Тактика лечения больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями (обзор клинического наблюдения). Первично множественный рак Синхронный рак

Был проведен анализ клинических особенностей течения одиночного и первично-множественных метахронного, синхронного рака толстой кишки. В исследовании отобраны 90 больных раком толстой кишки, разделенных на 2 группы: 60 человек – группа больных с первично-множественным раком толстой кишки и 30 человек – контрольная группа больных одиночным раком толстой кишки. Выяснено что преобладают мужчины в возрасте 50-60 для метахронного поражения и 60-70 лет для синхронного поражения, преимущественно городского проживания. Специфической клинической симптоматики у первично-множественных злокачественных новообразований толстой кишки нет. Однако время развития клинических симптомов от момента появления до момента обращения в ЛПУ в 2 раза короче, чем у больных с солитарным раком. В группе первично-множественных больных преобладают 2-3 стадии. Наиболее частая локализация первично-множественного поражения толстой кишки принадлежит сигмовидной.

синхронный рак толстой кишки

метахронный

одиночный

1. Абдурасулов Д.М., Никишин К.Е. Первично-множественные опухоли. – Ташкент: Медицина, 1968. – С. 11-12.

2. Вашакмадзе Л.А. Рак толстой кишки при первично-множественных злокачественных опухолях // Российский онкологический журнал. – 2002. – № 6. – С. 44-49.

3. Казубская Т.П. и соавт. Клинико-генетический анализ первично-множественных злокачественных новообразований // Российский онкологический журнал. – 2007. – № 2. – С. 4-9.

4. Секержинская Е.Л. Факторы риска развития первично-множественных злокачественных новообразований // Российский биотерапевтический журнал. – 2009. – № 2, т. 8. – С. 85-91.

5. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли. – М. : Медицина, 2000.

6. Бондарь Г.В. Первично-множественный синхронный рак пищеварительного тракта (литературный обзор, результаты лечения) // Новоутворения. – 2010. – № 5. – С. 88-100.

7. Филлипс Р. Колоректальная хирургия. – М. : Гэотар-Медиа, 2009. – С. 86.

О существовании у одного человека двух или нескольких злокачественных опухолей в различных органах, независимых друг от друга, известно давно. Первым документированным наблюдением первично-множественных опухолей является описание Абу Али ибн Сины (Авиценны) на рубеже X-XI веков. Первые исследования первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) как научной проблемы принадлежат лондонскому хирургу Джону Пирсону в 1793 году .

В настоящее время вместе с ростом общей онкологической заболеваемости наблюдается увеличение частоты встречаемости и первично-множественного рака толстой кишки, который составляет 17% от всех наблюдений первично-множественных злокачественных новообразований и считается одной из наиболее частых локализаций первично-множественных злокачественных новообразований . По данным Р. Филлипса, риск развития первично-множественных злокачественных новообразований толстой кишки составляет 6% от всех злокачественных новообразований толстой кишки, при этом риск синхронных, как и метахронных опухолей, составляет по 3% .

Цель исследования: изучить некоторые особенности клинического течения первично-множественного рака толстой кишки.

Материалы и методы. В нашем исследовании были отобраны 90 больных раком толстой кишки, разделенных на 2 группы: 60 человек - группа больных с первично-множественным раком толстой кишки (30 человек - подгруппа больных с метахронным раком толстой кишки; 30 человек - подгруппа больных с синхронным раком толстой кишки), 30 человек - контрольная группа больных одиночным раком толстой кишки.

Больные были изучены с точки зрения сопутствующей патологии, отягощенной наследственности (генетической предрасположенности), пищевых предпочтений, места проживания, наличия избыточного веса и т.д., т.е. факторов риска по развитию рака толстой кишки. Изучались и сопоставлялись возрастные показатели. У больных метахронным раком исследовался возраст заболевания как первым, так и вторым раком, интервал между возникновением первого и второго рака

Результаты исследования

Считается, что больные первично-множественным метахронным раком моложе больных синхронным и одиночным раком толстой кишки . При детальном рассмотрении группы больных метахронным раком выяснено, что при диагностике первой опухоли наибольшее количество больных находилось в возрасте от 51 до 60 лет - 46,7%. При диагностике второй опухоли преобладание было среди пациентов в возрастной группе от 51 до 60 лет - 40%. Среди больных синхронным раком толстой кишки наиболее часто была группа больных от 61 до 70 лет - 40%. Среди больных одиночным раком преобладали пожилые пациенты - старше 71 года. Возрастное распределение больных представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возрастные характеристики больных различными вариантами рака толстой кишки

По данным разных авторов, наиболее часто метахронные опухоли встречаются в сроки от 5 до 10 лет после лечения первого новообразования . В нашем же исследовании интервал между обнаружением первой и второй злокачественной опухоли толстой кишки колебался в широких пределах - от 6 месяцев до 38 лет. Однако пик диагностики приходился на первые 2 года либо в период с 5 до 10 лет после первой операции (рисунок 1)

Рисунок 1 Частота обнаружения вторых, метахронных опухолей толстой кишки (%).

По результатам нашего исследования, первично-множественное поражение толстой кишки чаще встречается у мужчин (58% против 42% у женщин). В контрольной же группе преобладали женщины (53%), мужчин было - 47%.

При детальном рассмотрении особенностей стадирования (таблица 2) выяснено, что в III стадия чаще всего встречалась среди больных одиночным и синхронным раком толстой кишки (56,7% и 40% соответственно). Среди больных метахронным раком чаще всего встречалась II стадия (50%), однако при диагностике первой опухоли II стадия составляла 56,7%, 3 стадия - 43,3%. Вторая опухоль при метахронном процессе чаще всего находилась на II стадии злокачественного процесса (43,3%), III стадия составляла 33,3%. Однако в отличие от первой локализации среди вторых метахронных злокачественных новообразований у больных наблюдалась I стадия в 13,3% случаев и IV стадия в 10% случаев. Надо отметить, что при синхронном поражении 1 стадия была реже всего - 6,7%.

Таблица 2

Распределение больных в группах исследования по стадиям рака толстой кишки

По результатам нашего исследования, в группе больных метахронным раком I место принадлежит патологии сигмовидной кишки (30%), II место занимают опухоли прямой кишки (25%). Аналогичная ситуация среди больных синхронным раком толстой кишки: на I месте рак сигмовидной кишки (33,3%), на втором - рак прямой кишки (31,7%). Таким образом, наиболее частая локализация первично-множественного рака толстой кишки - сигмовидная и прямая кишка.

Клиника полинеоплазий зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса, а также от сочетания с новообразованиями других локализаций, когда на первый план выступают клинические проявления опухоли, характеризующейся более злокачественным течением. Считается, что клинические проявления первично-множественных злокачественных опухолей толстой кишки мало отличаются от таковых при одиночном раке толстой кишки .

На основе проведенного исследования подтверждено, что клиника первично-множественного рака толстой кишки многообразна и складывается из симптомов, характерных для солитарной опухоли. Как видно из таблицы 3, степень выраженности клинических симптомов различна.

При одиночном раке толстой кишки наиболее выраженной является боль различной степени проявления - 60%. В 56,7% случаев была обнаружена кровь в кале либо кровянистые выделения из прямой кишки и в 46,7% - запоры. Вероятнее всего, это связано с тем, что чаще на лечение попадают больные одиночным раком толстой кишки III-IV стадии, что и предопределяет клиническую картину, когда преобладают боль, кровь и запоры.

При первично-множественном поражении толстой кишки проявления клинической симптоматики немного иное: чаще всего отмечалась слабость - 58,3% и боль - 56,7%. Но, в отличие от одиночного поражения, в основной группе четко прослеживалась тенденция к более редкому предъявлению жалоб на тенезмы, запоры и кровянистые выделения из прямой кишки. При детальном анализе синхронных и метахронных поражений четко определяется разница и в этой патологии: тогда как при синхронной патологии наиболее выражены боль (56,7%), слабость (53,3%) и похудание (40%); при метахронной локализации в клинической картине преобладала слабость (63,6%), боль (56,7%), кровь в кале либо кровянистые выделения из прямой кишки (33,3%). Снижение аппетита и жидкий стул чаще встречались в основной группе.

