Отстраняване на апендицит: видове, ход на операцията, усложнения. Характеристики на лапароскопия на апендицит Процедура ендоскопска апендектомия

»» № 7-8 "99 »» Нова медицинска енциклопедия Игор Владимирович Федоров, ръководител на образователния център по ендоскопска и минимално инвазивна хирургия, преподавател в Казанската държавна медицинска академия (KSMA), доктор на медицинските науки

• Острият апендицит е най-честото заболяване на коремните органи, което се среща през целия живот при 7% от населението на света.
• Всеки десети човек на планетата се подлага на апендектомия.
• В резултат на свръхдиагностика, тоест напразно, 30% от тези операции се извършват.
• При деца и жени в репродуктивна възраст, поради трудността на диференциалната диагноза на острия апендицит с други заболявания на коремните органи, този процент нараства до 40-45. Отстраняването на постоянния апендикс се оказа не толкова безобидно, колкото се смяташе досега. Например, при жените това е една от основните причини за развитието на вторично безплодие поради адхезивния процес, който възниква след операция в дясната илиачна ямка и тазовата кухина.

1. Безусловно приети от медицинската общност - предимствата на ендохирургията се проявяват ясно, тяхната ефективност е извън съмнение (лапароскопска холецистектомия, операции на маточните придатъци, фундопликация).

2. Вероятно отхвърлени - ефективността на минимално инвазивната хирургия е под въпрос или не е доказана (операции за рак на различни локализации, резекция и отстраняване на стомаха или хранопровода).

3. Приема се по показания при определени групи пациенти (например лапароскопска резекция на дебелото черво, операция на надбъбречни тумори, апендектомия). Ще се спрем по-подробно на лапароскопската апендектомия, която има своите привърженици и противници.

Лапароскопската апендектомия има всички предимства на ендохирургичната операция: ниска травматичност, намалена рехабилитация и болничен престой, намалена честота и тежест на усложненията, козметичен ефект. Диагностичната лапароскопия, предхождаща апендектомията, ви позволява да изследвате напълно коремната кухина и, при липса на промени в апендикса, да идентифицирате и елиминирате друго заболяване (руптура или усукване на киста на яйчника, извънматочна бременност, апоплексия на яйчниците и др.). Много години дискусии в пресата доведоха до разработването на индикации за отстраняване на апендикса чрез лапароскопски достъп:

1. Клинична ситуация, изискваща диагностична лапароскопия, по време на която е потвърдена диагнозата остър апендицит. Логично е апендектомията да се извърши чрез лапароскопски достъп. Диагностичната лапароскопия е показана при пациенти с неясна диагноза, когато е невъзможно да се потвърди или отхвърли остър апендицит по време на 4-6-часово проследяване. На първо място, поради горните причини, това се отнася за жените и децата.

2. Апендицит, дължащ се на затлъстяване от II-III степен, което изисква значителна дисекция на обвивката за получаване на адекватен McBarney достъп. Тези пациенти също са по-склонни да имат усложнения от гнойни рани.

3. Апендицит поради захарен диабет (поради риск от гнойни усложнения от раната).

4. Желанието на пациента да отстрани апендикса чрез минимално инвазивен подход.

5. Включване на вермиформен апендикс в адхезивно-възпалителния процес на тазовите органи на фона на гнойни заболявания на вътрешните гениталии (пелвиоперитонит, остър салпингит, пиосалпинкс и др.). Когато запазването на апендикса по време на лапароскопска гинекологична операция е опасно и безсмислено.

В този случай е необходимо да се вземат предвид противопоказанията за лапароскопска апендектомия:

1. Продължителността на заболяването е повече от един ден, когато има голяма вероятност от развитие на сложни форми на възпаление (инфилтрация, абсцес, перфорация).

2. Преход на възпаление към купола на цекума (тифлит). Лигатурният метод, използван за лапароскопска апендектомия, е опасен в тази ситуация поради възможно прерязване на конеца и дехермоза на пънчето на апендикса.

3. Дифузен перитонит, изискващ внимателна санация и дренаж на коремната кухина.

4. Общи противопоказания за лапароскопия (остър миокарден инфаркт, сърдечно-съдова недостатъчност, обструктивни белодробни заболявания и др.).

