Доступ к плечевой артерии. Передняя область бедра. Границы, слои. Бедренный треугольник. Доступы к большой подкожной вене и бедренной артерии Приспособления для восстановления целостности сосуда шовного типа

6604 0

Тяжелые осложнения, которыми чревато данное поражение периферических сосудов, убеждают в необходимости их хирургического лечения в возможно более ранние сроки. В первую очередь это относится к пульсирующим гематомам, особенно опасными в плане угрозы разрыва, и к так называемым распирающим гематомам, при которых наблюдается сдавление магистральных сосудов, мышечных коллатералей и нервов, нередко приводящее к развитию гангрены, параличей и атрофии мышц. При этом следует учитывать, что в 1-10-е сутки после образования пульсирующей гематомы реакция окружающих тканей бывает выражена слабо, поэтому проведение операции не сопровождается особыми трудностями. Если по каким - либо причинам оперативное вмешательство не может быть выполнено в первые дни после ранения, что нередко бывает во время военных действий, то при отсутствии выраженных нарушений кровообращения и стабильном клиническом течении болезни целесообразно назначить его спустя 2-4 месяца. К этому сроку ликвидируются воспалительные явления, рассасывается геморрагический инфильтрат, сформировывается стенка аневризматического мешка и происходит оптимальное развитие коллатералей. Вместе с тем в этом периоде еще не успевают проявиться упомянутые выше отрицательные последствия аневризм. При длительном существовании последних развивающиеся изменения могут стать необратимыми.

Склеротические и особенно микотические аневризмы, являющиеся с анатомической точки зрения артериальными, представляют не меньшую угрозу разрыва, чем травматические артериальные аневризмы.

При установлении показаний к операции, помимо характера аневризмы, должно быть оценено общее состояние больного, наличие необходимых условий (особенно в военное время) и опыт хирурга. При трудно удалимых аневризмах корня шеи, основания черепа и других локализаций необходимо взвесить опасности, связанные с оставлением аневризмы и самим оперативным вмешательством.

Оперативные вмешательства по поводу аневризм являются одними из самых сложных в хирургии сосудов. В случае предшествовавшего кровотечения и развития постгеморрагической анемии (при травматических аневризмах, разрыве аневризматического мешка) обязательным мероприятием является переливание крови, кровозамещающих жидкостей, белковых препаратов, введения витаминов. У больных с выраженными нарушениями сердечной деятельности, развивающимися чаще при артериовенозных аневризмах, предоперационная подготовка должна включать соответствующие терапевтические мероприятия. Если образование аневризмы обусловлено каким-либо воспалительным процессом, следует провести превентивную антибактериальную терапию.

Поскольку оперативное вмешательство на крупных артериальных стволах может закончиться наложением лигатуры, что невозможно предусмотреть заранее, а также осложниться тромбозом, перед операцией необходимо установить, не приведет ли выключение артерии к ишемии конечности или органа. С этой целью следует определить состояние коллатерального кровообращения, что возможно сделать с помощью функциональных проб и ангиографического исследования. При недостаточном развитии коллатералей необходима их тренировка, которая включает ряд мероприятий:

1) систематическое повторное прижатие (лучше пальцевое) проксимального отдела артерии;

2) инъекции сосудорасширяющих средств;

3) тепловые процедуры;

4) оперативные методы (симпатэктомия).

Об адекватности коллатерального кровообращения интраоперационно можно судить по ретроградному кровотоку (проба Кенона-Генлея-Лексера).

Обезболивание при операциях по поводу аневризм должно обеспечить спокойное проведение вмешательства независимо от его продолжительности, травматичности, кровопотери, а также возможных осложнений (эмболия, ишемия мозга и др.). С этих позиций наиболее оправданным является эндотрахеальный наркоз, позволяющий сократить продолжительность вмешательства, избежать различных эмоциональных проявлений со стороны больного, особенно в случае возникновения интраоперационных осложнений.

