Nőgyógyászati ​​vizsgálat. Nőgyógyászati ​​vizsgálat. Absztrakt Rektális vizsgálat, állapotleírás. A prosztata vizsgálata férfiaknál. Bimanuális tapintás nőknél. Információtartalom Kezelési taktika akut bélelzáródás esetén

Fej osztály: prof., az orvostudományok doktora Prokhorenkov V.I.
Vezető-gyakornok Ph.D. Beketov A.M.

Esszé

Téma: Rektális vizsgálat, állapotleírás. A prosztata vizsgálata férfiaknál. Bimanuális tapintás nőknél. A módszer információtartalma. A szigmoidoszkópia indikációi.

Elkészítette: Gyakornok
Kondratenko A.V.

Krasznojarszk 2011
Tartalom

1. A PROSTATTA UJJJÁBÓL VÉGBELI VIZSGÁLATA
A prosztatarák diagnózisa

2. Bimanuális (kétkezes) hüvelyi vizsgálat.

3. A bimanuális kombinált hüvely-hasfal vizsgálat elvégzésének technikája.

4. Rectovaginális vizsgálat.

5. Szigmoidoszkópia
6. Kivitelezési technika. 10 oldal
7. Hivatkozások

A PROSTATTA UJJJÁBÓL VÉGBELI VIZSGÁLATA
A prosztatarák diagnózisa

Digitális rektális vizsgálat– a prosztata betegségek diagnosztizálásának egyik fő módszere. Egyszerűsége ellenére ezzel a módszerrel egy tapasztalt orvos értékes információkat szerezhet a prosztatáról.

A digitális rektális vizsgálati módszer a diagnózis egyik legkellemetlenebb aspektusa. Ma úgy tűnik, hogy a modern technológiai diagnosztikai módszerek, például az ultrahang és a TRUS használatának teljesen fel kellett volna váltania ezt az „esztétikátlan” és nem túl kellemes módszert a férfiak prosztata vizsgálatára. Az ujjvizsgálat azonban a legegyszerűbb és legolcsóbb módszer, amely minden helyzetben alkalmazható.

Egyes betegek feltehetik a kérdést: miért történik a prosztata vizsgálata a végbélen keresztül? Mindent ennek a kis mirigynek és a szomszédos szerveknek és szöveteknek egymáshoz viszonyított helyzete magyaráz. A prosztata hátsó felületével közvetlenül szomszédos a végbél elülső falával. Ha ujját behelyezi a végbélbe, érezheti a prosztata hátsó felszínét.

Normál prosztata rugalmas konzisztencia, fájdalommentes. Középen a lebenyek között van egy barázda - az úgynevezett median sulcus. A prosztata oldalain néha érezni lehet az ondóhólyagokat.

A prosztatabetegségek esetén mind az orvos, mind a páciens érzései megváltoznak a tapintás során. Például, prosztata adenoma esetén a prosztata méretének növekedése jellemzi. Nem változik a konzisztencia. A mirigy tapintása (tapintása) ebben az esetben fájdalommentes. A prosztata méretének növekedését a medián barázda simulása kíséri.

Prosztatagyulladásra A prosztata megnagyobbodása is jellemző, de nem akkora, mint az adenománál (adenómánál a prosztata mérete elérheti a nagy tojást!). Ugyanakkor fájdalmasságát észlelik, és konzisztenciája kissé sűrűbbé válik, ami a szövetek gyulladásával jár.

Prosztatarák esetén A prosztata megnagyobbodása, valamint erős fájdalom is jelentkezik. A rák különleges jele ebben az esetben a mirigy sűrű konzisztenciája.
olvasmányok
A végbél digitális vizsgálatára minden olyan esetben kerül sor, amikor a beteg végbélnyílás, perineum fájdalomra, kismedencei szervek működési zavarára, bélműködésre panaszkodik.
A digitális végbélvizsgálat minden olyan férfi számára kötelező, akinél prosztatabetegség gyanúja van, mint pl. adenoma, prosztatagyulladás vagy daganat, valamint megelőző célból 50 év feletti férfiaknál.
Digitális rektális vizsgálatot végeznek:
Prosztata egészségügyi vizsgálatok férfiaknál, vizelési problémák esetén..
A nők között Ez a kutatási módszer lehetővé teszi a reproduktív rendszer szerveinek állapotának felmérését. Gyakran rendszeres kismedencei vizsgálat során végzik el, ha méhnyak-, méh- vagy petefészekdaganatot észlelnek. Aranyér, polipok vagy tályogok, valamint anális repedések kimutatása. Bizonyos bélbetegségek okainak meghatározására, mint például a bélvérzés, hasi vagy kismedencei fájdalom.
Mindig megelőzi a műszeres végbélvizsgálatot (anoszkópia, szigmoidoszkópia, kolonoszkópia), és lehetővé teszi az utóbbi elvégzésének lehetőségének kérdésének megoldását, a súlyos szövődmények elkerülését az anális csatorna vagy a végbél lumenének éles szűkülete esetén. daganat vagy gyulladásos infiltrátum. A digitális rektális vizsgálat lehetővé teszi betegségek, kóros elváltozások, gyulladásos infiltrátumok, az anális csatorna és a végbél cisztás és daganatos képződményeinek, a pararektális szövetek, a prosztata mirigy és a végbél-vezikális üreg elváltozásainak azonosítását férfiaknál és a belső nemi szervekben, a végbél-méhben üreg nőknél (repedések, sipolyok, aranyér, cicatricialis változások és a bél lumenének szűkülése, jó- és rosszindulatú daganatok, idegen testek, záróizom görcs stb.).
Néha a digitális végbélvizsgálat az egyetlen módszer a végbélfal hátsó félkörében, a végbélnyílás felett, bármilyen műszeres végbélvizsgálattal nehezen hozzáférhető területen lokalizált kóros folyamat kimutatására.

Ellenjavallatok
Erős fájdalom esetén a digitális rektális vizsgálat lehetetlen (nehéz) mindaddig, amíg helyi érzéstelenítők (dikain és érzéstelenítő kenőcsök, catedgel és mások), fájdalomcsillapító vagy kábítószer segítségével a fájdalom csillapításra nem kerül. Lehetetlen a végbélnyílás éles szűkületével, az aranyér súlyosbodásával, akut anális repedéssel.

A prosztata digitális rektális vizsgálatának technikája:

A rektális digitális vizsgálatot a páciens különböző helyzeteiben végzik:
- Oldalt fekve csípőben és térdben hajlított lábakkal,
- Hanyatt fekve (nőgyógyászati ​​széken) hajlított térddel és hashoz húzott lábakkal vagy térd-könyök helyzetben

A digitális végbélvizsgálatot úgy végezzük, hogy az orvos mutatóujját behelyezzük a páciens végbélébe. Az orvos először kesztyűt tesz a kezére, és megkeni az ujját a fájdalommentes és könnyű behelyezés érdekében. A betegnek először székletürítést kell végeznie.

Néha a nehezen elérhető felső végbél állapotának felmérésére a digitális végbélvizsgálat során a pácienst guggoló helyzetbe helyezik. Ha hashártyagyulladás vagy Douglas tasak tályog gyanúja merül fel, digitális rektális vizsgálatot kell végezni a beteg hanyatt fekvő helyzetben, mert Csak ilyen körülmények között lehet azonosítani a túlnyúlás és a fájdalom tünetét a végbél falának elülső félkörében.
A vizsgálat egy speciális székben történik:
A jobb kéz gumikesztyűt viselő, vazelinnel bőségesen megkent mutatóujját óvatosan behelyezzük a végbélnyílásba, a betegnek azt tanácsolják, hogy a székletürítéshez hasonlóan „nyomkodjon”, és a vizsgálat során a lehető legjobban lazítson.

Az anális csatorna falainak következetes tapintása, felméri az anális záróizom rugalmasságát, tónusát, nyújthatóságát, a nyálkahártya állapotát, a vizsgálat fájdalmának meglétét és mértékét. Ezután az ujját a végbél ampullájába helyezzük, meghatározva lumenének állapotát (tátva, szűkülve), a bélfalat szekvenciálisan megvizsgáljuk a teljes felületen és a teljes hozzáférhető hosszon, figyelve a prosztata állapotára. (férfiaknál) és rectovaginálisan
septum, méhnyak (nőknél), a keresztcsont és a farkcsont belső felületének pararectalis szövete.
A felső ampulláris végbél, a kismedencei vagy retrorektális tér szöveteinek (paraproctitis, presacralis ciszta), kismedencei peritoneum (gyulladásos folyamat vagy daganatos elváltozás) betegségeinek diagnosztizálására bimanuális digitális vizsgálatot alkalmaznak.
Miután eltávolította az ujját a végbélből, értékelje a váladék jellegét (nyálkás, véres, genny

A digitális rektális vizsgálat lehetővé teszi a prosztata állapotának felmérését:
A fájdalma
Sűrűség
A csomópontok elérhetősége
A medián sulcus állapota
Méretek

Digitális rektális vizsgálat eredményei (helyi állapot)
Norma
A perianális terület vizuálisan nem változik. A prosztata nem megnagyobbodott, rugalmas állagú, fájdalommentes, a medián barázda nyomon követhető. A kesztyűn nincs váladékozás, ürüléknyomok, b\o.

Patológia
Prosztata megnagyobbodás, amely adenoma, rák vagy prosztatagyulladás esetén fordulhat elő

Ha digitális rektális vizsgálat és PSA-vizsgálat során prosztatarák gyanúja merül fel, általában TRUS-t és prosztata biopsziát végeznek.
Ha a digitális rektális vizsgálat során bármilyen más patológiát észlelnek, további további kutatási módszerekre van szükség, például a széklet elemzésére vér jelenlétére, vagy az anális csatorna és a végbél falának közvetlen vizsgálatára (anoszkópia, rektoszkópia).

.
Bimanuális (kétkezes) hüvelyi vizsgálat

A bimanuális kombinált hüvelyi és hasfali vizsgálat a nőgyógyászati ​​vizsgálat fő típusa.

Normál méh a kismedencében található a dróttengely mentén, azonos távolságra a szemérem szimfízisétől és a keresztcsonttól. A méhfenék felfelé és előre (anteversio) van fordítva, nem nyúlik túl a medence bejáratának síkján, a méhnyak lefelé és hátra van fordítva. A méhnyak és a méh teste között egy elöl nyitott szög van (anteflexio), amely az interspinalis tüskék szintjén helyezkedik el. Felnőtt nő méhe körte alakú, anteroposterior irányban lapított. A méh felülete sima. Tapintásra a méh fájdalommentes és könnyen mozog minden irányba. A menopauza utáni időszakban a méh fiziológiai csökkenése figyelhető meg.
A méh csökkenésével járó kóros állapotok közül meg kell jegyezni a mesterséges menopauza alatti infantilitást és sorvadást, a petefészek-kimerülési szindrómákat, a rezisztens petefészket, a galaktorrhea-amenorrhoeát stb. Terhesség alatt a méh méretének növekedése, méhdaganatok (mióma, szarkóma stb.). A méh konzisztenciája normál esetben feszes-elasztikus, terhesség alatt a méh lágy-rugalmas, megpuhult, miómákkal pedig sűrű. Egyes esetekben a méh ingadozhat, ami jellemző a hemato- és pyometrára.
A méh tapintásának befejezése után megkezdik a függelékek (petefészkek és petevezetékek) vizsgálatát. Változatlan petevezetékek általában nem tapinthatók meg kellő tapasztalattal. A méh oldalán kisméretű, 1,5x2,5x3 cm méretű, mandula alakú képződmények formájában azonosítják őket. A petefészkek mérete növekszik az ovuláció előtt és a terhesség alatt.

Bimanuális hüvelyi vizsgálat telepítését teszi lehetővé a kóros folyamatok jelenléte és természete a méh függelékeiben. A Hydrosalpinx tapintása megnyúlt fájdalmas formáció formájában történik, amely a petevezeték tölcsére felé terjeszkedik. A pyosalpinx kevésbé mozgékony, és gyakrabban rögzíti a tapadást. Gyakran a kóros folyamatok során a petevezetékek helyzete megváltozik.

