Методы лучевой диагностики. Шпаргалка по лучевой диагностики

1. Периоды развития морфологии.

2. Диагностические и лечебные возможности морфологических методик.

3. Виды материала, подлежащего морфологическому исследованию.

4. Методика выполнения гистологического исследования.

5. Порядок проведения цитологического исследования.

6. Диагностические возможности иммуногистохимии в морфологии.

7. Возможности применения микробиологических методов в морфологических исследованиях.

8. Методы окраски гистологических препаратов.

9. Методы окраски цитологических препаратов.

10. Показания и противопоказания к бронхоскопии.

11. Современные возможности электронной микроскопии.

12. Исследование хромосом в морфологической диагностике.

13. Значение морфологических методов исследования в клинической диагностике заболеваний.

14. Биопсия. Виды и диагностическое значение.

15. Различия в выполнении планового и срочного гистологических исследований.

Лучевая диагностика

Лучевая диагностика - наука о применении излучений для исследования строения и функций нормальных и патологически измененных органов и систем человека с целью профилактики и распознавания заболеваний.

В состав лучевой диагностики входят рентгенодиагностика, радионуклидная диагностика, ультразвуковая диагностика и магнитно-резонансная визуализация, термография, СВЧ-термометрия, магнитно-резонансная спектрометрия. Еще одно очень важное направление лучевой диагностики - интервенционная радиология: выполнение инвазивных диагностических и лечебных вмешательств под контролем лучевых исследований.

Рентгенологический метод - это способ изучения строения и функции различных органов и систем, основанный на качественном и количественном анализе пучка рентгеновского излучения, прошедшего через тело человека.

При прохождении через тело человека пучок рентгеновского излучения ослабевает. Тело человека представляет собой неоднородную среду, поэтому в разных органах излучение поглощается в неодинаковой степени ввиду различной толщины, состава и плотности ткани. При равной толщине слоя излучение сильнее всего поглощается костной тканью, содержащей металл - кальций, почти в 2 раза меньшее количество его задерживается паренхиматозными органами, состоящими в основном из воды, и свободно проходит через газ, находящийся в легких, желудке, кишечнике. Чем сильнее исследуемый орган поглощает излучение, тем интенсивнее его тень на приемнике излучения, и наоборот, чем больше лучей пройдет через орган, тем прозрачнее будет его изображение. Таким образом, метод прекрасно подходит для исследования костей и газовых скоплений (пневмоторакса, пневмоперитонеума, раздутого кишечника, легких, газа в мягких тканях при анаэробной инфекции).

Рис 9. Газ под диафрагмой (пневмоперитонеум)

Рис 10. Уровень жидкости в абсцессе легкого

Рис 11. Газ в правой плевральной полости (пневмоторакс)

Рис 12. Жидкость в правой плевральной полости (гемоторакс)

Рис 13. Раздутые петли кишечника с уровнями жидкости

(кишечная непроходимость)

Различение мягких тканей и жидкостных образований (желчный пузырь, почки, мышцы, нераздутая кишка и т.д) рентгенологическим методом невозможно из-за отсутствия разницы в поглрщении излучения. Для того чтобы получить дифференцированное изображение тканей, примерно одинаково поглощающих излучение, применяют искусственное контрастирование. С этой целью в организм вводят вещества, которые поглощают рентгеновское излучение сильнее (препараты йода, сульфат бария) или, наоборот, слабее (газ), чем мягкие ткани, и тем самым создают достаточный контраст с исследуемыми органами. Эти вещества можно вводить в сосудистое русло для изучения сосудов, кровоснабжения органов, мочевыводящих путей, а можно также вводить их в просвет полых органов для изучения их структуры и функции.

Рис 14. Контрастирование мочевыводящих путей – экскреторная урография. Двухстороннее расширение лоханок и мочеточников.

Рис 15. Ретроградное контрастирование желчевыводящих путей при помощи дуоденоскопа. Конкременты в холедохе.

Рентгеноскопия - метод рентгенологического исследования, основанный на получении рентгеновского изображения на флюоресцентном экране или телевизионном экране рентгеновской установки.

Рентгеноскопия позволяет исследовать органы в процессе их функционирования, например дыхательные движения диафрагмы, сокращения сердца, перистальтику пищевода, желудка, кишечника, а также определять взаиморасположение анатомических структур, локализацию и смещаемость патологических образований. Данный метод позволяет визуализировать заполнение органов контрастным веществом в динамике. Кроме того, под контролем рентгеноскопии выполняют многие диагностические и лечебные манипуляции (пункции, катетеризацию бронхов и др.). Исследование проводят при различном положении пациента (вертикальном, горизонтальном и др.), а также при различном направлении пучка рентгеновского излучения.

Рентгеноскопию с помощью флюоресцентного экрана, обладающего малой яркостью свечения, проводят в затемненном кабинете. Для полной темновой адаптации зрения врач-рентгенолог прежде чем приступить к исследованию должен находиться в затемненном помещении не менее 15-20 мин, а после пребывания на ярком свету - до 30 мин.

Рентгеноскопия с применением телевизионной системы проводится на свету. Использование рентгенотелевизионного просвечивания значительно облегчает исследование, не требует темновой адаптации, сопровождается более низкой лучевой нагрузкой на больного и персонал, обеспечивает лучшее, чем на флюоресцентном экране, различение деталей изображения. Рентгенотелевидение позволяет также документировать ренгеноскопическое изображение с помощью записи.

Продолжительность облучения больного при рентгеноскопии должна быть максимально короткой, например при исследовании органов грудной клетки не превышать 2-4 мин, желудка - 5-6 мин. Снижение лучевой нагрузки во время рентгеноскопии достигают также путем диафрагмирования (сужения) и фильтрации пучка рентгеновского излучения.

Недостатками метода являются сравнительно высокая лучевая нагрузка на пациента и врача и низкая разрешающая способность метода.

Рентгенография - метод рентгенологического исследования, при котором получают фиксированное изображение исследуемого объекта (рентгенограмму). Преимущество рентгенографии заключается в более высоком качестве и детализации изображения, а также в возможности наблюдать по рентгенограммам за динамикой процесса. С помощью рентгенографии могут быть изучены практически все области тела человека. В одних случаях это происходит за счет естественной контрастности ряда органов и структур, вследствие чего можно получить рентгенограммы костей и суставов, сердца, легких, диафрагмы; в других случаях рентгенографию выполняют в условиях искусственного контрастирования, например при урографии, ангиографии.

Показания к рентгенографии весьма широки, но в каждом конкретном случае должны быть обоснованы, так как рентгенологическое исследование сопряжено с лучевой нагрузкой. Относительными противопоказаниями служат беременность, крайне тяжелое состояние или сильное возбуждение больного, а также острые состояния, при которых требуется экстренная хирургическая помощь (например, кровотечение из крупного сосуда, открытый пневмоторакс).

Специальных мер подготовки обычно не требуется. Рентгенографию выполняют с помощью рентгеновских аппаратов: стационарных или переносных.

Изображение может быть получено путем прямого воздействия рентгеновского излучения, прошедшего через исследуемый объект, на фотопленку, которую затем проявляют и фиксируют. Для уменьшения лучевой нагрузки на больного, а также с целью получения более качественного изображения рентгеновское излучение преобразуют в световое, для чего используют два люминесцентных усиливающих экрана, между которыми помещают кассету с фотопленкой.

Рентгенографию обычно проводят в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Наряду с этим широко используют дополнительные и специальные проекции - косые, аксиальные, тангенциальные и др., что дает возможность изучать невидимые или плохо видимые объекты, осматривать объект со всех сторон, что важно в случае наложения одной структуры на другую.

Снимки, охватывающие часть тела (например, грудную клетку, брюшную полость), называют обзорными. На обзорных рентгенограммах могут быть выявлены повреждения костей и суставов, перфорации полого органа, патологического скопления газа и жидкости, отложения солей кальция и др. Прицельная рентгенограмма - изображение какой-либо части исследуемого органа или структуры, небольшого патологического объекта.

