Психологические факторы и методы психической реабилитации. Психологическая реабилитация больных с последствиями инсульта в условиях восстановительного лечения: этапы и методы

Сабанов Заурбек Михайлович , кандидат наук, доцент, доцент
Северо-Осетинский государственный университет имен и К.Л. Хетагурова

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
ПСИХОТЕРАПИЯ
ПСИХОКОРРЕКЦИЯ
ПСИХОГИГИЕНИЧЕСКАЯ РАБОТА
СОЦИАЛЬНО-СРЕДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

В статье рассматриваются организационные вопросы психотерапии и психокоррекции в реабилитации инвалидов, исследуются основные направления деятельности федеральных и региональных институтов, осуществляющих комплексную психологическую реабилитацию инвалидов, основные термины и понятия, раскрывающие современные теоретико-методологические и содержательные основы психологической реабилитации инвалидов, использование которых способствует их социальной интеграции в общество.

Современные теоретико-методологические и содержательные основы профессиональной реабилитации инвалидов
Оценка общественного отношения к выборам в государственную думу РФ
Профессиональная подготовка и уровень образованности кадров на крупных предприятиях
Основные методы работы с людьми пожилого возраста в стационарных учреждениях социального обслуживания

В последние годы возникла общемедицинская дисциплина, изучающая психосоматические расстройства. Дело в том, что часто депрессия может проявляться не только пониженным фоном настроения, но и в виде различных соматических симптомов, что способствует формированию мнения о наличии серьезных заболеваний. Такие пациенты долго и безуспешно лечатся у врачей общей практики. Зачастую им проводятся многочисленные, в том числе и достаточно болезненные исследования, по результатам которых не удается выявить истинную причину жалоб. У больных возникают мысли о тяжелом, нераспознанном заболевании, что по механизму порочного круга ведет к утяжелению депрессии .

Психопрофилактическая работа представляет собой комплекс мероприятий, направленных на приобретение клиентом психологических знаний, формирование у него общей психологической культуры, своевременное предупреждение возможных психологических нарушений.

Психогигиеническая работа является комплексом мероприятий, направленных на создание условий для полноценного психологического функционирования личности (устранение или снижение факторов психологического дискомфорта на рабочем месте, в семье и других социальных группах, в которые включен инвалид).

Психологические тренинги, как активное психологическое воздействие, должны обеспечивать снятие последствий психо-травмирующих ситуаций, нервно-психической напряженности, прививать социально ценные нормы поведения людям, преодолевающим асоциальные формы жизнедеятельности, формировать личностные предпосылки для адаптации к изменяющимся условиям.

В современной социальной медицине с внедрением в практику медико-социальной экспертизы (МСЭ) и реабилитации интегративных био-психо-социальных подходов значимость методов психотерапии и психокоррекции при решении проблем болеющего человека значительно возрастает.

Специалисты Бюро МСЭ, а также лечебно-профилактических учреждений (где реально осуществляются мероприятия реабилитации) пока недостаточно ориентированы в целях психотерапии, в ее методах, в показаниях и противопоказаниях к ним. На различных этапах реабилитации (ЛПУ, Бюро МСЭ, реабилитационные центры, иные учреждения) нет четкости в выборе форм и условий психотерапевтического вмешательства, и в подборе специалистов для его реализации. В частности, выглядит необоснованным проведение ряда методов психотерапии в условиях Бюро МСЭ, поскольку они плохо согласуются с решением основных экспертных задач. Несмотря на введение психолога в состав Бюро МСЭ, эти вопросы решаются пока слабо, поскольку нет ясности в разделении психотерапии, как врачебной процедуры, и психокоррекции, как формы психологического вмешательства. В немалой мере указанные сложности сопряжены с не преодоленным пока отставанием российской психотерапии от мирового уровня, с малочисленностью психотерапевтов с достаточным стандартом подготовки. Сказывается также разноречивость трактовок норм и методов современной психотерапии.

Сегодня с учетом совокупности указанных проблем в социальной медицине и реабилитологии первоочередной становится необходимость систематики психотерапевтических и психокоррекционных подходов, с проработкой классификации и научно обоснованных критериев их использования .

По данным литературы, мировая практика сегодня насчитывает свыше 700 психотерапевтических методик и более 400 определений психотерапии. Вместе с тем, разноречивость трактовок значительно меньше при концентрации составляющих психотерапевтического процесса.

Базовой среди них все чаще признается технический прием («техника»), который представляет собой вербальное либо невербальное действие, организованное психотерапевтом в специальную форму для представления пациенту терапевтической информации. Подобные профессионально организованные действия (варианты беседы, формулировки ввода в транс, игры, и др.) поддаются наиболее четкой верификации, их суть мало зависит от тех или иных толкований. Определенная последовательность технических приемов, дополненная теоретическим анализом, складывается в психотерапевтический метод. Он определяется, как «общий принцип психотерапевтического вмешательства, вытекающий из понимания психотерапевтом сущности проблемы (патогенеза заболевания)».

На уровне метода, однако, возможен отрыв предлагаемой концептуальной трактовки от реальной психотерапевтической процедуры. Методы психотерапии объединяются в три направления:

психодинамическое (психоаналитическое);
экзистенциально гуманистическое;
и поведенческое – в зависимости от общности теоретико-мировоззренческих и некоторых «технических» подходов .

Вместе с тем, в решении практических задач реабилитации больных и инвалидов ощущается необходимость в подборе достигнутого, надежного, поддающегося гибкой компоновке психотерапевтического инструментария. Однако, его конкретизация зачастую недостаточна на уровнях психотерапевтических направлений и даже методов. Поэтому для указанных целей нами используется следующая классификация психотерапевтических вмешательств, основанная на конкретизации их форм и приемов:

Конфронтирующие формы психотерапии. Стержнем приемов здесь является конфронтация (термин Фрейда) сознания с содержанием бессознательного при помощи, как правило, специальным образом организованной беседы. Сюда относится большинство приемов двух основных направлений – психодинамического (психоанализ Фрейда, психотерапевтические методы Юнга, Адлера, Берна, и др.) и экзистенциально- гуманистического (гештальт-терагшя Перлза, метод Роджерса, и др.). Вместе с тем, в реабилитации больных и инвалидов среди конфронтирующих форм более доступны приемы рациональной психотерапии, а сегодня – варианты позитивной психотерапии (по Пезешкиану, и др.).
Гипнотрансовые формы психотерапии. В этой методике происходит использование гипнотических трансов, как бессознательных состояний, для внедрения лечебной информации в «обход» критического сопротивления пациента. Здесь наиболее известен традиционный гипноз. Сегодня применяются и другие варианты трансов – в гештальт-терапии, в т. н. эриксонианском гипнозе, и др. В реабилитации применение гипнотрансовых приемов не исключено, но ими чаще дополняют иные психотерапевтические формы
Невербально-метафорические формы психотерапии. Невербальный характер таких форм не исключает беседы, но связан с применением специальных метафор. Их смысл доступен пациенту не явно, а, как правило, в «обход» сознательного контроля. Поэтому наиболее показательным примером здесь являются различные психотерапевтические игры (ролевые, психодрама, и др.), в завуалированной форме несущие терапевтическую информацию. Эти принципы реализуются и в приемах поведенческой психотерапии. Сходный эффект обнаруживается в словесных метафорах т. н. эриксонианского гипноза и некоторых других методов. Игровые и иные метафорические приемы широко применяются в реабилитологии, в особенности – детей-инвалидов
Телесно-ориентированные формы психотерапии. Сходны с приемами предыдущей группы, поскольку терапевтическая информация представляется пациенту, находящемуся в ясном сознании, но в обход его критических функций – в лице своеобразных «телесных метафор». Наиболее известны приемы методов Лоуэна, а также методики трансов, интенсифицированных дыханием по Грофу. Несмотря на высокую эффективность, в реабилитации больных и инвалидов такие приемы распространения не получили по причине серьезных требований к условиям процедур.
Формы психотерапии с групповым усилением. Психотерапевтическая группа чаще создается искусственно (групповая психотерапия). В этом случае механизмы внутригруппового воздействия дополнительно усиливают известные приемы и методики. Подобные приемы могут быть использованы и в работе с семьей, как с естественно существующей группой (семейная психотерапия). В практике реабилитации формы психотерапевтической групповой работы используются весьма часто.
Формы психологических вмешательств в «системах веры» (т. н. «альтернативное целительство», «экстрасенсорика», и т. п.), известная специалистам опасность которых пока не снижается на фоне слабости системы психотерапевтической помощи.

Представленная классификация на основе форм психотерапии согласуется с принципами ее клинически ориентированного определения, в качестве системы информативного лечебного воздействия на психику и через психику на организм и поведение больного .

Более того, подавляющее большинство указанных приемов могут быть использованы не только в психотерапии, но и в психокоррекции. Однако, границы понятия психокоррекции в литературе остаются дискутабельными, продолжается ее сравнительный анализ с психологическим консультированием, и с т. н. «немедицинской психотерапией». В реабилитации больных и инвалидов целесообразно четкое разделение указанных понятий, исходя из предмета и целей вмешательства. Психотерапия должна быть вычленена как лечебная процедура, применяемая для редукции клинически очерченных расстройств (невротических, и др.), с реализацией врачом-психотерапевтом в рамках медицинского аспекта реабилитации. В этой связи недостаточно обоснованным видится обсуждений «немедицинской» психотерапии. Отличаясь от психотерапии набором приемов, психокоррекция может осуществляться лишь в случае отсутствия нервно-психических расстройств – для снижения аутопсихического дискомфорта, коррекции мотивации, установок, и т. п. Психокоррекция реализуется в психологическом аспекте реабилитации – как врачом, так и психологом.

Исходя из такого деления, психокоррекции должно предшествовать врачебное обследование – для исключения психических расстройств, а также для правильного выбора целей и форм реабилитации. Поэтому в практике реабилитации соматических больных проводится, как правило, не психотерапия, а психокоррекция. Она «выстраивается» вокруг работы с внутренней моделью болезни и реабилитационным потенциалом личности, и не может обойтись без опоры на ключевые клинические представления о болезни. Основные среди них - степень и характер дискомфорта при конкретном синдроме, которые больной вынужден преодолевать в жизненных ситуациях; различия в механизмах ограничений жизнедеятельности при различных нозологиях (опухолевый рост, псориаз, сахарный диабет и т. д.); особенности, последовательность и сроки необходимых лечебных мероприятий.

Необходимо также учитывать медицинский и социальный прогноз в целом. «Технически» правильная психокоррекция, не опирающаяся на подобные представления, не будет эффективной, поскольку не затронет наиболее значимые для реабилитанта проблемы. «Прицельная» психокоррекция, наиболее значимая в реабилитации, помимо медицинских психологов, широко проводится и врачами. Подобный опыт накоплен, в частности, в современной реабилитации больных сахарном диабетом. Для психически больных формы вмешательства могут реализоваться только как врачебные психотерапевтические, поскольку в той или иной степени обязательно влияют на симптоматику основного заболевания.

