Kartagener-szindróma klinikai irányelvei. Kartagener szindróma gyermekeknél: diagnózis, fotók, kezelés. A Kartagener-szindróma tünetei és jelei

A cikk a Sievert–Kartagener-szindróma (SKS) szakirodalmát és kialakulásának genetikai mechanizmusait mutatja be. Kimutatták, hogy a betegség a ciliáris hám elsődleges diszkinéziáján alapul, melynek csillóinak összehangolt mozgása számos szerv és szövet normális működéséhez szükséges. A csillók mozgása az embrionális fejlődés során a jobb-bal tengely kialakítását is segíti, így a szindróma nemcsak a belső szervek fordított elrendeződésében nyilvánul meg, hanem a hörgők nyálkahártyájának károsodásában, arcüreggyulladásban és meddőségben is. A CTS diagnózisa elektronmikroszkópos és genetikai vizsgálatok eredményein alapul.
Különös figyelmet fordítanak a tracheobronchiális patológia súlyosságára. A köpet mikrokultúrái a CTS-ben gyakran többféle baktériumot tartalmaznak, az esetek 15%-ában túlsúlyban a nem tuberkulózisos mikobaktériumok. A CTS-es betegek ambuláns követése során spirometria és köpettenyésztés javasolt 3-6 havonta. Egy olyan CTS-es terhes beteg klinikai esetét mutatják be, akinél Pseudomonas aeruginosa flóra jelenlétét mutatták ki a köpetben, ami megnehezítette az antibakteriális terápia kiválasztását. A felülvizsgálat modern nézeteket mutat be a betegség súlyosbodásának kezeléséről antibakteriális gyógyszerekkel, valamint más kezelési módszerekkel. Ennek a páciensnek a terhessége spontán szüléssel végződött, még akkor is, ha a kórelőzményében pulmonalis lobectomia és légzési elégtelenség szerepel. Ennek a patológiának a visszaesés elleni kezelése magában foglalja számos szakterület orvosának részvételét, akik széleskörű ismeretekkel rendelkeznek az antibakteriális gyógyszerek kiválasztásában, beleértve az inhalációs és fizioterápiás eljárásokat.

Kulcsszavak: Siewert–Kartagener szindróma, a ciliáris epitélium primer diszkinéziája, meddőség, kezelés, antibiotikum terápia.

Árajánlatért: Mravyan S.R., Shuginin I.O. Spontán terhesség esete Sievert-Kartagener szindrómában szenvedő betegnél // Breast Cancer. Anya és gyermek. 2017. 12. sz. 900-905

Spontán terhesség esete Sievert-Kartagener-szindrómás betegnél
Mravyan S.R., Shuginin I.O.

Moszkvai Regionális Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Kutatóintézet

A cikk áttekintést ad a Sievert–Kartagener-szindrómával (SKS) és kialakulásának genetikai mechanizmusaival foglalkozó szakirodalomról, bemutatva, hogy az alapbetegség a ciliáris epitélium primer diszkinéziája, mivel a csillók összehangolt mozgása számos szerv és szövet normál működéséhez szükséges A csillók mozgása az embrionális fejlődés során a jobb-bal tengely kialakítását is segíti, így a szindróma nemcsak a belső szervek fordított elhelyezkedésében, hanem a hörgők károsodásában is megnyilvánul. nyálkahártya, arcüreggyulladás és meddőség SKS diagnózisa elektronmikroszkópos és genetikai vizsgálatok eredményein alapul.
Különös figyelmet fordítanak a tracheobronchiális patológia súlyosságára. Az SKS-ben számos baktériumtípus fordul elő a köpet mikrokultúrájában, az esetek 15%-ában túlsúlyban a nem tuberkulózisos mikobaktériumok. Az SKS-ben szenvedő betegek ambuláns megfigyelése során 3-6 havonta spirometriát és köpettenyésztést végzünk. A cikk egy olyan terhes SKS-beteg klinikai esetét tárgyalja, akinek köpetben Pseudomonas flórája volt, ami megnehezítette az antibiotikum terápia kiválasztását. A felülvizsgálat modern megközelítéseket mutat be a betegség súlyosbodásának kezelésére antibakteriális gyógyszerek alkalmazásával, valamint más kezelési módszereket. Ennél a betegnél a terhesség független szüléseket eredményezett, még az anamnézisben szereplő tüdőlobectomiával és légzési elégtelenséggel is. Ennek a patológiának a visszaesés elleni kezelése magában foglalja számos szakterület orvosának részvételét, akik széleskörű ismeretekkel rendelkeznek az antibakteriális gyógyszerek kiválasztásáról, beleértve az inhalációt és a fizioterápiás eljárásokat.

Kulcsszavak: Sievert – Kartagener-szindróma, a ciliáris hám primer diszkinéziája, meddőség, kezelés, antibiotikum terápia.
Idézethez: Mravyan S.R., Shuginin I.O. A spontán terhesség esete Sievert-Kartagener-szindrómás betegnél // RMJ. 2017. No. 12. P. 900–905.

Siewert–Kartagener szindrómában szenvedő beteg spontán terhességének klinikai esetét mutatjuk be.

