Az antibiotikum-terápia szövődményei az antibiotikumok toxikus hatásai. A toxikus nephropathia okai Nefrotoxikus anyagok

(AKI) eléri a 2000-3500 beteg/millió, i.e. Egy év leforgása alatt a teljes lakosság mintegy 0,2-0,3%-a szenved különböző etiológiájú akut vesekárosodásban. Minden szakterület orvosai, mind az orvosi, mind a sebészeti, akut vesekárosodással találkozhatnak. Maga az AKI egy meglehetősen súlyos szindróma, amely a beteg életét rövid távú fenyegetéssel és a krónikus veseelégtelenség kialakulásának hosszú távú kockázatával is összefüggésbe hozhatja. Az akut vesekárosodás az alapbetegség súlyosbodását is okozza, 3-as típusú kardiorenális szindróma kialakulásához vezethet, és magas kezelési költséggel jár. Ugyanakkor egyes betegeknél az akut vesekárosodás kialakulása elkerülhető, elsősorban a nefrotoxikus gyógyszerek bevitelének minimalizálásával.

Számos fő gyógyszercsoport létezik, amelyek potenciálisan nefrotoxikus hatással bírnak. Természetesen ez a lista nem korlátozódik a dián látható és tovább tárgyalt gyógyszerekre, hanem sokkal szélesebb. A felsorolt gyógyszercsoportok általánosan használt gyógyszercsoportokat tartalmaznak, amelyek egy része ráadásul bármelyik gyógyszertárban vény nélkül megvásárolható.

Külön említést érdemel a potenciálisan nefrotoxikus gyógyszerek alkalmazása fennálló krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél. Az AASK tanulmányban végzett hosszú távú követés eredményei azt mutatják, hogy a CKD-ben szenvedő betegek csaknem 8,5%-a tapasztalja a glomeruláris filtrációs ráta meredek csökkenését, pl. az akut vesekárosodás és a krónikus veseelégtelenség rétegződése van. Ezért a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél a diagnosztikai vizsgálatok elrendelése vagy az intrarenális hemodinamikát befolyásoló gyógyszerek felírása előtt kiemelt figyelmet kell fordítani a gyógyszerek lehetséges nefrotoxikus hatásaira, a gyógyszerkölcsönhatásokra, és szükség esetén a hypovolemia megszüntetésére. Ezen túlmenően, mivel számos potenciálisan nefrotoxikus gyógyszer kapható vény nélkül, a páciensnek tisztában kell lennie e gyógyszerek listájával, és konzultálnia kell egy nefrológussal, mielőtt bármilyen új gyógyszert (beleértve a gyógynövényeket és a táplálék-kiegészítőket) elkezdené.

ξ Általános elvek a potenciálisan nefrotoxikus gyógyszerek felírásakor:

Gondosan mérlegelje a gyógyszer szedésének kockázatait és előnyeit ennél a betegnél. Számos potenciálisan nefrotoxikus gyógyszer hasonló hatékonyságú analógokkal rendelkezik a vesére gyakorolt mellékhatások nélkül.
A krónikus vesebetegségben szenvedő betegnek orvoshoz kell fordulnia, mielőtt bármilyen gyógyszert szedne, beleértve a vény nélkül kapható gyógyszereket és étrend-kiegészítőket is.
A gyógyszerek felírásakor figyelembe kell venni a glomeruláris filtrációs rátát, és ennek függvényében számos gyógyszer esetében csökkenteni kell a dózist és/vagy az adagolás gyakoriságát (ezért a potenciálisan nephrotoxikus gyógyszerek szedése előtt meg kell határozni a vér kreatininszintje minden betegnél).
A potenciálisan nefrotoxikus gyógyszerek rövid kezelését követően újra meg kell határozni a vér kreatinin szintjét, és meg kell győződni arról, hogy a betegnek nincs akut vesekárosodása.
A potenciálisan nefrotoxikus gyógyszereket hosszú ideig szedő betegeknél rendszeresen meg kell határozni a plazma káliumszintjét. Gondosan ellenőrizni kell a vérben lévő gyógyszerszinteket (kalcineurin inhibitorok, lítium).
Ha egy vagy másik potenciálisan nefrotoxikus gyógyszer szedése szükséges, mérlegelni kell a betegnek már felírt gyógyszerek átmeneti visszavonásának lehetőségét, ami befolyásolhatja az intrarenális hemodinamikát (angiotenzin-konvertáló enzim gátlók, angiotenzin II receptor blokkolók, renin inhibitorok). aldoszteron-gátlók, nem szteroid gyulladáscsökkentők), vagy hipovolémiához vezethet (diuretikumok)

ξ Az akut vesekárosodás kialakulásának kockázati tényezői:

Idős kor
Krónikus vesebetegség
Szív elégtelenség
Érelmeszesedés
Májbetegségek
Cukorbetegség
Hipovolémia
Nefrotoxikus gyógyszerek szedése

ξ Nem szteroid gyulladásgátló szerek (NSAID-ok)

Az NSAID-ok az általános gyakorlatban az egyik leggyakrabban használt gyógyszercsoport. Mivel az NSAID-ok vény nélkül kaphatók, a beteget mindig tájékoztatni kell azok lehetséges nefrotoxikus hatásairól és a használatuk minimalizálásának szükségességéről. Ezenkívül emlékeznünk kell arra, hogy a beteg nem mindig rendelkezik elegendő tudással ahhoz, hogy a felírt gyógyszert (vagy egyszerűen a barátok által ajánlott „jó” fájdalomcsillapítót vagy „influenza elleni” gyógyszert) az NSAID-ok osztályába sorolja. Ezért a gyógyszer vásárlása vagy szedése előtt a betegnek el kell olvasnia a betegtájékoztatót, hogy megtudja, az adott gyógyszer a nem szteroid gyulladáscsökkentők osztályába tartozik-e. Meg kell jegyezni, hogy abszolút minden NSAID, beleértve a szelektív ciklooxigenáz 2-es típusú gátlókat is, potenciálisan nefrotoxikus hatással bír.

Az NSAID-ok nefrotoxicitásának fő mechanizmusa a prosztaglandinok (amelyek értágító hatással bírnak) szintézisének csökkenése a veseszövetben, ami a vese glomerulus afferens arteriolájának tónusának növekedéséhez és ennek megfelelően csökkenéséhez vezethet. a glomerulusban a véráramlásban és a vizelettermelés csökkenése. Ebben az esetben akut vesekárosodás alakulhat ki. Még rövid távú használat esetén is, az értágító prastolandinok szintézisének gátlása miatt, az NSAID-ok vérnyomás-emelkedéshez és a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatékonyságának csökkenéséhez, ödéma előfordulásával járó folyadékretencióhoz és szívelégtelenség kialakulásához vezethetnek. A nem szteroid gyulladáscsökkentők hosszú távú alkalmazása esetén fájdalomcsillapító nephropathia alakulhat ki, amely számos országban igen jelentős szerepet játszik a végstádiumú krónikus veseelégtelenség felépítésében.

Mivel az NSAID-ok szedésének fő indikációja a fájdalom, el kell mondani, hogy a fájdalomnak különböző előfordulási mechanizmusa lehet, és nem mindig szükséges NSAID-ok szedése. Ezenkívül az NSAID-ok dózisának csökkentése lehetséges, ha más osztályokba tartozó gyógyszerekkel kombinálják őket fájdalomcsillapítás céljából. A fájdalom patogenezisével és kezelésével kapcsolatban meglehetősen sok irodalom található, köztük a Russian Medical Journal fájdalomszindrómával foglalkozó különszáma, amely nyilvánosan elérhető.

Ha a klinikai helyzet nem teszi lehetővé, hogy elkerülje a fájdalomcsillapítók és NSAID-ok szedését, akkor emlékezzen a felírásuk fokozatos sémájára (és krónikus vesebetegségben szenvedő betegek esetében - az általános populációhoz viszonyított jellemzőkre), amely elsősorban a a mellékhatások kialakulásának minimalizálása.

A fájdalomcsillapítók felírásának lépésenkénti rendszere több szintet foglal magában:

Az első szakaszban, ha lehetséges, el kell kezdeni a helyi gélek vagy krémek használatát NSAID-okkal, ami elkerüli a szisztémás expozíciót, beleértve a nefrotoxicitás kialakulását.
Ha a fájdalom szindróma súlyos, vagy a gél/krém alkalmazása NSAID-okkal nem elég hatékony, akkor a következő lépés az acetaminofen (paracetamol) beadása. A paracetamol döntően befolyásolja a prosztaglandinok metabolizmusát a központi idegrendszerben, míg a többi rendszerre gyakorolt hatás a többi fájdalomcsillapítóhoz képest minimális. Krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél emlékezni kell arra, hogy az acetaminofen adagja nem haladhatja meg a 650 mg-ot * 4-szer naponta. Ezen túlmenően, mint minden gyógyszer esetében, a paracetamolnak is megfelelő folyadékbevitelre van szüksége a megfelelő hidratáció és a normál intrarenális hemodinamika fenntartásához.
Ha a helyi gyógyszerek és a paracetamol nem elég hatékonyak, NSAID-k minimális mellékhatásokkal írhatók fel (mind a nefrotoxicitás, mind a nefrotoxicitás szempontjából). A krónikus vesebetegségben nem szenvedő lakosság számára ezek a gyógyszerek az ibuprofen vagy a naproxen. Krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknek csak az ibuprofént javasolt rövid felezési idejű gyógyszerként felírni. Azt is meg kell jegyezni, hogy még az ibuprofént is ajánlott csökkentett adagban szedni, ill a teljes napi adag nem haladhatja meg az 1200 mg-ot 3-4 adagban. Az ibuprofén szedése során fontolja meg az intrarenális hemodinamikát befolyásoló egyéb, felírt gyógyszerek (beleértve az ACE-gátlókat, ARB-ket, reningátlókat, aldoszteron-blokkolókat) vagy a potenciálisan hipovolémiás diuretikumok ideiglenes felfüggesztését, hogy csökkentse az NSAID-ok nefrotoxikus hatásának kialakulásának kockázatát.
Ha a fenti kezelés nem elég hatékony, a fájdalom kezelésére más osztályba tartozó gyógyszerekre kell váltani. Külön meg kell jegyezni, hogy az NSAID-ok olyan meglehetősen elterjedt képviselőinek, mint a diklofenak és az indometacin, valamint más, hosszú felezési idejű (azaz napi 1 vagy 2 adagolási gyakoriságú) NSAID-ok használatát kerülni kell krónikus vesebetegségben szenvedő betegek.

