Истинная полицитемия: что это такое, лечение, прогноз, симптомы, стадии, признаки. Симптомы истинной полицитемии и прогноз на жизнь с эритремией

Полицитемия – хронический недуг, при котором наблюдается увеличение в крови количества красных телец или эритроцитов. Заболеванию подвержены люди среднего и старшего возраста - мужчины подвержены в несколько раз чаще, чем женщины. У более чем половины людей наблюдается возрастание числа тромбоцитов и лейкоцитов.

Возникновение болезни может быть обусловлено несколькими причинами, по которым разделяют её виды. Первичная или истинная полицитемия вызвана в основном генетическими аномалиями или опухолями костного мозга, а вторичной полицитемии способствуют внешние или внутренние факторы влияния. Без должного лечения приводит к тяжёлым осложнениям, прогноз которых не всегда утешительный. Так, первичная форма, если своевременно не начать терапию, может привести к летальному исходу на протяжении нескольких лет прогрессирования, а исход вторичной зависит от причины её появления.

Основными симптомами заболевания считаются приступы сильного головокружения и шум в ушах, человеку кажется, что он теряет сознание. Для лечения используются кровопускания и химиотерапия.

Отличительная черта данного расстройства – оно не может самопроизвольно исчезнуть и полностью излечиться от него также невозможно. Человеку необходимо будет до конца жизни регулярно сдавать анализы крови и находиться под присмотром врачей.

Этиология

Причины возникновения заболевания зависят от его формы и могут обуславливаться различными факторами. Истинная полицитемия образуется при:

• наследственной предрасположенности к нарушениям производства ;
• генетических сбоях;
• злокачественных новообразованиях в области костного мозга;
• воздействии гипоксии (кислородной недостаточности) на красные тельца в крови.

Вторичную полицитемию вызывают:

• хроническая сердечная недостаточность;
• недостаточное поступление к почкам крови и кислорода;
• климатические условия. Наиболее подвержены люди, проживающие в высокогорных областях;
• онкологические опухоли внутренних органов;
• различные инфекционные заболевания, вызывающие интоксикацию организма;
• вредные условия труда, например, в шахте или на высоте;
• проживание в загрязнённых городах или рядом с заводами;
• многолетнее злоупотребление никотином;
• нация. По статистике полицитемия проявляется у людей еврейского происхождения, это обусловлено генетикой.

Заболевание само по себе редкое, но ещё реже встречается полицитемия у новорождённых. Основной способ передачи недуга - через плаценту матери. Детское место не обеспечивает достаточного поступления кислорода к плоду (неполноценное обращение крови).

Разновидности

Как упоминалось выше, заболевание делится на несколько видов, которые напрямую зависят от причин возникновения:

• первичную или истинную полицитемию – вызванную патологиями крови;
• вторичную полицитемию, которая может называться относительной – обусловленная внешними и внутренними возбудителями.

Истинная полицитемия, в свою очередь, может протекать в нескольких стадиях:

• начальной, для которой характерным является незначительное проявление симптомов или полное их отсутствие. Может протекать на протяжении пяти лет;
• развёрнутой. Делится на две формы – без злокачественного влияния на селезёнку и с его наличием. Стадия длится одно или два десятилетия;
• тяжёлой – наблюдается , образование раковых опухолей на внутренних органах, среди которых печень и селезёнка, злокачественные поражения крови.

Относительная полицитемия бывает:

• стрессовой – исходя из названия, становится понятно, что она возникает, когда на организм влияют продолжительные перенапряжения, неблагоприятные рабочие условия и нездоровый образ жизни;
• ложной – при которой уровень эритроцитов, и в крови находится в пределах нормы.

Прогноз истинной полицитемии считается неблагоприятным, продолжительность жизни с таким заболеванием не превышает двух лет, но шансы на долгую жизнь возрастают при использовании в лечении кровопусканий. В таком случае человек сможет прожить пятнадцать и более лет. Прогнозы вторичной полицитемии полностью зависят от протекания болезни, запустившей процесс возрастания количества красных телец в крови.

Симптомы

На начальной стадии полицитемия протекает практически без проявления признаков. Обнаруживается она обычно при случайном исследовании или во время профилактической сдачи анализов крови. Первые симптомы могут быть ошибочно приняты за обычную простуду или указывать на нормальное состояние у пожилых людей. К ним относят:

• снижение остроты зрения;
• сильные головокружения и приступы головной боли;
• шум в ушах;
• нарушение сна;
• холодные кончики пальцев конечностей.

В развёрнутой стадии могут наблюдаться следующие признаки:

• боль в мышцах и костях;
• увеличение размеров селезёнки, немного реже изменяется объем печени;
• кровоточивость дёсен;
• непрекращающееся довольно продолжительное время кровотечение после удаления зуба;
• появление на коже синяков, природу которых человек не может объяснить.

Помимо этого, специфическими симптомами данного заболевания являются:

• сильный зуд кожных покровов, для которого характерно увеличение интенсивности после принятия ванн или душа;
• болезненные жжения кончиков пальцев рук и ног;
• проявление вен, которые ранее не были заметны;
• кожа шеи, кистей и лица принимает ярко-красный цвет;
• губы и язык приобретают синеватый оттенок;
• белки глаз наливаются кровью;
• общая слабость организма больного.

У новорождённых, особенно близнецов, симптомы полицитемии начинают выражаться через неделю после рождения. К ним относятся:

• покраснение кожи крохи. Ребёнок начинает плакать и кричать во время прикосновений;
• значительное снижение массы тела;
• в крови обнаруживается большое количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов;
• увеличиваются объёмы печени и селезёнки.

