Новорожденный наглотался околоплодных вод: насколько это опасно? Синдром аспирации мекония у новорожденных детей: лечение, причины, симптомы, последствия, признаки
Бондарев В.В. Горелик К.Д.
Центр реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ№1,
г.Санкт-Петербург.
Одно из самых грозных заболеваний неонатального периода связанно с аспирацией амниотической жидкости загрязненной меконием. Как правило, встречается это заболевание у доношенных или переношенных детей, родившихся с низкой массой тела.
В большинстве случаев аспирацию мекония связывают с острой или хронической асфиксией различной степени.
Достаточно давно известно, что меконий из-за своей вязкости, тонуса сфинктера, низкой перистальтики кишечника находится в кишечнике плода до позднего гестационного возраста. Поэтому внутриутробное отхождение мекония чаще всего связанно с асфиксией. Так как асфиксия запускает следующие механизмы: сужение сосудов кишечника, гиперперистальтика, расслабление анального сфинктера.
В большинстве случаев отхождение мекония это нормальный процесс, который характеризует зрелость плода. Этот процесс происходит довольно часто, примерно в 10-22% случаев. Однако необходимо еще раз отметить, что в большинстве случаев отхождение мекония рассматривается как процесс патологический запускаемый асфиксией, приводящий к высокому уровню неонатальной смертности.
Амниотическая жидкость загрязненная меконием различается, она может быть жидкой слегка зеленоватого цвета или быть консистенции «горохового супа». Это зависит как от времени когда произошло загрязнение так и от количества мекония. Если меконий отошел более чем за 4 часа перед родами, то кожа новорожденного окрашивается. Когда плод испытывает дыхательную недостаточность, компенсаторно плод делает дыхательные движения и аспирирует содержащие меконий воды.
После первого вдоха мекониальные воды попадают в более глубокие отделы бронхиального дерева и приводят к механической закупорке альвеол и мелких бронхов с явлениями обструкции клапанного типа. В конечном итоге участки ателектазов, образовавшиеся в результате тотальной обструкции дыхательных путей, могут перемежаться участками резкого вздутия легких. Итогом этой ситуации достаточно часто происходит утечка воздуха и возможно развитие пневмоторакса и пневмомедиастинума.
Клиника.
Выделяют несколько вариантов клинического течения аспирации мекония. Разделение происходит в зависимости от количества, консистенции аспирированной жидкости, а так же от сроков аспирации.
1. Легкая степень – отмечается тахипноэ, проходящее через 42-72 часа. Уровень рСО2 в артериальной крови в пределах нормы, рН крови без изменений. Редко отмечается незначительная гипоксимия корригируемая ингаляцией кислорода.
2. Средняя степень – клиника схожа с легкой степенью, но нарастание дыхательной недостаточности происходит быстрее и пик приходится на 24 часа. В артериальной крови отмечается гипоксимия степень, которой не соответствует тяжести легочной патологии (сопоставление с Rg-граммой грудной клетки). Это может говорить о стойкой легочной гипертензии с шунтированием крови справа налево как на уровне открытого артериального протока так и на уровне предсердий (что подтверждается УЗИ сердца с Доплер эффектом).
3. Тяжелая степень – дыхательная недостаточность отмечается сразу после рождения или в первые 24 часа жизни. В данном случае отмечается сочетание дыхательного и метаболического ацидоза, которые требуют немедленной коррекции.
При тяжелой степени достаточно часто развитие таких осложнений как напряженный пневмоторакс и практически всегда развитие стойкой легочной гипертензии. Стойкость легочной гипертензии связанна в первую очередь с утолщением стенок сосудов легочных артерий вследствие их чрезмерной гипертрофии и гиперплазии. Впервые о гипертрофии сообщили Siassi и соавт. в 1971 году. В частности в их исследовании доказывалось, что хроническая гипоксия может вызывать утолщение стенок мелких легочных артерий вследствие гипертрофии гладкой мускулатуры, что в свою очередь приводит к стойкому сужению просвета сосуда. Помимо всего выше перечисленного сейчас установлено, что острая гипоксимия плода вызывает дальнейшее сужение легочных артерий, что в итоге приводит к стойкой легочной гипертензии.
