Parenterális táplálás, berendezések, oldatok, gyógyszerek. Parenterális táplálás – biztonsági kérdések Fehérje parenterális táplálásra szolgáló készítmények

8/14. oldal

41 Parenterális táplálás

A teljes parenterális táplálással (TPN) kapcsolatos remények jelenleg összeomlottak az intravénás beadásra alkalmas fejlett gyógyszerek hiánya és az enterális táplálás előnyei miatt. Ez a fejezet a TPN főbb vonatkozásaival foglalkozik, beleértve a TPN rendszer létrehozásának alapelveit és néhány komplikációját.

PARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁS JAVALLATAI

A TPN indikációi a gyomor-bél traktus szerves vagy funkcionális elégtelenségével járó betegségek és kóros állapotok. Leggyakrabban ez a helyzet bélelzáródással és ischaemiával fordul elő. Hangsúlyozni kell, hogy a TPN-t soha nem szabad a mesterséges táplálás egyetlen formájaként felírni bélműködésben szenvedő betegeknél, különösen az anorexia nervosa és a rák okozta cachexia esetén.

ALSÓ ZAJ

A has bélhangok meghallgatása félrevezető lehet, mivel a bélhangok hiánya nem jelenti a bélműködés hiányát. A bélhangok akkor fordulnak elő, amikor a levegő a bélcső mentén mozog. A legtöbb hang a gyomorból és a vastagbélből jön. A vékonybél, az a terület, ahol a tápanyagok felszívódnak, általában nem ad hangot, mert nem tartalmaz levegőt. Ezért nincs összefüggés a perisztaltikus hangok és a bél felszívóképessége között. Valójában a vékonybél a legtöbb sebészeti beavatkozás után is működik, kivéve az aortaműtétet és bizonyos típusú reszekciókat, annak ellenére, hogy a műtétet követő első napokban nincs zörej. Ezért ezeket a perisztaltikus hangokat nem szabad figyelembe venni a TPN indikációjának meghatározásakor.

MEGOLDÁSOK A PPP-HEZ

A TPN-hez 3 fő tápanyagcsoportot használnak: glükózt, triacilglicerint és aminosavakat. A parenterális táplálékkészítmények ezen anyagok oldatait tartalmazzák. A TPN-nel olyan módon kell kombinálni a gyógyszereket, hogy teljes mértékben kielégítsék az energia- és műanyagszükségleteket, és fenntartsák az anyagcsere folyamatok normális szintjét a páciens testében.

41-1. táblázat

Glükóz oldatok

GLÜKÓZ OLDATOK

A glükózoldatok koncentrációja 10-70% lehet (41-1. táblázat). Mivel a glükóz nem hatékony energiaforrás (3,4 kcal/g glükóznál, szemben 9 kcal/g zsírral), koncentrált oldatokat kell használni az energiaszükségletek kielégítésére. Ennek eredményeként a TPN-hez használt glükóz oldatok hipertóniás hatásúak. Ezeket nagy központi vénákba kell beadni.

AMINOSAVAK OLDATOK

Mint tudják, bármely fehérje helyettesíthető a benne lévő aminosavak oldatával. A klinikailag használt oldatok jellemzően azonos mennyiségű esszenciális és nem esszenciális aminosavakat tartalmaznak. Az ilyen oldatok koncentrációja 3 és 10% között változik. Az erősen koncentrált oldatok TPN-re szoruló felnőtt betegek számára készültek. Minden oldat hiperozmoláris. A perifériás vénákba azonban 3%-os aminosavkeverék is beadható.

A módosított aminosav-keverékek speciális klinikai helyzetekben való használatra készültek. asztal A hepatikus encephalopathiában szenvedő betegeknek ajánlott speciális összetételről a 41-2. sz. (a standard 7%-os aminosav oldattal összehasonlítva) található. A májelégtelenség kezelésére szánt keverék elágazó láncú aminosavakban (leucin, izoleucin és valin) gazdag, aromás aminosavakban (fenilalanin, tirozin és triptofán) szegény. A gyógyszert azon elmélet szerint fejlesztették ki, hogy a hepatikus encephalopathiát az aromás aminosavak feleslege és a keringő elágazó láncú aminosavak hiánya okozza. Más speciális keverékek veseelégtelenségben szenvedő betegek számára készültek, és esszenciális aminosavakban gazdagok, amelyek bizonyos mértékig megelőzhetik az azotémiát, mivel katabolizmusuk kevesebb karbamidot termel, mint a nem esszenciális aminosavak lebontása.

GLÜKÓZ ÉS AMINOSAVAK KEVERÉKEI

A glükóz és az aminosavak oldatait egyenlő térfogatban keverjük össze (általában mindegyikből 500 ml). Az ilyen oldatok elnevezése a kezdeti koncentráció, nem pedig a végső koncentráció szerint történik.

* Oroszországban alkalmazható.

Ha 500 ml 50%-os glükózoldatot (D50) adunk 500 ml 10%-os aminosavoldathoz (A10), a kapott keveréket A10-D50-nek nevezik, annak ellenére, hogy az oldat végső koncentrációja A5-D25. .

Ez a megközelítés néha zavaró, de szem előtt kell tartani az egyes PPP-keverékek pontos jellemzésekor. Például 1 liter A10-D50 oldat 250 g glükózt és 850 nem fehérje kilokalóriát tartalmaz (3,4 kcal x 250 g), míg 1 liter D50 oldat 1700 kcal-t (ami a dupla mennyiséget eredményezi).

ZSÍREMULZIÓK

A lipideket általában tisztított olajból vagy vadsáfrányolajból készített emulziók formájában adják be. Az ilyen emulziók linolsavban gazdagok (egy esszenciális zsírsav, amely nem szintetizálódik az emberi szervezetben, és az arachidonsav előfutáraként szolgál). A kereskedelemben kapható zsíremulziók koncentrációja 10, illetve 20%, kalóriatartalma 1, illetve 2 kcal/ml. Néhányuk összetételét a táblázat tartalmazza. 41-3. Hangsúlyozni kell, hogy az egyes oldatok ozmolaritása közel áll a plazmáéhoz. Ez a körülmény lehetővé teszi a perifériás vénákba való bejuttatásukat, elkerülve a központi vénák katéterezésével járó szükségtelen kockázatokat.

Ezeket az oldatokat 250-500 ml-es infúzióban, 50 ml/óra sebességgel adják be. A véráramba kerülő, az emberi vér chilomikronjainak méretének megfelelő méretű olajrészecskéket (golyókat) legkorábban 8-10 óra elteltével távolítják el belőle, ezért naponta legfeljebb egy infúzió végrehajtása javasolt. A zsíremulziók nem keverhetők glükóz és aminosav oldatokkal, mivel a zsír nem oldódik fel bennük. A zsíremulziók azonban egyidejűleg is beadhatók glükóz- és aminosavoldatokkal Y-csöves csepegtető segítségével; Mindegyik gyógyszert a rendszer külön ágába adják be.

táblázat 41-3

Kereskedelmi zsíremulziók

* Oroszországban alkalmazható

A zsíremulziók magas energiaértéke ellenére elsősorban az esszenciális zsírsavak hiányának megelőzésére használják őket. Ezt a célt úgy érhetjük el, hogy hetente kétszer 500 ml 10%-os zsírtartalmú emulziót adunk be, bár ez a kúra az ember teljes energiaszükségletének csak 5-10%-át biztosítja. Ha a páciensnek jelentős mennyiségű szénhidrátra van szüksége az energiaszükséglet kielégítéséhez, például cukorbetegség esetén, zsíremulziókkal a TPN energiaszükségletének akár 60%-át is lehet biztosítani.

ADALÉKANYAGOK

Vannak olyan kereskedelemben kapható készítmények, amelyek elektrolitokat, vitaminokat és mikroelemeket tartalmaznak, amelyek közvetlenül hozzáadhatók glükóz- és aminosavoldatokhoz. táblázatban A 41-4. ábrán két ilyen adalék látható, az első elektrolitokat, a második pedig nyomelemeket tartalmaz.

ELEKTROLITOK

A kereskedelemben kapható elektrolitkeverékek nátriumot, káliumot, magnéziumot, kalciumot és foszfort tartalmaznak olyan mennyiségben, amely az egészséges ember napi szükségletének körülbelül a fele. A glükóz és aminosav keverék minden literéhez egységnyi térfogatú elektrolit oldatot adnak, így a TPN alatt napi 2 liter adagolás kompenzálja az egészséges ember napi elektrolitveszteségét. Az intenzív osztályokon lévő betegek túlzott elektrolitveszteséget tapasztalnak. Ebben a tekintetben több elektrolitot kell kapniuk. A gyártók egyes kristályos aminosavoldatokhoz elektrolitokat adnak. Ezt a körülményt figyelembe kell venni az elektrolitok adalékanyagként történő felírásakor.

VITAMINOK ÉS MIKROELEMEK

Minden nap standard multivitamin készítményt kell hozzáadni a glükóz- és aminosavoldatokkal ellátott palackokhoz. Nem tartalmaz K-vitamint, ezért külön kell beadni (5 mg/nap). Az intenzív osztályokon elhelyezett betegek napi vitaminszükséglete nincs meghatározva, így a napi adagolás normál dózisban nem zárja ki a hypovitaminosis lehetőségét.

táblázat 41-4

Kiegészítőként elektrolitok és nyomelemek

A nyomelem-keverékek általában cinket, rezet, mangánt és krómot tartalmaznak, hasonlóan a táblázatban bemutatott készítményhez. 41-4. Az intenzív osztályokon elhelyezett betegek vitamin- és mikroelemszükséglete nem ismert. Következésképpen normál dózisban történő beadásuk nem mindig akadályozza meg a mikrotápanyag-hiány kialakulását.

A PARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁS LÉPÉSEI

A következő műveletsor az egyik módszer az IFR mód létrehozására, amelyet a táblázat mutat be. 41-5. A számítást egy 70 kg testtömegű betegre végeztük, akinél nincsenek kimerültség jelei.

1. SZAKASZ: A BETEG NAPI IGÉNYEINEK MEGHATÁROZÁSA

Az első feladat a napi fehérje- és energiaszükséglet meghatározása. Ennek módjait a 39. fejezet ismerteti. Esetünkben az energiaszükségletet 25 kcal/kg, a fehérjeszükségletet pedig 1,4 g/kg arányban kell meghatározni.

Napi energiaszükséglet (70 kg x 25) = 1750 kcal.

Fehérjeszükséglet (70 kg x 1,4) = 98 g.

táblázat 41-5

Az IFR mód létrehozása

Határozza meg napi szükségleteit

Energiaszükséglet (kcal) = 25 kcal/kg x testtömeg (kg)

Fehérjeszükséglet (g) = 1,4 g/kg x testtömeg (kg)

Számítsa ki a fehérjeszükséglet kielégítéséhez szükséges A10-D50 oldat mennyiségét

Az A10-D50 literenként 50 g fehérjét tartalmaz

Az oldat térfogata (l) = Napi fehérjeszükséglet/50 g

Számítsa ki a glükóz napi energiaértékét az A10-D50 összetételben

A10-D50 = 250 g glükóz/l = 3,4 kcal/g x 250 g/l = 850 kcal/l (a glükóz energiaértéke)

A glükóz napi energiaértéke (kcal) = 850 x napi mennyiség A10-D50

Számolja ki a fennmaradó napi energiaszükségletét (zsírból)

10% zsíros emulzió = 1 kcal/ml

10%-os zsíros emulzió térfogata (ml/nap) = Napi energiaszükséglet - A glükóz napi energiaértéke.