При анализе симптоматики четко прослеживалась тенденция к нарастанию количества жалоб у всех пациентов обеих групп: от проксимальных отделов в сторону дистальных отделов толстой кишки, а также наблюдалось усиление клинических проявлений с возрастанием стадии. Основное количество жалоб предъявлялось пациентами III-IV стадии онкопроцесса при локализации злокачественного очага в сигмовидной и прямой кишке.

Таблица 3

Клинические проявления рака толстой кишки

Надо отметить, что время развития клинических симптомов до обращения в стационар, а, следовательно, и развития опухоли у больных одиночным и первично-множественным раком толстой кишки отличается. У пациентов с одиночным раком толстой кишки клинические проявления до обращения в стационар чаще всего продолжались в течение 6-12 месяцев, у больных синхронным раком в течение 2-3 месяцев, как и у больных метахронным раком толстой кишки. Такая картина при синхронном раке скорее всего говорит о более выраженной скорости прогрессирования онкопроцесса, чем при одиночном раке толстой кишки, а короткий промежуток времени между обнаружением второй опухоли при первичном множественном метахронном раке толстой кишки, вероятно, свидетельствует об острой онкологической настороженности больных и полноценном диспансерном наблюдении.

Известно, что диагностика первично-множественного синхронного рака толстой кишки в последние годы привлекает все большее внимание. Причиной этому являются сложность своевременной диагностики этой патологии из-за отсутствия специфических клинических симптомов, которые позволили бы дифференцировать полинеоплазию от солитарной опухоли; затруднение проведения полноценного эндоскопического и рентгенологического обследования толстой кишки из-за стеноза дистального отдела; утрата онкологической настороженности в связи с фоновыми соматическими заболеваниями. К тому же известно, что основную клинику чаще дает опухоль, большая по размерам. Поэтому диагноз синхронного поражения толстой кишки достаточно часто ставится интраоперационно . В нашем исследовании это произошло в 60% случаев (18 человек), а до операции диагноз синхронного поражения был поставлен у 12 человек (40%).

Известно, что одно из самых тяжелых последствий лечения злокачественных новообразований - развитие второй злокачественной опухоли, риск которого, по данным одних авторов, превышает таковой в общей популяции в 10-20 раз . По данным других авторов, лечение первой опухоли, включающее оперативное, химиотерапевтическое и лучевое лечение, повышает риск развития второй опухоли на 3-5% . В нашем исследовании у 23,3% больных, получивших химиотерапевтическое лечение по поводу злокачественного новообразования толстой кишки, развился метахронный злокачественный процесс в толстой кишке. У 6,6% больных метахронным раком обнаружили вторую опухоль после проведения ДГТ в СОД 40Гр на область малого таза.

Неблагоприятная экологическая обстановка (в городах с высокоразвитой промышленностью отмечается учащение полинеоплазий) также влияет на увеличение заболеваемости онкопатологией. В нашем исследовании жители городов в контрольной группе с солитарным раком составили 56,7%, в основной группе: метахронный и синхронный раки встречались у горожан в 70% и 66,7% соответственно.

Кроме того, преобладание заболеваемости онкопатологией среди городского населения можно объяснить сочетанием дополнительных факторов: характером питания, недостаточной физической активностью, излишним весом: у 53,3% пациентов больных первично-множественным и 46,7% у больных одиночным раком толстой кишки наблюдалась избыточная масса тела.

Подводя итог изучению клинических, эпидемиологических особенностей первично-множественного рака толстой кишки, можно сделать следующие выводы.

1. Среди пациентов, больных полинеоплазиями толстой кишки, преобладает относительно молодая группа в возрасте 50-60 лет в случае метахронного процесса и 60-70 лет в случае синхронного. В рассмотренном гендерном соотношении наблюдается лидерство мужской части пациентов.

2. Пик развития второй злокачественной опухоли приходится либо на первые 2 года, либо на промежуток 5-10 лет после радикального лечения. Таким образом, учитывая средний возраст больных с метахронным поражением, необходима пожизненная диспансеризация пациентов после проведенного лечения по поводу первой опухоли, и особенно тщательная в течение первых двух лет.

3. Первично-множественным поражением толстой кишки чаще страдают жители городов, с излишним весом, ведущие малоподвижный образ жизни.

4. Специфической клинической симптоматики у первично-множественных злокачественных новообразований толстой кишки не существует, но выраженность клинических симптомов при разных вариантах онкопроцесса различная. При одиночной и синхронной патологии наиболее выражена боль; при метахронной локализации в клинической картине преобладает слабость.

5. К особенностям первично-множественных поражений можно добавить более раннюю стадию злокачественного метахронного процесса.

6. Наиболее часто первично-множественное поражение толстой кишки происходит в сигмовидном отделе.

Рецензенты:

Каймакчи О.Ю., д.м.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.

Николаева Н.В. д.м.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.

Библиографическая ссылка

Актуальность . Несмотря на наличие [1 ] клинических и [2 ] морфологических критериев, которые позволяют дифференцировать первично-множественные опухоли от метастазов, существует порочная тенденция к гипердиагностике метастазов (в т.ч. в центральной нервной системы), вследствие чего пациенты с излечимыми первично-множественными опухолями рассматриваются как инкурабельные. Диагностические ошибки связаны с недооценкой вероятности полинеоплазии, недостаточной осведомленностью о данной патологии, а в ряде случаев и с искусственным занижением показателей онкологической заболеваемости.

Для неврологов (обратите внимание ): если у Вашей пациентки с отсутствием симптомов интоксикации, успешно прооперированной (и пролеченной), например, 5 лет назад, по поводу рака молочной железы (обратившейся, например, с жалобами на нарастающую по интенсивности головную боль и/или у которой Вы выявили очаговые церебральные симптомы), при проведении рентгеновской компьютерной томографии (КТ) выявлен очаг «подозрительный» на неоплазму (в т.ч. метастаз) головного мозга, то не следует поддаваться соблазну только лишь «метастатического объяснения церебральной катастрофы»; следует подумать (в том числе намекнуть Вашим коллегам) и о более вероятной причине выявленного на КТ церебрального процесса: ассоциация [1 ] соматического канцероматозного заболевания и [2 ] метахронного церебрального опухолевого процесса (первично-последовательный вариант метахронного множественного новообразования) …

Первично-множественные [злокачественные] новообразования (ПМЗНО) - это состояние, при котором у одного и того же человека выявляется [развиваются самостоятельно, то есть независимо друг от друга] два и более злокачественных новообразования (ЗНО) одновременно или через определенный (любой по продолжительности) промежуток времени, в пределах одного или нескольких органов (в т.ч. при условии исключении их метастатической связи). ПМЗНО являются группой заболеваний, которые входят в более обширную группу первично-множественных опухолей (ПМО), в т.ч. включают и доброкачественные опухоли.

ПМЗНО классифицируют в соответствии со сроками (времени) и последовательности обнаружения их выявления: метахронные (выявляемые последовательно, с интервалом более 6 месяцев); синхронные (опухоли, выявляемые в срок до 6 месяцев); метахронно-синхронные (вначале развивается одна опухоль, а через интервал более 6 месяцев выявляются еще две или более опухоли); синхронно-метахронные опухоли (одновременно выявляются 2 или более злокачественные опухоли, а затем диагностируется еще одна злокачественная опухоль). Срок 6 месяцев является условным, не отражает реальное время развития опухоли и используется лишь в качестве клинического критерия.

В зависимости от гистогенеза и локализации полинеоплазии могут быть: [1 ] мультицентрические (мультифокальные) - развиваются в пределах одного органа; [2 ] системные опухоли и опухоли парных органов (т.е. развившихся в пределах одной анатомо-функциональной системы - пищеварительный аппарат, респираторная система, система мочеотделения и т.д.; или развившихся в пределах одной анатомической области - полость рта, конечность, забрюшинное пространство и т.д.); [3 ] несистемные опухоли. [!!! ] Синхронно-метахронный, метахронно-синхронный, мультицентрический рак и так далее - также определяются термином «сочетанные первично-множественные новообразования».

