Ошибки на этапах изготовления съемного протеза. Профилактика осложнений, клинических и технологических ошибок при ортопедическом лечении больных со съемными зубными протезами. Ошибки при определении центральной окклюзии

В понятие «съемные пластиночные протезы» входит частичный пластиночный протез на верхнюю и нижнюю челюсти при наличии оставшейся группы устойчивых зубов на челюстях пациента.

Полный съемный пластиночный пластмассовый протез изготавливается при отсутствии у пациента зубов.

Дуговой (бюгельный) протез-это пластиночный пластмассовый протез, в конструкцию которого входят металлические включения разнообразной модификации (в зависимости от наличия устойчивых зубов на челюстях у пациента).

Каждый из перечисленных протезов имеет общие и конструктивные особенности, определяемые группой и классом дефекта в зубном ряду, количеством сохранившихся устойчивых зубов, состоянием их твердых тканей и пародонта, состоянием слизистой оболочки протезного ложа, степенью атрофии альвеолярного отростка, формы твердого неба, выраженности торуса и экзостозов.

Общим объединяющим для всех протезов является наличие базиса (пластинки), фиксирующих элементов (кламмеров, пелотов, пластмассовых отростков), пластмассовых (фарфоровых) зубов, металлического каркаса, дуги и ответвлений от нее.

Перечисленные конструкции протезов должны отвечать требованиям биологичности, физиологичности, целесообразности метода фиксации, обеспечивающим хорошие функциональные качества протезов, быструю адаптацию к ним.

Объемные пластиночные протезы в силу своих особенностей носят название опирающихся. Они опираются имеющимися приспособлениями и самим базисом на слизистую оболочку челюстей, надкостницу, кость и устойчивые зубы. Ни один из опирающихся элементов не является физиологичным для тканей полости рта, а сам протез является инородным телом.

При обследовании больного необходимо очень внимательно отнестись к решению вопроса о возможности его протезирования только съемным пластиночным про тезом; это может явиться тяжелым «психологическим приговором».

Изучая ретенционные пункты полости рта для фиксации съемных протезов, их необходимо использовать максимально. На данном этапе возможны ошибки при подборе опорных зубов в полости рта. Например, при частичном съемном протезировании не могут быть опорными зубы II-III степени патологической подвижности; они подлежат удалению. Устойчивые зубы, идущие под кламмерную фиксацию протеза, обязательно покрываются металлическими коронками с выраженным экватором. Использование зубов с патологической подвижностью в качестве опорных неминуемо приведет к их окончательному расшатыванию и выпадению, протез будет испорчен.

Одной из ошибок, ведущей к нарушению целости эмали зубов, является использование зубов под кламмерную фиксацию протеза без предварительного изготовления на них металлических коронок.

Одним из важных моментов съемного протезирования является правильный подбор ложек и оттискового (слепочного) материала. При снятии анатомического оттиска края стандартной металлической ложки не должны выступать далеко в стороны от альвеолярного отростка в щечные пространства, должны плотно прилегать к твердому небу, дистальный край ложки должен проходить по линии «А», зубы располагаться строго посредине углублений в ложке. Ошибкой является снятие оттисков широкой ложкой с развернутыми краями и дистально перекрывающей линию «А», так как оттискной материал надо будет брать с излишком, чтобы заполнить пустоты в щечной области, края оттиска будут утолщенными, и излишки массы попадут в область глотки, вызовут рвотный рефлекс до застывания оттискной массы, что повлечет за собой немедленное извлечение ложки из полости рта.

В таких случаях возможны осложнения - аспирация оттискной массы, рвота, кашель.

Снятие анатомических оттисков на нижней челюсти при наличии зубов мало чем отличается от методики снятия оттисков на верхней челюсти. Возможные ошибки: излишнее затвердевание гипса, а при выведении оттиска изо рта по частям возможна экстракция зубов.

Снятие функциональных оттисков на беззубых челюстях требует обязательного изготовления индивиду» альной жесткой ложки. Ошибки возможны те же.

Во всех случаях съемного протезирования необходимо четко определиться в выборе оттискного материала. В основу выбора должны быть положены данные обследования слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки челюстей. Слепочные (оттискные) массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного поля, предел которого пропорционален степени податливости слизистой оболочки и обратно пропорционален пластичности слепочного материала. К примеру, когда слизистая оболочка альвеолярного отростка неподвижна, особенно по центру его, но равномерно податлива, лучше применять гипс более густой консистенции, стомальлин, эластик и т. д. Этим достигают сдавление самых податливых участков и в дальнейшем - снижение экскурсии протеза, что позволит уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.

Несколько слов об оттискных массах альгинатной группы: в период приготовления и введения их в ротовую полость наблюдается излишняя текучесть, а при застывании во рту они свисают по краям ложки, что может повлечь отрыв кусочков массы и попадание в глотку, следовательно, вызовет кашель, рвоту, что небезразлично для больного при повторном снятии оттиска.

При получении модели по альгинатному оттиску необходимо учитывать время от момента получения оттиска до отливки модели, так как чем дольше оттиск хранится на воздухе, тем больше он подсыхает, уменьшаясь в размерах; следовательно, модель становится уменьшенной по объему. Это один из недостатков предлагаемых оттискных масс.

При отливке модели по гипсовому оттиску необходимо гипс готовить жиже сметанообразной консистенции и вводить в альгинатный оттиск путем бокового наслоения в лунки зубов, периодически встряхивая его, чем вытесняются пузырьки воздуха, в противном случае зубы не отольются или режущие края их будут покрыты порами.

При получении моделей по гипсовому оттиску ошибкой является неправильное укладывание частей его в ложку, а" также укрепление их «холодным» воском вместо кипящего, что в момент отливки модели части оттиска могут сместиться в стороны. При залмвке в оттиск гипс должен быть сметанообразной консистенции, наслаивают его в отпечатки зубов с середины оттиска, заполняя предварительно смоченные водой лунки, потряхивая о край чашки, оттиском вытесняя пу зырьки воздуха. Если гипс густой, поры в модели неизбежны. Гипс разводят обычной водой без добавления соли, в противном случае модель получается крохкой, зубы легко обламываются. Высота модели должна быть до 4 см.

Открывать модель, полученную из альгинатного оттиска, лучше под проточной водой (под краном), постепенно разъединяя две половинки. При резком открывании зубы на модели могут обломиться.

Получать модель из гипсового оттиска необходимо с большой осторожностью, постепенно, постукивая молоточком, шпателем, разрушая части склеенного оттиска. Шпатель глубоко не вводить, так как можно поломать зубы на модели и повредить протезное поле.

В следующее посещение больного необходимо определить центральную окклюзию и фиксировать ее. Ошибки, возникающие при этом, следующие.

При частичном пластиночном протезировании, в зависимости от группы и класса дефектов в зубном ряду, применяют методы с использованием прикусных валиков (восковых шаблонов) и гипсоблоков.

При наличии даже одной пары зубов-антагонистов вопрос решается проще, то есть взаимоотношение между челюстями переносится на. прикусные (восковые) валики, размещенные на альвеолярных отростках. Валики надо срезать шпателем, если прикус завышен, то есть имеется щель между антагонистами. Получив полное смыкание зубов, разогретую пластинку воска укладывают на весь зубной ряд «и прикусной валик на нижней челюсти, больной закрывает рот, сдавливает пластинку воска, проглотив слюну, без выдвижения нижней челюсти вперед. Этот холодный метод определения и фиксации центральной окклюзии имеет свои особенности - необходимо следить за смыканием челюстей и возможным смещением валиков в стороны и по центру. Горячим методом (когда разогреваются валики, а не-пластинка воска) можно пользоваться при любой группе и классе дефектов в зубном ряду, даже если нет зубов. В частности, при беззубых челюстях необходимо определить протетическую плоскость на валиках, введенных в полость рта по трагоназальной и зрачковой линиям, то есть необходимо, чтобы валики находились в одной горизонтальной плоскости, после чего с помощью линейки определяют высоту прикуса - то соотношение между челюстями, которое было до последней пары антагонирующих зубов. Валики подреза ют пс определившейся высоте минус 1,5 мм. Дабы не допустить ошибки, при определении высоты прикуса нельзя занизить или завысить прикус больному, так как будет нарушено привычное соотношение суставной головки к суставной впадине, что вызовет у больных болезненные ощущения в момент пользования протезами.

Во время определения центральной окклюзии и ее фиксации при беззубом рте голова больного не должна запрокидываться кзади, так как это приведет к смещению нижней челюсти и валиков назад. Убедившись в точности расположения валиков на альвеолярных отростках, можно зафиксировать это взаимоотношение между челюстями горячим или холодным методом.

Существующий метод определения и фиксации центральной окклюзии гипсоблоками требует от врача определенных навыков, так как погрешности в этом методе встречаются существенные, а именно: при закрывании рта и раздавливании гипсоблока больной может выдвинуть нижнюю челюсть вперед, то есть зафиксировать переднюю окклюзию, либо в одну из сторон, то есть дать боковую окклюзию; если этот момент останется незамеченным, ошибка неминуема. Контроль затрудняется тем, что альвеолярные отростки покрыты гипсом и плохо доступны обозрению. Перепроверить правильность определения центральной окклюзии можно после затвердевания гипса, придержав липсоблок на одной из челюстей пальцами, заставить больного открывать и закрывать рот; если гипсоблок укладывается несколько раз на протезное поле точно, можно считать, что ошибки нет.

Трудность этого метода заключается в том, что когда мы достигли метки замера на линейке состояния физиологического покоя, больной, выполняя нашу просьбу сжимать челюсти, не может вовремя остановиться и раздавливает гипсоблок, занижая при этом прикус. Это грубейшая ошибка, если так оставить и не перепроверить еще раз укладку гипсоблока.

Следующим этапом в съемном протезировании будет проверка конструкции (постановка зубов) на восковой пластинке. Особое внимание уделяют плотному наложению восковых базисов на альвеолярные отростки, протезы не должны смещаться при надавливании на них пальцами. Отрыв от неба возможен, так как жирная восковая пластинка не прилипает к влажной слизистой оболочке; это не считается погрешностью.

Вторым моментом проверки будет определение смы- каемости зубов на всем протяжении зубного ряда. Наличие щели между зубами с одной из боковых сторон указывает на ошибку постановки зубов. Устранить эту ошибку можно, положив в этом месте на зубной ряд разогретую стандартную пластинку воска. Больной должен закрыть рот и прикусить пластинку, в таком виде надо переставить зубы в базисе по прикусу пластинки.

Ошибкой считается перекрытие нижних зубов верхними во фронтальном участке больше чем на 1/3 их длины, а также несовпадение центральной линии между верхними и нижними центральными резцами.

