Нарушение пуринового обмена. Нарушения пуринового обмена при алкоголизме. нарушение пуринового обмена

Ацетонемический синдром у детей - это нарушение функции системы обмена веществ. Состояние больного ребенка характеризуется большим содержанием кетоновых тел в крови. В процессе метаболизма они распадаются на ацетоновые вещества. Это может спровоцировать появление эпизодических приступов с болями в животе. В тяжелых случаях у ребенка развивается кома.

Ацетонемический синдром может быть вторичным, когда заболевание развивается на фоне других нарушений углеводного, жирового или белкового обмена веществ. Также встречается первичный идиопатический ацетонемический синдром у детей. В этом случае основным провоцирующим механизмом является наследственный фактор. В последнее время возросла частота случаев развития ацетонемического синдрома у новорожденных детей, матери которых во время беременности страдали недостаточностью почечной функции. Если в моче беременной женщины периодически определяется , и она страдает от постоянных отеков, то риск развития внутриутробного ацетонемического синдрома у плода возрастает многократно.

Нарушение обмена пуриновых веществ, которое провоцирует развитие ацетонемического синдрома, может быть связано с использованием лекарственных средств, содержащих искусственные пурины.

Симптомы ацетонемического синдрома у детей

Механизм патологических изменений биохимических реакций начинается в почечных структурах. Сюда поступает кровь, обогащенная пуринами. Почечные клубочки не в состоянии адекватно обработать большое количество пуриновых веществ. С током крови они в виде кетоновых тел возвращаются в кровяное русло. В дальнейшем эти вещества требуют:

• усиленного снабжения кислородом для их окисления;
• увеличения объема крови для снижения их концентрации;
• снижения уровня глюкозы в крови для утилизации ацетона.

Все эти процессы формируют соответствующую клиническую картину:

• развивается - усиленная вентиляция легких;
• дыхание ребенка учащается;
• увеличивается частота сердечных сокращений;
• на фоне всего этого ребенок становится вялым и апатичным;
• может развиться ацетоновая кома под наркотическим воздействием ацетоновых и кетоновых тел на структуры головного мозга.

Но основной симптом ацетонемического синдрома у детей - это периодическая неукротимая рвота с сильными болями в области живота. Она повторяется с определенной эпизодичностью и отличается постоянством таких параметров, как продолжительность, количество рвотных масс и состоянием ребенка.

Ацетонемический синдром у детей - это типичное чередование периодов абсолютного благополучия в состоянии малыша с приступами ацетонемических кризов. Их клиническая картина описана выше. Причины их возникновения - накопление критического количества кетоновых тел в крови ребенка.

Лечение ацетонемического синдрома и прогноз

Лечение ацетонемического синдрома у детей сводится к двум аспектам:

• купирование ацетонемического криза;
• пролонгация периода ремиссии, в котором отмечается тенденция к снижению частоты развития случаев криза под влиянием ацетоновых веществ.

Для снятия криза используются прокинетики и кофакторы ( , участвующие в процессе обмена веществ) в сочетании с ферментативной заместительной терапией. В тяжелых случаях назначается внутривенная инфузионная терапия. Таким образом, восстанавливается электролитный состав крови, восполняются потери жидкости, снижается уровень содержания кетоновых тел. Для внутривенного вливания используются препараты со щелочной реакцией. В период ремиссии основное внимание уделяется диете и образу жизни ребенка.

Ацетонемический синдром у детей часто сопровождается повышенной нервной возбудимостью, которая провоцирует выброс пуринов и кетоновых тел в кровь. может спровоцировать кризисное состояние. Следует уделять внимание снижению стрессовой нагрузки и не допустимости критических физических нагрузок.

Диета при ацетонемическом синдроме

Постоянная диета при ацетонемическом синдроме - это основа успешного лечения и предупреждения риска развития кризов. Из пищевого рациона ребенка следует исключить продукты, которые являются источниками большого количества пуринов. Это мясные продукты, рис, субпродукты, грибы, фасоль, горох, жирные сорта рыбы.

Вводите в рацион ребенка легкоусвояемые виды продуктов. Это яйцо, молочные продукты, овощи и фрукты. Обязательно давайте ребенку в течение дня выпивать не менее 2-х стаканов минеральной воды со слабой щелочной реакцией (Боржоми, Ессентуки). Полезны свежие соки из фруктов и овощей.

При необходимости можно использовать ферментные препараты для улучшения процессов пищеварения. Но это делать можно только после консультации с лечащим врачом.

Обмен дезоксиуридиловых нуклеотидов

Дезоксиуридиловые нуклеотиды являются промежуточными продуктами синтеза тимидиловых нуклеотидов.дУТФ легко узнается ДНК полимеразами и может быть использован для синтеза ДНК вместо дТТФ. При репликации урацила в структуре ДНК образует комплементарную пару с аденином, так что при этом не теряется информация, записанная на ДНК. Однако дУМФ может возникать в структуре ДНК путем спонтанного дезаминирования дЦМФ. В этом случае при репликации возникает мутация, поскольку комплементарное основание цитозина гуанин, а не аденин.

Для предупреждения встраивания уридиновых нуклеотидов в ДНК в клетках действует простой механизм. Фермент дУТФаза, превращает дУТФ (субстрат ДНК полимеразы) в дУМФ (не является субстратом ДНК полимеразы), который используется для синтеза тимидиловых нуклеотидов, поскольку дУМФ превращается вначале дТМФ, а затем и дТТФ.

Конечный продукт распада пуриновых нуклеотидов мочевая кислота характеризуется низкой растворимостью в воде, ее натриевая соль отличается более высокой растворимостью. Форма, в которой мочевая кислота находится в биологических жидкостях (кровь, моча, спиномозговая жидкость), зависит от рН этой жидкости. Величина рК для протона N9 составляет 5,75, а для протона N-l-10,3. Это означает, что в физиологических условиях, т е. при нормальном рН физиологических жидкостей, можно обнаружить как саму мочевую кислоту, так и ее мононатриевую соль (урат натрия). В жидкостяхс рН ниже 5,75 основной молекулярной формой является мочевая кислота. При рН 5,75 кислота и ее соль присутствуют в эквимолярных количествах. При рН выше 5,75 доминирующая форма - натриевая соль мочевой кислоты.

