Организация стационарной акушерско-гинекологической помощи. Структура организации отделения гинекологии

Организация работы акушерского стационара – см. вопрос 81 (родильный дом).

Родильный дом имеет следующие основные отделения:

1) приемно-смотровой блок (для каждого отделения отдельный)

2) физиологическое акушерское отделение (первое)

3) обсервационное акушерское отделение (второе)

4) отделение (палаты) патологии беременности

5) палаты для новорожденных в составе каждого отделения

6) гинекологическое отделение

7) лабораторно-диагностическое отделение

Санитарная обработка рожениц (направлена на профилактику гнойно-септических процессов):

1. В комнате-фильтре женщина снимает верхнюю одежду и получает обеззараженные тапочки. Оценивают общее состояние поступающей женщины, производят измерение температуры, осмотр кожных покровов с использованием лампы-рефлектора, зева с помощью шпателя, сосчитывают пульс, измеряют АД на обеих руках и решают вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное акушерское отделение, после чего женщина проходит в смотровую комнату (отдельную для каждого отделения).

2. Производят осмотр женщины на кушетке, покрытой клеенкой и стерильной под-кладкой, производят стрижку ногтей на руках и ногах, обрабатывают жидким мылом при помощи стерильного ватного тампона на корнцанге область подмышечных впадин и половых органов, сбривают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, обмывают наружные половые органы женщины из кувшина раствором калия перманганата 1:10000, роженицам ставят очистительную клизму

3. Женщина принимает душ с обязательным мытьем волос на голове (перед этим она должна получить комплект стерильного белья, в который входят рубашка, полотенце, пеленка, халат, и мочалка, а также твердое мыло в одноразовой упаковке). После того, как женщина вытерлась стерильным полотенцем, ей смазывают соски грудных желез раствором бриллиантового зеленого спиртового 2 %, ногти на руках и ногах обрабатывают 1% раствором йодоната.

4. Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии, по показаниям ее везут на каталке.

При переводе женщины из отделение патологии беременных в родильное отделение санитарная обработка производится ей в приемном отделении или при наличии условий для санитарной обработки в отделении патологии беременных.

Помимо полной санитарной обработки (описана выше), может проводится частичная санитарная обработка в следующих случаях:

– у женщин, поступающих во II периоде родов

– у женщин в суб – и декомпенсированном состоянии (по экстрагенитальной патоло гии)

– у женщин с тяжелой формой гестоза

– у женщин с кровянистыми выделениями из половых путей

Она включает в себя: стрижку ногтей на руках и ногах; сбривание волос в подмышечных впадинах и на лобке; протирание тела влажной пеленкой; обработка сосков, обработка ноггевых фаланг рук и ног.

Показания к приему во второе акушерское (обсервационное) отделение родильного дома:

А) беременные и роженицы, имеющие :

– острое респираторное заболевание (грипп, ангину и др.); проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пневмония, отит и др.)

– лихорадочное состояние (температура 37, 6° и выше без клинически выраженных других симптомов)

– длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 12 и более часов до поступления в стационар)

– внутриутробную гибель плода (при отсутствии в городе специализированного отделения, учреждения)

– грибковые заболевания волос и кожи; кожные заболевания (псориаз, дерматит, экзема и др.)

– гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки

– острый и подострый тромбофлебит

– пиелонефрит, пиелит, цистит и другие инфекционные заболевания почек

– проявления инфекции родовых путей

– токсоплазмоз, листериоз, венерические заболевания, туберкулез

– диарею

Б) родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 часов после родов) в случае родов вне лечебного учреждения.

Показания к переводу во второе акушерское (обсервационное) отделение из первого (физиологического) отделения:

Переводу подлежат беременные, роженицы и родильницы имеющие:

– повышение температуры в родах до 38° и выше (при трехкратном измерении через каждый час)

– повышение температуры после родов однократное до 37,6° и выше

– субфебриллитет, продолжающийся более 1 дня

– гнойные выделения, расхождение швов, "налеты" на швах независимо от температуры

– проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (грипп, ангина, ОРЗ и др.)

– диарею

Организация работы родового блока.

Родовой блок включает в себя предродовые палаты (палату), палату интенсивной терапии, родовые палаты (залы), комнату для новорожденных, операционный блок (большая и малая операционная, предоперационная, комната для хранения крови, переносной аппаратуры), кабинеты и комнаты для медперсонала, санузлы и т. п.

Предродовые палаты могут быть представлены отдельными боксами, которые при необходимости можно использовать в качестве малой операционной. Если они представлены отдельными структурами, то должны быть в двойном наборе, чтобы чередовать их работу с тщательной санитарной обработкой (работа не более трех суток подряд). В предродовой необходима централизованная подводка кислорода и закиси азота и соответствующая аппаратура для обезболивания родов, кардиомониторы, аппараты для УЗИ, в ней должен соблюдаться определенный санитарно-эпидемический режим: температура в помещении +18°С – +20°С, влажная уборка 2 раза в сутки с использованием моющих средств и 1 раз в сутки – с дезинфицирующими растворами, проветривание помещения, включение бактерицидных ламп на 30-60 минут.

В предродовых палатх врач и акушерка ведут постоянное наблюдение за роженицей, течением I периода родов.

В начале II периода родов роженицу переводят в Родильный зал , где роженица надевает стерильную рубашку и бахилы. Родильные залы должны быть светлыми, просторными, оснащены аппаратурой для дачи наркоза, необходимыми медикаментами и растворами, инструментами и перевязочным материалом для приема родов, туалета и реанимации новорожденных. Температура помещений должна быть +20°С -+22°С. На родах обязательно присутствие врача-акушера и неонатолога. Нормальные роды принимает акушерка, патологические роды и роды в тазовом предлежании принимает врач-акушер. Прием родов осуществляют поочередно на разных кроватях. Динамику родов и исход фиксируют в истории родов и в "Журнале записи родов в стационаре", а оперативные вмешательства – в "Журнале записи об оперативных вмешательствах в стационаре".

Малые операционные в родовом блоке предназначены для выполнения всех акушерских пособий и оперативных вмешательств, которые не требуют чревосечения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, акушерские повороты, извлечение плода за тазовый конец, ручное обследование полости матки, ручное отделение последа, зашивание травматических повреждений мягких родовых путей) и осмотра мягких родовых путей после родов. Большая операционная предназначена для чревосечений (большое и малое кесарево сечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

В родильном блоке родильница и новорожденный после нормальных родов находятся в течение 2-х часов, а затем их переводят в Послеродовое отделение для совместного пребывания (отдельные палаты для матери и новорожденного или палаты-боксы для совместного пребывания матери и ребенка).

Организация лечения родильниц и новорожденных.

1. Родильницы направляются в послеродовое отделение, включающее в себя палаты для родильниц, процедурную, бельевую, санитарные комнаты, туалет, душ, выписную комнату, кабинеты для персонала. Палаты должны быть просторными, на 4-6 коек, их заполняют циклично в соответствии с палатами для новорожденных в течение 3-х суток, чтобы можно было всех родильниц выписать одновременно на 5 – 6-й день. Для родильниц, которые из-за осложненного течения родов, экстрагенитальных заболеваний и операций вынуждены оставаться в родильном доме на более продолжительный срок, выделяют отдельную группу палат или отдельный этаж в отделении. Утром и вечером производят влажную уборку палат, после третьего кормления новорожденных – уборку с использованием дезинфицирующих средств.