Так же достаточно важным фактором в развитии легочной гипертензии играет роль развивающаяся дисфункция миокарда. Так как при острой гипоксии плода происходит различной степени выраженности трансфузия крови от плаценты к плоду, что приводит к гиперволемии, а следовательно увеличению преднагрузки на сердце и нагрузки во время его сокращения, что нарушает функцию миокарда.
Диагностика развития синдрома легочной гипертензии.
Клинически – следует заподозрить легочную гипертензию в том случае если рентгенологическая картина (прозрачные, «пустые» легкие) не могут объяснить тяжести дыхательной недостаточности (требуются «жесткие» параметры вентиляции, такие как Fi O2 – 1,0; PIP – 25-35 cmH2O; PEEP – 3-5 cmH2O).
- так же следует заподозрить легочную гипертензию, если дыхательная недостаточность рефрактерна к дальнейшему увеличению параметров вентиляции.
Тест на гипероксию (если вдыхание в течении ~10 мин 100% О2 дает рост рО2 более 100торр- то это легкая степень, если 80-100 торр- то средняя степень и менее 80 торр тяжелая степень.
Тест с гипервентиляцией (вдыхание 100% О2 с частотой более100-150 в мин) это косвенный признак отличия от порока сердца, так как при легочной гипертензии удается кратковременно поднять уровень рО2 до 100 торр и добиться гипокапнии рСО2 Другие виды диагностики – Эхокардиографическое подтверждение легочной гипертензии и право левого шунта. Отсутствие структурных аномалий сердца.
Лечение.
1. Лечение на догоспитальном этапе.
- В случае аспирации небольшого количества мекония:
Следует провести санацию рото- и носоглотки ребенка до рождения плечиков.
При появлении новорожденного в удовлетворительном состоянии осмотр гортани и интубация необязательны. В случае угнетения ЦНС ребенка, мероприятия следует начать с интубации трахеи и санации трахеобронхиального дерева (ТБД)
- В случае аспирации густого мекония:
Следует санировать рото- и носоглотку до рождения плечиков. Далее производится повторная санация рото- и носоглотки с последующей интубацией трахеи и удаление мекония из неё. Следующий этап присоединение катетера и более глубокая санация ТБД, глубокая санация может производиться непосредственным присоединением интубационной трубки к аппарату с разряжением 40-60 торр. Повтор санаций необходимо продолжать до получения чистых промывных вод. Вслед за санацией проводится ИВЛ.
Необходимо обеспечить нахождение ребенка под источником лучистого тепла с целью предотвращения гипотермии и шунтирования. Обязателен контроль ЧСС и ЧД.
После стабилизации состояния необходимо эвакуировать меконий из желудка.
2. Лечение на этапе специализированного отделения.
ВАЖНО: Избегать повторной гипоксии, гипотермии, метаболического ацидоза, гипотензии!
Так как это позволит нам снизить легочную гипертензию/вазоконстрикцию.
Для увеличения легочной вазодилятации (снижения сопротивления легочных сосудов) необходимо предпринять следующие шаги.
a. Применять 100% кислород.
b. Ощелачивание - необходимо добиваться стойкого метаболического алкалоза так чтобы рН>7,55, применение инфузии бикарбоната (1-2 мэкв/кг/час).
Для поддержки сердечного выброса и артериального давления.
a. Инфузионная терапия.
b. Использование инотропных препаратов: Дофамин (5-10 мкг/кг/мин), До-бутрекс (10-20 мкг/кг/мин), Адреналин (0,05-0,15 мкг/кг/мин).
С целью анальгезии: Морфин или Фентанил.
Мы перечислили основные мероприятия применяемые во многих стационарах, но особо хочется остановиться на тех методиках и препаратах, которые применяются в нашем центре реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
I. Применение высокочастотной осциляторной вентиляции легких (HFOV), что позволяет свести к минимуму баротравму и даже профилактировать ее, так как в данном случае используются малые дыхательные объемы при большой частоте.
