Gégeideg: szerkezeti és funkcionális jellemzők. A vagus ideg ágai a mellkasi és a hasi részeken n. vagus Visszatérő gégeideg, n. laryngeus recurrens Zsiráf visszatérő ideg

A hangráncok (a hangizomból, hangszálból és az azt fedő nyálkahártyából álló) mozgásképességének posztoperatív károsodása a sebészeti pajzsmirigygyógyászat „csapdája”. Egy ilyen félelmetes szövődmény gyakorisága attól függ, mennyire akarja valaki észrevenni, és sok szakértő szerint erősen alábecsülik. A legtöbb visszatérő gégeideg sérülését (egyfajta Achilles-sarka a pajzsmirigyműtéteknél) a sebészek nem diagnosztizálják intraoperatívan, és csak akkor merül fel gyanú, ha kifejezett klinikai kép alakul ki. A fentieket megerősítik azok az irodalmi adatok, amelyekben ennek a szövődménynek (a recidiváló gégeideg károsodásának) gyakorisága jelentősen eltér (attól függően, hogy kinél és mikor diagnosztizálják: sebész vagy fül-orr-gégész, csak a klinikai kép alapján vagy műszeres módszerrel) vizsgálati módszerek) és 0 ,2 és 15% között mozog.

Sok szerző szerint a visszatérő gégeideg károsodásának gyakorisága közvetlenül függ a pajzsmirigy-elváltozás természetétől. Nyilvánvaló, hogy az RLN károsodásának valószínűsége nagyobb műtét után, például pajzsmirigyrák esetén, sokkal nagyobb. A nem daganatos betegek műtéti aktivitásának növekedése, és ennek következtében a szövődmények számának növekedése azonban nem ad okot aggodalomra. A leírt szövődmény (a visszatérő gégeidegek károsodása) szempontjából a legkockázatosabb a kiújuló göbös golyva műtéte. Így a pajzsmirigy jóindulatú elváltozásai miatti elsődleges műtét utáni gégebénulást a betegek 0,5-3%-ánál, rosszindulatú elváltozásoknál - 5-9%-nál, visszatérő golyva esetén - a betegek 11%-ánál vagy többnél diagnosztizálnak. A pajzsmirigy eltávolítása után a hangredők mobilitási zavara az esetek 1,1 - 4,3%-ában, subtotális reszekció után - 0,6 - 3%-ban, hemithyreoidectomia után - az esetek 0,2 - 1,4%-ában észlelhető. Tekintsük tehát a gégeidegek topográfiáját, amely (topográfia) a sebész számára fontos, a gégeidegek elhelyezkedésének a pajzsmirigyhez való közelsége, a pajzsmirigy felső és alsó artériákkal való szoros kapcsolata miatt, valamint azok (gégeidegek) szerkezetének változékonysága.

A gégét a vagus idegből (nervus vagus) kiinduló felső és visszatérő gégeidegek (nervus laryngeus superior, nervus laryngeus recurrens) beidegzik, amelyek motoros, érző és paraszimpatikus rostokat tartalmaznak.

Felső gégeideg, a vagus idegtől távolodva lefelé és előre, a belső nyaki artéria mögött a gége felé ereszkedik le. A közös nyaki artéria bifurkációja felett (átlagosan 4 cm) két ágra oszlik:

1 . a felső gégeideg belső ága (IVVGN) keresztirányban az ötödik fascia mentén fut, a felső gégeartériával együtt átszúrja a pajzsmirigy-hártya oldalsó szakaszát, és elágazik a gégeben; A VVVGN szenzoros és paraszimpatikus rostokat tartalmaz, és beidegzi az epiglottis nyálkahártyáját, a nyelv gyökerét és a hangredők feletti gégét; ez az ideg ízrostokat is szállít az epiglottisból és a paraszimpatikus rostokból a nyálkahártya mirigyeibe;

2 . a superior laryngealis ideg (EBVGN) külső ága dorsolaterálisan ereszkedik le a nyaki artériákról, majd keresztezi azokat, és a pajzsmirigy artéria felső része mögött elhaladva eléri a gégét; NVVGN - motoros, beidegzi a garatösszehúzó izmokat és a cricothyroid izmokat; az NVVGN topográfiai kapcsolata a felső pajzsmirigy artériával és a pajzsmirigy felső pólusával kulcsfontosságú a műtét során történő meghatározásában; Jelenleg az ilyen kapcsolatoknak 4 típusát különböztetjük meg: 1) Az NVVGN a felső pajzsmirigy artériát a felső pólustól több mint 2 cm távolságra keresztezi (42-62%), 2) az NVVGN kisebb távolságra keresztezi a pajzsmirigy artéria felső részét. mint 2 cm-re a felső pólustól (11 - 27%), 3) Az NVVGN keresztezi a felső pajzsmirigy artériát vagy annak ágait a felső pólus alatt (13 - 14%), 4) az NVVGN nem keresztezi a felső pajzsmirigy artériát, hanem kíséri amíg az utóbbi a pajzsmirigy felső pólusánál apró ágakra nem bomlik (7-13%); Figyelemre méltó az a tény, hogy nagy golyva esetén ez a fajta szerkezet az esetek 56% -ában fordul elő.

