Психиатрическое обследование. Как психиатр ставит диагноз

К данным методам относятся: расспрос (беседа) больного, анализ анамнестических, субъективных (полученных у больного) и объективных (со слов близких родственников, товарищей по работе) сведений, клиническое обследование соматического состояния больного и наблюдения за его поведением.

Беседу с больным необходимо вести спокойно, вежливо, вопросы следует задавать отчетливо, в легкодоступной форме, обращаясь к пациенту по имени-отчеству. Поздоровавшись с больным и предложив ему сесть, необходимо поинтересоваться состоянием его здоровья. Это создаст обстановку доброжелательности, и больной несколько осваивается, успокаивается, что позволяет врачу легче вести беседу в необходимом направлении. Тон разговора должен быть мягким. Задавая вопросы, нельзя быть назойливым и однообразным. Не следует прерывать больного, даже если он излишне детализирует факты и переходит на другую тему. Необходимо вежливо и деликатно направлять беседу в нужное русло. Надо добиться контакта с больным, чтобы он охотно отвечал на вопросы, рассказывал о себе, о своих переживаниях. Однако это не всегда удается. При повышенной отвлекаемости больного, его многоречивости, суетливости одни и те же вопросы нужно повторять мягко, но настойчиво. При нежелании больного отвечать на какой-либо вопрос изменение темы разговора поможет продолжить беседу в необходимом направлении. Врач не должен давать невыполнимых обещаний больному, сообщать ему данные о лабораторных исследованиях, отвлекаться во время беседы.

В самом начале беседы врач получает общие сведения о больном (фамилия, имя, отчество, возраст, образование, профессия и т. д.). Затем собирает анамнез жизни больного, выясняя особенности дошкольного и школьного периодов, характер трудовой деятельности, бытовые условия, состав семьи, занятия родителей, их культурный уровень, возраст, наличие в семье тяжелых заболеваний. Особое внимание при этом уделяется наследственной отягощенности психическими заболеваниями родителей, близких родственников, взаимоотношения в семье. Необходимо также выяснить, не было ли неадекватных поступков, странностей, вредных привычек (злоупотребление алкоголем, употребление наркотических веществ, курение) у кого-либо из родственников. Врач должен установить, переносит ли больной психотропные средства, антибиотики, сульфаниламидные препараты.

Следует отметить, что иногда очень опытным и знающим врачам не хватает умения правильно беседовать с душевнобольным, и в результате они не могут получить нужные сведения о клинической картине заболевания. Ганнушкин (1964) так описывает мастерство беседы с больным: «Лучшие наши психиатры: Крепелин – немец, Маньян – француз, Корсаков – русский – были большими мастерами, даже художниками в деле разговора с больными, в умении получить от больного то, что им было нужно; каждый из них подходил к больному по-своему, у каждого из них были достоинства и недостатки, каждый отражал в этой беседе самого себя, со всеми своими душевными качествами. Корсаков вносил в беседу с больным свою необыкновенную мягкость и доброту, свою пытливость; у его подражателей эти качества превращались в ханжество. Крепелин бывал резок, иногда даже грубоват. Маньян – насмешлив и ворчлив. Это, однако, не мешало всем трем любить больше всего психически больного человека, - больные это понимали и охотно беседовали с ним».

Важное значение для правильной диагностики и последующего лечения психически больного имеет тщательное соматическое обследование его. В это случае врач интересуется самочувствием больного, его работоспособностью, утомляемостью, аппетитом, сном и т. д. Обращает также внимание на общий вид больного, на его телосложение, окраску кожных покровов и слизистых. Наличие рубцов на голове может указать на перенесенные черепно-мозговые травмы. Повреждение кожи могут быть результатом припадков у больных эпилепсией. У наркоманов после инъекции наркотиков в нестерильных условиях могут оставаться рубцы. У психопатических личностей поверхностные повреждения кожи живота, груди, локтевых сгибов могут являться результатом демонстративных суицидальных поступков. Больные, длительное время принимавшие нейролептики, жалуются на сухость во рту, шелушение кожи, иногда задержку мочеиспускания. Общее исхудание может наблюдаться у больных с нервной анорексией, а также при наличии в клинической картине заболевания бредовых идей отравления, обонятельных и слуховых галлюцинаций, негативизма. Ожирение отмечается при нарушении функции эндокринных желез, а также после проведения ранее лечения инсулином и в отдельных случаях – нейролептиками.

В соответствии с правилами терапевтической клиники у больного должны быть обследованы органы дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистая и мочеполовая системы. У женщин обращается внимание на регулярность и продолжительность менструаций, выясняется, не появились ли раздражительность, плаксивость, чувство «прилива жара», сердцебиение. При психических заболеваниях у женщин иногда отмечается оволосение половых органов по мужскому типу, рос бороды, усов; у мужчин – высокий голос, развитие молочных желез, оволосение половых органов по женскому типу, низкий рост, узкие плечи и т. д. Все это говорит о нарушении функции эндокринных желез, которое может в той или иной степени маскировать или видоизменять картину психического заболевания.

Для установления соматического состояния здоровья проводят лабораторные исследования мочи, крови, кала, желудочного сока. При психических нарушениях, связанных с органическими поражениями мозга (опухоли, травмы, интоксикации), исследуют спинномозговую жидкость. При необходимости прибегают к рентгенографии черепа, пневмоэнцефалографии, эхоэнцефалографии. Указанные исследования показаны для диагностики опухолей, грубых атрофических изменений мозга, нарушений циркуляции ликвора, обменных процессов. Большая роль в распознавании психических заболеваний принадлежит неврологическим исследованиям. Они особенно важны при органическом поражении центральной нервной системы (при черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, тяжелых интоксикациях и др.). В этих случаях неврологические симптомы позволяют дифференцировать органические нарушения нервной системы от функциональных расстройств.

Неврологическое исследование начинают с определения состояния черепно-мозговых нервов. Проверяют реакцию зрачков на свет, конвергенцию и аккомодацию. Узкие зрачки (миоз) чаще бывают у пожилых людей при органических процессах мозга. Широкие зрачки (мидриаз) отмечаются при тяжелых депрессивных состояниях, при сильных болевых ощущениях, при отравлениях атропином, кокаином, скополамином. Неравномерность зрачков (анизокория) наблюдается при сифилисе головного мозга, старческом слабоумии. Выпячивание глазных яблок (экзофтальм), сопровождающееся расширением глазных щелей, отмечается в тяжелых случаях тиреотоксикоза. Экзофтальм может обнаружиться и при опухолях головного мозга, параличе глазодвигательных нервов. Гиперфункция щитовидной железы сопутствуют раздражительность, обидчивость, бессонница, чрезмерная потливость, повышенная мнительность.

Во время обследования проверяют также оскал зубов, симметричность лица, языка, периостально-сухожильные и брюшные рефлексы; выявляют наличие патологических рефлексов Оппенгейма, Россолимо, Бабинского, исследуют менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского и др.

При обследовании психически больного особенно важное значение имеет правильное описание его психического статуса. Лишь квалифицированное выявление психических нарушений дает возможность достоверно диагностировать психическое заболевание, установить его клинические особенности и назначить оптимальные терапевтические мероприятия.

Статус не должен носить констатирующий характер и содержать специальные психиатрические термины. Например, не следует писать: «У больного имеется бред преследования, физического воздействия». Необходимо написать: «В течение последних двух месяцев больному стало казаться, что окружающие относятся к нему недоброжелательно, что изменилось поведение товарищей по работе. Они начали о чем-то шептаться наедине, подмигивать друг другу, специально подложили бракованные детали, уворовали инструменты, оголили электропровода. Однажды ночью больной неожиданно проснулся от того, что ощутил воздействие радиоволн, исходящих из соседнего дома. Стало трудно дышать, отключился мозг. Заметил, что в доме в одной из квартир светятся окна, и решил, что именно там находится группа «шпионов и диверсантов» с мощным радиопередатчиком, решил, что их нужно немедленно уничтожить…».

Статус не должен отражать субъективное мнение врача. Он должен быть объективным и охватывать все сферы психической деятельности больного.

Поскольку психические нарушения чрезвычайно разнообразны, не всегда следует описывать психический статус по какой-то схеме, так как это может привести к некоторому формализму. Тем не менее беседа врача с больным в процессе описания статуса должна носить общепринятую определенную направленность.

Оценка психического состояния больного начинается с момента его входа в кабинет врача. Определяется выражение лица, походка, интонация голоса, поза. Например, при псевдопоркинсонических расстройств, связанных с длительным употреблением нейролептиков, мимика у больного застывшая, движения скованные, он передвигается мелкими шагами, содружественные движения рук отсутствуют, отмечаются тремор конечностей, неусидчивость.

Больной бывает молчалив, замкнут, отказывается от разговора или относится к нему формально – ответы его скудны, однообразны. Последнее характерно для больных с эмоционально-волевым оскудением личности при шизофрении, депрессиях, органическом психосиндроме.

Больные с пониженным настроением тихие, сосредоточенные, задумчивые, печальные, безучастные к окружающему. Больные же, находящиеся в психомоторном возбуждении, чрезмерно активны, деятельны, иногда беспорядочны, хаотичны в движении, агрессивны. Речь у них бессвязная, одежда неряшливая, вычурная. В отдельных случаях поведение психически больных не отличается от поведения здоровых. Они спокойно и целенаправленно отвечают на вопросы, хорошо ориентируются в событиях современной жизни. И только тщательный расспрос больного и окружающих лиц позволяет установить наличие бредовых идей в его суждениях, зафиксировать напряженность мимики и взгляда, указывающих на нарушение душевной деятельности.

Если при выяснении фамилии, имени, отчества, года рождения, профессии, места нахождения больного (город, село, улица, дом), времени (год, число, месяц) он правильно отвечает на вопросы, можно сделать вывод, что алло- аутопсихическая ориентировка у него сохранена.

При наличии у больного расстройства сознания он, как правило, дезориентирован. Например, при расстройстве сознания по делириозному типу больной может быть дезориентирован в месте и времени, но правильно ориентирован в собственной личности.

Расстройства восприятия устанавливаются путем расспроса и наблюдения за поведением больных. Больные с расстройством сознания часто рассказывают о голосах в голове, ушах, желудке; о различных запахах пищи, воздуха, собственного тела; о видениях калейдоскопических картин, зверей, насекомых, мертвецов и т. д. При этом больные иногда относятся к галлюцинациям с полной или частичной критикой, но могут быть и уверены в реальном существовании их. Поведение больных отражает характер нарушения восприятия. При слуховых галлюцинациях они прислушиваются к «голосам», вступают с ними в разговор, иногда пытаются спастись от них, затыкая уши ватой, прикрывая голову подушкой. Так, один больной изготовил специальный шлем из цинка, который надевал на голову и включал в электросеть, чтобы заглушить неприятные для него голоса. От устрашающих зрительных галлюцинаций больные спасаются бегством или же пытаются уничтожить мнимых преследователей. Аналогично поведение больных и при других видах галлюцинаций (тактильных, обонятельных, вкусовых).

Врач должен тщательно выяснить особенности мышления больного, логичность его суждений и умозаключений, целенаправленность, критичность и грамотность построения фраз. Появление в лексиконе больного новых, обычно не употребляемых слов и оборотов речи, излишняя детализация фактов говорят о нарушении течения мыслительных процессов. При этом бредовые идеи и навязчивые состояния тщательно описываются на основании определения, толкования и оценки их самим больным.

В тех случаях, когда больной скрытен и не высказывает своих болезненных переживаний, врачу необходимо быть очень терпеливым. Он должен найти удобный момент и выяснить, что же все-таки беспокоит больного. Иногда с этой целью можно вызвать у больного легкое эмоциональное возбуждение, во время которого происходит откровенное высказывание бредовых идей.