Azoknál a betegeknél, akiknél a glomeruláris filtrációs ráta kisebb, mint 30 ml/perc/m2, kerülni kell a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek szedését, és a fájdalom kezelésére más osztályba tartozó gyógyszereket kell alkalmazni.

Emlékeztetni kell arra is, hogy a lítium és az NSAID-ok egyidejű alkalmazása ellenjavallt, mivel ebben az esetben a nefrotoxicitás kockázata jelentősen megnő.

ξ Radiokontraszt szerek

A számos röntgenvizsgálati módszerben alkalmazott radiokontraszt szerek akut vesekárosodás kialakulásához vezethetnek, elsősorban az AKI kialakulásának kockázati tényezőivel rendelkező betegek körében (lásd fent). Emlékeztetni kell arra Még a krónikus vesebetegségben nem szenvedő betegeknél is (vagyis minden betegnél) megfelelő folyadékpótlásra van szükség- orális vagy intravénás, a kontrasztanyag által kiváltott nephropathia kialakulásának kockázatának felmérésétől függően. A radiokontraszt szerek használatára vonatkozó ajánlások és a kontraszt-indukálta nephropathia kialakulását megakadályozó intézkedések mind a hivatalos, mind az orosz nyelvre lefordított dokumentumokban szerepeltek.

Különösen a 60 ml/perc/m2 alatti GFR-értékkel rendelkező betegeknél radiokontraszt szerek alkalmazása esetén szükséges:

Gondosan mérlegelje a vizsgálat kockázatait és előnyeit
Kerülje a nagy ozmoláris radiokontraszt szerek használatát
Használja a lehető legalacsonyabb dózisú radiokontraszt anyagot
Ha lehetséges, hagyja abba a potenciálisan nefrotoxikus gyógyszerek szedését a vizsgálat előtt és után.
Biztosítson megfelelő hidratálást a vizsgálat előtt, alatt és után
48-96 órával a radiokontraszt beadása után

A gadolíniumot tartalmazó gyógyszerek használatával kapcsolatban:

A gadolínium tartalmú gyógyszerek alkalmazása a GFR-hez erősen nem javasolt.<15 мл/мин/1,73м 2
Ha a GFR-hez gadolínium tartalmú gyógyszereket kell alkalmazni< 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы

ξ Antibiotikumok

Számos antibiotikum potenciálisan nefrotoxikus hatással bír, és akut vesekárosodás kialakulásához vezethet. Ez elsősorban az aminoglikozidokra, az amfotericin B-re és a szulfonamidokra vonatkozik. Ha lehetséges, ezeknek a gyógyszereknek analógjait kell választania, amelyek antibakteriális hatékonyságuk összehasonlítható, nefrotoxikus hatás nélkül. Ebben az esetben, mint minden más gyógyszer felírásakor, a betegnél figyelembe kell venni a gyógyszeradagolás gyakoriságának és/vagy adagjának beállítását.

Az irányelvek élesen korlátozzák az amfotericin B alkalmazását GFR-ben szenvedő betegeknél< 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.

Az Oroszországban igen népszerű szulfonamidokról és a trimetoprim/szulfametaxazol kombinációról (ko-trimoxazol, biseptol, bactrim és más márkákról) elmondható, hogy gyakorlatilag elveszítette jelentőségét a fertőzések kezelésében - mindkettő miatt gyakori nefrotoxikus reakciók és más szervek mellékhatásai, valamint a co-trimoxazollal szembeni E. coli rezisztencia meglehetősen magas százaléka.

ξ Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer inhibitorai

Az angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók (ACEI-k) és az angiotenzin-II-receptor-blokkolók (ARB-k) a fő osztályok nefroprotektív gyógyszerek, azaz célja a veseműködési zavar progressziójának lassítása, a glomeruláris filtrációs ráta csökkenésének és a proteinuria súlyosságának csökkentése. Nefroprotektív hatásukat számos tanulmány igazolta a nefropátiák széles körében.

Ugyanakkor el kell mondani, hogy ezek a gyógyszercsoportok az intrarenális hemodinamikára gyakorolt hatásuk miatt akut vesekárosodás kialakulásához vezethetnek. Ezért feltétlenül emlékeznie kell a RAAS-gátlók felírásának abszolút ellenjavallataira - kétoldali veseartéria szűkület (vagy egyetlen vese artériájának szűkülete), terhesség, nem korrigált hyperkalaemia, egyéni intolerancia. A RAAS-gátlókat óvatosan kell felírni széles körben elterjedt érelmeszesedés, 2-es típusú cukorbetegség, idősek, kiszáradás esetén, NSAID-ok szedése közben (ha ezek megszüntetése lehetetlen), és egyéb olyan állapotok esetén, amelyekben az intraglomeruláris GFR jelentős csökkenése következik be. lehetséges. Néhány nappal az ACEI-k vagy ARB-k szedésének megkezdése előtt fel kell hívni a figyelmet az esetleges nefrotoxikus hatású gyógyszerekre, és lehetőség szerint átmenetileg abba kell hagyni a diuretikumok szedését, hogy minimálisra csökkentsék a hypovolemia kockázatát.

Az ACE-gátló vagy ARB szedésének megkezdése előtt, valamint a használat megkezdése után 7-10 nappal meg kell mérni a vér kreatininszintjét és meg kell határozni a plazma káliumszintjét. Ha a kreatininszint emelkedése vagy a GFR csökkenése legalább 30% a kezdeti szinthez képest, akkor ezeknek a gyógyszercsoportoknak a szedését abba kell hagyni.

A kezelést kis adagokkal kell kezdeni, és az ACEI vagy ARB dózisának minden egyes emelése után (és időszakonként ezeknek a gyógyszereknek a stabil dózisainak szedése közben is) meg kell mérni a kreatinint és ki kell számítani a GFR-t, és meg kell határozni a plazma káliumszintjét. kizárják a vesekárosodás kialakulását. Mind az első felírás során, mind az ACEI-k vagy ARB-k hosszú távú alkalmazása során kerülni kell a hipovolémiát (vagy annak gyanúja esetén korrigálni kell). A nefrotoxicitás kockázatának minimalizálása érdekében a beteget tájékoztatni kell arról, hogy az ACEI-k vagy ARB-k szedése során kerülni kell a fent leírt, potenciálisan nefrotoxikus gyógyszereket (elsősorban a nem szteroid gyulladásgátló fájdalomcsillapítókat).

Külön hangsúlyozni kell, hogy az ACEI-k és ARB-k lehetséges nefrotoxicitása ellenére, a betegek túlnyomó többsége számára a veseprotekció kötelező alapgyógyszere, amelynél a szedés előnyei jelentősen meghaladják a lehetséges kockázatokat.

ξ Más osztályokba tartozó gyógyszerek

Számos, az első tárgylemezen felsorolt gyógyszer (immunszuppresszánsok, daganatellenes szerek) és más gyógyszerek potenciálisan akut vesekárosodáshoz vezethet, de alkalmazásuk a betegek jelentős részénél nincs alternatívája. Ezért a nefrotoxicitás kialakulásának valószínűségének minimalizálása érdekében be kell tartani a fent felsorolt általános felírási elveket, valamint biztosítani kell a beteg megfelelő hidratáltságát, és ellenőrizni kell a veseműködést (mindkettő a használat megkezdése előtt az adag módosításához és/vagy gyakorisága a GFR függvényében, valamint az AKI időben történő diagnosztizálása).

ξ Nefrotoxikus hatás nélküli gyógyszerek

Számos olyan gyógyszer létezik, amelyeknek nincs nefrotoxikus hatása, de szűk terápiás ablakuk van, és teljesen vagy nagyrészt a vesék ürülnek ki. Ez különösen vonatkozik a digoxinra és a metforminra. Az ilyen gyógyszerek esetében a túladagolás és a kapcsolódó mellékhatások kockázata jelentősen megnő az akut vesekárosodás kialakulásával, és ennek megfelelően a vizelettel történő kiválasztódásuk csökkenésével. Ezért az ajánlások azt javasolják, hogy súlyos, az akut vesekárosodás kockázatát növelő interkurrens betegségek kialakulása esetén, vagy ha potenciálisan nefrotoxikus gyógyszerek felírása szükséges, a digoxin, a metformin és más, túlnyomórészt vesén keresztül eliminálódó gyógyszerek ideiglenes felfüggesztését.