Bevezetés

Klinikai eset

2007-ben egészségügyi bronchoszkópiát végeztek kórházi körülmények között. Pseudomonas aeruginosa 106 CFU/ml volt kimutatható a hörgőmosásban. Terápiát végeztünk: ceftazidim, ipratropium-bromid + fenoterol porlasztón keresztül, acetilcisztein porlasztón keresztül, amelyet ezután karbociszteinnel, nátrium-aminodihidroftalazindionnal intramuszkulárisan (i.m.) helyettesítettek, és az egészségügyi bronchoszkópiát folytattuk. A terápia során az állapot javult, a köpet nyálkás jellegűvé vált (mennyisége nem csökkent), a köhögés csökkent, a testhőmérséklet normalizálódott. 2008-ban a klinika ciprofloxacinnal végzett terápiát, amelyet később hányinger miatt levofloxacinnal helyettesítettek.
elnevezett Mellkassebészeti Osztályon 2008 decemberében. B.V. Petrovsky, jobb alsó lebeny lobectomiát végeztek a felső lebeny szublobar reszekciójával. Az eltávolított tüdőlebeny szövettani vizsgálata pneumoszklerózis és bronchiectasis képét tárta fel. A páciens a köhögés csökkenését, a remisszió időtartamának növekedését észlelte, de a testmozgás toleranciája csökkent és a légszomj nőtt.
2009-ben köpetben izolálták Staphylococcus aureus, érzékeny a kolisztinre. A külső légzés (FER) funkciójának vizsgálatakor: a tüdő létfontosságú kapacitása - 1,89 l (a norma 47,94%-a), a kényszerkilégzési térfogat 1 másodperc alatt (FEV1) - 1,32 l (a norma 38,2%-a), Tiffno index - 69,66%. A kezelést előírták: ipratropium-bromid + fenoterol és acetilcisztein porlasztón keresztül, metronidazol intravénásan (IV). Évente egyszer súlyosbodást észlelt, és levofloxacint és ceftriaxont vett be. 2011 szeptemberében az Immunológiai Intézetben visszatérő furunculosis miatt vizsgálták meg. A sejtes és humorális immunitás, a fagocitózis mutatói a normál határokon belül vannak. Nem emelkedett a specifikus IgE. Ettől kezdve az állapot fokozatosan romlott. 2011-ben kétszer éles fájdalommal a mellkas bal felében és lázzal a 23. számú Városi Klinikai Kórházban került kórházba. Ez egyre gyakoribbá vált, és 2 hetente kezdett jelentkezni. rossz közérzet, mellkasi kényelmetlenség, 38°C-ig megemelkedett testhőmérséklet, romló gennyes köpet. Antibiotikumot szedett (levofloxacin, ceftriaxon). 2012 májusában tüdővérzés kialakulása miatt a róla elnevezett Városi Klinikai Kórházban került kórházba. S.P. Botkin. Ezt követően vérzéses epizódokat észlelt. A következő fekvőbeteg kezelés 2013-ban volt. A klinika terápiát biztosított: ipratropium-bromid + fenoterol és acetilcisztein porlasztóval, karbocisztein és ceftriaxon IV, azithromycin IV (hatástalanság miatt törölve), amikacin IV, sulperazon IV. A köpetanalízis során izoláltuk Pseudomonas fluorescens, érzékeny aztreonámra, amikacinra, imepenemre/cilasztinra, meropenemre, piperacillinre/tazobaktámra, tobramicinre, cefepimre, ceftazidimre. Járóbetegként inhalált ipratropium-bromidot + fenoterolt kapott, és rendszeresen acetilciszteint kapott.
2013 őszén a hemoptysis kialakulása miatt a 23. számú Városi Klinikai Kórházba került. A köpet bakteriológiai vizsgálata során P. aeruginosa, érzékeny amikacinra, meropenemre, tienamra, sulperazonra és rezisztens gentamicinre, ciprofloxacinra, cefoperazonra. 2000 óta a betegnél pozitív HCV-t diagnosztizáltak.
2015-ben fekvőbeteg kezelésen esett át a Permi Állami Orvostudományi Egyetem 1. számú Klinikai Kórházának pulmonológiai osztályán. ŐKET. Sechenov Sievert-Kartagener szindróma diagnózisával, a belső szervek teljes fordított elrendeződésével ( situs invertus). Bronchiectasis súlyos lefolyású diffúz kétoldali lokalizációval, mérsékelt exacerbációval. Bronchiolitis. Intersticiális és peribronchiális pneumofibrosis. Tüdőtágulás. III. fokú vegyes típusú szellőzési zavarok, túlsúlyban az obstrukció. Alsó lobectomia jobb oldalon a felső lebeny szublobar reszekciójával 2008-ban. Polypózus-gennyes rhinosinusitis. Differenciálatlan kötőszöveti diszplázia szindróma: mitrális billentyű diszfunkció, ízületi hipermobilitás, hajlam a bőr túlnyúlására, mellkasi kyphosis.
Házas, rendszeres szexuális élet - 1,5 évig. Ez az első spontán terhesség. A terhesség alatt hörgőtágítót és nyálkaoldó szert kapott. Az első trimeszterben kétszer szenvedett akut légúti vírusfertőzésben, ami a tüdőpatológia súlyosbodását és gennyes orrnyálkahártya-gyulladást eredményezett. Fekvőbeteg-kezelést végeztek. A vizsgálat a külső légzés funkciójának kifejezett csökkenését mutatta ki: a FEV1 a normál érték 34%-a volt. A Pseudomonas aeruginosát köpetből izolálták. Higiéniai hörgőtükrözést végeztek, hörgőtágítót és nyálkaoldó szereket kapott. A második és harmadik trimeszterben hexoprenalint kapott a vetélés veszélye miatt. Nem volt vérnyomás-emelkedés, proteinuria vagy ödéma. Teljes súlygyarapodás - 11 kg.
2015. szeptember 23-án felvették a MONIIAG szülészeti megfigyelő osztályára. A felvételi feltétel kielégítő volt.
Diagnózis: terhesség 38-39 hét. Fej bemutató. Siewert-Kartagener szindróma. A belső szervek teljes fordított elrendeződése (situs viscerum invertus). Bronchiectasis. Pneumosclerosis. Tüdőtágulás. Alsó lobectomia a jobb tüdő felső lebenyének szublobar reszekciójával. Légzési elégtelenség II. Másodlagos pulmonális hipertónia. Krónikus arcüreggyulladás, krónikus mandulagyulladás, differenciálatlan kötőszöveti diszplázia, Rh-negatív vér érzékenyítés nélkül.
Vizsgálatot végeztek. BAN BEN köpetkultúra Staphylococcus aureus és élesztőgombák növekedését mutatták ki.
Tovább EKG(2. ábra): jobb oldali szív. Echokardiográfiával: dextrocardia, jobb oldali, jobbra néző szív. A szív globális és szegmentális kontraktilitása nem változik. A bal kamra enyhe megnagyobbodása. A pulmonalis artériában a szisztolés nyomás 42 Hgmm. Művészet.

