Поджелудочная железа. Кровоснобжение, синтопия, скелетотопия. Лимфоотток. Голотопия поджелудочной железы Классификация кишечных швов по сопоставлению тканей

При панкреатите и других заболеваниях поджелудочной железы происходит изменение размера, формы и расположения органа внутри брюшной полости. Но если первые два параметра хорошо видны при ультразвуковом исследовании, то правильное определение расположения органа является довольно сложной задачей и требует специальных знаний.

Наиболее точно установить положениеподжелудочной железы можно относительно скелета человека, главным образом позвоночного столба и ребер. Такой метод носит название скелетотопия и позволяет выявить даже малейшее отклонение от нормы, вплоть до нескольких миллиметров.

Топография

Невозможно правильно определить расположение поджелудочной железы, не зная ее анатомию. Этот орган находится в брюшной полости и несмотря на название, располагается не под желудком, а за ним. Под желудок железа опускается лишь в положение лежа, а при вертикальном расположении туловища вновь возвращается на один уровень с желудком.

Длина органа у разных людей неодинакова и может составлять от 16 до 23 см, а вес равняться 80-100гр. Для изоляции поджелудочной железы от других органов и тканей брюшной полости, она помещена в своеобразную капсулу из соединительной ткани.

В данной капсуле имеются три перегородки, которые делят поджелудочную железу на три неравные части. Они имеют неодинаковое строение и выполняют в организме разные функции. Каждая из них крайне важна для здоровья человека и даже небольшой сбой может привести к тяжелейшим последствиям.

Поджелудочная железа состоит из следующих частей:

1. Головка;
2. Тело;
3. Хвост.

Головка является наиболее широкой частью и в обхвате может достигать 7 см. Она прилегает непосредственно к двенадцатиперстной кишке, которая огибает ее наподобие подковы. Именно к головке подходят важнейшие кровеносные сосуды, такие как нижняя полая вена, воротная вена и правая почечная артерия и вена.

Также в головке проходит желчный проток общий для двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. В месте, где головка переходит в тело, располагаются еще одни крупные кровеносные сосуды, а именно верхняя брыжеечная артерия и вена.

Тело поджелудочной железы по форме напоминает трехгранную призму с верхней передней и нижней плоскостью. По всей длине тела проходит общая печеночная артерия, а чуть левее селезеночная артерия. На теле также располагается корень брыжейки поперечной ободочной кишки, что нередко становится причиной ее пареза во время острого панкреатита.

Хвост – это самая узкая часть. Он имеет форму груши и своим концом упирается в ворота селезенки. С задней стороны хвост соприкасается с левой почкой, надпочечниками, почечной артерией и веной. На хвосте расположены островки Лангерганса – клетки, продуцирующие инсулин.

Поэтому поражение этой части часто провоцирует развитие диабета.

Скелетотопия

Уровень сахара

Поджелудочная железа располагается в верхней части брюшины и пересекает позвоночник человека на уровне поясничного отдела, а точнее напротив 2 позвонка.Ее хвост находится в левой части туловища и слегка загибается вверх, так что достигает 1 поясничного позвонка. Головка лежит с правой стороны туловища и располагается на одном уровне с телом напротив 2 позвонка.

В детском возрасте поджелудочная железа находится чуть выше, чем во взрослом, поэтому у детей данный орган располагается на уровне 10-11 позвонков грудного отдела позвоночника. Это важно учитывать при диагностике заболеваний поджелудочной железы у маленьких пациентов.

Скелетотопия поджелудочной железы имеет огромное значение при постановке диагноза. Ее можно определить с помощью ультразвукового исследования, рентгена и панкреатограммы, которая является наиболее современным методом обследования больного органа.

Голотопия

Поджелудочная железа находится в надчревной области, причем большей своей частью располагается в левом подреберье. Данный орган скрыт желудком, поэтому при хирургических операциях на поджелудочной железе хирургу требуется провестицелый ряд необходимых манипуляций.

Во-первых, рассечь сальник, отделяющий желудок от других органов брюшной полости, а во-вторых аккуратно отодвинуть желудок в сторону. Только после этого хирург получит возможность провести требуемое хирургическое вмешательство в поджелудочную железу, например, удалить кисту, опухоль или омертвевшие ткани при панкреонекрозе.

Головка поджелудочной железы находится справа от позвоночного столба и скрыта брюшиной. Далее идут тело и хвост, которые располагаются в левом подреберье. Хвост слегка приподнят вверх и соприкасается с воротами селезенки.

Согласно данным врачей прощупать поджелудочную железу у здорового человека практически невозможно. Она ощущается при пальпации можно лишь у 4% женщин и 1% мужчин.

Если орган легко прощупывается во время обследования это говорит о значительном увеличении его размера, что возможно лишь при тяжелом воспалительном процессе или образовании крупных опухолей.

Синтопия

Синтопия поджелудочной железы позволяет определить ее положение по отношению к другим органам и тканям брюшной полости. Так головка и тело спереди закрыты телом и пилорическим отделом желудка, а хвост скрыт желудочным дном.

