Отдел II. Повреждения и смерть от действия механических факторов (судебная травматология). Определение и классификация повреждений

Термин «патогенез» происходит от двух слов: греч. pathos - страдание и genesis - происхождение, развитие. Патогенез - это учение о механизмах развития, течения и исхода болезней, патологических

процессов и патологических состояний. Изучая патогенез, мы выясняем механизмы развития болезни и имеем дело преимущественно с внутренними факторами.

Патогенез- это совокупность механизмов, включающихся в организме при действии на него вредоносных (патогенных) факторов и проявляющихся в динамическом стереотипном развертывании ряда функциональных, биохимических и морфологических реакций организма, обусловливающих возникновение, развитие и исход заболевания. Объем понятия раскрывается через классификацию патогенеза.

Частный патогенез изучает механизмы отдельных патологических реакций, процессов, состояний и заболеваний (нозологических единиц). Частный патогенез изучают клиницисты, раскрывая механизм конкретных заболеваний у конкретных больных (например, патогенез сахарного диабета, пневмонии, язвенной болезни желудка и т.д.).

Общий патогенез предполагает изучение механизмов, наиболее общих закономерностей, лежащих в основе типовых патологических процессов или отдельных категорий болезней (наследственных, онкологических, инфекционных, эндокринных и т.д.). Общий патогенез занимается изучением механизмов, приводящих к функциональной недостаточности какого-либо органа или системы. Например, общий патогенез изучает механизмы развития сердечной недостаточности у больных с патологией сердечно-сосудистой системы: при пороках сердца, инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца, заболеваниях легких с легочной гипертензией.

Изучение патогенеза сводится к изучению так называемых патогенетических факторов, т.е. тех изменений в организме, которые возникают в ответ на воздействие этиологического фактора и в дальнейшем играют роль причины в развитии болезни. Патогенетический фактор вызывает появление новых расстройств жизнедеятельности в развитии патологического процесса, болезни.

1.Повреждение как начальное звено патогенеза. Уровни повреждения и их проявление

Пусковым механизмом (звеном) любого патологического процесса, заболевания является повреждение, возникающее под влиянием вредоносного фактора.

Повреждения могут быть:

Первичными; они обусловлены непосредственным действием патогенного фактора на организм - это повреждения на молекулярном уровне,

Вторичные; они являются следствием влияния первичных повреждений на ткани и органы, сопровождаются выделением биологически активных веществ, протеолизом, ацидозом, гипоксией, нарушением микроциркуляции, микротромбозом и т.д.Характер повреждения зависит от природы раздражителя (патогенного фактора), видовых и индивидуальных свойств живого организма. Уровни повреждения могут быть различными: на молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном. Один и тот же раздражитель может вызвать повреждения на самых различных уровнях.

Одновременно с повреждением включаются защитно-компенсаторные процессы на тех же самых уровнях - молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном.Повреждения на молекулярном уровне носят локальный характер и проявляются разрывом молекул, внутримолекулярными перестройками, что приводит к появлению отдельных ионов, радикалов, образованию новых молекул и новых веществ, оказывающих патогенное действие на организм. Межмолекулярные перестройки способствуют появлению веществ с новыми антигенными свойствами. Но одновременно с повреждением включаются и защитно-компенсаторные процессы на молекулярном уровне.Повреждения на клеточном уровне характеризуются структурными и метаболическими нарушениями, сопровождаются синтезом и секрецией биологически активных веществ: гистамина, серотонина, гепарина, брадикинина и др. Многие из них оказывают патогенное действие, повышая проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, усиливая экстравазацию и как следствие

Сгущение крови, нарастание ее вязкости, наклонность к сладжированию и микротромбозу, т.е. нарушению микроциркуляции. Повреждения на клеточном уровне сопровождается нарушением ферментативной активности: отмечается ингибирование ферментов цикла Кребса и активация гликолитических и лизосомальных ферментов, что вызывает нарушение обменных процессов в клетке.
Повреждения на тканевом уровне характеризуются нарушением ее основных функциональных свойств (снижением функциональной подвижности, уменьшением функциональной лабильности), развитием патологического парабиоза, перерождением тканей.Защитно-компенсаторные процессы на тканевом уровне проявляются включением ранее не функционировавших альвеол и капилляров, образованием новых микрососудов, что улучшает трофику поврежденных тканей.Повреждения на органном уровне характеризуются снижением, извращением или потерей специфических функций органа, уменьшением доли участия поврежденного органа в общих реакциях организма. Например, при инфаркте миокарда, клапанных пороках сердца нарушается функция сердца и доля его участия в адекватном гемодинамическом обеспечении функционирующих органов и систем. Компенсаторные реакции и процессы при этом формируются на уровне органа, системы и даже организма в целом, что приводит, например, к гипертрофии соответствующего отдела сердца, изменению его регуляции, что сказывается на гемодинамике - в итоге возникает компенсация нарушенных функций.Патогенное действие повреждающих факторов реализуется на уровне функционального элемента. Функциональный элемент по А.М. Чернуху - это совокупность паренхимы клетки, микроциркуляторной единицы, нервных волокон и соединительной ткани. Каждый функциональный элемент ткани состоит из: -паренхимы клеток,
-артериол, прекапилляров, капилляров, посткапилляров, венул, лимфатических капилляров, артериоло-венулярных анастомозов;
-нервных волокон с рецепторами;
-соединительной ткани.
16. Причинно-следственные отношения в патогенезе. Ведущее звено патогенеза, "порочные круги". Категории местного и общего, структурного и функционального, специфического и неспецифического реакции в патогенезе.

Каждый патологический процесс, заболевание рассматривается как длинная цепь причинно-следственных отношений, которая распространяется по типу цепной реакции. Первичным звеном в этой длинной цепи является повреждение, возникающее под влиянием патогенного фактора, которое становится причиной вторичного повреждения, вызывающего третичное и т.д. (воздействие механического фактора - травма -кровопотеря - централизация кровообращения > гипоксия > ацидоз > токсемия, септицемия и т.д.).

В этой сложной цепи причинно-следственных отношений всегда выделяют основное звено (синонимы: главное, ведущее). Под основным (главным) звеном патогенеза понимают такое явление, которое определяет развитие процесса с характерными для него специфическими особенностями. Например, в основе артериальной гиперемии лежит расширение артериол (это главное звено), что обусловливает ускорение кровотока, покраснение, повышение температуры гиперемированного участка, увеличение его в объеме и повышение обмена веществ. Главным звеном патогенеза при острой кровопотере является дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), который обусловливает снижение артериального давления, централизацию кровообращения, шунтирование кровотока, ацидоз, гипоксию и т.д. При устранении главного звена наступает выздоровление.Несвоевременное устранение главного звена приводит к нарушению гомеостаза и формированию порочных кругов патогенеза. Они возникают тогда, когда появившееся отклонение уровня функционирования органа или системы начинает поддерживать и усиливать себя в результате образования положительной обратной связи. Например, кровопотеря сопровождается патологическим депонированием крови ® выходом ее жидкой части из сосудистого русла ® дальнейшим нарастанием дефицита ОЦК ® углублением артериальной гипотензии, которая через барорецепторы активирует симпатоадреналовую систему, что усиливает сужение сосудов и централизацию кровообращения - в конечном итоге, нарастает патологическое депонирование крови и дальнейшее уменьшение ОЦК; в результате этого патологический процесс прогрессирует.Образование порочных кругов утяжеляет течение заболевания. Своевременная диагностика начальных стадий образования порочных кругов и предупреждение их становления и устранение главного звена - залог успешного лечения больного.В сложной цепи причинно-следственных отношений выделяют местные и общие изменения. Вопрос о взаимоотношении местных и общих явлений в патогенезе болезни, патологического процесса остается достаточно сложным. В целостном организме абсолютно локальных процессов не бывает. В патологический процесс, болезнь вовлекается весь организм. Как известно, при любой патологии: пульпит, стоматит, локальный ожог, фурункул, аденома гипофиза - страдает весь организм.При развитии любой болезни, как правило, обнаруживаются неспецифические и специфические механизмы. Неспецифические механизмы определяются включением в патогенез типовых патологических процессов, которые характеризуются закономерным, стереотипным и генетиченски детерминированным развертыванием во времени различных процессов: воспаления, лихорадки, изменения микроциркуляции, тромбоза и др., а также повышением проницаемости биологических мембран, генерацией активных форм кислорода и т.п.Затем активируется система клеточного и гуморального иммунитета, обеспечивающая специфическую защиту и борьбу с чужеродным объектом, попавшим в организм. Однако, четкого разграничения специфических и неспецифических механизмов не существует.Патогенное действие этиологических факторов реализуется благодаря трем механизмам патогенеза: прямого, гуморального и нейрогенного. Прямое повреждающее действие оказывают физические и механические факторы, обладающие большим запасом кинетической энергии, тепловой (ожоги), химической (ожоги).

Гуморальные механизмы патогенеза опосредуются жидкими средами организма: кровью, лимфой, межклеточной жидкостью. Особая роль этому механизму принадлежит в генерализации патологии (метастазирование, сепсис и т.д.).

Нейрогенный механизм патогенеза опосредуется через нервную систему вследствие нарушения регуляторных процессов.
17. Реактивность организма: определение понятия. Виды реактивности. Важнейшие факторы, обусловливающие реактивность .

Представления о реактивности и резистентности организма начали складываться еще во времена древней медицины, достигнув наибольшего развития в древнегреческой медицине. Уже тогда врачи видели, что люди обладают различной устойчивостью к болезням и по-разному их переносят.

1.Реактивность (ре + лат. ас1зуш - действенный, деятельный) - свойство живого организма реагировать определенным образом на воздействие каких- либо факторов окружающей среды (ЭСМТ).

2.Реактивность - свойство организма отвечать изменением жизнедеятельности на воздействие окружающей среды (А.Д. Адо).

Реактивность присуща всем живым организмам наряду с такими проявлениями, как развитие, рост, размножение, наследственность, метаболизм. Формирование реактивности осуществляется на основе таких свойств, присущих живым организмам, как: раздражимость, чувствительность, резистентность.

С учетом биологических свойств организма различают видовую (или биологическую), групповую и индивидуальную реактивность.Основной является видовая реактивность - совокупность особенностей реактивности, характерных для данного вида живых существ. Например, животные индифферентны к возбудителям, вызывающим коклюш, скарлатину, а человек - к возбудителям, вызывающим чуму у свиней. Такие заболевания как атеросклероз и инфаркт миокарда у человека существенно отличаются от аналогичной патологии у кроликов и т.д. Иногда такую реактивность называют первичной. Она направлена на сохранение вида и индивида.

Групповая реактивность формируется на основе видовой и подразделяется на возрастную, половую и конституциональную. Возрастная реактивность определяет специфику реакций на раздражители, характерную для данного возраста. В частности, новорожденные по сравнению со взрослыми обладают большей способностью поддерживать биоэнергетику за счет анаэробного гликолиза; взрослые не болеют коклюшем. В пожилом возрасте имеются особенности ответной реакции на инфекционные агенты, что может быть связано со снижением функции барьерных образований, пониженной способностью вырабатывать антитела и уменьшением фагоцитарной активности.

Половая реактивность определяется реактивными особенностями, присущими данному полу: например, женщины более устойчивы к кровопотере и боли, а мужчины - к физическим нагрузкам.

Конституциональная реактивность определяется наследственностью и длительным влиянием факторов окружающей среды, формирующих устойчивые морфо-функциональные особенности организма. В частности, нормостеники и гиперстеники более устойчивы к длительным и повышенным физическим и психо-эмоциональным нагрузкам по сравнению с астениками. Еще Гиппократ на основе конституционально обусловленных реакций нервной системы выделил основные типы темпераментов: сангвиника, холерика, меланхолика и флегматика, считая, что каждый тип предрасположен к определенным болезням.

Индивидуальная реактивность обусловлена наследуемой информацией, индивидуальной изменчивостью и конституциональными особенностями каждого организма, определяющими характер течения у него как физиологических реакций, так и патологических процессов. Типичным примером проявления индивидуальной реактивности служат аллергические реакции у отдельных индивидов.

С учетом степени специфичности ответных реакций организма различают специфическую и неспецифическую реактивность. Специфическая реактивность проявляется развитием иммунитета на антигенное воздействие. Специфические реакции формируют у больного характерную клиническую картину каждой нозологической формы (например, поражение кроветворных органов при лучевой болезни; спазм артериол при гипертонической болезни). Неспецифическая реактивность проявляется общими реакциями, характерными для многих заболеваний (развитие лихорадки, гипоксии, активация фагоцитоза и системы комплемента и т.д.).

Реактивность может проявляться в неизмененной форме (это первичная, или наследственно обусловленная реактивность) и в измененной под влиянием внешних и внутренних условий (это вторичная или приобретенная реактивность).

В зависимости от биологической значимости ответной реакции организма на действие того или иного агента различают физиологическую и патологическую реактивность.

Физиологическая реактивность - это реактивность в отношении физиологических раздражителей в адекватных условиях существования организма. Она носит защитно-приспособительный характер и направлена на сохранение динамического постоянства внутренней среды организма и на полноценное взаимодействие организма с окружающей средой.

Патологическая (болезненно измененная) реактивность - реактивность, возникающая в результате действия на организм патогенного раздражителя и характеризующаяся пониженной приспособляемостью организма к окружающей среде (например, аллергические реакции). Шок любого генеза резко влияет на реактивность организма, угнетая ее, в результате чего резистентность организма к инфекции ослабевает, и после перенесенного шока создаются условия для развития раневой инфекции, так как ослабевает фагоцитоз, снижается бактерицидная активность лейкоцитов. Наркоз угнетает фагоцитарную активность лейкоцитов и тормозит выработку антител.

Видовая, половая и возрастная виды реактивности являются физиологическими. Они обусловливают нормальную реакцию организма на раздражители. Эти виды реактивности принципиально не могут быть патологическими, иначе в процессе эволюции вид, пол, возраст, обладающие патологической реактивностью, неизбежно исчезли бы с лица Земли. Вместе с тем, индивидуальная реактивность, зависящая от наследственных и конституциональных свойств, возраста, пола и воздействий окружающей среды, может быть как физиологической, так и патологической.
Реактивность организма зависит от воздействия внешних факторов и функционального состояния самого организма. Любое воздействие факторов внешней среды влияет на реактивность организма.

Температура окружающей среды также оказывает существенное влияние на реактивность организма.

Время года и метеоусловия влияют на реактивность организма. В частности, люди, болеющие ревматизмом, очень чувствительны к перемене барометрического давления, повышенной влажности и пониженной температуре. У них в этих условиях чаще возникают обострения или рецидивы заболевания.

Психогенные факторы и стрессы изменяют реактивность организма, предрасполагая к сердечно-сосудистым заболеваниям или способствуют проявлению заболеваний с наследственной предрасположенностью (сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.).

Внутренние факторы также оказывают влияние на реактивность организма. Среди этих факторов особое место занимает нервная система. Практическая медицина издавна придавала большое значение настроению человека в его резистентности к различным заболеваниям. Авиценна считал, для того, чтобы быть здоровым, нужно быть бодрым. Н.И. Пирогов утверждал, что негативные душевные волнения облегчают возникновение заболевания, а хорошее душевное состояние способствует заживлению ран. С.П. Боткин считал, что лихорадка может возникать под влиянием психогенных причин.

В формировании реактивности участвуют все отделы нервной системы: рецепторы, спинной и продолговатый мозг, подкорковые образования и кора головного мозга.

Исключительно важное значение роли центральной нервной системы в реактивности организма придавал И.П. Павлов. При изучении типов высшей нервной деятельности у собак он установил, что реактивность зависит от силы, подвижности и уравновешенности основных нервных процессов - возбуждения и торможения в коре головного мозга. По силе основных нервных процессов он выделил два типа: сильный и слабый, по уравновешенности основных нервных процессов: уравновешенный и неуравновешенный, а по подвижности - застойный и подвижный. Эти типы высшей нервной деятельности по И.П. Павлову соответствуют темпераментам человека, описанным в свое время Гиппократом. Заболеваниям (например, неврозам) чаще подвержены лица с крайними типами высшей нервной деятельности.

Наследственные болезни человека: общая характеристика, классификации. Сопоставление понятий наследственные заболевания, врожденные заболевания, фенокопии. Типовые врожденные аномалии головы и шеи.

Наследственные болезни человека изучает медицинская генетика - это раздел генетики человека, изучающий наследственно обусловленные морфологические и функциональные нарушения в онтогенезе человека, закономерности их наследования, фенотипической реализации и распространения, а также разрабатывающей методы диагностики, профилактики и лечения этих нарушений.

Термин «наследственные болезни» иногда отождествляют с термином «врожденные болезни». Под врожденными болезнями понимают такие

состояния, которые существуют уже при рождении ребенка. Врожденные болезни могут быть обусловлены наследственными и ненаследственными факторами. К ним относятся врожденные пороки развития ненаследственной природы, которые являются фенокопиями наследственных пороков развития. В то же время не все наследственные болезни являются врожденными - очень многие заболевания проявляются в значительно более позднем возрасте.

Фенокопия - ненаследственное изменение каких-либо признаков организма под влиянием окружающей среды, копирующее фенотипическое проявление мутаций, отсутствующих в генотипе данной особи. Например:

1.Врожденные инфекции (токсоплазмоз, краснуха, сифилис и др.) могут индуцировать фенокопии патологических мутаций у нескольких сибсов (сибсы

Это дети одной родительской пары: братья и сестры) и вызывать тем самым подозрение на наследственное заболевание.

2.Фенокопии, вызываемые внешними факторами химической и физической природы, могут с определенной частотой встречаться не только у пробанда, но и его сибсов, если факторы продолжают действовать и после рождения больного ребенка.

1.Наследственные болезни. Проявление патогенного действия мутации как этиологического фактора практически не зависит от внешней среды. Она может менять лишь выраженность симптомов болезни. Определяющую роль здесь играет наследственность. К заболеваниям этой группы относятся все хромосомные и генные наследственные болезни с полным проявлением: болезнь Дауна, гемофилия, фенилкетонурия, ахондроплазия и др.