Данные признаки могут повлечь за собой смерть малыша.

Осложнения

Последствием неэффективного или несвоевременного лечения могут стать:

• выделение в больших количествах мочевой кислоты. Урина становится концентрированной и приобретает неприятный запах;
• образование ;
• хроническая ;
• возникновение и ;
• нарушение кровообращения, что приводит к трофическим язвам на коже;
• кровоизлияния в различных местах локализации, например, нос, десна, ЖКТ и т. д.

И считаются самыми распространёнными причинами смерти больных таким недугом.

Диагностика

Полицитемия очень часто обнаруживается случайным образом, во время исследования крови по совершенно другим причинам. При диагностике врачу необходимо:

• тщательно ознакомиться с историей болезни пациента и его ближайших родственников;
• провести полый осмотр больного;
• выяснить причину появления недуга.

Пациент, в свою очередь, должен пройти следующие обследования:

Лечение первичного заболевания довольно трудоёмкий процесс, включающий в себя влияние на опухоли и предотвращение их активности. В терапии лекарственными препаратами важную роль играет возраст пациента, потому что те вещества, которые помогут людям до пятидесяти лет, будут строго запрещены для лечения пациентов старше семидесяти.

При высоком содержании эритроцитов в крови наилучшим способом лечения является кровопускание - во время одной процедуры объем крови снижается примерно на 500 миллилитров. Более современным методом лечения полицитемии считается цитоферез. Процедура заключается в фильтрации крови. Для этого пациенту в вены обеих рук вставляют катетеры, через одну кровь поступает в аппарат, а после фильтрации очищенная кровь возвращается в другую вену. Данную процедуру необходимо проводить через день.

Для вторичной полицитемии лечение будет зависеть от основного заболевания и степени проявления его симптомов.

Профилактика

Большинство причин возникновения полицитемии невозможно предотвратить, но, несмотря на это, существует несколько профилактических мероприятий:

• полностью отказаться от курения;
• сменить место работы или проживания;
• своевременно лечить заболевания, которые могут вызвать данное расстройство;
• регулярно проходить профилактические осмотры в клинике и сдавать анализ крови.

Полицитемия - это такое заболевание, которое можно определить, взглянув лишь на лицо человека. А если еще провести диагностическое обследование, то сомнений и вовсе не останется. В медицинской литературе можно встретить другие названия данной патологии: эритремия, болезнь Вакеза. Вне зависимости от выбранного термина, заболевание несет в себе серьезную угрозу для жизни человека. В этой статье мы более подробно расскажем о механизме его возникновения, первичных симптомах, стадиях и предлагаемых методах лечения.

Общая информация

Под истинной полицитемией понимается миелопролиферативный рак крови, при котором продуцирует эритроциты в избыточных количествах. В меньшей степени наблюдается увеличение иных ферментных элементов, а именно лейкоцитов и тромбоцитов.

Красные кровяные тельца (иначе эритроциты) насыщают кислородом все клетки человеческого организма, доставляя его от легких к системам внутренних органов. Они также отвечают за удаление диоксида углерода из тканей и транспортировку его в легкие для последующего выдоха.

Эритроциты непрерывно продуцируются в костном мозге. Он представляет собой совокупность губкообразных тканей, локализуется внутри костей и отвечает за процесс кроветворения.

Лейкоциты - это белые кровяные тельца, которые помогают бороться с различными инфекциями. Тромбоциты представляют собой фрагменты, активизирующиеся при нарушениях целостности сосудов. Они обладают способностью слипаться друг с другом и закупоривать отверстие, останавливая тем самым кровотечение.

Полицитемия истинная характеризуется избыточным продуцированием красных кровяных телец.

Распространенность заболевания

Данная патология, как правило, диагностируется у взрослых пациентов, однако может встречаться у подростков и детей. В течение длительно времени недуг может не давать о себе знать, то есть протекать бессимптомно. Согласно проведенным исследованиям, средний возраст больных варьируется от 60 и приблизительно до 79 лет. Молодые люди болеют гораздо реже, но недуг протекает у них намного тяжелее. У представителей сильного пола, если верить статистическим данным, в несколько раз чаще диагностируется полицитемия.

Патогенез

Большая часть проблем со здоровьем, связанных с данным заболеванием, возникает вследствие непрерывного роста числа эритроцитов. В результате кровь становится чрезмерно густой.

С другой стороны, повышенная ее вязкость провоцирует формирование сгустков (тромбов). Они могут препятствовать нормальному кровотоку через артерии и вены. Такая ситуация нередко становится причиной инсультов и сердечных приступов. Все дело в том, что густая кровь течет в несколько раз медленнее по сосудам. Сердцу приходится прилагать больше усилий, чтобы буквально ее протолкнуть.

Замедление кровотока же не позволяет внутренним органам получать необходимое количество кислорода. Это влечет за собой развитие сердечной недостаточности, головных болей, стенокардии, слабости и других проблем со здоровьем, которые не рекомендуется оставлять без внимания.

Классификация заболевания

• I. Начальная стадия.

1. Длится от 5 лет и более.
2. Селезенка нормальных размеров.
3. Анализы крови показывают умеренное повышение числа эритроцитов.
4. Осложнения диагностируются крайне редко.

• II A. Полицитемическая стадия.

1. Продолжительность от 5 и приблизительно до 15 лет.
2. Наблюдается увеличение некоторых органов (селезенка, печень), кровотечения и тромбозы.
3. Участков в самой селезенке нет.
4. Кровотечения могут спровоцировать дефицит железа в организме.
5. В анализе крови наблюдается стойкое увеличение эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

• II Б. Полицитемическая стадия с миелоидной метаплазией селезенки.

