Módszer a érhártya savós és vérzéses leválásának mikroinvazív sebészeti kezelésére. Choroidális leválás Klinikai eset, amikor a társszemben a choroid spontán leválása korai stádiumban a leválás műtéti kezelését követően

Az RU 2430708 szabadalom tulajdonosai:

A találmány az orvostudományra, nevezetesen a szemészetre vonatkozik, és alkalmazható az érhártyaleválás (CAD) mikroinvazív sebészeti kezelésére. A mikroinvazív nyílások kettő-négy darabban vannak felszerelve - egy infúziós nyílás a limbustól 4 mm-re az érhártya ütközésének vagy minimális leválásának helyén, vízelvezető nyílások az érhártya legmagasabb leválásának helyén. A folyadékelvezetést az üvegüreget nyomás alatt kitöltő anyagok bejuttatása serkenti, melynek mértéke változtatható. A teljesebb vízelvezetés érdekében a nyílások dőlésszögét megváltoztatják, és kifelé tolják, míg a vízelvezető nyílások helyük megváltozásakor az érhártya legmagasabb leválásának helyére kerülnek. A módszer lehetővé teszi a látásfunkciók gyorsabb helyreállítását a membránok teljes tapadásának köszönhetően a folyadék elvezetése után a szubchoroidális térből, és csökkenti a sebészeti beavatkozás invazivitását. 2 fizetés f-ly, 1 ill.

A találmány az orvostudományra, nevezetesen a szemészetre vonatkozik, és alkalmazható az érhártyaleválás (CAD) mikroinvazív sebészeti kezelésére.

Az érhártya savós leválása az antiglaucomás műtétek egyik gyakori szövődménye, amely különböző szerzők szerint 1,8-97%-os gyakorisággal fordul elő. Az AOM klinikai lefolyásának gyakorisága és súlyossága nő a glaukóma előrehaladott formáival kapcsolatos műtétek során, és különösen a másodlagos glaukóma különböző formáiban szenvedő betegek sebészeti beavatkozásai során. Az AOM előfordulásának egyik kiváltó momentuma az intraokuláris nyomás meredek csökkenése a műtét során, amely vaszkuláris reakciót vált ki folyadék és vér transzudációja formájában a kórosan megnyúlt érfalon keresztül (Eremin A.I. Posztoperatív érhártyaleválás: Abstract of tudományok doktora, 1971. - 19. o.

Az AOM kialakulása a korai posztoperatív időszakban csökkenti a műtét hipotenzív hatását, az intraokuláris folyadék kiáramlását a szubchoroidális térbe irányítja, és ezáltal korlátozza a szűrést a műtéti úton kialakított kiáramlási utak mentén, gátolja a szűrőpárna kialakulását.

A vérzéses érhártyaleválás a szürkehályog eltávolítása, a glaukóma elleni, vitreoretinális műtétek egyik szövődménye, vagy a szemgolyó traumája következtében alakul ki. A hemorrhagiás AOM gyakran expulzív vérzés következménye, míg az ilyen betegek konzervatív kezelése hosszú időt igényelhet, aminek következtében a végső látásélesség nagyon alacsony marad egészen a teljes vakságig: savós vagy vérzéses érhártyaleválás hosszú távú jelenléte. a szemgolyó szubatrophiájához vezethet. A látásvesztés veszélye a betegség aktív kezelését igényli.

Van egy ismert módszer az érhártyaleválás kezelésére, amelyet V. P. Filatov. és Kalfa S.F. (Filatov V.P. Válogatott munkák. 3. kötet. Az Ukrán SSR Tudományos Akadémia kiadója, Kijev, 1961, 158-162. o.), beleértve a szklerális nyílás kialakítását. A limbustól 6 mm-re, vele párhuzamosan bemetszést ejtünk a rectus izmok között, a sclerát megtisztítjuk a kötőhártya alatti szövettől, és a sclera trepanációját kétmilliméteres trefinnel, 7 távolságban végezzük. mm-re a limbustól. A trefin eltávolításakor az összegyűjtött folyadék kifolyik a sclera és az érhártya közötti térből. Ha a sclera trephinálása után a folyadék kis mennyiségben vagy egyáltalán nem jön ki, akkor lineáris késsel bemetszést végeznek az érhártyában, és az üvegtest egy része felszabadul.

A leírt módszernek azonban számos hátránya van. Ezzel a módszerrel szinte lehetetlen elvégezni a szubchoroidális tér teljes vízelvezetését: a posztoperatív időszakban vagy magától keletkezik az érhártya alatt visszamaradt folyadék, ami időbe telik, és ezáltal növeli a látásélesség elvesztésének kockázatát, ill. ismételt művelet szükséges. Ennek a módszernek a használatakor a szemgolyó meglehetősen széles nyitását hajtják végre, ami növeli a traumatikus potenciált. Emellett fennáll a retinaleválás veszélye, valamint a műtét során kialakuló túlzott hipotenzió, amely vérzéses szövődményekhez vezethet.

A találmány célja egy mikroinvazív sebészeti technika kifejlesztése AOM kezelésére, amely hatásos savós és vérzéses természetében, beleértve az expulzív vérzést is.

A technikai eredmény a látásfunkciók gyorsabb helyreállítása a membránok teljes tapadásának köszönhetően a folyadék elvezetése után a subchoroidalis térből, csökkentve a sebészeti beavatkozás invazivitását.

A technikai eredményt úgy érik el, hogy kettő-négy mikroinvazív nyílást telepítenek - egy infúziós nyílást a limbustól 4 mm-re a felfekvés vagy az érhártya minimális leválásának helyén, vízelvezető nyílásokat az érhártya legmagasabb leválásának helyén. A folyadékelvezetést az üvegüreget nyomás alatt kitöltő anyagok bejuttatása serkenti, melynek mértéke változtatható. A teljesebb vízelvezetés érdekében a nyílások dőlésszögét megváltoztatják, és kifelé tolják, míg a vízelvezető nyílások helyük megváltozásakor az érhártya legmagasabb leválásának helyére kerülnek.