2.Болезни с наследственным предрасположением. Для этих болезней наследственность является этиологическим фактором, но для пенетрантности мутированных генов необходимо соответствующее состояние организма, обусловленное вредным влиянием среды (подагра, некоторые формы сахарного диабета - их проявление зависит от неумеренного питания). Такие заболевания обычно проявляются с возрастом при действии внешних факторов: переутомление, переедание, охлаждение и т.д.

3.В этой группе заболеваний этиологическими факторами являются влияния среды, однако частота возникновения и тяжесть течения болезней существенно зависит от наследственного предрасположения. К этой группе можно отнести атеросклероз, гипертоническую болезнь, туберкулез, экзему, язвенную болезнь. Они возникают под действием внешних факторов (иногда даже не одного, а сочетания многих факторов - это мультифакториальные заболевания), но гораздо чаще у лиц с наследственным предрасположением. Подобно болезням 2-й группы, они относятся к болезням с наследственным предрасположением, и между ними нет резкой границы.

4.В происхождении болезней этой группы наследственность не играет никакой роли. Этиологическими факторами являются только внешние (средовые) факторы. Сюда относится большинство травм, инфекционных заболеваний, ожоги и т.д. Генетические факторы могут влиять только на течение патологических процессов (выздоровление, восстановительные процессы, компенсация нарушенных функций).

Наследственные болезни составляют значительную часть в структуре общей патологии человека. Их известно уже более 2000, и этот список постоянно пополняется новыми формами. Они оказывают значительное влияние на заболеваемость и смертность. 40% детской смертности частично или полностью обусловлено наследственной патологией, не менее 40% спонтанных абортов связано с хромосомными нарушениями.

10,5% населения страдает наследственными заболеваниями или болезнями с наследственным предрасположением. 5% новорожденных имеют те или иные наследственные дефекты. Более того, в детских стационарах около 30% коек занято пациентами с наследственными болезнями.

Наследственные болезни классифицируются с клинической и генетической точек зрения. В основу клинической классификации положен системный и органный принцип, так как по этиологии все наследственные болезни едины (в их основе лежит мутация):

1.Болезни обмена - фенилкетонурия, галактоземия, подагра, гликогенозы, гомоцистинурия, порфирии и т.д.

2.Болезни соединительной ткани - синдром Марфана, хондродистрофии, ахондроплазии и др.

3.Болезни крови - гемоглобинопатии, мембранопатии, энзимопатии и др.

4.Психические заболевания - шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.

5.Болезни желудочно-кишечного тракта - целиакия, пептическая язва, наследственные гипербилирубинемии и др.

6.Болезни почек - наследственный нефрит, цистинурия, цистиноз, поликистоз почек, туберозный склероз и др.

С генетической точки зрения наследственные болезни классифицируются как и мутации, поскольку они являются этиологическим фактором болезней. В зависимости от уровня организации (объема повреждения) наследственных структур различают генные, хромосомные и геномные мутации, а в этой связи наследственные болезни делятся на 2 большие группы:

1.Генные - заболевания, вызываемые генными мутациями, которые передаются из поколения в поколение.

2.Хромосомные - заболевания, вызываемые хромосомными и геномными мутациями.

Существует еще одна группа болезней, связанных с наследственностью - это болезни, возникающие при несовместимости матери и плода по антигенам и развивающиеся на основе иммунологической реакции у матерей. Наиболее типичным и хорошо изученным заболеванием этой группы является гемолитическая болезнь новорожденных. Она возникает в том случае, когда резус-положительный плод развивается в организме резус-отрицательной матери.По патогенезу врожденные заболевания подразделяют на наследственные болезни и наследственно предрасположенные, что обусловлено поражением наследственного аппарата половой или соматической клетки.
19.Этиология и патогенез наследственных заболеваний. Примеры молекулярных и хромосомных наследственных болезней человека.

Причина наследственных болезней - мутации. Мутация - процесс изменения наследственных структур. Мутантный организм правильнее называть «мутантом». Мутации в зародышевых клетках ведут к развитию мутантного организма. Они характерны для всех клеток и передаются из поколения в поколение. Различают спонтанный и индуцированный мутагенез. Такое деление в определенной степени условно.

Спонтанный мутагенез - возникновение мутации при обычных физиологических состояниях организма без дополнительного воздействия какими-либо внешними для организма факторами. Он детерминирован рядом химических веществ, образующихся в процессе обмена веществ, естественным фоном радиации, ошибками репликации и т.п.Мутационный процесс у человека протекает непрерывно и интенсивно, постоянно приводя к новым мутациям. Согласно литературным данным, частота генных мутаций у человека равна 1-2 на 100 000 гамет и реже. Частота хромосомных и геномных мутаций много выше, чем генных. Например, частота нерасхождения половых хромосом и 21-й пары хромосом у человека равна примерно 1% по каждой паре, а с учетом встречаемости нерасхождения и по другим парам хромосом, то общая частота нерасхождения превышает 20%. Частота возникновения спонтанных мутаций может зависеть от физиологического состояния организма, возраста, генотипа и других факторов. Отмечена зависимость возникновения новых мутаций ахондроплазии, синдрома Марфана от возраста отцов. Чем старше мужчина, тем больше вероятность того, что его половые клетки несут мутантные аллели.
Наиболее важные характеристики химического мутагенеза:

Зависимость эффекта от концентрации вещества и времени действия,

Вероятность повреждения хромосом при действии химических веществ зависит от стадии клеточного цикла (например, для алкилирующих мутагенов наиболее чувствительной является стадия синтеза ДНК),

Отсутствие порога при действии алкилирующих мутагенов на хромосомы человека, хотя для возникновения разрыва необходимо действие двух молекул мутагена или двух повреждающих центров в одной молекуле,

Основу взаимодействия химического мутагена с хромосомой составляет ферментативная реакция,

Механизм взаимодействия определенного мутагена единый для всех стадий клеточного цикла и включает три этапа: проникновение в клетку, активация или инактивация вещества в клетке до контакта с хромосомой и взаимодействие активированных молекул с хромосомой,

Независимость действия химических мутагенов при комбинированном воздействии (отсутствие синергизма и антагонизма),

Реакция хромосомного аппарата клетки на мутаген определяется многими факторами, вклад каждого из которых сравнительно мал.

Как химический, так и радиационный мутагенез опасны при вовлечении в него больших популяций.

Основные хромосомные болезни человекаХромосомные болезни - это большая группа клинически различных патологических состояний, этиологическим фактором которых являются хромосомные или геномные мутации. Классификация хромосомных болезней основана на типах мутаций (полиплоидии, анэуплоидии, транслокации, делеции, инверсии, дупликации) и вовлеченных хромосомах.У человека обнаружены все формы хромосомных и геномных мутаций. Полные формы тетраплоидиии и триплоидии обнаружены только при спонтанных абортах, что свидетельствует об их летальном эффекте на ранних стадиях развития. Летальный эффект других форм хромосомных и геномных мутаций зависит от типа вовлеченной хромосомы и характера нарушений. Выделяют следующие группы и виды хорошо распознаваемых хромосомных синдромов:

1.Синдромы моносомий (ХО - синдром Шерешевского-Тернера).

2.Синдромы трисомий: 8+, 9+, 13+ (синдром Патау), 18+ (синдром Эдвардса), 21+ (синдром Дауна). Кроме того, по Х-хромосоме отмечается трисомия.

3.Синдромы, обусловленные делециями.

4.Синдромы частичных трисомий.

Патогенез хромосомных болезней. Характер и тяжесть проявления хромосомных болезней варьирует в зависимости от вида аномалий и хромосомы. Общим для всех форм хромосомных болезней является множественность поражения:

Черепно-лицевые дисморфии,

Врожденные пороки развития внутренних и наружных органов,
-замедленный рост и развитие
-задержка психического развития
-нарушения функций нервной и эндокринной системы.

К механическим относятся повреждения, возникающие от действия механических повреждающих факторов. В эту группу включают повреждения, причиненные предметами, оказывающими тупое и острое воздействие, повреждения от падения с высоты и на плоскости, некоторые виды огнестрельной и взрывной травмы, различные варианты механической асфиксии.

Повреждающие факторы выстрела и взрыва формально обладают комбинированным поражающим действием (механическим, термическим, химическим). Однако преобладающее механическое действие дает основание условно включить огнестрельную и взрывную травмы в раздел механических повреждений.

Большинство механических повреждений отличаются выраженными изменениями анатомической структуры тканей и органов. Это - ссадины, кровоподтеки, раны, переломы, вывихи, кровоизлияния под оболочки и в ткань внутренних органов, разрывы, размозжение и размятие этих органов, частичное и полное разделение частей тела, частичное и полное разрушение тела.

Механическими повреждающими факторами являются тела, имеющие в момент своего воздействия фиксированную в пространстве форму. Это свойство может быть постоянным (обух топора, камень и т. п.) или временным (мощная струя воды или сжатого воздуха). Эти существенно различающиеся факторы могут причинять весьма сходные повреждения. Реже - функциональные изменения преобладают над анатомическими: болевой шок, остановка сердца при травме рефлексогенных зон, функциональные последствия сотрясения внутренних органов. Первую группу повреждений называют преимущественно анатомическими, вторую - преимущественно функциональными. Термин "преимущественно" подчеркивает, что как не может быть нарушений структуры живого организма без нарушения его функции, так и нарушение функции не может возникнуть без нарушения анатомических структур.

С х е м а 10. Классификация механической травмы.

Механические повреждения отличаются большим морфофунк-циональным многообразием. Они могут быть единичными и множественными, изолированными и сочетанными. При этом ткани и органы могут оказаться поврежденными в самых разнообразных вариантах. Поэтому очень важно представлять общую систематизацию механической травмы и ее соотношение с частными классификациями повреждений частей тела, органов и тканей (схема 10).

В предлагаемой классификации под единичной травмой понимается наличие у пострадавшего какого-то одного обособленного повреждения: ссадина лица, кровоподтек бедра, огнестрельное ранение грудной клетки и др. Как правило, такие повреждения возникают в результате однократного травматического воздействия.

Множественная травма - это совокупность двух и более единичных повреждений: множественные огнестрельные повреждения туловища, множественные рубленые раны головы и др. Множественная травма возникает от многократного травматического воздействия.

К изолированным травмам относятся повреждения в пределах одной части тела: головы, шеи, грудной клетки, живота, таза, позвоночника, верхних и нижних конечностей. Изолированная травма может быть единичной (огнестрельное ранение бедра, рубленая рана шеи и др.) и множественной (множественные колото-резаные ранения живота и др.). Частные классификации изолиро-

С х е м а 11. Классификация механической травмы живота.

ванных травм включают систематизацию повреждении отдельных областей тела: головы, грудной клетки, таза и др.

В качестве примера рассмотрим частную классификацию травмы живота (схема 11). Содержание приведенной классификации показывает, что любая травма живота характеризуется семью основными признаками: видом травмы (тупая, от действия острых предметов, огнестрельная-пулевая или осколочная), единичным или множественным, изолированным или сочетанным, слепым, сквозным или касательным характером, наличием или отсутствием повреждений внутренних органов. Полноценно построенный диагноз должен включать все эти признаки. Например: множественные колото-резаные слепые проникающие в полость брюшины повреждения живота с ранением правой доли печени, желудка и поджелудочной железы.

Под сочетшиюи травмой понимается травма нескольких частей тела. Чаще всего сочетанная травма бывает множественной. Однако встречается и единичная сочетанная травма: сочетанное пулевое ранение грудной клетки и живота с единым раневым каналом; разделение грудной клетки, живота, таза и позвоночника подводным крылом речного или морского судна; пиленая рана головы, шеи и грудной клетки от действия дисковой пилы и др. Частные классификации систематизируют сочетанную травму по ее объему (в зависимости от числа поврежденных частей тела) и по локализации (например, сочетанная травма головы и грудной клетки, головы и живота, головы и конечностей и др.).

Понятие сочетанной травмы в определенной степени условно. По отношению к организму в целом под сочетанной травмой понимается повреждение нескольких частей тела. В то же время по отношению к отдельной части тела (например, голове) можно говорить, например, о сочетанной травме органов зрения и слуха.

Как изолированная, так и сочетанная травмы представляют собой совокупность повреждений различных органов и тканей, морфологическая характеристика которых и определяет конкретный вариант механической травмы. Частные классификации повреждений органов и тканей систематизируют травму кожи и подкожной клетчатки, костей, полых и паренхиатозных внутренних органов, сосудов, нервов и др. Повреждения кожи и подкожной клетчатки в зависимости от вида травмы подразделяются на повреждения тупыми и острыми предметами, огнестрельную травму и т.д. Повреждения тупыми предметами в свою очередь делятся на ссадины, кровоподтеки, раны и др. Раны подразделяются на ушибленные, рваные, рвано-ушибленные или ушибленно-рваные. Те же принципы положены в основу систематизации повреждений и других тканей и органов. 4.htm

Термин "патогенез" происходит от двух слов: греч. pathos –страдание (по Аристотелю, pathos – повреждение) и genesis – происхождение, развитие. Патогенез – это учение о механизмах развития, течения и исхода болезней, патологических процессов и патологических состояний. Изучая патогенез, мы отвечаем на вопрос: как, каким образом возникло заболевание, т.е. выясняем механизмы развития болезни и имеем дело преимущественно с внутренними факторами.

Наиболее полно отражает содержание понятия "патогенез" следующее определение.Патогенез – это совокупность меха­низмов, включающихся в организме при действии на него вредоносных (патогенных) факторов и проявляющихся в динамическом стереотипном развертывании ряда функциона­льных, биохимических и морфологических реакций организма, обусловливающих возникновение, развитие и исход заболе­вания.

Объем понятия раскрывается через классификацию па­тогенеза. По широте охвата изучаемых вопросов различают:

а) частный патогенез , который изучает механизмы отдельных патологических реакций, процессов, состояний и заболеваний (нозологических единиц). Частный патогенез изучают клиницисты, раскрывая механизм конкретных заболеваний у конкретных больных (например, патогенез сахарно­го диабета, пневмонии, язвенной болезни желудка и т.д.). Частный патогенез относится к конкретным нозологическим формам.

б) общий патогенез предполагает изучение ме­ханизмов, наиболее общих закономерностей, лежащих в основе типовых патологических процессов или отдельных категорий болезней (наследственных, онкологических, инфекционных, эндокринных и т.д.). Общий патогенез занимается изучением механизмов, приводящих к функциональной недостаточности какого–либо органа или системы. Например, общий патогенез изучает механизмы развития сердечной недостаточности у больных с патологией сердечно–сосудистой системы: при пороках сердца, инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца, заболеваниях легких с легочной гипертензией.

Общий и частный патогенез тесно связаны друг с другом, так как вскрытие и обобщение общих закономерностей возможно только на основе анализа частных форм патологии, а созданное на этой основе учение об общем патогенезе используется при раскрытии механизмов конкретных заболеваний и индивидуальных форм их течения.

Изучение патогенеза сводится к изучению так называемых патогенетических факторов, т.е. тех изменений в организме, которые возникают в ответ на воздействие этиологического фактора и в дальнейшем играют роль причины в развитии болезни. Патогенетический фактор вызывает появление новых расстройств жизнедеятельности в развитии патологического процесса, болезни.

Повреждение как начальное звено патогенеза. Уровни повреждения и их проявление

Пусковым механизмом (звеном) любого патологического процесса, заболевания являетсяповреждение, возникающее под влиянием вредоносного фактора.

Повреждения могут быть:

– первичными; они обусловлены непосредственным действием патогенного фактора на организм – это повреждения на молекулярном уровне,

– вторичными; они являются следствием влияния первичных повреждений на ткани и органы, сопровождаются выделением биологически активных веществ (БАВ), протеолизом, ацидозом, гипоксией, нарушением микроциркуляции, микротромбозом и т.д.

Характер повреждения зависит от природы раздражителя (патогенного фактора), видовых и индивидуальных свойств жи­вого организма. Уровни повреждения могут быть различными: на молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном. Один и тот же раздражитель может вызвать повреждения на самых различных уровнях.

Одновременно с повреждением включаются защитно-компенсаторные процессы на тех же самых уровнях – моле-кулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном.

Повреждения на молекулярном уровне носят локальный ха­рактер и проявляются разрывом молекул, внутримолекулярными перестройками, что приводит к появлению отдельных ионов, ра­дикалов, образованию новых молекул и новых веществ, оказы­вающих патогенное действие на организм. Межмолекулярные перестройки способствуют появлению веществ с новыми анти­генными свойствами. Но одновременно с повреждением включа­ются и защитно-компенсаторные процессы на молекулярном уровне.

Например, при наследственных заболеваниях первичное повреждение локализуется в генетическом аппарате на мо­лекулярном уровне. Эта генная мутация вызывает нарушение синтеза белков, ферментов, что влияет на обменные процессы в организме, обусловливает нарушение структуры и функции органов и систем. При таких повреждениях включаются и защитно-компенсаторные процессы, которые приводят к репарации генетического аппарата. При соматических мутациях, например, в процессе онкогенеза, большую роль играет клеточное звено иммунитета, обеспечивающее лизис мутантных клеток.

Повреждения на клеточном уровне характеризуются струк­турными и метаболическими нарушениями, сопровождаются синтезом и секрецией биологически активных веществ: гистамина, серотонина, гепарина, брадикинина и др. Многие из них оказывают патогенное действие, повышая проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, усиливая экстравазацию и как следствие - сгущение крови, нарастание ее вязкости, склонность к сладжированию и микротромбозу, т.е. нарушению микроциркуляции. Повреждения на клеточном уровне соп­ровождаются нарушением ферментативной активности: отме­чается ингибирование ферментов цикла Кребса и активация гликолитических и лизосомальных ферментов, что вызывает нарушение обменных процессов в клетке.

При повреждении клетки, особенно в условиях гипоксии, образуется большое количество недоокисленных продуктов обмена, обусловливающих внутриклеточный ацидоз и на­рушающих гомеостаз в целом. Структурные изменения клетки характеризуются нарушением внутриклеточных органелл. Следствием структурно–метаболических изменений может наступить перерождение клетки вплоть до ее гибели.

Однако образующиеся при повреждении или гибели клетки биологически активные вещества стимулируют процессы репаративной регенерации, что обеспечивает нейтрализацию действия этиологического фактора, а функция поврежденных и погибших клеток компенсируется за счет регенерации их новой популяции или гипертрофии оставшихся. В других случаях дефект, вызванный повреждением клеток, замещается соединительной тканью.