Такое тесное соприкосновение поджелудочной железы с желудком оказывает значительное влияние на ее форму и создает на поверхности органа характерные выпуклости и вогнутости. Они не оказывают никакого воздействия на функции являются нормой.

Передняя часть поджелудочной железы почти полностью скрыта брюшиной, открытой остаётся лишь узкая полоса органа. Она идет по всей длине железы и практически совпадает с ее осью. Вначале данная линия пересекает головку по центру, затем пролегает вдоль нижнего края тела и хвоста.

Хвост, который располагается в левом подреберье, закрывает собой левую почку и надпочечник, а после упирается в ворота селезенки. Хвостовая часть и селезенка связаны между собой при помощи поджелудочно-селезеночной связки, которая является продолжением сальника.

Вся часть поджелудочной, находящаяся справа от позвоночника, а в особенности ее головка, закрыта желудочно-ободочной связкой, поперечно-ободочной кишкой и петлей тонкого кишечника.

При этом головка имеет тесную связь с двенадцатиперстной кишкой с помощью общего протока, покоторому в нее попадает поджелудочный сок.

Ультразвуковое исследование

При в 85% случаях удается получить полное изображение органа, в остальных 15% только частичное. Особенно важно во время данного обследования установить точную схему ее протоков, так как именно в них чаще всего протекают патологические процессы.

У здорового человека головка поджелудочной всегда расположена прямо под правой печёночной долей, а тело и хвост под желудком и левой печёночной долей. Хвост на УЗИ особенно хорошо просматривается над левой почкой и в непосредственной близости от ворот селезенки.

Головка железы на сканограммах всегда видна в виде крупного эхонегативное образования, которое располагается с правой стороны от позвоночника. Сзади от головки проходит нижняя полая вена, а с передней и левой части верхняя брыжеечная вена. Именно на нее следует ориентироваться при поиске головной части органа во время ультразвукового обследования.

Кроме того, определяя местоположение головки, можно в качестве ориентира использовать брыжеечную артерию, а также селезеночную вену и аорту. Кровеносные сосуды являются надежными указателями расположения органа, так как всегда проходят близко от него.

Изучая сканограмму поджелудочной железы важно помнить, что только головка находится справа от позвоночника, остальная ее часть, а именно тело и хвост расположены в левой части брюшной полости. При этом хвостовой конец всегда немного приподнят вверх.

При УЗИ-обследование обычно имеет округлую или овальную форму, а тело и хвост – продолговатую цилиндрическую примерно одной ширины. Сложней всего при этом методе исследования увидеть панкреатический проток, который удается изучить лишь в 30 случаях из 100. Его диаметр в норме не превышает 1 мм.

Если поджелудочная железа частично экранирована, то скорей всего это вызвано скоплением газов в брюшной полости. Так тень от газа, скопившегося в просвете двенадцатиперстной кишки, может частично или полностью закрыть головку органа и тем самым значительно осложнить ее осмотр.

Также газ способен скапливаться в желудке или толстой кишке, из-за чего во время ультразвукового исследования частоне визуализируется хвостподжелудочной железы. В этом случае следует перенести обследование на другой день и более тщательно к нему подготовиться.

• Бобовые (фасоль, горох, бобы, соя, чечевица);
• Все разновидности капусты;
• Овощи, богатые клетчаткой: редиска, репа, редька, листовой салат;
• Ржаной и цельнозерновой хлеб;
• Каши из всех видов круп, помимо рисовой;
• Фрукты: груши, яблоки, виноград, слива, персики;
• Газированная вода и напитки;
• Молочные продукты: молоко, кефир, творог, простокваша, ряженка, сметана, мороженное.

О строении и функциях поджелудочной железы рассказано в видео в этой статье.

Поджелудочная железа является нередким объектом хирургических вмешательств по поводу опухолей, острых панкреонекрозов, кистозных перерождений.

Поджелудочная железа делится на три части: головку – caput pancreatis , тело –corpus pancreatis , хвост –cauda pancreatis .

Тело железы без видимых границ переходит в хвост. Головка железы отделена от тела выступающим кпереди сальниковым бугром.

Поджелудочная железа располагается позади желудка и залегает внебрюшинно. Её головка окружена петлей duodenum, тело лежит на позвоночнике, а хвост её достигает ворот селезенки.

По формеpancreas представляет собой образование треугольно-призматической формы. Тело её чаще всего имеет три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю, и три края – верхний, нижний и задний. Головка имеет только две поверхности – переднюю и заднюю.

По мнению Н.И. Лепарского (1956) форма железа в большей степени зависит от давления на неё соседних органов – желудка, селезенки, крупных сосудов. Отмечается большое разнообразие форм железы:

1. трехгранная поджелудочная железа – 59.4%

2. углообразная форма железы – 7.8%

3. плоская железа – 17.4%

4. ланцетовидная железа – 4.8%

5. удлиненная железа – 4.6%

6. У-образная железа – 4.4%

7. кольцевидная железа – 1.0%

8. двухсторонняя железа – 1.3%

Железа достигает в длину 15-20 см, а в ширину 4 см. вес железы достигает 70-80 гр.