Нарушения пуринового обмена включают гиперурикемию, гипоурикемию и болезни иммунодефи­цита.

Очень высокая концентрация мочевой кислоты в крови ведет к довольно распространенной группе болезней, называемых подагрой. Частота подагры зависит от страны и составляет около 3/1000. Подагра - группа патологических состояний, связанных с заметно повышенными уровнями урата в крови (в норме 3-7 мг/100 мл). Гиперурикемия не всегда проявляется какими-либо симптомами но, у некоторых людей, способствует осаждению кристаллов урата натрия в суставах и тканях. В дополнение к выраженной боли сопровождающей обострение, повторные приступы приводят к деструкции тканей и тяжелых артритоподобных нарушений. Термин подагра должен быть ограничен гиперурикемией с присутствием таких подагрических отложений.

Ниже приводится таблица, указывающая на возможные причины нарушения обмена пуриновых нуклеотидов

Изобретение относится к области медицины, а именно к физическому анализу жидких биологических материалов, и может быть использовано для диагностики нарушения пуринового обмена у детей. Проводят морфологические исследования мочи путем изучения текстуры ее жидкокристаллической структуры в динамике в светлом поле и в поляризованном свете. На поверхность предметного стекла наносят каплю мочи и накрывают покровным стеклом. Поддерживая условия окружающей среды постоянными, препарат выдерживают до появления на предметном стекле выраженных типичных структур. Проводят исследование препарата путем осмотра всей поверхности. Если на предметном стекле одновременно наблюдают единичные типичные кристаллы мочевой кислоты и в небольших количествах округлые желтые недвулучепреломляющие кристаллы, двулучепреломляющие шестиугольные или розеткообразные мелкие кристаллы, мелкие скелетные дендриты, то диагностируют отсутствие нарушения пуринового обмена. Если на предметном стекле одновременно наблюдают в большом количестве нетипичные кристаллы мочевой кислоты различной формы, двулучепреломляющие кристаллы игольчатой формы, атипичные двулучепреломляющие и недвулучепреломляющие кристаллы, а также в большом количестве в сочетании или в отдельности кристаллы холестерина и крупные скелетные дендриты, то диагностируют наличие нарушения пуринового обмена. Технический результат состоит в повышении чувствительности и точности диагностики.

Изобретение относится к медицине, в частности к физическому анализу жидких биологических материалов, и может быть использовано в качестве дополнительного теста для экспресс-диагностики заболевания почек у детей на ранних стадиях и экспресс-оценки эффективности терапии.

Известен способ диагностики патологии функции почек, в том числе и у детей, в соответствии с которым проводят общее исследование мочи (Камышев B.C. \Клинические лабораторные тесты от А до Я, их диагностические профили\, справочное пособие, Минск: Беларуская навука, 1999, с.229).

Недостаток известного способа заключается в том, что он позволяет выявить только факт наличия нарушения функции почек и не позволяет констатировать наличие конкретного заболевания, в частности нарушение пуринового обмена.

Таким образом, известный способ диагностики патологии функции почек при осуществлении не обеспечивает достижение технического результата, заключающегося в возможности диагностики нарушения пуринового обмена.

Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики нарушения пуринового обмена, в том числе и у детей, в соответствии с которым проводят морфологическое исследование мочи, а именно: определяют уровень мочевой кислоты в моче и при отклонении от нормы диагностируют нарушение пуринового обмена. (Камышев B.C. \Клинические лабораторные тесты от А до Я и их диагностические профили\, справочное пособие, Минск: Беларуская навука, 1999, с.233-235).

Недостаток известного способа прежде всего заключается в том, что он определяет только количество мочевой кислоты в моче и не позволяет определить форму мочевой кислоты, а именно выявить наличие ее атипичной формы, которая характеризуется присутствием в моче уратов натрия - мононатриевой соли мочевой кислоты. Последнее является характерным признаком нарушения пуринового обмена. Это снижает достоверность диагностики. Наличие определенных границ нормы по количественному содержанию мочевой кислоты в моче позволяет констатировать наличие патологии только при их превышении, т.е. уже на стадии заболевания. Это снижает чувствительность известного способа и не позволяет осуществить диагностику патологии на более ранних стадиях, когда болезнь еще не развилась, и предупредить ее хронизацию. По этой же причине известный способ позволяет оценить эффективность терапии только при заметном улучшении состояния больного. Наличие допуска на отклонение от нормы, который является результатом усреднения индивидуальных особенностей организма пациентов, не позволяет при диагностике учесть непосредственно индивидуальные особенности конкретного пациента, что также снижает достоверность результатов диагностики. Кроме того, известный способ сложен по выполнению и требует высокой квалификации персонала для получения достоверной диагностики. Зависимость результатов диагностики от личных качеств лаборанта снижает их достоверность.

Таким образом, выявленный в результате патентного поиска известный способ диагностики нарушения пуринового обмена, в том числе и у детей, при осуществлении не позволяет достичь технического результата, заключающегося в повышении достоверности диагностики, в повышении чувствительности способа, в упрощении способа диагностики.

Предлагаемое изобретение решает задачу создания способа диагностики нарушения пуринового обмена у детей, осуществление которого позволяет достичь технический результат, заключающийся в повышении достоверности диагностики, в повышении чувствительности способа, в упрощении способа диагностики.