Általában kiegyensúlyozott sóoldatot használnak az üvegüreg kitöltő anyagaként. Ha az AOM-t hemophthalmosszal vagy retinaleválással kombinálják, a limbustól 4 mm-re vízelvezető nyílásokat szerelnek fel, egylépcsős szubtotális vitrectomiát végeznek az üvegüreget kitöltő anyag bejuttatásával, amely perfluororganic vegyület (PFOS), majd PFOS eltávolítjuk, kiegyensúlyozott fiziológiás oldattal helyettesítjük, vagy gázzal vagy szilikonnal tamponáljuk az üvegüreget. A CCA nagy magasságában, amikor a port disztális vége a membránok alatt van, az üvegüregbe való behatolás érdekében a pars planum területén (a ciliáris test lapos része) lévő érhártyát és retinát 23 vagy 25G-vel átszúrják. tűt a telepített portokon keresztül, majd a kialakított csatornán keresztül az endovitreális műszereket behelyezik, és a kiegyensúlyozott sóoldatot vagy szilikont kanülön vagy tűn keresztül juttatják be.

A módszert a következőképpen hajtjuk végre.

A műtétet vezetési és retrobulbáris érzéstelenítés kombinációjával végezzük. A mikroinvazív portokat a B-scan adatok vagy a szemészeti kép figyelembevételével szerelik fel: infúziós nyílás - 4 mm-re a limbustól a felfekvés vagy az érhártya minimális leválása helyén; nyílások a vízelvezetéshez az érhártya legmagasabb leválású területein. Ha az AOM-t hemophthalmosszal és/vagy retinaleválással kombinálják, ami egyidejű vitrectomiát igényel, akkor a limbustól 4 mm-re vízelvezető nyílásokat is kell telepíteni; ha a vitrectomiát nem tervezik, akkor ez a távolság kissé növelhető. A 23G portok előnyt jelentenek a folyadékelvezetésnél, mert merev szerkezetűek és nem omlanak össze a scleralis csatorna falainak nyomása alatt, de a 25G portok is hasonló tulajdonságokkal rendelkeznek, igaz, kisebb mértékben, és szintén használhatók.

Általános szabály, hogy közvetlenül azután, hogy a portokat a CCA-buborékok vetületébe telepítették, a szubchoroidális folyadék elkezd kilépni a portokból. A folyadékelvezetést az üvegüreget kitöltő anyagok bejuttatása serkenti, amelyek kinyomják azt az érhártya alól. Ebben az esetben a nyomás az anyagoknak az üvegüregbe történő bejuttatása során növelhető a szubchoroidális tér teljesebb elvezetése érdekében; ugyanakkor biztosítania kell, hogy az intraokuláris nyomás a normál határokon belül legyen, vagy enyhén emelkedett: a központi retina artéria éles szűkülése nem megengedett. Általában kiegyensúlyozott sóoldatot (infúziós oldatot) használnak az üvegüreg kitöltésére. A csipesszel történő vízelvezetés során a nyílások dőlésszöge enyhén megváltozik, és kifelé tolódnak, csökkentve hosszukat a szem belsejében, hogy a folyadék lehető legteljesebb legyen az érhártya alatti térből. Miután a membránok megtapadtak, a nyílásokat eltávolítják, és a műtétet egy antibiotikum kötőhártya alatti beadásával fejezik be. Nincs szükség öltésre.

Ha az AOM-t hemophthalmosszal vagy retinaleválással kombinálják, egyidejűleg subtotal vitrectomiát végeznek perfluororganic vegyület (PFOS) bevezetésével. A nagy molekulatömegű PFOS elősegíti a folyadék leghatékonyabb kipréselését a szubchoroidális térből a nyitott nyílásokon keresztül. Ezt követően a PFOS-t eltávolítják, infúziós oldattal helyettesítve, vagy az üvegüreg gázzal vagy szilikonnal történő tamponálását végezzük. Egyes esetekben a PFOS-t 3-7 napig el kell hagyni, majd a sebészeti kezelés második szakasza következik.

Ha az AOM buborékok magassága magas, amikor a nyílás szabad vége a membránok alatt van, az üvegüregbe való behatolás érdekében az érhártyát és a retinát a pars planum területén egy 23 vagy 25G tűvel átszúrják a telepített portokon, majd az így létrejövő csatornán keresztül endovitreális műszereket helyeznek be. Az infúziós oldatot vagy a szilikont kanülön vagy tűn keresztül is be lehet juttatni, hogy megakadályozzák ezeknek az anyagoknak az érhártyába való bejutását.

A találmányt a rajz szemlélteti, amelyen a szubchoroidális folyadék vagy vér 2 levált 1 érhártya alóli elvezetése látható a mikroinvazív 3 nyílásokon keresztül PFOS vagy 4 infúziós oldat bejuttatásával az üvegüregbe.

Klinikai példák

A. beteg, 82 éves. Diagnózis: mély sclerectomia utáni állapot, savós AOM, jobb szem szövődményes szürkehályogja.

A jobb szem látásélessége pr. certae.

Az intraokuláris nyomás 6 Hgmm.

B-scan: az érhártya leválása a felső-belső kvadránsban, magassága 3,75 mm, az üvegüregben heterogén zárványok vannak meghatározva nagy akusztikus sűrűségű szemcsék és pelyhek formájában.

A műtét a javasolt módszer szerint történt. Az infúziós nyílást az alsó-külső kvadránsba szerelték be a membránok érintkezési helyén, a vízelvezető nyílást pedig a felső-belső kvadránsba, a CCA-hólyag vetületébe. Amikor az infúziós oldatot az üvegüregbe juttattuk, a szubchoroidális folyadékot a második nyíláson keresztül leeresztettük, miközben a port hegyesszögben megdöntöttük a sclerához képest a teljesebb elvezetés érdekében.

A műtét utáni 7. napon a jobb szem látásélessége 0,01 volt, a membránok teljes tapadása megvalósult.