По този начин лапароскопската апендектомия, извършена технически компетентно, като се вземат предвид показанията и противопоказанията, е ефективна и надеждна процедура, която има всички предимства на минимално инвазивната хирургия.

Лечението на апендицит се основава на директно отстраняване на възпаления апендикс. Наред с операцията, извършвана чрез отворен достъп, има сравнително нов вид интервенция - лапароскопска апендектомия.

Основната разлика между тази техника и традиционното хирургично лечение е използването на няколко малки разреза вместо създаване на голяма хирургична рана, както и използването на специализирани инструменти вместо стандартен комплект.

Ако се подозира апендицит, пациентът често се подлага на диагностична лапароскопия. Идентифицирането на патологично променен апендикс и липсата на необходимост от отворена операция позволява извършването на саниране на коремната кухина на място без ненужна травма на тъканите.

За плюсовете и минусите на ендоскопската хирургия

• Няма неприятни белези. От поставянето на троакари по тялото на пациента остават малки белези.
• Следоперативният период е по-лек и по-малко болезнен.
• Пациентите се възстановяват по-бързо и по-рано започват работа.

Основният недостатък на ендоскопската интервенция от страна на лекарите е невъзможността за директно виждане и усещане на органите, върху които се извършва операцията. Този факт обуславя необходимостта от висококвалифицирани оперативни хирурзи и наличието на съвременна чувствителна апаратура.

Предварителни дейности

Лапароскопското отстраняване на апендицит не изисква специална подготовка. Пациент, влизащ в хирургичния отдел, се подлага на всички необходими кръвни изследвания за определяне на съпътстващи патологии (анемия, нарушения на кръвосъсирването, хепатит, сифилис, HIV). Извършва се ЕКГ, последвано от интерпретация. Извършва се преглед, като се изследват внимателно коремните органи. Важно е лекарят, който ще извърши операцията, да установи, че няма увеличение на черния дроб, далака или матката.

Същността на операцията

Лапароскопията на апендицит се извършва под обща анестезия. Пациентът се поставя под анестезия, след което в коремната стена се монтират троакари (специални водачи за инструменти). През един от създадените отвори се инжектира газ, повдигайки коремната тъкан, за да се подобри видимостта на хирургичното поле. Инсталирана е оптична система, чрез която изображението от коремната кухина се извежда на монитора. Показаното видео се превръща в основен източник на информация, ръководство за опериращия хирург и асистент.

Специалистът преглежда апендикса, оценява съседните тъкани и се уверява, че е възможно да се извърши ендоскопско отстраняване на апендикса. Възпаленият орган се премества настрани с помощта на специални скоби, мезентериумът се коагулира и след това се дисектира, тъканта се изрязва на определено ниво и след отрязване на възпаления апендикс внимателно се отстранява чрез троакар от коремната кухина. При необходимост се прилагат допълнителни шевове. Проверете качеството на канализацията. След това инструментите се отстраняват, малките рани се зашиват и може да се постави дренажна тръба.

Показания за ендоскопска апендектомия

Всеки случай на апендицит изисква операция. Изборът на отворена или затворена операция зависи от редица фактори. Използва се лапароскопска апендектомия:

• с типично местоположение на апендикса;
• в детството;
• при хора, страдащи от захарен диабет;
• ако пациентът е с наднормено тегло;
• при липса на противопоказания.

Има ситуации, когато само на операционната маса лекарят разкрива сложния ход на заболяването и започналата лапароскопска апендектомия се превръща в традиционно отстраняване на възпаления апендикс.

Лапароскопия при апендицит не се извършва, ако пациентът има противопоказания за анестезия, ако пациентът има сърдечно-съдова или дихателна недостатъчност, както и при бременни жени в последния триместър. Наличието на перитонит, периапендикулярен абсцес или флегмон говори в полза на извършването на традиционна апендектомия. Ако се развият усложнения, апендиксът се отстранява чрез стандартен кожен разрез, последван от директно изследване на коремната кухина.