Суть изобретения заключается в том, что в способе диагностики нарушения пуринового обмена у детей, включающем морфологическое исследование мочи, анализ результатов и констатацию факта отсутствия или наличия нарушения пуринового обмена, морфологические исследования проводят путем изучения текстуры жидкокристаллической структуры мочи в динамике в светлом поле и в поляризованном свете, для чего на поверхность предметного стекла наносят каплю мочи, затем, поддерживая условия окружающей среды постоянными, препарат выдерживают до появления на предметном стекле выраженных типичных текстур, после чего проводят исследование препарата путем осмотра всей поверхности образца в светлом поле, а затем производят поляризационно-оптическое исследование препарата, результаты осмотра фиксируют, при этом, если на предметном стекле одновременно наблюдают единичные типичные кристаллы мочевой кислоты в небольших количествах: округлые желтые недвулучепреломляющие кристаллы, двулучепреломляющие шестиугольные или розеткообразные мелкие кристаллы, мелкие скелетные дендриты, то диагностируют отсутствие нарушения пуринового обмена, если на предметном стекле одновременно наблюдают в большом количестве кристаллы мочевой кислоты различной формы, двулучепреломляющие кристаллы игольчатой формы, атипичные двулучепреломляющие и недвулучепреломляющие кристаллы, а также в большом количестве в сочетании или в отдельности кристаллы холестерина и крупные скелетные дендриты, то диагностируют наличие нарушения пуринового обмена.

Технический результат достигается следующим образом. Многие жидкие биологические среды организма человека способны кристаллизоваться, а в определенных условиях переходить в промежуточное жидкокристаллическое состояние. В жидкокристаллическом состоянии среда, сохраняя текучесть, проявляет в поляризованном свете специфические кристаллические картины - текстуры. Известно, что биологические жидкости представляют собой многокомпонентные системы, в большинстве своем проявляющие структурную гетерогенность (неоднородность) и обладающие высокой чувствительностью к составу и форме существования компонентов. Состав биожидкостей адекватно отражает физиологическое состояние организма человека, а также функциональную полноценность его отдельных органов и систем. Например, регуляторные механизмы и фармакологические факторы влияют на количественное содержание белка и солей кальция в моче, на соотношение насыщенных и ненасыщенных липидов в сыворотке крови, характер агрегирования липидного комплекса желчи, количество фосфолипидов, производных холестерина и его эфиров, проявляющих жидкокристаллические свойства. Эти изменения на тонком молекулярном уровне проявляются, в частности, в особенностях агрегирования биологических жидкостей на уровне микроструктур. Морфология текстур жидкокристаллической фазы коррелирует с состоянием организма и изменяется при наличии патологии, что и позволяет наблюдать это в динамике в светлом поле и в поляризованном свете при обычных оптических увеличениях (а.с. СССР №1209168, А 61 В 10/00, 07.02.86; а.с. СССР №1486932, G 01 N 33/92, 15.06.89; а.с. СССР №1723527, G 01 N 33/92, 30.03.92; патент РФ №2173462, G 01 N 33/48, 33/68, 10.09.2001; патент РФ №2170432, G 01 N 33/48, 33/68, 10.07.2001).

В предлагаемом способе для диагностики нарушения пуринового обмена у детей используют морфологическое исследование биологической среды, а именно мочи. Биологическая жидкость - моча - является продуктом работы почек и ее состав адекватно отражает их функциональное состояние. Благодаря тому, что моча способна кристаллизоваться, проходя промежуточное жидкокристаллическое состояние, обеспечивается возможность морфологического исследования мочи изучением текстуры жидкокристаллической структуры мочи в динамике в светлом поле и в поляризованном свете путем осмотра всей поверхности образца.

В предлагаемом способе для исследований готовят препарат из мочи, для чего каплю мочи наносят на предметное стекло. Благодаря тому, что препарат остается открытым, обеспечивается возможность испарения из него жидкой среды и образования на предметном стекле кристаллической картины - текстуры. Сохранение постоянных условий окружающей среды при выдержке препарата обеспечивает достоверность результатов исследований. Образование выраженных типичных базовых текстур на предметном стекле означает окончание процесса агрегирования. Это делает нецелесообразным дальнейшее увеличение времени выдержки препарата и определяет время начала исследования текстуры.

После этого проводят исследование препарата путем осмотра всей поверхности образца в светлом поле, а затем производят поляризационно-оптическое исследование препарата, результаты осмотра фиксируют. Поскольку осмотр поверхности препарата выполняют дважды: в светлом поле и в поляризованном свете, это позволяет достоверно идентифицировать кристаллы текстуры. Это объясняется тем, что, например, кристаллы мочевой кислоты в атипичной форме похожи на кристаллы оксалатов, однако в отличие от них кристаллы мочевой кислоты в поляризованном свете не видны. Кристаллы уратов натрия имеют распространенную игольчатую форму, но в отличие от других в поляризованном свете они двулучепреломломляются.

Если на предметном стекле, после изучения текстуры жидкокристаллической структуры мочи в светлом поле и в поляризованном свете одновременно наблюдают единичные типичные кристаллы мочевой кислоты, округлые желтые недвулучепреломляющие кристаллы в небольшом количестве, двулучепреломляющие шестиугольные или розеткообразные мелкие кристаллы, мелкие скелетные дендриты, то диагностируют отсутствие нарушения пуринового обмена. Это объясняется следующим. Признаком нарушения пуринового обмена является наличие атипичной формы мочевой кислоты, а именно когда мочевая кислота в моче находится в форме уратов натрия. Опытным путем доказано, что округлые желтые недвулучепреломляющие кристаллы являются кристаллами обычных уратов; двулучепреломляющие шестиугольные или розеткообразные мелкие кристаллы - кристаллами оксалатов кальция; мелкие скелетные дендриты - кристаллами белково-липидно-солевых комплексов. Присутствие в текстуре мелких вышеперечисленных кристаллов исследуемой капли мочи в сочетании с единичными типичными кристаллами мочевой кислоты при одновременном отсутствии кристаллов, указывающих на наличие в исследуемой капле мочи уратов натрия, говорит о соответствии норме качественного и количественного состава исследуемой мочи. При этом наличие именно мелких двулучепреломляющих шестиугольных или розеткообразных кристаллов и мелких кристаллов скелетных дендритов говорит о присутствии в незначительном количестве в исследуемой капле мочи оксалатов кальция и кристаллов белково-липидно-солевых комплексов. Это является дополнительной информацией, подтверждающей отсутствие нарушения функции почек, и повышает достоверность диагностики по предлагаемому способу.

