Сильная агрессия у мужчин лечение. Психические расстройства агрессивное поведение. Возрастные изменения головного мозга
Психические расстройства агрессивное поведение
Страница 1 из 3
1. Насколько часто встречается агрессивное поведение в клинической практике?
До 60% больных иногда начинают проявлять физическую агрессию. Частота зависит от многих переменных, включая клиническое окружение, того чтб исследователь понимает под «агрессивным» поведением и метод, которым это поведение регистрируется. Хотя экстраполяция результатов этих исследований на специфические клинические популяции трудна, агрессия довольно обычна и, по всей видимости, ее уровень все увеличивается. Большинство агрессивных действий, к счастью, не сопровождается серьезными последствиями, но понимание их причин и знание того, как вести больных в этих случаях, абсолютно необходимо.
Рассмотренные здесь преступления могут быть или не быть насильственными по своей природе. Опыт также предполагает, что жертвы преступлений психически больных людей часто известны пациенту, в отличие от непсихиатрически больных преступников, которые могут или не могут нарушать незнакомцев.
Также в этой литературе неясно, являются ли преступления, за которые виновны виновные, незаконные действия с наркотиками, злоупотребляющими наркотиками; преступления и диагнозы, связанные с зависимостью от психоактивных веществ, могут говорить только по другому вопросу, чем связь между насилием и психическими заболеваниями. С другой стороны, при рассмотрении сопутствующей зависимости вещества и психического заболевания, как диагноза, вызванного диагнозом, наркомания может не требовать отдельного лечения.
2. Что вызывает агрессивное поведение?
Широко распространенная точка зрения гласит, что акт насилия связан с психическими нарушениями. Хотя многочисленные исследования, включая изучение лиц, склонных к насилию, подтверждают взаимосвязь насилия и психических нарушений, не все акты агрессии происходят при наличии психического расстройства. Обдуманные насильственные действия, особенно если они не имеют систематического характера, могут иметь место при отсутствии какого-либо определенного заболевания. Агрессивное поведение поэтому является неспецифическим симптомом, который может быть связан или не связан, с соматическим или психическим заболеванием.
Зависимость от психоактивных веществ, безусловно, ухудшает суждение и повышает вероятность насильственной деятельности, о чем говорилось ниже. Исследования также изучали различия в психиатрических условиях между правонарушителями, которые начали совершать преступления раньше и позже в жизни. Тенгстром продемонстрировал, что лица, начавшие преступную деятельность ранее в жизни, также имели более ранние психиатрические приемы. Ранние правонарушители были признаны виновными в совершении большего числа преступлений, совершили преступления более жестокого характера, продемонстрировали более высокие показатели рецидивизма и, скорее всего, имели расстройство употребления психоактивных веществ и свидетельство психопатии.
3. При каких расстройствах чаще всего наблюдаются агрессивные формы поведения?
Интермиттирующее эксплозивное расстройство
Психические заболевания, обусловленные соматическими или неврологическими заболеваниями
Изменение личности Деменция Делирий
Расстройства настроения и психотические расстройства
Шизофрения
Маниакальная фаза биполярного расстройства
Злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем Личностные расстройства
Антисоциальное расстройство личности Пограничное расстройство личности Расстройства детского возраста
Расстройство в виде деструктивного поведения
Расстройство в виде оппозиции Умственная отсталость
Эти исследования снова не различают стабильные и нестабильные психические заболевания, и они не затрагивают причинно-следственную связь. Больные, которые являются насильственными, не являются однородной группой, и их насилие отражает различные биологические, психодинамические и социальные факторы. Большинство исследователей и клиницистов согласны с тем, что сочетание факторов играет роль в насилии и агрессии, хотя существуют разные мнения относительно важности отдельных факторов.