Повреждения на тканевом уровне характеризуются на­рушением основных функциональных свойств, развитием пато­логического парабиоза, перерождением тканей. Нарушение основных функциональных свойств сопровождается снижением функциональной подвижности, уменьшением функциональной лабильности.

Патологический парабиоз в отличие от физиологического не приводит к восстановлению исходного состояния ткани. Он протекает по тем же стадиям, что и физиологический, но при нем резко снижен уровень функциональной подвижности, отмечается ограничение функций, перерождение тканей (например, жировая дистрофия сердечной мышцы, печени, коллагенозы и др.).

Защитно-компенсаторные процессы на тканевом уровне проявляются включением ранее не функционировавших капилляров, образованием новых микрососудов, что улучшает трофику поврежденных тканей.

Повреждения на органном уровне характеризуются сниже­нием, извращением или потерей специфических функций органа, уменьшением доли участия поврежденного органа в общих реакциях организма. Например, при инфаркте миокарда, клапанных пороках сердца нарушается функция сердца и доля его участия в адекватном гемодинамическом обеспечении функционирующих органов и систем. Компенсаторные реакции и процессы при этом формируются на уровне органа, системы и даже организма в целом, что приводит, например, к гипертро­фии соответствующего отдела сердца, изменению его регуля­ции, что сказывается на гемодинамике – в итоге возникает компенсация нарушенных функций.

При первичном повреждении на системном или организменном уровне возникает генерализованное выпадение или ограничение той или иной функции, что особенно отчетливо наблюдается при заболеваниях ЦНС, эндокринных поражениях. При этом происходит сложная перестройка регуляторных процессов, обмена веществ, что в ряде случаев позволяет организму сохранить жизнь. К числу общих компенсаторных реакций, процессов при повреждении на системном или организменном уровне относятся воспаление, лихорадка и т.д. Компенсаторно-приспособительные реакции направлены на защиту и восстановление нарушенных функций.

Патогенное действие повреждающих факторов реализуется на уровне функционального элемента. Функциональный элемент по А.М.Чернух – это микросистема, представляющая собой упорядоченный структурно–функциональный комплекс, составляющий интегральное целое, состоящий из клеточных и волокнистых образований органа, включающий все его ткани, на основе которого осуществляются обменные тканевые процессы. Более кратко это понятие звучит так: функциональный элемент – это совокупность паренхимы клетки, микроциркуляторной единицы, нервных волокон и соединительной ткани. Каждый функциональный элемент ткани состоит из:

– паренхимы клеток;

– артериол, прекапилляров, капилляров, посткапилляров, венул, лимфатических капилляров, артериоло–венулярных анастомозов;

– нервных волокон с рецепторами;

– соединительной ткани.

Функциональный элемент осуществляет:

а) транскапиллярный обмен кислорода, углекислоты и продуктов метаболизма;

б) регуляцию системной и регионарной гемодинамики благодаря наличию в нем резистивных и емкостных сосудов, артериоло–венулярных шунтов и резервных (не функционирующих в определенный момент) капилляров.

Функциональные элементы участвуют в общих реакциях повреждения и защитных компенсаторных процессах за счет вклю­чения в работу резервных функциональных элементов ткани.

16. Причинно-следственные отношения в патогенезе. Ведущее звено патогенеза, "порочные круги". Местные и общие, специфические и неспецифические реакции в патогенезе.

Каждый патологический процесс, заболевание рас­сматривается как длинная цепь причинно–следственных отношений, которая распространяется по типу цепной реакции. Первичным звеном в этой длинной цепи является повреждение, возникающее под влиянием патогенного фактора, и которое становится причиной вторичного повреждения, вызывающего третичное и т.д. (Воздействие механического фактора – травма – кровопотеря – централизация кровообращения – гипоксия – ацидоз – токсемия, септицемия – и т.д.).

В этой сложной цепи причинно–следственных отношений всегда выделяют основное (синонимы: главное, ведущее) звено. Под основным (главным) звеном патогенеза понимают такое явление, которое определяет развитие процесса с характерными для него специфическими особенностями. Например, в основе артериальной гиперемии лежит расширение артериол (это главное звено), что обусловливает ускорение кровотока, покраснение, повышение температуры гиперемированного участка, увеличение его в объеме и повышение обмена веществ. Главным звеном патогенеза острой кровопотери является дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), который обусловливает снижение артериального давления, центра­лизацию кровообращения, шунтирование кровотока, ацидоз, гипоксию и т.д. При устранении главного звена наступает выздоровление.

Несвоевременное устранение главного звена приводит к нарушению гомеостаза и формированию порочных кругов па­тогенеза. Они возникают тогда, когда появившееся отклонение уровня функционирования органа или системы начинает поддерживать и усиливать себя в результате образования по­ложительной обратной связи. Например, кровопотеря соп­ровождается патологическим депонированием крови – выходом ее жидкой части из сосудистого русла – дальнейшим на­растанием дефицита ОЦК – углублением артериальной гипотензии, которая через барорецепторы активирует симпатоадреналовую систему, что усиливает сужение сосудов и централизацию кровообращения – в конечном итоге, нарастает патологическое депонирование крови и дальнейшее уменьше­ние ОЦК; в результате этого патологический процесс про­грессирует.

Другой пример. При гипертонической болезни ускоряется развитие атеросклероза, что приводит к нарушению функции барорецепторов и понижению их чувствительности к изменениям АД и в результате этого АД стабильно держится на высоких цифрах. Сужение сосудов почек вызывает гипоксию и включение системы ренин–ангиотензин, что еще больше усиливает спазм сосудов и повышает АД. Гиперсекреция альдостерона при гипоксии почек вызывает задержку натрия и гипернатриемию – раздражение осморецепторов – секреция АДГ – усиление реабсорбции воды в почечных канальцах – увеличение ОЦК и дальнейшее нарастание АД.

Образование порочных кругов утяжеляет течение за­болевания. Своевременная диагностика начальных стадий образования порочных кругов, предупреждение их становления и устранение главного звена патогенеза – залог успешного лечения больного.

В сложной цепи причинно–следственных отношений выделяют местные и общие изменения. Вопрос о взаимоотноше­нии местных и общих явлений в патогенезе болезни, пато­логического процесса остается достаточно сложным. В це­лостном организме абсолютно локальных процессов не бывает. В патологический процесс, болезнь вовлекается весь организм. Как известно, при любой патологии: пульпит, стоматит, локальный ожог, фурункул, аденома гипофиза – страдает весь организм. И тем не менее, значение локальных и общих явлений в патогенезе весьма вариабельно. Различают 4 варианта взаимосвязи местных и общих процессов в патогенезе:

1. Процесс начинается с местного повреждения органа или ткани в результате действия внешних или внутренних факторов, затем включаются адаптивные реакции, направленные на отграничение очага повреждения (например, воспаление– грануляционный вал, пиогенная капсула, барьерная функция лимфоузлов).

Участие общих реакций организма мобилизует локальные тканевые адаптивные механизмы, вследствие чего основные параметры гомеостаза (температура тела, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, СОЭ, обмен веществ) сущест­венно не меняются.

2. Местный процесс через рецепторы и поступление в кровь и лимфу БАВ вызывает развитие генерализованной реакции организма и определенные сдвиги параметров гомеостаза. Включаются приспособительные реакции, нап­равленные на предупреждение развития общих патологических изменений в организме.

3. Генерализация местного процесса при его тяжелом течении отличается максимальной напряженностью адаптивных и защитных реакций и процессов, а также выраженностью патологических явлений на уровне организма. Возникает общая интоксикация организма, сепсис. Параметры гомеостаза могут выйти за рамки совместимых с жизнью изменений.

4. Локальные патологические изменения органов и систем могут развиться вторично на основе первично генерализованного процесса (ионизирующее излучение – больше поражаются ткани, характеризующиеся интенсивной пролиферацией клеток; при отравлении сулемой преимущественно поражаются почки).

При развитии любой болезни, как правило, обнаруживаются неспецифические и специфические механизмы. Неспецифические механизмы определяются включением в патогенез типовых патологических процессов, которые характеризуются закономерным, стереотипным и генетически детерминированным развертыванием во времени различных процессов: воспаления, лихорадки, изменения микроциркуляции, тромбоза и др., а также повышением проницаемости биомембран, генерацией активных форм кислорода и т.п.

Затем активируется система клеточного и гуморального иммунитета, обеспечивающая специфическую защиту и борьбу с чужеродным объектом, попавшим в организм. Однако, четкого разграничения специфических и неспецифических механизмов не существует.

Патогенное действие этиологических факторов реализуется благодарятрем механизмам патогенеза: прямого, гуморального и нейрогенного (нервно–рефлекторного). Прямое повреждающее действие оказывают физические и механические факторы, обладающие большим запасом кинетической энергии, тепловой (ожоги), химической (ожоги).

Гуморальные механизмы патогенеза опосредуются жидкими средами организма: кровью, лимфой, межклеточной жидкостью. Особая роль этому механизму принадлежит в генерализации патологии (метастазирование, сепсис и т.д.).

Нейрогенный механизм патогенеза опосредуется через нервную систему вследствие нарушения регуляторных процессов.

Значительную часть судебной медицины составляет учение о повреждениях - судебная травматология. Зна­чение судебной травматологии при экспертизе поврежде­ний как на живом человеке, так и на трупе исключитель­но велико. Достаточно указать, что при всех видах наси­лия судебномедицинская экспертиза характера и тяжести телесных повреждений является обязательной.

В широком смысле слова повреждением или травмой называется нарушение анатомической целости или нор­мальных функций организма человека, вызванное каким­либо фактором внешней среды и повлекшее за собой рас­стройство здоровья или смерть.

В зависимости от характера внешнего воздействия на организм все повреждения можно подразделить на сле­дующие группы:

1. Повреждения физическими факторами: механиче­скими (тупыми и острыми предметами), огнестрельным оружием, температурными (высокой и низкой темпера­турой), электричеством, различными видами лучистой энергии, колебанием атмосферного давления.

2. Повреждения химическими факторами (ядовитыми веществами, вызывающими химические ожоги и отрав­ления),

4. Повреждения от психических факторов (сильного психического потрясения - испуга, тяжелого пережива­ния, гнева и т. п.).

Как видно из перечисленного, понятие «повреждение» охватывает самые разнообразные виды воздействия на организм. К судебной травматологии, однако, относят лишь повреждения, причиненные механическими факто­рами.

Известно, что некоторые травмы преимущественно связаны с определенными условиями трудовой деятель­ности и быта. В этой связи можно выделить следующие виды травматизма: промышленный (травмы, полученные в связи с работой на производстве); сельскохозяйствен­ный (повреждения в связи с сельскохозяйственным про­изводством); транспортный (автомобильный, железнодо­рожный, авиационный и т. п.); спортивный; военный (боевые и небоевые повреждения); бытовой.

В судебномедицинской практике наибольшее значе­ние имеет бытовой и транспортный травматизм.

Специфической особенностью судебной травматоло­гии является то, что она, изучая травму, стремится раз­решить помимо общемедицинских специальные судебно-медицинские вопросы, содержание которых определяется прежде всего задачами, возникающими в процессе рас­следования или судебного разбирательства.

Основными задачами судебной травматологии яв­ляются:

1. Установление у освидетельствуемого лица или на трупе тех или иных повреждений.

2. Установление характера внешнего воздействия и механизма возникновения повреждения (каким предме­том или орудием они нанесены; с какой силой и в каком направлении причинены повреждения, последователь­ность их нанесения и т. д.). При изучении каждого из этих вопросов особое внимание обращают на признаки, характеризующие индивидуальные свойства предмета, причинившего травму.

3. Определение давности нанесения повреждений (при исследовании живых лиц устанавливается время, про­шедшее с момента травмы до освидетельствования; при

исследовании трупа сначала решается вопрос о при-жизненности или посмертности повреждений, а затем уже определяется давность их нанесения).

4. Квалификация степени тяжести телесных повреж­дений в соответствии со ст.ст. 108, 109, 112 и 113 УК.

В Уголовном кодексе приведена юридическая клас­сификация телесных повреждений. Судебномедицинская экспертиза определяет тяжесть телесных повреждений только по медицинским критериям согласно Правилам определения степени тяжести телесных повреждений. Вопросы умысла и ответственности лица, виновного в нанесении повреждений, в компетенцию судебномеди-цинского эксперта не входят.

К механическим относятся такие повреждения, ко­торые происходят в результате воздействия движуще­гося предмета на тело человека или образуются при столкновении человека с неподвижным предметом. Они отличаются крайним разнообразием, что зависит от многих факторов и прежде всего от бесконечного разно­образия предметов, которыми наносится травма. Однако с медицинской точки зрения все механические повреж­дения можно свести к нескольким основным группам: ссадины, кровоподтеки, раны, переломы костей, растя­жения, вывихи суставов, разрывы и размозжения, раз-мятия, отделения частей тела.

В судебной медицине механические повреждения при­нято классифицировать по предмету (орудию), причи­нившему их. В зависимости от характера травмирующе­го предмета (орудия) и механизма образования травмы все механические повреждения подразделяются на три основных вида: повреждения тупыми предметами, пов­реждения острыми предметами, повреждения огне­стрельным оружием.

При изучении и описании механических поврежде­ний во всех случаях необходимо отмечать:

1. Точное месторасположение каждого повреждения по отношению к общепринятым анатомическим ориен­тирам на теле в сантиметрах. В случаях огнестрельных повреждений, транспортной травмы и т. п. целесообраз­но также указывать расстояние от подошвы стопы (на­пример, ссадина располагается на наружной поверхно­сти левого бедра в средней трети на высоте 65 см от по« дошвы стопы).

2. Форму повреждения, сравнивая ее с формой про­стейших геометрических фигур (круглая, прямоуголь­ная, овальная и т. д.). При линейной форме поврежде­ния или в случаях явного преобладания одного размера над другим, например длины над шириной, отмечают направление длинной оси повреждения по отношению к анатомическим ориентирам (например, ссадина линей­ной формы располагается под острым углом к верти­кальной оси тела). Если форму повреждения описать точно нельзя, то помимо описания желательно зарисо­вать его в масштабе.

3. Размеры повреждения - их длину, ширину и вы­соту (при возвышении над уровнем кожи). Если повреждение имеет сложную форму, то производят не­сколько измерений, например при звездообразной ране измеряют длину каждого луча от центра. Глубину пов­реждения при наружном исследовании не определяют, отмечают лишь, какое оно - поверхностное или глубокое; измерять глубину раны зондированием нельзя, так как этим можно изменить глубину, направление и форму по­вреждения.

4. Поверхность повреждения - цвет ссадин, крово­подтеков как в центре, так и по краям; рельеф - при­пухлость, отечность, западения и т. д.; выделения из раны (кровь, гной и др.), посторонние внедрения в ней (остатки орудий, земля, мазут, ржавчина и пр.).

5. Состояние краев и дна повреждения. При ссадинах и кровоподтеках отмечают своеобразие их контуров; при исследовании ран - характер краев, углов и дна (на­пример, края ровные, мелкозубчатые, лоскутообразные и т. д.), наличие или отсутствие дефекта ткани, перемы­чек или насечек в углах раны, наличие осаднений, кро­воподтеков, размозжений и пропитывания кровью краев, а также другие особенности повреждения.

6. Состояние окружающих тканей вблизи поврежде­ния - наличие следов крови (потеки, брызги, помарки) и посторонних загрязнений (земля, мазут и т. д.). При огнестрельных повреждениях вокруг раны отмечают на­личие или отсутствие копоти, порошинок и т. д.

При исследовании механических повреждений необ­ходимо широко пользоваться масштабной фотографией.