Хирургические доступы

Доступ к аневризме, приводящим и отводящим сосудам должен быть достаточно широким, чтобы произвести ревизию раны и обеспечить «управляемость» артериями и венами, взятыми предварительно на турникеты. Применяют разрезы по проекции сосудистого пучка, которые используются при хирургической коррекции заболеваний сосудов. Важна последовательность выполнения операции: сначала обнажают магистральные сосуды, проксимальнее и дистальнее аневризмы. Выделение сосудов проводят осторожно, ибо из-за рубцового процесса вокруг сосудов и истончения стенок самих сосудов может внезапно возникнуть сильное кровотечение, значительно усложняющее операцию. Целесообразно предварительно выше аневризмы на конечности наложить провизорно кровоостанавливающий жгут. После выключения приводящих и отводящих сосудов аневризматический мешок вскрывают, удаляют из него тромбы, находят дефект в стенке сосудов и устья коллатералей, впадающих в аневризматический мешок. Иногда аневризматический мешок не удаляется, а только частично иссекается и обрабатывается антисептическими растворами.

Выбор метода реконструктивной операции зависит от характера патологии, величины дефекта сосуда. Окончательное решение принимается после ревизии сосудистого пучка. Применяется сосудистый шов, аутовенозная пластика, протезирование аутовеной или синтетическим протезом.

В бедренной артерии различают три участка:

1) от нижнего края пупартовой связки до отхождения глубокой артерии бедра;

2) от устья глубокой артерии бедра до вхождения сосуда в Гунтеров канал;

3) на протяжении канала Гунтера.

От первого участка отходят ветви: a. epigastrika superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, rami inguinalis, a. pudenda externa. На этом участке бедренная артерия располагается кнаружи от вены между v. femoralis и п. femoralis. От второго участка, где артерия располагается в переднем желобке бедра, отходят мышечные ветви. Этот участок с боков ограничен m. vastus medialis и т. adductor longus, а спереди - т. sartorius. Артерия здесь переходит на переднюю поверхность вены. От третьего участка бедренной артерии отходят a. genu descendens и rami muscularis. Вена в этом участке находится кнаружи и кзади от артерии.

Хирургический доступ к первому участку бедренных сосудов. Разрез в верхней трети бедра по проекции линии Кена начинается на 2 см кнутри от границы между средней и внутренней третями пупартовой связки и идет вертикально вниз по направлению к внутреннему мыщелку бедра. Конечность при этом слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи. После рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки вскрывают широкую фасцию бедра у овального отверстия. Осторожно разделяя клетчатку лопаточкой и ножницами, выделяют артерию и вену, расположенную от нее кнутри. При этом стараются не повредить крупную ветвь бедренной вены - v. safhena magna, впадающую в нее со стороны передней стенки.

Хирургический доступ ко второму участку бедренных сосудов. Разрез делается также по линии Кена в нижней трети бедра. После рассечения кожи с подкожно-жировой клетчаткой и широкой фасции бедра обнажают портняжную мышцу и отодвигают ее крючком кнутри. Рассекают lamina vastoadductoria, выделяют из сосудистого ложа артерию и вену. Вена находится в этом участке кзади от артерии.

Глубокая бедренная артерия и вена - a. et v. profunda femoris. Глубокая бедренная артерия отходит от наружнозадней полуокружности бедренной артерии на границе между первым и вторым ее участками. Она является крупным сосудом, питающим заднюю поверхность бедра, и отдает следующие ветви: a. circumflexa femoris medialis, a. circumfleza lateralis, a. perforantes. Соответственно артерии и ее ветвям идут вены, располагаясь кнутри и несколько кзади от одноименной артерии.

Хирургические доступы к глубоким бедренным сосудам затруднены вследствие глубокого залегания этих сосудов и обилия коллатералей. Б.В. Петровским описан следующий доступ к глубокой артерии бедра. Кожный разрез начинают от границы между средней и внутренней третями пупартовой связки и продолжают его книзу и несколько кнаружи от линии Кена. Рассекают кожу с подкожно-жировой клетчаткой и широкую фасцию бедра. Отодвигают кнаружи портняжную мышцу, выделяют верхний участок бедренной артерии, который окружают марлевой тесьмой. Оттягивая бедренную артерию кпереди и кнутри, обнажают и изолируют устье глубокой бедренной артерии. При необходимости выделения артерии на большом протяжении следует дополнительно произвести рассечение волокон приводящих мышц бедра и пересечение глубокой вены бедра.