Szinte minden antibiotikum okozhat nephropathiát, ezért értelmét vesztette ezeknek a gyógyszereknek a nem nefrotoxikus, fakultatív és kötelező nefrotoxikusra való felosztása. Gyakran előfordul, hogy a penicillin antibiotikumok egy csoportja az esetek 7-8%-ában mellékhatásokat okoz a vesében, és már nagyon kis adag is (prick-teszt elvégzésekor) nephropathiát okozhat. Leírták az ampicillinnel, meticillinnel, fenoximetilpenicillinnel, makroliddal és eritromicinnel végzett kezelés miatti vesekárosodás eseteit. A tetraciklinek veszélyessé válnak a vesére, ha diuretikumokkal, lítium-karbonáttal kombinálják, valamint hosszú ideig tárolják (nefrotoxikus metabolitjaik a hidrotetraciklin és az epihidrotetraciklin). A levomicetin ritkábban mutat nefrotoxicitást, mint a tetraciklin.

Nefrotoxikus antibiotikumok

A legtöbb klinikus az aminoglikozidokat helyezi az első helyre a nefrotoxicitás tekintetében – neomicin, gentamicin, kanamicin, tobramicin. A nephropathiák különösen gyakran (a betegek körülbelül 35%-ánál) fordulnak elő, ha ezeket a gyógyszereket furoszemiddel, ciszplatinnal, cefalotinnal, cefaloridinnel, polimixinnel, vankomicinnel kombinálják, valamint hiperkreatininémiában szenvedő betegeknél.

A tuberkulózis elleni szerek közül a streptomycin, benemycin, rifampicin, rifadin stb. negatívan befolyásolhatják a vesék szerkezetét és működését.

Vesebetegségek esetén a cefalosporinokat gyakran hatékony és viszonylag kevésbé nefrotoxikus gyógyszerként használják. Mindazonáltal számoltak be súlyos szövődményekről (beleértve a halálos kimenetelű akut veseelégtelenség kialakulását), amelyeket a cefaloridin, a cefazolin, valamint a kinoloncsoportba tartozó új antibiotikumok (ciprofloxacin stb.) okoztak.

Patogenezis

Az antibiotikumok okozta nephropathiák előfordulásában és kialakulásában sok más gyógyszerhez hasonlóan fontosak az allergiás és toxikus mechanizmusok, illetve ezek kombinációi. A vezető szerepet a gyógyszer-antigénekkel szembeni szenzibilizáció játssza (immunkomplex, sejt- vagy antitestkárosodás a veseszövetben). A toxikus hatás mind közvetlenül a nephron szintjén, különösen annak tubuláris szakaszán, mind közvetetten - a hemodinamika, a mikrokeringés, a homeosztázis (diszelektrolitémia), az anyagcsere stb.

Az antibiotikumok egyes aminosavai elnyomhatják a transzmetilációs folyamatokat a vesékben. Ezeknek a gyógyszereknek a negatív hatását néha az okozza, hogy elnyomják a nukleinsavak szintézisét a vese parenchymában, különösen a proximális tubulusok epitéliumában.

Különös jelentőséggel bír azon receptorok egyéni érzékenysége, amelyeken keresztül a gyógyszerek hatnak, figyelembe véve a fiziológiai és biokémiai folyamatok ritmusát, beleértve a pusztulási és helyreállítási folyamatokat is.

Morfológia

A vesék morfológiai változásai az antibiotikumok által okozott kóros folyamat természetétől függenek. Az akut interstitialis nephritist az interstitium ödémája és sejtinfiltrációja (eozinofilek, mononukleáris sejtek, óriássejtek) kíséri. fokális tubuláris elváltozások. Az elektronmikroszkópos vizsgálat mitokondriális bomlástermékek zárványait tárja fel a citoplazmában. A sejtmembránok permeabilitásának és lipidösszetételének változása a polién antibiotikumok okozta elváltozásokra jellemző. Nephropathiákban, amelyek genezisében a humorális és celluláris immunitás változásai játsszák a vezető szerepet, a glomerulusok károsodása lehetséges, kisebbtől súlyosig, például poszt-streptococcus vagy lupus GN esetén. Az ARF-t tubuláris nekrózis jellemzi.

Krónikus lefolyása során a vesetubulusok degeneratív elváltozásai (főleg proximális), a kötőszöveti elemek burjánzása, az interstitium beszűrődése, a glomerulusok pangása, érkárosodás (vérzéses vasculitis megnyilvánulásai) különböző mértékben és a végső esetben. a krónikus nephropathia kialakulásának szakaszai, a krónikus veseelégtelenségre jellemző morfológiai jelek alakulnak ki.

Osztályozás.

Az antibiotikumok által okozott nephropathiák fő típusai az akut veseelégtelenség, az akut vagy krónikus lefolyású intersticiális nephritis és a glomerulonephritis.

A vesekárosodás klinikai tünetei és kezelése antibiotikumokkal
Klinikai tünetek. A tünetek gyakran valamilyen gyógyszer okozta betegség általános megnyilvánulásaiból állnak (láz, bőrkiütés, idegrendszeri, emésztési, szív- és érrendszeri...

A nefrotoxicitás a kémiai anyagok olyan tulajdonsága, amely nem mechanikusan hat a szervezetre

szerkezeti és funkcionális vesezavarok okozásával. Nefrotoxicitás előfordulhat

a kémiai anyagok (vagy metabolitjaik) közvetlen kölcsönhatásaként nyilvánulnak meg

vese parenchyma és közvetett hatás, főként a hemodinamikai változásokon keresztül,

a belső környezet sav-bázis egyensúlya, tömeges termékek képződése a szervezetben

a vesén keresztül kiválasztódó sejtelemek toxikus pusztulása (hemolízis,

rabdomiolízis).

Szűk értelemben csak azok nevezhetők, amelyek közvetlenül nefrotoxikusként hatnak

a vesén olyan anyagok, amelyekre a szerv érzékenységi küszöbe lényegesen alacsonyabb, mint a többi szervé, és

rendszerek A gyakorlatban azonban a nefrotoxikus anyagokat gyakran nevezik minden olyan anyagnak, amely rendelkezik

nefrotoxicitás.

Az 1. táblázat a viszonylag magas közvetlen nefrotoxicitással rendelkező toxikus anyagok listáját tartalmazza

tevékenység. Az ismert anyagok listája, amelyek közvetetten mérgező hatással vannak a vesére

sokkal szélesebb, és több mint 300 elemet tartalmaz.

1. táblázat A vesekárosodás akut és krónikus formáját okozó anyagok

Fémek Műszaki folyadékok Különféle

Szén-tetraklorid

diklór-etán

Triklór-etilén

Kloroform

Etilén-glikol

Dietilénglikol

Epiklórhidrin

Etilénglikol-éterek

Hexaklór-1,3-butadién

Diklór-acetilén

Szén-diszulfid

Paraquat

Mikotoxinok (beleértve a pallidum toxinokat is)

Kantaridin

Penicillin

Acetilszalicilsav származékok

Cefaloridin

Puromicin

Aminonukleozid

Gyógyszeres terápia, véletlen vagy szándékos mérgezés, munkavégzés, ill

szennyezett környezetben élve a lakosság jelentős része folyamatosan ki van téve

potenciális nefrotoxikus anyagoknak való kitettség. Számszerűsítse ezek mindegyikének hozzájárulását

Jelenleg nincs ok a regisztrált krónikus és akut nephropathiák összesített számára

lehetségesnek tűnik.

Egyes adatok szerint a világon több mint 10 millió ember érintkezik állandóan anyagokkal

súlyos nefrotoxicitással. A jelentett akut veseesetek gyakorisága

a hiány körülbelül 2/1000. Egyes kutatók szerint körülbelül 20% a következmény

kémiai hatások, főleg drogok. A gyógyszerek is a fő

egyéb kémiai tényezők, amelyek krónikus nephropathiát okoznak. Csak egyes adatok szerint

A krónikus vesebetegségek egyharmadának hátterében a nem kábító fájdalomcsillapítókkal való visszaélés áll

elégtelenség. Megjegyzendő, hogy az észlelt szervi betegségek felében

A patológia okai továbbra is tisztázatlanok. Lehetséges, hogy a vese patológia miatt következik be

krónikus környezeti szennyező anyagoknak való kitettség, ipari veszélyek (nehézfémek, szerves

oldószerek stb.) sokkal gyakrabban, mint azt általában hiszik. Az egyéni megfigyelések ezt igazolják

feltevés. Így a nehézfémeknek (ólom,

kadmium) a veseelégtelenségből eredő halálozások gyakorisága szignifikánsan magasabb a statisztikai átlagnál.

1. A szerv anatómiai és élettani jellemzői

A vesék rendkívül összetett szerv, mind morfológiai, mind élettani, fő funkciói tekintetében

amely az anyagcseretermékek kiválasztódása a szervezetből (lásd a „Xenobiotikumok izolálása a

test (kiválasztás)"), a víz és elektrolit egyensúly szabályozása. Egyéb funkciók: szintézis

a D-vitamin metabolizmus enzimjei, a renin, amely részt vesz az angiotenzin képződésében,

aldoszteron, egyes prosztaglandinok szintézise stb.