При проверке конструкции съемных протезов нельзя допустить повышения или понижения прикуса, что проверяется путем повторного определения состояния физиологического покоя. При повышении прикуса больной будет жаловаться на чувство преждевременного смыкания челюстей. Эту ошибку можно исправить путем спи- ливания бугров на боковых зубах под контролем копировальной бумаги или разогретого воскового базиса шпателем и утапливания ряда зубов под контролем прикуса,

В частичных пластиночных протезах и бюгельных при проверке конструкции необходимо обратить внимание на расположение кламмеров в базисе и на опорных зубах, а также металлических дуг на твердом небе и в области передних зубов на нижней челюсти с язычной стороны. Ошибкой считается расположение кламмеров в области шеек зубов - происходит травмирование слизистой оболочки, приводящее к ее воспалению. Острые, не заполированные кламмеры будут травмировать слизистую оболочку щеки, губы. Они должны плотно охватывать опорные зубы согласно разметке параллелометра.

Металлическая дуга на верхнем бюгельном протезе не должна давить на слизистую оболочку твердого неба, так как это постоянно травмирует его; эта ошибка устраняется путем допустимого сошлифования дуги. Дуга на нижнем бюгельном протезе не должна доходить до слизистой оболочки и ущемлять ее, так как это приведет к пролежню; если дуга протеза доходит до слизистой оболочки, ее выступающие части в области слизистой оболочки сглаживают. Повышения прикуса при частичном и бюгельном протезировании не должно быть.

Завершающим этапом пластиночного протезирова ния является сдача протезов пациенту. При этом надо повторить все моменты проверю! качества протеза, которые, осуществляют при проверке конструкции протезов, с дополнительными требованиями при этом.

Частичные и полные пластиночные протезы вначале проверяем визуально, в руках, обращая внимание на качество полировки пластмассы и кламмеров, порядок чередования зубов, их цвет (должны быть одного цвета), форму и фасон, отсутствие пор в базисе (*их не должно быть).

Перед введением протеза в рот его необходимо промыть под проточной водой с мылом и обработать спиртом. Протезы должны вводиться и выводиться из полости рта свободно, если есть места зацепов в протезе, их необходимо зашлифовать.

Седла частичного и бюгельного протезов должны точно расположиться на альвеолярных отростках. Протезы не должны балансировать, а если таковое обнаруживается, значит в свое время неправильно были склеены части гипсового оттиска (в результате произошла деформация рабочей модели) либо допущена небрежность во время полировки или припасовки.

Протезы не должны повышать прикус ни в боковом, ни во фронтальном участках - необходим максимальный контакт между зубами. При обнаружении повышенного прикуса сошлифовывают бугры зубов под контролем копировальной бумаги.

При сдаче полных протезов визуальные требования прежние; но в полости рта необходимо обратить внимание, чтобы базис плотно охватывал бугры и бугорки альвеолярных отростков, не отставал от слизистой оболочки неба, не заходил за линию «А» в дистальном отделе, не перекрывал переходные складки, не ущемлял щечные и центральную уздечки. Зубы должны располагаться в полупрямой прикусе во фронтальном участке, соблюдена вертикальная линия в одной плоскости между центральными резцами и незначительное перекрытие в боковых участках нижних зубов верхними.

Нарушение высоты прикуса приводит к болезненной перестройке миостатического рефлекса. Устранить эгу ошибку можно путем перепроверки физиологического покоя и сошлифовкой бугров на боковых зубах.

В беседе с больным необходимо уточнить причину дискомфорта в полости рта, по возможности облегчить это состояние. Необходимо объяснить больному, что это состояние непродолжительное и требует настойчиво осваивать протезы до потери ощущения -инородного тела во рту. Дать наставления больному, как пользоваться и ухаживать за протезами. Ошибка врача заключается в том, что больного не предупреждают, чтобы он самостоятельно не проводил никакого ремонта, исправлений протеза.

Ошибкой врача будет изготовление бюгельного протеза при наличии во рту разнородных металлов, это, несомненно, вызовет у больного гальваноз (накопление и разряд электричества), сопровождаемый чувством жжения, кислого привкуса, покалывание языка и щек.

Через 3-4 дня после сдачи протезов обязательно провести коррекцию, а поэтому больной должен пользоваться протезами до прихода к врачу. Жалобы у больного будут разнообразные, так как впервые протезирующийся труднее адаптируется к протезам, нежели повторно протезирующийся. Врач должен визуально обратить внимание на прикус до извлечения протеза изо рта, копировальной бумагой отметить точки повышенного давления на зубах и сошлифовать их. Извлечь протез и обследовать слизистую оболочку протезного поля. Очаговые поражения слизистой оболочки (участки гиперемии) возникают вследствие неточности базиса и нетщательного снятия оттисков. Устранить этот недостаток можно путем смазывания пораженного участка раствором метиленового синего (бриллиантового зеленого) и наложением протеза. При выведении протеза из полости рта на нем отпечатываются места, смазанные красителем, их При коррекции частичных и бюгельных протезов следует обратить внимание на расположение Кламмеров и окклюзионных, накладок, он«и должны плотно охватывать опорные зубы. При деформации литых Кламмеров (ошибка зубного техника, который не провел их закалку) крампонными щипцами можно подогнуть их в сторону опорных зубов, »но следующая такая коррекция приводит к их отлому.

При повторном посещении у больных могут появляться тотальные поражения всей слизистой оболочки полости рта, повторяющие форму протеза; это говорит

о непереносимости акриловой пластмассы, мными словами, появилась аллергия на пластмассу. Больным назначаются местная и общая (антигистаминные препараты) терапия, временное прекращение ношения про теза и замена на бесцветную пластмассу, каучук либо металлический базис.

В дальнейшем необходимо наблюдать за протезо- носителями, корригировать протезы и давать правильные рекомендации. Ошибкой врачей будут утверждения, что пластмассовый протез после полимеризации теряет мономер, но практика показывает, что остаточный мономер в протезе будет выделяться столько, сколько будет существовать протез.

Можно в таких случаях пытаться уменьшить выделение остаточного мономера путем погружения протеза в спирт на 2-3 сут.

В настоящее время идет разработка новых пластических масс для съемных протезов, лишенных вышеперечисленных недостатков.

Необходимо работать над созданием новых конструкций протезов для облегчения страданий больных.

Эта статья о проверке конструкции полного съёмного протеза. Об ошибках (например, завышение прикуса) и их исправлении.

В этой статье вы узнаете:

1. Как проверять конструкцию полного съёмного протеза после того, как техник поставил зубы?
2. Какие ошибки могли быть допущены раньше?
3. И как их устранить?

Этапы проверки конструкции протеза

После того, как техник поставил искусственные зубы (это было в прошлой статье), он отдаёт мне восковые базисы. Обязательно с зубами на моделях и в артикуляторе. Я в свою очередь должен убедиться в качестве работы. Просто сейчас, когда базисы протеза сделаны из воска, любую ошибку будет легко исправить.

Ход моей мысли:

1) Сначала я оцениваю рабочие модели. На них не должно быть пор, повреждений и сколов. Любая неточность на модели сделает протез невыносимым. Поэтому, если мне не нравится модель, я снова снимаю функциональный оттиск. Конечно, это тяжело и неприятно. Но гораздо неприятнее будет переделать готовый протез.

2) На модели должна быть разметка, среднесагитальная линия и др. (мы говорили о них в прошлой статье). Должны быть изолированы некоторые анатомические особенности пациента (торусы, костные выступы, резцовый сосочек, если он гипертрофирован). Тогда базис не будет их касаться и травмировать.

3) Потом я оцениваю границы базисов:

Во-первых : по толщине они должны быть как край функционального оттиска.

Во-вторых : они должны плотно прилегать к модели на всём протяжении.

В-третьих : они должны заканчиваться точно по границе будущего протеза

(На верхней челюсти: на 1-2 мм выше переходной складки, обходя уздечку верхней губы и щёчные тяжи. Дистально на 1-2 мм перекрывает слепые ямки (место перехода твердого неба в мягкое).

На нижней челюсти: на 1-2 мм ниже переходной складки, обходит уздечку нижней губы и щёчные тяжи и полностью перекрывает слизистый бугорок в ретромолярной области. Со стороны языка граница проходит по месту перехода десны в слизистую дна полости рта.)

4) Я проверяю, не балансируют ли базисы.

Балансировка протеза – это неравномерное прилегание базиса к протезному ложу. Протез как будто качается на челюсти.

5) Я оцениваю постановку зубов. Соответствуют ли они анатомическим ориентирам. Проверяю, правильная ли форма зубных рядов. Есть ли компенсаторные кривые (Шпее, Уилсона). Создана ли равномерная окклюзия.

6) После тщательной проверки в артикуляторе, я снимаю протезы с моделей и дезинфицирую их. После этого надеваю их на челюсти пациента, и проверяю, так сказать, in vivo.

7) Сначала я осматриваю лицо пациента: восстановлена ли высота лица, не западают ли губы и щёки. Как выражены носогубные и подбородочные складки, не опущены ли углы рта, не напряжены ли мышцы.

8) Затем я смотрю пациенту в рот. Я проверяю положение границ базиса и убеждаюсь, что они плотно прилегают к слизистой. Ещё раз проверяю, не балансирует ли протез.

9) Я оцениваю положение окклюзионной плоскости. Она должна быть параллельна зрачковой линии в переднем отделе и камперовской линии в области жевательных зубов.

10) Я смотрю, совпадает ли срединная линия лица с линией между центральными резцами, и имеет ли каждый зуб по два антагониста.

11) Я проверяю, создана ли сбалансированная окклюзия. Т.е. контактирует ли одинаковое количество зубов на левой и правой половине челюсти при любом типе окклюзии (боковой, передней).

12) Проверяю высоту нижнего отдела лица. В норме она на 2-4 мм меньше высоты покоя. Я измеряю расстояние между двумя точками в покое и в положении центральной окклюзии.

12.1) Еще я могу использовать речевую пробу. При произношении звука [в,ф], верхние резцы равномерно касаются нижней губы. Они касаются её точно по линии перехода губы лица в губу преддверья рта (сухой в мокрую).

Если зубы расставлены и подобраны правильно, у пациента не будет проблем с произношением этих звуков.

13) И последним делом я проверяю эстетику. Верхние центральные резцы выступают из-под губы на 1-2 мм. При улыбке губа поднимается до уровня шеек зубов. Десна при этом не видна.

14) Я даю пациенту зеркало, чтобы он сам оценил протез. Только после его одобрения, я отдаю протез технику. Он меняет воск на пластмассу и готовит протез к сдаче.