Подколенная артерия и вена (a. et v. poplitea) расположены в подколенной ямке следующим образом: снаружи проходит седалищный или большеберцовый нерв, медиальнее и глубже - подколенная вена, а еще глубже и медиальнее - подколенная артерия, которая лежит непосредственно на плато большеберцовой кости. Длина подколенной артерии 17-18 см, ее делят на два участка. Первый участок - от начала артерии до места отхождения a. a. genu superioris medialis et lateralis. На протяжении 4 см участок артерии свободен от крупных ветвей и поэтому удобен для лигирования и других манипуляций (шунтирования). Второй участок - от верхних артерий коленного сустава до разделения подколенной артерии. Он имеет ряд ветвей: a. genus media, a. genus suprema, a. genus inferior lateralis, a. genus inferior medialis и a.a. suralis superficialis et profunda.

Хирургический доступ к подколенным сосудам в подколенной ямке. Производят вертикальный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и fascia poplitea несколько кнутри от средней линии. Препарирование начинают с болыпеберцового нерва, затем выделяют вену и только после этого - артерию, располагающуюся наиболее глубоко. Этот доступ не всегда удобен, особенно при выделении дистальных отделов сосуда, к которым лучше подходить медиальным доступом.

Медиальный доступ. Разрез производят по внутренней поверхности нижней трети бедра и далее вниз на медиальную поверхность голени. При этом конечность должна быть слегка согнута в коленном суставе. Рассекают подкожно-жировую клетчатку и фасцию. М. sartorius отводят кзади. М. semitendinosus и m. semimembranosus, а также головку m. gastrocnemius отделяют от задней поверхности мыщелка бедра, где находят подколенную артерию, а затем кнаружи от нее вену и нерв. Из этого разреза обнажают также место разделения подколенной артерии (тибиальный доступ) (М.С. Coughan, 1958 г.; Imperato, 1974 г.).

Заднюю болъшеберцовые артерию и вену (a. et v. tibialis posterior) в верхней и средней трети обнажают из разреза по внутренней поверхности голени. При этом m. gastrocnemius оттягивают кзади и кнаружи, a m. soleus рассекают и расслаивают продольно, после чего рассекают глубокую фасцию голени. Артерия располагается между двумя венами. V. tibialis лежит кнаружи от артерии. В нижней трети артерию обнажают также из медиального доступа. Обнажение a. tibialis posterior позади внутренней лодыжки показано для выполнения тромбэктомии зондом Фогарти или вакуум-экстракции эмболов и тромбов.

Переднюю большеберцовую артерию и вену (a. et v. tibialis anterior) обнажают из разрезов по передней поверхности голени. При этом продольно расслаивают и частично рассекают m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus и достигают межкостной связки, где располагается артерия с двумя венами и п. peroneus profundus, который находится кнаружи от сосудов.

Решиться на операцию по поводу травматической аневризмы может только опытный хирург (С.П. Шиловцев, 1950 г.). Л.М. Ратнер из десяти своих «заповедей для хирургов» при лечении больных травматическими аневризмами первой ставил следующую заповедь: «не бойся кровотечения, не волнуйся и не теряйся, как бы велико оно не было и как бы неожиданно не произошло». В холодный период артериальной аневризмы можно применить ряд методик:

1. Наложение артериального шва.

2. Перевязку приводящего и отводящего отрезков поврежденной артерии после рассечения аневризматического мешка (операция Сим-Кукуци).

3. Операцию Антиллуса (перевязка артерий выше и ниже повреждения, вскрытие мешка и его тампонада).

4. Удаление аневризматического мешка по Филагриусу (перевязка артерии выше и ниже аневризматического мешка, лигирование коллатералей, отходящих в этой зоне, и рассечение аневризматического мешка).

5. Эндорафию по Матасу-1 (обнажение аневризматического мешка, вскрытие его, удаление сгустков, боковые отверстия сосуда изнутри мешка зашивают сосудистым швом, полость мешка ушивают вворачивающим швом).

Операция Матас-2 состоит в следующем. Производится перевязка двумя лигатурами артериовенозного свища при узких сформировавшихся артериовенозных свищах. В последние годы используют метод эмболизации множественных артериовенозных свищей. При нагноении тканей в области аневризм применяются шунтирующие операции с проведением протезов вне гнойного очага (надмышечно-бедренное, бедренно-бедренное). При лечении неинфицированных аневризм в области бедренной артерии производится частичное удаление старого протеза с резекцией анастомоза и замена его новым.

На современном этапе развития сосудистой хирургии, как правило, производится, если позволяют условия, радикальное иссечение аневризмы с восстановительной операцией с помощью аутовены или синтетического протеза.