Способность больного к абстрактному мышлению и обобщению оценивается путем постановки простых психологических задач, направленных на выяснение понимания им перенесенного смысла пословиц, метафор, наличия способности отделять главные признаки от второстепенных.

Нарушение психической деятельности, часто встречающееся при органическом поражении центральной нервной системы, проявляется расстройством памяти (дисмнезии) в виде ложных вымыслов или замещений во время событий из жизни больного. Сохранность у больного памяти на прошедшие события также уточняются во время опроса.

При выявлении у больных эмоциональных расстройств определяются фон настроения (повышенный или пониженный), наличие слабодушия и эмоциональной тупости. Уже при первом знакомстве с больным по интонации голоса, построению фраз, мимике, глазам можно определить его эмоциональное состояние.

Психическое лечение. Диагностическая оценка в психиатрии. Сбор информации, которая необходима для диагностики психического расстройства или эмоциональных проблем, это трудный процесс, требующий наблюдения, интервью в форме вопросов и ответов. Часто психотерапевт ставит первый, предварительный диагноз, который в дальнейшем уточняет в зависимости от итогов тестирования и/или реакций пациента на проводимое лечение, позволяющих получить дополнительные сведения. Лицам, страдающим от острых, болезненных симптомов, должна быть, как правило, оказана неотложная помощь, смягчающая их переживания. Как только психотерапевт установил диагноз, должно быть обсуждено и начато собственно лечение.

Как почти во всех медицинских дисциплинах, диагноз является основной предпосылкой для определения соответствующей терапии. С этой целью врач создает для себя картину, в основу которой кладет данные, полученные в результате исследований, бесед и тестирования. Это сложный процесс, так как различные расстройства проявляются нередко одними и теми же симптомами (так, например, нарушения сна могут быть симптомом самостоятельного расстройства или одним из проявлений депрессии).

Диагностическая оценка в психиатрии. Во время первой беседы врач, как правило, расспрашивает пациента о его прошлом (выясняет историю жизни пациента и историю тех психических трудностей, которые беспокоят его в настоящее время) и исследует его психическое состояние в момент обращения. Если врач сочтет необходимым, то назначает проведение одного или нескольких тестов. По возможности должны быть рекомендованы соматическое обследование и проведение лабораторных анализов, которые помогут исключить органические заболевания или выяснить, в какой мере соматические факторы влияют на психические проблемы пациента (все эти шаги будут изложены далее более подробно).

Первые одна или две встречи с пациентом необходимы для выработки диагноза и направления пути лечения.

Время и условия лечения

Первая беседа с пациентом продолжается в среднем 45 – 50 минут. Как в условиях клиники, так и на приеме у практикующего врача такая беседа проводится по возможности без перерывов. Многие врачи во время беседы делают для себя заметки, но всегда изъявляют готовность отказаться от такой практики, если это отвлекает пациента. Если врач хочет использовать звукозапись, то, прежде чем включать аппарат, необходимо получить согласие пациента. Заметки важны для врача, так как помогают ему воссоздать общую картину конкретного случая, а также потому, что врач несет профессиональную и юридическую ответственность за поставленный диагноз и назначенное лечение.

Сохранение тайны

Многие опасаются того, что другие получат сведения об их проблемах. Но пациенты могут быть уверены в том, что психотерапевт сохранит доверенную ему тайну. Если вы совместно с врачом соглашаетесь с тем, что ваши близкие должны быть информированы о вашем заболевании, то врач выполнит это, не входя в интимные детали. Даже когда врач в клинике обсуждает с коллегами или психотерапевтами некоторые аспекты ваших проблем, ваше имя не будет упомянуто, если на то нет явно выраженного вами согласия. Единственный случай, когда врач сознательно нарушает обязанность сохранения медицинской тайны, наступает тогда, когда у него имеется уверенность в том, что существует угроза вашей жизни (т.е. если врач считает вероятным совершение вами суицида) или вы можете угрожать жизни другого. В таких случаях врач юридически, профессионально и морально обязан раскрыть информацию, которой он располагает.

Беседы с родственниками и друзьями Для того чтобы основательно прояснить проблему, терапевту порой необходимо побеседовать с членами семьи и друзьями; особенно в тех случаях, когда проблема касается семейных обстоятельств или обусловлена кризисом в семье. Однако обычно семейная беседа не является составной частью первой консультации, хотя в кризисных ситуациях или в случае психоза родственники могут дать необходимую информацию, важную для постановки диагноза. Беседа с членами семьи в рамках семейной терапии может быть включена в интервью со всей семьей уже при первой беседе.

Порой кто-то обращается к психотерапевту отнюдь не потому, что испытывает необходимость в помощи, а потому, что кто-то другой – быть может, один из родителей или супруг – настоял на том, что такая встреча с психотерапевтом необходима. В таком случае врач обязательно старается выяснить у пациента, почему у его близких появилось чувство, что помощь необходима, и устанавливает, действительно ли существует некое расстройство, требующее лечения. Возможно, что в некоторых случаях совсем не нужна психиатрическая помощь, и для родственников пациента будет большим облегчением узнать об этом.

Диагностическая оценка в психиатрии. Анамнез

Консультация психиатра или психотерапевта во многом сходна с визитом к любому другому врачу. Каждый из них будет осведомляться о психических и физических симптомах, о времени их первого появления, об обстоятельствах, при которых они появились, а также психическим и физическим анамнезом.

Анамнез составляет основу диагноза. Началом расспроса является выяснение трудностей, имеющихся в данный момент, и оснований, которые появились у самого пациента, его близких или другого врача для предположения, что консультация психотерапевта могла бы быть полезной. Беседа включает вопросы о начале расстройства, его симптомах и степени их тяжести и обо всех факторах, которые могли быть их причиной или могли быть связаны с ними. Обычно врач ставит вопросы таким образом, чтобы структурировать беседу.

Выходя за рамки основной темы, врач проявляет заинтересованность в том, чтобы создать так называемое «терапевтическое объединение» с пациентом. Для того чтобы выработать предпосылки для такого сотрудничества, в начале беседы врач интересуется основными обстоятельствами и условиями жизни пациента, его семейным положением, специальностью, образованием. В процессе беседы врач углубляет свою информацию, он начинает подробнее расспрашивать об образе жизни пациента, его установках и чувствах по отношению к другим, интересуется тем, как пациент оценивает самого себя, как справляется с трудностями и стрессовыми ситуациями.

Следующий важный источник информации – ответы на вопросы по поводу эпизодов психических расстройств в прошлом. Врач должен знать масштабы этих нарушений, какое лечение применялось, как оно действовало, проходил ли пациент лечение в стационаре. Имеют значение также сведения о семейном анамнезе, психических и соматических заболеваниях у членов семьи.

Психотерапевты обычно расспрашивают о жизни пациента для того, чтобы выявить, как и в какой степени события в прошлом и в настоящее время влияли и влияют на его психическое состояние. Исключительные события, такие, как, например, смерть любимого человека или длительная разлука в детстве с одним из родителей, могут еще много лет спустя оказывать большое влияние. Ценна также информация о ключевых персонах в прошлом и в настоящее время, о роли, которую играли отдельные личности в воспитании пациента и о чувствах, которые они вызывали у него; а также качественные аспекты этих взаимоотношений – их продолжительность, глубина контактов и т.д.

На основании всех этих сведений врач делает попытку очертить проблему, оценить личность пациента и его психические трудности, выяснить наличие соматических факторов, которые могли бы иметь значение в конкретном случае.

Не существует «абсолютно пригодного» метода или списка вопросов, которые могли бы быть поставлены с целью получения наиболее полного анамнеза. Психиатры и психотерапевты избирают различные пути для выяснения характера личности и ее проблем, но при этом цель остается единой: понять психическую или эмоциональную проблему пациента, диагностировать ее и выработать план лечения.

Если вас направили к психиатру или психотерапевту, то, естественно, вы станете спрашивать себя, а может быть, и волноваться по поводу того, что вас ожидает во время первой беседы. Эти заботы отчасти обусловлены характером психиатрической консультации как таковой. Многие люди чувствуют себя некомфортно, если бывают вынуждены говорить о своих личных жизненных обстоятельствах с чужим человеком (даже если этот человек – врач), другим неловко признать, что они не в состоянии самостоятельно справиться со своими проблемами. Многие бывают озабочены тем, что выявленные у них симптомы могут быть расценены как признаки «сумасшествия» или что психотерапевт на основании этих симптомов может отнестись к ним негативно.

Все это нормальные чувства. Однако следует иметь в виду, что профессионалы, специализирующиеся на проблемах психики, досконально знают многие модели человеческого поведения. Психотерапевт общается с вами для того, чтобы выслушать вас, наметить пути лечения и помочь решить вашу проблему.

Для того чтобы помочь психотерапевту и получить наибольшую пользу от лечения, вы как пациент должны иметь в виду следующее:

Будьте правдивы. Если вы не будете искренни и откровенны, то психотерапевту будет трудно правильно понять ваши проблемы.

Выражайте ваши мысли и чувства чистосердечно.

Доверяйте профессионализму психотерапевта. Сознавайте, что он лечил многих пациентов с подобными проблемами и является специалистом в вопросах человеческого поведения.

Не держите ничего втайне от психотерапевта и не заботьтесь о том, какое впечатление вы производите на него. Вы не утратите внимания и участия своего психотерапевта, независимо от того, как тяжелы и обременительны ваши проблемы.

Когда вы сообщаете психотерапевту о своих проблемах, вы можете оказаться во власти сильных переживаний, испытывать гнев или печаль. Не бойтесь говорить о своих чувствах, расскажите психотерапевту о том, как вы себя чувствуете.

Составьте, может быть, и в письменном виде, список вопросов. Не стесняйтесь спросить у врача, какого он мнения о ваших проблемах и какое лечение намерен рекомендовать, а также поинтересуйтесь опасностью лечения, возможными осложнениями, преимуществами и стоимостью лечения.

Не стыдитесь и не стесняйтесь, если почувствуете, что вам трудно говорить. Беседа на эмоционально волнующие деликатные темы часто может вызвать страх. Даже очень разговорчивый человек чувствует себя порой не в состоянии выражаться ясно и точно.

Исследование психического состояния

В процессе этого исследования устанавливается психическое состояние пациента на данный момент. В некотором отношении это исследование имеет сходство с обычным исследованием соматического состояния. Последовательность исследования позволяет психотерапевту составить представление об эмоциональном состоянии и когнитивных способностях пациента (его способности к логическому и последовательному мышлению). На основании полученных результатов врач может решить, необходимо ли проведение психологических, медицинских или неврологических тестов.

Ниже изложены аспекты функционального уровня, которые врач при исследовании принимает во внимание.

Общее впечатление

Такие особенности внешнего вида, как одежда, степень ухоженности, могут порой стать элементами для понимания психического состояния пациента; определенные соматические заболевания (такие, как базедова болезнь, другие нарушение функции щитовидной железы) придают специфические физические особенности облику пациента.

Поведение и двигательная активность

Для ряда расстройств характерны определенные типичные формы поведения. Например, выражение недоверия может указывать на паранойю; боязливость может говорить о наличии страхов. Двигательные особенности, например мышечное дрожание, могут быть сигналом психического расстройства.

Особенности речи

Быстрая сбивчивая речь может навести на мысль о биполярном расстройстве, в то время как монотонная речь заставляет подумать о депрессии. Аномалии речи могут означать, что у пациента имеются органические поражения мозга.