II. Применение ингаляции оксида азота.
III. Назначение раствора Перлинганита компании «Schwarz Pharma».
Как и оксид азота, назначение перлинганита показано если вентиляция, коррекция ацидоза и лечение первичных легочных нарушений не снизили легочного артериального давления.
Состав перлинганита следующий: лечебная составляющая это нитроглицерин (в 1 мл раствора содержится 1 мг нитроглицерина).
Перлинганит вызывает расслабление тонуса гладкой мускулатуры в артериальных сосудах и, следовательно, снижается постнагрузка, так же происходит снижение тонуса в венозных емкостях, за счет чего снижается преднагрузка.
Показания к применению: - доказанный право-левый шунт.
доказанная легочная артериальная гипертензия.
неэффективность гипервентиляции и метаболического алкалоза при начальной терапии.
Дозировка: 0,5 мкг/кг/мин при недостаточной эффективности дозировка может возрастать до 4 мкг/кг/мин. Увеличение дозы (шаг) перлинганита каждый час на 0,5 мкг/кг/мин.
Наблюдение во время инфузии: - системное АД если снижение, то коррекция плазмой -диурез
ЧСС
контроль артериальных газов крови (рСО2 и рО2).
Таким образом представленная нами схема лечения мекониальной аспирации и легочной гипертензии позволила снизить смертность в этой группе детей с 80% в начале работы до 10% в настоящее время. Особо хочется подчеркнуть, что, несмотря на всю привлекательность новых методик, использование новейшего оборудования, лечение детей с мекониальной аспирацией должно быть обязательно комплексным, включающим в себя весь спектр как фармакологической, так и технической поддержки. Потому что только комплексная терапия позволила нам добиться тех результатов, которые мы имеем сейчас.
Большинству новорождённых не требуется реанимация. Сразу после рождения младенец начинает хватать ртом воздух или плакать. У него устанавливается нормальное дыхание, и он розовеет. Младенца можно передать в руки матери и укрыть тёплым одеялом, чтобы избежать переохлаждения. Однако новорождённого, у которого не устанавливается нормальное дыхание, необходимо перенести на реанимационный стол для дальнейшей оценки состояния. В комнате необходим верхний нагревательный прибор (радиатор), младенца нужно высушить, частично закрыть и держать в тепле. При необходимости аккуратно отсасывают изо рта и носа жидкость или кровь. Энергичное отсасывание жидкости из задних отделов горла может спровоцировать брадикардию в результате стимуляции блуждающего нерва, его необходимо исключить. Если дыхание ребёнка в первую минуту жизни нерегулярное или поверхностное, однако сердечный ритм удовлетворительный (>100 в минуту), дают дополнительный кислород и дыхание поддерживают с помощью аккуратной тактильной стимуляции. Если ребёнок не начинает дышать или частота сердечных сокращений падает ниже 100 в минуту, устанавливают воздуховод и начинают дыхание через масочную вентиляционную систему. Если состояние ребёнка не улучшается сразу после общей реанимации или если младенец находится в очень плохом состоянии при рождении, немедленно проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию лёгких - ИВЛ. Если в любой момент сердечный ритм падает ниже 60 в минуту, необходимо проводить непрямой массаж сердца. Если ответ на вентиляцию и остаётся неадекватным, начинают введение лекарственных препаратов. Доказательства их эффективности низкие. Обеспечение оптимальной вентиляции , подтверждаемой выраженными движениями грудной стенки, является ключом к успешной реанимации новорождённых. Младенцы, рождённые от матерей , получавших опиоидную аналгезию в течение несколько часов при родах, иногда страдают от угнетения дыхания, которое купируют налоксоном. Его назначают, только если дыхание не восстанавливается после первоначальной реанимации. Поскольку период полураспада налоксона меньше, чем у опиатов, получаемых матерью, необходимо мониторировать дыхание младенца, так как может потребоваться введение дополнительных доз налоксона. В современной акушерской практике необходимость в налоксоне возникает редко. Реанимация недоношенных детейНедоношенные младенцы особенно восприимчивы к гипотермии, поэтому их необходимо держать в тепле во время реанимации. Младенцы 30 нед гестации должны быть полностью, за исключением лица, укрыты пластиковым покрытием. Избыточная оксигенация тканей может потенциально вызвать повреждение тканей лёгких и глаз свободными радикалами. В идеале вместо 100% кислорода должны подаваться водушные смеси с различными концентрациями кислорода, их титруют для поддержания сатурации кислорода между 88 и 95%. У очень незрелых младенцев часто развивается РДС. Было показано, что раннее назначение сурфактанта способствует снижению смертности. Реанимация младенцев на пороге жизнеспособности, на 22-24-й неделях гестации, - особенно сложная проблема с точки зрения как этики, так и ведения пациентов. Их должны вести опытные педиатры с максимальным привлечением родителей, насколько это возможно. I. Подготовка к реанимации новорожденного
:
При рождении необходимо запустить часы для точного хронометража изменений состояния младенца и шкалы Апгар.