Это если всё прошло хорошо. Но могут быть и ошибки. О них я сейчас и расскажу.

Ошибки при изготовлении полных съемных протезов

Ошибки можно разделить на 3 типа.

• — При определении высоты нижнего отдела лица
• — При фиксации центральной окклюзии
• — При определении центральной окклюзии

Ошибки при определении высоты нижнего отдела лица.

1. Завышение прикуса.

Почему это опасно? При завышении прикуса зубы всегда в контакте. Жевательные мышцы напряжены. Из-за этого постоянно идет нагрузка на протезное ложе, которое травмируется и болит. От перегрузки болят и жевательные мышцы. Зубы мешают при разговоре, стучат. Пациенту трудно сомкнуть губы. Трудно произносить некоторые звуки [п, б, м]. Может возникнуть повреждение сустава.

Как распознать? Высота нижней трети лица завышена. Разница между центральной окклюзией и физиологическим покоем меньше 2-4 мм. У пациента удивлённое выражение лица. Нет носогубной и подбородочной складок. Напряжены мышцы лица и губ.

Что делать? Если зубы верхней челюсти стоят правильно, нужно удалить зубы с нижней челюсти, сделать новый прикусной валик и определить высоту нижнего отдела лица (анатомо физиологическим методом).

Если зубы на верхней челюсти стоят неправильно (например, торчат из-под губы больше, чем на 2 мм), нужно удалить зубы с обеих челюстей и сделать два прикусных валика.

1. Занижение прикуса.

Почему опасно? Уменьшается жевательная эффективность протеза. Губы и щёки западают. Подбородок выступает вперёд. Может быть слюнотечение и ангулярный хейлит из-за неправильного смыкания губ.

Как распознать? Снижена высота нижней трети лица. Разница между центральной окклюзией и физиологическим покоем больше 4-х мм. Углы рта смотрят вниз. Очень хорошо выражены носогубные и подбородочные складки — старческое лицо.

Что делать? Алгоритм точно такой же, как и при завышении прикуса.

Ошибки при фиксации центральной окклюзии.

По ошибке можно зафиксировать переднюю или боковые окклюзии.

1. Зафиксирована передняя окклюзия.

Почему опасно? Протез постоянно сбрасывается. Его невозможно носить.

Как распознать? Прикус завышен. Промежуток между верхними и нижними резцами, в контакте только жевательные зубы.

Что делать? Удалить зубы с нижнего валика. Заново определить центральную окклюзию и правильно её зафиксировать.

1. Зафиксирована боковая окклюзия.

Протез тоже невозможно носить.

Как распознать? Прикус завышен. Линия между центральными резцами смещена влево или вправо. На стороне смещения нет контакта между зубами. На другой стороне зубы смыкаются бугор в бугор (язычный бугор нижних зубов с щёчным бугром верхних).

Что делать? То же, что и в прошлом случае.

Ошибки при определении центральной окклюзии.

В процессе определения базис может деформироваться, оторваться от протезного ложа и сместится вперёд или назад.

1. Отрыв базиса от слизистой во время определения центральной окклюзии

Как распознать? Нет контакта между зубами в каком-то одном месте (там, где произошел отрыв). Проверить можно с помощью шпателя. Шпатель пытаются просунуть между зубами-антагонистами, в норме он не пролазит. Пролазит там, где был отрыв.

Что делать? Берут полоску воска, разогревают и кладут на искусственные зубы в этом месте. Пациент закрывает рот, и воск восстанавливает необходимую высоту. Модели перегипсовывают. Зубы переставляют.

1. Смешение восковых базисов вперёд, назад, вправо или влево.

Как распознать? Признаки такие же, как и при неправильной фиксации окклюзии.

Что делать? Удаляют зубы с обеих челюстей. Изготавливают два прикусных валика. И заново фиксируют центральное соотношение.

1. Деформация базисов.

Как распознать? Признаки такие же, как и при отрыве базиса. Возможно балансировка протеза.

Что делать? Полностью переделать восковые базисы с окклюзионными валиками.

Ошибки порой случаются, это не страшно. Их просто нужно вовремя заметить.

Проверка Конструкции Полного Съемного Протеза обновлено: Декабрь 22, 2016 автором: Алексей Василевский

Студентам

Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта

Сохраните результат в MS Word формате, делитесь с друзьями , спасибо:)

Категории статей

• Студентам стоматологических факультетов медицинских универститетов

Ошибки при протезировании съемными конструкциями протезов. Их причины и способы устранения

/. Ошибки при планировании лечения и при подготовке тканей протезного ложа к протезированию
1. Выбор неправильной конструкции протеза.
Пример: изготовление дугового протеза при утрате значительного количе¬ства зубов. При этом будет происходить функциональная перегрузка опорных зубов. Способ устранения: рациональное протезирование с учетом индивиду¬альной клинической картины. Консультация с более опытным врачом.
2. Неправильный выбор числа опорных зубов или выбор под опору не¬пригодных зубов. Это может быть при неполном сборе анамнеза, поверхно¬стном обследовании полости рта, пренебрежении данными рентгенодиагно¬стики, отсутствии исследования диагностических моделей.
3. Ошибки при подготовке полости рта к протезированию при отсут¬ствие этой подготовки.
Устранение ошибки: проведение подготовки полости рта к протезирова¬нию согласно плану (см. вопрос 1 раздел 7). Особое внимание нужно уде¬лить подготовке слизистой оболочке протезного ложа. Для нормализации формы альвеолярного гребня применяют альвеолопластику — восстанов¬ление альвеолярного гребня в беззубой части. Возможные способы:
1. Углубление преддверия полости рта и углубление дна полости рта.
2. Использование имплантантов или трансплантатов, чтобы придать аль¬веолярному гребню нормальную форму.
В качестве трансплантатов используют ребра, гребешок подвздошной кости, различные пластические материалы (силикон, фторопласт) в различ¬ной форме: в виде блоков, гранул. Если это мелкие гранулы, то, создав тоннель под слизисто-надкостничным лоскутом, растянув его специальны-

Ми эспандерами, при помощи шприца вводятся в него эти гранулы и в ре¬зультате получается искусственный альвеолярный гребень, он формируется нужной формьт. Формирование гребня заканчивается непосредственно при протезировании, т. е. накладывается протез, и он своим базисом формирует этот гребень.
Применяют для этих целей различные минеральные вещества, различ¬ные пористые материалы (пористый порошковый титан, пористый угле¬род), биологическая керамика, в ее состав, кроме мелкозернистого крис¬таллического стекла, входит гидроксилапатит - основа костной ткани. При множественном удалении зубов у лиц с заболеваниями пародонта аль¬веолярный гребень быстро резорбируется. У таких больных после удале¬ния в лунки укладываются различные повязки, пленкой закрывающие рану, они медленно рассасываются, выделяя антимикробные вещества. Биологическая керамика может быть не на основе стекла, а на основе кол¬лагена. Большинство из этих материалов частично рассасывается, со вре¬менем уменьшается в объеме, но тем не менее - это больше, чем то, что остается после удаления зубов.
Слизистая оболочка протезного ложа может иметь вид "петушиного греб¬ня" из-за более быстрой атрофии кости. В этом состоянии слизистая оболоч¬ка не может быть надежной основой для протеза. Поэтому поступают следу¬ющим образом:
1. Используют альвеолопластику, вводят более твердое основание. Делает¬ся продольная остеотомия и в образующуюся щель вводится имплантант.
2. "Петушиный гребень" иссекается косым разрезом, а оставшиеся лоску¬ты соединяются между собой. Получается достаточно хорошее основание.
Необходимо исправлять деформации окклюзионной поверхности зубных рядов перед протезированием.
Очень важна мобилизация организма пациента, которому предстоит про¬тезирование с помощью съемных конструкций. Это важно, т.к. в нашей стра¬не бытует мнение о том, что съемный протез является атрибутом старости. Поэтому, пациента нужно настроить на протезирование. Эта мобилизация проводится посредством психотерапевтического воздействия, врач должен применять разъяснения, убеждение и внушение.
//. Ошибки при клинических приемах— ошибки врача
1. Неправильное препарирование опорных зубов под коронки (если ус¬ловия требуют покрытия опорного зуба коронкой). Причины: недостаток опыта препарирования, торопливость. Устранение ошибки: проведение пре¬парирования зубов согласно требованиям к той или иной конструкции.
2. Ошибки при снятии оттисков:
. Снятие оттиска только с одной челюсти;
. Снятие оттиска альгинатным материалом и передача его технику с задержкой;
. Деформация оттиска при выведении его из полости рта;
. Снятие анатомического оттиска стандартной ложкой, когда были показания для снятия функционального оттиска индивидуальной ложкой.

Причины: слабая теоретическая подготовка врача, неправильная техни¬ка снятия оттиска и использование неподходящего оттискного материала. Устранение ошибки: снятие новых оттисков.
3. Ошибки при определении центрального соотношения челюстей или пропуск этого этапа. Они приводят к неправильной постановке зубов. При¬чины: незнание техники определения центрального соотношения челюстей.
Устранение ошибки: повторное определение центрального соотношения челюстей или исправление ошибки на этапе проверки конструкции протеза.
4. Ошибки при проверке конструкции протеза. На этом этапе необходи¬мо строго следовать плану — см.вопрос 40 раздел 9, чтобы не пропустить какую-либо ошибку, допущенную на предыдущих этапах. При проверке каркаса в случае, если он оказался эластичным, надо переснять оттиски и переделать каркас.
5. Ошибки при наложении протеза:
. Отсутствие деонтологического подхода;
. Несоблюдение принципа законченности лечения;
. Несоблюдение врачом правил асептики и антисептики. Устранение ошибок: врач должен помнить, что лечение не заканчивается
наложением протеза, впереди еще период адаптации. И только после пол¬ной адаптации больного к протезу лечение считается законченным.
Врач обязан подробно проинструктировать больного о пользовании про¬тезом, о гигиене полости рта.
Перед введением в полость рта больного протезов и их полуфабрикатов врач обязательно должен проводить их дезинфекцию.
///. Технологические ошибки—ошибки техника, которые не заметил врач
. Небрежное отношение к оттиску. Оно заключается в несвоевремен¬ном изготовлении модели, в использовании несоответствующего гипса, в его неправильном замешивании; в ошибках при внесении гипса в оттиск, небрежном вскрытии модели, которое может повредить оттиск.
. Игнорирование чертежей, представленных врачом на модели. На этапе проверки каркаса врач должен на модели проверить его соответствие рисунку;
. Нарушение режима литья или применение некачественного метал¬ла. Полученный каркас не будет отвечать требованиям по аллергическим свойствам и жесткости и его придется переделывать;
. Ошибки при постановке зубов. Они проявляются на этапе проверки конструкции протеза;
. Ошибки при отделке и полировке протеза. При этом может возни¬кать полировочный ожог. Он изменяет структуру металла или пластмассы, оплавляет пластмассу, делает ее более тонкой.