II. SZAKASZ: AZ A 10-D50 OLDAT MENNYISÉGÉNEK MEGHATÁROZÁSA MŰANYAG- (FEHÉRJE) SZÜKSÉGLETÉNEK MEGHATÁROZÁSA

Használjon 50%-os glükózoldat és 10%-os aminosav oldat standard keverékét, amely 1 literenként 50 g fehérjét tartalmaz. A 98 g fehérje előállításához szükséges oldat térfogatát a következőképpen számítjuk ki:

Térfogat (l) = 98 g/(50 g/l) = 1,9 l.

Ha a TPN oldatot körülbelül 24 órán keresztül adják be, az adagolás sebessége a következő lesz:

Infúziós sebesség = 1900 ml/24 h = 81 ml/h.

III. SZAKASZ: A BEVEZETT GLÜKÓZ ENERGIAÉRTÉKÉNEK MEGHATÁROZÁSA

A II. szakaszban bevitt nem fehérjetartalmú anyagok energiaértéke a következőképpen határozható meg. Először is, a napi beadott glükóz mennyiségét úgy határozzuk meg, hogy az infúzió térfogatát (1,9 l) megszorozzuk az 50%-os oldat (250 g) 1 literében lévő glükóztartalommal. (Lásd fent a „Glükóz és aminosav oldatok keverékei” című részt.) Ha a napi beadott glükóz teljes mennyiségét megszorozzuk annak kalóriaegyütthatójával (3,4 kcal/g), akkor megkapjuk a „szénhidrátkalória” napi bevitelét. Befecskendezett glükóz mennyisége: 250 g/l x 1,9 l = 475 g A befecskendezett glükóz energiaértéke: 475 g x 3,4 kcal/g = 1615 kcal. Korábban meghatározott napi energiaszükséglet = 1750 kcal. Következésképpen a napi 1750 kcal-ból csak 135 kcal-t nem biztosít a glükóz. Ezeket zsíremulziókkal látják el.

IV. SZAKASZ: A ZSÍREMULZIÓ TÉRFOGATÁNAK MEGHATÁROZÁSA

Napi energiabevitel lipidekből: 135 kcal/nap.

Heti „lipidkalória”: 135 kcal/nap x 7 nap = 945 kcal/hét.

10%-os zsírtartalmú emulzió térfogata = 945 ml/hét.

Mivel a zsíremulziók 500 ml-es kiszerelésben kerülnek forgalomba, a hiányzó energiát heti két, egyenként 1 palackos infúzióval biztosítjuk.

Kidolgozás: A PPP végrehajtására vonatkozó utasítások a következők szerint fogalmazhatók meg:

1. A10-D50 oldat infúziója 81 ml/óra sebességgel.

2. Adjon standard mennyiségű elektrolitot az infúziós oldat minden literéhez.

3. Ne felejtse el hozzáadni a vitaminokat és a mikroelemeket (napi adagok).

4. Kedden és csütörtökön adjon be 10%-os zsíros emulzióoldatot (500 ml) percenként M csepp sebességgel.

A PARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁS KEZDETE

A TPN elkezdésekor gyakran észlelünk glükóz intoleranciát a betegeknél, amely 12-24 órán keresztül 2 mg/(kgmin) glükóz infúzióval minimalizálható. A glükóz infúziós sebességet ezután fokozatosan 4-5 mg/(kgmin) értékre emeljük ). A betegek jól tolerálják az infúzió sebességének ezt a fokozatos növekedését.

INZULIN

Ha a vérszérum glükózszintje a TPN megkezdése után folyamatosan 11,1 mmol/l (200 mg%) felett marad, akkor az inzulin közvetlenül adható a glükóz és aminosav oldatok keverékéhez. Az inzulin az üveg és a műanyag felületére rakódik le, így mennyiségének akár 50%-a is a tubusok, palackok falára kerül. Az inzulin falakhoz való kötődésének csökkentése érdekében albumint adtak az oldathoz, de ez a gyakorlat nem bizonyult praktikusnak, és már nem ajánlott.

Az inzulinnak megvannak a maga mellékhatásai, ezért jobb, ha nem írják fel. Például fokozza a glikogén és a zsírok szintézisét, és gátolja a lipázt, ami a zsírsavak zsírszövetből történő mobilizációjának gátlásához vezet. Következésképpen az inzulin megakadályozza, hogy a szervezet felhasználja a szervezet endogén tüzelőanyagát, serkentve egy olyan ciklust, amely glükózt igényel a nem fehérje energiájához (mivel a triacilglicerinek nem állnak rendelkezésre). Ezért a TPN-ben korlátozni kell a glükózterhelést és ösztönözni kell az endogén zsírok energiaforrásként való felhasználását.

Ha inzulint kell hozzáadni, akkor a táblázat segítségével. 41-6, dózisa meghatározható. Minden 250 g glükózhoz inzulint adnak (ami 500 ml 50%-os glükózoldatnak felel meg).

FEHÉRJÉTARTÓSÍTÓ ÉLELMISZER

A szervezet azonnal reagál a böjtre - különösen bekapcsolja az izomfehérjék aminosavakká történő lebontásának mechanizmusát, amelyek aztán glükózzá alakulnak. Az aminosavak glükózzá történő átalakulása a májban történik, ezt glükoneogenezisnek nevezik. A fehérjekímélő táplálkozás elve a szöveti fehérjék lebomlásának megakadályozása a koplalás során azáltal, hogy a szervezetet anyagcsere-szükségleteinek kielégítésére elegendő mennyiségű glükózzal látja el. Ez a fajta táplálkozás nem hoz létre fehérjetartalékokat, és nem vezet pozitív nitrogénegyensúlyhoz.

A fehérjemegtakarító táplálkozás csak rövid távú terápia esetén javasolt olyan betegeknél, akik jelentős fehérjetartalékkal rendelkeznek.

Ha a betegek kimerültek vagy fehérjetartalékaik megsérültek, akkor a teljes táplálás intravénásan vagy enterálisan javasolt.

A fehérjemegtartó tápanyagokat a perifériás vénákba fecskendezik. Ezért az aminosavak és a glükóz oldatait hígítani kell. Perifériás beadásra leggyakrabban 3%-os aminosavoldat és 20%-os glükózoldat keverékéből álló hígított oldatot használnak. Az aminosavak végső koncentrációja az oldatban 1,5%, a glükóz pedig 10%. A glükóz 340 kcal/l, az aminosavak pedig 15 g fehérjét tartalmaznak 1 literenként.

táblázat 41-6

A TPN-hez szükséges inzulin mennyiségének meghatározása

Az agy napi anyagcsere-szükséglete glükózra 150 g, ami 510 kcal-nak felel meg. Mivel 1 liter 10%-os glükózoldat 340 kcal-t ad, ebből az oldatból 1,5 literre van szükség az agy energiaszükségletének kielégítéséhez.

A fehérjekímélő táplálkozás problémát okoz a nagy mennyiségű infúziós oldat esetében. A bevitt folyadék mennyiségének korlátozása érdekében erősen koncentrált (20%) zsíremulzió írható fel. Mivel ez utóbbi kalóriatartalma 2 kcal/ml, így 250 ml ilyen zsíremulzió beadásával 500 kcal/nap bevitel érhető el.

A PARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁS SZÖVŐDÉSE

A TPN-t kapó betegek több mint 50%-ánál előfordulhatnak szövődmények. Ezek vagy a nagy központi vénákba behelyezett katéterekkel vagy a TPN-oldatok biokémiai hatásaival kapcsolatosak.

MECHANIKAI OKOK KÖVETKEZTETÉSEI

A TPN hipertóniás oldatait nagy centrális vénákba történő beadásra szánják (lásd a 4. fejezetet a katéterbehelyezési technikákról). A katéter hegyének a felső vena cava-ban kell lennie, ami nem mindig érhető el. Rizs. A 41-1. ábra a belső jugularis vénába behelyezett katétert mutat be. Előfordulhat, hogy ezt a helyzetet nem ismerik fel a mellkasröntgenig. Ha a katéter hegye rosszul van elhelyezve (lásd a 41-1. ábrát), vezetődrót segítségével a felső vena cava-ba lehet mozgatni A katéter behelyezésével kapcsolatos egyéb szövődményeket (pl. pneumothorax és fertőzés) a 4. fejezet tárgyalja. 29. és 45.

Rizs. 41-2.A PPP tipikus szövődményei.

METABOLIKUS ZAVAROK

A TPN különféle anyagcserezavarokat okozhat. Ezek közül a legjellemzőbbek az ábrán láthatók. 41-2. A tápanyagok három csoportja mindegyike sajátos rendellenességeket okoz.

A SZÉNHIDRÁTOK TÚLÁLLÓ ALKALMAZÁSÁBÓL OKOZOTT SZÖVŐDZÉSEK

A túlzott glükóz adagolás számos anyagcserezavart okozhat, amelyek közül a leggyakoribbakat az alábbiakban mutatjuk be.

A hiperglikémia a TPN leggyakoribb szövődménye, különösen a TPN periódus végén. A hiperglikémia meglehetősen súlyos lehet, és néha akár hiperozmoláris, nem ketoacidotikus kómához is vezethet, bár ez ritka. A hiperglikémia kialakulásának kockázatának csökkentésének előnyben részesített módszere az energiaszükséglet biztosítása nem fehérjevegyületekkel, nagyobb mértékben lipidekből és kisebb mértékben glükózból. Ez a gyakorlat kiküszöböli az inzulin adagolását, és ezáltal megakadályozza az endogén zsírmobilizáció gátlását. Egy másik tényező, amely glükóz intoleranciát okozhat a TPN-ben, a krómhiány, amelyet a 39. fejezet tárgyal.

Hypophosphataemia A jelentések szerint a TPN-t kapó betegek 30%-ánál fordul elő. Előfordulásának mechanizmusa a sejtek megnövekedett foszfátellátásával kapcsolatos, ami a megnövekedett glükózfelvételhez kapcsolódik. A hypophosphataemia következményei: a légzőizmok gyengesége, hemolízis és az oxihemoglobin disszociációjának csökkenése a szövetekben. A szövődmények különösen akkor jelentkezhetnek, ha a foszfát (PO 4) szintje a vérszérumban 10 mg/l alá csökken. A hypophosphataemia kezelését a 38. fejezet mutatja be.

Zsírmájbetegség akkor fordulhat elő, ha a beadott glükóz energiaértéke meghaladja a napi energiaszükségletet. A szövődményt általában a glükózfeleslegből származó zsírsavak képződése és a zsír energiacélú mobilizálási képességének csökkenése okozza. A zsír idővel történő felhalmozódása a májenzimek, különösen az alkalikus foszfatáz szérumszintjének jelentős növekedéséhez vezet. A zsírmáj degenerációjának hosszú távú következményei nem tisztázottak. Jelenleg úgy vélik, hogy ezek nem fontosak.

A szén-dioxid visszatartása a szervezetben akkor fordulhat elő, ha túlzott mennyiségű glükózt adnak be súlyos tüdőpatológiában szenvedő betegeknek. Ahogy a 39. fejezetben tárgyaltuk, a glükóz oxidációja több szén-dioxidot termel literenként elfogyasztott oxigénre, mint a másik két tápanyagcsoport anyagcseréje. Ha a szén-dioxid alveoláris lélegeztetésen keresztül történő eltávolításának képessége károsodott, a fokozott szén-dioxid-termelés hypercapniához vezethet, és ennek következtében a mechanikus lélegeztetés leállításának és a spontán légzésre való átállásnak a nehézségei.

A TÚLÉS GLUKÓZ FELÜGYELETE

A túlzott glükóz beadásának következményei (azaz zsírmáj és szén-dioxid visszatartás) megelőzhetők. Ehhez időszakonként meg kell határozni a légzési együtthatót (RK = VCO 2 /VO 2) indirekt kalorimetriával.

