Griffiths és Sudeck kritikus pontja. Végbél. A mesenterialis inferior artéria ágai

A vastagbél vérellátását különféle artériás erek végzik. A felső mesenterialis artéria erei a vastagbél jobb részébe, az alsó mesenterialis artériából pedig balra mennek (406. ábra). A vastagbél utolsó szakaszát, azaz a végbélt a mesenterialis inferior, a belső csípő- és a belső pudendális artériákból érkező artériák látják el vérrel.

406. A vastagbél vérellátása.

1 - mesocolon transversum; 2 - v. mesenterica inferior; 3 - a. mesenterica inferior; 4 - a. colica sinistra; 5 - descendens vastagbél; 6 - aa. et v. sigmoideae; 7 - a. et v. iliaca communis; 8 - a. et v. rectalis superior; 9 - vastagbél sigmoideum; 10 - függelék vermiformis; 11 - vakbél; 12 - a. et v. ileocolica; 13 - vastagbél ascendens; 14 - a. et v. Colica dextra; 15 - a. et v. mesenterica superior; 16 - a. et v. colica media; 17 - vastagbél keresztirányú.

Az ileocolicus artéria a felső mesenterialis artériától az ileocecalis szög területére távozik, a. ileocolica. Felülről lefelé halad, jobbra tér el, és a hátsó hasfalat borító hashártya mögött fekszik. Származási szintje 6-10 cm-rel az artéria mesenterialis superior origója alatt helyezkedik el. Az ileocecalis szög közelében az ileocolikus artéria csípő- és kólika ágakra oszlik. Az első az ileum felső széle mentén irányul, és anasztomózissal a. ilei, a második a felszálló vastagbél belső széle közelében van. Számos ér távozik az ileus és a vastagbél ágaiból, amelyek vérrel látják el az ileocecalis szöget, a vakbélt, a peritoneumot, a retroperitoneális szövetet és a nyirokcsomókat ezen a területen.

A vermiform appendix artériája, a. arrendicis vermiformis, az ileocolus artériából ered. A függelék artériájának eredete az ileocolikus artéria csípő- és vastagbél ágakra való osztódása felett (a leggyakoribb lehetőség) vagy ennek az osztódásnak a helyén található. A vakbél artériája a csípő- vagy a vastagbél ágból is keletkezhet, valamint a. ilei (407. ábra). A függelék artériája először a terminális ileum mögött helyezkedik el, majd áthalad a függelék mesenteriumának szabad szélén, és 4-5 ágat bocsát ki.

407. Átirányítási lehetőségek a. appendicis vermiformis.

1 - a. ileocolica; 2 - a. appendicis vermiformis; 3 - csípőbél; 4 - függelék vermiformis; 5 - vakbél.

A felszálló vastagbél felé irányítva jobb vastagbél artéria, a. colica dextra. Eredete 5-8 cm-rel az arteria mesenterialis superior kezdete alatt található. A középső kólikával vagy ileocolikus artériával közös törzsből is származhat.

A jobb vastagbélartéria két ágra oszlik: leszálló és felszálló. Az első az ileocolus artéria egyik ágához kapcsolódik, és egy artériás ívet alkot, amelyből számos ág nyúlik a felszálló vastagbélig; a második a keresztirányú vastagbél mesenteriumába irányul. Néha a jobb oldali kólika artéria hiányzik, ilyen esetekben az ileocolicus artéria felszálló ágának anasztomózisát a középső kólika artéria ágával végezzük.

A keresztirányú vastagbél vérellátását több artéria végzi: a középső vastagbél, a jobb vastagbél, a járulékos középső vastagbél, a bal vastagbélartéria vagy annak ága.

Középső vastagbél artéria, a. colica media, körülbelül 4-8 cm-rel a kiindulópontja alatt távozik a felső mesenterialis artériából. A járulékos középső kólikás artéria is a felső mesenterialis artériából ered a legtöbb esetben.

Leggyakrabban a mesenterialis ágy két forrásból alakul ki: a középső kólika artériából és a bal oldali kólika artéria felszálló ágából. Ha a mesenterialis ágy három artériából van kialakítva, akkor bizonyos esetekben a jobb és a középső kólika artéria, valamint a bal oldali kólika artéria felszálló ága vesz részt benne, másokban a középső kólika artéria, a járulékos kólika artéria. és a bal oldali kólika artéria felszálló ága. ábrán. A 408 bemutatja a keresztirányú vastagbél vérellátásának lehetőségeit.

408. A keresztirányú vastagbél vérellátásának lehetőségei.

1 - vastagbél keresztirányú; 2 - a. colica media; 3 - a. mesenterica superior; 4 - vastagbél descendens; 5 - a. colica sinistra; 6 - a. mesenterica inferior; 7 - a. ileocolica; 8 - ascendens vastagbél; 9 - a. Colica dextra.

A fő artériás törzsek elhelyezkedése a keresztirányú vastagbél mesenteriumában a következő: a jobb oldali szektorban leggyakrabban a középső kólika artéria található, a középső szektorban - néha a középső kólika vagy járulékos középső kólika artéria, a bal szektorban - a bal oldali kólika artéria felszálló ága. Az artériás törzsek legnagyobb koncentrációja a mesenterium jobb oldali szektorában figyelhető meg, ritkábban a bal és még ritkábban a középső szektorban.

A fő artériás törzsek, amelyek a keresztirányú vastagbél felé haladnak, főként két ágra oszlanak. Ezek az ágak más artériás törzsek ágaihoz kapcsolódnak, és elsőrendű árkádokat alkotnak, majd az elsőrendű árkádok másodrendű árkádokat alkotnak, amelyekből viszont néha harmadrendű árkádok keletkeznek. Az árkádok száma nem állandó. A közvetlen artériás erek a terminális árkádoktól a bélfalig terjednek, amely lehet egy vagy több ágra osztható.

A leszálló vastagbél és a szigmabél az artéria mesenterialis inferior rendszeréből származik vérrel, amely az aortából ered a harmadik ágyéki csigolya szintjén, 3-4 cm-rel az aorta bifurkációja felett. Ez az artéria a hátsó hasfal parietális hashártyája mögött helyezkedik el, és az eredettől 3-5 cm távolságra a bal vastagbélre, a szigmabélre és a felső végbélartériákra oszlik. Bal vastagbél artéria, a. colica sinistra, ferdén alulról felfelé, jobbról balra irányul, és útközben keresztezi a bal húgycsövet, valamint a belső spermiumereket. Felszálló és leszálló ágak indulnak ki belőle, amelyek felül a középső vagy járulékos középső kólika ágaival, alul a szigmaér ágaival anasztomóznak. A bal vastagbél artéria ágai is anasztomizálódnak egymással. Ezen anasztomózisok következtében kialakult artériás ívekből közvetlen artériás erek nyúlnak a bélfalig.