Осложнения при применении металлокерамических протезов (МКП) могут быть следствием:

1) побочного действия протезов;

2) побочного действия стоматологических материалов;

3) врачебных или технических ошибок.

К первой группе причин следует отнести необходимость значительного сошлифовывания твердых тканей опорных зубов при препарировании под МКП, которое следует признать неизбежным.

Побочное действие материалов определяется в основном непереносимостью и аллергической реакцией некоторых больных на компоненты металлокерамических сплавов.

Это побочное действие можно свести к минимуму путем индивидуального подбора для каждого больного показанного ему сплава металлов из имеющегося арсенала неблагородных, полудрагоценных и благородных сплавов с учетом индивидуальной чувствительности и аллергической предрасположенности. Керамическое же покрытие является наиболее биологически индифферентным из известных стоматологических материалов.

Третья группа причин осложнений встречается наиболее часто, что объясняется многоэтапностью и технологической сложностью изготовления МКП, требующих как от врача, так и от зубного техника высокого мастерства и безукоризненной точности на всех этапах. Эти ошибки расцениваются как врачебные, поскольку в конечном счете врач является контролером технического качества выполнения изделия и несет свою ответственность за качество лечения.

Ошибки при получении слепков препарированных зубов при изготовлении МКП. Плохое проснятие контуров препарированного зуба возможно при использовании некачественного слепочного материала (следует проверять срок годности), а также при неправильном замешивании компонентов слепочных масс. Наиболее часто причинами изготовления некачественных МКП являются плохое проснятие и отображение в слепке пришеечной зоны препарированного зуба. Получение слепка препарированных под МКП зубов желательно проводить при следующем после препарирования посещении, так как в случае препарирования пришеечной зоны зуба происходит травма десневого края, вызывающая ответную воспалительную реакцию десны, что может исказить рельеф пришеечной зоны десны. Плохое проснятие пришеечной зоны возможно также при использовании в качестве второго слоя в двухслойных слепках эластичного материала недостаточной жидкотекучести без предварительной ретракции десны.

При получении двойного слепка возможна ошибка, проявляющаяся отслоением уточняющего слоя. К этому могут приводить неправильное смешивание компонентов первого слоя и неполная полимеризация его, плохо высушенный первый слой слепка, недостаточное пространство для второго слоя (профилактика заключается в получении ориентировочного слепка до препарирования зубов).

Деформация двойного слепка нередко возникает из-за неполной полимеризации его слоев в результате неправильной дозировки или неправильного смешивания компонентов, раннего выведения слепка из полости рта и медленного стягивания слепка с зубов.

Искажение рельефа препарированных зубов и слизистой оболочки на моделях возможно не только вследствие неточности слепков, но и как самостоятельная ошибка на этапе изготовления моделей, приводящая к несоответствию их слепкам:

1.Заполнение слепка очень жидким супергипсом приводит к увеличению его усадки, а следовательно, к изготовлению узких коронок.

2.Очень густой супергипс заполняет слепок с образованием пустот, раковин, пор.

Ошибки, допущенные при моделировании и отливке каркасов МКП, проявляются на этапе их припасовки.

Широкие коронки – следствие чрезмерного нанесения слоев компенсационного лака, моделирования колпачка каркаса только с использованием адапты без уточнения пришеечной области воском, отслаивания воскового пришеечного ободка при снятии смоделированной коронки для штифтовки вследствие наличия поднутрений из-за некачественного препарирования зуба. Если широкая коронка определяется на этапе клинической припасовки, а на модели коронка плотно прилегает к зубу в пришеечной зоне, то это свидетельствует о деформации слепка или модели и требует переснятия слепка и отливки новой модели.

Узкие коронки. Имеют место при использовании очень тонкого слоя компенсационного лака или моделировке без лака или других средств, компенсирующих литейную усадку металлического сплава.

Если коронка узка при клинической припасовке, а на модели коронка легко накладывается, то либо произошла усадка слепка, а следовательно, и модели, либо техник провел гравировку модели препарируемого зуба во избежание некачественного литья. Гравировка моделей зубов при изготовлении МКП недопустима.

Невозможность припасовки протеза наблюдается в случае деформации каркаса протеза при снятии восковой композиции с модели при штифтовке. Штифтовку восковой репродукции металлического каркаса МКП следует проводить на модели и только после присоединения распределяющего (объединяющего) питателя снимать восковую заготовку. Деформация восковой композиции возможна и в том случае, если на опорных зубах имеются поднутрения или недостаточна конусность опорных зубов. Для профилактики подобных осложнений при моделировке техник должен удостовериться в легкости снятия воскового каркаса без его деформации. Деформация восковой заготовки возможна и при использовании для моделировки промежуточной части мостовидного протеза легкоплавкого эластичного нежесткого воска.

Недоливы на коронках возникают из-за тонкой моделировки каркаса коронок. Необходим контроль толщиномером: минимальная толщина стенок восковых коронок должна быть в пределах 0,3-0,4 мм, а с допуском на механическую обработку, особенно в пришеечной зоне, - 0,5 мм. Наиболее частыми можно считать следующие ошибки:

1.Недостаточное обезжиривание восковой композиции перед формовкой в огнеупорную массу вызывает образование наплывов.

2.Очень тонкий слой обмазки или острые участки в формовочной массе приводят к ее расколу при прогреве и попаданию в расплавленный металл, вследствие чего происходят образование пустот, раковин, недолив.

3.Неправильная штифтовка МКП. Необходимы индивидуальный питатель, подводимый к каждой единице диаметром 2,5 мм, и распределительный (объединительный) питатель диаметром от 3,5 мм, а также последующие литники, присоединяемые к основному стержню, сечение которого должно быть увеличено до 5 мм. В воздухонепроницаемых массах необходимо предусмотреть воздухоотводящие каналы от самой высокой части заштифтованного протеза по отношению к внешнему краю литниковой воронки. Любая, особенно значительной протяженности, деталь протеза, имеющая разную толщину в различных звеньях, предусматривает обязательное отведение за счет образования в литьевой форме воздухоотводящих каналов. Эти каналы создаются и в случаях литья под вакуумом. Создание отводящих каналов от тонкостенных участков предупреждает образование воздушной «пробки», при которой парциальное давление воздуха и газов препятствует поступлению расплавленного металла в огнеупорную форму.

4.Слишком быстрый подъем температуры до 2500 С при прогреве муфеля без паузы приводит к возникновению трещин в формовочной массе.

5.Недостаточно прогретый или успевший остыть муфель вызывает недолив и образование пустот в литье.

6.Недостаточное расплавление металлического сплава или, наоборот, перегревание его, наличие инородных включений, загрязняющих сплав, являются причинами недолива, панцирности и других дефектов в каркасах МКП.

7.Недостаточный момент вращения литьевой центрифуги служит причиной недолива.

Все перечисленные ошибки выявляются на этапе припасовки протезов на моделях и должны быть устранены. Для припасовки в клинику должны поступать только безупречно изготовленные каркасы МКП, в противном случае первоначальные ошибки повлекут за собой более существенные осложнения вплоть до необратимых.

Ошибки, выявляемые в клинике при припасовке МКП. Несоответствие цвета МКП цвету естественных зубов связано, во-первых, с подбором эталонов расцветки при искусственном освещении, сравнением неувлажненного эталона с цветом увлажненного естественного зуба.

Несоответствие цвета МКП цвету выбранного эталона должно быть выявлено еще в лаборатории и по возможности устранено. Причинами такого несоответствия являются:

1) очень тонкий слой керамического покрытия из-за недостаточного препарирования зуба, изготовления очень толстостенного каркаса;

2) просвечивание металлического каркаса, изменяющего цвет покрытия. Нередко по краю коронки образуется черный ободок окисленного металла. Для профилактики этого осложнения необходимо наносить опаковую массу с излишком («через край») и после глазурования аккуратно спиливать излишки толщины абразивом. Оставлять массу нельзя, так как она будет мешать плотному прилеганию коронки к зубу;

3) загрязнение порошка керамической массы в зуботехнической лаборатории при сильной запыленности рабочей комнаты. Необходимо работать в чистом хорошо проветриваемом помещении, в воздухе которого не содержится пыли обрабатываемого металла. Баночки с порошками керамических масс следует плотно закрывать, а оставшуюся после нанесения на каркас керамическую замешенную массу на смесительной подставке временно закрывать марлевой салфеткой. После каждого обжига перед нанесением последующих слоев надо тщательно промывать МКП горячей проточной водой.

Наиболее важным, значимым и характерным именно для МКП является осложнение в виде сколов и образования трещин в керамическом покрытии. В нем могут возникать дефекты в виде пузырей, идущих от поверхности металлического каркаса через все слои покрытия. Такие пузыри в отличие от микропустот, возникающих внутри того или иного слоя керамической массы, связаны не с ошибками при нанесении, конденсации, рифлении, высушивании или спекания керамической массы, а с неправильной подготовкой металлической поверхности керамического сплава:

1.Поверхность металлического каркаса должна иметь плавные переходы, без острых углов, тонких краев, рытвин, пор, углублений. Алмазными дисками и фасонными головками следует путем абразивной обработки добиться равномерной шероховатости поверхности. Использование сравнительно мягких металлокерамических сплавов (драгоценные, полудрагоценные и некоторые никелевые) требует абразивной обработки при движении режущего инструмента в одном направлении для предупреждения металлических «навалов» с образованием внутренних пустот, которые в дальнейшем служат причиной выделения пузырьков воздуха через все слои покрытия.

2.Большое значение для прочности металлокерамического сцепления и профилактики осложнений при изготовлении МКП имеет пескоструйная обработка металлического каркаса. В качестве песка в струйном аппарате необходимо использовать абразив на основе Al2O3, имеющего химическое сродство с покрытием. Ни в коем случае нельзя применять карбид кремния, который нередко используют при пескоструйной обработке кобальтохромового сплава, учитывая его повышенную прочность. Однако внедрение частиц песка в металлическую поверхность иногда бывает таким прочным, что они остаются на металлическом каркасе после тщательного его промывания и обезжиривания и при обжиге керамического покрытия при использовании карбида приводят к возникновению дефектов.