Рис 16. Перелом костей голени

Рис 17. Пневмония

За счет расхождения рентгеновских лучей отображение любой структуры на рентгенограмме несколько больше ее истинного размера. Степень увеличения тем больше, чем ближе исследуемый объект к рентгеновской трубке и чем дальше он находится от пленки, это используется для получения первично увеличенной рентгенограммы. Увеличительная рентгенография может быть эффективно использована для оценки небольших изменений структуры костей, суставов, при ангиографии и др. Для получения изображения органа или структуры, близкого по размерам к истинному, тело или его часть максимально приближают к кассете, а расстояние между кассетой и рентгеновской трубкой увеличивают.

С помощью современных рентгеновских установок, оснащенных ЭВМ, возможен перевод изображения в цифровую форму. Обработка данных в памяти компьютера позволяет складывать и вычитать диагностические изображения, рассчитывать периметры и площадь объектов, их плотность, измерять фон рентгенограммы.

Особой разновидностью рентгенографии является флюорография, в основе которой лежит фотографирование рентгеновского изображения с флюоресцентного экрана или с экрана электронно-оптического преобразователя.

Радионуклидный метод - это способ исследования функционального и морфологического состояния органов и систем с помощью радионуклидов и меченных ими индикаторов. Эти индикаторы - их называют радиофармацевтическими препаратами (РФП) - вводят в организм больного, а затем с помощью различных приборов определяют скорость и характер перемещения, фиксации и выведения их из органов и тканей. В большинстве методик предусматривается проведение инъекции РФП преимущественно в вену, реже в артерию, паренхиму органа, другие ткани. РФП применяют также перорально и путем вдыхания (ингаляция).

Показания к радионуклидному исследованию определяет лечащий врач после консультации с радиологом. Как правило, его проводят после других клинических, лабораторных и неинвазивных лучевых процедур, когда становится ясна необходимость радионуклидных данных о функции и морфологии того иди иного органа. Противопоказаний к радионуклидной диагностике нет, имеются лишь ограничения (беременность, декомпенсация жизненно-важных органов).

Радионуклидная визуализация - это создание картины пространственного распределения РФП в органах и тканях при введении его в организм пациента. Основным методом радионуклидной визуализации является гаммасцинтиграфия (или просто сцинтиграфия), которую проводят на аппарате, называемом гамма-камерой. Физиологической сущностью сцинтиграфии является органотропность РФП, т.е. способность его избирательно аккумулироваться в определенном органе - накапливаться, выделяться или проходить по нему в виде компактного радиоактивного болюса.

Каждая сцинтиграмма в той или иной степени характеризует функцию органа, так как РФП накапливается (и выделяется) преимущественно в нормальных и активно функционирующих клетках, поэтому сцинтиграмма - это функционально-анатомическое изображение. В этом уникальность радионуклидных изображений, отличающая их от получаемых при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях, магнитно-резонансной томографии. Отсюда вытекает и основное условие для назначения сцинтиграфии - исследуемый орган обязательно должен быть хотя бы в ограниченной степени функционально активным.

Ультразвуковая диагностика - распознавание патологических изменений органов и тканей организма с помощью ультразвука. Основана на принципе эхолокации - приеме сигналов посланных, а затем отраженных от поверхностей раздела тканевых сред, обладающих различными акустическими свойствами.

Благодаря простоте выполнения, безвредности, высокой информативности ультразвуковое исследование получило широкое распространение в клинической практике. В ряде случаев ультразвукового исследования бывает достаточно для установления диагноза (калькулезный холецистит), в других - ультразвук используется наряду с прочими (рентгенологическими, радионуклидными) методами (плеврит).

В зависимости от вида используемого ультразвукового излучателя и характера обработки отраженных сигналов различают одномерный (А- и М-методы), двухмерный (В-метод) способы анализа структур и допплерографию. А-метод предполагает регистрацию отраженных эхосигналов на экране осциллоскопа в виде пиков кривой (эхография). По расстоянию между пиками посылаемого и отраженных сигналов можно судить о глубине расположения границы раздела двух сред, т.е. расстояния до исследуемого объекта. Его используют для локации срединных структур мозга, чтобы выявить гематому в полости черепа, смещающую эти структуры. М-метод используют для одномерной регистрации движений объектов, при этом на экране осциллографа или ленте самописца фиксируются колебания отраженного эхосигнала. Его используют при изучении движущихся объектов - стенок и клапанов сердца. В-метод (ультразвуковое сканирование, сонография, ультразвуковая томография) предполагает формирование изображения из отдельных точек при сканировании движущимся ультразвуковым лучом. При этом каждая точка соответствует принятому датчиком отраженному эхосигналу, а ее место определяется глубиной расположения отражающей сигнал структуры. В современных приборах, устроенных по принципу «серой шкалы», яркость каждой точки изображения зависит от интенсивности отраженного сигнала, т.е. от акустического сопротивления тканей этого участка. Ультразвуковые волны легко распространяются в жидких средах и отражаются на границе различных слоев в зависимости от изменения акустического сопротивления среды. Чем больше акустическое сопротивление исследуемой ткани, тем интенсивнее она отражает ультразвуковые сигналы, тем светлее исследуемый участок выглядит на сканограмме. Отражение участком ткани ультразвуковых сигналов сильнее, чем в норме, определяют терминами «повышенная эхогенность», или «усиленная эхоструктура». Наибольшей эхогенностью обладают кости и конкременты желчных путей, поджелудочной железы, почек и др. Их акустическое сопротивление может быть настолько велико, что они совершенно не пропускают ультразвуковые сигналы, полностью отражая их. На сканограммах такие образования имеют белый цвет, а позади них располагается черного цвета «акустическая дорожка», или тень конкремента, - зона, в которую сигналы не поступают. Жидкость (например, заполняющая кисты), обладающая низким акустическим сопротивлением, отражает эхосигналы в небольшой степени. Такие зоны с пониженной эхогенностью хорошо различимы и выглядят на сканограммах темными. УЗИ – основной метод визуализации жидкостных образований – желчного пузыря, абсцессов, кист и др. Поскольку ткани человеческого организма (за исключением костной и легочной) содержат большое количество воды, они легко проводят ультразвуковые волны и являются хорошим объектом для исследования с помощью ультразвука. Газовая среда не проводит ультразвуковые волны. Этим объясняется малая эффективность использования ультразвука при исследовании легких.

Рис 18. Камни в желчном пузыре

Рис 19. Холецистит

Рис 20. Полость абсцесса в мягких тканях

Главным элементом ультразвукового прибора является преобразователь (датчик), который с помощью пьезоэлектрического кристалла преобразует электрический сигнал в звук высокой частоты (0,5-15 МГц). Этот же кристалл используется для приема отраженных луковых волн и их преобразования в электрические сигналы.

Минимальная разрешающая способность современных ультразвуковых приборов, при которых исследуемые объекты различаются на экране как отдельные структуры, определяется расстоянием 1-2 мм. Глубина проникновения ультразвука в ткани организма обратно пропорциональна его частоте.

Ультразвуковые исследования обычно не требуют специальной подготовки. Исследование органов брюшной полости рекомендуется производить натощак, исследование женских половых органов, предстательной железы, мочевого пузыря осуществляют при наполненном мочевом пузыре.

Методы ультразвуковой диагностики используются также при диагностических и лечебных чрескожных прицельных пункциях, что позволяет избегать повреждения жизненно важных органов.

Томография - метод послойного исследования органов человеческого тела с помощью средств лучевой диагностики. Различают методы томографии с использованием ионизирующего излучения, т.е. с облучением пациентов (рентгеновская томография, компьютерная рентгеновская и радионуклидная томография, эмиссионная компьютерная томография), и не связанные с ним (ультразвуковая и магнитно-резонансная томография). За исключением обычной рентгеновской, при всех видах томографии изображение получают с помощью встроенных в аппараты компьютеров.

Обычная рентгеновская томография - наиболее распространенный метод послойного исследования; основан на синхронном перемещении в пространстве излучателя и рентгеновской кассеты в процессе рентгеновской съемки. Томографы обеспечивают получение на пленке рентгеновского изображения только необходимого слоя. Устранение ненужных теней происходит за счет синхронного перемещения системы излучатель-кассета относительно некоторой пространственной оси и объекта исследования. На линейных томограммах удается обнаружить не видимые на обычных рентгенограммах детали анатомического строения органа или патологического процесса, которые при обычном рентгеновском исследовании скрыты вследствие суперпозиции (наложения) теневых образований.