Понятие первичной множественности опухолей (ПМО) впервые было введено в практику в 1869 г. Бильротом, который и считается основоположником изучения данной проблемы. Он определил 3 основных критерия первичной множественности опухолей: [1 ] опухоли располагаются в различных органах; [2 ] имеют различную морфологическую структуру; [3 ] каждая из опухолей дает собственные метастазы. В дальнейшем данные положения были пересмотрены, и в 1932 г. S. Warren совместно с O. Gates установили, что единственным и обязательным условием постановки диагноза ПМО является доказанная первичность каждой из опухолей, т. е. они не должны являться метастатическими (лимфогенными, гематогенными или имплантационными метастазами). В 1968 г. появилась одна из первых классификаций ПМО, предложенная С.М. Слипчаком (табл. 1). Позднее был выявлен недостаток классификации С.М. Слипчака - отсутствие групп синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей. В 1974 г. вышла новая, дополненная классификация, предложенная В.Г. Бебякиным (табл. 2). Особенностью этой классификации является то, что в ней отражаются сочетания злокачественных, злокачественных и доброкачественных, множественных злокачественных и доброкачественных опухолей. На сегодняшний день накоплен большой опыт в изучении ПМО, в их структуре выделена группа ПМЗНО, предложена их классификация Г.Г. Непряхиным (табл. 3).

В настоящее время ПМЗНО являются достаточно распространенной разновидностью онкологической патологии (частота ПМЗНО составляет в среднем 10 - 15%). Одной из основных причин роста первично-множественных опухолей является появление более эффективных методов лечения, что позволяет больному «дожить» до развития второй опухоли. Анализ клинических данных показывает, что вероятность обнаружения второй опухоли увеличивается, если первая была выявлена у пациента в относительно раннем возрасте (установлено значение временного фактора: чем дольше катамнез у пациентов, ранее пролеченных по поводу неоплазмы, тем чаще у них возникают другие новообразования и в т. ч. головного мозга). Эти данные свидетельствуют о необходимости включения пациентов, перенесших онкологическое заболевание в молодом возрасте, в группу повышенного риска развития вторых новообразований. Другой причиной повышения частоты выявления синхронных и метахронных очагов называют совершенствование методов диагностики. Применение эндоскопических и ультразвуковых методик, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии, серологического, иммунологического и иммуноморфологического исследований с применением специфических антител к опухоль-ассоциированным антигенам позволяет обнаруживать новообразования незначительных размеров, которые не проявляются клинически (при целенаправленном обследовании пациентов с применением новейших диагностических методов частота обнаружения множественных опухолей значительно превышает частоту их выявления на вскрытии и при рутинном клиническом наблюдении за онкологическими больными).

Обратите внимание ! С помощью КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) у больных регулярно обнаруживают (0,35 - 0,5% среди всех случаев неоплазм) множественные независимые новообразования как внутренних органов, так и головного мозга, злокачественной и доброкачественной природы. По данным исследования Б.Н. Бейн [опубликованы в 2017 году] (ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет») выделены следующие варианты ассоциации онкологического процесса с первичной опухолью головного мозга:

подробнее в статье «Ассоциация первичных раков внутренних органов и церебральных новообразований у больных» Б.Н. Бейн, ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» (журнал «Медицинский альманах» №5, 2017) [читать ]

Клинические проявления ПМЗНО мало отличаются от таковых при солитарных новообразованиях. Каждая из развившихся опухолей протекает так же, как солитарная соответствующей локализации и распространенности (особенно при метахронных новообразованиях). При значительной распространенности одной из синхронных опухолей, другая, малых размеров, нередко является находкой при обследовании больного. Несмотря на наличие клинических и морфологических критериев, позволяющих дифференцировать ПМЗНО от метастазов (см. таблицу), существует порочная тенденция к гипердиагностике метастазов, вследствие чего пациенты с излечимыми ПМЗНО рассматриваются как инкурабельные. Диагностические ошибки связаны с недооценкой вероятности полинеоплазии, недостаточной осведомленностью о данной патологии, а в ряде случаев и с искусственным занижением показателей онкологической заболеваемости. Для своевременного распознавания метахронных ЗНО необходимо правильно организованная диспансеризация больных, перенесших радикальное лечение. Пациенты должны наблюдаться на протяжении всей жизни. Наибольшее внимание следует уделять органам, в которых риск метахронного поражения наиболее высок (молочная железа, желудок, матка, яичники, кожа, толстая кишка). Необходимо учитывать, что вероятность появления второй опухоли увеличивается в возрасте старше 55 лет.

Среди вероятностных факторов риска развития у пациентов первично-множественной опухоли головного мозга (как правило, метахронной) можно отметить мегадозное облучение зоны первичной опухоли (например, при раке бронхо-легочной системы), вегетативную нестабильность и гормональную дисфункцию (чаще у женщин [например, овариоэктомия при раке молочной железы]), наличие наследственно-семейной предрасположенности к новообразованиям (исходная генетическая мутацию в системе «проонкогены - гены супрессоры», снижающая контроль пролиферации нервных клеток и их созревания) и длительность наблюдения пациентов после комплексного излечения 1-й опухоли. У больных с церебральной неоплазмой также существует стойкий клеточный и гуморальный иммунодефицит, дополняемый снижением активационных маркеров иммунокомпетентных клеток. Иммунная недостаточность ещё больше угнетается при лучевой и химиотерапии (т. н. «постцитостатический иммунодефицит»), что угнетает противоопухолевую защиту. Поскольку длительность латентного периода между 1-й и последующей множественной опухолью составляет годы - от нескольких лет до 10 - 20, то это обусловливает, как было указано выше, многолетнюю диспансеризацию пролеченных больных с неоплазмой для ранней диагностики и лечения последовательно-множественных новообразований.

Использованы также материалы следующих источников :

статья «Тактика лечения больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями (обзор клинического наблюдения)» С.В. Поздняков, к.м.н. А.О. Атрощенко, профессор Г.С. Михайлянц; Московский клинический научный центр (на базе ЦНИИ гастроэнтерологии) ДЗ г. Москвы (РМЖ, №13, 2015) [читать ];

учебно-методическое пособие «Первично-множественные новообразования. Паранеопластические синдромы» И.В. Михайлов, Т.Н. Нестерович; МЗ Республики Беларусь, УО «Гомельский государственный медицинский университет», кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии; Гомель, 2014 [читать ]

© Laesus De Liro

Первично множественные опухоли – неоплазии, возникающие одновременно или через определенный промежуток времени и не являющиеся метастазами друг друга. Могут быть доброкачественными или злокачественными, мультицентрически располагаться в одном органе, возникать в парных органах, локализоваться в пределах одной системы или нескольких систем. Возникают в результате соматических мутаций или наследственных генетических аномалий. Диагностируются на основании клинических симптомов, лабораторных и инструментальных исследований. Тактика лечения определяется типом, распространенностью, локализацией и степенью злокачественности новообразований.

Общие сведения

Первично множественные опухоли – две или более неоплазии различного генеза, одновременно либо последовательно развившиеся в одном или нескольких органах. В большинстве случаев диагностируются два новообразования. Три узла обнаруживаются у 5-8% пациентов. Случаи четырех и более неоплазий являются крайне редкими и рассматриваются как казуистические. В последние десятилетия отмечается резкое увеличение количества первично множественных опухолей, однако истинная частота их развития пока является предметом исследований.

Согласно статистическим данным, первично множественные опухоли выявляются у 13% пациентов с онкологическими заболеваниями, однако некоторые специалисты указывают, что эта цифра может быть заниженной из-за возможных диагностических ошибок (при определении независимого процесса, как метастаза первичного новообразования) и гибели некоторых больных до появления симптомов второй неоплазии. Лечение первично множественных опухолей осуществляют онкологи , гастроэнтерологи, эндокринологи, маммологи, гинекологи и специалисты в других сферах медицины (в зависимости от локализации новообразований).

Первое упоминание о множественных неоплазиях встречается в трудах Авиценны, который более тысячи лет назад описал двухсторонний рак молочных желез . В XIX веке описания первично множественных опухолей стали все чаще встречаться в специализированной литературе. Наиболее существенный вклад в определение понятия и изучение данной патологии внес немецкий хирург Бильрот. В частности, он первым дал определение подобным патологическим состояниям, отнеся к первично множественным опухолям новообразования различной структуры, локализующиеся в разных органах и дающие собственные метастазы.