Nál nél Ultrahang: a belső szervek teljes fordított elrendeződése. A magzat becsült mérete 2900–3100 g, a köldökzsinór a magzat nyaka köré fonódott. A magzati placentális komplex hemodinamikája nem zavart. A kardiotokográfia szerint a magzat állapota kielégítő.
Kapott: ipratropium bromid + fenoterol, mályvacukor gyógynövény kivonat, ambroxol. A szülési csatornán keresztül történő szülést a vajúdás második szakaszában korlátozott tolással tervezték.
38 hetesen. spontán fejlődött a szülés. A tervezett terv szerint a szülés a természetes szülőcsatornán keresztül, gyógyszeres érzéstelenítéssel történt. A vajúdás második szakaszának lerövidítése érdekében epiziotómiát végeztek. 3180 g-os, 49 cm-es, 8-as Apgar-pontszámmal 9 pontos Apgar-pontszámmal született egy kisfiú. A szülés időtartama 6 óra 30 perc volt. A vérveszteség 200,0 ml volt. Szülés után a hörgőtágító és a mucolitikus kezelést folytatták. A szülés utáni időszak komplikációk nélkül zajlott le. A születés utáni 4. napon hazaengedték a babával, kielégítő állapotban. A laktáció megmarad.

Vita

Kezelés

Következtetés

Irodalom

1. Kartagener M. Zur Pathogenese der Bronchiektasien: Bronchiektasien bei Situs viscerum inversus // Beiträge zum Klinik der Tuberkulose. 1933. évf. 83. P. 489–501.
2. Sievert A.K. Veleszületett bronchiectasis esete fordított zsigerű betegnél // Orosz orvos. 1902. 1. szám 1361–1362.
3. Churilov L.P. Híres idegen: a hazai orvos prioritásáról és nehéz sorsáról // Az egészség az emberi potenciál alapja: Problémák és megoldási módok. 2014. 2. szám 938–944.
4. Afzelius B.A. Mozdulatlan csillók által okozott emberi szindróma // Tudomány. 1976. évf. 193. P. 317–319.
5. Pavlova T.B., Shinkareva V.M. Elsődleges ciliáris dyskinesia. Klinikai megfigyelés // Bulletin of the East Siberian Scientific Center dept. RAMS. 2016. 1. szám (107). 75–77.
6. Rugină A.L., Dimitriu A.G., Nistor N., Mihăilă D. Primer ciliary dyskinesia diagnosed by elektron microscopy in one case of Kartagener syndroma // Rom. J. Morphol. Embryol. 2014. évf. 55 (2. melléklet). P. 697–701.
7. Gegenava A.V., Skhirtladze M.R., Drapkina O.M., Ivashkina V.T. Siewert–Kartagener szindróma a belgyógyászati ​​gyakorlatban // Orosz orvosi hírek. 2013. 1. szám 70–76.
8. Kennedy M.P., Omran H., Leigh M.W. et al. Veleszületett szívbetegség és egyéb heterotaxiás rendellenességek primer ciliáris diszkinéziában szenvedő betegek nagy csoportjában // Keringés. 2007. évf. 115. P. 2814–2821.
9. Amsler P., Pavić N. Terhesség immotilis csillószindrómás betegnél (Kartagener-szindróma) // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1985. évf. 45. P. 183–185.
10. Afzelius B.A., Eliasson R. Férfi és női meddőségi problémák az immotilis-ciliasyndrome-ban // Eur J Respir Dis Suppl. 1983. évf. 127. P. 144–147.
11. Halbert S.A., Patton D.L., Zarutskie P.W., Soules M.R. Kartagener-szindrómás meddő nő petevezetékének működése és szerkezete // Hum Reprod 1997. 12. 55–58.
12. Online Mendelian Heritance in Man, OMIM®McKusick–Nathans Institute of Genetic Medicine.Johns Hopkins Egyetem; Baltimore, MD: ; Elérhető: http://omim.org.
13. Shapiro A.J., Weck K.E., Chao K.C. et al. Cri du Chat szindróma és elsődleges ciliáris diszkinézia: gyakori genetikai ok a kromoszómán // J Pediatr. 2014. évf. 165. P. 858–861. doi: 10.1016/j.jpeds.2014.06.048.
14. Raidt J., Werner C., Menchen T. et al. Az emberi petevezeték ciliáris funkciója és motoros fehérje összetétele // Hum.Reprod. 2015. évf. 30. P. 2871–2880. doi: 10.1093/humrep/dev227.
15. Lundberg J.O., Weitzberg E., Nordval lS.L. et al. Elsősorban a kilégzett nitrogén-monoxid nazális eredete és hiánya Kartagener-szindrómában // Eur.Respir. J. 1994. évf. 7. P. 1501–1504.
16. Knowles M.R., Ostrowski L.E., Leigh M.W. et al. Az RSPH1 mutációi elsődleges ciliáris diszkinéziát okoznak, egyedi klinikai és ciliáris fenotípussal // Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2014. évf. 189. P. 707–717. doi: 10.1164/rccm.201311–2047OC.
17. Knowles M.R., Daniels L.A., Davis S.D. és munkatársai Primary ciliary dyskinesia. A diagnosztika, a genetika és a klinikai betegségek jellemzésének legújabb eredményei // Am.J.Respir.Crit. Care Med. 2013. évf. 188. P. 913–922. doi: 10.1164/rccm.201301–0059CI.
18. Ferkol T., Leigh M. Primer ciliaris dyskinesia és újszülött légzési distressz // Semin. Perinatol. 2006. évf. 30. P. 335–340.
19. Esedov E.M., Gadzhimirzaev G.A., Akhmedova F.D. és mások Sievert-Kartagener szindróma a fül-orr-gégész, a tüdőgyógyász és a szülész-nőgyógyász gyakorlatában // Fül-orr-gégészeti közlemény. 2016. 5. szám 19–22. doi: 10.17166/otorino201681519–22.
20. Ceccaldi P. F., Carré–Pigeon F., Youinou Y. et al. Kartagener-szindróma és meddőség: megfigyelés, diagnózis és kezelés // J. Reprod (Párizs, 2004. 33., 192. o.).
21. Lin T.K., Lee R.K., Su J.T. et al. Sikeres terhesség in vitro megtermékenyítéssel és embrióátültetéssel egy Kartagener-szindrómás nőnél: esetjelentés // J Assist Reprod Genet 1998. 15. 625–627.
22. Sagel S.D., Davis S.D., Campisi P., Dell S.D. Primer ciliáris diszkinéziában szenvedő gyermekek légúti betegségeinek frissítése // Proc.Am.Thorac.Soc. 2011. évf. 8. P. 438–443.
23. Daniels M.L., Noone P.G. Genetika, diagnózis és jövőbeli kezelési stratégiák az elsődleges ciliáris diszkinéziára // Expert Opin Orphan Drugs. 2015. évf. 3. P. 31–44. doi: 10.1517/21678707.2015.989212.
24. Wong C., Jayaram L., Karalus N. et al. Azitromicin a nem cisztás fibrózisos bronchiectasis (EMBRACE) súlyosbodásának megelőzésére: randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat // Lancet. 2012. évf. 380. P. 660–667. doi: 10.1016/S0140–6736(12)60953–2.
25. Serisier D.J., Martin M.L., McGuckin M.A. et al. A hosszú távú, alacsony dózisú eritromicin hatása a tüdő exacerbációira nem cisztás fibrózisos bronchiectasisban szenvedő betegek körében: a BLESS randomizált kontrollált vizsgálat // JAMA. 2013. évf. 309. P. 1260–1267. doi: 10.1001/jama.2013.2290.
26. Gao Y. H., Guan W. J., Xu G. et al. Makrolid terápia nem cisztás fibrózisos bronchiectasisban szenvedő felnőtteknél és gyermekeknél: szisztematikus áttekintés és metaanalízis // PLoS One. 2014. évf. 9. P. 90047. doi: 10.1371/journal.pone.0090047.
27. Kobbernagel H.E., Buchvald F.F., Haarman E.G. et al. Vizsgálati protokoll, indoklás és toborzás egy európai többközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálatban az azitromicin fenntartó terápia hatékonyságának és biztonságosságának meghatározására 6 hónapig primer ciliáris diszkinéziában // BMC Pulm.Med. 2016. évf. 16. P. 104. doi: 10.1186/s12890–016–0261–x.