Семейная история насилия представляет собой серьезный дискриминатор между насильственными и ненасильственными людьми. Насилие, вероятно, является полигенетическим явлением, и многие гены действуют согласованно, чтобы создать агрессивный фенотип. Нет никаких доказательств того, что существует определенный генетический локус, и неизвестно, означает ли семейная история насилия означать генетическую передачу или научное поведение. Обнаружили предварительные данные о том, что нарушение кодирования триптофангидроксилазы, ограничивающего скорость фермента в синтезе серотонина, было обнаружено у пациентов с импульсивным агрессивным поведением.
4. Какие из больших психических расстройств чаще всего связаны с агрессивным поведением?
Шизофрения. Либо вследствие императивных галлюцинаций или по причине параноидных переживаний при шизофрении наблюдается нарастающая дезорганизация мышления и соответствующее повышение склонности к агрессивным формам поведения. Признаки вероятного агрессивного поведения могут и не присутствовать: насильственное поведение может быть внезапным, без предупреждения, в ответ на внутренние стимулы. Осознание этого факта необходимо клиническому врачу для оценки и лечения больных шизофренией.
Было показано, что семейная история антисоциального расстройства личности повышает риск развития расстройства поведения, агрессии и антиобщественного поведения у детей. Эронен и его коллеги далее отметили, что семейная история, положительная для идей убийства и попыток, была связана с крайне агрессивными действиями. В двух исследованиях изучались коэффициенты соответствия для насилия среди близнецов по сравнению с общим населением. Коннор и др. Изучали поведение издевательств у детей младшего среднего класса и обнаружили скорость согласования для монозиготных близнецов 72 и для дизиготных близнецов 42, что указывает на то, что 60 процентов различий в издевательском поведении обусловлено генетическими вариациями.
5. Что вызывает агрессивное поведение у маниакальных больных?
Комбинация психомоторного возбуждения, импульсивности и бредовых мыслей или галлюцинаций создает для маниакальных больных риск агрессивного поведения. Насилие, проявляемое этими больными, часто весьма неожиданно из-за недостаточной способности больных контролировать свое поведение. Невнимательность, проявленная к больным, особенно на высоте маниакальной фазы, часто приводит к насилию, проявляемому этими больными в отношении окружающих.
Лабораторные эксперименты показали, что нейрохимические вмешательства, снижающие центральное функционирование серотонина, связаны с увеличением агрессивного поведения у животных. Достижения в области визуализации мозга выявили предварительные данные о регионах и схемах, которые могут быть связаны с насилием и агрессией, как импульсивными, так и хищными типами. В этих докладах изучались как пациенты с различными диагнозами, так и здоровые методы контроля. Следует, однако, отметить, что фронтальный гипометаболизм связан с рядом психиатрических состояний, в том числе с шизофренией, без указания для пациентов с сильным насилием.
6. Какое действие оказывают алкоголь и наркотики на вероятность агрессивного поведения?
Безусловно, психоактивные вещества создают риск агрессивного поведения в значительно большей степени, чем психические расстройства. Риск еще более увеличивается при наличии сопутствующего психического нарушения. Алкоголь повышает риск за счет своего растормаживающего действия и появления психомоторного возбуждения, делирия и галлюцинаций при абстинентном синдроме. Как стимуляторы, так и галлюциногены часто вызывают агрессивное поведение. Кокаин и амфетамины могут приводить к возбуждению, эмоциональной неустойчивости и психозу, особенно когда эйфорическое действие их пропадает при хроническом употреблении. Амфетамины известны своей способностью изменять психическое состояние в течение 2 нед. после их употребления. Фенциклидин (РСР) среди других галлюциногенов, вероятно, самый опасный вследствие вызываемых им тяжелейших форм агрессивного поведения, из-за его способности влиять на мышление, критичность и восприятие. Наличие вертикального или горизонтального нистагма должно насторожить врача в отношении возможной интоксикации РСР. Барбитураты и бензодиазепины связаны с насильственными формами поведения в двух случаях: 1) во время абстиненции может возникнуть психомоторное возбуждение, 2) у пожилых, дементных и больных с некоторыми формами органического поражения ЦНС реакция на эти препараты может быть парадоксальной - с агрессией и возбуждением. Механизмы возникновения этих явлений сходны с алкогольным абстинентным синдромом и патологической интоксикацией алкоголем. Опиаты связаны с насилием опосредованно, поведение может стать агрессивным, если оно необходимо для получения наркотика, с психогенными же эффектами опиатов оно напрямую не связано.