A bimanuális kombinált hüvely-hasfal vizsgálat elvégzésének technikája

A bimanuális vizsgálat két kézzel történik (az egyik a hüvely oldaláról, a másik az elülső hasfal felől).
Az egyik kesztyűs kéz mutató- és középső ujját behelyezzük a hüvelybe. Az ujjakat hidratáló krémmel kell bekenni. A másik kezét az elülső hasfalra helyezzük. Jobb kezével óvatosan tapintja meg a hüvely falát, annak fornixét és a méhnyakot. Az esetleges tömegképződményeket és anatómiai változásokat feljegyezzük (1. ábra).
1. ábra Bimanuális hüvelyi vizsgálat. A méh helyzetének tisztázása.
Ha a hasüregben folyadékgyülem vagy vér található, ezek mennyiségétől függően a boltozatok ellaposodását vagy túlnyúlását határozzák meg. Ezután az ujját a hátsó hüvelyi fornixba illesztve a méhet előre és felfelé mozgatják, és a második kézzel tapogatják az elülső hasfalon keresztül. Határozza meg a méretet, alakot, konzisztenciát és mobilitást, ügyeljen a térfogati formációkra. Normális esetben a méh hossza a méhnyakkal együtt 7-10 cm egy nem szült nőnél ez valamivel kisebb, mint a szült nőknél. A méh csökkentése csecsemőkorban, menopauzában és posztmenopauzában lehetséges. A méh megnagyobbodása daganatok (mióma, szarkóma) és terhesség alatt figyelhető meg. A méh alakja általában körte alakú, elölről hátrafelé kissé lapított. Terhesség alatt a méh gömbölyű, daganatos? szabálytalan alakú. A méh konzisztenciája normálisan feszes-elasztikus, terhesség alatt a fal felpuhult, miómával? tömörített. Egyes esetekben a méh ingadozhat, ami jellemző a hematora és a pyometrára.

A méh helyzete: lejtő ( változat),
inflexió ( flexio),
elmozdulás a vízszintes tengely mentén ( pozíció),
a függőleges tengely mentén ( elevatio, prolapsus, descensus)- nagyon fontos
Normális esetben a méh a kismedence közepén helyezkedik el, alja a kismedence bejáratának szintjén van. A méhnyak és a méh teste elöl nyitott szöget alkot ( anteflexio). Az egész méh kissé előre dől ( anteversio).
A méh helyzete megváltozik, ha a törzs helyzete megváltozik, amikor a hólyag és a végbél megtelt. A függelékek területén lévő daganatok esetén a méh az ellenkező irányba tolódik el, gyulladásos folyamatok miatt? gyulladás felé.

A tapintással a méhben fellépő fájdalom csak kóros folyamatokban figyelhető meg. Normális esetben, különösen a szült nőknél, a méhnek elegendő mozgása van. Amikor a méh prolapsus és prolapsus történik, mobilitása túlzottá válik a szalagos apparátus ellazulása miatt. Korlátozott mobilitás figyelhető meg a parametrikus szövetek beszűrődésekor, a méh daganatokkal való fúziójával stb.
A méh vizsgálata után elkezdik tapogatni a függelékeket? petefészkek és petevezetékek (2. ábra). A külső és a belső kéz ujjait összehangoltan mozgatják a méh sarkaitól a jobb és bal oldalra. Ebből a célból a belső kar átkerül az oldalívre, és a külső kar? a medence megfelelő oldalsó oldalába a méhfenék szintjéig. A petevezetékek és a petefészkek tapintása a konvergáló ujjak között történik. A változatlan petevezetékeket általában nem azonosítják.
Rizs. 2. A függelékek, a méh és a fornix területének hüvelyi vizsgálata.

Néha a vizsgálat vékony, kerek, tapintásra fájdalmas zsinórt tár fel, vagy göbös megvastagodást a méhszarv területén és a petevezeték isthmusában (salpingitis). A sactosalpinx a petevezeték tölcsére felé terjeszkedő hosszúkás képződmény formájában tapintható, amely jelentős mobilitást mutat. A pyosalpinx gyakran kevésbé mozgékony vagy tapadással rögzíthető. Gyakran a kóros folyamatok során a csövek helyzete megváltozik, és a méh előtt vagy mögött, néha az ellenkező oldalon is forraszthatók. A petefészek mandula alakú testként tapintható, mérete 3x4 cm, meglehetősen mozgékony és érzékeny. A petefészkek összenyomása a vizsgálat során általában fájdalommentes. A petefészkek általában az ovuláció előtt és a terhesség alatt megnagyobbodnak. A menopauza során a petefészkek jelentősen kisebbek lesznek.

Ha nőgyógyászati ​​vizsgálat során meghatározzák a méh függelékeinek térfogati képződményeit, értékelik azok testhez és méhnyakhoz viszonyított helyzetét, alakját, konzisztenciáját, fájdalmasságát és mozgékonyságát. Kiterjedt gyulladásos folyamatok esetén nem lehetséges a petefészek és a tubus külön tapintása, gyakran fájdalmas konglomerátumot azonosítanak.

A méh függelékeinek tapintása után a szalagokat megvizsgálják. A változatlan méhszalagokat általában nem azonosítják. A gömbölyű szalagok általában a terhesség alatt és akkor tapinthatók, amikor mióma alakul ki bennük. Ebben az esetben a szalagokat a méh széleitől az inguinális csatorna belső nyílásáig futó zsinórok formájában tapintják meg. Parametritis (infiltráció, cicatricialis elváltozások) után az uterosacralis szalagokat tapintjuk. A szalagok zsinórok formájában futnak a méh hátsó felszínétől az isthmus szintjén hátul a keresztcsont felé. Az uterosacralis szalagok jobban azonosíthatók, ha végbélben vizsgálják. A méh körüli szövet (parametrium) és a savós membrán csak akkor tapintható meg, ha infiltrátumokat (rákos vagy gyulladásos), összenövéseket vagy váladékot tartalmaznak.
Először a köldök és a szeméremszőrzet határa között középen a hasfalra mérsékelt nyomást gyakorolunk, és ezzel egyidejűleg a másik kéz ujját 2-3 cm mélyen a hüvelybe helyezzük. , enyhe nyomással a perineumra a hüvely bejáratának kitágítása érdekében. A pácienst arra kérik, hogy érezze az ujjával megfeszített izmokat, és amennyire csak lehetséges, lazítsa el azokat. Ezután egy második ujjat helyeznek a hüvelybe, és mindkét ujjat előrehúzzák befelé, amíg el nem érik a hüvely hátsó oldali fornixét, a méhnyak mögött és oldalán. A perineumra gyakorolt ​​nyomással több hely teremthető a manipulációhoz.

A bimanuális vizsgálat során a „hüvelyi” és „hasi” kezek között megragadjuk és kitapintjuk a kismedence anatómiai struktúráit. Az, hogy melyik kéz legyen aktívabb, minden orvos személyes preferenciája. A vizsgálat ezen szakaszában a leggyakoribb hiba a külső kéz nem kellően hatékony használata. A külső nyomást a párnákkal kell kifejteni, de nem az ujjbegyekkel, és a köldök és az anyaméh közötti távolság közepétől kell kezdeni, fokozatosan lefelé és egyidejűleg felfelé irányuló mozdulatokkal a belső kéz oldaláról. A kezek körkörös mozdulatai a méhnyak méretét, alakját, helyzetét, mozgékonyságát, tömörödések és szövethibák jelenlétét vagy hiányát vizsgálják. A méhnyak helyzetét mindig a méh testének helyzetéhez viszonyítva határozzák meg. A méhnyak általában hátra van döntve, amikor a méh teste előre vagy középvonali helyzetében van megdöntve. A méhnyak elülső eltérését általában a méh testének hátsó dőlése okozza. A méh hiperflexiója esetén azonban ezek a kapcsolatok megszakadnak.

Méh

A bimanuális vizsgálathoz a méhet felfelé kell emelni, hogy a belső kéz és a külső kéz között tapintható legyen. Meghatározzák a méh méretét, alakját, konzisztenciáját, körvonalait, mozgékonyságát, daganatok vagy indurációk jelenlétét, valamint a méh testének helyzetét (előre, hátra vagy középső helyzetben; előre vagy hátra hajlítva). . A kutatási technika a méh testének helyzetétől függ. A méh elülső vagy középső helyzetben lévő testének tapintásakor a belső kéz ujjai mélyen a hüvelyben oldalra és a méhnyak mögött helyezkednek el. A méh gyengéden megemelkedik a külső kéz ujjai felé, miközben a belső ujjak enyhe „kereső” mozgást végeznek egyik oldalról a másikra, a külső ujjak folyamatos ellentapintó nyomásával kombinálva. A méh vizsgálata hátsó helyzetben nehezebb. Egyes esetekben a tapintást megkönnyíti, ha a belső kéz ujjait lassan a méhfenék szintjére helyezzük, majd mélyen és felfelé finom nyomást gyakorolnak, ami a méh helyzetét egy elülsőre változtatja, vagy legalábbis egy emelkedettebbre. Ezután a tapintást úgy végezzük, mint a méh normál helyzetében.

Rectovaginális vizsgálat

Rectovaginális vizsgálat szerves részét képezi a kismedencei szervek átfogó vizsgálatának a kezdeti vagy éves vizsgálat során, valamint minden közbenső vizsgálatnak, ha klinikai indikáció van. A medence hátsó felének anatómiai struktúráinak, a méh szalagos és támasztó szerkezetének teljes körű felmérése a legtöbb betegben csak ezzel a vizsgálati módszerrel lehetséges. Sokszor a betegeknek már vannak negatív tapasztalatai a korábbi hasonló vizsgálatokból, ezért szükséges és hasznos egy türelmes, együttérző magyarázat egy ilyen eljárás fontosságára, és annak megnyugtatása, hogy a következő vizsgálat pontos és fájdalommentes lesz.

Technika:
Végrehajtható rectovaginális kutatás során az orvos kesztyűt cserél és kenőanyagot használ .(3. ábra) A vizsgálati eljárás egyszerű, ha megfigyeljük a végbélcsatorna természetes irányát: 1-2 cm-rel felfelé 45°-os szögben, majd lefelé. Az ujjak helyzete megegyezik a hüvelyi vizsgálat során tapasztaltakkal, kivéve a mutatóujjat, amely hajlított. Ugyanakkor a középső ujj óvatosan a végbélnyíláson keresztül mélyen a végbél hajlatába mozog, ahol lefelé fordul. Ezután a mutatóujját behelyezzük a hüvelybe, és mindkét ujjat mélyre nyomjuk, amíg a hüvelyujj el nem éri a méhnyak mögötti hátsó fornixot, és a végbélujj egyszerűen el nem éri a maximális mélységét. Nem szükséges megkérni a pácienst, hogy feszüljön, amikor ujját a végbélbe helyezi, mert ez szükségtelen feszültséget okozhat. Mindkét ujj behelyezése után a kismedencei szervek tapintása ugyanazon elvek szerint történik, mint a hüvelyi vizsgálat során. Az uterosacralis szalagokat tapintással meg kell állapítani szimmetriájuk, simaságuk és lazaságuk (normál) vagy éppen ellenkezőleg, göbösségük, lazaságuk vagy megvastagodásuk értékeléséhez. Meghatározzák az anális záróizom integritását és tónusát. A vizsgálat végén az ujjakat a behelyezésükkel fordított sorrendben eltávolítjuk. Meg kell akadályozni a hüvely és a széklet érintkezését. A végbél ujjából származó székletanyagot meg kell vizsgálni.

3. ábra
A nőgyógyászati ​​vizsgálat teljes befejezése után a pácienst megkérjük, hogy lépjen fel a szék széléről, majd üljön le. Ebben az esetben segítened kell neki azzal, hogy kezet nyújtasz neki. A vizsgálat eredményeit csak azután lehet vele megbeszélni és további ajánlásokat adni, hogy a páciens megtisztította magát és elvégezte a vécéprogramját.
SIGTOR-MANOSCOPY MÓDSZER

Szigmoidoszkópia - a legáltalánosabb, legpontosabb és legmegbízhatóbb módszer a végbél és az alsó szigmabél vizsgálatára. Szigmoidoszkóp segítségével a végbélnyílástól 30-35 cm mélységig vizsgálhatja a bélnyálkahártyát. A szigmoidoszkópia a végbél és a distalis szigmabél endoszkópos vizsgálatának módszere, melynek során belső felületüket a végbélnyíláson keresztül behelyezett szigmoidoszkóppal vizsgálják.

A szigmoidoszkópia indikációi a következők:
- fájdalom a végbélnyílásban,
- vér, nyálka vagy genny ürítése a végbélnyílásból,
- székletzavarok (székrekedés, hasmenés),
- a végbél és a szigmabél betegségének gyanúja.