Visszatérő gégeideg(ULN) szenzoros, motoros és paraszimpatikus rostokat tartalmaz; motoros beidegzést biztosít a gége minden izmának, kivéve a cricothyroidot, valamint a hangredők alatti gége nyálkahártyájának érzékszervi beidegzéséért is felelős. A jobb oldali visszatérő gégeideg a vagus idegtől a szubklavia artériával, a bal oldalon - az aortaívvel való metszéspontjában tér el. Tovább balra, megkerülve az aortaívet a lig. arteriosum, és a jobb oldalon - a szubklavia artéria, emelkedik fel, a nyelőcső és a légcső között, ami a jobb oldalon a megfigyelések 64% -ában, a bal oldalon a megfigyelések 77% -ában fordul elő. Bal oldalon az RLN a lehető legmediálisan fut, jobb oldalon oldalirányban és ferde irányban. A pajzsmirigy szintjén, a fasciális hüvelyén kívül az RLN felfelé emelkedik, áthalad a Berry szalagja alatt vagy vastagságában a Zuckerkandl gumója alatt, ahol kimutatható az utóbbi mediális abdukciójában (tubercle Zuckerkandl - Welti lebeny szinonimája - a pajzsmirigy lebenyének hátulsó folyamata, belülről kimutatható). Az esetek 40% -ában az ideg terminális elágazása a gége adduktor és abduktor izomzata számára extralarynxben fordulhat elő, például a Berry-szalagban (oldalsó pajzsmirigyszalag). Mindkét RLN keresztezi az alsó pajzsmirigyartériákat, elhaladva előtte, mögötte vagy összefonódva vele. A relatív elhelyezkedésnek több mint 30 változatát írták le, de az RLN-t mindig néhány milliméterre találták a pajzsmirigy artéria alsó részétől a Berry ínszalag területén. A bal oldalon az RLN általában az alsó pajzsmirigy artéria mögött halad át, jobb oldalon, gyakrabban előtte vagy azzal összefonódva.

Sok éves kutatások (P.S. Vetshev, O.Yu. Karpova, K.E. Chilingaridi, M.B. Saliba) alapján megállapították, hogy mindkét hangredő pajzsmirigyműtétből eredő mobilitás-károsodását nem csak az RLN kétoldali károsodása okozhatja, hanem (ami sokkal gyakoribb) egyoldali részleges károsodással, amely az ellenkező oldalon lévő hangredő tartós vagy átmeneti reflexgörcsével jár. Ez utánozhatja a kétoldali gégebénulás mintáját.

Átfogó vizsgálat alapján(panaszok, kórelőzmény, laboratóriumi és műszeres adatok) az RLN károsodásának minden megnyilvánulása a következőképpen osztható fel :

1 . egyoldali gégebénulás: erős rekedtség, hangfáradtság, légszomj beszéd közben, képtelenség hosszú mondatokban beszélni, fulladás étel, különösen folyékony étel elfogyasztása közben, idegen test érzése a torokban, néha rohamszerű száraz köhögés;

2 . kétoldali gégebénulás valódi kétoldali szűkület előfordulásával, míg közvetlenül az extubáció után (a tubus eltávolítása a gége vagy a légcső intubálása után) súlyos légzési nehézség lép fel;

3 . kétoldali gégeszűkületet szimuláló állapotok az alábbiak következtében: 1) az RLN egyoldalú károsodása és az ellenkező oldalon a hangredő tartós reflexgörcse - extubáció után közepes légzési nehézség, aphonia, köhögési képtelenség, valamint étkezés közbeni fulladás és ivás; 2) az RLN egyoldalú károsodása és az ellenkező oldalon a hangredő átmeneti reflexgörcse - extubáció után, aphonia, enyhe légzési nehézség, valamint fulladás folyékony táplálék bevételekor, gyakran paroxizmális száraz köhögés és alkalmanként laryngospasmus jelenik meg.

A hangredő tartós reflexgörcsének kialakulását elősegítheti a vér ionizált kalciumszintjének csökkenése is (minden olyan pajzsmirigy-patológiában szenvedő betegnél, akinél műtéti kezelést végeztek), ami kétségtelenül erős tetanogén faktor. . A hangredő átmeneti reflexgörcsének előfordulását elősegíthetik a labilis idegrendszerű egyének hiperventilációs megnyilvánulásai, valamint az érzéstelenítés alatti hiperventiláció a vér ionizált kalciumszintjének csökkenésével kombinálva (a hiperventiláció a vér pH-értékének emelkedése, ami viszont az ionizált kalcium csökkenéséhez vezet a vérben, és ennek megfelelően a neuromuszkuláris ingerlékenység növekedéséhez).

Lehetséges olyan helyzet, amikor a pajzsmirigy egyetlen lebenyének területén végzett műtét után mindkét hangredő mobilitási zavarát észlelik a posztoperatív időszakban. Modern szemmel nézve ez a következőképpen magyarázható: a műtét oldalán az RLN részleges sérülése, a másik oldalon pedig a hangredő reflexgörcse, ami részben a keresztezés miatt következett be. a gégeizmok beidegzése.