Szigmoid artériák, aa. sigmoideae, az arteria mesenterialis inferiorból (leggyakrabban) vagy a bal vastagbélből és a rektális felső artériából származnak (409. ábra). Számuk egytől négyig terjed. A szigmabél felé haladva anasztomizálnak egymással, árkádokat képezve, amelyekből egyenes erek nyúlnak ki a bélfalig.

409. A szigmabél vérellátásának lehetőségei.

1 - a. mesenterica inferior; 2 - a. colica sinistra; 3 - aa. sigmoideae; 4 - vastagbél sigmoideum; 5 - a. rectalis superior.

Superior rektális artéria, a. rectalis superior, az inferior mesenterialis artéria közvetlen folytatása. Lefelé haladva áthalad a közös csípőartéria kezdeti szakaszán, és bemegy a kismedencébe.

A végbél hátsó felületén két vagy három ágra oszlik, amelyek a bél falához vezetnek. Ezek az ágak anasztomóznak egymással, valamint a középső és alsó végbélartériákkal.

Középső rektális artéria, a. rectalis media, a belső csípőartéria vagy belső pudenda artériából ered. A m felső felületén fut végig. levator ani és ágak a végbél ampulla alsó részében.

Inferior rektális artéria, a. rectalis inferior, az ischiorectalis fossa belső pudendális artériájából ered. Vérrel látja el az anális csatornát és a külső végbélzáróizomot. ábrán. A 410 a végbél vérellátásának diagramját mutatja.

410. A végbél vérellátásának sémája.

1 - aorta abdominalis; 2 - a. mesenterica inferior; 3 - a. colica sinistra; 4 - aa. sigmoideae; 5 - a. rectalis superior; 6 - a. sacralis media; 7 - a. iliaca communis; 8 - a. iliaca externa; 9 - a. iliaca interna; 10 - a. köldök; 11 - a. glutaea superior; 12 - a. obturatoria; 13 - a. sacralis lateralis; 14 - a. glutaea inferior; 15 - a. Tectalis media; 16 - a. pudenda interna; 17 - a. rectalis inferior.

A végbélt ellátó artériák számos anasztomózissal rendelkeznek, így az egyes ágak lekötése nem vezet keringési zavarokhoz.

A vastagbél vénái a felső és alsó mesenterialis vénák rendszerébe tartoznak. Ezenkívül általában a bélfalhoz vezető minden artériás törzset, valamint ezen artériás törzsek ágait azonos nevű vénák kísérik. Csak ritka esetekben futnak a vénás törzsek az azonos nevű artériáktól elszigetelten.

A vastagbél jobb szárnyából a vér kiáramlik a v. ileocolica, v. Colica dextra, v. colica media, amely a felső mesenterialis vénába áramlik.

A vakbélből, valamint a vékonybél végső részéből és a felszálló vastagbél kezdeti részéből a vér az ileocolicus vénán keresztül áramlik. A jobb oldali kólikás véna a felszálló vastagbélből kap vért. A felső mesenterialis vénába önállóan, vagy az ileocolikus vagy középső kólikás vénákkal közös törzsön keresztül áramolhat.

A keresztirányú vastagbélből a vér kiáramlása a felső és alsó mesenterialis vénák rendszerében történik. A középső kólika és a járulékos kólika vénák a felső mesenterialis vénába ürülnek; a bal vastagbél artéria felszálló ágát kísérő véna a mesenterialis inferior vénába irányul.

A leszálló vastagbélből és a szigmabélből a vér a bal vastagbélen és a szigmabélen keresztül áramlik.

Mesenterialis inferior, v. mesenterica inferior, amely a v. Colica sinistra, v. sigmoideae et v. rectalis superior, a gerincoszlop bal oldalán felfelé irányítva. A keresztirányú vastagbél mesenteriája alatt a plica duodenojejunalisban található, majd a hasnyálmirigy teste alá kerül, és leggyakrabban a felső mesenterialis vénába, ritkábban a lépvénába vagy ezen vénák összefolyásának szögébe folyik. .

A végbél vénás hálózata három plexusból áll: submucosalis, subfascialis és subcutan. A submucosalis plexus a bélnyálkahártya alatt helyezkedik el, a columnae anales tövében. A submucosalis plexus vénái átszúrják a bél izmos bélését, és a subfascialis plexushoz kapcsolódnak, amely a végbél izmos bélésében található. A subfascialis plexusból a felső és középső végbélvénák alakulnak ki, v. rectalis superior et v. rectales mediae. Az első az azonos nevű artériát kíséri, és az alsó mesenterialis vénába folyik; az utóbbiak a belső csípővénába kerülnek. A szubkután vénás plexus a végbélnyílás és a külső záróizom körül helyezkedik el; ebből a plexusból az alsó végbélvénák, vv.rectales inferiores, a vv. pudendae internae.

A vastagbél vénái az inferior vena cava rendszerhez (portacaval anastomosis) tartozó vénákkal állnak kapcsolatban. Ezeket az anasztomózisokat a retroperitoneális tér szövetében figyeljük meg a vastagbél mezoperitoneális szakaszainak vénáinak gyökerei között: v. ileocolica, v. Colica dextra, v. colica sinistra, és a vena cava inferior rendszerébe tartozó vénák: v. lumbales, v. testiculares, v. ovaricae, v. renales stb. Az anasztomózisok különösen a végbél területén fejlődnek ki, ahol a vénás plexuson keresztül kapcsolat van a felső végbélvéna és a középső és alsó végbélvénák között.

A portacaval anasztomózisok olyan közvetett útvonalak, amelyeken keresztül a vér a portális véna rendszeréből áramlik májcirrhosis vagy portális véna trombózis esetén. A vastagbél gyulladásos folyamatai során vagy a bélben végzett sebészeti beavatkozások során a portacaval anasztomózisok jelenléte miatt az inferior vena cava rendszerhez tartozó erek felszálló trombózisa léphet fel.