1. Анализы показывают повышенное содержание всех клеток крови, кроме лимфоцитов.
2. Наблюдается опухолевый процесс в селезенке.
3. В клинической картине появляется истощение, тромбозы, кровоточивость.
4. В костном мозге происходит постепенное формирование рубцов.

• III. Анемическая стадия.

1. В крови происходит резкое снижение эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.
2. Наблюдается выраженное увеличение в размерах селезенки и печени.
3. Данная стадия, как правило, развивается через 20 лет после подтверждения диагноза.
4. Заболевание может трансформироваться в острый или хронический лейкоз.

Причины болезни

К сожалению, в настоящее время специалисты не могут сказать, какие именно факторы приводят к развитию такого заболевания, как полицитемия истинная.

Большинство склоняется к вирусно-генетической теории. Согласной ей, особые вирусы (всего их насчитывается около 15 штук) внедряются в организм человека и под воздействием некоторых факторов, отрицательно влияющих на иммунную защиту, проникают внутрь клеток костного мозга и лимфоузлов. Затем эти клетки вместо положенного созревания начинают стремительно делиться и размножаться, образовывая все новые фрагменты.

С другой стороны, причина полицитемии может скрываться в наследственной предрасположенности. Ученые доказали, что этому недугу в большей степени подвержены близкие родственники больного человека, а также люди с нарушениями структуры хромосом.

Предрасполагающие к возникновению недуга факторы

• Рентгеновское облучение, ионизирующая радиация.
• Кишечные инфекции.
• Вирусы.
• Туберкулез.
• Хирургические вмешательства.
• Частые стрессы.
• Длительный прием некоторых групп лекарственных средств.

Клиническая картина

Начиная со второй ступени развития заболевания, в патологический процесс оказываются втянуты буквально все системы внутренних органов. Ниже перечислим субъективные ощущения больного.

• Слабость и преследующее чувство усталости.
• Повышенное потоотделение.
• Заметное снижение работоспособности.
• Сильные головные боли.
• Ухудшение памяти.

Полицитемия истинная также может сопровождаться следующими симптомами. В каждом конкретном случае их выраженность варьируется.

Диагностика

В первую очередь врач собирает полный анамнез. Он может задать ряд уточняющих вопросов: когда именно появилось недомогание/одышка/болезненный дискомфорт и т. д. Не менее важно определить наличие хронических недугов, вредных привычек, возможных контактов с токсическими веществами.

Затем проводится физикальный осмотр. Специалист определяет цвет кожных покровов. Посредством пальпации и простукивания выявляет увеличение селезенки или печени.

Для подтверждения заболевания в обязательном порядке назначаются анализы крови. Если у пациента имеется данная патология, результаты теста могут быть следующими:

• Увеличение количества эритроцитов.
• Повышенные параметры гематокрита (процентное содержание красных кровяных клеток).
• Высокие показатели гемоглобина.
• Низкий уровень эритропоэтина. Этот гормон отвечает за стимуляцию костного мозга в процессе продуцирования новых эритроцитов.

Диагностика также подразумевает под собой аспирацию головного мозга и биопсию. Первый вариант исследования предполагает забор жидкой части мозга, а биопсия - твердого составляющего.

Заболевание полицитемия подтверждается тестами на генную мутацию.

Каким должно быть лечение?

Полностью побороть такое заболевание, как полицитемия истинная, не представляется возможным. Именно поэтому терапия фокусируется исключительно на уменьшении клинических проявлений и сокращении тромботических осложнений.

Пациентам в первую очередь назначается кровопускание. Данная процедура подразумевает под собой удаление небольшого количества крови (от 200 и приблизительно до 400 мл) с лечебной целью. Она необходима для нормализации количественных параметров крови и уменьшения ее вязкости.

Больным обычно прописывается «Аспирин» для уменьшения риска развития различного рода тромботических осложнений.

Химиотерапия используется для поддержания нормального гематокрита, когда имеет место сильный зуд или повышенный тромбоцитоз.

Пересадка костного мозга при данном заболевании осуществляется крайне редко, так как данная патология в случае адекватной терапии не является смертельно опасной.

Необходимо заметить, конкретная схема лечения в каждом случае подбирается индивидуально. Вышеописанная терапия носит исключительно ознакомительный характер. Не рекомендуется пытаться самостоятельно справиться с этой болезнью.

Возможные осложнения

Данное заболевание является достаточно серьезным, поэтому не стоит пренебрегать его лечением. В противном случае возрастает вероятность появления малоприятных осложнений. К их числу относятся следующие:

Прогноз

Болезнь Вакеза - это редкое заболевание. Симптомы, появляющиеся на ранних стадиях его развития, должны стать поводом для незамедлительного обследования и последующей терапии. При отсутствии адекватного лечения, если болезнь не была диагностирована своевременно, наступает смерть. Основной причиной летального исхода чаще всего выступают сосудистые осложнения или трансформация болезни в хронический лейкоз. Однако грамотная терапия и четкое следование всем рекомендациям со стороны врача позволяют существенно продлить жизнь пациента (на 15-20 лет).

Надеемся, что вся представленная в статье информация окажется для вас действительно полезной. Будьте здоровы!

ИП (синонимы: эритремия, болезнь Вакеза) - клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся прежде всего избыточной пролиферацией клеток эритробластического ряда, а также гранулоцитов и мегакариоцитов.

Эпидемиология.
Ежегодно регистрируется 4 новых случая на 1 млн населения.
Болеют люди среднего и старшего возраста, пик заболеваемости - 50-60 лет, мужчины болеют несколько чаще женщин (1,5:1).

Этиология ИП неизвестна.