В других исследованиях изображений, посвященных височной доле, наблюдалась дисфункция активности височной доли, особенно в подкорковых структурах, таких как миндалина, гиппокамп и базальные ганглии. Эти регионы вовлечены в реакцию страха и опасности, и они плотны в рецепторах серотонина, что указывает на то, что дисфункция в этих регионах может нарушить активность серотонина.
Нараян и его коллеги изучили 56 пациентов, включая пациентов с диагнозом антисоциального расстройства личности или шизофрении, а также контрольной группы. При структурной магнитно-резонансной томографии они продемонстрировали, что насильственное поведение связано с истончением в различных областях коры, которые отличались у пациентов с шизофренией и антисоциальными по сравнению с контролем. В других исследованиях, в которых особое внимание уделялось пациентам с нарушениями личности, было выявлено значительное снижение метаболизма глюкозы в лобной коре среди лиц с агрессивными тенденциями.
7. Опишите взаимосвязь расстройств личности и агрессивного поведения.
При пограничном расстройстве личности черты гневливости, импульсивности, агрессивности часто сочетаются с злоупотреблением психоактивными веществами и другими формами саморазрушающего поведения. Эти пациенты имеют высокий риск как агрессивного, так и суицидального поведения. При их тенденции к аффективной нестабильности, исключение расстройств настроения становится важной частью дифференциально диагностического процесса. При антисоциальном расстройстве личности пациент пренебрегает многими соци-альными нормами, и насилие - одно из клинических проявлений этого расстройства.
Дальнейшие данные свидетельствуют о том, что лимбическая система участвует в производстве агрессии. В частности, стимуляция миндалин у животных привела к ярости. Связь физиологических маркеров и состояний, таких как агрессия и антиобщественное расстройство личности, представляет собой интересную область изучения. В четырнадцати исследованиях была изучена частота сердечных сокращений у молодых амбулаторных пациентов с антисоциальным расстройством личности, и все они обнаружили значительно более низкие частоты сердечных сокращений в антисоциальных когортах по сравнению с контролем.
8. Опишите взаимоотношения расстройств детского возраста и насилия.
Расстройство в виде деструктивного поведения, по определению, это антисоциальное расстройство личности в детском возрасте, хотя и не у всех детей это состояние развивается, когда они становятся взрослыми. У детей с расстройством в виде оппозиции часто наблюдаются вспышки гнева с дерзким и непослушным поведением; физическая агрессия возникает нечасто, но может иметь место. Наконец, у детей с умственной отсталостью и взрослых есть риск появления физической агрессии к окружающим. Их порог агрессивности может быть понижен по следующим причинам: 1) тенденции к импульсивности и 2) затруднении эффективного общения с окружающими.
Считается, что такие данные предполагают общее недоразвитое состояние среди антиобщественных субъектов. Исследователи обнаружили аномалии электроэнцефалографии у 25-50% исследованных насильственных преступников. Патрик и его коллеги провели исследование мерзлых мер, определяемых как сокращение мышц вокруг глаз в ответ на поразительный стимул, у преступников с высоким или низким эмоциональным отрывом. Они обнаружили, что высокая группа отряда, включавшая в себя антиобщественных индивидуумов, демонстрировала уменьшенные измерения пурпурного мигания, возможно, представляя уменьшенные реакции тревоги на стимулы.
9. Дайте определение интермиттирующего эксплозивного расстройства.
Интермиттирующее эксплозивное расстройство, ранее называвшееся эпизодическим нарушением контроля - это состояние, когда акты агрессии возникают диспропорционально стимулам. Поведение между эпизодами не носит открыто импульсивный характер. Диагностика этого нарушения требует исключения всех расстройств и состояний, ведущих к агрессии.