Если на предметном стекле одновременно наблюдают в большом количестве нетипичные кристаллы мочевой кислоты различной формы, двулучепреломляющие кристаллы игольчатой формы, атипичные двулучепреломляющие и недвулучепреломляющие кристаллы, а также в сочетании или в отдельности кристаллы холестерина и крупные скелетные дендриты, то диагностируют наличие нарушения пуринового обмена.

Присутствие нетипичных кристаллов мочевой кислоты различной формы говорит о качественном изменении состава мочи, не характерном для состава мочи в норме. Наличие кристаллов урата натрия говорит о том, что концентрация их в мочевой кислоте повышена и превышает растворимость уратов натрия в моче. Наличие в моче одновременно нетипичных кристаллов мочевой кислоты и кристаллов уратов натрия - двулучепреломляющих кристаллов игольчатой формы - позволяет достоверно диагностировать нарушение пуринового обмена.

Наличие в текстуре исследуемой капли мочи в сочетании или в отдельности кристаллов холестерина и крупных скелетных дендритов дает дополнительную подтверждающую информацию для диагностики нарушения пуринового обмена, что повышает ее достоверность. Это объясняется тем, что присутствие в моче кристаллов холестерина свидетельствует об активации перекисного окисления липидов и нестабильности клеточных мембран почек, а присутствие в моче в крупных скелетных дендритов говорит о наличии в моче в большом количестве белково-липидно-солевых комплексов. Наличие атипичных двулучепреломляющих и недвулучепреломляющих кристаллов подтверждает атипичность формы мочевой кислоты.

Таким образом, текстура жидкокристаллической структуры исследуемой жидкости - мочи - дает нам полное представление о ее качественном и количественном составе, а осмотр на предметном стекле текстуры исследуемой капли мочи путем изучения текстуры жидкокристаллической структуры мочи в динамике в светлом поле и в поляризованном свете позволяет получить полную информацию о морфологии исследуемой капли мочи как по качественному, так и по количественному содержанию, что и позволяет повысить достоверность диагностики нарушения пуринового обмена. При этом не требуется большой квалификации лаборанта, так как результаты исследований являются результатом визуального обзора препарата и не требуют дополнительной обработки результатов исследований. Это также повышает результаты диагностики. Сравнительная простота выполнения способа так же повышает его достоверность, так как уменьшает вероятность ошибки.

Кроме того, известно, что количественное соотношение в моче мочевой кислоты и уратов зависит от кислотности мочи. В слабокислой среде при рН мочи ниже 5,75 ураты натрия в моче представлены мочевой кислотой. При рН мочи 5,75 мочевая кислота и ее мононатриевая соль эквимолярны. При рН мочи выше 5,75, т.е. при переходе рН среды в щелочную сторону ураты натрия становятся доминирующей формой мочевой кислоты. Это еще раз подтверждает то, что по наличию и количеству кристаллов уратов натрия в исследуемой капле мочи можно судить о кислотности мочи, что является достоверной информацией для диагностики нарушения пуринового обмена и повышает достоверность диагностики.

Предлагаемый способ в отличие от прототипа позволяет диагностировать заболевание на ранней стадии. Это объясняется тем, что в способе-прототипе имеется допуск на норму уровня мочевой кислоты в моче. В результате это не позволяет учесть, что в начальной стадии нарушения пуринового обмена кислотность мочи неоднородная, и в моче одновременно могут присутствовать как мочевая кислота в типичной форме, так и кристаллы уратов натрия. Заявленный способ в отличие от прототипа позволяет получить полную истинную картину морфологического состава мочи на данный момент времени, что и позволяет выявить присутствие в моче кристаллов уратов натрия на ранней стадии заболевания при отсутствии видимых признаков заболевания. В результате повышается чувствительность способа.

Поскольку в способе в качестве критерия оценки используют характер текстур (кристаллическую картину), который соответствует вполне определенному составу исследуемой биологической жидкости, предлагаемый способ при диагностировании автоматически принимает во внимание физиологический коридор, который позволяет учесть индивидуальные особенности организма конкретного пациента, что повышает информативность и достоверность способа.

Кроме того, предлагаемый способ диагностики нарушения пуринового обмена у детей по сравнению с прототипом обеспечивает достижение дополнительного технического результата, заключающегося в возможности использования способа для экспресс-оценки эффективности терапии, используемой при лечении нарушения пуринового обмена. Достижение дополнительного технического результата обеспечивается благодаря адекватности изменения характера текстуры исследуемой капли мочи при изменении качественного или количественного состава мочи или при их совокупном изменении в сочетании с возможностью получить полную истинную картину морфологического состава мочи в виде ее текстуры на данный момент времени, т.е. в сочетании с повышенной чувствительностью предлагаемого способа.

Таким образом, заявленный способ нарушения пуринового обмена у детей при осуществлении обеспечивает достижение технического результата, заключающегося в повышении достоверности диагностики, в повышении чувствительности способа, в упрощении способа диагностики, а также позволяет по сравнению с прототипом получить дополнительный технический результат, заключающийся в возможности использования заявленного способа для экспресс-оценки эффективности терапии, используемой при лечении нарушения пуринового обмена.