После операции конечность укладывают на шину. Активизация больного с нагрузкой на оперированную конечность зависит от исходной клинической картины, локализации аневризмы и особенностей хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде проводится традиционная антибактериальная, антиагрегантная и по показаниям антикоагулянтная терапия.

Диагностика и лечение аневризм периферических артерий в последние годы значительно улучшились. Тем не менее этот раздел патологии требует тщательной подготовки больных к операции и адекватной терапии в послеоперационном периоде. Восполнение кровопотери, профилактика нагноения ран и ретромбозов занимают ведущее место в лечении пациентов.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Доступ к бедренным артериям осуществляют через латеральный вертикальный разрез под паховой связкой. Положение больного лежа на спине, конечность несколько ротирована кнаружи. Длина разреза зависит от характера планируемого вмешательства, обычно она составляет около 7—12 см. Верхний угол разреза находится на 1—2 см выше паховой складки или на уровне последней.

Разрез кожи обычно производят на 1,5—2 см кнаружи от проекционной линии артерии, определяемой пальпаторно по ее пульсации или соответственно по линии Quain (1844) — от середины паховой связки к tuberculum adductorium, расположенном на медиальном над-мыщелке бедренной кости (цит. по В. В. Кованову, Т. И. Аникиной, 1974).

Смещение разреза латерально позволяет избежать повреждения лимфатических узлов и сосудов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Лимфатические узлы смещают тупым крючком кнутри. В последние годы мы рассекаем ткани латерально до мышцы (m. iliopsoas) и смещаем медиально лимфатические узлы, лимфатические сосуды, клетчатку и фасцию мышцы. Рану изолируют от кожи пеленками. Рассекают фасциальное влагалище сосудистого пучка с помощью диссектора и ножниц.

Общая бедренная артерия непосредственно под паховой складкой располагается кнаружи от бедренной вены, а дистальнее — поверхностная бедренная артерия располагается кнаружи и кпереди от одноименных вен. У вершины бедренного треугольника поверхностная бедренная вена располагается позади артерии и тесно прилежит к ней.

Бедренный нерв располагается кнаружи от общей бедренной артерии. Ствол его имеет длину 3—4 см и вскоре распадается на множество ветвей, в том числе п. saphenus, который располагается по передненаружной окружности поверхностной бедренной артерии. При повреждении этого нерва во время операции у больных наблюдается нарушение кожной чувствительности в области передней и внутренней поверхности бедра.

Выделяют бифуркацию общей бедренной артерии и начальные отделы поверхностной и глубокой бедренных, артерий. От общей бедренной артерии начинаются нижняя надчревная и поверхностная, окружающая подвздошную кость, артерии, а также наружные срамные артерии. Их обычно перевязывают или берут на лигатуру при необходимости высокого выделения бедренной артерии.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Обычно достаточно обнажить участок аорты дистальнее отхождения нижней брыжеечной артерии до ее бифуркации. При необходимости пережатия общих подвздошных артерий выделяют также их передне-боковые поверхности в области бифуркации аорты. При реконструкции методом обходного шунтирования осуществляют анастомоз протеза и аорты конец в бок. При этом достаточно выделить лишь переднебоковую поверхность аорты с боковым пережатием ее зажимом Сатинского…

При односторонней окклюзии подвздошных артерий мы выполняем тромбэндартериэктомию полуоткрытым методом через продольные артериотомии в области бифуркаций аорты, общей подвздошной и общей бедренной артерии с помощью интимотромбэкстрактора нашей конструкции. Большинство хирургов применяют с этой целью кольцевые дезоблитераторы. В месте продольного сечения общей бедренной, а у некоторых больных и общей подвздошной артерий вшивают аутовенозную заплату с целью…

Наиболее известны среди непрямых реконструкций поперечное надлобковое бедренно-бедренное или подвздошно-бедренное (Vetto, 1962, 1966; Sumner, Strandness, 1972, и др.) и подмышечно-бедренное подкожное шунтирование (Low, 1963, 1964; Blaisdell и Hall, 1963; Stipa, 1971; Burger с соавт., 1971, и др.). Описаны также наблюдения подмышечно-подколенного (Ito с соавт., 1972), селезеночно-бедренного (Low, 1964) и каротидно-бедренного (Kuhlgatz, 1974) шунтирования. В качестве…

Бифуркационное аорто-бедренное протезирование или шунтирование является хирургическим вмешательством по восстановлению кровоснабжения нижних конечностей. Заключается в установке между бедренными артериями и аортой протеза (шунта) в обход закупоренного отрезка. Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (АББШ) выполняется при закупорке терминального отдела аорты и/или подвздошных артерий.