L. beteg, 71 éves. Diagnózis: szürkehályog phacoemulsifikációja utáni állapot, vérzéses AOM, expulzív vérzés kimenetele, a lencsemag töredékeinek üvegüregbe való elmozdulása, hemophthalmus, retinaleválás, a bal szem fakogén uveitise.

Vizsgálati adatok műtét előtt

A bal szem látásélessége pr. in certae.

Az intraokuláris nyomás 25 Hgmm.

B-scan: részösszeg buborékszerű CCA, magassága 7,8 mm, felette a retina differenciált, magassága 0,75 mm; az üvegüregben heterogén zárványokat határoznak meg kikötések és nagy akusztikus sűrűségű pelyhek formájában.

A műtétet a javasolt módszer szerint végeztük subtotális vitrectomiával, PFOS bevezetésével és szilikon pótlásával. A nyílások hossza nem volt elegendő ahhoz, hogy folyadékot juttatjanak az üvegüregbe, ezért az infúziós oldatot és a PFOS-t trokáron keresztül fecskendezték be egy 25G tűn, hogy elkerüljék a retina vagy az érhártya alá kerülését.

A műtét utáni 7. napon a bal szem látásélessége 0,03, a szilikonolajat 3 hónappal a műtét után eltávolították, a látásélesség 5 hónap után 0,05 volt, 5,0 dioptriás gömb 0,1.

A.I. Kirillicsev, A.A. Kravcsenko

Állami Egészségügyi Intézmény "Orenburgi Regionális Klinikai Kórház"

Állami Szakmai Felsőoktatási Intézmény ORGMA ROSZDRAVA Szembetegségek, Biokémiai Tanszék

Az érhártyaleválás (CSD) a fistulizáló típusú antiglaucomatikus műtétek gyakori szövődménye. Különböző szerzők szerint a glaukóma műtét utáni AOM valószínűsége 0% és 88% között változik, és másodlagos glaukómához, elhúzódó és nehezen gyógyuló hipotenzióhoz, a szürkehályog korai progressziójához és szaruhártya-dystrophiához vezethet.

Az Orenburgi Regionális Klinikai Kórházban zöldhályog miatt operált betegek kórlapjának retrospektív elemzését végeztük. A 489 vizsgált esetből 100 embernél (20%) fordult elő érhártyaleválás, ami megfelel a szakirodalmi adatoknak.

Az esetek 77%-ában AOM-t 60 év felettieknél találtak. A szövődmények százalékos aránya a glaukóma stádiumával növekszik, és a glaukóma előrehaladott stádiumában – fejlett, előrehaladott és magas szemnyomású terminális – az összes AOM 73%-át tették ki. A legmegfelelőbb egy átfogó értékelés, beleértve az IOP stádiumát és szintjét, mivel ez nagymértékben tükrözi a glaukómás folyamat állapotát. A szakirodalomban a legtöbb szerző ezeket a mutatókat különválasztja egymástól, és az egyes tényezőket külön-külön jellemzi. Külön-külön is figyelembe vehet egy ilyen mutatót, mint az intraokuláris nyomás (IOP), közvetlenül a műtét előtt. Az emelkedett szemnyomás-szinttel rendelkező betegek a posztoperatív időszakban AOM-t átélt összes operált beteg 70%-át teszik ki.

A vezető tünetek a következőképpen oszlottak meg: sekély elülső kamra a betegek 69%-ában, résszerű 22%-ban, 4%-ban hiányzott (R

A szövődmények túlnyomó része a műtét utáni első 3 napban jelentkezik - 77%, a 4-5. napon pedig 13%, a 6-7. napon - 5%, a 9. és 11. napon 1% és 2% a késői érhártya leválás, amely egy hónappal a műtét után keletkezett (R

A beteg kórházi tartózkodásának hosszát csak a műtét utáni napok száma alapján értékelték. Ha a szóban forgó patológiával nem rendelkező betegeket (389 fő) vesszük, akkor az ilyen betegek 83%-a műtét után legfeljebb 7 napig volt a szemészeti osztályon, 8-10 napig - 10,5%, 11-15 vagy több napig - 6,5 %. A hosszú tartózkodás oka hyphema, posztoperatív iridocyclitis, váladék az elülső kamrában és szaruhártya-dystrophia volt. Az NDE esetében az ellenkező helyzetet figyelték meg. A betegek mindössze 26%-a töltött 7 napig, a fennmaradó 74% a következőképpen oszlott meg - 29% 10 napig és 45% 15 vagy több napig. Ez a mutató közvetve tükrözi az érhártyaleválás kezelésének hatékonyságát, és a jövőben szükséges lesz az általunk javasolt prevenciós intézkedések összehasonlítása a korábban elvégzettekkel.

Az érhártyaleválásban szenvedő betegek fele (51%) ismételt műtéten – posterior sclerectomián – esett át, a fennmaradó 49%-uk dexametazon csepegtetést és 0,5 ml-es Dexon parabulbar injekciót kapott reggel, a műtétet követő első naptól kezdve naponta egyszer. A szövődmények azonosítását kiegészítették az esti 0,5 ml Dexon kinevezésével, 30 mg prednizolon legfeljebb 5-ször, 3,0 ml diklofenak legfeljebb 5-ször intramuszkuláris, vízhajtók és antihisztaminok intravénás beadásával. A kezelés eredményei a következők voltak. A konzervatív módszerek a betegek 47%-ánál az első 3 napban az AOM eltűnéséhez vezettek, a fennmaradó 53%-ban ez 4 vagy több nap után következett be. Ami a műtéti kezelést illeti, a helyzet fordított. Az első három napban a betegek 82%-ánál megszűnt a klinikai kép (normalizálódott a szemnyomás, helyreállt az elülső kamra), és csak 18%-uk igényelt további gyulladáscsökkentő kezelést maximum további 3-4 napig.