Индивидуальные психосоциальные факторы
Поскольку биологическое и экологическое взаимодействие, вероятно, отвечает за насилие и агрессию, необходимо уделять пристальное внимание психосоциальным факторам, которые способствуют развитию насильственного поведения. Психодинамическая теория предполагает, что агрессия является реакцией на блокирование либидинных импульсов. Он далее утверждает, что агрессия может быть результатом проекции саморазрушающих импульсов или инстинкта смерти на внешние объекты. Импульсивная агрессия может быть прямым ответом на восприятие человеком лишения или наказания и часто сочетается с чувством разочарования, страха, несправедливости и гнева.
10. Какие неврологические и соматические заболевания могут вести к агрессивному поведению?
Многие соматические заболевания могут вести к насильственным формам поведения, вызывая расстройства личности или настроения, делирий или деменцию. Неврологические заболевания:
Дементные состояния (например, болезни Альцгеймера, Пика, гидроцефалия).
Синдромы нарушения мозгового кровообращения.
Аноксическая энцефалопатия.
Болезнь Вильсона.
Инфекции ЦНС (сифилис, ВИЧ, herpes simplex, другие энцефалиты и менингиты).
Опухоли, особенно височной и фронтальной доли.
Рассеянный склероз.
Болезнь Гентингтона. Травма головы. Болезнь Паркинсона. Системные заболевания, нарушающие функции ЦНС:
Метаболические заболевания (например, гипогликемия, нарушение электролитного баланса).
Токсические вещества (например, наркотики, алкоголь, тяжелые металлы, яды); Инфекционные заболеваниями.
Витаминная недостаточность (витамин В12, фолиевая кислота, тиамин). Эндокринные нарушения (заболевания щитовидной железы, болезнь Кушинга). Печеночная и уремическая энцефалопатия. Острая интермиттирующая порфирия. Красная волчанка.
Бек утверждает, что агрессивные люди развивают когнитивную структуру, содержащую основные недостатки в восприятии социальных взаимодействий, так что человек видит других ответственными за все свои проблемы. Теория социального обучения предполагает, что насильственное поведение является продуктом прошлого опыта, который предполагает предрасположение к условиям окружающей среды и усиление вознаграждений. Всепроникающие насильственные образы в средствах массовой информации могут лишить зрителей насилия.
Свонсон и его коллеги определили несколько факторов в окружающей среде, которые были в значительной степени связаны с насилием, включая бездомных, свидетелей или насилия. Эта же десенсибилизация и важность прошлого опыта показаны в ряде исследований, в которых выясняется, что семейная история насилия является предвестником насильственного поведения. Грин и Ковалик отметили, что такие переменные, как родительская враждебность, материнская дозволенность и отсутствие материнской привязанности, могут предсказать последующее антиобщественное поведение.
11. Какие есть факторы риска агрессивного поведения?
Совершенно очевидно, что любое заболевание, повышающее вероятность агрессивного поведения является фактором риска, особенно при несоответствующем лечении. В дополнение, многочисленные исследования обнаружили другие специфические факторы риска, многие из которых встречаются вместе с расстройствами, о которых шла речь в 10-м вопросе:
Наличие в анамнезе физического насилия над пациентом, когда он был ребенком или же был свидетелем такого насилия, все чаще признается как один из факторов, коррелирующих с насилием во взрослом возрасте.
Культуральное окружение необходимо принимать во внимание; например, субкультуры, в которых физическое насилие является нормальным проявлением гнева или фрустрации, ведет к более высокой вероятности агрессивного поведения. Такие субкультуры также связаны с большим уровнем безработицы, скученности в местах проживания и бедностью, все это
независимые факторы риска. Этническая принадлежность фактором риска не является.
Мужчины в целом более склонны к агрессии, чем женщины. Хотя частота агрессии среди пациентов клиник по половому признаку различий не имеет, возможно, это связано с тем, что значительная часть наиболее агрессивных мужчин находится тюрьмах.
Молодой возраст. Лица этой группы в значительно большей степени склонны к проявлению насилия. Однако исследование полного возрастного спектра показывают, что в пожилом возрасте склонность к насилию также повышается, возможно, из-за явлений деменции или делирия.