Скелетотопия . Тело железы пересекает позвоночник на уровне 2-го поясничного позвонка, а хвост уходит влево и кверху, до уровня 1-го поясничного позвонка.

Синтопия. Поджелудочная железа имеет отношение к следующим органам:

К головке железы прилежит сверху верхняя горизонтальная часть duodenum; снизу – нижняя горизонтальная часть duodenum; снаружи – нисходящая часть duodenum; спереди – привратник желудка с отходящей от него желудочно-ободочной связкой.

К телу поджелудочной железы прилежат органы: сверху – селезеночная артерия; снизу – двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб; спереди – брюшина, образующая заднюю стенку сальниковой сумки; сзади – воротная и селезеночная вены.

К хвосту поджелудочной железы прилежат: спереди – дно желудка; сзади – левая почка и левый надпочечник; слева – селезенка; справа – хвост переходит в тело поджелудочной железы.

Связочный аппарат поджелудочной железы представлен, в основном, тремя связками – желудочно-поджелудочной, привратниково-поджелудочной и поджелудочно-селезеночной. К связкам железы следует отнести также и дубликатуру брюшины поперечно-ободочной кишки. Она начинается от нижнего края поверхности тела поджелудочной железы и фиксируется к поперечно-ободочной кишке.

Брюшинный покров. Железа по отношению к брюшине может располагаться по двум типам:

В одних случаях покрывается передняя и нижняя поверхность тела железы – т.е. мезоперитонеальное отношение;

В других случаях брюшина прилежит только к передней поверхности – экстраперитонеальное отношение. Головка и хвост железы всегда располагается экстраперитонеально.

Кровоснабжение. Поджелудочная железа кровоснабжается так же, как и duodenum, из двух источников – из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Из системы чревного ствола идет поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. duodenopancreatica superior ), которая анастомозирует с нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией (a. duodenopancreatica inferior ), идущей из системы верхней брыжеечной артерии. Хвост поджелудочной железы кровоснабжается за счет поджелудочных ветвей селезеночной артерии.

Венозный отток от поджелудочной железы осуществляется по одноименным с артерией венам, т.е. в систему воротной вены, в верхнюю брыжеечную вену, селезеночную вену.

Иннервация. Ткань поджелудочной железы иннервируется посредством ветвей шести сплетений:

1. солнечного сплетения – plexus solaris;

2. переднего печеночного сплетения – pl. hepatica anterior;

3. заднего печеночного сплетения – pl. hepatica posterior;

4. селезеночного сплетения – plexus lienalis;

5. верхнего брыжеечного сплетения – plexus mesentericus superior;

6. левого почечного сплетения – plexus renalis sinister.

Лимфатическая система. Лимфоотток от поджелудочной железы осуществляется в несколько групп лимфоузлов, окружающих pancreas:

Верхние поджелудочные лимфоузлы (лежат по верхнему краю железы у пилорического отдела желудка);

Поджелудочно-селезеночная группа (лимфоузлы этой группы расположены по верхнему краю поджелудочной железы);

Селезеночные лимфоузлы (в пределах ворот селезенки);

Желудочно-поджелудочные лимфоузлы (лежат в толще желудочно-поджелудочной связки);

Привратниково-поджелудочные лимфоузлы (расположены в толще одноименной связки);

Передне-верхние поджелудочно - двенадцатиперстные лимфоузлы (лежат в пределах верхнего перегиба duodenum );

Передне-нижние поджелудочно - двенадцатиперстные лимфоузлы (лежат в пределах нижнего перегиба duodenum );

Задне-верхняя группа (располагаются позади головки pancreas около верхнего перегиба двенадцатиперстной кишки);

Задне-нижняя группа (расположена позади головки железы около нижнего перегиба duodenum);

Нижние поджелудочные лимфоузлы (расположены по нижнему краю железы);

Предаортальные позадиподжелудочные лимфоузлы (располагаются между аортой и задней поверхностью тела поджелудочной железы).

ПЕЧЕНЬ – HEPAR.

Печень представляет собой самую крупную железу, относящуюся к мезоперитонеальным органам.

Печень расположена, большей своей частью, в правой подреберной области, в собственной эпигастральной и, частично, в левой подреберной области.

Печень имеет клиновидную форму, на ней выделяют три поверхности – верхнюю, нижнюю и заднюю. Верхняя поверхность органа гладкая. В сагиттальном направлении по ней проходит серповидная связка. Эта поверхность печени равномерно выпуклая, лишь слева имеется вдавление, зависящее от прилежащего здесь сердца. Задняя поверхность, лишенная брюшинного покрова, прилежит к диафрагме. Нижняя поверхность печени имеет сложный рельеф. Здесь имеется две борозды, идущие в сагиттальной плоскости (спереди назад), и одна в поперечном (совокупность борозд представляется в виде буквы «Н»). Правая продольная борозда в переднем своем отделе содержит желчный пузырь (fossa vesicae felleae ), в заднем её отделе имеется ямка для нижней полой вены (fossa v. cavae inferiores ).

