Инфузионная терапия при желтухе новорожденных. Желтуха у новорожденных детей (неонатальная желтуха). Капли при желтухе новорожденных

В большинстве случаев желтуха у новорождённых проявляется в течение первых 3 сут жизни, носит физиологический характер, являясь «пограничным состоянием», и не требует лечения.
Опасность желтух заключается в том, что при высоком уровне свободного (неконъюгированного, непрямого) билирубина в сыворотке крови возникает угроза развития билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи), которая встречается исключительно в период новорождённости и ведёт к развитию глубокой умственной отсталости и детского церебрального паралича (ДЦП). Степень токсического влияния билирубина в основном зависит от его концентрации в ткани мозга и продолжительности гипербилирубинемии. Медицинский работник, наблюдающий ребёнка, должен уметь оценить индивидуальный «безопасный уровень» билирубина у новорождённого с желтухой и предвидеть его возможное нарастание.

Механизм возникновения желтухи у новорождённых

Желтуха, или иктеричность, - это жёлтая пигментация кожи и/или склер билирубином. Она, в свою очередь, обусловлена повышением уровня билирубина в крови - гипербилирубинемией. Всего насчитывается около 50 заболеваний, которые сопровождаются появлением желтушности кожных покровов. У взрослых прокрашивание кожи происходит при повышении уровня общего билирубина более 34 мкмоль/л, у доношенных новорождённых - при уровне общего билирубина примерно от 70 мкмоль/л, у недоношенных - при уровне 50 мкмоль/л.
Обмен билирубина у новорождённого имеет ряд особенностей.
Повышенное образование билирубина у новорождённых связано с разрушением фетального (плодового) гемоглобина, который в огромном количестве выбрасывается в кровоток ребёнка во время родового акта, и транзиторной неспособностью печени новорождённых к конъюгации (связыванию). «Запуск» системы конъюгации билирубина происходит в норме за период от нескольких часов до нескольких дней после рождения. Активность конъюгирующей системы печени нарастает медленно и достигает уровня взрослых к концу 3-4-й недели жизни.
В организме любого человека постоянно происходит обмен билирубина. Билирубин образуется преимущественно вследствие распада гемоглобина в стареющих эритроцитах. В норме при этом образуется около 80-85% билирубина в сутки. Около 15-20% билирубина образуется из других источников (в костном мозге, печени). При разрушении эритроцитов, достигших окончания нормального срока своего существования - приблизительно 120 сут, высвобождается гемоглобин, от которого вначале отделяется глобин, а из оставшейся небелковой части молекулы (гема) в результате биохимических превращений образуется билирубин, который получил название свободного, или непрямого, билирубина. Эта форма билирубина является жирорастворимой. Непрямой билирубин в кровяном русле связывается с белками (альбуминами) и в таком виде транспортируется в печень. В печени непрямой (свободный) билирубин захватывается клетками печени (гепатоцитами) и превращается в другую форму билирубина, связанную с ферментами. Данная фракция билирубина меняет свои свойства, становится водорастворимой, носит название связанной, или прямой, фракции - прямой билирубин. Этот билирубин выводится из печени в желчный пузырь и в дальнейшем поступает в кишечник, окрашивая стул в тёмный цвет. Небольшая часть прямого (связанного) билирубина поступает в общий кровоток и выводится из организма через почки, придавая моче желтоватый оттенок. Билирубин является пигментом, его свободная фракция имеет яркий оттенок жёлтого, а связанная фракция имеет грязно-жёлтый цвет.
Экскреторная функция печени при рождении ребёнка значительно снижена из-за анатомической незрелости экскреторной системы: желчные капилляры узки, количество их уменьшено. Экскреторная функция печени новорождённых достигает элиминирующей способности печени взрослых к концу первого месяца жизни.
Своеобразие кишечного метаболизма желчных пигментов у новорождённых способствует частичному возвращению неконъюгированного билирубина в кровь и увеличению или сохранению гипербилирубинемии.
У новорождённых 80-90% билирубина представлено непрямой (свободной) фракцией.

Виды желтух в период новорождённости

По содержанию фракций билирубина в сыворотке крови различают:
- неконъюгированную (непрямую) гипербилирубинемию (уровень непрямого билирубина более 85% общего билирубина);
- конъюгированную (прямую) гипербилирубинемию новорождённых (характеризуется уровнем прямого билирубина больше 15% общего билирубина).
Непрямые (неконъюгированные) билирубинемии
Физиологическая желтуха новорождённых, или желтуха здорового новорождённого, её ещё называют транзиторной. Физиологическая гипербилирубинемия развивается у всех новорождённых в первые дни жизни, а желтушность кожных покровов, т.е. непосредственно физиологическая желтуха, только у 60% доношенных и у 80% недоношенных детей. Желтизна кожных покровов появляется на 2-3-й день жизни, когда концентрация непрямого билирубина достигает у доношенных новорождённых 51-60 мкмоль/л, а у недоношенных - 85-103 мкмоль/л.
Физиологическая желтуха обусловлена особенностями метаболизма билирубина в этот период жизни :
- высокий выброс эритроцитов в родах;
- высокое содержание фетального гемоглобина;
- быстрое его разрушение после родов;
- дефицит конъюгирующих ферментов в печени. Основные клинические характеристики физиологической желтухи:
- появляется спустя 48 ч после рождения, иногда на вторые сутки жизни;
- подъём уровня билирубина не достигает критических значений, способных стать причиной ядерной желтухи;
- состояние новорождённого остаётся удовлетворительным.
Физиологическая желтуха проходит две временные фазы. Первая охватывает 5 дней жизни с момента рождения и характеризуется относительно быстрым повышением уровня свободного (неконъюгированного, непрямого) билирубина. Вторая фаза характеризуется медленным снижением непрямого билирубина, который достигает нормального уровня (ниже 50 мкмоль/л) к 11- 14-му дню жизни, иногда затягивается до 1 мес жизни, в зависимости от функциональной зрелости ребёнка и вида вскармливания (грудное молоко может способствовать задержке желтушной окраски кожи у ребёнка).
В первую очередь при физиологической желтухе окрашивается лицо, затем шея, туловище и конечности. Уменьшение желтушности происходит в обратном порядке: сначала бледнеют ножки, потом туловище и в последнюю очередь лицо.
Усиление физиологической желтухи и её пролонгирование может быть обусловлено нехваткой грудного молока - желтуха грудного вскармливания и воздействием самого грудного молока - желтуха грудного молока.
Желтуха грудного вскармливания отмечается у новорождённых при неправильной организации грудного вскармливания, когда в силу различных причин снижено потребление грудного молока. В течение первых нескольких дней жизни новорождённые, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, обычно получают меньше жидкости и молока, чем при вскармливании заменителями грудного молока, что определяет у них более высокий уровень билирубина на 4-5-е сутки жизни. Основой профилактики и лечения желтухи грудного вскармливания является совместное пребывание в послеродовой палате, частое прикладывание к груди днём и ночью без соблюдения точных промежутков, а «по требованию» ребёнка.
Желтуха грудного молока (желтуха от материнского молока) также не является патологическим состоянием, связана с реакцией организма ребёнка на жиры грудного молока и характеризуется следующими особенностями :
- появляется или резко усиливается, когда ребёнок начинает получать достаточное количество молока матери (на 3-7-е сутки);
- уровень непрямого (свободного) билирубина в сыворотке, как правило, выше 184 мкмоль/л (12%), но не превышает 360 мкмоль/л; случаев ядерной желтухи не описано;
- прекращение грудного вскармливания (на 24-48 ч) приводит к резкому снижению билирубина и уменьшению желтухи;
- если ребёнок продолжает получать грудное молоко, желтуха сохраняется 4-6 нед, затем начинает постепенно уменьшаться. Полная нормализация непрямого билирубина в сыворотке крови наступает к 12-16-й неделе жизни.
Учитывая доброкачественный характер гипербилирубинемии, связанной с материнским молоком, после подтверждения диагноза грудное вскармливание не следует прекращать ни в коем случае!
Кроме физиологической, желтухи новорождённых могут иметь патологический характер, связанный с высоким уровнем общего и непрямого билирубина, что определяет риск развития наиболее грозного осложнения - ядерной желтухи.
На патологический характер желтухи всегда указывают следующие признаки (может присутствовать один или несколько признаков):
- имеется при рождении или появляется в первые сутки жизни;
- сочетается с признаками гемолиза, бледностью, спленомегалией;
- длится более недели у доношенных и более 2 нед у недоношенных детей;
- протекает волнообразно (желтизна кожных покровов и слизистых оболочек нарастает по интенсивности после периода её уменьшения или исчезновения);
- уровень непрямого билирубина более 220 мкмоль/л;
- максимальный уровень прямого билирубина более 25 мкмоль/л.
Гемолитическая болезнь новорождённых - гиперпродукция билирубина вследствие усиленного гемолиза эритроцитов - возникает при групповой (АВО) или Rh-несовместимости матери и плода.
Несовместимость по группе крови: у матери 1 группа крови, у ребёнка 2-я или 3-я группа крови. Несовместимость по резус-фактору: у матери резус-отрицательная кровь, у ребёнка - резус-положительная.
В основе гемолитической болезни новорождённых лежит проникновение к плоду материнских антител, выработанных в предыдущую беременность к резус-фактору или к группе крови плода. Благодаря иммунопрофилактике, проводимой во время беременности, количество новорождённых с тяжёлым течением гемолитической болезни по Rh-несовместимости значительно уменьшилось.
При гемолитической болезни желтуха возникает в первые 24 ч жизни, отмечается снижение уровня гемоглобина и увеличение размеров печени. При гемолитической болезни новорождённых самый высокий риск развития ядерной желтухи: 2-3 сут при резус-несовместимости и 3-4 сут при несовместимости по группе крови.
Клинические проявления ядерной желтухи (билирубиновой энцефалопатии):
- появление заторможенности, сонливости, вялости и угнетение сосательного рефлекса;
- повышение раздражимости, мышечная гипертония, монотонный крик;
- на необратимых стадиях у ребёнка отмечаются судороги, апноэ, брадикардия, пронзительный крик, ступор и кома.
В исходе ядерной желтухи - грубый неврологический дефект, задержка умственного и моторного развития, ДЦП, глухота, снижение зрения, тяжёлая асоциальная инвалидность.
Желтуха, связанная с гемолизом, может возникнуть также при остром течении ряда врождённых инфекций (цитомегалия, герпес, краснуха, токсоплазмоз, сифилис, листериоз) или быть признаком развития неонатального сепсиса. Реже в неонатальном периоде выявляют семейные гемолитические анемии (микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара), эритроцитарные энзимопатии и гемоглобинопатии, сопровождающиеся желтухой. К другим (негемолитическим) причинам гиперпродукции билирубина относят выраженную неонатальную полицитемию (повышение показателя гематокрита - той части объёма крови, которая приходится на долю эритроцитов, - в венозной крови выше 70%), синдром заглоченной крови, массивные кровоизлияния, в том числе обширные кефалогематомы.
Нарушение конъюгации билирубина отмечается при наследственных заболеваниях (синдромы Жильбера и Криглера-Найяра). При синдроме Жильбера обычно желтуха выражена умеренно (8- 120 мкмоль/л), случаев ядерной желтухи не описано, общее состояние нарушается мало. Клинические проявления могут отмечаться со 2-3-х суток жизни или в любом возрасте до 10 лет, причём интенсивность желтухи может меняться каждые 3-5 нед. Желтуха при синдроме Криглера-Найяра появляется в возрасте 2-3 дней жизни, неуклонно растет к 5-8-му дню (уровень непрямого билирубина более 340 мкмоль/л), создавая опасность развития ядерной желтухи.