A vastagbél vérellátása két fő ér a hasi aortából nyúlik ki: a felső mesenterialis artéria, a. mesentenca superior, és inferior mesenterialis artéria (8.43. ábra).

A. mesenterica superior a középső vastagbél artériát adja ki, a. colica media, a keresztirányú vastagbél jobb kétharmada, a jobb vastagbél artéria, a. colica dextra, a felszálló vastagbélbe és a vastagbél jobb hajlatába és az ileocolicus artériába, a. ileocolica, - a terminális csípőbélre, a vakbélre és a felszálló vastagbél elejére.

A. mesenterica inferior, a hasi aortából a felső és a veseartériák alatt kilépve a keresztirányú vastagbél bal harmadába, a bal flexure és a leszálló vastagbélbe a bal oldali kólika artériát, a. colica sinistra, a szigmabélre - szigmabeli artériák, aa. sigmoideae.

Végső a mesenterialis inferior artéria ága- arteria rektális felső, a. rectalis superior, vérrel látja el a végbél ampulláris részét.

Mezentériával rendelkező osztályokon kettőspont(transzverzális és szigma alakú) csak egy elsőrendű artériás árkád található, amely a bél mesenterialis széle mentén helyezkedik el, amelyet a vastagbél marginális artériájának nevezünk, a. marginalis coli. A keresztirányú vastagbél mesenteriumában és annak bal szögében egy ilyen artériát Riolan ívének neveznek.

Vénás elvezetés a vastagbélből először az extraorgan közvetlen vénákban fordul elő, amelyek a marginális vénába áramlanak, majd az azonos nevű vénák, artériák mentén a felső és alsó mesenterialis vénákba. A felső mesenterialis véna topográfiáját fentebb ismertettük. A V. mesenterica inferior a bal oldali sinus mesenterialis parietalis hashártyája mögött halad át, majd a flexura duodenojejunalis bal oldalán a hasnyálmirigy teste alá kerül, és a lépvénába vagy ritkábban közvetlenül a portális vénába áramlik.

A vastagbelet két érvonal látja el vérrel: a felső mesenterialis artéria, a. mesenterica superior, és inferior mesenterialis artéria, a. mesenterica inferior.

Vakbél: a. ileocolica a. mesenterica superior

Növekvő vastagbél: a. colica dextra a. mesenterica superior

Keresztirányú vastagbél: az arcus Riolani anasztomózisából, amelyet a. colica media from a. mesenterica superior az a. colica sinistra a. mesenterica inferior

Csökkenő vastagbél: a. colica sinistra a. mesenterica inferior

Szigmabél: aa. sigmoideae a. mesenterica inferior

A vér kiáramlását az azonos nevű ereken keresztül v. portae.

Beidegzés:

A vastagbél beidegzését végzik szimpatikusÉs paraszimpatikus az autonóm idegrendszer részei és a viscerosensitív idegvezetők. Az autonóm beidegzés forrásai a plexus mesenterialis superior, az inferior mesenterialis plexus és az előzőeket összekötő intermesenterialis plexus, amelyhez a truncus vagalis posteriorból származó paraszimpatikus rostok alkalmasak. A felsorolt ​​plexusok, idegágak, rr felől közelítsék meg a vastagbél mesenterialis szélét. colici, amelyek behatolnak a fal vastagságába, ahol intramurális idegfonatokat képeznek. A vakbél és a vastagbél jobb fele elsősorban a plexus mesenterialis superiorból, a bal fele a mesenterialis plexus inferiorból van beidegzve. Az összes szakasz közül az ileocecalis szakasz a leggazdagabb receptorképződményekben, különösen a valva ileocaecalis.

A vastagbél mentén az idegrostok alkotják az úgynevezett plexus colicust:

Afferens beidegzés: szegmentális beidegzés - az alsó mellkasi és a felső ágyéki gerincvelői idegek elülső ágaiból, valamint az rr mentén. coli n. Vagi.

A szimpatikus beidegzést a plexus coeliacus rostjai biztosítják az artériák mentén, amelyek a szervet vérrel látják el.

A paraszimpatikus beidegzést az rr biztosítja. coli n. vagi, valamint nn. Splanchini pelvini a nuclei parasympathici sacralesból.

Nyirok drenázs:

A vakbélből - a nodi lymphoidei caecales, ileocolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

A felszálló vastagbélből - a nodi lymphoidei paracolici, colici dextri, mesenterici superiores et lumbales dextri;

A keresztirányú vastagbélből - a nodi lymphoidei paracolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

A leszálló vastagbélből - a nodi lymphoidei paracolici, colici sinistri, mesenterici inferiores et lumbales sinistri;

A szigmabélből - a nodi lymphoidei sigmoidei, mesenterici inferiors et lumbales sinistriig.

Colon ascendens (növekvő vastagbél) Elérhetőségek:

1. quadratus lumborum izom (quadratus lumborum),

2. iliocostalis izom (mm. iliacostalis)

3.jobb vese alsó része

4. gyakran a vékonybél hurkaival választják el az elülső hasfaltól

A keresztirányú vastagbél (Colon transversum) kapcsolatai:

1. Felülről érintkezik vele a hasnyálmirigy máj, epehólyag, gyomor, farokrésze és a lép alsó vége.

2. Az elejét hosszának nagy részében a nagyobb omentum fedi.

3. hátul a keresztirányú vastagbél keresztezi a 12 db (pars descendens duodeni) leszálló részét, a hasnyálmirigy fejét.

4. a mesenteriumon (mesocolon és transversum) keresztül, amely a hátsó hasfalhoz kapcsolódik

A leszálló vastagbél kapcsolatai (Colon descendens):

1. Elől a vékonybél hurkaival.

2. hátul szomszédos a rekeszizom, alatta a quadratus lumborum izom (m. quadratus lumborum).

3.a bal vese oldalsó élével.

A szigmabél kapcsolatai:

1. A szigmabél elülső részét a vékonybél hurkai borítják.

2. Egy közepes méretű üres szigmabél általában a medenceüregben található nagy részben, elérve az utóbbi jobb falát.

A vastagbél mobilitása.

A frontális síkban történő belégzés során a hajlítások követik a rekeszizom kupoláját, és lefelé, illetve kissé mediálisan körülbelül 3 cm-rel mozognak.

A szagittális síkban a hajlítások előre és lefelé mozognak. Teljes mozgás: fentről lefelé, elölről hátra, latero-mediális.