II. Дыхательные пути новорожденного
:
III. Обеспечение дыхания - масочная вентиляция у новорожденного
:
Если учащается сердечный ритм, однако дыхание не инициируется, продолжайте с пиковым давлением вдоха для достижения движения грудной клетки (15-25 см водного столба, время вдувания 0,5 с) и с частотой 30-40 вдохов в минуту.
IV. Интубация дыхательных путей новорожденного
:
Заболевания лёгких - незрелость лёгких / респираторный дистресс-синдром, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа, гипоплазия лёгких, плевральный выпот.
V. Непрямой массаж сердца
:
VI. Лекарственные препараты
:
Аспирация меконияВыход мекония становится всё более частым по мере увеличения гестационного возраста младенца. У младенцев, вдохнувших много мекониальных масс, может развиться синдром аспирации мекония. Не рекомендуется пытаться аспирировать меконий из носа и рта, пока голова новорождённого находится в промежности, поскольку это неэффективно. Если ребёнок плачет при рождении и формирует регулярное дыхание, его необходимо вести как нормального, реанимация не требуется. Если дыхание не устанавливается, необходимо проверить голосовые складки под прямым зрительным контролем и аспирировать меконий в любом количестве отсасывающим катетером с широким просветом, проведённым за голосовые складки, или провести интубацию и аспирацию через трахеальную трубку. Когда удалено максимальное количество мекония, однако у младенца сохраняется брадикардия, требуется начало вентиляции с положительным давлением несмотря на наличие мекония. Проявления включают учащенное дыхание, хрипы и цианоз или десатурацию. Лечение состоит в немедленной энергичной аспирации мекония из дыхательной системы новорожденного до того, как он сделает первый вдох, с последующей респираторной поддержкой по мере необходимости. Прогноз зависит от различных физиологических особенностей. Причины синдрома аспирации мекония у новорожденных детейВо время родов до 5% новорожденных с испражнением мекония аспирируют меконий, что вызывает повреждение легких и дыхательную недостаточность, называемую синдромом аспирации мекония. У переношенных детей, рожденных при маловодии, есть риск развития более тяжелого заболевания, поскольку менее разбавленный меконий скорее всего вызовет обструкцию дыхательных путей. Факторы рискаМатеринские факторы риска появления:
Аспирация мекония приводит к следующим постнатальным эффектам в легких:
Как последствия этих 4 процессов могут развиваться гипоксемия, гиперкапния, ателектазы, «воздушные ловушки», СУВ, ПЛГ. Патофизиология синдрома аспирации мекония у новорожденных детейМеханизмы, посредством которых аспирация мекония индуцирует клинические проявления, вероятно, включают:
Физиологические стрессовые факторы, лежащие в основе, также могут сыграть свою роль. Если происходит полная бронхиальная обструкция, развивается ателектаз; частичная блокада приводит к задержке воздуха при выдохе, в результате чего развивается перерастяжение легких, возможно развитие пневмомедиастинума или пневмоторакса. Стойкая легочная гипертензия может быть ассоциирована с аспирацией мекония в качестве сопутствующего заболевания или в результате продолжающейся гипоксии. Во время родов младенцы также могут аспирировать первородную казеозную массу, амниотическую жидкость или кровь материнского или фетального происхождения, что может привести к дыхательной недостаточности. Симптомы и признаки синдрома аспирации мекония у новорожденных детейСимптомы включают учащенное дыхание, цианоз или бледность, хрипы в легких. Мекониевое окрашивание может быть видно в ротовой части глотки и в гортани и трахее. Новорожденные с задержкой воздуха могут иметь бочкообразную грудь, а также симптомы пневмоторакса. Диагностика синдрома аспирации мекония у новорожденных детей