A mindössze 300 gramm (az emberi testtömeg kevesebb, mint 1%-a) tömegű páros szerv kb.

a perctérfogat 25%-a. A vér a nefronokhoz kerül - funkcionálisan

a vesék morfológiai egységei (kb. 106 nefron vesénként). Minden nefron egy érből áll

részei - afferens arteriolák, kapilláris glomerulusok, efferens arteriolák; Bowman kapszula,

a glomerulust körülvevő, amelybe az elsődleges vizeletet szűrik; rendszerek

csavart és egyenes tubulusok (a vesetubulus egyenes szakaszának U alakú szerkezetét ún.

Henle hurok), amely összeköti a Bowman-kapszulát az összekötő és gyűjtőcsatornával, amely mentén

vizelet szabadul fel a szervből.

A Bowman-kapszulával körülvett kapilláris glomerulus összetett molekuláris szerkezet

szűrő, amely megtartja a 40 000 daltonnál nagyobb molekulatömegű anyagokat (a legtöbb fehérjét

vér), de átjárható a legtöbb xenobiotikum és az endogén anyagok anyagcseretermékei számára

("salak"). A vesén átáramló vérplazma térfogatának körülbelül 20%-a kerül átvitelre (szűrésre)

a kapillárisokból a glomeruláris kapszulába (180 liter naponta). A keletkezett szűrletből, a tubulusokban, vissza

A víz, a nátrium-klorid és más sók nagy része felszívódik a vérbe. Hála annak, ami történik

folyamatok során a vizeletben felszabaduló toxikus anyagok bizonyos szakaszokon jelentősen koncentrálódnak

nephron (főleg a proximális vesetubulusok) és a vesék intersticiális szövete.

A vese glomerulus vaszkuláris pólusának régiójában az afferens arteriola találkozásánál

A periglomeruláris (juxtaglomeruláris) komplex található. A ténylegesből alakul ki

juxtaglomeruláris epithelioid sejtek, amelyek mandzsettát képeznek az afferens arteriola körül,

a vesetubulus disztális részének „sűrű foltjának” speciális sejtjei (a területen található

anatómiai érintkezése a glomerulus pólusával) és a teret kitöltő mesangiális sejtek

kapillárisok között. A komplex funkciója a vérnyomás és a víz-só szabályozása

anyagcsere a szervezetben a renin szekréció szabályozásával (a vérnyomás szabályozása) és a véráramlás sebességének az afferens mentén

vese arteriola (a vesébe belépő vér mennyiségének szabályozása). A komplexum részvétele

toxikus vesekárosodás patogenezise (lásd alább).

Mivel a fő szállítási és koncentrációs folyamatok a proximális részen mennek végbe

tubulusok, a nefronnak ezt a szakaszát a leggyakrabban károsítják a mérgező anyagok. Ezen kívül a folyamatok

áthalad a vesetubulusok proximális részein (víz reabszorpció, szekréciós folyamatok),

rendkívül energiaigényesek, ami miatt nagyon érzékenyek az ischaemiára.

A Henle hurokban a vizelet további koncentrációja következik be az ellenáramlási mechanizmus miatt.

Egyes anyagok, mint például a fájdalomcsillapítók, a karbamid, nem szívódnak fel újra a proximális tubulusokban, hanem

intenzíven koncentrált Henle hurkában. Az ilyen anyagok legmagasabb koncentrációja a

tubulusok és gyűjtőcsatorna. Ezt a folyamatot az antidiuretikus hormon szabályozza. BAN BEN

a nefron ugyanabban a szakaszában, a vérből feleslegben lévő hidrogén- vagy ammóniumionok kiválasztása miatt,

vizelet pH képződik.

A vesék másik fontos funkciója, amely számos anyag nefrotoxicitását befolyásolja, azok

xenobiotikumok metabolizmusának képessége. Bár az anyagcsere sebessége lényegesen alacsonyabb, mint a

a májat, ugyanazokat az enzimrendszereket és a biotranszformáció intenzitását határozzák meg itt

elég magas. A citokróm P450-függő oxidázok aktivitása az egyenes szakaszon a legmagasabb

(pars recta) a proximális vesetubulusok, a toxikus anyagokra különösen érzékeny terület.

Bár sok xenobiotikum egyidejűleg metabolizálódik, és aktív gyököket képez mind a májban, mind a

úgy tűnik, hogy a vesékben a szervi károsodás az összmennyiség azon részének hatásának tulajdonítható

olyan anyagok, amelyek kifejezetten a vesékben metabolizálódnak.

A májban és a vesében lezajló anyagcsere-folyamatok közelsége gyakorlatilag meghatározza

ezeknek a szerveknek ugyanaz az érzékenysége sok xenobiotikumra (klórozott szénhidrogénekre,

gombagomba toxinok, paraquat stb.). Egyik vagy másik szerv túlnyomó károsodása során

a mérgezést nagymértékben meghatározza az anyag szervezetbe jutásának módja (belélegzés,

parenterálisan, a gasztrointesztinális traktuson keresztül), azaz melyik szerv lesz az első útban

kapcsolat megoszlik a vérárammal. Például belégzési sérülés esetén

A szén-tetraklorid nagyobb mértékben hat a vesére, szájon át szedve pedig a májra.

Így a vesék nagy érzékenységét a mérgező anyagok hatásaira a következők határozzák meg:

A vese véráramlásának nagy intenzitása és a szerv érzékenysége a hipoxiára;

A xenobiotikumok koncentrálásának képessége a vizeletképződés folyamatában;

A kiválasztott xenobiotikumok egy részének fordított reszorpciója a vesetubulusok hámsejtjeibe;

A xenobiotikumok biotranszformációja, amelyet egyes esetekben képződés kísér

erősen mérgező intermedierek.

2. A nefrotoxikus hatás jellemzői

2.1. Hatásmechanizmusok

A nefrotoxicitás mechanizmusai biokémiai, immunológiai és hemodinamikai jellegűek.

A szervet számos mérgező anyag okozta károsodás vegyes.

A hiányosságok a következő csoportok egyikébe sorolhatók:

Prerenális;

Vese;

Postrenális.

A prerenális okok közé tartoznak a károsodáshoz vezető kóros állapotok

hemodinamika, amelyet a vese hemoperfúziójának csökkenése kísér (hipovolémia, sokk stb.).

A patológia vese okait a veseszövet károsodása okozza.

A posztrenális okok a distalis nephron elzáródásával és/vagy a gyűjtőtubulusokkal kapcsolatosak

mérgező anyagok és metabolitjaik kóros váladékával vagy agglomerátumaival ellátott csövek.

2.1.1. Biokémiai mechanizmusok

A xenobiotikumok nefrotoxikus hatásmechanizmusai sokrétűek, ugyanakkor aszerint alakulnak

elég az általános forgatókönyvhöz. Mérgező anyag, amely átjut a filtrációs gáton a glomerulusokban

a tubulusokban koncentrálódik (körülbelül 100-szor) a víz nagy részének visszaszívása miatt,

koncentráció gradiens vagy az aktív reabszorpciós folyamatok következtében xenobiotikumok jutnak a sejtekbe

tubuláris hám és ott halmozódik fel. Elérésekor nefrotoxikus hatás alakul ki

a toxikus anyagok kritikus koncentrációja a sejtekben.

Az anyagok fizikai-kémiai tulajdonságaitól függően a molekulákkal való kölcsönhatásuk bekövetkezik -

receptorok (membránszerkezetek, enzimek, szerkezeti fehérjék, nukleinsavak) tartalmazzák

az egyik sejtkompartment szerkezete: lizoszómák (aminoglikozidok stb.), citoplazma (nehéz

fémek - kadmium), riboszómák, sima endoplazmatikus retikulum stb., ami elindítja a fejlődést

toxikus folyamat.

Sok szerves vegyület esetében a nefrotoxikus hatás szakaszát megelőzi azok stádiuma

bioaktiváció, amely enzimatikus, metabolizáló rendszerek részvételével megy végbe. A mechanizmusban

Számos xenobiotikum nefrotoxikus hatása (cefaloridin, puromicin, aminonukleozid, paraquat,

szén-tetraklorid) fontos szerepet játszik a képződési folyamat megindításának képessége

szabad gyökök a sejtekben.

2.1.2. Immunológiai mechanizmusok

Az immuntípus nefrotoxikus folyamatai általában két fő következményei

folyamatok: (1) az antigén-antitest komplex lerakódása a vesék glomeruláris struktúráiban; (2) oktatás

komplex antigének in situ, a vesefehérjék és egy toxikus kölcsönhatás során, amelyet támadás követ

a vérben keringő antitestek ellenük. Mivel az antitestek és az immunkomplexek nagy molekulatömegűek

képződményeket, általában nem észlelik a glomeruláris készüléken kívül. Ebben a tekintetben

Az immunmechanizmusok glomerulonephritis kialakulásához vezethetnek (például membrános

aranysók, higany, d-penicillamin által kiváltott glomerulonephritis) vagy akut

intersticiális nephritis (penicillin származékok), de nem károsítja a vese tubuláris epitéliumát.