Способ диагностики нарушения пуринового обмена у детей осуществляют следующим образом. Проводят морфологические исследования мочи путем изучения текстуры ее жидкокристаллической структуры в динамике в светлом поле и в поляризованном свете. Для чего на поверхность предметного стекла наносят каплю мочи. Затем поддерживая условия окружающей среды постоянными, препарат выдерживают до появления на предметном стекле выраженных типичных текстур. После чего проводят исследование препарата путем осмотра всей поверхности образца в светлом поле, а затем производят поляризационно-оптическое исследование препарата. Результаты осмотра фиксируют. При этом если на предметном стекле одновременно наблюдают единичные типичные кристаллы мочевой кислоты и в небольших количествах: округлые желтые недвулучепреломляющие кристаллы, двулучепреломляющие шестиугольные или розеткообразные мелкие кристаллы, мелкие скелетные дендриты, то диагностируют отсутствие нарушения пуринового обмена. Если на предметном стекле одновременно наблюдают в большом количестве нетипичные кристаллы мочевой кислоты различной формы, двулучепреломляющие кристаллы игольчатой формы, атипичные двулучепреломляющие и недвулучепреломляющие кристаллы, а также в большом количестве в сочетании или в отдельности кристаллы холестерина и крупные скелетные дендриты, то диагностируют наличие нарушения пуринового обмена.

Во всех примерах выполнения способа для приготовления препаратов из мочи брали предварительно прошедшие обработку предметные стекла. Обращали внимание на качество обработки предметного стекла, чтобы избежать артефактов при исследованиях. Предметное стекло промывают дистиллированной водой, затем обезжиривают путем погружения в 96% медицинский спирт и протирают насухо в одном направлении сухой стерильной тканью.

Формирование текстур происходит за счет испарения с краев препарата и, в первую очередь, проявляется в периферийных областях, поэтому просмотр начинали с периферийных областей. После чего просматривали центральные области.

За незначительное (или небольшое) количество кристаллов принимали, когда кристаллы занимают не более 20% площади поля зрения при 150-кратном увеличении и не более, чем в 2-х из пяти...семи полей зрения.

За мелкие размеры кристаллов принимали случай, когда кристалл находится в 1/4 поля зрения и занимает менее 0,1 от него.

Просмотр в светлом поле производили при разведенных николях при увеличении ×150...×250. Осмотр всей поверхности образца производили продольно поперечным сканированием с шагом, равным величине поля зрения.

Просмотр в поляризованном свете производили при скрещенных николях при увеличении ×150...×250. Осмотр всей поверхности образца производили продольно поперечным сканированием с шагом, равным величине поля зрения.

Все обнаруженные особенности фиксировали. Для исследований могут быть использованы микроскопы серий БИОЛАМ (с поляризованными фильтрами), ПОЛАМ, МБИ. Пример

1. Больной А., 6 лет, обследование. Предварительно проведена экспресс-диагностика в соответствии с заявленным способом.

При осмотре открытой капли мочи в светлом поле и в поляризованном свете на предметном стекле одновременно наблюдали: единичные кристаллы мочевой кислоты типичной формы недвулучепреломляющие, округлые желтые недвулучепреломляющие кристаллы преимущественно по краю капли, двулучепреломляющие шестиугольные или розеткообразные мелкие кристаллы в небольшом количестве, мелкие недвулучепреломляющие скелетные дендриты по центру капли в небольшом количестве.

Диагноз: отсутствие нарушений пуринового обмена.

2. Больной Д., 7 лет, обследование. Предварительно проведена экспресс-диагностика в соответствии с заявленным способом.

При осмотре открытой капли мочи в светлом поле и в поляризованном свете на предметном стекле одновременно в большом количестве наблюдали нетипичные кристаллы мочевой кислоты, двулучепреломляющие игольчатые кристаллы уратов натрия, атипичные двулучепреломляющие и недвулучепреломляющие кристаллы, а также в большом количестве в сочетании кристаллы холестерина по всей поверхности капли и крупные скелетные дендриты.

Диагноз: нарушения пуринового обмена.

В обоих случаях диагноз подтвердился общепринятыми лабораторными тестами.

Способ диагностики нарушения пуринового обмена у детей, включающий морфологическое исследование мочи, анализ результатов и констатацию факта отсутствия или наличия нарушения пуринового обмена, отличающийся тем, что морфологические исследования проводят путем изучения текстуры жидкокристаллической структуры мочи в динамике в светлом поле и в поляризованном свете, для чего на поверхность предметного стекла наносят каплю мочи, затем, поддерживая условия окружающей среды постоянными, препарат выдерживают до появления на предметном стекле выраженных типичных текстур, после чего проводят исследование препарата путем осмотра всей поверхности образца в светлом поле, а затем производят поляризационно-оптическое исследование препарата, результаты осмотра фиксируют, при этом, если на предметном стекле одновременно наблюдают единичные типичные кристаллы мочевой кислоты и в небольших количествах округлые желтые недвулучепреломляющие кристаллы, двулучепреломляющие шестиугольные или розеткообразные мелкие кристаллы, мелкие скелетные дендриты, то диагностируют отсутствие нарушения пуринового обмена, если на предметном стекле одновременно наблюдают в большом количестве нетипичные кристаллы мочевой кислоты различной формы, двулучепреломляющие кристаллы игольчатой формы, атипичные двулучепреломляющие и недвулучепреломляющие кристаллы, а также в большом количестве в сочетании или в отдельности кристаллы холестерина и крупные скелетные дендриты, то диагностируют наличие нарушения пуринового обмена.

Изобретение относится к области медицины, а именно к физическому анализу жидких биологических материалов, и может быть использовано для диагностики нарушения пуринового обмена у детей

За последние десятилетия участилось распространение урикозурии и урикоземии, как у детей, так и у взрослых. Патология почек, обусловленная нарушениями пуринового обмена, может быть диагностирована у 2,4% детского населения. О том, как протекает дисметаболическая нефропатия у детей, как ее диагностируют и лечат, вы узнаете из статьи.

Дисметаболическая нефропатия почек - что это такое?

По данным скрининговых исследований [Мухин Н. А., 1994] у взрослых повышенная урикозурия встречается в 19,2%. Такой рост нарушений метаболизма пуриновых оснований объясняется экологическими причинами: продукты работы бензиновых моторов, насыщающие воздух больших городов, существенно влияют на пуриновый обмен.

Возник термин "эконефропатия". Практически важно учитывать, что гиперурикемия матери опасна для плода из-за ее тератогенного влияния и возможности формирования врожденных нефропатий – анатомических и гистологических. Мочевая кислота и ее соли оказывают непосредственное нефротоксическое действие.