Левая продольная борозда так же подразделяется на две ямки. В передней ямке залегает круглая связка (lig teres hepatis ), в задней ямке лежит облитерированный венозный проток (ductus venosus Arantii ), превратившийся в связку Аранциевого протока (lig ductus Arantii ). В 2%, по данным Ф.И. Валькера, проток остается незарощенным.

Печень делится на правую и левую доли. Границей между ними является серповидная связка печени. Кроме того, на нижней поверхности выделяется ещё две доли. Между сагиттальными и поперечной бороздами, кпереди от последней, располагается квадратная доля печени, а кзади от поперечной борозды лежит хвостатая или Спигелиева доля.

Скелетотопия . Верхняя граница справа находится на уровне 5-го реберного хряща; посередине граница проецируется по линии прикрепления к телу грудины его мечевидного отростка; слева верхняя граница печени проецируется на 6-й реберный хрящ.

Нижняя граница справа соответствует краю реберной дуги: посередине – на границе верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка; слева печень уходит под левую реберную дугу у места соединения 7-го и 8-го реберных хрящей.

Сзади верхняя граница печени проецируется на уровне нижнего края 9-го грудного позвонка, нижняя граница соответствует середине тела 11-го грудного позвонка.

Брюшина выстилает полностью верхнюю и нижнюю поверхности печени. Задняя поверхность не покрыта брюшиной вовсе и приращена к поясничной части диафрагмы. Таким образом, печень является органом мезоперитонеально относящимся к брюшине.

В фиксации печени в определенном положении важную роль играют следующие факторы:

Приращение печение её внебрюшинным полем к поясничной части диафрагмы;

Внутрибрюшное давление;

Приращение печени к нижней полой вене посредством печеночных вен;

Наличие поддерживающей, венечной связки печени.

Синтопия. Верхнюю поверхность печени покрывает купол диафрагмы. К нижней поверхности печени прилежит целый ряд органов – правый изгиб ободочной кишки, правая почка и правый надпочечник, передняя стенка желудка, верхняя горизонтальная часть duodenum. Задней поверхностью печень соприкасается с поясничной частью диафрагмы.

Кровоснабжение. Печень снабжается кровью из системы чревного ствола посредством общей печеночной артерии (a hepatica communis ), переходящей затем (после отхождения правой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий) в собственную печеночную артерию. В воротах печени она делится на правую и левую собственные печеночные артерии (a hepatica dextra et sinistra) . От правой собственно печеночной артерии отходит артерия желчного пузыря (a cystica) .

Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. К приносящей кровь венам относится воротная вена, идущая в толще печеночно-двенадцатиперстной связки с общим желчным протоком и собственной печеночной артерией. Вступая в ткань печени она делится сначала на долевые, затем сегментарные и секторальные ветви (сегмент печени – это морфофункциональный участок паренхимы печени, кровоснабжающийся ветвью воротной вены 3-го порядка).

Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену по 4-6 печеночным венам (v.v hepaticae ), которые, выходя из паренхимы, сразу же впадают в v cava inferior .

Лимфатическая система. Лимфатические сосуды печени подразделяются на поверхностные и глубокие. Глубокие сосуды покидают печень в пределах ворот и вливаются в собственные печеночные лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-двенадцатиперстной связки. Часть глубоких сосудов выходят из печени на задней её поверхности по ходу печеночных вен и, пройдя поддиафрагмальные лимфатические узлы, лимфа поступает в загрудинные лимфоузлы.

Поверхностные лимфатические сосуды от нижней поверхности печени следуют вниз, где у ворот печени сливаются с глубокими.

Иннервация. В иннервации печени принимают участие парасимпатические волокна (от блуждающего нерва), симпатические ветви от пограничного симпатического ствола, и симпатические волокна диафрагмального нерва.

Эти нервы формируют переднее и заднее печеночное сплетения, заключенных между листками lig hepatoduodenalis и в пределах печени. Эти сплетения формируются за счет следующих ветвей:

- ramus hepaticus et vagi sinistri - вступает непосредственно в ворота печени;

- n vagus dexter - посылает ветвь в правый полулунный ганглий, от которого уже часть ветвей направляется к воротам печени;

- n phrenicus dexter - правый диафрагмальный нерв, иннервируя нижнюю поверхность диафрагмы отдает ветви в область ворот печени.

Желчный пузырь – custis s. vesica fellea .

Желчный пузырь представляет собой резервуар для сбора желчи. Место положения его соответствует правой подреберной области, где он залегает в переднем отделе правой сагиттальной борозды печени, в sulcus sagittalis dexter, с образованием ямки желчного пузыря.

Форма приближается к грушевидной.

Размеры его в длину 7-8 см, в поперечнике 2-3 см. Вмещает 40-60 см 3 желчи.

Желчный пузырь подразделяется на три отдела: дно - fundus , тело - corpus , шейку – collum vesicae felliae .

Различают две стенки пузыря – верхнюю и нижнюю. Верхняя стенка пузыря прилежит к нижней поверхности печени. Нижняя стенка свободна и направлена в свободную брюшную полость. Дно пузыря не приращено к печени, поэтому оно свободно, благодаря чему он обладает некоторой подвижностью.