1. Arcideg (VII pár, 7 pár agyideg), n. facialis (n. intermediofacialis).
2. Az arcideg (n. facialis) ágai az arccsatornában. Nagyobb petrosalis ideg, n. petrosus major. Dobhúr, chorda tympani.
3. Az arcideg fennmaradó ágai a stylomastoid foramen (foramen stylomastoideum) kilépése után. Köztes ideg, n. intermedius.
4. Vestibulocochlearis ideg (VIII pár, 8 pár agyideg), n. vestibulocochlearis. A pre-cochlearis ideg részei.
5. Glossopharyngealis ideg (IX pár, 9 pár agyideg), n. glossopharyngeus. A glossopharyngealis ideg magjai.
6. A vagus ideg ágai a fej és a nyak részein n. vagus
7. Járulékos ideg (XI pár, 11 pár agyideg), n. accessorius.
8. Szemészeti ideg (III pár, 3 pár, harmadik pár agyideg), n. oculomotorius.
9. Trochlearis ideg (IV pár, 4 pár, negyedik pár agyideg), n. trochlearis.
10. Abducens ideg (VI pár, 6 pár, hatodik pár agyideg), n. abducens.
11. Szaglóidegek (I pár, 1. pár, első pár agyideg), nn. olfactorii.
12. Látóideg (II pár, 2 pár, második pár agyideg), n. optika.

A vagus ideg ágai a mellkasi és a hasi részeken n. vagus Visszatérő gégeideg, n. laryngeus kiújul.

1. N. laryngeus recurrens, recidív gégeideg, azon a helyen indul, ahol a n. vagus az aortaív (bal) vagy az artéria kulcscsont alatti (jobb) előtt fekszik. A jobb oldalon ez az ideg alatta és mögötte körbehajlik a. subclavia, és a bal oldalon - az aorta íve alatt és mögött is, majd felfelé emelkedik a nyelőcső és a légcső közötti barázdában, számos ágat adva nekik, rami oesophageiÉs rami tracheales. Az ideg vége hívott n. laryngeus inferior, beidegzi a gége izomzatának egy részét, a hangszalagok alatti nyálkahártyáját, a nyelvgyök nyálkahártyájának epiglottishoz közeli szakaszát, valamint a légcsövet, a garatot és a nyelőcsövet, a pajzsmirigyet és a csecsemőmirigyet, a nyirokcsomót a nyak, a szív és a mediastinum csomópontjai.

2. Rami cardiaci thoracici ered n. laryngeus kiújulés a mellkas része n. vagusés menjen a kardiális plexushoz.

3. Rami bronchiales et tracheales a szimpatikus törzs ágaival együtt a falakon alakulnak ki hörgőfonat, plexus pulmonalis. Ennek a plexusnak az ágai miatt a légcső és a hörgők izmai és mirigyei beidegzettek, emellett érzőrostokat is tartalmaz a légcső, a hörgők és a tüdő számára.

4. Rami oesophagei menjen a nyelőcső falához.

A nyelőcső mentén futó vagus idegek plexusai a gyomor felé haladnak, és kifejezett csomagtartók, trunci vagales (elöl és hátul). Mindegyik truncus vagalis nemcsak a paraszimpatikus, hanem a szimpatikus és afferens állati idegrendszer idegvezetőinek komplexe, és mindkét vagus ideg rostjait tartalmazza.

Folytatás bal vagus ideg, a nyelőcső elülső oldaláról leereszkedik a gyomor elülső falára, plexust képez, plexus gastricus anterior, főleg a kisebb görbület mentén helyezkedik el, ahonnan szimpatikus ágakkal keveredő ágak nyúlnak ki rami gastrici anteriores a gyomor falára (izmokra, mirigyekre és nyálkahártyára). Egyes ágak a kisebb omentumon keresztül a májba irányulnak. A jobb oldali vagus a gyomor hátsó falán a kisebb görbület területén szintén plexust képez, plexus gastricus posterior, adva rami gastrici posteriore s; ráadásul rostjai nagy része olyan formában van rami coeliaci a traktus mentén halad. gastrica. sinistra to ganglion coeliacum, innen pedig az erek ágai mentén a szimpatikus plexusokkal együtt a májba, lépbe, hasnyálmirigybe, vesékbe, vékony- és vastagbélbe a vastagbél sigmoideumhoz. Az X ideg egyoldali vagy részleges károsodása esetén a zavarok főként az állati funkciókat érintik. A zsigeri beidegzési zavarok viszonylag enyhén kifejeződnek. Ez egyrészt azzal magyarázható, hogy vannak átfedési területek a zsigerek beidegzésében, másrészt az a tény, hogy a vagus ideg törzsében a periférián idegsejtek - autonóm neuronok - vannak, amelyek szerepet játszanak. a zsigerek funkcióinak automatikus szabályozásában.

ICD-10 kód: G52.2

Az ideg érintett oldalán minden belső (tulajdonos) gégeizmok megbénultak. Ha a felső gégeideg külső ága által beidegzett külső cricothyroid izom aktív marad, a lebénult hangredőket megnyújtja és paramedián helyzetbe hozza.