Конъюгированная (прямая) гипербилирубинемия

Принципы лечения гипербилирубинемии

Принципы лечения гипербилирубинемии:
- устранение основной причины патологического нарастания уровня билирубина в сыворотке крови;
- предупреждение нарастания билирубина в сыворотке крови;
- методы, способствующие выведению билирубина. Основными методами лечения, соответствующими этим принципам, являются заменное переливание крови и фототерапия. Другие методы лечения, которые использовали ранее, считаются неэффективными.
Несмотря на то что основное лечение гипербилирубинемии проводится в родильном доме, каждый медицинский работник должен иметь представление об этих методах лечения.
Заменное переливание крови . Заменное переливание крови, как правило, проводят при гемолитической болезни новорождённых, обусловленной несовместимостью по резус-фактору или группе крови. Решение о проведении заменного переливания крови принимается на основании комплекса фактов:
- изучения анамнеза;
- результатов исследования сыворотки крови на антитела;
- клинических проявлений при скорости нарастании билирубина более 17 мкмоль/л/ч;
- если уровень гемоглобина в пуповинной крови ниже 110 г/л.
Фототерапия . Фототерапию используют уже более 30 лет для лечения неонатальной желтухи без каких-либо отрицательных последствий. Впервые положительное воздействие солнечного света и искусственного освещения на уменьшение степени желтухи у новорождённых было описано в 1958 г. C тех пор фототерапия является основным методом при лечении желтух новорождённых во всём мире. Под влиянием света непрямой билирубин из жирорастворимого, токсичного для мозга вещества, превращается в нетоксичную водорастворимую форму. Чем большая поверхность тела освещается, тем сильнее эффект уменьшения токсичности. В связи с этим при проведении фототерапии ребёнок должен быть максимально обнажён, но согрет (для этого используют кувезы). Должны быть защищены глаза и половые органы от токсического воздействия синей фракции света. Длительность фототерапии может составлять от 1 до 3 сут, в зависимости от скорости уменьшения концентрации билирубина.
Основные положения для проведения фототерапии: если концентрация непрямого билирубина может достигнуть токсического уровня. При болезнях печени и обтурационной желтухе фототерапия противопоказана.
Инфузионная терапия при гипербилирубинемии . Токсическим действием обладает непрямой жирорастворимый билирубин, поэтому его уровень в сыворотке крови не может быть снижен путём введения растворов глюкозы. Назначение парентерального введения жидкости новорождённому с желтухой определяется другими показаниями:
- имеется синдром рвоты и срыгивания;
- теряется жидкость при проведении фототерапии;
- имеются состояния, требующие проведения инфузионной терапии (например, сепсис, гастроэнтерит).
Индукция печёночных ферментов с помощью фенобарбитала. В настоящее время новорождённым с желтухой лечение фенобарбиталом не проводят.
Методы лечения, снижающие кишечно-печёночную циркуляцию билирубина. Не существует никаких лекарственных средств или других препаратов, которые снижали бы кишечно-печёночную циркуляцию билирубина.
Все описанные в литературе исследования по изучению эффективности препаратов, улучшающих кишечно-печёночную циркуляцию, связывание и абсорбцию билирубина, такие как активированный уголь, агар, холестерамин, эссенциале-форте и т.д., не являются научно обоснованными, с точки зрения доказательной медицины.
Если желтушность кожных покровов нарастает, усиливается бледность кожных покровов или изменяется оттенок желтушности, нарушается состояние, необходимо начать обследование ребёнка для уточнения генеза гипербилирубинемии.

Наблюдение за ребёнком с желтухой новорождённых в амбулаторно-поликлинических условиях

В случае выписки ребёнка на третьи сутки необходимо осмотреть его на дому до достижения возраста 120 ч (5 сут) и в дальнейшем несколько раз до 10-го дня жизни (после 10-го дня жизни практически не встречается билирубиновое прокрашивание мозга, что является наиболее грозным осложнением желтухи новорождённых). Кроме того, именно в этот период проявляются признаки гепатита, холестаза и других более редких заболеваний и состояний, протекающих с симптомами гипербилирубинемии, которые требуют специального вмешательства. Осмотры ребёнка может проводить обученная медицинская сестра и сообщать результаты своих наблюдений участковому врачу. Это позволит структурировать и сделать более логичным и обоснованным первый период наблюдения за ребёнком.
При осмотре новорождённого с желтухой необходимо ответить на следующие вопросы.
1. Когда появилась желтуха?
2. Каково общее состояние ребёнка?
3. Каков характер (оттенок) желтухи?
4. Как меняются размеры печени и селезёнки?
5. Какого цвета моча и кал?
6. Есть ли геморрагические проявления?
При каждом посещении (5, 7, 10-й день жизни ребёнка) в амбулаторной карте медицинской сестре следует отмечать динамику самочувствия ребёнка, вид вскармливания, наличие и изменение характера срыгиваний, размеры печени и селезёнки, цвет мочи и стула.
При физиологической желтухе оценку уровня билирубина в амбулаторных условиях можно проводить, используя модифицированную шкалу Крамера. Известно, что прокрашивание кожных покровов имеет характерную динамику сверху вниз (угасание желтухи также происходит снизу вверх). На рис. 7.1 указаны зоны прокрашивания и примерное соответствие им уровня билирубина в крови.
- Если у ребёнка прокрашены только лицо и шея, а остальное тело розовое (1-я зона), то уровень общего билирубина не превышает 100 мкмоль/л.
- Если степень прокрашивания визуально соответствует 2-й зоне - лицо, шея и верхняя часть туловища до пупочной линии, то уровень общего билирубина соответствует 150 мкмоль/л.
- При прокрашивании 3-й зоны - лицо, шея, всё туловище до голеней - примерный уровень общего билирубина в сыворотке крови соответствует 200 мкмоль/л.
- Четвёртая зона - прокрашено всё тело ребёнка, не прокрашены только стопы и ладони - уровень общего билирубина в сыворотке крови соответствует 250 мкмоль/л.
- Пятая зона - прокрашено всё тело, стопы и ладони - уровень общего билирубина выше 250 мкмоль/л.
Выявление прокрашивания в 4-й и 5-й зонах является настораживающим фактором, особенно до 10-го дня жизни, когда существует риск развития билирубиновой энцефалопатии.
Визуальную оценку желтухи по шкале Крамера необходимо проводить при каждом посещении, чтобы следить за динамикой заболевания - её уменьшение говорит о правильном течении процесса, а нарастание требует срочной консультации врача и решения о терапии.
Визуальную оценку уровня прокрашивания проводят при дневном освещении: ребёнок должен быть полностью раздет, осуществляют лёгкое надавливание на кожу.

Пример клинического описания состояния ребёнка в амбулаторной карте при патронаже: «Ребёнку 6 дней жизни (3-й осмотр дома). Желтуха со второго дня жизни. Общее самочувствие удовлетворительное, ребёнок активен, движения в полном объёме, при разворачивании сразу просыпается и потягивается, принимает позу флексии. Исключительно на грудном вскармливании, кормят по требованию, прикладывают к груди правильно, срыгивает редко, за время наблюдения срыгивания не наросли. Кожа жёлтая на розовом фоне, без нарастания, по шкале Крамера - 2-я зона. Печень +0,5 см, край мягкий, селезёнка не пальпируется, стул жёлтый с примесью зелени, после каждого кормления, моча светлая. Заключение: физиологическая желтуха у ребёнка протекает нормально».
Подобная запись даёт исчерпывающую информацию о ребёнке и позволяет определить тактику его ведения и необходимость какого-либо лечения.
Альтернативой использованию визуальной шкалы Крамера является определение транскутанного билирубина методом вычисления транскутанного билирубинового индекса.
Транскутанный метод определения уровня билирубина . Способность билирубина изменять цвет кожи при повышении концентрации сделала возможным разработать и внедрить в медицинскую практику неинвазивные приборы транскутанного (чрезкожного) определения билирубина. Транскутанное определение уровня билирубина в сыворотке крови основано на том, что существует прямая зависимость между концентрацией билирубина в крови и в коже. Билирубин обладает ярко выраженной жёлтой окраской, цвет кожи меняется в зависимости от содержания билирубина в ней. Поскольку стандарты концентрации билирубина в коже отсутствуют (и вряд ли могут быть созданы), приборы для транскутанного определения билирубина в коже калиброваны в условных единицах, которые названы в соответствии с международной практикой «транскутанный билирубиновый индекс».
Достоинства метода :
- доступность, лёгкость применения, портативность прибора;
- возможность проводить многократные замеры в течение суток любым ухаживающим персоналом (медицинской сестрой, родителями);
- неинвазивность и безболезненность для ребёнка, независимо от его ГВ, массы тела и дня жизни;
- возможность контролировать течение желтухи, объективно определять её нарастание и убывание;
- возможность использовать прибор в амбулаторных и домашних условиях для контроля течения желтухи.
Важно!
Транскутанная билирубинометрия позволяет измерять уровень билирубина в дерме, а не в сыворотке крови, поэтому значение транскутанного билирубинового индекса передаёт лишь динамику течения гипербилирубинемии.
Госпитализация ребёнка с гипербилирубинемией затяжного характера показана только в следующих случаях:
- ухудшение состояния ребёнка;
- билирубин сыворотки более 200 мкмоль/л без тенденции к уменьшению или при его нарастании (более 3-й зоны по шкале Крамера после 7-10-го дня жизни);
- фракция прямого билирубина более 20% уровня общего билирубина сыворотки;
- увеличение печени и/или селезёнки;
- наличие тёмной мочи и обесцвеченного стула.
Таким образом, основной сложностью в ведении желтух новорождённых является, с одной стороны, высокая частота неосложнённых форм, при которых требуется оптимальный уход и вскармливание, без применения каких-либо медикаментозных средств. С другой стороны, риск осложнений при пропущенной патологической гипербилирубинемии столь велик, что он накладывает сверхответственность на медицинского работника при постановке диагноза и выборе метода лечения. Для того чтобы не пропустить грозных симптомов и избежать возможных ошибок, нецелесообразно полагаться на опыт и интуицию, а лучше пользоваться чётким алгоритмом действий, который описан выше, принят в мировой практике и позволяет выполнить все необходимые исследования в зависимости от дня жизни ребёнка и появившейся симптоматики. Это позволяет предотвратить билирубиновую энцефалопатию при осложнённой непрямой гипербилирубинемии любого характера, своевременно поставить диагноз и наметить план дальнейшего лечения и наблюдения. Использование алгоритма наблюдения даёт также возможность огромному количеству новорождённых с физиологической желтухой избежать ненужных, а иногда и опасных вмешательств, таких как инфузии, медикаментозное лечение (фенобарбитал), госпитализация для проведения лечения, что разлучает его с матерью и ограничивает грудное вскармливание.