Az AOM nélküli látásromlásban szenvedő betegek csoportja mindössze 13% volt, és ezeknek a betegeknek több mint egyharmadánál (37%) volt hyphema a posztoperatív időszakban. Az érhártya leválású csoportban ez a szám 27% volt, azaz 2-szer több (P

1. Az AOM incidenciája az összes operált beteg 20%-a volt.

2. Ciklochoroidális leválás, mint az antiglaucomás műtéti beavatkozások szövődménye, gyakran a műtét utáni első három napon alakul ki.

3. Meghatározták azon betegek kockázati csoportját, akiknél a legnagyobb a valószínűsége az érhártyaleválásnak az antiglaucomás műtétek után. Ezek 60 éves és idősebb betegek, akiknek fejlett, előrehaladott, terminális glaukómája van, és magas az IOP - 32 Hgmm. Művészet. magasabb.

4. Minden betegnél megfigyelhető volt az AOM fő tünethármasa, valamint az anterior uveitis jelenségére jellemző közvetett jelek.

5. Az AOM jelenléte a posztoperatív időszakban növeli a beteg kórházi tartózkodását - a betegek 74% -a több mint 7 napot töltött.

Nesterova E.S., Efremova T.G., Khzardzhan Yu.Yu.

A társszem spontán érhártyaleválásának klinikai esete a retinaleválás műtéti kezelését követően korai stádiumban

Relevancia

Az érhártya leválása kóros állapot, amely általában a posztoperatív időszakban fordul elő szemészeti beavatkozások után; a seb feszességének megsértése, a sclera perforációja, a ciliáris test leválása a sclera-ról, a vizes folyadék túlzott szűrése, scleritis és retinaleválási műtétek során, carotis-cavernosus fisztula, valamint különböző etiológiájú uveitis hátterében. Az érhártya leválása több nappal, sőt több évvel a hasi szemészeti beavatkozások után is kialakulhat, és általában egyoldalú.

A leválás előfordulását a transzudátnak a szuprachoroidális térbe való kiáramlása magyarázza, ami az érhártya vérkeringésének károsodása következtében alakult ki.

A szakirodalom tartalmaz leírásokat a spontán érhártyaleválásokról is, amelyek ritkán kétoldaliak, és nem kapcsolódnak a kialakulásának hagyományos rizikófaktoraihoz. Ezek közé tartozik az akut uvealis effúziós szindróma számos esete, amely az érhártyaleválás kialakulása mellett a későbbi „exudatív” retinaleválás kialakulását is magában foglalja. A legtöbb ilyen patológiában szenvedő betegnél a látószerv szerkezetének különféle veleszületett rendellenességeit észlelik - „rövid” szemek, „vastag” sclera, az örvénylő vénák hipo- vagy aplasiája, valamint az utóbbi szokatlan lefolyása. Számos szerző szerint a szindróma kialakulását a szemüreg vénás áramlásának megsértése, a vorticose vénák megnövekedett vérnyomása intraokuláris hipotenzióval kombinálva, valamint a transzscleralis folyadékáramlás megsértése okozhatja. A legtöbb megfigyelés szerint az uvealis effúziós szindróma túlnyomórészt egészséges középkorú férfiaknál fordul elő. Kezelésének módjai változatosak, de a legfontosabb a suprachoroidalis tér elvezetése.

Van egy csoport spontán kétoldali érhártyaleválás, amely a carotis-cavernosus anasztomózis vagy a duralis arteriovenosus fistulák hátterében alakul ki. Exophthalmosszal, mozgáskorlátozottsággal és a szemgolyók pangásos injekciójával, a szemhéjak duzzanatával és mydriasissal kombinálják. A leválás klinikai megnyilvánulásait általában az anasztomózis keringésből történő műtéti kizárásával érik el.

1926-ban E. Harada egy sor esetet írt le spontán kétoldali érhártyaleválásról, amely fejfájással, általános rossz közérzettel és néha hányással járt. A hányásról, mint a kétoldali savós érhártyaleválás kialakulásának lehetséges rizikófaktoráról számolt be F.M. Cuthbertson és M. McKibbin. Adataik szerint az érhártya visszatapadása és a látási funkciók helyreállítása a leírt állapot megjelenése után több héttel, hónapokkal is bekövetkezhet.

Az érhártya leválásának fő tünetei az elülső kamra feldarabolása, hipotenzió és a látásélesség csökkenése. A szemfenékben kitágult pupillával az üvegtestbe benyúló, sima felületű szürke képződmény látható. Az érhártyaleválás észlelése nem mindig egyszerű, mivel gyakran a szemfenék szélső perifériáján található. Az érhártya lapos leválása a szemfenék szélső perifériáján szürkés árnyalatú, és ritkábban diagnosztizálják. Az intraokuláris nyomás mindig jelentősen csökken. A látásélesség csökken, a látómező általában változatlan.

Cél

A társszem spontán érhártyaleválásának kialakulásának és kezelésének klinikai esetének elemzése a retinaleválás műtéti kezelését követő korai stádiumban.

Anyag és módszerek

Az 1983-ban született P. beteg először a róla elnevezett „MNTK Eye Microsurgery” Szövetségi Állami Intézmény Volgográdi Kirendeltségénél kért konzultációt. akad. S.N. Fedorov" az Oroszországi Egészségügyi Minisztérium 08.12.16. a bal szem 1 éven át tartó fokozatos látásromlásával kapcsolatos panaszokkal. Sérülés, szemműtét nem történt. Vizsgálat során: látásélesség - VOD=1,0; VOS=0,01n/k.

IOP OU = 20 Hgmm.

Ultrahang biometrikus adatok: OD - elülső kamra 3,34 mm, lencse vastagsága 3,82 mm, szem hossza 23,7 mm; operációs rendszeren: 3,4 mm, 4,09 mm és 24,8 mm.

Szemészeti állapot: OD - a szem nyugodt, az elülső szegmens vonásmentes, a lencse átlátszó, az üvegtestben lebegő opacitások vannak. Az optikai lemez halvány rózsaszín, a határok tiszták, az erek nem változnak. A makulában a fiziológiás reflexek megmaradnak; a periférián a felső külső szakaszon rácsdystrophia van, apró retinaszakadásokkal.