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода. После нормальных родов через 6-12 часов родильницам разрешают вставать с постели, самостоятельно совершать туалет, начиная с трех суток, ежедневно принимать душ со сменой белья.

2. Новорожденные направляются в отделение новорожденных (для здоровых новорожденных может быть организовано совместное пребывание с матерью в одной палате). В отделении имеются палаты для здоровых новорожденных, палаты для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, дыхательными нарушениями, после оперативных родов, молочная комната, комнаты для хранения чистого белья, матрацев, инвентаря. В отделении соблюдают такую же цикличность заполнения палат, параллельно с материнскими палатами. Если мать и ребенка задерживают в родильном доме, то новорожденных помещают в "разгрузочные" палаты. Палаты для новорожденных должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода, бактерицидными лампами, теплой водой. В детском отделении строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима: мытье рук, одноразовые перчатки, обработка инструментов, мебели, помещений.

В отделении проводят тотальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз, первичную вакцинацию БЦЖ.

При неосложненном течении послеродового периода у матери новорожденный может быть выписан домой при отпавшем остатке пуповины, положительной динамике массы тела. Больных и недоношенных новорожденных переводят в неонатальные центры, детские стационары на 2-ой этап выхаживания.

Основная медицинская документация и показатели деятельности – см. вопрос 81.

Гинекологическое отделение.

Первый день проходил в гинекологическом отделении на 3 этаже. Изучила структуру гинекологического отделения:

1) Приемный покой 1 этаж

2) Стационар 2 и 3 этаж:

 Пост медсестры

 Процедурный кабинет

 Смотровой кабинет

 Столовая

 Санитарная комната

В стационаре созданы все условия для эффективного лечения и комфортного пребывания пациенток, имеются палаты 2-х местные «Люкс», где имеются холодильник, телевизор, посуда; и общие палаты на 4-6 мест. На 2 этаже имеется лаборатория и кабинеты УЗИ, терапевта и окулиста. На 3 этаже ординаторская, малая операционная.

Второй день практики начался на посту гинекологического отделения.

Ознакомилась с основными приказами гинекологического отделения:

- №720 - об улучшении медпомощи больным с гнойными, хирургическими заболеваниями и усиления мероприятий по борьбе с ВБИ.

- №408 - о мерах по снижению заболеваний с вирусными гепатитами в стране.

- №606 - о профилактики передачи ВИЧ инфекций от матери к ребенку.

СанПин - 2.1.7.728-99 (утилизация) правила сбора, хранения и удаления отходов ЛПУ.

ОСТ - 42.2.21.85 - стерилизация и дезинфекция изделий мед. инструментов.

- №330 - о мерах по улучшению учета хранения, выписывания и использования наркотических лекарственных средств.

- №170 - о мерах по совершенствованию лечения и профилактики ВИЧ инфекции в России.

- №459 - меры первичной помощи при угрозе заражения ВИЧ инфекции в ЛПУ.

Основной документ обработки изделий медицинского назначения – это Отраслевой Стандарт – ОСТ 42-2-21-85 «Стерилизация и дезинфекция медицинского назначения».

Обработка изделий мед. назначения проводится в III этапа:

I) Дезинфекция. Подвергаются все изделия, соприкасающиеся с кровью, раневой поверхностью, слизистыми оболочками или инъекционными препаратами.

II) Предстерилизационная очистка предусматривает окончательное удаление остатков белковых, жировых, механических загрязнений и остаточных количеств лекарственных препаратов.

Предстерилизационной очистке должны подвергаться все изделия, подлежащие стерилизации. Разобранные изделия подвергают предстерилизационной очистке в разобранном виде с полным погружением и заполнением каналов.

Этапы предстерилизационной очистки:

1 этап: промывание проточной водой после дезинфекции над раковиной в течение 30 секунд до полного уничтожения запаха дезсредств;

2 этап: замачивание в моющем растворе при температуре воды 50°С на 15 минут шприцев и головок в разобранном состоянии;

3 этап: мытье каждого изделия в этом же растворе, где проводилось замачивание, с помощью ерша или ватного тампона в течение 30 секунд;

4 этап: споласкивание проточной водой (после моющего средства «Биолот» - 3 минуты; после растворов перекиси водорода с моющим средством «Прогресс» - 5 минут; после моющих средств «Астра», «Лотос» -10 минут);

5 этап: споласкивание дистиллированной водой в течение 30 секунд;

6 этап: просушивание горячим воздухом при температуре +75..+87 в сушильных шкафах.

III) Стерилизация - метод обеспечивающий гибель в стерелезуемом материале вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов на всех стадиях развития.

Стерилизации подвергаются все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, а также отдельные виды диагностической аппаратуры, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистыми оболочками и могут вызвать их повреждения.

Четвёртый день проходил в гинекологическом отделении на 2 этаже.

Ознакомилась с основными журналами гинекологического отделения:

Журнал сдачи смен

Обследование женщин на педикулёз

Журнал учета качества предстерилизационной очистки

Журнал учета больных гепатитом

Ознакомилась со структурой гинекологической помощи:

Гинекологическая помощь направлена на выявление, диагностику и профилактику гинекологических заболеваний, которые устанавливаются, как правило, при обращении женщин к акушеру - гинекологу или в смотровой кабинет поликлиники, а также при проведении профилактических осмотров. В большинстве случаев лечение, а также малые гинекологические операции и манипуляции проводят амбулаторно.

В отделении оказывается специализированную и квалифицированную мед. Помощь:

Обследование и лечение больных с патологией беременности;

Комплексные методы диагностики и лечение ЗППП;

Обследование и лечение воспалительных заболеваний женских половых органов (сальпингоофорит, эндометрит, бартолинит);

Эндоскопические методы лечения гинекологических заболеваний;

Диагностика (УЗИ, гистероскопия, лапароскопия) и лечение генитального эндометриоза, миомы матки, доброкачественных опухолей яичника;

Лечебная гистерорезектоскопия при патологии в полости матки;

Обследование шейки матки (кольпоскопия, мазки на онкоцитологию, биопсия);

Операции при опущении и выпадении матки и влагалища, интимная пластика и реконструкция мышц промежности;

Прерывание беременности до 12 недель (мини-аборты до 4 недель и мед.аборты); прерывание беременности по медико-социальным показаниям до 22 - 28 недель беременности;

Диагностика и лечение бесплодия;

Решение проблем климактерического периода;

Подбор индивидуальных методов контрацепции (в т.ч. постановка и удаление спирали).