28. Sidhu M.K., Mandal P., Hill A.T. Bronchiectasia: frissítés a jelenlegi farmakoterápiáról és a jövőbeli kilátásokról // Szakértői vélemény. Pharmacother. 2014. évf. 15. P. 505–525. doi: 10.1517/14656566.2014.878330.
29. Pasteur M.C., Bilton D., Hill A.T. British Thoracic Society Bronchiectasis non-CF Guideline Group. British Thoracic Society Bronchiectasis non-CFGG British Thoracic Society iránymutatás nem CF bronchiectasishoz // Thorax. 2010. évf. 65 (1. melléklet). P. 51–58. doi: 10.1136/thx.2010.136119.
30. Brodt A.M., Stovold E., Zhang L. Inhalált antibiotikumok stabil, nem cisztás fibrózisos bronchiectasishoz: szisztematikus áttekintés // Eur Respir J. 2014. Vol. 44. P. 382–389. doi: 10.1183/09031936.00018414. 3.
31. Barker A.F., O'Donnell A.E., Flume P. és munkatársai. Aztreonam inhalációs oldathoz nem cisztás fibrózisos bronchiectasisban szenvedő betegeknél (AIR-BX1 és AIR-BX2): két randomizált kettős-vak, placebo-kontrollos, 3. fázisú vizsgálat // Lancet Respir Med. 2014. évf. 2. P. 738–749. doi: 10.1016/S2213–2600(14)70165–1.
32. Haworth C.S., Foweraker J.E., Wilkinson P. és munkatársai. Inhalált kolisztin bronchiectasisban és krónikus Pseudomonas aeruginosa fertőzésben szenvedő betegeknél // Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2014. évf. 189. P. 975–982. doi: 10.1164/rccm.201312–2208OC.
33. Wilson R., Welte T., Polverino E. et al. Ciprofloxacin száraz por inhalációhoz nem cisztás fibrózisos bronchiectasisban: fázis II randomizált vizsgálat // Eur Respir J. 2013 Vol. 41. P. 1107–1115. doi: 10.1183/09031936.00071312.
34. Drobnic M.E., Sune P., Montoro J.B. et al. Inhalált tobramicin nem cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél, akiknél bronchiectasis és krónikus hörgőfertőzés van Pseudomonas aeruginosa-val // Ann Pharmacother. 2005. évf. 39. P. 39–44.
35. Fjaellegaard K., Sin M.D., Browatzki A., Ulrik C.S. Antibiotikumos terápia stabil non-C bronchiectasis felnőtteknél – Szisztematikus áttekintés // Chron.Respir.Dis. 2016. augusztus 9. pii: 1479972316661923.
36. Goyal V., Chang A.B. Kombinált inhalációs kortikoszteroidok és hosszú hatású béta2-agonisták bronchiectasisban szenvedő gyermekek és felnőttek számára // Cochrane Database Syst Rev. 2014. évf. 6. CD010327. doi: 10.1002/14651858.CD010327.pub2.
37. Mandal P., Chalmers J. D., Graham C. et al. Az atorvasztatin, mint stabil kezelés bronchiectasisban: randomizált, kontrollált vizsgálat // Lancet Respir Med. 2014. évf. 2. P. 455–463. doi: 10.1016/S2213–2600(14)70050–5.
38. Knowles M.R., Boucher R.C. A nyálkakiürülés mint elsődleges természetes védekezési mechanizmus az emlősök légutaiban // J. Clin. Invest. 2002. évf. 109. P. 571–577.
39. Barbato A., Frischer T., Kuehni C.E. et al. Primer ciliáris dyskinesia: konszenzusos nyilatkozat a gyermekek diagnosztikai és kezelési megközelítéseiről // Eur. Respira. J. 2009. évf. 34. P. 1264–1276.
40. McIlwaine M., Button B., Dwan K. Pozitív kilégzési nyomású fizioterápia cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél Cochrane Database Syst Rev. 2015. évf. 6. CD003147. doi: 10.1002/14651858.CD003147.pub4.
41. Noone P.G., Bennett W.D., Regnis J.A. et al. Az izuridin-5'-trifoszfát aeroszol hatása a köhögéssel járó légúti kiürülésre elsődleges ciliáris diszkinéziában szenvedő betegeknél // Am. J. Respira. Care Med. 1999. évf. 160. P. 144–149.
42. Hart A., Sugumar K., Milan S.J. et al. Inhalációs hiperozmoláris szerek bronchiectasis kezelésére// Cochrane Database Syst Rev. 2014. évf. 5.CD002996. doi:10.1002/14651858. CD002996.pub3.
43. Kellett F., Robert N.M. A porlasztott 7%-os hipertóniás sóoldat javítja a tüdőfunkciót és az életminőséget bronchiectasisban // Respir Med. 2011. évf. 105. P. 1831–1835. doi: 10.1016/j.rmed.2011.07.019.
44. Nicolson C.H., Stirling R.G., Borg B.M. et al. A 6%-os inhalált hipertóniás sóoldat hosszú távú hatása nem cisztás fibrózisos bronchiectasisban // Respir Med. 2012. évf. 106. P. 661–667. doi: 10.1016/j.rmed.2011.12.021.
45. Reeves E.P., Williamson M., O'Neill S.J et al. 1523. doi: 10.1164/rccm.201101–0072OC.
46. ​​Bush A., Payne D., Pike S. et al. A nyálka tulajdonságai elsődleges ciliáris diszkinéziában szenvedő gyermekeknél: összehasonlítás a cisztás fibrózissal // Mellkas. 2006. évf. 129. P. 118–123.
47. Simonova O.I., Szolovjova Yu.V., Vasziljeva E.M. Gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal rendelkező nyálkaoldó szer cisztás fibrózisban szenvedő gyermekek számára: dornáz alfa // Gyermekgyógyászati ​​farmakológia. 2012. 6. szám 85–90.
48. Kristensen K. Rekombináns humán DNáz a cisztás fibrózistól eltérő körülmények között // Ugeskr Laeger. 2010. évf. 172. P. 616–619.
49. El-Abiad N.M., Clifton S., Nasr S.Z. A porlasztott humán rekombináns DNáz1 hosszú távú alkalmazása két testvérben, akiknek elsődleges ciliáris diszkinéziája van // Respir Med. 2007. évf. 101. P. 2224–2226.
50. Ratjen F., Waters V., Klingel M. et al. A légúti gyulladás változásai a tüdő exacerbációi során cisztás fibrózisban és primer ciliáris diszkinéziában szenvedő betegeknél // Eur. Respira. J. 2016. évf. 47. P. 829–836. doi:10.1183/13993003.01390–2015.
51. Bilton D., Tino G., Barker A.F. et al. Inhalált mannit nem cisztás fibrózisos bronchiectasis esetén: randomizált, kontrollált vizsgálat // Thorax. 2014. évf. 69. P. 1073–1079. doi:10.1136/thoraxjnl–2014–205587.
52. Yaghi A., Zaman A., Dolovich M.B. A hiperozmoláris szerek közvetlen hatása a humán hörgő epiteliális sejtek ciliáris verésére // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2012. évf. 25. P. 88–95. doi: 10.1089/jamp.2011.0914.
53. Bilton D., Daviskas E., Anderson S.D. et al. 3. fázisú randomizált vizsgálat az inhalált száraz por mannit hatékonyságáról és biztonságosságáról a nem cisztás fibrózisos bronchiectasis tüneti kezelésére // Mellkas. 2013. évf. 144. P. 215–225. doi: 10,1378/láda. 12–1763.
54. Boogaard R., de Jongste J.C., Merkus P.J. A károsodott mukociliáris clearance farmakoterápiája nem-CF gyermekkori tüdőbetegségben. Szakirodalmi áttekintés // Pediatr Pulmonol. 2007. évf. 42. P. 989–1001.
55. Staffanger G., Garne S., Howitz P. et al. Az orális N-acetilcisztein klinikai hatása és hatása a ciliáris motilitásra cisztás fibrózisban és primer ciliáris diszkinéziában szenvedő betegeknél // Eur Respir J. 1988. Vol. 1. P. 161–167.