Типы гиперурикемии

В патогенезе гиперурикемии важно определить ее тип: метаболический, почечный или смешанный.

• Метаболический тип предполагает повышенный синтез мочевой кислоты, высокий уровень урикозурии при нормальном или повышенном клиренсе мочевой кислоты.
• Почечный тип диагностируется при нарушении выделения мочевой кислоты и соответственно при снижении этих параметров.
• Сочетание метаболического и почечного, или смешанный тип, – это состояние, при котором уратурия не превышает норму или снижена, а клиренс мочевой кислоты не изменен.

Нарушение пуринового обмена у детей

Поскольку нарушения пуринового обмена наследственно детерминированы, у большинства больных с этой патологией можно обнаружить основные маркёры наследственных нефропатий: наличие в родословной лиц с заболеваниями почек, часто повторяющийся абдоминальный синдром, большое число малых стигм дисэмбриогенеза, склонность к артериальной гипо- или гипертонии. Круг заболеваний в родословной пробанда с дисметаболической нефропатией по типу нарушений пуринового обмена широк: патология пищеварительного тракта, суставов, эндокринные нарушения.

В развитии патологии обмена мочевой кислоты прослеживается стадийность. Метаболические нарушения без клинических проявлений оказывают токсическое действие на тубулоинтерстициальные структуры почек, вследствие чего развивается интерстициальный нефрит дисметаболического генеза. При присоединении бактериальной инфекции возникает вторичный пиелонефрит. При запуске механизмов литогенеза возможно формирование мочекаменной болезни. Допускается участие мочевой кислоты и ее солей в иммунологической перестройке организма. У детей с нарушением пуринового обмена нередко диагностируется гипоиммунное состояние. Не исключается развитие гломерулонефрита.

Какими признаками проявляется дисметаболическая нефропатия?

Кишечные проявления неосложненной формы нарушения пуринового обмена неспецифичны. У младших детей (1-8 лет) наиболее часто встречаются боли в животе, запоры, дизурия, миалгии и артралгии, повышенная потливость, ночной энурез, тики, логоневроз. Наиболее частые проявления у старших детей и подростков – это избыточная масса тела, зуд в мочеиспускательном канале, дискинезии желчевыводящих путей и боли в пояснице. Возможны умеренные признаки интоксикации и астенизации.

У детей с нарушениями пуринового обмена обычно можно найти большое число внешних стигм дисэмбриогенеза (до 12) и аномалию строения внутренних органов ("малые" пороки сердца, то есть пролапсы клапанов, дополнительные хорды, аномалии строения почек и желчного пузыря). В 90% случаев диагностируется хроническая патология пищеварительного тракта.

Основные признаки дисметаболической нефропатии почек

Признаки нарушения метаболизма в миокарде встречаются почти так же часто – в 80 - 82%. Более чем у половины таких детей фиксируется артериальная гипотензия, у 1/4 пациентов – тенденция к артериальной гипертензии, нарастающая с возрастом ребенка. Большинство детей мало пьют и имеют низкий диурез ("опсиурия"). Мочевой синдром типичен для тубулоинтерстициальных нарушений: кристаллурия, гематурия, реже – лейкоцитурия (преимущественно лимфоцитурия) и цилиндрурия, непостоянная протеинурия. Очевидно, существует тесная связь пуринового обмена и метаболизма оксалатов. Кристаллурия может быть смешанного состава. В 80% случаев можно обнаружить нарушения циркадного ритма мочеотделения – преобладание ночного диуреза над дневным. При прогрессировании интерстициального нефрита снижается суточная экскреция ионов аммония.

Лечение дисметаболической нефропатии у детей

Лечение пациентов с нарушениями пуринового обмена основано на диетических ограничениях продуктов, богатых пуриновыми основаниями или провоцирующих повышенный их синтез (крепкий чай, кофе, жирные сорта рыбы, блюда, содержащие желатин), и повышенном потреблении жидкости. Рекомендуются минеральные воды щелочной реакции (Боржоми), назначается цитратная смесь курсами по 10 - 14 дней или магурлит.

Лекарства для лечения дисметаболической нефропатии

1. При метаболическом типе нарушения пуринового обмена показаны урикозодепрессорные средства: аллопуринол в дозе 150 мг/сутки детям до 6 лет, 300 мг/сутки в возрасте от 6 до 10 лет и до 600 мг/сутки старшим школьникам. Препарат назначается в полной дозе на 2 - 3 нед. после еды с переходом на половинную поддерживающую дозу длительным курсом до 6 мес. Дополнительно назначается оротовая кислота (оротат калия в дозе 10 - 20 мг/кг в сутки на 2 - 3 приема).
2. При почечном типе назначаются препараты урикозурического действия – аспирин, этамид, уродан, антуран, – угнетающие реабсорбцию мочевой кислоты канальцами почек.
3. При смешанном типе применима комбинация урикозодепрессоров с урикозурическими препаратами. Оба препарата назначаются в половинной дозе каждый.

Необходим контроль за реакцией мочи с обязательным ее подщелачиванием. Для длительного применения в амбулаторных условиях рекомендуется препарат алломарон, содержащий 50 мг аллопуринола и 20 мг бензобромарона. Старшим школьникам и взрослым назначается 1 таблетка в день.

Прогноз дисметаболической нефропатии с нарушением пуринового обмена

В редких случаях возможны экстремальные ситуации, когда гиперурикемия приводит к острой окклюзии канальцевой системы почек и мочевых путей с развитием острой почечной недостаточности («острый мочекислый криз»). Гломерулонефрит на фоне нарушений пуринового обмена обычно течет по гематурическому варианту с эпизодами обратимого снижения функции почек с перспективой развития хронической почечной недостаточности в пределах 5 - 15 лет. Как правило, вторичный пиелонефрит протекает латентно.

Задача врача – диагностировать нарушения пуринового обмена на доклинической стадии, то есть выделить пациентов группы риска и дать рекомендации, касающиеся образа жизни и питания, которые помогут замедлить развитие патологии и предотвратить осложнения.