Glükóz lebontás esetén DC = 1,0, míg fehérje oxidációja esetén D = 0,8, zsírok esetén DC = 0,7. Amikor a DC érték megközelíti az egységet, ez azt jelzi, hogy a glükóz dominál a szervezet energiaszükségletének kielégítésében. A DC>1,0 túlzott lipogenezist jelez a májban.

Alapszabály: A túlzott mennyiségű szénhidrát beadása által okozott szövődmények megelőzése érdekében a DC-t a TPN alatt 0,95 alatt kell tartani.

A LIPIDEK ALKALMAZÁSÁVAL KAPCSOLATOS SZÖVŐDÉSEK

Bizonyítékok vannak a lipid adagolással összefüggő károsodott oxigénellátásra (4). Köztudott, hogy a szabad zsírsav-peroxidációs termékek károsíthatják a tüdőkapillárisokat (pl. zsírembólia szindróma), és az olajsav infúzió standard módszer a kísérleti légzési distressz szindróma kiváltására állatokban. A zsíremulziók okozta tüdőkárosodás kockázata azonban a klinikai gyakorlatban minimálisnak tűnik.

A hiperlipémia a triacilgliceridek vérből történő kiürülésének csökkenése miatt alakulhat ki, de ez a szövődmény nem gyakori. Zsírlerakódást jelentettek a mononukleáris fagocita rendszer sejtjeiben, de nincs bizonyíték arra, hogy a lipidek felszívódása rontaná az immunitást kórházi betegeknél.

ELEKTROLIT EGYENSÚLYBAN

A TPN során elektrolitzavarok léphetnek fel, beleértve a hyponatraemiát, a hypokalaemiát, a hipokalcémiát és a hypophosphataemiát. A hyponatraemia leggyakoribb oka a felesleges szabad víz TPN oldatokkal történő beadása. A hyponatremia előre jelezhető a glükóz és aminosav oldatok keverékének nátriumkoncentrációjának a vizelet és más biológiai folyadékok nátriumtartalmának összehasonlításával. A TPN hypophosphataemia túlzott glükózbevitellel jár (lásd fent). A hipomagnézia a vizeletben lévő magnézium pótolatlan elvesztése következtében alakul ki. A magnézium kimerülése viszont hozzájárulhat a TPN-nél megfigyelt hypokalaemiához és hipokalcémiához. Ezen elektrolit-egyensúlyzavarok diagnosztizálását és korrekcióját a 35-38. fejezetek mutatják be részletesen.

GYOMORSZÖVŐDÉSEK

A TPN két szövődménye a bél lumenében lévő tápanyagok hiányával kapcsolatos.

BÉL-ATROFIA

A 40. fejezetben leírtak szerint a belek teljes pihenése néhány napon belül degeneratív elváltozásokhoz vezet a vékonybél nyálkahártyájában (lásd 40-1. ábra), és a TPN nem akadályozza meg ezeket. A TPN során kialakuló bélsorvadás ma már komoly aggodalomra ad okot, mivel a védő nyálkahártya gát károsodása a bél mikroorganizmusainak bejutását eredményezheti a szisztémás keringésbe.

Acalculous epehólyag-gyulladás

A lipidek hiánya a proximális vékonybélben gátolja a kolecisztokinin által szabályozott epehólyag-összehúzódásokat. Az ebből eredő epepangás hozzájárulhat az acalculous cholecystitis kialakulásához. A betegség klinikai képét a 43. fejezet ismerteti.

IRODALOM

Bombeau JL, Caldwell MD szerk. Parenterális táplálás. Philadelphia: Lea és Febiger, 1986.

Askanazi, J szerk. Táplálkozás és légúti betegségek. Clin Chest Med 1986; 7:141.

1. Gilder H. Sebészeti vagy traumás stressz alatt álló betegek parenterális táplálása. J Parent Enter Nutr 1986; 10:88-99.
2. Louie N, Niemiec PW. Parenterális táplálkozási megoldások. In: Rombeau JL, Caldwell MD szerk. Parenterális táplálás, Philadelphia: W.B. Saunders, 1986.
3. Rodriguez JL. Askanazi J, Weissman C és mtsai. A glükóz infúziók szellőző és metabolikus hatásai. Láda 1985; 88:512-518.
4. Skeie B, Askanazi J, Rothkopf M és mtsai. Intravénás zsíremulziók és a tüdőfunkció. Felülvizsgálat. Crit Care Med 1988; 16:183-193.

VÁLASZTOTT MUNKÁK

5. Weinsier RL, Bacon PHJ, Butterworth CE. Központi vénás táplálás: Prospektív tanulmány az anyagcsere-rendellenességek gyakoriságáról orvosi és sebészeti betegek körében. J Parent Enter Nutr 1982; 6:421-425.
6. Baker AL, Rosenberg IH. A teljes szülői táplálkozás májszövődményei. Am J. Med. 1987; 82:489-497.
7. Bernotti PN, bisztriai BR. A szülői teljes táplálkozás gyakorlati vonatkozásai és szövődményei. Crit Care Clin 1987:3:115-131.
8. Stein T.P. Miért mérjük a betegek légzési kvótáját a teljes szülői táplálkozáson? J Am Coil Nutr 1985; 4:501-503.
9. Weinsier R, Krumdieck C. Halál a túlbuzgó teljes szülői táplálkozás következtében: Az újratáplálási szindróma felülvizsgálata. Am J. Clin Nutr 1981; 34:393-399.
10. Arnene PC, Sladen RN, Feeley TW, Fisher R, Hypercapnia a teljes parenterális táplálás során hipertóniás dextrózzal. Crit Care Med 1988; 15:171-172.
11. Askanazi J, Matthews D, Rothkopf M. Az üzemanyag felhasználás mintái a parenterális táplálás során. Surg Clin North Am 1986; 66:1091–1103.
12. Jensen GL, Seidner DL, Mascioli EA és munkatársai. Zsíremulziós infúzió és retikuloendoteliális rendszer működése emberben. J Parent Enter Nutr 1988; 12:4551.

A parenterális táplálás a terápiás étkezések egyik fajtája, amelyben a páciens testét energiaforrásokkal, esszenciális fehérjékkel, vitaminokkal és mikroelemekkel telítik, speciális infúziós oldatok vénába juttatásával. Ezzel a diétával minden tápanyag azonnal bejut a véráramba, megkerülve a gyomor-bélrendszert. A parenterális táplálás egy olyan beteg komplex kezelésének kötelező eleme, aki elvesztette a szokásos módon történő étkezési képességét.

A parenterális táplálkozás fogalma

Ez az állandó sav-bázis egyensúly fenntartása a vérben, vagyis a homeosztázis. Intravénás beadással minden szükséges tápanyag eljut a páciens szervezetébe.

Ez a táplálkozás nagyon fontos az emésztőrendszer intenzív ellátást igénylő betegségeinél, valamint a posztoperatív időszakban.

A műtét után a fokozott fehérjelebontás a következők miatt következik be:

• a szervezet nagy energiaigénye;
• fehérje elvesztése a vízelvezetésen és a sebfelületen keresztül;
• a megfelelő táplálkozás hiánya, mivel a műtét után a beteg nem tud kiegyensúlyozott étrendet fogyasztani;
• a mellékvesekéreg hormontermelése a sérülésekre adott válaszként.

Parenterális táplálással minden komponens a szükséges mennyiségben kerül a szervezetbe, és felszívódásuk azonnal megtörténik.

A komplex terápia eredményessége érdekében a tápoldatokat időben és folyamatosan kell beadni, amíg a károsodott funkciók helyreállnak. Megfelelőnek kell lenniük összetételükben, összetevők arányában, energiaértékében és a befecskendezett folyadék térfogatában is.

A tápoldatok érágyba történő beadásának típusa alapján a parenterális táplálás lehet:

• segédanyag - kiegészítés a természetes módszerhez;
• vegyes - alapvető tápanyagokat vezetnek be;
• teljes – a szervezet összes szükséglete kielégítve van, beleértve az elektrolitokat és a vizet is.

Az ilyen táplálkozás hosszú ideig elvégezhető, és az adagolás módja szerint a következőképpen osztályozható:

• intravénás - vénákon keresztül, amelyekben jó sebességgel folyik a vér;
• intraaorta - az oldatokat a köldökvénán keresztül adják be;
• intraosseus - jó vénás kiáramlású csontokat használnak.

Javallatok és ellenjavallatok

A teljes parenterális táplálás javallata leggyakrabban a vastag- vagy vékonybél diszfunkciója, ezek elzáródása vagy a gyomor-bél traktus felső részeinek elzáródása.

Fontos! A parenterális táplálást azzal a feltételezéssel írják elő, hogy a kedvezőtlen körülmények egy hétnél tovább fennállnak.

Különleges jelzések:

1. Fékezhetetlen hányás - kemoterápia során, súlyos toxikózissal a terhesség első felében, súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladással.
2. Súlyos hasmenés - 500 ml-nél nagyobb székletmennyiséggel. Megfigyelhető sprue vagy sprue-szerű állapotokban, akut gyulladásos folyamatokban a belekben, rövidbél szindrómában és sugárbélgyulladásban.
3. Súlyos gyulladásos folyamat a nyelőcső nyálkahártyájában.
4. Bénulásos obstrukció - kiterjedt sebészeti beavatkozásokkal a hasüregben, súlyos sérülésekkel.
5. Bélelzáródás – összenövésekkel, onkológiával, pszeudo-elzáródással, fertőző betegségekkel.
6. „Pihenési vastagbél” szindróma - bélfisztulák, kukoricabetegség, anasztomózisos szivárgás.
7. A preoperatív időszak kizárólag súlyos táplálkozási zavarokra vonatkozik.

A perifériás parenterális táplálás legfeljebb 10 napig javasolt, amikor a táplálkozási szükségletek nagy része enterálisan kielégíthető. Főleg fehérjehiányra írják fel.

Az intradialitikus parenterális táplálást csak krónikus hemodialízisben részesülő betegek számára írják fel. A múlt század végén az ilyen táplálkozást csak szigorú jelzések szerint írták elő.

Ami a parenterális táplálás ellenjavallatait illeti, azok a következők:

• akut vérzés;
• hipoxémia;
• kiszáradás vagy túlzott vízhiány;
• akut vese- vagy májelégtelenség;
• jelentős zavarok az ozmolaritásban, az ionegyensúlyban és a CBS-ben.

Az ilyen típusú táplálkozást óvatosan írják elő a máj, a vese, a szív és a tüdő betegségei esetén.

Alkalmazott megoldások

A parenterális táplálás fő gyógyszerei a következők:

• fehérje hidrolizátumok, aminosav oldatok;
• szénhidrát oldatok;
• zsíremulziók;
• elektrolitok;
• vitaminok.

Annak érdekében, hogy ezek az anyagok hatékonyan felszívódjanak, anabolikus szteroid hormonok szerepelnek a kezelési rendben.

A fehérjehiány nagyon nemkívánatos jelenség, ezért minimálisra kell csökkenteni a kialakulásának lehetőségét. Ha ezt nem lehetett megakadályozni, sürgősen helyre kell állítani a nitrogén egyensúlyt. Ezt úgy érhetjük el, hogy aminosav-keverékeket és fehérje-hidrolizátumokat viszünk be a parenterális táplálkozási étrendbe.

A leggyakoribb szintetikus aminosavak:

• Moriamin S-2;
• Alvezin;
• Vamin;
• Freamin;
• poliamin;
• Azonutril.

A zsíremulziókat parenterális táplálás során adjuk be, mivel magas kalóriatartalmú és energiadús készítmények, emellett linolsav, linolén és arachidonsav is található bennük.