3.С целью придания металлической поверхности из неблагородных сплавов достаточной степени шероховатости для прочного сцепления с покрытием необходимо строго контролировать дисперсность песка в струйном аппарате. При диаметре частиц менее 250 мкм следует немедленно заменять песок свежим (это справедливо для струйных аппаратов с циркулированием абразива). Дисперсность песка на практике легко проверить, сравнивая размер частиц с толщиной линии (50 мкм) в ученической тетради в клетку.

4.Перед нанесением керамического покрытия металлическая поверхность каркаса должна быть тщательно обезжирена. Однако на данном этапе возможно загрязнение каркаса. Необходимо следить за чистотой обезжиривающего агента и своевременно менять его.

Сколы керамического покрытия условно можно разделить на сколы керамического покрытия в пришеечной области, сколы в области режущего края и откалывание большой массы покрытия. Причины образования трещин в покрытии те же, что и сколов.

Сколы керамического покрытия в пришеечной области. К такому осложнению могут привести три ошибки: возникновение напряжений в каркасе, слишком тонкий каркас и перегрев металла в готовом протезе.

Напряжение в каркасе МКП может возникнуть вследствие неправильного препарирования (малая конусность опорных зубов) и наличия поднутрений, не устраненных своевременно на этапе припасовки металлического каркаса. Вторичное напряжение в МКП может появиться при фиксации готового протеза густым цементом или излишнем усилии в момент наложения протеза.

Перегрев металла в пришеечной области в готовых МКП возможен при сильном нажиме на полировочную резинку при окончательной отделке металлической части. Одной из причин перегрева металла и вследствие этого скола керамического покрытия является неосторожное пескоструйное удаление окисной пленки с внутренней поверхности опорных коронок, особенно при давлении воздуха в струйном аппарате более 40 МПа и использовании грубого песка.

Слишком тонкий каркас МКП в пришеечной области может деформироваться в процессе фиксации готового МКП или в ближайшие сроки после фиксации и привести к сколу покрытия. Как указано выше, минимальная толщина металлической части МКП коронки в пришеечной области зависит от свойств используемого металлокерамического сплава. Для никелево-хромовых сплавов рекомендуется минимальная толщина не менее 0,4 мм. В этой области допустимо уменьшение толщины стенки коронки из отечественного кобальтохромового сплава. Толщина коронки из полудрагоценных и благородных металлокерамических сплавов должна быть не менее 0,5 мм (необходимо отпрепарировать уступ). Прочность металлического каркаса МКП в пришеечной области коронок можно увеличить, создавая утолщение металла на косметически незаинтересованных сторонах коронки (так называемая гирлянда).

Сколы керамического покрытия в области режущего края могут происходить при коротком металлическом каркасе и чрезмерном нанесении прозрачной и эмалевой масс (резцовой).

При укороченной культе опорного зуба нередко изготавливают металлический каркас без восстановления необходимой высоты в металле. Получается МКП с неравномерной толщиной покрытия, а именно с утолщенным слоем в области режущего края. Вследствие этого возникает зона наименьшей прочности, в которой при предельной нагрузке происходит скалывание. Необходимо строго соблюдать правило моделировки металлического каркаса: восстанавливать высоту культи за счет металла, добиваясь равномерного слоя керамического покрытия.

Откалывание покрытия. Причин этого вида осложнений несколько. Наиболее распространенные ошибки: 1) неправильная моделировка каркаса МКП; 2) МКП большой протяженности; 3) слишком тонкая промежуточная часть каркаса; 4) МКП консольного типа; 5) неправильная струйная обработка металлической поверхности каркаса; 6) слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов; 7) загрязнение каркаса; 8) ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия; 9) ошибки при обжиге и охлаждении покрытия; 10) чрезмерное число обжигов с целью корригирования МКП; 11) невыверенные окклюзионные контакты.

Скол покрытия возможен при моделировании металлического каркаса без экватора или без бугров с последующим восстановлением необходимой анатомической формы за счет увеличения слоя покрытия.

Ошибкой при моделировании каркасов МКП, особенно средней и большой протяженности, является отсутствие «оральной гирлянды» - утолщения в пришеечной области, придающего жесткость металлическому каркасу.

МКП большой протяженности (7-10 единиц и более) представляет собой потенциальную опасность скола керамического покрытия в связи с тем, что в процессе обжига керамического покрытия на каркасе происходит деформация последнего, особенно при использовании керамических масс с температурой обжига, близкой к температуре размягчения металлического сплава. Для профилактики подобных осложнений следует тщательно подбирать металлический сплав и керамическую массу, гарантирующие стабильность формы и размеров МКП в процессе обжигов.

Естественно, одним из методов профилактики возможных сколов керамического покрытия является применение в практике мостовидных протезов, состоящих из 4-5 конструктивных единиц.

Осложнения при использовании МКП большой протяженности связаны также с ошибками и погрешностями препарирования зубов, не устраненными своевременно на этапе припасовки металлического каркаса. Правильно припасованный каркас должен без усилий накладываться на препарированные зубы; в противном случае напряжения, возникающие в каркасе, неминуемо вызовут скол покрытия.

Слишком тонкая промежуточная часть МКП вследствие ошибок при моделировании или чрезмерного сошлифовывания окклюзионной поверхности металлического каркаса на этапе припасовки с целью достижения наибольшего окклюзионного пространства для слоя покрытия обусловливает риск прогиба тела протеза и скола керамики. При разработке конструкции МКП следует внимательно изучить характер окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и спланировать уровень нанесения керамического покрытия с учетом гарантированной прочности каркаса от прогиба тела протеза. При изготовлении протезов средней и большой протяженности рекомендуется отдавать предпочтение неблагородным металлокерамическим сплавам, которые минимум в 1,5 раза прочнее благородных.

МКП консольного типа даже при использовании высокопрочных неблагородных сплавов не исключают возможность возникновения напряжений в металлическом каркасе опорной коронки в процессе приложения вертикальной нагрузки к консоли. Такие напряжения могут приводить к отколу керамического покрытия, поэтому при изготовлении МКП следует избегать использования консольных конструкций.

Следует отметить особенность нанесения керамического покрытия на мостовидные МКП, необходимость распиливания покрытия до опакового слоя и отделения единиц протеза друг от друга, что является профилактикой сколов покрытия при прогибе тела протеза. Разделение фасеток производится моделированием фасеток через одну, использованием разделительного лакосепаратора и распиливанием супертонким алмазным диском с толщиной рабочей поверхности 0,1 мм или путем использования всех трех способов.

При обжиге керамического покрытия на металле возможны ошибки, связанные с недостаточным высушиванием нанесенного покрытия (следствие - поры), с пересушиванием массы (следствие – осыпание ее и необходимость повторного нанесения) и с резким охлаждением обожженного протеза.

Для предотвращения деформации каркасов МКП их устанавливают на огнеупорные подставки (желательно для каждой опорной коронки мостовидного протеза).

Керамические массы очень чувствительны к числу обжигов, поэтому следует избегать большого числа корректировочных обжигов (что является следствием ошибок на этапах выбора цвета, моделировки протеза и др.).

Из-за высокой твердости керамических материалов и присущей им хрупкости при изготовлении МКП необходимо тщательно выверять контакт во всех фазах различных видов окклюзии. Невыверенность окклюзионных контактов может приводить к ряду осложнений: сколу керамического покрытия из-за локальной функциональной перегрузки, перелому коронки протезированного зуба, стираемости антагонирующих зубов и развитию острого пародонтита в области протезированных зубов или (и) зубов-антагонистов (прямой травматический узел).

Нередко невыверенность окклюзионных контактов (отсутствие множественного контакта в различные фазы всех видов окклюзии) выявляют после окончательной фиксации протеза во рту цементом. В таком случае сошлифовывают керамическое покрытие вместе с глазурованным слоем. Это, предохраняя от возникновения перечисленных осложнений, может приводить к другим не менее значимым. Дело в том, что лишенная глазури поверхность керамического покрытия обладает повышенной стирающей способностью. Для предупреждения такого осложнения можно полировать сошлифованную поверхность покрытия с применением полировочной резинки и алмазной пасты.

Припасовка МКП в клинике является наиболее важным этапом, так как на нем проверяется качество изготовления МКП. Необходимо обратить внимание на характер прилегания МКП к слизистой оболочке как в пришеечной области опорных коронок, так и на гребне альвеолярного отростка под телом мостовидного протеза. Биологическая индифферентность керамики не может служить основанием для ее плотного подведения к слизистой оболочке гребня альвеолярного отростка в области тела протеза, так как при этом значительно ухудшаются условия для гигиенического ухода за протезом и нарушается самоочищение. Такая форма промежуточной части допустима лишь при восстановлении дефектов зубных рядов во фронтальном участке.

При припасовке готовых МКП необходимо тщательно проверять, плотно ли прилегают края коронок к границе препарирования и отсутствует ли давление на пришеечную часть десны. Наиболее частыми ошибками являются ущемление десневого сосочка и травма краевого пародонта расширенным краем металлокерамической коронки. В пришеечной области край корнки создается расширенным из косметических соображений. Для профилактики вредного воздействия на краевой пародонт в этом случае предложено препарирование зубов с вестибулярным уступом. Из косметических соображений нельзя допускать фиксацию протезов, травмирующих краевой пародонт. Через некоторое время вследствие «оседания» десны и оголения корня такая травма сведет на нет временный косметический эффект, но главное может привести к необратимым осложнениям, связанным с поражением опорного аппарата зубов, которое нельзя восполнить никакими средствами.

К фиксации МКП можно приступать только в том случае, если протез удовлетворяет всем клиническим требованиям и технически выполнен безупречно. На этом следует акцентировать внимание, так как особенностями МКП, как и других цельнолитых несъемных зубных протезов, являются особая сложность снятия и отсутствие эффективной методики внутриротовой починки сколов керамического покрытия. Цемент для фиксации должен быть достаточно текучим, что исключает такие ошибки и осложнения, как: 1) недостаточная посадка протеза при фиксации, следствием чего являются оголение шеек, возможность пришеечного кариеса, а также косметический дефект и возникновение функциональной перегрузки зубов за счет супраокклюзионного положения протеза; 2) чрезмерное усилие при фиксации – возникновение напряжений в каркасе протеза и в результате этого возможность скола покрытия, в первую очередь в пришеечной области опорных коронок.

Обилие приведенных выше осложнений не умаляет достоинств металлокерамических несъемных зубных протезов, обусловленных сочетанием высокой прочности металлического каркаса с прекрасным эстетическим эффектом, цветостойкостью, износостойкостью и биологической инертностью керамических материалов. Кропотливость врачебной и технической работы оправдывается стойким многолетним функциональным и эстетическим эффектом протезирования с помощью МКП. Все эти преимущества можно реализовать только в случаях обоснованного по показаниям применения металлокерамических конструкций.