В первой половине XX века формулировка Бильтота была пересмотрена. В настоящее время первично множественными опухолями считаются неоплазии, которые могут располагаться в одном или в разных органах. Основным условием отнесения заболеваний к этой категории является одновременное или последовательное появление в организме нескольких независимых друг от друга очагов трансформации клеток. Второе и последующие новообразования не должны возникать в результате контактного распространения, лимфогенного или гематогенного метастазирования.

Причины

Непосредственной причиной развития солитарных и первично множественных опухолей являются генетические мутации, обусловленные несколькими факторами. С учетом особенностей этиопатогенеза различают три основных типа неоплазий: возникшие в результате спонтанных соматических мутаций, образовавшиеся вследствие индуцированных соматических мутаций, являющиеся результатом передающихся по наследству генетических мутаций. Следует учитывать, что подобное разделение является достаточно условным. На практике, скорее, можно выделить преобладающую причину развития, которая сочетается с другими, менее значимыми факторами.

При первично множественных опухолях перечисленные мутации могут сочетаться. Возможны любые комбинации, например, первое новообразование развивается спонтанно, второе – в результате индукции; первое является наследственным, второе – индуцированным; оба рака имеют одну и ту же природу (наследственность, воздействие экзогенных факторов) и т. д. При этом у больных первично множественными опухолями отмечается преобладание индуцированных и наследственных мутаций.

В числе наиболее значимых факторов, индуцирующих развитие первично множественных опухолей, рассматривают курение, проживание в неблагоприятных экологических зонах, профессиональные вредности (контакт с химическими мутагенами на некоторых производствах, превышение установленных нагрузок у радиологов), многократные рентгенологические обследования, лучевую терапию и химиотерапию предшествующих онкологических заболеваний. Вероятность возникновения первично множественных опухолей также повышается при нарушениях питания, иммунодефицитных состояниях, гормональных расстройствах и некоторых эндемических заболеваниях.

В список наследственных синдромов, сопровождающихся облигатным развитием или повышенной вероятностью возникновения онкологических поражений, включают более 100 заболеваний. Первично множественные опухоли развиваются или могут развиться при трети таких заболеваний. Наиболее известными синдромами являются МЭН-1, МЭН-2 и МЭН-3, при которых выявляются множественные эндокринные неоплазии . Кроме того, первично множественные опухоли могут диагностироваться при синдроме Линча , синдроме Гарднера , болезни Гиппеля-Линдау , синдроме Пейтца-Егерса и других.

Классификация

Существует несколько классификаций, созданных на разных этапах изучения данной патологии. Современные специалисты обычно используют классификацию Бебякина, разработанную в 1974 году. Согласно этой классификации выделяют следующие типы первично множественных опухолей:

• С учетом сочетаний : все неоплазии имеют доброкачественный характер; выявляются доброкачественные и злокачественные новообразования; все опухоли протекают злокачественно.
• С учетом последовательности обнаружения : синхронные первично множественные опухоли (обнаруженные одновременно или практически одновременно), метахронные (диагностированные с интервалом 6 и более месяцев), метахронно-синхронные и синхронно-метахронные.
• С учетом функциональных взаимосвязей : гормональнозависимые, функциональнозависимые, несистематизированные.
• С учетом происхождения из определенной ткани : первично множественные опухоли одинакового происхождения и разного происхождения.
• С учетом гистологических особенностей : одинаковой гистологической структуры, разной гистологической структуры.
• С учетом локализации : расположенные в одном органе или парных органах; поражающие несколько органов одной системы; локализующихся в органах различных систем.

Диагностика

Основой успешной диагностики первично множественных неоплазий является комплексный подход, разработанный с учетом особенностей возникновения и течения этой группы заболеваний. Одной из наиболее распространенных проблем при обнаружении первично множественных опухолей является отсутствие четкой клинической картины, характерной для каждого новообразования. Проявления неоплазий могут накладываться друг на друга, симптомы одного из поражений могут быть слабо выраженными, маскироваться под неопухолевое заболевание или имитировать признаки отдаленных метастазов.

Хотя бы частично решить эту проблему позволяют продуманные планы первичного и последующих обследований, составленные с учетом возможности развития первично множественных опухолей. Так, при локализации солитарного новообразования в зоне молочной железы специалисты уделяют пристальное внимание состоянию второй молочной железы и внутренних женских половых органов, при расположении неоплазии в области желудка – состоянию толстого кишечника, кожи, яичников, матки и молочных желез и т. д. План обследования в каждом конкретном случае составляется индивидуально. Решающую роль при постановке диагноза обычно играют радиологические методики (рентгенография , КТ), УЗИ, МРТ и гистологические исследования.

Вероятность развития первично множественных опухолей у онкологических больных в 6 раз выше, чем в среднем по популяции. С учетом этого обстоятельства, все пациенты с такими заболеваниями после лечения должны находиться под диспансерным наблюдением и проходить регулярные обследования. Такая мера позволяет выявлять рецидивы первичной неоплазии и диагностировать метахронные первично множественные опухоли. Риск развития второго онкологического поражения увеличивается в возрасте 55-70 лет, что должно учитываться при планировании обследования пациентов.

Лечение первично множественных опухолей

Лечение синхронных неоплазий осуществляется одновременно. В зависимости от локализации новообразований и состояния больного хирургическое вмешательство может проводиться единовременно либо быть поэтапным. При планировании очередности операций при первично множественных опухолях учитывают степень распространенности каждого онкологического процесса. В ряде случаев по поводу одного новообразования может быть проведено радикальное лечение, по поводу другого – симптоматическое или паллиативное.

При выборе консервативных методик ориентируются на чувствительность каждой опухоли к радиотерапии и различным химиопрепаратам. Тактика лечения метахронных первично множественных опухолей соответствует тактике лечения солитарных новообразований аналогичных стадий и локализаций. Прогноз определяется видом, расположением, стадией и степенью злокачественности первично множественных опухолей. Отдаленные результаты лечения метахронных неоплазий примерно совпадают с результатами терапии одиночных образований. При синхронных процессах прогноз ухудшается.

СИНХРОННЫЙ РАК МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ

И.Ю. Филюшкина, В.М. Иванов, Ю.В. Буйденок

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Рак молочной железы (РМЖ) является в настоящее время одной из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин. В структуре онкологической заболеваемости в России РМЖ занимает 1-е место и частота его неуклонно растет. Число заболевших в 2004 г. составило 49,2 тыс., а умерших - 23 тыс. Заболеваемость РМЖ в Москве и Санкт-Петербурге в 2004 г. составила 51,4 и 48,3 на 100 000 населения соответственно .

Первично-множественные злокачественные опухоли - это новообразования, возникающие одновременно или поочередно. Они развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов. Синхронный РМЖ - один из вариантов первично-множественного рака; по мнению ряда авторов, он представляет собой проявление мультицентричности заболевания в парном органе. Наиболее важным признаком синхронного РМЖ является одновременность возникновения опухолей в обеих молочных железах, однако ряд авторов допускают возможность интервала между первой и второй опухолью в пределах 6-12 мес. Синхронные опухоли молочных желез выявляются достоверно реже (22,7%), чем метахронные опухоли (69,6%) .

На долю РМЖ среди всех первично-множественных опухолей приходится от 8 до 21,9%. По данным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, первично-множественный мультицентрический РМЖ составил 5,7%, синхронный - 0,9%, мета-хронный - 1,0%, метастатический - 0,98%.

При первично-множественных синхронных злокачественных новообразованиях вторая опухоль при обследовании не диагностируется у 25,3% женщин . Совершенствование методов своевременной диагностики, выявление особенностей или закономерностей возникновения и клинического течения синхронного РМЖ, совершенствование методов комплексного лечения способствуют улучшению результатов лечения и, как следствие, увеличению продолжительности жизни больных. Основным методом диагностики РМЖ на сегодняшний день остается маммография. T. Murphy и соавт. на основании изучения маммограмм 35 больных синхронным РМЖ пришли к выводу, что маммографические проявления синхронного рака не отличаются от таковых при одностороннем раке. Двусторонние синхронные опухоли очень часто имеют одинаковые внешние проявления и расположены

в молочных железах в виде «зеркального отображения». Маммографию необходимо проводить с обеих сторон, даже при поражении одной железы.

Несмотря на высокую чувствительность маммографии (92,5%), в некоторых случаях она бывает малоинформативной. Магнитно-резонансная маммография (МРМ) желез является дополнительным эффективным методом комплексной диагностики патологии молочных желез и выполняется при неэффективности других методов визуализации (чувствительность 99,2%, специфичность 97,9%, точность 98,9%).