• Mi a Kartagener-szindróma?
• Kartagener-szindróma okai és tünetek
• Kartagener szindróma diagnózisa
• Kartagener szindróma kezelése
• Kartagener szindróma fotó

A Kartagener-szindróma a - ciliopathiák - ciliáris dyskinesia szindróma - csoportjába tartozó emberek nagyon ritka betegsége, amely örökletes patológia. Az újszülötteknél a patológia gyakorisága 1:30 000 és 1:50 000, a Kartagener-hibás gyermekek felénél pedig a szervek tükörelrendeződése figyelhető meg. A betegeknél észrevehető zavar volt a csillók mozgásában - a nyálkahártya-transzport észrevehető volt, hogy egyes betegeknél a csillók mozgása megmaradt, de náluk aszinkron volt, ami nem jellemző, ez kapta a nevét - csillók diszfunkciója; szindróma. A Parok-ot különféle patológiákkal is kombinálják, mint például:

• a frontális sinusok hipergenezise,
• polydactyly (sok ujj),
• a húgyúti rendellenességek,
• csigolya malformációk
• bordafejlődési rendellenességek,
• szívhibák,
• az endokrin mirigyek (mellékvese, pajzsmirigy, agyalapi mirigy) alulműködése,
• a retina károsodása (a retina ereinek tágulása, retinitis pigmentosa).

A Kartagener-szindrómát a következő tünetek jellemzik:

• belső szervek rendellenességei,
• károsodott mukociliáris clearance,
• a tüdő tükör elrendezése (gyakran más szervekkel kombinálva - situs viscerus inversus),
• a szív tükör elhelyezkedése (jobb oldalon)
• hr. fülgyulladás,
• hr. orr-üreggyulladás,
• hr. hörghurut,
• hr. bronchiectasis
• hr. arcüreggyulladás
• meddőség férfiaknál

A Kartagener-szindróma tünetei és jelei

A gyermekek születésüktől fogva gyakori tüdőbetegségekben szenvednek: tüdőgyulladás, hörghurut, bronchiectasis. Ami viszont a tüneteket adja. Gyermekek és felnőttek bronchiectasisa esetén fejfájás, hányinger, fokozott izzadás, szédülés, köhögés, a gyermek késleltetett fizikai fejlődése, valamint a körmök és az ujjak rendellenességei figyelhetők meg. Az ultrahangos vizsgálat során gyakran kiderül a szív jobb oldali elhelyezkedése, endoszkópos hallgatáskor sípoló légzés, krónikus köhögés, légzési nehézség, gennyes váladékozás az orrból, gyakori. Később ez oda vezethet. Ha a szervek helyesen helyezkednek el, a légutak károsodása figyelhető meg.