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Александр Мень - СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА

На сайте сайт читайте: "Александр Мень - СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА"

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Все темы данного раздела:

СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА
под редакцией доктора медицинских наук проф. В.И.Прозоровского Допущено Министерством высшего и среднего специального образования СССР

ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ
Общие положения.Применение на практике специ­альных познаний в медицинской науке для разрешения вопросов, имеющих судебномедицинский характер и воз­никающих в процессе производства

ОРГАНИЗАЦИЯ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В СССР
Судебномедицинская экспертиза в Советском Союзе является государственной и входит в систему органов здравоохранения. В 1939 году Совет Народных Комиссаров СССР при­нял пост

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
Травма тупыми предметами составляет наиболее многочисленную группу механических повреждений, В качестве тупого орудия для нанесения повреждений могут быть использованы самые разнооб

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
К острым орудиям относят различные твердые пред­меты, имеющие острую повреждающую поверхность и (или) заостренный конец. В зависимости от их формы, характера острой поверх­

ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА
Смертельные и несмертельные телесные поврежде­ния, причиняемые частями любого движущегося транс­порта, а также возникающие при авариях транспортных средств или в результате падения

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Огнестрельные повреждения как в мирное время так особенно в военное время занимают важное место сре­ди объектов судебномедицинской экспертизы. Под огнестрельными повреждени

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
Ближайшими причинами смерти при механической травме являются повреждения, которые либо непосред­ственно, либо через тесно связанные с ними осложнения приводят к смерти. При

СМЕРТЬ ОТ ЗАДУШЕНИЯ-АСФИКСИИ
Определение понятия асфиксии и ее причины.Асфик­сия (задушение) - это острое нарушение газообмена в организме. Чаще всего она происходит вследствие прек­ращения дос

ПОВЕШЕНИЕ
При повешении смерть наступает вследствие сдавле-ния шеи петлей, затягиваемой тяжестью тела. Петли по механизму их затягивания на шее могут быть неподвижными и сколь

УДАВЛЕНИЕ
Удавление петлей - это стягивание шеи петлей, как правило, посторонней рукой. Механизм смерти при этом в основном такой же, что и при повешении, а именно вследствие механичес

ДРУГИЕ ВИДЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ
Закрытие отверстий рта и носа. Задушение путем закрытия отверстий рта и носа может быть произведено руками или каким-либо мягким предметом - подушкой, одеялом, платком, плотн

УТОПЛЕНИЕ И СМЕРТЬ В ВОДЕ
Механизм утопления. Утопление - это смерть от ме­ханической асфиксии вследствие закрытия дыхательных путей жидкими или полужидкими веществами. Оно чаще всего происходит в бол

ДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Местные повреждения. Прямое действие высокой тем­пературы на живые ткани вызывает их повреждение - термический или тепловой ожог [Ожоги химическими веществами, различными видами луч

ДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Местное действие низкой температурына какой-либо участок тела вызывает повреждение тканей - отморо­жение. Обычно страдают те участки, которые хуже снаб­жаются кровь

Глава 15
ДЕЙСТВИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСТВА (ЭЛЕКТРОТРАВМА) По сравнению с другими видами повреждений элек­тротравма имеет небольшой удельный вес, но исходом ее часто бывает см

ДЕЙСТВИЕ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ
Достижения современной ядерной физики позволяют широко использовать энергию атома. Применение, испытание атомного оружия и аварии самолетов с атомным оружием привели и могу

ИЗМЕНЕНИЕ АТМОСФЕРНОГО ДАВЛЕНИЯ
Одним из факторов внешней среды, к которым при­способлен организм человека, является атмосферное давление. Значительные изменения его вызывают нару­шение ряда функций организма, в ч

ДРУГИЕ ВНЕШНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
Голодание. Вовремя второй мировой войны голодали миллионы узников фашистских лагерей смерти. В на­стоящее время не только в некоторых экономически от­сталых, но и в

ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ О ЯДАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
Отравление представляет собой заболевание, вызван­ное введением в организм ядовитых веществ. Яд - понятие относительное, так как различные ядо­витые вещества в зависимости

ОТДЕЛЬНЫЕ ЯДЫ И ИХ ДЕЙСТВИЕ
Неорганические кислоты(серная, азотная, соляная). Они обладают местным прижигающим действием. При соприкосновении с тканями происходит значительное местное повышени

ЖИВЫХ ЛИЦ
Общие положения.Необходимость в судебномеди-динской экспертизе живых лиц возникает как по уго­ловным, так и по гражданским делам. Экспертиза производится п

НЕСМЕРТЕЛЬНЫЕ ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Судебномедицинская экспертиза по поводу причине­ния телесных повреждений, назначаемая на основании ст. 79 УК, занимает основное место среди всех экс­пертиз живых лиц. Ответ

ДРУГИЕ ПОВОДЫ ДЛЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ЖИВЫХ ЛИЦ
Состояние здоровья устанавливается в связи с граж­данским или уголовным процессом. Экспертиза назна­чается, например, для определения способности свиде­тельствуемого к физиче

И ПРИ ПОЛОВЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЯХ
Общие положения.Производство экспертизы в этих случаях регламентируется Правилами судебномедицин-ской акушерско-гинекологической экспертизы, согласо­ванными с Верхо

УЧЕНИЕ О СМЕРТИ
Всякая смерть, независимо от ее причины, сводится к прекращению деятельности трех важнейших систем организма - дыхательной, сердечно-сосудистой и цент­ральной нервной. Конечным резу

РАННИЕ ТРУПНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
К ранним трупным явлениям относятся охлаждение, окоченение, трупные пятна, высыхание, помутнение рого­вицы. После смерти температура трупа сразу же начинает падать вследств

ПОЗДНИЕ ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
К поздним трупным изменениям относятся аутолиз (самопереваривание), гниение, различные виды есте­ственного консервирования, а также изменения и раз­рушения, причиняемые так называем

ОСМОТР ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ
Осмотр трупа на месте его обнаружения производит следователь при участии врача - специалиста в области судебной медицины. По прибытии на место обнаружения трупа прежде всего следует

СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА
[Действия эксперта, производящего Судебномедицинское иссле­дование трупа, подробно регламентированы действующими Правилами судебномедицинского исследования трупов, изданными Народ­н

ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА НОВОРОЖДЕННОГО МЛАДЕНЦА
Исследование трупа новорожденного младенца пред­ставляет некоторые особенности по сравнению с вскры­тием трупа взрослого человека. В частности, в резуль­тате исследования детского т

ОСОБЫЕ СЛУЧАИ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ
Исследование расчлененного трупа. Объектом судеб-номедицинской экспертизы может служить не только целый труп, но и отдельные его части, как результат естественного, случайного или у

ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА ПРИ НАЛИЧИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
В случае смерти от повреждений перед экспертом могут быть поставлены различные вопросы в зависимо­сти от особенностей данного, конкретного случая. Вопрос о причинно

СКОРОПОСТИЖНАЯ СМЕРТЬ
Скоропостижная смерть представляет собой один из видов естественной смерти, характеризующийся весьма быстрым, иногда молниеносным умиранием. Она на­ступает, как правило, неожиданно,

ОСОБЫЕ ДЕЙСТВИЯ ЭКСПЕРТА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПОВ
Эксгумация (вырытие из земли) трупа предпринима­ется или для первичного исследования трупа, если он был погребен без вскрытия, или же для повторного ис« следования, если результаты предше

СУДЕБНОМЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
«Вещественными доказательствами являются пред­меты, которые служили орудиями преступления, или сб-хранили на себе следы преступления, или были объекта­ми преступных действий обвиняе

СУДЕБНО-БИОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА КРОВИ, ВЫДЕЛЕНИЙ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ОРГАНИЗМА, ВОЛОС И ПРОЧИХ ОБЪЕКТОВ
[В главе освещается судебномедицинская экспертиза, получив­шая условное наименование «судебно-биологическая» (понятие «судебно-биологическая» экспертиза по существу значительно шире

Системы АВО в жидкой крови
Исследуемые эритроциты стандартные сыворотки Исследуемая сыворотка + стандартные эритроциты групп Группы крови в а

Слюна, моча, пот и другие выделения
Установление наличия. Установление присутствия на вещественных доказательствах следов слюны, мочи и пота основано на обнаружении веществ, особенно ха­рактерных- для этих выделений: фермента

Прочие биологические объекты
Среди прочих объектов, подвергающихся лаборатор­ной судебномедицинской экспертизе, прежде всего нуж­но упомянуть кости и мягкие ткани тела. Если природа поступивших объектов не может быть

ПО МЕХАНИЧЕСКИМ ПОВРЕЖДЕНИЯМ
Одной из основных задач судебномедицинской экс­пертизы механических повреждений является установле­ние признаков орудия, которым нанесена травма. В этом отношении представляют интер

ИССЛЕДОЗАНИЕ КОСТНЫХ ОСТАНКОВ ДЛЯ ОТОЖДЕСТВЛЕНИЯ ЛИЧНОСТИ
При необходимости отождествить личность трупа, хо­рошо сохранившегося, применяют методы, описанные в учебниках криминалистики, в частности отождествление по признакам внешности, по

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ
Оказание лечебно-профилактической помощи населе­нию является служебной обязанностью работников ме­дицинских учреждений. Создавая необходимые условии для плодотворной деятельности ме

СУДЕБНОМЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО МАТЕРИАЛАМ ДЕЛА
Кроме трупов, живых лиц и вещественных доказа­тельств объектами судебномедицинского исследования (в соответствии со ст. 82 УПК) являются материалы следственных и судебных дел, относ

Процессуальные и организационные основы судебномедицинской экспертизы
Глава 1. Процессуальные основы Глава 2. Организация судебномедицинской экспертизы в СССР ОТДЕЛ II Повреждения и смерть от действия м

Расстройство здоровья и смерть от действия крайних температур, электричества и от других внешних воздействий
Глава 13. Действие высокой температуры Глава 14. Действие низкой температуры Глава 15, Действие электричества (электротравма) Глава 16. Действ

Судебномедицинская экспертиза трупа
Глава 24. Учение о смерти Глава 25. Ранние трупные явления Глава 26. Поздние трупные изменения Глава 27. Осмотр трупа на месте его обнаружения

СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА
(учебник для юридических институтов и факультетов) Редактор Е. Я. Лямина Переплет художника Ю. А. Боярского

1. Определение понятия «телесные повреждения». Повреждающие факторы.

В соответствии с действующими Правилами СМЭ характера и тяжести телесных повреждений в РБ, Телесные повреждения — нарушение анатомической целостности или физиологической функции органов и тканей, возникшие в ре­зультате воздействия факторов внешней среды (физических, химических, биологических, психических и др.).

Основой нарушения физиологических функций организма всегда являются анатомические измене­ния. Однако на практике не всегда удается найти морфологический эквивалент нарушения функции (до настоящего времени в медицине четко не определены анатомические маркеры болевого синдрома). Нарушение анатомической целостности или физиологической функции органов и тканей следует рассматривать как взаимосвязанное и взаимообусловленное явление.

Общебиологическое и общемедицинское понятие повреждения (alteratio) подразумевает любые нарушения структуры клеток и тканей организма, воз­никшие за счет внешних факторов либо от внутренних причин. Вместе с тем, в ряде статей уголовного и гражданского законодательства РБ отражен термин телесные повреждения, Что делает данное понятие правовым.

В соответствии с современными представлениями и принятым определением телесные повреждения возникают Именно от внешних причин , т. е. от самостоятельного действия факторов окружающей среды: механических, химиче­ских, термических, электричества и др. Такие внешние факторы за счет собст­венной энергии закономерно и непосредственно вызывают нарушение анато­мических структур и физиологических функций и, таким образом, являются для организма травматическими. Факторы, вызывающие телесные повреждения, Всегда являются материальными объектами (предметами) или явлениями, обла­дающими собственной энергией . Такую энергию возможно измерить либо рассчитать теоретически; именно за счет действия такой энергии травматических факторов возникают телесные повреждения. Особенности и величина повреж­дения тканей, с учетом их особенностей, зависит от характера повреждающего фактора и его энергетических свойств.

По характеру повреждающих свойств Травмирующие (повреждающие) факторы:

1.Физические

Механические — травмирующее действие от кинетической энергии предметов;

Электромагнитные — травмирующее действие за счет энергии заря­женных частиц и созданных ими полей;

Барометрические — травма возникает за счет измененного давления окружающей среды;

Термические — повреждение за счет действия тепловой энергии либо вследствие нарушения теплового обмена между организмом и окружающей средой;

Лучистая энергия — повреждение от ионизирующего излучения (рент­геновские и гамма лучи, корпускулярная радиация), инфракрасного и ультра­фиолетового излучения.

2.Химические — травма за счет энергии химических связей и физико-химических свойств вещества (химические ожоги, отравления).

3.Биологические — травма за счет энергетических свойств биологиче­ских объектов. Следует отметить, что биологические факторы выделяют и объ­единяют фактически по происхождению. Повреждающее действие биологических объектов может быть обусловлено их химическими и физико-химическими свойствами (например, отравления токсинами насекомых, змей, микроорганизмов и пр.), либо за счет физического воздействия (например, ме­ханические повреждения представителями животного мира) и пр.

4. Психические — телесное повреждение возникает за счет энергии психического воздействия. По всей видимости, с общебиологических позиций допускается возможность нарушения анатомической целостности и функции тканей вследствие психического воздействия. Вместе с тем, современная медицин­ская наука не имеет достоверных методик измерения и оценки психической энергии. Также неизвестны сущность и характер травмы, непосредственно воз­никшей вследствие воздействия психического повреждающего фактора.

С позиций СМ понятия «телесное повреждение» и «забо­левание» не тождественны в отличие от клинической медицины, где главное — вопросы лечения. Уголовный кодекс РБ приводит термин «телесные повреждения», за нанесение которых при приведенных законодателем обстоятельствах предусмотрена уголовная от­ветственность. Также в уголовном кодексе приводится термин «заболевание» и указываются обстоятельства, при которых действия, повлекшие заболевания людей, являются уголовно наказуемыми.

Заболевание (болезнь) — нарушение нормальной жизнедеятельности организма, возникшее при действии на него повреждающих факторов или обусловленное пороками развития, а также генетическими де­фектами. Болезнь - активный процесс, возникающий как активная реакция тканей организма на внешнюю либо внутреннюю причину. Проявлением болезни являются достаточно типичные общепатологические процессы: воспаление, дис­трофия, некроз, пролиферация (например, инсульты, болезненные изменения формы костей, разрастание соединительной ткани, опухолевые процессы) и пр. Характер болезни и особенности ее течения определяются не только качеством агента, вызывающего патологический процесс, но и реактивностью самого ор­ганизма, его возможностями активно реагировать на раздражитель и проявлять защитные свойства. При действии внешних повреждающих факторов характер болезни и осо­бенности ее течения определяются совокупностью как внешних, так и внутренних причин.

Телесное повреждение (травма) возникает, когда развитие болезни зако­номерно определяется в первую очередь Энергетическими свойствами внешне­го повреждающего агента ; тогда между внешним воздействием и развитием бо­лезни существует прямая причинная связь, Травма является первоначальной причиной болезни . Напротив, телесное повреждение (травму) не определяют, когда в развитии общепатологических процессов в организме имеют Первооче­редное значение внутренние причины (реактивность) - в таких случаях внеш­ний фактор является лишь случайным, возможно пусковым моментом в разви­тии болезни, т. е. отсутствует прямая причинная связь между внешним воздействием и характером болезни и особенностями ее течения, травма не является первоначальной причиной болезни.

Таким образом, Именно наличие или отсутствие прямой причинной связи между воздействием фактора внешней среды и характером и особенностями течения возникшей болезни Позволяет дифференцировать первоначальные по­нятия «телесное повреждение» и «болезнь» для решения правовых задач.

Так, например, нельзя считать телесным повреждением развитие анафи­лактического шока в ответ на воздействие аллергического агента; не является телесным повреждением заражение человека каким-либо инфекционным аген­том (например, вирусом гриппа) в результате естественных путей передачи ин­фекции.

Понятие «болезнь» предусматривает временное либо постоянное нару­шение нормальной жизнедеятельности - т. е. расстройство здоровья. С судеб­но-медицинских позиций при повреждениях срок расстройства здоровья опре­деляют временем заживления повреждения.

Причиной возникновения расстройства здоровья, как результата телесно­го повреждения, может стать как единичное воздействие фактора внешней сре­ды, так и комбинированное действие нескольких таких факторов либо много­кратное воздействие одного фактора. В случаях комбинированного или много­кратного воздействия характер и течение возникшей болезни определяется:

— либо конкурирующим воздействием факторов (фактора) внешней сре­ды, когда каждый из факторов закономерно способен вызвать возникшее рас­стройство здоровья;

— либо сочетанием травматических воздействий, когда каждое из них не способно вызвать возникшее расстройство здоровья, однако в совокупности вызывают усиление проявлений болезни.

Следует также отметить, что помимо терминов «телесные повреждения», «болезнь» в законах РБ приведен термин «вред здоровью» и равнозначный термин «по­вреждение здоровья».

Вред здоровья (повреждение здоровья) — либо телесные повреждения, либо заболевания, спровоцированные или вызванные внешним воздействием.

2. Общие принципы описания телесных повреждений.

При проведении экспертизы характера и степени тяжести телесного по­вреждения может быть установлено:

1) характер имеющихся повреждений (ссадина, кровоподтек, рана и т. п.), их количество, локализация, морфологические особенности;

2) вид травмирующего фактора;

3) механизм возникновения повреждений;

4) давность (срок) причинения повреждений;

5) степень тяжести имеющихся повреждений.

Определение характера, количества, локализации, особенностей, давно­сти и механизма образования телесных повреждений осуществляется в соответ­ствии с теоретическими положениями судебно-медицинской травматологии.

При описании любого повреждения определяют:

А) характер повреждения

Б) локализа­цию повреждения — отмечают анатомическую область и расстояние в сантиметрах от двух хо­рошо понятных опознавательных анатомо-топографических ориентиров

В) форму повреждения — обычно сравнивают с формой геометрических фи­гур (круглая, овальная и т. п.) или буквой алфавита (У-образная, Т-образная, S-образная и т. д.)

Г) общие размеры повреждений — определяют по двум взаимно перпендикулярным линиям (наибольшая длина и ширина), при наличии раны указывают и третий размер - глубина. У звездчатых повреждений длину отдельных лучей отмечают от центра. Направление повреждений, имеющих линейную или вытянутую форму (повреждение идет вертикально, косовертикальное сверху вниз и справа налево - под каким углом к вертикальной или гори­зонтальной оси, горизонтально и т. п.), а также взаиморасположение множест­венных повреждений (повреждение выше расположенное или ниже располо­женное и т. п.) всегда указывают при условном положении тела вертикально.

Описание каждого вида повреждений имеет свои особенности:

А) в описании ссадин, помимо локализации, формы, размеров, включается цвет, особенности поверхности (дна), ее уровень по отношению к окружающей коже, загрязнения, инородные частицы, смешенные частицы эпидермиса, наличие ко­рочки и ее цвет, степень отслойки от подлежащей кожи

Б) при описании кровоподтека дополнительно указывают припухлость мяг­ких тканей, цвет и оттенки цвета в различных местах (в центре или по пери­ферии)

В) при описании ран дополнительно приводят характер краев и концов. Края ран могут быть неровными, осадненными, кровоподтечными, отслоенны­ми от подлежащей ткани; либо ровными, без осаднения и кровоподтеков; ско­шенными, подрытыми, отвесными и т. п. Форма концов ран может быть острая (в виде острого угла), закругленная, Т-образная, П-образная и т. п. При наличии дополнительных надрывов, насечек, разрывов следует указать, у какого конца раны или по какому краю они располагаются, а также отметить их число, фор­му, глубину проникновения. Описывают дно раны, определяют примерную глубину, отмечают наличие в ране инородных тел, кровотечение.

Г) при открытых переломах указывают особенности раны и видимых отломков костей, при закрытых преломах указывают па­тологическую подвижность, наличие деформации части тела, крепитации костных отломков.

Д) при описании вывихов указывают часть тела, имеющую атипичное ана­томическое положение и характер смещения суставных поверхностей, наличие отека вокруг сустава.

Е) при описании отчленения указывают характер повреждений тканей вокруг, особенности сформировавшейся культи

3. Возможные исходы, причины смерти при механических повреждениях.

Возможные исходы при механических повреждениях : 1) заживление повреждения (бесследно или с остаточными явлениями, например, с рубцом) 2) летальный исход в результате повреждения.

Причины смерти:

1) повреждения, несовместимые с жизнью: травматическая ампутация головы, размозжение головы, разделение туловища, обширное разрушение внутренних органов, разрушение спинного мозга в шейном отделе

2) кровопотеря:

А) обильная — смерть наступает вследствие истечения большого количества крови (50-70%), при вскрытии обнаруживают: сухость и особая бледность кожных покровов; слабо выраженные трупные пятна и их замедленное образование; резкое мышечное окоченение; малокровие и бледность окраски внутренних органов; сокращенная малокровная селезенка.