A pontos mechanizmus, amellyel egy toxikus anyag hiperimmun választ vált ki

ami vesekárosodáshoz vezet, a legtöbb esetben ismeretlen. Néha xenobiotikumok mutatkoznak be

a haptének (meticillin) tulajdonságait, amelyek egy bizonyos saját antigént képeznek, vagy elősegítik a vérbe jutást

általában rejtett antigének. Egyes esetekben hiperimmun reakció lehet a következménye

az immunkompetens sejtek poliklonális aktiválása, amint az nephropathiákban előfordul,

arany, higany, penicilamin okozta.

A veseszövet károsodása egy bizonyos eseménylánc végrehajtása révén következik be, jellemző

allergiás vagy autoimmun folyamatok kialakulásához (lásd az "Immuntoxicitás" részt).

2.1.3. Hemodinamikai mechanizmusok

A hemodinamikai zavarok gyakori okai a toxikus nephropathiák kialakulásának.

A vesetubulusok toxikus anyag általi akut károsodása esetén a szerv funkciói károsodhatnak.

a tubulus lumen elzáródása hámsejtek bomlástermékeivel, retrográd glomeruláris áramlás

szűrlet, megnövekedett nyomás a Bowman-kapszulában, és ennek eredményeként vér a kapilláris hálózatban

vese glomerulus. A vérnyomás emelkedése a vese glomerulusaiban aktiválja a juxtaglomerulárist

veseberendezés, ami a renin hiperszekrécióját okozza. A renin-angiotenzin rendszer helyi hatása

meghatározza az arterioláris preglomeruláris görcsöt, ami egyrészt

a glomerulusok véráramlásának leállása (vagy erős gyengülése), a glomerulusok felfüggesztése

szűrés, másrészt a vesetubulusok ischaemiája és másodlagos nekrózisa. Szövetkárosodás

súlyosbítja az olyan biológiailag aktív anyagok felszabadulását az érrendszerbe, mint a tromboxánok,

endotelin.

Azokban az esetekben, amikor a glomeruláris filtráció térfogata több mint 70%-kal csökken, az evolúció

A veseelégtelenség felé vezető folyamat visszafordíthatatlanná válik, valószínűleg annak köszönhető, hogy

kezdetben ép nefronok fokozatosan vesznek részt a kóros folyamatban.

2.2. A toxikus hatások megnyilvánulásai

A mérgező anyagok vesekárosodásának fő megnyilvánulásai a következők:

A vér megjelenése a vizeletben (hematuria) a glomeruláris kapillárisok falának károsodása miatt;

0,5 g-nál nagyobb fehérje megjelenése a vizeletben napi mintában (proteinuria). Proteinuria lehet

glomeruláris eredetű, míg a vizeletben túlnyomórészt nagy molekulatömegű vegyületek találhatók

fehérjék (több mint 40 000), és tubuláris – túlnyomórészt kis molekulatömegű fehérjék találhatók a vizeletben

(kevesebb, mint 40 000). A glomeruláris proteinuria a glomeruláris vér-vizelet gát pusztulását jelzi;

tubuláris - a proximális vesetubulusok károsodására;

A vizelet mennyiségének csökkenése - kevesebb, mint 600 ml naponta (oliguria);

A vérplazma tartalmának növekedése a nitrogéntartalmú kis molekulatömegű anyagok, mint pl

karbamid, kreatinin, 2-mikroglobulinok stb. (azotémia);

Általános ödéma, amely szívelégtelenség vagy májcirrhosis hiányában élesre utal

A glomerulosclerosis következtében kialakuló magas vérnyomás.

Ezek a megnyilvánulások bizonyos szindrómákká kombinálódnak. A kialakuló fő szindrómák

az akut vagy krónikus mérgezés eredményeként:

Akut veseelégtelenség, amelyet a vesefunkció akut depressziója jellemez azotémiával

és gyakran oliguria;

Krónikus veseelégtelenség - a vesefunkció tartós károsodása azotémiával,

acidózis, vérszegénység, magas vérnyomás és számos egyéb rendellenesség;

Tubulointerstitialis nephritis (akut vagy krónikus), a tubuláris különböző jeleivel

diszfunkciók (tubuláris proteinuria, vizelet acidózis, sóvesztés, a vizelet fajsúlyának csökkenése és

Nefrotikus szindróma, amelyet súlyos proteinuria jellemez (több mint 3,5 g fehérje naponta

vizelet), hipoproteinémia, ödéma, hiperlipidémia, hyperlipiduria. A nefrotikus szindróma előfordulhat

különböző típusú glomerulonephritis következménye lehet;

Gyorsan progresszív glomerulonephritis, amely hematuria és oliguria formájában nyilvánul meg, ami a

több hétig tartó veseelégtelenség.

A nefropátia bizonyos típusainak kialakulását okozó anyagokat a 2. táblázat mutatja be.

2. táblázat Toxikus nephropathiával járó mérgezések

Toxikus változatok

nephropathia

Mérgező anyagok

AKUT VESE

KUDARC:

1. Prerenalis

2. Postrenalis

3. Vese okok

A. Akut csöves

B. Akut

intersticiális nephritis

Vérnyomáscsökkentő szerek, diuretikumok, hashajtók,

ergotamin

Butadion, fluorokinolonok, bromokriptin stb.

Amanitin, phaloidin; nehézfémek (higany, króm, arzén);

halogénezett szénhidrogének; glikolok (etilénglikol); hemolitikumok

(sztibin, arzin stb.); antibiotikumok (cefalosporin, aminoglikozidok és

stb.); daganatellenes szerek (ciszplatin stb.).

Allopurinol, cefalosporinok, indometacin. rifampicin stb.

KRÓNIKUS

VESE

KUDARC:

A. Közbeiktatott

vesegyulladás; glomerloszklerózis

B. Nefrotikus

Fémek (kadmium, ólom, berillium, lítium); ciklosporin

Fémek (higany, arany); kaptopril, heroin, D-penicillamin

3. Az egyes nefrotoxikus szerek rövid jellemzői

A nefrotoxikus szereket rendkívül széles körben használják a mindennapi életben és a munkahelyen. Igen, bio

Az oldószerek számos lakk, festék, ragasztó, tisztítószer, peszticid összetevői

stb. A nehézfémeket és vegyületeiket széles körben használják a mindennapi tevékenységek során. Utak

az anyagok szervezetbe jutása is eltérő: inhalációs, transzdermális, táplálkozási. Olyan körülmények között

termelés, a leggyakoribbak az inhalációs mérgezések. Az oldószerek gyakran hatnak

és a bőrön keresztül. A lakosság többi része számára a nefrotoxikus szerek bejutásának legjellemzőbb módja az

táplálékkal, szennyezett étellel és itallal kerül a szervezetbe.

3.1. Fémek

Sok nehézfém kifejezett nefrotoxikus hatású, amelyek még a bőrben is károsítják

kis adagok glucosuria, aminoaciduria és polyuria megjelenéséhez vezetnek. Súlyos mérgezés esetén

fémek nekrotikus elváltozásokat képeznek a vesékben, anuria, proteinuria alakul ki, és lehetséges

végzetes kimenetel. A kísérletekben, amikor kis adag fémet juttatnak az állatok szervezetébe, nem

klinikai elváltozásokat okozva magas koncentrációjukat a vesesejtek lizoszómái határozzák meg. Ez

a fémek lizoszómák általi kötődése a fém-fehérje fehérjék lizoszómális endocitózisának következménye lehet

komplexek, fémkárosodott organellumok (például mitokondriumok) autofágiája, kötődés

fémek a lizoszóma membránok lipoproteinekjeivel. Nagy dózisú mérgező anyagok beadásakor a fémek

más sejtszervecskékben is meghatározzák.

3.1.1. Vezet

A közelmúltban az ólom gyakori oka volt az akut és krónikus nephropathiáknak. BAN BEN

A szakirodalom számos olyan esetet ír le, amikor a tubuláris hám nekrózisa véletlen, ill

nagy dózisú ólomsók szándékos bevitele. Krónikus veseelégtelenség esetei

nyilvántartásba vettek olyan személyeknél, akik ólmot tartalmazó tartályban tárolt alkoholt vettek magukhoz, munkavállalókban,

ólomtartalmú anyagokkal állandó érintkezésben, gyermekkorukban akut betegségben szenvedő felnőtteknél

ólomfestékekkel való mérgezés stb. Jelenleg az ólomsérülés esetei

sokkal ritkábban regisztrálják.

A krónikus ólomnephropathia progresszív tubulointerstitialis nephritisként nyilvánul meg,

amelyet a proteinuria és az albuminuria hiánya jellemez a kialakulás kezdeti szakaszában

patológiát, és felfedi magát a glomeruláris filtrációs ráta vizsgálatában. Felhalmozódás

ólom a veseszövetben, különösen a proximális tubulusok hámsejtjeiben, kíséri

a betegség korai stádiuma a sejt mitokondriumainak károsodásával és az abszorpciós funkciók megzavarásával

sejteket. Később ezeknek a sejteknek a magjában az ólom és a savas savak komplexei által alkotott zárványok jelennek meg.

fehérjék. Ezek az intranukleáris testek általában eltűnnek a patológia előrehaladtával.

Az ólommérgezésben előforduló vesepatológiákat gyakran hipokróm vérszegénység, magas vérnyomás,

neuropátia.