Таким образом, психотерапия и психокоррекция должны стать неотъемлемо частью современного реабилитационного процесса. Опора непосредственно на реализуемый прием в систематике подобных вмешательств позволяет четко определить их цель, необходимые формы, объем, условия применения и показания в каждом конкретном случае. При этом яснее очерчиваются формы психокоррекции, имеющей гораздо более широкое применение в реабилитации, по сравнению с психотерапией. Привлечение психолога к формированию индивидуальной программы реабилитации лишь повышает ответственность врача за ее грамотное построение, включая и психологический аспект,

Дальнейшая научная и практическая разработка вопросов психотерапии и психокоррекции позволит, наряду с приоритетом экспертной деятельности, полнее реализовать для Бюро МСЭ роль методического центра по организации современных подходов к формированию и реализации индивидуальной программы реабилитации.

Список литературы

Аствацатурова М.А., Дзахова Л.Х. Проблемы и противоречия партийного участия в модернизации политической системы современной России //Вестник Северо-Осетинского государственного университета имени Коста Левановича Хетагурова. 2011. №2. С. 11-15.
Ефремов А.Ю., Герасимов Н.Л. Психологические особенности консультативной работы по вопросам медико-социальной экспертизы. В сборнике: Воспитание и обучение: теория, методика и практика. Сборник материалов VI Международной научно-практической конференции. 2016. С. 35-37.
Жилина С.А., Погудаева М.Ю. Реабилитация как основа социальной политики в отношении инвалидов //Экономика России: теория и современность материалы II Чаяновских чтений. 2002. С. 99-102.
Мюллер Н.В. Индивидуальная программа реабилитации инвалида -инструмент реформирования системы услуг комплексной реабилитации//Новые знания. 2004. -№4. С. 22-26.
Сабанов З.М. Создание доступной среды для инвалидов //Успехи современного естествознания. 2014. № 12. С. 182-183.
Сабанов З.М. Проблемы комплексной социальной реабилитации и пути ее решения //Nauka i studia. 2016. Т. 6. С. 153-156.
Сиюткина А.Л. Комплексная реабилитация инвалидов в контексте социальной политики государства //Современные научные исследования. 2012. № 4 (1). С. 8.
Тычинина Э.В., Хабарова Т.Ю. Психодиагностика и коррекция эмоционального состояния пациентов с нарушениями мозгового кровообращения //Молодой ученый. 2016. №1. С. 101-104.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Введение.

В последнее время приходится наблюдать значительные изменения в содержании деятельности психолога в России. Минули те времена, когда под работой психолога обычно принимался гипноз, а интерес к другим методам пресекался из-за идеологических соображений или даже из-за психологической неграмотности. Прошло время безоглядного импорта психологических технологий - увлечения отдельными зарубежными методами и приемами. Освоив достижения современной психологии, российские ученые вступили в новый период творческого развития.

В условиях бурного развития психологии и с учетом психогенных условий жизни, развития и формирования личности все чаще приходится говорить о необходимости оказания квалифицированной реабилитационной помощи представителям человечества, что обуславливает актуальность выбранной нами темы работы.

Цель исследования: изучение реабилитации как самостоятельной специальности в области психологии.

Объект исследования: психологическая реабилитация: закономерности развития, задачи, функции и методология.

Предмет исследования: взаимосвязь психологической реабилитации и психотерапии.

Гипотеза исследования: предполагается, что реабилитация, является функцией психотерапии, развиваясь, как самостоятельная дисциплина несет, в себе функции психотерапии.

Задачи исследования:

· Изучение научно-психологической литературы по заданной теме.

· Определить цели психологической реабилитации.

· Изучить взаимосвязь психологической реабилитации и психотерапии.

· Определить задачи и функции психологической реабилитации.

· Изучить методологию психологической реабилитации.

Настоящая работа состоит из введения, двух глав, заключения и списка используемой литературы.

Глава I . Анализ психолого-педагогической литературы.

1.1. Основные понятия.

Современная концепция реабилитации больных и инвалидов берет свое начало с разработки ее принципов и практического применения в Англии и США во время второй мировой войны. Наиболее содержательное и полное определение реабилитации принято на 9-м совещании министров здравоохранения и социального обеспечения восточно-европейских стран. Согласно, которому реабилитация является системой государственных, социально медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно-полезному труду. Реабилитация представляет собой сложный процесс, в результате которого у пострадавшего формируется активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное восприятие жизни, семьи и общества.

«Реабилитация -- система медико-педагогических мер, направленных на включение аномального ребенка в социальную среду, приобщение к общественной жизни и труду на уровне его психофизических возможностей. Реабилитация осуществляется с помощью психологических средств, направленных на устранение или смягчение дефектов развития, а также специального обучения, воспитания и профессиональной подготовки. Задачи реабилитации решаются в системе специальных учебно-воспитательных учреждениях для разных категорий аномальных детей, где особенности организации учебного процесса определяются спецификой аномального развития».

Правильное, рациональное сочетание физических и психических методов воздействия на конкретного больного влияет самым непосредственным образом на успех в лечении распространенных тяжелых хронических заболеваний, в том числе в полном или частичном восстановлении трудоспособности.

«По определению ВОЗ, реабилитация - это комбинированное и координированное применение социальных, медицинских, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки индивидуума для достижения оптимальной его трудоспособности».

Реабилитация включает профилактику, лечение, приспособление к жизни и труду после болезни, но, прежде всего -- личностный подход к больному человеку (Кабанов). В настоящее время принято различать медицинскую, психологическую, профессиональную и социальную реабилитацию.

«Психологическая реабилитация включает в себя мероприятия по своевременной профилактике и лечению психических нарушений, по формированию у пациента сознательного и активного участия в реабилитационном процессе».

Рассматривая психологическую реабилитацию как функцию психотерапии и психологической коррекции, нам приходится говорить о ней как о психологическом (психотерапевтическом) вмешательстве.

Психотерапевтическое вмешательство, или психотерапевтическая интервенция -- это вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия, то есть методов. Термин психотерапевтическое вмешательство может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, конфронтация, научение, тренинг, советы и пр., а также более общую стратегию поведения психотерапевта, которая тесным образом связана с теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства и целями и задачами психотерапии).

«Психологические интервенции характеризуются:

1) выбором средств (методов);

2) функциями (развитие, профилактика, лечение, реабилитация);

З) целевой ориентацией процесса на достижение изменений;

4) теоретической базой (теоретическая психология);

5) эмпирической проверкой;

6) профессиональными действиями».

Рассмотрим основные характеристики реабилитационно-психологических интервенций. Методы психологических интервенций -- это психологические средства, которые выбирает психолог. Они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты и реализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий между клиентом и психологом. Типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздёйствия. Функции психологических интервенций состоят в профилактике, лечении, реабилитации и развитии. Цели реабилитационно-психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение определенных изменений. Реабилитационно-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели, так и на конкретные, более близкие цели. Однако всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия. Теоретическая обоснованность реабилитационно-психологические интервенций состоит в ее взаимосвязи с определенными психологическими теориями научной психологии. Эмпирическая проверка клинико-психологических интервенций связана, прежде всего, с изучением их эффективности, они должны всегда осуществляться профессионалами.

Психологическая интервенция, осуществляемая в целях реабилитации, является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину психотерапии.

На рисунке определены основные функции реабилитации, которые совпадают с функциями психотерапии. Но не нужно при этом смешивать психотерапию и реабилитацию. Психотерапия исправляет или корректирует недуг, реабилитация помогает адаптироваться в среде.

Психологическая коррекция представляет собой направленное психологическое воздействие для полноценного развития и функционирования индивида. Термин психологическая коррекция получил распространение в начале 70-х годов. В этот период психологии стали активно работать в области психотерапии, прежде всего, групповой.

«Об обоснованности использования понятия «психологическая коррекция» наряду с понятием психологическое вмешательство ответить однозначно довольно трудно. Их сопоставление обнаруживает очевидное сходство. Психологическая коррекция, так же как и психологическое вмешательство, понимается как целенаправленное психологическое воздействиё. Они реализуются в различных областях человеческой практики и осуществляются психологическими средствами. Психологическая коррекция может быть направлена на решение задач профилактики, лечения и реабилитации. Психологические вмешательства (реабилитационно-психологические вмешательства), как уже указывалось ранее, также выполняют функции профилактики, лечения и реабилитации. И психологическая коррекция, и психологическое вмешательство, используемые с целью реабилитации, выполняют психотерапевтическую функцию. Очевидно, что по существу эти понятия совпадают».

1.2. Основные направления развития психологической реабилит а ции.

Психолог не в состоянии изменить природные и социальные условия жизни личности. Это задача политиков, экологов, социальных работников и других специалистов, влияющих на изменение среды обитания человека. Сфера влияния психолога ограничена воздействием на внутреннее пространство жизни отдельного человека. При этом центром этого внутреннего пространства является самосознание.

Ф. Месмер считал, что в основе психических нарушений лежит неравномерное распределение в организме особого рода «животной энергии» -- флюида. Врач путем специальных воздействий на организм добивается гармоничного распределения флюида, что и ведет к излечению.

С середины ХIХ века термин «животный магнетизм» был заменен на более адекватный тому психосоматическому состоянию, в которое погружается пациент во время взаимодействия с врачом, -- гипноз. Впервые этот термин ввел в научный обиход Д. Брейд, пытавшийся обнаружить физиологические корреляты психологического состояния, возникающего во время гипнотического сна. Главными факторами в гипнотических явлениях считались внушение со стороны врача и чувствительность к нему со стороны пациента (внушаемость). Работы И. Бернгейма, Ж. Шарко и их последователей вышли далеко за рамки гипнотических феноменов и подготовили почву для возникновения психоанализа.

Основоположник психоаналитической теории З. Фрейд был первым, кто увидел за феноменами гипноза психическую реальность внутреннего мира человека и сумел теоретически обосновать целостную систему психологической помощи личности. Результаты его исследований, посвященных этой теме, совершили настоящую революцию в психологической науке и впервые дали возможность психологам оказывать практическую помощь людям в решении встающих перед ними психологических проблем.

Основным принципом психоаналитической работы с людьми З. Фрейд считал принцип перевода бессознательных влечений под контроль сознания. Осознав свои внутренние конфликты, личность, по мнению З. Фрейда, избавится от иллюзорных представлений о себе и мире и сможет самостоятельно решать встающие перед ней жизненные проблемы. По его мнению, «психоаналитическое лечение является чем-то вроде «довоспитания» и способствует личностному росту и развитию. Но новое знание о себе и мире не может быть передано человеку «путем сообщения, это не имеет никакого успеха... Знание должно быть основано на внутреннем изменении, которое может быть вызвано лишь психологической работой с определенной целью». В качестве такой цели для психоаналитика выступает поиск вытесненных в бессознательное сексуальных влечений к родителям, раскрытие перед пациентом сопротивлений этим поискам, преодоление сопротивлений, уничтожение вытеснения и «превращение бессознательного в сознательное». Психоаналитик в процессе взаимодействия с пациентом оживляет старый конфликт вытеснения, «подвергая пересмотру завершившийся тогда процесс», и, таким образом, помогает человеку взять под сознательный контроль свои влечения.