Операция выполняется под общим обезболиванием. Если он размещается параллельно с пораженными сосудами, то это шунтирование. Если полностью заменяет собой закупоренные артерии, то это протезирование.

Показания:

1. Аневризма инфраренального отдела аорты более 40 мм в диа- метре.

2. Разрыв аневризмы инфраренального отдела аорты.

3. Окклюзионные поражения инфраренального отдела аорты, магистральных артерий c хронической ишемией нижних конечностей 2Б, 3, 4 степени (по Фонтену - А. В. Покровскому).

Показания к одномоментным вмешательствам на аорто-бедренном и бедренно-подколенном сегментах:

1. Малый диаметр глубокой артерии бедра (менее 3 мм).

2. Пролонгированный стеноз на протяжении всей глубокой артерии бедра

3. Плохие перетоки из глубокой артерии бедра в систему подколен- ной артерии, выявляемые при ангиографии.

Противопоказания:

1. Острые нарушения коронарного кровообращения (до 3 месяцев после инфаркта миокарда).

2. Острые нарушения мозгового кровообращения (до 6 недель после острого нарушения мозгового кровообращения).

3. Выраженное нарушение функции печени. 4. Выраженное нарушение функции почек (исходный уровень сы- вороточного креатинина свыше 150 мкм/л).

Доступы к инфраренальному отделу аорты при окклюзионных поражениях и аневризме :

1. Забрюшинный доступ по Робу;

2. Срединная лапаротомия;

3. Левосторонняя торакофренолюмботомия по 9-му межреберью.

Доступ к бедренным артерия м осуществляют через латеральный полуразрез под паховой связкой. Доступ к подколенной артерии выше щели коленного сустава осуществляют при выполнении реконструкции выше щели коленного сустава, когда подколенная артерия, по данным ангиографии, контрастируется на всем протяжении. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8-10 см проводят по краю сухожилия m. adductor magni от верхнего края мыщелка бедра сверху. В ямке Жобера тупым и острым путем мобилизуют подколенную артерию на протяжении 3-4 см. Доступ к подколенной артерии и проксимальным отделам задней большеберцовой и малоберцовой артерий ниже щели коленного сустава. Ориентирами являются медиальный край большеберцо- вой кости и медиальная головка икроножной мышцы. Кожный раз- рез длиной 10-12 см проводят вдоль медиального края большебер- цовой кости, отступив 1 см кзади от него. Начало разреза располагается на 1 см ниже tuberositas tibia. После рассечения собственной фасции медиальную головку икроножной мышцы отводят медиаль- но (нога должна быть согнута в коленном суставе), при этом в небольшом слое рыхлой клетчатки подколенную артерию выделяют из сосудисто-нервного пучка и берут на держалки. Надсекая верхне-медиальный край камбаловидной мышцы у внутреннего края большеберцовой кости, обнажают малоберцовую и заднюю большеберцовую артерию.