Keresztirányú vastagbél lefelé a frontális síkban.

A felszálló és a leszálló vastagbél mobilitástesztje.

IPP A beteg a hátán fekszik, lábait behajlítva. Henger a fej alatt.

IPV. Orvos a vizsgált bél oldaláról. Megragadjuk a beleket (1 ujjal a bél aljáról, 2-4 ujjal felülről). Az orvos belső forgatást és fordítást végez a köldök felé, majd fordított mozgást végez. Ennek a két mozgásnak szabadnak és azonos amplitúdójúnak kell lennie. Ha ez a mozgás korlátozott, akkor ennek oka lehet a Told-féle fascia (ha a külső transzláció korlátozott), ha a belső transzláció korlátozott, akkor ennek oka lehet összenövés, krónikus gyulladás, daganat.

51. ábra A leszálló vastagbél tapintása.

Technika a felszálló és a leszálló vastagbél mobilitásának helyreállítására.

Közvetlen vagy közvetett technikákat végzünk.

Javallatok:

1.Javított vastagbél mobilitás

3. Told fascia felszabadulása (metabolikus nephropathiák, allergiák).

4. Adnexitis.

5. Krónikus vastagbélgyulladás.

IPP. Mint egy teszt.

IPV. Chevalier póz.

Direkt (féldirekt) technika végrehajtása során az orvos az L1-2 tövisnyúlványain egyik kezével a beleket, a másik kezével a kézközép ízületeket fogja meg. Egyenes karokkal többirányú mozgást végzünk, először a jó mozgás, majd a korlátozás irányába. Amíg nem érzi magát nyugodtnak.

A vakbél kupola mozgósításának technikája.

IPP A beteg a hátán fekszik, lábait behajlítva.

IPV. Az orvos a mellkas szintjén áll bal oldalon, a páciens lábával szemben.

A mozgás kezdetén a bőr először oldalirányban elmozdul. Az ujjak végeit gyengéden belemerítjük a szövetbe, kívülről beakasztva a vakbelet. Könnyű tapadás (hozza a vakbelet „előfeszített” állapotba). Ezután a vakbél ritmikus gördülő mozdulattal befelé mozog, és visszatér. Fejezze be a technikát a páciens bal vállán lévő húzással.

52. ábra A vakbél kupolájának mobilizálása.

Ileocecal szelep (Bauginian szelep).

Kivetülés a has felszínén: Ha a köldököt és a SIAS-t összekötő képzeletbeli vonalat húzod, és egyenlő három részre osztod. Az ileocecalis szelep vetülete a SIAS (McBurney-pont) 1/3-ának megfelelő pontban található.

Diagnosztikai vizsgálat:

IPP: Hanyatt fekve.

IPV: A betegtől jobbra, vele szemben. Jobb keze hüvelykujjával vagy 2., 3. ujjával álljon az ileocecalis szelep vetületi pontjára. „Tapintási húr” az ileocecalis billentyűn (enyhén merüljön a szövetbe, ujjai alatt érezze a billentyű „tuberculumát”).

A szövetek mozgékonyságának meghallgatása.

Ezután forgassa az ujjait jobbra vagy balra, összehasonlítva a passzív szövetelmozdulás térfogatát.

Értelmezés: Normális esetben a test összes záróizma ritmikusan az óramutató járásával megegyező irányban és visszafelé csavarodik. Vagyis az ujjai alatt érezheti a szövet ritmikus csavarását az óramutató járásával megegyező irányban („inspira”) és hátul („expir”). Ha nincs ilyen mozgás, ez a következőket jelezheti:

általános sphincter görcs jelenléte

záróizom rögzítése nyitott helyzetben - inspira (óramutató járásával megegyező mozgás)

a sphincter rögzítése zárt helyzetben - kilégzés (az óramutató járásával ellentétes mozgás)

A problémát jelzi az is, hogy az ujjakkal csavarva a szövetek elmozdulásának mértéke korlátozott.

Javítás:

Az ileocecalis billentyű relaxációja.

Közvetlen technikák:

A kezdeti tapadás, majd a feszültség éles feloldása, mint a ricoil(a beteg helyzetében hanyatt fekve).

Helyezze az anyagot „előfeszítés” alá. Húzza meg az óramutató járásával megegyező irányba (a sorompóval szemben). Tartsa meg, amíg el nem ellazul. Ha szükséges, a technika végén, belélegzés közben végezzen éles visszapattanást az ujjaival felfelé a levegőbe, mint egy ricoil.

Ritmikus mobilizáció(a beteg helyzetében hanyatt fekve).

Helyezze az anyagot „előfeszítés” alá. Ritmikusan növelje a forgó mozgást az óramutató járásával megegyező irányba, amíg el nem engedi.

Közvetett technikák:

Indukciós technológia(a beteg helyzetében hanyatt fekve).

Az ileocecal junction deintussusceptio (az ileocecalis szög mobilizálása).

IPP: Hanyatt fekve.

IPV: A betegtől jobbra, vele szemben.

A bal kéz 2. és 3. ujja rögzíti a vakbelet a bal csípőrégióban, az ileocecalis billentyű projekciójához képest oldalirányban. A jobb kéz 2. és 3. ujja megragadja az ileumot, az ileocecalis billentyű projekciójához képest mediálisan.

Helyezze az anyagot „előfeszítés” alá.

1. fázis: Belégzés közben tartsa ezt a pozíciót.

2. fázis: Kilégzéskor rögzítse a vakbélt, oldalra húzza az ileumot, amíg el nem éri az „előfeszítés” új szakaszát. Addig hajtsa végre, amíg a szövetek ellazulnak.

A májszög vizsgálata és korrekciója.

IPP. A kanapén ülve.

IPV. Az orvos a beteg mögött áll. Az orvos bal lába a kanapén van. Az orvos a kezét a májszög vetületébe helyezi (jobb kezét a felszálló vastagbélre, bal kezét a vastagbélre). Az orvos kifosztja a pácienst, hogy mélyebbre lépjen. Az orvos jobb oldali lateroflexiót hajt végre a bal csípő elrablásával és a bal rotációval (direkt technika). 8 másodperc múlva várjuk a relaxációt. Új fiziológiai gáthoz érkezünk. újra tesztelni.

52. ábra A vastagbél májszögének megnyílása.

Közvetett technika végrehajtásakor az orvos bal oldali lateroflexiót és jobb oldali forgatást végez.