В противовес классическому психоаналитическому методу, который можно назвать редуктивным, основатель «аналитической психологии» К. Юнг разработал так называемый конструктивный метод.

К. Юнг в аналитической работе выдвигает на первый план помощь личности в осознании заложенных в самосознании личности бессознательных ориентаций на реализацию в окружающем мире своей действительной сущности, определяемой км как самость».

Он придавал исключительно важное значение роли фантазии в функционировании самосознания личности: «фантазия является той плодородной почвой, на которой выросло все, что когда-либо двигало жизнью человека и развивало ее». В этом его отличие от З. Фрейда, который считал фантазию лишь символическим покровом, за которым скрывается то, что является изначальным... влечением» В процессе аналитической терапии, как полагал К. Юнг, «если... толковать фантазии герменевтически, как настоящие символы, то они, несомненно, помогут нам внести гармонию в нашу жизнь и согласовать ее с внутренними запросами».

Заслугой А. Адлера является акцентирование внимания на роли собственной активности личности в преодолении имеющих место отклонений в самосознании. Он считал, что индивид является... и картиной, и художником. Он художник своей собственной личности, но как художник он не является, ни работником, не совершающим ошибок, ни личностью, полностью понимающей разум и тело; они слабое... способное на ошибки и несовершенное человеческое существо». Задачей психотерапии является помощь личности в этой работе. Психолог помогает человеку осознать социальные ценности и таким образом преодолеть присущее ему чувство неполноценности, реализовать «индивидуально-личностный план жизни».

Важный вклад в понимание роли переживаний в психотерапии отклонений в самосознании личности внесла К. Хорни.

Разделяя методические подходы З. Фрейда, она акцентировала внимание на том, что личность должна не только осознать, но и эмоционально пережить в процессе анализа имеющие место отклонения в самосознании. В отличие от основателя психоанализа, она считает задачей психотерапии не осознание сексуальных влечений, а преодоление «основного беспокойства» посредством принятия своего реального Я, в котором представлен действительный жизненный опыт личности. В конечном счете, по К. Хорни, психолог должен помочь личности реализовать свои потенциальные возможности, самореализовываться.

Огромное влияние на развитие психологической помощи личности оказали теоретические и практические разработки основателя психодраматической терапии Я.Л. Морено. Он первым из психологов стал использовать методы групповой работы с пациентами. Как указывает К. Рудестам, «классическая психодрама это терапевтический групповой процесс, в котором используется инструмент драматической импровизации, для изучения внутреннего мира клиента… Она основывается на предположении, что исследование чувств, формирование новых отношений и моделей поведения более эффективно при использовании действий, реально приближенных к жизни по сравнению с использованием вербализации».

Я.Л. Морено полагал, что воспроизведение во время группового занятия в драматической форме ситуации из реальной жизни клиентов помогает им заново в отстраненной форме драматической импровизации пережить негативный опыт, осознать причины конфликтов и найти пути их преодоления в реальной жизни.

Я.Л. Морено считал важнейшей задачей психолога создание атмосферы доверия и эмоционального комфорта, в которой члены группы могут свободно делиться переживаниями и представлениями, связанными со значимыми событиями их жизни.

К. Роджерс, в разработанной им клиент-центрированной терапии, отказался от важнейшего понятия психоанализа -- перенесения. Он считал, что оно не отражает психологической сущности взаимодействия психотерапевта и клиента. На место этого понятия он ввел понятие эмпатического слушания, заключающегося в сосредоточенности психотерапевта на «положительном восприятии внутреннего мира пациента». Он полагал, что «личностному развитию способствует ощущение того, что тебя понимают».

Другим важным фактором психотерапии, согласно К. Роджерсу, является, безусловно, позитивное отношение к клиенту. Оно базируется на убеждении К. Роджерса в том, что «у каждого человека есть потенциальные возможности для понимания и изменения себя в позитивном направлении». Внешними проявлениями, безусловно, позитивного отношения являются интонация психотерапевта, выражение его лица и глаз.

К. Роджерс обязательным считал также искренность психотерапевта, неподдельное выражение им своих реакций на мысли и чувства клиента: «Я могу быть самим собой и... позволяю другому человеку быть самим собой».

Важным представляется рассмотрение взглядов на психотерапию Ф.С. Перлза. В разработанном им методе гештальттерапии посредством специальных психотехнических приемев человек актуально, то есть «здесь и теперь», переживает и осознает свой внешний и внутренний опыт. Как полагал Ф.С. Перлз, в этом процессе личность должна обнаружить в своих переживаниях и представлениях границу между собой и окружающим миром, между собой и другими людьми, между своим прошлым, настоящим и будущим. Главной целью гештальттерапии Ф.С. Перлз считал помощь личности в достижении психологической зрелости, когда она, благодаря структурированию в самосознании переживаний и представлений о себе в соотнесенности с окружающим миром, становится способной взять на себя ответственность за свою жизнь.

Долгое время считалось, что психотерапия является исключительной прерогативой медицинских работников, поэтому исследования психологов на эту тему были посвящены изучению медицинских аспектов психотерапии. Был даже предложен специальный термин, описывающий работу психолога -- психологическая коррекция.

Как отмечает А.С. Спиваковская, отличие психотерапии от психологической коррекции состоит в том, что психотерапия -- это метод лечения, а психологическая коррекция -- метод профилактики. В разработанной ею системе психологической коррекции детей, предрасположенных к неврозам, коррекция рассматривается «как особым образом организованное психологическое воздействие, осуществляемое по отношению к группам повышенного риска, направленное на перестройку, реконструкцию тех неблагоприятных психологических новообразований, которые определяются как психологические факторы риска, и на воссоздание гармоничных отношений ребенка».

Интересным представляется поуровневый подход к психологической помощи В.В.Лебединского. Он справедливо считает, что такой подход «позволяет, во-первых, точно определить объем и задачи коррекционной работы: выявить пораженный или несформированный уровень, определить психологию в системе межуровневых связей или констатировать определенный тип дисбаланса. …Во-вторых, ... прицельно выбирать приемы психокоррекции и определять последовательность их применения. И, в- третьих, в каждом конкретном случае можно... предсказать динамику... состояния и поведения в целом под влиянием коррекционных воздействий».

В.В. Столин выделяет два вида психологической помощи: психологическое консультирование и неврачебную психотерапию. На наш взгляд, это искусственное деление, так как в психологическом консультировании необходимо психотерапевтическое воздействие, а психотерапия немыслима без консультирования. В то же время кажется совершенно правильным положение В.В. Столина о том, что при воздействии психологических методов на самосознание личности «терапевтический эффект будет проявляться в той мере, в какой психотерапевтический процесс укрепляет или достраивает структуры самосознания и тем самым активизирует и оптимизирует его работу».

В разрабатываемой Л.А. Петровской разновидности социально- психологического тренинга методе перцептивно-ориентированного тренинга -- основное внимание уделяется повышению компетентности в общении. Л.А. Петровская считает, что в этом процессе важное значение имеют переживания и представления личности, связанные с отношениями с другими людьми. Она отмечает «глубинное субъективное общение, базирующееся на субъективных принципах, составляет и основную среду, в которой протекает работа группы перцептивно-ориентированного тренинга, и основное средство воздействия этой группы на своих участников, и, наконец, основной результат такого воздействия в виде соответствующих новых знаний, умений и опыта в области общения указанного типа».

Вывод к главе I :

Реабилитация -- завершающий этап общего лечебного процесса, где весьма важно оценить эффективность лечения, воздействия на организм, прежде всего в плане восстановления личностного и социального статуса клиента.

Глава II . Теоретические и практические проблемы создания сист е мы психологической реабилитации.

2.1. Методы психологической реабилитации.

При психических отклонениях реабилитация имеет свои особенности, связанные в первую очередь с тем, что при них, происходят серьезные нарушения личности, ее социальных связей и отношений. Реабилитация психически больных понимается как их ресоциалязация, восстановление или сохранение индивидуальной я общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Кабанов относит к основным принципам реабилитации партнерство, разносторонность усилий, При психических отклонениях реабилитация имеет свои особенности, связанные в единство психосоциальных и биологических методов, ступенчатость прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий. Ее этапами являются восстановительная терапии, реадаптация, реабилитация в собственном смысле этого слова. Реабилитация представляет собой одновременно цель (восстановление или сохранение статуса личности), процесс, имеющий нейрофизиологические и психологические механизмы, и метод подхода к больному.

Наиболее адекватно целям реабилитации служит психотерапия. Смягчение проявлений и течения психических заболеваний и расширение возможностей современного психофармакологического лечения способствовало возрастанию роли и повышению эффективности психотерапевтического воздействия. При этом точкой приложения психотерапии, в отличие от биологических методов лечения, является не сам патологический процесс (хотя его зависимость от эмоциональных факторов и деятельности человека бесспорна), а личность пациента и система его отношений к действительности.

Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психотерапии при проведении реабилитации может решаться в сторону повышения интенсивности, как той, так и другой. Индивидуальная работа с клиентом важна для выявления ею основной внутри- и межличностной проблематики, формирования мотивации эффективному участию в групповых занятиях, коррекции реакций на ситуации группового взаимодействия. Групповая психотерапия во всех ее многочисленных вариантах может рассматриваться как наиболее адекватный метод реабилитации (ресоциализации) больных не только неврозами, но и психозами. В условиях группы осуществляется одновременное влияние на ее основные компоненты отношений -- познавательный, эмоциональный и поведенческий: достигается более глубокая перестройка важнейших свойств личности, к которым относятся сознательность, социальность и самостоятельность. Групповая психотерапия способствует восстановлению системы отношений больных с микросоциальным окружением, приведению ценностных ориентаций в соответствие с образом жизни, то есть решению тех первоочередных задач, без которых невозможно успешное социальное функционирование пациента.

Можно выделить два вида групповых методов психотерапии и социотерапии в реабилитации.

1. Терапевтические направленные на социальное поведение клиента, его коммуникабельность, способность к самореализации, разрешению психологических и преодолению социальных конфликтов. Они объединяют группы: разговорные, проблемных дискуссий, психомоторные, коммуникативные, арт- и музыкотерапии, а также семейную психотерапию.

2. Оптимальная организация социальной структуры коллектива клиентов, имеющая в своей основе, так называемые средовые группы: совет и собрания, функциональные группы, коллективные экскурсии, клуб пациентов и т.п.

В зависимости от стадии развития, типа течения и формы психического заболевания меняется соотношение сомато-биологических и индивидуально-психологических факторов в формирования картины болезни, в различной степени страдают способности больного к самореализации и к установлению адекватных межличностных отношений. Соответственно этому должно меняться не только место психосоциальных методов в структуре реабилитации, но и сами методы, а также конкретные задачи.