Линейную томографию чаще применяют при заболеваниях легких, например для выявления каверн, абсцессов на фоне массивных инфильтративных или плевральных наслоений либо скрытых нормальными анатомическими структурами, например ребрами. Широко применяется линейная томография для исследования трахеи и бронхов при раке легкого, пневмонии, туберкулезе, а также для установления причины увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Томография является важным методом в исследовании гортани. С ее помощью не только изучают структуру этого органа, но и одновременно оценивают состояние голосовых складок (связок). В урологической практике нефротомографию выполняют обычно после внутривенного введения рентгеноконтрастных веществ. Линейную томографию применяют также при исследовании околоносовых пазух, костной системы, желчных путей.

Компьютерная рентгеновская томография основана на получении послойного рентгеновского изображения органа с помощью компьютера. Просвечивание рентгеновским лучом тела пациента осуществляется вокруг его продольной оси, благодаря чему получаются поперечные «срезы». Изображение поперечного слоя исследуемого объекта на экране полутонового дисплея обеспечивается с помощью математической обработки множества рентгеновских изображении одного и того же поперечного слоя, сделанных под разными углами в плоскости слоя.

Компьютерный томограф состоит из рентгеновского излучателя, системы детектирования, регистрирующей прошедшее через исследуемый объект излучение; сканирующей установки, с помощью которой излучатель, а нередко и системы детектирования перемещаются вокруг неподвижного пациента; измерительной системы для усиления и преобразования сигналов детекторов; вычислительно-отображающего комплекса на основе ЭВМ для обработки результатов измерений и восстановления по ним изображения, а также для хранения изображений на носителях; пульта управления; системы документирования изображения в твердых копиях; стола для пациента с подвижной декой, системой управления перемещением и системой измерения координат. Высокая разрешающая способность позволяет дифференцировать структуры почти одинаковой плотности (например, органы брюшной полости и забрюшинного пространства) без дополнительного контрастирования. Для получения наиболее четкого изображения органов и патологических очагов при компьютерной томографии используют эффект усиления контрастности путем внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества (так называемая усиленная компьютерная томография).

Компьютерная томография применяется при исследовании практически всех областей тела человека. Она дает возможность точно установить локализацию и распространенность патологического процесса, оценить результаты лечения, а также осуществлять прицельные пункции, биопсии, дренирования.

Рис 21. Компьютерная томограмма живота. Метастазы в печени.

Рис 22. Трехмерное моделирование на основе компьютерной томографии.

Специальной подготовки метод не требует, часто рекомендуют выполнять его натощак. Если в организм вводили рентгеноконтрастные вещества, не в связи с данным исследованием, необходимо дождаться их выведения.

Радионуклидная томография позволяет получить послойное изображение распределения радионуклида, находящегося в органе. По сравнению со сцинтиграфией радионуклидная томография обладает лучшей разрешающей способностью.

Позитронно-эмиссионную томографию выполняют с ультракороткоживущими радионуклидами, испускающими позитроны. Указанные радионуклиды получают в ускорителях заряженных частиц (циклотронах), устанавливаемых непосредственно в лечебном учреждении. Для двухфотонной томографии применяются особые гамма-камеры, способные регистрировать гамма-кванты, которые возникают при аннигиляции (столкновении) позитрона с электроном. Она представляет наибольший научный интерес, однако из-за высокой стоимости и сложности применения ее использование в медицинской практике ограничено.

Ультразвуковая томография - метод получения послойного изображения посредством анализа эхо-сигнала, отраженного от внутренних структур тела человека. Послойное ультразвуковое изображение получают путем развертки ультразвукового луча, в связи с чем данный метод иногда называют ультразвуковым сканированием.

Магнитно-резонансная томография (МР-томография) - метод получения изображения внутренних структур тела человека посредством использования явления ядерного магнитного резонанса. Наиболее эффективна МР-томография при исследовании головного мозга, межпозвоночных дисков, мягких тканей и органов живота и забрюшинного пространства, желчевыводящих путей.

Рис 23. Ядерно-магнитно-резонансная томограмма печени с последующим трехмерным моделированием желчевыводящих путей. Расширение желчевыводящих путей.

Общие принципы лучевой диагностики

1. всякое лучевое исследование должно быть обосновано. Главным аргументом в пользу выполнения лучевой процедуры должна быть клиническая необходимость получения дополнительной информации, без которой полный индивидуальный диагноз установить невозможно.

2. при выборе метода исследования необходимо учитывать лучевую (дозовую) нагрузку на больного. При равной информативности методов нужно отдать предпочтение тому, при котором не происходит облучения больного или оно наименее значительное.

3. при проведении лучевого исследования нужно придерживаться правила «необходимо и достаточно», избегая излишних процедур. Порядок выполнения необходимых исследований - от наиболее щадящих и необременительных к более сложным и инвазивньм (от простого к сложному). Однако не нужно забывать, что иногда приходится сразу выполнять сложные диагностические вмешательства ввиду их высокой информативности и важности для планирования лечения больного и экономии времени.

4. при организации лучевого исследования нужно учитывать экономические факторы («стоимостная эффективность методов»). Приступая к обследованию больного, врач обязан предвидеть затраты на его проведение. Стоимость некоторых лучевых исследований столь велика, что неразумное применение их может отразиться на бюджете лечебного учреждения.

Лучевая диагностика, лучевая терапия - это две составные части радиологии. В современной медицинской практике они используются все шире и чаще. Это можно объяснить их отличной информативностью.

Диагностика лучевая - это практическая дисциплина, которая изучает использование разного рода излучений с целью обнаружения и распознавания большого количества заболеваний. Она помогает изучить морфологию и функции нормальных и пораженных болезнью органов и систем человеческого организма. Существует несколько видов лучевой диагностики, и каждая из них по-своему уникальна и позволяет обнаружить болезни в разных областях организма.

Лучевая диагностика: виды

На сегодняшний день существует несколько методов лучевой диагностики. Каждый из них по-своему хорош, так как позволяет провести исследования в определенной области человеческого организма. Виды лучевой диагностики:

• Рентгенодиагностика.
• Радионуклидное исследование.
• Компьютерная томография.
• Термография.

Эти методы исследования лучевой диагностики могут позволить выдать данные о состоянии здоровья пациента только в той области, которая ими исследуется. Но существуют и более усовершенствованные методы, которые дают более подробные и обширные результаты.

Современный метод диагностирования

Современная лучевая диагностика - это одна из быстро развивающихся медицинских специальностей. Она непосредственно связана с общим прогрессом физики, математики, вычислительной техники, информатики.

Диагностика лучевая - это наука, применяющая излучения, которые помогают изучать строение и функционирование нормальных и поврежденных болезнями органов и систем человеческого организма с целью проведения профилактики и распознавания заболевания. Подобный метод диагностирования играет важную роль как в обследовании пациентов, так и в радиологических процедурах лечения, которые зависят от информации, полученной во время исследований.

Современные методы лучевой диагностики позволяют с максимальной точностью выявить патологию в конкретном органе и помочь найти лучший способ для ее лечения.

Разновидности диагностики

Инновационные методы диагностирования включают в себя большое количество диагностических визуализаций и отличаются друг от друга физическими принципами получения данных. Но общая сущность всех методик заключается в информации, которую получают путем обработки пропускаемого, испускаемого или отраженного электромагнитного излучения или механических колебаний. В зависимости от того, какие из явлений положены в основу получаемого изображения, диагностика лучевая делится на такие виды исследований:

• Рентгенодиагностика основывается на умении поглощать тканями рентгеновские лучи.
• В его основе лежит отражение пучка направленных ультразвуковых волн в тканях по направлению к датчику.
• Радионуклидное - характеризуется испусканием изотопами, которые накапливаются в тканях.
• Магнитно-резонансный метод основывается на испускании радиочастотного излучения, которое возникает во время возбуждения непарных ядер атомов в магнитном поле.
• Исследование инфракрасными лучами - самопроизвольное испускание тканями инфракрасного излучения.