Сестринский уход за новорожденным в амбулаторно-поликлинических условиях.Под ред. Д.И. Зелинской. 2010г.

Пожелтение кожи и глаз у новорожденного - частое явление, ведь организм ребенка претерпевает множество изменений после родов, приспосабливаясь к окружающему миру. Такой процесс адаптации называют физиологической желтухой новорожденных, но в некоторых случаях состояние малыша может вызывать опасения. Как различить физиологическую и патологическую желтуху, и на какие симптомы обратить внимание, расскажет наша статья.

Что такое желтуха у новорожденных?

Пожелтение кожи и склер глаз напрямую связано с уровнем билирубина в крови. Сразу же после рождения в организме малыша происходит много изменений, в частности, происходит замещение фетального гемоглобина на обычный.

Этот процесс сопровождается распадом эритроцитов и высвобождением билирубина. В тканях печени свободный билирубин «связывается», теряя токсические свойства, и выводится с мочой и калом. При незрелости пищеварительной системы, весь объем билирубина не успевает пройти этот процесс и несвязанный билирубин попадает в кровеносную систему.

В результате такой трансформации, избыточный билирубин накапливается в верхних слоях кожи, придавая ей характерный золотистый цвет. Помимо этого окрашиваются слизистые оболочки, а также склеры глаз. Подобное явление получило название физиологической желтушки, ведь такие изменения происходят примерно у 60-70% новорожденных.

Обычно пожелтение происходит на второй-третий день жизни и проходит самостоятельно на пятый-седьмой.

Фото новорожденного ребенка с желтухой

У недоношенных деток желтушка встречается чаще, и занимает более продолжительный период. Обычно изменения проявляются на пятый-седьмой день и проходят на второй неделе жизни.

Физиологическая желтуха не требует медицинского вмешательства и проходит самостоятельно. В случае патологического характера такого явления, обязательно необходимо обратиться к педиатру и помочь организму малыша перебороть подобное состояние.

Причины

Появлению предшествуют разные факторы, но главная причина - несовершенство пищеварительной системы, в частности, недостаточная выработка ферментов поджелудочной железы.

Со временем эта проблема решается, а желудок малыша полностью приспосабливается ко «взрослой» пище. Если же такое состояние не проходит спустя две-три недели после рождения, необходимо обратиться к врачу для выяснения возможных причин такого состояния.

Норма билирубина

Нормальные показатели билирубина в крови доношенного ребенка не должны превышать 250 мк моль/л. Эта концентрация определяется анализом крови. В случае с патологической желтухой концентрацию билирубина необходимо регулярно проверять и контролировать.

Если малыш родился раньше срока, критическая норма билирубина будет пропорционально меньше. В частности, для новорожденного весом до двух килограмм она составляет 170 мк моль/л. Показания для госпитализации ребенка - превышение этих данных.

Классификация и код по МКБ-10

Типы желтухи у младенцев определяются специалистом на основании клинических симптомов, лабораторных анализов и наблюдений за развитием процесса.

Как классифицируют подобные состояния:

1. Неонатальная желтуха или физиологическая - естественный процесс адаптации малыша после родов. Проходит самостоятельно, не требуя специфического лечения.
2. Конъюгационная или печеночная форма желтухи вызвана недостаточностью печени. В этом случае происходит накопление несвязанного билирубина, а его вывод из организма недостаточный.
3. Физиологическая или транзиторная желтуха вызвана процессом адаптации организма, в частности, недостаточной пока выработкой печеночных ферментов. Проходит состояние само по себе, не требуя врачебного контроля.
4. Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) - тяжелая патология, включающая серьезные последствия. Симптоматика этого заболевания нарастает в течение первых двух суток после родов, состояние малыша резко ухудшается и без своевременной врачебной помощи все может закончиться трагически. Причиной возникновения может быть ферментная недостаточность, перенесенные во внутриутробном периоде инфекции, врожденные патологии и наследственная предрасположенность. Лечение полностью зависит от причины и степени патологии, последствия перенесенной ядерной желтухи могут заключаться в умственном и физическом отставании, поражениях головного мозга, развивающейся глухоте или слепоте ребенка. Перенесшие такую форму желтухи малыша нуждаются в дальнейшем медицинском наблюдении и поддерживающей терапии.
5. Механическая желтуха проявляется в том случае, если нарушается нормальный отток желчи и билирубин не участвует в процессах пищеварения. Он скапливается в организме, а его концентрация достигает предельного значения. Произойти это может при отсутствии или нарушении проходимости желчевыводящих путей. Помочь в этом случае может экстренная операция, иначе такое состояние грозит сильной интоксикацией организма и отказом печени.
6. Патологическая форма заболевания включает в себя широкий спектр возможных недугов, начиная от врожденных аномалий, заболеваний органов ЖКТ и даже резус-конфликта крови родителей, при которых повышенный билирубин появляется еще во внутриутробном периоде.
7. Прегнановая желтуха или синдром Ариеса развивается исключительно у детей на естественном вскармливании. Она характеризуется более поздним проявлением (на 7-14 день после рождения) и сохраняется 4-6 недель. Среди возможных причин - гормональная составляющая грудного молока, позднее отхождение мекония, неустановившаяся лактация и недоедание малыша. Течение такого состояния доброкачественное, обычно такая форма желтухи проходит самостоятельно после окончательно установившегося периода кормления.
8. Гемолитическая желтуха происходит вследствие постоянного разрушения эритроцитов, высвобождения билирубина при относительно медленной его нейтрализации. В этом случае необходимо обследования малыша для выявления причин такой патологии.

Определение формы желтухи и возможное лечение определяет специалист. Помимо лабораторных анализов важно учесть объективные симптомы, а также общее состояние малыша и заболевания ближайших родственников.

Видео-программа про желтуху у новорожденных детей:

Шкала Крамера

Классификация желтухи у детей проводится по шкале Крамера. Такая оценка позволяет объективно определить возможные риски и определить патологический характер состояния.

Градация желтухи:

1. Первая степень подразумевает изменение нормального цвета кожи на лице и шее. Уровень билирубина в этом случае будет менее 80 мк моль/л.
2. При второй степени желтеет кожа на лице, шее, груди, спине и живот до пупка. Уровень билирубина повышается до 150 мк моль/л.
3. Третья степень: пигментация проявляется до локтевых сгибов и колен. Билирубин находится на уровне 200 мк моль/л.
4. Четвертая степень характеризуется пожелтением всего тела кроме ладошек и ступней. Уровень билирубина достигает 250 мк моль/л и выше.
5. При пятой степени желтеет абсолютно все тело, а анализы показывают значения билирубина свыше 350 мк моль/л.

Первая и вторая степень желтухи относятся к нормальным физиологическим состояниям. При превышении допустимых пределов возникает риск интоксикации организма, поэтому ребенок должен быть под врачебным наблюдением в стационаре. Кроме этого, существует еще ряд отличий, определяющих нормальную (физиологическую) желтуху от патологической.

В каких случаях желтуха - это опасно:

• При физиологической желтухе у ребенка нет явно выраженного беспокойства, он хорошо кушает и спит. Патологическая желтуха чаще всего проявляется беспокойством или повышенной апатичностью малыша, отсутствием аппетита, частыми срыгиваниями и вздутием животика.
• Пожелтение кожи при «нормальной» желтухе проявляется на 2-3 сутки после родов. Патология может быть ранней (ребенок пожелтел через несколько часов после родов), либо поздняя, когда это происходит с двух- трехнедельным малышом.
• Равномерный окрас и постепенное возвращение естественного цвета кожи - также вариант нормы. Если появление желтушности волнообразное, а кожа все время меняет интенсивность расцветки - это плохой признак.
• Длительность желтушного периода более двух недель после рождения также признак беспокойства для родителей. В таком случае обязательно стоит посетить педиатра и пройти обследования.

Разумеется, хороший врач не будет учитывать только симптомы и жалобы родителей (которые не всегда объективны и информативны). При подозрении на патологическую желтуху важно вовремя начать лечение, поэтому могут понадобиться дополнительные анализы и обследования.

Симптомы

Признаки желтухи обычно явные, заметные даже неопытным родителям. К ним относятся пожелтение кожи, склер и слизистых оболочек, а также повышенное беспокойство или апатичное поведение.