Kelátképző szerek (EDTA vagy dimerkaptoszukcinát) segítségével mobilizálható

ólom felhalmozódik a szövetekben, és ezáltal felgyorsítja annak kiürülését a szervezetből. Vezesd be a tartalmat

a beteg vizelete több mint 800 mcg napi mintában 0,5 grammos EDTA intravénás beadása után

a testszövetek magas fémtartalmát jelzi.

3.1.2. Kadmium

A krónikus kadmiummérgezés gyakran együtt jár a progresszív

tubulointerstitialis nephritis.

Az emberi fertőzések általában szennyezett élelmiszerek fogyasztásából erednek

munkakörülmények, kadmiumot tartalmazó por belélegzése. Epidemiológiai vizsgálatok

a kadmiummal hivatásszerűen érintkező személyek körében lehetővé tette a vesebetegségek magas gyakoriságának azonosítását

patológia. A magas régiókban élő emberek krónikus mérgezésének esetei

magas kadmiumtartalmú talajon termő betegség (Itai-itai), amely

vérszegénységben, a csontszövet pusztulásával, károsodott veseműködéssel (a hám károsodása) nyilvánul meg

proximális tubulusok). A betegség a specifikus kiválasztódásával kezdődik

alacsony molekulatömegű fehérjék, például 2-mikroglobulinok vagy retinolkötő fehérjék, valamint

kadmium, főleg a metallotionenin fehérjével alkotott komplex formájában. Kadmium megkötés

A metallotionein láthatóan segít megvédeni egyes szerveket a károsodástól. Eközben

Ilyen komplex formájában az anyagot a vesék felfogják és a szervben lerakódnak (periódus

A kadmium felezési ideje az emberi szervezetből 10-20 év).

A vesekárosodás korai formáiban szenvedő egyéneknél a vizelet kadmium koncentrációja általában több mint

10 mcg 1 g vizelettel ürített kreatininenként.

Kadmiummal való akut mérgezés esetén meglehetősen hatékony eszköz az anyag eltávolítására

teste EDTA-Ca,Na. Krónikus mérgezés esetén mozgósítsa az elemet segítségével

Az orvos rendelkezésére álló komplexképző szereket még nem alkalmazták sikeresen.

A fém toxikus hatásának mechanizmusa nem teljesen tisztázott. Úgy látszik, az

fém kölcsönhatásában a fehérjemolekulák karboxi-, amino-, SH-csoportjaival, működési zavarok

szerkezeti fehérjék és enzimek. Azt is kimutatták, hogy a Cd nagymértékben követi a Zn+2 és a metabolikus útvonalakat

Úgy gondolják, hogy molekuláris szinten a Cd toxikus hatásának mechanizmusa annak is köszönhető

a Zn és más kétértékű ionok helyettesítésére való képessége a biológiai rendszerekben. Cink hiány

módosítja a Cd eloszlási mintázatát és jelentősen fokozza toxicitását.

3.1.3. Higany

Akut mérgezés bizonyos szervetlen és szerves higanyvegyületekkel

a proximális vesetubulusok és a vese hámjának nekrózisának kialakulása kíséri

elégtelenség. Köztudott, hogy a higanytartalmú diuretikumok kis adagokban történő szedését kíséri

a Hg2+ kötődése a molekulában szulfhidril csoportokat tartalmazó sejtmembrán enzimekhez és

részt vesznek a nátrium reabszorpciójában, gátolják aktivitásukat. Indokolatlanul magas gyógyszerek beadása

dózisok akut glomerulonephritishez vezethetnek jellegzetes proteinuriával és nephrosissal

szindróma.

Mérsékelt dózisban ható higanygőzök és sók különböző szubklinikai formákat okozhatnak

veseműködési zavar, amelyet proteinuria kísér, egyesek vizelettel történő kiválasztása

kis molekulatömegű enzimek. Súlyos foglalkozási higanymérgezésben szenvedőknél rendszerint

krónikus glomerulonephritist regisztrálnak.

Egy anyag szervezetből való kiürülésének felgyorsítására különféle kelátképző szereket használnak.

A leggyakrabban használt dimerkaprol, D-penicillamin és dimerkaptoszukcinát.

3.1.4. Arzén

A vesék tubuláris epitéliumának nekrózisa a vegyületekkel való akut mérgezés gyakori szövődménye

három- és ötértékű arzén. Sikeresen felgyorsítani az arzén eltávolítását a szervezetből

ditiolcsoportból származó kelátképző szereket (2,3-dimerkaptopropanol, unitiol stb.) használnak.

Az arzinnal (AsH3) történő mérgezés másodlagos vesekárosodáshoz vezet a felszabaduló hemoglobin miatt

vérplazma a masszív hemolízis miatt. Akut veseelégtelenség, amivel kialakul

Ez a mérgezettek halálának fő oka. A komplexképző szerek alkalmazása a

ezzel az anyaggal való mérgezés nem tanácsos.

3.2. Műszaki folyadékok

A műszaki folyadékok egész sora, köztük elsősorban a szerves oldószerek széles körben elterjedt

a mindennapi életben és a munkahelyen használt potenciális nefrotoxikus szerek. Attól függően, hogy a

dózisok az anyag alakul ki enyhe, kíséri mérsékelt proteinuria, közepes

a vesekárosodás súlyossága és súlyos formái, amelyek akut tubuláris nekrózis formájában jelentkeznek.

Vesekárosodás gyakran alakul ki kábítószer-függőknél, akik belélegzik, hogy megszerezzék

élvezetek, ragasztók, toluolt oldószerként tartalmazó festékek. Kialakulása ebben

Ebben az esetben a tünetegyüttes a Fanconi-szindrómához hasonlít (glükózuria, proteinuria, acidózis stb.).

Szubkrónikus és krónikus szénhidrogén- (benzin) mérgezést okozhat

glomerulonephritis jellegzetes Goodpasture-szindrómával (gyorsan progresszív glomerulonephritis,

időszakos tüdővérzésekkel és a elleni antitestek jelenléte kíséri

glomeruláris membrán).

Az oldószer típusától függően a veséken kívül a kóros folyamat gyakran jár

egyéb szervek, elsősorban a máj, a vér, az idegrendszer.

3.2.1. Etilén-glikol

Az etilénglikol - kétértékű alkohol (CH2OH-CH2OH) - különböző fagyálló készítmények része

és fékfolyadékok. Az anyaggal való mérgezés csak szájon át történő bevétel esetén lehetséges (pl

alkohol helyettesítő) és akut vesekárosodáshoz vezet. Teljesen halálos dózis az emberek számára

Az anyag gyorsan felszívódik a gyomor-bél traktusból. A legnagyobb mennyiségben halmozódik fel

a máj és a vesék, ahol a xenobiotikum biológiai oxidáción megy keresztül, és glikolátok keletkeznek,

glioxalátok, oxalátok, amelyek főként a toxikus folyamat kialakulását indítják be. Időszak

Az anyag felezési ideje körülbelül 3 óra. 100 ml alkohol bevétele után 6 órán belül

A szervezet körülbelül 70 ml mérgező anyagot termel. Maga az etilénglikol és anyagcseretermékei

lassan szabadulnak ki a szervezetből, és körülbelül egy napig kimutathatóak a vérben.

Az etilénglikol egész molekulaként egy tipikus nem elektrolit tulajdonságait mutatja,

nyugtató-hipnotikus hatás (lásd "Neurotoxicitás"). Az anyagcsere során keletkezik

Az aldehidek és a szerves savak (különösen az oxálsav) metabolikus acidózist okoznak

súlyos esetek - a vér pH-ja kisebb, mint 6,9), a szöveti légzés gátlása, kristályok képződése a szövetekben

vízben oldhatatlan kalcium-oxalát és hipokalcémia. Ezek a jelenségek állnak a lézió hátterében

olyan belső szervek, amelyek különösen érzékenyek a belső környezet tulajdonságainak változásaira és az energiahiányra -

A központi idegrendszer és a vesék.

A vesekárosodás jelei általában a mérgezés 2.-3. napján alakulnak ki (az időszakot követően

agyi jelenségek). Rendkívül súlyos esetekben oliguria figyelhető meg; vörösvértestek kimutathatók a vizeletben,

fehérje, kalcium-oxalát kristályok. A 8-14. napon az urémia tüneteivel az áldozatok előfordulhatnak

meghal. A boncolás során jelentős változásokat észleltek a vesékben az elhunytaknál: a hám degenerációját

csavarodott tubulusok, apró vérzések a szerv parenchymájába. A veseszövetben a mikroszkópos vizsgálat azt mutatja

oxalát kristályok, amelyek mechanikusan károsítják a szervet.

A mérgezés komplex terápiája, egyéb intézkedések mellett, magában foglalja a korai beadást

etil-alkohol áldozatai 1 g/kg-ig (szájon át vagy intravénásan), majd ismételt

az anyag beadása 3-4 napig. Ez biztosítja a folyamat kompetitív gátlását

az etilénglikol biotranszformációja. Egy kísérletben egy lézió kezelésére egy inhibitort teszteltek

alkohol-dehidrogenáz 4-metil-pirozol.

4. A xenobiotikumok nefrotoxicitásának értékelése

Az anyagok nefrotoxicitását akut, szubakut, krónikus toxikológiai vizsgálatok során értékelik

kísérletek. Többféle laboratóriumi állaton célszerű kísérletet végezni. Alatt

A vesék funkcionális állapotának felmérésére irányuló vizsgálatok olyan módszereket alkalmaznak, amelyeket széles körben alkalmaznak

klinikai gyakorlat.