Патогенез обусловлен усиленным эритропоэзом, эритроцитозом в периферической крови с развитием вторичных реологических и коагуляционных нарушений, миелоидной метаплазией в селезенке и печени, финальным истощением кроветворения с аплазией и миелофиброзом.
В настоящее время идентифицирован антиген PRV-1, экспрессия которого характерна для ИП и не выявляется при вторичных эритроцитозах. Мутация гена JAK2V617F - у 65% больных ИП.
Эритроцитоз в периферической крови приводит к повышению Ht и вязкости крови, ухудшению микроциркуляции, что в свою очередь провоцирует тромбообразование.

Клиническая картина. ИП развивается исподволь.
Первая стадия (начальная) - характеризуется умеренным эритроцитозом в крови (НЬ>160 г/л) Сосудистые и висцеральные осложнения редки. Продолжительность этой стадии - более 5 лет.
Биопсия костного мозга: гиперплазия мегакариоцитарного и эритроидных ростков.

Вторая стадия (развернутая, пролиферативная) - характеризуется клиническими проявлениями синдрома гипервязкости: спонтанные кровотечения, диплопия, нарушение зрения, поражение сетчатки, неврологические нарушения, артериальные гипертензии, тромбозы с развитием ИМ, ОНМК и т. д.
У больных появляются типичный внешний вид с гиперемией и акроцианозом кожи липа, гиперемия склер (плетора), кожный зуд, усиливающийся после горячего душа, гепатоспленомегалия.
Биопсия костного мозга: появляются признаки миелофиброза. Длительность этой стадии - до 10 лет.

Третья стадия (миелоидной метаплазии) - прогрессирующая гепатоспленомегалия, экстрамедуллярные очаги кроветворения.
В крови - панцитопения, в костном мозге - фиброз.

Диагностика.
Критерии диагностики ИП.
Критерии группы А:
1. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов для мужчин более 36 мл/кг, для женщин более 32 мг/кг.
2. Насыщение артериальной крови кислородом более 92%.
3. Спленомегалия.

Критерии группы B:
1. Лейкоцитоз свыше 12х10*9/л при отсутствии признаков инфекции.
2. Тромбоцитоз свыше 400х10*9/л;
3. Щелочная фосфатаза нейтрофилов более 100 ед..
4. Повышение В12-связывающей способности сыворотки крови более 2200 пг/л.
5. Низкий уровень эндогенного эритропоэтина.
Диагноз ИП подтверждается при наличии всех критериев группы А или двух критериев группы А (первые два - обязательны) и двух любых признаков группы В.

Дифференциальная диагностика.
1. С относительными эритроцитозами, возникающими вследствие уменьшения объема циркулирующей плазмы (эксикозы, перераспределение крови при «стресс-синдроме» в случае шока или выраженных отеков). Критерий диагноза при этом - отсутствие увеличения массы циркулирующих эритроцитов.
2. С вторичными эритроцитозами (ВЭ), Масса циркулирующих эритроцитов увеличена, однако это увеличение связано не с пролиферацией опухоли, а со стимуляцией нормального эритропоэза.
Варианты:
- ВЭ на фоне тканевой гипоксии (хронические заболевания легких, пороки сердца, карбоксигемоглобинемии). Критерий диагноза - насыщение артериальной крови кислородом снижено;
- без артериальной гипоксемии - некоторые врожденные гемолитические анемии, отравление кобальтом;
- паранеопластические ВЭ - гипернефрома, гепатома, гемангиобластома мозжечка, другие редкие опухоли;
- на фоне заболеваний почек или сужения почечной артерии (гидронефроз, поликистоз, стеноз почечных артерий);
- врожденные эритроцитозы.

Лечение.
1. Флеботомия (кровопускания) показаны при синдроме гипервязкости и уровне гематокрита свыше 0,45.
Пациенты со стабильным течением заболевания и низким риском тромбозов (моложе 60 лет и без тромбозов в анамнезе) не должны получать дополнительной цитостатической терапии,
2. Пациенты с высоким риском тромбозов и частой потребностью в кровопусканиях получают цитостатическую терапию.

Пациентам старше 70 лет показан миелосан, 50-70-летним - гидреа, моложе 50 лет - реаферон-а.
Гливек эффективен у некоторых пациентов ИП (данные пилотного исследования).
3. Аспирин показан всем больным с клиническими появлениями в качестве профилактики тромбозов.
4. Анагрелид показан при высоком тромбоцитозе.

Кожный зуд удается уменьшить при назначении антитистаминных препаратов (диазолин, тавегил, супрастин).
Стиханию кожного зуда способствует также снижение содержания НЬ после гемоэксфузий.
При мочекислом диатезе показан аллопуринол в дозе 300 мг/сут.

Роль аллогенной трансплантации не ясна, хотя показано, что в некоторых случаях имеет место выздоровление.

Прогноз.
Прогноз в целом благоприятен.
Основная причина смерти - сосудистые осложнения.

Профилактика. Эффективной профилактики ИП не существует.

8.5.2. ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ.

Истинная полицитемия - хроническое клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся увеличением абсолютного количества эритроцитов, а часто также лейкоцитов и тромбоцитов и спленомегалией. Истинная полицитемия характеризуется выраженной пролиферацией эритроидного, в меньшей степени - миелоидного и мегакариоцитарного ростков костного мозга при сохраненной способности клеток к дифференцировке и созреванию.

От других онкогематологических заболеваний истинная полицитемия отличается хроническим, относительно доброкачественным течением и продолжительной выживаемостью.

Эпидемиология.