A lépszög vizsgálata és korrekciója.(T7-9).

IPP. A kanapén ülve.

IPV. Az orvos a beteg mögött áll. Az orvos jobb lába a kanapén van. Az orvos a kezét a májszög vetületébe helyezi (jobb kezét a felszálló vastagbélre, bal kezét a vastagbélre). Az orvos kifosztja a pácienst, hogy mélyebbre lépjen. Az orvos bal oldali lateroflexiót hajt végre a bal csípő és a jobb forgás elrabolásával (direkt technika). 8 másodperc múlva várjuk a relaxációt. Új fiziológiai gáthoz érkezünk. újra tesztelni.

53. ábra A vastagbél lépszögének megnyílása.

Közvetett technika végrehajtásakor az orvos jobb oldali lateroflexiót és balra forgatást végez.

A keresztirányú vastagbél jobb oldalának ritmikus mobilizálása.

IPP:Hanyatt fekve, behajlított lábak.

IPV:

A kezek egymáson fekszenek a jobb bordaíven. Az ujjak végei a keresztirányú vastagbél bal belső szélén vannak.

A mozgás kezdetén a bőr először oldalirányban és kaudálisan elmozdul. Ezután a kilégzés pillanatában és a légzési szünet alatt az ujjak finoman belemerülnek a szövetbe, és megakasztották a keresztirányú vastagbél jobb oldalát. Könnyű tapadás (előfeszített állapotba hozza a beleket). Ezután a bél ritmikusan a jobb váll felé mozog, és visszatér vissza.

A keresztirányú vastagbél bal oldalának ritmikus mobilizálása.

IPP:Hanyatt fekve, behajlított lábak.

IPV: A betegtől balra, a fejnél, a beteg lábával szemben.

A kezek egymáson fekszenek a bal bordaíven. Az ujjak végei a keresztirányú vastagbél bal belső szélén vannak.

A mozgás kezdetén a bőr először oldalirányban és kaudálisan elmozdul. Ezután a kilégzés pillanatában és a légzési szünet alatt az ujjak finoman belemerülnek a szövetbe, és megakasztották a keresztirányú vastagbél bal oldalát. Könnyű tapadás (előfeszített állapotba hozza a beleket). Ezután a bél ritmikusan a jobb váll felé mozog, és visszatér vissza.

A szigmabél ritmikus mobilizálása.

IPP:Hanyatt fekve, behajlított lábak.

IPV: A betegtől jobbra, a beteg lábával szemben. Helyezze a kezeket egymásra a jobb csípőüregbe, a szigmabél hurkától oldalra.

A mozgás kezdetén a bőr először caudalisan elmozdul. Az ujjak végei finoman belemerülnek a szövetbe, és alulról beakasztják a szigmabélt. Könnyű tapadás (előfeszített állapotba hozza a beleket). Ezután a bél koponyán mozog a jobb váll irányába, ritmikus gördülő mozdulattal, és visszatér vissza. Fejezze be a technikát a páciens jobb vállának meghúzásával.

54. ábra A szigmabél mobilizációja.

A szigmabél mesenteriumának ritmikus mobilizálása.

Kivetítés a has felszínére: A köldöktől két ujjal lefelé és két ujjal jobbra - a szigmabél mesenteriumának gyökerének vetülete. A mesenterium legyező alakúan a szigmabélig terjed.

IPP:Hanyatt fekve, behajlított lábak.

IPV: A betegtől balra, a fejével szemben.

Helyezze a bal kéz hüvelykujját a szigmabél mesenteriumának kezdetének vetületi pontjára. Helyezze a jobb kéz 2. és 3. ujjának villáját a mesenterium szárnyaira. Feszültséget kelt a szövetekben. A bal kéz rögzít. Ritmikusan mozgassa a jobb kezét a bal csípőízület felé, nyújtva a mesenteriumot.

Végbél (egyenes bél)).

A végbél, mint a vastagbél utolsó szakasza, a széklet felhalmozódására és eltávolítására szolgál. A hegyfok szintjétől kiindulva a keresztcsont előtt a kismedencébe ereszkedik le, és két kanyart képez anteroposterior irányban: egy, felső, domborúan hátrafelé néző, a keresztcsont homorúságának megfelelő - (flexura sacrdlis); a második, alsó, amely a farkcsont területén domborúságával előre néz, a perineális (flexura perinedlis).

A hashártyával kapcsolatban a végbélben három rész különböztethető meg: a felső, ahol intraperitoneálisan peritoneummal van borítva, rövid mesenteriummal - mesorectum, a középső - mesoperitoneálisan, és az alsó - extraperitoneálisan.

A végbél falát a nyálkahártya és az izomhártya, valamint a közöttük elhelyezkedő nyálkahártya izomlemeze (lamina muscularis mucosae, illetve submucosa, tela subrmicosa) alkotja.

Az orrmelléküregek és a végbélnyílás közötti gyűrű alakú teret aranyér zónának (zona Itemorrhoicldlis) nevezik; vastagságában vénás plexus (plexus hemorrhoidais) található (ennek a plexusnak a fájdalmas kiterjedését aranyérnek nevezik, súlyos vérzést okozva, aranyér, innen ered ennek a területnek a neve is).

Az izomréteg (tunica musculari) két rétegből áll: belső - körkörös és külső - hosszanti.

A végbél topográfiája.

A végbél mögött található a keresztcsont és a farkcsont, előtte pedig a férfiaknál a hashártya nélküli szakaszához csatlakozik az ondóhólyagokhoz és a vas deferenshez, valamint a közöttük fekvő hólyag fedetlen részéhez, és még lejjebb a hólyaghoz. prosztata. Nőknél a végbél elöl határos a méhtel és a hüvely hátsó falával teljes hosszában, és egy kötőszövetréteg választja el tőle - a rectovaginális tasak (septum rectovaginale).

A végbél vérellátása és nyirokelvezetése.

Artériák - a felső és alsó mesenterialis artéria ágai (a. Mesenterica superior et a. mesenterica inferior). Ezenkívül a belső csípőbélből és a felső és alsó végbélből (a. iliaca interna - aa. rectales med. et inf) származó ágak megközelítik a végbél középső és alsó részét. Ebben az esetben az inferior végbélartéria (a. rectal is inf.) a saját belső artériájának (a. pudenda interna) ága.