Лапароскопията на апендицит при пациенти, които преди това са претърпели коремна операция, се извършва с изключително внимание. В такива случаи хирурзите са загрижени за възможното наличие на сраствания между чревните бримки и коремната стена. Извършването на ендоскопска интервенция е свързано с повишен риск от чревна перфорация, замърсяване на хирургичното поле с изпражнения и развитие на перитонит.

След операция

В края на операцията пациентът се наблюдава до излизане от анестезията и се превежда в общото отделение. Моторният режим се разширява доста бързо. Още на следващия ден пациентът може да ходи. Продуктите се въвеждат в диетата, тъй като чревната подвижност се възстановява. Ако следоперативният период е благоприятен, конците се отстраняват на 2-3 дни и пациентът се изписва от болницата.

Лапароскопската апендектомия е отстраняване на вермиформения апендикс (апендикс) с помощта на лапароскопски метод. Стандартният хирургичен метод на апендектомия има голям брой недостатъци - сраствания, нагнояване, дълъг болничен престой и дълъг период на следоперативна рехабилитация и инвалидност.

Противопоказания

Условията за лапароскопско отстраняване на апендикса са същите като при всяка лапароскопска операция, а именно изразен адхезивен процес в коремната кухина, тежка съпътстваща патология и др.

Описание на операцията

За извършване на лапароскопска апендектомия в по-голямата част от случаите са необходими три малки разреза (пункции) в корема:

• в областта на пъпа - за инсталиране на видеокамера (5-10 мм),
• долната част на корема вляво (5-10 mm),
• в долната част на корема, на място, определено в зависимост от местоположението на апендикса и характера на възпалението, което се решава след изследване на коремната кухина (5 mm).

По време на операцията се открива придатъкът (локацията му не е постоянна), внимателно се изолира от възпалената тъкан, превързва се в основата и се отрязва. Апендиксът се отстранява през един от разрезите на коремната стена с помощта на специални устройства, за да се избегне попадането на инфекция от апендикса в раната. Операцията продължава средно 30 минути. Това е ходът на операцията при неусложнени форми на остър апендицит.

Провеждане на лапароскопска апендектомия при усложнени форми

Често обаче процедурата е различна. Апендицитът често може да бъде усложнен от развитието на перитонит (възпаление на тъканта около апендикса и появата на инфектирана течност в коремната кухина), във връзка с това е необходимо да се отстрани течността от корема, да се лекуват зоните на възпаление с антисептици и инсталирайте дренаж в коремната кухина.

При сложни форми на апендицит, когато апендиксът е унищожен, се развива гноен перитонит и тъканите около апендикса се възпаляват в корема. Това изисква много деликатна работа с тези тъкани, за да се избегне травматизирането им, както и обстоен преглед на тази област, за да не се пропуснат скрити гнойни течове.

Все още има хирурзи, които смятат, че при сложни форми на апендицит е необходимо да се направи разрез на корема по средната линия с размери до 15 см и операцията да се извърши ръчно. Това мнение обаче се изразява от тези лекари, които нямат или имат малък опит в лапароскопската хирургия.

Дългогодишният опит, натрупан от нашите хирурзи в извършването на лапароскопски операции като цяло и в частност лапароскопски апендектомии, ни позволява почти винаги и при всякакви, включително сложни форми на апендицит (с разрушаване на апендикса, гноен перитонит и др.), завършете операцията лапароскопски, благодарение не само на това, че нашите хирурзи имат специално обучение и опит в лапароскопската хирургия, но и на цялото необходимо оборудване за това.

След лапароскопска апендектомия в повечето случаи се налага не повече от 1-2 дни болничен престой. На 7-8 ден конците се отстраняват. Ако е имало такава възможност и пациентът е получил козметични самоабсорбиращи се подкожни конци, тогава няма нужда да ги премахвате. 1-2 седмици след операцията пациентът може да започне работа.

Е както следва:

Позиция на пациента по време на лапароскопска апендектомия: легнал по гръб с главата на операционната маса надолу с 10-15 ° и обърната наляво с 15-20 °.

Техника. По време на лапароскопска апендектомия се използват 3 точки за въвеждане на троакар:

• Точка 1, троакар 10 мм - параумбиликална точка за преминаване на лапароскопа.
• Точка 2 (McBurney), троакар 10 мм - в дясната слабинна област.
• Точка 3, троакар 5 мм - по средната линия 3-5 см над пубиса.