A szénhidrát oldatokat azért alkalmazzák, mert ezek jelentik a leginkább hozzáférhető energiaforrást.

A parenterális táplálás vízszükségletét a kiválasztott mennyiség alapján számítják ki.

Az elektrolitok a teljes parenterális táplálkozás fontos összetevői. Kálium, foszfor és magnézium szükséges a nitrogén optimalizálásához a szervezetben, nátrium és klór szükséges a sav-bázis egyensúlyhoz és az ozmolaritáshoz, a kalcium pedig megakadályozza a csontszövet demineralizációját.

Az elektrolitszükséglet kielégítésére a következő közegeket vezetik be:

• Trisol;
• laktsol;
• Acesol;
• izotóniás nátrium-klorid oldat.

Parenterális táplálás daganatos betegek számára

Az onkológiában a kóros fókusz versenyezni kezd a táplálkozásért a normál sejtelemekkel, így a rákos sejtek gyorsabban növekednek, mint az egészségesek. Ennek eredményeként a normál sejteket tartalékokkal, például zsírszövetekkel kell támogatni. Ezek a tartalékok azonban táplálhatják a rákos fókuszt is, aminek következtében a rák egyszerűen megeszi a hordozóját.

Leggyakrabban a rákos betegek képesek önállóan enni, de idővel megtagadják a normális táplálkozást, és számos probléma merül fel:

• kiszáradás;
• jelentős testtömeg-csökkenés;
• sólerakódás a vesékben és a hólyagban.

Az is bebizonyosodott, hogy a legtöbb rákellenes gyógyszer, a fájdalom és a depresszió növeli a rákos betegek energia- és fehérjehiányát. A modern fogalmak szerint a daganatos folyamat anyagcserezavarok miatt következik be, és a következő jelenségek jellemzik:

• csökkent glükóz tolerancia;
• hiperglikémiára való hajlam hipoglikémia kialakulásával;
• a glikogén tartalékok csökkenése az izmokban és a májban;
• a zsírtartalékok kimerülése;
• izomdisztrófia;
• immunszuppresszió.

Az ilyen szövődmények a Kabiven segítségével megelőzhetők. Ez egy műanyag zacskó, amely tápanyagokat tartalmaz. Az injekciót intravénásan adják be.

Referencia! A gyógyszert 8-10 órán keresztül kell beadni, szükség esetén vitaminokat és albumin infúziókat is be lehet adni a gyógyszerrel együtt.

A Kabiven hátránya a magas költség. De vannak hasonlók is

gyógyszerek. Például:

• Aminoven;
• Aminosteril;
• Aminoplazmás.

Ezeknek a gyógyszereknek az a hátránya, hogy csak fehérjét tartalmaznak, ami azt jelenti, hogy a szénhidrátokat és a glükózt külön kell beadni.

Az aminosavak helyreállításához a rákos betegek testében a következő megoldásokat használják leggyakrabban:

• Infezol 40;
• Vamin 14;
• Aminosol-800;
• poliamin;
• Neonutrin.

A teljes parenterális táplálás indikációi az onkológiában a következők:

• súlyosan alultáplált betegek műtét után;
• betegek, akiknél szövődmények léptek fel a műtét után;
• betegek, akiknél a konzervatív kezelés során szövődmények jelentkeztek.

A rutinszerű teljes parenterális táplálás nem javasolt daganatos betegek számára.

Parenterális táplálás gyerekeknek

Gyermekkorban a parenterális táplálás előírható:

• súlyos gastroenteritis;
• nekrotizáló enterocolitis;
• idiopátiás hasmenés;
• bélműtét után;
• az enterális táplálás lehetetlensége.

A felnőttekhez hasonlóan a gyermekek parenterális táplálása lehet teljes, részleges vagy kiegészítő. A táplálkozás a szükséges oldatok vénába történő befecskendezésével történik, és több naptól több évig is eltarthat.

Mivel az oldatok beadására bármilyen vénát használnak, a nagy erek katéterezését gyermekkorban végzik.

Ami a beadásra szánt gyógyszereket illeti, fehérjeoldatokat használnak, amelyek közül a legjobb a TsOLIPK gyermekek számára. Energiaszubsztrátként glükózt használnak, de felhasználható fruktóz, xilit, szorbit, invertcukor és diol is.

Lehetséges szövődmények

Szövődmények társulhatnak a katéter központi vénába történő behelyezésével.

A parenterális a terápiás táplálás egy speciális típusa, amelynek célja, hogy a páciens szervezetét a vénás rendszerbe történő bejuttatással biztosítsa a speciális infúziós oldatokban található esszenciális fehérjék, vitaminok, energiaforrások és mikroelemek komplexumával.

Ennek eredményeként a fenti tápanyagok a gyomor-bél traktus megkerülésével a véráramba kerülnek.

Koncepció

A parenterális táplálkozás a komplex terápia kötelező eleme azon betegek számára, akik elvesztették az önálló vagy a szokásos módon történő étkezési képességet.

A parenterális táplálás szükségessége felmerülhet:

• Sérülés, maxillofacialis műtét vagy emésztőrendszeri műtét miatt a beteg nem tud szájon át táplálkozni.
• Ha a beteg szájon át fogyasztja az ételt (például a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása során vagy alatt), nagy a valószínűsége egy meglévő krónikus betegség súlyosbodásának.
• A páciens a szájon keresztül nem kap elegendő tápanyagot, és nagy szüksége van további táplálkozási támogatásra.

A parenterális táplálásnak köszönhetően a beteg szervezetének energia- és fehérjeszükséglete hosszú ideig kielégíthető. A különböző korcsoportba tartozó vagy különböző betegségekben szenvedő betegek érágyába beadott infúziós oldatok összetétele jelentősen eltér.

Megfelelő parenterális táplálással jelentősen csökken a halálozási arány és a betegek intenzív osztályon való tartózkodásának időtartama.

Fajták

Jelenleg a következő típusú parenterális táplálás használatos:

• Teljes(vagy komplett), amelyben a szervezet létfontosságú funkcióit biztosító teljes tápanyag-komplexet intravénásan juttatják be a beteg érrendszerébe, melyet energiaellátás, mikroelemek, víz, műanyagok, vitaminok, elektrolitok, felszívódást serkentő anyagok képviselnek. infúziós oldatok. Mivel az infúziós oldat vizet is tartalmaz, a teljes parenterális táplálásban részesülő betegnek nem kell inni.
• Részleges(vagy nem teljes), csak bizonyos tápanyagok (például szénhidrátok és fehérjék) intravénás beadásával jár.
• További(vagy kiegészítő), amelyet a parenterális táplálás és a szondás vagy orális táplálás kombinációja jellemez. A szervezet ilyen típusú táplálkozási támogatását olyan esetekben alkalmazzák, amikor a tápanyagellátás a szájon keresztül nem elegendő.
• Vegyes, amely kétféle klinikai táplálkozás kombinációját biztosítja: parenterális és enterális.

Gólok

A parenterális táplálás célja, hogy biztosítsa a páciens szervezetének az esszenciális tápanyagok keverékének biztonságos ellátását olyan mennyiségben, amely kielégíti a létfontosságú szükségleteit, anélkül, hogy nemkívánatos szövődményeket okozna.

A parenterális táplálás fő céljai:

• A páciens testének energiával és tápanyag-komplexumával való ellátásában (amelyet elsősorban szénhidrátok, fehérjék és zsírok képviselnek).
• A fehérje lebomlásának megakadályozásában és mennyiségének megőrzésében a beteg szervezetében bizonyos értékeken belül.
• A szervezet betegség során elvesztett erőforrásainak helyreállításában.

Javallatok és ellenjavallatok

A teljes parenterális táplálás felírásának alapja a következők jelenléte:

• súlyos sérülések, betegségek, a gyomor-bél traktus egyes részeinek akut megbetegedései, súlyosak (mind a műtét előtti, mind a posztoperatív időszakban);
• mentális anorexia (súlyos mentális betegség, amely arra kényszeríti a beteget, hogy megtagadja az ételt, és súlyos kimerültséget okoz a szervezetben);
• akut hasnyálmirigy-gyulladás és a gyomor-bél traktus betegségeinek gennyes-szeptikus szövődményei.

Részleges parenterális táplálás írható elő a következő betegeknél:

• égési sérülések;
• (súlyos fertőző állapot, amelyet kórokozó mikroorganizmusok és anyagcseretermékeik véráramba jutása okoz);
• a sérülések gennyes-szeptikus szövődményei, amelyeket a sebek felszaporodása és a patogén mikroflóra behatolása kísér a véráramba;
• az élelmiszerek emésztésével és felszívódásával összefüggő rendellenességekből eredő fehérjehiánnyal jellemezhető betegségek;
• sugárbetegség (radioaktív sugárzás hatására fellépő összetett betegség, amelyben különböző szervek és rendszerek károsodása figyelhető meg);
• krónikus gyulladásos folyamatok (például osteomyelitis vagy tüdőtályog);
• súlyos vérpatológiák (például onkológiai betegséggel, amelyet a leukociták rosszindulatú sejtekké történő degenerációja jellemez);
• eszméletvesztéssel, a létfontosságú szervek működésének zavarával és a központi idegrendszer (CNS) aktivitásának gátlásával járó kómás állapotok.

A parenterális táplálás ellenjavallt az alábbi betegeknél:

• azok, akik allergiásak az alkalmazott infúziós oldatok bizonyos összetevőire;
• képes fiziológiailag megfelelő módon táplálkozni;
• hipovolémia (az erekben keringő vér térfogatának csökkenése által jellemezhető patológia), elektrolitzavarok vagy sokkos állapotok idején;
• olyan patológiákban szenvednek, amelyekben a szervezet ilyen típusú táplálkozási támogatása nem képes javítani a betegség prognózisát.

Hogyan történik a pénzeszközök elhelyezése?

A parenterális táplálás a komplex gyógyászati ​​eljárások kategóriájába tartozik, melynek végrehajtását - a protokollnak megfelelően - csak szakképzett orvosi csapat végezheti, amely újraélesztési szakemberből, gyógyszerészből, terapeutából, tapasztalt ápolóból és táplálkozási szakértőből áll. .

A parenterális táplálás során az egyik kulcskérdés a biztonságos és legkényelmesebb hozzáférés.

A modern klinikákon a következő hozzáférési lehetőségek használhatók:

• A rövid távú (nappali) parenterális táplálás érdekében infúziós oldatot kell beadni kanülön vagy katéteren keresztül a kar perifériás vénájába.
• A hosszabb távú – négy hétig tartó – parenterális táplálás végrehajtásához az infúziós oldatokat a központi vénák egyikén (cava, subclavia vagy jugularis) keresztül adják be a Broviak, Hickman és Groshong rendszer lágy katétereivel. Ezek a szilikonból készült és szubkután Dacron mandzsettával rögzített vénás katéterek egy vagy két csatornával rendelkeznek, csavaros műanyag kupakkal. A centrális vénás katéter beszerelését (kötelező fluoroszkópos ellenőrzés mellett) csak szakképzett szakember végezheti. A központi vénák közül a legnépszerűbb a subclavia; a femoralis és a jugularis vénákat nem használják olyan gyakran.
• Sokkal ritkábban alkalmazzák az alternatív extravaszkuláris és vaszkuláris megközelítéseket (a peritoneális üregen keresztül).

A parenterális táplálás a következő módokon biztosítható:

• 24 órás ügyintézés;
• ciklikus beadás (8-12 órán belül);
• meghosszabbított beadás (18-20 órán belül).