Это понятие относится к характеру эмоций, которые у человека проявляются вовне. Психотерапевты оценивают как интенсивность, так и продолжительность аффективного состояния, в том числе состояния печали, которая нередко соседствует с депрессией. Аффекты, которые противоречат конкретной ситуации или быстро изменяются, часто являются признаком психического расстройства.

Мыслительные процессы

Характер того, как пациент организует свои мысли и как приходит к окончательным выводам, очень важно для процесса оценки. Действительно ли пациент отвечает на поставленные вопросы? Логично ли он мыслит и в состоянии ли ясно описать события и их отношение к возникшим у него проблемам.

Это понятие относится к специфическим, часто необычным мыслям, которые присущи пациенту. Это могут быть бредовые представления (убеждения, которые объективно неправильные и входят в противоречие с моделями той культуры, в которой живет пациент) и навязчивые мысли (идеи, которые пациент, по крайней мере в начале, считает иррациональными и которые овладевают им).

Уровень интеллектуальных способностей

Многие психические и органические расстройства ограничивают способность счета, способность к абстрактному мышлению и правильному употреблению слов. Так, например, пациенты испытывают значительные трудности такого рода после мозговых травм.

Врач обращает внимание как на краткосрочную, так и на долговременную память. При многих органических расстройствах (соматических заболеваниях, которые оказывают влияние на функциональные способности мозга) особенно страдает краткосрочная память.

Ориентировка

О функциональных когнитивных способностях пациента можно судить по тому, как он знает дату, время суток, имена видных политических деятелей.

Самооценка

Этим понятием пользуются для определения степени самооценки индивидуума. Многие люди уверены в том, что страдают психическим расстройством; другие, напротив, полностью отрицают наличие вполне очевидного заболевания; некоторые, признавая у себя заболевание, возлагают вину на других людей или некие события, которые не могут быть установлены.

Соматическое обследование

Основательное психиатрическое обследование включает и изучение общемедицинского анамнеза, и соматическое обследование, которые необходимы для того, чтобы установить, имеется ли органическое заболевание или повреждение, которое могло бы оказывать влияние на психическое расстройство или даже быть его причиной. Несмотря на то что психиатры в силу своего общемедицинского образования способны самостоятельно проводить соматическое обследование, они не берут на себя проведение разносторонних трудоемких исследований и обычно направляют своих пациентов к соответствующим специалистам.

Многие психические расстройства сопровождаются соматическими осложнениями. Так, например панические расстройства проявляются симптомами расстройств дыхания и кровообращения. Депрессию сопровождают отсутствие аппетита, нарушения сна и желудочно-кишечные нарушения. В свою очередь, многие соматические заболевания (от заболеваний щитовидной железы вплоть до опухолей мозга, а также болезнь Паркинсона или хорея Гентингтона) обусловливают психиатрическую симптоматику.

В процессе психиатрической диагностики врач опирается на идентификацию симптомов (знаков) заболевания. Именно с определения отдельных признаков болезни начинается психиатрическая диагностика. При этом идентифицируется отношение данного симптома к тому или иному синдрому и к нозологической форме заболевания.

Симптомы, согласно концепции Джексона, подразделяются на негативные и позитивные. К первым относятся симптомы выпадения определенных функций психической деятельности (истощение психической деятельности, психопатизация личности, снижение энергетического потенциала, слабоумие). Позитивные, или продуктивные, симптомы представляют собой результат болезненного возбуждения функциональных систем (иллюзии, галлюцинации, бредовые и навязчивые идеи, маниакальные и депрессивные состояния и др.). Негативная симптоматика (минус-симптомы) по сравнению с продуктивной (плюс-симптомы) нозологически специфичнее. В то же время она инертна, инвариантна и относительно резистентна к терапии. Негативные и позитивные нарушения, несмотря на то что отличаются друг от друга, тесно взаимосвязаны: при изменении одних изменяются и другие. Четкая выраженность негативной симптоматики влечет за собой рудиментарность проявлений позитивной. Медленное, хроническое течение болезни сопровождается превалированием негативных симптомов, острое развитие психоза – выраженными продуктивными нарушениями. Особенно ясно проявляется продуктивная симптоматика при психозах, связанных с расстройством сознания (аментивное, делириозное, онейроидное и др.), а также при других состояниях, сопровождающихся психомоторным возбуждением (кататоническим, гебефренным и др.) и острой галлюцинаторно-бредовой симптоматикой.

Понятие «негативные» и «позитивные» расстройства, хотя и относятся к числу кардинальных в общей психопатологии, не всегда трактуются однозначно. В частности, негативные расстройства принято считать стойкими, необратимыми, а позитивные – временными, динамичными, переходящими выражениями дефекта психик. Однако клинические исследования последних лет показали, что при проведении интенсивного антипсихотического лечения возможно обратимость и компенсация негативных расстройств. Поэтому следует считать, что негативная симптоматика связана не столько с выпадением психических функций, сколько с временным прекращением функционирования отдельных систем.

Сходные между собой по внешним проявлениям психопатологические симптомы могут иметь разное диагностическое решение. Так, например, у больных белой горячкой имеют место зоопсии. Зверей, насекомых они, как правило, видят уменьшенными в размерах, несколько вытянутыми, черно-белой окраски. Это указывает на принадлежность данных расстройств именно к алкогольному психозу. В то же время яркость, красочность галлюцинаторных явлений со сценами религиозного содержания или жестоких событий говорит о возможно наличии у больных эпилептической болезни. Аналогичное сравнение можно провести и в отношении слуховых галлюцинаций при алкогольном и сифилитическом галлюцинозах, галлюцинаторно-параноидной шизофрении; либо нарушения мышления в виде разорванности его при шизофрении или бессвязности при аментивном состоянии.

Однако отдельные симптомы не несут достаточной информации для постановки психиатрического диагноза. Только анализ целого ряда признаков болезни, сходных между собой по клинической картине, т. е. выделение синдромов заболевания, позволяет определить клинические границы того или иного процесса. Синдромальный диагноз более точен, чем симптоматический. Синдром отражает деятельность целой функциональной системы и, как правило, тесно связан с другими синдромами.

Установление диагноза является завершающим этапом психиатрической диагностики, которая осуществляется на основании комплексного анализа психопатологической симптоматики, индивидуальных особенностей личности, данных объективного и субъективного анамнеза, динамики болезни и результатов параклинических исследований. Однако для точной диагностики психических заболеваний недостаточно только констатации патологических изменений. Для этого необходимо изучать этиологию и патогенез заболевания.

Многообразие клинических проявлений различных психических заболеваний нередко создает исключительные трудности при определении нозологической принадлежности той или иной психопатологической симптоматики. В этом случае врач использует важнейший метод диагностики психических болезней – метод клинического наблюдения. Врач должен видеть больного, слушать, исследовать его.

К сожалению, в психиатрии в отличие от других медицинских областей меньше возможностей для применения инструментальной техники, позволяющей непосредственно изучать пораженный патологическим процессом орган – мозг. Поэтому в психиатрии основным методом исследования является клинико-психопатологический метод. Он позволил обосновать нозолоческую спецефичность шизофрении, пограничных нервно-психических расстройств, группу экзогенных и грубоорганических психозов, а также создать современную классификацию психических заболеваний.

Вместе с тем в настоящее время в психиатрии широко используются и биологические методы исследования. Они направлены в первую очередь на установление причин и патогенеза психических заболеваний. Правда, без клинической идентификации психопатологических состояний невозможно соотнести результаты биологических исследований с данными, касающимися прогноза и исхода психических заболеваний, а также терапии, профилактики и социальной реабилитации. Тем не менее данные современной нейрофизиологии, биохимии, генетики, психологии позволяют получать ценную информацию для правильной диагностики психических заболеваний.

При постановке клинического диагноза психического заболевания врач должен учитывать, что оно могло изменить личность больного и при определении его причины субъективный анамнез может не соответствовать данным объективного исследования. Фактор, явившийся причиной болезни, в последующем может не оказывать никакого влияния на ее течение, и она будет развиваться по своим патогенетическим законам.

Следует сказать, что психиатру в своей повседневной практической работе постоянно приходится сталкиваться не только с различными патологическими явлениями психической деятельности, но и с отклонениями соматических функций больного, а также со сложными переплетениями его интерперсональных взаимоотношений.

Больные соматоневрологического профиля обычно сообщают врачу жалоб больше, чем психически больные. Последние часто вообще не предъявляют жалоб и не считают себя больными на протяжении длительного времени. У психически больного нередко отсутствует чувство дискомфорта, присущее соматически больному. Психическая болезнь длительное время может протекать бессимптомно или проявляться только одним-двумя признаками, что чревато поздней постановкой диагноза.

Психиатрическая диагностика направлена на определение не только нозологической принадлежности, стадии развития и типа течения заболевания, но и его прогноза в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности.

Однако следует помнить, что специфичность клинических проявлений различных психических заболеваний, в частности экзо- и эндогенных психозов, весьма относительна. Психопатологическая симптоматика может претерпевать самые разнообразные изменения в зависимости от преморбидных свойств личности, ее конституциональных особенностей, характера воздействия психотравмирующих ситуаций. Наиболее сложно выявить пограничные нервно-психические расстройства. Они могут развиваться не только как реакция на сложную ситуацию, но и эндогенно, могут быть врожденными и приобретенными. Здесь особенно остро встает самый сложный вопрос психиатрической диагностики – определение нормы и патологии. Признаки эндогенного течения патологического процесса могут нести также экзогенные заболевания – органические, реактивные, различные симптоматические психозы.

Вместе с тем относительность специфики психических нарушений не исключает возможность нозологической диагностики болезней. Изучение в совокупности всех признаков, выражающих единство этиологии и патогенеза, позволяет клиницисту определить нозологическую самостоятельность того или иного заболевания. При этом существенную роль играют как сведения о самом больном, так и объективные данные о его родственниках и социальном окружении. Большие сложности представляет решение вопросов, связанных м систематикой в психиатрии. Существующие как у нас в стране, так и за рубежом классификации психических болезней в определенной степени условны, поскольку среди психиатров разных стран отсутствует единство мнений в идентификации отдельных психопатологических признаков и в понимании причин и механизмов развития многих психических расстройств.

В настоящее время адаптируется вариант Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Классификация психических болезней в 10-м пересмотре претерпела значительные изменения по сравнению с предыдущими классификациями. Прежде всего сокращено количество болезней по традиционным в клинической психиатрии нозологическим принципам деления и отдано предпочтение синдромальным рубрикам. Сужены границы шизофрении, исключено деление болезней на психозы и неврозы, введены некоторые новые рубрики с использованием ранее не применявшейся оригинальной терминологии. Например, во всей классификации введен термин «расстройство» вместо терминов «болезнь, заболевание». По мнению авторов классификации, термин «расстройство» является более точным, так как под ним понимается более определенная группа симптомов, чем это бывает при применении понятия «болезнь».

Следует отметить, что МКБ-10, как и предыдущие классификации, предназначены не для изменения существующих концепций в диагностике психических заболеваний, а прежде всего для статистических целей.

В то же время важно не только изучить отдельные симптомы заболевания, но и принять во внимание изменение личности больных во всех ее структурных составляющих. Важно определение социальной роли пациента, его возможности (в связи с заболеванием) справляться с ролью отца, матери, сестры, брата, супруга. Особое внимание следует обратить на профессиональные навыки, формирование межличностных контактов в трудовых коллективах, взаимоотношения с руководителем учреждения и организации, сотрудниками по работе. Нужно также узнать, как реагируют родственники и сам пациент на те или иные симптомы заболевания. Например, при наличии симптомов шизофрении зачастую больной, а подчас и его родственники не уделяют им должного внимания (говорят «устал, переутомился», или при глубоком депрессивном состоянии, когда оно переживается пациентами очень тяжело, с признаками скорбного бесчувствия к родным и детям, возможностью катастрофы вселенной, суицидальными тенденциями и т. д.), не осознают тяжести процесса.

