú;

A bőr alatti szövet és a felületes fascia boncolása. A comb fascia latáját barázdás szondával boncolják ki. A talált nyirokcsomók oldalra húzódnak;

A femoralis artéria megtalálásakor a lágyékszalag közepére kell összpontosítani, mivel a femorális ideg (kifelé fekve) és a combi véna (befelé fekszik) nem látható a kifejezett fasciális hüvelyek miatt (V. V. Kovanov, T. Ianikina, 1985).

b. A combcsont-háromszög csúcsán

Bőrmetszés a Ken vonala mentén, 6-8 cm hosszúságban a vetületi vonal mentén a lágyékszalag alatt 2-4 cm-rel a combcsont-háromszög csúcsáig elhelyezkedő ponttól;

A bőr alatti szövet boncolása. Óvatosan (a láb nagy saphena vénájának károsodásának elkerülése érdekében) a felületes fascia disszekciója és a sebélek szétválasztása;

A sartorius izom fasciális hüvelyét hornyos szondával vágják le, és az utóbbit egy tompa kampóval kifelé húzzák vissza. A sartorius izom hüvely hátsó falán egy barázdált szondával bemetszést ejtenek a femorális artéria fölött, amely rajta keresztül látható. A femoralis artéria paravasalis struktúráktól való elkülönítésekor figyelembe kell venni, hogy a combi véna az artéria mögött található, a saphena ideg pedig kívül.

A femorális háromszög csúcsától a vetületi vonal mentén egy bőrmetszés 6-8 cm hosszú. A többi lépés ugyanaz, mint az előzőnél
út;

A femoralis artéria a mediális közötti horonyban található
vastus femoris és adductor longus femoris.

adduktor (Gunter) csatorna

Ken-vonallal párhuzamosan és attól 1 cm-rel hátul egy bőrmetszést ejtünk úgy, hogy a bemetszés közepe 10-12 cm-rel a mediális femorális condylus felett legyen;

A bőr alatti szövet és a felületes fascia feldarabolása után felnyílik a sartorius izom fasciahüvelye, amelyet hátrafelé húznak;

Egy barázdált szondát helyeznek be a széles adductor membrán alá, amely a vastus medialis izom (külső) és az adductor magnus izom ina (belül) közé húzódik, félrenyomva a saphena ideget és a térdízület leszálló artériáját. A széles adduktor membránt teljes hosszában feldaraboljuk;

A femoralis artéria elkülönítésekor figyelembe kell venni azt
előtte a saphena ideg, mögötte pedig a combvéna.

A comb elülső területének határai.

A felső a inguinalis redő, amely megfelel a lágyéki (pupart) szalagnak.

Az alsó egy keresztirányú vonal, amelyet 2 keresztirányú ujjal a térdkalács fölé húzunk.

Oldalirányú – a spina iliaca hangya felől húzott vonal. sup. az oldalsó femorális condylushoz.

Mediális - a szeméremcsonttól a belső femorális condylusig húzott vonal.

Combcsont (Skarpov) háromszög.

A felsőbbrendű Poupart szalagja.

Oldalsó – sartorius izom (m. sartorius).

Mediális – a comb hosszú adductor izma (m. Adductor longus).

1. Bőr – vékony, mozgékony.

2. Bőr alatti szövet, amely két rétegből áll, amelyek között fascia superficialis található. V áthalad a szál vastagságán. saphena magna.

3. Erek és idegek:

· A. pudenda ext. – gyakran kettős, ellátja a herezacskót (labia majora);

· A. epigastrica superf. – néha duplán, köldökig emelkedik.

· Ezek az artériák a. femoralis, azonos nevű vénák kísérik, amelyek a combcsontba vagy a nagy saphena vénába folynak.

· Ágak n. lumboinguinalis, valamint nn. cutanei anteriores (a n. femoralis ágai).

4. Nyirokcsomók a Pupart ínszalaggal párhuzamosan és a femoralis artéria mentén.

5. A comb fasciája (fascia lata) egy sűrű lemez, amely a comb teljes izomzatát lefedi, és a kiálló csontos pontokhoz tapad. A hegháromszög területén, a sartorius izom belső szélén, két lemezre szakad: felületesre és mélyre.

6. Izmok. Vannak felszínes és mély csoportok:

a. Felületi csoport:

o M. tensor fasciae latae.

o M. adductor longus.

b. Mély csoport:

Ennek a csoportnak az izmai alkotják a hegháromszög alját. Közöttük háromszög alakú mélyedés - fossa iliopectinea - található, melynek csúcsa a combcsont alsó trochanterének felel meg.

A comb saját fasciájának mély lemeze (lamina profunda fasciae latae) a femorális erek alatt fekszik, és a m. iliopsoas és m. pectineus, majd áttér a adduktor izmok csoportjára.

A comb fascia propria felületi lemeze (lamina superficialis fasciae latae) a sartorius izom belső szélétől mediálisan a combcsonti erek előtt halad el és felettük félhold alakú bevágás (processus falciformis) található, amelyben a felső (cornu superius) és alsó (cornu inferius) szarv különböztethető meg. A Processus falciformis korlátozza az ovális nyílást vagy ovális mélyedést (foramen seu fossa ovalis), amelyet vékony (laza) membrán zár le - fascia cribrosa ext.

A megfelelő fascia lapjai közötti térben áthalad a combcsont neurovaszkuláris kötege, amely a femorális artériából (a. femoralis), a vénából (v. femoralis) és az idegből (n. femoralis) áll. Az ideg kívül található, a véna belül, és az artéria közöttük van. Ezen kívül f. lata képezi a hüvelyt a sartorius izom számára.

A femorális artéria a comb fő artériája, és vérrel látja el az összes izmot és a legtöbb lágyszövetet. A hegháromszög területén az inguinalis ínszalag közepétől a háromszög csúcsáig irányul.

A femorális ideg beidegzi az elülső és belső csoport izmait, valamint a bőrt.

A femorális véna a vér nagy részét a femorális artéria által szállított izmokból kapja. A fossa ovalis területén ömlik bele v. saphena magna.

Hozzáférés a femorális artériához.

A femorális artéria a Kahn-vonal mentén van kivetítve (egyenesen a lágyékszalag közepétől a femorális háromszög csúcsáig). Ez az állítás akkor igaz, ha az alsó végtag a csípő- és térdízületeknél meg van hajlítva, és a csípőt kifelé fordítják.

Hozzáférés a femoralis artéria sub ívéhez (a lágyékszalag alatt):

1. Bőrmetszés a vetítési vonal szerint. A bemetszés felső vége a lágyékszalag felett legyen.

2. Zsírszövet bemetszése, felületes fascia. A lágyékszalag alsó széle a foramen ovale területén található.

3. Az f felületi lemezt hornyos szondával feldaraboljuk. lata és tompán izolálja az artériát.

A femorális véna az artériához képest középen fekszik, vékony falú és szorosan az artériával szomszédos, amit figyelembe kell venni.

Hozzáférés a femorális artériához a heg háromszögében.

1. Bőrmetszés a vetítési vonal szerint.

2. A sartorius izom hüvely elülső falát barázdás szondával feldaraboljuk. Maga az izom kifelé húzódik.

3. A sartorius hüvely hátsó falát bemetsszük.

4. Az artériát izoláljuk.

Hozzáférés a nagy saphena vénához.

A véna vetülete megközelítőleg megfelel a Kahn-vonalnak. A véna a bőr alatti zsírszövet vastagságában található.