Az adductor izmok nem teljes bénulásával, az egyetlen elrabló izom parézise hangredő izmait(hátsó cricoarytenoid izom) dominál az elváltozás képében. A parézisnek ezt az egy- vagy kétoldali formáját posterior izomparézisnek (posticus paresis) nevezik. Hangredőbénult betegek megfigyelésekor a stroboszkópos módszer alkalmazása is célszerű. Ha a megfigyelés során a nyálkahártyán ingadozások jelentkeznek, ez azt jelzi, hogy az érintett ideg funkciója elkezdett helyreállni, ami kedvező prognosztikai jel.

Egyoldali visszatérő idegbénulás

A) Tünetek és klinika. A visszatérő ideg sérüléseit gyakran véletlenül diagnosztizálják, és az akut fázisban manifesztálódnak, közepesen súlyos vagy súlyos diszfóniával. Később a hang részben helyreáll. A légúti elzáródás súlyos jelei általában hiányoznak, csak erős fizikai megterhelés esetén jelentkeznek. A betegek nem tudnak magas hangokat énekelni vagy felemelni a hangjukat.

b) Diagnosztika. A gégetükrözés egy stacioner hangredőt tár fel, amely az egyik oldalon paramedian vagy lateralis helyzetben található. Az elváltozás okának megállapításához teljes gége-, foniátriai, neurológiai és röntgenvizsgálat szükséges.

V) Kezelés. Ha a hangredők bénulását okozó betegség kezelése nem vezet a funkció helyreállításához, hangterápiát végzünk a hangráncok teljes zárásának helyreállítása érdekében az érintett oldalon fennmaradó neuromuszkuláris egységek aktiválásával és a mozgó hangredő stimulálásával. az ellenkező oldalt.

Kétoldali visszatérő idegbénulás

A) Tünetek és klinika:
Légszomj és fulladás veszélye a glottis szűkülete miatt. Fizikai aktivitás, alvás vagy beszélgetés közben belégzési stridor jelenik meg.
Először is megjelenik a diszfónia, amelynek időtartama változó - 4-8 hét. a visszatérő idegek károsodásának okától függően. Ezt követően a hang gyengül és rekedt lesz. A beszédet hosszú belégzési fázisok szakítják meg.
Jellemző tünet az enyhe köhögés is.

b) A fejlődés okai és mechanizmusai az alábbi táblázatban mutatjuk be.

V) Diagnosztika. A diagnózis a laringoszkópia eredményein alapul. A visszatérő gégeideg kétoldali károsodása esetén a hangredők paramedián helyzetben helyezkednek el.

G) Kétoldali visszatérő idegbénulás kezelése:

A légutak normál átjárhatóságának helyreállítása kiemelten fontos. A tracheotómiát és a beszédbillentyűvel ellátott kanül behelyezését csak súlyos nehézlégzés esetén alkalmazzák, pl. amikor a maximális kilélegzett légáramlás eléri az adott beteg normálértékének 40%-a alatti szintet. Sok betegnek sikerül elkerülnie a tracheotómiát azáltal, hogy tartózkodik a fizikai aktivitástól, és általában megbirkózik a nehézlégzéssel.

Ha spontán remisszió nem következik be, az epiglottis műtéti kiterjesztése javasolt. 10-12 hónap alatt elkészülhet. parézis megjelenése után. A műtétet azoknál a betegeknél alkalmazzák, akiknek állandó nehézlégzése és korlátozott fizikai aktivitása van, vagy ha tracheostomia után a beteg meg akar szabadulni a beszélőbillentyűtől. A műtéti korrekciót részleges arytenoidectomiával és posterior chordectomiával javasolt elvégezni.

Működési elvek. A műtétet endoszkóposan, CO 2 lézerrel végezzük. A kevésbé mozgékony arytenoid porc hangfolyamatának egy részét, amely az alatta elhelyezkedő cricoid gyűrű lumenének elzáródását okozza, resectiáljuk (részleges arytenoidectomia), és a rugalmas kúpot egészen a cricoid porcig kipreparáljuk. A hangredő hátsó részét bemetsszük, és a hangizom egy részét kivágjuk (hátulsó chordectomia).

Alsó rész szubglottikus nyálkahártya oldalirányban a gége kamrájának (Morgani kamra) aljához és az előcsarnok redőjéhez varrva. A glottis hátsó részén rés kialakítása és a hangredő elülső részének megőrzése lehetővé teszi a hangredők érintkezésének fenntartását és a fonáció lehetőségét.

P.S. Minél szélesebb a rés a glottis hátsó részén a műtét után, annál rosszabb a fonáció helyreállítása.

Együtt műtéttel A beszédhiba javítását a hang helyreállításával a glottis vagy a vestibularis redők szintjén hajtják végre.

A visszatérő ideg fő feladata a gége és a hangszalag izmainak beidegzése, biztosítva azok motoros aktivitását és a nyálkahártya érzékenységét. Az idegvégződések károsodása a beszédkészülék és a légzőrendszer megzavarását okozza.