Брюшиной желчный пузырь покрыт неравномерно. Дно его покрыто полностью, тело и шейка только с трех сторон – снизу и с боков.

Проекция. Желчный пузырь проецируется на переднюю стенку живота в точке пересечения двух линий – вертикальной (правой парастернальной линии) и горизонтальной (соединяет концы 10-х ребер).

Синтопия желчного пузыря следующая: сверху его покрывает правая доля печени; снизу он соприкасается с поперечно-ободочной кишкой; изнутри его касается привратник и верхняя горизонтальная часть duodenum, а снаружи к нему прилежит flexura colli dextra.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет a cystica из системы a hepatica propria . Этот сосуд имеет важное хирургическое значение при операции удаления желчного пузыря. При обнажении этого сосуда для его перевязки используют опознавательный треугольник Калло (trigonum Collot ). Его границы: справа – ductus cysticus , слева – ductus hepaticus communis , сверху – a cystica .

Венозный отток от желчного пузыря осуществляется в систему воротной вены по пузырной вене.

Лимфоотток от пузыря происходит по лимфатическим сосудам, идущим по ходу венозных сосудов пузыря в собственные печеночные лимфатические узлы, а далее во второй барьер – общие печеночные узлы, третий барьер – чревные лимфатические сосуды.

Желчно - выносящие пути формируются следующим образом: из правой и левой долей печени выходят правый и левый печеночные протоки, которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток. Последний, сливаясь с пузырным протоком, который в толще печеночно-двенадцатиперстной связке идет к duodenum, и подразделяется на 4 отдела:

- pars legamentosa - часть протока, лежащая в толще связки;

- pars retroduodenalis - часть, лежащая позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки;

- pars retropancreatica - часть, лежащая позади головки поджелудочной железы;

- pars intramuralis - прободают заднюю стенку нисходящей части duodenum.

Проток открывается на вершине Фатерова сосочка – papilla duodeni major . В части случаев при своем соединении с Вирсунговым протоком, образует особое расширение diverticulum duodenale , в котором происходит смешивание желчи с соком поджелудочной железы.

В области шейки желчного пузыря образуется спирально идущая заслонка, называемая valvula spiralis (Heisteri) . Желчевыводные пути имеют 4 сфинктера, регуляция функции которых осуществляется вегетативной нервной системой.

1. Сфинктер Мирицци (Mirizzi ) – лежит в месте слияния правого и левого желчного протоков.

2. Сфинктер Лютгенса – лежит ниже места слияния общего печеночного и пузырного протоков.

3. Сфинктер Одди – расположен в толще стенки duodenum.

4. Сфинктер Вестфаля – лежит под предыдущим и формируется из мускулатуры duodenum.

Селезенка – lien

Селезенка располагается в левом подреберье. В норме она не выступает из-под реберной дуги.

Форма органа приближается к ладьевидной. Она имеет наружную (диафрагмальную) и внутреннюю, вогнутую, медиальную поверхность.

Брюшиной селезенка покрыта со всех сторон, т.е. относится к органам интраперитонеальным.

Размеры селезенки колеблются довольно значительно. Длина в среднем достигает 12 см., ширина 7 см., толщина 4 см. Вес селезенки достигает 150 граммов.

Скелетотопия. Селезенка залегает параллельно длиннику ребер, между 9 и 11 ребрами.

Синтопия. Она имеет отношение к желудку, левой почке, поперечно-ободочной кишке, к хвосту поджелудочной железы и к диафрагме. Верхней поверхностью она прилежит к диафрагме, медиальной поверхностью – к желудку, нижней – к передней и наружной поверхностям левой почки, а также к поперечно-ободочной кишке. Ворота селезенки примыкают к хвосту поджелудочной железы.

Кровоснабжается селезенка из селезеночной артерии a. lienalis , берущей начало из чревного ствола. Отток венозной крови осуществляется по одноименной вене в воротную.

Голотопия, синтопия и скелетотопия печени

Голотопия (голо+ греч. topos - место, положение) - место расположения органа в теле, какой-либо его части или всего органа. Здесь проекция органа на внешние покровы, на стенки полостей в пределах установленных топографических областей.

Скелетотопия (скелет+ греч. topos) - расположение органов в теле человека относительно элементов скелета.

Синтопия (син+ греч. topos) - топографическое отношение органа к соседним анатомическим образованиям. Чаще всего отношение органов друг к другу.

Голотопия, синтопия и скелетотопия поджелудочной железы

Брюшина покрывает нижнепереднюю поверхноть поджелудочной железы (т.е. головка т тело находится экстраперитоне-ально, а хвост - интраперитонеально. Самая выпуклая часть поджелудочной железы - сальниковый бугор. Проекция поджелудочной железы на ПБС: по гориз. линии, проходящей через середину расст. между мечом и пупком. Голотопия: головка проецируется на пупочную область (и частично - в эпигастрии), тело - в эпигастрии, хвост - в левом подреберьи. Скелетотопия: тело располагается на ур-не L1, головка - L2, хвост - Th11.