Каждый из этих методов позволяет с большой точностью выявить патологию в органах человека и дает больше шансов на положительный исход лечения. Как диагностика лучевая выявляет патологию в легких, и что с ее помощью можно обнаружить?

Исследование легких

Диффузное поражение легких - это изменения в обоих органах, представляющие собой рассеянные очаги, увеличение ткани в объеме, а в некоторых случаях и объединение двух этих состояний. Благодаря рентгеновскому и компьютерному методам исследований удается определять легочные заболевания.

Только современные методы исследования позволяют быстро и точно установить диагноз и приступить к оперативному лечению в условиях стационара. В наше время современных технологий имеет большое значение лучевая диагностика легких. Поставить диагноз в соответствии с клинической картиной в большинстве случаев очень трудно. Это объясняется тем, что патологии легких сопровождаются сильными болями, острой дыхательной недостаточностью и кровоизлиянием.

Но даже в самых тяжелых случаях на помощь врачам и пациентам приходит неотложная лучевая диагностика.

В каких случаях показано проведение исследования?

Рентгеновский метод диагностики позволяет быстро выявить проблему при возникновении угрожающей жизни пациента ситуации, которая требует неотложного вмешательства. Срочная рентгенодиагностика может быть полезна во многих случаях. Чаще всего ее используют при повреждении костей и суставов, внутренних органов и мягких тканей. Очень опасны для человека травмы головы и шеи, живота и брюшной полости, грудной клетки, позвоночника, тазобедренных и длинных трубчатых костей.

Метод рентгеновского исследования назначают пациенту сразу после того, как будет проведена противошоковая терапия. Осуществлять его можно прямо в приемном отделении, используя передвижной аппарат, или же пациента доставляют в кабинет рентгена.

При травмах шеи и головы проводят обзорную рентгенограмму, при необходимости добавляют специальные снимки отдельных частей черепа. В специализированных учреждениях можно провести скорую ангиографию сосудов мозга.

При травмировании грудной клетки диагностику начинают с обзорной делают с прямого и бокового обзора. При травмах живота и таза нужно проводить обследование с использованием контрастирования.

Также срочное проводят и при других патологиях: острая боль в животе, харканье кровью и кровотечения из пищеварительного тракта. Если данных будет недостаточно для установления точного диагноза, назначают компьютерную томографию.

Редко используют рентгенодиагностику в случаях подозрения на присутствие инородных тел в дыхательных путях или пищеварительном тракте.

При всех видах повреждений и в сложных случаях, возможно, потребуется провести не только компьютерную томографию, но и магнитно-резонансную. Назначить то или иное исследование может только лечащий доктор.

Плюсы лучевой диагностики

Этот метод исследования считают одним из самых эффективных, поэтому, рассматривая его плюсы, хочется выделить такие:

• Под воздействием лучей опухолевые новообразования уменьшаются, погибает часть раковых клеток, а оставшиеся перестают делиться.
• Многие сосуды, из которых поступает питание к зарастают.
• Больше всего положительных моментов заключается в лечении некоторых видов рака: легких, яичников и вилочковой железы.

Но не только положительные стороны есть у данного метода, отрицательные также имеются.

Минусы диагностики лучевой

Большинство врачей считают, каким бы удивительным ни был этот метод исследования, свои отрицательные стороны у него также есть. К ним можно отнести:

• Побочные эффекты, которые возникают во время терапии.
• Низкая чувствительность к радиоактивному излучению таких органов, как хрящи, кости, почки и мозг.
• Максимальная чувствительность эпителия кишечника к данному облучению.

Лучевая диагностика показала хорошие результаты при выявлении патологии, но не каждому пациенту она подходит.

Противопоказания

Не всем больным с раковыми новообразованиями этот метод исследований подходит. Назначают его только в некоторых случаях:

• Наличие большого количества метастазов.
• Лучевая болезнь.
• Врастание раковых корней в крупнейшие сосуды и органы половой системы.
• Лихорадка.
• Тяжелейшее состояние пациента с выраженной интоксикацией.
• Обширное онкологическое поражение.
• Анемия, лейкопения, а также тромбоцитопения.
• Распад раковых новообразований с кровотечением.

Заключение

Лучевая диагностика применяется уже несколько лет и показала очень хорошие результаты в быстрой постановке диагнозов, особенно в сложных случаях. Благодаря ее использованию удалось определить диагнозы очень тяжелым больным. Даже несмотря на ее недостатки, других исследований, которые бы давали такие результаты, пока нет. Поэтому можно точно сказать, что в настоящее время лучевая диагностика стоит на первом месте.

Виды лучевых методов диагностики

К лучевым методам диагностики относятся:

• Рентгенодиагностика
• Радионуклидное исследование
• УЗИ диагностика
• Компьютерная томография
• Термография
• Рентгенодиагностика

Является самым распространённым (но не всегда самым информативным!!!) методом исследования костей скелета и внутренних органов. Метод основан на физических законах, согласно которым человеческое тело неравномерно поглощает и рассеивает специальные лучи - рентгеновские волны. Рентгеновское излучение является одним из разновидностей гамма излучения. С помощью рентгеновского аппарата генерируется пучок, который направляется через тело человека. При прохождении рентгеновских волн через исследуемые структуры, они рассеиваются и поглощаются костями, тканями, внутренними органами и на выходе образуется своего рода скрытая анатомическая картина. Для её визуализации используются специальные экраны, рентгеновская плёнка (кассеты) или сенсорные матрицы, которые после обработки сигнала позволяют видеть модель исследуемого органа на экране ПК.

Виды рентгенодиагностики

Различают следующие виды рентгенодиагностики:

1. Рентгенография - графическая регистрация изображения на рентгеновской плёнке или цифровых носителях.
2. Рентгеноскопия - изучение органов и систем с помощью специальных флюоресцирующих экранов, на которые проецируется изображение.
3. Флюорография - уменьшенный размер рентгеновского снимка, который получают путём фотографирования флюоресцирующего экрана.
4. Ангиография - комплекс рентгенологических методик, с помощью которых изучают кровеносные сосуды. Изучение лимфатических сосудов носит название - лимфография.
5. Функциональная рентгенография - возможность исследования в динамике. Например, регистрируют фазу вдоха и выдоха при исследовании сердца, лёгких или делают два снимка (сгибание, разгибание) при диагностике заболеваний суставов.

Радионуклидное исследование

Этот метод диагностики делится на два вида:

• in vivo. Больному в организм вводят радиофармпрепарат (РФП) - изотоп, который избирательно накапливается в здоровых тканях и патологических очагах. С помощью специальной аппаратуры (гамма-камера, ПЭТ, ОФЭКТ) накопление РФП фиксируются, обрабатываются в диагностическое изображение и полученные результаты интерпретируются.
• in vitro. При этом виде исследования РФП не вводится в организме человека, а для диагностики исследуются биологические среды организма - кровь, лимфа. Этот вид диагностики имеет ряд преимуществ - отсутствие облучения пациента, высокая специфичность метода.

Диагностика in vitro позволяет проводить исследования на уровне клеточных структур, по сути являясь методом радиоиммунного анализа.

Радионуклидное исследование применяется как самостоятельный метод лучевой диагностики для постановки диагноза (метастазирование в кости скелета, сахарный диабет, болезни щитовидной железы), для определения дальнейшего плана обследования при нарушении работы органов (почки, печень) и особенностей топографии органов.

УЗИ диагностика

В основе метода лежит биологическая способность тканей отражать или поглощать ультразвуковые волны (принцип эхолокации). Используются специальные детекторы, которые одновременно являются и излучателями ультразвука, и его регистратором (детекторами). Пучок ультразвука с помощью этих детекторов направляют на исследуемый орган, который «отбивает» звук и возвращает его на датчик. С помощью электроники отражённые от объекта волны обрабатываются и визуализируются на экране.

Преимущества перед другими методами — отсутствие лучевой нагрузки на организм.