Leggyakrabban a visszatérő ideg károsodását (neuropathiás gégeparézis) a bal oldalon diagnosztizálják a pajzsmirigyen, a légzőrendszer szervein, a nagy ereken, vírusos, fertőző betegségekben, vaszkuláris aneurizmák és a torok onkológiai daganataiban végzett sebészeti beavatkozások után. és a tüdő. Az okok mechanikai sérülések, nyirokcsomó-gyulladás, diffúz golyva, toxikus ideggyulladás, diftéria, tuberkulózis és diabetes mellitus is lehetnek. A bal oldali elváltozást a műtét során megsérült idegvégződések elhelyezkedésének anatómiai jellemzői magyarázzák. A hangszalagok veleszületett bénulása gyermekeknél fordul elő.

A visszatérő ideg ideggyulladása esetén az idegvégződések gyulladása vírusos vagy fertőző betegségek hátterében fordul elő. Ennek oka lehet vegyi mérgezés, cukorbetegség, kálium- és kalciumhiány a szervezetben, tirotoxikózis.

A visszatérő gégeideg centrális parézise az agyi őssejtek rákos daganatok, atheroscleroticus érelváltozások, botulizmus, neuroszifilisz, gyermekbénulás, vérzés, stroke és súlyos koponyasérülés által okozott károsodásával jár. Kortikális neuropátiás parézis esetén a visszatérő ideg kétoldali károsodása figyelhető meg.

A gége területén végzett műtéti beavatkozás során a visszatérő gégeideg bármilyen műszerrel, szalvétával történő túlzott nyomással, a varratanyag összenyomásával, hematómával, váladékkal sérülhet. Fertőtlenítő oldatokra vagy érzéstelenítőkre reakció léphet fel.

A visszatérő ideg károsodásának fő tünetei a következők:

• nehézségek a hangok kiejtése során: a hang rekedtsége, a hangszín csökkenése;
• dysphagia - ételnyelési nehézség;
• fütyülés, zajos levegő belélegzése;
• hang elvesztése;
• fulladás kétoldali idegkárosodással;
• nehézlégzés;
• a nyelv károsodott mozgékonysága, a lágy szájpadlás érzékenysége;
• az epiglottis zsibbadása, az étel bejut a gégébe;
• tachycardia, megnövekedett vérnyomás;
• kétoldali parézissel, zajos légzéssel;
• köhögés a gégebe visszafolyó gyomornedvvel;
• légzési rendellenességek.

Ha a visszatérő ideget nem vágták el a műtét során, akkor a beszéd 2 hét után helyreáll. Részleges kereszteződés esetén a helyreállítási időszak akár 6 hónapig is eltarthat. Az epiglottis zsibbadásának tünete 3 napon belül eltűnik.

A pajzsmirigy mindkét lebenyén végzett műtét kétoldali visszatérő idegbénuláshoz vezethet. Ebben az esetben a hangszalagok bénulása következik be, a személy nem tud önállóan lélegezni. Ilyen esetekben tracheostomia szükséges - ez egy mesterséges nyílás a nyakban.

A visszatérő ideg kétoldali parézise esetén a beteg folyamatosan ülő helyzetben van, a bőr sápadt, cianotikus, a kéz- és lábujjak hidegek, félelemérzetet tapasztal. Bármilyen fizikai tevékenység az állapot romlásához vezet. 2-3 nap elteltével a hangszalagok köztes helyzetet foglalnak el, rést képeznek, a légzés normalizálódik, de bármilyen mozgásnál visszatérnek a hipoxiás tünetek.

A köhögés és a gége nyálkahártyájának állandó sérülése gyulladásos betegségek kialakulásához vezet: laryngitis, tracheitis, aspirációs tüdőgyulladás.

Diagnosztikai módszerek

Fül-orr-gégész, neurológus, idegsebész, tüdőgyógyász, mellkassebész és endokrinológus konzultációja után meg lehet állapítani, hogy a visszatérő gégeideg sérült-e. A gégeparesis diagnosztikai vizsgálata:

• A beteg gége vizsgálata és anamnézis gyűjtése.
• CT vizsgálat.
• A gége röntgenfelvétele frontális és laterális vetületben.
• A laringoszkópia során a hangszálak a középvonali helyzetben vannak. Légzés és beszélgetés közben a glottis nem növekszik.
• Fonetográfia.
• A gégeizmok elektromiográfiája.
• Biokémiai vérvizsgálat.

Ezenkívül szükség lehet a légzőrendszer, a szív, a pajzsmirigy, a nyelőcső és az agy CT-re, ultrahangra és radiográfiára.

Fontos megkülönböztetni a gége recidiváló idegének parézisét más légzési problémákat okozó betegségektől:

• gégegörcs;
• az erek elzáródása;
• stroke;
• többszörös rendszeres atrófia;
• bronchiális asztma támadása;
• miokardiális infarktus.

Kétoldali parézis, a beteg súlyos állapota, asztmás rohamok esetén először sürgősségi ellátást, majd diagnosztikát és a szükséges terápiamódokat választják ki.