Szabályok

A parenterális táplálást számos szabály szigorú betartásával kell végezni:

• A páciens szervezetébe bevitt oldatoknak olyan tápanyagok formájában kell lenniük, amelyek már átjutottak az enterális (gasztrointesztinális traktuson keresztül) gáton, így a létfontosságú tápanyagok (zsírok, fehérjék és szénhidrátok) zsíremulziók, aminosavak és egyszerű szénhidrátok (monoszacharidok)).
• Az aminosavak és szénhidrátok magas kalóriatartalmú koncentrált oldatainak infúzióját csak nagy központi vénákba hajtják végre, mivel ezek infúziója a perifériás vénákba, amelyek kis átmérőjű és alacsony véráramlási sebességgel rendelkeznek, tele vannak az érfalak gyulladásával és fejlődésével. a thrombophlebitistől. A nagy vénákban a nagy véráramlás miatt az injektált hipertóniás oldatok gyorsan felhígulnak, jelentősen csökkentve a gyulladás és a trombózis valószínűségét.
• Az infúzió végrehajtásakor szigorúan ellenőrizni kell a tápoldat adagolásának sebességét.
• A műanyag és az energiatápanyagok bejuttatását egyszerre kell végrehajtani.
• Teljes parenterális táplálás esetén az infúziós oldatokba glükóz-koncentrátumokat kell tartalmazni.
• Az intravénás infúzióra szánt rendszereket 24 óránként újakra kell cserélni.
• A stabil beteghez szükséges folyadéknormát 30 ml testtömeg-kilogrammonként határozzuk meg. Súlyos patológiák esetén az adag növelhető.

A videó a parenterális táplálás felírásának és beadásának elveiről szól:

Megoldások

A parenterális táplálékkészítmények két csoportra oszthatók:

• aminosav oldatok (úgynevezett műanyag donorok);
• szénhidrát oldatok és zsíremulziók (az úgynevezett energiadonorok).

Szénhidrát

A szénhidrátok a legszükségesebb tápanyagok a parenterális táplálkozás gyakorlatában. Ezeket megoldások formájában írják elő:

• Glükóz (legfeljebb 6 g/kg naponta). Az adagolás sebessége 0,5 g/kg/óra.
• Etanol (legfeljebb 1 g/kg naponta). Az adagolás sebessége 0,1 g/ttkg/óra.
• Szorbit, invertáz, xilit, fruktóz (legfeljebb 3 g/kg naponta). Az adagolás sebessége 0,25 g/ttkg/óra.

A részleges parenterális táplálás megvalósításához a szénhidrátok adagját felére csökkentik.

Zsíremulziók

A zsíremulziók a leghatékonyabb energiaszolgáltatók közé tartoznak. A 20%-os készítmények kalóriatartalma általában 2 kcal/ml, a 10%-osé 1,1 kcal/ml.

A parenterális táplálásban használt zsíremulziók a következők:

• Az „Intralipid”, „Lipofundin S”, „Lipovenoz”, „Lipozan” gyógyszerek, amelyek a hosszú láncú emulziók első generációjához tartoznak.
• Közepes láncú zsírsavak (trigliceridek), amelyek a második generáció képviselői.
• Harmadik generációs emulziók, amelyekben a strukturált lipidek dominálnak (például a "Structolipid" gyógyszerben) és az omega-3 zsírsavak (mint az "Omegaven" és a "Lipoplus" gyógyszerekben).

A 20%-os zsíremulziók legfeljebb 50 ml/h-val, 10%-os pedig 100 ml/h-ig terjedő sebességgel vihetők be a páciens testébe.

Aminosavak

Mivel az emberi szervezet nem képes fehérjetartalékot létrehozni, intenzív anyagcsere-stressz hatására a beteg fehérje-energia-hiány rohamosan alakul ki.

A korábbi időkben az elveszett fehérjék pótlására vért, albumint, plazmát és fehérjehidrolizátumokat fecskendeztek a beteg szervezetébe, amelyek fehérjetartalma meglehetősen alacsony volt.

Jelenleg az aminosavoldatok hatékonyan megbirkóznak a fehérjehiány pótlásának feladatával a parenterális táplálás során.

Alapértelmezett

Ezeknek a gyógyszereknek a kémiai képlete esszenciális és esszenciális aminosavakat egyaránt tartalmaz. A parenterális táplálás klinikai gyakorlatában leggyakrabban 10% -os gyógyszeroldatot használnak:

• – Vamin.
• "Aminoplazmás E".
• "Aminosteril KE".

Egyes gyógyszerek fehérjekoncentrációja 5,5-15% között mozoghat. Elfogadható az „Infezol 40”, „Aminosteril III” és „Aminoplasmal E 5” gyógyszerek alacsony százalékos oldatának perifériás vénákba történő beadása.

Specializált

Az ilyen típusú, módosított aminosav-összetétellel jellemezhető készítményeket oldatok képviselik:

• „Aminosteril N-Hepa” és „Aminoplasmal Hepa”, amelyek nagy mennyiségű elágazó láncú aminosavat és lényegesen kisebb mennyiségű aromás aminosavat tartalmaznak.
• "Aminosteril KE-Nefro", amely kizárólag esszenciális aminosavakat tartalmaz.

Vitaminok és mikroelemek

A parenterális táplálásra szánt infúziós oldatok összetételében minden nap vitaminok és mikroelemek vízben oldódó formáit (cink, mangán, szelén, króm és réz képviseli) be kell venni.

A fenti anyagok hiányának megszüntetésére a parenterális táplálás során jelenleg mikroelem- és vitaminkészítményeket használnak:

• „Cernevit”, amely zsírban és vízben oldódó vitaminok keveréke, glükózoldattal együtt adagolva.
• "Vitalipid N", amely zsírban oldódó vitaminok komplexét tartalmazza.
• "Addamel N". A beteg szervezetébe történő beadás előtt glükózoldattal vagy „Vamin 14” vagy „Vamin 18” aminosav-készítményekkel keverjük össze.
• A „Soluvit N” vízben oldódó vitaminok szuszpenzióját tartalmazó készítmény, amelyet infúzió előtt 5, 10 vagy 20%-os glükóz oldattal kevernek össze.

Két- és háromkomponensű megoldások

Az ilyen típusú oldatokat két- vagy háromkamrás, válaszfalakkal ellátott műanyag tartályokba csomagolják, amelyek könnyen megsemmisülnek a csomagolás megcsavarásával a gyógyszer használatakor.

A gyógyszer összes összetevőjét összekeverik, tejre emlékeztető keveréket képezve. Ennek eredményeként a csomagban lévő összes oldat egyidejűleg is beadható.

Az aminosav-oldat és a glükózoldat kombinációját tartalmazó kétkomponensű tartályokat a következő készítmények képviselik:

• Nutriflex Plus 48/150 (aminosavtartalom 48 g/l; glükóz – 150 g/l).
• Nutriflex Peri 40/80.
• Nutriflex 70/240.

A három részből álló háromkomponensű rendszerek aminosavoldatot, glükózoldatot és omega-3 zsírsavakat tartalmazó zsíremulziót tartalmaznak. A háromkomponensű megoldások a következő gyógyszereket tartalmazzák:

• "Oliclinomel N4-550E", perifériás vénákba történő beadásra szánt.
• "Oliclinomel N7-1000E", kizárólag központi vénákba történő beadásra szolgál.

Parenterális táplálás daganatos betegek számára

A rákos betegek parenterális táplálását csepegtetőkkel végzik. Apró részecskékre bontva az infúziós oldatokban lévő tápanyagokat közvetlenül a vénás ágyba fecskendezik.

A rákos betegek parenterális táplálására használt gyógyszerek a következők:

• fehérjék és aminosavak kiegyensúlyozott oldatai;
• sóoldatok;
• adományozott vér;
• glükóz oldatok vitaminok és mikroelemek hozzáadásával;
• fehérje hidrolizátumok.

Onkológiai betegségek esetén a parenterális táplálást - lehetőség szerint - együtt alkalmazzuk.

Gyermekeknél

A parenterális táplálás gyermekek számára történő felírására vonatkozó javallatok szinte megegyeznek a felnőttekével. Néha a teljes parenterális táplálkozás lehet az egyetlen étkezési mód egy kis beteg számára.

Bármely véna használható parenterális táplálásra, de a kisgyermekek korlátozottan férnek hozzá a vénás ágyhoz. Velük kapcsolatban a nagy vénák Seldinger szerinti katéterezését használják leggyakrabban.

Annak elkerülése érdekében, hogy a baba megszabaduljon a katétertől, különös figyelmet fordítanak annak megbízható külső rögzítésére.

Hosszú távú teljes parenterális táplálás (különösen idősebb gyermekeknél) néha lehetséges a perifériás vénákon keresztül.

A gyermekek parenterális táplálásának legelfogadhatóbb energiahordozója - mint a legfiziológiásabb energiaforrás - a glükóz.

A zsíremulziók nem kevésbé keresettek. Gyermekek parenterális táplálására gyakran xilit, fruktóz, szorbit és invertcukor oldatokat használnak.

Klinikai környezetben a fiatal betegek parenterális táplálása történhet vagy a skandináv rendszer szerint, amely zsír és glükóz energiaforrásként való felhasználását jelenti, vagy a Dadrick rendszer szerint, amely lehetővé teszi a glükóz önmagában történő használatát.

A gyermekek parenterális táplálására használt legnépszerűbb gyógyszerek a következők:

• Aminosav keverékek: "Levamin-70", "Aminosol", "Izovac", "Polyamine", "Friamin", "Aminon", "Moriamin", "Amigen", "Vamin".
• Zsíremulziók: „Lipozin”, „Intralipid-20%”, „Lipofundin-S”, „Lipofundin-S 20%”.

Beteg monitorozás

A parenterális táplálásban részesülő betegeknél bizonyos vérjellemzők folyamatos monitorozása szükséges:

• hemoglobin és glükóz szint;
• klór-, kálium- és nátriumtartalom;
• albumin mennyisége;
• foszfor-, magnézium-, cink- és kalciumtartalom;
• koagulogramok;
• a trigliceridek mennyisége;
• karbamid- és kreatinintartalom;
• a bilirubin és az endogén AST és ALT enzimek szintje;
• sav-bázis egyensúly;
• folsav szint.

A vizeletvizsgálat értékelésekor a kezelőorvos mindenekelőtt figyelmet fordít a következőkre:

• az ozmolaritás értéke (ez a mutató a vesék koncentrációs funkcióját jellemzi);
• karbamid szint;
• a kálium, a nátrium és a klór mennyisége;
• glükóz szint.

A vizsgálatok gyakorisága a beteg állapotának stabilitásától, valamint a parenterális táplálás időtartamától függ.

A pulzus, a vérnyomás és a légzési jellemzők ellenőrzése naponta történik.

Komplikációk

A parenterális táplálásból adódó szövődmények több csoportra oszthatók.

Műszaki

• embólia;
• hidro- és pneumothorax;
• a katétert hordozó véna szakadása.

Az ilyen szövődmények megelőzésének egyetlen módja a parenterális táplálás katéterének beszerelésének technikájának szigorú betartása.

Fertőző

Az aszepszis szabályainak megsértése vagy a katéter nem megfelelő használata által okozott fertőző szövődmények a következők lehetnek:

• thrombophlebitis és katéter trombózis;
• katéterfertőzések, amelyek kiválthatják az angiogén szepszis kialakulását, amely a legveszélyesebb patológia a parenterális táplálásban részesülő betegek 5%-ánál.

A fertőző szövődmények megelőzése az aszepszis alapelveinek és a behelyezett intravénás katéter gondozási szabályainak szigorú betartásából áll.