A vénák a felső mesenterialis vénán (v. mesenterica superior) és az alsó mesenterialis vénán (v. mesenterica inferior) keresztül áramlanak a vena cavába (v. portae). A végbél középső és alsó részéből a vénás vér kiáramlása a belső csípővénába (v. iliaca interna) (a vena cava inferior rendszerébe) történik.

A vastagbél elvezető nyirokerei az azt ellátó artériák mentén elhelyezkedő csomópontokba áramlanak (20-50 csomó).

Beidegzés.

A preganglionális szimpatikus rostok a V-XII mellkasi szakaszok gerincvelő oldalsó szarvaiból emelkednek ki, a rami communikantes albi mentén, majd az nn részeként mennek a szimpatikus törzsbe. Splanchnici majores (VI-IX) a szoláris és inferior mesenterialis plexusok (ganglia celiaka és ganglia Mesentericus sup. et inf.) kialakulásában részt vevő köztes csomópontokhoz. végbél a mesenterialis plexus inferiorból pl. Mesentericus. inf.).

Efferens paraszimpatikus beidegzés a szigmabélre és a végbélre (colon sigmoideum és rectum) - zsigeri és kismedencei idegek (nn. splanchnici pelvini)). A végbél falában nemcsak sima, hanem harántcsíkolt izmok (m. sphincter ani externus) is találhatók, ezért nemcsak az autonóm idegek, hanem az állati ideg - a pudendális ideg (n. pudendus ()) is beidegzik. pars analis)). Ez magyarázza a végbél ampulla alacsony érzékenységét és a végbélnyílás súlyos fájdalmát.

A végbél emelkedése.

IPP:Hanyatt fekve, behajlított lábak.

IPV: A beteg oldalára, a beteg lábával szemben, a jobb váll szintjén.

1) Helyezze a kezeit egymásra a szeméremtestben. Az ujjak kaudálisan és enyhén balra irányulnak a végbél irányába.

A mozgás kezdetén a bőr először caudálisan elmozdul. Kilégzéskor az ujjak végei finoman kaudálisan mélyebbre süllyednek. Könnyű tapadás (előfeszített állapotba hozza a beleket). Ezután a bél ritmikusan koponyán mozog a jobb váll felé, és visszatér vissza. Fejezze be a technikát a páciens jobb vállának meghúzásával.

2) Fordítsd egymás felé a kezeidet a hátsó felületükkel, helyezd függőlegesen ujjaiddal lefelé a végbél vetületébe. „Tapintási húr” a végbélen (az ujjak végei finoman mélyen a szövetekbe merülnek). Könnyű tapadás (előfeszített állapotba hozza a beleket). Kilégzéskor végezzen vontatást a beleken, ujjait széttárva az ellenkező irányba. Belégzés közben tartsa meg az elért pozíciót. Ismételje meg 3-4 alkalommal, minden alkalommal növelve az amplitúdót egy új motorkorlátig.

55. ábra A végbél emelkedése.

M hasznosság.

RÓL RŐL

56. ábra Rektális motilitás

Diagnosztikai vizsgálat:

IPP: Hanyatt fekve.

IPV: A betegtől jobbra, ha az orvos jobbkezes. A páciens fejével szemben.

Az orvos a jobb kezét a gyomorra helyezi a leszálló vastagbél vetületében (tenyér a szigmabél szögének szintjén). A bal kéz a felszálló vastagbél vetületében (tenyér a vakbélen).

„Tapintási húr” a vastagbélben, a szövet meghallgatása (érezze a szövet mikromozgását, amely nem kapcsolódik a légzéshez).

Értelmezés:

BAN BEN

57. ábra. Vastagbél indukció

Motilitás korrekciós technikák:

Indukciós technika.

A kezelés a domináns mozgás követéséből és annak hangsúlyozásából áll a felszabadulás eléréséig.

Kettőspont(intestinum crassum) a vakbélből, felszálló, keresztirányú, leszálló vastagbélből és szigmabélből áll.

Jellegzetes jellemzők, amelyek normálisan megkülönböztetik vastagbél állapotok a vékonybélből: szürkés szín (vékonybél - rózsaszínes), nagyobb falvastagság, nagyobb átmérő, öböl alakú kiemelkedések (haustra coli), a bél teljes hosszában futó simaizom sávok (tenia), ill. zsíros medálok (appendices epiploicae). Patológia jelenlétében a felsorolt ​​jelek megváltozhatnak, például a vastagbél színe, lumenje stb.
A vastagbél hossza 1-2 m (átlagosan 1,5 m), átmérője 4-6 cm.

Vakbél- a vakbél általában mezoperitoneálisan helyezkedik el, de néha (gyakrabban nőknél) van egy bélfodor, amely közös az ileum végső szakaszában és a felszálló vastagbél kezdeti szakaszában (mesenterium dorsale commune), amely előre meghatározza a mobilitást (cecum mobile) ), és számos kóros folyamatra hajlamosít (ÉS . X. Gevorkyan és G. P. Mirza-Avakyan, 1969).

A vakbél mérete és alakja rendkívül változó. Így a hossza (magassága) 1-13 cm vagy több, átlagosan 5-8 cm. A keresztirányú átmérő körülbelül 6-8 cm, sok esetben eléri a 12-14 cm-t vagy többet. A nők vakbélének átlagos hossza körülbelül 5,4 cm (T. F. Lavrova, 1955). A vakbél alakja lehet zacskós, félgömb alakú, kúpos vagy tölcsér alakú, öböl alakú stb.

Vakbéláltalában a jobb ilioinguinalis régióban található, amely a jobb csípőfossanak felel meg. Elhelyezkedése azonban nagyon változó, és függ például az ember testfelépítésétől (a brachimorfoknál magasabb, dolichomorfoknál alacsonyabb), életkorától (fiataloknál magasabb, idősebbeknél alacsonyabb). A vakbél elhelyezkedése gyakorlati jelentőséggel bír: magas ("máj"), néha közvetlenül a máj alatt, vagy alacsony ("medencei"), különösen nőknél gyakori.

Függelék(appendix vermiformis) leggyakrabban a cecum posteromedialis falából ered, alapja a vastagbél három hosszanti szalagjának konvergenciájánál helyezkedik el. Fontos hangsúlyozni, hogy a függelék elhelyezkedése nagyon változó, és általában nem felel meg a klasszikus, úgynevezett „függelékes” fájdalompontoknak (McBurney, Lanza stb.). A vakbél alapja és az a hely közötti távolság, ahol az ileum behatol a vastagbélbe, néha 1 cm-nél kisebb vakbél, mivel az ileum nyílás szűkületét okozhatja.