Истинная полицитемия является редким заболеванием: заболеваемость в Западной Европе и США составляет 5–17 случаев на 1 миллион населения в год. Низкий уровень заболеваемости отмечается в Японии и России (соответственно, 2 и 0,4 случая на 1 миллион населения в год).

Мужчины болеют несколько чаще женщин (соотношение 1,2:1). Средний возраст, в котором диагностируется заболевание - 60 лет. В возрасте до 30 лет истинная полицитемия встречается крайне редко.

Этиология и патогенез.

К этиологическим факторам истинной полицитемии относятся воздействие ионизирующей радиации и химические мутагены. Это подтверждается увеличением заболеваемости у жителей Японии после атомных бомбардировок, а также среди рабочих химических заводов и бензоколонок.

Основой патогенеза истинной полицитемии является клональная пролиферация неопластически трансформированной стволовой клетки. Увеличение количества эритроцитов обусловлено нарастанием их продукции в костном мозге, т.е.имеет опухолевую природу. Нарастанию эритроцитоза способствует также неконтролируемая секреция эритропоэтина опухолью.

По мере прогрессирования заболевания появляются лейкоцитоз и тромбоцитоз, сопровождающийся развитием качественных нарушений тромбоцитов. Возникающие на этом фоне нарушения микроциркуляции способствуют развитию тромбозов, являющихся частой причиной летальных исходов у больных истинной полицитемией. Изменения количества тромбоцитов и нарушения их функции (недостаточная агрегация, дефекты мембраны и др.) способствуют развитию опасных для жизни геморрагических осложнений.

В исходе заболевания может происходить его трансформация из эритремической фазы в постэритремический миелофиброз (постэритремическую миелоидную метаплазию). Вторичный миелофиброз у больных истинной полицитемией реактивный характер и развивается на фоне опухолевого процесса. Патогенез фибробластической пролиферации при полицитемии, как и при других миелопролиферативных заболеваниях, связан преимущественно с высвобождением тромбоцитарного ростового фактора из мегакариоцитов или тромбоцитов. Кроме того, в среднем у каждого третьего больного истинной полицитемией в терминальной стадии развивается вторичный острый лейкоз.

Клиническая картина.

Истинная полицитемия развивается постепенно, незаметно и имеет хроническое течение. Основные клинические проявления заболевания являются следствием опухолевой пролиферации клеток эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного рядов, что приводит к гиперволемии, повышению вязкости, нарушениям микроциркуляции и проявлениям гиперметаболизма.

Больные истинной полицитемией предъявляют множество неспецифических жалоб (тяжесть в голове, головная боль, головокружение, слабость, кожный зуд, нарушения зрения, парестезии, боли в суставах).

В начальных стадиях заболевания его основные проявления обусловлены гиперпродукцией эритроцитов (плеторический синдром). При осмотре обращает внимание цианотично-красная окраска кожи лица, в особенности щек, кончика носа, ушей, кистей рук. Губы и другие видимые слизистые оболочки имеют темно-вишневый или темно-красный цвет и отличаются от цианотичной темно-синей окраски, наблюдающейся у пациентов с гипоксией другого генеза. Конъюнктивы и склеры гиперемированы, их сосудистая сеть расширена и переполнена кровью (“кроличьи глаза”). При осмотре полости рта отмечается красно-цианотичный цвет языка, слизистых оболочек и мягкого неба. Объективное обследование по органам и системам позволяет выявить у большинства больных артериальную гипертензию, гепато- и спленомегалию.

Генерализованный зуд, усиливающийся при умывании или приеме ванны, встречается в 50% случаев истинной полицитемии. Зависимости между выраженностью зуда и тяжестью заболевания не отмечается (около 20% больных продолжают испытывать зуд после нормализации количества эритроцитов). Причина зуда при истинной полицитемии окончательно не установлена.

Тромбозы различной локализации (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, инсульты, инфаркты миокарда и других внутренних органов) являются причиной летального исхода у 30–40% больных. Особенно серьезным тромботическим осложнением при истинной полицитемии является синдром Бадда-Киари, который развивается вследствие тромбоза или обструкции печеночной или нижней полой вены и характеризуется болью в животе, гепато­спленомегалией, асцитом, отеком нижних конечностей, желтухой, расширением поверхностных вен передней брюшной стенки (при развитии портальной гипертензии) и, несмотря на лечение, у большинства пациентов приводит к летальному исходу.

Неврологические нарушения, обусловленные увеличением вязкости крови и нарушениями микроциркуляции в сосудах головного мозга, встречаются у 60–80% нелеченных больных с истинной полицитемией. Эти изменения в легких случаях проявляются снижением памяти, головокружениями; кроме того, могут развиваться нарушения зрения, динамические нарушения мозгового кровообращения, инфаркты головного мозга, кровоизлияния в мозг, деменция.

Истинная полицитемия часто проявляется симптомами поражения периферических сосудов (интенсивное покраснение или цианоз пальцев, эритромелалгия, тромбофлебит). Эритромелалгия характеризуется жгучей болью в пальцах (уменьшается при охлаждении) и увеличением местной температуры. Истинная полицитемия - наиболее частая причина эритромелалгии и одно из редких заболеваний, при которых встречается ишемия пальцев (в ряде случаев – с изъязвлениями) при сохраненной пульсации. У некоторых пациентов боль и изъязвление пальцев стопы и кисти являются первыми симптомами истинной полицитемии. Патогенез эритромелалгии связан с нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты в тромбоцитах. Основным методом лечения является назначение дезаггрегантов.