Ход на операцията

След ревизия на коремните и тазовите органи с помощта на атравматичен форцепс, апендиксът се хваща за върха и основата на органа се затяга със скоба, коагулира се с високочестотен ток и се пресича. Част от мезентериума с артерията на апендикса се затяга със скоби. При хронични случаи се поставят щипки (два чифта) един към друг, за да се запуши напълно лумена му, в острите случаи основата на процеса се завързва с три лигатури (кетгутови бримки), две от които се прилагат; към останалата част от r. един - за премахване. Вермиформният апендикс се разделя с помощта на електрохирургичен инструмент и се изтегля от коремната кухина чрез троакар с диаметър 10 mm. В случаите, усложнени с перитонит, операцията завършва в коремната кухина. Извършва се десуфлация. Троакарите се изтеглят. Раните се затварят с един бод.

Видео:

Здравословно:

Свързани статии:

1. Лапароскопска операция на апендицит (лапароскопска апендектомия) при пациенти с остър апендицит се извършва в следните случаи: когато...
2. Най-честият метод за апендектомия е отворена операция, извършвана през относително голям разрез в коремната стена. Нейната...
3. През 1894 г. McArthur и McVigney описват стандартния отворен хирургичен подход за екстензионна апендектомия...

Всеки метод на хирургическа интервенция има ясни показания и противопоказания. Протичането на операцията при лапароскопски и класически методи е различно, както и възстановителният период. И двата метода могат да доведат до усложнения.

Показания и противопоказания

Отстраняването на апендицит по класически и лапароскопски метод е показано при клинично и лабораторно потвърден апендицит.

Отстраняването на апендикса по класическия метод няма противопоказания, с изключение на агоналното състояние на пациента. Апендектомията, извършена чрез лапароскопия, има следните противопоказания:

• са изминали повече от 24 часа от началото на патологията;
• наличие на неоплазми;
• възпалителни заболявания на стомашно-чревния тракт;
• перфорация на апендикса, развитие на перитонит;
• нетипично разположен процес.

Видове

Операцията за отстраняване на апендицит може да се извърши спешно или рутинно. Първият тип интервенция се извършва, ако възпалителният процес е започнал отдавна и има вероятност от развитие на перитонит или сепсис. Това лечение се извършва в рамките на 2-4 часа след приемането на пациента в хирургичния стационар.

Елективна операция се предлага на пациента в началните стадии на апендицит. В този случай хирургическата интервенция се извършва в определеното време и лекарят има време да прегледа напълно пациента. Планираното лечение е по-предпочитано, тъй като рискът от усложнения е сведен до минимум. Положителен аспект е възможността за избор на вида анестезия.

Операцията за отстраняване на апендикса може да се извърши както класически, така и лапароскопски. Последният, за разлика от лапаротомията, се извършва чрез 3 пункции. Понастоящем има подобрени лапароскопски техники за апендектомия: трансгастрална и трансвагинална.

Трансгастралният метод се основава на проникването на гастроскоп и игла през пъпа. Тоест, апендектомията се извършва чрез една пункция. В този случай се намалява рискът от развитие на следоперативна херния или инфекция.

Трансвагиналният метод включва въвеждане на оборудване през вагината. Ако се използва този метод на операция на апендикса, по тялото на пациента няма да останат белези.

Подготовка

Подготвителните мерки за операция за апендектомия са ограничени във времето в случай на спешна интервенция. Трябва обаче да се направят минимални изследвания:

• общ кръвен анализ;
• общ анализ на урината;
• ултразвуково изследване на коремни органи;
• радиография;
• за жени - консултация с гинеколог.

Преди операция за отстраняване на апендицит в пациента се поставя катетър за изтичане на урина. Прави се и очистителна клизма. Долните крайници са плътно превързани, за да се предотврати тромбоемболия.

Косата на пациента в областта на хирургичното поле се обръсва и се прилага интравенозно изотоничен разтвор за намаляване на интоксикацията. Важен момент е да се определи вида на анестезията и да се оцени наличието на алергични реакции към анестетика.

Целият подготвителен период отнема около два часа. След това пациентът се прехвърля в операционната зала.

