Гормональные методы исследования. Физиология женской половой системы

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ГОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»

Медико-психолого-социальный институт

Кафедра педиатрии, акушерства и гинекологии

5 курс.

Тема : «ПРОПЕДЕВТИКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ ».

Утверждена на кафедральном заседании

№ протокола 1

Зав. кафедрой педиатрии,

акушерства и гинекологии

ГОУ ВПО «ХГУ им. Н.Ф. Катанова», МПСИ

К.м.н., Гладкая В.С.

___________________

Составитель:

к.м.н., Гладкая В.С.

1. Тема занятия: Общая симптоматология гинекологических заболеваний. Методы обследования гинекологических больных. Диспансерное наблюдение гинекологических больных в женской консультации. Классификация основных клинических симптомов в гинекологии. Этиологические факторы. Характеристика основных методов диагностики в гинекологии. Показания к различным диагностическим мероприятиям в гинекологической практике. Схема истории болезни, курация больных.

2. Форма учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы (актуальность): Без знания современных исследовательских приемов, без умений применить их на практике невозможно поставить диагноз, провести дифференциальную диагностику и соответствующее лечение гинекологической больной.

4. Цель занятия: изучить основные методы исследования в гинекологии. Диспансерное наблюдение гинекологических больных в женской консультации. Классификация основных клинических симптомов в гинекологии. Этиологические факторы. Характеристика основных методов диагностики в гинекологии. Показания к различным диагностическим мероприятиям в гинекологической практике. Схема истории болезни, курация больных.

5 . Студент должен знать:

1) схему сбора гинекологического анамнеза;

2) специальные методы исследования гинекологических больных;

3) дополнительные методы исследования;

4) виды обезболивания гинекологических манипуляций;

5) основные симптомы гинекологических заболеваний;

6) деонтологию общения с гинекологической больной;

7) систему исследования гинекологической больной.

6. Студент должен уметь:

1) собирать специальный гинекологический анамнез;

2) провести основные методы гинекологического обследования;

3) оценить данные общеклинического, специального гинекологического и дополнительного обследование больной;

4) применить на практике деонтологические навыки общения с гинекологической больной.

Базовые знания

1. Анатомия и физиология женских половых органов в разные возрастные периоды.

2. Менструальный цикл и основные функции женского организма.

3. Правила асептики и антисептики.

4. Сбор общего анамнеза.

5. Общий осмотр больной, исследование по органам и системами (пальпация, перкуссия, аускультация).

6. Интерпретация основных клинических и биохимических анализов (мочи, крови).

7. Студент должен иметь представление о дополнительных методах обследования в гинекологии и диагностической ценности этих методов.

7. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какие специальные основные исследования гинекологических больных вы знаете?

2. На какие особенности обращают внимание при осмотре внешних половых органов, осмотре шейки в зеркалах, одноручном, бимануальном исследовании?

3. Какие дополнительные методы специального исследования применяют при обследовании гинекологических больных?

4. Методика проведения и диагностическое значение зондирования.

5. Методика проведения и диагностическое значение пункции через задний свод, прицельной пункции.

6. Методика проведения и диагностическое значение раздельного выскабливания

полости и шейки матки.

7. Методика проведения и диагностическое значение метросальпингографии, пневмопельвиографии, лимфографии.

8. Методика проведения и диагностическое значение эндоскопических методов исследования.

9. Какие инструменты необходимые для проведения малых гинекологических операций?

10. Какие методы обезболивания используют при малых гинекологических операциях?

8. Задачи для самостоятельной работы студентов

1. Соберите общий и специальный анамнез у гинекологической больной.

2. Возьмите анализ выделений на чистоту вагинальной флоры.

3. Проведите осмотр внешних половых органов.

4. Проведите осмотр шейки в зеркалах.

5. Проведите одноручное и бимануальное обследование больных.

6. Возьмите анализ выделений на посев с цервикального канала.

7. Возьмите анализ выделений на гонорею.

8. Возьмите мазок для кольпоцитологического исследования.

9. Возьмите мазок с цервикального канала для цитологического исследования.

10. Подберите инструменты для раздельного диагностического исследования, для биопсии, для пункции через задний свод.

11. Интерпретируйте данные рентгенограммы.

9. Ситуационные задачи

Задача 1. В гинекологическое отделение поступила больная 15 лет с кровотечением, которое началась в срок менструации. Какое обследование необходимо провести?

Ответ: собрать анамнез, провести осмотр, исследование органов и систем, ректальное и ректоабдоминальное исследование, осмотр внешних половых органов, измерить базальную температуру, определить гормоны в крови, мочи, сделать клинические анализы крови, мазок на чистоту вагинальной флоры.

Задача 2. В женской консультации при осмотре шейки в зеркалах у больной 25 лет выявленная гиперемия размером с пять копеек. Какие обследования необходимо провести больной?

Ответ: кровь на РВ, мазок на чистоту влагалищной флоры, на цитологию, кольпоскопию, при необходимости - прицельную биопсию.

Задача 3. У больной 60 лет началось кровотечение. Менопауза 10 лет. Какие инструментальные и дополнительные специальные методы исследования необходимо использовать для исключения опухоли матки?

Ответ: раздельное диагностическое выскабливание пустоты матки, УЗД.

Задача 4. У больной 30 лет с воспалением матки и придатки сделан мазок из заднего свода. В мазке выявленно небольшое количество палочек Дедерлейна, много лейкоцитов и эпителия, значительное количество кокковой флоры. Реакция слабокислая. Внешний вид слизистой - гнойный. Какая степень чистоты?

Ответ: 3.

Задача 5. В мазке у больной со значительными гнойными выделениями выявлены лейкоциты в большом количестве и значительное количество эпителия; флоры нет. Какая степень чистоты?

Ответ: 4.

10. Темы УИРС

1. Составить библиографическую справку о применении лапароскопии в гинекологической практике.

2. Оценить диагностическую ценность УЗД при гидротубации.

3. Провести сравнительную характеристику цитологического метода исследования из цервикального канала и гистологического исследования цервикального канала при выявлении рака шейки матки.

11. Тестовые задания по теме:

Цилиндрическим эпителием выстланы….

а) маточные трубы

б) яичники

*в) цервикальный канал

г) полость матки

д) бартолиновые железы

е) влагалище

Какие внутренние половые органы НЕ покрыты брюшиной ….

б) маточные трубы

*в) яичники

Кровоснабжение матки осуществляется за счет артерии …..

а) внутренняя срамная

*б) маточная

в) яичниковая

г) наружная подвздошная

Артерия, кровоснабжающая яичник проходит ….

а) в круглой связке матки

б) в параметральной клетчатке

*в) в вороно-тазовой связке

г) в собственной связке яичника

Бартолиновые железы находятся …..

*а) преддверие влагалища

б) в области наружного зева шейки матки

в) в парауретральной области

Оплодотворение яйцеклетки происходит …..

а) яичник

*б) маточные трубы

Гонадотропные гормоны, НЕ принимающие участие в регуляции менструальной функции:

В яичниках вырабатываются половые гормоны КРОМЕ …….?

а) эстрогены

б) андрогены

*в) кортизол

г) прогестерон

Гонадотропные гормоны синтезируется …..

а) в гипоталамусе

б) в задней доле гипофиза

*в) в передней доле гипофиза

г) в корковом слое яичников

К достоверным критериям овуляторных циклов относятся КРОМЕ …..

а) положительные шеечные феномены

*б) появление менструальной реакции

в) секреторные изменения в эндометрии

Наиболее чувствительна к изменению уровня эстрогенов ткань …..

а) миометрий

*б) эндометрий

в) паренхима молочных желез

г) корковый слой яичников

Особенностями нормального менструального цикла являются:

а) овуляция

б) образование желтого тела в яичнике

в) преобладание гестагенов во II фазе цикла

*г) все перечисленное

Гипоталамус вырабатывает следующие гормоны:

а) гонадотропины

б) эстрогены

в) гестагены

*г) релизинг-фактор

Гормональные изменения вызывающие овуляцию у женщин ….

а) высокая концентрация ХГ

б) резкое повышение уровня прогестерона

в) повышение уровня эстрогенов

*г) циклический выброс ЛГ

При взаимодействии гипоталамуса, гипофиза и яичников в регуляции менструального цикла:

а) одно звено (вышележащее) стимулирует функцию другого (нижележащего) звена

б) нижележащее звено тормозит или регулирует функцию вышележащего

в) функция звеньев синхронна

г) выключение одного звена нарушает всю систему в целом

*д) все перечисленное

ФСГ стимулирует:

*а) рост фолликулов в яичниках

б) продукцию кортикостероидов

в) продукцию ТТГ в щитовидной железе

г) все перечисленное

В своем действии на организм эстрогены:

а) блокируют рецепторы к окситоцину

б) прекращают (ослабляют) пролиферативные процессы в эндометрии

в) вызывают секреторные преобразования в эндометрии

*д) ничто из перечисленного

Эстрогены:

*а) способствуют перистальтике матки и труб

б) усиливают процессы окостенения

в) стимулируют активность клеточного иммунитета

г) все перечисленное

Гестагены:

а) снижают содержание холестерина в крови

б) определяют развитие первичных и вторичных половых признаков.

в) повышают тонус матки

*д) ничто из перечисленного

Гестагены:

а) обладают гипертермическим действием на организм

б) тормозят диурез

в) усиливают отделение желудочного сока

*в) все перечисленное

Андрогены образуются:

а) в яичнике, интерстициальных клетках, строме, внутренней теке

б) в сетчатой зоне коры надпочечников

*в) все перечисленное

Тесты функциональной диагностики /ТФД/ позволяют определить:

а) двухфазность менструального цикла

б) уровень эстрогенной насыщенности организма

в) наличие овуляции

г) полноценность лютеиновой фазы цикла

*д) все перечисленное

Повышение ректальной температуры во II фазу овуляторного менструального цикла обусловлено:

а) действием прогестерона яичника на центр терморегуляции в гипоталамусе

б) действием прогестерона, который снижает теплоотдачу

в) интенсификация биохимических процессов в матке

*г) все перечисленное

Фаза секреции в эндометрии может быть полноценной только в том случае, если:

а) полноценна фаза пролиферации

б) произошла овуляция

в) функционирует полноценное желтое тело

*д) все ответы правильные

Пубертатный период характеризуется …..

а) повышением активности гипоталамических центров

б) повышение чувствительности яичников к гонадотропинам

в) повышение выработки гонадотропинов

г) появление вторичных половых признаков

*д) всё вышеперечисленное.

Физиологический климактерический период характеризуется ……

а) снижение продукции стероидов яичниками

б) увеличение выработки прогестерона

*в) исчезновение овуляторных пиков ЛГ

г) дисфункциональные маточные кровотечения

д) появление приливов и чувство жара верхней половины туловища.

Перечислите современные методы исследования в гинекологии:

а) гистероскопия;

б) пневмопельвиография;

в) лапароскопия;

г) УЗИ гениталий;

*д) всё вышеперечисленное.

Для исследования менструального цикла используют:

а) тесты функциональной диагностики;

б) исследование гипофизарных гормонов в сыворотке крови;

в) УЗИ гениталий на 7-9, 14-15, 21-22 дни цикла;

г) лапароскопию;

*д) всё вышеперечисленное.

12. Список литературы:

Основная:

Учебник по гинекологии под редакцией Г.М.Савельевой, М., 2008.

Справочник по акушерству и гинекологии /под ред. Г.М. Савельевой. Изд. 2.- М., 2008

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – М.:МИА, 2001

Дополнительная:

Избранные лекции по акушерству и гинекологии. / Под редакцией А.Н. Стрижакова, Ростов н/Д.: «Феникс», 2000.

Руководство по эндокринной гинекологии / Под редакцией Е.М. Вихляевой. – М.:МИА, 2000

Савельева Г.М. Лапароскопия в гинекологии. – М.:ГЭОТАР- Медиа, 2000

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2001

Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. – М., Медицина, 2000.

Что называется менструальным циклом?

Менструальный цикл - это сложный биологический процесс, сопровождающийся закономерными циклическими изменениями во многих органах и системах организма, наиболее выраженными в половой сфере и подготавливающими организм женщины к беременности.

Что такое менархе?

Менструальный цикл (МЦ) начинается с периода полового созревания и продолжается до 49-53 лет. Начало менструальной функции (появление первых менструаций - менархе) в средней полосе России наблюдается в 12-14 лет.

Каковы факторы, определяющие наступление первой менструации?

Время наступления первой менструации определяется этнотерриториальными и социально-экономическими факторами. К ним относятся наследственные, конституциональные, состояние здоровья, масса тела. Менархе наступает при достижении девочкой массы тела 47-48 кг, когда слой жировой клетчатки по отношению к массе тела составляет 22%.

Как считают длительность менструального цикла?

Длительность МЦ условно определяют с первого дня наступившей менструации до первого дня следующей.

Какова клиническая характеристика менструального цикла?

Продолжительность МЦ в детородном возрасте с регулярными менструациями вариабельна - от 21 до 35 дней; примерно у 60% женщин она составляет 28 дней. Термином «менструация» определяют периодически появляющиеся кровянистые выделения из половых путей женщины в результате отторжения эндометрия в конце двухфазного менструального цикла. Продолжительность менструального кровотечения также зависит от многих факторов (в частности, от скорости регенерации эндометрия), колеблется от 2 до 7 дней и в среднем равна 3-4 дням. Общее количество теряемой крови обычно невелико - в среднем 50-100 мл. Менструальная кровь темного цвета, со специфическим запахом, обычно не сворачивается из-за наличия слизи, мышьяка и органических веществ. Необходимо помнить, что менструация означает не начало, а конец физиологических процессов, продолжающихся 3-4 нед. Она свидетельствует о затухании этих процессов, подготавливающих организм женщины к беременности, о гибели неоплодотворенной клетки.

«Менструация - плач матки по ненаступившей беременности».

Как организована репродуктивная система?

Репродуктивная система (РС) организована по иерархическому принципу, и для реализации нормального менструального цикла необходимо наличие пяти уровней регуляции (органы-мишени, яичники, аденогипофиз, гипофизотропная зона гипоталамуса, надгипоталамические церебральные структуры и кора головного мозга).

РС является функциональной. Функциональная система - интегральное образование, включающее центральные и периферические звенья, «работающие» по принципу обратной связи, т.е. обратной афферентации о конечном эффекте. Функциональная активность РС направлена на обеспечение воспроизводства, т.е. существование вида. В отличие от других систем РС женщины достигает оптимальной функциональной активности в возрасте 16-17 лет, когда организм готов к воспроизведению. К 45-49 годам угасают репродуктивная и к 55 годам - гормональная функции репродуктивной системы.

Что относится к первому уровню регуляции репродуктивной системы?

Первым уровнем являются ткани-мишени - точки приложения действия гормонов. К ним относятся половые органы и молочные железы, кора головного мозга, а также волосяные фолликулы и кожа, кости, жировая ткань. В клетках этих тканей и органов содержатся рецепторы к половым гормонам. Цитозолрецепторы - рецепторы цитоплазмы - обладают строгой специфичностью к эстрадиолу, прогестерону, тестостерону. Рецепторы к половым гормонам обнаружены во всех структурах РС, а также в центральной нервной системе, коже, жировой и костной ткани и молочной железе. Содержание рецепторов эстрадиола в гипофизе определяет чувствительность клеток аденогипофиза к эстрогенам, т.е. способность отвечать торможением или стимуляцией выделения фоллитропина (фолликулостиму- лирующий гормон - ФСГ) и лютропина (лютеинизирующий гормон - ЛГ). Число стероидных рецепторов в эндометрии колеблется в зависимости от фазы менструального цикла, т.е. уровня эстрадиола и прогестерона в крови. В ткани молочной железы содержатся рецепторы к эстрадиолу, прогестерону и пролактину, которые регулируют ее способность к секреции молока.

К первому уровню РС относится внутриклеточный медиатор - циклическая аденозинмонофосфорная кислота (цАМФ), которая регулирует метаболизм в клетках ткани-мишени в соответствии с потребностями организма в ответ на воздействие гормонов. К первому уровню также относятся и межклеточные регуляторы - простагландины (Пг), которые образуются из ненасыщенных жирных кислот во всех тканях организма.

Рис. 1.28. Функциональная структура репродуктивной системы: нейротрансмиттеры - дофамин, норадреналин, серотонин; опиоидные пептиды; бета-эндорфины, энкефалин. Ок - окситоцин; Прл - пролактин; ЛГ - лютеинизирующий гормон; ФСГ - фолликулстимулирующий гормон; П - прогестерон; Э - эстрогены; А - андрогены; Р - релаксин; И - ингибин

Что относится ко второму уровню регуляции репродуктивноц системы?