OS - a szem eltérése a templomtól 25 ° -ig. a szemgolyó teljes mobilitása; az elülső szegmens vonások nélküli. A lencse átlátszó, az üvegtest pusztulása 3. fokú. Az optikai lemez halvány rózsaszín, a határok világosak. A külső féltekén részösszeg retinaleválást észleltünk a felső külső részen 2 törés hátterében. A retina leválása a makulát érintette, amelyben kifejezett cisztás elváltozásokat észleltek.

Ds.: OD - perifériás vitreochorioretinalis dystrophia szakadással. OS - részösszeg retinaleválás. Perifériás vitreochorioretinalis dystrophia szakadással. 3. fokú üvegtest pusztulása. Enyhe rövidlátás. Amblyopia. Egyidejű divergens strabismus.

Beteg P. 01/09/17. kórházba került. VOD=1,0; VOS=0,01 ex.; IOP OU=20 Hgmm. Biometrikus adatok, B-szkennelés dinamika nélkül 12.08.16-tól. A műtét előtt a pácienst aneszteziológus és terapeuta vizsgálta meg. Vérnyomás = 158/103 Hgmm, pulzus - 116 ütés/perc. Diagnózis: hypertonia I, kockázat 1.

2017.10.01. P. beteg bal szemén műtéten esett át: subtotális vitrectomia szilikonolajos tamponáddal, a retina endolézeres koagulációja. A műtét minden komplikáció nélkül zajlott. A preoperatív előkészítés során vezetési érzéstelenítést alkalmaztak a pterygopalatine ganglion blokádja és akinézia formájában, 4,0 ml lidokain 2%-os oldatával. Intraoperatív szedáció és centrális fájdalomcsillapítás céljából a következőket alkalmaztuk: 0,5%-os diazepam oldat 2,0 ml és narkotikus fájdalomcsillapítók (2%-os promedol oldat 1,0 ml). A műtét időtartama 80 perc volt. A műtét során a vérnyomás ingadozása 99/68 Hgmm között változott. 115/72 Hgmm-ig, pulzusszám 62-84 ütés percenként. Az érzéstelenítés lefolyása minden különösség és komplikáció nélkül zajlott. A posztoperatív időszakban nem figyeltek meg vérnyomás-emelkedést és -csökkenést, hányást vagy hipertermiát.

Másnap reggel a beteg panaszkodott a jobb szem látásromlásáról és mindkét szemében ködérzetről. Vizsgálat során látásélesség: VOD=0,2 n/k, VOS=0,06 c sph+5,0 D=0,1. Mindkét szem szemnyomása megemelkedett: a jobb szemnél 30 Hgmm, a bal szemnél - 29 Hgmm.

OD vizsgálatakor: nyugodt, a szaruhártya átlátszó, az elülső kamra közepes mélységű, a pupilla kerek, 3,0 mm. A lencse átlátszó. Oftalmoszkópiával: a szemfenék patológiás.

OS oftalmoszkópiával: a retina minden részében szomszédos, a szilikon az üvegüregben van, a töréseket lézeres koagulátumokkal blokkolják.

A páciens mindkét szemébe 0,5%-os timolol oldatot és 1%-os brinzolamid oldatot csepegtetett. 1 óra elteltével az IOP mindkét szemben 24 Hgmm-re csökkent. A jobb szem B-scan vizsgálata az érhártya lapos savós leválását mutatta ki minden részében, legfeljebb 0,6 mm magasan.

A beteg újbóli vizsgálatakor (12.00 órakor) sekély elülső kamrát észleltünk, a lencse átlátszó volt, és a szemfenékben érhártyaleválást észleltünk. Ultrahangos biometria szerint: az elülső kamra 2,27 mm, a lencse vastagsága 4,18 mm, a szem hossza 23,7 mm. P. beteget standard gyógyszeres kezelésben írták elő érhártyaleválás miatt.

A műtét utáni 2. napon a gyógyszeres kezelés során mindkét szem szemnyomása normális volt, és 17 Hgmm volt. Az ultrahangos B-scan adatai szerint lapos CCA maradt a középső kivételével minden szakaszon. A konzervatív terápia mellett fizioterápiás kezelést írtak elő: a ciliáris test lézeres stimulációját.

A CCA adhéziója és a kezdeti látásélesség helyreállítása OD-ban a műtét utáni 6. napon következett be. Kisüléskor a jobb szem ultrahangos biometriája szerint: a szem elülső kamrájának mélysége 3,34 mm, a lencse vastagsága 3,82 mm, a szem hossza 23,7 mm.

P. beteg vizsgálatakor 10 hónap után: nincs panasz. Látásélesség: VOD=1,0; IOP = 17 Hgmm. Nem volt bizonyíték a szem membránjainak leválására.

Következtetés

A spontán érhártyaleválás kialakulása a társszemben a retinaleválás műtéti kezelését követően a korai stádiumban lehetséges, és a diagnózis és a kezelés standard megközelítését igényli.

Az érhártya leválása a cryophakiás esetek 0,3% [Popov M. Z., Khryapchenkova M. P., 1967] és 86% [Eremin A. I., 1966] tartományában fordul elő. A szövődmények észlelési gyakoriságának ilyen széles skálája összefügg az érhártyaleválás felkutatásának alaposságával, valamint a műtéti technika, a bemetszési terület és a megelőző intézkedések hatékonyságának különbségével. Számos szerző szerint a krioextrakció bevezetésével megnőtt az érhártyaleválás gyakorisága [Petropavlovskaya G. A. et al., 1965; Eremina A.I., 1966; Abramov V.G., Medova T.V., 1970]. Nyilvánvalóan ez annak a ténynek köszönhető, hogy a cryophakia meglehetősen nagy sebészeti bemetszést igényel, és amikor a lencse leszakad a Zinn szalagjáról, az érrendszer megsérül [Vedmedenko A. T., 1969].