У 30-40% больных истинной полицитемией имеются проявления геморрагического синдрома, которые колеблются от незначительных (носовые, десневые кровотечения) до непосредственно угрожающих жизни (желудочно-кишечные и другие полостные кровотечения). Основной причиной развития геморрагического синдрома являются тромбоцитоз и качественные изменения тромбоцитов; имеет значение также использование противовоспалительных препаратов, угнетающих функцию тромбоцитов. У 5-10% больных истинной полицитемией геморрагические осложнения являются причиной летального исхода. Наиболее частым источником смертельного кровотечения является желудочно-кишечный тракт (пептические язвы либо варикозно расширенные вены пищевода вследствие портальной гипертензии).

В фазе гематологических исходов истинной полицитемии развиваются постэритремический миелофиброз или вторичный острый лейкоз. Постэритремический миелофиброз встречается у 10-20% больных истинной полицитемией. Эта стадия заболевания развивается в среднем через 10-15 лет после постановки диагноза истинной полицитемии и характеризуется: 1)нарастающей спленомегалией; 2)нормальным или сниженным количеством эритроцитов; 3)лейкоэритробластической картиной крови и дакриоцитозом (каплевидные эритроциты); 4)выраженным фиброзом костного мозга.

Спленомегалия сопровождается болями в животе вследствие повторных инфарктов селезенки и компрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Анемия, характерная для терминальной стадии заболевания, обусловлена неэффективным эритропоэзом и внекостномозговой продукцией эритроцитов с укороченным сроком жизни. В ряде случаев нарастание анемии обусловлено также дефицитом фолатов или железа.

У 20–40% больных в фазе гематологических исходов заболевания развивается вторичный острый лейкоз, резистентный к проводимой терапии. Другими причинами летального исхода при истинной полицитемии являются инфекционные осложнения, нарушения функции внутренних органов (недостаточность кровообращения, печеночная недостаточность).

Лабораторные данные.

Клинический анализ крови. У всех больных истинной полицитемией отмечается повышение уровня гематокрита, гемоглобина и эритроцитов. Характерны анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов, нередко наблюдаются гипохромия, микроцитоз и полихроматофилия. У 75% пациентов выявляются лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, повышение уровня эозинофилов и базофилов. В 50% случаев обнаруживается тромбоцитоз; в мазке периферической крови нередко встречаются гигантские формы тромбоцитов (размером с эритроцит). Характерно также снижение СОЭ (до 0-1 мм/час) Фаза постэритремического миелофиброза характеризуется появлением дакриоцитоза (каплевидных эритроцитов) и лейкоэритробластической картиной крови (наличием в периферической крови незрелых клеток нейтрофильного ряда и нормоцитов). При развитии вторичного острого лейкоза отмечается бластемия. При цитохимическом исследовании отмечается увеличение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов у 70% больных.

Биохимические исследования. У большинства пациентов наблюдается повышение уровня мочевой кислоты. Часто отмечаются также изменения аггрегации тромбоцитов и увеличение длительности кровотечения.

Таблица 8.5.2.1.

Лабораторные признаки истинной полицитемии.

1) повышение уровня гемоглобина выше 175 г/л у взрослых мужчин и 155 г/л у женщин, обычно в сочетании с увеличением количества эритроцитов (выше 6,0х10 12 /л у мужчин и 5,5х10 12 /л у женщин) и гематокрита (выше 55% у мужчин и 47% у женщин);

2) нейтрофильный лейкоцитоз;

3) повышение уровня циркулирующих базофилов;

4) повышение количества тромбоцитов;

5) уровень щелочной фосфатазы нейтрофилов обычно повышен;

6) гиперклеточный костный мозг, особенно расширен мегакариоцитарный росток (наиболее демонстративна трепанобиопсия);

7) повышение вязкости крови;

8) циркулирующие предшественники эритроцитов (CFU-E, BFU-E) растут и созревают in vitro независимо от добавления эритропоэтина.

Костный мозг. При исследовании миелограммы у больных истинной полицитемией выявляются повышенное количество миелокариоцитов, раздражение эритроидного ростка и мегакариоцитоз.

Основным методом диагностики истинной полицитемии является трепанобиопсия. В трепанобиоптате обнаруживаются гиперклеточный костный мозг (клеточность от 60 до 100%), гиперплазия эритроидного ростка, увеличение количества эозинофилов, базофилов и, особенно, мегакариоцитов; часто встречаются гигантские полиплоидные мегакариоциты. Сочетание избыточного количества увеличенных мегакариоцитов с выраженной эритроидной гиперплазией является характерным признаком истинной полицитемии. При морфологическом исследовании обнаруживается также отсутствие запасов железа. Прогрессирование заболевания характеризуется развитием ретикулярного или коллагенового миелофиброза.

Цитогенетическое исследование . Хромосомные аномалии выявляются у 15–20% пациентов на момент диагностики, 30–50% - в процессе лечения и более чем в 80% случаев – при развитии вторичного острого лейкоза. В начальной стадии истинной полицитемии наиболее часто определяются трисомия 8 и 9 хромосом, делеция длинного плеча 20 хромосомы (20q-); при прогрессировании заболевания обнаруживаются 13q-, 12q-, и 1q-.

В связи с необходимостью дифференциальной диагностики с вторичными (симптоматическими) эритроцитозами план обследования больного с подозрением на полицитемию должен включать также определение насыщения гемоглобина кислородом, рентгенографию турецкого седла, мочевыводящих путей, длинных трубчатых костей, определение уровня эритропоэтина и способности костного мозга формировать эритроидные колонии в отсутствие экзогенного эритропоэтина. По показаниям проводятся и другие исследования (исследование функции внешнего дыхания, эхокардиография и др.).

Классификация.

Для определения стадии истинной полицитемии используется классификация, основанная на результатах клинико-лабораторного и инструментального обследования.