A CAH-tünetek osztályozása

A diagnosztikai intézkedések eredményei és a beteg vizsgálata alapján a visszatérő ideg károsodásának minden tünete a következőkre osztható:

• A bal oldali visszatérő gégeideg egyoldalú bénulása súlyos rekedtségben, száraz köhögésben, légszomjban nyilvánul meg beszéd közben és fizikai megterhelés után a beteg hosszú ideig nem tud beszélni, fuldoklik étkezés közben, és idegen tárgy jelenlétét érzi a testben száj.
• A kétoldali parézist légzési nehézség és hipoxiás rohamok jellemzik.
• A parézist szimuláló állapot a visszatérő ideg egyoldalú károsodásának hátterében alakul ki. Ebben az esetben az ellenkező oldalon lévő hangredő reflexgörcse figyelhető meg. A beteg nehezen lélegzik, evés közben nem tud köhögni vagy megfulladni.

Reflexgörcs alakulhat ki, ha kalciumhiány van a vérben.

Kezelési módszerek

A gége visszatérő idegének parézise nem különálló betegség, ezért a kezelés a patológiát okozó okok megszüntetésével kezdődik. Amikor rákos daganatok nőnek, a daganat műtéti eltávolítása szükséges. A megnagyobbodott pajzsmirigy reszekciónak van kitéve.

Kétoldali parézis esetén sürgősségi ellátás szükséges, különben fulladás léphet fel. Ilyen esetekben a beteg tracheostomiát végez. A műtétet helyi vagy általános érzéstelenítésben végzik. Egy speciális kanült és csövet helyeznek a légcsőbe, amelyet Chassignac horog segítségével rögzítenek.

A gyógyszeres terápia magában foglalja az antibiotikumok, a hormonális gyógyszerek, a neuroprotektorok és a B-vitaminok szedését. Kiterjedt hematoma jelenlétében olyan gyógyszereket írnak fel, amelyek felgyorsítják a zúzódások felszívódását.

A reflexológia a bőr felszínén található érzékeny pontok befolyásolásával történik. A kezelés helyreállítja az idegrendszer működését és felgyorsítja a sérült szövetek regenerálódását. A foniáterrel folytatott speciális ülések segítenek normalizálni a hang- és hangfunkciókat.

Sebészeti gégeplasztika

Ha a konzervatív terápia hatástalan, és kétoldali ismétlődő idegparézis van, a légzésfunkció helyreállítása érdekében rekonstrukciós műtét javasolt. A sebészeti beavatkozás ellenjavallt idős korban, rosszindulatú pajzsmirigydaganatokkal és súlyos szisztémás betegségek jelenlétével.

A pácienst gondosan megvizsgálják, és kiválasztják az optimális kezelési taktikát. A műtét kétféleképpen hajtható végre: perkután és szájüregen keresztül. A hangszalagok térfogatát kollagén vagy teflon bejuttatásával növeljük. A terápia laryngoscopy ellenőrzése alatt történik, az orvos számítógépes monitoron követheti nyomon az eljárás előrehaladását. A hangcsatorna gégeplasztikája lehetővé teszi a beszéd, a légzés részleges vagy teljes normalizálását és a hangszalagok kiürülésének növelését.

A gégeideg felelős a gége és a hangredők motoros működéséért. Károsodása beszédkárosodáshoz, légzési nehézségekhez és étellenyeléshez vezet. A kétoldali parézis fulladást és halált okozhat, ezért a betegség sürgős kezelést igényel. A terápia prognózisa kedvező.