Теперь вы знаете о том, что такое дисметаболическая нефропатия у детей. Здоровья вашему ребенку!

Глава 9.

Алкоголизм сопровождается значительным нарушением пуринового обмена.

Патогенез . Алкоголизм индуцирует гиперурикемию различными путями. Многие алкогольные напитки (пиво, красные вина) сами по себе являются богатым источником пуринов - метаболических предшественников мочевой кислоты. Свойственные алкогольному эксцессу гиперлипидемия и накопление в крови молочной кислоты ингибируют секрецию мочевой кислоты в почечных канальцах, что приводит к быстрому, но кратковременному нарастанию уровня мочевой кислоты крови. Хроническое злоупотребление алкоголем способствует увеличению образования мочевой кислоты в тканях, что может сопровождаться стойкой гиперурикемией и гиперурикозурией. Хронический гемолиз, характерный для висцерального алкоголизма, также рассматривается как дополнительная причина гиперурикемии.

Наблюдающиеся при алкоголизме дегидратация и склонность к метаболическому ацидозу благоприятствуют осаждению (преципитации) уратов в мягких тканях, суставных хрящах, эпифизах костей, почках с последующим асептическим воспалением. Гистологически подагрический узелок (тофус) состоит из скопления кристаллов уратов, окруженных воспалительным инфильтратом (гигантскими клетками, полиморфно, ядерными лейкоцитами, моноцитами, лимфоцитами).

Клиника . Нарушение пуринового обмена при алкоголизме чаще протекает бессимптомно, реже проявляется уратным нефролитиазом, алкогольной подагрой.

Бессимптомная преходящая (транзиторная) гиперурикемия обнаруживается на ранней стадии алкоголизма у 30-50% больных. Гиперурикемия развивается на фоне алкогольного эксцесса параллельно с уменьшением экскреции мочевой кислоты с мочой, обычно носит умеренно выраженный характер. При этом клинические проявления, как правило, отсутствуют. Спустя 1-2 нед абстиненции экскреция мочевой кислоты с мочой возрастает, уровень мочевой кислоты крови нормализуется до следующего алкогольного эксцесса. Выявление преходящей (эксцессзависимой) гиперурикемии имеет значение для диагностики алкоголизма и верификации абстиненции.

Бессимптомная стойкая гиперурикемия чаще наблюдается при длительном злоупотреблении алкоголем, сочетается с гиперурикозурией. Клиническое значение не установлено. Приводятся данные о возможности ее трансформации в нефролитиаз, подагру.

Алкогольная подагра наиболее характерна для алкоголизма, сочетающегося с ожирением. Обострения заболевания провоцируются алкогольным эксцессом. Подагра проявляется суставным синдромом, тофусами, поражением почек, стойко выраженной гиперурикемией (более 10 мг%).

Острый подагрический артрит развивается на фоне озноба, нередко - лихорадки (38-39°), поражает, как правило, первые плюснефаланговые суставы (особенно часто - большой палец стопы). Боли носят нестерпимый пульсирующий жгучий характер, сохраняются в покое. Область сустава отечна, кожа над ним ярко гиперемирована (границы гиперемии нечеткие), любое движение и даже прикосновение резко болезненно. Помимо лихорадки, обнаруживается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и резкое ускорение СОЭ (до 50-70 мм/ч). Приступ длится обычно несколько часов (не более 1 сут). Затем боли и отек уменьшаются, гиперемия сменяется синюшностью, присоединяется зуд и появляется шелушение в области сустава.

Хронический подагрический артрит проявляется асимметричным поражением суставов (стоп, реже - пальцев рук, голеностопных, коленных, локтевых) в виде их скованности, стойкой припухлости, с болями и хрустом при движениях. Несмотря на значительную деформацию, функция суставов длительно сохраняется ненарушенной, контрактуры и анкилозы развиваются редко. К специфичным рентгенологическим симптомам подагры относятся краевые эпифизарные эрозии (узуры) за счет замещения костной ткани тофусами (симптом "пробойника", ячеистые и кистовидные структуры в эпифазах).

Тофусы (скопления мочекислых соединений в мягких тканях) - патогномоничный признак хронической подагры - представляют собой плотные (хрящевидные) образования белого, кремового или желтого цвета, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, с гладкой, иногда зернистой поверхностью, обычно безболезненные. Периодически - после алкогольного эксцесса - тофусы воспаляются. При этом появляются боли, гиперемия кожи вокруг них, наружу через образующиеся свищи прорывается их содержимое в виде белой, крошковидной или творожистой массы. Излюбленная локализация тофусов - ушные раковины, стопы, разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов.

Подагрическая нефропатия проявляется различными формами поражения почек, нередко определяющими прогноз. От уремии погибает 20-25% больных подагрой.

Почечнокаменная болезнь (уратный нефролитиаз) - самая частая форма подагрической нефропатии - наблюдается у 40-75% больных подагрой, нередко опережает суставной синдром и появление тофусов на несколько лет, чаще присоединяется на фоне хронической подагры. Характерны повторные почечные колики с макрогематурией, стойкое закисление мочи (рН < 5) в сочетании с гиперурикозурией, превышающей норму (400-600 мг/сут) в 1,5-3 раза. В 10-15% случаев уратные конкременты рентгенонегативны - более надежно выявляются при УЗИ. Уратный нефролитиаз осложняется обструктивным пиелонефритом, гидронефрозом, почечной паренхиматозной гипертонией. Его исходом является терминальная уремия вследствие сморщивания почечной ткани.