Заключение

В заключении хочу добавить, что мостовидные протезы все еще очень актуальны в ортопедической стоматологии. Мостовидные протезы могут прослужить от 5-12 лет. Если соблюдать гигиену полости рта и регулярную профилактику мост прослужит долго и надежно. Адгезивные протезы, замещая отсутствующие зубы, существенно облегчат прием пищи. На первое время, пока вы будете привыкать к новому протезу, рекомендуется принимать более мягкую пищу, желательно маленькими кусочками. Не менее важным является вопрос сохранения оставшихся зубов здоровыми, поскольку они, прежде всего прочная основа для мостовидного протеза. Врачи советуют чистить зубы дважды в день и пользоваться флоксом, предотвращающим кариес и болезни десен, приводящие к утрате зубов. Можно пользоваться зубной нитью. Соблюдая определенный режим чистки зубов, вы наилучшим образом сможете выявить проблемы на ранней стадии, и без труда их решить. Не менее важным является правильное и сбалансированное питание.

Список литературы

1. Абакаров С.И., Логинова Н.К., Сорокин Д.В. Реакция сосудов пульпы зубов на их препарирование для изготовления металлокерамических протезов. Новое в стоматологии 2010; 2: с 46-49.

2. В.Н.Копейкина. Руководство по ортопедической стоматологии / под редакцией М.: Медицина, 2011 г.

3. В.С. Иванов. Заболевания пародонта / М.: Медицинское информационное агентство, 2010 г.

4. Виллер А. Металлокерамика и коэффициент термического расширения. Новое в стоматологии 2013; 4: с 45-47.

5. Данилина Т.Ф., Батюнина О.Г. Крохалев А.В. Особенности разрушения и реставрация металлокерамических конструкций в полости рта композиционными метериалами. Новое в стоматологии 2010; 8: с 49-57

6. Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И., Сапин Р.М. Анатомия зубов человека. М: Медицинская книга, 2011; 193 с.

7. Несъемные протезы: Теория, клиника и лабораторная техника. - Н.Новгород: НГМА, 2010 г.

8. Дьяконенко Е.Е. Современные требования к эстетике метало- и цельнокерамических зубных протезов. «НС» Для зубных техников 2009; 4: с 61-68

9. Быкин Б.Н., Бенильман А.И. Ортопедическая стоматология. Медицина, 2013 г.

10. Янсен Клаус. Аквасил-тм – Новое направление в технике получения слепков. Дент Арт 2010; 1: с 20-29.

11. Bien W.J. Стоматологический фарфор. Квинтэссенция 2014; 4: с 47-62.

12. Broderson S.P. Варианты препарирования Зубов под полные и частичные восстановления (коронки, накладки) из литьевой керамики, фиксируемой адгезивом. Квинтэссенция 2011; с 16-22.

13. Claus H. Dentalnikekeramika pred, behem a po vypalu. Progresdent 2012; 6: с 31-33

14. Dalla riva. Первая встреча с керамикой. Квинтэссенция 2010; 5-6: с 20-22

15. Deers.J. Техника поэтапного моделирования молодого верхнего центрального резца. Квинтэссенция 2013;2: с 27-35.

16. Drapal S. Teorie Spojeni kovu s keramikou/ Progersdent 2010; 1: с 32-35.

17. Giordano R. et al. Влияние способа обработки поверхности на прозрачность при изгибе полевошпатной и аллюмооксидной стоматологической керамики. Квинтэссенция 2010; 4: с 37-46.

18. Gnan Ch. Теория цвета для врачей-ортопедов и зубных техников. Квинтэссенция 2013; 1: с 35-43.

19. Mosebach W. Индивидуальный подход к изготовлению металлокерамических стоматологических реставраций. «НС» для зубных техников 2011; 2: с 55-57

20. Ohata K. Практическое опредиление цвета и его формирование при изготовлении металлокерамического протеза. Квинтэссенция 2011; 1:с37-44

Каркас под металлокерамический мостовидный протез.

Готовый металлокерамический мостовидный протез.

Готовый металлокерамический мостовидный протез, на разборной модели.

К съемным видам протезов относят пластиночные и бюгельные протезы. Их функциональная значимость, побочные действия на ткани протезного ложа, различна. Пластиночные протезы в большинстве случаев применяют с удерживающими кламмерами. Они передают жевательное давление в основном на слизистую оболочку рта, которая не приспособлена к восприятию давления и в ряде случаев отвечает на нее различной степени реакцией воспаления (хроническое или острое). Чем меньше площадь базиса протеза, тем выше удельное давление на слизистую оболочку. При увеличении площади базиса, что обязательно при нарастающей потере зубов, перекрываются большая рецепторная и рефлексогенная зоны. Это может влиять на вкусовую и температурную рецепцию, обусловливая соответствующие жалобы больных. Онако указанные явления исчезают по мере развития компенсаторно-прнспособнтельных реакций рецепторного аппарата слизистой оболочки рта.

Варьировать величину базиса съемного протеза можно лишь на верхней челюсти, вводя в конструкцию протеза опорно-удерживающие кламмеры или применяя бюгельный протез.

В конструкцию съемных протезов включают опорноудерживающие кламмеры или используют бюгельные протезы. При тонкой атрофической слизистой оболочке протезного ложа и повышенной чувствительности ее к давлению одним нз средств, способствующих предупреждению травмы слизистой, является изготовление двухслойных или дифференцированных базисов. При этом в области острых костных выступов, на острых косых линиях и участках повышенной болевой чувствительности применяют прокладку нз эластичной базисной пластмассы.

К побочным действиям съемных протезов следует отнести перегрузку пародонта опорных зубов. Травматический пародонтит может развиться под влиянием: 1) кламмеров из-за их малого количества, неправильного изготовления, неправильного выбора опорных зубов (без учета состояния пародонта н микрозкскурсин протеза в процессе приема пищи); 2) мнкротравм десневого края и межзубных сосочков вследствие некачественного воспроизведения края протеза, прилегающего к этим участкам, н усиливающихся микроэкскурсий протеза.

Учитывая зтн побочные действия, в большинстве случаев при лечении частичной вторичной адентии следует отдавать предпочтение бюгеяьным протезам. Применение съемного пластиночного протеза там, где показано использовать бюгельный, следует считать врачебной ошибкой, которая, к сожалению, может быть обусловлена плохой материальной базой поликлиники н низкой квалификацией зубных техников.

При клиническом применении классификации Кеннеди можно убедиться, что с «чистыми» классами врач в клинике встречается не часто. Гораздо чаще наблюдаются варианты подклассов или сочетание дефектов различных классов. Например, дефекты I класса характеризуются двусторонними концевыми дефектами, с медиальной стороны ограниченными первыми или вторыми молярами. В I класс входят н двусторонние концевые дефекты, медиально ограниченные клыками, вторыми резцами или даже первыми резцами. К этому классу следует отнести и двусторонние концевые дефекты медиально, например справа, ограниченные вторым премоляром, а слева - вторым или первым резцом. Естественно, что представленная вариабельность клинической картины отсутствия зубов далеко неполная.

При дефектах I класса показано применение как съемных пластиночных, так и опирающихся протезов, причем их конструкция зависит от количества сохранившихся зубов, высоты их коронковых частей, состояния альвеолярных отростков и формы твердого неба. Прн потере вторых и первых моляров увеличивается длина концевых дефектов, а вместе с тем и площадь базиса съемного протеза. При потере клыков (даже одного) расширяются показания к использованию пластиночных и сужается показание к применению опирающихся протезов. Это объясняется тем, что опорными зубами должны служить резцы, что может привести к их расшатыванию. В этой клинической ситуации (потеря клыка) в конструкции опирающегося протеза необходимо предусмотреть многозвеньевой оральный или орапьно-вестибулярный кламмер с амортизатором давления, шинирующий н передающий часть давления на оставшиеся фронтальные зубы, а часть - на альвеолярный отросток. При изготовлении пластиночного протеза для нивелирования горизонтального компонента жевательного давления, который передается на опорные зубы (клыкн или резцы), вместо обычно применяемых удерживающих кламмеров используют ретенционный дентоальвеолярный кламмер Кемени или Т-образные кламмеры, которые частично уменьшают давление на зуб. Если позволяют условия стоматологической поликлиники, то в конструкцию и пластиночного протеза обоснованно вводят литые или проволочные гнутые двуплечие опорно-удержнвающие кламмеры.

При днстальных дефектах зубных рядов н установлении высокой болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа, а также при подвижной слизистой оболочке на гребне альвеолярного отростка, острых костных выступах даже прн значительном по протяженности дефекте желательно применять съемные пластиночные протезы с расширенной границей базиса протеза и опорно-удерживающими кламмерами.

Проведя аналогичный анализ различных клинических ситуаций н при других классах дефектов, можно прнйтн к выводу, что опирающиеся протезы следует применять в начальных стадиях частичной вторичной адентии, когда в полости рта имеется достаточное количество зубов. По мере утраты зубов н увеличения протяженности беззубого участка альвеолярного отростка расширяются показания к применению съемных пластиночных протезов.

Часто больные обращаются к врачам-ортопедам с жалобами на неудобства и боль при пользовании протезами. Необходимо внимательно изучить жалобы больного, определить степень фиксации и стабилизации протезов, точность и равномерность окклюзионных контактов, тщательно изучить состояние слизистой оболочки всего протезного ложа. Следует помнить о возможности иррадиации болей, которая обусловливает нечеткость жалоб больного, а иногда и неправильные его указания на участки повреждения слизистой оболочки. Повторные коррекции из-за травмы слизистой оболочки могут быть вызваны:.

1) плохой фиксацией и стабилизацией протезов (травма слизистой оболочки по краю протеза, разлитая гиперемия протезного ложа);.

2) неточностями при получении слепков нз-за неправильного выбора слепочного материала - значительной компрессией или деформацией слизистой оболочки (травма слизистой, разлитая гиперемия альвеолярного отростка);.

3) недостаточно выраженными окклюзноннымн контактами, неправильным расположением зубов по центру альвеолярного отростка (травма по центру альвеолярного отростка);.

4) отсутствием изоляции в области острых костных выступов (пролежни, изъязвления в области выступов, косых линий);.

5) отсутствием изоляции (травма в области валика, баланс протеза) или чрезмерной изоляцией небного валика (гиперемия, разрастание слизистой оболочки).

6) удлиненным, укороченным или истонченным краем протеза;.

7) балансом протеза;.

8) повреждением модели;.

9) деформацией модели при прессовке пластмассы н т. д.

Например, боль при травме слизистой оболочки по.