Ellenjavallatok. Abszolút ellenjavallatok gyakorlatilag nincs szükség vizsgálatra. Relatív ellenjavallatok a szív dekompenzációját szolgálja
- súlyos általános állapot
- az anális billentyű és a végbél lumenének szűkülése
- akut gyulladásos folyamatok a végbélnyílásban (akut paraproctitis, aranyér trombózis), amelyeknél a legjobb a vizsgálat az akut jelenségek elmúltával
- az anális csatorna szűkületes daganatai
- kémiai és termikus égések az akut stádiumban.

Egyre elterjedtebb a prevenciós céllal végzett rektoszkópia. Megelőző intézkedésként a végbél rosszindulatú daganatainak korai diagnosztizálására, az emberek 40 év után ajánlott évente egyszer szigmoidoszkópiát végezni. Szigmoidoszkópia előzze meg a vastagbél röntgenvizsgálatát, mert a végbél kisebb elváltozásait (kis daganatok, infiltratív folyamatok vagy proctitis) csak endoszkóposan diagnosztizálják.

Felkészülés a szigmoidoszkópiára.
A szigmoidoszkópia elvégzésének fontos feltétele a vastagbél alapos megtisztítása a tartalomtól. A rektoszkópia előestéjén a betegek
stb.................

Zmushko Mihail Nyikolajevics Sebész, 2. kategória, rezidens 1. TMO, Kalinkovichi, Fehéroroszország.

Megjegyzéseket, visszajelzéseket és javaslatokat küldjön a következő címre:[e-mail védett] Személyes oldal:http http://mishazmushko.at.tut.by

Az akut bélelzáródás (AIO) egy olyan szindróma, amelyet a béltartalomnak a gyomorból a végbélbe történő áthaladása jellemez. A bélelzáródás megnehezíti a különböző betegségek lefolyását. Az akut bélelzáródás (AIO) egy olyan szindróma kategória, amely egyesíti a betegségek bonyolult lefolyását és különböző etiológiájú kóros folyamatokat, amelyek az AIO morfológiai szubsztrátját képezik.

Az akut bélelzáródásra hajlamosító tényezők:

1. Veleszületett tényezők:

Az anatómia jellemzői (a bélszakaszok megnyúlása (megacolon, dolichosigma)). Fejlődési anomáliák (nem teljes bélrotáció, aganglionózis (Hirschsprung-kór)).

2. Szerzett tényezők:

Tapadó folyamat a hasüregben. A belek és a hasüreg daganatai. A bélben lévő idegen testek. Helminthiasis. Cholelithiasis. A hasfal sérvei. Kiegyensúlyozatlan, szabálytalan étrend.

Az akut bélelzáródást okozó tényezők:

Az intraabdominális nyomás éles emelkedése.

Az OKN az összes sürgősségi hasi betegség 3,8%-át teszi ki. A 60 év felettiek 53%-ánál az akut bélrák okozója a vastagbélrák. OKN előfordulási gyakorisága akadályszint szerint:

Vékonybél 60-70%

Vastagbél 30-40%

Az OKN előfordulásának gyakorisága etiológia szerint:

Akut vékonybél-elzáródás esetén: - 63%-ban ragasztó

Fulladás 28%-ban

Obstruktív nem tumor eredetű 7%-ban

egyéb 2%

Akut vastagbél-elzáródás esetén: - daganatos elzáródás 93%-ban

vastagbél vulvulus 4%-ban

egyéb 3%

Az akut bélelzáródás osztályozása:

A. Morfofunkcionális jellege szerint:

1. Dinamikus obstrukció: a) spasztikus; b) bénult.

2. Mechanikai elzáródás: a) fulladás (volvulus, göbösödés, fojtogatás; b) obstruktív (intesztinális forma, extraintestinalis forma); c) vegyes (intussuscepció, adhezív elzáródás).

B. Akadályszint szerint:

1. Vékonybélelzáródás: a) Magas. fúj.

2.Vastbélelzáródás.

Az akut elégtelenség klinikai lefolyása három fázisra oszlik(O.S. Kochnev 1984) :

Az „ileus cry” fázis. A béljáratás akut zavara lép fel, pl. a helyi megnyilvánulások szakasza - 2-12 óráig tart (legfeljebb 14 óráig). Ebben az időszakban a domináns tünet a fájdalom és a helyi hasi tünetek.

A mérgezési szakasz (köztes, a látszólagos jólét szakasza), a falon belüli bélrendszeri hemocirkuláció megsértése, 12-36 óráig tart. Ebben az időszakban a fájdalom elveszíti görcsös jellegét, állandóvá és kevésbé intenzívvé válik. A has duzzadt és gyakran aszimmetrikus. A bélperisztaltika gyengül, a hangjelenségek kevésbé hangsúlyosak, hallatszik a „leeső csepp zaja”. A széklet és a gázok teljes visszatartása. Megjelennek a kiszáradás jelei.

Peritonitis fázis (késői, terminális stádium) - 36 órával a betegség kezdete után következik be. Ezt az időszakot súlyos funkcionális hemodinamikai zavarok jellemzik. A has jelentősen kitágult, a perisztaltika nem hallható. Peritonitis alakul ki.

Az OKN lefolyásának fázisai feltételesek, és mindegyik OKN-forma esetében megvannak a maguk különbségei (a CI fojtással az 1. és 2. fázis szinte egyszerre kezdődik).

Az akut endotoxikózis osztályozása CI-ben:

 Nulladik szakasz. Az endogén toxikus anyagok (ETS) a kóros fókuszból az interstitiumba és a szállítóközegbe jutnak. Az endotoxikózis ebben a szakaszban klinikailag nem nyilvánvaló.

 Az elsődleges hatás termékeinek felhalmozódásának szakasza. A vér és a nyirok áramlásán keresztül az ETS terjed a belső környezetben. Ebben a szakaszban kimutatható az ETS koncentrációjának növekedése a biológiai folyadékokban.

 A szabályozó rendszerek és az autoagresszió dekompenzációjának szakasza. Ezt a szakaszt a hisztohematikus gátak feszültsége és ezt követő kimerülése, a hemosztatikus rendszer, a kallikrein-kinin rendszer és a lipidperoxidációs folyamatok túlzott aktiválódásának kezdete jellemzi.

 A metabolikus perverzió és a homeosztatikus elégtelenség stádiuma. Ez a szakasz válik a többszörös szervi elégtelenség szindróma (vagy többszörös szervi elégtelenség szindróma) kialakulásának alapjává.

 A szervezet egésze szétesésének szakasza. Ez a rendszerközi kapcsolatok megsemmisülésének és a szervezet halálának végső fázisa.

A dinamikus akut bélelzáródás okai:

1. Neurogén tényezők:

A. Központi mechanizmusok: Traumás agysérülés. Ischaemiás stroke. Uremia. Ketoacidózis. Hisztérikus ileus. Dinamikus obstrukció mentális trauma következtében. Gerincvelő sérülések.

B. Reflex mechanizmusok: Peritonitis. Akut hasnyálmirigy. Hasi sérülések és műtétek. Mellkasi sérülések, nagy csontok, kombinált sérülések. Mellhártyagyulladás. Akut miokardiális infarktus. A retroperitoneális tér daganatai, sérülései és sebei. Nephrolithiasis és vesekólika. Féregfertőzés. Durva táplálék (bénulásos ileus), fitobezoárok, székletkövek.

2. Humorális és metabolikus tényezők: Különféle eredetű endotoxikózisok, beleértve az akut sebészeti betegségeket is. Hipokalémia, különböző eredetű, ellenőrizhetetlen hányás következménye. Akut műtéti megbetegedés, sebveszteség, nephrosis szindróma stb. miatti hipoproteinémia stb.

3. Exogén mérgezés: Nehézfémek sóival való mérgezés. Ételmérgezés. Bélfertőzések (tífusz).

4. Keringési zavarok:

A. A nagy erek szintjén: A mesenterialis erek trombózisa és embóliája. A mesenterialis erek vasculitise. Artériás magas vérnyomás.

B. A mikrokeringés szintjén: A hasi szervek akut gyulladásos betegségei.

Klinika.

A tünetek négyzete a CI-ben.

· Hasi fájdalom. A fájdalom paroxizmális, görcsös jellegű. A betegek hideg verejték, sápadt bőr (fulladás). A betegek rémülten várják a következő rohamokat. A fájdalom enyhülhet: például volvulus volt, majd a bél kiegyenesedett, ami a fájdalom megszűnéséhez vezetett, de a fájdalom megszűnése nagyon alattomos jel, mivel a fojtogatáskor a bél CI nekrózisa következik be, ami az idegvégződések haláláig, ezért a fájdalom megszűnik.

· Hányás. Megismételve először a gyomor tartalmával, majd a 12 p.c tartalmával. (megjegyzendő, hogy a hányásos epe 12 p.c.-től származik), akkor a hányás kellemetlen szaggal jelentkezik. A CI-vel rendelkező nyelv száraz.

Puffadás, hasi aszimmetria

· A széklet és a gázok visszatartása félelmetes tünet, amely CI-re utal.

A bélhangok még távolról is hallhatók, és fokozott perisztaltika látható. Megtapinthatja a duzzadt bélhurkot – Val tünete. Feltétlenül meg kell vizsgálni a betegeket a végbélben: a végbél ampulla üres - Grekov tünete vagy Obukhov kórházi tünet.

A hasi szervek felmérési fluoroszkópiája: ez a nem kontrasztos vizsgálat a Kloiber-csészék megjelenése.

Megkülönböztető diagnózis:

Az OKN-nek számos olyan tünete van, amelyek más betegségekben is megfigyelhetők, ami differenciáldiagnózist tesz szükségessé az OKN és a hasonló klinikai tüneteket mutató betegségek között.

Akut vakbélgyulladás. Gyakori tünetek a hasi fájdalom, a székletvisszatartás és a hányás. A vakbélgyulladással járó fájdalom azonban fokozatosan kezdődik, és nem éri el azt az intenzitást, mint az elzáródásnál. Vakbélgyulladás esetén a fájdalom lokalizált, elzáródás esetén görcsös és intenzívebb. A fokozott perisztaltika és a hasüregben hallható hangjelenségek a bélelzáródásra jellemzőek, és nem a vakbélgyulladásra. Akut vakbélgyulladásban nincsenek az obstrukcióra jellemző radiológiai jelek.

Perforált gyomor- és nyombélfekély. Gyakori tünetek a hirtelen fellépő, erős hasi fájdalom és a székletvisszatartás. A perforált fekélynél azonban a beteg kényszerhelyzetbe kerül, bélelzáródás esetén pedig nyugtalan, gyakran pozíciót vált. A hányás nem jellemző a perforált fekélyre, de gyakran megfigyelhető bélelzáródás esetén. Perforált fekély esetén a hasfal feszül, fájdalmas, nem vesz részt a légzésben, míg akut bélfekély esetén a has duzzadt, puha, nem fájdalmas. Perforált fekély esetén a betegség kezdetétől nincs perisztaltika, és nem hallható „fröccsenő zaj”. Radiológiailag perforált fekély esetén a szabad gázt a hasüregben határozzák meg, az OKN - Kloiber csészékkel, árkádokkal és a pennáció tünetével.

Akut kolecisztitisz. Az akut epehólyag-gyulladásban a fájdalom állandó, a jobb hypochondriumban lokalizálódik, és a jobb lapocka felé sugárzik. OKN esetén a fájdalom görcsös és nem lokalizált. Az akut epehólyag-gyulladást hipertermia jellemzi, amely nem fordul elő bélelzáródás esetén. Akut cholecystitisben hiányoznak a fokozott perisztaltika, hangjelenségek és az obstrukció radiológiai jelei.

Akut hasnyálmirigy. Gyakori tünetek a hirtelen fellépő erős fájdalom, súlyos általános állapot, gyakori hányás, puffadás és székletvisszatartás. De hasnyálmirigy-gyulladás esetén a fájdalom a has felső részén lokalizálódik, és övezi, és nem görcsöl. Egy pozitív Mayo-Robson jel figyelhető meg. Akut hasnyálmirigy-gyulladásban hiányoznak a fokozott perisztaltika jelei, amelyek a mechanikai bélelzáródásra jellemzőek. Az akut hasnyálmirigy-gyulladást diasztaszuria jellemzi. Radiológiailag hasnyálmirigy-gyulladás esetén a membrán bal oldali kupolájának magas helyzete figyelhető meg, elzáródás esetén pedig Kloiber-csészéket, árkádokat és keresztirányú csíkokat.