МРМ целесообразно использовать:

При отчетливо определяемых (на маммо-граммах) изменениях не вполне ясной клинически значимости;

При неотчетливо определяемых (на мам-мограммах) изменениях, в частности, при подозрении на наличие опухоли у молодых женщин, имеющих плотную структуру ткани;

Для уточнения причин локальной симптоматики в молочной железе;

Для выявления участков микрокальцинатов;

В дифференциальной диагностике узловых форм рака и фиброзно-кистозной болезни при категорическом отказе пациентки от пункци-онной биопсии;

Для поиска скрытых форм РМЖ у пациенток с множественными метастазами из неустановленного первичного очага;

Для уточнения местной распространенности процесса;

При дифференциальной диагностике злокачественной опухоли и жирового некроза.

В последнее время в литературе все чаще появляются сообщения о достаточно высокой значимости сцинтимаммографии в диагностике синхронного РМЖ. Имеются сообщения об использовании 99mTc-MIBI в диагностике двусторонних опухолей молочных желез. E. Derebek и соавт. сообщают, что ранняя и отсроченная сцинтигра-фия предоставляют важную дополнительную информацию при синхронном поражении молочных желез даже в случаях, когда маммография и динамическая МРТ неэффективны.

Генетические факторы играют важную роль в возможной предрасположенности к возникновению синхронного РМЖ. Положительный семейный анамнез РМЖ в 2 раза чаще имеет место

у больных синхронным РМЖ по сравнению с общей популяцией. D. Anderson установил, что синхронные раки, возникающие у женщин до менопаузы, являются строго наследственными и почти у 30% дочерей данной группы велика вероятность возникновения РМЖ в возрасте до 40 лет. Данные литературы, касающиеся этой проблемы, немногочисленны и ограничены небольшим числом наблюдений. T. Kinoshita и соавт. пришли к выводу, что генетические изменения и механизм канцерогенеза при одно- и двустороннем РМЖ различны. E. Ozer и соавт. , исследовав прогностическую значимость мутаций гена р53 при синхронном РМЖ, пришли к выводу, что выраженная степень мутаций Tр53, особенно в сочетании с экспрессией Ki-67 (маркером опухолевой клеточной пролиферации), является неблагоприятным фактором прогноза при синхронном раке и может служить предсказателем развития метахронного рака в контралатеральной молочной железе. Е.М. Бит-Сава выявила, что синхронный РМЖ в 50% случаях ассоциирован с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, а при сочетании этого признака наследственного заболевания с раком яичников у кровных родственников больной герминальные мутации в генах репарации ДНК выявляются в 100% случаев.

Общая и безрецидивная выживаемость больных синхронным РМЖ зависит от прогностических факторов. По данным Р.А. Керимова , средний возраст больных синхронным РМЖ составляет 49,98±2,9 года. Роль других прогностических факторов (возраст менархе, овариально-менструальная функция, время лактации, время рождения первого ребенка, соотношение между числом инвазивных и неинвазивных опухолей) одинакова при синхронном и одностороннем поражении молочных желез .

Р.А. Керимов , анализируя клинические проявления при двустороннем РМЖ, показал, что у 39,5% больных синхронным раком стадийность поражения была одинаковой с обеих сторон, у 60,5% - разной. В 59,3% случаев отмечены локализованные формы рака. Симметричное расположение опухолей выявлено в 22,9% случаев. Опухоли локализовались в наружных и верхних квадрантах молочных желез у 86% больных. Метастазы в регионарных лимфоузлах были обнаружены с обеих сторон у 50% больных, с одной - у 27,9%. При синхронном поражении наиболее часто с обеих сторон отмечался инфильтративный рак: протоковый - у 46,4% больных, дольковый - у 26,2%. У 11,9% больных установлено сочетание инфильтративного протокового или долькового рака с одной стороны и редких форм - с другой. У 73,8% больных опухоли с обеих сторон были одинакового гистологического строения,

у 26,2% - разного. Исследование окружающей ткани молочной железы при синхронном раке выявило различной степени выраженности фиброзно-кистозную болезнь, в 67,3% случаев представленную пролиферативной формой, проявляющейся развитием внутрипротоковых и внутри-дольковых пролифератов, внутрипротоковых папиллом, участков атипии эпителия. У 17,3% больных выявлены очаги неинвазивного рака.

Существенное влияние на прогноз оказывает рецепторный статус опухоли. Высокий уровень рецепторов эстрогенов свидетельствует о более благоприятном прогнозе у молодых женщин, а рецепторов прогестерона - у пожилых больных.

Распределение больных синхронным РМЖ по стадиям с каждой стороны выглядит следующим образом : T1-2N0M0 и T1-2N0M0 - 18,6%; T1-2N1M0 и T1-2N1M0 - 9,3%; T3-4N0-2M0 и T3-4N0-2M0 - 24,4%; T1-2N0M0 и T1- 2N1M0 - 18,6%; T1-2N0M0 и T3-4N0-2M0 - 9,3%; T1-2N1M0 и T3-4N0-2M0 - 19,8%.

По данным Wen-shan Hong и соавт. , 5- и 8-летняя выживаемость больных с отсутствием поражения метастазами лимфоузлов, их односторонним и двусторонним поражением составляет 75,6 и 65,5%; 43,8 и 32,9%; 28,9 и 0% соответственно.

По данным Р.А. Керимова , 5-летняя общая выживаемость больных с I-Па стадией с каждой стороны составила 90,0±5,6%, безрецидив-ная - 82,2±4,8%, при Пб стадии - 75,6±8,7 и 67,4±9,5% соответственно, при Ша-б стадии - 50,4±3,2 и 40,2±3,6%; при I-На стадии с одной стороны и Пб с другой - 79, 1 ±5,3 и 69,5±5,5%; при I-Па и Ша-б - 73,2±8,8 и 65,3±9,2%; при Пб и Ша-б - 51,3±4,7 и 40,4±4,9%. Ранние стадии опухолей с одной стороны при наличии местно-распространенного процесса с другой очень незначительно влияют на выживаемость.

Методы лечения синхронного РМЖ весьма разнообразны, и их выбор зависит от прогностических факторов. Длительное время основным методом лечения оставался хирургический - двусторонняя радикальная мастэктомия. Однако с усовершенствованием методов химио- и лучевой терапии стало возможным проведение органосохраняющих операций .

При первично-неоперабельных формах рака с одной или обеих сторон комплексное лечение дает достоверно лучшие результаты, чем все прочие виды терапии. Неоадъювантная терапия при местно- распространенном процессе с одной или обеих сторон достоверно увеличивает и общую, и безрецидивную выживаемость, в то же время не-оадъювантное лечение при первично-операбельных стадиях не приводит к достоверному улучшению выживаемости .

За последнее десятилетие с появлением новых групп препаратов произошел переворот в гормонотерапии рака молочной железы. «Золотым стандартом» гормонотерапии более 30 лет оставался тамоксифен. Однако уровень рецидивов и профиль побочных эффектов зачастую лимитируют его практическую ценность.

Результаты исследований, посвященных применению ингибиторов ароматазы третьего поколения в адъювантном режиме, показали достоверно более высокую эффективность и лучшую переносимость по сравнению с тамоксифеном. В исследовании АТАС было установлено, что 5-летний курс инициальной адъювантной терапии Арими-дексом значительно эффективнее 5-летнего курса лечения тамоксифеном и позволяет снизить риск рецидива заболевания в группе пациентов с гормоноположительным РМЖ на 26 % (^=0,0002).

Согласно клиническим исследованиям и рекомендациям по терапии операбельного гормоноположительного РМЖ (EUSOMA 2002, St Gallen 2005) больным репродуктивного возраста должно быть предложено 2-летнее лечение ЛГРГ-a (Золадекс) ± тамоксифен в течение 5 лет как альтернатива химиотерапии. Данная схема лечения рекомендуется всем больным молодого возраста, у которых не достигнуты аменорея или кастрационный уровень эст-радиола и ФСГ после проведения химиотерапии.