Ознакомилась с противоэпидемиологическими мероприятиями

Облучение бактерицидной лампой - ежедневно (30 мин. до операции и 30 мин. после операции)

Влажная уборка с 1% раствором хлорамина – ежедневно

Накрывание рабочего стола – ежедневно 2 раза

Стерилизация биксов – ежедневно через 3 дня

Смывы инструментов на стерильность – еженедельно

Генеральная уборка – ежедневно

Контрольные посевы воздуха, смывы на стафилококк, кишечную и синегнойную палочку – ежемесячно

Обследование на бактерионосительство и санация сотрудников оперблока – ежеквартально, остальных 2 раза в год

Ознакомилась с демеркуризацией.

Демеркуризация - комплекс мероприятий проводимых в случае аварии, сопровождающейся загрязнением поверхности ртутью и её соединениями, направленно на профилактику возможного неблагоприятного воздействия ртути на организм человека (согласно п 15 Санитарных правил при работе с ртутью и приборами с ртутным заполнением №4607-88 от 04.04.88)

Порядок проведения демеркуризации:

1. В случае обнаружения пролитой ртути она должна быть немедленно собрана с помощью вакуума (резиновой груши) в эмалированную или фарфоровую посуду с плотно закрывающейся крышкой.

2. удаление с пола остаточной ртути производится ветошью смоченной 0,2%-ным раствором марганцовокислого калия (2 гр. На 1 литр воды) светло-розового цвета, с добавлением 5 мл концентрированной соляной кислоты на 1 л. Раствора.
Демеркуризационной очистке должны подвергаться не только полы, стены, но и мебель, оборудование и т.д.
Использованная ветошь для дальнейшего использования не пригодна.
Перед утилизацией ветошь замачивается в 5 % растворе хлорной извести.

3. обработанные поверхности промыть 4 % раствором мыла или 5% раствором соды.

4. спецодежду необходимо тщательно прокипятить и выстирать в мыльно-содовом растворе.

5. помещение долго и хорошо проветрить.

Ознакомилась с мерами первичной помощи при угрозе заражения ВИЧ инфекции в ЛПУ.

1. при повреждении кожных покровов необходимо:

Немедленно обработать тампоном обильно смоченным 70%

Спиртом или дез.раствором по режиму при вирусных инфекциях

(1,5 %р-р,Бианол” 8% р-р,Аламинол” 0,1 % р-р,ДП-2Т”и др.

Снять перчатки

Выдавить кровь из ранки

Под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом

Обработать руки 70% спиртом

Смазать ранку 5 % спиртовым раствором йода

2. при загрязнении рук кровью необходимо:

Немедленно обработать их тампоном смоченным 70% спиртом

Вымыть их двукратно тёплой проточной водой с мылом и

Насухо вытереть индивидуальным полотенцем или салфеткой

одноразового пользования.

3. при попадании крови на слизистые глаз их следует сразу же промыть водой или 1 % раствором борной кислоты.

4. при попадании крови на слизистую носа провести обработку 1% раствором протаргола.

5. при попадании крови на слизистую рта прополоскать 70% раствором спирта или 0,05 % раствором марганцево-кослого калия или 1%р-р борной кислоты.

Аптечка экстренной помощи должна находится в процедурной, операционных, перевязочных.

Ответственными за комплектацию аптечки являются ст. медсестра отделений.

Цифровой отчёт.

Что видела:

Ознакомилась с распорядком гинекологического отделения.

Постовая мед. Сестра рассказала и показала как работать с историями болезни (как выписывать назначения врача,направления на лабораторные исследования).

Операционная мед. сестра показа как обрабатывать после операционные швы.

Присутствовала на медицинском аборте до 12 недель беременности под в /в наркозом.

Со старшей мед.сестрой контролировали работу санитарок,как они проводят генеральную и текущую уборку.

Присутствовала на гинекологической операции надвлагалищная ампутация матки без придатков по поводу диагноза «Миома матки»

Процедурная мед.сестра показала как подготавливать процедурный кабинет к работе и выполнять в/в, в/м и подкожные инъекции,ставить системы для в/в вливания.

Что делала:

Присутствовала на обходе гинекологических больных с врачом гинекологом, на осмотре гинекологических больных в смотровом кабинете и на приемном покое.

Произвела подсчет пульса,измерила АД больным в послеоперационном периоде.

Помогала постовой медицинской сестре в раздаче лекарственных средств для внутреннего применения.Выполняла в/м,в/в инъекции под руководством процедурной медицинской сестры.

Сопровождала пациентов в смотровой кабинет и на ФИЗИО лечение.

С процедурной медицинской сестрой подготавливала процедурный кабинет к работе.(все поверхности протирала 0,1% раствором Пюр -Жавелем, кварцевали кабинет 20 мин)

Утилизировала использованные одноразовые шприцы,и системы для в/в вливания.

Выписывала из истории болезни назначения больным в журнал назначений врача,так же направления на лабораторные исследования (анализ мочи,общий и клинический,биохимический анализы крови)

С операционной медицинской сестрой обрабатывала после операционные швы и меняла после операционные повязки.

Подкалывала в/в препараты в систему для инфузионной терапии.

Производила контроль предстерилизационной очистки медицинского инструментария реактивом «Азопирам –СК» на остатки крови и дез.средства на инструментах.

Закладывала индикаторы стеритест –П – 120 в биксы с перчатками; стеритест – П -132 в биксы с ватой для контроля стерильности работы автоклава.

Провожала женщин в малую операционную и обратно после медицинского аборта.

Помогала кормить женщин в послеоперационном периоде.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ

Современное социально-экономическое положение в нашей стране привело к существенному падению уровня самовоспроизводства населения, хотя приоритетность материнства и детства декларируется у нас уже в течение по крайней мере 30 лет. Рождаемость в России снижалась и в годы Советской власти, но проблема особенно обострилась после распада СССР в связи с отделением азиатских республик. Сложившееся положение заставляет обращать пристальное внимание на сохранение репродуктивного здоровья наших соотечественников, улучшение социальной и медицинской помощи беременным и детям.

Проблемы репродуктивного здоровья женщин в России следующие.

Рост числа заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением (болезней системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекционных болезней).

Рост числа злокачественных заболеваний, при этом у женщин ведущее место занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы.

Рост числа заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), сифилиса и СПИДа, ВИЧ-инфекций беременных как результата наркомании.

Проблемы рождаемости в России следующие.

Суммарный показатель рождаемости (число родившихся на 1 женщину в течение жизни) не превышает 1,3, тогда как необходимые его значения для нормального воспроизводства населения - 2,14-2,15.

Резко сокращается число нормальных родов, удельный вес которых составляет в Москве около 30%, а по России - не более 25%.

Каждый третий рожденный ребенок имеет отклонения в состоянии здоровья, сохраняется высокий уровень младенческой смертности (17%о). В России ежегодно появляются на свет более 50 тыс. детей с врожденными пороками развития (ВПР), а число больных с ВПР достигает 1,5 млн.

В соответствии с данными ВОЗ ежегодно с ВПР рождаются 200 тыс. детей (3-5% от числа живых новорожденных), причем у 20% из них отмечаются множественные аномалии.

Материнская смертность в РФ за последнее десятилетие имеет тенденцию к снижению и составляет 33-34 на 100 тыс. живорождений.