Bélinfarktus esetén, csakúgy, mint az akut infarktus esetén, súlyos, hirtelen fellépő hasi fájdalom, hányás, súlyos általános állapot és lágy hasi állapot figyelhető meg. A bélinfarktus alatti fájdalom azonban állandó, a perisztaltika teljesen hiányzik, a has puffadása enyhe, a has aszimmetriája nincs, a „halott csendet” az auskultáció határozza meg. Mechanikus bélelzáródás esetén heves perisztaltika érvényesül, a hangjelenségek széles skálája hallatszik, jelentősebb, gyakran aszimmetrikus a haspuffadás. A bélinfarktusra embológiai betegség, pitvarfibrilláció, magas leukocitózis (20-30 x10 9 /l) patognomóniás jellemző.

A vesekólikának és az akut elégtelenségnek hasonló tünetei vannak - súlyos hasi fájdalom, puffadás, széklet- és gázvisszatartás, a beteg nyugtalan viselkedése. De a vesekólikában fellépő fájdalom az ágyéki régióba, a nemi szervekbe sugárzik, vannak dysuriás jelenségek, jellegzetes változásokkal a vizeletben, pozitív Pasternatsky jel. Egy egyszerű röntgenfelvételen a vesében vagy az ureterben kövek árnyékai láthatók.

Tüdőgyulladás esetén hasi fájdalom és puffadás jelentkezhet, ami okot ad a bélelzáródásra. A tüdőgyulladást azonban magas hőmérséklet, szapora légzés, az arc kipirulása jellemzi, a fizikális vizsgálat pedig recsegő hangokat, pleurális súrlódási zajt, hörgő légzést és a tüdőhang tompaságát tárja fel. A röntgenvizsgálattal kimutatható a tüdőgyulladás.

Szívinfarktus esetén éles felső hasi fájdalom, puffadás, esetenként hányás, gyengeség, vérnyomáscsökkenés, tachycardia, azaz fojtott bélelzáródásra emlékeztető jelek jelentkezhetnek. Szívinfarktus esetén azonban nincs hasi aszimmetria, fokozott perisztaltika, Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms tünetei, és nincsenek bélelzáródás radiológiai jelei. Az elektrokardiográfiás vizsgálat segít tisztázni a szívinfarktus diagnózisát.

Az akut bélelzáródás vizsgálatának köre:

Cito által kötelező: Általános vizeletvizsgálat, általános vérvizsgálat, vércukorszint, vércsoport és Rhesus-hovatartozás, végbélenként (csökkent záróizom tónus és üres ampulla; lehetséges székletkövek (elzáródás okaként) és véres nyálka intussuscepció során, obstrukció a tumor , mesenterialis OKN), EKG, a hasi szervek röntgenfelvétele függőleges helyzetben.

Javallatok szerint: összfehérje, bilirubin, karbamid, kreatinin, ionok; Ultrahang, mellkasi szervek röntgenfelvétele, bárium áthaladása a belekben (a CI kizárására), szigmoidoszkópia, irrigográfiás, kolonoszkópia, terapeutával való konzultáció.

Az OKN diagnosztikai algoritmusa:

A. Anamnézis gyűjtemény.

B. A beteg objektív vizsgálata:

1. Általános vizsgálat: Neuropszichés állapot. Ps és vérnyomás (bradycardia - gyakrabban fulladás). A bőr és a nyálkahártyák vizsgálata. Stb.

2. A has objektív vizsgálata:

a) Ad oculus: Hasi puffadás, lehetséges aszimmetria, érintettség a légzésben.

b) Sérvgyűrűk vizsgálata.

c) A has felületes tapintása: az elülső hasfal izmainak lokális vagy kiterjedt védőfeszültségének azonosítása.

d) Ütőhangszerek: timpanitis és tompaság feltárása.

e) A has elsődleges auskultációja: a belek nem provokált motoros aktivitásának felmérése: fémes árnyalat vagy gurgulázó, késői stádiumban - leeső csepp hangja, gyengült perisztaltika, szívhangok hallgatása.

f) Mélytapintás: a hasüreg kóros képződésének meghatározása, a belső szervek tapintása, helyi fájdalom meghatározása.

g) Ismételt auszkultáció: értékelje a bélhangok megjelenését vagy erősödését, azonosítsa a Sklyarov-tünetet (fröccsenő zaj).

h) Határozza meg az OKN-re jellemző tünetek meglétét vagy hiányát (lásd alább).

BAN BEN. Instrumentális tanulmányok:

Röntgenvizsgálatok (lásd alább).

RRS. Kolonoszkópia (diagnosztikai és terápiás).

Irrigoszkópia.

Laparoszkópia (diagnosztikai és terápiás).

Számítógépes diagnosztika (CT, MRI, programok).

G. Laboratóriumi kutatás.

Röntgen vizsgálat az OKN diagnosztizálásának fő speciális módszere. Ebben az esetben a következő jelek jelennek meg:

A Kloiber-tál egy vízszintes folyadékszint, fölötte egy kupola alakú tisztás, amely úgy néz ki, mint egy fejjel lefelé fordított tál. Fojtási elzáródás esetén a betegség pillanatától számítva 1 órán belül, obstruktív obstrukcióval - 3-5 óra múlva jelentkezhetnek. A tálak száma változó, esetenként lépcsőzetes lépcső formájában egymásra is rakhatók.

Bél árkádok. Akkor fordulnak elő, amikor a vékonybél gázoktól tágítja, míg az alsó árkádokban vízszintes folyadékszintek láthatók.

A szárnyasság tünete (keresztirányú csíkok meghosszabbított rugó formájában) nagymértékű bélelzáródás esetén jelentkezik, és a jejunum nyúlásához kapcsolódik, amelynek a nyálkahártya magas körkörös redői vannak. A gyomor-bél traktus kontrasztos vizsgálatát akkor alkalmazzák, ha nehézségek merülnek fel a bélelzáródás diagnosztizálásában. A betegnek 50 ml bárium-szuszpenziót adnak inni, és dinamikus vizsgálatot végeznek a bárium áthaladásáról. A 4-6 órás vagy annál hosszabb késés okot ad a bélmotoros funkció megsértésének gyanújára.

Akut bélelzáródás röntgendiagnosztikája. A betegség kezdete után már 6 órával a bélelzáródás radiológiai jelei mutatkoznak. A vékonybél pneumatózisa a kezdeti tünet, amely általában csak a vastagbélben található. Ezt követően meghatározzák a belekben lévő folyadékszintet ("Kloiber-csészék"). A csak a bal hypochondriumban lokalizált folyadékszint magas elzáródást jelez. Különbséget kell tenni a vékony- és vastagbélszintek között. A vékonybél szintjén a függőleges méretek érvényesülnek a vízszinteseknél, a nyálkahártya félholdszerű ráncai láthatók; a vastagbélben a szint horizontális méretei érvényesülnek a függőlegesekkel szemben, és meghatározzák a haustrationt. Bélelzáródás esetén a szájon keresztül beadott báriummal végzett röntgenkontraszt vizsgálatok nem praktikusak, ez hozzájárul a bél szűkült szegmensének teljes elzárásához. A vízben oldódó kontrasztanyagok elzáródásra való szedése elősegíti a folyadék megkötését (az összes radiokontrasztanyag ozmotikusan aktív) csak akkor lehetséges, ha a vizsgálat után aspirációval nazointesztinális szondán keresztül adják be őket. A vastagbélelzáródás és a legtöbb esetben annak okának diagnosztizálásának hatékony eszköze az irrigoszkópia. A vastagbélelzáródás miatti kolonoszkópia nem kívánatos, mivel levegő bejutásához vezet a bél afferens hurkába, és hozzájárulhat a bél perforációjának kialakulásához.

Magas és keskeny tálak a vastagbélben, alacsony és széles tálak a vékonybélben; nem változó pozíció - dinamikus OKN-nel, változó - mechanikussal. Kontraszt tanulmány kétes esetekben, szubakut esetekben hajtják végre. Lemaradás bárium bejutása a vakbélbe több mint 6 órán keresztül a perisztaltikát serkentő gyógyszerek hátterében - az elzáródás bizonyítéka (általában a bárium stimuláció nélkül 4-6 óra múlva kerül a vakbélbe).

Javallatok bélelzáródás esetén kontrasztanyaggal végzett vizsgálatok elvégzése:

A bélelzáródás kizárásának megerősítésére.

Kétes esetekben, ha bélelzáródás gyanúja merül fel differenciáldiagnózis és komplex kezelés céljából.

Ragasztó OKN olyan betegeknél, akik többször estek át sebészeti beavatkozáson, az utóbbi enyhítésével.

A vékonybél-elzáródás bármely formája (a fulladás kivételével), amikor a folyamat korai szakaszában végzett aktív konzervatív intézkedések eredményeként látható javulás érhető el. Ebben az esetben szükség van a konzervatív taktika jogosságának objektív megerősítésére. Az Rg-gramok sorozatának megállításának alapja a kontrasztanyag vastagbélbe való beáramlásának észlelése.

A korai posztoperatív obstrukció diagnózisa gyomorreszekción átesett betegeknél. A pylorus sphincter hiánya biztosítja a kontraszt akadálytalan áramlását a vékonybélbe. Ebben az esetben a stop-kontraszt jelenség észlelése a kimeneti hurokban a korai relaparotomia indikációjaként szolgál.

Nem szabad megfeledkeznünk arról sem, hogy amikor a kontrasztanyag nem jut be a vastagbélbe, vagy a gyomorban marad, és a sebész, aki fő figyelmét a kontrasztanyag előrehaladásának nyomon követésére összpontosította, az aktív diagnosztikai tevékenység illúzióját kelti, ami indokolja. saját szemében terápiás inaktivitás. E tekintetben, kétes esetekben felismerve a radiokontraszt vizsgálatok ismert diagnosztikai értékét, egyértelműen meg kell határozni azokat a feltételeket, amelyek lehetővé teszik azok alkalmazását. Ezeket a feltételeket a következőképpen lehet megfogalmazni:

1. Röntgen-kontraszt vizsgálat az akut bélrendszer diagnosztizálására csak teljes bizalom esetén (a klinikai adatok és a hasüreg sima röntgenfelvételének eredményei alapján) a fulladásos elzáródás hiányában alkalmazható. fenyegeti a fojtott bélhurok életképességének gyors elvesztését.

2. A kontraszttömeg előrehaladásának dinamikus monitorozását klinikai megfigyeléssel kell kombinálni, amely során rögzítik a helyi fizikai adatok változásait és a beteg általános állapotának változásait. Az obstrukció lokális jeleinek súlyosbodása vagy az endotoxémia jeleinek megjelenése esetén a sürgősségi műtét kérdését meg kell beszélni, függetlenül a kontrasztanyag bélen keresztüli előrehaladását jellemző radiológiai adatoktól.

3. Ha döntés születik a páciens dinamikus megfigyeléséről a kontrasztanyag belekben való áthaladásának ellenőrzésével, akkor ezt a megfigyelést kombinálni kell az elzáródás dinamikus összetevőjének megszüntetését célzó terápiás intézkedésekkel. Ezek az intézkedések főként antikolinerg, antikolineszteráz és ganglionblokkolók alkalmazásából, valamint vezetési (perinephric, sacrospinalis) vagy epidurális blokádból állnak.

A röntgenkontraszt vizsgálat lehetőségei az OKN diagnosztizálására a technika alkalmazásakor jelentősen bővülnek enterográfia. A vizsgálatot egy meglehetősen merev szondával végzik, amely a gyomor kiürítése után a pylorus záróizomon keresztül a nyombélbe kerül. A jejunum proximális részeiből lehetőség szerint szondán keresztül, majd 200-250 mm víznyomás alatt teljesen eltávolítjuk a tartalmat. Művészet. 500-2000 ml izotóniás nátrium-klorid oldatban elkészített 20%-os báriumszuszpenziót fecskendezünk bele. A dinamikus röntgen megfigyelést 20-90 percig végezzük. Ha a vizsgálat során folyadék és gáz ismét felhalmozódik a vékonybélben, a tartalmat szondán keresztül eltávolítják, majd a kontrasztszuszpenziót visszavezetik.

A módszernek számos előnye van. Először is, a technika által biztosított proximális bél dekompressziója nemcsak a kutatási feltételeket javítja, hanem fontos terápiás intézkedés is az akut bélrendszerben, mivel segít helyreállítani a bélfal vérellátását. Másodszor, a pylorus záróizom alá bevitt kontraszttömeg sokkal gyorsabban képes elmozdulni a mechanikai akadály szintjéig (ha van ilyen) még kezdődő parézis esetén is. Mechanikai akadály hiányában a báriumnak a vastagbélbe való bejutásának ideje a általában 40-60 perc.

Az akut bélelzáródás kezelési taktikái.

Jelenleg aktív taktikát alkalmaznak az akut bélelzáródás kezelésére.