Связано это с интоксикацией организма при повышенном уровне билирубина в крови, а также сильным зудом в коже, который усиливается при прикосновениях и движениях. Малыш может плохо есть, капризничать и плакать без причины. Обычно после нормализации состояния все негативные симптомы проходят.

Чем опасна?

Физиологическая желтуха считается безвредным для ребенка состоянием и не требует особого контроля. Вместе с тем, не стоит исключать и патологические причины возникновения такого явления.

Если желтушность явно выражена, малыш капризен и апатичен, а в анамнезе родителей и ближайших родственников есть хронические заболевания ЖКТ, обязательно стоит исключить и возможную патологию у ребенка. Желтуха в этом случае может быть симптомом аномалий поджелудочной железы, печени и других органов ЖКТ, которые необходимо устранить, в том числе и оперативным путем.

Именно поэтому не стоит отказываться от госпитализации и дальнейших обследований малыша, ведь вовремя не устраненные патологии могут привести к задержке роста и развития, ухудшению состояния вследствие интоксикации организма, вплоть до летального исхода. При благополучном устранении негативных симптомов, последствий перенесенной физиологической желтухи не будет.

Диагностика

Определить патологию достаточно просто. Помимо очевидных проявлений: пожелтение кожи и склер глаз, желтуха имеет и определенные симптомы и изменения показателей крови, мочи и кала.

При увеличенной концентрации билирубина в крови, токсическое воздействие этого вещества также проявляется сильным зудом в коже, нарушениями нормального пищеварения. Ребенок в этом случае будет чрезмерно беспокоен, либо апатичен, ухудшается аппетит и нормальный набор веса.

Определить причину состояния можно не только клиническими симптомами и лабораторными анализами. В случае подозрения на патологии органов пищеварения, рекомендуется сделать внутренних органов, а также сопутствующие обследования.

Лечение

Любое нетипичное состояние у младенцев требует обязательного врачебного контроля. Физиологическая желтуха обычно проходит самостоятельно, не требуя медицинского вмешательства.

В случае с патологическими проявлениями заболевания, используются специально подобранные комбинации препаратов. Капельницы для новорожденного рассчитываются индивидуально, в зависимости от веса.

Медикаментозное лечение желтухи:

• «Урсофальк» относится к препаратам-холинетикам. Используется при выраженном холестазе, помогает снизить концентрацию желчи и способствует растворению камней в поджелудочной железе.
• « » - прямой аналог Урсофалька по действующему веществу (урсодезоксихолевая кислота).
• «Элькар» является гомеопатическим средством, используемым для общего укрепления организма. Эффективен в составе комплексной терапии. Детям до трех лет используется по медицинским показаниям и под врачебным контролем.
• Глюкоза внутривенно или перорально. Помогает снизить нагрузку на печень и предупредить истощение. Как правило, используется 5% раствор глюкозы.
• «Полисорб» и другие энтеросорбенты применяются для снятия негативных симптомов интоксикации. Рекомендуется отпаивать малыша приготовленным раствором из расчета 50-100 мл на килограмм веса.
• «Викасол» относится к гемостатическим препаратам, помогающим восстановить нормальную свертываемость крови и других симптомов гиперпротромбинемии, характерных при заболевании желтухой. Выпускается в виде раствора для инъекций, требует обязательного согласования со специалистом и медицинского наблюдения во время приема.

Елена:

Мы с сынишкой почти месяц провели в больнице после родов. Практически в первые же сутки малыш полностью покрылся «загаром», поэтому нас в спешном порядке перевели в отделение патологии новорожденных. Использовали целую кучу препаратов, особенно в первые трое суток. среди них был и «Урсофальк», который очень нам помог. Врач объяснила, что таким образом мы стимулируем нормальную выработку ферментов, а можно ли будет обойтись без операции покажет эффект от применения. К счастью, нам помогло такое лечение, поэтому операцию мы не делали. Сейчас периодически наблюдаемся у гастроэнтеролога (гепатолога у нас в больнице нет), надеюсь, последствий в дальнейшем для малыша не будет.

Виктория:

У нас была желтушка в легкой форме, поэтому врач отпустил нас домой под наблюдение участкового педиатра. Из препаратов принимали раствор глюкозы и «Полисорб», который помогал вывести токсины и все остатки непереваренной еды из организма. Дочке стало лучше уже через три дня после лечения, но в два месяца нас сказали сделать и , чтобы исключить риск последствий для организма.

Фототерапия

Облучения световыми лучами показано при превышении уровня билирубина в крови более 359 мк моль/л (21 мг/дл), причем для недоношенных деток это может быть и меньший показатель. Процедуры проводят в специальной камере, а ребенку обязательно защищают глаза.

Длительность и частота сеансов определяется индивидуально, а процедуры проводятся не ультрафиолетовыми лучами, как обычно принято считать, а синим цветом спектра заданной частоты.

Под воздействием светового потока, в организме начинает происходить трансформация токсического несвязанного билирубина в безвредный изомер цис-билирубин, который быстрей выводится с мочой и калом.

Влияние света на такую трансформацию было замечено случайно, но дальнейшие исследования подтвердили эту теорию, что помогло в дальнейшей терапии неонатальной желтухи.

Солнечные ванны

В случаях нетяжелого протекания желтухи у новорожденных рекомендуется обеспечивать малышу регулярные солнечные ванны. Принцип действия такого лечения будет сродни фотопроцедурам.

Обменное переливание крови

При превышении уровня билирубина свыше 428 мк моль/л (25 мг/дл), рекомендуется прибегнуть к более эффективной процедуре. Обменное переливание крови подразумевает синхронное вливание донорской крови с одновременным забором крови реципиента.

Подобная процедура часто используется при гемолитической желтухе, а также связанных с ней нарушениях кровеносной функции. Объем транспортируемой крови должен немного превышать общий объем крови пациента. В случае с патологической желтухой подобная процедура помогает быстрей вывести из организма токсический билирубин.

Когда проходит?

Подобное состояние сугубо индивидуально. В случае с физиологической желтухой состояние нормализуется само по себе уже через 7-10 дней после родов.

У недоношенных деток это может продлиться до 14 дней, в течение которых ребенок нуждается во врачебном контроле.

Если же желтушность кожи не прошла через две недели после рождения, а к общим симптомам присоединяется плохой сон и аппетит, а также беспокойство малыша, обязательно необходимо пройти специальные обследования (анализы крови и мочи, УЗИ внутренних органов), чтобы исключить патологические изменения в органах ЖКТ.

Прогноз и профилактика

Ввиду распространенности такого явления можно говорить, что физиологическая желтуха - современно нормальный процесс адаптации, который у большинства младенцев проходит практически незаметно. Вместе с тем, причиной желтухи могут стать аномалии развития внутренних органов, в частности, нарушения выработки и распада билирубина.

При патологических причинах появления желтухи дальнейший прогноз полностью зависит от типа и степени выявленного заболевания. Именно поэтому не стоит отказываться от госпитализации ребенка при непреходящей в течение двух недель желтухи, а также ранее диагностированных заболеваниях и наследственной предрасположенности малыша к подобным недугам.

Желтуха у новорожденных может развиваться по разным сценариям. Более чем в 60% случаев этот процесс абсолютно нормален и не требует дополнительного вмешательства. Для снижения дискомфортных проявлений используются простые препараты и солнечные ванны. Если же речь идет о патологической желтухе, обязательно стоит выявить истинную причину заболевания и устранить ее.

Жёлтое окрашивание кожи ребёнка в первые дни его жизни происходит из-за накопления в тканях жёлто-красного пигмента билирубина. Состояние называется «желтуха новорожденных». Причины и последствия неонатальной желтухи различны – чаще она носит физиологический (естественный) характер, не представляет опасности и считается пограничным состоянием, а не болезнью.

Частота появления физиологической желтухи у новорожденных:

• Недоношенные – 80%
• Доношенные – 60%

Также бывает и патологическая желтуха. Около 50 болезней сопровождаются гипербилирубинемией – повышением уровня общего билирубина в крови и желтушностью кожных покровов.

Общий билирубин в крови представлен двумя фракциями:

• Неконъюгированный (свободный, несвязанный, непрямой)– токсичный, хорошо растворимый в жирах, но нерастворимый в воде билирубин.

При большой концентрации свободного билирубина в крови желтуха неяркая, моча светлая, кал тёмного цвета.

• Конъюгированный (связанный; прямой) – нетоксичный, хорошо растворимый в водных средах организма билирубин.

Желтуха, обусловленная высоким уровнем прямого билирубина более интенсивная, иногда сопровождается потемнением мочи «цвет тёмного пива» и обесцвечиванием стула «ахолический кал».

Из-за высокой проницаемости гематоэнцефалического барьера у детей до 2-х месячного возраста, при повышении в крови концентрации токсичного неконъюгированного билирубина >340 мкмоль/л , происходит его накопление в головном мозге (ядерная желтуха). Последствия такой желтухи новорожденного (по причине врождённой и/или приобретённой патологии) — тяжёлые неврологические нарушения, вплоть до ДЦП. При физиологической желтухе этого не происходит. После визуализации желтухи важно правильно оценить состояние ребёнка и исключить патологию.

Нормы содержание общего билирубина в крови ребёнка

Шкала Крамера

Признаки физиологической и патологической желтухи новорожденных

Физиологическая желтуха новорожденных Последствия

Причина временного повышения уровня билирубина у здоровых новорожденных за счёт неконъюгированной фракции — несовершенство организма ребёнка в первые недели жизни.

Особенности метаболизма билирубина у новорожденных

Билирубин – продукт утилизации эритроцитарного гемоглобина.

1 . После рождения у ребёнка происходит замена фетального (плодного) гемоглобина HbF на «взрослый» HbА. В первые дни жизни у младенца идёт массовое разрушение HbF, поэтому выработка свободного билирубина высокая. У новорожденных общий билирубин в крови до 90% представлен неконъюгированной фракцией.
2 . Несовершенен транспорт белками-альбуминами свободного билирубина к печени. Низкая альбумин-связывающая способность крови у доношенных детей наблюдается в первые сутки жизни, у недоношенных — более того.
3 . Захват билирубина мембраной гепатоцита снижен (низкая активность лигандинов).
4 . Из-за низкой активности внутрипечёночных ферментов (глюкоронилтрансферазы) конъюгация свободного билирубина у новорожденных замедлена, также нарушен его внутриклеточный транспорт, затруднено выделение прямого конъюгированного билирубина с желчью (желчные капилляры узкие, их мало). Экскреторная функция печени приходит в норму к концу первого месяца жизни ребёнка.
5 . Несформированная кишечная микрофлора младенца медленно осуществляет дальнейший распад прямого билирубина в кишечнике, происходит его накопление и высокая реабсорбция.
6 . Высокая реабсорбция билирубина из мекония.