Диагноз подозревают, когда у новорожденного выражена дыхательная недостаточность при окрашенной меконием амниотической жидкости. Диагноз подтверждают рентгенографией грудной клетки, выявляющей перерастяжение с областями ателектазов и уплощением диафрагмы. Начальные признаки на рентгенограмме можно спутать с симптомами преходящего тахипноэ новорожденных. Жидкость может быть видна в синусах или плевральной полости, а воздух - в мягких тканях или средостении. Поскольку меконий может усилить рост бактерий и синдром аспирации мекония трудно отличить от бактериальной пневмонии, нужно также сделать посев крови и аспирата из трахеи на флору. Прогноз синдрома аспирации мекония у новорожденных детейПрогноз в целом хороший, хотя он зависит от лежащих в основе причин аспирации; мекониальная аспирация несколько увеличивает смертность. Лечение синдрома аспирации мекония у новорожденных детей
Незамедлительная терапия показана для всех рожденных с мекониальной аспирацией. Если отсасывание не обнаруживает мекония и новорожденный выглядит активным, целесообразно наблюдение без дальнейшего вмешательства. Если новорожденный имеет затрудненное или угнетенное дыхание, плохой мышечный тонус или брадикардию, нужно провести интубацию трахеи 3,5-4,0 мм эндотрахеальной трубкой. Аспирирующий зонд крепят непосредственно к эндотрахеальной трубке, которая затем служит в качестве дренажного катетера. Отсасывание продолжается до тех пор, пока эндотрахеальная трубка не будет удалена. Реинтубация и создание непрерывного положительною давления в дыхательных путях показаны для продолжающегося респираторного дистресса (последующей механической вентиляцией и переводом в отделение интенсивной терапии новорожденных по мере необходимости. По-скольку вентиляция с положительным давлением повышает риск разрыва легких, регулярная оценка важна для выявления этого осложнения, которое следует искать у любого интубированного новорожденного, у которого АД, перфузия или сатурация 02 вдруг ухудшаются. Дополнительные методы лечения могут включать сурфактанты для ИВЛ новорожденных с высокой потребностью в 02, которые могут уменьшить потребность в экстракорпоральной мембранной оксигенации, и антибиотики (обычно ампициллин и аминогликозиды). Ингалируемый оксид азота в диапазоне 5-20 частей на миллион и высокочастотная вентиляция представляют другие виды терапии, которые используются при развитии рефрактерной гипоксии. Профилактика синдрома аспирации мекония у новорожденных детей
Находясь в утробе матери, плод получает все необходимые питательные вещества и кислород посредством маточно-плацентарного кровотока, а значит, потребность в самостоятельном дыхании на протяжении всех девяти месяцев полностью отсутствует. Кроме того, сделать вдох в животе у мамы малыш не в состоянии, так как легкие еще не расправились. Нередко от мамочек, у которых были осложненные роды, можно услышать, что ребенок наглотался вод или захлебнулся меконием – попробуем разобраться, что конкретно имеется в виду. Что такое аспирация меконием у новорожденных?Во время внутриутробной жизни малыш находится в амнионе и окружен околоплодными водами. Так как кислород поступает к плоду через пуповину, необходимость в совершении дыхательных движений отсутствует, следовательно, «захлебнуться» ребенок в животе у мамы не может. Начиная примерно с 21 недели беременности, малыш постоянно тренирует желудочно-кишечный тракт, заглатывая до 500 мл околоплодных вод в течение суток, что является неплохой подготовкой для формирования глотательного рефлекса. Аспирация меконием у новорожденных наблюдается в том случае, когда в процессе родовой деятельности ребенок испытывает нехватку кислорода, из-за чего происходит расслабление сфинктера прямой кишки и самопроизвольное опорожнение. Меконий, который является первородным калом, попадает в околоплодные воды и заглатывается плодом, который испытывает острую гипоксию и пытается совершить первые дыхательные движения. «Почему ребенок захлебнулся меконием?»