Цели психотерапевтической работы достижимы тогда, когда учитывается активность патологического процесса, психическое состояние больного, его личностные характеристики, особенности непосредственного социального окружения, индивидуальные жизненные условия и прогноз. В зависимости от этого должен решат вопрос о допустимой глубине вмешательства в сферу значимых отношений и перестройке малоэффективных, но сложившихся форм психологической компенсации. Практика дает немало примеров срыва адаптации и обострения болезненного состояния при неразумном вскрытии и обсуждении психологических и социально-психологических проблем, имеющих неразрешимый для пациента характер.

2.2.Оценка эффективности психологической реабилитации.

Требование разработки критериев и методов оценки эффективности психореабилитации становится все более актуальным в связи с опережающим развитием методов. Организаторы психотерапевтической службы все чаще встречаются с проблемой оценки полезности, целесообразности и эффективности средств, выделяемых из фондов здравоохранения для охраны психического здоровья.

Чтобы показать всю сложность рассматриваемой проблемы, приведем основные предпосылки для ее решения.

1. Чтобы оценить эффективность психотерапии, требуется, прежде всего, четко определить метод, с помощью которого она осуществляется. В практической же работе чаще говорится о психотерапии вообще, не об одном, а о группе методов, различных их комбинациях -- рациональной психотерапии и гипноза, гипноза и аутогенной тренировки и т. д., поскольку утверждение в практике работы психотерапевта интегративного подхода способствует все более широкому применению сочетаний различных методов.

2. При квалифицированном использовании того или иного метода должна быть соблюдена определенная техника. Очевидно, что это одновременно требование к качеству подготовки, опыту, квалификации психотерапевта, что не всегда учитывается, И метод аутогенной тренировки, и метод групповой психотерапии в руках психотерапевтов с различной степенью квалификации, естественно, дадут различные результаты.

3. Число пациентов, леченных с помощью данного метода, должно быть статистически значимым. В то же время при использовании некоторых систем психотерапии речь идет чаще об отдельных пациентах, которые подвергались многомесячному или даже многолетнему воздействию психотерапии.

4. Изучение эффективности лечения лучше проводить на гомогенном материале. Обычно же исследуют группы больных, включающие первичных пациентов и тех, кому до этого времени не помогали никакие другие методы лечения, группы амбулаторных больных и госпитализированных, с острым и затяжным течением и т.д.

5. Группа пациентов, создаваемая для оценки эффективности психотерапии, должна формироваться методом случайной выборки. С этической точки зрения это возможно в том случае, когда число больных превышает реальные возможности обеспечить их психотерапевтической помощью.

6. Оценка эффективности психотерапии не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет лечение, здесь необходим независимый наблюдатель. Это требование очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отношения пациента к врачу; можно предполагать, что больной будет более искренне оценивать эффективность лечения.

7. Целесообразно, чтобы независимый наблюдатель не знал о применявшемся психотерапевтическом методе, чтобы его собственное отношение к этому методу не влияло на оценку. Использование магнитофонных записей психотерапевтических бесед позволило бы также исключить влияние на оценку типа поведения пациента во время психотерапии и т д.

8. Играет роль личностная структура психотерапевта, степень выраженности у него качеств, используемых для прогнозирования успешности психотерапии.

9. Необходимо учитывать личность больного, степень выраженности у него черт, особенностей, известных как прогностических благоприятные или неблагоприятные для проведения психотерапии.

10. Имеет значение установка больного на тот или иной вид психотерапии, сформированная у него, в частности, предшествующими встречами с психотерапевтами и теми или иными методами психотерапии.

11. В целях объективности необходимо сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения. Это условие особенно важно, когда речь идет об оценке эффективности применения личностно-ориентированной психотерапии.

12. Число повторно исследованных больных в катамнезе по отношению ко всему контингенту лечившихся должно быть репрезентативным; таких больных должно быть не менее 90% от общего их числа.

13. Оценка в катамнезе должна исходить не только от врача, независимого оценщика (объективные данные), но и от самого больного (субъективные показатели).

14. Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания лечения, возможные влияния (положительные или отрицательные) на результат терапии ближайшего окружения пациента (семья, производство и т. д.).

15. Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа больных, поскольку изменения в состоянии клиентов, леченных с помощью психотерапии, могли с течением времени происходить и вне лечения.

16. должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные клинической спецификой заболевания и теоретическими предпосылками, которые стремился реализовать психотерапевт с помощью применяемого им метода.

В психотерапевтической практике учет всех этих моментов затруднителен, однако психотерапевт должен помнить о значении их при решении задач, связанных с объективной оценкой эффективности того или иного психотерапевтического метода.

В то же время в плане оценки эффективности психореабилитации отмеченные преимущества применительно к групповой психотерапии в значительной степени нейтрализуются тем, что расширение диапазона интерперсонального взаимодействия в условиях группы серьезно осложняет возможности контроля над изучаемыми переменными.

Дополнительные трудности обусловлены тем, что групповая психотерапия является в первую очередь процессом лечебным, следовательно, оценка его конечных результатов имеет всегда индивидуализированный характер. Она неразрывно связана с клинической оценкой изменений, происходящих в человеке, и вследствие этого требует анализа трех аспектов -- клинического, индивидуально-психологического и социально-психологического.

Признание этой неразрывной связи ставит под сомнение обоснованность и целесообразность принятого разделения работ в этой области на исследования процесса и эффективности психотерапии. Анализ литературы последних лет, посвященной изучению групповой психотерапии, показывает, что в большинстве случаев результаты, полученные исследователями, несопоставимы между собой. Причиной этого являются не только различия в теоретических подходах авторов к пониманию ими целей, задач и механизмов реабилитационного процесса, но и, а первую очередь, недостаточно четкое определение критериев эффективности, а, следовательно, не достаточно обоснованный выбор изучаемых переменных. Этот разрыв между процессуальной и результативной сторонами групповой психотерапии ведет к тому, что исследованию подвергаются либо параметры, произвольно установленные авторами в соответствии с их теоретической ориентацией, либо феномены, являющиеся объектом традиционного анализа в социальной психологии, терапевтическая значимость которых, однако, специально не изучается.

Не подлежит сомнению, что выбор критериев эффективности психотерапии самым непосредственным образом определяется ее целями, в свою очередь вытекающими из принятой теоретической концепции. В большей степени это относится к оценке эффективности личностно-ориентированных систем психотерапии.

По убеждению подавляющего большинства специалистов, один лишь критерий симптоматического улучшения не является надежным при определении непосредственной эффективности и устойчивости психотерапии, хотя субъективно переживаемое больным (и по мере возможности объективно регистрируемое) клиническое симптоматическое улучшение является, несомненно, важным критерием оценки эффективности психотерапии. Клинический опыт с применением широких катамнестических данных убедительно свидетельствует о необходимости привлечения для оценки эффективности психореабилитации определенных социально- психологических критериев. К ним относятся: степень понимания пациентом психологических механизмов болезни и собственной роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе в развитии своих неадаптивных реакций; изменения в отношениях и установках; улучшение социального функционирования и др.

Критерии эффективности психореабилитации должны удовлетворять следующим условиям. Во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики: 1) соматической, 2) психологической и З) социальной. Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И, в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.

Возрастает интерес к разработке критериев и методов оценки эффективности реабилитации при ряде других заболеваний. Так, Гузиков предлагает оценивать эффективность психореабилитации (в частности, в групповой форме) при алкоголизме с помощью следующих четырех критериев:

· степень преодоления пациентом анозогнозии: это и неспособность признать себя больным алкоголизмом, и нежелание лечиться, и т. д.;

· степень объективности оценки больным своих личностных особенностей, способность к восстановлению самоуважения и др.;

· степень социально - психологической реадаптации, которая определяется характером восстановления нарушенных семейных, производственных и иных отношений клиента.

В исследованиях Воловика, Вида анализируются вопросы эффективности реабилитационных воздействий у больных с малопрогредиентными формами шизофрении. Основными направлениями психореабилитационного вмешательства здесь являются:

1) субъективная оценка состояния и отношение к лечению;

2) наличие трудностей и конфликтов в иных значимых сферах отношений личности и степень их осознания;

3) искажение социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний;

4) недостаток индивидуального опыта и наличие вторично усвоенных форм поведения, дезадаптирующих больного.

Для оценки изменений в состоянии больных неврозами и другими заболеваниями по критериям симптоматического улучшения, психологическим и социально- психологическим критериям может применяться широкий спектр методик, специально разработанных с учетом данного заболевания, его природы и механизмов, -- клинические шкалы, психологические, социально-психологические, психофизиологические, физиологические методики и т. д.

Необходимо лишь подчеркнуть, что обнаружение динамики в состоянии больного с помощью психологических методов требует применения при повторных исследованиях сходных методик, по содержанию и форме предъявления отличающихся, однако, от первоначальных, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванные приобретением навыков в выполнении заданий.

В случаях применения экспериментально-психологических методик для оценки эффективности психореабилитации исходят из обычного для психодиагностики принципа отличия выборки больных от нормальной выборки, а также из того, что по мере улучшения состояния пациентов психологические показатели их приближаются к норме. Поэтому основное внимание акцентируется на разности средних показателей психологических методик, полученных в начале, в процессе и в конце лечения. При продолжительной (в течение месяцев, а иногда и лет) терапии динамически изучаются с помощью тех же психологических методик и контрольные группы, не подвергавшиеся реабилитационному воздействию.

При оценке эффективности психореабилитации больных неврозами, психическими и другими заболеваниями могут использоваться относительно более объективные психофизиологические методы. Установлено, что улучшению состояния больного сопутствует нормализация (или тенденция к ней) психофизиологической реактивности, обусловленная перестройкой его отношения к прежде патогенным условиям и воздействиям.

Вывод ко второй главе :

Психотерапия вместе с социотерапией, фармакотерапией, трудовой терапией и др. составляют единый комплекс психосоциальных методов, сочетанное применение которых на клинически дифференцированной основе являет решающей предпосылкой достижения эффективного социального и трудового восстановления клиентов, оптимизации их личностного развития. Можно говорить лишь о смещении акцента в сторону психотерапии на различных этапах реабилитации.

Очевидно, что необходимость учета отмеченных выше предпосылок, критериев, результатов исследований с помощью адекватных этим критериям методов (а, в конечном счете -- множества самых разнообразных переменных) для оценки эффективности психотерапии создает почти непреодолимые трудности при решении этой проблемы. Определенный выход многие авторы видят в возможностях, от скрывающихся при использовании все более сложных программ многомерной статистики с применением современной компьютерной техники. В то же время не прекращаются попытки тщательного анализа отдельных наблюдений, в том числе в процессе групповой психотерапии, разработки специальной методологии такого анализа, также с использованием сложных статистики методов.

Заключение.

Реабилитация -- система медико-педагогических мер, направленных на включение аномального ребенка в социальную среду, приобщение к общественной жизни и труду на уровне его психофизических возможностей. Реабилитация осуществляется с помощью психологических средств, направленных на устранение или смягчение дефектов развития, а также специального обучения, воспитания и профессиональной подготовки. Задачи реабилитации решаются в системе специальных учебно-воспитательных учреждениях для разных категорий аномальных детей, где особенности организации учебного процесса определяются спецификой аномального развития

Реабилитация включает профилактику, лечение, приспособление к жизни и труду после болезни, но, прежде всего -- личностный подход к больному человеку. Различают медицинскую, психологическую, профессиональную и социальную реабилитацию.