Методики УЗИ диагностики

• Эхография - «классическое» УЗИ-исследование. Применяется для диагностики внутренних органов, при наблюдении за беременностью.
• Допплерография - исследование структур, содержащих жидкости (измерение скорости движения). Чаще всего используется для диагностики кровеносной и сердечно-сосудистой систем.
• Соноэластография - исследование эхогенности тканей с одновременным измерением их эластичности (при онкопатологии и наличии воспалительного процесса).
• Виртуальная сонография - совмещает в себе УЗИ диагностику в реальном времени со сравнением изображения, сделанным с помощью томографа и записанного заранее на УЗИ аппарат.

Компьютерная томография

С помощью методик томографии можно увидеть органы и системы в двух- и трёхмерном (объёмном) изображении.

1. КТ - рентгеновская компьютерная томография . В основе лежат методы рентгенодиагностики. Пучок рентгеновских лучей проходит через большое количество отдельных срезов организма. На основании ослабления рентгеновских лучей формируется изображение отдельного среза. С помощью компьютера происходит обработка полученного результата и реконструкция (путём суммации большого количества срезов) изображения.
2. МРТ - магнитно-резонансная диагностика. Метод основан на взаимодействии протонов клетки с внешними магнитами. Некоторые элементы клетки имеют способность поглощать энергию при воздействии электромагнитного поля, с последующей отдачей специального сигнала - магнитного резонанса. Этот сигнал считывается специальными детекторами, а потом преобразовывается в изображение органов и систем на компьютере. В настоящее время считается одним из самых эффективных методов лучевой диагностики , так как позволяет исследовать любую часть тела в трёх плоскостях.

Термография

Основана на способности регистрировать специальной аппаратурой инфракрасные излучения, которые излучают кожные покровы и внутренние органы. В настоящее время в диагностических целях используется редко.

При выборе метода диагностики необходимо руководствоваться несколькими критериями:

• Точность и специфичность метода.
• Лучевая нагрузка на организм — разумное сочетание биологического действия излучения и диагностической информативности (при переломе ноги нет необходимости в радионуклидном исследовании. Достаточно сделать рентгенографию поражённого участка).
• Экономическая составляющая. Чем сложнее диагностическая аппаратура, тем дороже будет стоить обследование.

Начинать диагностику надо с простых методов, подключая в дальнейшем более сложные (если необходимо) для уточнения диагноза. Тактику обследования определяет специалист. Будьте здоровы.

Литература.

Тест-вопросы.

Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Рентгеновская компьютерная томография (КТ).

Ультразвуковое исследование (УЗИ).

Радионуклидная диагностика (РНД).

Рентгенодиагностика.

Часть I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ.

Глава 1.

Методы лучевой диагностики .

Лучевая диагностика занимается применением различных видов проникающих излучений, как ионизационных, так и не ионизационных, с целью выявления заболеваний внутренних органов.

Лучевая диагностика в настоящее время достигает 100% применения в клинических методах обследования больных и состоит из следующих разделов: рентгенодиагностика (РДИ), радионуклидная диагностика (РНД), ультразвуковая диагностика (УЗД), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Порядок перечисления методов определяет хронологическую последовательность внедрения каждого из них в медицинскую практику. Удельный вес методов лучевой диагностики по данным ВОЗ на сегодня составляет: 50% УЗД, 43% РД (рентгенография легких, костей, молочной железы – 40%, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта – 3%), КТ – 3%, МРТ –2%, РНД-1-2%, ДСА (дигитальная субтракционная артериография) – 0,3%.

1.1. Принцип рентгенодиагностики заключается в визуализации внутренних органов с помощью направленного на объект исследования рентгеновского излучения, обладающего высокой проникающей способностью, с последующей регистрацией его после выхода из объекта каким-либо приемником рентгеновских лучей, с помощью которого непосредственно или опосредственно получается теневое изображение исследуемого органа.

1.2. Рентгеновские лучи являются разновидностью электромагнитных волн (к ним относятся радиоволны, инфракрасные лучи, видимый свет, ультрафиолетовые лучи, гамма-лучи и др.). В спектре электромагнитных волн они располагаются между ульрафиолетовыми и гамма-лучами, имея длину волны от 20 до 0,03 ангстрем (2-0,003 нм, рис. 1). Для рентгенодиагностики применяются самые коротковолновые рентгеновские лучи (так называемое жёсткое излучение) с длиной от 0,03 до 1,5 ангстрем (0,003-0,15 нм). Обладая всеми свойствами электромагнитных колебаний – распространение со скоростью света

(300000 км/сек), прямолинейность распространения, интерференция и дифракция, люминесцентное и фотохимическое действие, рентгеновское излучение имеет и отличительные свойства, которые и обусловили применение их в медицинской практике: это проникающая способность – на этом свойстве базируется рентгенодиагностика, и биологическое действие – составляющее сущность рентгенотерапия.. Проникающая способность помимо длины волн («жёсткости») зависит от атомного состава, удельного веса и толщины исследуемого объекта (обратная зависимость).

1.3. Рентгеновская трубка (рис. 2) является стеклянным вакуумным баллоном, в которомвстроены два электрода: катод в виде вольфрамовой спирали и анод в виде диска, который при работе трубки вращается со скоростью 3000 оборотов в минуту. На катод подается напряжение до 15 в, при этом спираль нагревается и эмиссирует элекроны, которые вращаются вокруг нее, образуя облако электронов. Затем подается напряжение на оба эектрода (от 40 до 120 кВ), цепь замыкается и электроны со скоростью до 30000 км/сек летят к аноду, бомбардируя его. При этом кинетическая энергия летящих электронов превращается в два вида новой энергии – энергию рентгеновских лучей (до 1,5%) и в энергию инфракрасных, тепловых, лучей (98-99%).

Получаемые рентгеновские лучи состоят из двух фракций: тормозной и характеристической. Тормозные лучи образуются вследствие сталкивания летящих от катода электронов с электронами наружных орбит атомов анода, вызывая перемещение их на внутренние орбиты, результатом чего и является освобождение энергии в виде квантов тормозного рентгеновского излучения малой жёсткости. Характеристическая фракция получается вследствие проникновения элетронов до ядер атомов анода, результатом чего является выбивание квантов характеристического излучения.

Именно эта фракция, в основном, и используется для диагностических целей, так как лучи этой фракции более жёсткие, то есть обладают большой проникающей способностью. Долю этой фракции увеличивают, подавая более высокое напряжение на рентгеновскую трубку.

1.4. Рентгенодиагностический аппарат или, как сейчас принято обозначать, рентгенодиагностический комплекс (РДК) состоит из следующих основных блоков:

а) рентгеновский излучатель,

б) рентгеновское питающее устройство,

в) устройства для формирования рентгеновских лучей,

г) штатив(ы),

д) приемник(и) рентгеновских лучей.

Рентгеновский излучатель состоит из рентгеновской трубки и системы охлаждения, которая необходима для поглощения тепловой энергии, в большом количестве образующейся при работе трубки (иначе анод быстро разрушится). В качестве охлаждающих систем используется трансформаторное масло, воздушное охлаждение с помщью вентиляторов, или их сочетание.

Следующий блок РДК - рентгеновское питающее устройство , куда входят низковольтный трансформатор (для разогрева спирали катода необходимо напряжение 10-15 вольт), высоковольтный трансформатор (для самой трубки необходимо напряжение от 40 до 120 кВ), выпрямители (для эффективной работы трубки нужен постоянный ток) и пульт управления.

Устройства для формирования излучения состоят из алюминиевого фильтра, который поглощает «мягкую» фракцию рентгеновских лучей, делая его более однородным по жёсткости; диафрагмы, которая формирует рентгеновский пучок по размеру снимаемого органа; отсеивающей решётки, которая отсекает рассеянные лучи, возникающие в теле пациента, с целью улучшения резкости изображения.

Штатив(ы ) служат для расположения пациента, а в ряде случаев и рентгеновской трубки.. Выделяют штативы предназначенные только для рентгенографии - рентгенографические, и универсальные, на которых можно проводить и рентгенографию, и рентгеноскопию.. В рентгенодиагностический комплекс может входить разное количество штативов – один, два, три, что определяется комплектацией РДК в зависимости от профиля ЛПУ.