A xenobiotikumok szűrésekor olyan tesztek, mint a vizelet sűrűségének meghatározása,

Fontos szem előtt tartani, hogy ezen tesztek egyike sem ad egyértelmű képet a fejlődésről

vese patológia. Egyes esetekben az azonosított rendellenességek egyszerűen fiziológiai reakciókat tükröznek

szerv más káros hatásokra.

A legegyszerűbb és leggyakrabban végzett vizsgálatok közé tartozik, amelyek határozottabbak

A károsodás mechanizmusának megítélésére a kreatinin tesztet használják. A glomeruláris sebesség csökkenésével

szűrés hatására megnő a kreatinin szintje a vérplazmában. A teszt értelmezésekor szükséges

figyelembe kell venni a „kreatinintartalom – szűrési elégtelenség” kapcsolat nemlineáris jellegét. Így,

a minta egyértelműen pozitívvá válik, ha a szűrési sebesség több mint 30-50%-kal csökken.

Érzékenyebbek a kreatinin, inulin clearance értékének meghatározására szolgáló módszerek,

izotóppal jelölt xenobiotikumok. Ezek a tesztek azonban összetettek és nem használhatók

rutinkutatás elvégzése. Sőt, a patológia korai szakaszában, amikor kompenzáló

folyamatok biztosítják a szerv működését (a vese parenchyma legfeljebb 50%-a károsodik), indikátorok

az anyagok kiürítése egyszerűen nem tájékoztató jellegű.

A fehérje megjelenése a vizeletben gyakran a toxikus vesekárosodás legérzékenyebb jele. VAL VEL

nagy molekulatömegű (például albumin), a glomeruláris patológia felismerése és

kis molekulatömegű (például 2-mikroglobulin, retinolkötő fehérje), kimutatható

a proximális tubulusok károsodása.

Az alacsony és nagy molekulatömegű fehérjék arányának vizsgálata a vizeletben lehetővé teszi számunkra, hogy azonosítsuk

a toxikus anyagok azon képessége, hogy túlnyomórészt tubuláris vagy glomeruláris típusú nephropathiát okozzanak.

A vese enzimek megjelenése a vizeletben a szerv parenchyma károsodását jelzi. Az egyik

acetil-glükózaminidáz. Az enzim aktivitása a veseszövetben magas, vizeletben stabil, magas

molekulatömeg, ami kizárja extrarenális eredetének lehetőségét. Meghatározott

körülmények biztosítják a teszt megbízhatóságát.

A veseszövet mérgező károsodását szerkezeti összetevőinek megjelenése kíséri a vizeletben.

antigén tulajdonságokkal rendelkező komponensek. Az immunrendszer kimutatására szolgáló módszereket fejlesztettek ki

karboanhidráz, alanin-aminopeptidáz stb. A vese antigének megjelenése a vizeletben általában

a vesékben akut folyamatot jelez.

5. __________toxikus vesekárosodás kimutatása emberben

Az akut toxikus nephropathiák diagnózisa klinikai és laboratóriumi adatokon alapul.

A potenciális nefrotoxikus anyagokkal érintkező személyek rutinvizsgálata során,

proteinuria, enzimuria, vese antigének kiválasztása.

Mérgezett személynél szükséges: a vizelet kémiai összetételének tanulmányozása; végezzen mikroszkópos vizsgálatot; becslés

a glomeruláris filtrációs sebesség a vér kreatinin és karbamid koncentrációja alapján,

kreatinin, inulin, izotóppal jelölt vegyületek kiürülése; határozza meg a cső állapotát

funkciók (koncentrációs képesség, protonleadó képesség, foszfát-tisztulás stb.).

Különösen nehéz esetekben a vesék radiográfiás és radioizotópos vizsgálata javasolt,

vesebiopsziák mikroszkópos, elektronmikroszkópos, immunfluoreszcens vizsgálata.

Jelenleg az alapvető higiéniai intézkedések elterjedtsége miatt

megvédeni az embereket a mérgező anyagok hatalmas hatásaitól, sokkal gyakrabban kell szembesülnünk

kémiai etiológiájú vesepatológia szubklinikai formáival, enyhe

proteinuria, enzimuria stb. Ezek a veseelégtelenségre utaló hatások

bizonyos esetekben a nefrotoxikus anyagok munkahelyi károsodásának megelőzésére irányuló intézkedések

tükrözi a kezdeti jelenségek progresszív patológia, akkor lehetséges, hogy azonosítani csak a segítségével

technikailag bonyolult technikák és drága precíziós berendezések.

A téma megkérdőjelezése nagy jelentőséggel bír a toxikus nephropathiák diagnosztizálásában. A felmérés során

ki kell deríteni, hogy az alany érintkezhet-e vagy érintkezett-e mérgező anyagokkal, mit, mikor és mennyi ideig.

Figyelembe kell venni, hogy a mérgezés a nefrotoxikus gyógyszerek szedésének következménye lehet

(antibiotikumok, fájdalomcsillapítók), szennyezett víz és élelmiszer fogyasztása, mérgező anyagoknak való kitettség az otthonban, ill.

termelés (oldószerek, fémek), szerhasználat stb. Emlékeztetni kell arra, hogy a vesekárosodás

nagyon kis dózisban mérgező anyagok hatására előfordulhat különböző típusú patológiás vagy

más mérgező anyagokkal érintkezve (például akut veseelégtelenség esetén

nagyon kis dózisú szén-tetraklorid hatására alakul ki barbiturátot szedő személyeknél,

szinergia jelensége).

A toxikus nephropathiák diagnózisát olyan vizsgálatok alapján lehet felállítani, amelyek lehetővé teszik

azonosítani a mérgezés konkrét jeleit. Így a krónikus ólommérgezés kíséri

a hemoglobin szintézis megsértése; nephropathiával összefüggő máj- és központi idegrendszeri rendellenességek,

a halogénezett szénhidrogének belégzési károsodásának jele; a károsodás jellegzetes jelei

Az idegrendszer higanymérgezést jelezhet.

A toxikus nephropathiák diagnosztizálását nagyban megkönnyíti, ha a bioanyag (vizelet, vér,

mosóvizek, biopsziás minták stb.) lehetőség van a megnövekedett mérgező anyag tartalom meghatározására. BAN BEN

az anyag toxikokinetikai tulajdonságaitól függően az az idő, amely alatt a toxikus vagy annak

A metabolitokat a szervezet határozza meg, nagyon széles tartományban változik, több órán keresztül

(szén-diszulfid) hetekig, sőt évekig (nehézfémek: ólom, kadmium).

Neurotoxikus reakciók

A neurotoxikus jelenségek számos csoport antibiotikumának alkalmazása után jelentkeznek, és megnyilvánulnak:

a VIII. agyidegpár (monomicin, kanamicin, neomicin, sztreptomicin, florimicin, ristomicin) hallóágainak károsodása;
a vesztibuláris apparátusra gyakorolt hatás (sztreptomicin, florimicin, kanamicin, neomicin, gentamicin). A sztreptomicin és más aminoglikozidok toxikus hatása a VIII. agyidegpárra halláskárosodásban és vestibularis rendellenességekben fejeződik ki. Különbség van a hallószerv károsodásának természetében a sztreptomicin és a neomicin között. Streptomicinnel végzett kezelés esetén ezek a reakciók többnyire átmenetiek (egyes esetekben a VIII. agyidegpár tartós és progresszív károsodása észlelhető). Sok tuberkulózisos beteg több hónapig komplikáció nélkül tolerálja a sztreptomicin injekciót. A neomicin sokkal gyakrabban okoz szövődményeket, kifejezettebb és fenntarthatóbb mértékben. Ezek a gyógyszer alkalmazása után 7-10 nappal jelentkezhetnek. Tekintettel erre a tényre, a neomicin csak helyileg és szájon át alkalmazható;
a látóideg károsodása (sztreptomicin, kloramfenikol, cikloserin, polimixin);
polyneuritis kialakulása (sztreptomicin, polimixin, amfotericin B, cikloserin);
paresztézia, fejfájás, szédülés, ataxia (polimixin, sztreptomicin, cikloserin, amfotericin B) előfordulása;
a központi idegrendszer különféle elváltozásainak kialakulása (cikloserin, polimixin, griseofulvin, amfotericin B, penicillin, sztreptomicin);
neuromuszkuláris blokád előfordulása (aminoglikozidok, polimixin);
Közvetlen toxikus hatás intralumbális beadáskor, hallucinációk, epileptiform rohamok, egyes izomcsoportok görcsök és általános izom-hipertónia formájában nyilvánul meg (penicillin, sztreptomicin, tetraciklin, kloramfenikol és számos más antibiotikum). Neurotoxikus reakciók figyelhetők meg nagy dózisú benzilpenicillin felírásakor (több mint 40 000 000 egység naponta intravénásan).

Nefrotoxikus reakciók

Nefrotoxikus reakciók kísérhetik a polimixin, amfotericin B, neomicin, monomicin, kanamicin, gentamicin, szisomicin, tobramicin, sztreptomicin, cefaloridin, grizeofulvin, ristomicin, szulfonamidok kezelését.