Причины физиологической желтухи новорожденных исчезают в течение первых 14 — 20 дней жизни после адаптации («взросления») организма младенца. Физиологическая (транзиторная) билирубинемия не требует лечения и, как правило, проходит без последствий.

• Желтуха грудного вскармливания – вариант физиологической желтухи новорожденных.

Причина – недостаток грудного молока у матери. Желтуха исчезает без последствий после организации правильного кормления ребёнка.

Профилактика физиологической желтухи новорожденных

• 1 .Раннее кормление грудью.
• 2 .Частое прикладывание к груди.
• 3 .Дополнительное кормление сцеженным грудным молоком.

4 .Фототерапия – освещение тела ребёнка солнечным или флюоресцирующим искусственным светом. Под действием света происходит биотрансформация (структурная изомеризация) неконъюгированного билирубина в водорастворимую нетоксичную форму, что облегчает его выведение и препятствует билирубиновой интоксикации.

Желтуха грудного молока
Синдром Люцея-Ариаса

Негемолитическая транзиторная гипербилирубинемия новорожденных. Её причина – высокая концентрация в материнском молоке эстрогенов и других биоактивных веществ, подавляющих конъюгацию свободного билирубина в печени. Билирубинемия представлена исключительно неконъюгированной фракцией, в тяжёлых случаях превышает
>371 мкмоль/л.

• Тест на подтверждение желтухи грудного молока:

После отмены грудного вскармливания на 48 – 72 часа происходит снижение уровня билирубина
≤85 мкмоль/л.

Лечение желтухи грудного молока

• Временный перевод (до 3-х суток) ребёнка на искусственное вскармливание.
• Обильное питьё.
• Фототерапия.
• Иногда:

введение индукторов микросомальных ферментов (фенобарбитала) для стимуляции конъюгации свободного билирубина.

В тяжёлых случаях (наследственная гипербилирубинемия новорожденных — синдром Люцея-Дрисколла):

внутривенное введение «разбавляющих» концентрацию билирубина растворов, альбуминов; плазмоферез, гемосорбция, переливание крови.

Патологическая желтуха новорожденных
Причины/последствия

• Особенности гемолитической желтухи:

— ранняя визуализация;
— бледно-лимонный цвет кожи (жёлтый на белом);
— анемия;
— печень и селезёнка увеличены.
— гиперхолический (тёмный) кал.

• Последствия гемолитической желтухи:

2. «Транспортные» желтухи с непрямой гипербилирубинемией.
Обусловлены нарушением связывания и доставки в печень неконъюгированного билирубина альбуминами плазмы.
Причины:
— гипотермия;
— сепсис;
— ацидоз, асфиксия;
— медикаментозная конкуренция за связь с альбуминами. Лекарства-конкуренты билирубина: антибиотики (ампициллин, канамицин, рифампицин, тетрациклин, пенициллин, цефалоспорины, эритромицин), эуфиллин, кофеин, дигоксин, фуросемид и др.

3. Желтуха наследственных пигментных гепатозов.
Синдром Криглера-Нейяра.
Синдром Жильбера-Мейленграхта.
Желтуха обусловлена врождённой неспособностью или недостаточной способностью гепатоцитов захватывать и конъюгировать непрямой билирубин. Билирубинемия представлена неконъюгированной фракцией.

• Особенности наследственной желтухи:

Прогноз благоприятный, лечение проводят фенобарбиталом.

4. Паренхиматозная желтуха новорожденных.
Причины:
— повреждение печёночной клетки (врождённое; инфекционно-вирусное);
— энзимопатия (нарушение внутриклеточной конъюгации билирубина);
— внутрипечёночный холестаз.

• Особенности паренхиматозной желтухи:

— гипербилирубинемия с высоким уровнем конъюгированной фракции;
— поздняя визуализация;
— кожа шафраново-жёлтого оттенка, при длительном течении приобретает зеленоватый оттенок;
— моча тёмного цвета, ахолический кал (светлый).

Течение и прогноз паренхиматозной желтухи зависит от степени повреждения печени и адекватности лечения основного заболевания.

5. Обтурационная (механическая) желтуха новорожденных.
Обусловлена нарушением оттока желчи на фоне закупорки, аномалий развития, сдавления желчевыводящих путей.
Гипербилирубинемия представлена конъюгированной фракцией.

• Особенности механической желтухи:

— зеленовато-оливковый оттенок кожи;
— поздняя вызуализация.
— ахолический кал.
Течение и последствия такой желтухи зависят от тяжести аномалий. Часто применяется хирургическое лечение.

Визуальная оценка степени желтухи любой этиологии может привести к ошибочным выводам. Для точной диагностики и верного лечения причины желтухи нужно тщательное лабораторное обследование новорожденного.

Желтуха новорожденных, её причины и последствия, оценка тяжести состояния младенца, выбор верного лечения остаются непростыми, важными задачами врачей неонатологов, педиатров, генетиков.

Сохрани статью себе!

Пожелтение кожи новорожденных - явление хорошо известное. Но прегнановая желтуха остается необъяснимой: её причиной считается материнское молоко.

От четверти до половины всех рожденных детей на 3-4 день своей жизни заболевают желтухой. Среди недоношенных доля желтушных детей доходит до 90%. Кожа, слизистые оболочки, склеры глаз младенцев окрашиваются в желтый цвет. Желтушный синдром новорожденных - и прегнановая желтуха как одно из его проявлений - естественное проявление адаптации организма ребенка к жизни во внешней среде. Но в некоторых случаях это может быть тяжелой болезнью, которая грозит малышу инвалидностью и даже летальным исходом. Поэтому молодым мамам надо иметь представление о том, какие бывают желтухи новорожденных, чтобы не волноваться понапрасну или, наоборот, вовремя забить тревогу - в серьёзных случаях.

Транзиторная желтуха новорожденных - физиологическая, прегнановая - проходит бесследно

К середине первой недели жизни ребенка педиатр, осматривающий его вдруг заявляет, что кожа лица и слизистая оболочка глазного яблока новорожденного стали «иктеричными» - т.е. пожелтели. Патология это или нормальное физиологическое явление? Врачи отвечают, что детская желтушность - пограничный процесс: являясь нормальным, он должен контролироваться, т.к. существует возможность неблагоприятного развития. Синдром желтухи связан с появлением в крови особого вещества - билирубина.

Обмен билирубина у новорожденных

После рождения, в крови ребенка начинается распад фетального гемоглобина - F (HbF), осуществлявшего кислородный обмен внутри утробы матери. Этот гемоглобин лучше связывает и переносит кислород, но легко распадается при изменении температуры и кислотности крови. Образуется новый гемоглобин А(НbA), более стойкий к колебаниям среды. Он-то и станет основным в эритроцитах крови нового человечка.

Распад фетального гемоглобина происходит так: от его молекулы отрывается железо, затем белок глобин, оставшаяся часть превращается в билирубин - желчное соединение красного цвета (билирубин в переводе - красная желчь).

Красный остаток гемоглобина связывается с альбумином - белком плазмы крови. Полученное соединение называется непрямым, свободным билирубином. Это яд для тканей младенца, особенно для клеток мозга. Он нерастворим в воде, поэтому через почки не выводится. С потоком крови непрямой билирубин попадает в печень.

Здесь билирубин-альбуминовый комплекс под действием ферментов превращается в легко растворимое соединение. Чтобы процесс быстро осуществлялся, в печени младенца должны в достаточном количестве присутствовать:

• Y- и Z-протеины в цитоплазме;
• фермент уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза (УДФГТ);
• глюкуроновая кислота;

Последовательно соединяясь с белковыми молекулами (Y- и Z-протеины), глюкуроновой кислотой, билирубин превращается в растворимый комплекс, проходит через желчные протоки в кишечник, обрабатывается живущей там флорой и с калом выводится из организма.

Транзиторная желтуха новорожденных

Транзиторная или физиологическая желтуха - естественное явление послеродового развития ребенка, адаптация организма к существованию во внешней среде.

Распад гемоглобина и образование билирубина начинаются в первый день жизни и нарастают к 2-3 дням. Печень младенца имеет к этому времени только 5% нужных веществ и ферментов. Желчные протоки недостаточно просторны для выведения билирубина из организма. Он остаётся в крови, накапливается и вызывает пожелтение внешних покровов кожи ребенка. Синдром желтушности нарастает до конца первой недели жизни, пожелтение доходит до уровня пупка - не дальше. Не наблюдается увеличение печени и селезенки, нет ускоренного распада эритроцитов и малокровия. Уровень билирубина повышается максимум до 200 мкмоль/л.

По такому сценарию развивается физиологическая желтуха у большинства только что рожденных детей. Это желтуха транзиторная, т.е. проходящая, временная. На второй неделе жизни повышается активность печеночных ферментов, приходят в норму желчные протоки, организм налаживает вывод билирубина, и через 10-14 дней физиологическая желтуха проходит.

Желтухи новорожденных

Обмен билирубина у новорожденных осложняется многими факторами, с учетом которых различают несколько видов желтухи новорожденных.

Конъюгационная

Конъюгационная желтуха развивается из-за недостаточной способности печени выводить билирубин; к этому виду относятся:

• физиологическая;
• желтуха семимесячных детей: недоношенные младенцы тоже переносят физиологическую желтуху, только в более выраженной форме и длится она дольше;
• полученная с генами от родителей (синдром Жильберта и др).
• желтуха от материнского молока (синдром Ариеса);
• желтуха, связанная с кислородным голоданием - асфиксией;
• лекарственная желтуха;
• желтуха по причине гипотериоза - пониженной функции щитовидной железы, которая связана с работой печени.

Гемолитическая

Сопровождается патологическим разрушением гемоглобина младенца материнскими антителами. Причина - несовпадение крови ребенка и матери по резус-фактору.