Приемник(и) рентгеновских лучей . В качестве приемников применяют флюоресцирующий экран для просвечивания, рентгеновскую плёнку (при рентгенографии), усиливающие экраны (плёнка в кассете располагается между двумя усиливающими экранами), запоминающие экраны (для люминисцентной s. компьютерной рентгенографии), усилитель рентгеновского изображения - УРИ, детекторы (при использовании цифровых технологий).

1.5. Технологии получения рентгеновского изображения в настоящее время существуют в трёх вариантах:

прямая аналоговая,

непрямая аналоговая,

цифровая (дигитальная).

При прямой аналоговой технологии (рис. 3) рентгеновские лучи, идущие от рентгеновской трубки и проходя через исследуемую область тела, неравномерно ослабляются, так как по ходу рентгеновского пучка встречаются ткани и органы с различным атомным

и удельным весом и различной толщины. Попадая на простейшие приемники рентгеновских лучей - рентгеновскую пленку или флюоресцирующий экран, они формируют суммационное теневое изображение всех тканей и органов, попавших в зону прохождения лучей. Это изображение изучается (интерпретируется) или непосредственно на флюоросцерующем экране или на рентгеновской плёнке после её химической обработки. На этой технологии основаны классические (традиционные) методы рентгенодиагностики:

рентгеноскопия (флюороскопия за рубежом), рентгенография, линейная томография, флюорография.

Рентгеноскопия в настоящее время используется, в основном, при исследовании желудочно-кишечного тракта. Её достоинствами явлется а) изучение функциоальных характеристик исследуемого органа в масштабе реального времени и б) полное изучение его топографических характеристик, так как больного можно установить в разные проекции, вращая его за экраном. Существенными недостатками рентгеноскопии является высокая лучевая нагрузка на пациента и малая разарешающая способность, поэтому она всегда сочетается с рентгенографией..

Рентгенография является основным, ведущим методом рентгенодиагностики. Её достоинствами является: а) высокая разрешающая способность рентгеновского изображения (на рентгенограмме можно обнаружить патологические очаги размером в 1-2 мм), б) минимальная лучевая нагрузка, так как экспозиции при получении снимка составляют, в основном, десятые и сотые доли секунды, в) объективность получения информации, так как рентгенограмма может анализироваться и другими, более квалифицированными специалистами, г) возможность изучения динамики патологического процесса по рентгенограммам, сделанным в разные периода болезни, д) рентгенограмма является юридическим документом. К недостаткам рентгеновского снимка относят неполные топографические и функциоальные характеристики исследуемого органа.

Обычно при рентгенографии применяются две проекции, которые называют стандартными: прямая (передняя и задняя) и боковая (правая и левая). Проекция определяется придлежанием кассеты с плёнкой к поверхности тела. Например, если кассета при рентгенографии грудной клетки располагается у передней поверхности тела (в этом случае рентгеновская трубка будет располагаться сзади), то такая проекция будет называться прямой передней; если же кассета располагается вдоль задней поверхности тела, получается прямая задняя проекция. Помимо стандартных проекций существуют дополнительные (атипичные) проекции, которые применяются в тех случаях, когда в стандартных проекциях вследствие анатомо-топографических и скиалогических особенностей мы не можем получить полное представление об анатомических характеристиках исследуемого органа. Это косые проекции (промежуточные между прямой и боковой), аксиальная (при этом рентгеновский луч направляется вдоль оси туловища или исследуемого органа), тангенциальная (в этом случае рентгеновский луч направляют касательно к поверхности снимаемого органа). Так, в косых проекциях снимают кисти, стопы, крестцово-подвздошные сосчленения, желудок, двенадцатиперстную кишку и др., в аксиальной – затылочную кость, пяточную кость, молочную железу, органы малого таза и др., в тангенциальной – кости носа, скуловую кость, лобные пазухи и др.

Помимо проекций при рентгенодиагностике используют разные позиции пациента, что определяется методикой исследования или состоянием больного. Основной позицией является ортопозиция – вертикальное положение пациента при горизонтальном направлении рентгеновских лучей (применяется при рентгенографии и рентгеноскопии легких, желудка, при флюорографии). Другими позициями являются трохопозиция – горизонтальное положение пациента при вертикальном ходе рентгеновского пучка (применяется при рентгенографии костей, кишечника, почек, при исследовании пациентов в тяжелом состоянии) и латеропозиция - горизонтальное положение пацикнта при горизонтальном же направлении рентгеновских лучей (применяется при специальных методиках исследования).

Линейная томография (рентгенография слоя органа, от tomos – слой) применяется для уточнения топографии, размеров и структуры патологического очага. При этом методе (рис. 4) в процессе рентгенографии рентгеновская трубка двигается над поверхностью исследуемого органа под углом 30, 45 или 60 градусов в течение 2-3 сек., а кассета с плёнкой в это же время двигается в противоположном направлении. Центром их вращения является выбранный слой органа на определённой глубине от его поверхности, глубина это

Рис. 6.6. Полимеразная цепная реакция.

лярно-биологическим мето­ дам исследования. Ими явля­ ются ДНК-гибридизация, изотермальная амплифика­ ция, система изотермальной амплификации последова­ тельностей мишени, лигазная цепная реакция, полимеразная цепная реакция (ПЦР). Наиболее широко применяют ПЦР со специ­ фичным для МБТ праймером. Реакция основана на ампли­ фикации специфического

участка ДНК М. tuberculosis (рис. 6.6). ПЦР - высокочувстви­ тельный и быстрый метод лабораторной диагностики туберку­ леза. Идентификация МБТ в диагностическом материале при наличии 1 - 10 клеток в образце может быть проведена за 5- 6 ч. Для проведенияПЦР необходимы специальные тест-сис­ темы и лаборатории.

6.5. Методы лучевой диагностики

Во фтизиатрии применяют рентгенологические и ультра­ звуковые методы, радионуклидное сканирование, магнитнорезонансную томографию. В дифференциальной диагностике может иметь значение и позитронная эмиссионная томогра­ фия (ПЭТ).

Рентгенологические методы. Для массовых обследований населения и первичной диагностики заболеваний легких и средостения широко применяют флюорографию. Другое назва­ ние этого метода - фоторентгенография, так как изображение с рентгеновского экрана фотографируют на пленку (пленоч­ ная флюорография). Формат стандартного современного кад­ ра 100 х 100 мм.

По сравнению с обычной рентгенографией флюорография позволяет значительно увеличить пропускную способность рентгеновского аппарата, сократить расходы на пленку и ее обработку, облегчить хранение архива. Разрешающая способ­ ность флюорограммы легких высокого качества почти такая же, как и рентгеновского снимка, поэтому в ряде случаев флюорограмма с форматом кадра 100 х 100 мм заменяет об­ зорную рентгенограмму легких. Среди отрицательных сторон пленочной флюорографии главной является высокая лучевая нагрузка на пациента и персонал.

На смену пленочной сейчас приходит цифровая (дигитальная) рентгенофлюорография, имеющая много существенных

преимуществ. Главные из них - это высокое качество, ин­ формативность и возможность компьютерной обработки изо­ бражения. Лучевая нагрузка на исследуемого при цифровой флюорографии в 10-15 раз ниже, чем при пленочной (в пря­ мой проекции соответственно 0,05 и 0,7 мЗв). Необходимо также отметить большую скорость получения изображения, возможность комбинированного просмотра и распечатки на бумагу нескольких изображений, их передачи на расстояние, удобство хранения и последующего получения всех данных, низкую стоимость исследования.

В настоящее время цифровая рентгенофлюорография полу­ чает распространение для контрольных обследований боль­ ших контингентов населения с целью своевременного выявле­ ния туберкулеза, рака и других заболеваний органов груди. Она также успешно заменяет обзорную рентгенографию лег­ ких в качестве диагностического метода. Российская промыш­ ленность выпускает разные модели цифровых сканирующих и импульсных аппаратов (рис. 6.7).