Внутриутробное отхождение мекония в 10% от общего числа беременностей является вариантом нормы и указывает на функциональную зрелость плода, однако в большинстве случаев данное состояние является диагностическим критерием кислородного голодания в острой или хронической форме. Наличие следующих факторов повышает риск аспирации меконием:
ВАЖНО! Уже через час после аспирации густой меконий закупоривает мелкие ветви бронхиального дерева, в результате чего ребенок не способен самостоятельно сделать свой первых вдох. Заглатывание мекониальных вод во время родов является достаточно опасным для жизни состоянием и в 6-10% случаев приводит к летальному исходу. Как проявляется аспирация меконием у новорожденных?Первым симптомом, который указывает на возможное заглатывание частиц мекония плодом, является отхождение зеленых околоплодных вод. Этот признак нередко говорит о внутриутробной гипоксии плода, а значит, риск того, что малыш «захлебнется», крайне велик. В такой ситуации врач должен оценить общее состояние малыша, исходя из чего принять решение о дальнейшем ведении родов. При явных признаках кислородного голодания показано проведение операции кесарево сечение. В том случае, если предупредить аспирацию мекониальными водами не удалось, появляются следующие клинические признаки:
Что делать, если у новорожденного случилась аспирация меконием?Когда новорожденный захлебнулся меконием, врач-неонатолог проводит необходимые реанимационные мероприятия. Если в отошедших околоплодных водах обнаружен первородный кал, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей производят сразу после появления головки плода. При рождении врач проводит тщательную очистку воздухоносных путей с помощью отсасывания содержимого из трахеи, и если ребенок не начинает самостоятельно дышать, его интубируют и подключают к аппарату искусственного дыхания до нормализации состояния, параллельно назначая курс антибактериальной терапии для предупреждения развития аспирационной пневмонии. Оценивают частоту синдрома аспирации мекония в США как 25 000-30 000 случаев ежегодно, и около 1000 из них оканчиваются летально. По данным Wiswell, меконий в амниогической жидкости встречается в 10-15% всех родов, и в 5-10% случаев наблюдается клиника синдрома аспирации мекония. В развивающихся странах частота синдрома аспирации мекония значительно выше, чем в развитых. В большинстве случаев наблюдают у доношенных или переношенных новорожденных. Внутриутробная гипоксия/ацидоз приводит к рефлекторному опорожнению кишечника и преждевременным дыхательным движениям с аспирацией околоплодных вод, содержащих меконий. Причины синдрома аспирации меконияМеконий - вязкая темно-зеленая субстанция, состоящая на 80-90% из воды, а также из эпителиальных клеток кишечника, лануго, слизи и кишечных секретов, таких как желчные кислоты и панкреатический сок. В ЖКТ плода меконий появляется с 10-й недели гестации. Выделяют 3 основные причины пассажа мекония in utero: острая и хроническая гипоксия, инфекции и зрелость кишечника (гестационный возраст плода). Важную роль может играть и клиренс мекония вследствие заглатывания амниотической жидкости плодом. В некоторых случаях меконий может отходить и во время нормальной беременности и родов, без признаков какого-либо фетального дистресса. Попадание мекония в околоплодные воды у недоношенных детей вследствие недостаточно выраженной у них перистальтики кишечника наблюдается реже, чем у доношенных и переношенных. Симптомы и признаки синдрома аспирации мекония