Второй уровень - яичники, в которых осуществляются сложные процессы синтеза стероидов и развития фолликула (яичниковый цикл). Процесс фолликулогенеза происходит в женском организме непрерывно: он начинается еще в антенатальном периоде и заканчивается в постменопаузе. До 90% фолликулов подвергается атрезии, и только небольшая часть их проходит полный цикл развития от примордиального до преовуляторного фолликула, овулирует и превращается в полноценное желтое тело. У приматов и человека в течение МЦ развивается один доминантный, а затем преовуляторный фолликул (рис. 1.29).

Рис. 1.29. Этапы развития доминантного фолликула: А - примордиальный фолликул; Б - преантральный фолликул; В - антральный фолликул; Г - преовуляторный фолликул. 1 - ооцит; 2 - клетки грануле - зы; 3 - клетки тека; 4 - базальная мембрана

Какие изменения происходят в фолликуле?

В первые дни МЦ фолликул имеет диаметр полости 2 мм, а к моменту овуляции - в среднем 20-22 мм. За это время в 100 раз увеличивают- ся объем фолликулярной жидкости и количество клеток гранулезы, выстилающих внутреннюю мембрану.

Какие факторы влияют на процесс овуляции?

В фолликулярной жидкости резко увеличивается содержание эстрогенов. Подъем уровня эстрогенов стимулирует выброс ЛГ и ову- ляцию. Овуляция представляет собой разрыв базальной мембраны доминантного фолликула. Истончение и разрыв стенки фолликула

происходят под влиянием фермента коллагеназы, простагландинов-2 и эстрогенов, содержащихся в фолликулярной жидкости, а также протеолитических ферментов, образующихся в гранулезных клетках, окситоцина и релаксина.

Какие изменения происходят в фолликуле после овуляции?

После овуляции в полость фолликула быстро врастают капилляры; гранулезные клетки подвергаются лютеинизации. Этот процесс приводит к образованию желтого тела, клетки которого секретируют прогестерон.

Желтое тело секретирует не только прогестерон, но и эстрадиол, андрогены и релаксин. Механизмы регрессии желтого тела до конца не изучены, но известно, что лютеолитическим действием обладают простагландины. При наступлении беременности желтое тело продолжает развиваться (желтое тело беременности) до 16 нед.

Какие гормоны синтезируются

в гранулезных клетках фолликула?

В гранулезных клетках фолликулов образуется белковый гормон ингибин, тормозящий выделение ФСГ гипофизом. Наряду с этим в яичнике секретируются белковые вещества местного действия - окситоцин и релаксин. Окситоцин обнаружен в фолликулярной жидкости, желтом теле, теле матки и маточных трубах. Он обладает лютеолитическим действием, способствует регрессу желтого тела. Релаксин синтезируется в клетках гранулезы фолликула и желтого тела в очень незначительных количествах. В желтом теле беременности концентрация его многократно возрастает. Релаксин оказывает токолитическое действие на миометрий и способствует овуляции. В яичниках также образуются простагландины (ПГ), относящиеся к фосфолипидам, биологическая роль которых в яичнике сводится к участию в овуляции путем усиления сократительной активности контрактильных элементов внутренней оболочки фолликула.

Чем обусловлены рост и созревание фолликула и стероидогенез в яичниках?

Рост и созревание овариальных фолликулов и синтез эстрадиола обусловлены синергичным действием ФСГ и ЛГ (рис. 1.30). Подъем уровня биоактивного ФСГ (выше порогового) происходит в течение определенного промежутка времени (так называемая «теория пороговой дозы ФСГ», или «окна» ФСГ), поэтому основным «стимулиру-

ющим» гормоном на этапе роста фолликула от малого антрального к доминантному и далее к преовуляторному является ФСГ.

Рис. 1.30. Схематическое изображение стенки фолликула и стероидогенеза: А+Т - андростендион и тестостерон, образующиеся в клетках внутренней теки; Э2 - эстрадиол, ароматизирующийся из андрогенов в гранулезе фолликула; черный квадрат - рецепторы ЛГ на мембране клеток внутренней теки; белый квадрат - рецепторы ФСГ на мембране клеток гранулезы; 1 - яичниковая артерия; 2 - клетки тека; 3 - клетки гранулезы; 4 - рецепторы ФСГ; 5 - фолликулярная жидкость; 6 - базальная мембрана; 7 - яичниковая вена; 8 - капиллярная сеть; 9 - рецепторы ЛГ

Какие гормоны синтезируются в желтом теле?

В желтом теле синтезируются гестагены, основными представителями которых являются прогестерон, эстрогены, андрогены в незначительном количестве.

Уровень прогестерона достигает максимума на 19-21-й день менструального цикла (фаза расцвета желтого тела).

Что такое третий уровень регуляции репродуктивной системы?

Третий уровень - гипофиз, точнее его передняя доля - аденогипофиз, в которой синтезируются гонадотропные гормоны ЛГ, ФСГ, пролактин (ПЛ). Все три гормона являются белковыми веществами, ФСГ и ЛГ относятся к гликопротеидам, ПЛ представляет собой полипептид и синтезируется пролактофорами.

ФСГ стимулирует рост фолликула, пролиферацию гранулезных клеток, индуцирует образование рецепторов ЛГ на поверхности кле- ток гранулезы. Под влиянием ФСГ увеличивается содержание ароматаз в зреющем фолликуле. ЛГ стимулирует образование андрогенов

(предшественников эстрогенов) в тека-клетках, совместно с ФСГ способствует овуляции и стимулирует синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы овулировавшего фолликула. Период полужизни ЛГ равен 30 мин., ФСГ - около 3000 мин. Пролактин оказывает многообразное действие на организм женщины. Его основная биологическая роль - рост молочных желез и регуляция лактации. Он обладает гипотензивным и жиромобилизующим действием.

Что относится к четвертому уровню регуляции репродуктивной системы?

Четвертый уровень - гипофизотропная зона гипоталамуса. Она состоит из скопления нейронов, образующих вентро- и дорсомедиальные, аркуатные ядра. Нервные клетки этих ядер обладают нейросекреторной активностью - продуцируют гипофизотропные гормоны (рилизинг-гормоны), или либерины, относящиеся по своей химической природе к декапептидам. Гонадолиберин способен стимулировать выделение ЛГ и ФСГ передней долей гипофиза.

Что такое цирхоральный ритм?

Секреция гонадолиберина генетически запрограммирована и происходит в определенном пульсирующем ритме с частотой примерно один раз в 90 мин. Этот ритм получил название цирхорального (околочасового), а область аркуатных ядер - аркуатного осциллятора. Цирхоральный ритм выделения гонадолиберина формируется в пубертатном возрасте и является показателем зрелости нейросекреторных структур гипоталамуса. Определенную роль в модуляции пульсации гонадолиберина играет и эстрадиол, что подтверждено обнаружением рецепторов эстрадиола в дофаминергических нейронах области аркуатного ядра гипоталамуса.

Каким путем нейросекрет гонадолиберина попадает в гипофиз?

Нейросекрет гонадолиберина по аксонам нервных клеток попадает в терминальные окончания, тесно соприкасающиеся с капиллярами медиальной возвышенности гипоталамуса, из которой формируется портальная кровеносная система, объединяющая гипоталамус и гипофиз. Особенностью этой системы является возможность тока крови в ней в обе стороны - как к гипоталамусу, так и к гипофизу, что весьма важно для реализации механизма обратной связи.

Какой характер носит секреция пролактина и какова его биологическая роль?

Уровень ПЛ стимулируется постоянным тоническим поступлением из гипоталамуса ТРЛ и ингибируется так называемым пролактинингибирующим фактором (ПИФ). Секреция Прл имеет циркадный характер и в отличие от других гипофизарных гормонов находится под преимущественным ингибирующим контролем гипоталамуса. ПЛ влияет на развитие молочных желез и лактацию, стимулирует фолликулогенез и процесс овуляции, обеспечивает сохранение и развитие ранних сроков беременности.

Основная роль в регуляции выделения Прл принадлежит дофаминергическим структурам тубероинфундибулярной области гипо- таламуса. Дофамин (ДА) тормозит секрецию ПЛ из лактотрофов гипофиза.

Что относится к пятому уровню регуляции репродуктивной системы?

Пятым уровнем репродуктивной системы являются надгипоталамические структуры головного мозга, воспринимающие импульсы из внешней среды и интерорецепторов и передающие их через систему передатчиков нервных импульсов (нейротрансмиттеров) в нейросекреторные ядра гипоталамуса. В настоящее время выделены и синтези- рованы классические синаптические нейротрансмиттеры: биогенные амины - катехоламины - ДА, норадреналин (НА), индолы, серотонин и опиоидные (морфиноподобные) нейропептиды.

В регуляции функции РС принимает участие кора головного мозга. Информация, поступающая из внешней среды и определяющая пси- хическую деятельность, эмоциональный ответ и поведение, сказывается на функциональном состоянии РС. Об этом свидетельствуют нарушение овуляции при различных острых и хронических стрессах, изменение ритма МЦ при перемене климатических условий, ритма работы и т.д. Нарушения репродуктивной функции реализуются через изменения синтеза и потребления нейротрансмиттеров в нейронах мозга и в конечном счете через гипоталамические структуры ЦНС.

Какие существуют виды обратной связи в репродуктивной системе?

Репродуктивная система представляет собой суперсистему, функциональное состояние которой определяется обратной афферентацией составляющих ее подсистем. Выделяют:

Длинную петлю обратной связи - между гормонами яичника и ядрами гипоталамуса, между гормонами яичника и гипофизом;

Короткую петлю - между передней долей гипофиза и гипоталамусом;

Ультракороткую - между гонадолиберином и нейроцитами гипоталамуса.

Обратная связь имеет как отрицательный, так и положительный характер (рис. 1.31). Примером отрицательной связи является усиление выделения ЛГ и ФСГ передней долей гипофиза в ответ на низкий уровень эстрадиола в раннюю фолликулиновую фазу. Примером положительной связи является выброс ЛГ в ответ на преовуляторный

ла в крови. По механизму отрицательной обратной связи увеличивается образование гонадолиберина при снижении уровня ЛГ в клетках передней доли гипофиза. Примером ультракороткой отрицательной связи является увеличение секреции гонадотропин-рилизинг гормона (Гн-РГ) при уменьшении его содержания в нейросекреторных нейронах гипоталамуса.

Рис. 1.31. Схематическое изображениеобратнойсвязи: 1 -длиннаяпетля; 2 - короткая петля; 3 - ультракороткая петля. ПДГ - передняя доля гипофиза; ЗДГ - задняя доля гипофиза. ГРГ - гонадотропин-рилизинг гормон; ЛГ - лютеинизирующий гормон; ФСГ - фолликулстимулирующий гормон

Каковы взаимоотношения гипоталамуса, гипофиза и яичников?

В нейронах медиобазального гипоталамуса происходит пульсирующая секреция гонадолиберина в цирхоральном режиме. По аксонам нервных клеток нейросекрет ГРГ поступает в портальную систему и с кровью переносится в переднюю долю гипофиза. Образование гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) под влиянием одного гонадолиберина объясняется различной чувствительностью к нему клеток гипофиза, секретирующих ЛГ и ФСГ, а также различной скоростью их метабо-

лизма. ЛГ и ФСГ гуморальным путем стимулируют рост фолликула (фолликулиновая фаза), синтез стероидов и созревание яйцеклетки. Повышение уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле вызывает выброс ЛГ и ФСГ и овуляцию. Под влиянием ингибина, синтезируемого клетками гранулезы, тормозится выделение ФСГ. В клетках лютеинизированной гранулезы под влиянием ЛГ и поддержке ПЛ образуется прогестерон (лютеиновая фаза). Лютеолиз сопровождается снижением уровня прогестерона, эстрогенов и ингибина, последу- ющей стимуляцией образования ФСГ и ЛГ, что приводит к росту и созреванию нового примордиального фолликула.

Какие изменения происходят в эндометрии в течение менструального цикла?

В течение МЦ наиболее выраженные морфологические изменения происходят в слизистой оболочке матки, наступающие под воздействием яичниковых половых гормонов (маточный цикл). Известно, что в слизистой оболочке матки различают два слоя: базальный и функ- циональный, претерпевающий циклические изменения. Нормальный МЦ характеризуется последовательной сменой в эндометрии 4 фаз: десквамации, регенерации, пролиферации и секреции.

Фаза десквамации проявляется выделением крови (менструация) вместе с отторгнутым функциональным слоем эндометрия и содержимым маточных желез. Эта фаза совпадает с началом лютеолизиса в яичнике.

Фаза регенерации эндометрия протекает почти одновременно с фазой десквамации. Под влиянием эстрогенов, выделяемых зреющим фолликулом, эпителизация происходит за счет уплотнения эпителиальных клеток базальных отделов желез и в физиологических условиях заканчивается к 4-5-му дню от начала менструации.

Затем наступает фаза пролиферации, продолжающаяся до 14-го дня (при 28-дневном цикле). В начале фазы пролиферации железы эндометрия узкие и ровные. Возрастающее действие эстрогенов обеспечивает дальнейшее увеличение желез в размерах, которые слегка извиваются, просвет их увеличивается, но секрета они не содержат. Максимально выраженная пролиферация эндометрия наблюдается к моменту полного созревания фолликула и его овуляции. Толщина функционального слоя к концу этой фазы достигает 4-5 мм. Спирально извитые (спиральные) артериолы, васкуляризи-

рующие функциональный слой, извиты несколько больше, чем в предшествующих стадиях пролиферации.

Фаза секреции совпадает с развитием и расцветом желтого тела и продолжается до 28-го дня. Под влиянием быстро нарастающей концентрации гормонов желтого тела железы эндометрия все больше извиваются, заполняются секретом, и в них откладываются гликоген, фосфор, кальций. В строме эндометрия на 21-22-й день возникает децидуальноподобная реакция. Спиральные артериолы резко извиты, образуют клубки, вены расширены. В функциональном слое различа- ют две части:

Верхнюю, компактную, состоящую из многочисленных децидуальноподобных клеток;

Нижнюю, губчатую, богатую ветвящимися железами.

В этой стадии секреции толщина функционального слоя составляет 8-10 мм, и эндометрий полностью подготовлен к приему оплодотворенной яйцеклетки. Если беременность не наступает, эндометрий, толщина которого достигает 15 мм, характеризуется регрессивными изменениями (поздняя стадия фазы секреции) вследствие обратного развития желтого тела, сопровождающегося резким снижением в крови прогестерона и эстрогенов. Наблюдается уменьшение сочности ткани, происходит сближение между собой желез эндометрия и спиральных артериол, децидуальная реакция выражена еще более резко. В строме компактного слоя возникает лейкоцитарная инфильтрация; в поверхностном слое вены расширены, переполнены кровью, в них образуются тромбы. Появляются очаги некроза и кровоизлияний, в некоторых участках наблюдается отек ткани. Затем наступает кровотечение (менструация), происходят десквамация и регенерация функционального слоя эндометрия.

Каковы причины возникновения менструального кровотечения?

Возникновение менструального кровотечения обусловливается несколькими причинами:

Падением уровня гормонов (прогестерона и эстрогена, особенно эстрогенов);

Нарушением кровообращения, застоем его и сопутствующими деструктивными изменениями эндометрия;

Сосудистыми изменениями - вначале расширением, а потом спазмом, повышением проницаемости стенок сосудов;

Лейкоцитарной инфильтрацией стромы компактного слоя;

Образованием некрозов и очаговых гематом эндометрия;

Повышением содержания протеолитических и фибринолитических ферментов эндометрия.

Каковы свойства нормального менструального цикла?

1. Двухфазность.

2. Индивидуальность для каждой женщины.

3. Цикличный, периодичный.

4. Продолжительность менструального цикла не менее 21 и не более 35 дней.

5. Продолжительность менструации не менее 2 и не более 7 дней.

6. Количество теряемой крови во время менструации не менее 50 и не более 150 мл (в среднем 70-80 мл).

7. Менструация должна быть безболезненной.

Какие изменения происходят в шейке матки?

В фолликулиновую фазу на фоне повышения эстрогенной активности наблюдается увеличение секреции железами муцина, достигающее своего максимума к овуляции.

В зависимости от эстрогенной насыщенности организма изменяется и достигает своего максимума к овуляции натяжение (растяжение) шеечной слизи.

Какие изменения влагалищного эпителия происходят в течение менструального цикла?

Влагалищный эпителий, как и эндометрий, подвержен циклическим изменениям в течение МЦ. При влагалищном цикле в начале фолликулиновой фазы под воздействием эстрогенов происходит разрастание клеток влагалищного эпителия. К овуляции эпителий достигает максимальной толщины за счет поверхностного слоя; наблюдается его разрыхление. В лютеиновую фазу прекращается разрастание эпителия и осуществляется его десквамация. Во время менструации отторгаются поверхностный и частично промежуточный слои влагалищного эпителия.