центру альвеолярного отростка может быть вызвана причинами, указанными в пп. 2, 3, 4, 9. Необходимо тщательно проанализировать причины н только после этого проводить соответствующую коррекцию. Множественные коррекции свидетельствуют о необходимости изготовления новых протезов.

Изложив основы диагностики заболеваний зубочелюстной системы, считаем необходимым сосредоточить внимание врачей на обоснованности каждого этапа диагностики и лечения с целью решения основной задачи - успешного лечения. Опыт работы позволяет считать, что каждая мелочь в разговоре и действиях врача играет существенную роль в выздоровлении людей, нуждающихся в помощи.

Мы хотим рассмотреть вопросы лечения частичной адентни не с классических позиций столетней давности, а с тех позиций, когда в основе действия врача лежит не дефект, а комплекс биодинамических закономерностей строения н функциональных особенностей деятельности зубочелюстно-лицевой системы.

Данные обследования альвеолярного отростка н слизистой оболочки, покрывающей его (подвижность, податливость), должны быть положены в основу выбора слепочного материала.

В тех случаях, когда слизистая оболочка альвеолярного отростка, особенно по центру его, неподвижна, но равномерно податлива, применяют слепочные материалы, оказывающие давление на слизистую н вызывающие ее компрессию, - крутой консистенции гипс или стомальгин (эластик). Этим достигаются сдавление наиболее податливых участков н выравнивание давления на слизистую оболочку в процессе приема пищи. Одновременно уменьшается экскурсия пластиночного протеза, а это в свою очередь позволяет уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.

Слепочные массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного ложа, предел которой прямо пропорционален степени податливости н обратно пропорционален пластичности слепочного материала. При выборе слепочного материала следует помнить, что сдавленне наиболее податливых участков не должно превышать половины их физиологических возможностей податливости.

При установлении легкоподвижных в горизонтальной плоскости (смещаемых при пальпации) участков слизистой оболочки протезного ложа, особенно на гребне альвеолярного отростка, можно принять только разгружающие слепки из жидкотекучих масс (нормальной мягкой консистенции гипс, замешанный по инструкции, стомальгин, эластик). Такая тактика при снятии слепка дает возможность избежать деформации мягких тканей (расплющивание, смещение с образованием складки).

Целенаправленный выбор слепочного материала позволяет предупредить одно из осложнений, возникающих при пользовании съемными протезами, - травму слизистой оболочки. Многочисленные коррекции в этих случаях не приносят успеха. Частичная перебазировка с применением самотвердеющих пластмасс также не снимает болевые ощущения. Жидкотекучую массу нельзя использовать из-за возможного ожога слизистой оболочки, а масса густой консистенции вновь вызывает деформацию слизистой. Выходом из такой ситуации является изготовление нового протеза или частичное перебазирование протеза лабораторным способом. В последнем случае снимают с участка базиса слой в 2-3 мм и, используя протез как ложку и жндкотекучий слепочный материал, получают слепок.

Данная методика показана н прн постоянной травме слизистой оболочки в области острых костных выступов, не учтенных прн обследовании. В таких случаях при использовании дифференцированного базиса к слизистой оболочке обращен эластичный слой пластмассы.

Декубитальные язвы, эрознн на альвеолярном отростке могут возникать н прн неправильной фиксации центральной окклюзии за счет концентрации жевательного давления на малой площади, поэтому, прежде чем проводить коррекцию протеза или его перебазировку, необходимо точно установить причину осложнения. В случаях, когда обнаружено нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сточить участок на окклюзнонной поверхности зуба.

Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случаях удлинения или укорочения края протеза, истончения или чрезмерного объема его. В зависимости от индивидуальной чувствительности эти повреждения сопровождаются резкой болью, но в небольшом числе случаев протекают безболезненно. Безболезненное хроническое травмирование слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом (травматический папилломатоз).

Папилломы - зто сосочковые разрастания эпителия нз соединительной тканн стромы. Они располагаются на спинке языка, твердом небе (реже на мягком), губах, щеках. Как правило, папиллома безболезненна, но если она находится на кончике языка, то мешает во время разговора и прн еде. Поверхностный покров повреждается, изъязвляется и кровоточит. Растет папиллома очень медленно н, достигнув определенных размеров, больше не увеличивается.

При папилломе эпителиальный покров бывает значительно толще, чем соединительная ткань. Для папилломы характерно отсутствие погружения эпителия в соединительную ткани. Папилломы, расположенные на боковой поверхности и спинке языка, под действием острых краев зубов и пищи изъязвляются с частичным или полным некрозом эпителиального покрова. Иногда происходит ороговение папилломы твердого, мягкого неба н языка.

Я. М. Брускин (1983) предлагает электрокоагуляцию папилломы в пределах здоровых тканей.

Возможность рецидивирования папиллом, наличие митозов в базальных клетках эпителия этих опухолей, проникновение их за пределы базальной мембраны дают основание заподозрить их прекарциноматозный характер.

Перерождение падиллом может произойти в результате постоянного механического раздражения, легкой ранимости их, частого изъязвления и развития воспалительного процесса в строме опухоли. Случаи перерождения папиллом в плоскоклеточиый рак (В. В. Паникаровский, Б. И. Мнгунов) свидетельствуют о необходимости иссечения их (особенно упорно растущих). После хирургического иссечения папиллом, дольчатых фибром слизистой оболочки протезного ложа возникают стойкие рубцы, что может препятствовать последующему успешному протезированию. С целью предупреждения развития рубцов перед оперативным вмешательством изготавливают съемные протезы. После адаптации больных к протезам папилломы или фибромы иссекают хирургическим путем. Через 5-б дней, когда сняты швы, производят частичную перебазировку самотвердеющей (лучше эластичной) пластмассой в области оперативного вмешательства. Это препятствует образованию стойких рубцов иа слизистой оболочке.

Если врач решает фиксировать протез сразу же после операции, то край его следует изготовить из эластичной пластмассы. При папилломатозе после оперативного вмешательства в области твердого неба показано изготовление двухслойных дифференцированных базисов с эластичной (мягкой) прокладкой.

При дольчатых фибромах небольших размеров и противопоказаниях к оперативному вмешательству рекомендуется последовательная частичная перебазировка. Этот метод можно применять в тех случаях, когда дольчатые фибромы расположены иа слизистой оболочке, имеющей костную основу, н ие переходят иа активно подвижную слизистую. Метод заключается в последовательном наслаивании путем частичной перебазировки самотвердеющей пластмассы в области фибромы. Это позволяет оказывать легкое давление, что ведет к постепенному уменьшению доброкачественного новообразования. Частичную перебазировку повторяют с интервалом 4-5 дней.

Как известно, при наличии небного валика в съемном протезе делают изоляцию, чтобы уменьшить разницу податливости и слизистой оболочки этой области и других участков протезного ложа. Изоляционную камеру в протезе делают ориентировочной глубины, как правило, всегда большей, чем разница величин податливости. Из-за этого в области изоляции создается локализованная зона отрицательного давления. Это обусловливает постоянное «подтягивание» слизистой оболочки н ведет к ее разрастанию. Для предупреждения такого осложнения мы предлагаем на этом участке применять дифференцированный базис (толщина слоя изоляции 0,1 мм, слоя эластичной пластмассы - 0,3- 0,4 мм).

Как осложнение прн вовремя незамеченной врачебной или технологической ошибке возникает разлитое воспаление слизистой оболочки протезного ложа, вызванное балансом протеза. Причинами баланса могут быть изготовление протезов по деформированным слепкам (усадка альгииатиых масс, неправильно сложенные куски гнпса и т. д.), неправильная (недостаточная) изоляция небного валика, деформация базиса при извлечении протеза из кюветы, его отделке н полировке, недостаточная припасовка готового съемного протеза. Но основной ошибкой является то, что врач фиксирует в полости рта протез, который балансирует. Попытка устранить баланс активацией кламмеров приносят еще больший вред. Следует помнить, что если после тщательной припасовки баланс не устранен, то протез подлежит переделке.

Проведение перебазировки протеза с целью устранения баланса, как рекомендуется в некоторых руководствах, с нашей точки зрения, неприемлемо, так как обусловливает наложение некачественного протеза.

Этими примерами мы не заканчиваем рассмотрение возможных ошибок и вызванных ими осложнений при применении и пользовании съемными протезами. Введение в полость рта съемных протезов любой конструкции ведет к перестройке всей рефлексогенной зоны и предположение о естественной (вплоть до болевой) реакции организма на инородное тело ошибочно. Врачебная тактика, рассчитанная на то, что больной дезориентирован из-за введения в очень чувствительную зону искусственного тела и может предъявить специфические жалобы, неоправданна. Протез любой конструкции, нарушая сенсорные функции, не должен вызывать болевых ощущений. Следовательно, болевая реакция на введение в полость рта протеза любого вида свидетельствует (если у больного не отмечено психопатических осложнений) о тех или иных качественных недостатках протеза.

Острая реакция на протез - это качественная реакция организма иа некачественный протез. Гораздо опаснее для организма весьма малые, но существенные для биодинамической деятельности зубочелюстной системы отклонения от восстанавливаемой врачом физиологической нормы, свойственной конкретному больному.

В этом плане нельзя считать ни врачебной, ни технической ошибкой постановку искусственных зубов не по центру альвеолярного отростка. В повседневной практике как врача, так и зубного техника эти ошибки (допуски) ведут не к непосредственной реакции тканей протезного ложа и организма, а к медленно прогрессирующей, бессимптомно протекающей патологической перестройке как в сохраненных зубных рядах, так и в альвеолярном отростке беззубых участков, а затем в мышечной системе и височно-нижнечелюстном суставе. Это действия врача н зубного техника можно отнести к комплексу ошибок, которые в основе своей имеют стремление улучшить внешний вид больного, потерявшего часть зубов, н восстановить эффективность жевания. Это не столько ошибки, сколько стремление врача восстановить функцию зубочелюстной системы, повысить эстетический результат ортопедического лечения. Девизом ортопедической стоматологии является восстановление функции жевания при соблюдении высокого эстетического качества любого вида протеза. Однако иногда следование этому девизу приводит подчас к нежелательным последствиям.

Рассмотрим этн положения на конкретных клинических ситуациях.