Поиск новых антиэстрогенов, не обладающих активностью агонистов подобно тамоксифе-ну, привел к открытию нового класса препаратов - «чистых» антиэстрогенов. Первым препаратом, который зарегистрирован для клинического использования, стал Фазлодекс (фулвестрант) в дозе 250 мг ежемесячно. Фазлодекс - первый антиэстроген нового типа, регулятор уровня рецепторов эстрогенов (ЭР), лишенный агонистиче-

ской активности. Связывание Фазлодекса с рецепторами ведет к быстрому разрушению и потере рецепторами белков, тем самым вызывая деградацию и разрушение стероидных рецепторов к эстрогену. В клинических исследованиях была показана высокая эффективность Фазлодекса при использовании во всех линиях гормонотерапии диссеминированного РМЖ.

До сих пор вопрос о возможности выполнения органосохраняющих операций при синхронном РМЖ вызывает дискуссии. Поискам ответа на него посвящено множество исследований последних лет. Большинство авторов считают возможным выполнение этих операций при соблюдении определенных показаний. Так, Т. Агтига и соавт. показаниями к выполнению органосохраняющих операций считают опухоль менее 3 см, отсутствие мультицентрического роста, отсутствие значительной инвазии протоков. Авторами были выполнены органосохраняющие операции при синхронном РМЖ у 44% больных с одной стороны и у 38% больных с обеих сторон. Показатели выживаемости в этих группах и в группе больных с мастэкто-миями практически не различались. Сходные данные были получены и многими другими авторами. Во всех этих исследованиях не было получено различий в общей и безрецидивной выживаемости, частоте рецидивов. Однако до сих пор появляются отдельные публикации, авторы которых являются строгими приверженцами выполнения операций большего объема при синхронном РМЖ.

Резюмируя проведенный выше анализ литературных данных о синхронном РМЖ, можно заключить, что эта проблема остается сложной и далеко не полностью изученной. Существует множество спорных вопросов, касающихся эпидемиологии, диагностики и лечения синхронного РМЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Вестн РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН 2006;17(3 Прил 1):47, 82, 108, 113.

2. Сельчук В.Ю. Первично-множественные опухоли (клиника, лечение

и закономерности развития). Авто-реф. дис. ... докт. мед. наук. М.; 1994.

3. Сельчук В. Ю. Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования репродуктивной системы у женщин. Рос онкол журн 2001;(3):18-21.

4. Murphy T.J., Conant E.F., Hanau CA. et al. Bilateral breast carcinoma: mammographie and histologic correlation. Radiology 1995;195(3):617- 21.

5. Derebek E., Balci P., Alanyali H. et al. Detection of bilateral multifokal breast cancer using Tc-99m sestamibi imaging: the role of delayed imaging. Clin Nucl Med 1999;24(8):590- 3.

6. Anderson D.E. Genetic study of breast cancer: identification of high risk group. Cancer 1974;34:1090- 7.

7. Kinoshita T., Ueda M., Enomoto K. et al. Comparison of p53 gene abnormalities in bilateral and unilateral breast cancer. Cancer 1995;76(12):2504- 9.

8. Ozer E., Canda T., Kuyucuolu F. p53 mutations in bilateral breast carcinoma. Correlation with Ki-67 expression and the mean nuclear volume. Cancer Lett 1998;122(1-2):101- 6.

9. Бит-Сава Е.М. Клинические и генетические аспекты наследственного рака молочной железы. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. С.-Пб.; 2005.

10. Керимов Р.А. Двусторонний рак молочных желез: особенности течения и результаты терапии. Маммология 2005;(1):36-41.

11. Kelmendi de Ustaran J.,

Meiss Roberto P. Cancer bilateral sin-cronico de mama (aspectos epidemio-logicos). Bol Acad Nac Med Buenos Aires 1986;64(2):492- 502.

12. Hong Wen-shan, Yang Ming-tian, Wang Si-yu et al. Zhongliu fangzhi zazhi 2005;12(4):297- 300.

13. Летягин В.П. Первичные опухоли молочной железы. Практическое руководство по лечению. М.; 2004. с. 205-33.

14. Летягин В.П., Высоцкая И.В. Лечение двустороненного синхронного рака молочных желез стадий Т0- 2N0-1M0. Вестн РОНЦ 2004;(4): 23-7.

15. Arimura T., Fukuda M., Ohtuka T. et al. Evaluation of possibility of breast conserving for patients with synchronous bilateral breast cancer. J Jpn Soc Cancer Ther 1994;29(2):513.

операций при доброкачественных опухолях и как первый этап хирургического лечения больных раком легкого с солитарным метастазом в контрлатеральное легкое.

ЛИТЕРАТУРА 1. Трахенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. - М: ГЭОТАР Медицина, 2000 - 600 с.

2. Шнитко С.Н. // Медицинские новости. - 2004. - № 7. - С. 35-40.

3. Lowdermilk G.A., Naunheim K.S. // Surgical clinics of North America. - 2000. - Vol. 80. - № 5. - Р. 1535-1542.

4. Weissberg D., Schachner A. // Ann Ital Chir. - 2000. - Vol. 71. - № 5. - Р. 539-543.

Поступила 20.10.2005

УДК 616.33-006

ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ РАК ЖЕЛУДКА

В.Л. Кожар, Ю.В. Крылов, В.В. Голубцов, А.Ю.Крылов

Витебский областной клинический онкологический диспансер Витебское областное патологоанатомическое бюро Витебский государственный медицинский университет

В настоящее время имеется устойчивая тенденция к увеличению числа пациентов с первично-множественными злокачественными опухолями. Это в полной мере относится и к опухолям желудочно-кишечного тракта и желудка, в частности. В данной статье мы постарались выяснить на большом клиническом материале особенности сочетанного поражения желудка с другими органами и выявить преимущественное поражение отдельных органов, что позволит диагностировать вторые опухоли в более ранней стадии злокачественного процесса.

Ключевые слова: желудок, первично-множественный рак.

PRIMARY MULTIPLE CARCINOMA OF STOMACH V.L. Kozhar, Yu.V. Krylov, V.V. Golubtzov, A.Yu.Krylov

Vitebsk Regional Clinical Oncological Dispensary Vitebsk Regional Pathologoanatomic Bureau Vitebsk State Medical University

In the present time the stable tendency to the increasing number of patients with primary multiple malignant has been noted.

Based on the investigations of the long-term results of surgical treatment of patients with gastric carcinoma the authors tried to detect the peculiarities of combined lesion of stomach with involved organs and to reveal the predominant tumor localization of some separate organs.

This article lets physicians diagnose the secondary malignant tumors in the early stage of disease.

Key words: stomach, primary multiple carcinoma.

В настоящее время в онкологии сложился новый раздел, посвященный первично-множественным новообразованиям. Первично-множественные опухоли - это две или более самостоятельных злокачественных опухолей у одного и того же больного. Первично-множественные опухоли необходимо отличать от мультифокальных (мультицентрических), билатеральных и системных злокачественных новообразований.

Мультифокальные или мультицентриче-ские опухоли - это множественные опухоли в одном органе одинаковой гистологической структуры, билатеральные опухоли - опухоли в парных органах также одинаковой гистологической структуры. Системные злокачественные новообразования - это опухоли, возникшие в разных участках одной системы. Первично-множественными являются опухоли одинаковой или

различной гистологической структуры, возникшие в разных органах, или опухоли в одном органе, но имеющие различную гистологическую структуру. Все первично-множественные злокачественные опухоли делятся на синхронные и метахронные. Синхронные - это две или более опухоли, которые диагностированы одновременно или интервал в их диагностике не превышает шесть месяцев. Метахронными опухолями признаются новообразования, если интервал между их выявлением превышает 6 месяцев.

Первым ученым, описавшим первично-множественные злокачественные опухоли, явился американский врач J. Pearson, который в 1793 году описал больную мета-хронным раком молочных желез и матки. Частота развития первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) не определена до сих пор. По данным литературы, частота ПМЗО колеблется от 0,35% до 13% всех больных злокачественными новообразованиями. В настоящее время имеется устойчивая тенденция к увеличению числа пациентов с ПМЗО , это в полной мере относится к опухолям желудочно-кишечного тракта и желудка в ча-

стности . УобЫйо К. и соавторы приводят данные, что частота выявления первично-множественного рака желудка возросла с 4,1% в 60-70-х годах до 10,4% в 70-80-х годах. Тем не менее, до настоящего времени в литературе нет единого мнения по многим вопросам диагностики и лечения первично-множественных опухолей желудка.