В развивающихся странах при недостаточной медицинской помощи материнская и младенческая заболеваемость и смертность в десятки раз выше, чем в развитых. Если в Европе средний уровень материнской смертности составляет 10 на 100 тыс. живорождений, а в США - 5, то на Африканском континенте - 500 на 100 тыс. живорождений.

Проблема абортов в России имеет национальный характер, особенно на фоне низкой рождаемости: из 10 беременностей 7 завершаются абортами и только около 3 - родами; сохраняется высокий уровень осложнений после абортов - около 70% женщин страдают воспалительными заболеваниями женской половой сферы, эндокринными нарушениями, невынашиванием беременности, бесплодием.

Аборт остается самым частым методом регуляции рождаемости в стране (в 2002 г. было 1 млн 782 тыс. абортов). Российская Федерация занимает одно из первых мест по уровню абортов в мире; ее опережает лишь Румыния, стоящая на первом месте. Если сравнивать Россию только со странами, имеющими сходный уровень рождаемости, число абортов на 100 родов в России иногда превышает соответствующий показатель других стран в 5-10 раз и более. Однако начиная с 1990 г. происходило постоянное снижение уровня зарегистрированных абортов, за 10 лет как абсолютное число абортов, так и число абортов на 1000 женщин фертильного возраста сократилось вдвое. Поскольку годовое число рождений в стране также сокращалось, соотношение аборты/ро- ды изменилось не так сильно: 191,9 аборта на 100 родов в 1996 г. и 156,2 аборта на 100 родов в 2000 г. Каждая женщина в Российской Федерации в среднем делает от 2,6 до 3 абортов. Прямо пропорциональна количеству перенесенных женщиной абортов частота осложнений после них

(инфекционно-воспалительные заболевания гениталий - они могут возникать как в раннем, так и в отдаленном периоде у 10-20% женщин; эндокринологические осложнения - в основном в более отдаленные сроки - у 40-70% женщин и др.).

Материнская смертность во многом обусловлена абортами, удельный вес которых в структуре материнской смертности составляет около У з случаев (рис. 1).

Рис. 1. Аборты в структуре материнской смертности

Несмотря на определенное снижение частоты материнской смертности за последнее десятилетие, доля абортов в структуре материнской смертности продолжает оставаться высокой. Следует отметить, что за годы проведения специальной программы планирования семьи в России удалось добиться существенного снижения частоты криминальных абортов.

Около 15% супружеских пар страдают бесплодием, в структуре бесплодного брака 50-60% составляет женское бесплодие.

Большую проблему представляет невынашивание беременности (10-25% всех беременностей). Ежегодно самопроизвольно прерывается около 17тыс. беременностей, 5-6% родов происходят преждевременно. Рождается около 11 тыс. недоношенных детей, их выживание обеспечивает лишь применение дорогостоящих медицинских технологий.

Среди подростков распространены наркомания, алкоголизм, токсикомания, ЗППП, СПИД, туберкулез, хронические соматические заболевания.

Результаты Всероссийской диспансеризации детей в 2002 г. подтвердили негативные тенденции в динамике состояния их здоровья, сформировавшиеся за прошедший десятилетний период: снижение доли здоровых детей (с 45,5 до 33,9%) при одновременном увеличении вдвое удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Ежегодный прирост заболеваемости у подростков составляет 5-7%.

В 2002 г. распространенность алкоголизма среди подростков оказалась самой высокой за последние 10 лет. Численность подростков, злоупотребляющих алкоголем, составила 827,1 на 100 тыс., что выше соответствующего уровня среди населения в целом в три раза (МЗ РФ, 2003). Национальным бедствием становится наркомания молодежи. Несовершеннолетние составляют половину токсикоманов и наркоманов. По данным МЗ РФ (2003), зарегистрировано свыше 52 тыс. больных ЗППП в возрасте до 17 лет, но эта цифра явно расходится с реальной по причине несовершенства отечественного учета (в США ежегодно регистрируется около 520 тыс. случаев ЗППП у подростков).

Количество абортов в России составляет около 40 на 1 тыс. подростков 15-19 лет и является одним из самых высоких в мире.

Таким образом, проблемы охраны репродуктивного здоровья населения в условиях экономического и демографического кризиса выходят за пределы здравоохранения и приобретают характер первостепенных задач национальной политики.

АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Основным амбулаторным учреждением, оказывающим акушерскогинекологическую помощь, является женская консультация, которая может быть самостоятельным учреждением или входить в состав поликлиники, больницы, медико-санитарной части или родильного дома.

Женские консультации строят свою работу по принципам:

Территориального обслуживания, при котором лечебно-профилактическая помощь оказывается женщинам, проживающим на

определенной территории; при этом не исключается свободный выбор врача пациентами;

Цехового обслуживания, когда помощь оказывается работницам определенных промышленных (агропромышленных) предприятий;

Территориально-цехового обслуживания.

Женская консультация обязана прежде всего оказывать лечебно-диагностическую акушерско-гинекологическую помощь; проводить профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний, а также работу по контрацепции и профилактике абортов, санитарно-просветительную работу, направленную на формирование здорового образа жизни женщин; обеспечивать женщин правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства.

С учетом вышеизложенного женские консультации организуют и осуществляют:

Профилактические гинекологические осмотры;

Динамическое наблюдение за беременными, родильницами, гинекологическими больными, женщинами, применяющими внутриматочные и гормональные контрацептивы, при необходимости - амбулаторную лечебно-диагностическую помощь;

Работу по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности;

Акушерско-гинекологическую (в том числе и неотложную) помощь непосредственно в женской консультации и на дому;

Специализированную акушерско-гинекологическую помощь, при необходимости - обследование и лечение врачами других специальностей;

Выявление женщин, нуждающихся в госпитализации, и направление их для обследования и лечения в стационар по профилю;

Проведение реабилитационных мероприятий, выявление женщин, нуждающихся в санаторно-курортном лечении;

Экспертизу временной нетрудоспособности и выдачу листков нетрудоспособности (справок), а также направление в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию лиц со стойкой утратой трудоспособности;

Разработку мероприятий по охране труда и здоровья работниц совместно с администрацией предприятий;

Социально-правовую помощь в соответствии с законодательными и другими нормативными актами (консультации юриста);

Мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала консультации.

Каждая женская консультация для наблюдения за беременными должна иметь дневной стационар, операционную, процедурную, лабораторную службу, кабинет функциональной (УЗИ, КТГ, ЭКГ) диагностики, физиотерапевтическое отделение, а также связь с противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами. В консультациях проводятся приемы специалистов - акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога, окулиста, эндокринолога, психотерапевта - и физиопсихопрофилактическая подготовка к родам.