A Kalinin Orvostudományi Intézet szembetegségek klinikájának anyaga alapján ez a szövődmény a hagyományos krioextrakciós esetek 14%-ában, a mikrokriofakiát követő szövődménymentes szenilis szürkehályogban pedig 4,6%-ban fordult elő, azaz 3-szor ritkábban. Ez elsősorban a műtéti seb mikrosebészeti technikával történő jobb lezárásával magyarázható [Vasilevich A. I., 1982]. Az érhártyaleválás fő tünetei az üvegtestbe való kitüremkedés, az elülső kamra mélységének hiánya vagy csökkenése, a posztoperatív heg kiszűrése és a szem hipotóniája. Gyakran irritáció, hyphema és keratopathia kíséri. Az érhártya leválása gyakrabban a szemfenék belső kvadránsában, ritkábban a külső negyedben található. Vannak korai érhártyaleválások, amelyek a műtét utáni első 10 napban, és későiek, amelyek a műtét utáni 11-14. napon jelentkeznek. Ez utóbbi összefüggésbe hozható például a varratok eltávolításával a műtéti bemetszésből, amit a posztoperatív heg mikroperforációja kísér [Klyachko L.I., 1975].

A szövődmény egyik oka az érfal fokozott permeabilitása a glaukóma, magas vérnyomás, cukorbetegség, életkorral összefüggő atheroscleroticus elváltozások miatt [Filatov V.P., Kalfa S.F., 1953; Eremina A.I., 1966; Fedorova S. F., 1967; Abramov V. G., Medova V. V., 1970; Bakurskaya V. Ya., 1970; Kornilova A.F., Khanapetova E.S., Pronyakova I.M., 1970; Smelovsky A.S., 1970]. A műtéti seb szűrése is bizonyos szerepet játszik annak elégtelen lezárása miatt [Abramov V. G., Medova G. V., 1970; Monakhova V. V., 1970; Smelovsky A. S., 1970; Alekseev B. N., Pisetskaya S. F., 1976; Shmeleva V.V., 1981; Inatomi M. és munkatársai, 1972; Vancea P. et al., 1973 stb.]. Az érhártyaleválás genezisében az érrendszer sérülése nagy jelentőséggel bír [Bakurskaya V. Ya., 1970; Smelovsky A. S., 1970; Rudenko P. A., 1971; Broshevsky T.I., 1976], hipotenzió, károsodott hidrodinamika az aphakiás szemben, pupillablokk, hirtelen nyomásesés a műtét idején.

A felügyeletünk alatt álló betegeknél ez a szövődmény tavasszal gyakrabban fordult elő. T. I. Broshevsky et al. (1982) is gyakrabban figyeltek meg érhártyaleválást tavasszal az újhold és az utolsó negyed fázisában. Egyes szemészek a szövődmények kialakulásában fontos tényezőnek tartják a műtéti metszés scleralis elhelyezkedését, amely károsítja a scleralis spurt [Shmeleva V.V., 1981; Kuhnt N., 1919]. Mások szerint a scleralis bemetszéseknél az érhártya leválása nem fordul elő gyakrabban, mint a limbal metszéseknél [Kornilova A. F. et al., 1970]. Megfigyeléseink ez utóbbit igazolják.

A. Callahan (1963) szövődmények kialakulására való hajlamot jelez. Azt tapasztalja, hogy ha az egyik szemnél érhártyaleválás következik be, akkor a másikban is várható. S. M. Fedorova (1967) ennek a szövődménynek a kialakulását a műtött szem kölcsönösen meghatározott reakcióinak láncolatával magyarázza: a oftalmotonus csökkenésével, az erek tágulásával és ezzel összefüggésben a folyadék transzudációjával. A szerző a szövődmény kialakulásában szerepet játszó tényezőknek a szűrőedő műtéti sebeken keresztüli vizes folyadék elvesztését, illetve termelésének gátlását tekinti, ami növeli a hipotenziót. Ez utóbbi a véráramlás lelassulásához vezet a kapillárisokban és a vénákban, növelve az érfal permeabilitását.

S. G. Puchkov (1972) vezető jelentőséget tulajdonít a sebészeti traumák érhártyaleválásának kialakulásában, amely a ciliáris test megduzzadásához vezet extravazációval és deformációs erők megjelenésével. A deformációs folyamat aktív természete alacsony nyomáshoz vezet az érhártya alatt és a szubchoroidális folyadék felhalmozódásához.

V.V. Volkov (1973) úgy véli, hogy az érhártyaleválás kiváltó oka a szemkapszula posztoperatív deformációja (összeomlása). Ezt követően a deformált sclera kiegyenesedik és leválik az alatta lévő membránokról. A szemtartalom hiánya esetén a seb lezárása a sclera alatt vákuum kialakulásához vezet, amely fokozatosan megtelik folyadékkal. Így a sclera táguló területe, rugalmas tulajdonságai miatt, jelentős szerepet játszik a transzudátum képződésében. Ennek a mechanizmusnak az időzítése a sclera életkorral összefüggő változásainak mértékétől függ.

A. A. Bochkareva, A. P. Zabobonina (1975) a ciliochoroidális leválás két típusát különbözteti meg. Az első típust nem kíséri pupillablokk, és a lencse vontatásával jár, amikor eltávolítják a szemből, és az üvegtest alapjának elülső elmozdulásával, és ennek következtében a ciliáris test és az érhártya mechanikai leválásával. A második típusú érhártyaleválásnál a szerzők szerint pupillablokk lép fel. Az elülső kamra nem áll helyre. Ez az érhártya-leválás előrehalad, és elősegíti az üvegtest elülső elmozdulását.

Véleményünk szerint az érhártyaleválásra hajlamosító fő tényezőket kell figyelembe venni: 1) a műtéti heg filtrációja a seb elégtelen lezárása miatt; 2) az uvealis traktus (különösen a ciliáris test) sérülése a műtét során; 3) az intraokuláris erek falának megnövekedett permeabilitása. Az érhártyaleválás kialakulásának mechanizmusának megértésében ragaszkodunk S. G. Puchkov a koncepciójához.