Как и в случае суицида, наличие в анамнезе импульсивности и агрессивного поведения или высказываемого плана насильственных действий с возможным доступом к оружию неимо
верно повышает риск насилия. Это критические элементы анамнеза (см. вопросы 15 и 16).
Другие психосоциальные факторы могут включать злоупотребления в детстве, плохое моделирование родителей, ограниченную социальную поддержку и плохой опыт работы в школе. И наоборот, расширение контактов с семьей, особенно если это чревато конфликтом, может вызвать агрессию и насильственные действия. Эльбоген и его коллеги оценили 245 пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, которые были выписаны на амбулаторное обязательство в течение одного года, и обнаружили, что высокая семейная контактная и семейная репатрианты повышают прогнозируемую вероятность насилия в семье после контроля за ковариатами, такими как история насилия и злоупотребление психоактивными веществами.
Будучи врачом, я, безусловно, не могу не затронуть вопросы терапии агрессивных состояний, особенно тех случаев, которые проявляются в рамках психической патологии.
Проблема терапии агрессивных состояний занимает достаточно большое место в литературе, посвященной проблеме агрессивности вообще. В контексте терапии данных состояний ставятся проблемы дефиниции, клинической характеристики, этиологии, нейрохимических механизмов их возникновения и т.д. многочисленные теории агрессии и агрессивного поведения стали ареной столкновения между сторонниками биологических и социальных предпосылок развития, как отдельных поведенческих проявлений, так и психических расстройств в целом. Однако, наличие данных об успешной психофармакологической коррекции агрессивного поведения (Ratey J.J. et al., 1993) свидетельствует, что уже воздействие только на биохимические механизмы поведения способно оказывать существенное влияние на общий статус пациентов. К сожалению, все исследования, посвященные данной проблеме, как указывают Pabis D.J. и Stanislav S.W. (1996) основываются на малом числе клинических наблюдений.
Рассматривая жестокую молодежь, Штейнбург и его коллеги полагают, что подростки могут через получение насилия получать финансовое вознаграждение, чувствовать себя сильным и защищаться в угрожающих условиях. Другими факторами, способствующими преступлениям на почве ненависти среди молодежи, являются разочарование, скука и ошибочные мысли, которые некоторые жертвы являются подходящими объектами насилия. В другом исследовании были изучены физически агрессивные взрослые пациенты с диагнозом основных психических заболеваний и обнаружили более высокую распространенность прогулок в школах и приемку домашнего жилья в насильственной группе по сравнению с ненасильственной контрольной группой.
Терапии агрессивных проявлений личности предъявляются следующие основные требования: достижение компенсации общего состояния, снижение числа агрессивных поведенческих актов и профилактика агрессивного поведения в будущем. Высказывается мнение, что основным первичным методом терапии агрессивного поведения является фармакотерапия (Pabis D.J., Stanislav S.W., 1996). Авторы указывают, что при лечении острой агрессии показаны комбинации быстро действующих бензодиазепинов с сильнодействующими нейролептиками. Фармакологическое воздействие на агрессивное поведение, в первую очередь, опирается на способность различных, преимущественно психотропных, препаратов влиять на уровень и соотношение нейромедиаторов.
Диагностики, связанные с насилием
Было доказано, что нарушения употребления психоактивных веществ значительно увеличивают риск насильственного инцидента. Эронен и др. Обнаружили, что сочетание алкоголизма и антисоциального расстройства личности увеличивает вероятность того, что женщины совершили убийство в 40-50 раз, а диагноз шизофрении увеличил риск лишь в 5-6 раз. Стедман и его коллеги установили, что пациенты с сопутствующими психическими расстройствами и злоупотреблением психоактивными веществами на 73% чаще становятся агрессивными, чем люди, злоупотребляющие наркотиками, с психическими заболеваниями или без них.