Minden ACI-vel diagnosztizált beteget a preoperatív előkészítést követően (amely legfeljebb 3 órán keresztül tarthat) megoperálnak, és ha fojtásos CI-t diagnosztizálnak, akkor a beteget minimális mennyiségű vizsgálat után azonnal a műtőbe viszik, ahol a preoperatív előkészítést végzik. aneszteziológus és sebész végzi (a felvételtől számított több mint 2 órán belül).

Vészhelyzet(azaz a felvételtől számított 2 órán belül elvégzett) a műtét az OKN-nél a következő esetekben javallott:

1. Elzáródás esetén hashártyagyulladás jeleivel;

2. Elzáródás esetén a mérgezés és a kiszáradás klinikai tüneteivel (vagyis az OKN lefolyásának második fázisában);

3. Azokban az esetekben, amikor a klinikai kép alapján az a benyomás alakul ki, hogy az OKN fojtogató formája van.

Minden akut elégtelenség gyanúja esetén a sürgősségi osztályról azonnal el kell kezdeni egy sor terápiás és diagnosztikai intézkedést 3 órán belül (fojtási torlódás gyanúja esetén legfeljebb 2 órán belül), és ha ez idő alatt az akut elégtelenség beigazolódik, vagy nem kizárt, a műtéti kezelés feltétlenül indokolt. Az elvégzett diagnosztikai és kezelési intézkedések komplexuma pedig preoperatív előkészítést jelent. Minden olyan betegnek, akit kizártak az akut elégtelenségből, báriumot adnak a belekben való áthaladás szabályozására.

Jobb adhezív betegséget operálni, mint kihagyni a ragasztó OKN-t.

Diagnosztikai és kezelési intézkedések és preoperatív felkészítés komplexuma tartalmazza:

Hatás az autonóm idegrendszerre - kétoldalú perinefris novokain blokád

A gyomor-bél traktus dekompressziója a tartalom nasogasztrikus szondán keresztül történő leszívásával és szifon beöntéssel.

Víz és elektrolit zavarok korrekciója, méregtelenítés, görcsoldó terápia, enterális elégtelenség kezelése.

A bélműködés helyreállítását elősegíti a gyomor-bél traktus dekompressziója, mivel a bélpuffadás a kapilláris, majd a bélfalban a vénás és artériás keringés megzavarásával és a bélműködés fokozatos romlásával jár.

A víz- és elektrolitzavarok kompenzálására Ringer-Locke oldatot használnak, amely nemcsak nátrium- és klórionokat, hanem minden szükséges kationt is tartalmaz. A káliumveszteség kompenzálására az infúziós tápközegbe káliumoldatokat, valamint inzulint tartalmazó glükózoldatokat kell beletenni. Metabolikus acidózis jelenlétében nátrium-hidrogén-karbonát oldatot írnak fel. Akut elégtelenség esetén a keringő vértérfogat hiánya elsősorban a vér plazmarészének elvesztése miatt alakul ki, ezért albumin-, fehérje-, plazma- és aminosavoldatokat kell beadni. Emlékeztetni kell arra, hogy elzáródás esetén csak krisztalloid oldatok beadása csak a folyadék megkötését segíti elő, szükséges a plazmapótló oldatok, fehérjekészítmények krisztalloidokkal kombinált adagolása. A mikrocirkuláció javítása érdekében reopoliglucint írnak fel komplaminnal és trentallal. A megfelelő mennyiségű beadott infúziós közeg kritériuma a keringő vértérfogat, a hematokrit, a centrális vénás nyomás és a fokozott diurézis normalizálása. Az óránkénti diurézis legyen legalább 40 ml/óra.

A nagy mennyiségű gáz és széklet áthaladása, a fájdalom megszűnése és a beteg állapotának javulása konzervatív intézkedések után a bélelzáródás megszűnését (kizárását) jelzi. Ha a konzervatív kezelés 3 órán belül nem fejti ki hatását, akkor a beteget meg kell műteni. A perisztaltikát serkentő gyógyszerek alkalmazása kétes esetekben csökkenti a diagnosztikai időt, és pozitív hatás esetén kizárja az OKN-t.

Az akut bélelzáródás műtéti taktikáinak protokolljai

1. Az akut elégtelenség műtétét mindig 2-3 orvosi csoport altatásban végzi.

2. A laparotomia, felülvizsgálat, az obstrukció patomorfológiai szubsztrátjának azonosítása és a műtéti terv meghatározása szakaszában az ügyeletes csoport legtapasztaltabb sebészének, főszabály szerint az ügyeletes felelős sebésznek a műtétben való részvétele szükséges. kötelező.

3. Az elzáródás bármely lokalizációja esetén a hozzáférés középvonali laparotomiával történik, szükség esetén a hegek kimetszésével és az összenövések gondos kimetszésével a hasüreg bejáratánál.

4. Az OKN műveletei a következő feladatok szekvenciális megoldását jelentik:

Az akadály okának és szintjének megállapítása;

A belekkel végzett manipulációk előtt el kell végezni a mesenterium novokain blokádját (ha nincs onkológiai patológia);

Az OKN morfológiai szubsztrátjának eltávolítása;

A bél életképességének meghatározása az elzáródási zónában és a reszekció indikációinak meghatározása;

A megváltozott bél reszekció határainak megállapítása és végrehajtása;

A bélszonda elvezetésének indikációinak meghatározása és a drenázs módszerének megválasztása;

A hasüreg higiénia és vízelvezetése peritonitis jelenlétében.

5. Az obstrukciós terület azonnali kimutatása a laparotomia után nem mentesíti a vékonybél állapotának szisztematikus vizsgálatának szükségességét annak teljes hosszában, valamint a vastagbélben. A felülvizsgálatot a mesenterialis gyökér kötelező beszivárgása előzi meg helyi érzéstelenítő oldattal. A bélhurkok súlyos túlcsordulása esetén a felülvizsgálat előtt a bél dekompresszióját gastrojejunális szondával végezzük.

6. Az akadály megszüntetése a beavatkozás kulcsfontosságú és legnehezebb eleme. A legkevésbé traumatikus módon hajtják végre, világosan meghatározva a különféle módszerek alkalmazására vonatkozó konkrét indikációkat: többszörös összenövések boncolása; a megváltozott bél reszekciója; torziók, intussuscepciók, csomók eltávolítása vagy ezeknek a képződményeknek a reszekciója előzetes manipuláció nélkül a megváltozott bélen.

7. A bélreszekció indikációinak meghatározásakor vizuális jeleket (szín, falduzzanat, subserous vérzések, perisztaltika, pulzáció és a parietális erek vértel való feltöltődése), valamint ezeknek a jeleknek a dinamikáját egy injekció beadása után használjuk. helyi érzéstelenítő meleg oldata a bélfodorba.

A bél életképessége klinikailag a következő tünetek alapján értékelik (a főbbek a mesenterialis artériák pulzálása és a perisztaltika állapota):

Bél színe(a bélfal kékes, sötétlila vagy fekete elszíneződése mély és rendszerint visszafordíthatatlan ischaemiás elváltozásokat jelez a bélben).

A bél savós membránjának állapota(normál esetben a beleket borító hashártya vékony és fényes; bélelhalás esetén megduzzad, fénytelen, matt lesz).

Perisztaltika állapota(ischaemiás bél nem húzódik össze; tapintás és koppintás nem indít perisztaltikus hullámot).

A mesenterialis artériák pulzálása, amely általában különbözik, hiányzik a hosszan tartó fojtogatás során kialakuló vaszkuláris trombózisban.

Ha nagy területen kétségek merülnek fel a bél életképességével kapcsolatban, megengedhető a reszekcióról szóló döntés elhalasztása 12 óra elteltével programozott relaparotomiával vagy laparoszkópiával. A bélreszekció indikációja akut bélrendszerben általában a bélelhalás.

8. A reszekció határainak eldöntésekor a klinikai tapasztalatok alapján kidolgozott protokollokat kell alkalmazni: a bélfal károsodott vérellátásának látható határaitól az adductor szakasz felé 35-40 cm-rel, az efferens felé húzódjon vissza. 20-25 cm-es szakasz A kivétel a Treitz-szalag vagy az ileocecalis szög közelében végzett reszekciók, ahol ezek a követelmények korlátozhatók a bél kedvező vizuális jellemzőivel a tervezett kereszteződés területén. Ebben az esetben szükségszerűen ellenőrző indikátorokat kell használni: vérzés a fal edényeiből a keresztezéskor és a nyálkahártya állapota. Lehetőség van a | átvilágítás vagy más objektív módszer a vérellátás felmérésére.

9. Ha szükséges, ürítse ki a vékonybelet. Az indikációkat lásd alább.

10. Kolorektális daganatos elzáródás és az inoperabilitásra utaló jelek hiánya esetén a daganatos folyamat stádiumától és a vastagbélelzáródás megnyilvánulásainak súlyosságától függően egy- vagy kétszakaszos műtétet végeznek.

Ha az elzáródás oka rák, különféle taktikai lehetőségeket lehet választani.

A. Vakbél, növekvő vastagbél, májszög daganat esetén:

· A hashártyagyulladás jelei nélkül jobb hemicolonectomia javasolt. · Hashártyagyulladás és a beteg súlyos állapota esetén - ileostomia, toalett és a hasüreg vízelvezetése. · Inoperábilis daganat és peritonitis hiánya esetén - iletotransversostomia

B. A lépszög és a leszálló vastagbél daganata esetén:

· A hashártyagyulladás jelei nélkül bal oldali hemicolonectomiát és colostomiát végeznek. · Hashártyagyulladás és súlyos hemodinamikai zavarok esetén transversostomia javasolt. · Ha a daganat inoperábilis - bypass anastomosis, peritonitis esetén - transversostomia. · Szigmabél daganat esetén - a daganatos bélszakasz reszekciója primer anasztomózis vagy Hartmann-műtét, illetve duplacsövű colostoma kiszabásával. A duplacsövű colostomia kialakulása indokolt, ha a bél reszekciója lehetetlen a dekompenzált OOCN hátterében.

11. Fojtatásos bélelzáródás megszüntetése. Csomóképződés vagy csavarodás esetén távolítsa el a csomót vagy csavarodást; nekrózis esetén - bél reszekció; hashártyagyulladással - bélsztoma. 12. Intussuscepció esetén deintussuscepciót és Hagen-Thorn mesosigmoplicatiót, necrosis esetén reszekciót, peritonitis esetén ilesztómiát végzünk. Ha az intussuscepciót Meckel-diverticulum okozza, a bél reszekciója a divertikulummal és az intussusceptióval együtt. 13. Tapadó bélelzáródás esetén az összenövések metszéspontja és a „kétcsövű fegyverek” megszüntetése jelzi. Az adhezív betegség megelőzése érdekében a hasüreget fibrinolitikus oldatokkal mossák. 14. Minden vastagbélműtét a külső anális sphincter devulziójával végződik. 15. A diffúz hashártyagyulladás jelenléte a hasüreg további higiéniai és vízelvezetését igényli az akut peritonitis kezelési elveinek megfelelően.

A gyomor-bél traktus dekompressziója.

A mérgezés elleni küzdelemben nagy jelentőséget tulajdonítanak az adduktor szakaszban és a bélhurokban felhalmozódó mérgező béltartalom eltávolításának. A bél afferens szakaszainak kiürítése biztosítja a bél dekompresszióját, a toxikus anyagok intraoperatív eltávolítását a lumenéből (méregtelenítő hatás), valamint javítja a manipuláció feltételeit - reszekciók, bélvarrások, anasztomózis. Olyan esetekben van feltüntetve, amikor a bél jelentősen kitágul a folyadéktól és a gáztól. Célszerű az afferens hurok tartalmát kiüríteni, mielőtt kinyitná a lumenét. Az ilyen dekompresszió optimális módja az a vékonybél nazointesztinális elvezetése Wangensteen szerint. Az orron keresztül a vékonybélbe vezetett hosszú szonda végigvezeti azt. A béltartalom eltávolítása után a csövet a helyén lehet hagyni hosszabb ideig tartó dekompresszió céljából. Hosszú szonda hiányában a béltartalom a gyomorba vagy vastagbélbe helyezett szondán keresztül eltávolítható, illetve a reszekálandó bélbe expresszálható. Néha lehetetlen a bél dekompresszióját végrehajtani anélkül, hogy kinyitná a lumenét. Ezekben az esetekben enterotómiát végeznek, és a béltartalmat elektromos szívással evakuálják. A manipuláció során gondosan el kell határolni az enterotómiás nyílást a hasüregtől a fertőzés megelőzése érdekében.