Паренхиматозная

Врожденное поражение печеночной ткани; гепатиты различного происхождения.

Обтурационная

Наличие в печени повреждённых протоков, мешающих транспортировке желчи.

Любая желтуха связана с гипербилирубинемией - повышенным содержанием билирубина в крови. Стенки кровеносных сосудов у новорожденных имеют барьер проницаемости, если же количество свободного билирубина превысит критическое, этот тканевый яд просочится и станет отравлять организм.

В первую очередь пострадает центральная нервная система. Отравление мозга билирубином называется ядерной желтухой или энцефалопатией. Даже если минует угроза летального исхода, ребенок после такого осложнения остаётся инвалидом с необратимым поражением ЦНС.

Чтобы вовремя заметить патологическое развитие, существует визуальный метод диагностики - шкала Крамера.

Шкала Крамера при желтухе новорожденных

Осмотр кожных покровов ребенка позволяет определить степень накопления билирубина в крови и вовремя принять меры по его снижению когда это становится критично. Желтуха по Крамеру имеет градацию, указанную в таблице ниже.

Примечание: мкмоль/л - микромоль на литр

Если первая и вторая степени не внушают тревоги - это транзиторная желтуха новорожденных, то третья и выше степени желтушности - это патологические симптомы и требуют усиленного лечения.

Прегнановая желтуха у новорожденных

Одним из вариантов физиологической транзиторной желтухи является детская желтуха от материнского молока. У 2-х процентов младенцев при грудном вскармливании развивается повышенное содержание билирубина в крови. Новорожденные на искусственном питании таких симптомов не имеют. Причина эого явления пока не установлена.

Некоторые исследователи полагают, что преобразованию билирубина в печени и выводу его из организма мешает прегнандиол, содержащийся в крови матери. Прегнандиол - продукт взаимодействия двух женских гормонов прогестерона и эстрогена. От названия тормозящего гормона и болезнь этого рода получила название прегнановая желтуха.

Синдром Ариеса

Впервые связь между повышением уровня билирубина и грудным вскармливанием установил И.М.Ариес, его именем и был назван синдром желтушности в результате питания грудным молоком. Три фактора влияют на этот процесс:

• присутствие прегнандиола в молоке матери;
• недостаточная способность печени выводить билирубин в первые дни жизни;
• позднее отхождение кала новорожденного (спустя 12 часов после рождения) - билирубин из кишечника успевает вновь всасываться в кровь.

Причины прегнановой желтухи

• I. Причина № 1 - само молоко матери, его состав. В случаях, когда ребенок переводился на искусственное питание и лишался материнского молока, желтуха проходила в течение 2-х дней; при возобновлении грудного вскармливания её симптомы возвращались.
• II. Причиной могло стать первоначальное голодание и снижение веса после рождения. Доказано, что частое прикладывание к груди, усиленное питание снижают уровень билирубина. Ребенок при грудном вскармливании получает меньше калорий, чем при искусственном питании. Из-за недостатка пищи может произойти обратное всасывание билирубина из кишечника в кровь.
• III. Использование лекарств, стимулирующих роды, могло повлиять на способность печени связывать и выводить билирубин.
• IV. Факторы, вызывающие повышение билирубина у всех детей: преждевременные роды; генетическая предрасположенность; заболевания щитовидной железы; кислородное голодание после родов. Эти факторы повышают вероятность развития и желтухи грудного молока.

Симптомы и диагностика детской желтухи от материнского молока

• Прегнановая желтуха начинается в первый день вскармливания и продолжается от 3-х недель до полутора месяцев. Если пожелтение в эти сроки не проходит, значит, причиной его было не материнское молоко. Желтуха из-за гипотиреоза держится до 6 месяцев. Есть риск спутать её с прегнановой и запоздать с лечением.
• Пожелтение редко достигает 3-й степени по шкале Крамера. В основном, желтеет кожа на лице, плечах до пупка.
• Отмена грудного вскармливания на 2-3 дня и понижение в это время уровня билирубина на 85 мкмоль/литр - четкий симптом прегнановой желтухи.
• пожелтение сопровождается легкой интоксикацией: вялость, анемия, сонливость.

Методы лечения и прогноз

1. Главный метод предотвращения и лечения желтухи - как можно чаще кормить ребенка грудью: 8–12 раз в сутки, не исключая ночное время.
2. Увеличить потребление жидкости, вводить её с помощью капельницы.
3. Хорошие результаты дает фототерапия: тельце младенца с защищенным лицом надо как можно чаще подставлять под лучи солнечного света или лампы.
4. Свободный билирубин под действием света переходит в растворимую форму и выводится через почки.

Последний метод имеет осложнения:

• ожоги на тельце ребенка;
• обезвоживание его организма из-за перегрева;
• аллергия.

Синдром Ариеса, как и физиологическая желтуха проходит бесследно и не вызывает осложнений. Но это не значит, что состояние ребенка в это время не нуждается в строгом врачебном контроле. Всегда есть риск обнаружить вместо транзиторной формы патологическую желтуху, которую надо срочно лечить.

Неонатальная желтуха является наиболее частой проблемой, встречающейся у новорожденных. Более 50% всех доношенных младенцев и 85% недоношенных младенцев являются явно желтушными в течение первой недели жизни. Свободный билирубин, увеличивающийся при наиболее частых формах желтухи новорожденных, может проходить через гемато-энцефалический барьер и обуславливать постоянное повреждение мозга с хронической потерей трудоспособности (см. Билирубиновая энцефалопатия).

Физиология метаболизма билирубина

В матке фетальная печень относительно неактивна. Плацента и материнская печень метаболизируют билирубин из отработанных клеток красной крови. Если имеет место избыточный гемолиз фетальных красных клеток, например, при резус-гемолитическом заболевании, плацента и материнская печень могут быть неспособными справляться с избыточной билирубиновой нагрузкой и пуповина и амниотическая жидкость будут окрашены желтым цветом из-за производимого билирубинового пигмента. К тому же, костный мозг и экстрамедулярные органы эритропоэза могут быть неспособны поддерживать продукцию красных клеток, так что плод может стать анемичным. Водянка плода, состояние, связанное с генерализованными отеками, плевральным выпотом, асцитами и гепатомегалией, обусловлена сочетанием анемии, внутриутробной гипоксии, гипопротеинемии, низкого коллоидно-осмотического давления и застойной сердечной недостаточностью.

Плод способен связывать билирубин в небольших количествах, и когда возникает гемолиз in utero , как, например, при тяжелой резус-иммунизации, связывание билирубина возрастает и высокие уровни непосредственно действующего билирубина могут быть измерены в крови пуповины.

НОВОРОЖДЕННЫЕ

Метаболизм билирубина у новорожденных суммирован на рис. 13.1. Каждый из шагов в метаболизме желчи будет обсуждаться в обратном порядке.

Рис. 13.1 . Обобщение неонатального метаболизма билирубина
(с разрешения Redford из Maisels & Avery 1994)with clinical RDC - c клиническим РДС)

Продукция билирубина

За день больше всего билирубина производится из стареющих клеток. Красные клетки разрушаются в ретикулоэндотелиальной системе, и гем конвертируется в свободный билирубин. Из одного грамма гемоглобина получается 600 m моль (35 мг) несвязанного билирубина. Гемолиз может увеличиться с приемом матерью препаратов, таких как салицилаты, сульфонамиды, фенацитин и Фурадантин. Двадцать пять процентов ежедневной продукции билирубина приходит из источников, отличных от красных клеток, таких как гемопротеин и свободный (тканевой) гем.

Транспорт и потребление печенью

Большинство свободного билирубина в крови связывается альбумином плазмы и транспортируется в печень как связанный комплекс. Это связывание крайне важно и может изменяться под воздействием многих факторов. Факторы, снижающие связывающую способность альбумина, включают низкий уровень альбумина в плазме, асфиксию, ацидоз, инфекцию, недоношенность и гипокалиемию.

К тому же, имеется много конкурентов для участков связывания билирубина, и они включают:

• неэстарифицированные (свободные) жирные кислоты, выработанные под воздействием голода, холодного стресса и терапии Интралипидом;
• препараты (сульфонамиды, цефалоспарины, бензоат натрия (присутствует в диазепаме), фруземид и триазид-диуретики).

Когда билирубин связан с альбумином, он вероятно не токсичен, но свободный несвязанный, неконъюгированный билирубин является жирорастворимым и может транспортироваться через гемато-энцефалический барьер и накапливаться в определенных нейронах, обуславливая билирубиновую энцефалопатию.

Гепатоциты, расположенные рядами в синусоидах печени способны выделять неконъюгированный билирубин из крови, который затем принимается в клетках печени протеинами Y и Z (лигандами).

Конъюгация и экстракция

Неконъюгированный билирубин связывается в печени, и реакция включает превращение нерастворимого свободного билирубина в непосредственно реактивный билирубин (растворимый в воде). Каждая молекула билирубина связывается с двумя молекулами глюкуроновой кислоты и катализируется энзимом клюкуронил-трансферазой. Связанный билирубин выделяется в желчь и затем в двенадцатиперстную кишку и тонкий кишечник. У более старших детей билирубин метаболизируется до стеркобилиногена бактериями в тонком кишечнике, но у новорожденных с относительно стерильным кишечником и недостаточной перистальтикой большая часть билирубина может гидролизироваться глюкуронидазой до свободного билирубина, который поступает в энтерогепатическое кровообращение для дальнейшего печеночного метаболизма.

Это может быть важным в патологических состояниях и усиление (увеличение) энтерогепатической циркуляции будет увеличивать уровень несвязанного билирубина при недоношенности, обструкции тонкого кишечника, функциональной обструкции кишечника и пилорическом стенозе.

Клиническая оценка младенцев с желтухой

Желтуха может быть обнаружена в период новорожденности, когда уровень в плазме равен приблизительно 100 m моль/л. Поскольку желтуха встречается часто, очень важно иметь клинический метод определения ее тяжести.

Один клинический метод оценки степени желтухи, который проводится до исследований, состоит в использовании правила Крамера (Kramer 1969). Он заключается в следующем: врач надавливает пальца на кожу младенца в стандартных зонах (1-5) и наблюдает за цветом кожи в этих зонах (Рис. 13.2). Эти зоны желтухи отражают нисходящую прогрессию дермальной желтухи.