Для терапии агрессивных состояний на сегодня применяется не очень широкий ряд психотропных средств, причем большинство из них еще нуждается в дальнейшей клинической апробации. Все шире принимаются в клинической (психиатрической) практике новые атипичные антипсихотики – риспердал, клозапин. Такие вещества как соли литий, бета-блокаторы, карбамазепин, вальпроиновая кислота, бушпирон, тразодон, ингибиторы обратного захвата серотонина и другие могут быть эффективны при «хроническом управлении» агрессивного поведения.
Бытует мнение, что достигаемый приемом нейролептиков положительный эффект является результатом их седирующего действия, однако, как свидетельствуют некоторые источники, основой их эффекта является скорее всего антидофаминергическая активность антипсихотиков и способность блокировать постсинаптические дофаминовые и пресинаптические альфа-адренорецепторы (Дмитриева Е.Б. и соавт., 1998). Наиболее часто рекомендуются такие препараты, как тиоридазин, хлорпромазин и галоперидол. Указывается на эффективность новых атипичных нейролептиков, таких как рисперидона (риспердал) в суточной дозе 1,5 – 2,5 мг, применявшегося в течение 7 – 10 дней, особенно у больных с признаками деменции различной этиологии (Jeanblanc W., Davis Y.B., 1995). Риспердал был апробирован Goldberg R.J. et al. (1997) у больных деменцией при поведенческих нарушениях в домах престарелых. Показана хорошая его переносимость и высокая эффективность в 38 случаях из 100, а в 26 случаях эффективность препарата была расценена как средняя. Полностью не эффективным он оказался в 19 случаях.
Имеются многочисленные работы, указывающие на успешное использование перициазина (неулептила), клозапина (лепонекса, азалептина) в индивидуально подобранных дозах (Weinstein C.S. et al., 1993). Показана высокая эффективность клозапина при вербальной и физической агрессии у больных шизофренией (Rabinowitz J. et al., 1996).
В ряде экспериментальных работ, проведенных на людях, животных и приматах, показана роль серотонина в формировании агрессивного поведения. В частности, Fuller R.W. (1996) показал, что снижение серотонинэргической функции может вызывать агрессивное поведение и наоборот. Есть данные, что флуоксетин (как ингибитор обратного захвата серотонина) способен вызывать агрессию, о чем говорят многие осужденные. Однако клинические испытания свидетельствуют, что под влиянием флуоксетина снижается агрессивность. То же подтверждают и лабораторные эксперименты. Наши предварительные данные о применении прозака при лечении больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами (проявляющими, как известно, высокую агрессивность) подтверждают большую эффективность этого препарата.
К препаратам второго ряда, эффективным при агрессивном поведении при расстройствах личности относят бензодиазепины. Ratey J. et al. (1991), Stanislav S.W. et al. (1994) указывают на высокую эффективность бушпирона.
К препаратам третьего ряда относят клонидин (150 – 400 мкг в сутки), вальпроат натрия, трициклические антидепрессанты и триптофан. В литературе имеются единичные сообщения об их эффективности при агрессивном поведении. Рекомендуемые дозировки для этих препаратов не выработаны (Bazire S., 1997; Kemph J.P. et al., 1993). Более подробно из этого ряда изучена вальпроиновая кислота, которая оказалась очень эффективной для редукции деструктивного и агрессивного поведения у пациентов с мозговой травмой (Wroblewsky D.A et al., 1997). Клиническое действие препарата настурает достаточно быстро (в течение недели) при отсутствии седативного эффекта. Особенно эффективен препарат при аффективных поведенческих расстройствах – от депрессии до дисфории. Некоторые исследователи отмечают высокий положительный эффект карбамазепина в дозировках 600 мг в сутки при агрессии, как в рамках шизофрении и эпилепсии, так и при расстройствах личности (Lewin J., Sumners D., 1992). Большинством авторов рекомендуются соли лития (благодаря их влиянию на обмен серотонина) в стандартной дозировке курсами продолжительностью два месяца и более. Отмечена способность препаратов лития купировать агрессивное поведение и у пациентов с задержкой умственного развития, и при органическом поражении головного мозга (Sheard M.H. et al., 1976; Craft M. et al., 1987).