Психологическая реабилитация как психологическая интервенция, осуществляемая в целях реабилитации, является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину психотерапии.

Анализ основных теоретических подходов к психологической помощи в отечественной и зарубежной психологии показал следующее.

Во всех рассмотренных нами теоретических и практических подходах к психотерапевтической и психокоррекционной помощи личности, так или иначе, исследуется влияние методов психологического воздействия на отклонения в самосознании личности. Следует отметить, что если в зарубежной психологии не производится четкого разграничения между психотерапией и психологической коррекцией, то в отечественной психологии принято различать психотерапию, как систему методов лечебного воздействия на лиц с теми или иными психическими заболеваниями, и психологическую коррекцию, как систему методов профилактики и коррекции нарушений психической деятельности, не имеющих характера выраженной психической патологии.

Несмотря на различия во взглядах на теорию и практику психологической помощи общим для всех авторов является выделение в качестве важнейшей составляющей психологического воздействия на личность, как при индивидуальной, так и при групповой формах работы, терапевтического влияния на переживания и представления личности, связанные с отношениями к себе в своей соотнесенности с окружающим миром.

Психотерапия при проведении реабилитации может быть как в индивидуальной форме, так и групповой.

Существует два вида групповых метода психотерапии и социотерапии в реабилитации.

1. Терапевтические, направленные на социальное поведение клиента: разговорные, проблемных дискуссий, психомоторные, коммуникативные, арт- и музыкотерапии, а также семейную психотерапию.

2. Оптимальная организация социальной структуры коллектива клиентов: совет и собрания, функциональные группы, коллективные экскурсии, клуб пациентов и т.п.

Большинство фактов и закономерностей, полученных в исследовании эффективности работы практических психологов, нуждаются в дополнительной проверке. Реализация предпосылок в четкие критерии эффективности определяются теоретической позицией практического психолога.

· субъективно, переживаемые клиентом изменения во внутреннем мире,

· субъективно регистрируемые параметры, характеризующие изменения в различных модальностях внутреннего мира человека,

· устойчивость изменений в последующей после воздействия жизни человека.

Поиск критериев эффективности психологического воздействия всегда будет требовать учета своеобразия природы, клиники и механизмов развития проблемы, используемых методов воздействия и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.

Список литературы.

1. Абрамова Г.С. Практикум по возрастной психологии: Издательский центр «Академия». -- 1998. -- 320с.

2. Воспитание детей в средней группе детского сада: Пособие для воспитателей дет. сада /Анциферова А.А., Владимирова Т.А., Гербова В.В., и др.; Сост. Г.М.Лямина. -- 2-е изд., испр. -- М.: Просвещение, 1982.-- 256с.

3. Воспитание и обучение детей пятого года жизни: Кн. для воспитателя дет. сада 1 А.Н.Давидчук, Т.И.Осокина, Л.А.Парамонова и др.; Под ред. В.В.Холмовской. -- М.: Просвещение, 1996. -- 144с.

4. Гиппенрейтер Ю.Б. Введение в общую психологию. Курс лекций. -- М.: ЧеРо, 1996. -- 336с.

5. Годфруа Ж. Что такое психология: В2-х томах. Изд. 2-е стереотипное, т. 1: Пер. с франц. -- М.: Мир,1996. --496с.

6. Гуревич К.М., Горбачева Е.И. Умственное развитие ребенка: критерии и нормативы. -- М.: Знание.992.--80с.

7. Дефектология: Словарь-справочник / Авт. сост. С.С.Степанов, Под ред. Б.П.Пузанова. -- М.: Новая школа, 1996.--80с.

8. Доценко Е.Л., Фомичева Е.В. Психология и педагогика: учебное пособие. 3-е издание. Тюмень. Издательство Тюменского государственного университета, 2004. 220с.

9.Злобин А.Т. К классификации эмоций // Вопросы психологии№4, 1991.

10. Игумнов С.А. Клиническая психотерапия детей и подростков: Справ. Пособие / Под ред. В.Т.Кондрашенко. -- Мн.: Беларуская навука, 1999. -- 189с.

11. Козлова Л.В. Основы реабилитации для медицинских колледжей: учеб. Пособие / Л.В.Козлова, С.А.Козлов, Л.А.Семененко; Под общ. ред. Б.В.Кабарухина. -- Изд. 2-е. -- Ростов н/Д: феникс, 2005.--475с.

12. Кречмер З. Медицинская психология. Пер. с нем. / Изд. Подг. Вал. А.Луков. -- СП6.: Союз, 1998. -- 464с.

13. Краткий психологический словарь / Ред. -- сост. Л.А. Карпенко; Под общ. Ред. А.В.Петровского, М.Г.Ярошевского. --2 изд., расш., испр. и доп. -- Ростов а/Д: изд-во «Феникс», 1998.-- 512с.

14. Леви В.Л. Нестандартный ребенок. -- 2-е., доп. и перераб. -- М.: Знание, 1988. -- 258с.

15. Макаренко А.С. О воспитания. -- М.: Политиздат, 1988.-- 256с.

16. Менчинская Н.А. Проблемы обучения, воспитания и психического развития ребенка. / под ред. Е.д. Божович -- М.: Изд-во «Институт практической психологии», 1998. -- 448с.

17. Методы эффективной психокоррекции: Хрестоматия. / Сост. К.В.Сильченок. -- Мн.:, 1999. -- 816с.

18. Мудрость воспитания: книга для родителей / Сост. Б.М.Бим-Бад, З.Д.Днепров, Г.Б.Корнетов. -- 2- изд., доп. -- М.: Педагогика, 1989. -- 304с.

19. Ратанова Т.А. Общая психология. Диагностика умственных способностей детей. -- М.: Московский психолого-социальный институт: Флинта, 1998. -- 88с.

20. Рогов Е.И. Настольная книга практического психолога: Учебн. Пособие: В 2кн. -- 2-е изд., перераб. и доп. -- М.: Гуманит. Изд. Центр ВЛАДОС, 1998. -- Кн.2: Работа психолога с взрослыми. Коррекционные приемы и упражнения. -- 480с.: ил.

21. Пожар Л. Психология аномальных детей и подростков - патопсихология -- М.: Изд. «Институт практической психологии», Воронеж; НПО «МОДЕК», 1996. -- 128с.

22. Психология. Учебник. -- М.: «ПРОСПЕКТ», 1998. -- 584с.

23. Психотерапия. / Под ред. Б.Д.Карвасарского. -- СП6: Издательство «Питер», 2000. -- 544с.

24. Рубинштейн С.Л. Основы общей психология -- СП6: Питер Ком, 1999. -- 720с.

25. Сандомирский М.Е. Защита от стресса. Физиологически-ориентированный подход к решению психологических проблем. (Метод РЕТРИ). -- М.: Изд-во Института Психотерапии, 2001. -- 336с.

26. Смирнова Е.О. психология ребенка: Учебник для педагогических училищ и вузов. -- М.: Школа- Пресс, 1997. -- 384с.

27. Столяренко Л.Д. Основы психология. Ростов н/Д. Изд. «Феникс», 1997г. -- 736с.

28. Телешевская М.Э. Искусство делать людей счастливыми: Записки психотерапевта. -- М.: Ангстрем,1993.-- ЗЗбс.

29. Тихонравов Ю.В. Экзистенциональная психология. Учебно-справочное пособие. -- М.: ЗАО «Бизнес-школа» Интел-Синтез», 1998. --238с.

30. Шевандрин Н.И. Психодиагностика, коррекция и развитие личности. -- М.: Гуманит. Изд. Центр ВЛАДОС, 1998.-- 512с.

31. Федоров Ю.М. Социальная психология: Курс лекций. -- Новосибирск, 1999. -- 528с.

Подобные документы

Основные понятия социально-психологической реабилитации детей. Неблагополучная семья. Основные принципы, методы и уровни социально-психологической реабилитации несовершеннолетних. Нормативное регулирование социально-психологической реабилитации детей.

дипломная работа , добавлен 24.08.2016

Изменение отношения окружающих к осужденным как основа социальной реабилитации. Реабилитация в психолого-педагогическом аспекте - восстановление психических проявлений средствами пенитенциарной педагогики. Психологическая помощь алкоголикам и наркоманам.

реферат , добавлен 09.12.2014

Основные виды психологической адаптации. Понятие реабилитации как системы мер, имеющих целью возвращение человека к активной жизни в обществе и общественно полезному труду. Формы психологической реабилитации подростков с отклоняющимся поведением.

презентация , добавлен 22.01.2016

Исследование проблемы зависимости от психоактивных веществ как актуальной общественной проблемы города Лесосибирска. Разработка комплекса психологической реабилитации пациентов наркологического цента. Роль членов семьи в психологической реабилитации.

статья , добавлен 18.07.2013

Основные методы социально-психологической реабилитации военнослужащих, получивших ранения в чеченской республике. Характеристика гештальт-терапии как метода социально-психологической реабилитации.

дипломная работа , добавлен 15.06.2007

Социальные проблемы, возникающие у детей "группы риска". Технологии психологической реабилитации и профилактики; цель и характеристика игротерапии, музыкотерапии, библиотерапии. Анализ работы МУ "Центр социальной помощи детям "Берегиня" г. Новосибирска.

дипломная работа , добавлен 27.06.2012

Современные взгляды на борьбу со стрессом. Психологическая поддержка и психологическая реабилитация как основные компоненты преодоления стресса. Опыт применения психологической реабилитации военнослужащих в процессе преодоления стрессовых явлений.

курсовая работа , добавлен 06.01.2014

Теоретические аспекты социально-педагогической реабилитации и психолого-педагогическая характеристика военнослужащих, участников локальных конфликтов. Диагностика проблем военнослужащих, подвергшихся психотравматическому воздействию при несении службы.

дипломная работа , добавлен 11.12.2012

Задачи психологической практики. Организация психологической практики. Принципы организации психологической службы. Календарное планирование психологической практики. Основные методические подходы к психологическому консультированию.

методичка , добавлен 07.04.2007

Психологические особенности личности военнослужащих, получивших ранения и их учет в социально – психологической реабилитации. Основные методы психологической диагностики военнослужащих, получивших ранения.

Задачи и методы

Психологические факторы играют большую роль в реабилитации больных с заболеванием (повреждением) нервной системы, они оказывают заметное влияние на многие стороны восстановительного процесса. При этом психологическая помощь должна осуществляться в контексте решений следующих задач реабилитации::

Ускорять нормальный процесс психологической адаптации, который изменился в результате болезни или жизненной ситуации.

Осуществлять профилактику и лечение патологических психических изменений.

Данные задачи решаются с помощью методов психологической реабилитации , к которым относятся:

психокоррекция;
психопрофилактика;
психотерапия.