Целью нашего исследования явилось выяснение на большом клиническом материале особенностей сочетанного поражения желудка с другими органами и выявление преимущественного поражения отдельных органов. Разработка этого направления в проблеме ПМЗО позволит диагностировать вторые опухоли в более ранней стадии злокачественного процесса.

Нами проведен анализ имеющихся данных по первично-множественному раку желудка (ПМРЖ) в Витебской области с 1986 по 2002 год. За этот период выявлено 538 больных, у которых рак желудка сочетался с другими злокачественными опухолями. Если в 80-х годах это были единичные больные, то к 2002 году число их значительно увеличилось (табл. 1).

Таблица 1

Частота первично-множественных злокачественных опухолей у больных раком желудка

Годы Число больных В % от общего количества больных

1986-1990 73 13,5

1991-1995 150 27,9

1996-2000 208 38,7

2001-2002 107 19,9

(за 2 года)

Всего: 538 100%

Еще более наглядным является график представленный на рисунке 1, отражающий абсолютное число больных ПМРЖ, выявленных за последние 17 лет.

Наши данные об увеличении частоты выявления ПМРЖ согласуются с результатами исследования К. УобЫйо и соавторов, которые выявили рост числа больных ПМРЖ более чем в 2 раза за равные промежутки времени в 60-70 гг. и 70-80 гг. Из 538 больных ПМРЖ мужчин было 284 (52,8%), женщин - 254 (47,2%). Из 103 больных

ПМРЖ, наблюдавшихся в Московском научно-исследовательском институте им. П.А. Герцена, мужчины составляли 52,4%, женщины - 47,6%. Эти результаты исследования полностью совпадают с нашими данными, приведенными выше. Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что при ПМРЖ половые различия в частоте выявления опухолей желудка значительно меньше, чем при солитарных злокачественных опухолях, при которых соотношение мужчин и женщин доходит

до 2,7:1. В Республики Беларусь в 2001 году при солитарных карциномах желудка соотношение числа больных мужчин к числу

Средний возраст больных ПМРЖ составил 69 лет. Наши данные по возрасту больных соотносятся со сведениями японских авторов, которые сообщали о более высокой заболеваемости лиц в возрасте старше 60 лет. Существующее мнение о том, что чаще болеют лица в возрасте до 40 лет, в анализируемом материале не подтверждается. Мы наблюдали полинеопла-зию лишь у 8 больных в возрасте до 40 лет. Причем, соотношение женщин к мужчинам было 7:1. Самой молодой больной оказалась 25-летняя женщина, у которой сначала был диагностирован лимфогранулематоз, а через год - рак желудка. Структуру полинеоплазии в молодом возрасте до 40 лет составили в 4 случаях сочетание ра-

женщин было 1,6:1. В таблице 2 приведены данные о возрасте больных, в котором была выявлена полинеоплазия.

ка желудка со злокачественными новообразованиями яичников, шейки матки и эндометрия, в 2 случаях - лимфогранулематозом, в 2 случаях - синхронное поражение желудка с ободочной и прямой кишкой.

Наибольшую группу (43,7%) составили больные, возраст которых был более 70 лет. Самым пожилым пациентом с ПМРЖ оказалась 91-летняя женщина, у которой в 90 лет была диагностирована базальноклеточная карцинома кожи, а через год - рак желудка.

Среди 538 больных с ПМРЖ две опухоли диагностированы у 521 пациента, три - у 12 и четыре - у 4 больных.

Синхронное сочетание рака желудка с опухолями других локализаций выявлено в 130 случаях.

1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

Рис. 1. Число больных раком желудка при полинеоплазии

Таблица 2

Возраст больных на момент выявления первично-множественных злокачественных опухолей при раке желудка

Возраст Число больных В % от общего количества больных

До 40 лет 8 1,5

40-49 лет 19 3,5

50-59 лет 65 12,1

60-69 лет 211 39,2

70 лет и старше 235 43,7

Всего: 538 100%

Таблица 3

Частота первично-множественных синхронных злокачественных опухолей

у больных раком желудка

Локализация опухоли Число больных

абсолютное %

Ободочная кишка 2 16,1

Кожа 16 12,3

Легкие 15 11,5

Молочная железа 11 8,5

Почка 11 8,5

Предстательная железа 9 6,9

Пищевод 6 4,6

Прямая кишка 6 4,6

Мочевой пузырь 5 3,8

Шейка матки 5 3,8

Хронический лимфолейкоз 4 3,1

Ротоглотка 3 2,4

Полость рта 3 2,4

Яичник 3 2,4

Гортань 2 1,5

Щитовидная железа 2 1,5

Прочие локализации 6 4,6

Всего: 130 100%

Наиболее часто рак желудка синхронно сочетался со злокачественными опухолями ободочной кишки, кожи, легких, молочной железы, почек, предстательной железы, пищевода, мочевого пузыря и шейки матки. На указанные 10 наиболее частых локализаций приходится более 80% синхронных ПМРЖ. Лишь по одному разу рак желудка синхронно сочетался со злокачественными опухолями поджелудочной железы, фатерова соска, эндометрия, околоушной слюнной железы, придаточной пазухи, глаза.

При сравнении наших данных по синхронному ПМРЖ с данными литературы видно, что имеется совпадение позиций по частому сочетанию рака желудка со злокачественными опухолями толстой кишки, легких, молочной железы, пищевода. На достаточно большом материале мы не получили клинического подтверждения приоритетного синхронного поражения желудка и эндометрия, желудка и щитовидной железы. И наоборот, выявлено значительное количество больных, у которых рак желудка синхронно сочетался с опухолевым поражением кожи и почек.

При синхронных ПМРЖ рак желудка в I стадии злокачественного роста установлен у 14,6% пациентов, во II - 30,2%, в III - 30,2%, в IV - 25,0%. По гистологической структуре среди злокачественных опухолей желудка диагностированы высоко-дифференцированная аденокарцинома - 8,8%, аденокарцинома средней степени дифференцировки - 44,2%, низкодиффе-ренцированный рак - 33,8%, недифференцированный рак - 11,8%, плоскоклеточный рак - 1,4%.

У 408 больных имел место первично-множественный метахронный рак желудка.

В 142 (34,8%) случаях первой выявлялась опухоль в желудке, а через 6 месяцев и более - новообразования в других органах и тканях. Значительно чаще - у 266 (62,5%) больных - рак желудка диагностирован у пациентов, лечившихся ранее по поводу других онкологических заболеваний. Эти результаты соответствуют литературным данным о преобладании больных с ПМЗН, у которых рак желудка является второй опухолью .

Из представленных в таблице 4 данных можно сделать вывод о том, что наиболее

частыми объектами для развития второй опухоли среди больных раком желудка, получивших радикальное лечение, представляют собой желудочно-кишечный тракт (пищевод, ободочная и прямая кишки) - 21,1%, легкие - 16,2%, кожа - 11,8%, мочевыделительная система (почки, мочевой пузырь) - 6,6%, предстательная железа - 7,2%, молочная железа - 5,2%. На эти локализации приходится 70% всех последующих злокачественных новообразования при метахронных ПМРЖ. Эти данные необходимо учитывать при диспансеризации больных раком желудка. Именно грамотная работа с пациентами III клинической группы по раку желудка с учетом достаточной избирательности полинеоплазии поможет поставить диагноз второй злокачественной опухоли в более ранней стадии.

В литературе не нашел достаточного освещения вопрос о сроках появления второй опухоли у больных раком желудка. Нами проведен анализ данных, приведенных в таблице 5, по наиболее часто встречающимся локализациям злокачественных новообразований.

Оказалось, что в первые 5 лет после радикального лечения рака желудка наиболее часто возникает рак ободочной кишки, предстательной железы, легких, кожи, пищевода, молочной железы, поджелудочной железы, шейки матки и губы. Причем все случаи первично-множественного метохронного рака желудка и шейки матки, рака желудка и губы пришлись именно на этот срок наблюдения за больными. Преимущественно в ранние сроки (до 5 лет) мы наблюдали развитие рака ободочной кишки (50% больных этой локализации), предстательной железы (63,6%).