При описании симптомов психических расстройств необходимо различать форму и содержание болезненных проявлений. Например, при появлении зрительных галлюцинаций у больных алкоголизмом, они могут видеть в одних случаях кажущихся животных (мыши, комары, блохи), в других – людей, угрожающих им. Форма в обоих случаях одна – зрительные галлюцинации, а содержание разное.

Определение признаков психического расстройства в приводимом разделе соответствует международному стандарту изучения основных психических заболеваний, принятому Всемирной организацией здравоохранения.

В США введена национальная классификация, которая легла в основу МКБ-10.

Впервые систематика была принята Американской психиатрической ассоциацией в 1952 г. и с тех пор неоднократно дополнялась и перерабатывалась. С 1987 г. действует DSM-III-R, а в настоящее время разработан и используется уже 4-й ее пересмотр.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Методы психиатрического обследования больных

Психиатрическое обследование начинается с выявления и описания психопатологического синдрома, представляющего собой картину психических нарушений на данном этапе развития болезни, болезнь в <поперечном разрезе>. В одних случаях синдром бывает простым, включает в себя 2-3 симптома, в других - чрезвычайно сложным, полиморфным, что указывает на большую глубину расстройства психической деятельности.

Психопатологический синдром, отражая патофизиологические механизмы нарушений высшей нервной деятельности, не исчерпывает всех особенностей психики больного. Наряду с нарушенными психическими процессами могут оставаться сохранными другие психические функции, позволяющие больному правильно воспринимать и оценивать окружающую обстановку, организовывать свое поведение в соответствии о ситуацией. Даже при тяжелых нарушениях психики, таких как галлюцинации, бред, внешний вид и поведение больного, могут оставаться мало измененными, и при случайном знакомстве с ним у окружающих не возникает впечатления о его психической ненормальности. <Здоровые> стороны личности пациента также должны быть выявлены и описаны; вместе с психопатологическими симптомами они составляют психический статус больного.

§1. Психопатологический метод

Метод, с помощью которого психиатр в условиях клинического обследования больного выявляет и описывает синдром и психический статус, называют психопатологическим. Он включает наблюдение за поведением, мимикой больного, анализ его высказываний и самоотчета о внутренних, субъективных переживаниях. При описании психического статуса психиатр пользуется обычными психологическими и бытовыми, разговорными терминами; он отмечает, что больной тосклив или апатичен, замкнут. Он задает вопросы и выслушивает ответы пациента, выясняя, как тот относится к своим близким, к пребыванию в больнице, считает ли себя больным и т. д. Самоотчет больного позволяет врачу проникнуть в скрытые от окружающих мысли, чувства и намерения.

Все то, что врач познает в больном посредством своих органов чувств, относится к объективным признакам болезни, и они позволяют контролировать достоверность сообщенных больным сведений о его внутренних переживаниях. Но это, по мнению одного из основателей психопатологии, немецкого философа и психиатра Карла Ясперса (1883-1969), еще не позволяет глубоко постичь душевный мир пациента. Собственно душевное познается иррациональным способом: вчувствованием, сопереживанием. Так, например, поведение больного, испытывающего страх, это объективный признак болезни, но само переживание больным страха объективно непознаваемо и может быть раскрыто лишь интуитивно с помощью эмпатии (сопереживания, умения настроиться на эмоциональную волну другого человека).

Ясперс развил тезис о <понимающей психологии>, под которой он понимал выведение душевного из душевного, то есть то, как одно психическое явление с очевидностью вытекает из другого, первичного по отношению к нему душевного явления. Если содержания мыслей вытекают друг из друга по законам логики, то эти связи мы понимаем рассудочно. Например, больной, который слышит галлюцинаторные <голоса>, дает им бредовое, но логически понятное объяснение: с ним говорят <инопланетяне>. Бог и т. п. Если же содержание мыслей вытекает из настроений и опасений, то тут мы проникаем в феномены психической деятельности собственно психологически, то есть путем вчувствования. Так, мы можем, поставив себя на место больного с тоскливым настроением (депрессией), представить себе, какими путями "тот пришел к ложному убеждению в своей виновности и к

Методы психиатрического обследования больных, мысли о том, что среди окружающих есть люди, которые хотят его уничтожить.

Девиз представителей феноменологического направления, к которому относился Ясперс, заключается в следующем: психология и психопатология неотделимы друг от друга; мы должны быть способны понять, насколько это возможно, все то, к чему больной приобщается на разных уровнях не только в мире слов, которые он произносит, но и схватить выражение его лица, жесты, различные чувства, которые он хотел бы передать неуловимым образом, даже если он не может выразить их словами.

Глубокое и тонкое проникновение и описание душевных явлений у психически больного человека, в том числе на уровне интуиции, иррационального постижения, несомненно бывает присуще мастерски подготовленному и утонченному психиатру. Однако чрезмерное увлечение тонкостями индивидуального восприятия таит в себе опасность неточных и субъективных решений. Можно так тонко заточить психопатологический карандаш, что он начнет ломаться. Психиатры, исповедующие феноменологический метод, бывают склонны в описании психического статуса.и в интерпретации высказываний больного использовать сложные термины, понятия и метафоры, и всегда существует риск, что они не будут восприняты и поняты однозначно другими специалистами.

Спорным является положение Ясперса об отсутствии принципиальных различий между психологией и психопатологией и о том, что последняя изучает действительные, то есть осознаваемые самим больным психические процессы. Дело заключается в том, что представленные в самоотчете больного наблюдения за своими патологическими переживаниями сами по себе не есть объективный факт психического расстройства. Самоотчет больного представляет собой выражение отношения больного к своему душевному состоянию. Пациент интерпретирует его, сравнивая его со знакомыми ему состояниями у других людей. Российский психолог А. Потебня писал: наши душевные состояния уясняются лишь по мере того, как мы обнаруживаем их в других или выражаем в слове. Темными остаются для нас те особенности душевной жизни, которые мы не выражаем никакими средствами и которые мы не увидим ни в ком, кроме себя.

Изучая самоотчет больного о его внутренних переживаниях, мы узнаем, как его мысли, чувства и поступки отражаются в его собственном сознании, то есть судим о его самосознании. Содержание самосознания зависит от опыта больного При первом контакте с врачом-психиатром он может отметить у себя известные ему и виденные в других людях симптомы болезни, такие как головная боль, раздражительность, слабость, плохая память, понижение настроения. Но признаки болезни, которые ему менее известны, например, навязчивые мысли, тревогу, извращенное половое влечение, он отразит в самоотчете лишь с помощью наводящих вопросов врача. Еще более затруднено отражение в самосознании и самоотчете таких болезненных переживаний, которые совершенно неизвестны больному и не имеют аналогов в психике здорового человека, например псевдогаллюцинаций, ложного восприятия размеров и положения в пространстве частей своего тела (нарушения <схемы тела>). Все, что не содержится в самосознании больного, не получит отражения и в его самоотчете.

После повторных встреч с психиатром больной начинает описывать ранее ему не известные субъективно тягостные симптомы, пользуясь усвоенными терминами и способом толкования их врачом. Все это не означает, что психопатологические симптомы, незнакомые больному и не находящие отражения в его самосознании, у него отсутствуют и что психиатр их <внушает>, создает у пациента. Эти нарушения, несомненно, имеются у больного независимо от его контактов с психиатром, и они находят отражение в его мимике и поведении. Но они существуют в виде <темных> ощущений, недифференцированных тягостных внутренних переживаний, создающих общий дискомфорт и влияющих на поведение больного. Это еще не синдром как таковой, а контур синдрома, образуемый патологическими изменениями процессов высшей нервной деятельности в головном мозге. Архитектурный компонент синдрома, его информационная часть создается в результате опыта общения. Так, больная с депрессией на протяжении долгого времени страдает от чувства бессилия, она полна мрачных мыслей, совершает попытку самоубийства, внешний вид ее отражает состояние подавленности, но только после повторных бесед с психиатром она начинает жаловаться на тоску и детально ее анализирует, а на вопрос о том, с какого времени она поняла, что у нее тоска, уверенно заявляет: <С тех пор, как стала общаться с психиатром>. Таким образом, самоотчет психически больного есть результат взаимодействия собственного субъективного опыта и усвоенного им (интериоризированного) опыта других людей, в частности лечащего врача-психиатра.

Одно и то же заболевание по-разному отражается на психическом состоянии больных, принадлежащих к разным социальным слоям и разным культурам. Эти отношения изучаются этнопсихиатрией - отраслью научной психиатрии, которая исследует особенности психических заболеваний в разных этнических группах населения с их особенными традициями и складывающимися в обществе отношениями. Так, в обществах, где старение человека ведет к снижению его социальной ценности, авторитета и самоуважения, старческие изменения личности проявляются тревожными опасениями одиночества, обнищания, беспомощности. Падает интерес к событиям внешнего мира, появляются эгоистичность, ворчливость, мелочность и скупость. Эти изменения личности в старости значительно менее характерны в обществах, где социальная роль пожилых людей традиционно считается высокозначимой и у стариков нет чувства собственной малоценности и ненужности.

С изменением отношений личности и общества во многом связана и трансформация картин психических заболеваний - их патоморфоз. Так, например, в исторические периоды, когда алкоголизм среди населения встречался сравнительно редко и алкоголики отвергались обществом, алкогольная деградация личности проявлялась психическими нарушениями и поведением, которое соответствовало социальной роли, отводимой алкоголику: чувством вины, компенсируемым бахвальством, асоциальным и нарочито развязным поведением, неряшливостью в одежде и другими признаками опустившегося человека. По мере все большего распространения алкоголизма и возрастания терпимости к нему со стороны общества среди лиц с этим заболеванием все чаще встречаются люди внешне респектабельные, с чувством собственного достоинства и высокой самооценкой, не уклоняющиеся от своих обязанностей на работе.

Проблема раскрытия и описания психического статуса больного, действительно соответствующего контуру психопатологического синдрома и его патофизиологической структуре, сложна и противоречива, и она не может быть решена одними лишь средствами психологии. Для клинициста знания о больном, почерпнутые из его самоотчета и наблюдения за поведением, только тогда приобретают значение реальности, когда они подчинены критериям и законам психопатологии. Клиническая психопатология не является частью психологии. Она использует психологические термины, но оперирует специфическими общемедицинскими понятиями: симптом, синдром, этиопатогенез. Среди них центральным является понятие синдрома. Его нельзя отнести, как это раньше делалось, к той или иной сфере психической деятельности: к ощущениям, восприятиям, мышлению, интеллекту, сознанию. Мы практически не встречаем психических расстройств, относящихся лишь к одной из этих сфер, в каждом из них участвует вся целостная психическая деятельность, соответственно этому <схватывание> синдрома как картины заболевания на данном этапе должно быть целостным. Согласно концепции гештальт-психологии*, любое восприятие должно быть целостным. Каждый объект воспринимается как фигура на фоне: фигура имеет контуры, тогда как фон бесформен и безгранично простирается за пределами фигуры.