Metabolikus

A homeosztázis (az emberi szervezet testhőmérséklet-szabályozási képessége, vízmennyiség és szén-dioxid-szint szabályozási képessége) megzavarásával járó metabolikus szövődmények oka a tápanyag-szubsztrátok helytelen felhasználása.

Az aminosav oldatok helytelen beadása a következőket okozhatja:

• légúti szövődmények;
• mentális zavarok;
• azotémia (a vesék által kiválasztott nitrogéntartalmú anyagcseretermékek megnövekedett tartalma a vérben).

A szénhidrát oldatok beadásakor fellépő hibák a következők kialakulását idézhetik elő:

• hipoglikémia (a vércukorszint csökkenése által jellemezhető patológia);
• hiperglikémia (egy olyan állapot, amelyet a vér kórosan magas glükózszintje kísér);
• hiperozmoláris kóma (rendkívül veszélyes állapot, amelyet eszméletvesztés és az összes testrendszer működésének megzavarása kísér);
• glucosuria (olyan rendellenesség, amelyet cukor jelenléte jellemez a vizeletben);
• légzési diszfunkció;
• phlebitis (a vénás falak gyulladása);
• (a szervezet kiszáradása).

A zsíremulziók bevezetésére vonatkozó szabályok megsértése a következők előfordulásával jár:

• zsír túlterhelési szindróma;
• hipertrigliceridémia (emelkedett trigliceridszint az éhgyomri vérplazmában);
• intolerancia ezekre a gyógyszerekre.

Organopatológiai

A parenterális táplálkozás végrehajtásának hibái számos anyagcsere-rendellenességet okoznak, és felelősek a belső szervek diszfunkcióiért.

A szénhidrát oldatok nem megfelelő használatából eredő organopatológiai szövődmények a következők:

• hipoglikémia előfordulása (a glükózoldatba bevitt inzulin túladagolása esetén);
• a légzés perctérfogatának növekedése (csendes légzéskor a tüdő által egy perc alatt kiszellőztetett ún. levegőmennyiség) kimerült betegeknél.

A zsíremulziók nem megfelelő adagolásából adódó organopatológiai szövődmények két csoportra oszthatók: korai és késői.

A tápoldatok bevezetésekor fellépő korai szövődmények a következők lehetnek:

• allergiás reakció előfordulása;
• légszomj;
• súlyos fejfájás és szédülés;
• a nyálkahártyák és a bőr cianózisa (cianózis);
• fokozott izzadás;
• alsó hátfájás;
• megnövekedett testhőmérséklet;
• gyulladás előfordulása az infúzió területén.

A zsíremulziók nem megfelelő használatából adódó késői organopatológiai szövődmények leggyakrabban a következőkben nyilvánulnak meg:

• leukopenia (olyan kóros állapot, amelyet a leukociták alacsony szintje jellemez a vér teljes sejtösszetételében);
• (a máj méretének növekedése);
• kolesztázis (patológia, amelyet az epe nyombélbe való áramlásának csökkenése kísér);
• splenomegalia (a lép kóros megnagyobbodása);
• thrombocytopenia (olyan betegség, amelyet a vérlemezkék számának éles csökkenése jellemez).

A szövődmények előfordulásának valószínűsége különösen magas a hosszú távú parenterális táplálás során. Ebben az esetben a betegek a következőket tapasztalhatják:

• az epehólyag betegségei, amelyeket az epe összetételének megsértése és kontraktilis funkciójának csökkenése okoz;
• (vitaminhiány);
• a K-vitamin hiánya által okozott vérzési rendellenességek;
• csontritkulás, amelynek felelőse a D-vitamin károsodott metabolizmusa;
• a mikroelemek akut hiánya.

Kapcsolatban áll

osztálytársak

Meghatározás

Az élethez szükséges tápanyagok közül többet vagy az összeset tartalmazó steril oldatok tűvel ellátott katéteren keresztül juthatnak be a szervezetbe, amelyet vénába vezetnek. Ez az intézkedés lehet átmeneti vagy hosszú távú.

Cél

Vannak, akik nem jutnak elegendő ásványi anyaghoz az élelmiszerekből, vagy betegség, műtét vagy baleset miatt nem tudnak önállóan enni. Intravénásan táplálják őket IV vagy katéter segítségével. A csepegtetőket több órán keresztül használják, és segítenek helyreállítani a folyadék egyensúlyát a szervezetben műtét vagy vírusos betegség után.

A súlyos és hosszú távú betegségben szenvedőknek intravénás táplálásra van szükségük, hogy kielégítsék ásványianyag-szükségletüket hónapokig, néha évekig. Ezeknél a betegeknél folyamatos intravénás beadásra lehet szükség. Egy speciális katétert helyeznek be a bőr alá a szubklavia vénába. Az oldat hosszú időn keresztül közvetlenül a vérbe kerül. A katéter helyes elhelyezését röntgensugárzással ellenőrizzük.

Elővigyázatossági intézkedések

Leírás

Az intravénás táplálásnak két típusa van (az emésztőrendszer helyett a vénán keresztül történő táplálás). A részleges táplálást rövid időre írják elő bizonyos tápanyagok hiányának fedezésére, és csak kiegészíti a beteg szokásos étrendjét. A teljes értékű táplálkozás azoknak javasolt, akik nem tudnak a szokásos módon táplálkozni, de tápanyaghoz kell jutniuk. Mindkét típusú intravénás táplálás alkalmazható mind egészségügyi intézményben, mind otthon. A második esetben a központi vénás katétert a kórházban telepítik, és magát a táplálékot otthon biztosítják.

A nátrium (só) vagy glükóz (cukor) gyenge, steril vizes oldatát palackokba vagy vastag műanyag zacskókba öntik, amelyek a beteg ágya melletti állványhoz vannak rögzítve. További ásványi anyagok (kálium, kalcium, vitaminok és gyógyszerek) fecskendővel közvetlenül a csomagba fecskendezhetők. Az alapmegoldások csak rövid időre pótolják a szervezet folyadék-, kalória- és elektrolitszükségletét. Ha a páciens több mint néhány napig mesterséges táplálást igényel, további anyagokat (például fehérjéket és zsírokat) adnak az oldathoz. A konkrét adagolás a beteg életkorától, egészségi állapotától és egyéb egyéni tényezőktől függ.

Felkészülés az IV táplálkozásra

A mesterséges táplálásra szolgáló oldat (kiegészítő anyagok és gyógyszerek) összetételét az orvos írja elő. Az etetési normákat is ő határozza meg. Az oldatokat orvosi felügyelet mellett, az egészségügyi előírásoknak megfelelően készítik a bakteriális szennyeződés megelőzése érdekében. A csomagoláson fel kell tüntetni az oldat összetevőinek listáját és mennyiségét. Az injekció beadásának helyén a bőrt fertőtleníteni kell. A tű elmozdulásának megakadályozása érdekében ragasztószalaggal rögzítjük a bőrhöz.

Otthon az oldatot hűtőszekrényben kell tárolni. Használat előtt szobahőmérsékletre melegítjük. A csomagoláson fel kell tüntetni a lejárati és tárolási dátumot.

Térjen vissza a normál étrendhez

Azoknak a betegeknek, akiket több mint néhány napig intravénásan táplálnak, hozzá kell igazodniuk a rendszeres étkezéshez, fokozatosan beiktatva az élelmiszereket az étrendbe. Miután a tűt eltávolították a vénából, ellenőrizni kell a sebet vérzésre vagy fertőzésre.

Otthon fontos a katétert tisztán tartani és hetente legalább egyszer cserélni a kötést. Arra is figyelni kell, hogy a tű beszúrásának helyén van-e bőrpír, gyulladás és váladékozás. A végtagok duzzanata táplálkozási egyensúlyhiányra utal.

Lehetséges kockázatok

Intravénás táplálás esetén fennáll a fertőzés veszélye a tűszúrás helyén. A hosszú ideig mesterséges táplálásban részesülő betegeknél fennáll a fertőzés terjedésének lehetősége a szervezetben. Az intravénás tápoldat nem mindig tartalmaz elegendő mennyiségű alapvető tápanyagot, így egyensúlyhiányok vagy hiányosságok lehetségesek. Ha a tűt rosszul rögzítik, az oldat nem juthat be a vénába, hanem a környező szövetekbe, és tályog kialakulásához vezethet. Az intravénás táplálásban részesülő betegek folyamatos monitorozást igényelnek. Ez különösen fontos otthon, ahol nagy a fertőzésveszély a katéter helyén, magas a vércukorszint és alacsony a káliumszint (a beteg életét veszélyeztető állapotok).

Alapfogalmak

Hosszan tartó intravénás táplálás központi vénás katéteren keresztül otthon.

A tápanyagok nem jutnak be az emésztőrendszerbe, hanem a vénákba, majd a véren keresztül eloszlanak a szervezetben.

Részleges parenterális (intravénás) táplálás

Teljes parenterális (intravénás) táplálkozás

Az összes szükséges tápanyagot, beleértve a fehérjéket, zsírokat, szénhidrátokat, vitaminokat és ásványi anyagokat is tartalmazó oldatot fecskendeznek vénába több órás kúrákban. A teljes parenterális táplálás egy teljesen kiegyensúlyozott étrend, amely tápanyagforrást biztosít azoknak az egyéneknek, akik nem tudják beszerezni azokat a szokásos módon.

A parenterális táplálásban használt gyógyszerek közé tartoznak a glükóz- és zsíremulziók. A parenterális táplálásban használt kristályos aminosav-oldatok energiaszubsztrátként is szolgálnak, de fő céljuk a képlékeny, mivel aminosavakból szintetizálódnak a szervezet különböző fehérjéi. Ahhoz, hogy az aminosavak teljesítsék ezt a célt, a szervezetet megfelelő energiával kell ellátni glükózból és zsírból – nem fehérje energiahordozókból. Az úgynevezett nem fehérje kalóriák hiányában az aminosavak bekerülnek a neoglukogenezis folyamatába, és csak energiaszubsztrátummá válnak.

Szénhidrátok parenterális tápláláshoz

A parenterális táplálás leggyakoribb tápanyaga a glükóz. Energiaértéke körülbelül 4 kcal/g. A glükóz részaránya a parenterális táplálásban a tényleges energiafelhasználás 50-55%-a legyen.

A glükózbevitel racionális sebessége parenterális táplálás során a glucosuria kockázata nélkül 5 mg/(kg x perc), a maximális sebesség 0,5 g/kg x h). Az inzulin adagját, amelynek hozzáadása szükséges a glükóz infúzióhoz, a táblázat tartalmazza. 14-6.

A beadott glükóz napi mennyisége nem haladhatja meg az 5-6 g/ttkg-ot x nap). Például 70 kg testtömeg esetén napi 350 g glükóz beadása javasolt, ami 1750 ml 20%-os oldatnak felel meg. Ebben az esetben 350 g glükóz 1400 kcal leadását biztosítja.

Zsíremulziók parenterális tápláláshoz

A parenterális táplálásra szánt zsíremulziók a leginkább energiaigényes tápanyagot - zsírokat - tartalmazzák (energiasűrűség 9,3 kcal/g). A zsíremulziók 10% -os oldatban körülbelül 1 kcal / ml, 20% -os oldatban körülbelül 2 kcal / ml. A zsíremulziók adagja legfeljebb 2 g/ttkg x nap). Az adagolás sebessége 10%-os oldat esetén legfeljebb 100 ml/h, 20%-os oldat esetén 50 ml/h.

Példa: egy 70 kg súlyú felnőttnek napi 140 g vagy 1400 ml 10%-os zsírtartalmú emulzióoldatot írnak fel, ami 1260 kcal-t biztosít. Ezt a térfogatot az ajánlott sebességgel 14 órán át kell önteni. Ha 20%-os oldatot használunk, a térfogat felére csökken.