В остром периоде заболевания или повреждения нервной системы в динамике психологического состояния пациентов выделяют три этапа (рис. 1):

Рис. 1. Психологические изменения на разных этапах заболевания:
I - первая неделя; II - первые три месяца и III - отдаленный период заболевания

Первый этап длится примерно неделю. Его характеризуют психические изменения преимущественно соматогенного характера и соматической природе с преобладанием страха смерти, растерянности и тревоги, двигательных беспокойств и нарушения сна. В ряде случаев развиваются преходящие психические состояния.

Второй этап длится два-три месяца. За этот период, как правило, процесс формирования психологической реакции на болезнь завершается.

При этом можно выделить два основных типа психологической реакции на болезнь - адекватный и невротический. Во втором случае отмечаются такие невротические реакции на болезнь, как

депрессивная (тревожно-депрессивная;

фобическая (обсессивно-фобическая;

ипохондрическая (депрессивно-ипохондрическая) - чаще наблюдается улиц пожилого возраста и при хронической церебральной патологии;

истерическая (чаще наблюдается у женщин);

анозогнозическая (реакция отрицания болезни), характерная для мужчин.

На третьем этапе у большинства пациентов происходит психологическая реадаптация. Их психический статус в принципе не отличается от преморбитного. Однако у некоторых больных психические изменения закрепляются и формируются в более стойкие, чем на первом и втором этапах психологического состояния, психические нарушения, проявляющиеся в неврозах и патологическом развитии личности, что в значительной мере препятствует нормальному протеканию реабилитационного процесса.

Больные как будто хотят вернуться к работе, обещают выполнять рекомендации врача по расширению двигательного режима после выписки из стационара. Однако поведение их доказывает обратное - они не верят в то, что можно улучшить их состояние, что они смогут когда-либо вернуться на работу.

Таким образом, на всех этапах динамика психологического состояния пациентов зависит от изменений ситуации.

На динамику психологического состояния больных оказывают воздействие три группы факторов: а) личностные; б) соматогенные и в) окружающей среды (рис. 2.). Хотя при многих заболеваниях в остром периоде преобладает влияние соматогенных факторов, в последующие недели - личностных, а затем (обычно после выписки из лечебного учреждения и возвращения домой) - факторов окружающей социальной микросреды; все эти группы факторов действуют на всех этапах психологической реадаптации.

Рис. 2. Основные факторы, влияющие на процесс психологической реадаптации при тяжелых соматических заболеваниях (цит. по Зайцеву В.П.)

Принципы психологической реабилитации

Принцип учета личности больного. Для того, чтобы успешно восстановить функцию, следует прежде всего восстановить деятельность человека, снять мешаюшие ему установки, организовать и направить его активность. Эффективность любой установки, в т.ч. и обучения, зависит от мотивов, поэтому в процессе обучения необходима, прежде всего, работа по формированию мотивов и активизации деятельности больных.

Принцип опоры на сохранные формы деятельности больного. С начала обучения и в течение всего его периода необходимо работать над актуализацией прошлого опыта для того, чтобы сохранные формы деятельности или их остаточные возможности сделать опорой для восстановления нарушенных функций.

Принцип опоры на деятельность больного. Усвоение знаний протекает только через собственную деятельность человека. Используют разные виды деятельности больного - обучение, трудотерапия, подвижные игры и общение; в процессе этой деятельности возникают представления, образы, которые включаются во внутреннюю структуру психических процессов, они создают готовность к другому виду деятельности.

Принцип программирования обучения. Больные нуждаются в такой организации их деятельности и в таких методах, которые бы позволили ему самостоятельно производить вначале операции, а затем и действия с целью выполнения задач (например, говорить понимать писать и т.д.). Этот принцип предусматривает помощь психологов , заключающуюся в том, что они разрабатывают программы, состоящие из ряда последовательных операций,

Выполнение составленных операций больным (сначала со специалистом, а позже - самостоятельно) приводит к реализации нарушенного умения или способности говорить, понимать, писать и т.д.

Введение.

В последнее время приходится наблюдать значительные изменения в содержании деятельности психолога в России. Минули те времена, когда под работой психолога обычно принимался гипноз, а интерес к другим методам пресекался из-за идеологических соображений или даже из-за психологической неграмотности. Прошло время безоглядного импорта психологических технологий – увлечения отдельными зарубежными методами и приемами. Освоив достижения современной психологии, российские ученые вступили в новый период творческого развития.

Цель исследования: изучение реабилитации как самостоятельной специальности в области психологии.

Объект исследования: психологическая реабилитация: закономерности развития, задачи, функции и методология.

Предмет исследования: взаимосвязь психологической реабилитации и психотерапии.

Задачи исследования:

· Изучение научно-психологической литературы по заданной теме.

· Определить цели психологической реабилитации.

· Изучить взаимосвязь психологической реабилитации и психотерапии.

· Определить задачи и функции психологической реабилитации.

· Изучить методологию психологической реабилитации.

Настоящая работа состоит из введения, двух глав, заключения и списка используемой литературы.

Глава I . Анализ психолого-педагогической литературы.

1.1.Основные понятия.

«Реабилитация - система медико-педагогических мер, направленных на включение аномального ребенка в социальную среду, приобщение к общественной жизни и труду на уровне его психофизических возможностей. Реабилитация осуществляется с помощью психологических средств, направленных на устранение или смягчение дефектов развития, а также специального обучения, воспитания и профессиональной подготовки. Задачи реабилитации решаются в системе специальных учебно-воспитательных учреждениях для разных категорий аномальных детей, где особенности организации учебного процесса определяются спецификой аномального развития».

Реабилитация - завершающий этап общего лечебного процесса, где весьма важно оценить эффективность лечения, воздействия на организм, прежде всего в плане восстановления личностного и социального статуса клиента.

«По определению ВОЗ, реабилитация – это комбинированное и координированное применение социальных, медицинских, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки индивидуума для достижения оптимальной его трудоспособности».

Реабилитация включает профилактику, лечение, приспособление к жизни и труду после болезни, но, прежде всего - личностный подход к больному человеку (Кабанов). В настоящее время принято различать медицинскую, психологическую, профессиональную и социальную реабилитацию.

Психотерапевтическое вмешательство, или психотерапевтическая интервенция - это вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия, то есть методов. Термин психотерапевтическое вмешательство может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, конфронтация, научение, тренинг, советы и пр., а также более общую стратегию поведения психотерапевта, которая тесным образом связана с теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства и целями и задачами психотерапии).

«Психологические интервенции характеризуются:

1) выбором средств (методов);

2) функциями (развитие, профилактика, лечение, реабилитация);

З) целевой ориентацией процесса на достижение изменений;

4) теоретической базой (теоретическая психология);

5) эмпирической проверкой;

6) профессиональными действиями».

Рассмотрим основные характеристики реабилитационно-психологических интервенций. Методы психологических интервенций - это психологические средства, которые выбирает психолог. Они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты и реализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий между клиентом и психологом. Типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздёйствия. Функции психологических интервенций состоят в профилактике, лечении, реабилитации и развитии. Цели реабилитационно-психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение определенных изменений. Реабилитационно-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели, так и на конкретные, более близкие цели. Однако всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия. Теоретическая обоснованность реабилитационно-психологические интервенций состоит в ее взаимосвязи с определенными психологическими теориями научной психологии. Эмпирическая проверка клинико-психологических интервенций связана, прежде всего, с изучением их эффективности, они должны всегда осуществляться профессионалами.

1.2.Основные направления развития психологической реабилитации.

Ф. Месмер считал, что в основе психических нарушений лежит неравномерное распределение в организме особого рода «животной энергии» - флюида. Врач путем специальных воздействий на организм добивается гармоничного распределения флюида, что и ведет к излечению.

Ермакова Н.Г.

Кандидат психологических наук, доцент кафедры клинической психологии и психологической помощи Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ: ЭТАПЫ И МЕТОДЫ

Аннотация

На основании теоретического и экспериментального исследования разработана модель (принципы, этапы, методы) психологической реабилитации. Этапы психологической реабилитации больного отражают динамику изменений системы отношений личности (к самому себе, к заболеванию, к социуму). В исследование выявлены ведущие психологические проблемы личности больного на каждом этапе психологической реабилитации и обозначены мишени воздействия в процессе психологической помощи. Исследовано 1200 больных после инсульта.

Ключевые слова : инсульт, восстановительное лечение, психологическая реабилитация.

Ermakova N.G.

Herzen State Pedagogical University of Russia; Associate professort of the Chair of Klinical psychology and Psyhological Care, PhD in Psychology

PSYCHOLOGICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH STROKE IN THE PROCESS OF REHABILITATION TREATMENT: STAGES AND METHODS

Abstract

On the basis of theoretical and experimental study developed a model (principles, stages, methods), psychological rehabilitation. Stages of psychological rehabilitation of the patient reflect the dynamics of subjective measurement system of the individual relationships (to himself, to disease, to society). The study identified major psychological problems of the patient person at every stage of psychological rehabilitation and designated target effects in the process of psychological care. Studied 1200 patients after stroke.

Keywords : stroke, rehabilitation treatment, psychological rehabilitation.

Инсульт оказывает негативное психосоциальное воздействие на больного, резко изменяя стиль жизни и нормальный контроль над окружающей средой .

После перенесенного мозгового инсульта 75-80 % из выживших больных полностью утрачивают работоспособность и лишь 13 % остаются на прежней работе. Тяжесть последствий заболеваний нервной системы показала необходимость длительного целенаправленного восстановления нарушенных функций, при невозможности полноценного восстановления –приспособление к дефекту и обеспечение максимально возможного уровня социальной и психологической адаптации больных.

Лечение и реабилитация инсульта является сложной общебиологической и психосоциальной проблемой, решение которой предполагает наличие биопсихосоциального подхода .

Комплексность, поэтапность, непрерывность и индивидуализация лечебных воздействий являются главными условиями полноценной реабилитации и включают в себя биологические методы воздействия (лекарственную терапию, лечебную физкультуру, механотерапию, физиотерапию, эрготерапию) и психосоциальные методы воздействия(трудотерапию, терапию занятости, и психологическую помощь).(Демиденко Т.Д.,Ермакова Н.Г.,2004;)

Факторами затрудняющими реабилитацию, наряду с соматическими заболеваниями и осложнениями являются, когнитивные нарушения, эмоциональные расстройства, патологические реакции личности на болезнь, что делает актуальным изучение психологического аспекта реабилитации; организацию обоснованной психологической помощи и создание программ психологической реабилитации Теоретические обоснования программ реабилитации больных после инсульта в отечественной литературе носят преимущественно общебиологический (клинический)характер; психосоциальный аспект проблемы представлен недостаточно .

В литературе доминирует синдромоцентрированный подход к лечению больных после инсульта и ориентирован, преимущественно на биологические (физические)методы лечения.

Теоретико-методологические обоснования психологического аспекта реабилитации больных после инсульта в литературе представлено недостаточно, не существует единой модели восстановления личности (самоотношения, ценностных ориентаций, установок личности, эмоциональной сферы) больного после инсульта, что делает исследования в этом направление актуальным.