Психиатр уже при первых контактах с больным узнает психопатологический синдром путем схватывания его целостного образа и выделяя его из фона - разнообразных анамнестических сведений, поступков и высказываний больного, прямо не относящихся к данному синдрому. Улавливаются таким образом основные проявления, контур психопатологического состояния. Этот процесс узнавания синдрома подобен узнаванию на улице знакомого человека, даже если во внешнем его облике произошли изменения (другая одежда, появились усы и т. п.). Психологический акт узнавания требует определенной установки - отношения к узнаваемому объекту, зависящего от индивидуального опыта. Начинающий врач познает картину психических нарушений у больного, глядя на предмет глазами своих наставников, усваивая их клинический опыт. Научиться психопатологическому обследованию самостоятельно, по книгам практически невозможно. В связи с этим взгляд профессионала-психиатра всегда отличается от впечатлений, полученных от того же больного дилетантом, не имеющим систематического психиатрического образования.

Распознав психопатологический синдром, врач получает возможность анализировать его, выявлять и описывать отдельные симптомы болезни. Сами по себе симптомы представляют собой абстракцию и приобретают реальное значение только в структуре синдрома. В этом также находит отражение принцип гештальт-психологии: не целое зависит от частей, а восприятие частей - от целого. Так, диагностировав у больного депрессивный синдром, психиатр выявляет у него затем пониженную самооценку, мысли о бесцельности жизни, тревогу, придавая этим симптомам именно то значение, которое диктуется их принадлежностью к депрессивному состоянию; вне депрессии эти симптомы никакого определенного значения для распознавания болезни не имеют. В структуре синдрома анализ входящих в него симптомов имеет важное значение, позволяя установить индивидуальные особенности картины заболевания.

Распознавание психопатологического синдрома позволяет отличать психические нарушения от внешне сходных психических явлений у здорового субъекта. У каждого человека, не страдающего психическим заболеванием, бывают навязчивые мысли и сомнения, колебания настроения, каждый может высказывать ложные суждения и быть при этом уверенным в своей правоте. Но закономерное сочетание симптомов, образующих психопатологический синдром, встречается только при психических расстройствах.

Характер психопатологического синдрома отражает определенную глубину расстройств психической деятельности. Как показали исследования академика Андрея Владимировича Снежневского (1904-1987), существуют общепатогенетические закономерности динамики психопатологических синдромов - перехода одного синдрома в другой, более сложный, в процессе развития болезни. В наиболее легких случаях расстройства психики проявляются астенией - чрезмерной чувствительностью к обыденным раздражителям и истощаемостью психических процессов. В случае дальнейшего развития заболевания возникают аффективные расстройства - изменения эмоционального отношения к миру и к самому себе, повышение или понижение настроения. Прогрессируя, расстройства психики достигают уровня нарушений чувственного восприятия (галлюцинаций) и искажающих действительность понятий и суждений (бреда). Если в дальнейшем процесс распространяется на все сферы психической деятельности, включая двигательные функции, наступает глубокое нарушение психики - кататония. Видя, как в процессе заболевания невротические расстройства постепенно сменяются аффективными, галлюцинаторно-бредовыми, а затем кататоническими, психиатр убеждается в том, что выявленные в анамнезе и в психическом статусе больного изменения - не плод его воображения, а объективно существующие признаки патологии психической деятельности.

Содержание и динамика психических расстройств выявляются при непосредственном контакте врача с больным в процессе свободной, неструктурированной беседы. Именно эта форма изучения психической деятельности часто подвергается критике как необъективная, позволяющая произвольно истолковывать результаты наблюдения. В этих критических замечаниях есть доля истины. Однако свободная беседа с больным, проводимая квалифицированным психиатром, имеет преимущества перед применением стандартизированных опросников. Она позволяет оперативно в процессе беседы учитывать индивидуальные особенности пациента, понимание им смысла задаваемых вопросов, его эмоциональную реакцию на те или иные замечания врача. Психиатр значительно увеличивает объем получаемой информации, располагая к себе больного, пользуясь разными интонациями голоса, мимикой и жестикуляцией, что служит естественной формой коммуникации для людей. Заметив необычную эмоциональную реакцию больного с прозвучавшей в ней тревогой, подозрительностью в отношении к окружающим, опытный психиатр оперативно меняет направление беседы, и это часто позволяет выявить целые пласты ранее нераспознанных переживаний пациента, имеющие решающее значение для диагностики. Конечно, это ставит результаты обследования в зависимость от индивидуальных качеств психиатра, от его искусства в области психопатологического метода, но не лишает последний свойств, присущих научному исследованию. В свою очередь искусство врача зависит от его знания психопатологии и ее общих законов, от умения пользоваться ими. Как утверждал И. П. Павлов, <если нет в голове идей, то не увидишь и фактов>.

Психопатологическое обследование, учитывая большую сложность изучаемого предмета - психики больного, имеет и свои ограниченности. Недостаточная стандартизация данных исследования, активное вмешательство исследователя в психическую деятельность пациента, нестабильность результатов при повторных обследованиях больного разными специалистами, неодинаковые этические убеждения относительно допустимых границ вторжения в интимный духовный мир больного - все это приводит к большой разноречивости во взглядах психиатров разных школ и направлений на одни и те же проблемы психиатрии. Поэтому вполне естественно стремление дополнить психопатологический метод обследования другими методами, позволяющими повысить объективность и сопоставимость результатов изучения больных, которые в оптимальном варианте могли бы быть подвергнуты математическому измерению и статистической обработке.

§ 2. Экспериментально-психологические методы исследования. Психодиагностика

Клинициста-психиатра, изучающего психический статус больного человека, интересуют две стороны психической деятельности: психопатологический синдром и индивидуально-психологические особенности личности пациента. Они составляют единую и целостную личность больного, и разделить их можно лишь условно. Но методические подходы к изучению и описанию этих сторон единой психики могут быть различны.

Для изучения индивидуально-психологических особенностей личности применяются методы психодиагностики, позволяющие оценить качественные и количественные характеристики психических процессов. Психологический диагноз может быть объективным, субъективным и проективным. Объективный диагноз ставится на основе измерения результатов действий испытуемого, например успешности решения им задач разной степени трудности или констатации способа их выполнения. Субъективный - строится на самоописании испытуемым своего поведения в тех или иных ситуациях. Проективный подход к диагностике имеет в виду выявление личностных свойств испытуемого, которые находят непрямое отражение в его реакциях на неопределенные, слабо структурированные стимулы, допускающие любое число неоднозначных ответов. Объективные методы в свою очередь включают два типа тестов: тесты интеллекта и тесты личности.

Тест Бине-Симона - один из первых тестов интеллекта, не утративший своего значения в качестве инструмента измерения умственного развития детей и подростков. Он содержит перечень вопросов, предназначенных испытуемым от 3 до 15 лет. Задачи расположены по степени трудности и затрагивают различные стороны интеллекта: школьные знания, повседневные навыки, случайные сведения, природные свойства психики (таблица 1). Тот, кто выполнит все положенные для данного возраста задания, считается соответствующим своему умственному (ментальному) возрасту. Выполнивший задание для более старшего возраста характеризуется как более одаренный. Справившийся с заданиями лишь предыдущих возрастов считается отставшим на 1, 2 или более лет.

8 лет показать свой рот, нос, глаза повторить фразу из 6 слогов назвать предметы на картинке назвать свою фамилию сравнить по памяти 3 пары предметов сосчитать в обратном порядке от 20 до 0 указать недостающие части в нарисованных лицах назвать день и число

9 лет - назвать свой пол - назвать 3 предмета домашнего обихода - повторить ряд из 3 цифр - сравнить длину двух линий дать сдачу с 20 копеек, с 16 копеек определить 5 предметов назвать по порядку месяцы года ответить на 3 легких отвлеченных вопроса

10 лет сравнить коробочки разного веса и указать более тяжелую скопировать квадрат - повторить фразу из 10 слогов - сосчитать 4 мелких монеты - составить из 2 отрезков параллелограм расположить по порядку 5 коробочек различного веса - нарисовать по памяти несложный чертеж - найти несообразности в 4 фразах - дать ответ на более трудные отвлеченные вопросы

12 лет - определить время дня - описать 5 предметов - срисовать ромб - сосчитать 13 монет - сравнить 2 нарисованных лица с эстетической точки зрения противостоять внушению (даются задания различить по длине отрезки 4 и 5 см, 5 и 6 см, 6 и 7 см) составить предложение из 3 предложенных слов произнести в течение 3 мин более 60 слов - определить 3 отвлеченных понятия - восстановить умышленно нарушенный порядок слов

15 лет - показать, правую руку и левое ухо - срисовать картинку - выполнить 3 нетрудных поручения - назвать сумму трех 1-копеечных и трех 2-копеечных монет назвать 4 цвета - повторить ряд из 7 цифр - подобрать 2 рифмы к заданному слову - повторить фразу из 26 слогов - объяснить смысл 3 картин - вывести заключение из ряда фактов

Более информативным и трудоемким является тест интеллекта Векслера. Он в разных вариантах используется для исследования интеллекта как детей и подростков, так и взрослых людей. Тест включает набор стандартизированных заданий, в которые входят б вербальных субтестов, позволяющих установить информированность испытуемого в разных областях знания и понятливость в духе здравого смысла (способность запоминать цифры, найти общее в содержании разных слов, расположить в порядке последовательности рисунки, составляющие короткий рассказ) и 5 невербальных субтестов на решение конструктивных, практических задач (найти в серии рисунков недостающий, воссоздать фигуру из разноцветных кубиков и т. п.). Ответы испытуемых, оцененные в баллах соответственно возрасту по каждому из субтестов, сравниваются с распределением соответствующих показателей в семи возрастных группах в общей популяции. Сумма их показывает, в каком отношении находятся результаты обследуемого субъекта к средним результатам определения IQ у лиц того же возраста в популяции. Данные тестирования помогают выделить группу лиц с умственной отсталостью, которые могут стать объектом медицинской диагностики и медицинского наблюдения (таблица 2).

Методики, позволяющие дать характеристику личности, основываются на том, что такая характеристика нуждается в большом количестве сведений об испытуемом. В их числе есть такие, которые обозначают основные (релевантные) свойства личности, наиболее полно отражающие ее сущность. Примером может служить личностный тест Каттелла. Испытуемые заполняют анкету, каждый пункт которой позволяет характеризовать одно из 187 свойств личности. Эти свойства оказались не независимыми и часто выступают в определенных сочетаниях. С помощью статистического факторного анализа автору при обследовании нескольких сотен испытуемых удалось выявить 12 основных первичных свойств или факторов, каждый из которых характеризует определенный тип личности. В качестве иллюстрации можно привести характеристику личностного фактора А при цикло-тимии и шизотимии:

Одним из наиболее популярных личностных тестов, применяемых в психиатрии, является Миннесотский многоаспектный личностный опросник (ММР1)*. Основным достоинством этой методики является ее способность обрисовать нарушения в системе личности достаточно объективно, то есть независимо от установок исследователя; при точном соблюдении инструкции у разных экспериментаторов при оценке одного и того же испытуемого получаются сходные данные. Испытуемому предъявляются 550 карточек с утверждениями такого характера: <Мне бы понравилась работа библиотекаря>, <Моя мать была хорошей женщиной>, <У меня никогда не было припадков с судорогами> и т. п. Карточки разделены на 9 шкал, отражающих личностные характеристики наиболее частых и важных синдромов: ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, гипомании, личностные аспекты разделения полов, паранойи, психастении и шизофрении. Испытуемый раскладывает карточки на Две группы: <Согласен> и <Несогласен>. С помощью математической обработки полученные данные переносятся на профильную карту - график, изображающий соотношение у испытуемого личностных особенностей. Хотя ММР1 не имеет самостоятельного диагностического значения, его с успехом применяют в качестве дополнительной диагностической методики для отграничения неврозов от психозов, для выявления скрытых тенденций к совершению самоубийства, при выборе терапии и т. д.