Nincs egyetértés az érhártyát hámló folyadék eredetét illetően. Egyes szerzők kamra nedvességnek, mások váladéknak tartják. A legtöbb kutató úgy találja, hogy ez a folyadék transzudát [Zagorodnikova N.S., 1962; Eremina A.I., 1966; Blagovescsenszkaja IV., 1968; Abramov V. G., Medova G. V., 1970 stb.]. Úgy gondoljuk, hogy az érhártyaleválás esetén a suprachoroidális folyadék a legtöbb esetben transzudátum, de súlyos irritáció esetén túlnyomórészt váladék, mivel körülbelül 4% fehérjét tartalmaz. Nyilvánvalóan a folyadék jellege függ az uvealis traktus gyulladásos folyamatának mértékétől, ezért nem szabad elvitatni azon kutatók véleményét, akik a suprachoroidális folyadékot váladéknak tekintik.

Ha érhártya leválást észlelünk, az általunk kidolgozott taktikát ajánljuk. Először szigorú ágynyugalmat írunk elő binokuláris kötéssel és konzervatív kezelést 0,3-0,5 ml glicerin szubkonjunktív injekció formájában minden második napon és egy héten keresztül Volkov és Syrkov módszere szerint, valamint a diakarb szájon át történő bevételét. Ezzel a terápiával bizonyos esetekben az érhártya szomszédos. Ha az érhártya leválás megmarad, de a szem elülső kamrája normál mélységű, akkor általában nincs szükség műtétre. Ezekben az esetekben az érhártya idővel újra összetapad.

A szem kis elülső kamrája esetén fennáll az olyan súlyos szövődmények kockázata, mint az elülső és vitreocornealis synechia, a szaruhártya-dystrophia és a másodlagos glaukóma. Ilyen esetekben legkésőbb 6-7 nappal a kamra zúzódása után elvégezzük a sclera utólagos trepanációját.

Ismétlődő érhártya leválás esetén, amely általában a sorjalyuk vérrögvel vagy kötőhártyával történő lezárásával jár együtt, a lyuk területén el kell választani, és a felgyülemlett folyadékot azon keresztül ki kell engedni. A nyálkahártyának a lyuk széleihez való újbóli tapadásának megelőzése érdekében célszerű kötőhártya alatti levegőt bevezetni ebbe a területbe [Abramov V.G., Medova G.V., 1970C. A. A. Bochkareva és A. P. Zabobonina (1975), amikor ezt a szövődményt pupillablokkokkal kombinálják, az írisz gyógymasszázsát írják elő enzimek és szteroidok párhuzamos alkalmazásával. Ha nincs hatás, a szerzők a szaruhártya kriopexiáját végzik el a vitreocorneális érintkezési területen. Ha a konzervatív kezelés sikertelen, akkor a posterior sclerectomia indokoltnak tekinthető, valamint annak kombinációja basalis iridectomiával vagy elülső vitrectomiával.

Az érhártyaleválás súlyos következményeinek lehetősége miatt (szaruhártya-dystrophia, összenövések a szem elülső kamrájának sarkában és a pupilla területén, másodlagos glaukóma stb.) megelőző intézkedésekre van szükség. Ambuláns alapon, a betegek műtétre való felkészítése során olyan kezelést kell végezni, amelynek célja a kapillárisok permeabilitásának és törékenységének csökkentése [Kornilova A.F., Khanapetova E.S., 1970]. Célszerű normalizálni a kamra nedvesség képződését. Ezért törekedni kell a ciliáris test minimális traumájára, ezért a lencsét fokozatosan és lassan kell eltávolítani. El kell kerülni a posztoperatív hipotenziót és az írisz jelentős károsodását, mivel az érrendszerben a keringés károsodása növeli az érfalak permeabilitását. Az érpermeabilitást csökkentő és a szem tónusát normalizáló szerek alkalmazása javasolt (lokálisan atropin, adrenalin, orálisan aszkorutin stb.). Az érhártyaleválás megelőzése érdekében A. T. Vedmedenko (1969) a kötőhártya alatti beadást penicillinnel, V. N. Alekseev (1973) pedig az adrenalint kortizonnal kombinálja. A. I. Porshnev, M. G. Kalinina (1975) úgy találja, hogy az elülső kamra helyreállítása kriophakiában kiegyensúlyozott megoldással 13,6-ról 0,8%-ra csökkenti a szövődmények előfordulását.

A ciliochoroidalis leválás megelőzése érdekében javasolt a posterior sclerectomia elvégzése a főműtét előtt [Filatov V.P., Kalfa S.F., 1963], a sclera diatermopunctiája [Krasnov M.L., Shulpina N.B., 1956], levegő befecskendezése az F anteri kamrába M. Ya., Mogilevskaya F. Ya., 1961], a sclera ciliáris trepanációja [Eremin A. I., 1966], szűrő szklerotómia [Smelovsky A. S., Blagoveshchenskaya I. V., 1968]. A. I. Eremina (1966) minden szürkehályog-eltávolítás esetén célszerűnek tartja a sclera preventív trepanációját. V. V. Shmeleva (1981) éppen ellenkezőleg, kifogásolja a további műveleteket, de a műtéti seb gondos lezárását (10 vagy több öltés) és a bemetszés szaruhártya-helyét javasolja.