Ход на операцията и продължителност

Операцията за отстраняване на апендикса, извършена лапаротомно, включва разрез в дясната илиачна област с дължина около 10 см. Различават се етапите на операцията:

• анестезия. Операцията се извършва под обща или местна анестезия. В повечето случаи се използва първият.
• Послойна дисекция на коремната стена. По време на интервенцията хирургът прави тъканни разрези на слоеве, като същевременно обгаря увредените съдове. Мускулите се разделят с тъп инструмент или с ръка.
• Следващият период от операцията е ревизия на коремните органи. След оценка на състоянието на вътрешните органи лекарят открива апендикса. Важен момент по време на операцията за апендектомия е изследването на 50 см черво от двете страни на апендикса. Ако се открият сраствания, може да се вземе решение за изрязването им. Ако няма други проблеми, хирургът пристъпва към отрязване на апендикса.
• Отстраняването на цекума е последният етап от операцията за апендектомия. По време на тази процедура лекарят изважда апендикса в раната, превързва го и го отрязва. Пънчето на червата се зашива, шевът се потапя вътре в пънчето.
• Коремната стена се зашива с резорбируеми конци, а върху кожата се поставят копринени конци. Отстраняват се 7-10 дни след интервенцията.

Продължителността на операцията варира в зависимост от тежестта на патологичния процес. Оперативната интервенция чрез лапаротомия продължава най-малко 40 минути. Средно интервенцията продължава около час. Ако по време на операцията възникнат усложнения (например спукан апендикс), хирургичното лечение ще продължи до няколко часа.

Лапароскопската апендектомия се извършва чрез 3 пункции. Всички манипулации, извършени от хирурга, се показват на екрана. Операцията има същите стъпки като при лапаротомия.

Рехабилитация

Продължителността на периода на възстановяване зависи от метода на апендектомия. Така при лапароскопския метод за отстраняване на апендикса пациентът може да стане до няколко часа след операцията, а на третия ден се изписва от болницата.

При класическия метод на апендектомия пациентът става до 3-4 дни. Пациентът се изписва 7 дни след интервенцията, шевовете се свалят на 7-10 ден.

На първия ден пациентът се подлага на следните процедури:

• детоксикация на организма;
• антибактериална терапия, облекчаване на болката (ако е необходимо);
• предписване на лаксативи;
• възстановяване на функцията на червата и пикочния мехур;
• наблюдение на пациента за идентифициране на кървене, чревна дисфункция и развитие на усложнения.

Важно е да се спазва диета. През първите дни можете да ядете нискомаслено кисело мляко, зърнени храни и желе. Трябва да изключите от диетата си храни, които подобряват: зеле, картофи, грах, боб. За да намалите натоварването на стомашно-чревния тракт, по-добре е да готвите храната на пара или във фурната. Трябва да пиете колкото е възможно повече вода. Можете да преминете към обичайната си диета след 14-21 дни.

Трябва да се спазва и двигателният режим, за да се предотврати разпадането на конците. Можете да станете от леглото след 3-4 дни, движете се внимателно, без резки движения. За един месец не трябва да вдигате повече от 1 кг. След изписване от болницата трябва да правите разходки.

Усложнения

След операцията могат да възникнат следните усложнения:

• нагнояване на пъна;
• нагнояване на шевове;
• перитонит;
• кървене;
• абсцеси;
• пилефлебит (възпаление на порталната вена);
• чревни фистули.

Методът на хирургическа интервенция при апендицит се определя от тежестта на състоянието на пациента и наличието на съпътстващи патологии. Класическият метод за отстраняване на апендикса няма противопоказания, но продължителността на рехабилитацията на пациента отнема повече време, отколкото след лапаротомия.

Минимално инвазивната интервенция, напротив, не може да се извърши при всички пациенти, тъй като има противопоказания. Развитието на усложнения е възможно и при двата вида апендектомия. Основното нещо, което трябва да запомните: при всякакъв вид интервенция вероятността от усложнения е по-висока, колкото по-късно пациентът търси помощ. Ето защо, при първите симптоми на апендицит, трябва незабавно да отидете на лекар.

Полезно видео за лапароскопска апендектомия