A folyamat átlagos hossza 7-10 cm, de 0,5-30 cm vagy több is lehet. A folyamatnak saját mesenteriuma (mesenteriolum) van, melynek vastagságában szabad széle mentén fut a. appendicularis.
Kellene megkülönböztetni törzs, laza, hurkos és vegyes típusok a. appendicularis (B.V. Ognev, 1935).

A folyamat alsó vége keresztezi a petefészket és a külsőt csípőerek, a kismedencében pedig a hólyaggal vagy a végbéllel érintkezhet, esetenként a petefészket és a petevezetéket is elérheti. Gyakran egy inkonstans lig húzódik a függeléktől a jobb petefészekig. appendiculoovaricum (Clado). Egyes esetekben a folyamat retrocecalisan vagy akár retroperitoneálisan helyezkedik el, a folyamat bal oldali helyzete figyelhető meg.

Növekvő vastagbél(colon ascendens), a has jobb oldalsó régiójában, mezoperitoneálisan helyezkedik el, mobilitása rendkívül változatos lehet. Így T. A. Korchagina (1959) szerint a felszálló vastagbélnek az emberek 31%-ánál eltérő a bélfodor.

Keresztirányú vastagbél(colon transversum) a jobb oldali (máj) kólikás görbülettől (flexura coli dextra) balra, vagy lépből (flexura coli sinistra) terjed. A bél vízszintesen elhelyezkedő mesenteriuma (mezocolon) a hasüreg hátsó falához kapcsolódik, középső szakaszában 10-20 cm hosszú, és gyakorlatilag eltűnik a jobb és bal oldali kólikás görbület területén.

A leszálló vastagbél (colon descendens) a has bal oldalsó részén helyezkedik el, általában mezoperitoneálisan, gyakran kifejezett mesenteriummal rendelkezik, és elöl általában a vékonybél hurkai borítják.

Szigmabél(colon sigmoideum); kezdeti szakasza a bal csípőfossa, utolsó szakasza a kismedencében található. A bélnek általában van mesenteriája (mesocolon sigmoideum), és nagyon ritkán mezoperitoneálisan helyezkedik el.

A vastagbél vérellátása az aortából kiinduló felső és alsó mesenterialis artériák ágai végzik. A legtöbb esetben a felső mesenterialis artériából (a. mesenterica superior) a következők találhatók: ileocolic (a. ileocolica), jobb oldali kólika (a. colica dextra), középső kólika artéria (a. colica media). A mesenterialis inferior artéria (a. mesenterica inferior) ágai a következők: a bal oldali kólika artéria (a. colica sinistra), a szigmoid artériák (aa. sigmoideae) és a felső végbélartéria (a. rectalis superior), amely közvetlen a mesenterialis inferior artéria folytatása.

A marginális artériák távolsága(árkádok) a vastagbél falától tág határok között változik - 1,5-5 cm, aminek van bizonyos gyakorlati jelentősége: például minél közelebb van a marginális artéria a bélfalhoz, annál könnyebben mozgósítható a bélfal megfelelő része. szigmabél, anélkül, hogy megzavarná a vérellátását a medencén keresztül a perineum felé történő redukció során, hogy mesterséges hüvelyt hozzon létre. Ebben a tekintetben a szigmabél utolsó vaszkuláris árkádjának találkozása a felső végbél artériával gyakorlati szempontból érdekes - az úgynevezett Sudeck kritikus pont, amely leggyakrabban a promontórium szintjén található. A sigmabél vérellátásának megőrzése érdekében az arteria rektális felső részét az említett kritikus pont felett le kell kötni, de ez csak az artéria mesenterialis inferior fő elágazási formája esetén hatásos. Szerkezetének laza formája esetén előfordulhat, hogy a felső végbélartéria nem egy törzse, hanem kettő vagy három. Ezekben az esetekben a szigmabél vérellátása megszakadhat, ha a felső végbélartéria a kritikus pont fölé kötődik.

A szélső árkádból egyenes bélartériák (aa. recti) megközelítőleg derékszögben nyúlnak a bélfalra és egymással párhuzamosan. A vastagbél mesenterialis falánál a végbél artéria két terminális ágra oszlik, amelyek vérrel látják el a bélfal minden rétegét és a zsíros függőket.

Különösen érdekes az ileocolicus artéria(a. ileocolica), amelyből a vakbél artériája (a. appendicularis is) távozik.

A vastagbél vénái párosítatlan törzsek formájában kísérik az azonos nevű artériákat, és a portális vénarendszerhez tartoznak. Hangsúlyozni kell, hogy bizonyos esetekben a vénák jelentik azt a rendszert, amelyen keresztül a fertőzés terjed. Például az ileocecalis régióból származó fertőzés és különösen a vakbélgyulladás átterjedhet a v. rendszeren keresztül. ileocolica - v. mesenterica superior - v. portae és ágai, ami végső soron az akut vakbélgyulladás egyik súlyos szövődményéhez - pilophlebitishez - vezet.

Nyirokcsomók és erek, amelyek elvezetik a nyirokot a vastagbélből, elsősorban a fő artériás törzsek mentén helyezkednek el. Vannak: a vakbél csomópontjai a vermiform vakbéllel és a vastagbéllel.

A vakbél nyirokcsomóiés vermiform appendix az ileocolicus artéria és törzsének ágai mentén helyezkednek el, és ileocecalisnak (n. 1. ileocecales) nevezik. Anasztomózisaik vannak a hasi szervekkel és a jobb petefészekkel.

Emelkedő nyirokcsomók, keresztirányú, leszálló vastagbél és szigmabél 4 sorban vannak elrendezve; suprakolikus vagy epikolikus (n. 1. epicolici) a vastagbél falán, zsíros függelékekben, a savós membrán alatt helyezkednek el; perikolikus vagy parakolikus (n. 1. paracolici), amelyek a bélfodor vastagságában helyezkednek el a bél mediális fala és a perifériás artériás ívek (árkádok) között, valamint az ezekből az ívekből kinyúló rövid, egyenes artériákon; közbenső (n. 1. mesocolici) - körülbelül középen fekszenek a vaszkuláris árkádok és a megfelelő erek kezdete között; A központi (fő) mesenterialis csomópontok (n. 1. centrales) a nagy erek (kólikás és mesenterialis artériák) törzsét veszik körül kezdetükben.