Рис. 13.2 . Правило Крамера для клинической оценкингеонатальной желтухи
(Печатается из Kramer 1969)

При оценивании значимости желтухи у новорожденного могут быть использованы следующие рекомендации. Исследования должны проводиться при следующих состояниях:

• любой младенец, который явно имеет желтуху в первые 24 часа жизни;
• любой младенец с желтухой, чья мать имеет резус-антитела;
• любой недоношенный младенец, у которого оценка билирубина плазмы превышает 150 m моль/л;
• доношенный младенец, у которого оценка билирубина плазмы превышает 200 m моль/л;
• любой младенец, который имеет признаки обструктивной желтухи;
• продолжающаяся гипербилирубинемия после 1 недели у доношенных младенцев и 2 недель у недоношенных младенцев.

Когда считается, что у младенца имеет место клинически значимая желтуха, оценка должна включать полное физическое обследование после тщательного сбора истории болезни.

Наличие или отсутствие следующих признаков должно быть отмечено:

• внесосудистая кровь, напр., последствия ударов (избиение), цефлогематома, гемаррогическая сыпь, петехии;
• гиперволемия;
• гепатосплендомегалия;
• признаки внутриутробной инфекции: маленький гестационный возраст, катаракты, микроцефалия;
• инфекции: пупок, кожа;
• неврологические признаки: гипертония, опистотонус, припадки, аномальные движения глаз;
• аномальное перерастяжение, связанное с обструкцией кишечника, стаза кишечника и гипотироидизма.

Рутинное физическое обследование новорожденного с желтухой всегда включает тест мочи на наличие желчи и снижения вещества, а также описание стула, напр., является ли он бледным. Билирубин в моче (определяется тест-полоской) указывает на то, что компонент плазменного билирубина связан. Это важный фактор в исследовании желтухи.

Исследования

При исследование новорожденного с желтухой необходимо принимать в рассмотрение историю беременности, гестационный возраст и постнатальный возраст младенца, а также первоначальное физическое обследование. Важно отметить, могли ли какие-либо препараты или токсины способствовать ее возникновению, а также указать расовую принадлежность родителей.

Для любого младенца с желтухой необходимо ответить на 2 вопроса.

• Есть ли вероятность, что неконъюгированная гипербилирубинемия обусловит неврологичекое повреждение?
• Есть ли связанный билирубин?

Конъюгированная билирубинемия вероятно связана с более серьезными причинами, которые в случае билиарной атрезии должны быстро диагностироваться и должно рано проводится хирургическое лечение.

Повторные полные оценки билирубина плазмы должны проводиться у младенцев с быстрым и ранним подъемом (неконъюгированного) билирубина, так что может быть установлено лечение гипербилирубинемии. Билирубин в моче указывает на то, что конъюгированная фракция билирубина должна быть оценена в лаборатории, а также должны быть рассмотрены причины конъюгированной билирубинемии. В таблице 13.1 перечислены возможные причины желтухи, проявляющиеся в разное время в течение неонатального периода.

Таблица 13.1. Возможные причины желтухи, наступающей в разное время неонатального периода.

Подход к диагностике неонатальной желтухи показан на рис. 13.3.

Рис. 13.3 .Диаграмма, демонстрирующая диагностический подход
к неонатальной желтухе. (Модифицирована из Maisels 1994).

Неконъюгированная гипербилирубинемия

Причины

Причины длительной неконъюгированной гипербилирубинемии показаны в Таблице 13.2.

Таблица 13.2. Причины длительной неконъюгированной гипербилирубинемии.

Исследования

В тех случаях, когда наблюдается длительная желтуха, продолжающаяся более 14 дней у доношенного младенца и 14 дней у недоношенного, необходимо провести дополнительные исследования. Первоначальное исследование должно быть проведено для того, чтобы различить конъюгированные причины от неконъюгированных. В Таблице 13.3 перечислены исследования для длительной неконъюгированной гипербилирубинемии.

Таблица 13.3. Исследования, проводимые у младенца с длительной неконъюгированной гипербилирубинемией.

Лечение

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ

Раннее кормление снижает частоту желтухи путем предотвращения дегидратации и увеличения свободных жирных кислот. Поддержка адекватного потребления жидкости является важнейшей частью ухода за желтушным младенцем. К тому же, кормление позволяет преодолеть кишечный стаз и минимизировать эффект энтерогепатической циркуляции билирубина. Грудное вскармливание, ассоциированное с желтухой, можно минимизировать частым ранним грудным кормлением в первые 3 дня жизни.

ФОТОТЕРАПИЯ

Этот метод впервые был применен Кремером 1958 г. в Великобритании, но широкое применение получил только с 1968 г., когда Lacey (1972) показал его эффективность в лечении неконъюгированной гипербилирубинемии. Метод, в частности, полезен у недоношенных детей с негемолитической желтухой и приводит к уменьшению числа обменных трансфузий, которые необходимо проводить.

Используются устройства фототерапии, которые излучают свет с длиной волны около 450 нм. Синий свет наиболее эффективен в фотодеградации, и часто бывает полезно сочетание синей и белой флуорисцентных трубок. Кварцево-галогеновый источник света с длиной волны 425-475 нм обеспечивает более эффективную фотодеградацию, чем флуоресцентный свет. Свет из этого источника снижает и фотоизомеризует неконъюгированный билирубин в коже до нетоксичных продуктов билирубина. Фототерапия начинается после того, как исследования по выявлению причины желтухи проведены. С момента начала терапии цвет кожи становится ненадежным признаком, поэтому для оценки тяжести желтухи потребуются исследования билирубина плазмы. Фототерапия может применяться в сочетании с другими формами лечения, такими как обменная трансфузия. Графы, разработанные Cockington (1979) обеспечивают генеральную линию лечения гипербилирубинемии у младенцев с низким весом при рождении (НВР) (Рис. 13.4).

Рис. 13.4 .Предлагаемые режимы лечения неконъюгированной гипербилирубинемии
путем фототерапии или обменной трансфузии групп с разным весом при рождении
(Перепечатано из Cockington 1979 c разрешения автора).

Для доношенных младенцев весом более 2500 г эта стратегия модифицирована в соответствии с рекомендациями Finley и Tucker (Рис.13.5).

Осложнения фототерапии включают:

• нестабильность температуры;
• нарушение жидкости. Увеличение неощутимая потеря жидкости может быть компенсирована увеличением потребления воды младенцем на 20%;
• повреждение сетчатки. Считается, что глаза подвергаются риску поражения при фототерапии, но это никогда не было доказано. Однако имеется мудрое предостережение защищать глаза младенца от света подходящими щитками для глаз.
• диаррея. Фототерапия увеличивает транзитное время по кишечнику и индуцирует непереносимость лактозы; оба фактора являются важными причинами диарреи и последующей потери жидкости; и
• загорелый (бронзовый) ребенок. Это осложнение можно увидеть, когда младенец с обструктивной желтухой получает фототерапию.

РАННЯЯ ВЫПИСКА И ДОМАШНЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛТУХИ

Предложение программ ранней выписки для здоровых доношенных детей приводит к необходимости лечение желтухи дома. Для того чтобы предсказать, каким младенцам может потребоваться лечение, было предложено использование прямых и непрямых методов измерения билирубина плазмы в возрасте 24 часов. Однако требуются дальнейшие исследования для определения более чувствительных методов. Лечение дома облегчается предложенной с 1990 года фиброоптической фототерапевтической системы BiliBanker a. Младенец помещается на матрас, содержащий фиброоптические нити, которые наполняют тело терапевтическим светом в то время, как ребенок одет обычным образом (Рис. 13.6). Недавно (Kappas et al . 1996) было показано, что применение олово-мезопорфирина (SnMP) в единственной внутримышечной инъекции в дозе 6 m моль/кгэффективно снижает уровень билирубина в плазме у кандидатов на фототерапию.

Рис. 13.6 . Младенец, получающий фототерапию
с использованием BiliBanket ®

ОБМЕННАЯ ТРАНСФУЗИЯ

Эта форма терапии впервые была использована в 1951 г. для лечения erytroblastosis fetalis (Diamond et all . 1951). Обменные трансфузии могут потребоваться в сочетании с фототерапией для младенцев с тяжелой желтухой, особенно когда она обусловлена резус- изоиммунизацией.

Обменная трансфузия позволяет:

• удалить неконъюгированный билирубин;
• удалить иммунные антитела, если они присутствуют;
• заместить высокочувствительные красные клетки клетками, которые не могут быть гемолизированы так легко;
• восстановить объем крови и скоррегировать анемию;
• обеспечить свободный альбумин для связывания билирубина.

Показания для обменной трансфузии зависят от гестационного возраста младенца, постнатального возраста и состояния здоровья. Метаболические нарушения, выливающиеся в ацидоз предрасполагают к повреждению мозга, обусловленному токсичностью билирубина. Уровень, при котором билирубин повреждает мозг, не известен, и показания для обменной трансфузии, следовательно, произвольны. Диаграммы (чарты) Коккингтона широко используются для принятия решения относительно необходимости обменной трансфузии у младенцев с МВР (см. рис. 13.4). Для доношенных младенцев весом более 2500 г рекомендуется применять модифицированную версию диаграммы, применяемой в Хиллингтонской Больнице (Hillington Hospital) (см. рис. 13.5).

Методика обменной трансфузии описана в след. публикации.

Осложнения, связанные с обменной трансфузией, включают:

• электролитные расстройства (гипокальциемия, гиперкалиемия);
• нарушение уровня глюкозы крови – первоначально гипергликемия, приводящей затем в результате отдачи к гипогликемия, в особенности при резус-иммунизации;
• инфекция – вирусная (цитомегалофирус (ЦМВ), гепатит В, вирус человеческого иммунодефицита (ВИЧ) или бактериальная (Staphylococcus aureus и Streptococcus sp .), обусловленная зараженной кровью;
• тромбоэмболия (воздушная или сгустком крови);
• некротизирующий энтероколит (НЭК);
• перегрузка жидкостью или редко гиповолемия;
• ацидоз, гипоксия, брадикардия, остановка сердца;
• начало внутрипеченочного холестаза у младенцев с тяжелой задержкой роста;
• кровоизлияние.