Проективные тесты занимают особое положение среди методик изучения личности. В основе их лежит представление о том, что любое действие индивида, его эмоции, восприятия, высказывания несут на себе отпечаток личности. Реагируя в условиях эксперимента на различные стимулы, испытуемый в своих ответах невольно раскрывает свои личностные черты, проецирует их на свои реакции. Личность в эксперименте проявляется тем ярче, чем менее стереотипны стимулы, побуждающие ее к активности. Это могут быть психодрама, в которой обследуемый играет роль самого себя или другого лица; изображение персонажей в неприятной (фрустрирующей) ситуации - тест Розенцвейга; таблицы с неопределенными цветными и черно-белыми фигурами, в которых испытуемому предлагается найти сходство с известными ему предметами - тест Роршаха; стандартные разноцветные квадраты, из которых испытуемый должен последовательно выбирать понравившиеся ему - тест Люше-ра; свободное истолкование какого-либо события, ситуации - тематический апперцептивный тест (ТАТ). Главной особенностью проективных тестов служит постановка перед испытуемым малоопределенной, относительно неструктурированной задачи, допускающей почти неограниченное число решений. Обычно это методики <замаскированного> тестирования, поскольку обследуемый не подозревает, какое истолкование будет дано экспериментатором его ответам. Проективные тесты рассматриваются их сторонниками как наиболее эффективная процедура для выявления скрытых, завуалированных или неосознаваемых сторон личности, которые ускользают от наблюдения в условиях обычного общения или клинического обследования пациента.

Данные психодиагностики нередко расходятся с результатами клинического обследования больных, и психиатр в этих случаях всегда отдает приоритет последнему. Основанием для предпочтения клинического наблюдения экспериментальному исследованию могут служить клинические навыки и интуиция врача, которая, представляя собой воплощение организованного и доведенного до автоматизма опыта клинициста, способна бывает преодолеть обстоятельства, искажающие результаты эксперимента: нежелание испытуемого вступать в контакт с экспериментатором, скрытое противодействие процедуре исследования, недостаточное понимание испытуемым поставленной перед ним задачи и др. Но главной причиной расхождения клинических и экспериментальных данных является то, что в обоих случаях ответы и реакции пациента на поставленные вопросы отражают не только свойства его личности, но прежде всего отношение пациента к самому себе, к своему Я, его осознанную или слабо осознаваемую самооценку. Психолог Э. В. Ильенков писал: <Судить о человеческой форме отношения к себе по фактам, открывающимся исключительно в актах самонаблюдения, самоотчета о своих собственных состояниях, было бы по меньшей мере неосмотрительно: реальная личность вовсе не совпадает с тем, что человек о себе говорит или думает, с вербальным самоотчетом, даже самым искренним. В меньшей степени это отражается на результатах проективного исследования личности и в большей - на результатах - исследований с помощью различных опросников.

Расхождение между самооценкой и объективной оценкой одних и тех же параметров личности служит существенной помехой для широкого использования психодиагностической техники в психиатрии. Но это обстоятельство одновременно открывает возможности объективного изучения одной из наиболее важных функций психики человека - его самосознания.

Самосознание представляет собой свойство человека, позволяющее отражать в своем сознании образ своего Я, оценивать его. Самосознание есть высшая форма сознательной деятельности человека. Человек познает свое Я, перенося на себя знания о других людях, смотрится в них, как в зеркало. Путем сравнений и самоанализа он создает образ Я - описательную составляющую самосознания. Образ Я не безразличен для человека, он оценивается им глубоко эмоционально. Оценка своих положительных и отрицательных качеств, самоуважение, <принятие себя> во многом отражают те оценки, которые даются значимыми для субъекта другими - родителями, воспитателями и педагогами, товарищами. Если человек не пользуется уважением и любовью хотя бы ограниченного круга лиц в своем окружении, его представление о себе (Я-концепция) характеризуется низкой самооценкой своих личностных качеств, что в свою очередь ведет к снижению эффективности в обществе, к социальной дезадаптации. Относительная стабильность восприятия своего Я (аутоидентичность) поддерживает постоянство личности человека на протяжении всей его жизни; изменение образа Я может происходить лишь в связи с большими событиями, влияющими на всю судьбу человека.

Проблема самосознания, писал видный психолог академик А. Н. Леонтьев, это проблема высокого жизненного значения, венчающая психологию личности. Самосознание служит источником саморегуляции и самоконтроля, оно неотделимо от понятия свободы человека в рамках, осознаваемых им как допустимые и социально приемлемые. Особое место в структуре самосознания занимают представления человека о своем Я, о месте, занимаемом в обществе, о своих правах и обязанностях. Культура самосознания превращает человека из обособленной индивидуальности в такой социальный <материал>, из которого формируется народ как сознательный объект истории (Л. В. Скворцов).

Определение уровня самосознания субъекта как одной из функций психической деятельности основывается на установлении степени адекватности самооценок, их соответствия оценкам тех же сторон личности испытуемого, которые даются компетентным экспертом. Чем большее число параметров личности оценивается субъектом адекватно, тем выше уровень самосознания. Эксперт воплощает в себе <генерали-зованного другого> - обобщенное мнение о различных сторонах личности испытуемого со стороны значимых для него лиц, на которых испытуемый ориентируется в своих оценках различных параметров собственного Я. Так, в качестве эксперта при изучении самосознания у учащихся могут выступать педагоги и воспитатели, хорошо знающие испытуемых. При обследовании больных, длительное время страдающих психическими заболеваниями и находящихся под медицинским наблюдением, компетентным экспертом является лечащий врач-психиатр.

Наиболее информативным способом изучения самосознания при психических заболеваниях является предложенный В. С. Чудновским метод <условного двойника> в трех его вариантах, позволяющий дифференцированно определять когнитивный (логический), эмоциональный и действенно-волевой компоненты сознания Я. В основе данного метода лежит изучение способности больного адекватно отражать в своем сознании и оценивать свою социальную роль человека, находящегося под психиатрическим наблюдением, и болезненный характер имеющихся у него расстройств психической деятельности.

Один из вариантов обследования - метод <обобщенного двойника> - заключается в том, что испытуемому предлагается прочитать специально подобранный отрывок из руководства по психиатрии или монографии, в котором приводится обобщенное описание психического заболевания, сходного по характеру психических нарушений и течению с тем, которое имеется у него самого. Больному далее предлагается сравнить свое собственное психическое состояние с описанным в литературе, сделать заключение в отношении их сходства и различия, оценить как проявление психической болезни и дать совет в духе здравого смысла страдающему ею человеку. С позиций теории символического интеракционизма, разработанной американским психологом Дж. Ми-дом (1863-1931), от испытуемого требуется, чтобы он оценил свою социальную роль психически больного человека, глядя на себя как бы со стороны, с позиции <обобщенного другого>. Психические расстройства, с которыми он в данном случае сравнивает свое собственное состояние, представляют собой абстрактный образ, лишенный черт индивидуальности, и потому с ним невозможно эмоциональное сопереживание. Вот почему ответ испытуемого при использовании методики <обобщенного двойника> в основном характеризует логический, когнитивный процесс познания Я, позволяющий производить сравнение путем отвлеченного анализа и самоанализа. При высоком уровне самосознания больные легко устанавливают сходство предъявленного описания с проявлениями своего заболевания и оценивают его как расстройство психической деятельности. При снижении уровня самосознания больные обычно выражают удивление: <Все, как у меня>, но тут же заявляют, что это - не болезнь. Замечание врача о том, что описание приведено в руководстве по психиатрии, ставит их в тупик, но все же не убеждает в наличии у них психических расстройств (<У меня это не совсем так>). Больные с наиболее низким уровнем самосознания обычно отказываются делать какие-либо сопоставления, с раздражением заявляя, что ничего похожего на них здесь нет.

Состояние эмоционального компонента самосознания, позволяющего убежденно идентифицировать себя с образом <другого>, раскрывается с помощью метода <воображаемого двойника>. Испытуемому предлагается дать оценку имеющихся у него психических нарушений, глядя на себя глазами воображаемого <другого>. Для этого экспериментатор предлагает испытуемому <игру>: <Представьте себе, что вы встретили друга (подругу), с которым давно не виделись. Друг вам рассказывает...> (Далее от лица <друга> ведется рассказ о самом испытуемом, описываются его болезненные переживания и нарушения поведения). Испытуемому предлагается оценить рассказ и дать <другу> совет. Трудности сравнения <двойника> с образом Я в данном случае не возникает, так как речь в рассказе ведется о самом испытуемом. Но идентификация себя с <двойником> требует преодоления эмоционального сопротивления принятию роли психически больного человека. Полное принятие этой роли, когда испытуемый сразу же заявляет, что речь в рассказе идет о нем самом, что описывается психическое заболевание, и дает <другу> совет обратиться к психиатру, бывает обычно после завершения острого приступа психоза и при практически полном восстановлении психического здоровья. Но чаще больные, соглашаясь с тем, что <друг> психически болен и давая ему правильный совет, не могут с уверенностью соотнести его образ со своим Я и не считают совет, данный <другу>, пригодным для себя. В данном случае узнавание себя в образе другого лишено эмоциональных свойств убежденности.

Метод <конкретного двойника> позволяет судить о сочетанием участии когнитивного и эмоционального компонентов в процессе самосознания. Он заключается в том, что испытуемый при участии экспериментатора вступает в непосредственное общение с другим больным со сходной клинической картиной заболевания. Ему предлагается затем оценить состояние <двойника> и сопоставить его с проявлениями психической болезни у себя самого. Такой вариант исследования позволяет судить о способности формировать образ Я, приняв роль <другого>, сопоставляя ее со своей ролью психически больного человека. При этом общение с <другим> предусматривает не только словесный контакт, но и эмоциональное взаимодействие. Как показали исследования, метод <конкретного двойника> наиболее полно раскрывает состояние самосознания психически больных и механизмы саморегуляции поведения. Он более всего приближается к условиям так называемого естественного эксперимента (квазиэксперимента), наиболее полно соответствующего условиям осознавания своего Я путем общения в социальной среде.

Изучение самосознания у больных с психозами и с пограничными состояниями показало, что изменения этой функции психической деятельности наблюдаются при всех формах заболеваний. Наиболее они выражены в случае тяжелых аффективных расстройств (расстройств настроения) на высоте приступа психической болезни. По мере ослабления аффективных нарушений уровень самосознания постепенно повышается и появляется критическое отношение к своей болезни. Но в случаях, когда имеется стойкий психический дефект, самосознание оказывается нарушенным на протяжении всей болезни. Это обусловливает низкий уровень саморегуляции и социальной адаптации больных.

Нарушение эмоциональных процессов самосознания может быть частично компенсировано сохранными когнитивными процессами. В этих случаях возможно осознание своей болезни и связанных с ней обстоятельств посредством логического осмысления создавшейся ситуации: <Раз меня помещают в психиатрическую больницу, значит, я психически болен>. Подобное научение на основе когнитивного познания Я, даже лишенного "эмоциональной убежденности, способствует улучшению адаптации больного в семье и на работе; он без больших возражений соглашается посещать лечащего врача, принимает поддерживающее лечение, что благоприятно отражается на течении болезни. Больной неврозом, испытывающий страх смерти, предполагающий у себя без достаточных оснований нераспознанное тяжелое заболевание внутренних органов, в случае ухудшения состояния и усиления тревоги обращается непосредственно к психиатру или психотерапевту, минуя врача-терапевта или онколога, хотя продолжает подозревать у себя соматическую болезнь. Без учета состояния самосознания картина психического заболевания бывает неполной и не раскрывает всех возможностей лечебно-восстановительного воздействия.