Обычно ребенок рождается с одним или несколькими факторами риска апирации мекония:
Разумеется, обязательным условием развития синдрома аспирации мекония является наличие мекония в амниотической жидкости. С наибольшей вероятностью клиническая картина САМ появится у ребенка, который нуждается в ИВЛ сразу после появления на свет, при условии, что околоплодная жидкость содержала густой меконий. Но тяжелые случаи синдрома аспирации мекония описаны также у детей, выглядевших вполне здоровыми и с относительно прозрачными околоплодными водами. После рождения характерны следующие признаки:
Синдром аспирации мекония иногда развивается не сразу после рождении, поэтому важно наблюдать за ребенком в течение нескольких часов. Выделяют 3 степени тяжести САМ
Осложнения синдрома аспирации мекония
Диагностика синдрома аспирации меконияВ настоящее время диагностическими критериями синдрома аспирации мекония считаются:
Наличие мекония в трахее признак не достаточный и не необходимый для постановки диагноза синдрома аспирации мекония. Меконий ниже голосовых связок наблюдался у 6,3% детей с меконием в амниотической жидкости, но клинический САМ развился только у 3,8% детей. У детей с меконием в околоплодных водах причиной ДН после рождения не обязательно будет его аспирация; дифференциальную диагностику следует проводить с врожденной пневмонией, сепсисом, РДС, ПЛГ, гипоплазией легких, ТТН, ВПС, РДСВ, ВДГ, отеком легких, аспирацией амниотической жидкости или крови, пороками развития легких и дыхательных путей. Обнаружили следующие заболевания при наличии мекония в амниотической жидкости: у 62 (3,0%) детей - САМ, у 88 (4,2%) другие заболевания (ТТН - 52 ребенка, задержка перехода от фетальной циркуляции - 16, сепсис или пневмония - 10, ПЛГ - 3, отек легких - 3, пневмоторакс - 2, гиповолемия - 1, аспирация крови - 1). ОбследованиеПосле рождения следует провести следующие исследования
Тяжесть поражения легких не всегда коррелирует с клинической картиной больные с минимальными изменениями могут быть в очень тяжелом состоянии; с другой стороны, возможны выраженные изменения на рентгенограмме с полным отсутствием клиники. Это говорит о том, что тяжесть состояния в меньшей степени зависит от мекониальной обструкции и поражении паренхимы, чем от легочной гипертензии. Лечение синдрома аспирации мекония
Рутинная эндотрахеальная санация сразу после рождения вялого, не кричащего ребенка, родившегося в околоплодных водах, окрашенных меконием, не снижает частоту (33% vs 31%) и тяжесть синдрома аспирации мекония, а также летальность по сравнению со стандартными реанимационными мероприятиями. Никогда не применяйте в родильном зале следующие потенциально опасные действия, которые, как полагали, снизят риск аспирации:
Общая стабилизация состояния, рутинные мероприятия. Рекомендуйся коррекция полицитемии, гипогликемии, гипокальциемии, анемии (поддерживать гематокрит >40%). Проводите минимальное количество манипуляций, обеспечьте седатацию, обезболивание, если больной находится на ИВЛ; наладьте адекватное увлажнение вдыхаемой газовой смеси. Респираторная поддержка. В зависимости от тяжести ДН: оксигенотерапия, СТАР, ИВЛ (респираторный ацидоз, FiO 2 >0,7, шок, ПЛГ). Начальные параметры ИВЛ (режимы SIMV, А/С):