Б) острая — характеризуется быстрым истечением крови из магистральных сосудов даже в относительно небольшом количестве (200-500 мл), при вскрытии обнаруживают: обычная по интенсивности окраска трупных пятен; умеренное мышечное окоченение; относительное полнокровие внутренних органов; под эндокардом левого желудочка сердца — пятна Минакова.

3) ушиб и сотрясение головного мозга с внутримозговыми, внутрижелудочковыми, субарахноидальными, субдуральными гематомами, дислокацией головного мозга

4) сотрясение и ушиб сердца с последующей его рефлекторной остановкой или разрывом сердца и его тампонадой

5) сдавление органов излившейся кровью или воздухом (гемопневмоторакс, пневмоторакс, тампонада сердца)

6) шок 3-4 степени (перевозбуждение ЦНС с последующим растройством нервной регуляции и рефлекторной остановкой сердца)

7) эмболии (жировая, воздушная, ТЭЛА, эмболия тканью размозженной печени, пулей и т. д.)

8) острая почечная недостаточность

9) ДВС-синдром как осложнение длительного раздавливания мягких тканей

4. Морфологические признаки шока.

Шок — расстройство нервной регуляции, сопровождающееся выбросом ряда БАВ, снижением АД и перераспределением крови, нарушением ее реологических свойств и дистонией сосудов; это нейроциркуляторное расстройство, при котором емкость сосудистого русла не совпадает с объемом циркулирующей в ней крови.

Морфологические признаки шока:

— мраморность кожи лица

— свертки крови в левом и правом отделах сердце

— тяжи крови по ходу аорты и крупных сосудов

— признаки ДВС-синдрома: ге­моррагический синдром с множественными диапедезными кровоизлияниями в различных органах и тканях; внутрисосудистая агрега­ция форменных элементов крови (эритроцитов и тромбоцитов), образование в микроциркуляторном русле отдельных нитей фибрина, предтромбов, гиалиновых и глобулярных микротромбов

— шоковое легкое: альвеолярный отек с кровоизлияниями, внутрисосудистая агрегация эритроцитов, микротромбоз, образование гиалиновых мембран

— шоковая почка: малокровие клубочков (бледно-красная кора), полнокровие сосудов интермедиарной (юкста-медуллярной) зоны (за счет шунтирования крови), отек интерстиция, небольшие инфильтраты, выраженный лимфостаз; в канальцах – различные виды дистрофии (зернистая, гиалиново-капельная, гидропическая, может быть жировая) и некроз, неравномерное расширение канальцев, в просвете цилиндры

— шоковая печень: дряблая за счет отека, клетки Краевского (гематоциты с опустошенной цитоплазмой без гликогена)

— надпочечники: кровоизлияния и некроз коры надпочечников (синдром Уотерхауза-Фридериксена)

— эрозивно-язвенные поражения ЖКТ

5. Классификация тупых предметов. Механизм действия тупых предметов, причиняемые повреждения.

Тупые предметы — предметы, не имеющие острого колющего конца и острого режущего края, то есть лезвия.

Классификация тупых предметов:

1. Части человеческого тела — рука, нога, голова

2. Предметы, используемые для удара или метания — камни, палки

3. Массивные тупые предметы, повреждения которыми сопровождается возникновением признаков общего сотрясения тела — транспортные средства, падения с высоты

Также выделяют тупые предметы:

А) с ограниченной поверхностью — границы травмирующей поверхности (все или некоторые из них) не выходят за пределы поверхности поврежденной части тела и с неограниченной поверхностью — размеры травмирующей поверхности тупого предмета выходят за пределы площади соударения

Б) с гладкой (ровной) и с негладкой (шероховатой) поверхностью

В) по форме травмирующей поверхности:

1) плоская (треугольная, квадратная, прямоугольная, многоугольная, овальная, круглая)

2) угловатая (в виде двугранного угла — ребристая, в виде трегранного угла — вершины и т. д.)

3) кривая (сферическая, цилиндрическая и др.)

4) комбинированная (плоская и кривая, плоская и угловатая и т. д.)

Механизм действия тупых предметов:

1) удар тупым предметом — сложный кратковременный процесс взаимодействия тела (или части тела) человека и тупого предмета, при котором последний оказывает импульсное одностороннее центростремительное действие на тело или часть тела. Ударное действие может длиться менее 0,1-0,01 с. Чем короче время соударения, тем больше энергии передается поражаемой части тела и тем больше объем повреждения. Однако при сверхкоротком времени соударения наступает парадоксальный эффект: объем повреждений становится меньше, так как повреждаемой части тела передается лишь незначительная часть энергии повреждающего предмета. Последний вариант в судебно-медицин-ской практике встречается в исключительных случаях. Ударное действие оказывает как движущийся предмет (например брошенный камень, выступающие части движущегося автомобиля и др.), так и неподвижный (например удар головой при падении на землю); массивные предметы, действующие с большой силой, способны привести к сотрясению тела или части тела человека.

2) сдавление — это процесс взаимодействия тела или части тела человека с двумя, как правило массивными, твердыми тупыми предметами, при котором оба эти предмета, действуя навстречу друг другу, оказывают на тело или часть тела двустороннее центростремительное действие. Время сдавления исчисляется секундами, а в ряде случаев - минутами. Из двух сдавливающих предметов один всегда подвижен, другой чаще всего неподвижен, например придавливание человека кузовом автомобиля к неподвижным предметам (стене дома, забору и др.)

3) растяжение — это процесс взаимодействия тела или части тела человека с двумя твердыми предметами, которые, действуя по расходящимся направлениям, оказывают на тело или часть тела двустороннее центробежное действие. Время растяжения - десятые доли секунды, реже - несколько секунд. Из двух предметов один всегда подвижен, другой обычно неподвижен. Неподвижный предмет фиксирует тело или часть тела (например корпус станка), а другой предмет оказывает эксцентричное действие (вращающиеся части станка).

4) сгибание или разгибание

5) скручивание

6) трение — процесс поверхностного взаимодействия повреждаемой поверхности тела и повреждающей поверхности тупого твердого предмета, при котором обе контактирующие поверхности смещаются в касательном или тангенциальном направлении одна относительно другой. Подвижными могут быть и повреждаемая часть тела, и повреждающий предмет, либо и то, и другое.

Результат повреждений тупыми предметами : 1) кровоподтеки 2) ссадины 3) раны 4) переломы 5) вывихи 6) разможжения 7) отделения частей тела (транспортные ампутации: полные, частичные)

6. Ссадина: определение понятия, механизм образования, судебно-медицинское значе­ние.

Ссадина — это поверхностное нарушение целостности кожного покрова (до сетчатого слоя дермы), реже слизистых оболочек.

Царапина — линейная ссадина.

Механизм образования : удар тупым предметом под острым углом к поверхности тела (от 30 до 70 °) .

1) характер травмирующего предмета — на поверхности ссадины иногда обнаруживают частицы повреждающего предмета (кусочки дерева, песок, вкрапления частиц угольной пыли)

2) конкретизация особенностей травмирующего предмета

а) статическое действие — полулунные ссадины от ногтей

б) динамическое действие — полосовидная форма

3) место приложения травмирующей силы — ссадина всегда располагается в месте приложения травмирующей силы.

4) прижизненность — диагностическим признаком служит наличие реактивных процессов на границе между осаднением и неповрежденной кожей.

5) давность — проводят по исследованию корочки:

а) первые 10-12 часов — дно ссадины ниже уровня окружающих тканей

б) конец 1-ых суток — дно ссадины на уровне окружающих тканей

в) 2-3-ие сутки — корочка выше уровня кожи

г) 3-5-ие сутки — отслойка корки по периферии

д) 5-7-ые сутки — корка отпадает, на месте ссадины образуется участок депигментации более светлый, чем обычная кожа.

е) 1,5-2 нед — нормализация цвета кожных покровов

6) направление нанесения повреждения — исследование методом микроскопии показывает, что у начала ссадины эпидермис ровно или извилисто оборван, а в конце вывернут в сторону неподвижной кожи или приподнимается над ней.

7) предположение цели насилия

8) предположение количества травматических воздействий

9) определение степени тяжести телесного повреждения

7. Кровоподтек: определение понятия, механизм образования, судебно-медицинское зна­чение.

Кровоподтек — скопление крови в мягких тканей, преимущественно в поверхностных слоях (кожа, подкожная клетчатка). Образуются вследствие разрыва кровеносных сосудов кожи и мягких тканей при различных видах механического воздействия без нарушения кожного покрова. Излившаяся кровь пропитывает поврежденные мягкие ткани. Чем глубже локализуется кровоизлияние, тем дольше не проявляется окраска кровоподтека.

Механизм образования : удар тупым предметом под прямым или примерно прямым углом к поверхности тела.

1) характер травмирующего предмета

2) конкретизация особенностей травмирующих тупых предметов — форма кровоподтека в ряде случаев может оказаться негативным отображением ударяющей (контактной) части предмета (при ударе цилиндром в центре будет полосовидное просветление).

3) давность повреждения — по изменению цвета:

а) 2-3 часа — багрово-красный цвет

б) 1,5-2-ое суток — постепенно по периферии к центру становиться синим

в) 3-4 суток — зеленый

г) 5-6 суток — желтый

д) через 2 недели — постепенно бледнеет и исчезает

4) прижизненное или посмертное возникновение.

Макро-признаки прижизненного кровоподтека :

— признаки воспаления (отек и гиперемия)

— "тонкий" кровоподтек — на разрезе равномерно пропитывается кровью участок подкожной жировой клетчатки или кожи

— "толстый" кровоподтек — когда извлишееся кровь свертывается и образует полость

Микро-признаки прижизненного кровоподтека :

— признаки воспаления (артериальная гиперемия и отек, лейкоцитарная инфильтрация)

— кровоизлияние обширное (занимает не менее 1,5-2 полей зрения под малым увеличением микроскопа)

— от основной массы излившейся крови мы видим отделение нескольких эритроцитов, которые распространились дальше кровоизлияния (в потовые железы и окружающие ткани)

5) место приложения травмирующей силы — как правило, кровоподтек возникает в месте приложения силы, но может быть и в нижележащих отделах (при ударе в спинку носа возникает отек век, особенно нижнего; при ударе по задней поверхности бедра кровоподтек обнаруживается в подколенной ямке)

6) предположение цели насилия (кровоподтеки на внутренней поверхности бедра при изнасиловании)

7) предположение количества травматических воздействий

8) определение степени тяжести телесного повреждения

8. Рана: определение понятия, механизмы образования, судебно-медицинское значение.

Рана — нарушение целостности кожи, подкожной жировой клетчатки и глубже лежащих тканей (мышц и др.)

Механизм образования: удар тупым предметом.

Виды ран тупыми предметами:

1) ушибленные

3) размозженные

4) укушенные

5) лоскутные

6) скальпированные

Характеристика ушибленной раны:

1. форма — нетипичной формы (щелевидная, звездчатая, линейная, дугообразная)

2. края — неровные, волнистые, осадненные, кровоподтечные, сопоставимы, дефект ткани отсутствует

3. концы (углы раны) — закругленные

4. рана неглубокая, т. е. длина и ширина больше глубины

5. обнаружение в глубине ран тканевых перемычек (в области углов, т. к. в центре действует большая энергия)

6. кровотечение наружное

СМЭ: Раны, причиненные тупыми предметами, указывают на:

1. вариант травматического воздействия (удар, сдавление, растяжение, трение);

2. давность травмы:

а. в течение 1-ого часа: увеличение активности аминопептидазы (выявляется гистохимически); параллельно формируются стазы, тромбы, вторичные очаги некроза

б. через 4 часа — появляется периваскулярное скопление сегментоядерных лейкоцитов

в. через 6 часов — в зоне воспаления можно обнаружить макрофаги и единичные тучные клетки

г. через 12-15 часов — появляются митозы в тканях

д. к концу суток — первые признаки регенерации эпителия по краям раны

е. на 3-ие сутки — новообразования почкующихся капилляров, появление грануляционной ткани

ж. через 1 неделю — структуру заживающей раны составляют коллагеновые волокна

з. через 1-1,5 месяца рубцы принимают свою постоянную форму, в них появляются эластические волокна, капилляры почти полностью исчезают. Микроскопически рубец: истончение эпидермиса, отсутствие нормальных сосочков кожи, сальных и потовых желез, огрубение (гиалиноз через 3-6 мес).

Инфицированные раны заживают дольше.

3. тупой характер воздействия;

4. число травмирующих воздействий;

5. форму, размеры травмирующей поверхности и материал тупого предмета, характер посторонних наслоений на его поверхности — тупые предметы, действующие сферической или цилиндрической поверхностью, причиняют прямолинейные раны с дополнительными разрывами краев. Их окружает относительно широкое осаднение. Края таких ран нередко размозжены.

6. место, направление и силу травмирующего воздействия — стенки ран, возникающих от перпендикулярного удара, отвесны; при ударе под углом одна из стенок раны скошена, другая подрыта.

9. Переломы: определение понятия, механизмы образования. Морфологические признаки прямых и непрямых переломов ребер.

Переломы костей — нарушение их анатомической целостности, сопровождающиеся повреждением окружающих мягких тканей в большей или меньшей степени. Различают переломы:

А) Прямые — возникают от непосредственного контактного травмирующего действия. В месте контакта травмирующего предмета с костью происходят разрушение, смятие и взаимное наслаивание костных структур. В результате в месте приложения силы наблюдаются небольшие дефекты из-за выкрашивания костного вещества. По краям дефекта видны приподнятые плоские костные пластинки, нередко наслаивающиеся друг на друга и создающие впечатление черепичной крыши. Края прямых переломов представляют собой крупнозазубренную ломаную линию.

Б) Непрямые (переломы на протяжении) — возникают от опосредованного действия. Края непрямых переломов представляют собой мелкозазубренную линию.

Механизмы образования Переломов трубчатых костей :

А) Сдвиг кости — происходит от резкого удара ребром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупого предмета. Переломы от сдвига всегда прямые. Они имеют характер поперечных или косо-поперечных. В месте приложения силы образуется небольшой скол компактного вещества. От краев перелома отходят тонкие трещины, свободные концы которых указывают на место удара. Иногда концы трещин, отходящих от противоположных краев перелома, соединяются и образуют по месту удара крупный осколок, чаще всего ромбовидной формы.

Б) Сгиб кости — приводит к изменению механических напряжений в костях: на выпуклой поверхности изгиба возникает зона растяжения, на изогнутой - сжатия. Поскольку кость менее устойчива к растяжению, на выпуклой поверхности диафиза образуется поперечная трещина, которая распространяется на боковые поверхности, где она раздваивается. Концы трещины соединяются на стороне сжатия, образуя крупный осколок. Сгибание трубчатой кости может произойти при поперечном давлении на диафиз (например, при переезде колесом автомобиля), при продольном давлении на кость, а также при сгибании кости, один из эпифизов которой фиксирован.

В) Сжатие кости В продольном направлении — лежит в основе образования вколоченных переломов. Они локализуются в метадиафизарной области и представляют собой локальное компрессионное разрушение балочной структуры, которое нередко сочетается с переломами, раскалывающими диафиз в продольном направлении. Такие переломы встречаются при падении с большой высоты на выпрямленные ноги.

Г) Скручивание кости — представляет собой ее вращение вокруг продольной оси при одновременной фиксации одного из ее (кости) концов. При этом возникают винтообразные переломы (нередко наблюдаемые у лыжников).

Отрыв костного вещества возможен лишь в области прикрепления сухожилий. Отделившаяся часть костной массы обычно невелика. Как правило, такие переломы наблюдаются при резких натяжениях сухожилий у юных субъектов с незавершенными процессами окостенения.

Переломы плоских костей зависят от размера и формы травмирующей поверхности тупого твердого предмета и варианта его действия: удара или сдавления.

А) От удара По месту приложения силы возникают односторонние прямые переломы. Предметы с ограниченной ударяющей поверхностью, действующие с небольшой силой, могут вызвать линейный перелом (трещину), расширяющийся в направлении удара. В месте приложения силы могут образоваться и несколько радиально расходящихся переломов. От некоторых из них могут отходить дополнительные трещины, которые, соединяясь и взаимно пересекаясь, могут сформировать оскольчатые переломы на ограниченном участке свода черепа. При более сильных воздействиях образуются вдавленные переломы, соответствующие размерам травмирующей поверхности и нередко являющиеся негативным отображением ее формы. По краям таких переломов могут образоваться ступенеобразно расположенные осколки, что дает основание называть эти переломы террасовидными. Удары большой силы могут вызвать полный сдвиг участка кости с образованием дырчатого перелома, отображающего форму и размеры травмирующей поверхности предмета. Удар небольшой силы, причиненный неограниченной поверхностью тупого твердого предмета, может привести к образованию одной или двух-трех радиально расходящихся трещин. При ударах большой силы в месте ее приложения образуется очаг оскольчатых переломов, ограниченных дугообразной трещиной. От этого очага радиально расходятся линейные трещины. Чем сильнее удар, тем больше площадь очага оскольчатых переломов. В зоне очага оскольчатых переломов заметна деформация в виде уплощения черепа.

Б) При сдавлении Силы приложены к взаимно противоположным поверхностям головы и направлены одна другой навстречу. В местах приложения силы формируются очаги мелкооскольчатых переломов, окруженных одной или несколькими концентрическими, следующими одна за другой дугообразными трещинами. Очаги оскольчатых переломов объединяются прямолинейными или несколько изогнутыми трещинами, показывающими направление сдавления. Сдавление нередко сопровождается деформацией головы, вплоть до ее полного сплющивания. В редких случаях при сдавлении образуется единичная линейная трещина. Она возникает от растяжения (растрескивания) кости вне мест приложения силы и является непрямым переломом.

При нескольких ударах по голове линия перелома, образовавшегося от последующего удара, будет прерываться линиями переломов, возникших от предыдущих ударов.

При ударах по грудной клетке На месте ударов возникают прямые, поперечные или оскольчатые переломы ребер или грудины, сопровождающиеся разрывами пристеночной плевры. При сдавлении образуются множественные двусторонние двойные и тройные переломы ребер: в местах приложения силы возникают прямые, а на удалении от места приложения силы - непрямые переломы.