На основании циклических изменений в шейке матки, слизистой оболочки влагалища и эндометрии можно оценить менструальный цикл.

Какие изменения происходят в других органах и системах в течение менструального цикла?

Наблюдаются изменения со стороны нервной и сосудистой системы, щитовидной железы и коры надпочечников. Различные показатели нервной деятельности находятся на одном и том же уровне в течение МЦ. Во время менструации, а у некоторых женщин непосредственно перед ней отмечаются физиологические сдвиги с некоторым преобладанием тормозного процесса. Циклические изменения вегетативного отдела нервной системы находятся в пределах физиологических границ с преобладанием в фолликулиновой фазе тонуса парасимпатической, а в фазе желтого тела - симпатической нервной системы. Могут быть колебания настроения и появление некоторой раздражи- тельности у женщин в дни, предшествующие менструации, особенно в тех случаях, когда изменения ЦНС, эндокринной системы выходят за физиологические пределы. У части женщин такие явления возникают вскоре после овуляции и, сохраняясь в течение всей фазы желтого тела, приобретают патологический характер (предменструальный синдром). В период овуляции у определенного числа женщин возникают межменструальные боли, кровотечения (синдром овуляции или синдром тринадцатого дня).

Чем характеризуется состояние сердечно-сосудистой системы в течение МЦ?

Характерны волнообразные функциональные колебания - так называемый сосудистый ритм организма. В первую фазу цикла капилляры организма несколько сужены, тонус всех сосудов повышен, ток крови быстрый. В фазе желтого тела капилляры несколько расширяются, тонус сосудов снижен, ток крови не всегда равномерный. Непосредственно перед менструацией капилляры находятся в спастическом состоянии, тонус артериол повышен.

Каким изменениям подвержены морфологический и биохимический состав крови в течение МЦ?

Циклическим колебаниям подвержены морфологический и биохимический состав крови. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов наиболее высоки в первый день МЦ, наиболее низкое содержание гемоглобина отмечается на 2-й день, эритроцитов - ко времени овуляции. Микроэлементный состав крови также имеет чет-

кие колебания. Наибольшее содержание меди в сыворотке крови обнаруживается в период овуляции, цинка - в последние дни рас- цвета желтого тела. В первой фазе МЦ происходит задержка экскреции азота, натрия, жидкости; во второй фазе наблюдается повышенная экскреция натрия (без выведения калия), повышенный диурез. В период менструации происходит некоторое понижение протромбинового индекса и содержаниея тромбоцитов, повышение количества фибринолитических ферментов в крови. В щитовидной железе были обнаружены следующие изменения: в первой фазе МЦ ее функция не меняется, перед овуляцией - отмечается небольшое снижение, а в лютеиновую фазу - повышение.

Какие изменения происходят в молочных железах в течение МЦ?

Заметные циклические изменения отмечаются в молочных железах. В предменструальном периоде происходит некоторое увеличение их объема за счет гипертрофии паренхимы, напряжение, иногда ощущение нагрубания, исчезающие после менструации.

Какую роль играет эпифиз в регуляции функции РС?

В регуляции функции РС большую роль играет эпифиз. Установлено, что эпифиз у женщин детородного возраста принимает участие в адаптации РС к условиям внешней среды. Гиперфункция эпифиза, повышенная секреция мелатонина сопровождаются половым инфантилизмом, гипоэстрогенией, гипоплазией половых органов и фригидностью. Гипофункция эпифиза сопровождается повышенной секрецией ФСГ, гиперэстрогенией, персистенцией фолликулов, поликистозом яичников.

Какие исследования применяются для оценки менструального цикла?

Для оценки менструального цикла используются тесты функциональной диагностики (ТФД) эстрогенной и прогестероновой насыщенности, которые основаны на циклических изменениях влагалищного эпителия, шеечной слизи, базальной температуры и морфологического исследования эндометрия, определение гормонов и их метаболитов в моче и в крови (см. главу 2).

Когда и как проводят морфологическое исследование эндометрия?

Морфологическое исследование эндометрия выполняют во вторую фазу менструального цикла для того, чтобы подтвердить секреторные преобразования эндометрия. Для получения эндометрия берут аспи- рационную биопсию или производят выскабливание слизистой тела матки за 2-3 дня до очередной менструации. В результате морфологического исследования при нормальном двухфазном цикле эндометрий будет в поздней фазе секреции.

Каковы правила личной гигиены во время менструации?

Менструация представляет собой нормальное явление, но изменения, наблюдаемые в этот период в организме, требуют соблюдения определенных правил личной гигиены.

В связи с отторжением функционального слоя во время менструации в матке образуется раневая поверхность и создаются оптимальные условия для инфицирования. Следовательно, в этот период следует содержать в чистоте все тело и наружные половые органы, избегать половых сношений, не производить спринцеванияе влагалища и не купаться в открытых водоемах. При менструации женщина должна принимать душ (не горячий), а не ванну, так как загрязненная вода может попасть во влагалище. Очень важно своевременное опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки.

Во время менструации женщина может выполнять обычную работу, но должна избегать больших физических нагрузок, переутомления, охлаждения или перегревания тела. Во время менструации женщина должна пользоваться специальными прокладками или тампонами (последние необходимо своевременно менять), при этом необходимо помнить, что тампоны могут способствовать нарушению биоценоза влагалища).

При нарушении функции яичников наиболее показательными в диагностическом отношении являются методы определения, гормонов и их метаболитов в моче. Исследование гормонов в крови связано с необходимостью применения сложных биохимических методик , требующих специального оборудования, а также забора больших количеств крови для анализа, что затрудняет наблюдение в динамике.

Несмотря на значительные индивидуальные колебания установлены определенные закономерности выделения этих веществ в динамике нормального менструального цикла. Самая низкая экскреция наблюдается во время менструации. Затем она постепенно повышается, достигая максимума ко времени овуляции, после которой снова снижается. Эстриол выделяется в большем количестве, чем эстрон и эстрадиол, а соотношение уровней эстрона и эстрадиола в течение цикла составляет 2:1.

Поскольку существует два максимума в выделении эстрогенов (первый совпадает по времени с овуляцией, а второй - на 21-22-й день цикла), в крови также выявлен подъем уровня этих гормонов в середине цикла и в позднюю секреторную фазу. Так, если концентрация эстрадиола во время менструации не превышает 0,03 мкг на 100 мл плазмы, то в момент овуляции она составляет 0,1 мкг на 100 мл. Аналогично возрастает во время овуляции и концентрация эстрона и эстриола.

Определение прогестерона. Для диагностики нарушений менструального цикла не менее важным, чем изучение содержания эстрогенов в биологических жидкостях, является определение секреции - гормона, продуцируемого желтым телом. Но так как он присутствует в крови в очень небольших количествах и быстро диффундирует из нее, возможность его выявления появилась лишь недавно. Обнаружено, что в фолликулиновой фазе в 100 мл плазмы содержится 0,1-2,3 мкг прогестерона, а в лютеиновой концентрация его повышается до 1,8-3,7 мкг. Так как эта методика пока что для практических учреждений недоступна, то о состоянии функции желтого тела судят по содержанию в моче основного метаболита прогестерона - прегнандиола.

Определение прегнандиола. Наиболее точным методом определения экскреции прегнандиола является метод Клоппера (Klopper, 1955). В фолликулиновой фазе цикла экскреция этого вещества незначительная - в пределах 1 мг/сут. В это время желтое тело отсутствует и прегнандиол, обнаруживаемый в моче, является продуктом метаболизма . После овуляции экскреция прегнандиола увеличивается и достигает максимума к 21-му дню, составляя 3-4 мг/сут.

Некоторые исследователи для характеристики функции желтого тела рекомендуют определять величину экскреции прегнантриола, которая также изменяется в течение менструального цикла от 1 мг/сут в фолликулиновой фазе до 2 мг/сут в лютейновой. Однако это исследование не получило широкого распространения.

Выделение как эстрогенов, так и прегнандиола подвержено значительным индивидуальным колебаниям. Так, по данным О. Н. Савченко (1967), в фолликулиновой фазе цикла экскреция эстрона колеблется от 0,0 до 28,2 мкг/сут. Поэтому для определения функции яичников у каждой женщины необходимо проводить исследования в динамике, желательно не менее трех раз в течение менструального цикла. Это позволит выявить наличие овуляторного максимума в экскреции эстрогенов и лютеинового максимума в экскреции прегнандиола.
При 28-дневном менструальном цикле экскрецию половых рекомендуют исследовать на 7, 14 и 21-й дни, что соответствует ранней и поздней фолликулиновым и поздней лютеиновой фазам. При цикле, длящемся меньшее или большее количество дней, время исследования нужно изменить таким образом, чтобы была возможность проведения биохимических анализов как в фолликулиновую, так и в лютеиновую фазы цикла. Следует иметь в виду, что ряд факторов препятствует химическому исследованию эстрогенов в моче. Это прием эстрогенов нестероидной природы, которые также экскретируются с мочой, введение некоторых фармакологических веществ, наличие сахара в моче. Так как до настоящего времени нет исчерпывающих сведений о всех веществах, присутствие которых может исказить истинные результаты определения содержания эстрогенных гормонов в моче, следует рекомендовать женщинам воздерживаться от медикаментозной терапии в период определения у них функции яичников.

Влагалищная цитогормональная диагностика

Кольпоцитологический метод применяют давно. Изучение степени пролиферации слизистой оболочки влагалища по исследованию вагинальных мазков позволяет судить о Функциональном состоянии яичников (Н. А. Зайцев, 1966; И. Д. Арист, 1967; М. Г. Арсеньева).

Методика исследования сравнительно проста, но для получения достоверных результатов необходимо точное соблюдение правил взятия, фиксирования и окрашивания препаратов.

Материал нужно брать приблизительно из одного и того же участка с боковых сводов верхней трети влагалища, так как именно эта часть наиболее чувствительна к гормональному воздействию. Не следует брать мазок из заднего свода, так как там скапливаются эпителиальные клетки, отторгнувшиеся ранее, а не только свежие.

Кроме того, в мазках из заднего свода всегда наблюдается большое количество слизи, а иногда и лейкоцитов.Взятое вагинальное отделяемое наносят на предметное стекло тонким равномерным слоем.

Для эндокринологических исследований рекомендуют полихромные методы окраски. При этом эпителиальные клетки окрашиваются в различные цвета в зависимости от гистохимических особенностей их цитоплазмы. В настоящее время общепризнанной для гормональной цитодиагностики является полихромная методика Шорра, при которой эозинофильные элементы окрашиваются в розово-красные тона, а базофильные - в сине-зеленые.

При микроскопии в вагинальных мазках различают четыре типа эпителиальных клеток, исходящих из различных слоев эпителия: поверхностные, или ороговевшие, клетки, промежуточные, парабазальные и базальные.

Поверхностные клетки - полигональные, крупные (30- 60 ц). Ядро их может быть пикнотичным, диаметром менр 6(л, или без явлений пикноза, диаметром более 6ц. При полихромном методе окрашивания эти клетки красятся либо в красный цвет (эозинофилия), либо в сине-зеленый (базофилия). Промежуточные клетки - меньших размеров (25-ЗОул), часто вытянутой, веретенообразной формы, диаметр ядра около 9ц. Окрашиваются базофильно. Парабазальные клетки - овальные или круглые (диаметр их составляет 15-25 ц), ядро крупное. Окрашиваются также базофильно.

По количественному соотношению клеток в мазке и по их морфологической характеристике можно дать заключение о функциональном состоянии яичников у обследуемой женщины. Для интерпретации мазков большинство авторов рекомендуют процентное вычисление следующих показателей (индексов).

Числовой индекс, или индекс созревания («показатель зрелости» по Ш. Милку и А. Дэнилэ-Мустер, 1973), представляющий процентное соотношение трех видов клеток мазка - поверхностных, промежуточных и парабазальных с базальными (последние два вида клеток подсчитывают вместе). Обычно этот индекс записывают в виде чисел: первое - суммарное количество базальных и парабазальных клеток, второе - промежуточных и третье - поверхностных. Так, например, числовой индекс 12/80/8 означает, что в мазке женщины 12% базальных, 80% промежуточных и 8% поверхностных эпителиальных клеток, а индекс 0/20/80 - отсутствие базальных клеток, 20% промежуточных и 80% поверхностных клеток.

По числовому индексу можно судить о степени пролиферации влагалищного эпителия, которая тем выше, чем больше эстрогенная насыщенность организма, что характеризуется наличием значительного процента поверхностных клеток.

Некоторые исследователи (П. Чамов, 1973) выделяют базальный, или карентный, индекс - процент базальных и парабазальных клеток в мазке. Вычисляют иногда индекс поверхностных клеток, или индекс ороговения, процентное содержание поверхностных клеток.

Индекс кариопикноза (ПК) - это процентное отношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами (то есть с диаметром менее 6 (i) к клеткам с ядрами не пикнотичными (более 6 ц в диаметре). Он характеризует эстрогенную насыщенность организма. Другие гормоны, вырабатываемые в организме женщины, хотя и вызывают определенную пролиферацию эпителия, но не приводят к кариопикнозу. Индекс кариопикноза важен для диагностики овуляции, а также для контроля в случаях эстрогенами или гестагенами.

Индекс эозинофилии (ИЭ) отражает процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к базофильным поверхностным клеткам. Он также характеризует эстрогенное воздействие на влагалищный эпителий. Чем выше секреция эстрогенов яичниками, тем большее количество поверхностных зозинофильных клеток в вагинальном мазке и. следовательно, выше значение индекса эозинофилии.

Для характеристики лютеинового воздействия учитывают расположение клеток в мазке, а также наличие складчатости промежуточных клеток. Если эстрогенная стимуляция организма высока, а прогестероновая активность отсутствует, клетки располагаются раздельно или «розетками», состоящими из 3-5 клеток.

Под влиянием прогестерона клетки скапливаются пластами или большими группами, в которых преобладают промежуточные с завернутыми краями клетки или складчатые. Поверхностные клетки часто также имеют складчатость, и размер их в мазках несколько меньше, чем при высокой насыщенности организма эстрогенами.

Обычно скрученные клетки оценивают по четырехбалльной системе: большое количество скрученных клеток (+ ++), умеренное (Н-\-), незначительное (+). отсутствуют (-).

Кроме женских половых гормонов - эстронов и прогестерона - на слизистую оболочку влагалища влияют андрогены, что необходимо учитывать при патологии, связанной с избытком их в организме женщины (вирильный синдром, и др.). Показано (Zinser, 1957), что при отсутствии эстрогенной стимуляции в организме, когда вагинальный мазок состоит из базальных и парабазальных клеток, введение андрогенных гормонов приводит к умеренной пролиферации эпителия, что характеризуется появлением в мазках промежуточных клеток: клеток поверхностного слоя при этом нет.

При андрогенном воздействии мазок имеет светлый фон, лейкоциты обычно отсутствуют. Промежуточные клетки никогда не бывают скрученными, они имеют четкие контуры, цитоплазма окрашивается в светлые базофильные тона, ядра крупные, без пикнотических изменений. Для характеристики интенсивности андрогенного воздействия рационально описывать степень пролиферативных изменений. Так, при умеренном андрогенном влиянии в мазке наблюдаются парабазальные и промежуточные клетки. Они имеют крупные пузырьковидные ядра, цитоплазма их светлая, прозрачная. При значительном воздействии андрогенов мазок содержит промежуточные клетки с четкими контурами, парабазальные клетки отсутствуют.

Для интерпретации колыгоцитологических исследований используют также классификацию мазков по Гейсту и Салмону, предложенную в 1939 г. и примененную для характеристики мазков женщин, находящихся в менопаузе. Впоследствии эта классификация была распространена на любой возрастной контингент женщин.

Но несмотря на простоту оценки мазков по классификации Гейста и Салмона ее нельзя признать удовлетворительной для суждения о функции яичников у женщин детородного возраста. Она дает скорее качественную, чем количественную характеристику мазков, без которой оценка функции яичника является в значительной мере субъективной. Кроме того, отсутствие информации о размере клеточных ядер и окраске цитоплазмы клеток не дает возможности судить о силе и длительности эстрогенного воздействия в организме. Эта классификация не дает критериев для оценки ни прогестеронового, ни андрогенного влияния, так как не учитывает расположение клеток и их складчатость. Поэтому целесообразнее оценивать функциональное состояние яичников по вычисленным индексам, а не по классификации Гейста и Салмона.

При кольпоцитологических исследованиях мазки необходимо изучать в динамике менструального цикла (не реже 3-5 раз), а при аменорее - еще чаще.