Történelmileg a zsíremulzióknak három generációját különböztették meg.

• Első generáció. Hosszú szénláncú triglicerideken (intralipid, lipofundin 5 stb.) alapuló zsíremulziók. Ezek közül az elsőt, az Intralipidet Arvid Wretlind készítette 1957-ben.
• Második generáció. Hosszú és közepes láncú trigliceridek (MCG és LCT) keverékén alapuló zsíremulziók. MCT/LCT arány=1/1.
• Harmadik generáció. Strukturált lipidek.

A lipidek közül az utóbbi években elterjedtek a halolajban (omegaven) található ko-3-zsírsavakat - eikozapentoinsavat (EPA) és dekozopentoénsavat (DPA) tartalmazó készítmények. A ko-3-zsírsavak farmakológiai hatását az arachidonsav EPA/DPA-val való helyettesítése határozza meg a sejtmembrán foszfolipid szerkezetében, aminek eredményeként az arachidonsav gyulladást elősegítő metabolitjai - tromboxánok, leukotriének - képződnek. , prosztaglandinok – csökken. Az omega-3 zsírsavak serkentik az eikozanoidok képződését, amelyek gyulladáscsökkentő hatásúak, csökkentik a citokinek (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) és a prosztaglandinok (PGE2) mononukleáris sejtek felszabadulását, csökkentik a a sebfertőzés előfordulása és a betegek kórházi tartózkodásának időtartama.

Aminosavak parenterális tápláláshoz

A parenterális táplálásban használt aminosavak fő célja, hogy a szervezetet nitrogénnel látják el a képlékeny folyamatokhoz, azonban energiahiány esetén energiaszubsztrátummá is válnak. Ezért fenn kell tartani a nem fehérje kalóriák és a nitrogén racionális arányát - 150/1.

A WHO előírásai a parenterális tápláláshoz használt aminosavoldatokra:

• a megoldások abszolút átláthatósága;
• mind a 20 aminosav tartalma;
• az esszenciális és nem esszenciális aminosavak aránya 1:1;
• az esszenciális aminosavak (g) és a nitrogén (g) aránya közelebb van a 3-hoz;
• a leucin/izoleucin arány körülbelül 1,6.

Elágazó láncú aminosavak parenterális tápláláshoz

A kristályos aminosavak, esszenciális elágazó láncú aminosavak (valin, leucin, izoleucin-VLI) oldatba foglalása külön terápiás hatást vált ki, különösen májelégtelenség esetén. Az aromás aminosavakkal ellentétben az elágazó aminosavak megakadályozzák az ammónia képződését. A VLI csoport ketontestek forrásaként szolgál – fontos energiaforrás a kritikus állapotú betegek számára (szepszis, többszörös szervi elégtelenség). Az elágazó láncú aminosavak koncentrációjának növekedését a kristályos aminosavak modern oldataiban az indokolja, hogy képesek közvetlenül oxidálni az izomszövetben. Kiegészítő és hatékony energiahordozóként szolgálnak olyan körülmények között, ahol a glükóz és a zsírsavak felszívódása lassú.

Az arginin esszenciális aminosavvá válik stressz hatására. A nitrogén-monoxid képződésének szubsztrátjaként is szolgál, és pozitív hatással van a polipeptid hormonok (inzulin, glukagon, növekedési hormon, prolaktin) szekréciójára. Az arginin további bevitele az élelmiszerbe csökkenti a csecsemőmirigy-hipotrófiát, növeli a T-limfociták szintjét és javítja a sebgyógyulást. Ezenkívül az arginin kitágítja a perifériás ereket, csökkenti a szisztémás nyomást, elősegíti a nátrium kiválasztását és fokozza a szívizom perfúzióját.

A farmakonutriensek (nutraceuticals) olyan tápanyagok, amelyek terápiás hatással bírnak.

A glutamin nélkülözhetetlen szubsztrát a vékonybél, a hasnyálmirigy, a tüdő alveoláris epitéliumának és a leukociták sejtjeinek. A glutamin részeként körülbelül V3 teljes nitrogént szállítanak a vérben; a glutamint közvetlenül más aminosavak és fehérjék szintézisére használják; nitrogéndonorként is szolgál a karbamid (máj) és az ammóniogenezis (vesék), a glutation antioxidáns, a purinok és a DNS és RNS szintézisében részt vevő pirimidinek szintézisében. A vékonybél a fő glutamint fogyasztó szerv; Stressz esetén megnő a glutamin bélhasználat, ami fokozza annak hiányát. A glutamin, amely az emésztőszervek sejtjeinek (enterociták, kolonociták) fő energiaforrása, a vázizmokban rakódik le. A szabad izom glutamin szintjének csökkenése a normál 20-50%-ára a károsodás jelének számít. Sebészeti beavatkozások és egyéb kritikus állapotok után a glutamin intramuszkuláris koncentrációja 2-szeresére csökken, és hiánya akár 20-30 napig is fennáll.

A glutamin bevezetése megvédi a nyálkahártyát a gyomor stresszes fekélyeinek kialakulásától. A glutamin táplálkozási támogatásban való részvétele jelentősen csökkenti a bakteriális transzlokáció szintjét azáltal, hogy megelőzi a nyálkahártya-sorvadást és serkenti az immunfunkciót.

A legszélesebb körben használt dipeptid az alanin-glutamin (dipeptid). 20 g dipeptiven 13,5 g glutamint tartalmaz. A gyógyszert intravénásan adják be, kristályos aminosavak kereskedelmi forgalomban kapható oldataival együtt parenterális táplálásra. Az átlagos napi adag 1,5-2,0 ml/ttkg, ami napi 100-150 ml dipeptivennek felel meg egy 70 kg-os beteg esetében. A gyógyszer beadása legalább 5 napig javasolt.

A modern kutatások szerint az alanin-glutamin infúzió a parenterális táplálásban részesülő betegeknél lehetővé teszi:

• javítja a nitrogén egyensúlyt és a fehérje anyagcserét;
• fenntartani a glutamin intracelluláris készletét;
• korrigálja a katabolikus reakciót;
• javítja az immunrendszer működését;
• védi a májat. A multicentrikus tanulmányok megállapították:
• a bélműködés helyreállítása;
• a fertőző szövődmények előfordulásának csökkentése;
• a halálozás csökkenése;
• a kórházi kezelés időtartamának csökkentése;
• a kezelési költségek csökkentése glutamin-dipeptidek parenterális adagolásával.

Parenterális táplálkozási technika

A modern parenterális táplálás technológia két alapelven alapul: infúzió különböző tartályokból („palack”) és „mindent egyben” technológia, amelyet 1974-ben fejlesztett ki K. Solassol. A minden az egyben technológia két változatban érhető el: „kettő az egyben” és „három az egyben”.

Infúziós technika különböző tartályokból

A technika magában foglalja a glükóz, a kristályos aminosav-oldatok és a zsíremulziók intravénás beadását külön-külön. Ebben az esetben a kristályos aminosavak és zsíremulziók oldatainak egyidejű transzfúziójának technikáját alkalmazzák szinkron infúziós módban (cseppenként) különböző palackokból egy vénába egy Y alakú adapteren keresztül.

„Kettő az egyben” technika

Parenterális tápláláshoz glükóz elektrolitos oldatát és kristályos aminosavak oldatát tartalmazó készítményeket használnak, amelyeket általában kétkamrás tasakok (Nutriflex) formájában állítanak elő. A csomagolás tartalmát használat előtt össze kell keverni. Ez a technika lehetővé teszi a steril körülmények fenntartását az infúzió alatt, és lehetővé teszi a parenterális táplálás összetevőinek egyidejű beadását, előre kiegyensúlyozott komponenstartalommal.

„Három az egyben” technika

A technika alkalmazásakor mindhárom komponenst (szénhidrát, zsír, aminosav) egy zacskóból (kabiven) juttatjuk be. A három az egyben zacskók kiegészítő porttal vannak kialakítva a vitaminok és mikroelemek adagolásához. Ez a technika biztosítja a teljesen kiegyensúlyozott tápanyag-összetétel bevezetését és csökkenti a bakteriális szennyeződés kockázatát.

Parenterális táplálás gyermekeknél

Az újszülötteknél az anyagcsere sebessége testsúlyban kifejezve 3-szor magasabb, mint a felnőtteknél, miközben az energia hozzávetőleg 25%-a a növekedésre fordítódik. Ugyanakkor a gyerekek energiatartalékai jelentősen korlátozottak a felnőttekhez képest. Például egy koraszülött, születéskor 1 kg testtömegű babánál a zsírtartalékok mindössze 10 g-ot tesznek ki, ezért tápanyaghiány esetén gyorsan hasznosulnak az anyagcsere folyamataiban. A kisgyermekek glikogéntartaléka 12-16 óra alatt hasznosul, idősebb gyermekeknél 24 óra alatt.

Stressz esetén az energia akár 80%-a zsírból származik. A tartalék a glükóz aminosavakból történő képződése - glükoneogenezis, amelyben a szénhidrátok a gyermek testében lévő fehérjékből származnak, elsősorban az izomfehérjékből. A fehérjelebontást stresszhormonok biztosítják: kortikoszteroidok, katekolaminok, glükokortikoszteroidok, szomatotrop és pajzsmirigy-stimuláló hormonok, cAMP, valamint az éhségérzet. Ugyanezek a hormonok ellenszigetelő tulajdonságokkal rendelkeznek, így a stressz akut fázisában a glükózfelhasználás 50-70%-kal romlik.

Kóros állapotok és éhség esetén a gyermekek gyorsan súlycsökkenést és disztrófiát okoznak; Megelőzésük érdekében a parenterális táplálás időben történő alkalmazása szükséges. Emlékeztetni kell arra is, hogy az élet első hónapjaiban a gyermek agya intenzíven fejlődik, és az idegsejtek tovább osztódnak. Az alultápláltság nemcsak a növekedés ütemében, hanem a gyermek mentális fejlettségi szintjében is csökkenhet, ami a jövőben nem kompenzálódik.

A parenterális tápláláshoz az összetevők 3 fő csoportját használják, beleértve a fehérjéket, zsírokat és szénhidrátokat.

Fehérje (aminosav) keverékek: fehérje-hidrolizátumok - „Aminozol” (Svédország, USA), „Amigen” (USA, Olaszország), „Izovac” (Franciaország), „Aminon” (Németország), hidrolizin-2 (Oroszország), mint valamint aminosavoldatok - „Polyamine” (Oroszország), „Levamin-70” (Finnország), „Vamin” (USA, Olaszország), „Moriamin” (Japán), „Friamin” (USA) stb.

Zsíremulziók: „Intralipid-20%” (Svédország), „Lipofundin-S 20%” (Finnország), „Lipofundin-S” (Németország), „Lipozin” (USA) stb.

Szénhidrátok: általában glükózt használnak - változó koncentrációjú oldatok (5-50%); fruktóz 10 és 20% -os oldatok formájában (kevésbé irritálja a vénák belsejét, mint a glükóz); invertóz, galaktóz (a maltózt ritkán használják); alkoholokat (szorbit, xilit) adnak a zsíremulziókhoz az ozmolaritás kialakítása érdekében és további energiaszubsztrátként.

Általában úgy gondolják, hogy a parenterális táplálást addig kell folytatni, amíg a gyomor-bélrendszer normális működése vissza nem áll. Gyakrabban nagyon rövid ideig (2-3 héttől 3 hónapig) van szükség parenterális táplálásra, de krónikus bélbetegségek, krónikus hasmenés, felszívódási zavar szindróma, rövid hurok szindróma és egyéb betegségek esetén ez hosszabb ideig tarthat. .