A Kartagener-szindróma diagnózisa

• Radiográfia
• Immunogram
• Bronchográfia
• Bronchoszkópia
• A légcső és a hörgők biopsziáját végezzük
• Az orrnyálkahártya biopsziáját végezzük, majd mikroszkóppal
• Nyákkenetek elektronmikroszkópos vizsgálata

Kartagener szindróma kezelése

A kezelést a betegség súlyosságának megfelelően végzik, általános terápiában gyulladáscsökkentő szereket alkalmaznak, a vízelvezető funkciót támogatják, mellkasi masszázs- és tornaterápiát írnak elő. Ha gyulladásos folyamatokat figyelnek meg a hörgőkben, akkor az exacerbáció során antibiotikum-kúrát alkalmaznak. Ezenkívül folyamatosan erősíteni kell az immunrendszert a légúti megbetegedések - vitaminok és immungyógyszerek (immunglobulinok) - kialakulásának megelőzése érdekében. Néha műtétet alkalmaznak a szervrendszerek helyének helyreállítására. Ha az egyik oldalon a tüdő egy része súlyos károsodást szenved, akkor annak egy része teljesen eltávolítható, ami a területek kétoldalú károsodása esetén észrevehető javuláshoz vezet, a műveletet több helyen hajtják végre szakaszok egész évben. Súlyos kétoldali károsodás esetén műtétet nem végeznek.

A prognózis a károsodás mértékétől és a betegség súlyosságától függ, megfelelően kiválasztott kezelés mellett a prognózis leggyakrabban kedvező.

A Kartagener-szindróma egy ritka veleszületett betegség, amelyet számos hámsejt felszínén található csillók mozgásának károsodása okoz. Teljes formájában ez a hiba klinikailag a tünetek hármasával nyilvánul meg:

• bronchiectasis;
• az orrmelléküregek fejletlensége (hipoplázia), amelyet visszatérő arcüreggyulladás kísér;
• a belső szervek fordított elrendezése (situs inversus).

A szindróma Kartagener svájci orvosról kapta a nevét, aki 1933-ban részletes leírást adott az állapotról. Most beszéljük meg részletesebben a betegséget.

A Kartagener-szindróma okai

Mára bebizonyosodott, hogy a Kartagener-szindróma genetikai természetű, autoszomális recesszív öröklődési móddal. A betegség számos gén hibáján alapul, amelyek bizonyos fehérjéket kódolnak, amelyek célja a csillók működésének biztosítása.

Ennek eredményeként a mobilitásuk csökken vagy teljesen elveszik – az úgynevezett „elsődleges ciliáris diszkinézia” állapot lép fel. Több mint húsz gént vizsgáltak, amelyek felelősek a Kartagener-szindróma kialakulásáért. Bármelyikük működésének megzavarása az intrauterin fejlődés során patológiához vezethet.

Mennyire gyakori a betegség?

Mint fentebb említettük, a Kartagener-szindróma gyermekeknél meglehetősen ritka - 16 000-ből csak egy újszülött.

Meg kell jegyezni, hogy a gyermekeknél a patológia semmilyen módon nem nyilvánulhat meg, és a diagnózist csak néhány hónap, sőt év elteltével állítják fel, amikor egyértelmű klinikai kép alakul ki.

A Kartagener-szindróma külső megnyilvánulásai a tünetek teljes hiányától a kifejezett klinikai képig változnak.

Tünetmentes lefolyás esetén a helyes diagnózis felállítása rendkívül nehéz, és leggyakrabban véletlenül következik be, amikor valamely más betegség vizsgálata során a belső szervek fordított helyzetét fedezik fel.

Bronchiectasis

Normális esetben a hörgőfa (a tüdő fő kerete) elágazó csövek megjelenésével rendelkezik, amelyek lumenének átmérője egyenletesen csökken a fedő szakaszoktól az alatta lévő szakaszok felé, ami egy fordított koronához hasonlít.

A bronchiectasia (vagy bronchiectasia) a hörgők lumenének lokális kitágulása, például zsákok, orsók vagy hengerek. Az ilyen deformált hörgőkben a váladék normális mozgása lehetetlenné válik. Stag, ami elkerülhetetlenül fertőzéshez és gyulladásos reakció kialakulásához vezet.

Klinikailag a Kartagener-szindrómával járó bronchiectasia köhögésben nyilvánul meg zöldes, gennyes köpet váladékozásával, a testhőmérséklet 38 fokos vagy magasabb szintre emelkedésével, gyengeséggel, fejfájással, néha hányingerrel és hányással. Az erőteljes antibiotikum-terápia külső gyógyulást érhet el, de az ilyen gyógyszerek nem képesek megszüntetni a gyulladás fő okát - a hörgők helyi tágulatát. Ezért a leírt klinikai kép többször megismétlődik, váltakozva „fényes” tünetmentes intervallumokkal. Hosszantartóvá és elhúzódóvá válik. Ennek az állapotnak a krónikus visszaeső lefolyását általában bronchiectasisnak nevezik.

Sinusitis

A Kartagener-szindróma másik megnyilvánulása a sinusitis, vagyis az orrmelléküregek gyulladása. Normális esetben az orr és az orrmelléküreg nyálkahártyájának hámjának csillói rezgéseik miatt biztosítják a váladék mozgását a rájuk rakódott porszemcsékkel és baktériumokkal. Kartagener-szindróma esetén a csillók működése károsodik, a tartalom az orrmelléküregekben stagnál, gyulladást okozva.

A belső szervek fordított elrendezése

A belső szervek fordított elrendeződése, vagy situs viscerus versus, a Kartagener-szindróma legjellemzőbb megnyilvánulása, amely azonban a betegek kevesebb mint felében fordul elő. A belső szervek a tükörképük típusának megfelelően mozognak. A belső szervek teljes és hiányos fordított elrendezése vannak.

Hiányos fordított pozicionálás esetén a tüdő felcserélődik. Ehhez társulhat egyfajta tükörkép a szívről, amelynek csúcsa a mellkasi üreg jobb felére tolódik (dextrocardia).

Teljes fordított elrendezéssel minden belső szerv tükörmozgása megy végbe. Ebben az esetben a máj a bal oldalon, a lép a jobb oldalon található. Ennek a patológiának az ultrahanggal történő véletlen felismerése egy rutinvizsgálat során lehetővé teszi a Kartagener-szindróma gyanúját, ha az tünetmentes.

A belső szervek fordított elrendezését az embrionális sejtek és szövetek migrációjának megsértése magyarázza az embriogenezisben. Sok szerv általában más helyen fejlődik ki, mint ahol születése után van. Tehát a vesék a medence területén helyezkednek el, és fokozatosan emelkednek a XI-XII bordák szintjére.