A kiterjesztett dekompresszió fő céljai a következők:

Toxikus tartalom eltávolítása a bél lumenéből;

Intraintestinális méregtelenítő terápia lefolytatása;

A bélnyálkahártyára gyakorolt ​​hatás, hogy helyreállítsa annak gátját és funkcionális konzisztenciáját; a beteg korai enterális táplálása.

Vékonybél intubáció indikációi(IA Erjuhin, Petrov alelnök) :

A vékonybél paretikus állapota.

A bél reszekciója vagy lyuk varrása a falában parézis vagy diffúz peritonitis esetén.

Relaparotómia korai tapadó vagy bénulásos bélelzáródás esetén.

Ismételt műtét adhezív bélelzáródás miatt. (Pakhomova GV 1987)

Elsődleges vastagbél-anasztomózisok alkalmazásakor akut bélelégtelenség esetén. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)

Diffúz peritonitis 2 vagy 3 evőkanálban.

Kiterjedt retroperitoneális haematoma vagy retroperitoneális flegmon jelenléte peritonitissel kombinálva.

A vékonybél elvezetésének általános szabályai :

A vízelvezetést stabil hemodinamikai paraméterekkel végezzük. Elvégzése előtt el kell mélyíteni az érzéstelenítést, és 100-150 ml 0,25% -os novokaint kell beadni a vékonybél mesentériumának gyökerébe.

Törekedni kell az egész vékonybél intubációjára; Célszerű a szondát a tengelye mentén nyomással mozgatni, nem pedig kézzel áthúzni a bél lumenén; A manipuláció invazivitásának csökkentése érdekében a vékonybelet az intubálás végéig nem szabad kiüríteni a folyékony tartalomtól és a gázoktól.

A vízelvezetés befejezése után a vékonybelet 5-8 vízszintes hurok formájában a hasüregbe helyezzük, és a tetején nagyobb omentum borítja; A bélhurkokat nem szabad varratokkal egymáshoz rögzíteni, mivel a bélnek az enterosztómiás csőre való meghatározott sorrendben történő elhelyezése megakadályozza azok ördögi elrendezését.

A bélfalban kialakuló felfekvések megelőzése érdekében a hasüreget minimális számú drénnel drénozzuk, amely lehetőleg ne érintkezzen az intubált béllel.

Létezik5 a vékonybél elvezetésének fő típusai.

A vékonybél transnazális elvezetése végig. Ezt a módszert gyakran nevén nevezik Wangensteen vagy T. Miller és W. Abbot, bár bizonyíték van arra, hogy a bél transznazális intubációjának úttörői az Abbott-Miller szondával (1934) a műtét során G.A.Smith(1956) és J.C.Thurner(1958). Ez a dekompressziós módszer a legelőnyösebb minimális invazivitása miatt. A szondát a műtét során helyezik be a vékonybélbe, és egyszerre használják a vékonybél intraoperatív és hosszan tartó dekompressziójára. A módszer hátránya a károsodott orrlégzés, ami a krónikus tüdőbetegségben szenvedő betegek állapotának romlásához vezethet, vagy tüdőgyulladás kialakulását idézheti elő.

Javasolt módszer J.M.Ferris és G.K.Smith 1956-ban és a hazai szakirodalomban részletesen leírták Y.M.Dederer(1962) szerint a vékonybél gasztrosztómiával történő intubálása nem rendelkezik ezzel a hátránnyal, és olyan betegeknél javasolt, akiknél a szonda orron keresztül történő átvezetése valamilyen okból nem lehetséges, vagy akiknél a szonda miatti orrlégzési zavar növeli a posztoperatív tüdőszövődmények.

A vékonybél elvezetése enterosztómián keresztül, például módszer I.D. Zhitnyuk, amelyet széles körben alkalmaztak a sürgősségi sebészetben a kereskedelemben kapható orr-gyomor intubációs csövek megjelenése előtt. Ez magában foglalja a vékonybél retrográd elvezetését egy függő ileostomián keresztül. (Van egy módszer az antegrád elvezetésre jejunostómián keresztül J. W. Baker(1959) a vékonybél proximális és disztális részének elkülönített elvezetését felfüggesztett enterostomián keresztül fehér(1949) és számos módosításuk). Ezek a módszerek tűnnek a legkevésbé előnyösnek az enterostomia lehetséges szövődményei, a bélfisztula kialakulásának veszélye az enterostomia helyén stb. miatt.

A vékonybél retrográd elvezetése mikrocekosztómián keresztül ( G.Sheide, 1965) akkor használható, ha az antegrád intubáció nem lehetséges. A módszer talán egyetlen hátránya a szonda Bauhin szelepén való áthaladásának nehézsége és az ileocecalis szelep működésének megzavarása. A szonda eltávolítása után a cecostoma általában önmagában gyógyul. Az előző módszer egy változata a javasolt I.S.Mgaloblisvili(1959) módszere a vékonybél appendicostomián keresztül történő elvezetésére.

A transzrektális vékonybél-elvezetést szinte kizárólag a gyermeksebészetben alkalmazzák, bár leírták ennek a módszernek a sikeres alkalmazását felnőtteknél is.

A vékonybél vízelvezetésének számos kombinált módszerét javasolták, beleértve a zárt (nem a gyomor vagy a bél lumenének megnyitásával kapcsolatos), valamint a nyitott technikák elemeit.

Dekompressziós és méregtelenítési célból a szondát a bél lumenébe helyezik 3-6 napig, a szonda eltávolításának indikációja a perisztaltika helyreállítása és a pangó váladék hiánya a szondából (ha ez az első napon történt, akkor a szonda az első napon eltávolítható). Keret céljára a szondát 6-8 napra (legfeljebb 14 napra) telepítik.

A szonda jelenléte a bél lumenében számos szövődményhez vezethet. Ezek elsősorban felfekvések és a bélfal perforációi, vérzések. A nasointesztinális elvezetéssel tüdőszövődmények (gennyes tracheobronchitis, tüdőgyulladás) kialakulása lehetséges. A sztóma területén a sebek esetleges felszaporodása. Néha a szonda csomós deformációja a bél lumenében lehetetlenné teszi eltávolítását, és sebészeti beavatkozást igényel. A fül-orr-gégészeti szervekből (orrvérzés, orrszárnyak nekrózisa, nátha, arcüreggyulladás, arcüreggyulladás, felfekvés, gégegyulladás, gégeszűkület). A szonda eltávolításakor kialakuló szövődmények elkerülése érdekében szintetikus fehérjéből készült oldható szonda javasolt, amely a műtét utáni 4. napon feloldódik ( D. Jung et al., 1988).

Vastagbélelzáródás esetén a vastagbél dekompressziója érhető el kolosztómia. Egyes esetekben lehetséges a vastagbél transzrektális elvezetése nagy csővel.

Ellenjavallatok a nazoenterális drenázshoz:

A felső gyomor-bél traktus szerves betegsége.

A nyelőcső visszér.

Nyelőcső szűkület.

2-3 fokozatú légzési elégtelenség, súlyos szívpatológia.

A nasoenteralis vízelvezetés technikailag lehetetlen vagy rendkívül traumás technikai nehézségek miatt (a felső hasüreg összenövése, az orrjáratok és a felső gyomor-bél traktus elzáródása stb.).

Az OKN posztoperatív kezelése a következő kötelező területeket tartalmazza:

Vértérfogat térítés, a vér elektrolit- és fehérjeösszetételének korrekciója;

Endotoxémia kezelése, beleértve a kötelező antibakteriális terápiát;

A bél motoros, szekréciós és abszorpciós funkcióinak helyreállítása, azaz enterális elégtelenség kezelése.

Irodalom:

Norenberg-Charkviani A. E. „Akut bélelzáródás”, M., 1969;

Savelyev V. S. „Útmutató a hasi szervek sürgősségi sebészetéhez”, M., 1986;

Szkripnicsenko D.F. „Sürgősségi hasi műtét”, Kijev, „Zdorovya”, 1974;

Hegglin R. „Belső betegségek differenciáldiagnosztikája”, M., 1991.

Eryukhin, Petrov, Khanevich „Bélelzáródás”

Abramov A. Yu., Laricsev A. B., Volkov A. V. és mások Az intubációs dekompresszió helye a tapadó vékonybél-elzáródás sebészi kezelésében // Proc. jelentés IX összorosz Sebészek Kongresszusa. - Volgograd, 2000.-P.137.

Az akut bélelzáródás kezelésének eredményei // Proc. jelentés IX összorosz Sebészek Kongresszusa.-Volgograd, 2000.-P.211.

Aliev S.A., Ashrafov A.A. Sebészeti taktika a vastagbél obstruktív daganatos elzáródására fokozott műtéti kockázatú betegeknél/Grekov Journal of Surgery.-1997.-No.

Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 1998. április 17-i N 125-ös rendelete „Az emésztőrendszeri betegségekben szenvedő betegek diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó szabványokról (protokollokról”).

Gyakorlati útmutató az Általános Orvostudományi Kar és a Sportorvosi Kar negyedikes hallgatóinak. Prof. V. M. Sedov, D. A. Smirnov, S. M. Pudyakov „Akut bélelzáródás”.

Diagnosztikai Klinikai Központ No. 1, Moszkva
(1) Oroszország Népi Barátság Egyeteme, Moszkva

A fejlett technológiák és az új diagnosztikai módszerek térnyerésével úgy tűnik, hogy a prosztatarák diagnózisában nem maradtak kérdések. Sajnos azonban a prosztata-specifikus antigén nem mindig emelkedik prosztatarákban, és a rosszindulatú prosztatabetegség jelenléte csak a prosztataszövet szerkezetének átfogó vizsgálatával ismerhető fel, beleértve a transzrektális ultrahang és a digitális rektális vizsgálatot. vizsgálat.
Kulcsszavak: prosztata-specifikus antigén, digitális rektális vizsgálat, transzrektális ultrahang, prosztatarák.

Információk a szerzőkről:
Bobrinev Maxim Mihailovich – urológus, 1. számú Diagnosztikai Klinikai Központ, Moszkva
Strachuk Alekszandr Georgijevics – docens, az orvostudományok kandidátusa, a moszkvai RUDN Egyetem Általános Orvosi Gyakorlati Tanszékének docense

A prosztatarákszűrésre

M.M. Bobrinev, A.A.Aksenov, A.A.Safronov, A.M.Berschanskaya, A.A.Izmailov, T.V.Kvaskova, A.G.Strachuk (1), R.V.Tedoradze (1)

Moszkvai Diagnosztikai Klinikai Központ No. 1, Moszkva
(1) Az oroszországi Népek Barátság Egyeteme, Moszkva

A technológiai vívmányok mellett úgy tűnik, hogy a prosztatarák diagnosztikája már nem jelent különösebb problémát. De sajnos a prosztata specifikus antigén nem mindig növeli jelentősen a prosztatarákot. A megfelelő diagnosztikát csak a prosztataszövet komplex vizsgálatával lehet elérni, beleértve a TRUS-t (transzrektális ultrahangot) és a digitális rektális vizsgálatot (DRE).
Kulcsszavak: prosztata-specifikus antigén, digitális rektális vizsgálat, transzrektális ultrahang vizsgálat, prosztatarák.

A prosztatarák (PCa) sürgető orvosi és társadalmi probléma; Oroszországban a prosztatarák a tüdőrák után a második helyen áll a férfiak rosszindulatú daganatainak szerkezetében. A betegek stádium szerinti megoszlása: I–II. stádium – 44,9%; III. szakasz – 35,3%; IV. szakasz – 17,8; szakasz nem állapítható meg – 2%. A halálozás a diagnózist követő egy éven belül 12,2%. Azokban az országokban, ahol jobb a prosztatarák kimutatási rendszere, magasabb a rák ilyen formája előfordulási aránya. Az USA-ban 2007-től napjainkig a prosztatarák előfordulása áll az első helyen.

A meglévő szabványoknak megfelelően, ha fennáll a prosztatarák gyanúja, először három szükséges vizsgálatot szokás elvégezni szűrésként:

1. Prosztata-specifikus antigén (PSA) szintjének meghatározása.
2. A prosztata digitális rektális vizsgálata (DRE).
3. A prosztata transzrektális ultrahangvizsgálata (TRUS).

Ha bármelyik vizsgálatban változás van (növekvő PSA vagy tapintható csomó jelenléte a DRE-n vagy hypoechoiás elváltozás jelenléte a TRUS szerint), prosztata biopsziát végzünk.