Локализация второй опухоли

Число опухолей

абсолютное %

Легкие Кожа

Ободочная кишка Предстательная железа Пищевод Прямая кишка Молочная железа Мочевой пузырь Почка

Поджелудочная железа Гортань

Слизистая полости рта

Шейка матки

Эндометрий

Щитовидная железа Язык

Лимфолейкоз Ротоглотка Желудок Слюнная железа Головной мозг Прочие локализации

Таблица 4

Структура полинеоплазии у больных первичным раком желудка при метахронном поражении

В интервале от 5 до 10 лет выявлено наибольшее число больных раком легких, гортани, ободочной кишки.

В позднем сроке, более 10 лет после выявления и лечения рака желудка, среди ПМРЖ преобладал рак легких (48% больных этой локализации), кожи (66,7%), прямой кишки (50%), ободочной кишки (25%).

Таким образом, наблюдая за больными раком желудка в III клинической группе, следует помнить, что в раннем периоде - до 5 лет наблюдения вероятность развития

рака ободочной кишки, предстательной железы и легких наиболее высока. В период от 5 до 10 лет особое внимание необходимо обратить на легкие и ободочную кишку, а в период более 10 лет - на легкие, кожу, ободочную и прямую кишки.

Значительно чаще при ПМРЖ рак желудка является второй и последующей болезнью у больных, получивших лечение по поводу злокачественных опухолей различных локализаций. Мы наблюдали 266 больных с такой патологией.

Таблица 5

Частота поражения злокачественными опухолями других органов у больных раком желудка в зависимости от сроков наблюдения

Локализация второй опухоли

Число опухолей в зависимости от срока наблюдения

61 (39,9%) 37 (24,2%) 55 (35,9%)

Легкие Кожа

Ободочная кишка Предстательная железа Пищевод Прямая кишка Молочная железа Почка

Мочевой пузырь Поджелудочная железа Гортань

Слизистая полости рта Шейка матки Эндометрий Губа

Прочие локализации

Из представленных в таблице 6 данных видно, что наиболее часто мы наблюдали рак желудка у больных раком кожи - 30,8%, молочной железы - 12,8%, губы - 8,0%, шейки матки - 5,6%, эндометрия и мочевого пузыря - 4,8%. На эти 6 локализаций приходится 66,8% опухолей. Следует отметить, что при сравнении сочетаний опухолей при метахронных ПМРЖ, когда рак желудка представлен первой опухолью или последующей, наблюдаются существенные различия. Рак желудка чаще развивается после злокачественных опухолей плоскоклеточного генеза (кожа, губа, шейка матки).

Практический интерес представляют сроки появления рака желудка после других злокачественных опухолей.

В 39,6% случаев злокачественных опухолей рак желудка диагностирован в срок до 5 лет наблюдения, в 28,9% - от 5 до 10 лет и 31,5% - свыше 10 лет.

Анализ отдельных локализаций злокачественных опухолей показал, что в первые 5 лет рак желудка наиболее часто развивался у больных раком кожи, молочной железы, легких и гортани. На эти четыре локализации приходится 60% опухолей желудка данной подгруппы.

Таблица 6

Структура полинеоплазии при ПМРЖ в случаях развития рака желудка в качестве второй опухоли

Локализация первой и последующей опухолей, предшествовавших раку желудка Число опухолей

абсолютное %

Кожа 84 30,8

Молочная железа 35 12,8

Шейка матки 15 5,6

Эндометрий 13 4,8

Мочевой пузырь 13 4,8

Ободочная кишка 10 3,7

Легкие 10 3,7

Гортань 10 3,7

Яичник 8 2,9

Саркомы различных локализаций 7 2,6

Предстательная железа 6 2,2

Прямая кишка 6 2,2

Почка 5 1,8

Щитовидная железа 5 1,8

Слизистая полости рта 5 1,8

Лимфогранулематоз 5 1,8

Ротоглотка, носоглотка 4 1,5

Меланома 4 1,5

Прочие локализации 6 2,2

Всего: 273 100%

Таблица 7

Сроки выявления рака желудка у больных, получивших лечение по поводу злокачественных опухолей других локализаций

Локализация первой опухоли Число опухолей, предшествующих раку желудка

До 5 лет 5-10 лет Более 10 лет

Кожа 42 27 15

Молочная железа 9 10 16

Шейка матки 3 3 9

Эндометрий 3 4 6

Мочевой пузырь 6 4 3

Ободочная кишка 1 6 3

Легкие 8 2 -

Гортань 6 - 4

Яичник 5 - 3

Саркомы 3 4 -

Предстательная железа 2 2 2

Прямая кишка 2 3 1

Щитовидная железа 3 1 1

Лимфогранулематоз 1 2 2

Слизистая полости рта 2 1 2

Почка 1 2 2

Прочие локализации 8 3 3

Всего: 108 (39,6%) 79 (28,9З%) 86 (31,5%)

Через 5-10 лет рак желудка чаще появляется у больных раком кожи, молочной железы и ободочной кишки.

Развитие рака желудка в поздние сроки (более 10 лет после лечении) наиболее часто выявлено у больных раком молочной железы, кожи, губы, шейки матки и эндометрия. На эти злокачественные новообразования приходится 69,8% всех раков желудка этой подгруппы.

Таким образом, наблюдая за онкологическими больными в III клинической группе, следует иметь в виду, что в раннем периоде - до 5 лет контроля наибольшая вероятность развития рака желудка у боль-

ных с опухолями кожи, молочной железы, легких и гортани. В период от 5 до 10 лет особое внимание необходимо обратить на больных раком кожи и молочной железы, а в позднем периоде (более 10 лет) - на больных раком молочной железы, кожи, губы и шейки матки.

Мы провели гистологическую оценку рака желудка при метахронном ПМРЖ. Приведенные в таблице 8 данные свидетельствуют, что по гистологической структуре рак желудка, развивающийся на фоне ранее перенесенного онкологического заболевания, является более агрессивным вследствие снижения степени дифференцировки.

Таблица 8

Морфологическая оценка рака желудка при метахронном ПМРЖ

Степень дифференцировки Рак желудка как первая опухоль при ПМРЖ Рак желудка как вторая опухоль при ПМРЖ

Высокодифференцированная аденокарцинома 12,5% 6,7%

Умереннодифференцированная 50,8% 41,6%

Низкодифференцированная 25,8% 38,0%

Недифференцированная 7,8% 12,4%

Неэпителиальная злокачественная опухоль - 1,3%

Нами проведен анализ, в какой стадии опухолевого процесса диагностирован рак желудка при метахронном ПМРЖ. Общеизвестно, что диагностика рака желудка является пока еще нерешенной проблемой как в Республике Беларусь, так и в России. Статистические данные свидетельствуют, что одна треть больных раком выявляется в I-II стадии, вторая - в III стадии и третья - в IV стадии. По данным нашего клинического материала, рак желудка, как вторая опухоль у больных, ранее лечившихся по поводу других злокачественных новообразований, диагностирован в I-II стадии в 30,1% случаев, Ш - в 32,2% и IV - в 37,7%. Высокая доля больных III клинической группы, у которых рак желудка выявляется в IV стадии, свидетельствует о снижении онкологической настороженности у медицинских работников и необходимости более широко освещать проблемы первично-множественного рака.

ЛИТЕРАТУРА 1. Абдурасулов Д.М. Множественные опухолевые поражения. Основные принципы лечения, про-

гнозирования и реабилитации больных с первично-множественными злокачественным опухолями. - Ташкент: Медицина, 1982.

2. Зисман И.Ф., Кириченко Г.Д. Клинические аспекты первичной множественности злокачественных новообразований. - Кишинев, 1978.

3. Сельчук В.Ю. Первично-множественные злокачественные опухоли (клиника, лечение и закономерности развития): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1994.

4. Федоров В.Д., Савчук Б.Д., Косарев В.А., Тугаринов А.И. Первично-множественные злокачественные опухоли пищеварительного тракта // Сов. мед. - 1979. - № 8. - С. 57-61.

5. Чиссов В.Н., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли. - М.: Медицина, 2000.

6. Kaibara N., Maeta M., Jkegushi M. Patients with multiple primary gastric cancers tend to develop second primaries in organs other than stomach // Surg. Today. - 1993. - Vol. 23. - № 2. - P. 186-189.