Вычисленные индексы следует записывать либо графически, либо по специальной форме.

Кольпоцитология нормального менструального цикла

В динамике менструального цикла вместе с изменением экскреции половых стероидных гормонов происходит характерное изменение индексов кариопикноза и эозинофилии, а также клеточного состава вагинальных мазков.

В ранней фолликулиновой фазе в мазке преобладают промежуточные клетки, поверхностных - не более 30%. Могут встречаться парабазальные, исчезающие в средней фолликулиновой фазе, когда отмечается увеличение до 40-50% количества поверхностных клеток, по мере приближения овуляции происходит дальнейший рост (до 80-90%) числа поверхностных клеток).

В лютеиновой фазе мазки отражают прогестероновое воздействие: уменьшается количество поверхностных клеток, промежуточные клетки располагаются пластами, приобретают характерную складчатость. В поздней лютеиновой фазе наряду с увеличением содержания складчатых промежуточных клеток появляются лейкоциты), а иногда за 1-2 дня до наступления менструации - эритроциты.

Кроме того, как при нормальном менструальном цикле, так и при нарушенном, встречаются два типа мазков, трактовка которых невозможна или затруднительна. Это так называемый воспалительный мазок - бывает при воспалительных изменениях стенки влагалища (кольпиты). Он непригоден для анализа, так как при воспалительном процессе происходит десквамация клеток всех слоев влагалищного эпителия, и появление в мазке базальных и парабазальных клеток не является следствием дефицита эстрогенов. В мазках воспалительного типа отмечают большое количество лейкоцитов, часто покрывающих все поле зрения, флора обычно кокковая.

Другой тип мазка - цитолитический. Он встречается у 5-15% обследуемых. Такие мазки состоят из колоний палочек Дедерлейна и «голых» клеточных ядер, а также обрывков цитоплазмы клеток. Считают, что цитолиз возникает в тех случаях, когда палочки Дедерлейна растворяют цитоплазму клеток, богатых гликогеном. Так как большое количество гликогена содержится в клетках промежуточного слоя, то сам по себе цитолитический мазок свидетельствует о преобладании промежуточных клеток, следовательно, об умеренной эстрогенной стимуляции.

Ни базальные, ни парабазальные, ни поверхностные клетки цитолизу не подвергаются. Частота цитолитического типа мазка возрастает при исследованиях женщин в лютеиновой фазе цикла, а также при беременности, когда гестагенное воздействие превышает эстрогенное или в случаях несколько сниженной эстрогенной стимуляции. При цитолизе эпителиальных клеток подсчет индексов невозможен или весьма затруднителен. Однако цитолиза можно избежать, применяя в течение 2-3 дней per vaginum антибиотики (биомицин). Цитолиз при этом полностью исчезает на 10-15 дней. В этот период можно производить все необходимые подсчеты клеток мазка.

По клеточному составу вагинальных мазков можно оценивать реакцию организма на лечение эстрогенами, гестагенами или андрогенами. Это важно для подбора оптимальных доз гормональных препаратов.

Как и многие другие авторы, мы наблюдали четкую взаимосвязь между экскрецией эстрогенов и прогестерона с мочой и кольпоцитологическими данными. М. Г. Арсеньева (1973) считает, что особенно четко корреляция проявляется тогда, когда экскреция эстрогенов с мочой резко отклоняется от нормы. При снижении уровня эстрогенов характерен мазок атрофического типа с преобладанием базальных и парабазальных клеток (слабая степень пролиферации).

При увеличении экскреции эстрогенов мазки показывают высокую степень пролиферации слизистой оболочки влагалища.

Однако связь между уровнем выделения суммарных эстрогенов и величиной кариопикнотического индекса отсутствовала у больных с гиперпластическими процессами матки и молочных желез (П. И. Мезинова, 1973).

Кальпоцитологические данные отражают совместное действие эстрогенов и гестагенов во время менструального цикла. Если уровень эстрогенов в организме высок, а прогестерон выделяется в небольшом количестве, то мазки указывают на высокую степень пролиферации и в них преобладают поверхностные клетки. В лютеиновой фазе цикла для полноценного проявления действия прогестерона нужна предварительная подготовка слизистой оболочки влагалища эстрогенами. Только в этом случае мазки приобретают характерный вид. Поэтому часто при нарушении гормонального равновесия в организме клеточный состав вагинального мазка трудно сопоставить с секрецией и экскрецией половых гормонов. Это бывает в следующих случаях. Во-первых, при длительном выделении средних количеств эстрогенов и отсутствии прогестерона. Тогда несмотря на невысокий Уровень эстрогенов в организме мазок свидетельствует о высокой пролиферации слизистой оболочки влагалища. Соотношение эпителиальных клеток при этом такое же, как при повышенной эстрогенной насыщенности. Во-вторых, анализ мазка затруднителен, если большое количество андрогенных гормонов подавляет пролиферацию, вызываемую эстрогенами. Поэтому при умеренной секреции яичниками эстрогенов пролиферативное действие их на слизистую оболочку влагалища не проявляется в случае повышения продукции андрогенов при вирилизирующих опухолях яичника или при гиперплазии коры надпочечника. Андрогены как бы нейтрализуют действие эстрогенов, и в мазках могут появиться клетки нижних слоев эпителия, обычно свидетельствующие о гипофункции яичников.

Поэтому для более точного суждения об их функции при подозрении на недостаточность желтого тела рационально наряду с кольпоцитологическими, исследованиями применять и другие тесты функциональной диагностики или проводить определение экскреции половых гормонов биохимическими методами. Уроцитограммы. В тех случаях, когда исследование влагалищного мазка затруднительно или невозможно (при длительных кровотечениях, кольпитах и вульвовагинитах и т. д.), для изучения функции яичников можно рекомендовать исследование уроцитограмм (А. Г. Бунин, 1965; O"Morchoe, 1967). Благодаря эмбриологической близости слизистой оболочки влагалища и треугольника мочевого пузыря эпителий последнего также является мишенью для действия половых гормонов, а следовательно, отражает функцию яичников.

Обычно для исследования используют утреннюю мочу, так как в ней больше клеточных элементов. 25-40 мл мочи центрифугируют в течение 5 мин со скоростью 1500 об/мин. Жидкую часть сливают, а осадок пипеткой наносят на сухое стекло и подсушивают на воздухе или фиксируют в смеси Никифорова. Окраску и подсчет индексов производят так же, как и вагинальных мазков, только при заключении о лютеиновом воздействии важно определить количество промежуточных клеток и их складчатость, расположение клеток в мазке имеет меньшее значение. В мазках осадка мочи часто встречаются безъядерные клетки с эозинофильной цитоплазмой. Их относят к самым зрелым поверхностным клеткам и при подсчете индекса кариопикноза (ИК) учитывают вместе с поверхностными клетками с пикнотичными ядрами.

Результаты анализа мазков, одновременно взятых из влагалища и приготовленных из осадка мочи, сходные, лишь индекс эозинофилии обычно выше в мазках осадка мочи. Практически единственным противопоказанием для изучения уроцитограмм являются циститы, при которых мазки имеют такой же вид, как и при воспалительных процессах стенки влагалища. Определение гонадотропной функции гипофиза. Несмотря на то что исследование функции гипофиза имеет большое значение для выяснения патогенеза нарушений менструального цикла, до настоящего времени определение ФСГ и ЛГ встречает определенные трудности.

Прежде всего гонадотропины выделяют из мочи путем адсорбции на каолине в кислой среде, элюции из каолина щелочью и осаждения ацетоном.

Экскрецию ЛГ исследуют иммунологическим методом, предложенным Wide и Gemzell в 1962 г. Он основан на том, что ЛГ, содержащийся в моче, тормозит реакцию агглютинации эритроцитов, на поверхности которых адсорбирован гормон соответствующей антисывороткой. Так как по химической структуре ЛГ близок к хорионическому гонадотропину, то в указанной реакции можно использовать один из препаратов разновидностей ХГ (хориогонин, гонабион или хорионический гонадотропин). Для получения антисыворотки одним из указанных препаратов иммунизируют кроликов. Антигеном служат специально обработанные эритроциты барана, «заряженные» ХГ. Реакция торможения гемагглютинации заключается в следующем: кроличья антисыворотка, содержащая антиген против ХГ, агглютинирует эритроциты барана, на поверхности которых адсорбирован ХГ. Если такую антисыворотку сначала инкубировать с мочой, содержащей ЛГ, или с раствором ХГ, а после этого добавить к ней «заряженные» эритроциты барана, то реакция агглютинации не наступает вследствие истощения антител в антисыворотке и эритроциты оседают в виде четкого кольца на дне пробирки. Отсутствие агглютинации свидетельствует о наличии в моче ЛГ. Так как моча содержит небольшое количество гонадотропных гормонов, ее следует концентрировать в 10 раз. Расчет содержания ЛГ производят при сравнении с реакцией торможения агглютинации стандартными растворами ХГ различной концентрации (К. Г. Роганова, 1968).

Экскрецию ФСГ определяют биологическим методом, который основан на сравнении действия стандартного препарата гормона, выделенного из мочи обследуемой женщины, на массу яичников неполовозрелых мышей (Brown, 1955).

Оба метода определения гонадотропных гормонов достаточно сложны и требуют хорошо оснащенных лабораторий и часто дефицитных стандартных препаратов, что затрудняет широкое применение их в диагностических целях.

Уровень выражают в международных единицах (ME) в сутки. 1 ME представляет собой 0,1 мкг стандартного препарата.

Стандартным препаратом для ФСГ является препарат, выделенный из мочи женщин, находящихся в - HMG (Human Menopausal Gonadotropin). Он обладает преимущественно фолликулостимулирующим действием, а также слабым лютеинизирующим. Препарат выпускают под названием «пергонал».

Стандартным препаратом для определения ЛГ служит хориогонин, гормон, выделенный из мочи беременных женщин.

По данным О. Н. Савченко и Г. С. Степанова (1964), экскреция гонадотропинов колеблется в течение менструального цикла. В середине (за 1-2 дня до овуляции) она повышается до 50-80 МЕ/сут. Кроме того, усиление экскреции отмечено и в самом начале менструального цикла (60-90 МЕ/сут). Вероятно, начальный пик связан с регуляцией начала развития фолликула в яичнике.

Исследование функции щитовидной железы

Нарушение менструального цикла может быть как при гипо- так и при гипертиреозе. Для изучения состояния щитовидной железы применяют определение основного обмена и радиойодиндикацию.

Определение основного обмена приобрело широкое распространение в клинике. Метод основан на том, что гормоны щитовидной железы - тироксин и трийодтиронин - являются специфическими стимуляторами окислительных процессов в организме. Определяют количество поглощенного кислорода и выделенной углекислоты за 10 мин. По этим данным, используя таблицы Гарриса и Бенедикта или номограммы, выведенные из этих таблиц, вычисляют величину основного обмена в процентах. В норме могут быть колебания (±10%) от средних цифр. При гипотиреозах основной обмен снижается до -35%, а при гипертиреозах наблюдается стойкое его повышение, достигающее при тяжелых тиреотоксикозах +75% и выше (3. 3. Цлаф, 1970). Однако следует иметь в виду, что на величину основного обмена может влиять большое количество факторов, не связанных с функцией щитовидной железы. Так, повышение его бывает при гипертонической болезни, новообразованиях, различных неврозах, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов; снижение - при ожирении, недостаточности надпочечников, заболеваниях, протекающих с отечным синдромом и др. Поэтому определение основного обмена является лишь вспомогательным тестом для выяснения функции щитовидной железы (И. Б. Пчелкина, 1970; М. А. Жуковский и др., 1972).

Метод радиойодиндикации дает более достоверные сведения. Он основан на свойстве паренхимы железы усиленно поглощать введенный в организм радиоактивный йод, что обнаруживают с помощью датчика.

Усиление поглощения йода свидетельствует о гипертиреозе, ослабление - о гипотиреозе. Диагностическое значение имеет как величина накопления радиоактивного йода, так и скорость его накопления 1 и выведения (А. В. Цфасман, 1970).

Исследование функции надпочечников

Наиболее простой метод - это определение экскреции 17-кетостероидов (17-КС).

Как указывалось выше, 17-КС у женщин преимущественно надпочечникового происхождения и являются продуктами обмена андрогенных гормонов и частично глюкокортикоидов. Диагностическое значение определения 17-КС весьма велико при вирилизирующих опухолях надпочечников или яичников, а также адрено-генитальном синдроме.

Метод основан на реакции Циммермана (эти вещества с метадинитробензолом в щелочной среде дают фиолетовое окрашивание). В норме экскреция 17-КС у женщин составляет 6-12 мг/сут и не зависит от фазы менструального цикла (Э. Хефтман, 1972).

В последнее время приобрели распространение методы фракционного исследования 17-КС, позволяющие выделить 17-КС, происходящие из надпочечников и яичников (М. А. Крехова, 1965). Хотя метод определения фракций (тонкослойная хроматография на окиси алюминия) довольно сложен, он дает возможность определить дегидроэпиандростерон (ДЭАС), андростерон, этиохоланолон, 11-кетоандростерон, эпиандростерон, 11-оксиэтиохоланолон (Н. В. Самосудова, Ж. Ж. Басе, 1969). Установлено, что при опухолях надпочечников особенно резко увеличивается экскреция ДЭАС, в то время как при вирилизирующих опухолях яичников значительно возрастает концентрация андростерона и этиохоланолона. Большую диагностическую ценность имеет вычисление соотношения между количеством андростерона и этиохоланолона, которое составляет у здоровых женщин 0,7-0,9 и резко возрастает при вирилизме (Н. Т. Старкова, 1973).

При исследовании функции коры надпочечников дополнительно определяют 17-кетогенные стероиды (17-КГС). Метод предложен Norymbersky (1952), модифицирован и апробирован в лаборатории Н. А. Юдаева (1961). Он основан на свойстве некоторых кортикостероидов образовывать при мягком окислении висмутатом натрия 17-КС. Разность между количеством 17-КС, определяемым после окисления, и количеством, полученным без предварительного окисления, представляет собой величину 17-КГС. У здоровых женщин она колеблется в пределах 7-12 мг, средние количества - 10,6 мг (Н. А. Юдаев, 1961).

Так как при нарушениях менструального цикла иногда бывает необходимо исключить надпочечниковую патологию (опухоль и т. д.), желательно хотя бы в общих чертах иметь сведения о содержании глюкокортикоидов в организме женщины. Основной гормон, синтезируемый надпочечниками, - кортизол - выделяется с мочой как в свободном состоянии, так и в виде метаболитов, которые определяют в суточном количестве мочи. Достоверным является исследование экскреции кортикостероидов (17-ОКС) по методу Сильбера - Портера.

Роль гормональных проб в диагностике функции эндокринных желез

Определение содержания гормонов в биологических жидкостях организма, а также изучение состояния органов-мишеней (биопсия эндометрия, кольпоцитограмма и т. д.) дают весьма важную информацию о функции эндокринных желез. Однако они не могут раскрыть генез нарушения функции той или иной железы. Так, и при аменорее, вызванной недостаточным образованием гонадотропных гормонов, и при первичном поражении ткани яичников содержание эстрогенов в организме женщины будет резко сниженным. Точно так же увеличение экскреции 17-КС может наблюдаться как при гиперплазии коры надпочечника, так и при некоторых нарушениях функции яичника. Для уточнения генеза этих нарушений применяются гормональные пробы. Вводят как гормоны периферических эндокринных желез, так и гормоны гипофиза. Принцип исследования основан на том, что введенные в организм гормоны обладают теми же свойствами, что и гормоны, вырабатываемые в организме: гипофизарные гормоны стимулируют гормонопродуцирующие клетки периферических эндокринных желез, а гормоны последних вызывают специфическую реакцию органов-мишеней и по механизму обратных связей тормозят выделение соответствующих гормонов гипофиза.

Для гормональных проб применяют сравнительно небольшие дозы препаратов, что также важно в практическом отношении. Положительная реакция указывает на рациональность дальнейшего применения используемого гормона в терапевтических целях, а отрицательная - позволяет избежать назначения препаратов, которые не окажут эффекта.