Sajnálatos módon a DRE-n tapintható prosztatacsomó vagy a TRUS hipoechoikus fókusza esetén a PSA nem mindig emelkedik, ami gyakran sok urológust arra késztet, hogy megfigyelési taktikát alkalmazzon, és ennek következtében a prosztatarák diagnózisa későbbi szakaszaiban, és ennek megfelelően csökkenti a beteg időtartamát és életminőségét. Ahogy az életkori normán belüli vér PSA-szintjének jelenléte bizonyos esetekben ahhoz vezet, hogy a betegek nem esnek át DRE-n vagy TRUS-on.

Nézzük meg közelebbről a prosztata-specifikus antigén szerkezetét és működését. A prosztataspecifikus antigén egy 237 aminosavból álló polipeptid, amely számos diszulfidhidat tartalmaz. A fehérje glikozilált, és a prosztata mirigyek kiválasztó csatornáinak normál és daganatos sejtjei egyaránt termelik. A PSA egy kimotripszin típusú proteáz, ez az enzimatikus funkció az ejakulátum cseppfolyósításához szükséges. Normális esetben kis mennyiségű PSA kerül az ejakulátumba és a prosztata váladékába, és nagyon kis mennyiség a vérbe. Az extraprosztatikus források közé tartoznak a paraurethralis mirigyek, az emlőmirigyek és a magzatvíz.

Figyelni kell a prosztata zonális felosztására. 4 zónája van:
– átmeneti, lévén a legkisebb, a prosztata mirigy térfogatának mindössze 5-10%-át teszi ki, a prosztata húgycső elülső részében helyezkedik el. A rákos megbetegedések körülbelül 25%-a ebből a régióból származik;
– a prosztata alapját képező központi, kúp alakú, a prosztata térfogatának 25%-át teszi ki, a szervrák 5-10%-a kialakulásának forrása. Ez a terület a leginkább érzékeny a fertőzésekre;
– perifériás, a mirigy hátsó-alsó régióját alkotja, és a prosztata térfogatának 70%-át teszi ki, a betegek 65-70%-ánál az adenokarcinóma kialakulásának forrása;
– az elülső, az úgynevezett fibromuszkuláris, mirigyes szerkezetektől mentes.

A prosztata-specifikus antigén a prosztata mirigy epiteliális szerkezetének apoptózisának markere. A PSA növekedésének hiánya prosztatarákban nagy valószínűséggel annak tudható be, hogy a prosztata perifériás és átmeneti zónáiban főleg stromasejtek vannak jelen, míg a prosztata mirigy hámsejtjeinek nagy része a központi zónában lokalizálódik, és felelős a a PSA termelése.

A prosztatarák ritka kivételektől eltekintve 50 éves kor előtt kezdődik. A 30-40 éves fiatal férfiak boncolása során a prosztata szövettani vizsgálata azonban az esetek 20%-ában tárt fel lappangó rák mikroszkopikus gócát. Mivel az ilyen mikroszkopikus daganatok rendkívül lassan nőnek, a betegség klinikailag nem nyilvánul meg. Idővel a látens rák gócjai fokozatosan megnövekednek, és elkezdik elveszíteni jellegzetes differenciálódását. Általánosan elfogadott, hogy ha a daganat eléri a 0,5 cm3 térfogatot, akkor klinikailag jelentőssé válik, és megfelelő kezelést igényel.

Anyag és módszerek

A prosztata mirigy polifokális perineális biopsziáját (12-14 pont) 16 betegnél végeztük, akiknek PSA-értéke nem haladta meg az életkori normát, DRE során tapintással göbös (hypoechoicus) képződményeket észleltek a DRE során és a TRUS adatok alapján.

Multifokális prosztata biopsziát végeztünk transzperineálisan, transzrektális ultrahangos kontroll mellett, előzetes és ezt követő fluoroquinol antibakteriális gyógyszerekkel. A beavatkozást az 1. számú Gyermekklinikai Központ nappali kórházában végezzük intravénás potencírozással és a perineális szövet további helyi infiltrációs érzéstelenítésével. A korai vagy késői posztoperatív időszakban nem fordult elő szövődmény.

16 betegből 7-nél diagnosztizáltak prosztata adenokarcinómát. A diagnózis megerősítése a biopsziás anyag morfológiai vizsgálata és szükség esetén további immunhisztokémiai vizsgálat alapján történt az 1. számú DCC kóranatómiai osztályán. A szövettani anyag eredményeit további moszkvai egészségügyi intézményekben is áttekintették.

Eredmények és vita

Vizsgálatunk eredményeként 16 betegből 7 betegnél diagnosztizáltak prosztatarákot, szövettanilag kis acinus adenocarcinomát, Gleason pontszáma 6 pont (3+3), a fennmaradó 9 betegnél pedig jóindulatú prosztata hiperplázia, krónikus aktív vagy inaktív prosztatagyulladás. , és Megjegyzendő, hogy mind a 9 betegnél alacsony vagy magas fokú PIN-gócok voltak.

Minden betegnél transzrektális ultrahang és digitális rektális vizsgálat történt a prosztata biopszia előtt. A TRUS szerint 16 beteg közül 12-nél derült ki a prosztata mirigy hypoechoiás képződése, és 16 betegből 4-nél csak tapintással (3 esetben a prosztata szövettani-stroma-mirigyes hiperpláziája alacsony vagy magas fokú PIN, krónikus inaktív prosztatagyulladás, és az egyik betegnek kicsi acinus adenocarcinoma volt). A kutatási eredményeket a táblázat tartalmazza.

A vizsgált betegek életkora 58 és 77 év között volt. A betegek átlagéletkora 68 év volt. 7 diagnosztizált prosztatarákban szenvedő betegnél a PSA átlagosan 1,52 ng/ml volt a TRUS szerint, átlagosan 23,12 cc. A prosztata biopsziás adatai szerint ebben a 6 betegben a prosztata 12-14 területéből 1-2 lókuszban kis acinus adenocarcinomát mutattak ki.

Minden azonosított adenokarcinómás beteget onkológushoz irányítottak, ahol a további kezelés előtt a szövettani preparátumokat a különböző egészségügyi intézmények morfológus szakorvosai áttekintették, és minden esetben megerősítették a diagnózist.

Mondjunk klinikai példákat.

1. példa Az 58 éves Z. beteg urológushoz fordult anélkül, hogy vizelési problémákra panaszkodott volna. A kórelőzményből: urológus hosszú ideje megfigyelte krónikus prosztatagyulladás miatt. Jó egészségi állapota miatt nem részesül rendszeres gyógyszeres kezelésben. Jelenleg utóvizsgálatra, kivizsgálásra jöttem, amit évente egyszer végeznek el a rendelő urológusának javaslatára.

Vizsgálatkor: Per rectum: a végbél ampulla szabadon átjárható, a záróizom tónusos, a végbélben lévő képződmények tapintással nem határozhatók meg, a prosztata mirigy tapintása során: a végbél elülső fala a mirigy felett mozgékony, a mirigy enyhén megnagyobbodott, tapintásra fájdalommentes, puha rugalmas, a medián barázda simított, Tapintásra gócos képződmény nem volt kimutatható, a fluktuációs tünet negatív volt. Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok szerint: vér PSA: 0,62 ng/ml.

A hólyag ultrahangja: hólyag térfogata – 170 ml, falai tiszták, simák, nem vastagodtak meg, kóros vagy térfoglaló képződményeket nem észleltünk, maradék vizelet – 42 ml. A prosztata TRUS: a prosztata térfogata 24,3 cm3 (43×27×40 mm), a prosztata perifériás zónájában a bal lebenyben egy körülbelül 13 mm-es szabálytalan alakú hypoechoiás területet határozunk meg (ábra 1).

A beteg prosztata mirigyében feltárt elváltozásokat figyelembe véve ambulánsan, nappali kórházban perineális prosztata biopsziát végeztünk, melyből 14 lókusz biopsziás anyagot vettünk morfológiai vizsgálatra immunhisztokémiai értékeléssel. A korai és késői posztoperatív időszakban nem észleltek szövődményeket. A szövettani vizsgálat eredménye szerint kiderült: a prosztata mirigy bal lebenyének egyik darabján a kisméretű acinus adenocarcinoma fókusza 6-os (3+3) Gleason-pont volt.

2. példa A 63 éves R. beteg urológushoz fordult azzal a panaszával, hogy hosszan tartó, legfeljebb egyszeri éjszakai vizelési ingere volt. A kórelőzményből: Korábban nem jártam urológusnál.

Per rectum: a végbél ampullája szabadon átjárható, a záróizom tónusos, a végbélben tapintással nem meghatározott képződmények, tapintásra a prosztata 1,5-szeresére megnagyobbodik, tapintásra fájdalommentes, a középső barázda kisimult, egy terület A jobb lebenyben 3×4 mm-es tömörödés van meghatározva, a fluktuációs tünet negatív.

Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok szerint: vér PSA – 1,8 ng/ml. A hólyag ultrahangja: térfogat – 415 ml, maradék vizelet – 31 ml. A prosztata TRUS: térfogata – 26,48 cm3, a jobb oldali perifériás zónában izoechoikus térfogat van meghatározva? képződmény 6,8×5 mm méretű visszhangtalan zárványokkal, térfogatjelekkel? a prosztata perifériás zónájának képződményei, prosztata hiperplázia, diffúz elváltozások, mint például a krónikus prosztatagyulladás (2. ábra).

Ambulánsan elvégeztük a prosztata polifokális perineális biopsziáját, a szövettani következtetés: mirigyes, túlnyomórészt stromális mirigyes, prosztata hiperplázia alacsony fokú PIN-gócokkal, krónikus aktív prosztatagyulladás.

Következtetés

Így a prosztatabetegségben szenvedő betegek szűrésekor az urológus köteles nem korlátozódni a prosztata specifikus antigén szintjének meghatározására a vérben, hanem a PSA értékektől függetlenül a prosztataszövet digitális rektális és transzrektális ultrahangos vizsgálatát is elvégezni. rutin vizsgálati módszerek. Ha a röntgenvizsgálat során a prosztata TRUS-jával gócos képződményeket vagy tapintással göbös képződményeket észlel, a diagnózis szövettani igazolása érdekében prosztata biopsziát kell végezni.

Irodalom

1. Chissov V.I. A daganatos megbetegedések előfordulásának növekedése, M.: 2012.
2. Útmutató az urológiához / Szerk.: Lopatkin N.A. "Medicine", M.: 1998; 506.
3. Klinikai andrológia / Szerk. W.-B.Schilla, F.Comhaira, T.Hargreave. M.: "GEOTAR-Média", 2011; 800.
4. Pereverzev A.S., Sergienko N.F. Prosztata adenoma. Wackler, 1998; 19–20.
5. Klinikai onkológia / Szerk.: B.P. Matveeva. M.: 2011; 497.

Ezzel a legegyszerűbb, semmilyen felszerelést nem igénylő teszttel az összes végbélrák 70%-a kimutatható, és meghatározható lokális terjedésük mértéke. A szűrés legnagyobb és sajnos nagyon gyakori hibája ennek a kutatási módszernek a figyelmen kívül hagyása a megelőző vizsgálatok során. A végbél ujjal történő vizsgálatát úgy végezzük, hogy a beteg a hátán vagy oldalt fekve térdét a hasához húzza, vagy térd-könyök helyzetben. Ha a daganatot nem lehet ujjal elérni, a pácienst guggoló helyzetben vizsgálják - a megerőltetés pillanatában a daganat enyhén lefelé mozdul el és tapinthatóvá válik.

Hemoccult teszt (okkult vér székletvizsgálata).

A 60-as évek elején kidolgoztak egy módszert az okkult vér kimutatására a páciens székletében, és 1977 óta bevezették a széles körben elterjedt klinikai gyakorlatba. Ez a módszer a jól ismert Weber-guajak-reakción alapul, amelyet Gregor korszerűsített és „hemokkult tesztnek” neveztek. A hemoccult teszt guajaakgyanta oldattal impregnált szűrőpapírt tartalmaz. A páciens ürüléket visz fel ennek a papírnak az egyik oldalára, a reagenst pedig a szűrőpapír másik oldalára. Ha van szabad hemoglobin a székletben, a szűrőpapír kék színűvé válik, mert a hemoglobin katalizálja a guajak-gyanta hidrogén-peroxiddal történő oxidációját. A guajak gumi hem-peroxidáz jelenlétében megváltoztatja a színét, de a gyanta ezen tulajdonsága miatt reakcióba lép más peroxidázokkal, amelyek a székletben jelen lehetnek, például a zöldségekből, gyümölcsökből és vörös húsokból származó peroxidázokkal. Ennek eredményeként a vizsgálat előtt bizonyos étrendet kell követni, hogy elkerülje a hamis pozitív eredményeket.