Исследование психологических особенностей больных после инсульта позволяет выявить степень когнитивных нарушений и ресурсы восстановления нарушенных функций; .выявить эмоциональные и личностные проблемы, препятствующие адаптации; выявить возможные психотерапевтические мишени воздействий для формирования программ психологической помощи;

На основании анализа литературы по проблемам реабилитации больных после инсульта и экспериментально-психологического исследования (исследовано 1200 больных после инсульта в процессе реабилитации в стационарном центре городской больницы №40 Санкт-Петербурга) нами разработана концепция психологической реабилитации. Концепция психологической реабилитации включает принципы, модель, этапы психологической реабилитации больных после инсульта.

Психологическая реабилитация определяется нами, как система многокомпонентных психологических воздействий, направленных с одной стороны на больного, с целью достижения психологической адаптации больного после инсульта; с другой стороны направленных на микросоциум больного, с целью создания психотерапевтической среды в его окружении.

Психологическая реабилитация, как система психологических воздействий на больного на разных этапах реабилитации направлена на формирование у больного психологических установок реабилитации: приверженности к лечению, сотрудничества с персоналом, активности в лечении, установок здорового образа жизни; целью которых является достижение психологической адаптации больного после инсульта к условиям жизни.

Концепция психологической реабилитации больных с последствиями инсульта представляет собой согласованную систему психологических личностно-ориентированных воздействий на больного(программ психологической помощи), ориентированных на коррекцию проблем адаптации больных на каждом этапе психологической реабилитации в системе биопсихосоциального подхода.

Наряду с психологической помощью больному в процессе психологической реабилитации необходима психологическая поддержка микросоциума, гуманистически ориентированной реабилитационной среды (родственников, медперсонала и сообщества больных),которая составляет терапию средой(milieu therapy).

Программа психологической реабилитации включает помощь больному, находящемуся на определенном этапе психологической реабилитации, и помощь в организации психотерапевтической среды больного (работа с родственниками, с медперсоналом,с сообществом больных).

Принципы концепции психологической реабилитации образуют научно-методическое обеспечение построения программ психологического воздействия.

Принципы психологической реабилитации:

1.Ведущая роль личности в построение программ психологической помощи в реабилитации: выявление проблем личности на каждом этапе реабилитации, и их коррекция.

2.Поэтапность психологической реабилитации. Этапы психологической реабилитации отражают динамику изменений системы отношений личности больного (к самому себе, к заболеванию и лечению, к микро- и макросоциуму) после перенесенного заболевания. На каждом этапе происходит приспособительная изменчивость системы отношений личности: самопринятие и самопомощь; формирование приверженности к лечению,и сотрудничество с персоналом; принятие новой социальной роли, принятие нового смысла жизни.

3.Информирование(осведомленность) больного о необходимости выполнения психологических условий реабилитации, способствующих эффективному лечению: приверженность к лечению(комплайентность); сотрудничество с персоналом; активность в самостоятельных занятиях; формирование установок здорового образа жизни; и готовность больного к выполнению психологических условий реабилитации.

4.Ориентирование больного на формирование установок здорового образа жизни, как условие психологической профилактики повторного инсульта.

5.Индивидуальность –учет индивидуальных особенностей больного (соматических, двигательных, когнитивных, эмоциональных, личностных)при построение индивидуальной программы психологической реабилитации.

6.Разноуровневость воздействий, одновременно на разных уровнях психической регуляции: биологической (психофизиологической), внутриличностной и межличностной.

7.Непрерывность психологических воздействий на разных этапах психологической реабилитации(на стационарном и амбулаторном этапе.) .

8.Осведомленность и заинтересованность больного в выполнение назначений и реабилитационных рекомендаций специалистов после выписки из стационара, в домашних условиях, как фактор непрерывности выполнения реабилитационных режимов нервно-психической и физической нагрузки,направленной на закрепление результатов лечения и профилактику повторного инсульта.

9.Ориентация родственников больного на создание щадящей, гуманистической среды в домашних условиях.

Этапы медицинской реабилитации выделяются на основании биологически обусловленных возможностей организма больного к восстановлению (нейропластичность,) и к перестройке нарушенных функций.Этапы разделяются на временные периоды, в зависимости от возможностей организма к восстановлению нарушенных функций.

Наибольшие возможности мозга к восстановлению в острейший период-в период терапевтического окна (до 4-6 часов от начала заболевания). Наиболее ранние медицинские вмешательства в остром периоде способствуют профилактике тяжелых осложнений после инсульта.

В восстановительном лечении выделяют ранний реабилитационный период (от2- до6 месяцев после инсульта), поздний реабилитационный период (от 6 до 12 месяцев) и резидуальный период после инсульта (более 12 месяцев), когда возможности восстановления значительно снижены. .Ведущим критерием эффективности реабилитации является достижение самообслуживания и физической независимости больного(шкальные оценки по шкале Бартела,ФИМ и др).

Ведущими механизмами реабилитации являются восстановление нарушенных функций и компенсация (замещение функции, приспособление с помощью различных средств(биологических, ортопедических средств, помощи персонала и родственников).Восстановление и компенсация дополняют друг друга и способствуют адаптации больного к окружающей среде .

Этапы психологической реабилитации больного отражаются в динамике субъективных изменений системы отношений личности больного (к самому себе, к заболеванию и лечению, к микро и макросоциуму)(Ермакова Н.Г.,2014)..

В процессе теоретического и эмпирического исследования нами выявлены ведущие психологические проблемы личности больного на каждом этапе психологической реабилитации и обозначены мишени воздействия в процессе психологической помощи.

Этапы психологической реабилитации имеют личностно-обусловленные ориентиры.

1 этап психологической реабилитации (от2-6 мес). На первом этапе последствия перенесенного инсульта приводят к изменению психических процессов и личности больного; сопровождаются двигательными и чувствительными расстройствами, в связи с нарушением адекватной афферентации, нарушением активирующего влияния ретикулярной формации, что также приводит к искажению самовосприятия и личности больного.

Медицинская реабилитация на первом этапе направлена на восстановление нарушенных функций с применением биологических методов (лекарственная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура, механотерапия).

Психологическая реабилитация на первом этапе направлена на восстановление интегративного образа. «Я»

Нарушения суставно-мышечного чувства, тактильной, болевой, вестибулярной, перцептивной чувствительности, препятствуют в раннем восстановительном периоде формированию адекватного интегративного образа «Я». Наряду с этим происходит децентрация образа «Я», свеобразное изменение схемы тела с ориентацией на нарушенные функции тела.

На этапе ранней реабилитации затруднена психологическая адаптация больного к изменившемуся образу «Я», принятие себя таким, какой есть после заболевания; возникают трудности принятия нарушенных двигательных и когнитивных функций, самопринятия. Осознание трудоемкости и длительности восстановительного периода; сопровождаются переоценкой тяжести состояния и недооценкой собственных возможностей; ипохондрическими и депрессивными реакциями на болезнь, снижением самооценки, что затрудняет включение больного в реабилитационный процесс. Нарушение когнитивных функций также в значительной степени снижают возможности самообслуживания и восстановления независимости в повседневной жизни, а также снижают самооценку больного и качество жизни.

Психологическая помощь на первом этапе направлена на коррекцию самоотношения, на помощь в принятие нарушенных двигательных и когнитивных функций, на выявление внутренних ресурсов, сохранных сторон организма и личности. Самопринятие происходило через принятие другими(психологом, группой),через принятие микросоциумом (родственниками, медперсоналом, соседями по палате).

На первом этапе с больным со значительными двигательными и когнитивными нарушениями проводилась индивидуальная психологическая коррекция, направленная на восстановление целостности «Я», формирование приверженности к лечению и готовности к сотрудничеству с персоналом, самопомощи. Больные включались также в малогрупповые занятия(5-6человек), носящие невербальный характер (арттерапия, видеотерапия), направленные на снижение сенсорной, эмоциональной и социальной депривации больных; оказание эмоциональной поддержки..

С больными с двигательными и когнитивными нарушениями средней тяжести психологическая помощь проводилась в группе, направленной на принятие своих когнитивных нарушений в группе коррекции высших психических функций; а также в процессе освоения приемов терапии занятостью, арттерапии.

Индивидуальная и групповая коррекция с применением приемов гуманистической психотерапии способствуют принятию и осознанию болезни, принятию своего нового физического и психического облика, а также принятию ответственности за свое выздоровление и восстановление нарушенных функций, и направлена на формирование приверженности к лечению(комплайенса.).

Критерием адаптированности(клиническим) на первом этапе является восстановление самообслуживания(достижение физической независимости в перемещении в кровати, в приеме пищи, в посещении туалета, самостоятельной ходьбы на небольшое расстояние(в палате, по квартире).-частичная зависимость(шкала Бартела- 85 баллов).

Критерием адаптированности (психологическим) на первом этапе является достижение позитивного самоотношения: физическое и когнитивное самопринятие; формирование приверженности к лечению; и сотрудничеству с персоналом и самопомощи; наличие социальной поддержки (родственников, близких, социального работника).(средний балл по шкале качества жизни, средние баллы по шкале депрессии и тревожностиHADS;Спилбергера -Ханина)

Таким образом, первый этап психологической реабилитации направлен на коррекцию самоотношения личности и самопринятия – этап интраперсональной коррекции . Первый этап психологической реабилитации самый трудоемкий.Одни больные проходят его за 3-4 месяца, а у других этап может затянуться на более длительный срок(год и более),в зависимости от тяжести последствий инсульта.

2 этап психологической реабилитации (от 6 до 12 месяцев)

На втором этапе психологической реабилитации ведущей проблемой явились проблемы межличностных отношений в семье и в ближайшем окружение; связанные с утратой и изменением социальных ролей; дефицитом социальной поддержки. Задача второго этапа психологической реабилитации –исследование и коррекция межличностных отношений. Программа психологической помощи была направлена на помощь в осознание и коррекции межличностных взаимоотношений, на осознание и принятие личностью новой социальной роли; проводился психологический тренинг в группе. В процессе общения с другими людьми происходит интериоризация социальных норм и отношений психотерапевтической среды, укрепляющей и утверждающей в правах самооценку, самоотношение больного, путем приятия его.

Медицинская реабилитация на втором этапе направлена на продолжение восстановления нарушенных функций с применением биологических методов: лекарственная терапия, физиотерапия(массаж, электролечение, ванны), лечебная физкультура(индивидуально и в группе),механотерапия; и направлена на профилактику вторичного инсульта.

Критерием адаптированности (клиническим) является расширение возможностей самообслуживания: больной самостоятельно выходит на улицу, может приготовить еду. Необходимая помощь в приеме ванны,оплаты счетов,оформление документов; покупке лекарств, продуктов: .частичная зависимость-90 баллов по шкале Бартела.

Критерием адаптированности (психологическим) является принятие больным изменившегося социального статуса, готовность к межличностным коммуникациям, восстановление когнитивных функций(норма по шкале MMSE) восстановление коммуникативной функции речи, низкий уровень депрессии и тревоги(Спилбергера-Ханина,HADS),. наличие социальной поддержки (родственников,близких,социального работника).