Etiológia és patogenezis. A PG okai lehetnek stroke, traumás agysérülés, nyaki és gerincsérülések, nyaki, mellkasi szervek, koponya, légcső és nyelőcső divertikuluma, szív- és aortaív megnagyobbodása (Fallot-tetralógia, mitrális billentyű betegség, aorta aneurizma, kamrai hipertrófia, a pulmonalis artéria tágulása). A gége beidegzésének zavara a visszatérő ideg összenyomódása vagy a kóros folyamatban való részvétele miatt alakulhat ki hematómával, gyulladásos infiltrátummal, daganattal vagy metasztatikus folyamattal. Gyulladásos, toxikus és metabolikus eredetű visszatérő ideggyulladások (vírusos etiológia, barbiturátokkal, szerves foszfátokkal és alkaloidokkal való mérgezés, hipokalcémia, hypokalaemia, cukorbetegség és thyreotoxicosis) szintén okozhatják a PG-t.
Leggyakrabban a visszatérő ideg károsodása a pajzsmirigybetegségek műtétei során alakul ki. Megjegyezték, hogy elsődleges beavatkozás esetén a szövődmények aránya 3%, ismételt beavatkozás esetén - 9%. Számos szerző a pajzsmirigyen és a nyaki érkötegben végzett műtét után a visszatérő ideg parézisének vagy bénulásának formájában jelentkező szövődményekre „ütközési sérülések” általános kifejezéssel hivatkozik, a sérülés jellegének meghatározása nélkül. Megállapítást nyert, hogy a gége beidegzésének megsértése a műtét során a visszatérő idegre gyakorolt ​​műszerekkel, vérzéscsillapítással (szalvétával történő nyomás), varratanyaggal okozott traumával, hematómával, sebváladékkal, toxikus hatásokkal alakul ki. érzéstelenítők, fertőtlenítő oldatok.
Diagnosztika. A PG diagnózisa a laringoszkópos kép és az anamnézis adatain alapul. A PG-re jellemző a hangos lélegzet - belégzési stridor. A laringoszkópia során a hangredők középső vagy paramedián helyzetben vannak. Ezenkívül a centrális eredetű bénulást a nyelv, a lágy szájpadlás és a beszéd artikulációjának megváltozása jellemzi.
Paresis- vagy PG-gyanús beteg vizsgálata a következő algoritmussal történik: mikrolaringoszkópia, komputertomográfia (CT) vagy a gége és a légcső röntgen-tomográfiája direkt és laterális vetületben, mellkas röntgen. Klinikai és biokémiai vérvizsgálatra van szükség. Légúti dekompenzáció esetén először sürgősségi intézkedéseket kell tenni a légzés megfelelő mértékű normalizálására, majd vizsgálatra.
A PG differenciáldiagnózisát más, légzési elégtelenséget okozó betegségekkel is végezzük: laryngospasmus, szívinfarktus, tüdőembólia, agytörzsi stroke. Azokban az esetekben, amikor a beteg állapota nem igényel sürgős műtétet, a PG-ben szenvedő betegek általános klinikai vizsgálaton, nyaki és mellkasi CT-n, gége, légcső, nyelőcső, tüdő endoszkópos vizsgálatán, nyaki és pajzsmirigy ultrahangos vizsgálatán, ill. az agy tomográfiás vizsgálata. A PG etiológiájának megállapításához, ha a genezise nem tisztázott, endokrinológus, neurológus, pulmonológus vagy mellkassebész konzultációja szükséges.
Klinika. Az állapot súlyosságának megfelelő felméréséhez, a kezelési módszer helyes megválasztásához és a betegség lefolyásának pontos előrejelzéséhez nagy jelentőséggel bír a beteg panaszainak és kórelőzményének felmérése. A gége lumenének szűkületének mértékét és ennek megfelelően a beteg állapotának súlyosságát általános vizsgálat és általános klinikai vizsgálat során határozzák meg.
A PG esetén a gége mindhárom funkciója érintett: légzés, védő és hang. A kétoldali PH hangja zengő lehet, néha aspirált rekedtség is előfordulhat. Hangzatos hang belégzési stridorral kombinálva, az akut gyulladás klinikai képének hiánya (normál hőmérséklet, fájdalom hiánya), valamint anamnesztikus adatok (nyak, pajzsmirigy, mellkas, koponyaüreg stb.) el kell gondolkodtatnia az orvost a PG által okozott légúti szűkület lehetőségéről.
Károsodott légzési funkció alakul ki egy- és kétoldali PG-vel olyan esetekben, amikor a glottis mérete nem felel meg az ember antropometriai jellemzőinek, megnövekedett testtömeggel, kis gégemérettel, jelentős fizikai aktivitással, egyidejű patológiával (akut és krónikus gégegyulladás), akut légúti betegségek, tüdőbetegség, egyéb vegyes eredetű légzési elégtelenséget okozó tényezők.
A légúti szűkület klinikai megnyilvánulásainak súlyossága a glottis méretétől függ. A páciens állapotát az egyidejű szomatikus patológia is befolyásolja: szív- és érrendszeri és tüdőrendszeri, anyagcserezavarok (hypothyreosis, hypoparathyreosis stb.), a nyaki és a mellkasi gerinc deformációja. A gégeszűkület és a légzés kompenzációja esetén a belégzés és a kilégzés közötti szünet lerövidül, a belégzés meghosszabbodik (belégzési dyspnoe), és csökken a percenkénti légzési mozgások száma. valamint a légzési mozgások és pulzusok számának normál arányának torzulása, amikor a normál 1:4 arány helyett 1:6, 1:7 és 1:8 arány jelenik meg. Ebben az esetben a légzés zajossá válik, frekvencia, feszültség és pulzusritmus megváltozik.
Légúti dekompenzáció esetén a beteg általános állapota súlyos, gyengeséggel, apátiával vagy rendkívüli szorongással jellemezhető. Megfigyelhető az ujjak és az arc cianózisa, légszomj nyugalomban és kis fizikai megterhelés mellett, zajos légzés, hangos belégzés (belégzési nehézlégzés), fokozott légzés, a segédizmok érintettsége a légzésben, tachycardia és megnövekedett vérnyomás.
Akut gégeszűkületben a betegség klinikai képe kifejezettebb, mint krónikus szűkületben, még viszonylag széles glottis esetén is. A krónikus szűkület klinikai képe „elmosódhat” a szervezet hipoxiához való alkalmazkodása miatt a kompenzációs és adaptív reakciók következtében.
Kezelés. A kétoldali gégeparézis, amely a korai posztoperatív időszakban a visszatérő ideg károsodása következtében alakult ki, az akut légzési elégtelenség tüneteinek hiányában 10-14 napig, konzervatív módon kezelik.
A terápia magában foglalja a széles spektrumú antibakteriális gyógyszerek felírását és a hormonterápiát. Ha vérömleny van jelen, a véralvadást befolyásoló gyógyszereket, vitaminterápiát, hiperbár oxigénkezelést, stimuláló terápiát, a vér reológiai tulajdonságait javító gyógyszereket és vaszkuláris terápiát írnak elő. Ha a dinamika pozitív, fonopédiai gyakorlatokat végeznek. Amíg a légzési elégtelenség tünetei nem kompenzálódnak, a betegnek fül-orr-gégész felügyelete alatt kell lennie.
Kétoldali PG-ben szenvedő betegek kezelési rendje akut fázisban (1-4 hét) strumectomia után:
- széles spektrumú antibiotikumok intramuszkulárisan vagy intravénásan - 7-9 nap;
- hormonok intravénásan (dexametazon, prednizolon);
- etamzilát 2,0 intramuszkulárisan - 1-3 nap. műtét után;
- HBO - 8-10 alkalom az 1. naptól kezdve;
- kokarboxiláz 100 mg intravénásan naponta kétszer;
- angioprotektorok (pentoxifillin) intravénásan;
- pentoxifillin 5,0 intravénás csepegtető 6-8 naptól. műtét után;
- multivitamin 2.0 2 nap után. 5. sz. intravénásan;
- kombinált metabolikus hatású gyógyszerek - actovegin, intravénás vinpocetin No. 10;
- fizioterápia (gyógyanyagok fonoforézise, ​​mágneses lézer);
- neuroprotektorok - neostigmin-metil-szulfát szubkután.
1 hónap után. műtét után és kétoldali gégeparesis jelenlétében PG-ről beszélhetünk. A kezelési taktikát egyénileg határozzák meg a következő tényezők függvényében: a légzési elégtelenség tüneteinek súlyossága, a glottis mérete, az alapbetegség és az egyidejű patológia. Kedvező körülmények között lehetőség nyílik a tracheostomia és a gégeplasztika egyidejű elvégzésére a szükséges mértékben. A légzés helyreállítása érdekében sürgősségi tracheostomiát végeznek helyi érzéstelenítésben vagy általános érzéstelenítésben. Érzéstelenítésben végzett műtét száloptikás légcső intubációval lehetséges izomrelaxánsok alkalmazása nélkül. A legtöbb kétoldali PG-ben szenvedő beteg sebészeti kezelést igényel. A helyreállító műtét indikációi a hangráncok mozgásának károsodása és a természetes csatornákon való megfelelő légzés képtelensége, valamint a konzervatív kezelés hatástalansága. A plasztikai sebészet ellenjavallata az idős kor, a súlyos egyidejű patológia és a pajzsmirigy rosszindulatú betegségei.
A palliatív kezelés természetének kérdése objektív adatok és gégeszkopikus adatok alapján egyedileg dől el (1. ábra).