Применение указанных методов изучения самосознания, равно как и других способов психодиагностики, требует от врача соблюдения такта и правил врачебной этики. Однако, как показывает опыт, излишние опасения по этому поводу неоправданны. Напротив, сам процесс участия больного в исследовании своего душевного состояния способствует повышению уровня самосознания и саморегуляции, противостоит тенденции рассматривать себя и свое заболевание как нечто исключительное, не поддающееся познанию медицинскими методами и эффективному лечению.

§ 3. Соматическое обследование больных психическими заболеваниями

Представление о болезнях человека как едином, целостном патологическом процессе, включающем психические и соматические расстройства, требует от врача-психиатра внимательного отношения к телесным функциям организма. Соотношения между нарушениями психической деятельности и физическим состоянием больного могут быть разными:

а) болезнь проявляется расстройством психических функций при отсутствии соматических нарушений, которые могли бы быть выявлены путем обычного клинического исследования;

б) у психически больного имеются сопутствующие соматические заболевания, которые практически не влияют на проявления и течение психической болезни или оказывают на нее минимальное влияние;

в) выявленные соматические нарушения служат основной причиной психических расстройств или оказывают значительное влияние на клинику и течение психической болезни, на социальную адаптацию больного;

г) психическое заболевание включает в качестве одного из своих проявлений функциональные сомато-вегетативные нарушения (синдром вегето-сосудистой дистонии, функциональные нарушения деятельности внутренних органов), которые возникают в связи с расстройством нервной или нейроэндокринной регуляции. В дальнейшем они могут приводить к необратимым органическим изменениям во внутренних органах, что позволяет выделить их в особую группу психосоматических болезней.

Широко употребляемый в медицине термин <психосоматика> имеет два значения. Во-первых, он имеет в виду целостный (холистический) подход к пониманию сущности болезни. Приверженцы его считают, что умозрительное разделение соматического и психического не только не реально, но и вредно. Индивидуум воспринимается ими как сложная динамическая система, находящаяся в состоянии неустойчивого равновесия и реагирующая на изменения в окружающей среде и внутри самой себя. При заболевании меняются многие аспекты этой системы. Говоря о психологических или физиологических процессах, мы подразумеваем различный подход к одному и тому же явлению. Само же явление нераздельно. В этом смысле нет ни психогенной, ни соматогенной болезни, а есть просто болезнь. Утверждая, что человек в здоровом состоянии и во время болезни представляет собой психосоматическое единство, приверженцы этого направления возрождают взгляды Гиппократа. В другом своем значении термин <психосоматика> имеет отношение к группе болезней, таких как пептическая язва, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма и ряд других, при которых психогенный фактор играет особую роль в этиологии заболевания и его патогенезе, что должно учитываться при выборе лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

В зависимости от обстоятельств и особенностей заболевания в соматическом обследовании психически больных принимают участие специалисты разных профилей (терапевты, инфекционисты, гинекологи и др.), производятся лабораторные анализы и различные инструментальные исследования, изучаются данные обследования больного в медицинских учреждениях соматического профиля. Но при всех обстоятельствах врач-психиатр должен активно участвовать в изучении соматического состояния пациента. Только в этом случае он может правильно воспринять всю совокупность данных соматического обследования больного и в свою очередь будет восприниматься больным и его родственниками как врач, действительно заинтересованный в состоянии здоровья пациента. Если врач-психиатр обследует больного, не вынимая рук из карманов, такую психиатрию иронически называют <карманной>.

§ 4. Исследование нервной системы при психических заболеваниях

Какими бы причинами ни вызывались психические заболевания: эмоционально-стрессовым воздействием, инфекцией, интоксикацией, наследственными или иными факторами - нарушения психической деятельности возникают лишь тогда, когда происходят патологические изменения в состоянии головного мозга. Эти изменения могут быть функциональными и органическими. Их разграничение имеет большое значение для диагностики, прогнозирования болезни и выбора лечебно-восстановительных мероприятий. Исследование нервной системы больного, страдающего психическим заболеванием, использует приемы, принятые в невропатологии. Неврологическое обследование помогает установить функциональный или органический характер заболевания, а в случае органической патологии позволяет диагностировать органический процесс, выявить его локализацию и принять решение о необходимом лечении. Все эти вопросы при психических расстройствах, связанных с энцефалитом, черепномозговой травмой, опухолью головного мозга и другими органическими поражениями центральной нервной системы, психиатр решает совместно с консультантом - невропатологом или нейрохирургом.

Нужно, однако, иметь в виду, что проблема функционального и органического в психиатрии не имеет простых и однозначных решений. При психических заболеваниях неврологическое исследование нередко обнаруживают рассеянные и непостоянные, не складывающиеся в картину определенного неврологического синдрома <микросимптомы органической недостаточности>, обозначаемые также как <минимальная мозговая дисфункция> (ММД). В ряде случаев они представляют собой остаточные (резидуальные) симптомы перенесенных ранее цереброорганических заболеваний инфекционного, токсического, травматического генеза, часто относящихся к периоду детства. Но во многих случаях этиология ММД остается невыясненной или по поводу ее высказываются малоубедительные предположения, основанные на неподтвержденных анамнестических сведениях о якобы имевшем место сотрясении головного мозга или каком-то заболевании, протекавшем с высокой температурой и головными болями.

Нерезко выраженные и изменчивые неврологические симптомы, не складывающиеся в четкую картину синдрома органического поражения нервной системы с определенной локализацией, не обязательно являются следствием экзогенных повреждающих воздействий. Они могут быть следствием нарушений эмбрионального развития центральной нервной системы, ее дизонтогенеза. Представляя собой аномалии развития, они занимают промежуточное положение между патологией органической и функциональной. Она находит внешнее клиническое отражение в нестойких неврологических симптомах, указывающих на функциональную недостаточность соответствующих им нервных центров. Так, например, то появляющиеся, то исчезающие при повторных исследованиях слабо выраженный симптом Бабинского и клоноид коленных чашечек с одной или обеих сторон у больного шизофренией могут указывать на функциональную недостаточность пирамидной системы вследствие нарушения ее созревания.

Признаки дизонтогенеза центральной нервной системы при психических расстройствах могут <симулировать> синдромы наследственно-дегенеративных заболеваний. Так, у больного с шизоаффективным расстройством при осмотре обнаруживается арахнодактилия - чрезмерно длинные и тонкие <паучьи> пальцы в сочетании с астеническим телосложением, но без целостной картины синдрома Марфана. Психиатр, имеющий представление об основных проявлениях на-Методы психиатрического обследования больных следственной патологии, нередко констатирует у больных стертые симптомы врожденной амиотонии, преждевременного полового созревания, его внимание привлекает гипертелоризм и многие другие признаки аномалий нейромышечного, нейроэндокринного и нейровегетативного аппаратов, вероятно, имеющие врожденное или наследственное происхождение. Эти симптомы в силу их малой выраженности и атипичности в большинстве случаев не позволяют консультанту-невропатологу диагностировать неврологическое заболевание. Но для психиатра они важны, поскольку раскрывают некоторые стороны патогенеза психических нарушений у больного.

Представление об участии одних и тех же анатомических и структурных образований головного мозга в механизмах неврологических и психических расстройств позволяет по-новому расценить роль неврологического исследования при психических заболеваниях. С точки зрения интересов психиатрии для изучения церебральных механизмов психических расстройств нужна такая неврология, которая, пользуясь всеми существующими методами неврологического исследования больного, давала бы оценку его результатов с позиций традиционного для биологического направления в" психиатрии понимания структурно-функциональных отношений в нервной системе. Эта мысль содержится в высказывании российского невропатолога Григория Ивановича Россолимо, который писал: <Современное положение наших знаний и преобладающие тенденции в их эволюции толкают нас все более настойчиво в сторону психиатрии, главным образом потому, что различные функции единого органа, в данном случае центральной нервной системы, в равной мере отражают на себе недостатки всех ее способностей и отправлений>.

Этот вывод подтверждается сравнением данных неврологического исследования двух групп больных: с эндогенными психозами (шизофрения и маниакально-депрессивный психоз), при которых есть много оснований предполагать дизонтогенез нервной системы, и с реактивной депрессией, возникающей вследствие внешнего, психогенного воздействия (таблица 3).

У больных с реактивным психозом чаще отмечалось отсутствие неврологических симптомов. Повышение частоты неврологических симптомов при эндогенных психических заболеваниях, не связанных с экзогенно-органическим поражением нервной системы, свидетельствует об аномалии ее развития, лежащей в основе биологического предрасположения к психозу. В этих случаях неврологическая картина обычно бывает представлена 2-3 симптомами, между которыми не всегда удается установить системную связь.

Рентгеноанатомические исследования, включая компьютерную томографию, также показывают высокую частоту аномалий головного мозга при психических заболеваниях. Чаще всего они бывают представлены небольшой наружной, внутренней иди комбинированной гидроцефалией. Подобно неврологическим симптомам, эти изменения неспецифичны для того или иного заболевания и не связаны с действием внешних повреждающих факторов в постнатальном периоде. Их также можно рассматривать в качестве биологических признаков (маркеров) наследственного предрасположения к расстройствам психической деятельности. Такими же признаками служат аномалии строения черепа в рентгенологи-ческом отображении. Известно, что череп и головной мозг развиваются из одних и тех же элементов зародышевой трубки, и их дальнейшее формирование происходит в условиях взаимных влияний (Дж. Иберт). Такие крайние и аномальные признаки черепа, как ромбовидная его конфигурация, высокий индекс лица, утолщение лобной кости, малое турецкое седло, гиперпневматизация лобных пазух, указывают на высокую вероятность аномального развития головного мозга. Сходство указанных аномалий черепа у психически больных и родственников первой степени родства подтверждает их наследственное происхождение (И-X. Гали-Основы психиатрии

Функциональное их значение подтверждается фактом многочисленных и разнообразных изменений биоэлектрической активности головного мозга. Изменения ЭЭГ бывают неспецифичны для того или иного психического заболевания и наблюдаются как в период обострения психических нарушений, так и при наступлении ремиссии. В сочетании с описанными выше нестойкими и рассеянными неврологическими симптомами и аномалиями строения черепа и мозга они представляют собой комплекс признаков, обозначаемый нами как синдром конституциональной аномалии центральной нервной системы, являющийся биологическим фактором предрасположения к психическому заболеванию.

Подобные документы

Комплексное использование клинических и параклинических методов как общий принцип обследования больных с психическими расстройствами. Психологические и электрофизиологические методы обследования. Плетизмография и обследование сосудистых рефлексов.

контрольная работа , добавлен 30.08.2009


Психологические методы исследования психически больных. Организация психиатрической помощи. Учет психически больных в диспансерных учреждениях. Основные принципы организации психоневрологической помощи. Особенности признания больного психически больным.

реферат , добавлен 18.05.2010


Теоретические основы и понятие о стигматизации психически больных людей, образ больного с психическими расстройствами. Анализ вероятных причин стигматизации психически больных лиц и изучение отношения родственников к психически больным членам семей.

дипломная работа , добавлен 10.08.2010


Методы субъективного и объективного обследования больных. Общий осмотр больных. Положение больного, его телосложение и конституция. Выражение лица, осмотр кожи и слизистых оболочек. Характер волос и ногтей. Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков.

курсовая работа , добавлен 18.01.2013


Классификация лимфаденопатий, этапы и методы обследования больных. Алгоритм добиопсийной диагностики при регионарной и генерализованной лимфаденопатиях. Диагностическое значение дополнительных признаков у больных, особенности их диагностики и ведения.

презентация , добавлен 11.04.2016


Схема проведения обследования больных в клинике ортопедической стоматологии. Трудности при ортопедическом лечении больных. Получение представления о физическом и психическом состоянии больного и особенностях его челюстно-лицевой системы при обследовании.