A prenatális időszakban a szervek mozgása (vagy vándorlása) a csillók miatt történik, amelyek Kartagener-szindrómában nem működnek, ami a belső szervek fordított elrendeződését okozza. Szerencsére, bármennyire is fenyegetőnek tűnik ez az állapot, az esetek túlnyomó többségében nem vezet jelentős zavarokhoz a szervezet létfontosságú funkcióiban.

A Kartagener-szindróma egyéb megnyilvánulásai

A betegség egyéb tünetei között a legfontosabb a férfi meddőség. Ezt a spermiumok mozdulatlansága okozza, mivel flagelláik nem működnek.

A betegek visszatérő fülgyulladást és halláskárosodást is tapasztalhatnak. Ennek oka a váladék stagnálása a középfülben, amelyet normál esetben a nyálkahártya hámsejtjeinek csillóinak kell eltávolítaniuk.

A Kartagener-szindróma diagnózisa gyermekeknél

Ha egy gyermek körülbelül egy hónapos korától rendszeresen szenved tüdőgyulladásban, orrfolyásban és arcüreggyulladásban, akkor Kartagener-szindrómára kell gyanakodni, amelynek diagnosztizálása nem túl nehéz. Számos műszeres és laboratóriumi kutatási módszert tartalmaz:

A világ vezető klinikái és egyetemei már jó ideje megvitatják a Kartagener-szindrómát, amelynek fotóit ebben a cikkben mutatjuk be. A híres szakemberek tapasztalata lehetővé teszi számunkra, hogy a fiatalabb orvosgenerációt felkészítsük egy ilyen ritka betegség felismerésére.

Meg lehet szabadulni ettől az állapottól? Jelenleg a Kartagener-szindróma kezelése a tünetektől függ. Nincsenek olyan gyógyszerek, amelyek helyreállítanák a hámsejtek csillóinak működését, de a modern orvostudomány gazdag arzenáljával rendelkezik a betegség lefolyását enyhítő gyógyszereknek. Segítségükkel a beteg hosszú időre elfelejtheti ritka betegségét.

Fő kezelési módszerek:

• Antibiotikumok. Ezeket a gyógyszereket bronchiectasis és sinusitis okozta tüdőgyulladásra írják fel. A penicillin sorozat klasszikus antibiotikumokat, makrolidokat, valamint a „légzési” fluorokinolonok csoportjába tartozó gyógyszereket használják.
• A hörgők vízelvezető funkcióját javító módszerek - testtartási drenázs, masszázs, mucolitikus és mukokinetikus gyógyszerek alkalmazása stb.
• Fizikoterápia.

Súlyos hörghurut jelenlétében gyakran visszatérő hörghuruttal és tüdőgyulladással sebészeti kezelés javasolt - a tüdő leginkább érintett területének eltávolítása (reszekció). Egy ilyen műtét után a betegek állapota jelentősen javul.

Okoz

A Kartagener-szindróma 30-50 ezer újszülöttből 1-nél fordul elő. A tünetek hármasát először Sievert Kartagener svájci orvos írta le 1933-ban. Kutatásai rámutattak a betegség örökletes természetére.

A gyermekeknél a Kartagener-szindróma a légutak nyálkahártyáját borító csillós hám kialakulásáért felelős gének mutációi miatt alakul ki. A betegséget általában a DNAI1 és a DNAH5 gének hibái okozzák. A patológiát autoszomális recesszív elv szerint továbbítják.

A genetikai változások a csillós hám diszfunkciójához vezetnek: a bolyhok vagy egyáltalán nem mozognak, vagy aszinkron módon működnek. Ennek eredményeként a légzőrendszer működése jelentősen megzavarodik: az öntisztulási mechanizmus meghibásodása miatt krónikus gyulladásos folyamatok lépnek fel - bronchitis, sinusitis, otitis, eustachitis stb.

Tünetek

A Sievert Kartagener-szindróma fő megnyilvánulása a gyermek légúti betegségeknek való kitettsége: rhinitis, sinusitis, bronchitis, tüdőgyulladás. A légutak idővel visszatérő gyulladása a hörgők neuromuszkuláris rétegének pusztulásához és szegmentális kiterjedéséhez (bronchiectasia) vezet. Ezenkívül a Kartagener-szindrómát az alábbi tünetek jellemzik:

• letargia, időszakos fejfájás, hányinger, izzadás;
• megnövekedett hőmérséklet az exacerbációk során;
• köhögés gennyes köpettel;
• az orrlégzés romlása;
• gennyel kevert orrfolyás;
• szaglás elvesztése;
• polipok az orrjáratokban;
• krónikus középfülgyulladás, amely halláskárosodáshoz vezet;
• az ujjak falángjainak megvastagodása és a körmök deformációja a végtagok vérkeringésének romlása miatt (6-7 év után);
• sápadt bőr és a nasolabialis háromszög kék elszíneződése edzés közben.

A Kartagener-szindróma egyik összetevője a tüdő fordított helyzete. A gyermekek 50% -ánál a szív jobb oldali lokalizációjával és más belső szervek tükörelrendezésével kombinálják.

Összefüggés van a hám csillóinak aktivitása és a spermium flagellák mozgékonysága között, ezért Kartagener-szindrómában férfi meddőség figyelhető meg. Ezenkívül ezt a betegséget gyakran kombinálják az elülső sinusok hipoginéziájával, polidaktíliával, a húgyúti szerkezeti anomáliákkal, az endokrin szervek alulműködésével, a retina károsodásával és más patológiákkal.

Diagnosztika

A Kartagener-szindróma diagnózisa olyan területeket foglal magában, mint:

• anamnézis felvétele;
• fizikális vizsgálat, ütőhangszerek és auskultáció - a szervek fordított elrendezése, nehéz légzés, sípoló légzés észlelhető;
• Röntgen - fokozott mintázatot mutat a hörgők oldalán és az orrmelléküregek sötétedését;
• bronchoszkópia - gennyes köpet jelenlétét mutatja;
• bronchográfia – vizualizálja a bronchiectasiat;
• vérvizsgálatok (általános elemzés, biokémia, immunogram).

Fül-orr-gégész vizsgálata szükséges, aki megerősíti a krónikus arcüreg- és középfülgyulladás jelenlétét.