A károsodott vese kiválasztási funkcióval rendelkező betegek különösen érzékenyek a gyógyszerek nefrotoxikus hatásaira, amelyek a felhalmozódásukkal és a károsodott kiválasztás miatt magas koncentrációk kialakulásával járnak a vérben. Ha a vesék kiválasztó funkciója károsodik, számos gyógyszer nefrotoxicitása fokozódik a toxikus hatás májra való egyidejű terjedésével. Ezekben az esetekben kevésbé kifejezett nefrotoxikus hatású gyógyszerek, elsősorban penicillinek és cefalosporinok felírása szükséges.

A penicillinek – természetes és félszintetikus származékaik – még nagy dózisban is viszonylag alacsony toxikusak.

Cefalosporinok. Nefrotoxikus reakciók leggyakrabban cefalosporinok: cefalotin és cefaloridin (utóbbi gyakrabban) alkalmazásakor figyelhetők meg. A cefaloridin nagy dózisban történő alkalmazásakor a vesetubulusok súlyos károsodását (akár nekrózisig) írták le. A nefrotoxicitás előfordulási gyakorisága és súlyossága nő, ha a cefalosporinokat aminoglikozidokkal kombinálják. A második és harmadik generációs cefalosporinokra (cefazodin, cefamandol, cefoxitin, cefuroxim stb.) ezek a reakciók kevésbé jellemzőek.

Aminoglikozidok. A nefrotoxicitás az antibiotikumok ezen csoportjának egyik mellékhatása. A parenterálisan leggyakrabban használt aminoglikozidok közül a kanamicin és a gentamicin, valamint más új aminoglikozidok (tobramycin, sisomycin, amikacin) hatékonyak. Ezekkel a gyógyszerekkel és a szokásos napi adagot meghaladó dózisokkal történő hosszú távú kezelés esetén a proximális tubulusok károsodása léphet fel, ami klinikailag a glomeruláris filtráció csökkenésében, az albuminuria, a mikrohematuria és az enzimuria megjelenésében fejeződik ki. Ezen antibiotikumok alkalmazása veseelégtelenségben nagy körültekintést igényel. Az aminoglikozidok felírásakor folyamatosan ellenőrizni kell a veseműködést, és meg kell választani az antibiotikumok optimális napi adagját a hatékonyság és a biztonságosság szempontjai alapján.

A polimixinek nefrotoxikus hatást fejtenek ki, de normál veseműködéssel és gondos adagolással ezek a hatások minimálisra csökkenthetők.

A risztomicin, a viomicin (florimicin) potenciálisan nefrotoxikus anyagok. Ezeket a gyógyszereket csak olyan esetekben szabad alkalmazni, amikor más kevésbé toxikus antibiotikumok nem biztosítanak terápiás hatást.

A tetraciklinek nem rendelkeznek közvetlen nefrotoxikus hatással, azonban veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a vér karbamidszintje emelkedhet. Súlyos veseelégtelenség esetén a tetraciklinek azotémiát, acidózist és hányást okozhatnak. Lejárt szavatosságú, bomlástermékeket – anhidrotetraciklint és epianhidrotetraciklint – tartalmazó tetraciklin készítmények alkalmazásakor Fanconi-szindróma (hányinger, hányás > albuminuria, acidózis, glikozuria, aminoaciduria) alakulhat ki. Ebben az esetben a vesetubulusok disztális részein degeneratív változások figyelhetők meg; a glomerulusok épek maradnak. A jelenségek általában visszafordíthatóak.

Hepatotoxikus jelenségek

Sok antibiotikum nagy koncentrációban halmozódik fel az epében (tetraciklinek, eritromicin, rifampicin), és májkárosodást okozhat.

Leírták a szulfonamidok közvetlen toxikus vagy toxikus-allergiás hatásával összefüggő hepatitist. Mivel a máj méregtelenítő, a vese pedig kiválasztó funkciót lát el, gyakran mindkét szerv egyidejű célpontja lehet a gyógyszerek mellékhatásainak. Ezeknek a rendszereknek bármilyen diszfunkciója esetén szem előtt kell tartani a toxikus mellékhatások kialakulásának lehetőségét. Ennek megfelelően az orvosnak gondosan figyelemmel kell kísérnie e tünetek kialakulását, és kevésbé mérgező gyógyszert kell választania, csökkentenie kell az adagot, vagy kerülnie kell a májra és a vesére esetlegesen mellékhatásokkal járó gyógyszerek felírását. Amfotericin B alkalmazásakor hepatitis fordulhat elő, nitrofuránok felírásakor, linkomicin - sárgaság; az eritromicin (esztolát) egyes sóinak kezelésében - cholestaticus hepatitis.

Súlyos májkárosodás figyelhető meg a májsejtek zsíros beszűrődése formájában nagy dózisú tetraciklinek alkalmazásakor, különösen a parenterálisan adagolt tetraciklinek alkalmazásakor. Bár ezek a jelenségek általában reverzibilisek, ha a betegnek kórtörténetében szerves májkárosodás szerepel, vagy ha a tetraciklinek alkalmazása során hepatotoxikus jelenségeket észlelnek, az antibiotikumot fel kell függeszteni. A májkárosodás lehetőségének megelőzése érdekében a tetraciklin intravénás beadása napi 1 g-nál nagyobb adagban nem javasolt.

Terhesség alatt pyelonephritisben szenvedő nők tetraciklin-kezelése során a máj és a hasnyálmirigy károsodását írták le.

A kábítószer-sárgaság hepatocelluláris formája a griseofulvin, a sztreptomicin, a tetraciklinek, az amfotericin B, a florimicin és más gyógyszerekre jellemző. A mellékhatások a gyógyszer abbahagyása után megszűnnek.

Számos antibiotikum (tetraciklin, eritromicin, grizeofulvin, amfotericin B, fusidin stb.) gyomor-bél traktusra gyakorolt toxikus hatása, amely a nyálkahártyák irritáló hatásával jár együtt, hányinger, hányás, étvágytalanság formájában nyilvánul meg. hasi fájdalom, hasmenés stb. Általában ezek a jelenségek nem olyan hangsúlyosak, hogy indokolják az antibiotikum-kezelés abbahagyását. Azonban a széles spektrumú antibiotikumok, valamint a linkomicin és a klindamicin hatására gyakran társuló dysbiosis súlyos szövődmények léphetnek fel, beleértve a pszeudomembranosus enterocolitist.

Hatása a vérképző rendszerre. Ritka esetekben a vérképzés gátlása hipoplasztikus vérszegénység formájában figyelhető meg kloramfenikol és amfotericin B alkalmazásával, hemolitikus anémia kloramfenikol, sztreptomicin alkalmazásával, aplasztikus anémia kloramfenikol alkalmazásával. Leukopeniát és agranulocitózist írtak le klóramfenikollal, ristomicinnel, grizeofulvinnel, valamint thrombocytopeniát risztomicinnel, kloramfenikollal és rifampicinnel. Általában a hematopoiesis a kezelés abbahagyása után helyreáll. Súlyos csontvelő-károsodás figyelhető meg a kloramfenikol-kezelés során, különösen annak hosszú távú alkalmazása esetén.

Az agranulocitózis és a hematopoiesis hypoplasia kialakulásában nem zárható ki az autoimmun mechanizmusok szerepe vagy a vérsejtek gyógyszerekkel szembeni rezisztenciájának csökkenése az enzimhiány miatt (mint egyes hemolitikus anémiák, például gyógyszer által kiváltott hemoglobinuria kialakulásában stb.). Tekintettel arra, hogy az antibiotikum-kezelés során nagyon ritka a vérképzőszervi hypoplasia, egyes szerzők felvetik a kérdést, hogy ez a szövődmény olyan egyéneknél fordul elő, akiknél már van genetikai hibája a csontvelő vérképzésében. Az antibiotikumok ösztönző szerepet játszhatnak a folyamat végrehajtásában.

Leggyakrabban súlyos vérképzőszervi elváltozások (aplasztikus anémia) fordulnak elő kloramfenikol hatására. A vérszegénység lehet hipoplasztikus vagy aplasztikus jellegű, thrombocytopeniával és agranulocitózissal, ami halálhoz vezethet. Az ilyen súlyos jelenségek lehetősége alapján a kloramfenikol alkalmazására vonatkozó javallatokat szigorúan korlátozni kell, és a gyógyszert csak orvos felügyelete mellett, kórházban szabad alkalmazni, olyan esetekben, amikor más, kevésbé mérgező anyag nem írható fel.

Az antibiotikumok embriotoxikus hatása

Az antibiotikumok embriotoxikus hatása a gyógyszerek magzatra gyakorolt mellékhatása, amely a placenta gáton való behatolásukkal jár. Leírják az újszülöttek halláskárosodásának eseteit terhes nők streptomycin-kezelése során, valamint hallás- és vesekárosodást a neomicin- és kanamicin-kezelés során. Terhes nőknek írt tetraciklin hatására a fogak pigmentfoltja és a fogzománc károsodása léphet fel > gyermekeknél fokozott fogékonyság a fogszuvasodásra. A magzati csontok növekedésére gyakorolt hatást (a csontvázképződés lassulása) leírták, amikor nagy dózisú tetraciklinek adnak terhes nőknek. A magzatra gyakorolt toxikus hatások lehetősége miatt 3-6 hétig. Születés előtt a kloramfenikol, a tetraciklin, a sztreptomicin, a kanamicin és más gyógyszerek alkalmazása ellenjavallt.