Таким образом, второй этап психологической реабилитации– этап интерперсональной коррекции личности

3 этап психологической реабилитации(больше 12 месяцев от начала заболевания.). На третьем этапе ведущей психологической проблемой у больных являлась проблема формирования новых жизненных ценностей и смысла жизни.

Для многих больных последствия заболевания приводили к значительному снижению работоспособности, вследствие двигательных, когнитивных нарушений; возникала необходимость завершения трудовой деятельности или продолжения её в измененных условиях. Снижение трудовых возможностей, препятствия в реализации профессиональных навыков, нередко приводило к фрустрации, невротическим, астено-депрессивным реакциям на заболевание и его последствия. У больных возникала необходимость пересмотра жизненных ценностей и выработки новых целей жизни; а также освоение приемов совладания со стрессом

Медицинская реабилитация на третьем этапе направлена на продолжение восстановления остаточных проявлений нарушений функций с применением биологических методов (лекарственная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура(в группе,в зале, терренкуры),механотерапия;) и вторичной профилактике инсульта.

Критерием адаптированности (клиническим) на третьем этапе –восстановление физической независимости(шкала Бартела -100 баллов),когнитивной независимости (восстановление когнитивных и регуляторных функций) и возвращение к посильной трудовой деятельности.

Критерием адаптированности (психологическим) формирование установок здорового образа жизни, как осознанная профилактика рецидива:(выполнение гипохолестериновой диеты, контроль АД, регулярный прием необходимых лекарственных средств, дозированность физичесокой и нервно-психической нагрузки).Уважение к своему организму и забота о здоровье;осознание первостепенной ценности здоровья, реализация нового смысла жизни.

Программа психологической помощи на третьем этапе психологической реабилитации была направлена на стабилизацию системы отношений личности; формирование новой концепции жизни, овладение приемов совладания со стрессом.Проводилась психологическая коррекция в группе.направленная на коррекцию ценностных ориентаций; обучение навыкам аутогенной тренировки, медитации, арттерапии.

Третий этап решает задачи стабилизации образа «Я», формирование нового смысла жизни.

3 этап психологической реабилитации– этап стабилизации отношений и роста личности .-экзистенциально-психологический.

На основании выявленных психологических проблем,мишеней психологического воздействия, были сформированы программы психологической помощи в процессе психологической реабилитации со специально разработанными и адаптированными к данной категории больных методами.

Программы психологической помощи на каждом этапе психологической реабилитации направлены на коррекцию отношений личности (к самому себе, к болезни и к лечению, к социуму) и направлены на адаптацию больных после инсульта к изменившимся условиям жизни.

Другим направлением психологической помощи были мероприятия по формированию психотерапевтической среды отделения(центра).Система мероприятий по формированию терапевтической среды состояла в работе с родственниками больных, с медперсоналом и с сообществом больных по специально разработанным программам.

При работе с родственниками использовалось информирование и семейное консультирование. Родственникам предоставлялась информация об особенностях когнитивных нарушений больного, эмоционального состояния, реакций личности на заболевание; о необходимой помощи больному со стороны родственников по восстановлению нарушенных двигательных и когнитивных функций в зависимости от выраженности клинических нарушений больного, локализации очага поражения.

Семейное консультирование. Проводилось консультирование родственников, принимающих непосредственное участие в восстановительном лечение; и консультирование больного, направленное на улучшение их взаимодействия и сотрудничества, и на формирование общей цели деятельности. Запрос на семейное консультирование мог поступать от больного или от его родственника.

Работа с медперсоналом. Весь медицинский и вспомогательный персонал клиники (врачи, медсестры, методисты ЛФК, массажисты, трудотерапевты и библиотерапевты, и др.) являются проводниками норм психотерапевтической среды в процессе лечебного воздействия на больного;ориентированной на эмоциональную поддержку и формирование у больного позитивной лечебной перспективы. При работе с персоналом проводилось чтение лекций, проведение семинаров по основам медико-психологических знаний, тренингов.

Работа с сообществом больных. В работе с сообществом больных проводилась просветительская работа, направленная на формирование установок здорового образа жизни, оптимистической жизненной перспективы. Осуществлялась организация чтения лекций в «Школе здоровья» силами врачей центра. Проводились занятия в клубе « Мир вокруг нас», организованном психологом. Больные рассказывали о своих профессиях и о возвращении в профессию; проводилась культуротерапия; кинотерапия. Работа была направлена на создание оптимистичной лечебной и жизненной перспективы.

Вывод . Психологическая помощь при реабилитации больных после инсульта способствует восстановлению нарушенных функций, адаптации больного в окружающей среде, профилактике повторного инсульта.

Психотерапевтически ориентированная лечебная среда способствует созданию позитивной лечебной и жизненной перспективы у больных, повышение собственной ответственности больного за исход лечения.

Литература

Григорьева В.Н. Психосоматические аспекты нейрореабилитации. Хронические боли. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004. – 420 с.
Гусев Е.И.,Боголепова А.Н.Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях(3 изд.)М.,2013,176с.
Гусев Е.И.,Чуканова А.С. Современные патогенетические аспекты формирования хронической ишемии мозга.//Журнал неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова /2015,№3;С.4-9.
Данилов Д.С. Терапевтическое сотрудничество (комплаенс): содержание понятия, механизмы формирования и методы оптимизации.// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;(2):С.4–12
Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. Л..:1989.-208с.
Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных.СПб.:Фолиант,2004.-304с.
Ермакова Н.Г. Психологическая коррекция самоотношения у больных с когнитивными нарушениями после инсульта // Известия РГПУ им. А.И. Герцена. – 2014. – № 167. – С. 90–104.
Кадыков А.С.,Черникова Л.А.,Шахпаранова Н.В.Реабилитация неврологических больных.-М.:Медпресс-информ,2008.-560с.
Кадыков А.С.,Шахпаранова Н.В.Ранняя реабилитация больных,перенесших инсульт. Роль медикаментозной терапии..//Нервные болезни,2014,№1,с.22-25.
Незнанов Н.Г.,Акименко Н.А.Холистический подход В.М.Бехтерева в современной неврологии и психиатрии//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им В.М.Бехтерева/2012,№1,С.3-7.
. Парфенов В.А.,Вербицкая С.В. Вторичная профилактика ишемического инсульта; международные рекомендации и клиническая практика // Неврологический журнал/2014,№2.С.4-11.
Попп А.Д.,ДэшайеЭ.М.Руководство по неврологии (пер.с англ.) М.:Гэотар-Медиа,2014.-688с.
Путилина М.В. Тревожно-депрессивные расстройства и инсульт // Журн. неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова. – 2014. – № 6. – С. 86–93.
Суслина З.А.,Пирадов М.А.,Домашенко М.А.Инсульт:оценка проблемы(15 лет спустя).//Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 2014,т.114, №11, с.5-14.
Стаховская Л.В.,Котов С.В.(ред.)Инсульт.Руководство для врачей.М.,Медицинское информационное агенство,2014.400с.

References

Grigor’eva V.N. Psikhosomaticheskie aspekty neiroreabilitatsii. Khronicheskie boli .Nizhnii Novgorod, 2004. 420 p. (In Russ.)
Gusev E.I, Bogolepova A.N. Kognitivnye narusheniya pri tserebrovaskulyarnykh zabolevaniyakh . Moskva, 2013. 176 p. (In Russ.)
Gusev E.I.,Chukanova A.S. Sovremennye patogeneticheskie aspekty formirovanija hronicheskoj ishemii [ Modern pathogenetic aspects of the formation of chronic brain ischemia.]//Zhurnal nevrologii i psihiatrii im S.S.Korsakova /2015,№3;S.4-9.
Danilov D.S. Terapevticheskoe sotrudnichestvo (komplaens): soderzhanie ponyatiya, mekhanizmy formirovaniya i metody optimizatsii//Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika ,2014;(2):p.4–12.
Demidenko T.D. Reabilitatsiya pri tserebrovaskulyarnoi patologii.[ Rehabilitation in cerebrovascular disease],Leningrad.,1989,208p. (In Russ.)
Demidenko T.D., Ermakova N.G. Osnovy reabilitatsii nevrologicheskikh bol’nykh [ Basics of the rehabilitation of neurological patients], Sankt-Peterburg, 2004. 304 p. (In Russ.)
Ermakova N.G. Psihologicheskaja korrekcija samootnoshenija u bol’nyh s kognitivnymi narushenijami posle insul’ta // Izvestiya Rossiiskogo gosudarstvennogo pedagogicheskogo universiteta imeni A.I. Gertsena – 2014. – № 167. – S. 90–104. (In Russ.)
Kadykov A.S., Chernikova L.A., Shakhparanova N.V. Reabilitatsiya nevrologicheskikh bol’nykh . Moskva: 2008,- 560p.(In Russ.)
Kadykov S.,Shahparanova N.V.Rannjaja reabilitacija bol’nyh ,perenesshih insul’t. Rol’ medikamentoznoj terapii.[ Early rehabilitation of stroke patients. The role of drug therapy].//Nervnye bolezni[ Nervous Diseases],2014, №1,p.22-25. (In Russ.)
Neznanov N.G.,Akimenko N.A.Holisticheskij podhod V.M.Behtereva v sovremennoj nevrologii i psihiatrii //Obozrenie psihiatrii i medicinskoj psihologii im V.M.Behtereva ,2012,№1,S.3-7. (In Russ.)
Parfenov V.A.Verbitskaya V.Vtorichnaya profilaktika ishemicheskogo insul’ta; mezhdunarodnye rekomendatsii i klinicheskaya praktika // Nevrologicheskij zhurnal /2014,№2,p.4-11. (In Russ.)
Popp A.D.,DehshajeEH.M.Rukovodstvo po nevrologii (per.s angl.) Moskva:Gehotar-Media,2014.-688s. (In Russ.)
Putilina M.V. Trevozhno-depressivnye rasstroistva i insul’t . Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova , 2014. N 6. Pp. 86–93. (In Russ.)
Suslina Z.A.,Piradov M.A.,Domashenko M.A.Insul’t:ocenka problemy(15 let spustja).[ Stroke: assessment of the problem (15 years later).]//Zhurnal nevrologii i psihiatrii im.S.S.Korsakova, ,2014,т.114, №11, p.5-14. (In Russ.)
Stahovskaja L.V.,Kotov S.V.(red.)Insul’t.Rukovodstvo dlja vrachej.[ Guidelines for doctors.],Moskva,Medicinskoe informacionnoe agenstvo,2014.400с. .(In Russ.)
Barton J.Stroke and Rehabilitation:Psychological Perspectives//In: Oxford Handbook of Rehabilitation Psychology(Oxford Library of Psychology)/ Kennedy P.(Ed.) ,N.Y.,2012,Oxf.Univ.press.-576p./ 235-248p
Elliot T.R.,Rath J.F. Rehabilitation Psychology.//In:Oxford Handbook of Counseling Psychology./Altmaier E.M., HansenJ.C (Ed.), N.Y., 2012.Oxf.Univ.Press.,960s./ 679-702p.
Wrighte B.C. Physical Disability:Psychological Approach.(2 nd), N.Y.,Harper,1983