Véleményünk szerint a szemgolyó két alsó negyedében célszerű a sclera preventív trepanációját elvégezni, melynek indikációja a szürkehályog glaukómával, magas vérnyomással vagy atherosclerosissal való kombinációja a betegeknél. A trepanációt a limbustól 5-7 mm-re végezzük. A vaszkuláris traktus sérülésének elkerülése érdekében a kezdő szemsebészek és az egyetlen szemen végzett műtétek során javasolható penge vagy határoló használata, amelyet V. N. Golychev (1977) javasolt, rozsdamentes acélból készült 15-ös henger mm hosszú. Az egyik végén 10 mm-re vágják, a másik, ütközőként szolgáló másik végén pedig vastagítják. A határoló falvastagsága 0,8 mm, belső átmérője 3 mm. Vágott végét úgy helyezzük a trefinre, hogy az utóbbi vágókoronája 0,6-0,8 mm-rel túlnyúljon a dugó tartós végén (43. ábra, a, b). A korlátozó a súrlódás miatt a trephine-en van tartva. A sclera profilaktikus kettős trepanációjának alkalmazása lehetővé tette, hogy a konvencionális cryophakiában 14-ről 4,6-ra csökkentsük az érhártyaleválás százalékos arányát.

Rizs. 43. Trephine limiterrel.
a - üzemképes; 6 - szétszerelve.

Betegség osztály:

Az érhártya és a retina betegségei

Leírás

A retina leválása a szem retinájának az érhártyától való elválasztásának folyamata. Egészséges szemmel szorosan érintkeznek. A retina leválása súlyos szembetegség, amely ha nem kezelik, elkerülhetetlenül teljes vaksághoz vezet. Ennek a betegségnek a lényege a retina elválasztása az érhártyától. A retina nem működik megfelelően, és a látás élesen romlik. A retina leválása gyakran jelentős látásvesztéshez vezet. Leggyakrabban sérülésekkel és rövidlátással, valamint diabéteszes retinopátiával, intraokuláris daganatokkal, retina dystrophiával stb. fordul elő. A retinaleválás okai A retinaleválás fő oka az üvegtestben bekövetkező változás, ami repedéshez vezet. A retina nem mozdul el a helyéről, ha le van zárva (megőrzi épségét) és nincs benne szakadás. Ha rés keletkezett, akkor azon keresztül az üvegtestből származó folyadék behatol a retina alá, és lehámozza azt az érhártyáról. A retina szakadás kialakulásának fő oka az üvegtest feszültsége, amikor normál állapota megváltozik. Ez a folyamat így megy végbe: általában az üvegtest egy átlátszó zseléhez hasonlít. Egyes esetekben sűrű szálakkal megváltozik és zavarossá válik, pl. tömörített rostok, amelyek a retinához kapcsolódnak. Amikor a szem mozog, a zsinórok magukkal húzzák a retinát, ami annak megrepedéséhez vezethet. Retinaszakadás a retina dystrophia (ritkulás) miatt is előfordulhat. A nagy könnyek gyakran előfordulnak szemsérülésekkel. A retinaleválás tünetei A „fátyol” megjelenése a szem előtt. A betegek sikertelenül próbálják önmagukban megszüntetni teával vagy cseppekkel történő szemmosással. Ebben az esetben fontos emlékezni, és elmondani az orvosnak, hogy a „fátyol” eredetileg melyik oldalon jelent meg, mivel idővel növekedhet és elfoglalhatja a teljes látómezőt; a szikrák és villámok formájában felvillanó felvillanások szintén a folyamatos retinaleválás jellemzői; a szóban forgó betűk vagy tárgyak torzulása, az egyes metszeteik elvesztése a látómezőből azt jelzi, hogy a leválás befogta a retina közepét. Néha a betegek megjegyzik, hogy alvás után a látásuk valamelyest javul. Ez azzal magyarázható, hogy amikor a test vízszintes helyzetben van, a retina visszatér a helyére, és amikor az ember függőleges helyzetbe kerül, ismét eltávolodik az érhártyától, és a látászavarok újra megjelennek. A retinaleválás kezelésének sikere közvetlenül függ az orvossal való időben történő konzultációtól. Minél hamarabb észlelik a betegséget és megtalálják annak okait, annál hamarabb elvégezhető a szükséges kezelés, és annál jobb lesz az eredmény. Diagnózis Ha a belső hártya leválásának gyanúja merül fel, alapos szemészeti vizsgálatot végzünk. A retinaleválás diagnosztizálásának három módszercsoportja van: A szemészeti vizsgálat standard módszerei. Ide tartoznak a következők: perimetria, tonometria, viziometria, biomikroszkópia, oftalmoszkópia és az entópiás jelenségek tanulmányozása; Speciális kutatási módszerek. Ezek a következők: elektrofiziológiai módszerek és ultrahang B-módban; Laboratóriumi kutatási módszerek. Tartalmazza: minden szakorvos következtetései, vér- és vizeletvizsgálatok, HIV, B, C típusú hepatitis, szifilisz vizsgálata. E módszerek közül a legfontosabb a szemfenék vagy a szemfenék vizsgálata. A legtöbb esetben ez a módszer lehetővé teszi a leválás gyors észlelését. Hiszen minél hamarabb kerül sor a diagnózis felállítására, annál hamarabb kezdődhet meg a retinaleválás kezelése, ami jelentősen növeli a látás megőrzésének esélyeit. Kezelés Ma a retinaleválás elleni küzdelem egyetlen hatékony módszere a műtéti kezelés. És minél korábban történik az illetékes sebészeti beavatkozás, annál jobb eredményeket ad, és annál nagyobb a látás teljes helyreállításának valószínűsége. A retinaleválás kezelésének célja a meglévő könnyek blokkolása, a szemgolyó teljes térfogatának csökkentése és a kapcsolat helyreállítása a retina leválasztott rétegei között. A retinaleválás sebészeti kezelésének minden módszere a következőkre oszlik: Extrascleralis - amikor a műtét a sclera felszínén történik (extrascleralis töltés és extrascleralis ballooning); Endovitreal - a beavatkozást a szemgolyó belsejéből hajtják végre (vitrectomia). Lézeres kezelés csak „friss” retinaleválás esetén lehetséges. Az ebben az esetben végzett eljárást profilaktikus perifériás lézeres koagulációnak nevezik. A módszert általában retinaszakadás kezelésére használják, és kiváló eszköz a retinaleválás megelőzésére.