Переломы позвоночника От локального удара приводят к оскольчатым переломам тел и отростков отдельных позвонков. При действии сил по оси позвоночника образуются компрессионные переломы тел позвонков. При чрезмерно резком сгибании позвоночника чаще всего возникают вывихи и клиновидная компрессия передних отделов тел шейных позвонков (при разгибании - задних отделов). Такие переломы обычно сопровождаются повреждениями связочного аппарата позвоночника. Эти переломы нередки в условиях транспортных происшествий, а механизм их возникновения носит название Хлыстообразных повреждений .

При ударах в область таза В месте приложения силы возникают односторонние прямые единичные, или двойные поперечные, или оскольчатые переломы. При сдавлении таза образуются двусторонние двойные вертикальные переломы: в местах приложения силы находят прямые, а на удалении - непрямые переломы костей таза. Дифференцировать механизм нарушения целости костной ткани позволяют и микроструктурные изменения в зоне перелома.

СМЭ — переломы позволяют установить:

1. тупой характер воздействия;

2. факт, вид, место, направление, силу и вариант травматического воздействия;

3. давность травмы;

4. число и последовательность ударов;

5. форму и размеры травмирующей поверхности тупого предмета.

Прямой перелом ребра (разгибательный) — перелом ребра, возникающий в месте приложения травмирующей силы.

Непрямой перелом ребра (сгибательный, конструкционный) — перелом ребра, возникающий на отдалении от места приложения травмирующей силы.

Морфологические признаки прямых и непрямых переломов.

При прямом переломе отломки направлены внутрь грудной клетки, линия перелома косая, признаки сжатия находятся на наружной костной пластинке, а растяжения — на внутренней. При непрямом переломе отломки направлены кнаружи грудной клетки, линия перелома поперечная, признаки сжатия находятся на внутренней стороне костной пластинки, а растяжения — на наружной.

Признаки сжатия:

— линия перелома крупнозубчатая, зубцы острые

— выкрашивание костного вещества (потеря костного вещества)

— сколы костного вещества

— края полностью несопоставимы

Признаки растяжения:

— края относительно ровные, могут быть мелкозубчатые, вершины зубцов закруглены

— сколы и выкрашивания отсутствуют

— края полностью сопоставимы

10. Виды ран, причиняемых тупыми предметами, характеристика ушибленной раны.

См. вопрос IV.8

11. Определение понятия и классификация автомобильной травмы.

Автотравма — повреждение, причиняемое частями движущейся автомашины или возникающее в результате падения из движущейся автомашины.

Классификация:

1. Столкновение движущейся машины с человеком (наезд) в момент контакта человека в вертикальном или близком к нему положении, когда одна или обе стопы соприкасаются с дорогой

2. Переезд — возникает в момент перекатывания колес через тело человека, который находится в горизонтальном положении.

3. Травма внутри автомашины — возникает при резком изменении направления движения.

4. Падение из движущейся автомашины (часто при езде в кузове).

5. Прижатие автомашиной к подвижному или неподвижному предмету.

6. Комбинированная — сочетание двух видов.

7. Атипичная — причинение повреждений человеку какой-либо деталью автомашины, которая в силу технической неисправности оторвалась от машины в процессе движения; повреждение не имеет специфических признаков, указывающих на автотравму

12. Механизм образования и морфологическая характеристика поврежданий при столкновении автомобиля с человеком.

Фрагменты механизма наезда и их морфологическая характеристика:

1) удар выступающими частями автомашины

а) Бампер : бампер легковых автомашин наносит удар в верхнюю или среднюю треть голени, а грузовых — в среднюю или нижнюю треть бедра. Как правило, возникают переломы костей (бампер-перелом). От удара кости сгибаются, на вогнутой части — сжатие кости, на выпуклой — растяжение. Т. к. кости менее устойчивы к растяжению, перелом возникает на противоположной стороне; он поперечный или косопоперечный, не более 1/3 толщины кости, затем он разделяется на два фрагмента и формирует треугольный отломок. Основание треугольника указывает на место удара. Обязательно следует измерить высоту бампер удара до стопы + высота каблука обуви, в которой был пострадавший во время травмы. Если скорость была небольшая, то перелома может не быть, а возникает поперечный полосовидный кровоподтек.

б) Ободки фар : при контакте под прямым углом возникает кровоподтек по форме и диаметру ободка; если под острым углом, то он полуовальной или овальной формы. Удар фар легковых машин приходится на бедро, грузовых — на поясничную область или нижнюю половину грудной клетки.

в) Крюк-запирающий борт грузовых автомашин

г) Крылья и капот : не наносят специфических повреждений, они окрашены и при ударе происходит деформация металла и слущивание краски, которая может быть обнаружена на одежде или на теле. При ударе капотом можно обнаружить следы фирменной марки (кровоподтек).

2) падение тела с ударом его о дорожное покрытие

Удар о дорожное покрытие у грузовых машин возникает сразу после первого компонента, а у легковых машин может быть еще и забрасывание тела на автомашину. Голова ударяется о лобовое стекло и возникает травматическое облысение. При осмотре автомашины можно обнаружить фрагменты волос между стеклом и резиновым уплотнителем.

а) кровоподтеки, ссадины и ушибленные раны на выступающих частях тела (лобные бугры, спинка носа, скулы, затылочный бугор, колени, локти, область плечевого, тазобедренного сустава). Если человек, отброшенный машиной, успевает заметить падение, то он упирается на ладони, в результате чего возникает перелом луча в типичном месте (косой или косо-оскольчатый) и кровоподтек или ссадина на ладони.

б) Отрывистые переломы костных бугристостей длинных трубчатых костей конечностей . При столкновении человек пытается сохранить равновесие, в результате чего может быть рефлекторное сокращение мышц, неадекватное по силе, в результате возникает отрывной перелом.

в) при падении на бок может быть Односторонний перелом ключицы в средней трети или вывих, могут ломаться ребра (чаще 6-9).

г) Перелом шейки бедра — возникает при падении на тазобедренный сустав.

Все эти повреждения редко являются причиной смерти.

д) ЧМТ — чаще всего возникает удар затылочной частью головы. Происходит линейный перелом затылочной кости от бугров по скату вниз к затылочному отверстию. В норме в черепе положительное давление. При ударе мозг по инерции движется вниз к внутренней поверхности затылочных долей и локально возникает отрицательное давление в полости черепа, в результате образуется кавитация в веществе мозга (быстро образуются и спадаются полости) в месте, противоположной удару (противоудар).

3) общее сотрясение тела и скольжение тела по дорожному покрытию.

а) Общее сотрясение тела — механизм:

1. инерционный — повреждение органов, имеющих связочный аппарат

2. гидродинамический — разрыв паренхимы и кровоизлияние под капсулу в паренхиматозных органах

б) Скольжение тела по дороге — осаднение частей тела (в отличие от ссадин размеры обширные). На поверхности осаднения видны линейные дугообразные царапины, возникающие из-за камней и песчинок.

13. Механизм образования и морфологическая характеристика повреждений при переез­де колесом (колесами) автомобиля.

Фрагменты механизма:

1) удар колесом или колесами — возникает кровоподтек.

2) трение колеса о тело — возникает ссадина в виде полосы, подкожно-жировая клетчатка может отрываться от мышц, в результате чего возникает карман; первичный "щипок" — ущемление части кожи и подкожной жировой клетчатки между колесом и дорогой (наличие двух ссадин, расположенных одна под другой: верхняя с четкими формами и более глубокая, чем нижняя; нижняя с неровными контурами, нередко загрязнена; между ссадинами есть участок нормальной кожи).

3) сдавление тела колесом — на примере грудной клетки:

а) возникает отпечаток протектора

б) переломы — при сдавлении уменьшается передне-задний размер, ребра изгибаются и возникает перелом от сгибания под подмышечной линией. При дальнейшем сдавлении возникает перелом в месте приложения травмирующей силы от разгибания.

в) нередко рвется пристеночная плевра, возникают разрывы легких или сердца

г) переломы грудины

Этапы повреждения грудной клетки:

1. колесо контактирует с грудной клеткой и дорогой

2. колесо контактирует с одной половиной грудной клетки

3. колесо контактирует с другой половиной грудной клетки.

14. Механизм образования и морфологическая характеристика повреждений при травме внутри автомобиля.

Фрагменты механизма:

1) удар о детали внутри салона или кабины

2) общее сотрясение тела

3) сдавление тела

При экспертизе необходимо выяснить, где до момента травмы сидели пассажиры и водитель.

А) повреждения, характерные для водителя:

— при небольших скоростях руль амортизирует и спасает водителя, при больших — наоборот.

— машина останавливается, тело по инерции движется вперед, на грудной клетке возникает дугообразный кровоподтек от руля или внедрения рулевой колонки (вдавленные двухсторонние переломы ребер, грудины с поражением органов грудной и брюшной полостей).

— кисти по инерции движутся к лобовому стеклу, возникают разрывы первого межпальцевого промежутка; кисти срываются с руля и тыл кисти ударяется о лобовое стекло (ссадины, резаные раны, внедрение стекла)

— стремительный перелом в области левого локтевого сустава, когда рука во время движения выставлена из окна и удар приходится на руку движущейся рядом автомашины.

— обширные кровоизлияния на подошве правой стопы при ударе по тормозам

Б) повреждения правого пассажира (наиболее опасное место, т. к. водитель по инерции крутит руль влево):

— множественные резанные раны на голове и лице

— резанные раны на ладонной поверхности кисти

— задний вывих бедра

В) повреждения пассажира сзади:

— удар коленями о сидение — кровоподтеки

— перелом костей носа

— пассажир за водителем — кровоподтек на левой половине лица + перелом какой-либо кости лицевого черепа, пассажир справа — на правой половине лица

Г) типичные, но не индивидуальные повреждения : хлыстообразное повреждение шеи — голова резко устремляется вперед, происходит сгибание шеи и возникают переломы тел позвонков и разрыв задней продольной связки; голова назад, в результате шея разгибается и возникают разрыв передних связок, мышц и переломы остистых отростков позвонков

15. Понятие о железнодорожной травме, ее особенности. Основные механизмы образова­ния и морфологическая характеристика повреждений при переезде колесами железнодорожного транспорта.

Железнодорожная травма — повреждение, причиняемое частями движущегося поезда или возникающее в результате падения из движущегося поезда.

Особенности железнодорожной травмы — в отличие от автомобильной, потенциально возможно еще 2 механизма:

1) травма на крыше электропоезда

2) буферная травма (сцепка)

Механизмы образования повреждений при переезде колесами ЖД транспорта : сдавление и размозжение тканей в сочетании с ножницеобразным разделяющим действием гребня (реборды) колес с одной стороны и рельса с другой, а также трения о полотно железнодорожного пути при волочении тела.

Специфические характерные повреждения:

1) полосы давления и осаднения, представляющие собой соответственно уплотнение и осаднение кожи в месте перекатывания колеса через тело

2) Т-образная ссадина в месте начала полосы давления, возникающая от первичного "щипка" колесом

3) размятие мягких тканей, разрушение костей и внутренних органов в области полосы давления

4) участки обтирания по краям полосы давления в виде осадненной поверхности с множеством дугообразных ссадин, надрывов и разрывов кожи, возникающих от воздействия боковых поверхностей колесного диска

5) полосы давления и участки обтирания на одежде в виде следов наложения смазочных веществ

6) угловидные лоскуты по краям кожи в месте разделения, вершины которых обращены в сторону направления движения колеса

7) клиновидные дефекты вследствие разрушения и выброса мягких тканей и костей в зоне переезда, расположенные на поверхности конечностей, обращенной к вращающемуся колесу.

8) спиралевидные и продольные лампасовидные разрезы кожи конечностей большой протяженности с раздроблением длинных трубчатых костей на значительной площади.

Нередко встречается полное или неполное разделение туловища, отделение головы от туловища, отделение конечностей, разделение тела на множество частей с фрагментацией одежды, размятием и нарушением мягких тканей, внутренних органов, раздроблением костей соответственно уровню разделения тела.

Когда переезд железнодорожного транспорта сопровождается волочением жертвы по железнодорожному полотну, ударами о шпалы и рельсы, трением о балластный слой на коже образуются обширные осадненные поверхности, рваные скальпированные раны, в глубину которого внедряются элементы баластного слоя, смазочные вещества, обрывки одежды.

16. Падение на плоскости: определение понятия, морфологическая характеристика по­вреждений.

На основании морфологических проявле­ний травмы принято различать следующие Виды падения :

А) падение на плоскости

Б) падение с высоты

Самостоятельными Подвидами падений (по обстоятельст­вам происшествия) являются:

— ступенчатое падение, когда в процессе свободного падения тело ударяется о какие-либо препятствия (балкон, ветви деревьев), в связи с чем скорость падения значительно умень­шается;

— падение с предварительно приданным телу ускорением (пред­шествующий падению удар или толчок);

— падение на лестничном марше.

Во всех случаях падения с высоты выше собственного ро­ста механическая энергия удара тела о плоскость приземле­ния определяется кинетической энергией падающего тела: E=mv2/2. Скорость падения в момент соударения тела с плоскостью равна V = √2gh, Где G = 9,8 м/с2 — ускорение свободно падающего тела, h — высота падения в метрах. Чем с большей высоты падает тело, тем более мощный ударный им­пульс будет испытывать тело при соударении. При падении тела человека в горизонтальном положении с увеличением скорости падения сопротивление воздуха этому движению резко возрастает.

При падении с одной и той же высоты в зависимости от позы тела в момент соударения повреждения оказываются неодинаковыми. Наибольшие повреждения формируются в зоне контакта при первичном соударении. На кожном покро­ве образуются осаднения и раны, соответствующие соударяемой поверхности. В местах, покрытых одеждой, можно, по­мимо разрывов ткани, обнаружить частицы соударяемой по­верхности (частицы почвы, растительности и др.). На коже могут образовываться негативные отпечатки текстуры ткани одежды. После первичного соударения тело вследствие амор­тизации и рикошетирования может получить дополнитель­ные, иногда значительные, повреждения.

Падение на плоскости (падение с высоты собственного роста) — Падение из вертикального положения на основание, на котором стоит человек; самый частый вид падения при ходьбе или беге.

А) ссадины и кровоподтеки на перед­ней, задней или боковых поверхностях тела в зависимости от его положения в момент приземления

Б) вывихи и переломы нижних конечностей, возникающие вследствие вращения тела вокруг продольной оси (лодыжечные - типа мальгеневского или дюпюитреновского, голени и бедра - винтообразные и др.), часто предшествующие падению

В) переломы остистых отростков по­звонков, переломы ребер, а в зависимости от положения рук - переломы ключицы, мыщелковые переломы плечевой кости, локтевого отростка, костей предплечья в «типичном» месте и т. д., возникающие при ударе о поверхность приземления

Г) ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, реже - трещины и переломы костей черепа при ударе головой о поверхность приземления.

Д) ударное воздействие по отношению к головному мозгу рас­пространяется преимущественно в горизонтальном направле­нии, вызывая его сотрясение и ушибы как в зоне соударения, так и на диаметрально противоположной стороне (зона противоудара).При падении ребенка навзничь сила удара его головы о землю в 16-25 раз меньше, чем у вдвое более высокого взрослого человека.

Е) признаки ушибов и сотрясения внутренних органов, как правило, отсутствуют или они минимальные

Ж) повреждения в теменных областях и на подошвах стоп всегда отсутствуют

Падению может пред­шествовать «приданное ускорение» (толчок или удар), увели­чивающее скорость соударения и объем повреждений, особенно в области головы.

17. Падение с высоты: определение понятия, морфологическая характеристика поврежде­ний.

Падение с высоты — Это падение человека на поверхность, с которой он не соприкасался до начала падения.

Морфологическая характеристика повреждений:

1. Падение с высоты 3-4 м:

А) при падении на ноги повреждений может вообще не возникнуть из-за амортизации в суставах нижних конечностей, при падении на голову могут возникать повреждения, несовместимые с жизнью.

Б) повреждения позвоночника в грудном и поясничном от­делах формируются в зависимости от высоты и определяются позой тела, а также степенью выраженности лордоза и кифоза.

— при падении на выпрямленные ноги чаще повреждаются тела XI-XII грудных и I-II поясничных позвонков.

— при слабовыраженном кифозе (выпрямленная спина в момент «приземления») обычно разрушаются III-IV и IX-X грудные позвонки

— при падении на ягодицы (в положении сидя) чаще повреждаются XI-XII грудные и I-III поясничные позвонки

— нередко регистриру­ются переломы костей таза (седалищных и крестца), винто­образные переломы ребер в задних отделах в сочетании с раз­рывами межреберных мышц переднего отдела грудной клет­ки. Могут также наблюдаться разрывы передней продольной связки шейного отдела позвоночника.

В) удар о плоскость спиной вызывает повреждения лопаток, переломы тел позвонков в средней и нижней частях грудного отдела. Если туловище в момент удара согнуто, то, помимо повреждений лопаток, возникают многочисленные компрес­сионные переломы передних отделов позвонков грудного и поясничного отделов, переломы грудины.

Г) если точка приложения внешнего воздействия оказывает­ся выше центра тяжести тела вертикально стоящего на краю плоскости человека, то его тело запрокидывается и в полете приобретает кувыркательное движение по некоторой пара­боле. Параболическая траектория падения будет и при толчке на уровне центра тяжести. При толчке ниже центра тяжести тело, оторвавшись от опоры, обычно падает вертикально вниз ногами.

Д) встречая на своем пути какие-либо препятствия (выступа­ющие части балконов, натянутые провода, веревки, ветви де­ревьев и т. д.), тело может получать различные повреждения (ссадины, кровоподтеки и даже переломы). Скорость падения при этом замедляется и может в момент конечного соударе­ния при приземлении оказаться относительно небольшой (ступенчатое падение). Амортизация в случаях падения тела с очень большой высоты может возникать вследствие различ­ных обстоятельств. Основные повреждения тело получает все-таки при окон­чательном соударении о плоскость приземления. Их можно условно подразделить на две группы:

— формирующиеся в зоне ударного контакта (контактные, или локальные, поврежде­ния)

— образующиеся в ходе инерционного движения тела, а также вследствие особенностей анатомического строения от­дельных частей тела и органов (конструкционные поврежде­ния).

Кроме того, возможно возникновение и так называе­мых «вторичных» повреждений (ссадины, рваные раны и даже переломы) вследствие рикошетирования тела и последу­ющих соударений.