В крупных городах выделяются базовые, лучшие по организационным формам работы и оснащению консультации. В них организуются специализированные виды акушерско-гинекологической помощи. Для работы в специализированных отделениях (кабинетах) привлекаются опытные врачи - акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку. Рекомендуется организовывать следующие виды специализированной помощи при:

Невынашивании беременности;

Экстрагенитальных заболеваниях (сердечно-сосудистые, эндокринные и др.);

Гинекологических заболеваниях у подростков до 18 лет;

Бесплодии;

Патологии шейки матки;

Планировании семьи;

Гинекологических эндокринологических патологиях. Лечебно-профилактическая помощь беременным строится по диспансерному принципу, т.е. на основании активного наблюдения. Благоприятный исход беременности во многом зависит от обследования в ранние сроки, в связи с чем важна ранняя явка пациенток (до 11-12 нед беременности). При этом решается вопрос о возможности продолжения беременности у больных с экстрагенитальными заболеваниями или у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. При первом обращении беременной в женскую консультацию на нее заводят «Индивидуальную карту беременной и родильницы», куда вносят все данные наблюдения.

В первой половине беременности женщина посещает врача один раз в месяц, во второй - два раза в месяц. Женщины группы высокого риска должны посещать врача олин раз в 10 дней. Узаконенными профилактическими государственными мерами является проведение у беременных реакции Вассермана, определение в сыворотке крови австралийского антигена, НС^-антител и антител к ВИЧ (три раза за беременность - в первой, второй половине и после 36 нед беременности).

На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности, к которым относятся следующие (рис. 2).

Рис. 2. Факторы риска неблагоприятного исхода беременности

Степень риска определяется суммой баллов. Все беременные группы риска осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Для своевременной оценки отклонений в течении беременности и развитии плода рекомендуется использовать гравидограмму (см. ниже), в которой регистрируются основные показатели клинического и лабораторного обследования беременных.

Для пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии осуществляются скрининговые обследования по следующей схеме.

Пренатальная диагностика I уровня (проводится в женской консультации).

1. Трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование:

В 10-14 нед (оценка толщины воротникового пространства плода);

В 20-24 нед (выявление пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней плода);

В 30-34 нед беременности (выявление ВПР с поздним проявлением, функциональная оценка состояния плода).

2. Исследование уровня не менее двух биохимических маркеров врожденной патологии плода:

Плазменного протеина, связанного с беременностью (PAPP-А) и хорионического гонадотропина (β -ХГ) в 11-13 нед;

- α -фетопротеина (АФП) и β -ХГ в 16-20 нед.

Пренатальная диагностика II уровня (проводится в пренатальном центре).

1. Медико-генетическое консультирование беременных с риском поражения плода.

2. Комплексное обследование беременных:

Ультразвуковое исследование, при необходимости - допплерометрия, цветовое допплерографическое картирование;

По показаниям - кардиотокография;

По показаниям - инвазивные методы пренатальной диагностики (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим генетическим анализом клеток плода.

3. Выработка тактики ведения беременности при подтверждении патологии плода и рекомендации семье.

При выявлении ухудшения состояния беременной, страдающей экстрагенитальными заболеваниями, или развитии осложнений беременности пациентка госпитализируется в отделение патологии беременности, целесообразна госпитализация в специализированные родовспомогательные учреждения.

Для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, рекомендуется развертывание

стационаров дневного пребывания в женских консультациях или родильных домах (отделениях). Дневной стационар обычно имеет 5-10 коек (акушерские и гинекологические), может работать в одну-две смены и оказывать помощь следующих видов. Акушерская помощь в следующих случаях:

При ранних токсикозах;

При угрозе прерывания беременности;

При гестозах (водянка беременных);

Медико-генетическое обследование;

Оценка состояния плода;

При плацентарной недостаточности;

Немедикаментозная терапия (иглорефлексотерапия и др.);

Экстрагенитальные заболевания (гипертензия, анемия и др.) Гинекологическая помощь:

Малые гинекологические операции и манипуляции (мини-аборты, лечение патологии шейки матки, полипэктомия и др.);

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза и других гинекологических заболеваний, не требующих госпитализации.

В 30 нед беременности женщина получает дородовый и послеродовый отпуск единовременно продолжительностью 140 календарных дней, при осложненных и оперативных родах он увеличивается на 16 календарных дней (до 156 дней). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность отпуска - 180 дней.

СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ

Организация работы в акушерских стационарах осуществляется по единому принципу в соответствии с принятыми в России положениями. Общую врачебную помощь оказывают в участковой больнице с акушерскими койками; квалифицированную врачебную помощь - в районных, центральных районных больницах, городских родильных домах; многопрофильную квалифицированную и специализированную - в родильных отделениях многопрофильных больниц, акушерских отде-

лениях областных больниц (ЦРБ), межрайонных акушерских отделениях на базе крупных ЦРБ, в перинатальных центрах.

Основные качественные показатели работы родильного дома: материнская заболеваемость и смертность; перинатальная заболеваемость и смертность; родовой травматизм детей и матерей. Важным показателем работы родильного дома является показатель гнойно-септических инфекций (ГСИ) родильниц и новорожденных (рис. 3) - послеродовые гнойно-септические осложнения в течение 1 мес после родов.

Рис. 3. Заболеваемость ГСИ в родильных домах г. Москвы за период 1995-2004 г.

Акушерский стационар имеет следующие основные подразделения:

Приемно-пропускной блок;

Родовое отделение с операционным блоком;

Физиологическое (первое) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);

Отделение (палаты) патологии беременных (25-30% от общего числа акушерских коек);

Отделение (палаты) для новорожденных в составе физиологического и обсервационного акушерских отделений;

Обсервационное (второе) акушерское отделение (20-25% от общего числа акушерских коек);

Гинекологическое отделение (25-30% от общего числа коек родильного дома).

В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагностические кабинеты (физиотерапевтический, функциональной диагностики и т.д.).

Приемно-пропускной блок предназначен для первичного обследования беременных и рожениц с направлением их в физиологическое или обсервационное отделение или переводом в специализированный стационар по показаниям.

Родовое отделение состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), операционного блока. Основные палаты родового отделения должны дублироваться, чтобы работа в них чередовалась с санитарной обработкой. Более современной является боксовая система организации родового отделения. Операционный блок состоит из большой операционной с предоперационной и наркозной, малой операционной.

Послеродовое отделение характеризуется обязательным соблюдением цикличности при заполнении палат, т.е. родильницы поступают в палату в один день с последующей их одновременной выпиской.

Отделение патологии беременности предназначено для госпитализации беременных с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности, отягощенным акушерским анамнезом. В отделении работают акушеры-гинекологи, терапевт, окулист; имеется кабинет функциональной диагностики (УЗИ, КТГ).

Обсервационное (второе) акушерское отделение представляет собой в миниатюре самостоятельный родильный дом с соответствующим набором помещений. Показания для госпитализации в обсервационное отделение определены Приказом? 345 и включают в себя: лихорадку неясной этиологии (>37,5 °С), ОРВИ, неконтагиозные кожные заболевания, пиелонефриты, сифилис в анамнезе, кольпиты и другие инфекционные осложнения, не являющиеся высококонтагиозными, носительство HCV-антител, недостаточное обследование пациентки и др.; после родов - гнойно-септические осложнения (эндометриты, расхождения швов, маститы), ГСИ-подобные заболевания (лохиометра, субинволюция матки), пиелонефриты и др.