A vastagbél beidegzése a páratlan felső és alsó mesenterialis plexus (plexus mesentericus superior et inferior) ágai végzik, amelyek a vastagbelet vérrel ellátó fő artériás erek perivaszkuláris szövetében helyezkednek el. Mindkét plexus tartalmaz szimpatikus idegrostokat a szimpatikus törzsből és paraszimpatikus rostokat a vagus idegből. A felső mesenterialis plexus ágai az ileocolicus, a jobb és a középső kólikás artériákat kísérik, és beidegzik a vakbelet a vermiform appendixszel, a felszálló vastagbéllel és a keresztirányú vastagbél jobb oldali részeivel. Az inferior mesenterialis plexus ágai az alsó mesenterialis artéria és annak ágai mentén közelítenek a bélfalhoz, vagy egymástól függetlenül, bizonyos távolságra az artériától; beidegzik a keresztirányú vastagbél bal oldali részeit, a leszálló vastagbélt és a szigmabélt.

23084 0

A vastagbelet a felső és alsó mesenterialis artériák látják el. Mindkét artéria medencéjének vízválasztó zónáját a keresztirányú vastagbél disztális szakaszában az elsődleges vastagbél középső és hátsó szakasza közötti határ határozza meg. Ezeknél a fő artériás törzseknél viszonylag kevés elágazási lehetőség van. Az erek lefolyásának jobb vizsgálata érdekében a keresztirányú vastagbélt meg kell emelni. Ez kiküszöböli az erek természetes anatómiai átfedését (1. A és B ábra).

Normális esetben a vastagbél erei anasztomizálódnak egymással a mesenterium széle mentén. A mesenterián belül perifériás és centrális anasztomózisok is találhatók (2. ábra). Normál körülmények között a legjobban látható ág egy vékony perifériás ág, amelyet általában marginális artériának neveznek (Drummond artériája, aki 1913-ban írta le a központi és perifériás anasztomózisokat). A centrális anasztomózisok vezető szerepet kapnak a patológiás állapotokban, amikor a mesenterialis artéria felső vagy alsó lumenje szűkül vagy bezárul. A két vaszkuláris zóna közötti nyomásgradiens a meglévő centrális anasztomózisok kiterjedéséhez vezet, gyakran meglehetősen jelentős mértékben. Ezeket az ereket csavart mesenterialis artériáknak nevezték (Riolan árkádjai, aki a 17. században írta le őket).

Az arteria mesenterialis superior szerkezetének eltérései, különös tekintettel a származási helyére, nem befolyásolják különösebben a vastagbél reszekciós műtéti taktikáját. Kivételt képeznek olyan ritka esetek, amikor a felső és alsó mesenterialis artériák közös eredetűek. A mesenterialis artériák elágazásának ismerete segíti a sebészt a főerek elhelyezkedésének meghatározásában a mesenterium mozgósítása és preparálása során.

Az arteria mesenterialis superior mindhárom tipikus ága - a középső kólika, a jobb vastagbél és az ileocolic (3. ábra) - egyformán fontos. A középső kólikás artéria a felső mesenterialis artéria elülső falából származik, közvetlenül a hasnyálmirigy nyakából való kilépése után. A középső artéria megközelíti a bélfalat a keresztirányú mesenterium rétegei között. Ez az artéria az esetek hozzávetőleg 2/3-ában önálló ér, az esetek harmadában közös eredetű a jobb vastagbélartériával. A jobb oldali kólikás artéria csak az esetek negyedében független a mesenterialis arteria superiortól, és sokkal gyakrabban a középső kólikás vagy ileocolikus artériák ága.

Az esetek 13%-ában a jobb vastagbélartéria teljesen hiányzik. A középső kólikához hasonlóan az ileocolikus artéria is az esetek 2/3-ában önálló ér, az esetek harmadában közös eredetű a jobb oldali kólikás artériával. A vakbélre és a jejunumba történő ágak elágazása után az ileocolicus artéria appendicularis artéria formájában végződik, amely mélyen behatol a jejunum végső szakaszába, és eléri a vakbél mesentériumát.

A bal oldali kólikás artéria és a szigmabél artériái az inferior mesenterialis artériából távoznak, majd a rektális artéria felső részében végződik (4. ábra). A bal oldali kólikás artéria elláthatja vérrel azt a területet, amelyet általában az artéria mesenterialis superior egy ága lát el, vagy fordítva - területét az utóbbi artéria területe látja el. A végbél vérellátásának fő forrása a felső artéria. Két ágat bocsát ki a bél hátsó felületén, és több ágat ereszkedik le annak elülső és oldalsó felületén.

A felső végbélartéria ágai anasztomóznak a középső rektális artériák ágaival, amelyek a belső csípőartériákból erednek (néha csak egy középső rektális artéria van). A pudendális artériákból kiinduló alsó végbélartériák kevésbé fontosak a vérellátás szempontjából. A felső mesenterialis véna ágai, amelyek a felszálló és a keresztirányú vastagbélből gyűjtik a vért, a mesenterialis superior ágai mellett futnak (5. ábra). A vastagbél bal oldali részéből származó vér az alsó mesenterialis vénába áramlik, amely a keresztirányú vastagbél mesenteriumának tövébe kerül, függetlenül az azonos nevű artériától. Leggyakrabban ez a véna a hasnyálmirigy alatti lépvénába folyik. Néha beszivároghat a felső mesenterialis vénába vagy a felső mesenterialis és lépvénák találkozási pontjába. A vastagbél nyirokereinek lefutása megfelel az artériák lefolyásának.

A függeléket az ileocolicus artéria terminális ága látja el, amely a vékonybél terminális része mögött közelíti meg a vakbél mesenteriáját (6. ábra). A vékonybél utolsó szakasza az egyetlen, amelynek az antimesenterialis szélén zsíros toldalék („kakaspír”) található, amely útmutatóul szolgál a vakbél keresése során. A folyamat alapja a három tenia találkozásánál található. Az esetek több mint felében a vakbél a vakbél mögött található. Ha a bélnek van szabad rögzítése, akkor a függelék egyszerűen szabadon fekszik mögötte, miközben a hasüregben marad. Ha a bél rögzített, akkor a folyamat mögötte helyezkedik el, de retroperitoneálisan.

Szél G.J.

Alkalmazott laparoszkópos anatómia: hasüreg és medence