Стадии заболевания и их характеристика представлены в таблице 8.5.2.2.

Таблица 8.5.2.2.

Стадии развития истинной полицитемии.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

В таблице 8.5.2.3. представлены разработанные в США и ставшие общеприпнятыми критерии диагностики истинной полицитемии.

Таблица 8.3.2.3.

Критерии диагноза истинной полицитемии.

1. Увеличение массы эритроцитов более 36 мл/кг для мужчин и более 32 мл/кг для женщин.

2. Нормальное насыщение артериальной крови кислородом - более 92% (при наличии эритроцитоза, определенного в первом критерии).

3. Спленомегалия.

4. Тромбоцитоз (количество тромбоцитов более 400х10 9 /л) и лейкоцитоз свыше 12х10 9 /л.

5. Гиперклеточность костного мозга в сочетании с мегакариоцитарной гиперплазией и отсутствием запасов железа.

6. Низкий уровень сывороточного эритропоэтина (< 30 мЕД/мл) (при наличии эритроцитоза, определенного в первом критерии).

7. Анормальная пролиферативная способность костного мозга, которая проявляется образованием эритроидных колоний в отсутствие экзогенного эритропоэтина.

Примечание. Для постановки диагноза истинной полицитемии необходимо наличие 4 критериев.

Необходимо помнить, что даже в типичных случаях диагноз истинной полицитемии не всегда прост. В начальной стадии необходимо исключить первичный эритроцитоз (семейная, врожденная, доброкачественная полицитемия) – хроническое заболевание семейного или спорадического характера, характеризующееся относительно доброкачественным течением с реактивным усилением эритропоэза при отсутствии признаков миелопролиферации. Нередко это заболевание выявляется в детском возрасте и обусловлено, очевидно, врожденной гиперпродукцией эритропоэтина или изменением чувствительности рецепторов к эритропоэтину. Кроме того, необходимо проведение дифференциального диагноза с большим числом вторичных (симптоматических) эритроцитозов.

Основные причины эритроцитозов приведены в таблице 8.5.2.4.

Таблица 8.5.2.4.

Основные варианты эритроцитозов.

ПЕРВИЧНЫЕ.

1) истинная полицитемия;

2) первичные эритроцитозы (семейно-наследственный эритроцитоз).

ВТОРИЧНЫЕ.

I. Обусловленные компенсаторным повышением уровня эритропоэтина

(уменьшение оксигенации тканей):

1) нахождение на большой высоте;

2) хронические заболевания органов дыхания с альвеолярной гиповентиляцией;

3)сердечно-сосудистые заболевания, особенно при врожденных “синих” пороках сердца, сердечно-сосудистом шунте справа налево;

4) гемоглобинопатия с высокой аффинностью к кислороду;

5) карбоксигемоглобинемия (“эритроцитоз курильшиков”);

6) врожденное уменьшение в эритроцитах 2,3- дифосфоглицерата.

II. Обусловленные чрезмерной продукцией эритропоэтина

(нормальная оксигенация тканей):

1.Опухоли, продуцирующие эритропоэтин или стимуляторы эритропоэза:

а)рак почек;

б)гепатоцеллюлярный рак;

в)гемангиобластома мозжечка;

г)лейомиома матки;

д)рак яичников;

е)феохромоцитома.

2.Заболевания почек (поликистоз, гидронефроз).

3. Кортикальная гиперсекреция адреналина

4.Воздействие экзогенных андрогенов, эритропоэтина, кобальта

5.Необъяснимые (“эссенциальные”).

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ.

1. Центрогенные (стресс-эритроцитозы), развивающиеся вследствие контузий, органических заболеваний центральной нервной системы, гипертонической болезни и др;

2. Обусловленные дегидратацией (рвота, ожоги, энтеропатия и др.).

После исключения симптоматических эритроцитозов необходимо проводить дифференциальный диагноз между истинной полицитемией и другими миелопролиферативными заболеваниями (хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз, эссенциальная тромбоцитемия).

Для хронического миелолейкоза, кроме характерных клинико-лабораторных данных, типично наличие специфических цитогенетических (филадельфийская хромосома) и молекулярно-генетических аномалий (химерный ген bcr-abl), снижение уровня щелочной фосфатазы нейтрофилов.

Больные с с постэритремическим миелофиброзом практически неотличимы от пациентов с сублейкемическим миелозом. Установить правильный диагноз помогает наличие в анамнезе истинной полицитемии.

В дифференциальной диагностике эссенциальной тромбоцитемии и истинной полицитемии, сопровождающейся тромбоцитозом, существенную помощь оказывает более высокий уровень тромбоцитов при тромбоцитемии (часто более 1000х10 9 /л), а также определение общей массы эритроцитов (при истинной полицитемии повышено).

Лечение.

Использование современных методов лечения истинной полицитемии способствует значительному увеличению продолжительности жизни пациентов: при нелеченной полицитемии медиана выживаемости составляет 18 месяцев, при оптимальном лечении - 10-15 лет.

Общие принципы лечения.

1. Терапия должна быть индивидуализирована.

2. Необходимо как можно быстрее необходимо уменьшить объем крови. Основным методом является флеботомия (противопоказания – геморрагический синдром и тромбозы) Объем гемоэксфузии при флеботомии зависит от общего состояния больного и в среднем составляет 250–500 мл через день. Пожилым больным с сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологией флеботомия проводится дважды в неделю (либо уменьшается объем удаляемой крови).

3. Основная задача лечения – поддержание гематокрита на уровне 42–45%, а количество тромбоцита - ниже 400х10 9 /л.