A parenterális táplálás gyermekeknél fedezheti a szervezet alapvető szükségleteit (stabil fázisú bélgyulladás esetén, preoperatív időszakban, tartós parenterális táplálással, eszméletlen betegnél), mérsékelten fokozott szükségleteit (szepszis, cachexia, gyomor-bélrendszeri betegségek esetén) , hasnyálmirigy-gyulladás, daganatos betegeknél), valamint megnövekedett igények (súlyos hasmenés esetén a VEO stabilizálása után, II-III fokú égési sérülések - több mint 40%, szepszis, súlyos sérülések, különösen a koponya és az agy).

A parenterális táplálást általában a beteg vénáinak katéterezésével végzik. A perifériás vénák katéterezését (vénapunkcióját) csak akkor végezzük, ha a parenterális táplálás várható időtartama kevesebb, mint 2 hét.

A parenterális táplálás kiszámítása

A 6 hónapos és idősebb gyermekek energiaszükségletét a következő képlet alapján számítjuk ki: 95 - (3 x életkor, év) és kcal/kg*napban mérjük.

Gyermekeknél az élet első 6 hónapjában a napi szükséglet 100 kcal/kg vagy (más képlet szerint): 6 hónapos korig - 100-125 kcal/kg*nap, 6 hónaposnál idősebb és 16 éves korig. éves, a következő arányban határozzák meg: 1000 + (100 p), ahol l az évek száma.

Az energiaszükséglet kiszámításakor a minimális (alap) és az optimális anyagcsere átlagos mutatóira összpontosíthat.

A HS alatti testhőmérséklet-emelkedés esetén a jelzett minimális szükségletet 10-12%-kal, mérsékelt fizikai aktivitással - 15-25%-kal, súlyos motoros aktivitással vagy görcsökkel - 25-75%-kal kell növelni.

A vízszükséglet meghatározása a szükséges energiamennyiség alapján történik: csecsemőknél - 1,5 ml/kcal arányból, nagyobb gyermekeknél - 1,0-1,25 ml/kcal.

A testtömeggel kapcsolatban a napi vízszükséglet 7 naposnál idősebb újszülötteknél és csecsemőknél 100-150 ml/kg, 10-20 kg testtömegnél -50 ml/kg + 500 ml, 20 kg felett -20 ml/ kg + 1000 ml. Újszülötteknél az élet első 7 napjában a folyadék térfogata a következő képlettel számítható ki: 10-20 ml/kg x l, ahol n az életkor, napok.

Az 1000 g-nál kisebb testsúllyal született koraszülött és alacsony súllyal született csecsemők esetében ez az érték 80 ml/kg vagy több.

A vízszükségletet az Aber Dean nomogram segítségével is kiszámíthatja, ha összeadja a kóros veszteségek mennyiségét. Akut folyadékvesztés (hányás, hasmenés, izzadás) következtében kialakuló MT-hiány esetén először ezt a hiányt kell a standard séma szerint megszüntetni, és csak ezután kezdeni a parenterális táplálást.

A zsíremulziókat (intralipid, lipofundin) a legtöbb gyermeknek, kivéve a koraszülötteket, intravénásan adják be, napi 1-2 g/ttkg-tól kezdve, majd a következő 2-5 napban 4 g/ttkg-ra emelve az adagot. megfelelő toleranciával). Koraszülötteknél az 1. adag 0,5 g/ttkg-nap), teljes korú újszülötteknél és csecsemőknél - 1 g/ttkg-nap). Amikor az élet első felében súlyos alultápláltságban szenvedő gyermekeket távolítanak el a bél toxikózis állapotából, a lipidek kezdeti dózisát 0,5 g/kg/nap sebességgel határozzák meg, és a következő 2-3 hétben nem haladja meg. 2 g/kg-nap). A lipid adagolási sebessége 0,1 g/kg-óra vagy 0,5 ml/(kg-óra).

A zsírok segítségével az energia 40-60%-a jut el a gyermek szervezetéhez, a zsírok hasznosulásakor pedig 9 kcal szabadul fel 1 g lipidre. Emulziókban ez az érték 10 kcal a keverékhez emulzióstabilizátorként hozzáadott xilit, szorbit, valamint a keverék ozmolaritását biztosító anyagok hasznosítása miatt. 1 ml 20%-os lipofundin 200 mg zsírt és 2 kcal-t tartalmaz (1 liter 20%-os keverék 2000 kcal-t tartalmaz).

Vénába adott injekció esetén a lipidoldatokat nem szabad semmivel sem keverni; Heparint nem adnak hozzájuk, bár kívánatos beadni (intravénásan, infúzióban a zsíremulziók beadásával párhuzamosan) a szokásos terápiás dózisokban.

Rosenfeld figuratív kifejezése szerint „a zsírok a szénhidrátok lángjában égnek”, ezért a skandináv rendszer szerinti parenterális táplálás során a zsírok beadását a szénhidrátoldatok transzfúziójával kell kombinálni. A szénhidrátoknak (glükóz oldat, ritkábban fruktóz) e rendszer szerint ugyanolyan mennyiségű energiát kell biztosítaniuk, mint a zsíroknak (50:50%). 1 g glükóz hasznosítása 4,1 kcal hőt termel. A glükózoldatokhoz inzulin adható 1 egység/4-5 g glükóz arányban, de ez nem szükséges a hosszú távú parenterális tápláláshoz. Az intravénásan beadott oldatok glükózkoncentrációjának gyors növekedésével kómával járó hiperglikémia alakulhat ki; ennek elkerülése érdekében fokozatosan, 2,5-5,0%-kal kell növelni minden 6-12 órás infúzió után.

A Dadrick-kúra megköveteli a glükózoldatok beadásának folyamatosságát: akár egy órás szünet is hipoglikémiát vagy hipoglikémiás kómát okozhat. A glükózkoncentráció is lassan csökken - a parenterális táplálás térfogatának csökkenésével párhuzamosan, azaz 5-7 nap alatt.

Így a nagy koncentrációjú glükóz oldatok használata bizonyos veszélyt rejt magában, ezért olyan fontos a biztonsági szabályok betartása és a beteg állapotának klinikai és laboratóriumi elemzésekkel történő figyelemmel kísérése.

A glükózoldatokat aminosavoldatokkal keverve is be lehet adni, és ez csökkenti az oldat végső glükóztartalmát, és csökkenti a phlebitis kialakulásának valószínűségét. A skandináv parenterális táplálás sémája szerint ezeket az oldatokat folyamatosan, napi 16-22 órán keresztül, a Dadrick-sémával - éjjel-nappal, szünetek nélkül, akár csepegtetővel vagy fecskendős pumpával adják be. A szükséges mennyiségű elektrolitot (a kalcium és a magnézium nem keveredik) és a vitaminkeverékeket (vitafusin, multivitamin, intravit) adjuk a glükózoldatokhoz.

Az aminosav-oldatokat (levamin, moriprom, aminon stb.) intravénásan adják be fehérje alapján: 2-2,5 g/kg-nap) kisgyermekeknél és 1-1,5g/ttkg-nap) idősebb gyermekeknél. Részleges parenterális táplálás esetén a teljes fehérjemennyiség elérheti a 4 g/ttkg-ot.

Jobb, ha a katabolizmus leállításához szükséges fehérjét a vizeletben, azaz a karbamid-amino-nitrogénnel való elvesztésének mennyiségével pontosan számbavesszük:

A maradék nitrogén mennyisége a napi vizeletben, g/l x 6,25.

1 ml 7%-os aminosavkeverék (levamin stb.) 70 mg fehérjét tartalmaz, egy 10%-os keverék (poliamin) 100 mg fehérjét. Az adagolás sebességét 1-1,5 ml/(kg-óra) értéken tartjuk.

A fehérjék, zsírok és szénhidrátok optimális aránya gyermekek számára 1:1:4.

A napi parenterális táplálkozási program kiszámítása a következő képlettel történik:

Aminosav oldat mennyisége, ml = Szükséges fehérjemennyiség (1-4 g/kg) x MT, kg x K, ahol a K együttható 10%-os oldatkoncentrációnál 10, 7%-os koncentrációnál 15.

A zsíremulzió szükségességét az energiaérték figyelembevételével határozzuk meg: 1 ml 20%-os emulzió 2 kcal-t, 1 ml 10%-os oldat 1 kcal-t ad.

A glükózoldat koncentrációját az ártalmatlanítása során felszabaduló kilokalóriák mennyiségének figyelembevételével választjuk meg: például 1 ml 5%-os glükózoldat 0,2 kcal-t tartalmaz, 10%-os oldat 0,4 kcal-t, 15% 0,6 kcal-t, 20 % 0,8 kcal, 25% - 1D) kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal és 50% - 2,0 kcal.

Ebben az esetben a glükózoldat százalékos koncentrációjának meghatározására szolgáló képlet a következő formában lesz:

A glükóz oldat koncentrációja, % = kilokalóriák száma / víz térfogata, ml x 25

Számítási példa egy teljes parenterális táplálkozási programhoz

• Gyermek súlya - 10 kg,
• energiamennyiség (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• vízmennyiség (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• fehérje térfogata (2 g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• zsírmennyiség (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20% lipofundin.

A glükóz hígításához (900-450) fennmaradó vízmennyiség 550 ml. A glükózoldat százalékos aránya (300 kcal: 550 ml x 25) 13,5%. Minden 115 ml folyadékhoz nátriumot (3 mmol/kg) és káliumot (2 mmol/kg) is adunk, vagy 3, illetve 2 mmol mennyiségben. Az elektrolitokat általában a glükózoldat egészében hígítják (kivéve a kalciumot és a magnéziumot, amelyek nem keverhetők ugyanabban az oldatban).

Részleges parenterális táplálás esetén a beadott oldatok térfogatát az élelmiszerrel szállított kalória és összetevők teljes mennyiségének levonásával határozzák meg.

Példa a részleges parenterális táplálkozási program kiszámítására

A probléma feltételei ugyanazok. A gyermek testsúlya 10 kg, de napi 300 g tápszert kap.

• Élelmiszer térfogata - 300 ml,
• a fennmaradó energiamennyiség (600 kcal 1/3-a) - 400 kcal,
• maradék vízmennyiség (900 ml 2/9-e) - 600 ml,
• fehérje térfogata (2/3 300 ml-ből) - 200 ml 7% levamin,
• zsírmennyiség (1/3 150 ml) - 100 ml 20% lipofundin (200 kcal),
• vízmennyiség a glükóz hígításához (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

A glükózoldat százalékos aránya (200 kcal: 300 ml x 25) 15%, azaz ennek a gyermeknek 300 ml 15%-os glükózoldatot, 100 ml 20%-os lipofundint és 200 ml 7%-os levamint kell beadni.

Zsíremulziók hiányában parenterális táplálás végezhető hiperalimentációs módszerrel (Dadrik szerint).

Példa egy részleges parenterális táplálkozási program kiszámítására Dadrick módszerrel

• Élelmiszer térfogata - 300 ml, víz térfogata - 600 ml,
• fehérje térfogata (300 ml 1/3-a) - 200 ml 7% -os levamin oldat,
• glükóz térfogata: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, ami 25%-os glükóz oldatnak felel meg, amit 400 ml mennyiségben kell felhasználni.

Ugyanakkor a gyermeknél nem alakulhat ki esszenciális zsírsavhiány-szindróma (a linolsav és a linolénsav ezen a lehetőséggel plazma transzfúzióval biztosítható 5-10 ml/kg dózisban); 7-10 naponta egyszer). Nem szabad azonban elfelejteni, hogy a plazma betegeknek történő beadását nem energia- és fehérjepótlásra használják.