С. Н. Хейфец (1969) все функциональные пробы с гормонами по механизму действия делит на три группы:

1. Пробы на стимуляцию (прямые) позволяют установить, связана ли недостаточность функции периферической эндокринной железы с поражением самого органа или с недостаточностью гипофизарной или гипоталамической стимуляции. Если введение стимулирующего гормона вызывает усиление деятельности периферической железы (проба положительная), то генез заболевания центральный, а если реакция отсутствует (проба отрицательная), то следует диагностировать первичное поражение самой железы.
2. Пробы на подавление (обратные) - дают возможность установить, связана ли гиперфункция или дисфункция периферической эндокринной железы с ее поражением или с избыточной стимуляцией со стороны гипофиза. Если проба положительная (наступает уменьшение секреции гормонов периферической железы), то генез заболевания центральный. Отсутствие изменений функции периферической железы (проба отрицательная) свидетельствует о ее поражении.
3. Пробы на избирательность действия гормона. Они являются разновидностью проб на стимуляцию. Применяют их для решения вопроса о том, какая именно периферическая эндокринная железа поражена. Вводят гормон гипофиза и, если показатели дисфункции усиливаются (проба положительная), это означает нарушение той эндокринной железы, деятельность которой стимулируется введенным гормоном. Отсутствие изменений (отрицательная проба) указывает на иной генез заболевания.

Большинство проб с гормонами не сложны и легко осуществимы даже в условиях женской консультации. Акушеры-гинекологи чаще всего применяют пробы, позволяющие диагностировать нарушения функции яичника и гипофиза.

Пробы на определение гормонов

Проба с прогестероном

Применяют при любой этиологии для выявления эстрогенной недостаточности. В течение 3-5 дней больной вводят прогестерон (по 10-20 мг/сут внутримышечно). Если после отмены препарата появится кровотечение (проба положительная), это свидетельствует о недостаточной продукции в организме прогестерона, а также о наличии эстрогенной стимуляции, так как прогестерон вызывает секреторную трансформацию эндометрия с последующим кровотечением только в том случае, если эндометрий достаточно подготовлен эстрогенами. Положительная проба с прогестероном исключает маточную форму аменореи. Отрицательная проба (при отсутствии менструальноподобного кровотечения) может быть или при эстрогенной недостаточности, или при маточной форме аменореи. Для исключения последней проводят комбинированную пробу с эстрогенами и прогестероном.

Иногда пробу с прогестероном проводят для установления генеза (яичниковый или центральный) синдрома Штейна - Левенталя. При этом наблюдается гиперпродукция яичниковых андрогенных гормонов из-за гиперстимуляции яичников гипофизом, о чем судят по величине экскреции 17-КС. Введение прогестерона по принципу обратных связей должно тормозить выработку ЛГ гипофизом, а это в свою очередь снижает образование андрогенов в яичниках. Прогестерон вводят в течение 8-10 дней внутримышечно по 10 мг. Если после этого экскреция 17-КС снижается на 50% и более (положительная проба), то генез заболевания центральный. Отсутствие изменений (отрицательная проба) свидетельствует о яичниковом происхождении этого синдрома.

Проба с эстрогенами и прогестероном

Применяют при аменореях, а также при кровотечениях.

Заключается во введении эстрогенов: эстрона по 1-2 мг (фолликулина по 10-20 тыс. ME) ежедневно в течение 10-14 дней или синэсурола по 2 таблетки ежедневно также в течение 10-14 дней. После такой предварительной эстрогенной стимуляции вводят в течение 3-5 дней прогестерон по 10-20 мг/сут. Наступление кровотечения у больных с аменореей свидетельствует о гипофункции яичников и исключает маточную форму аменореи. Отсутствие реакции всегда подтверждает диагноз маточной формы заболевания.

При кровотечениях эстрогены и прогестерон вводят одновременно в соотношении 1:10. Используют как масляные растворы стероидных препаратов (эстрадиол-бензоат 2 мг и прогестерон 20 мг), так и синтетические аналоги (синэстрол или микрофоллин в сочетании с прегнином в той же пропорции) 3-4 раза через день. Положительная проба, заключающаяся в остановке кровотечения сразу после приема гормонов или даже во время проведения пробы, свидетельствует о том, что причиной кровотечения является прогестероновая недостаточность. Отрицательная бывает при негормональной патологии (воспалительные процессы, опухоли, нарушение свертывания крови и др.).

Проба с эстрогенами

Также применяют при аменореях. Заключается во введении эстрогенов (эстрон по 2 мг, синэстрол или микрофоллин по 2 таблетки ежедневно в течение 8-10 дней). Если через 1 неделю после окончания приема эстрогенов наступает кровотечение, тест считают положительным, свидетельствующим об эстрогенной недостаточности с сохранением чувствительности эндометрия.

система подготовки к тестам Gee Test oldkyx.com

Регуляция менструального цикла

2) [-]число рецепторов эстрадиола в эндометрии не зависит от фазы менструального цикла

3) [+]эндорфины подавляют секрецию ЛГ

4) [-]либерины секретируются в постоянном режиме

5) [-]приматов либерины секретируются в передних и задних скоплениях ядер гипоталамуса

3. В репродуктивной системе
1) [+]эстрогены секретируются гранулезными клетками фолликула

2) [+]цитозол-рецепторы эндометрия обладают строгой специфичностью к половым гормонам

3) [-]агонисты допамина вызывают усиление выделения пролактина

4) [-]либерины секретируются передней долей гипофиза

5) [-]гипоталамус секретирует два различных релизинг-гормона для ЛГ и ФСГ

4. В репродуктивной системе
1) [-]ФСГ и ЛГ секретируются в постоянном режиме

2) [+]примером положительной обратной связи является овуляторный выброс ЛГ в ответ на максимум содержания экстрадиола в крови

3) [-]дофамин вызывает усиление выделения пролактина

4) [-]ядерные рецепторы эндометрия обладают строгой специфичностью к половым гормонам

5) [+]норадреналин регулирует секрецию ЛГ

5. Преовуляторные изменения гормонального фона характеризуются повышением уровня
1) [-]ЛГ и снижением ФСГ

2) [-]ФСГ и снижением ЛГ

3) [+]ФСГ и ЛГ

4) [-]пролактина

5) [-]ФСГ, ЛГ и пролактина

6. Физиологические процессы в яичнике могут быть оценены с помощью
1) [+]измерения ректальной температуры

2) [-]гистеросальпингографии

3) [-]рентгенологического исследования

4) [-]влагалищного исследования

5) [+]УЗ-исследования

2) [-]наблюдается выраженное разрастание гранулезы фолликула

3) [-]происходит интенсивная пролиферация функционального слоя эндометрия

4) [-]симптом кристаллизации слизи достигает максимальной выраженности

5) [-]происходит повышение базальной температуры на O.2 градуса

10. Циркадный ритм секреции характерен
1) [-]для ЛГ, ФСГ

2) [+]для пролактина

3) [+]для гормонов надпочечников

4) [-]для люлиберина

5) [-]для яичниковых гормонов

11. Цирхоральный ритм секреции характерен
1) [+]для ФСГ

2) [+]для ЛГ

3) [-]для пролактина

4) [+]для гонадотропин-релизинг-гормон

5) [-]для пролактин ингибирующего фактора

12. Зрелость фолликула можно определить
1) [-]по уровню ФСГ в крови

2) [-]по уровню прогестерона в крови

3) [-]по уровню прегнандиола в моче

4) [+]при УЗ-исследовании

5) [-]по величине базальной температуры

13. Шеечный индекс
1) [-]позволяет диагностировать момент овуляции

2) [-]оценивается по 3-х балльной системе

3) [-]определяется в ходе кольпоцитологического исследования

4) [-]учитывает форму влагалищной части шейки матки

5) [+]позволяет оценить уровень эстрогенной насыщенности

14. Секреция ФСГ и ЛГ
1) [-]обеспечивается одинаковой чувствительностью клеток передней доли гипофиза к гонадотропин-релизинг-гормону

2) [+]зависит от скорости их метаболизма

3) [+]носит пульсирующий характер

4) [+]зависит от влияния катехоламинов

5) [-]происходит под влиянием циклической аденозинмонофосфорной кислоты (ц.АМФ)

15. Секреция ФСГ и ЛГ
1) [+]происходит под влиянием гонадотропного релизинг-гормона

3) [+]происходит в цирхоральном ритме

4) [-]происходит в циркадном ритме

5) [-]снижается при уменьшении содержания эстрадиола в крови

16. Прогестерон
1) [-]стимулирует гиперпластические процессы в эндометрии

2) [+]влияет на физические свойства слизи цервикального канала

3) [+]влияет на центр теплорегуляции

4) [-]расслабляет мускулатуру шейки матки

5) [-]повышает кариопикнотический индекс

17. Эстрогены
1) [+]обеспечивают пролиферативные процессы в органах мишенях

2) [-]влияют на центр теплорегуляции

3) [+]определяют овуляторный выброс ЛГ

4) [-]циркулируют в крови в активном состоянии

5) [-]не влияют на физические свойства цервикальной слизи

18. Симптом папоротника
1) [+]имеет синоним "симптом арборизации слизи"

2) [-]максимально выражен во вторую фазу менструального цикла

3) [+]максимально выражен перед овуляцией

4) [-]зависит от тонуса мускулатуры шейки матки

5) [-]определяется при кольпоскопии

19. Кольпоцитологическое исследование
1) [+]предусматривает взятие мазков из верхнебокового свода влагалища

2) [-]используется для определения шеечного индекса

3) [+]позволяет определить фазу менструального цикла

4) [-]проводится для оценки степени чистоты влагалища

5) [-]может осуществляться с помощью кольпоскопа

20. Кольпоцитологическое исследование
1) [-]предусматривает взятие мазков из заднего свода влагалища

2) [+]позволяет оценивать секрецию эстрогенных гормонов

3) [-]оценивается в баллах

5) [+]позволяет определить кариопикнотический индекс

Дисфункциональные маточные кровотечения

1. Дисфункциональное маточное кровотечение - это полиэтиологическое заболевание , обусловленное
1) [+]нарушением цирхоральной продукции гонадотропных гормонов

2) [-]органической патологией половой сферы

3) [+]дисфункцией половых желез

4) [-]нарушением процессов гемокоагуляции

5) [+]нарушением регуляции в системе гипоталамус-гипофиз

2. Дисфункциональное маточное кровотечение - это полиэтиологическое заболевание, развитие которого может быть обусловлено
1) [+]возрастными изменениями организма

2) [+]нервно-психическими факторами

3) [+]профессиональными вредностями

4) [+]аллергическими факторами

5) [+]изменением иммунологического статуса

3. Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном периоде обусловлены
1) [-]нарушенной внематочной беременностью

2) [-]эндометриозом

3) [-]синдромом поликистозных яичников

4) [-]воспалительным процессом эндометрия

5) [+]нарушением механизма регуляции менструального цикла

4. Дисфункциональное маточное кровотечение при персистенции фолликула протекает на фоне
1) [+]высокой эстрогенной насыщенности

2) [-]низкой эстрогенной насыщенности

4) [-]андрогенной насыщенности

5) [-]недостаточности глюкокортикоидов

5. Дисфункциональное маточное кровотечение в климактерическом периоде обусловлено
1) [+]нарушением цирхоральной продукции гонадотропного релизинг-гормона (ГРГ)

2) [-]аденомиозом

3) [-]аденоматозом

4) [-]атрофическими процессами в эндометрии

5) [-]формированием иммунодефицита

6. К дисфункциональным маточным кровотечениям в ювенильном периоде относят кровотечения
1) [-]при заболеваниях крови

2) [-]при сердечно-сосудистой патологии

3) [-]при патологии щитовидной железы

4) [-]при заболеваниях надпочечников

5) [+]при нарушении становления цирхоральной продукции гонадотропного релизинг-гормона

7. Дисфункциональные маточные кровотечения при атрезии фолликула протекают на фоне
1) [-]высокой эстрогенной насыщенности

2) [+]низкой эстрогенной насыщенности

3) [-]высокой гестагенной насыщенности

4) [-]гиперандрогенемии

5) [-]гиперпродукции пролактина

8. К овуляторным циклическим нарушениям относятся
1) [+]недостаточность 1-й фазы менструального цикла

2) [+]недостаточность 2-й фазы менструального цикла

3) [-]персистенция желтого тела

4) [+]межменструальные кровотечения

5) [-]атрезия фолликулов

9. К ановуляторным ациклическим кровотечениям относят
1) [-]кратковременную ритмическую персистенцию фолликула

2) [+]атрезию фолликула

3) [+]длительную перситенцию фолликула

4) [-]персистенцию желтого тела

5) [-]недостаточность желтого тела

10. Овуляторные ациклические кровотечения характерны
1) [-]для кратковременной ритмической персистенции фолликула

2) [-]для длительной персистенции фолликула

3) [-]для атрезии фолликула

4) [+]для персистенции желтого тела

5) [-]для недостаточности желтого тела

11. Ановуляторные циклические кровотечения характерны
1) [-]для длительной персистенции фолликулов

2) [+]для кратковременной персистенции фолликулов

3) [-]для персистенции желтого тела

4) [-]для недостаточности желтого тела

5) [-]для недостаточности фолликула

12. Гипопластический эндометрий характерен
1) [+]для гипофункции яичников

2) [-]для дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде

3) [-]для внематочной беременности

4) [-]для предрака эндометрия

5) [-]для теком и гранулезоклеточных опухолей яичника

13. Состояние эндометрия при атрезии фолликула характеризуется
1) [+]железистой гиперплазией

2) [-]атипической железистой гиперплазией (аденоматозом)

3) [-]высоким содержанием гликогена

4) [-]децидуальными изменениями

5) [-]появлением крупных клеток Ариас-Стелла

14. Состояние эндометрия при персистенции фолликула характеризуется наличием
1) [-]светлых желез Овербека

2) [-]аденоаконтомы

3) [-]аденоматоза

4) [-]аденомиоза

5) [+]железисто-кистозной гиперплазии

15. Железистая гиперплазия эндометрия наблюдается
1) [+]при дисфункциональных маточных кровотечениях в ювенильном возрасте

2) [+]при гормонопродуцирующих опухолях яичника

3) [-]при гипофункции яичников

4) [-]при персистенции желтого тела

5) [+]при дисфункциональных маточных кровотечениях в климактерическом периоде

16. В комплексную негормональную терапию дисфункционального маточного кровотечения входит
1) [+]психотерапия

2) [+]витаминотерапия

3) [+]применение контрактильных средств

4) [+]электростимуляция шейки матки

5) [-]ультрафиолетовое облучение крови

17. Для лечения дисфункционального маточного кровотечения в ювенильном периоде обычно применяют
1) [-]выскабливание полости матки

2) [+]комплексную негормональную терапию

3) [+]гемостаз малыми дозами эстрогенов

4) [-]гемостаз малыми дозами андрогенов

5) [-]даназол

18. Для лечения недостаточности 1-й фазы менструального цикла используют
1) [-]гестагены

2) [+]витаминотерапию

3) [+]эстрогены

4) [-]антиандрогены

19. Для лечения недостаточности 2-й фазы менструального цикла применяют
1) [+]витаминотерапию

2) [-]парлодел

3) [+]клостильбегит

4) [+]электростимуляцию шейки матки

5) [-]андрогены

20. Для лечения кровотечения при персистенции желтого тела применяют
1) [+]выскабливание полости матки

2) [-]электростимуляцию шейки матки

3) [-]гестагены

4) [-]даназол

5) [-]парлодел

Аменорея

1. Истинная патологическая аменорея
1) [-]наиболее часто возникает как следствие поражения периферических структур

2) [+]может быть следствием гиперпролактинемии

3) [+]может развиться после септического аборта

4) [+]характерна для синдрома Шихена

5) [+]входит в симптомокомплекс нервной анорексии

2. Истинная патологическая аменорея
1) [+]наиболее часто возникает как следствие поражения гипоталямических структур

2) [+]может быть следствием массивных кровопотерь в родах

3) [+]может быть осложнением послеродового сепсиса

4) [+]может развиваться при приеме препаратов фенотиозинового ряда

5) [-]встречается при длительной персистенции желтого тела

3. Аменорея считается
1) [+]первичной, если месячные и вторичные половые признаки отсутствуют в 15 лет

2) [-]центрального генеза при синдроме Ашермана

3) [+]ложной при заращении девственной плевы

4) [+]физиологической в постменопаузе

5) [-]ложной при синдроме Шерешевского-Тернера

4. Синдром персистирующей аменореи - галактореи
1) [+]может возникать при опухоли гипофиза

2) [-]часто следствие некроза тканей гипофиза

3) [+]развивается на фоне снижения выработки пролактостатина

4) [-]характеризуется повышением секреции ЛГ и ФСГ

5) [-]лечится даназолом

5. Послеродовый нейроэндокринный синдром
1) [+]может развиться после септического шока

2) [+]протекает по типу Иценко-Кушинга

3) [+]может сопровождаться вирилизацией

4) [-]часто проявляется резким похуданием

5) [+]развивается на фоне гиперфункции адипозоцитов

6. Аменорея может сопутствовать
1) [+]похуданию

2) [+]ожирению

3) [+]шизофрении

4) [+]синдрому Иценко-Кушинга

5) [+]синдрому склерокистозных яичников

7. Обследование по поводу аменореи включает
1) [+]рентгенографию черепа

3) [+]определение пролактина

4) [+]исследование цветных полей зрения, оценку остроты зрения

5) [+]ультразвуковое исследование малого таза и надпочечников

Воспалительные заболевания женской половой сферы

1. Воспаления женской половой сферы
1) [-]в 6O% случаев протекают в виде острого процесса