Синтопия:

• 1). Головка: спереди находится корень брыжейки ПОК (делит головку на 2 неравные части: нижняя часть больше и находится на ур-не правого мезентериального синуса), снизу - нижняя горизонтальная часть ДПК, сзади - начало воротной вены, слева - брыжеечные сосуды.
• 2). Тело: сверху - чревный ствол (который там делится на верхнюю брыжеечную и гастродуоденальную артерии), спереди - париетальный листок брюшины, покрывабщий сальниковую сумку, сзади - Ао, НПВ, грудной проток и селезеночная вена (к-рая проходит по задней поверхности поджелудочной железы).
• 3). Хвост: слева - селезенка, сверху - селезеночные сосуды, сзади - верхний полюс левой почки и н/п, спереди - селезеночный изгиб ПОК.

Голотопия селезенки

Проекции и скелетотопия селезенки

Топографическая анатомия селезёнки

Синтопия селезёнки

Связки селезёнки

Связки селезёнки

Связки селезенки

Связки селезёнки

Кровоснабжение селезенки

Кровоснабжение селезенки

Венозный отток от селезёнки

Иннервация и лимфоотток

Классификация операций на селезенке

Доступы к селезенке

Абдоминальные доступы к селезёнке

Торако-абдоминальные доступы к селезёнке

Повреждения селезенки

Шов селезенки

Спленэктомия

Этапы спленэктомии

Этапы спленэктомии

Этапы спленэктомии

Этапы спленэктомии

Этапы спленэктомии

Топографическая анатомия поджелудочной железы

Проекции и скелетотопия поджелудочной железы

Отношение к брюшине

Синтопия головки поджелудочной железы

Синтопия тела поджелудочной железы

Синтопия поджелудочной железы

Кровоснабжение поджелудочной железы

Венозный отток от поджелудочной железы

Иннервация и лимфоотток

Топография протоков поджелудочной железы

Операции на поджелудочной железе

Доступы к поджелудочной железе

Внебрюшинные доступы

Трансабдоминальные лапаротомии

Доступы к поджелудочной железе со стороны брюшной полости

Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку

Доступ к поджелудочной железе через брыжейку поперечно-ободочной кишки

Доступ к поджелудочной железе через малый сальник

Операции при остром панкреатите

Операции при онкологических заболеваниях поджелудочной железы

Кишечный шов

Требования, предъявляемые к кишечным швам

Футлярное строение стенки пищеварительного канала

Классификация кишечных швов по отношению к просвету кишки

Непроникающие кишечные швы

Проникающие кишечные швы

Классификация кишечных швов по методике их выполнения

Классификация кишечных швов по сопоставлению тканей

Классификация кишечных швов по количеству рядов

Проникающие швы

Краевой непрерывный шов Альберта

Непрерывный краевой обвивной выворачивающий шов

Непрерывный обвивной вворачивающий шов

Непрерывный переменный обвивной вворачивающий шов Шмидена

Непрерывный обвивной шов “в захлестку” Ревердена-Мультановского

Непроникающие швы

Шов Ламбера (узловой серозно-мышечный-серозный шов)

Шов Пирогова (узловой серозно-мышечно-подслизистый шов)

Кисетный шов (непрерывный циркулярный серозно-мышечный шов)

Двухрядные швы

Двухрядный шов Альберта

Поджелудочная железа, ее тело и хвост, прикрыты спереди телом и пилорическим отделом желудка, а к хвосту железы прилежит дно желудка (В. Н. Шевкуненко, В. Л. Боголюбов). В. П. Воробьев склонен считать, что поджелудочная железа лежит не под желудком, а за желудком, правильнее отражая этим синтапию железы при вертикальном положении тела. Прилегание желудка к различным отделам поджелудочной железы «накладывает отпечаток» на ее поверхность, образуя бугристости и вогнутости.

Передняя поверхность поджелудочной железы покрыта брюшиной, однако не на всем протяжении. Непокрытым остается узкий участок, расположенный между двумя листками корня брыжейки поперечно-ободочной кишки и являющийся как бы его основанием. Этот участок идет почти вдоль всех отделов железы, совпадая с ее осью; головку он пересекает почти посередине, а слева располагается вдоль нижнего края хвостового отдела. Оба листка брюшины, переходя на брыжейку поперечно-ободочной кишки, охватывают ее с двух сторон (спереди и сзади). При этом на передней поверхности головки железы ближе к верхне-горизонтальному отделу двенадцатиперстной кишки брыжейка поперечно-ободочной кишки сливается с правой половиной желудочно-ободочной связки.

Слева хвост железы прикрывает переднюю поверхность левой почки (по данным Р. А. Аляви, в 92 случаях из 135) с надпочечником (М. А. Чаусов) и упирается непосредственно в ворота селезенки, соединяясь с ними с помощью индивидуально выраженной поджелудочно-селезеночной связки, являющейся продолжением брюшинного листка задней стенки сальниковой сумки (Р. А. Аляви).