Хронический интерстициальный нефрит - более позднее проявление нефропатии, присоединяющееся на фоне хронической подагры. Особенно часто сочетается с множественными тофусами. Клинически проявляется умеренно выраженным мочевым синдромом (с протеинурией менее 2 г/сут, непостоянной лейкоцитурией и микрогематурией) и ранним, нередко изолированным нарушением концентрационной способности почек - снижение относительной плотности мочи, полиурия, никтурия. Более чем у 1/3 больных отмечается артериальная гипертония. Конкременты и бактериурия, как правило, не обнаруживаются. Реакция мочи кислая, выявляется гиперурикозурия. С присоединением медленно прогрессирующей ХПН экскреция мочевой кислоты падает, что способствует дальнейшему нарастанию гиперурикемии, усугубляя прогрессирование почечного процесса. При биопсии почки в строме обнаруживаются подагрические узелки, дистрофия и атрофия нефроцитов, частичная обструкция проксимальных почечных канальцев кристаллами уратов, выраженный нефроангиосклероз. Кроме того, нередко выявляются гломерулярные изменения, свойственные хроническому алкоголизму,- очаговая пролиферация и склероз мезангия с отложением в нем IgA и С 3 .

Мочекислая блокада почек - самая редкая форма подагрической нефропатии. Характеризуется гиперурикемией, достигающей критического уровня (более 18-20 мг%) с клинической картиной олигурической ОПН. Может провоцироваться алкогольным эксцессом на фоне голодания, гемолиза, миопатии.

Диагностика . Диагноз подагры основывается на сочетании характерных клинических проявлений со стойкой выраженной гиперурикемией. Важное диагностическое значение имеет обнаружение при рентгенологическом исследовании типичных костных изменений (двойные узуры, симптом "пробойника") и выявление уратных кристаллов в пунктате тофуса, синовиальной жидкости. При дифференциальной диагностике следует отличать подагрический артрит от ревматоидного артрита, синдрома Рейтера, ревматизма, флегмоны и рожистого воспаления. Важное практическое значение имеет разграничение подагры и вторичной гиперурикемии. Последняя осложняет злокачественные опухоли (раки, лимфомы), гемобластозы, эритремию, гемолиз, ХПН, анальгетическую нефропатию, длительное злоупотребление салуретиками, салицилатами, псориаз, саркоидоз, хронические интоксикации (свинцом, бериллием), длительное лечение глюкокортикоидами, лучевую и химиотерапию лейкозов.

Лечение . Бессимптомная умеренно выраженная гиперурикемия, как правило, не требует медикаментозной терапии. Уровень мочевой кислоты нормализуется на фоне абстиненции в сочетании с малопуриновой и обезжиренной диетой. Обязательным условием является питьевой режим: обильное питье (2-4 2,5 л жидкости в сутки) и введение щелочей - бикарбонат натрия (до 7 г/сут), щелочные минеральные воды, цитраты (лимонный сок, уралит).

При лечении подагры выбор препарата определяется ее формой, особенностями нарушений пуринового обмена (величина урикозурии), тяжестью поражения почек, алкогольной болезни печени. Для купирования острого подагрического артрита наиболее эффективен колхицин (5-6 мг/сут). При наличии противопоказаний (ХПН, сердечная недостаточность) применяются бутадион, индометацин (препараты, противопоказанные при обострении язвенной болезни), внутрисуставное введение глюкокортикоидов. При хронической подагре (в том числе с вовлечением почек при нефролитиазе, хроническом интерстициальном нефрите) используется ингибитор ксантиноксидазы - аллопуринол (милурит). Терапевтическая доза составляет, 400-800 мг/сут, начальная (поддерживающая) - 200-300 мг. В начале лечения для профилактики атак острого артрита (связанных с быстрой мобилизацией уратов из тканей) аллопуринол сочетают с колхицином (1,0-1,5 мг/сут) и обильным щелочным питьем. При ХПН, алкогольной болезни печени дозу аллопуринола уменьшают в 2-3 раза. Препарат противопоказан при гемохроматозе.

Урикозурические средства - пробенецид (1,2-3 г/сут), антуран (300-400 мг/сут), уменьшающие реабсорбцию и увеличивающие секрецию уратов с мочой, назначаются при лечении варианта хронической подагры, характеризующегося низкой суточной экскрецией мочевой кислоты. При гиперурикозурии, нефролитиазе, ХПН эти средства противопоказаны. Пробенецид или антуран применяются на фоне обильного щелочного питья под контролем за суточной экскрецией мочевой кислоты, которая не должна увеличиваться более чем в 2 раза от исходного уровня (не превышая 1200 мг/сут). Дальнейшее увеличение урикозурии опасно, так как может индуцировать камнеобразование. Антуран противопоказан при язвенной болезни, далеко зашедшей алкогольной болезни печени.

Снижению уровня мочевой кислоты крови способствуют также коррекция гиперлипидемии, назначение витаминов С, В 1 , В 2 , PP.

Алкогольная болезнь: Поражения внутренних органов при алкоголизме / Кол. авторов: Траянова Т. Г., Николаев А. Ю., Виноградова Л. Г., Жарков О. Б., Лукомская М. И., Моисеев В. С. / Под ред. В. С. Моисеева: Учеб. пособие,-М.: Изд-во УДН, 1990.- 129 с., ил.

ISBN 5-209-00253-5

Рассматриваются проблемы алкогольной болезни-патологии, получившей в последнее время широкое распространение во многих странах и занимающей третье место среди причин смертности и инвалидности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Освещаются основные вопросы патогенеза, клиники и диагностики наиболее часто встречающихся поражений внутренних органов алкогольной этиологии, особое внимание уделяется методам идентификации лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Для студентов, аспирантов, преподавателей медицинских вузов, врачей.

Литерaтура [показать]

1. Бэнкс П. А. Панкреатит. Пер. с англ.- М.: Медицина, 1982.
2. Мухин А. С. Алкогольная болезнь печени: Дис. докт. мед. наук.- М., 1980.
3. Сумароков А. В., Моисеев В. С. Клиническая кардиология.- М.: Медицина, 1986.
4. Тареев Е. М., Мухин А. С. Алкогольная болезнь сердца (алкогольная кардиомиопатия).- Кардиология, 1977, № 12, с. 17-32.
5. Symposium on ethyl alcohol and disease.- Medical clinics of North America, 1984, v. 68, N 1.

Список сокращений [показать]