2) [-]чаще вызываются моновозбудителями

3) [-]имеют патогенетические связи со стероидной контрацепцией

4) [+]имеют тенденцию к росту заболеваемости

5) [-]не имеют отличий по частоте острых и хронических форм в различных возрастных группах

2. Распространению инфекции в женской половой сфере могут способствовать
1) [+]сперматозоиды

2) [+]трихомонады

3) [+]внутриматочные вмешательства

4) [+]внутриматочные контрацептивы

5) [-]стероидные контрацептивы

3. Этиология воспалительного заболевания женской половой сферы может быть установлена
1) [+]при гистологическом исследовании эндометрия

2) [-]при цитологическом исследовании пунктата из "Дугласового кармана"

3) [-]при УЗ-исследовании

4) [-]при гистероскопии

5) [+]при использовании монослоя культуры клеток

4. Среди воспалительных заболеваний женской половой сферы трансмиссионный путь заражения характерен
1) [+]для гонореи

2) [+]для трихомониаза

3) [-]для туберкулеза

4) [+]для хламидийной инфекции

5) [+]для микоплазменной инфекции

5. Зуд вульвы
1) [-]в детском возрасте чаще связан с воспалительными заболеваниями половой сферы

2) [-]в репродуктивном возрасте чаще связан с дисфункцией яичников

3) [+]может быть симптомом крауроза

4) [+]может возникнуть при диабете, лейкемии, лимфогрануломатозе

5) [+]в климактерическом периоде чаще идиопатического характера

6. Вульвит
1) [+]в детском возрасте чаще первичный

2) [-]в репродуктивном возрасте чаще гонорейной этиологии

3) [+]нередко является показанием к углубленному обследованию больной

4) [-]может быть причиной формирования широких кондилом

5) [-]распространенное заболевание из-за близкого анатомического расположения уретры и прямой кишки

7. Вульвиты
1) [-]в репродуктивном возрасте чаще первичны

2) [-]в подавляющем большинстве случаев гонорейной этиологии

3) [+]в детском возрасте могут быть следствием глистной инвазии

4) [+]могут быть следствием недостаточной секреции женских половых гормонов

5) [-]обычно требуют назначения парантеральной антибактериальной терапии

8. Кольпит
1) [-]вызывает характерный сдвиг рН среды влагалища до 3.8-4.3

2) [+]при наличии пенистых выделений подозрителен на трихомониаз

3) [+]может возникать как результат гипоэстрогении

4) [-]в репродуктивном периоде обычно гонорейной этиологии

5) [-]является показанием для кольпоцитологического исследования

9. Кольпит
1) [+]может быть одним из проявлений гипофункции яичников

2) [-]трихомонадной этиологии обычно не имеет характерных клинических признаков

3) [-]трихомонадной этиологии успешно лечится антибиотиками и сульфаниламидными препаратами

4) [+]кандидозной этиологии требует лечения полового партнера

5) [-]в большинстве случаев протекает остро

10. Кольпит
1) [-]чаще протекает остро

2) [-]при наличии пенистых выделений подозрителен на гонорею

3) [+]гонорейной этиологии встречается в старческом возрасте

4) [-]обычно сопровождается нарушением общего состояния больной

5) [-]обычно сопровождается болями в низу живота и в поясничной области

11. Кольпит
1) [-]хламидийной этиологии является частым заболеванием женщин репродуктивного возраста

2) [-]трихомонадной этиологии обычно диагностируется бактериологическим методом

3) [+]трихомонадной этиологии успешно лечится препаратами метронидазола

4) [-]кандидозной этиологии обычно не имеет характерных клинических симптомов

5) [+]кандидозной этиологии может быть показанием к применению канестена

12. Воспаление бартолиниевой железы
1) [-]обычно встечается в детском возрасте

2) [-]чаще двухстороннее

4) [-]обычно не требует госпитализации

5) [+]является показанием для обследования на гонорею

13. Хламидийная инфекция
1) [+]может быть причиной бесплодия

2) [-]диагностируется при бактериоскопии мазков из заднего свода влагалища

3) [-]диагностируется по характерным признакам на гистеросальпинограммах

4) [+]может поражать слизистую цервикального канала

5) [+]является показанием к применению антибиотиков группы тетрациклина

14. Воспаление придатков матки
1) [-]в острой стадии всегда сопровождается существенным увеличением их размеров

2) [-]в острой стадии обычно не сопровождается нарушением общего состояния больной

3) [-]в острой стадии является показанием к превентивной противогонорейной терапии

4) [+]в подострой стадии является показанием к назначению УВЧ

5) [+]в хронической стадии является показанием к санаторно-курортному лечению

15. Хроническое воспаление придатков матки
1) [-]при наличии тубоовариальных образований и протекающее с частыми обострениями является показанием к санаторно-курортному лечению

2) [+]может быть причиной нарушений менструальной функции

3) [+]может быть показанием для лапароскопии

4) [+]может быть показанием для гидротубаций

5) [+]является противопоказанием к внутриматочной контрацепции

16. Эндометрит
1) [+]обычно является следствием внутриматочных вмешательств

2) [+]гонорейной этиологии может проявляться кровотечением во время месячных

3) [+]может быть причиной синдрома Ашермана

4) [-]туберкулезной этиологии обычно протекает остро

5) [-]в острой стадии сопровождается выраженными симптомами раздражения брюшины

17. Параметрит
1) [+]обычно имеет связь с внутриматочными вмешательствами

2) [-]в случае нагноения является показанием к лапаротомии

3) [+]может быть причиной смещения матки в больную сторону

4) [+]может быть причиной смещения матки в здоровую сторону

5) [+]является показанием для гирудотерапии

18. Пельвиоперитонит
1) [+]характерен для гонореи

2) [+]может быть следствием воспаления придатков

3) [-]проявляется положительным симптомом Гентера

4) [-]часто осложняется тромбофлебитом тазовых вен

5) [-]является показанием для лапаротомии

19. Наличие симптомов
1) [-]пельвиоперитонита при гонорее является показанием к оперативному лечению

2) [-]перисальпингита является абсолютным показанием к сальпингоэктомии

3) [-]тубоовариольного гнойного образования является показанием к кольпотомии

20. Одним из (характерных) симптомов
1) [+]стабилизации острого воспаления придатков матки является повышение СОЭ

2) [-]пельвиоперитонита является одностороннее притупление тона при перкуссии передневерхних остей крыльев подвздошных костей

3) [-]одностороннего воспаления придатков матки является уплощение бокового свода влагалища

4) [-]параметрита является резкая болезненность и уплощение заднего свода влагалища

5) [+]хронического эндоцервицита может быть псевдоэрозия шейки матки

21. Наличие
1) [-]симптомов пельвиоперитонита при гонорее является показанием к оперативному лечению

2) [-]перисальпенгита является абсолютным показанием к сальпингоэктомии

3) [-]тубоовариального гнойного образования является показанием к кольпотомии

4) [+]хронического воспаления придатков матки может быть показанием для лапароскопии

5) [-]хронического воспаления придатков матки является противопоказанием для гистеросальпингографии

Воспалительные заболевания. Гонорея. Туберкулез
files -> Невралгия тройничного нерва
files -> Тест по педиатрии система подготовки к тестам Gee Test oldkyx com Список вопросов по педиатрии
files -> Тест по Кардиологии система подготовки к тестам Gee Test oldkyx com Список вопросов по Кардиологии
files -> Супрун Элина Владиславовна
files -> С. Александрова Авдеев Д. А., Пезешкиан X
files -> Банк тестовых заданий пм. 03 Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни мдк 03. 01. Гинекология мдк 03. 02. Охрана репродуктивного здоровья и планирование семьи специальность Акушерское дело

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ (лат. menstrualis месячный) - физиологический процесс в женском организме, характеризующийся тремя основными компонентами: циклическими изменениями в системе нейрогуморальной регуляции, циклическими изменениями в яичниках (и соответственно в секреции половых гормонов) и циклическими изменениями в гормонально-зависимых органах половой системы (матке, маточных трубах, влагалище, молочных железах); указанные циклические изменения сопровождаются колебаниями функционального состояния нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем организма.

Биол, значение изменений, связанных с М. ц., заключается в осуществлении репродуктивной функции: созревании яйцеклетки, оплодотворении ее и имплантации зародыша в матке (образование плаценты). Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, функц, слой эндометрия отторгается и из половых путей появляются кровяные выделения, называемые менструацией (так наз. месячные очищения матки). По выражению В. Ф. Снегирева, менструация - это «ежемесячные роды неоплодотворенным яйцом».

Начинается М. ц. в периоде полового созревания (в 11 -16 лет) и; продолжается до 45-50 лет. Первая менструация (менархе) появляется у девочек, живущих в средней полосе европейской части СССР, в среднем в 12 лет 9 мес. (± 1 год). По данным Ю. Ф. Борисовой (1964), регулярный М. ц. устанавливается сразу у 70,8% девочек, спустя 6 мес.- у 9,2% , через 12 мес.- у 3,3% , через 2 года - у 1,7%, у остальных позже. Продолжительность менструаций 2 - 3 дня в этом периоде встречается у 13%, 3-5 дней - у 62,3%, 5 - 7 дней - у 22,4%, от 7 до 10-15 дней - у 2,3% девочек.

Условно М. ц. определяется от первого дня наступившей менструации до первого дня следующей менструации. Длительность М. ц. у женщин детородного возраста (18-45 лет) колеблется в физиол, пределах от 21 до 35 дней. У 54% здоровых женщин длительность М. ц. составляет 26-29 дней, у 20% - 23-25 (более короткие циклы встречаются реже), у 18% - 30-35 дней. Идеальным считают М. ц., продолжающийся 28 дней, т. к. при этом наблюдается особенно строгая периодичность циклических изменений. В климактерическом периоде (см.), характеризующемся постепенным прекращением менструальной функции, менструации часто становятся нерегулярными; после менопаузы (см.) они прекращаются совсем.

Нормальный М. ц. характеризуется двухфазностью гормональных соотношений в организме женщины, т. е. последовательным преобладанием активности половых гормонов - эстрогенов и прогестерона. В первую фазу М. ц.- фазу созревания и роста фолликула (син.: эстрогенная фаза, фолликулиновая фаза) - продолжающуюся 13 - 14 дней, вплоть до выхождения из яичника зрелой яйцеклетки (овуляция), максимально преобладает активность эстрогенов (см.), в возрастающих количествах продуцируемых клетками зернистого слоя зреющего фолликула. Во вторую фазу М. ц. - фазу желтого тела (син. лютеиновая фаза) - преобладает активность прогестерона (см.), продуцируемого лютеиновыми клетками желтого тела. Созревание фолликула завершается овуляцией (см.), после к-рой начинаются процессы образования желтого тела (см.), поэтому нормальный, двухфазный, М. ц. называется также овуляторным циклом. Под влиянием эстрогенов происходит развитие сосудов, рост стромы и желез эндометрия (морфол, фаза пролиферации маточного цикла), увеличение стромы миометрия матки, ее ритмические сокращения. Под влиянием прогестерона происходит секреторное превращение эндометрия (морфол. фаза секреции маточного цикла), снижение тонуса мускулатуры матки - т. е. процессы, подготавливающие матку к имплантации зародыша и образованию плаценты (см.).

М. ц., при к-ром не происходит овуляции, называется ановуляторным циклом (см.); он бывает у здоровых женщин детородного возраста после родов и абортов в течение определенного периода времени, у девочек в периоде полового созревания {обычно чередуясь с овуляторным) и у женщин в климактерическом периоде.

Нейрогуморальная регуляция

Нейрогуморальная регуляция всех функций половой системы, включая М. ц., происходит с участием коры головного мозга, подкорковых структур (преимущественно лимбической системы и гипоталамуса), гипофиза, яичников, а также матки, влагалища, молочных желез.

Половые различия нейрогуморальной регуляции проявляются на уровне гипоталамуса. Имеются данные о том, что половая дифференцировка гипоталамуса происходит в конце антенатального периода. Половая дифференцировка по женскому типу характеризуется тем, что в гипоталамусе происходит вначале тоническая (базальная) секреция гипоталамических нейрогормонов (см.) - рилизинг-факторов и гонадотропных гормонов (см.), на фоне к-рой постепенно возникают циклические колебания их секреции. При дифференцировке по мужскому типу происходит лишь тоническая секреция гонадотропных гормонов без волнообразных колебаний их уровня. Из гипоталамических нейрогормонов люлиберин стимулирует секрецию лютеинизирующего гормона (см.), а фоллиберин - выработку фолликулостимулирующего гормона (см.).

Наличие взаимной функц, связи между корой головного мозга и половой системой показано классическими экспериментами И. П. Павлова, М. К» Петровой по изучению влияния кастрации на функцию высших нервных центров, а также подтверждается возможностью выработки условных рефлексов с рецепторов половых органов и изменением особенностей рефлекторных реакций в зависимости от функц, состояния организма.

Периодичность процессов в течение М. ц. обеспечивается механизмами саморегуляции. Взаимосвязь функции центральных звеньев нейроэндокринной регуляции М. ц. и секреции гонадотропных гормонов с процессами секреции яичниками эстрогенов, прогестерона и андрогенов (см.) осуществляется механизмами двойной обратной связи, включающей отрицательные и положительные двухфазные связи, проявляющиеся в определенной последовательности. Экспериментальные и клин, данные показывают, что тоническое освобождение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов из передней доли гипофиза определяется в первую очередь уровнем содержания в крови 17-бета-эстрадиола, в несколько меньшей степени - содержанием андрогенов и прогестерона. Уровень секреции гонадотропных гормонов ритмически колеблется. Пик секреции, т. е. максимальная секреция, лютеинизирующего гормона является одним из основных пусковых механизмов овуляции.

На рис. 1 схематически показано взаимодействие гормонов гипофиза и яичника в течение 28-дневного менструального цикла. В первой половине М. ц. возрастание уровня фолликулостимулирующего гормона вначале стимулирует, а затем угнетает рост, созревание и гормональную активность фолликула; во второй половине М. ц. (после овуляции) нарастающая секреция лю-теинизирующего гормона, а затем и пролактина (см.) вначале стимулирует, а затем угнетает продукцию прогестерона желтым телом. Если зачатия не происходит, все циклические процессы в половой системе повторяются в том же ритме.

Циклические изменения в половой системе

Циклические изменения в половой системе соответственно двум фазам М. ц. наиболее отчетливо проявляются в яичниках, а также в слизистой оболочке матки и влагалища, маточных трубах и молочных железах.

Изменения в яичниках (яичниковый цикл) - совокупность функц. и морфол, превращений в них, протекающих циклически, в соответствии с чем меняются уровень содержания половых гормонов в биол, жидкостях и соотношения между основными фракциями эстрогенов, прогестероном и андрогенами в организме.

Примордиальные фолликулы, образующиеся в яичниках (см.) девочки еще во время внутриутробного развития, состоят из ооцита (яйцеклетки), окруженного одним слоем фолликулярного эпителия. К рождению девочки таких фолликулов насчитывается до 400 000, однако в течение репродуктивного периода жизни женщин только 300-400 из общего числа примордиальных фолликулов развиваются до предовуляторной стадии, остальные подвергаются атрезии на разных стадиях развития. Циклические изменения в яичниках начинаются с созревания примордиального фолликула (в течение одного М. ц. лишь один из фолликулов достигает полной зрелости).

В процессе его созревания клетки фолликулярного эпителия, окружающего яйцеклетку, приобретают кубическую форму, размножаются и, располагаясь в несколько рядов, образуют зернистую оболочку, или слой (stratum granulosum), клетки к-рой вырабатывают эстрогены. В ооците происходит быстрое нарастание РНК и синтеза белков и ультраструктурные изменения в ооплазме и оолемме; яйцеклетка увеличивается в размерах. К стадии образования первичного фолликула заканчивается рост ооцита. В гранулезных клетках появляются специфические рецепторы к фолликулостимулирующему гормону и эстрадиолу, повышается чувствительность их аденилатциклазной системы к фолликулостимулирующему гормону, появляются также рецепторы к тестостерону. По мере увеличения в диаметре до 150-200 мкм первичный фолликул мигрирует в более глубокие и более васкуляризированные слои яичника.