Правая часть железы, ее головка, прикрыта желудочно-ободочной связкой, поперечно-ободочной кишкой, петлями тонкого кишечника (В. Н. Шевкуненко, Н. К. Лысенко, В. Л. Боголюбов) и при этом интимно связана с подковой двенадцатиперстной кишки.

Наиболее сложные топографо-анатомические соотношения встречаются на задней поверхности поджелудочной железы, благодаря тесному контакту последней с целым рядом жизненно важных сосудистых магистралей, обслуживающих органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Об этом будет сказано ниже. Здесь же необходимо отметить ряд особенностей «ретропанкреатической» клетчатки, определяющих степень подвижности поджелудочной железы (ее фиксацию) и влияющих тем самым на процесс выделения задней поверхности железы во время оперативного вмешательства.

Подвижность поджелудочной железы в основном зависит от связочного аппарата и тесной взаимосвязи ее с соседними органами (двенадцатиперстной кишкой, селезенкой). Фиксирующий аппарат поджелудочной железы представлен рядом связок разной степени выраженности, соединяющих поджелудочную железу с соседними органами. В. X. Фраучи (1946) в 100% обнаружил желудочно-поджелудочные связки, при этом особенно постоянными были связки, замыкающие угол между привратниковой частью желудка и головкой поджелудочной железы, а также в области дна желудка. Нам кажется, что эти связки в большей степени должны относиться к связочному аппарату желудка, чем поджелудочной железы, так как они тонки, рыхлы, легко рвутся и в наших исследованиях какого-либо, существенного значения для поджелудочной железы не играли. А. С. Золотухин (1922) обнаружил от 2 до 7 фиксаторов в области ворот селезенки. В 12% он встретил комбинацию поджелудочно-селезеночной и диафрагмально-толстокишечной связки. В наших исследованиях поджелудочно-селезеночная связка определялась длиной от 1 до 3 см (в 26 случаях из 40). В 7 случаях длина связки была свыше 3 см.

При короткой, слабо выраженной связке отыскать и выделить селезеночные сосуды бывает значительно трудней, так как длина связки полностью отражает длину свободного отрезка селезеночных сосудов (особенно вены), непокрытого тканью поджелудочной железы. Подвижность хвостового отдела железы, таким образом, определяется степенью подвижности селезенки, которая колеблется в значительных пределах.

Однако считается, что поджелудочная железа принадлежит к сравнительно малоподвижным органам, особенно правые ее отделы (головка, тело). Такая малоподвижность не может быть объяснена ни описанными особенностями связочного аппарата, ни тесным спаянием головки с ограниченной в подвижности дугой двенадцатиперстной кишки. Таким образом, основная роль фиксатора железы принадлежит «ретропанкреатической» клетчатке.

Изучению клетчатки, лежащей позади поджелудочной железы, были посвящены работы В. Кёрте (1894), А. В. Мартынова (1896), В. И. Боброва (1925), В. Н. Шевкуненко (1928), А. М. Дыхно (1940), отчасти работы К. И. Кульчицкого (1948), Б. М. Динабурга (1950) и других. На рисунках поперечных срезов замороженных трупов Н. И. Пирогова (1852) хорошо видна забрюшинная клетчатка, лежащая позади поджелудочной железы довольно массивным слоем и отделяющая поджелудочную железу от аорты.

В. И. Бобров (1925) в своих исследованиях указывает, что между левой и правой частью забрюшинного пространства имеется перегородка, препятствующая распространению инъекционной массы из правой части в левую и располагающаяся слева от аорты. Она представляет тяжи соединительной ткани с заложенными в ней нервными сплетениями симпатической нервной системы, лимфоузлами и ветвями аорты. В 1940 г. А. М. Дыхно, изучая на трупах, забрюшинное пространство в области поджелудочной железы, нашел, что в области хвоста, железа окружена более рыхлой клетчаткой, которая у задней поверхности головки постепенно уплотняется и железа становится менее подвижной. Подобные указанный мы находим и в анатомических руководствах А. И. Таренецкого (1909), Г. К. Корнинга (1936), Д. Н. Зернова (1938), Н. К. Лысенкова (1940) и других. Этим свойством клетчатки позади головки поджелудочной железы, а также тесным спаянием последней с малоподвижной двенадцатиперстной кишкой и объясняет большинство авторов меньшую подвижность головки поджелудочной железы по сравнению с хвостовым ее отделом.

Естественен и интерес хирургов к свойствам «ретропанкреатической» клетчатки, ибо с этой клетчаткой обязательно приходится сталкиваться при выделении задней поверхности поджелудочной железы, т. е. в наиболее трудный момент операции. В результате исследований данной области на 85 трупах и 45 поперечных срезах (по методу Н. И. Пирогова), удалось выявить ряд существенных деталей.

Поджелудочная железа не погружена в массу рыхлой забрюшной клетчатки, а отделена от нее узким щелевидным пространством, выявляемым при его заполнении инъекционным раствором. При достаточном количестве введенного раствора поджелудочная железа почти полностью отпрепаровывается от забрюшинной клетчатки, к которой тесно прилежит.