АЛЬБУМИН

Введение 1 г/кг альбумина или внутривенно перед обменной трасфузией, или добавленного в донорскую кровь увеличивает эффективность обмена путем связывания большего количества свободного билирубина.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Термин «физиологическая желтуха» используется клиницистами для описания желтухи, которая не является достаточно тяжелой, чтобы ее лечить. Это диагноз исключения, и если имеется малейшее сомнение относительно причины, необходимо провести дальнейшие исследования. Предполагается, что данный вид желтухи обусловлен временной незрелостью глюкуронил-трансферазы и другими факторами, вовлеченными в метаболизм билирубина. Физиологическая желтуха не должна удовлетворять любому из следующих критериев:

• клиническая желтуха в первые 24 часа жизни;
• общая концентрация билирубина плазмы превышает 300 m моль/л у доношенных младенцев или 225 m моль/л у недоношенных младенцев;
• концентрация непосредственно реактивного билирубина плазмы превышает 30 m моль/л;
• клиническая желтуха, персистирующая более 10 дней у доношенных младенцев и 2 недели у недоношенных младенцев;
• «больной» ребенок.

Если присутствует один из этих признаков, должно быть проведено полное исследование на желтуху.

ИНФЕКЦИЯ

Бактериальные инфекции, в особенности, сепсис и инфекция мочевыводящих путей, могут стать причиной гепатоцелюлярного повреждения с конъюгированной формой желтухи. TORCH -инфекции (toxoplasmosis , other [другие], rubella , CMV , herpes simplex type II) могут обусловить каждый из типов гипербилирубинемии, но конъюгированный тип наблюдается наиболее часто.

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ И ЖЕЛТУХА

Желтуха, связанная с грудным кормлением, является термином, обозначающим повышенный уровень билирубина, который наблюдается во время первой недели жизни почти у двух третей младенцев, которых кормят грудью. Это вероятно обусловлено потерями калия и жидкости в течение первых нескольких дней жизни и задержкой пассажа стула, которая может быть снижена путем увеличения частоты грудного кормления во время первых нескольких дней жизни. Важность распознавания желтухи, связанной с грудным кормлением, определяется тем фактом, что это редко может обусловить ядерную желтуху при отсутствии лечения (Maisels & Newman 1995). Сама по себе она не является противопоказанием к грудному кормлению.

Желтуха грудного молока является длительной желтухой, которая может растянуться плоть до первых 3 месяцев жизни. В основном она диагностируется путем исключения других этиологий у благополучных младенцев, а также ее течению во времени. Считается, что высокая концентрация неэстерифицированных жирных кислот в грудном молоке ингибирует активность глюконурил-трансферазы. Молоко содержит липазу повышенной активности, которая обуславливает возрастание свободных жирных кислот и энзима b- глюкуронидазы.

ЗАДЕРЖКА ПАССАЖА МЕКОНИЯ

Желтуха обусловлена увеличенной энтерогепатической абсорбцией билирубина.

СИНДРОМ ГИЛБЕРТА

Аутосомальное доминантное состояние, связанное с легкой неконъюгированной гипербилирубинемией (<85 m моль/л). Специфический тест отсутствует, и диагноз ставится методом исключения других причин. Прогноз очень благоприятный.

СИНДРОМ КРИГЛЕРА-НАДЖАРА

Аутосомальное рецессивное состояние, при котором гипербилирубинемия может стать очень тяжелой и обусловит ядерную желтуху. Специфическое исследование отсутствует, и все методы лечения, кроме фототерапии, малоэффективны. Трансплантация печени была успешной в некоторых тяжелых случаях; в более легких случаях фенобарбитон может снизить билирубин плазмы.

СИНДРОМ СГУЩЕНИЯ ЖЕЛЧИ

Высокие и прологированные уровни неконъюгированного билирубина могут обусловить состояние, при котором билирубин порождает холестаз с прогрессирующей конъюгированной гипербилирубинемией. Эта патология имеет свойство самоограничения.

Осложнения желтухи

ЯДЕРНАЯ ЖЕЛТУХА И БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Классическое проявление ядерной желтухи у новорожденных заключается в прогрессивном развитии летаргии, ригидности, опистотонуса, надрывного плача, лихорадки и судорог в течении более 24 часов. После этого 50% пораженных младенцев погибает. На аутопсии наблюдается билирубиновые пятна и некроз нейронов, особенно в базальных ганглиях, гиппокампе и субталамичеких ядрах. У выживших после ядерной желтухи часто имеет место хореоатероидный церебральный паралич, высокочастотная глухота, ментальная задержка и паралич верхнего взгляда (признак Паринода). У недоношенных младенцев может манифестировать менее выраженное повреждение головного мозга, состоящее из легких расстройств моторных и когнитивных функций (минимальная церебральная дисфункция) без демонстрации каких-либо острых клинических признаков билирубиновой энцефалопатии. Потеря слуха в диапазоне частот высоких тонов является наиболее частым признаком синдрома билирубиновой энцефалопатии и наиболее часто наблюдается у недоношенных младенцев.

Уровни, при которых неконъюгированный билирубин обуславливает повреждение мозга, неизвестны, и вероятно, только свободный (несвязанный с белком) билирубин является опасным, хотя сообщалось, что связанный билирубин проходил через утечки гематоэнцефалического барьера. Ацидоз, асфиксия, недоношенность и препараты, конкурирующие за участки связывания билирубина, предрасполагают младенца к ядерной желтухе, возможно, путем открытия гематоэнцефалического барьера для молекул билирубина.

Конъюгированная гипербилирубинемия

Причины

Эта патология встречает у новорожденных менее часто, чем неконъюгированная желтуха, но имеет намного более серьезный прогноз. Конъюгированные формы неонатальной желтухи происходят из-за внутри- и вне печеночной обструкции (также называемой холестазом). Это состояние обычно проявляется на второй неделе жизни или позже и связано с изменением цвета кожи на зеленоватый, с темной окрашенной желчью мочой и бледным ахолурическим стулом. Гепатоспленомегалия часто имеет место, и у младенца часто наблюдается задержка развития. Иногда конъюгированная гипербилирубинемия проявляется при рождении в результате TORCH инфекции или резус-изоиммунизации. Причины конъюгированной гипербилирубинемии показаны в таблице 13.4. Многие из них очень редки, но неонатальный гепатит и желчная атрезия ответственны за 80% всех случаев конъюгированной гипербилирубинемии.

Таблица 13.4. Причины конъюгированной гипербилирубинемии.

Исследования

Лечение обструктивной желтухи у новорожденных зависит от диагноза. Диагностическая дилемма состоит в том, чтобы отличить желчную атрезию от неонатального гепатита. В таблице 13.5 перечислены исследования, которые имеют значение при различии этих состояний. Биопсия печени, радионуклидное сканирование и дальнейшее лечение должно проводиться в специализированном детском печеночном центре.

Таблица 13.5. Исследования для обнаружения причин неонатальной конъюгированной гипердилирубинемии.

Лечение

Лечение зависит от причины конъюгированной гипербилирубинемии. Антибиотики подходят в редких случаях бактериальной инфекции. В общем случае все и единственное, что доступно – это поддерживающая терапия. Стероиды не имеют реальной пользы. Холестирамин (8 г/день) и фенобарбитон (6 мг/кг/день) может иметь некоторый полезный эффект. Элементная диета (Pregestimil), обогащенная среднецепочечными триглицеридами вместе с парентеральными жирорастворимыми витаминами (A , D и К) дается для предотвращения дефицита этих веществ. Витамин D также может быть необходим.

Неонатальный гепатит

Это неспецифическое состояние, вызываемое различными причинами, которые обсуждаются ниже, прогноз зависит от лежащей в основе причины. В общем случае приблизительно одна треть случаев приводит к ухудшению и развитию цирроза печени, одна треть имеет данные за хронические заболевания печени и одна треть полностью выздоравливает.

ПРИЧИНЫ НЕОНАТАЛЬНОГО ГЕПАТИТА

1. Инфекция. Наиболее часто обусловлена TORCH инфекциями, полученными (зараженными) в первом триместре, но другие вирусы также могут вызвать гепатит (см. стр. 64). Если у матери проба на гепатит В имеет положительный результат, младенец должен быть защищен путем иммунизации (см. стр. 66).
2. Метаболические причины . Фруктоземия и тироминемия могут стать причиной тяжелого неонатального гепатита. Галактоземия чаще представлена с неконъюгированной гипербилирубинемией, но у пораженных ею младенцев позже развивается холестаз.
3. α1 - Антитрипсин-зависимость . Это относительно частая форма конъюгированной гипербилирубинемии. Только у младенцев с PiZ типом имеется риск развития неонатального гепатита. Это аутосомальное рецессивное состояние.
4. Холестатическая желтуха недоношенных связана с отсутствием энтерального питания и длительным полным парентеральным питанием, в особенности при наличии воспалительных заболеваний кишечника.
5. Кистозный фиброз.
6. Семейные причины .
7. Тяжелая внутриутробная задержка роста . Это приводит к началу внутрипеченочного холестаза.
8. Идиопатические причины .

Атрезия желчных путей

При рождении у таких младенцев желчные протоки являются атретическими или полностью отсутствуют, включая главные желчные протоки или главные ветви желчных протоков. Чем глубже в печени нарушены протоки, тем более тяжелое состояние. Наиболее частой разновидностью является атрезия внепеченочных желчных протоков. Наступление желтухи может быть отложено вплоть до 4 недель со дня рождения. Это состояние лечится хирургическим путем, но из-за облитерации желчных протоков быстро развивается с течением времени и постановка раннего диагноза крайне важна для успешного лечения. Если хирургическое лечение предпринято до 60 дней жизни, в 80% случаев достигается дренаж желчи путем операции портоэнтеростомии, известной как процедура Касаи (Kasai et al . 1975). После успешной хирургической операции билирубин плазмы падает очень быстро, но у многих детей развивается восходящий холангит, который является наиболее серьезным послеоперационным осложнением. Приблизительно двум третям выживших потребуется трансплантация печени к 10 годам.

Синдром Дубина-Джонсона

Это редкое протекающее в легкой форме заболевание, при котором у новорожденного может развиться низкоуровневая коньюгированная или неконъюгированная гипербилирубинемия.