презентация , добавлен 17.12.2014


Порядок и схема исследования больных с заболеваниями эндокринной системы, их основные жалобы. Анамнез болезни и жизни, общий осмотр, диагностика, пальпация, перкуссия, аускультация, а также другие методы исследования заболеваний эндокринной системы.

контрольная работа , добавлен 23.11.2009


Клинические и инструментальные методы обследования пациентов с травматологическими и ортопедическими заболеваниями. Прямой механизм травмы. Осмотр места повреждения. Определение функции опорно-двигательной системы. Измерение объема движений в суставах.

презентация , добавлен 24.05.2017


Виды боли при заболеваниях почек и органов мочевыделительной системы. Дизурические симптомы, преренальная, ренальная и постренальная анурия. Основные причины гематурии. Субъективное обследование, общий осмотр. Диагностическое значение пальпации почек.

презентация , добавлен 21.12.2012


Исследование черепно-мозговых нервов, чувствительности и двигательной активности. Общие принципы медикаментозного лечения при заболеваниях периферической нервной системы. Программы физической реабилитации при заболеваниях периферической нервной системы.

Психические недуги создают массу проблем для больного и его близких, поэтому важно, насколько верен диагноз «шизофрения», как ставится и есть ли возможность снять удручающую надпись в медкарте.

Верные методы диагностирования психических заболеваний являются залогом успешного лечения. Профессиональное отношение к недугу предусматривает длительное наблюдение за пациентом — не менее 6 месяцев в условиях стационара психиатрического заведения. Болезнь серьезная, без надлежащего лечения приводит к необратимым процессам. Более того, человек, страдающий психическими расстройствами, в момент обострения может стать опасным и для себя и окружающих. Но нельзя сразу ставить крест на страдающем человеке. Нередко врачи ошибаются и это понятно — симптомы банального нервного расстройств могут ввести в заблуждение даже опытного специалиста. Поэтому важно продолжить обследование, не читать мифы о невозможности излечиться и тщательно следовать рекомендациям доктора.

Важно: при правильном подходе, со временем станет насущным вопрос — «Как снять диагноз «шизофрения» и о недуге можно с успехом забыть, начать жить нормальной жизнью.

Диагноз «шизофрения» может быть поставлен только квалифицированным врачом

Выявить первые признаки, то есть манифестацию заболевания не так легко. Обычно симптомы кроются за привычными для многих ощущениями: депрессией, раздражительностью после стресса. Также большинство ошибочно полагает, что такие состояния, как страх, мания преследования и другие являются признаком перенесенных заболеваний, травм, конфликтов. Поэтому к врачам обращаются упустив первый момент. Но специалисты утверждают одно: даже если сомневаетесь в том, что это не проявление шизофрении, все равно следует обратиться в клинику.

Диагноз шизофрения: кто ставит

Существуют разные методы определения психического заболевания, и занимаются пациентами такого типа только лица с высшим медицинским образованием по специализации «психиатрия». У врача должен быть сертификат, аттестат. Чтобы найти опытного доктора, нужно узнать о его деятельности по отзывам от бывших пациентов. В идеале, у хорошего врача есть свой официальный сайт, где отражена вся информация о его работе, методах диагностирования, способах лечения. Важной компонентой является наличие работы в известных клиниках, причем не только в отечественных, но и зарубежных.

Важно: уважающий себя специалист всегда придерживается политики конфиденциальности.

При посещении, доктор проводит визуальный осмотр. Второй этап — общение с пациентом. Таким образом, обращая внимание на речь больного, его поведение, способность отвечать на те, или иные специфические вопросы, рассуждать, строить предложения, врач делает определенные выводы. Затем в обязательном порядке требуется беседа с близкими больного человека, которым нужно детально рассказать о том, как он себя ведет, какие симптомы настораживают и проявляются. Также необходимо выявить есть ли еще члены семьи, у которых наблюдается неадекватное поведение, странности, нарушение речи и т.д.

Как поставить диагноз «шизофрения»

Некоторые ошибочно полагают, что психические расстройства можно определить, если консультироваться с доктором по скайпу или заочно. Для точной диагностики и выявления всех признаков болезни необходима очная консультация. К основным симптомам относятся:

• неадекватность в поведении;
• обеднение речи, бессвязность, потеря логики;
• торможение при мышлении, неспособность четко выражать свои мысли;
• потеря логики в рассуждениях;
• чувство страха, мания преследования, величия;
• аутизм — замыкание в собственном ограниченном мире.

Если хотя бы два из перечисленных признаков есть в наличии, и они наблюдаются более 2-х месяцев, поход к психиатру обязателен. В список обязательных методик диагностирования входит тест, выявляющий психические отклонения.

Диагностика шизофрении предполагает прохождение специального теста

Вопросы теста

1. Читает ли пациент чужие мысли, выражает ли свои вслух.
2. Уверен, что мысли навязаны извне.
3. Кто-то управляет чувствами и движениями.
4. Возникают бредовые идеи, галлюцинации, считающиеся невероятными с точки зрения здравого смысла. То есть пациент может быть уверен в своей исключительности, считать, что обладает особыми способностями.
5. Несвязная речь, разорванность мыслей, неологизмы.
6. Кататонические припадки: отказ пациента от общения, выполнения задач, нежелание отвечать на вопросы, застывание в определенной, странной позе или полное торможение — ступор.
7. Нарушение поведения: отсутствие каких-либо интересов, желания заниматься любимым делом, отказ от поставленных целей, замыкание от общества.
8. Потеря эмоций, полное равнодушие к реальности, отсутствие социальных контактов.

Дополнительные методы диагностики

Психические отклонения, благо, не частое заболевание. Очень часто обыватели путают банальную депрессию, перенесенный стресс, усталость, подростковый период с шизофренией. Именно по этой причине существует дифференцированный метод определения заболевания, при котором исключают все перечисленные симптомы, а также экзогенные признаки, связанные с потреблением алкоголя, наркотиков, болезнями мозга, отравлениями. При диагностировании, в обязательном порядке исследуются анализы крови, мочи на выявление патологий, влияющих на психику больного.

Важно: после лечения, как правило, происходит снятие диагноза «шизофрения» и пациент возвращается к нормальному образу жизни. В последующем, потребуется периодическое посещение врача на определение рецидивов или установки стойкой ремиссии.

Диагноз «шизофрения»: как снять

Точно установленный диагноз психического расстройства требует мощного воздействия различными методами. Современная психиатрия обладает рядом отличных нейролептиков, ноотропиков, благодаря которым есть конкретный ответ на наболевший вопрос — «Можно ли снять диагноз?» — да, можно. К эффективным относятся следующие наименования лекарственных средств

• кветиапин;
• феназепам;
• циклодол;
• рисполепт;
• галоперидол;
• клозапин;
• промазин и др.
• Инсулиновая кома. При вводе определенной дозы препарата, у больного тормозится прогрессия заболевания. В зависимости от фазы, формы недуга, врач назначает время и дозу инсулина. Процедура проводится только в условиях стационара клиники и при строгом контроле медперсонала, лечащего врача.
• Стволовые клетки. Благодаря инновациям современных специалистов, удалось не только вызвать стойкую ремиссию, но и излечить психическую болезнь. Незрелые клетки в организме человека способны обретать функции, формы органов, рядом с которым расположены. Но в них нет патологий, вызывающих болезни.

Лечение стволовыми клетками достаточно часто практикуется для снятия диагноза «шизофрения»

Переполох в психиатрии вызвало открытие ученых из ирландского университета о генной терапии. Судя по их убеждениям, шизофрения вызывается при объединении всего 4-х видов генов, если устранить данную проблему, то можно снять диагноз «шизофрения» и забыть не только о психических расстройствах, но и эпилепсии, депрессиях и других недугах, связанных с нарушением работы мозга.

Как снять диагноз «шизофрения» у психиатра

Чтобы в медицинской карте больше не стоял неприятный диагноз, необходимо набраться терпения и пройти определенные этапы. В первую очередь, врач психиатр наблюдает за пациентом на протяжении 5 лет. При этом у больного не должно быть рецидива и сохраняться стойкая ремиссия. Учитывается полное отсутствие психических расстройств, требующих лечения, нахождения в клинике и приема лекарств.

Чтобы снять диагноз «шизотипическое расстройство», требуется подать заявление в психоневрологический диспансер на имя главного врача, пройти экспертизу. Необходима госпитализация пациента на срок от 2-х до 3-х недель без назначения медикаментозного лечения. Проводится тестирование и методы дифференциальной диагностики состояния, после чего снимается диагноз или нет.

Как снять диагноз «шизотипическое расстройство» без согласия лечащего врача? В случаях, когда обследуемый не согласен с выводами психиатра, есть возможность подать иск в судебную инстанцию и пройти дополнительное обследование с переосвидетельствованием. Дополнительно работает комиссия из других специалистов в психиатрии и пишется заключение, которое направляется в ПНД по месту проживания (регистрации) пациента.

Шизофреники, как правило, страдают расщеплением личности

Мне поставили диагноз «шизофрения» — как жить дальше

Не страшно заболевание, как его рисуют обыватели и дилетанты, не понимающие толк в медицине. Именно из-за них жизнь больного человека меняется в худшую сторону. Душевные терзания и полное разочарование мучают и близких пациента. Существует термин «самостигматизация», при котором человек узнает о своей болезни и ставит на будущем «жирный крест». К сожалению, нередко совершаются суицидальные поступки. Предлагаем ознакомиться с мифами, которые легко развенчиваются:

• Шизофрения — тяжкая форма психической болезни. Недуг относится к загадочным видам заболевания и большинство докторов еще не определились — это состояние или болезнь. Но вовремя обратившись к врачу, можно быстро прийти в норму и продолжать качественное существование.
• Все шизофреники страдают расщеплением собственной личности. Данный симптом в редких случаях сопровождает недуг. Если он и возникает, то не обязательно, что человек будет вести себя агрессивно, чаще возникают устойчивые позитивные действия по отношению к окружающим, проявляются они в легкой форме.
• Больной человек обязательно станет слабоумным. При своевременной терапии, никаких тяжелых последствий не наступит. Напротив, возможна концентрация внутреннего потенциала и развитие особых способностей.

Важно: среди бывших пациентов ПНД часто встречаются музыканты, художники, дизайнеры, математики, шахматисты и т.д.

• Шизофрения — общественно опасное заболевание. Во-первых, недуг совершенно не заразен. Даже генетическая природа психических расстройств ставится большинством специалистов под сомнение. Во-вторых, среди пациентов редко встречаются агрессивные лица, а если пройдена адекватная терапия, то о проблемах можно не задумываться. Среди здоровых членов общества гораздо больше лиц с агрессией, гневом и неправомерными поступками.
• Болезнь неизлечима. По данным исследователей, примерно в четверти случаев у больных наблюдается всего один психический срыв без рецидива. Только малая часть пациентов страдает недугом в последующей жизни и то в случае отказа от лечения.
• При психическом недуге больного на всю жизнь положат в клинику. Врачам нет необходимости держать в стационаре здорового человека, которому за короткий период купировали состояние. Достаточно далее наблюдаться у врача и следовать рекомендациям специалиста.

Шизофрения считается общественно опасной болезнью

В наше время заболевания любой сложности можно вылечить, а если возникла очень сложная форма, то существуют дополнительные, более радикальные методы лечения. Проблема также заключается в том, что после постановки диагноза, больной замыкается в себе, отказывается от общения с окружающими, что усугубляет состояние. Главное не паниковать, вовремя предпринять адекватные меры с опытным врачом. Успех лечения психических патологий напрямую зависит от настроя больного и его родных, что многократно доказано официальной медициной.