Графический мониторинг потока поможет оптимизировать Т вд и Т выд, выявить auto-PEEP. Несмотря на то что ВЧ ИВЛ применяется у детей с синдромом аспирации мекония и тяжелой ДН, не показаны преимущества этого метода над радиционной ИВЛ. Стабилизация гемодинамики. Поддержка нормального АД, адекватного сердечного выброса. При необходимости объемная внутривенная нагрузка (0,9% раствором NaCl в дозе 20 мл/кг), инотропы, вазопрессоры. Антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются до исключения бактериальной инфекции или до исчезновения симптомов респираторного дистресса. Течение синдрома аспирации мекония, не требующее ИВЛ и в отсутствие перинатальных факторов риска инфекции, вероятно, безопасно вести без антибиотиков. Эндотрахеальное введение сурфактанта. Анализ 4 рандомизированных исследований применения сурфактанта при аспирации мекония показал улучшение оксигенации и снижение частоты применения ЭКМО. Экспериментальное/не доказавшее свою эффективность лечениеГКС. Применение ГКС для лечения синдрома аспирации мекония базируется на предположении, что меконий вызываем тяжелый пневмонит. Обнадеживающие результаты получены da Cosln и соавт. Авторы назначали дексаметазон детям с САМ, осложненным ДН и ПЛГ, в дозе 0,5 мг/кг/сут. с постепенным ее снижением. По их наблюдениям, эта терапия улучшала обмен газов в легких. Yeh и соавт. отметили, что дексаметазон снижает продолжительность ИВЛ при синдроме аспирации мекония. Авторы метаанализа считают, что данных для рекомендации этого вида лечения недостаточно. Справедливости ради следует отметить, что дата его выхода 2003 г.В более свежем клиническом обзоре Mokra и Mokry делают вывод, что при тяжелых формах заболевания с выраженным отеком легких, при воспалении и неточной вазоконстрикции ГКС могут быть полезны. Лаваж трахеобронхиального дерева сурфактантом. С целью удаления частиц мекония из легких проводится лаваж трахеобронхиального дерева раствором разведенного сурфактанта (концентрация фосфолипидов - 5-10 мг в 1 мл) до получения чистых промывных вод. Анализ двух рандомизированных исследований показал снижение частоты смерти или ЭКМО после проведения лаважа. Для введения в рутинную практику методика нуждается в дальнейшем тестировании. Первая помощьПосле рождения ребенка сразу же тщательно аспирировать содержимое ротовой и носовой полостей. Искусственное дыхание при помощи маски противопоказано. Еще раз аспирировать содержимое ротовой и носовой полости катетером с широким просветом, интубировать. Глубокий бронхиальный лаваж с изотоническим раствором натрия хлорида, повторять до тех пор, пока трахеальный секрет не станет прозрачным. Опасность: вымывание сурфактанта. В некоторых случаях - вдыхание карбоната натрия. Наблюдение за больнымКонтроль основных показателей жизнедеятельности, тщательное наблюдение за АД. Цвет кожи, микроциркуляция, пульсоксиметрия. УходПомощь при проведении первичных мероприятий. В отделении интенсивной терапии: минимальный объем манипуляций. Тщательный контроль основных показателей жизнедеятельности и параметров ИВЛ. Ведение точного водного баланса. Наблюдение за медикаментозным лечением. Полноценное купание проводят только тогда, когда состояние ребенка оценивают как стабильное. Частый бронхиальный лаваж - по назначению врача. Перед эндотрахеальной аспирацией - предварительная оксигенация новорожденного, избегать гипоксии. Профилактика пролежней: использовать гелевые матрацы. Регулирование температуры тела: тепловые лампы, матрацы с электрическим нагревом, реанимационная аппаратура. Прогноз при синдроме аспирации меконияСейчас смертность отданного заболевания составляет, менее 1%, 0% даже без ЖМО. Во Франции смертность от синдрома аспирации мекония в 2000-2001 гг. составляла 6,4%, причины смерти в основном были неврологические- 61%, а респираторные отмечались только в 18% (другие 21%) случаев. В развивающихся странах смертность значительно выше и достигает почти 1/3 заболевших. Возможны формирование БЛД/ХЛЗ и отдаленные легочные последствия в детстве (астматические симптомы, повышенная реактивность бронхов). У детей, перенесших синдром аспирации мекония, выше частота появления хронических судорог и ДЦП. У недоношенных детей с меконием и амниотической жидкости чаще развиваются ВЖК III-IV степени и ДЦП. Похожие публикации
|