4. Необходимо избегать больших доз цитостатиков. Для исключения выраженной токсичности целесообразно использовать поддерживающую флеботомию, а не потенциально токсичные химиопрепараты.

5. При гиперурикемии применяется аллопуринол в дозе 100–300 мг/сутки.

6. Для лечения кожного зуда применяются Н 1 или Н 2 -антагонисты гистамина (ципрогептадин в дозе 4–16 мг в сутки, циметидин - 900 мг в сутки, ранитидин - 300 мг в сутки). При отсутствии эффекта используются аспирин и миелосупрессивные препараты, при негативном результате этого лечения - PUVA в сочетании с псораленом или холестерамином.

7. Плановые хирургические вмешательства и лечение у стоматолога должны быть отложены до нормализации количества эритроцитов и тромбоцитов в течение не менее 2 месяцев. При необходимости выполнения неотложных хирургических операций предварительно проводятся флеботомия и эритроцитаферез до нормализации уровня гематокрита.

8. Женщины и мужчины, планирующие иметь детей, должны лечиться с помощью флеботомии с целью устранения тератогенного эффекта лучевой и химиотерапии. Во время беременности лечение обычно не требуется, при необходимости проводится флеботомия.

В таблице 8.5.2.5. приведен алгоритм лечения больных истинной полицитемией.

Таблица 8.5.2.5.

Алгоритм лечения истинной полицитемии.

Прогноз.

Прогноз при истинной полицитемии зависит от характера и тяжести развившихся осложнений, длительности эритремической стадии и времени до трансформации в постэритремический миелофиброз или развития вторичного острого лейкоза На выживаемость влияет также адекватность лечения в эритремической стадии.

________________________________________________________________

Истинная полицитемия - хроническое клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся увеличением абсолютного количества эритроцитов, а часто также лейкоцитов и тромбоцитов и спленомегалией.

Клинико-лабораторные данные.

Плеторический синдром;

Кожный зуд, усиливающийся после мытья;

Сплено- и гепатомегалия;

Артериальная гипертензия, язвенная болезнь, гиперурикемия;

Миелофиброз или вторичный острый лейкоз в конечной стадии;

В периферической крови в начальной стадии - эритроцитоз, затем - лейко- и тромбоцитоз; анемия или панцитопения в фазе гематологических исходов;

При трепанобиопсии - пангиперплазия миелоидной ткани, в фазе исходов - постэритремический миелофиброз.

Флеботомия;

Цитостатическая терапия (гидроксимочевина, бусульфан);

Полицитемия это хроническое миелопролиферативное заболевание, проявляющееся в увеличении массы красных кровяных клеток, вызывающее тромбоз. Для данного заболевания свойственно повышение уровня гемоглобина или гематокрита, а также развитие спленомегалии (увеличение селезенки) или венозной тромбоэмболии.

Симптомы полицитемии:

Избыток клеток крови разрушает кровеносные сосуды, вызывая все виды клинических проблем, включая следующие:

• головная боль;
• усталость;
• кожный зуд;
• слабость и головокружение;
• потливость;
• тромбоз или чрезмерная свертываемость крови (сгустки крови могут закупорить артерии став причиной инсульта, сердечного приступа, эмболии легочной артерии или вены, вызывая повреждение печени.)
• кровотечение (большое количество дефектных тромбоцитов может вызвать кровотечение);
• спленомегалия (селезенка, которая отфильтровывает мертвые эритроциты, набухает из-за роста количества клеток крови);
• эритромелалгия (слишком большое количество тромбоцитов, сдерживающих приток крови в пальцах рук и ног, может привести к ампутации).

Как диагностируется полицитемия?

Есть дополнительные тесты, для определения диагноза и исключения заболеваний, вызывающих схожие симптомы.

1. Общий анализ крови (измерение массы эритроцитов в крови, гемоглобина, и уровня гематокрита). Анализы могут быть взяты повторно, чтобы исключить лабораторную ошибку. Нормальные показатели зачастую отличаются в зависимости от возраста и пола.
2. Анализ на уровень эритропоэтина (гормон, секретируемый почками).
3. УЗИ внутренних органов (характерно увеличение селезенки).
4. Оксиметрия (метод измеряющий уровень кислорода, поступающего в кровь).
5. Биопсия костного мозга.

Лечение полицитемии:

Полицитемию обычно лечат путем удаления излишка крови из вены (флеботомия). Эта процедура может уменьшить повышенное количество эритроцитов до нормального уровня. Удаляется, как правило, около половины до одной пинты (250-500 мл) крови.
После того, как уровень гематокрита восстанавливается, выполняется кровопускание, на основе технического обслуживания.
В процессе лечения часто используют:

• миелосупрессивные препараты, такие как гидроксимочевина (пероральный препарат, уменьшающий количество лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов);
• интерферон-альфа (стимулирует иммунную систему);
• анагрелид (восстановитель тромбоцитов);
• аспирин (уменьшает риск образования тромбов);
• руксолитиниб (Ruxolitinib) может быть использован у пациентов с мутацией JAK2;
• бусульфан (химиотерапевтическое лечение).

Полицитемия может привести к развитию таких заболеваний, как:

Истинная полицитемия. Это редкое состояние костного мозга, при котором увеличено количество тромбоцитов (тромбоцитоз) и лейкоцитов в крови (лейкоцитоз), зачастую вызванное мутацией гена JAK2.

1. Болезнь сердца;
2. Легочная гипертония;
3. Ишемическая болезнь сердца и легочная гипертензия;
4. Миелофиброз или острый лейкоз (редко).

Полицитемия - хроническое заболевание, нуждающееся в непрерывном, постоянном лечении под наблюдением гематолога.