Однако несмотря на кажущееся полное выделение всех отделов железы, головка ее остается прочно прикрепленной к предпозвоночной клетчатке. Таким образом, мы встретились с дополнительным связочным аппаратом, фиксирующим головку железы и по существу определяющим ее ограниченную подвижность. Каждый раз в процессе выделения головки при производстве дуоденопанкреатэктомии, мы наталкивались на определенные технические трудности именно в этом участке. Дальнейшие исследования были направлены на детальное выяснение характера и свойств указанного участка.

Оказалось, что верхушка крючкообразного отростка головки поджелудочной железы на всем своем протяжении прикреплена к клетчаточному футляру, окружающему аорту и ее ветви, при помощи отчетливо выраженной клетчаточно-фасциальной перемычки, имеющей ту же макроскопическую характеристику, что и клетчатка, окружающая крупные артериальные стволы.

Этот дополнительный связочный аппарат головки поджелудочной железы, а также ее крючкообразного отростка, является основным звеном, обеспечивающим фиксацию головки, он перегораживает ретропанкреатическое пространство на 2 отдела. Описания дополнительной связки, которую, нам кажется, можно назвать «собственной связкой крючкообразного отростка» (Lig processus uncinatus proprium), мы не встретили в доступной нам литературе. Отмеченная связка, связывающая верхушку крючкообразного отростка с сосудистыми (артериальными) футлярами, начинается у верхушки крючкообразного отростка, где последний отчетливо выявляется по задней поверхности головки поджелудочной железы. Как известно, сам крючкообразный отросток имеет разную степень выраженности в смысле его длины, ширины (высоты), толщины, что зависит от размеров и формы (молоткообразная, булавовидная, языкообразная) поджелудочной железы. Соответственно имеет разную степень выраженности и его клетчаточно-фасциальная перемычка, представляющая вначале вверху (при вертикальном положении тела) вид тонкой фасциальной пластинки. По мере продвижения книзу она утолщается, достигая в некоторых случаях до 2 см длины и 1 см толщины. Ширина (высота) ее зависит полностью от ширины верхушки крючкообразного отростка.

Далее книзу перемычка вновь истончается, снова приобретает вид фасциального листка, исчезающего в толще клетчаточного футляра, окружающего верхнюю брыжеечную артерию. Мы ни разу не отметили прохождения в толще клетчаточно-фасциальной перемычки сколько-нибудь крупной сосудистой веточки, что имеет существенное значение при пересечении перемычки в процессе операции.

Для уточнения морфологической структуры описываемого анатомического элемента мы произвели гистологическое исследование его, которое показало следующее: «Ствол верхней брыжеечной артерии заключен в футляр, состоящий из рыхлой клетчатки. Последняя отделяет сосуд от ткани поджелудочной железы. От наружной оболочки артерии по направлению к ткани поджелудочной железы отходят пучки соединительной ткани» (М. А. Потекаева).

Изучая методом препаровки на поперечных срезах клетчатку «ретропанкреатического» пространства, удалось выявить следующее. Хорошо выраженная жировая клетчатка, степень развития которой индивидуальна, покрывает обе почки и, продолжаясь медиально, кпереди от диафрагмальных ножек, окружает со всех сторон (иногда только спереди) ствол аорты, причем, как мы уже говорили выше, вблизи от артериальных стволов она берет на себя функцию сосудистых футляров, претерпевая некоторые качественные изменения. Распределение забрюшинной клетчатки неравномерно (ее больше в области хвостового отдела поджелудочной железы, меньше в области головки). Почти на всем протяжении она покрыта предпочечной фасцией, теряющейся медиально в плотной клетчатке предаортального массива. Именно к предпочечной фасции тесно прилежит задняя поверхность большей части головки, весь хвостовой отдел и область тела поджелудочной железы. Между предпочечной фасцией и задней поверхностью поджелудочной железы и находится то щелевидное пространство, в котором распространяется инъекционная масса.

Таким образом, по нашим данным, поджелудочная железа не имеет собственного клетчаточного ложа. Мы не могли отметить также выраженной капсулы по задней поверхности поджелудочной железы, так как в некоторых случаях наблюдалось проникновение окрашенной массы, введенной в ретро-панкреатическую щель, между дольками железы. То, что А. В. Мартынов не получал этого, объясняется тем, что вводимый им сзади со спины раствор распространялся в клетчатке, отграниченной от ткани железы предпочечной фасцией. Далее книзу (ниже нижнего края поджелудочной железы), по мере отхождения верхних брыжеечных сосудов кпереди, забрюшинная клетчатка правой и левой сторон сливается в единый массив, располагаясь позади корня брыжейки тонких кишок.

Таким образом, отграничение забрюшинной клетчатки, а именно «ретропанкреатического» отдела ее, осуществляется в основном за счет собственного фиксирующего аппарата головки поджелудочной железы. Выше и ниже верхнего и нижнего краев железы забрюшинная клетчатка представляет собой единый клетчаточный массив. Собственная же связка крючкообразного отростка головки поджелудочной железы обусловливает гораздо меньшую подвижность головки железы по сравнению с ее другими отделами.