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Важнейшим показателем качества и уровня организации охраны здоровья матери и ребенка является материнская смертность.

ВОЗ определяет понятие материнской смертности как смерть женщины во время беременности, родов или в течение 42 дней после окончания беременности независимо от причин, связанных с протеканием беременности или ее ведением, не связанных с несчастными случаями. Общепринято вычислять материнскую смертность в абсолютных числах смертей беременных, рожениц или родильниц на 100 тыс. родов живыми новорожденными.

Материнскую летальность классифицируют следующим образом.

1. Смерть, непосредственно вызванная акушерскими причинами, т.е. наступившая вследствие акушерских осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также в результате неправильной тактики лечения.

2. Смерть, косвенно обусловленная акушерской причиной, т.е. наступившая в результате существовавшей ранее болезни, прямым образом не связанной с беременностью или другими акушерскими причинами, но проявления которой были усилены физиологическими эффектами беременности.

3. Случайная смерть, не связанная с беременностью, родами, послеродовым периодом или их осложнениями и лечением.

Таким образом, показатель материнской смертности позволяет полностью оценить человеческие потери от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации и послеродового периода.

Ежегодно беременность наступает у 200 млн женщин в мире, у 140 млн она заканчивается родами, примерно у 500 тыс. женщин - смертью.

В большинстве индустриально развитых стран показатель материнской смертности - ниже 10 на 100 тыс. родов живыми новорожденными. Наиболее низок (в пределах 1-2) он в странах с высоким социальноэкономическим уровнем (Канада, Швеция, Бельгия, Люксембург, Исландия, Дания, Швейцария).

Значительное снижение показателя материнской смертности началось примерно с середины 30-х годов прошлого столетия (тогда он равнялся 500). Главными факторами, определившими падение показателя материнской смертности почти в 100 раз, являются:

Рост социально-экономического уровня;

Гигиенические факторы;

Успехи в профилактике и лечении инфекционных заболеваний;

Создание перинатальных центров;

Выявление пациенток групп риска развития осложнений во время беременности и родов;

Улучшение дородового ведения;

Совершенствование служб крови;

Развитие фармацевтики.

В развивающихся странах в структуре причин материнской смертности доминируют сепсис, акушерские кровотечения, послеабортные осложнения и гестозы. В высокоразвитых странах в структуре причин материнской летальности главными являются легочные эмболии, гипертензивные состояния у беременных, внематочная беременность. На долю кровотечений и сепсиса приходится 5-10%.

В РФ показатель материнской смертности остается достаточно высоким и составляет в последние годы 33-34 на 100 тыс. живорожденных. Это в пять раз выше, чем в США, Англии, Франции, Германии, и в 15-20 раз выше, чем в Канаде, Швеции и Швейцарии. Анализ структуры причин материнской смертности в России свидетельствует зачастую о недостаточной квалификации акушеров-гинекологов, а акушерские стационары не всегда имеют необходимые возможности для оказания всесторонней квалифицированной помощи при тяжелых акушерских осложнениях.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ

И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Перинатальная смертность оценивается за период с 28 нед беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и за период новорожденности в течение первых семи дней (168 ч) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 новорожденных (в промилле). Показатели перинатальной смертности доношенных и недоношенных детей принято анализировать отдельно.

Погибшие анте- и интранатально - мертворожденные - включаются в понятие «мертворождаемость», а умершие в первые семь суток - в «раннюю неонатальную смертность».

Перинатальная смертность учитывается во всех странах. В развитых странах Европы она составляет 1-3%о, в России - около 16%о, в Москве - 6-7%.

Для правильного исчисления перинатальной смертности важной является унификация таких понятий, как живорождение, мертворождение, определение массы тела ребенка при рождении.

1. Живорождение.

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента).

2. Мертворождение.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от про-

должительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).

3. Масса при рождении.

Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г. считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г - с очень низкой; до 1000 г - с экстремально низкой.

4. Перинатальный период.

Перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.

Согласно приказу от 1992 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», действующему в РФ, в органах ЗАГС регистрации подлежат:

Родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г - при многоплодных родах;

Все новорожденные, родившиеся с массой тела с 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).

В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более).

В отраслевую статистику перинатальной смертности в соответствии с рекомендациями ВОЗ включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 25 см и более или сроком беременности 22 нед и более).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется «Свидетельство о перинатальной смерти». Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

Ведущее место среди причин перинатальной смертности в России занимает патология, отнесенная в МКБ-10 в группу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»: внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах - 40%, синдром дыхательных расстройств (СДР) - 18%, ВПР - 16%. Однако если основными причинами мертворождаемости являются внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах и врожденные аномалии (до 90% случаев - по этим двум причинам), то спектр причин ранней неонатальной смертности более широкий:

СДР - 22%;

Врожденные аномалии - 14%;

Внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния - 23%;

Внутриутробная инфекция (ВУИ) - 18%.

Структура причин перинатальной смертности в г. Москве:

Внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах - 47%;

ВПР - 16%;

ВУИ - 10,6%;

СДР - 10,4%;

ВЖК - 8,3%.

В структуре причин мертворождаемости внутриутробная гипоксия и асфиксия, а также ВПР остаются ведущими в течение многих лет, причем их число изменяется незначительно.

Для оценки уровня оказания акушерской и реанимационной помощи новорожденным имеет значение структурное соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности среди всех перинатальных потерь. 45-50% последних в крупных акушерских стационарах составляют мертворожденные. Увеличение их доли при одном и том же уровне перинатальных потерь может указывать на недостаточную антенатальную охрану плода и недочеты в ведении родов. По данным г. Москвы, к основным, так называемым «материнским», причинам, вызвавшим гибель плодов, относятся:

При антенатальной гибели - плацентарная недостаточность (гипоплазия плаценты, вирусное и бактериальное поражение плаценты); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и нарушения в состоянии пуповины;

При интранатальной гибели - осложнения родов.

Среди «материнских» причин высока доля заболеваний матери, не связанных с беременностью, т.е. тяжелой экстрагенитальной патологии.

В настоящее время обращает на себя внимание тенденция к снижению доли интранатальной гибели плодов в структуре мертворождаемости (по статистике 5-20%), что связано с широким внедрением в акушерскую практику мониторного контроля при родах, расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода, использованием современных методов ведения родов у женщин с высоким риском перинатальной патологии.

Более 70% всех перинатальных потерь составляют плоды мужского пола.

В России каждый случай смерти принято разбирать с точки зрения ее предотвратимости, при этом, по российской статистике, на каждый вариант (предотвратимая, непредотвратимая и условно предотвратимая) приходится по 1 / 3 всех случаев. В России условно предотвратимыми считаются все случаи перинатальной смертности, для устранения причин которых учреждение не располагает соответствующими возможностями.

Снижение перинатальной смертности и заболеваемости является чрезвычайно важной задачей ученых, организаторов здравоохранения, практикующих специалистов: акушеров-гинекологов, неонатологов, генетиков.