Kezelés

Mivel a Kartagener-szindróma genetikai betegség, etiotróp kezelését nem fejlesztették ki. A terápia célja a tünetek enyhítése.

Fő kezelési módszerek:

• fizioterápia – vízelvezető masszázs, tornaterápia;
• gyulladáscsökkentő terápia és a hörgőfunkció javítása - inhaláció vagy bronchoszkópia mucolitikumokkal és bronchospasmolytikumokkal;
• antibiotikumok beadása az exacerbációk során, amelyeket a fertőző ágensek azonosított érzékenységének figyelembevételével írnak fel;
• immunmodulátorok és vitaminok szedése;
• plazma és immunglobulinok beadása;
• az orrmelléküregek rehabilitációja;
• a hörgők kitágult szakaszainak eltávolítása.

Előrejelzés

A Kartagener-szindróma prognózisa viszonylag pozitív, ha megfelelően kezelik. A betegség kedvezőtlen lefolyását súlyos légzési elégtelenség és a gyermek testének jelentős mérgezése jelzi.

Megelőzés

A Kartagener-szindróma genetikai mutációk eredményeként jelentkezik, így kialakulását lehetetlen megakadályozni.

Források

• Leigh M.W., Pittman J.E., Carson J.L., Ferkol T.W., Dell S.D., Davis S.D., Knowles M.R. és Zariwala M.A. A primer ciliáris dyskinesia/Kartagener szindróma klinikai és genetikai vonatkozásai. Genet Med. 2009 Jul;11(7):473-87..

A Kartagener-szindróma okai

A Kartagener-szindróma, akárcsak az elsődleges ciliáris dyskinesia szindróma, egy autoszomális recesszív öröklődési móddal járó örökletes patológia.

A szindróma részletes leírását Kartagener svájci orvos készítette 1933-ban. Kartagenerom családi esetekről számolt be a betegségről, ami örökletes természetre utal. Ezt követően azt találták, hogy a csillók normális mozgását megzavaró defektusai Kartagener-szindrómás betegek mukociliáris transzportjának zavaraihoz vezetnek. A hörgők öntisztító mechanizmusának megsértése krónikus bronchopulmonalis folyamatokhoz, rhinitishez és sinusitishez vezet. Bár a betegek egy része mozgékony csillókkal rendelkezik, ezekben az esetekben vagy aszinkron, vagy felgyorsult csillóoszcillációt észleltek, ami kétségtelenül patológia, mivel az ilyen mozgások hatástalanok és nem biztosítanak normális mukociliáris transzportot, amit később csilló diszfunkciós szindrómának neveztek.

A Kartagener-szindróma tünetei

A gyermek életének első hónapjaitól gyakori légúti betegségek, tüdőgyulladás és visszatérő hörghurut alakulnak ki. Jellemző a krónikus hörghurut, a tüdőgyulladás korai kialakulása, majd ezt követően bronchiectasissá és a bronchiectasis tünetei:

mérgezési tünetek (fejfájás, szédülés, hányás, hányinger, izzadás);

a fizikai fejlődés elmaradása;

köhögés gennyes köpettel;

a végtagok végtagjainak deformációi, mint a „dobrudak” a disztális végtagok hipoxiája miatt, ami a körömlemez és a csontos falanx közötti kötőszövet burjánzásához vezet;

a körmök deformációi „óraszemüveg” formájában.

Ütőhangszerek és auskultáció– a szív jobb oldali elhelyezkedése. Főleg a tüdő alsó részein, gyakran a jobb oldalon különböző méretű nedves és száraz zsibongás hallatszik.

Az exacerbáció időszakában a testhőmérséklet emelkedik, az általános állapot jelentősen romlik a mérgezés tüneteinek növekedésével.

Állandó fejfájás.

Krónikus köhögés.

Az orrlégzés nehézkes.

Az orrból gennyes váladék keletkezik.

Gyakran megfigyelhető visszatérő vagy krónikus arcüreggyulladás, anosmia (szaglás hiánya), otitis, az orrnyálkahártya polipózisa, valamint a maxilláris sinusok.

A betegség prognózisa a bronchopulmonalis folyamat prevalenciájától, természetétől, az exacerbációk gyakoriságától és a lefolyás súlyosságától függ. Megfelelő kezeléssel és rendszeres rehabilitációval a prognózis viszonylag kedvező.

Kartagener-szindróma(Kartagener-triász, Sievert-szindróma) - a belső szervek transzpozíciója bronchiectasissal és krónikus sinusitissel kombinálva. A „rögzített csillók” szindrómájában a csillók és a flagellák defektusai jelennek meg (lásd Vegyes szindrómák), és lehetséges a visszatérő krónikus bronchitis és sinusitis kialakulása. A hasonló szindrómában szenvedő betegek több mint felének van situs viscerus inversus - belső szervek transzpozíciója (jobb oldalon a szív, bal oldalon a máj stb.), ami együtt alkotja a Kartagener-szindrómát (*244400, 14q32, DNECL gén, r). A belső szervek transzpozíciója (270100, 14q32, SIV, r gén) Ivmark-szindrómában is megfigyelhető.

Kód a betegségek nemzetközi osztályozása ICD-10 szerint:

• Q87.8

Klinikai jellemzők. Bronchiectasis, krónikus köhögés, orrpolipok, arcüreggyulladás, anosmia, szaruhártya-rendellenességek, középfülgyulladás, állandó fejfájás, belső szervek transzpozíciója, hypogammaglobulineemia A, csökkent leukocita mobilitás. Kartagener és „rögzített csillók” szindrómák esetén a spermiumok nem mozognak, bár az ilyen férfiak potenciálisan termékenyek. Ezekben az esetekben mesterséges megtermékenyítést végeznek, majd a fogalom méhbe juttatását követik. A Kartagener-szindrómával és a „rögzített csillók” szindrómával a nők termékenyek.

Kezelés

Kezelés szimptomatikus. A fő figyelem a gyulladáscsökkentő terápiára és a hörgők vízelvezető funkciójának fenntartására irányul (posturális drenázs, mellkasi masszázs, nyálkaoldó szerek inhalálása). A mellkasi szervek normál helyzetének műtéti helyreállítása.

ICD-10. Q87.8 Egyéb meghatározott, máshová nem sorolt ​​veleszületett anomália szindrómák