A kétoldali PG funkcionális sebészete számos jellemzővel rendelkezik:
1. Alapos preoperatív vizsgálat szükséges a károsodás mértékének és a műtétet nehezítő tényezőknek a tisztázásához.
2. A sebészeti megközelítést gondosan meg kell tervezni. Az összes alternatíva közül egyetlen beavatkozási módot kell választani. Az elsődleges művelet 99,9%-ban sikeres legyen, mert... az egészséges szövetek készlete kimerült.
3. A hangpálya plasztikai sebészete a műtét oldalán auto- vagy allo-szövetekkel jelentősen javítja a műtét funkcionális eredményét (2. ábra).
A kétoldali parézisben vagy PG-ben szenvedő betegek rehabilitációja lehetővé teszi a légzésfunkció teljes helyreállítását és a hangfunkciók részleges helyreállítását. Az egyidejű tracheostomián és laringoplasztikán átesett betegek rehabilitációs időszaka 3-4 hónap.

Irodalom
1. Palchun V.T. Fül-orr-gégészet. Országos vezetés. M., 2008. 760-766.
2. Orvosi szakkifejezések enciklopédikus szótára. T.I.M., 1983.
3. Banar I.M. Mikrosebészet a gége bénulásos szűkületeinek megszüntetésére: A Szovjetunió IX. Fül-orr-gégészeti Kongresszusán készült jelentések absztraktjai. 1988. november 15-17., Kisinyov. 314-315.
4. Kirasirova E.A. Különböző etiológiájú gége és légcső traumás sérüléseit szenvedő betegek rehabilitációja: Dis. ...dok. édesem. Sci. M., 2004.
5. Folyamatos gégeideg integritásának monitorozása thyreoidectomia során: csökkenti-e a sérülés kockázatát? /M.L. Robertson és mtsai. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2004. nov. Vol. 131. No. 5. P. 596-600.
6. F. Procacciante et al. Tapintási módszer a visszatérő gégeideg azonosítására pajzsmirigyeltávolítás során // World J Surg. 2001 febr. Vol. 25. No. 2. P. 252-253.
7. Valdina E.A. Pajzsmirigy betegségek. Szentpétervár, 2006. 368. o.