Социальные факторы, способствующие перинатальной патологии:

Неблагоприятная экологическая обстановка;

Производственные вредности;

Низкий экономический уровень семей и неадекватность питания;

Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания);

Недостаточный уровень мероприятий по планированию семьи, не снижающаяся частота абортов;

Психологическая обстановка в стране;

Миграционные процессы, иногда - невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи беременным и роженицам.

Медицинские аспекты снижения перинатальной смертности:

Сохранение репродуктивного здоровья девочек-подростков;

Планирование семьи, предотвращение абортов;

Предгравидарная подготовка;

Наблюдение с ранних сроков гестации;

Современная пренатальная диагностика;

Совершенствование лабораторной диагностики;

Диагностика инфекционных заболеваний и внутриутробной инфекции;

Профилактика резус-конфликтов;

Лечение экстрагенитальных заболеваний;

Медико-генетическое консультирование;

Структура родовспоможения.

Т.к. наибольшее количество населения нашей страны проживает в сельской местности, то самым приближенным к ним лечебно-профилактическим учреждением является фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). Возглавляет его фельдшер, в штатное расписание входят акушерка, медсестра, зубной врач, санитарка.

ФАП осуществляет амбулаторную помощь беременным и гинекологическим больным.

ФАПы находятся в административном и консультативном подчинении Центральной районной больницы (ЦРБ), которые имеются в каждом районном центре. В структуру ЦРБ входят: женская консультация (ЖК), отделение патологии беременности (ОПБ) малых и больших сроков, родильное (акушерское) отделение, гинекологическое отделение. Помощь оказывается квалифицированными врачами и средними медицинскими работниками.

В случае необходимости пациентки из ЦРБ направляются для консультации и лечения в Краевую (областную) клиническую больницу (ККБ или ОКБ), располагающую высококвалифицированными кадрами, оснащением, новейшей аппаратурой для диагностики и лечения. В ККБ входят такие же подразделения, как и в ЦРБ.

Кроме того, во многих краевых (областных) центрах есть медицинские институты (университеты), НИИ – в этих учреждениях также оказывается консультативная помощь беременным, роженицам и гинекологическим больным, а также специализированная высококвалифицированная помощь по профилю заболевания.

Все учреждения родовспоможения и оказания гинекологической помощи краевого (областного) подчинения находятся в ведении Министерства здравоохранения края (области), а те в свою очередь подчиняются высшему органу - Министерству здравоохранения Российской Федерации.

Подразделения акушерско-гинекологической службы

Женская консультация является ведущим звеном в системе медицинских учреждений, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь, и работает, как правило, в объединении с поликлиниками и акушерско-гинекологическими стационарами, организация работы в ней базируется на приказе МЗ СССР № 430 от 1981г. Женские консультации работает по участковому принципу и оказывают помощь женщинам прикреплённого района. Участок женской консультации по численности соответствует двум терапевтическим участкам.

Задачи ж/к:

Диспансеризация беременных женщин для профилактики осложнений беременности и родов, а также для профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Патронажное посещение беременных, родильниц и гинекологических больных.
Планирование семьи и профилактика абортов.
Диспансеризация гинекологических больных и оказание им лечебно-профилактической помощи.
Профилактика и раннее выявление онкологических заболеваний (смотровые кабинеты).
Изучение условий труда работниц промышленных и сельскохозяйственных предприятий в целях охраны здоровья беременных женщин и снижения гинекологической заболеваемости.
Физиопрофилактическая подготовка беременных к родам.
Санитарно-просветительная работа по пропаганде здорового образа жизни.

Своеобразие работы ж/к заключается в том, что под наблюдение активно привлекаются большие контингенты здоровых женщин и прежде всего беременных, большинство из которых нуждаются не в лечебной помощи, а в обследовании, наблюдении и советах.

К основным учётным документам ж/к относятся:

Ø Индивидуальная карта беременной и родильницы (уч. ф. № 111/у) – хранится в ж/к;

Ø Обменная карта беременной и родильницы (уч. ф. № 113/у) – выдается женщине при сроке беременности 28 недель; Карта состоит из трёх отрывных талонов и предназначена для взаимной информации ж/к и акушерского стационара о характере течения беременности и родов.

1 талон – «Сведения ж/к о беременной» - содержит данные анамнеза, исследования и динамические наблюде6ния за течением беременности. Талон хранится в истории родов.

2 талон – «Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице» - заполняют в акушерском стационаре перед выпиской женщины и выдают ей для передачи в ж/к.

3 талон – «Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном» - заполняют в акушерском стационаре перед выпиской новорожденного и выдают матери для передачи в детскую поликлинику.

Ø Медицинская карта амбулаторного больного (уч. ф. № 025/у) – хранится в регистратуре;

Ø Контрольная карта динамического наблюдения (уч. ф. № 030/у) – заводится на гинекологических больных, подлежащих диспансеризации. Хранится в ж/к и составляют сигнальную картотеку;

Ø А также ряд контрольных карт, талонов, журналов и т.д.

Работающим женщинам при сроке беременности 30 недель ж/к выдает листок по временной нетрудоспособности, на основании которого оформляется декретный отпуск :

При нормальных родах – 140 дней (70 до родов и 70 после родов)

При осложненных родах – 156 дней (70 до родов и 86 после родов)

При многоплодной беременности отпуск предоставляется с 28 недель беременности – 200 дней (90 дней до родов и 110 после родов).

Число помещений ж/к зависит от основных его задач. Это вестибюль-гардеробная, регистратура, кабинеты участковых акушеров-гинекологов, терапевта, стоматолога и т.д.

В крупных ж/к организованы специализированные приемы для обследования и лечения женщин с эндокринными нарушениями, бесплодием, туберкулёзом женских половых органов, нарушением менструального цикла, невынашиванием, гигиены физического развития девочек и т.д.

Акушерский стационар включает в себя:

1. Приёмное отделение, которое состоит из двух частей, изолированных одна от другой. Перед ними имеется комната-фильтр, в которой решается вопрос, в какую часть приёмного отделения госпитализировать беременную или роженицу:

физиологическое отделение (для неинфицированных пациенток)

обсервационное отделение (для инфицированных или необследованных беременных)

2. Физиологическое (первое) отделение и обсервационное (второе) отделение включает в себя:

Ø предродовые палаты

Ø родильные залы

Ø палата интенсивной терапии

Ø операционный блок (операционная с предоперационной и т.д.)

3. Послеродовое отделение (физиологическое и обсервационное)

4. Отделение новорожденных

5. Отделение патологии беременных (после 20-ти недель беременности).

Одной из важных задач родовспоможения является профилактика инфекционных заболеваний у матери и новорожденного ребёнка, особенно стафилококковой инфекции. Это вызывает необходимость соблюдения во всех отделениях акушерского стационара, особенно в отделениях для новорожденных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований:

Тщательный отбор беременных и рожениц, подлежащих приёму в физиологическое или обсервационное отделение;

Своевременная изоляция заболевших матерей и новорожденных;

Систематическое проведение мер по обеззараживанию помещения, мебели, предметов ухода и т.д.;

Выявление среди персонала бациллоносителей (потенциальных источников распространения инфекции), их санация.