Размножающиеся гранулезные клетки начинают вырабатывать фолликулярную жидкость, благодаря к-рой в зреющем фолликуле образуется полость; в этой стадии развития фолликул называется вторичным фолликулом или граафовым фолликулом. Вокруг зреющего фолликула из клеток мезенхимальной ткани образуются соединительнотканные внутренняя (tunica int.) и наружная (tunica ext.) оболочки. Клетки внутренней оболочки напоминают эпителиальные клетки, содержащие жировые включения; клетки наружной оболочки - фибробласты. Зрелый фолликул к моменту овуляции достигает 10-20 мм.

В процессе созревания вторичного фолликула в клетках зернистого слоя стимулируется образование ферментов, вызывающих процесс ароматизации предшественников половых гормонов, образуются рецепторы к лютеинизирующему гормону, пролактину и простагландинам (см.). В фолликулярной жидкости накапливаются мукополисахариды и белки плазмы. Концентрация фолликулостимулирующего гормона относительно постоянна вне зависимости от дня М. ц., концентрация лютеинизирующего гормона увеличивается по мере роста фолликула, концентрация пролактина уменьшается и становится низкой в большом зреющем фолликуле. Концентрация эстрогенов в фолликулярной жидкости значительно выше, чем в плазме крови.

Установлено, что простагландин F 2альфа тормозит продукцию прогестерона в зернистых клетках и угнетает влияние на них фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, а простагландин Е2 стимулирует образование прогестерона и, возможно, регулирует функцию самих зернистых клеток.

Первое редукционное деление яйцеклетки с последующим уменьшением числа хромосом происходит еще в последней стадии созревания фолликула; к моменту овуляции яйцеклетка готова ко второму делению. Созревание фолликула завершается через 13-14 дней; после этого он разрывается (происходит овуляция), яйцеклетка вместе с частью окружающей ее зернистой оболочки выбрасывается в брюшную полость и в нормальных условиях попадает в маточную трубу.

В следующие дни после овуляции усиливается рост зернистых клеток, к-рые, увеличиваясь в размере, приобретают желтоватый оттенок (образование липохромного пигмента). Одновременно из внутренней оболочки в зернистую проникают кровеносные сосуды; на месте лопнувшего фолликула через 3-4 дня после овуляции возникает желтое тело (см.). Полость фолликула закрывается наложениями фибрина на место разрыва, клетки зернистого слоя быстро размножаются путем прямого и непрямого деления и превращаются в лютеиновые клетки желтого тела.

Изменения секреции: гонадотропных и половых гормонов. Базальная секреция лютеинизирующего гормона составляет не более 12 мМЕ/мл, овуляторный пик ок. 50 мМЕ/мл. Овуляторный пик лютеинизирующего гормона в ряде случаев соответствует наиболее низкому уровню базальной температуры. Первое повышение содержания фолликулостимулирующего гормона в крови отмечается в начале цикла с последующим снижением на дальнейших этапах фазы роста и созревания фолликула, пик секреции соответствует середине М. д., обычно совпадает с пиком секреции лютеинизирующего гормона и составляет ок. 30 мМЕ/мл. Содержание пролактина колеблется в течение М. ц. в довольно широких пределах; пик его секреции удается обнаружить лишь при ежедневном определении пролактина в крови после 12 час. дня.

В период созревания фолликула яичники выделяют в кровь в основном эстрадиол (см.); в начале первой фазы М. ц. содержание эстрадиола в крови не превышает 100 пг/мл, максимальное увеличение перед овуляцией до 290 пг мл. В первые 7- 10 дней М. ц. экскреция эстрогенов с мочой низкая и сумма всех трех фракций (эстрона, эстрадиола и эстриола) в суточной моче составляет менее 5 мкг. С 11-го дня экскреция эстрогенов возрастает; после овуляторного пика она снижается, вновь повышаясь в периоде расцвета желтого тела.

В соответствии с циклическими изменениями активности желтого тела колеблется содержание прогестерона в крови; максимум его содержания отмечается в фазу желтого тела.

Средние цифры содержания гонадотропных и половых гормонов в сыворотке крови здоровых женщин детородного возраста в разные дни М. ц. представлены на рис. 2; день овуляции обозначен «О», а остальные дни М. ц. отсчитывают от «О» со знаками - (I фаза) и + (II фаза).

Чувствительность рецепторов в клетках половых органов к половым гормонам определяется регулирующим влиянием этих гормонов на содержание в клеточном ядре нуклеиновых к-т, на проницаемость клеточной и ядерной мембран. Проникая через клеточные мембраны, половые гормоны связываются со специфическими рецепторными белками, и образующийся комплекс перемещается из цитоплазмы в ядро клетки. Под влиянием эстрогенов, прогестерона осуществляется регуляция пролиферативных процессов и кровообращения в органах-эффекторах.

Изменения эндометрия (маточный цикл) - последовательные функц, и морфол, превращения функц, слоя слизистой оболочки матки (см.), происходящие во всех ее компонентах (в железах, строме и сосудах). Морфол, изменения в эндометрии проходят три фазы: фаза десквамации (менструации) длительностью 1-4 дня и регенерации эндометрия (продолжается первые 5 - 6 дней от начала менструации) соответствует началу гибели желтого тела и созреванию нового фолликула в яичнике: фаза пролиферации соответствует по времени фазе роста и созревания фолликула в яичнике; фаза секреции - фазе желтого тела М. ц. В связи с индивидуальностью морфол, фаз маточного цикла предложено различать три стадии фазы пролиферации и три стадии фазы секреции: раннюю, среднюю и позднюю. Морфол, характеристику эндометрия - соответственно фазам и стадиям - см. таблицу «Основные гистологические изменения эндометрия в течение 28-дневного менструального цикла».

Таблица. Основные гистологические изменения эндометрия в течение 28-дневного менструального цикла по уинну (R. WYNN, 1977)

Фаза пролиферации начинается после окончания менструации и заключается в разрастании желез, стромы и сосудов, благодаря чему постепенно восполняется отторгнувшийся функц, слой эндометрия. В ранней стадии фазы пролиферации (рис. 3,1) происходит пролиферация эпителия желез базального слоя. Железы эндометрия имеют вид прямых или несколько извитых трубочек с прямым просветом, эпителий их цилиндри-ческий, овальные ядра расположены на разном уровне, преимущественно у основания клеток. Апикальные края эпителиоцитов неровные, от них в просвет железы отходят длинные ворсинчатые отростки цитоплазмы в виде щеточной каймы, что связано с образованием в этих участках щелочной фосфатазы. Между клетками стромы расположена сеть аргирофильных волокон, спиральные артерии мало извиты.

В средней стадии фазы пролиферации эпителиоциты имеют высокую призматическую форму, железы слегка извитые, в эпителиоцитах желез с 8-го дня М. ц. сильно увеличивается количество щелочной фосфатазы. На апикальном крае нек-рых эпителиоцитов может обнаруживаться в виде каймы слизь, содержащая кислые мукоиды.

В поздней стадии фазы пролиферации (рис. 3, 2) железы эндометрия приобретают извилистые очертания, иногда они штопорообразны, просвет их расширяется. Железистый эпителий продолжает пролиферировать. Активность щелочной фосфатазы в эпителиоцитах желез достигает высокой степени, в базальных отделах нек-рых клеток железистого эпителия обнаруживаются мелкие вакуоли, содержащие гликоген. Сеть аргирофильных волокон концентрируется в строме вокруг желез эндометрия и кровеносных сосудов, спиральные артерии несколько более извиты, чем в предшествующих стадиях пролиферации. Толщина функц, слоя к концу фазы пролиферации достигает 4-5 мм.

Фаза секреции характеризуется тем, что эпителий желез начинает вырабатывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны, гликопротеиды, гликоген. В ранней стадии фазы секреции просвет желез несколько расширен, в базальных отделах эпителиоцитов желез эндометрия появляются крупные вакуоли, оттесняющие ядро в центральную часть клеток. В вакуолях обнаруживается гликоген в виде пылевидной зернистости. На 18-й день М. ц. просветы желез расширены в большей степени, в нек-рых эпителиоцитах вакуоли продвигаются из базальной в апикальную часть клеток. Спиральные артерии становятся более извилистыми, чем в поздней стадии фазы пролиферации.

В средней стадии фазы секреции (рис. 3, 8) функц, слой эндометрия четко разделяется на два слоя: губчатый, граничащий с базальным слоем, и плотный, поверхностный; толщина функц, слоя достигает 8-10 мм, плотный слой составляет 1/4- 1/5 толщины функц, слоя. В губчатом слое много желез, небольшое количество стромы, в плотном слое, наоборот, желез меньше, больше соединительнотканных клеток. Эпителиоциты желез низкие, их ядра расположены базально, большая часть клетки заполнена секретом, к-рый отделяется в просвет железы. Наивысшая степень секреции обнаруживается на 20-21-й день М. ц. Щелочная фосфатаза в эти дни почти не определяется; увеличивается количество кислой фосфатазы. К 20-му дню в эндометрии наблюдается максимальное количество протеинолитических и фибринолитических ферментов. С 21-22-го дня в строме эндометрия возникают децидуальноподобные превращения: клетки плотного слоя становятся крупными, округлой или полигональной формы, в их цитоплазме появляется гликоген. Спиральные артерии и артериолы резко извиты, образуют клубки, вены расширены. На 22-23-й день М. ц. отмечается наибольший объем функц, слоя. Клетки стромы увеличиваются в объеме, приобретают полигональную форму, напоминают децидуальные клетки беременности с большим пузыреобразным ядром. Поэтому слизистую оболочку матки к концу секреторной фазы называют предецидуальной, т. к. она подготовлена для внедрения оплодотворенной яйцеклетки.

Поздняя стадия фазы секреции (рис. 3, 4) характеризуется изменениями регрессивного характера, строма плотного слоя инфильтрирована лейкоцитами; вены в поверхностных слоях эндометрия расширены, переполнены кровью, в них образуются тромбы; возникают очаговые кровоизлияния, в нек-рых участках отек ткани.

Фаза десквамации (менструация) характеризуется отторжением всего функц, слоя эндометрия, после чего вновь начинается его регенерация из клеток базального слоя эндометрия.

Возникновение менструального кровотечения обусловливается рядом факторов. Наиболее принята следующая концепция. После прекращения функции желтого тела происходит резкое уменьшение содержания половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), что отражается на изменении кровообращения в сосудах эндометрия; вначале происходит расширение, а затем спазм артерий - поступление крови в спиралевидные сосуды уменьшается, повышается проницаемость их стенок, плотный слой инфильтрируется лейкоцитами. Застой крови в сосудах и замедление кровотока приводят к повышению давления внутри сосудов, происходит разрыв их стенок, начинается кровотечение. Сужение артериол слизистой оболочки матки продолжается в течение 48 час. после начала менструации, во время менструации наблюдаются наибольшие изменения тонуса и проницаемости сосудов мелкого калибра. Одновременно происходят деструктивные изменения в эндометрии: возникают зоны некроза и очаговые гематомы, повышается содержание протеино литических и фибринолитических ферментов.

Изменения шейки матки. Установлено, что в фазе роста и созревания фолликула перешеек матки расширен и укорочен, в фазе желтого тела сужен, что имеет большое значение в дифференциальной диагностике истмико-цервикальной недостаточности (см.). Усиливается извитость желез слизистой оболочки канала шейки матки, они напоминают щели или туннели; железистые ходы открываются в канал шейки. Железистый эпителий высокий, цилиндрический; ядра располагаются у основания эпителиоцитов. Железистый эпителий канала шейки матки продуцирует слизистый секрет, к-рый образует так наз. шеечную слизистую пробку.

Циклические изменения в шейке матки на протяжении М. ц. заключаются гл. обр. в циклической деятельности желез слизистой оболочки канала шейки, в изменении количества и состава шеечной слизи. Изменения шеечной слизи играют важную роль в подготовке процесса оплодотворения; они могут служить объективным критерием функц, состояния женской половой системы. Шеечная слизь представляет собой биол, среду, состоящую до 99% из жидкости, содержащей органические и неорганические соединения в виде белков, мукоидов и солей. Макромолекулы шеечной слизи в начале М. ц. имеют сетчатое строение, расстояние между отдельными ячейками слизи составляет 2-б мкм. В середине М. ц. шеечная слизь имеет фибриллярную структуру, волоконца ее располагаются параллельно, образуя как бы палочки, разделяемые щелями диаметром до 30-35 мкм; во время овуляции происходит уменьшение натяжения волоконец слизи. Образование в слизи длинных параллельных нитей, скользящих друг по другу, получило название симптома натяжения (этот симптом указывает на эстрогенную насыщенность организма); параллельное расположение длинных нитей, а также физ.-хим. изменения шеечной слизи в середине цикла обеспечивают транспорт спермы. При этом в половом тракте женщины происходят морфол., физиол., биохим, превращения сперматозоидов (капаситации).

У женщин детородного возраста в течение суток вырабатывается от 20 до 60 мг шеечной слизи. Количество ее невелико в начале М. ц., а к середине его достигает максимума. В этот период шеечная слизь содержит катионы (Na, Mg, Ca, Cu, Mn) и анионы (Cl, PO4, SO4). Общее количество хлорида натрия в слизи в течение М. ц. постоянно. Повышение вязкости шеечной слизи связывают с ионами кальция, присутствие ионов натрия обусловливает феномен кристаллизации слизи в виде фигуры листа папоротника, степень выраженности кристаллизации отражает насыщенность организма эстрогенами. В фазе желтого тела шеечная слизь более однородна по структуре, почти или совсем не образует фибрилл, расстояние между отдельными ячейками слизи составляет 4-6 мкм, при высушивании мазка слизь имеет аморфное строение.

В слизи шейки матки имеются антитела, к-рые образуются в половой системе или попадают в шеечную слизь из кровеносной системы. В содержимом просвета щелей между складками слизистой оболочки шейки обнаружены иммуноглобулины А, М, G, а также Гемагглютинины А, В, О. Синтезирующиеся местными плазмоцитами иммуноглобулины А, М и G через клеточные мембраны проникают в пространство между эпителиальными клетками, связываются с шеечным секретом и экскретируются в слой слизи, покрывающей эпителий, образуя т. о. защиту организма от микроорганизмов из влагалища.

Изменения слизистой оболочки влагалища, выраженность процессов ороговения эпителия находятся в зависимости от уровня эстрогенных влияний, а также от количественных соотношений в организме эстрогенов, прогестерона и андрогенов.

В фазе созревания фолликула наблюдаются пролиферативные процессы: эпителий влагалища набухает, образуется функц, пласт слизистой оболочки с делением на глубокий, промежуточный и поверхностный (ороговевающий) слои. В зависимости от соотношения и уровня содержания половых гормонов степень ороговения многослойного плоского эпителия достигает различной выраженности; при преобладании эстрогенов обнаруживаются ороговевающие и ороговевшие клетки эпителия, при умеренном дефиците эстрогенов - клетки промежуточного слоя слизистой оболочки, при глубоком дефиците - базальные и парабазальные клетки. При цитол, исследовании принято различать в связи с этим четыре типа мазков влагалищного содержимого (см. Влагалище и цветн. рис. 1 - 4).

Изменения в маточных трубах также происходят циклически - см. Маточные трубы .

Изменения в молочных железах. Под влиянием преобладания в организме эстрогенов (фаза роста фолликулов) протоки молочных желез увеличиваются в длину и имеют вид трубочек; их концевые отделы - ацинусы - развиваются и становятся ветвистыми под преобладающим влиянием прогестерона (фаза желтого тела), объем всей молочной железы при этом несколько увеличивается. При бесплодии, обусловленном ановуляторными циклами (отсутствие овуляции) и нарушениями образования желтого тела, ацинусы молочных желез развиваются недостаточно и молочная железа внешне имеет конусовидную форму. При указанных нарушениях маммографию целесообразно производить только в первой фазе М. ц.

Общие изменения в организме

В течение М. ц. происходят циклические изменения функц, состояния многих систем. Эти циклические изменения у здоровых женщин находятся в пределах физиол, границ. При комплексном изучении функц, состояния ц. н. с. в разные фазы цикла (условные рефлексы, порог чувствительности слухового, кожного и мышечного анализаторов, ЭЭГ и др.) отмечены нек-рая тенденция к преобладанию тормозных реакций во время менструаций, снижение силы двигательных реакций; заметных колебаний в состоянии в. н. д. в отдельные фазы М. ц. не отмечено. Циклические колебания функции в. н. с. также происходят в пределах физиол, границ; в фазе роста фолликула отмечается преобладание тонуса парасимпатической, а в фазе желтого тела - симпатической части нервной системы.