Рентгенографию легких начинают с обзорного снимка в пе­ редней прямой проекции (кассета с пленкой у передней груд­ ной стенки). При патологических изменениях в задних отде­ лах легких целесообразно производить обзорный снимок в задней прямой проекции (кассета с пленкой у задней грудной стенки). Затем делают обзорные снимки в боковой проек­ ции - правый и левый. При правом боковом снимке к кассе­ те с пленкой прилежит правая боковая поверхность грудной клетки, при левом - левая. Рентгенограммы в боковых проек­ циях необходимы для определения локализации патологиче­ ского процесса в долях и сегментах легких, выявления изме­ нений в междолевых щелях и в легких за тенями сердца и диафрагмы. При двусторонней легочной патологии лучше де­ лать снимки в косых проекциях, на которых получаются раз­ дельные изображения правого и левого легкого.

Рентгеновские снимки обычно производят на высоте вдоха. В условиях выдоха снимки делают для лучшего выявления края коллабированного легкого и плевральных сращений при наличии пневмоторакса, а также для определения смещения органов средостения при патологии легких и плевры.

Повысить информативность рентгенограмм можно измене­ нием экспозиции или жесткости рентгеновских лучей. Такие снимки называют суперэкспонированными и жесткими. Их производят больным экссудативным плевритом и с массивны­ ми плевральными наложениями, после хирургических опера­ ций на легких, для лучшего выявления стенок трахеи и брон­ хов. На суперэкспонированных и жестких снимках можно вы­ явить в зонах интенсивного затемнения различные структуры, не видимые на обычном снимке. Однако тени малой интен­ сивности на таких снимках не отображаются.

Рис. 6.7. Цифровые флюорогра­ фы российского производства.

Обзорные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях при необходимости дополняют прицельными снимками узким пучком лучей. Для этого под контролем рентгенотелевидения больному придают такое положение, которое позволяет осво­ бодить исследуемое легочное поле от мешающих костных и других образований.

Следует заметить, что рентгенологические признаки неко­ торых заболеваний нередко бывают настолько рельефными, что для постановки диагноза достаточно одного опытного взгляда на рентгенограмму.

Рентгеноскопию производят, как правило, с использовани­ ем электронно-оптического усиления рентгеновского изобра­ жения и рентгенотелевидения. Применяют этот метод после рентгенографии по определенным показаниям. Таковыми яв­ ляются контроль во время прицельных снимков и диагности­ ческих пункций, рентгенобронхологических, ангиографических и фистулографических исследований. Рентгеноскопия необходима для выявления свободно перемещающейся жид­ кости в плевральной полости, определения подвижности диа­ фрагмы и состояния плевральных синусов. Во многих случаях рентгеноскопический контроль лучше рентгенографии в пер­ вые дни после внутригрудных хирургических операций. Нако­ нец, рентгеноскопией пользуются для оценки подвижности диафрагмы и проведения проб с повышением и понижением внутригрудного давления (пробы Вальсальвы и Мюллера, симптом Гольцкнехта-Якобсона). Документация результатов этих проб может быть сделана видеозаписью и рентгенокиносъемкой.

Компьютерная томография (КТ) - метод рентгенологиче­ ского исследования, который получил всеобщее признание и применяется во всех областях клинической медицины. КТ обеспечивает получение изображения поперечных слоев чело­ веческого тела (аксиальная проекция). Рентгеновская трубка вращается вокруг продольной оси тела пациента. Тонкий пу­ чок лучей проходит под разными углами через исследуемый слой и улавливается многочисленными сцинтилляционными детекторами, которые движутся вместе с трубкой. Разная плотность тканей, через которые проходят рентгеновские лу­ чи, обусловливает различное изменение интенсивности их пучка. Оно с высокой точностью регистрируется детекторами, обрабатывается компьютером и трансформируется в изобра­ жение исследуемого поперечного слоя на телевизионном эк­ ране. Таким образом, КТ представляет собой не снимок в обычном понимании этого слова, а рисунок, сделанный ком­ пьютером на основе математического анализа степени погло­ щения рентгеновских лучей тканями различной плотности (вычислительная томография).

Компьютерные томографы с обычной технологией скани­ рования предполагают пошаговое движение стола с пациен­ том и остановку рентгеновской трубки после каждого цикла вращения. Они позволяют исследовать поперечные слои тол­ щиной от 2 до 10 мм. Сканирование одного слоя продолжает­ ся несколько секунд. Значительное усиление контрастности удается получить при внутривенном введении рентгеноконтрастного раствора. Аксиальные (поперечные) изображения можно с помощью компьютера реконструировать в прямые, боковые и косые томограммы исследованной области. Яр­ кость и контрастность изображения можно изменять в боль-

ших пределах. При КТ органов дыхания выполняют 6-12 стандартных срезов. Все результаты параллельно с изображе­ нием на телевизионном экране хранятся в памяти компьютера и могут быть воспроизведены в виде рисунка на поляроидной фотобумаге или рентгеновской пленке.

Существенной возможностью КТ является количественная оценка плотности исследуемых тканей и сред в условных еди­ ницах по шкале Хоунсфилда. Плотность воды по этой шкале составляет 0, воздуха (-)1000 ед., легкого (+)600 ед., кости (+)1000 ед.

В последние годы признанными методами улучшения ви­ зуализации при исследовании легких стали спиральная и мультипланарная КТ. Технология спиральной КТ заключается в одновременном постоянном вращении рентгеновской труб­ ки с продольным движением пациента. В связи с этим вместо изображения отдельных срезов собираются данные из всего объема исследуемой области. За время полного оборота рент­ геновской трубки в зависимости от шага спирали может быть сделано разное число срезов.

Преимущества приведенных выше методов сканирова­ ния - значительное сокращение времени (от 10 до 20 с) и возможность исследования на одной задержке дыхания. По­ вышается разрешающая способность, улучшается качество изображения движущихся органов, создаются благоприятные условия для исследования детей и тяжелобольных. Спираль­ ная КТ открыла пути реконструкции и создания объемных изображений высокого качества. Можно получать картины, сходные с бронхоскопическими (компьютерная бронхоско­ пия), бронхографическими (компьютерная бронхография), а при внутривенном контрастировании - и ангиографическими (компьютерная ангиография). Уменьшается лучевая нагрузка, так как реже возникает необходимость повторных срезов для уточнения диагностических вопросов. При мультипланарной томографии за счет увеличения числа детекторов разрешение еще более улучшается за счет сокращения времени сканирова­ ния, уменьшения артефактов и расширения возможностей об­ работки изображения. В целом улучшенные лучевые методы визуализации при различной внутригрудной патологии позво­ ляют получать объемное изображение и точнее оценивать ана­ томическую ситуацию, в том числе наличие, локализацию и распространенность патологических изменений в динамике. КТ позволяет также обеспечить высокую точность транстора­ кальной биопсии и сложных плевральных пункций.

Посредством КТ со специальной обработкой изображений можно получить виртуальную бронхоскопическую картину

Магнитно-резонансная томография (МРТ).Многие досто­ инства МРТ являются основанием для ее использования при

Рис. 6.8. Фрагмент виртуальной бронхоскопической картины. КТ груди.

исследовании головного и спинного мозга, костей и сус­ тавов, крупных сосудов груд­ ной полости, сердца и других внутренних органов. Одним из важных достоинств метода является отсутствие лучевой нагрузки на пациента и меди­ цинский персонал.

Пациента укладывают на стол томографа. Исследуемую область тела помещают в сильное магнитное поле. Оно разворачивает протоны в сво­ ем направлении и создает в тканях магнитный момент, ориентированный параллель­ но внешнему магнитному по­

лю. При воздействии импульсов, которые направляют пер­ пендикулярно к магнитному полю из радиопередающей ка­ тушки, суммарный магнитный вектор изменяет направление и начинает вращаться вокруг новой оси. Результатом является индукция электрического тока в приемной катушке - появле­ ние магнитно-резонансного Сигнала. Он преобразуется специ­ альным анализатором и передается на экран черно-белого мо­ нитора.