2. Падение с большой высоты:

А) при приземлении на стопы при вертикальном положении туловища контактными по­вреждениями можно считать ушибленные раны на подошвен­ных поверхностях, переломы пяточной, таранной и других костей стоп, а также костей голеностопных суставов; возможны конст­рукционные переломы: вколоченные переломы костей нижних конеч­ностей, переломы тазобедренных суставов (со смещением верхних концов бедренных костей вплоть до подмышечных впадин), компрессионные переломы позвонков поясничного и грудного отделов, переломы основания черепа (вплоть до образования кольцевидных переломов вокруг большого заты­лочного отверстия с внедрением в полость черепа шейного отдела позвоночника). Инерционное смещение внутренних органов приводит к их разрывам, отрывам и смещению (лег­кие могут быть обнаружены под широкой фасцией бедра, сердце - в малом тазе и т. д.).

Б) при завершении движения тело принимает горизонталь­ное положение и ударяется о плоскость приземления боковой (передней, задней) поверхностью, при этом возника­ют ссадины, иногда даже раны и переломы, однако во всех случаях наружные повреждения оказываются менее значите­льными в сравнении с масштабными разрушениями внутрен­них органов.

В) при соударении ногами наклоненного туловища в большей степени страдает сторона тела, образующая острый угол с по­верхностью приземления. Чем острее угол, тем значительнее повреждения. При падении на согнутые ноги могут возникать контакт­ные повреждения в области не только стоп, но и таза (пере­ломы седалищных костей, копчика, крестца).

Г) падение на голову сопровождается возникновением кон­тактных повреждений в виде ссадин и ушибленных ран в те­менной области, а также разной степени разрушения костей свода и основания черепа. Контактные повреждения могут быть установлены и на кистях, и на предплечьях. К разряду конструкционных повреждений относят комп­рессионные переломы шейного и грудного отделов позвоноч­ника, разрушения головного и спинного мозга, разрывы, от­рывы и смещения внутренних органов в направлении соуда­рения. Приземление на голову при некотором ее наклоне или отведении приводит к значительным разрушениям костей мозгового и лицевого отделов черепа, образованию множест­венных ссадин и рваных ран с выбрызгиванием вещества го­ловного мозга, переломам грудины, лопаток, шейного и груд­ного отделов позвоночника, ребер.

Д) падение на туловище (боковую, переднюю или заднюю поверхности) сопровождается формированием контактных повреждений на значительно большей поверхности, чем при падениях в вертикальном или косовертикальном положениях. Контактные повреждения представляются внешне на кожном покрове в виде ссадин, кровоподтеков и единичных ушибленных ран по всей поверхности соударения тела. По этой же стороне формируются переломы от соударе­ния с твердой плоскостью - черепа, костей верхних и ниж­них конечностей, ребер, лопаток, таза, остистых и попереч­ных отростков самих тел позвонков. Конструкционные по­вреждения в большей степени представлены ушибами и раз­рывами внутренних органов - головного мозга, сердца, легких, печени, селезенки, почек, кишечника.

Е) могут иметь место «вторичные» повреждения, например отломками костей.

Как при приземлении на голову, так и при соударении ту­ловищем оказываются интактными подошвенные поверхно­сти стоп, хотя могут встречаться переломы голеностопных су­ставов и костей стоп от поперечно направленного воздейст­вия.

Падение на лестничном марше может быть следствием либо некоординированных движений (в том числе и в состоянии алкогольного опьянения), либо толчка посторонней рукой. Наиболее опасны паде­ния плашмя навзничь .

А) самопроизвольное падение навзничь с высоты нижних ступеней лестницы сопровождается образованием ссадин, кровоподтеков, ушибленных ран затылочной области, воз­никновением трещин или даже переломов костей свода чере­па, ушибов и кровоизлияний в межлопаточной области в мышцах спины вдоль позвоночника. Возможны изолирован­ные переломы ребер, лопаток или сочетание этих поврежде­ний.

Б) падение с середины лестничного марша сопровождается со­ударением верхней половины туловища по контуру тупого угла, образованного лестницей и лестничной площадкой. Основным местом соударения оказывается затылочная об­ласть, как правило, выше ламбдовидного шва. Ссадины и кровоподтеки локализуются не только на спине, но и в обла­сти поясницы.

В) падение с верхних ступеней лестницы в затылочной области возникают горизонтально расположенные ушиблен­ные раны вследствие соударения о край нижележащих ступе­ней. Характерны карманообразные отслоения нижних краев ран. Ссадины и кровоподтеки на задней поверхности тела формируются в значительно большем количестве.

18. Классификация острых предметов, механизм действия, повреждения ими причиняе­мые.

Острый предмет — предмет, имеющий острый край или конец.

Холодное оружие — предмет, специально изготовленный для нанесения повреждений. Имеет рукозащитную планку (гарда, эфес) и канавку на боковой поверхности клинка (выточку, доло) для того, чтобы нож входил под определенным углом (не елозил).

Острое орудие — предметы, изготовленные для использования их в качестве острых (ножи).

Классификация острых предметов в зависимости от их назначения и механизмов действия :

I. Простого действия

А) рубящие (топор, шашка, сабля, палаш и т. д.) — характерна значительная масса клинка

Б) режущие (бритвы, столовые ножи) — имеют острый край

Г) пилящие (пилы дисковые, ленточные)

II. Комбинированного действия (колюще-рубящие, колюще-режущие, стригу­щие).

Морфологические особенности повреждений острыми орудиями зависят не только от конструктивных свойств по­вреждающего предмета, но и от способа их причинения (при скольжении острого лезвия кинжала возникает резаная рана, при ударе - рубленая, а при погружении - ко­лото-резаная). Одежда может влиять на механизм образования поврежде­ний и в ряде случаев обладать защитными свойствами (вой­лок, брезент, вата и др.). На одежде может оказаться повреж­дений больше, чем на теле, особенно в тех случаях, когда в месте их нанесения одежда была собрана в складки.

Повреждения от острых предметов Могут быть в виде сса­дин, царапин, ран, переломов и отчленений.

19. Колотые и колото-резаные раны, механизм образования, морфологическая характери­стика.

Колотые раны Образуются при отвесном (или под острым углом) воздействии предметов с острым концом, но без ост­рого края (шило, гвоздь, шпага, стилет и др.).

Механизм образования : 2 фазы: 1) прокол острием 2) формирование раневого канала — погружаются тупые стенки клинка.

Имея форму стержня, колющие предметы способны проникать глубоко в тело, повреждая внутренние органы и оставляя на коже незначительную и подчас малозаметную рану. Отломки колю­щих предметов (чаще иглы), оставленные в теле, могут миг­рировать за счет сокращения мышц и вызывать повреждения жизненно важных органов или, осумковываясь, оказываться случайной находкой на вскрытии.

Морфологическая характеристика колотых ран:

— форма раны зависит от поперечного сечения колющего предмета (если круг — то овальная)

— края раны относительно ровные, концы закруглены, кровоподтечные, осаднены, дефекта ткани нет

— межтканевые перемычки — сохраненные эластические волокна у краев раны

— глубина преобладает над длиной и шириной раны

— преимущественно внутренние кровотечения

Форма колотой раны зависит не только от контура поперечного сечения, но и вида за­точки острия.

1. Круглые цилиндрические орудия с острым кон­цом и диаметром до 0,5 см при погружении раздвигают и рас­тягивают кожу, образуя щелевидную рану. Колющие предметы диаметром свыше 0,5 см вызывают более значительные надры­вы раны, а вследствие скольжения на ее краях образуются зоны осаднения и обтирания. При погружении под углом к поверхности кожи эти осаднения, обтирания и металлизация выражены со стороны острого угла погружения. В зависимо­сти от топографии лангеровских линий рана может принимать разнообразные формы - стреловидную, щелевидную, звездча­тую. Вследствие сокращения кожи Рана всегда по размеру ме­ньше диаметра повреждающего предмета .

2. При медленном погружении Цилиндроконического колю­щего предмета образуется складчатость (особенно на одежде), радиально располагающаяся вокруг раны. Выступающие вершины складок в момент погружения орудия скользят по поверхности клинка, вследствие чего возникает своеобраз­ный звездчатый рисунок от загрязнений наложениями на клинке (смазка, ржавчина, металлизация, кровь). При ско­рости погружения свыше 3 м/с такая звездчатость не возни­кает.

3. Погружение колющих предметов С многогранным сечени­ем формирует рану звездчатой формы вследствие надрывов кожи соответственно углам граней. При значительной силе удара колющим предметом возможно повреждение подлежа­щей кости (обычно плоской). Возникшее отверстие может отображать размеры и форму предмета на уровне погружения и контур его поперечного сечения.

На клинке острого предмета, особенно колющего, могут оставаться, помимо следов крови, микроскопические частицы эпидермиса, поврежденные частицы волос, волокна одежды, клетки травмированных внутренних органов - так называе­мые «наложения».

При минимальной ширине и длине колотая рана может иметь значительную глубину и сопровождаться повреждением внутренних органов. Причиной смерти при ранениях ко­лющими предметами чаще всего бывают повреждения жиз­ненно важных органов (головной, спинной мозг), внутренняя кровопотеря (острая или обильная), воздушная эмболия, гемопневмоторакс, реже - шок (при множественных колотых ранах).

Колото-резанные раны — возни­кают вследствие действия клинка с острым концом и лезви­ем, заточенным с одного края (обычно нож), реже

Орудия, клинок которых имеет либо оба острых края - обоюдоострые, либо один край, заточенный только на часть длины, - комбинированная заточка.

Механизм действия колюще-режущего оружия : 2 фазы — 1) действие острия 2) погружение клинка за счет действия лезвия.

Морфологическая характеристика колото-резанных ран:

— форма: щелевидная, треугольная, линейная

— концы: тот, который соответствует лезвию — острый, противоположный — острый, если клинок имеет 2 лезвия и ширина обушка менее 1 мм; закругленный, если ширина обушка до 1 до 3 мм; П, Г, М, Т — образные, если больше 3 мм.

— края: ровные, неосадненные, некровоподтечные, дефект ткани отсутствует

— размеры: преобладает глубина, преимущественно внутренние кровотечения

— на плоской кости образуется сквозное повреждение, которое полностью отражает форму ранящего предмета

— тканевые перемычки отсутствуют

В момент погружения орудия, имеющего толстый обушок полукруглого профиля, у конца раны возникают надрывы эпидермиса, если профиль обушка прямоугольный или остроугольный могут возникать даже надрезы от действия углов граней. При формировании раны с давлением на обуш­ковую часть такие надрезы становятся наиболее заметны, а в конце раны, образованном обушковой частью, может возникнуть осаднение. При наклоне орудия и давлении на режущую часть рана значительно удлиняется.

Извлечение повреждающего орудия из раны обычно со­пряжено с изменением как его положения, так и траектории по отношению к направлению при погружении. Иногда при извлечении клинка ножа происходит поворот клинка вокруг продольной оси, лезвие делает дополнительный разрез — форма "ласточкиного хвоста" со стороны острого конца раны. При извлечении клинка с давлением на его обушковую часть на одной из боковых сторон раны также может возни­кать дополнительный короткий разрез под острым углом по отношению к основному длиннику раны. Если колюще-режущий предмет извлекается с преимуще­ственным давлением на режущую часть, то длина раны зна­чительно увеличивается и становится криволинейной.

Механизм действия колюще-режущего орудия отображает­ся и на особенностях повреждений одежды.

Обычно колото-резаная рана своей длиной превосходит ширину клинка повреждающего орудия за счет режущего эф­фекта. Для таких случаев существует способ установления ис­тинной ширины клинка путем тщательного изучения и пла­ниметрической оценки раны, однако длина раны может быть и меньше ширины клинка, что зависит от глуби­ны его погружения.

Колюще-режущие орудия мо­гут погружаться не полностью или формировать раневой канал, превосходящий по своей глубине длину клинка, что следует учитывать при характеристике повреждающего орудия.

Глубина колото-резаной раны может зависеть не только от глубины погруже­ния лезвия, но и от области ранения. Нередко дном раны служит подлежа­щая костная ткань. Погружение колю­ще-режущего предмета может быть ограничено и его рукояткой. Колюще-режущий предмет, проникая в брюшную полость, может смещать на известное расстояние переднюю брюшную стенку и проникать значи­тельно глубже, чем, казалось бы, позволяет его длина.

При колото-резаных повреждениях грудной клетки воз­никает пневмоторакс, что приводит к смещению органов и «удлинению» раневого канала. Кроме того, раневой канал может заканчиваться в полости органа (крупный сосуд, сер­дце, трахея).

При вскрытии трупа обязательно измеряют глубину раны в повреж­денном органе. К этому размеру прибавляют толщину кожного по­крова, мышц и расстоя­ние между поврежден­ным органом и стенкой грудной клетки или жи­вота, а в случае повреждения одежды - ее толщину. Сумма составляет приблизите­льную длину клинка.

Для идентификации повреждающего предмета по особен­ностям слепых раневых каналов в паренхиматозных органах применяют специальные методы заполнения их пластически­ми массами и получают слепок, воспроизводящий форму конца ранящего предмета.

20. Резаные и рубленые раны, механизм образования, морфологическая характеристика.

Механизм образования резанной раны : необходимо действие 2 сил: 1) надавить клинком 2) протянуть острый край.

Морфология резанной раны:

1) форма раны: редко линейная (прямоугольная, дугообразная), чаще щелевидная (веретенообразная) — вследствие сокращения эластических волокон кожи

2) концы раны острые

3) края раны ровные, не осадненные, не кровоподтечны, отсутствует дефект ткани

4) размеры раны: длина преобладает над шириной и глубиной, рана глубже в начальной трети, в конце может переходить в поверхностную царапину; обильное наружное кровотечение; тканевые перемычки в глубине раны отсутствуют

5) на кости могут остаться насечки; волосы пересекаются в начальной и средней части раны

6) после заживления раны — рубец

Механизм образования рубленных ран : удар клином рубящего предмета. При перпендикулярном погружении лезвия топора, мягкие ткани разъединяются острым краем и раздвигаются щеками клина.

Морфология рубленных раны:

1) форма зависит от глубины погружения клинка рубящего предмета: у топора 2 конца — носок и пятка, если погружается только лезвие — щелевидная, если носок или пятка — Т-образная.

2) концы раны зависят от условий погружения рубящей части топора; при перпендикулярном погружении лезвия концы ран острые; при глубоком погружении клина вследствие перерастяжения тканей в концах раны и по краям возникают надрывы, концы раны закруглены; при нанесении повреждения тупым лезвием концы раны несколько закруглены и осаднены. При преимущественном погружении носка или пятки клина топора концы рубленой раны будут неодинаковыми: один конец раны будет острый (со стороны лезвия), другой тупой или П-образный (со стороны носка или пятки) и может иметь дополнительный надрыв и осаднение; форма раны принимает форму треугольника. В случае погружения рубящего орудия под углом рана лоскутной формы и край ее со стороны острого угла погружения осаднен.

3) края раны определяются степенью заточки лезвия, чем она острее, тем более края как у резанной раны; если заточка менее острая: края относительно ровные, осадненные, кровоподтечные, волосяные луковицы вывернуты в просвет раны, металлизация краев раны

4) глубокое повреждение клина сопровождается разъединением костей, на поверхности разруба которых отображаются особенности заточки лезвия ("шлифт", "трасса"). Отдельные неровности и мельчайшие зазубренности на остром крае лезвия оставляют на кости мелкие следы в виде валиков и бороздок. Данный момент позволяет установить конкретный экземпляр орудия.

5) при небольшой силе удара на костях обнаруживаются поверхностные повреждения

21. Особенности повреждений, причиняемых собственной рукой.

1) доступная локализация (внутренняя поверхность предплечий, передняя поверхность шеи, передняя поверхность живота)

2) повреждения множественные, с наличием насечек (следы вымеривания)

3) повреждения однотипные (одинаковое направление и морфология повреждений)

4) повреждения на коже не соответствуют повреждениям на одежде

5) если повреждение наносится не с целью суицида, то оно наносится не в жизненно важных участках

6) наличие специфических следов крови (если сам режет шею, образуются горизонтальные потеки крови на руках; кто-то — вертикальные)

22. Огнестрельные повреждения. Факторы выстрела, их судебно-медицинское значение.

Огнестрельные повреждения — повреждения, причиняемые при выстреле из огнестрельного оружия.

Повреждающие факторы выстрела :

А) основной — огнестрельный заряд (пуля, дробь)

Б) дополнительные :

1) предпулевой воздух — воздух в стволе до пули, образует кольцевидную ссадину на коже (механическое действие)

2) пламя — образует опаление ворса одежды, ожоги кожи (термическое действие)

3) пороховые газы — образуются при сгорании пороха: механическое действие (разрывает кожу), термическое действие, химическое действие (в состав пороховых газов входит СО, который соединяется с гемоглобином — окрашивание в ярко-красный цвет мягких тканей раневого канала).

4) копоть = сажа — внедряется в кожу и одежду; она поглощает инфракрасные лучи

5) ружейная смазка — представляет собой продукт перегонки нефти; люминисцирует в УФ свете

6) несгоревшие порошинки — внедряются в кожу или одежду, их обнаруживают пробой с дифениламином и пробой на вспышку.

7) частицы металла — выявляются рентгенологически или химическим методом цветных отпечатков.

23. Классификация огнестрельного оружия, калибр огнестрельного ствольного оружия, устройство боевого и охотничьего патрона.

Огнестрельное оружие — оружие, заряд которого приводится в действие за счет энергии сгорания взрывчатых веществ.

Классификация огнестрельного оружия:

1) артиллерийское — калибр более 20 мм

2) стрелковое — калибр менее 20 мм

а) групповое (пулемет)

б) ручное

1. боевое (винтовки, карабины, пистолеты, автоматы, револьверы)

2. спортивное (малокалиберные винтовки, пистолеты, револьверы)

3. промысловое = охотничье: а. гладкоствольное (дробовое) — одно — и двуствольное б. нарезное (пулевое) — штуцеры, карабины, малокалиберные винтовки в. комбинированное — пуледробовое (двух-, трех — и четырехствольное)

4. самодельное и переделанное оружие (самопалы, обрезы)

5. атипичное (строительно-монтажные пистолеты, перфораторы)

6. специальное (стартовые пистолеты, ракетницы, газовое)

7. полицейского назначения (гладкоствольное)

По длине ствола: длинноствольные (винтовка, карабин), среднествольное (автомат), короткоствольное (пистолет).