A vastagbélrák markerei.

A tumormarkerek olyan fehérjék, hormonok, enzimek, receptorok és egyéb sejtanyagcsere-termékek csoportja, amelyeket a tumorsejtek fokozott mennyiségben képesek előállítani. A legtöbb tumormarker az emberi szervezetben is normálisan termelődik, de sokkal kisebb mennyiségben.

A vérplazmában meghatározott markerek között REA az egyedüli használata javasolt. Meg kell határozni a kezelés hatékonyságának és a relapszus korai diagnosztizálásának monitorozását 2-3 havonta a diagnózis felállítását követő 3 évig (Duffy et al. 2007). Emelkedésének mértéke prognosztikai jelentőséggel is bír. Ezenkívül a következő markereket tanulmányozzák:

· CEA (karcinoembrionális antigén, angol CEA). A glikoproteinek heterogén csoportja (legalább 13 genetikailag szabályozott fajta), amelyet kis mennyiségben egy felnőtt szervezet sok sejtje szintetizál. Nagy mennyiségben a magzati sejtek és egyes rosszindulatú daganatok sejtjei szintetizálják. Rosszindulatú daganatokban a CEA-szint emelkedése korrelál a tumortömeg térfogatával (a folyamat mértékével). A CEA specifitása vastag- és végbélrákra 30% és 80% között változik, az érzékenység körülbelül 40%. A CEA ritkán emelkedik a CRC korai formáiban, de disszeminált betegség jelenlétében a betegek 85%-ánál emelkedés figyelhető meg. Fletcher. 1986). Vannak megfigyelések, hogy a jól differenciált adenokarcinómák és a felszálló vastagbél daganatai gyakrabban vezetnek a CEA növekedéséhez. Általában a lakosság körülbelül 5%-ánál emelkedett (általában nem több, mint a normálérték felső határának 200%-a); Számos jóindulatú betegségben fokozódik, de jóval kisebb mértékben, mint rosszindulatúaknál: különböző májbetegségek (cirrhosis, hepatitis), gyomor (peptikus fekély), belek, hasnyálmirigy (pancreatitis), emlő-, tüdőfertőzések, tüdőtágulás, veseelégtelenség. A megnövekedett CEA eseteit az adenokarcinómák szinte minden formájában és lokalizációjában leírták, de a diagnosztikai érték és alkalmazási kör általában a vastagbélrákra korlátozódik. Terhesség alatt a normálérték felső határának 200-300%-ára emelkedhet.

· CA 19-9 (carbohydart antigén 19-9, szialilált Lewis antigén). Az onkofetális antigén általában a magzatban kimutatható, és kis koncentrációban kimutatható a gyomor-bél traktus nyálkahártyáján és a hasnyálmirigyben. Kizárólag az epével ürül, így szintje meredeken megemelkedik minden olyan betegségben, amely epehólyagot okoz. A hasnyálmirigyrák esetében az érzékenység és a specificitás eléri a 80%-ot, illetve a 90%-ot. Gyomor- és vastagbélrákban az esetek 20-40%-ában emelkedik. Bármilyen jellegű epehólyag jelenlétében jelentősen megemelkedhet, mérsékelten emelkedik akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, májcirrhosisban és cisztás fibrózisban. A lakosság körülbelül 5–10%-a nem termel CA 19-9-et

· CA 242 (szénhidrát antigén 242). A CA 19-9 glikoprotein analógja, amely egy másik mucin apoproteinen expresszálódik. A vastagbélrák esetében az érzékenység 39%, a specificitás 87%. Megemelkedhet a máj, a hasnyálmirigy és néhány más jóindulatú betegségeiben, valamint a különböző lokalizációjú adenokarcinómákban.

· TIMP-1 (a metalloproteinázok-1 szöveti inhibitora). A metalloproteináz-1 szöveti inhibitora, a test különböző szövetei által expresszált fehérje. Szerepet játszhat a sejtproliferációban és véd az apoptózis ellen. A vastagbélrák esetében az érzékenység 63%, a specificitás 56%.

· TS (timidilát-szintetáz). A vastag- és végbélrák szöveti markere, katalizálja a dezoxiuridin-monofoszfát átalakulását dezoxitimidin-monofoszfáttá, amely a timidinszintézis egyetlen forrása. Az emelkedett TS-szinteket összefüggésbe hozták a vastagbélrák rosszabb prognózisával és az 5-FU-val és származékaival szembeni kemoterápiás rezisztenciával kapcsolatos vizsgálatokban.

· MSI (mikroszatellit instabilitás). Az MSI a vastagbélrák szöveti markere. A mikroszatelliták rövid (1-5 nukleotid) ismétlődő DNS-szekvenciák. A mikroszatellita instabilitás egy mikroszatellit allélszekvencia elvesztése vagy hozzáadása, amely a DNS-javító gén (MMR) hiánya miatt következik be. Az MSI a Lynch-szindróma helyettesítő markere, és a prognózis meghatározására és a CRC adjuváns terápiára adott válaszának előrejelzésére is használható. Az MSI pozitív prognosztikai marker, ha jelen van, a CRC kezelés eredményei 15%-kal javulnak (; Popat et al. 2005). Másrészt az MSI-vel járó CRC kevésbé valószínű, hogy reagál az 5-FU-val és származékaival végzett kezelésre.

· p53 - A vastag- és végbélrák szöveti markere, egy tumorszuppresszor gén, és az apoptózis, az angiogenezis és a sejtciklus szabályozásában szerepet játszó transzkripciós faktort kódol. A p53 gén mutációit a vastag- és végbélrákos betegek körülbelül felében mutatják ki, és nyilvánvalóan az onkogenezis folyamatának viszonylag késői szakaszában, a diszpláziás polipok invazív rákkal való degenerálódási szakaszában jelentkeznek. A p53 jelentős negatív prognosztikai faktor, és szerepet játszik a daganatok sugárterápiával szembeni rezisztenciájában is. Munro et al 2005).

· K-RAS- a vastagbélrák szöveti markere, onkogén, guaninkötő fehérje, amely részt vesz a sejtproliferációt és az apoptózis indukálását befolyásoló jelek továbbításában. A K-RAS mutációt a CRC-ben szenvedő betegek 40-50%-ában mutatják ki, és rosszabb prognózissal (Andreyev et al. 1998) és a célzott gyógyszerekkel – az epidermális növekedési faktor receptor (EGFR) elleni antitestekkel – szembeni rezisztenciával jár. A K-RAS mutáció prognosztikai szerepe nem tekinthető teljesen megalapozottnak, mivel bizonyítékok vannak arra, hogy csak a betegek 10%-ában található specifikus típusa jár rosszabb prognózissal (Andreyev et al. 2001).

· DCC (kolorektális karcinómában törölve). A DCC a vastagbélrák szöveti markere, a DCC gén által kódolt fehérje. Az előzetes tanulmányok arra utalnak, hogy a DCC expressziója erős pozitív prognosztikai faktor lehet. Shibata et al. 1996). A vastag- és végbélrákos betegek körülbelül felében fordul elő.

· DPD (dihidropirimidin-dehidrogenáz). A DPD az egyik fő enzim, amely részt vesz az 5-FU katabolizmusában, hatása alatt az utóbbi fluor-5,6-dihidrouracillá, majd fluor-ureidopropionáttá, végül pedig fluor-b-alaninná alakul. A DPD elsősorban a májban található, ahol az 5-FU katabolizmus 80%-a megy végbe. Az alacsony DPD expresszió meghatározza a páciens 5-FU gyógyszeres kezelésének hatékonyságát, ugyanakkor negatív prognosztikai faktor. Tsuji et al. 2004). A DPD-koncentráció tegafurral vagy eniluracillal történő csökkentését még az 5-FU kemoterápia hatékonyságának növelésének módszereként is javasolták. Másrészt a DPD teljes hiánya egy veszélyes öröklött autoszomális recesszív szindróma, amely az 5-FU-terápia potenciálisan végzetes szövődményeinek kialakulásához vezethet (elsősorban neutropenia következtében). A DPD-szindróma előfordulási gyakorisága azonban nem elég magas ahhoz, hogy javasoljuk ennek az enzimnek a rutinszerű vizsgálatát.

· TP (timidilát-foszforiláz). A TP a vastag- és végbélrák szöveti markere, a FU hatóanyaggá alakításáért felelős enzim. A TP a TS-hez hasonlóan egy S-fázisú fehérje, amely kulcsszerepet játszik a sejtproliferáció és az S-fázison keresztüli progresszió szabályozásában. A magas TP szint blokkolja a FU működését ( Metzger et al. 1998), valamint hozzájárulnak az angiogenezis stimulálásához, hasonlóan a VEGF hatásához ( Takebayashi et al. 1995).

A gyermekek szexuális fejlődésének patológiáját többnyire veleszületett rendellenességek jelentik.

A genezistől függően megkülönböztethetők a kromoszóma-rendellenességek (Klinefelter, Shereshevsky-Turner szindrómák stb.), az ivarmirigyek károsodása (agenesis, gonadális diszgenezis, valódi hermafroditizmus) és a nemi szervek patológiája (a hamis férfi és női hermafroditizmus változatai).

Figyelembe kell venni, hogy a gyermekek nemi patológiájának spektruma magában foglalja a „komplex” klasszikus rendellenességeket és a „kis” nem klasszikus formákat (varicocele, cryptorchidizmus, hypospadias stb.). A kezelési taktika megválasztása szempontjából rendkívül fontos a patológiai változat helyes diagnosztizálásának fontossága, és gyakran a gyermek neme is. A probléma diagnosztikai összetevői sokrétűek, de a patológia formáinak diagnosztizálása és differenciálása a laboratóriumi vizsgálatokkal együtt a gyermeksebészet és andrológia standard diagnosztikai eljárásain alapul: külső vizsgálat, végbélvizsgálat, medence és ivarmirigyek ultrahangvizsgálata. , komplex röntgenvizsgálat, komputertomográfia, laparoszkópia stb.

Klinikailag a külső vizsgálat során részletes regisztrációhoz kötött a külső nemi szervek szerkezete, az emlőmirigyek területe, a szőrnövekedés típusa stb. A másodlagos nemi jellemzők értékelésénél kötelező az ivarfejlődés képletének összeállítása Tanner módszerrel (PGMaFAx). A genitometria során meghatározzák a pénisz és a herék méretét. Az urogenitális sinus azonosításához különféle urológiai szondákat használnak. Számos lehetőség esetén a külső vizsgálat általában abból áll, hogy meghatározzák a külső nemi szervek „férfi” vagy „női” fejlődési típusát, vagy a biszexualitás jeleit. A normától való bármilyen eltérés további tisztázást igényel.

A végbélenkénti vizsgálat során a fiúknak lehetőségük van a prosztata mirigy tapintására, a lányoknak pedig a méh és a petefészkek állapotának meghatározására. E szervek fejletlensége a nemi patológia különböző változatainak szerves része.

Rizs. 179. Egy fiú (Klinefelter-szindróma, 47xxy) megjelenése kétoldali gynecomastiával (lásd a színbetétet)

Diagnosztika

Ultrahangvizsgálat - információt szerezhet az anatómiai felépítésről, méretről, alakról stb.

Férfi és női ivarmirigyek, méh jelenléte, petevezetékek; a herék térfogatának csökkenése hypoplasiájukat és sorvadásukat jelzi; a nemi mirigyek cisztás átalakulásának jelenléte a diszgenetikus folyamatok fontos visszhangja is; a Müller-csatornák (méh, méh) perzisztenciája

csövek és a hüvely egyharmada) a 46xy kariotípusú betegeknél az ivarmirigy diszgenezis meghatározó jellemzője.

Ascendens uretrográfia - hamis férfi hermafroditizmusban szenvedő betegeknél és scrotal hypospadiás betegeknél, akiknél nem teljes a maszkulinizációs szindróma, meghatározzák az urogenitális sinus és a vas deferens hüvelyi folyamatát (duktográfia); vegyes formájú ivarmirigy-diszgynéziában szenvedő gyermekeknél a hüvely, a méh, a petevezeték kontrasztfokozása és a szabad hasüregbe való kontrasztszivárgás észlelhető.

A komputertomográfia a inguinalis csatorna tágulását fedi fel a pr perzisztencia miatt. vaginalis peritonei és a hasüregben elhelyezkedő ivarmirigyek.

Laparoszkópia - meghatározza a méh és az ivarmirigyek anatómiai állapotát.