Гинекологический стационар (отделение) обычно входит в состав общесоматической больницы, МСЧ или родильного дома и предназначен для стационарного лечения гинекологических больных – как хирургического, так и консервативного.

В состав гинекологического стационара входят:

Приемное отделение

Отделение оперативной гинекологии

Отделение консервативных методов лечения

Большая и малая операционные

Перевязочная

Процедурный кабинет и т.д.

Прием больных в хирургическое отделение . В огромном большинстве случаев гинекологические больные подвергаются операциям по поводу асептических процессов. Поэтому при поступлении в стационар они должны быть ограждены от соприкосновения с больными, страдающими такими заболеваниями как грипп , ангина и пр. или фурункул, абсцесс. Больных с такими заболеваниями не должны принимать в чистое хирургическое отделение или для них должны быть выделены отдельные палаты (предпочтительно изолированное отделение) с отдельным персоналом.

Санитарная обработка больных, поступающих в хирургическое отделение, должна проводиться таким же образом, как и обработка беременных и рожениц, поступающих в родильный дом: их моют под душем мылом и стерильной мочалкой, затем надевают на них чистое белье. Волосы на наружных половых органах обычно сбривают, но это нужно делать тщательно и осторожно, с соблюдением правил асептики и без порезов, иначе в последующие дни появляются гнойнички, которые могут явиться источником инфекции во время операции и в послеоперационном периоде. Так как в приемном покое часто бреют недостаточно тщательно, то мы предпочитаем сбривать волосы непосредственно перед операцией. Если при этом и бывают порезы, то нагноений обычно не наблюдается.

Обследование больных в стационаре до операции . Несмотря на то, что в стационар поступают больные, уже обследованные в амбулатории, поликлинике или в женской консультации, они должны быть снова всесторонне клинически обследованы. Если при обследовании обнаруживаются какие-либо заболевания дыхательных путей (не только легких) или сердца и пр., то немедленно должны быть приняты меры к их устранению, если даже ради этого должна быть отложена операция.

Помещение для производства операций и его особенности . Опытный и способный хирург может создать надлежащую для операции обстановку весьма скромными средствами.

Помещение, где будет производиться операция, должно быть чистым и хорошо проветриваемым. Нельзя оперировать в помещении, где находились септические больные или больные с открытыми гнойниками. В комнате, предназначенной для операционной, не должно быть никаких занавесей, покрывал, лишней мебели. Потолок, пол и стены перед операцией надо протереть влажным полотенцем (Д. О. Отт рекомендовал протирать их полотенцами, смоченными дезинфицирующим раствором, например, раствором сулемы 1:2 000). Операционная должна быть теплой, в случае необходимости ее можно быстро согреть зажженным в тазу денатурированным спиртом. Достаточно сжечь стакан спирта, и температура в небольшом помещении повышается на 2-3°; чтобы при этом не было неприятного запаха, надо следить, чтобы спирт не выгорал до последней капли.

Вопрос освещения операционного поля в примитивной обстановке, конечно, сложен. Если операцию делают днем и влагалищным способом, то достаточно придвинуть стол, на котором оперируют, к незанавешенному окну. Если же оперируют брюшно-стеночным способом, то такое освещение недостаточно, особенно если оперируют в глубине таза при положении больной на наклонной плоскости. В таких случаях прибегают к искусственному освещению: операционное поле может быть хорошо освещено электрической лампочкой, а чтобы свет не слепил оперирующего, на лампочку можно надеть металлический рефлектор.

Если оперируют в глубине таза, то свет переносной лампочки должен направлять специально для этого выделенный помощник; если электричества нет, можно использовать керосиновую лампу.

Наши современные операционные освещаются бестеневыми лампами.

Операции производят на операционном столе. При операциях, производимых в примитивной обстановке, в качестве операционного стола может быть использован любой стол, лишь бы он был устойчив и достаточно крепок, чтобы выдержать больную. Влагалищную операцию можно сделать и на кровати, если она достаточно высока: больную кладут поперек кровати, оперирующий садится на невысокую табуретку. Табуретка должна быть такой высоты, чтобы горизонтально поднятые руки оперирующего приходились бы на уровне наружных половых органов женщины. Если табуретка будет высока, то во время операции придется очень сильно наклонять голову, если она будет низка, придется высоко приподнимать руки; и то, и другое положение утомительно.

На ноги больной надевают чулки, желательно стерилизованные; ноги, согнутые в тюленях, притягивают к туловищу и удерживают специальными ногодержателями. Небольшие влагалищные операции можно делать и на обыкновенном гинекологическом кресле, но тогда в ногодержатели кресла должны упираться ступни больной. Такое положение увеличит наклон таза и придаст матке почти горизонтальное положение, что облегчит ее низведение при операции. Можно сделать ногодержатели из простыни: длинную простыню дна помощника берут за противоположные концы и закручивают ее в одну сторону. Середину полученного жгута кладут под голову больной, а два длинных конца проводят под притянутыми к туловищу коленями изнутри наружу и связывают их с короткими концами.

Придать больной положение с приподнятым тазом на простом столе трудно, если же это необходимо, то ноги больной перекидывают через плечи стоящего к ней спиной помощника.

Делать большие операции, не имея стерилизованного материала, невозможно и больную надо перевезти в соответствующее лечебное учреждение. Для небольших же операций: выскабливание, зашивание небольших повреждений промежности и т. п. можно приготовить стерилизованную кипячением марлю и вату; кипятить материал следует в кастрюле, прикрыв ее крышкой, затем отжать его предварительно продезинфицированной рукой. Вместо стерилизованного в крайнем случае можно использовать свежевыглаженное белье. Глажение слегка влажного белья горячим утюгом делает его стерильным. Для приготовления и сохранения стерилизованной воды прекрасным аппаратом является самовар.

Организационные способности и умение импровизировать могут сыграть большую роль в работе хирурга, если ему приходится оперировать в обстановке, не приспособленной для производства операции. В настоящее время при наличии огромной сети больничных учреждений и санитарной авиации такие случаи являются лишь редчайшим исключением.

Важнее поэтому установить требования, предъявляемые к операционной лечебных учреждений. Основное - это содержание операционной в безукоризненной чистоте. В ней не должно быть никаких карнизов, ниш, в которых могла бы собираться пыль. Углы также лучше делать закругленными и всем имеющимся в операционной предметам желательно придавать обтекаемую форму. Так как пол, стены, потолок в операционной надо часто мыть, то пол следует покрыть плитками или линолеумом, стены либо окрасить масляной краской, либо облицевать плитками, потолок также окрасить масляной краской.

Для того чтобы воздух в операционной не увлажнялся парами, в ней не следует кипятить инструменты. Не желательно также мыть руки в операционной, так как брызги могут попасть в открываемый операционной сестрой барабан со стерильным материалом или в стерилизатор с инструментами.

Операционная, соответствующая современным требованиям, должна иметь подсобные помещения. Естественно, что эти подсобные помещения должны находиться в непосредственной близости к операционной. Операционная с подсобными помещениями составляет отдельный операционный блок.