При потере всей фронтальной группы зубов (особенно в случаях дополнительной потери первых премоляров) применяют сьемцые (пластиночные или бюгельные) протезы. Потеря этой группы зубов обусловливает естественную убыль костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, большую с вестибулярной стороны. При потере фронтальной группы зубов иа нижней челюсти наиболее интенсивная резорбция происходит с язычной стороны. Такое различие в убыли костной ткани особенно наглядно прослеживается при полной потере зубов, когда за счет описанной закономерности резорбции костной тканн альвеолярных отростков альвеолярная дуга верхней челюсти как бы уменьшается, а альвеолярная дуга нижней - увеличивается. Естественно, соотношение альвеолярных дуг изменяется, а правила постановки искусственных зубов четко определены: центр шейки искусственного зуба должен находиться на центре альвеолярного отростка. Если соблюдать (восстановить) эстетику, то надо отступать от правил постановки искусственного зуба по центру альвеолярного отростка. Так чаше всего н происходит в повседневной практике.

В случаях нарушения физиологического соотношения центра альвеолярного отростка, беззубого во фронтальной области, необходимо искусственные зубы расставить пришеечной частью точно по центру альвеолярного отростка. Отклонение режущего края от центра альвеолярного отростка допустимо в пределах до 5-б мм. Чем опасно дальнейшее отступление от этого правила?.

Отклонение режущего края от центра альвеолярного отростка обусловливает прн жевательной нагрузке давление на костную ткань не по всей площади, а по касательной линии, горизонтальный компонент которой возрастает тем больше, чем больше отклонение режущего края от вертикальной оси. Такое действие жевательной нагрузки ведет к концентрации жевательного давления на меньшей площади и вызывает медленно прогрессирующую атрофию костной ткани. Клинически это проявляется образованием «болтающегося» альвеолярного отростка (по Супли) н ведет к ухудшению условий фиксации н стабилизации протеза, усугублению действия вывихивающего момейта кламмеров (кламмерной системы) на пародонт опорных зубов, а при полной потере зубов - к невозможности создания надежной стабилизации протеза.

Следовательно, как мы отмечали выше, симптом «болтающегося» альвеолярного отростка является доказательством не только предшествующего удалению зубов по поводу пародонтита, но и симптомом побочного действия съемного протеза, изготовленного с несоблюдением биодинамических закономерностей воссоздания искусственных зубных рядов.

Естественно, симптом «болтающегося» альвеолярного отростка необходимо дифференцировать от травматического папилломатоза. Если в первом случае необходимо применение компрессионного слепка прн изготовлении протеза, то во втором - онкологическая настороженность (применение специальных методов обследования) н по показаниям хирургическая в сочетании с ортопедической тактика ведения больного.

Другим весьма распространенным видом врачебных ошибок при лечении частичной вторичной адентнн. как мы указывали ранее, являются ошибки в определении центральной окклюзии. Записанное как постулат во всех руководствах мнение о необязательности определения соотношений зубных рядов в положении нижней челюсти в центральной (исходной для данного больного) окклюзии (по параметрам центрального соотношения челюстей), если модели челюстей складываются «на глаз» в соотношении, похожем и близком к клинике, ошибочно. Это ведет ко многим осложнениям, механизм которых частично описали в главе 1. Здесь же хотим подчеркнуть следующее.

Комплексное обследование лиц с адентией различной топографии в области жевательных зубов позволило установить, что потеря зубов в 23% случаев ведет к развитию болевых ощущений в области внсочно-нижнечелюстного сустава, мышцах лнца, шеи, симптома парафункции жевательных н мимических мышц, ощущению онемения в области фронтальных зубов [Роднаев С. Н., 1984]. Эти болевые и неприятные субъективные ощущения протекают на фоне снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти, степень н выраженность которых нарастают соответственно количеству утерянных зубов и зависят от топографии дефекта и времени, прошедшего после удаления.

Биометрическими исследованиями в момент обращения больных к врачу при сомкнутых зубных рядах, т. е. в состоянии окклюзии, названной нами вторичной (измененной), установлено, что глубина резцового перекрытия, расстояние между клыками-антагоннстами, междесневое расстояние меняются соответственно количеству утерянных зубов, топографии дефекта н времени их удаления.

Если глубина резцового перекрытия в случаях включенных дефектов с днстальной опорой находится в пределах нормы, то при потере моляров и вторых премоляров глубина резцового перекрытия увеличивается и находится в пределах 4,9 ± 0,3 мм, расстояние между центрами клыков составляет 2,3 ± 0,2 мм, а междесневое - 14,3 ± 0,1 мм. Дополнительная потеря первых премоляров ведет к дальнейшему снижению окклюзионной высоты н смещению нижней челюсти дистально. При этом глубина резцового перекрытия нарастает н достигает 6,41 ± 0,1 мм, а расстояние между клыкамн равно 1,9 ± 0,3 мм.

Сопоставление изменений глубины резцового перекрытия с параметрами соотношения клыков и величиной межокклюзионного пространства показывает, что потеря жевательных зубов ведет к нарушению топографоанатомических соотношений сохранившихся зубных рядов и перемещению нижней челюсти во «вторичную» измененную окклюзию, что в большинстве случаев сопровождается снижением окклюзнонной высоты. Это смещение происходит в двух плоскостях - вертикальной и сагиттальной. Подтверждением смещения нижней челюсти дистально является и изменение характера движения нижней челюсти: увеличение амплитуды движения нижней челюсти из вторичной измененной центральной окклюзии вперед по сравнению с нормой. О смещении нижней челюсти в ряде случаев и в третьей плоскости (трансверзальной) свидетельствует определенный по миографии фиксированный центр жевания.

Установление факта изменения функционального состояния, что свидетельствует об изменении миотатического рефлекса, осложненного снижением окклюзнонной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, позволило нам обосновать необходимость двухэтапного ортопедического лечения при потере дистальной группы зубов, направленного на восстановление нормальной физиологической функции жевательной мускулатуры.

Комплексное обследование лиц, которым ранее в различных поликлиниках были изготовлены съемные и несъемные протезы по поводу адентии в области жевательных зубов, после чего у них возникали различной степени выраженности болевые и другие неприятные субъективные ощущения, позволили вскрыть ряд причин, обусловивших их, и отнести их к разряду врачебных ошибок и осложнений при протезировании.

Часть лиц, пользующихся несъемными и съемными протезами, предъявляли жалобы на боли в области височно-нижнечелюстного сустава, усиливающиеся во время и после еды, усталость и напряжение жевательных мышц и мышц шеи, неудобное положение нижней челюсти, постоянное прикусывание щек, языка, нижней губы, боль при накусывании и чувство онемения в области фронтальных зубов. Характерны также жалобы на чувство потери или отсутствия опоры для нижней челюсти, соскальзывание ее кзади и постоянное желание сместить ее кпереди. Возникновение этих ощущений больные связывают с проведенным ранее протезированием. Протезы неоднократно переделывались, часто безуспешно. Длительные боли изматывают больных, нарушается сон, они становятся плаксивыми, нервозными, недоверчиво относятся ко всем манипуляциям врача. У лиц, пользующихся несъемными протезами, отмечены снижение окклюзнонной высоты на 2,6 ± 0,4 мм и съемными - на 2,2 ± 0,3, метальное смешение нижней челюсти соответственно на 1,2 ± 0,3 и 1,6 ± 0,2 мм; увеличение резцового перекрытия на 2,6 ± 0,4 мм. На томограммах височно-нижнечелюстного сустава установлено смещение головки нижней челюсти назад и вверх.

При пользовании мостовидными протезами эти нарушения можно объяснить снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, обусловленными стачиванием окклюзионной поверхности зубов, и исключением из врачебной тактики этапа определения центральной окклюзии (первичной).

При пользовании съемными протезами выявлены более значительные нарушения функционального состояния жевательных мышц. Наибольшие показатели снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти мы объясняем истиранием жевательных бугров искусственных пластмассовых зубов, что вызывает необходимость применения больших мышечных усилий для раздавливания пищевого комка. Эти данные являются прямым доказательством необходимости применения в съемным протезах в области жевательных зубов износостойких фарфоровых зубов.

Установлена прямая зависимость между сроками пользования протезами, снижением окклюзионной высоты, величиной дистального сдвига нижней челюсти и выраженностью клинических проявлений (рис. 19, 1, 2).

Нам удалось доказать, что препарирование жевательной поверхности жевательных зубов в большинстве случаев приводит к снижению окклюзионной высоты. Оно обязательно сопровождается сдвигом нижней челюсти назад.

Истирание пластмассовых искусственных зубов усугубляет оседание съемного протеза, фиксируемого с помощью удерживающих кламмеров, ведет к перегрузке оставшихся в зубном ряду зубов, а впоследствии к развитию травматического пародонтита.

Фронтальные зубы верхней челюсти при отсутствии опоры в области жевательных зубов или истирании как искусственных, так и естественных зубов находятся в соотношении наклонной плоскости, скользя по которой нижние фронтальные зубы смещают нижнюю челюсть дистально и вверх, верхний зубной ряд при этом смещается кпереди. Такое смещение нижней челюсти иногда в очень короткий период вызывает значительные функциональные изменения в жевательной мускулатуре и височно-нижнечелюстном суставе. Отсюда возникает необходимость изменения такти-

Рис. 19. Истирание пластмассовых искусственных зубов съемных.

протезов.

I - истирание зубов обусловило дистальное смещение нижней челюсти и снижение окклюзнонной высоты; 2 - истирание зубов обусловило развитие феномена Попова - Годона; 3 - с помощью воска, нанесенного на стертые пластмассовые зубы съемного протеза, восстановлено центральное соотношение.

челюстей.

ки ортопедического лечения больных с данными дефектами, чтобы исключить снижение окклюзионной высоты, и в первую очередь необходимость пересмотра методики определения центральной окклюзии при применении любых видов протезов для замещения дефектов в области жевательных зубов - определить и фиксировать истинное (исходное) центральное соотношение челюстей (рис. 19, 3).

Ортопедическое лечение больных с частичной или полной адентией в области жевательных зубов, осложненной снижением окклюзионной высоты, дистальным смещением нижней челюсти и функциональными изменениями в жевательной мускулатуре и височно-нижиечелюстном суставе, а также больных с явлениями осложнений при пользовании мостовидными и съемными протезами необходимо проводить в два этапа, применяя: 1) корригирующие каппы или временные лечебные протезы; 2) постоянные ортопедические аппараты и протезы.

Исходную (т. е. до потери зубов или до неправильно проведенного ортопедического лечения) центральную окклюзию необходимо определять анатомо-физиологическим методом по антропометрическим параметрам предложенных нами тестов, а также под контролем томограмм височнонижнечелюстного сустава.

Протезирование больных с включенными дефектами в боковом отделе зубных рядов без снижения окклюзионной высоты и без дистального смещения, а также впервые обратившихся за ортопедической помощью мы проводили по методике, предложенной нами. Она направлена на исключение снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти, возникающих при препаровке окклюзионной поверхности моляров и премоляров.