Состояние сердечно-сосудистой системы в течении М. ц. характеризуется волнообразными функц, колебаниями - так наз. сосудистым ритмом организма. Так, в фазе роста и созревания фолликула капилляры организма несколько сужены, тонус всех сосудов повышен, ток крови быстрый, фон при капилляроскопии светло-розовый, осциллографический индекс снижен. Сосудистые реакции на холодовое раздражение интенсивны и продолжительны. В фазе желтого тела капилляры организма несколько расширяются, тонус сосудов снижен, венозные и артериальные части капилляров хорошо различимы, венозная часть шире; ток крови не всегда равномерный, сосудистые рефлексы короче и слабее, осциллографический индекс повышен. Непосредственно перед менструацией капилляры находятся в спастическом состоянии, фон при капилляроскопии мутный, тонус артериол повышен, осциллографический индекс возрастает.

Циклическим колебаниям подвержен морфол, и биохим, состав крови. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов наиболее высоки в первый день М. ц., наиболее низкое содержание гемоглобина на 24-й день, эритроцитов - ко времени овуляции. Отчетливы колебания содержания микроэлементов; так, по данным С. X. Хакимовой и М. Г. Иосковича (1979), наибольшее количество меди в сыворотке крови обнаруживается в период овуляции (107,9±33 мкг%), цинка - в последние дни расцвета желтого тела (720,3 ±11,5 мкг%). В первой фазе М. ц. происходит задержка экскреции азота, натрия, жидкости; во второй фазе наблюдается повышенная экскреция натрия (без выведения калия), отмечается повышенный диурез. В период менструации происходит нек-рое понижение протромбинового индекса, содержания тромбоцитов и повышение количества фибринолитических ферментов в крови.

Известны колебания настроения и появление нек-рой раздражительности у женщин в дни, предшествующие менструации, особенно в тех случаях, когда изменения ц. н. с., эндокринной системы выходят за физиол, пределы. У нек-рых женщин такие явления возникают вскоре после овуляции, сохраняются в течение всей фазы желтого тела и приобретают патол, характер (см. Предменструальный синдром). В период овуляции у определенного числа женщин возникают так наз. межменструальные боли, кровотечения - так наз. синдром овуляции, или синдром тринадцатого дня - см. Овуляция .

Методы исследования

Тесты для определения уровня секреции половых гормонов и циклических изменений эндометрия, слизистой оболочки канала шейки матки и влагалища позволяют выяснить функцию яичников.

Одним из наиболее распространенных тестов изучения функции яичников является определение базальной (в прямой кишке) температуры; этот метод основан на пирогенной действии прогестерона. Измерение базальной температуры (можно измерять температуру во влагалище) производят в течение 5-8 мин., ежедневно утром в одно и то же время (не вставая с постели). При овуляторном М. ц. кривая базальной температуры имеет двухфазный характер (рис. 4): ровный, не превышающий 37°, уровень температуры в первой половине М. ц.; начиная с середины М. ц., т. е. с начала фазы желтого тела, уровень температуры повышается на 0,6 - 0,8°. Монофазная (без подъема выше 37° во вторую половину М. ц.) базальная температура указывает на неполноценную функцию желтого тела и, возможно, на отсутствие овуляции. Во время менструации базальная температура снижается. Особенности температурных сдвигов обусловливаются не только содержанием прогестерона, но и колебаниями содержания эстрогенов в период овуляции. Снижение базальной температуры в первой половине М. ц. связывают с воздействием на терморегулирующий центр эстрогенов, содержание к-рых в момент овуляторного пика достигает максимума; сроку овуляции соответствует, по-видимому, начало повышения температуры в середине цикла. Поэтому тест базальной температуры дает представление о последовательном влиянии половых гормонов, т. е. о гормональных соотношениях в течение М. ц.

Для определения наличия овуляции исследование базальной температуры имеет скорее вспомогательное значение, но позволяет ретроспективно судить об ее характере и функции желтого тела.

О функц, состоянии яичников (при аменорее, эндокринном бесплодии, дисфункциональных маточных кровотечениях) можно судить по результатам гистол, исследования эндометрия. При ненарушенном ритме менструаций диагностическое выскабливание рекомендуется производить во второй половине М. ц., ближе к сроку менструации, при ацикличности менструаций - во время кровотечения, при подозрении на эндометрит - не позже последних двух-трех дней М. ц., т. к. появление мелкоклеточной инфильтрации в дни, предшествующие десквамации эндометрия, может затруднить выявление патол, изменений. При диагностическом выскабливании удалению подлежит весь функц, слой, частичное выскабливание (получение цуга) можно применять лишь для контроля результатов лечения. При недостаточном созревании фолликулов и низком уровне секреции эстрогенов пролиферативные процессы в эндометрии выражены слабо, эндометрий может быть атрофирован. При высокой и длительной эстрогенной стимуляции без влияния прогестерона возможны значительные пролиферативные изменения, вплоть до гиперплазии эндометрия. При недостаточной продукции прогестерона во вторую фазу цикла в эндометрии может быть обнаружена недостаточность секреторных преобразований. Для оценки состояния эндометрия и определения соответствия морфол, изменений эндометрия циклическим процессам в яичнике, а также оценки гормональных соотношений в течение М. ц. широко используют таблицу.

Изменение секреции шеечной слизи в зависимости от степени эстрогенной насыщенности организма легло в основу феномена зрачка - одного из наиболее доступных клин, тестов определения деятельности яичников. При нормальном М. ц. на 8-9-й день наружное отверстие шеечного канала (отверстие матки, Т.) расширяется и в нем появляется стекловидная прозрачная слизь- при естественном и, особенно, искусственном освещении это напоминает зрачок глаза. В последующие дни происходит зияние наружного маточного зева шеечного канала и увеличивается количество шеечной слизи. К моменту овуляции диаметр наружного отверстия шейки достигает 1/4-1/3 см. Симптом зрачка исчезает на 20-25-й день М. ц.

Феномен листа папоротника позволяет уточнить эстрогенную насыщенность организма, а также наличие овуляции: после овуляции кристаллы шеечной слизи начинают распадаться (у женщин, страдающих цервицитом, маточными кровотечениями; у девственниц можно исследовать мазки слизи из полости носа, т. к. носовая слизь кристаллизуется идентично шеечной слизи). Феномен кристаллизации шеечной слизи в виде листа папоротника получают следующим образом: захваченную пинцетом капельку слизи переносят на сухое предметное стекло и сушат на воздухе в течение 40 мин. С 1-го по 5-й день М. ц. препараты имеют аморфный вид, кристаллы не образуются; с 6-8-го дня начинает появляться кристаллизация, на 10-й день она уже заметна; максимальной выраженности фигуры из кристаллов достигают к моменту овуляции (14-15-й день). В фазе расцвета желтого тела (на 21 - 22-й день) мазок принимает аморфный вид (рис. 5).

Описанная последовательность изменений симптома зрачка и феномена кристаллизации шеечной слизи на фоне двухфазного характера кривой базальной температуры указывает на нормальный (двухфазный) менструальный цикл с физиол, колебаниями уровня эстрогенных влияний в первой и второй половине его. При ановуляции или отсутствии желтого тела, его недостаточности (неполноценный двухфазный цикл) выраженность указанных симптомов позволяет оценить степень нарушения секреции эстрогенов в яичниках: усиление эстрогенных влияний (при сохранении симптома зрачка и феномена папоротника во второй половине М. ц.) или их недостаточность (при слабой выраженности этих симптомов в различные сроки М. ц.).

Для изучения гормональных соотношений в течение М. ц. широко используется цитол, метод исследования влагалищного содержимого (см. Влагалище, методы исследования). В основу оценки кольпоцитограммы положены изменения клеточного состава содержимого влагалища, характеризующие степень дифференцировки многослойного плоского эпителия влагалищной стенки под влиянием половых гормонов. Для этого пользуются индексами, указывающими процентное содержание во влагалищном мазке клеток различных слоев влагалищной стенки. Индекс исчисляется путем сосчитывают 100, 200 и 500 клеток в кольпоцитограмме.

Для целей гормональной цитодиагностики чаще применяются следующие индексы. 1. Индекс созревания (ИС); записывается в виде формулы, где слева указано количество парабазальных и базальных клеток, в середине - промежуточных, справа - количество поверхностных клеток, выраженное в процентах. При резкой атрофии слизистой оболочки влагалища вследствие низкой эстрогенной стимуляции можно наблюдать так наз. сдвиг влево (ИС- 100/0/0), а при пролиферации - сдвиг вправо (ИС-0/20/80 или даже 0/0/100). 2. Кариопикнотический индекс (КИ) - процентное соотношение всех отделившихся ороговевших клеток с пикнотическими ядрами и клеток с большим диаметром ядра. В нормальном М. ц. средний показатель КИ перед наступлением менструации равен 30%, после окончания менструации (в начале фазы роста фолликула)- 20-25% , к моменту овуляции - в пределах 60-85%. 3. Эозинофильный индекс (ЭИ) равен выраженному в процентах отношению зрелых отделившихся клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к зрелым поверхностным клеткам с базофильной окраской цитоплазмы. Увеличение или уменьшение ЭИ является показателем эстрогенной насыщенности (интенсивности эстрогенной стимуляций).

По данным М. Г. Арсеньевой (1977), при II степени пролиферации КИ составляет от 1 до 30%, ЭИ - от 1 до 20%; при III степени - КИ от 30 до 50%, ЭИ от 20 до 50% ; при IV степени - КИ от 50 до 80%, ЭИ от 50 до 70% ; при V степени - КИ от 80 до 100%. Циклические колебания кариопикнотического и эозинофильного индексов показаны на рис. 6.

При маточных кровотечениях, воспалительных процессах во влагалище и шейке матки, в т. ч. у девственниц, можно проводить цитол, исследование осадка мочи (уроцитограммы), т. к. слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря и верхнего отдела уретры и слизистая оболочка влагалища одинаково подвержены влиянию эстрогенов и прогестерона; соответственно, идентичны изменения числа и вида клеток как в мазке из влагалища, так и в осадке мочи в течение М. ц. (однотипность связана с общностью развития мочевой и половой систем).

Для объективной оценки М. ц. у женщин детородного возраста кольпоцитологические исследования следует сочетать с другими тестами функц, диагностики, изучая их в динамике.

При исследовании функции яичников, выявлении времени и характера овуляции, уточнении особенностей нарушений роста и созревания фолликулов и функц, активности желтого тела наиболее полное представление можно получить путем ежедневного определения содержания в крови и (или) моче гонадотропных и половых гормонов в течение одного-двух М. ц.

Для своевременного выявления нарушений М. ц. каждой женщине рекомендуется вести так наз. менструальный календарь (меноциклограмму) - ежемесячно отмечать первый день М. ц. и длительность менструации.

Нарушения менструального цикла

Причинами нарушений М. ц. бывают тяжелые инф. болезни, алиментарная дистрофия, гиповитаминозы, интоксикации и проф. вредности, сердечно-сосудистые заболевания, болезни крови, печени, почек. Нарушения М. ц. гипоталамического генеза могут возникать на почве психической травмы, нервного перенапряжения, ушибов и контузии головного мозга. Расстройства М. ц. являются также проявлением эндокринных заболеваний (сахарный диабет, гипотиреоз, токсический зоб, гиперплазия коркового вещества надпочечников), заболеваний гипофиза и др. Причиной нарушений М. ц. могут быть воспалительные заболевания матки и придатков, повреждения матки, связанные с внутриматочными манипуляциями.

По Тетеру (J. Teter, 1968), с точки зрения патогенеза нарушений М. ц., следует различать первичное поражение гипоталамо-гипофизарной системы и первичное заболевание яичников, а также матки.

В зависимости от того, на каком уровне нарушена регуляция М. ц., различают следующие виды расстройств М. ц.: корково-гипоталамические, гипофизарные, яичниковые, маточные, нарушения М. ц., связанные с заболеваниями щитовидной железы и с заболеваниями надпочечников.

При нарушении М. ц. центрального генеза, напр, при психогенных воздействиях, в первую очередь страдает циклическое выделение лютеинизирующего гормона при сохранении базальной секреции; это вызывает развитие фолликулов, но без овуляции. При поражении гипоталамуса нарушения функции яичников могут иметь различный характер. Нарушения гонадотропной стимуляции приводят к тому, что в яичниках прекращается развитие фолликулов; это сопровождается резким снижением секреции эстрогенов. Первичное поражение яичников может быть различным: от функц, недостаточности до фиброза коркового вещества и резкого уменьшения числа примордиальных фолликулов.

Клинические расстройства М. ц. проявляются в виде двух основных форм - аменореи (см.) и дисфункциональных маточных кровотечений (см.). Помимо отсутствия менструаций (патол, аменореи), клин, картина нарушений М. ц. характеризуется изменением интенсивности и ритмичности менструаций - уменьшением или увеличением интервалов между ними, усилением интенсивности кровоотделения, беспорядочным характером менструаций, появлением маточных кровотечений.

Возможны следующие характерные проявления: Г) изменения количества крови, выделяющейся во время менструации: обильные менструации (гиперменорея) или скудные менструации (гипоменорея), а также скудные и короткие менструации (опсоолигоменорея); 2) нарушения продолжительности менструации: затяжная менструация, более 6-7 дней (полименорея) или короткая, 1-2 дня (олигоменорея); 3) нарушения ритма: частые менструации, когда М. ц. меньше 21 дня (пройоменорея), и редкие - М. ц. св. 35 дней, иногда до 3 мес. (опсоменорея). Гипоменорея часто сочетается с олигоменореей и опсоменореей, что называют гипоменструальный синдромом; причиной его являются гипофункция аденогипофиза и яичников, адреногенитальный синдром, склерокистозные яичники.

Меноррагией называют менструации, характеризующиеся большой кровопотерей, продолжительностью до 12 дней. Меноррагия наблюдается нередко в периоде полового созревания и в климактерическом периоде, а также на фоне хрон, истощающих заболеваний; она может быть связана с миомой матки, хрон, воспалительными заболеваниями слизистой оболочки матки, полипозом эндометрия. Термином «дисменорея» одни авторы обозначают все расстройства и осложнения М.ц., другие- менструации, сопровождающиеся болевым синдромом и общими вегетативно-невротическими расстройствами, а под термином «альгоменорея» - болезненные менструации, не сопровождающиеся общими расстройствами (см. Альгодисменорея).

Викариирующими менструациями называют периодическое появление внематочных кровяных выделений, обусловленных, однако, влиянием половых гормонов, напр, циклических носовых или кишечных кровотечений в дни ожидаемой менструации при отсутствии кровяных выделений из половых путей. Викариирующие менструации чаще возникают при аплазии матки или после ее удаления.

При всех нарушениях М. ц. необходимо выявление их причин и соответствующее лечение. Напр., при гипоменструальном синдроме проводится лечение основного заболевания, по показаниям назначают гормоны, физиотерапию и другие методы, способствующие восстановлению М. ц. Успех лечения меноррагии зависит от выяснения и устранения вызвавшей ее причины. При инфантилизме и вторичной гипофункции яичников важное значение имеет рациональное питание и общеукрепляющее лечение. При меноррагии применяются также и симптоматические средства: препараты железа, препараты, усиливающие функцию кроветворения, кровоостанавливающие средства, при сильном кровотечении - инъекции эрготамина и питуитрина и др.

Гигиена женщины заключается в тщательном соблюдении правил личной гигиены во время менструации. Женщина может выполнять обычную работу, но нужно избегать переутомления, физического перенапряжения, переохлаждения, а также перегревания тела. Необходим тщательный туалет наружных половых органов (см. Личная гигиена, гигиена женщины). В период менструации запрещаются половые сношения и спринцевания влагалища. На промышленных производствах организовываются кабинеты для гиг. процедур, что особенно необходимо во время менструации.

Библиография: Арсеньева М. Г. Кольпоцитологические исследования в диагностике и терапии эндокринных гинекологических заболеваний, с. 8, М., 1977; Гинекологическая эндокринология, под ред. К. Н. Жмакина, с. 5, М., 1976; Мандельштам А. Э. Семиотика и диагностика женских болезней, с. 69, Л., 1976; Руководство по клинической эндокринологии, под ред. В. Г. Баранова, с. 5, Л., 1977; Соколова 3. П. и др. Содержание пролактина при нормальном менструальном цикле, Акуш, и гинек., № 5, с. 10, 1979; Тетер Е. Гормональные нарушения у мужчин и женщин, пер. с польск., Варшава, 1968; Тр у т к о Н. С. и д р. Содержание гонадотропных и стероидных гормонов в динамике менструального цикла, Акуш, и гинек., № 7, с. 4, 1977; U f e г J. Hormon-therapie in der Frauenheilkunde, B., 1972; W y n n R. Histology and ultrastructure of the human endometrium, в кн.: Biol, of the uterus, ed. by R. Wynn, p. 341, N. Y.- L., 1977, bibliogr.

E. М. Вихляева.