Характер изображения при МРТ в основном определяется временем так называемой релаксации, плотностью протонов и заданиями исследователя. При этом под релаксацией Т-1 по­ нимают время, в течение которого восстанавливается перво­ начальная ориентация протонов соответственно внешнему магнитному полю. Релаксация Т-2 - это время ослабления действия поля, созданного радиочастотным импульсом. Изме­ нение времени между радиочастотными импульсами позволя­ ет получать изображения разной контрастности и хорошо дифференцировать различные ткани. Возможны также полу­ чение изображений в разных плоскостях и выполнение трех­ мерной реконструкции.

Интерпретация изображений при МРТ является более сложной, чем привычных для абсолютного большинства вра­ чей рентгенологичеких картин. Так, например, воздух, кость, фиброзная ткань имеют длинное время Т-1, короткое Т-2 и представляются на изображениях темными.

МРТ противопоказана при наличии у пациента кардиости­ мулятора или другого металлического имплантата. Исследова­ ние может быть довольно продолжительным, и поэтому труд­ но выполнимо у детей и тяжелобольных.

Ангиопулъмонография заключается в контрастировании и

рентгенологическом исследовании легочной артерии и ее вет­ вей. Существуют две основные методики ангиопульмонографии - общая и селективная.

При общей ангиопульмонографии контрастный раствор вводят через катетер в вену руки, верхнюю полую вену или в полость правых отделов сердца. Рентгеновские снимки произ­ водят серийно на специальном ангиографическом аппарате. Этот метод требует значительного количества контрастного вещества (50-60 мл) и обычно не обеспечивает четкого изо­ бражения легочных сосудов, особенно при патологических из­ менениях в легких. Ампутация сосудов не всегда отражает их истинное состояние.

Селективная ангиопульмонография технически несколько сложнее, но используется чаще. Ее осуществляют после кате­ теризации соответствующей ветви легочной артерии. Серий­ ные снимки делают после введения 10-12 мл раствора кон­ трастного вещества. Обычно селективную ангиопульмонографию сочетают с регистрацией давления в малом круге крово­ обращения и исследованием газов крови.

Показания к ангиопульмонографии ограничены. Ее приме­ няют для диагностики тромбоза и эмболии легочной артерии, а также для выяснения способности к расправлению длитель­ но коллабированного легкого - по состоянию сосудов судят о степени пневмофиброза.

Технические возможности позволяют выполнять общую ангиопульмонографию в цифровом варианте с введением в

вену небольшого количества контрастного раствора. При этом компьютерная обработка видеосигналов позволяет получать высококачественные снимки.

Бронхиальная артериография заключается в катетеризации, контрастировании и рентгенографии бронхиальных артерий и их ветвей. Исследование проводят под местной анестезией и контролем рентгенотелевидения. Специальной иглой с мандреном пунктируют бедренную артерию ниже паховой складки. Мандрен заменяют металлическим проводником, по которому в просвет артерии вводят рентгеноконтрастный катетер с изо­ гнутым концом. Затем проводник извлекают, а катетер прово­ дят в аорту. Кончиком катетера последовательно отыскивают устья бронхиальных артерий и вводят в них катетер, а затем контрастное вещество (гипак, урографин, уротраст или их аналоги) со скоростью 35 мл/с в количестве 5-12 мл. Произ­ водят серийную рентгенографию.

Основным показанием к бронхиальной артериографии яв­ ляется легочное кровотечение неясной этиологии и локализа­ ции. В таких случаях на артериограммах могут быть выявлены расширение и патологическая извитость бронхиальных арте­ рий, выход контрастного вещества за их пределы (экстравазация), очаговая или диффузная гиперваскуляризация, аневриз-

мы бронхиальных артерий, их тромбоз, ретроградное заполне­ ние периферических ветвей легочной артерии через артериоартериальные анастомозы.

Противопоказания к исследованию: выраженный атеро­ склероз, тучность больного, легочно-сердечная недостаточ­ ность.

Осложнением бронхиальной артериографии может быть ге­ матома в области пункции бедренной артерии. Редким, но тя­ желым осложнением является сосудистое поражение спинно­ го мозга с нарушением функции нижних конечностей и тазо­ вых органов. Профилактика осложнений обеспечивается стро­ гим соблюдением методических и технических принципов и деталей исследования.

Бронхография. Контрастное рентгенологическое исследова­ ние бронхов осуществляют под местной анестезией в виде по­ зиционной (ненаправленной) или селективной (направлен­ ной) бронхографии. При позиционной бронхографии катетер вводят в трахею через нос, во время введения контрастного вещества телу пациента придают оптимальное положение. Се­ лективная бронхография основана на катетеризации исследуе­ мого бронха. Для ее проведения используют различные по конструкции катетеры и технические приемы.

Ранее бронхографию применяли очень широко. В настоя­ щее время в связи с широким использованием КТ этот метод потерял прежнее значение.

Плеврография позволяет контрастировать и уточнить грани­ цы гнойной полости у больных с эмпиемой плевры. Вначале производят плевральную пункцию и аспирируют плевральное содержимое. Затем под контролем рентгенотелевидения в плевральную полость вводят 30-40 мл теплого рентгеноконтрастного раствора (пропилиодон, урографин). Рентгенограм­ мы делают в разных проекциях, меняя положение больного. После окончания исследования контрастное вещество с остат­ ками плеврального содержимого отсасывают. Информацию, которая достигается при плеврографии, в большинстве случа­ ев можно получить с помощью КТ.

Фистулографию используют для обследования больных с различными торакальными и торакобронхиальными свищами Перед фистулографией целесообразно установить зондирова­ нием направление свищевого хода. Контрастное вещество вводят в свищевой ход шприцем через катетер под контролем рентгенотелевидения. Применяют масляные или водораство­ римые рентгеноконтрастные препараты. Затем производят рентгенографию в разных проекциях, меняя положение боль­ ного, или КТ. В процессе исследования и после анализа снимков выявляют анатомические особенности свища, уста­ навливают его сообщение с плевральной полостью и бронхи­ альным деревом. В случае проникновения контрастного пре-

Рис. 6.9. Радионуклидное иссле­ дование кровотока в легких.

парата в бронхиальное дерево получается ретроградная фистулобронхография. После

окончания исследования пре­ парат через катетер по воз­ можности отсасывают, а больному предлагают хорошо откашляться.

Ультразвуковые методы, в

частности ультразвуковое ска­ нирование, отличаются безо­ пасностью, возможностью проведения многократных ис­ следований, высокой разре­ шающей способностью.

Во фтизиатрической прак­ тике ультразвуковые методы

полезны для точного определения и контроля за размерами периферических лимфатических узлов (шейных, подмышеч­ ных, паховых). С помощью ультразвука можно определить на­ личие жидкости в плевральной полости, так как при ее нали­ чии между париетальной плеврой и легким отмечается гипоэхогенная зона. Ультразвуковой контроль позволяет выбрать точку для пункции полости плевры. После пневмонэктомии динамическое определение уровня жидкости в плевральной полости часто может заменить рентгенологическое исследо­ вание.

Важное и часто решающее значение ультразвуковая диаг­ ностика имеет при обследовании мужчин и женщин с подоз­ рением на туберкулез органов мочеполовой системы. Она не­ обходима также для контроля за динамикой процесса при ле­ чении фтизиоурологических и фтизиогинекологических больных.

Радионуклидные (радиоизотопные) методы имеют ведущее значение для регионарной оценки вентиляции и кровотока в легких. Они основаны на ингаляционном или чаще внутри­ венном введении радиофармацевтических препаратов, мечен­ ных гамма-излучающими радионуклидами. Это ксенон-воз­ душная смесь (133 Хе), макроагрегат альбумина ( l31 I или 99m Тс), индия цитрат ( 133m In), микросферы альбумина ( 99m Тс или l33m In) и др. Регистрацию распределения введенного препарата производят с помощью сцинтилляционной гамма-камеры с компьютером (рис. 6.9). При этом возможна как статическая, так и динамическая сцинтиграфия в передней, задней и боко­ вых проекциях. Все параметры обычно определяют в процен­ тах соответственно делению легочных полей на верхнюю, среднюю и нижнюю зоны. Однако математическое моделиро­ вание позволяет оценивать вентиляцию и кровоток в легких