По конструкционным особенностям ствола : гладкоствольное и нарезное.

По способу перезарядки : шомпольные, самозарядные, автоматические.

По калибру : крупнокалиберные (9 мм и выше), среднеколиберные (8-6 мм), мелкоколиберные (6 мм и менее).

Калибр огнестрельного оружия — диаметр ствола в мм (у зарубежного оружия — в дюймах). У нарезного оружия калибр — расстояние между полями нареза.

Патроны для боевого оружия состоят из: 1) снаряда (пули) 2) заряда (метательного химического вещества — пороха) 3) капсюля-воспламенителя). Они объединены металлической гильзой в одно целое — унитарный патрон.

Патроны для гладкоствольного охотничего оружия.

Гильзы бывают металлические, пластмассовые и папковые (картонные) с металлическим донышком, в которое запрессовывается капсюль. Форма этих гильз цилиндрическая. В гильзу охотничьего патрона помещается порох, заряд дроби (или картечи) или свинцовая пуля. Особенностью охотничьих патронов является наличие в них пыжей (прокладки-кружки). Между порохом и зарядом дроби (или картечи) помещаются два пыжа картонный, а на картонный просаленный войлочный пыж (пороховой пыж), предназначенный для обеспечения большей кучности полета дроби (или картечи); другой картонный пыж помещается поверх дроби, чтобы дробь (ли картечь) не высыпалась из гильзы. Пыжи изготавливают из картона, войлока, полиэтилена. В качестве заряда используют дробь — свинцовые шарики диаметром от 1,5 до 5 миллиметров; картечь — свинцовы шарики диаметром от 5, 25 до 10 миллиметров или свинцовые безоболочечные пули. Пули для гладкоствольных охотничьих ружей бывают круглые (гладкие или с пояском), стрелочные, турбинные, стрелочно-турбинные.

Для нарезного оружия пыжи отсутствуют, т. к. пуля при прохождении канала ствола своим корпусом плотно обтурирует его просвет и тем самым обеспечивает необходимую герметичность.

24. Виды действия пули, судебно-медицинское значение.

Расстояние выстрела — отрезок от дульного конца ствола до мишени.

Дистанция выстрела:

1) выстрел в упор — дуло соприкасается с кожей или одеждой (расстояние равно 0)

2) близкая — расстояние, в пределах которого действуют дополнительные факторы выстрела

3) неблизкая дистанция — выстрел вне пределов действия дополнительного фактора.

Виды действия пули:

1) пробивное — пуля действует как дырокол, наблюдается дефект ткани (минус-ткань)

2) ударная головная волна — когда пуля проходит по мягким тканям, образуя раневой канал

3) гидродинамическое — при попадании снаряда в полый орган с жидкостью

4) клиновидное — пуля проходит через тело и теряет часть энергии, на выходе разрывает кожу, образуя щелевидный дефект

5) контузионное — образуется ссадина или кровоподтек на коже, если у пули не хватило энергии пробить кожу

Выделяют особые пули специального назначения:

А) Трассирующие — содержат специальный состав, который делает полет пули видимой в ночное время

Б) Бронебойные — содержат стальной, прочный сердечник, используются для поражения особо прочных преград.

В) Зажигательные — предназначенны для зажигания объекта, содержат зажигательную смесь.

Г) Разрывные типа "дум-дум " — с крестообразным надрезом на конце пули или отсутствием оболочки в передней части пули, причиняют большие увечья и запрещены международными соглашениями.

Д) Пуля со смещенным центром тяжести — состоит из стали с медным покрытием. Внутри пули большой стальной сердечник, в головной части — свободное пространство около 5 миллиметров, его назначение в смещении центра тяжести в сторону донной части, что заставляет пулю менять положение в начальной части пути в тканях человека, повреждения такими пулями очень тяжелые и высокая смертность при этих повреждениях.

25. Элементы пулевой огнестрельной раны, их характеристика.

Элементы пулевой огнестрельной раны:

А) Входная огнестрельная рана — образовав головной частью рану (минус-ткань), пуля продолжает погружаться в тело, растягивая образовавшееся отверстие и вворачивая края раны внутрь. Кожа плотно облегкает поверхность пули, которая срывает прилегающий к ней слой эпидермиса, образуя поясок осаднения. Дальнейшее скольжение пули по краю раны сопряжено с обтиранием ее корпуса (ведущей части). При этом все наложения на пуле (смазка, копоть, металлическая пыль) стираются и накладываются на поясок осаднения, выступая иногда за его пределы с формированием пояска обтирания.

Б) Раневой канал — входная огнестрельная рана — начало раневого канала. В момент удара пули в преграде (в мягких тканях тела) возникает ударная головная волна, которая устремляется в направлении движения пули. Ударная волна распространяется со скоростью звука в данной среде, опережая пулю, в мягких тканях при этом возникают явления их ударного сотрясения. Кроме того, пуля, внедряясь, как бы "раздвигает" ударом ткани, прилегающие к ее поверхности по всей окружности, вызывая поперечные колебания стенок канала, образуемого при прохождении пули. Эти колебательные движения способны выбросить брызги крови в направлении, обратном полету пули. В зоне вокруг раневого канала ткани претерпевают значительные механические воздействия от удара и их сотрясения. Впоследствии такая зона некротизируется, а рана всегда заживает вторичным натяжением. Пуля фрагментирует все ткани на своем пути, сообщая их кусочкам кинетическую энергию, в связи с чем они вслед за пулей могут перемещаться по раневому каналу.

В зависимости от вида пули, Могут образоваться раневые каналы прямолинейные, прерванные, ломанные, сквозные, слепые и т. д.:

А) Прерванный раневой канал — находят две входные раны, раневой канал заполнен детритом, разрушенными мягкими тканями, кровью

Б) Слепой раневой канал — дном раны является ранящий снаряд; если пуля проникает в полость, это может привести к ее миграции

В) Ломанный раневой канал — возникает, кода пуля рикошетирует о кость или фрагментируется, при этом осколки кости и фрагменты пули формируют самостоятельные (как правило, слепые) раневые каналы.

При повреждении Плоской кости в месте входа пуля выбивает дефект примерно соответствующий диаметру пули с небольшим (около 1 мм) выкрошиванием края внутренней пластинки и образованием радиальных трещин; в зоне выхода пули плоская кость разрушается на значительно большей площади, образуя воронку. При повреждении диафиза Длинной трубчатой кости у входа пуля формирует преимущественно радиальные и концентрические трещины, на выходе — продольные.

При встрече пули с высокой скоростью на своем пути полого органа, наполненного жидкостью, содержимое органа разрушает противоположную стенку до ее поражения пулей (гидродинамический эффект).

При выстрелах в упор или с расстояния 2-5 см из оружия, снаряженного холостым патроном, возникает входная огнестрельная рана и слепой раневой канал, который содержит большое количество копоти, полусгоревших и несгоревших зерен пороха. При выстреле холостым патроном с расстояния 10-40 см входной раны может не образоваться, раневой канал не возникает, однако в проекции выстрела на коже формируется округлой формы зона закопчения и ушиба, а в мягких тканях образуются кровоизлияния, ушибы и сотрясения тканей внутренних органов, переломы костей.

В) Выходная огнестрельная рана — на выходе пуля как бы выпячивает кожу, разрывает ее вследствие перерастяжения и, выходя из раны, скользит своим корпусом (ведущей частью) по дерме. Выходная рана имеет обычно щелевидную (звездчатую) форму, края раны вывернуты наружу и при смыкании феномен "минус-ткани" отсутствует, как и пояски обтирания и осаднения.

Выходная рана может образоваться в местах, Где к коже прижат плотный предмет (плотная одежда, кожаный ремень), при этом в момент возникновения выходной раны кожа сдавливается между прилежащим твердым предметом и головным концом пули. Возникает зона ушиба кольцевидной формы по краю раны, имитирующая поясок осаднения.

Выходных ран бывает больше, чем входных , в случаях дробовых огнестрельных повреждений при выстреле с расстояния до 1 мм, при деформации и разрыве пули на несколько частей, при ранениях образовавшимися фрагментами кости.

26. Характеристика входной огнестрельной раны при выстреле в упор.

Выстрел в упор — выстрел, когда дульный срез оружия или компенсатор (устройство для улучшения кучности боя при стрельбе и уменьшения отдачи) непосредственно соприкасается с одеждой или кожными покровами. При этом дульный срез может быть придавливаться к телу (полный герметический упор), неплотно прикасаться всей поверхностью дульного среза (негермерический или неполный упор) и касаться тела только краем дульного среза, когда оружие приставлено к телу под углом.

1. Первое травмирующее воздействие на кожу и подлежащие ткани оказывает Предпулевой воздух , воздействие продолжает пуля, выбивая фрагмент кожи, и вслед за пулей в раневой канал врываются пороховые газы и другие дополнительные факторы выстрела.

2. При полном упоре канал ствола оружия непосредственно переходит в раневой канал, и все дополнительные факторы выстрела будут в раневом канале. Входная рана имеет звездообразную, реже — веретенообразную или неправильно округлую форму, наблюдается отслойка кожи по краям раны, надрывы или разрывы кожи в окружности входного отверстия без копоти, рана имеет лоскутный вид, лоскуты расходятся по радиусам, внутренние края отверстия и ткани раневого канала покрыты копотью, в раневом канале находятся и другие дополнительные факторы выстрела. Дефект кожи в области входной раны превышает калибр огнестрельного снаряда. От плотного контакта на коже образуется отпечаток дульного среза оружия — "штанц-марка" за счет того, что газы распространяясь под кожей приподнимают ее, придавливая к дульному срезу, этому способствует и присасывающее действие разряженного пространства, которое образуется в канале ствола после выстрела.

Отпечаток дульного среза на теле и на одежде встречается непостоянно, но его наличие убедительный признак выстрела в упор. На коже такой отпечаток имеет вид ссадины, кровоподтека или дополнительной раны.

Одним из признаков выстрела в упор является ярко-красное окрашивание тканей в области входного отверстия вследствие образования карбоксигемоглобина, который образуется от окиси углерода, содержащейся в пороховых газах.

3. При неполном, негерметическом упоре , часть пороховых газов прорывается между кожей и дульным срезом, и частички копоти оседают на коже в радиусе до 4-5 см.

4. При боковом упоре газы и копоть прорываются наружу в области открытого угла, где конец ствола не соприкасался с телом. Выходное отверстие на коже при выстреле в упор имеет обычный вид.

27. Характеристика входной огнестрельной раны при выстреле с близкой и неблизкой дистанции, феномен Виноградова.

Характеристика входной раны при выстреле с неблизкой дистанции:

1) форма раны округлая, размер раны меньше, чем диаметр пули за счет эластичности кожи

2) имеет место "минус-ткань"

3) на коже вокруг раны — кольцевидная ссадина ("поясок осаднения")

4) на поверхности пули — копоть и смазка, которые образуют "поясок обтирания" (накладывается на "поясок осаднения")

5) поясок металлизации

6) края раны ввернуты внутрь

Характеристика входной раны при выстреле с близкой дистанции : все то же самое + на коже вокруг раны накладываются дополнительные факторы (кольцо воздушного осаднения, на коже и одежде осаждаются копоть — летит до 40 см и несгоревшие, полусгоревшие порошинки — летят до 1-2 м).

Феномен Виноградова: обнаружение отложений копоти на внутренних слоях одежды или коже при отсутствии ее на поверхностных слоях одежды при выстрелах с неблизкого расстояния. Копоть серого цвета, в виде лучистого венчика вокруг пулевого отверстия. Основными условиями для возникновения такого отложения является наличие нескольких слоев одежды, отстоящих друг от друга на 1-1,5 см. и большая скорость полета пули свыше 500 метров в секунду.

28. Особенности повреждений дробовым зарядом.

Особенности повреждения дробью:

1) при выстреле в упор характерна большая входная рана с значительным дефектом ("минус-ткань"), отпечаток дульного среза, дополнительные факторы выстрела в раневом канале, розовато-красное прокрашивание мышц (образование карбоксигемоглобина) в области входной раны. При неполном упоре отложение дополнительных факторов в области входной раны.

2) при выстреле в голову в упор или с очень близкого расстояния возникают массивные повреждения вплоть до полного разрушения головы

3) дробь летит компактно (кучно) до 1 метра и причиняет одну рану диаметром 3-4 см, с неровными фестончатыми краями; при выстреле более метра начинается рассеивание дроби — появляются отдельные круглые ранки с небольшим дефектом кожи, осадненными и металлизированными краями, наряду с основным входным отверстием; с увеличением расстояния (свыше 4-5 метров) выстрела образуются отдельные небольшие круглые ранки (с дефектом кожи, пояском осаднения, пояском металлизации) от действия единичных дробин.

4) степень рассеивания дроби зависит от системы оружия, калибра, количества пороха, размеров и формы дроби, характера пыжа. Точно определить дистанцию выстрела можно экспериментальным путем.

5) есть пыжи; войлочные пыжи летят на расстоянии до 40 метров, на близком расстоянии они могут выступать в качестве ранящего снаряда, причиняя не только ушибы и осаднения, но и формируя раневой канал; картонные пыжи, как правило, разрушаются при выстреле.

6) дробовые ранения при выстреле в голову, грудь, живот обычно слепые, в раневом канале находят дробь, пыжи остатки пороха и др.

7) выходные отверстия встречаются в частях тела незначительного объема, например на конечностях.

29. Повреждения при взрывной травме.

Химический взрыв — это импульсный экзотермический процесс превращения молекул твердых или жидких взрывных веществ в молекулы взрывных газов.

Повреждающие факторы взрыва:

А) ударная и звуковая волна окружающей среды (на близкой дистанции)

Б) взрывная волна — собственно распространение газообразных взрывчатых веществ (на близкой дистанции)

В) осколки, обломки снаряда

Г) специальные поражающие элементы — шарики, иглы, стрелы

Д) вторичные снаряды — при взрыве могут разрушаться находящиеся вблизи предметы, части и осколки которых превращаются во вторичные снаряды и причиняют повреждения внешне сходные с ранениями от осколков самого снаряда.

Особенности повреждений при взрывной травме:

1) множественность повреждений

2) сочетанность повреждений

3) морфологическое разнообразие с наличием обширных размозжений

4) одностороннее расположение повреждений

5) наличие признаков термических воздействий и баротравмы

6) радиальное направление раневых каналов

7) наличие в глубине каналов осколков и/или частиц взрывчатых веществ

В зависимости от эпицентра взрыва условно различают Следующие дистанции : непосредственное соприкосновение снаряда с телом (контактный взрыв) — действуют все повреждающие факторы взрыва; близкое расстояние (в пределах действия ударной волны, осколков); неблизкое расстояние (осколки снарядов).

Вопросы, решаемые СМЭ при взрывах:

1. Имеются ли на трупе повреждения, которые могли возникнуть от действия факторов взрыва?

2. Какова причина смерти?

3. Имеются ли на теле следы — наложения веществ, которые выделяются при взрыве?

4. На каком расстоянии находился человек от эпицентра взрыва?

5. В какой позе был пострадавший в момент взрыва?

30. Определение последовательности огнестрельных повреждений.

При обнаружении нескольких огнестрельных повреждений необходимо Решить вопрос о последовательности их нанесения :

1) разница в воспалительной ответной реакции мягких тканей — если между выстрелами прошел определенный промежуток времени, выраженная воспалительная реакция будет при первом выстреле

2) можно определить по дополнительным факторам выстрела:

— по ружейной смазке — с каждым последующим выстрелом ее количество меньше

— по копоти — с каждым последующим выстрелом ее больше

— по частицам металла — с каждым последующим выстрелом их больше

3) признак Шовиньи-Никифорова: для повреждения плоских костей трещины от второго выстрела не пересекают ранее существовавшие трещины

4) признак Деминчика -1: после первого выстрела в грудную клетку раневой канал смещен кверху за счет коллапса легкого (воздух попадает в плевральную пололсть и поджимает легкое), при втором выстреле пуля попадает уже в спавшееся легкое и входное пулевое отверстие будет по уровню соответствовать раневому каналу.

5) признак Деминчика-2: если пуля попадает в полый заполненный жидкостью орган, выходное отверстие ее большое за счет гидродинамического эффекта; при втором ранении возникает спадение и повреждения менее значительные, обычно щелевидной формы.

6) степень кровоизлияния может быть выражена больше при первом ранении, но не всегда, так ранение крупного кровеносного сосуда в последующем ранении может вызвать более сильное кровоизлияние.

31. Повреждения, причиняемые газовым и газово-дробовым оружием.

Газовое оружие — ствольное и нествольное оружие, предназначенное для временного поражения живой цели путем применения токсических веществ. В канале газового ствольного оружия имеется перемычка (рассекатель), пропускающий струю газов, но препятствующий выстрелу снаряда. Если газовое оружие снабдить дробью, получается газово-дробовое оружие.

Патроны к газовому оружию Похожи на холостые гильзы, зажаты "звездочкой" либо закрыты пластиковой полусферой. Патрон имеет капсюль, пороховой заряд и заполнен порошкообразным раздражающим веществом, которое при выстреле бурно превращается в газ и выбрасывается из ствола на расстоянии от 2 до 5 метров в зависимости от калибра оружия и мощности патрона. При выстреле в упор можно причинить серьезные повреждения струей газа и пороховыми газами в виде де ожогов и увечья.

Признаки, характерные для газово-дробового оружия:

1) признаки, свойственные для повреждения любым огнестрельным оружием малой мощности

2) относительно небольшой объем повреждений при выстреле в упор

3) небольшое количество дроби, слипание дробинок, наличие на отдельных дробинках линейных параллельных насечек

4) большое количество несгоревших порошинок

5) наличие сколов и выкрашиваний на наружной костной пластинке плоских костей

6) преимущественно слепой характер раневых каналов

7) большое количество фрагментированной дроби в начале раневого канала

Признаки, характерные собственно для газового оружия:

1) форма раны на коже с наличием мыса, который соответствует перегородке в канале ствола

2) на костях черепа с выраженным губчатым слоем рана по форме карточного сердца.

3) наличие ирританта в раневом канале