Техника операций на брюшной аорте

Протезирование аорты

После системной гепаринизации при низкой и средней окклю- зии аорту выделяют, пережимают, пересекают тотчас выше места окклюзии. Окклюзированный дистальный сегмент аорты прошивают двухрядным швом. Накладывают проксимальный анастомоз по типу конец в конец между аортой и основной браншей бифуркационного протеза мононитью 3, 0 непрерывным обвивным швом. При небольшом диаметре аорты формируют косой анастомоз. После окончания анастомоза пережимают бранши протеза и проверяют герме- тичность центрального анастомоза. При необходимости накладыва- ют дополнительные П-образные швы на тефлоновой прокладке. При низкой окклюзии брюшной аорты и стенозе нижней брыжеечной артерии следует сохранить и реконструировать нижнюю брыжеечную 8 артерию. Для этого аорту пересекают ниже отхождения нижней брыжеечной артерии и рассекают переднюю стенку. Выполняют эндартерэктомию из нижней брыжеечной артерии и накладывают косой анастомоз между аортой и основной браншей протеза. При высо- кой окклюзии аорты предпочтительнее использовать срединную лапаротомию или торакофренолюмботомию, так как часто необходима тромбэктомия из просвета аорты. Аорту пересекают на 3-4 см ниже места окклюзии. При этом зажим на окклюзированную аорту не накладывают из-за опасности смещения и эмболизации почечных артерий кусочками интимы и тромба. Ушивают дистальный сегмент окклюзированной аорты. Пережимают аорту выше почечных артерий. Окклюзированную аорту продольно рассекают по левой боко- вой стенке. Выполняют открытую эндартерэктомию из аорты и устьев почечных артерий. После этого накладывают анастомоз с про- тезом по типу конец в конец. Аорто-бедренное шунтирование При реконструкции методом шунтирования проксимальный анастомоз между протезом и аортой накладывают по типу «конец в бок». При этом достаточно выдедить лишь передне-боковую поверхность аорты. Аорту пережимают выше и ниже места анастомоза. Возможно пристеночное отжатие аорты зажимом Сатинского. Аорту рассекают по передней стенке, глыбы кальция или пристеночные тромбы удаляют. Протез срезают косо и анастомоз начинают шить с дистального угла. Длина проксимального анастомоза 30 мм. Пос- ле окончания анастомоза на короткое время ослабляют зажим на аорте и проверяют герметичность анастомоза. Пережимают у основания бранши протеза, снимают зажим с аорты, восстанавливая кро- воток по нижним конечностям. Следующий этап - создание тоннеля для проведения браншей протеза на бедра. Мочеточники должны остаться над протезом, бранши должны быть над подвздошными артериями. После выведения браншей на бедра, контролируя перекру- чивание, формируют дистальные анастомозы. При сохра- ненном антеградном кровотоке анастомоз с бедренной артерией по типу «конец в бок». Если антеградный кровоток отсутствует, то анастомоз формируют по типу «конец в конец».

Перед завершением анастомозов выполняют пробные кровопускания из бранши и всех артерий с последующим отмыванием тромбов. Все раны послойно 9 ушивают с обязательным дренированием ран на бедрах и забрюшин- ного пространства. Техника резекции аневризмы инфраренального отдела аорты с внутрипросветным протезированием Первоначально выделяют аорту проксимальнее аневризмы, при этом освобождают только переднюю и боковые ее стенки. Аналогично мобилизуют терминальный отдел аорты или подвздошные ар- терии. После гепаринизации аорта тотчас выше шейки аневризмы медленно под контролем артериального давления пережимается. На нижнюю брыжеечную артерию накладывают зажим «бульдог». После пережатия подвздошных артерий аневризматический мешок продоль- но вскрывается, удаляют тромботические массы и изнутри проши- вают устья функционирующих поясничных артерий. Заднюю стенку аорты не пересекают. Линейный или (при поражении подвздошных артерий) бифуркационный протез анастомозируют с аортой изнутри полости аневризмы непрерывным обвивным швом нитью 3, 0. Зажим раскрывают, проверяют герметичность анастомоза. После отсечения избытка протеза накладывают анастомоз с дистальной частью аор- ты или подвздошными артериями (бифуркационный протез).

При поражении подвздошных артерий бранши протеза выводят на бедра и анастомозируют с предварительно выделенными бедренными ар- териями. При сохраненной проходимости, но плохом кровотоке в нижней брыжеечной артерии ее имплантируют в протез на площад- ке из стенки аорты. После пуска кровотока по нижней брыжеечной артерии стенки аневризматического мешка частично иссекают и сши- вают над протезом для изоляции его от кишечника. Забрюшинное пространство дренируют. Раны послойно ушивают. Техника операций на магистральных артериях нижних конечностей Техника операции бедренно-подколенного шунтирования (протезирования) выше щели коленного сустава Выполняют при окклюзии поверхностной бедренной артерии, но сохранной подколенной артерии. После выделения бифуркации общей бедренной артерии и подколенной артерии в месте выхода из гунтерова канала формируют дистальный анастомоз по типу конец 10 в бок (конец в конец при отсутствии антеградного кровотока) транс- плантата с подколенной артерией непрерывным обвивным швом мо- нофиламентной нитью 5/0 или 6/0. Длина анастомоза около 15 мм. Затем трансплантат проводят по ходу сосудисто-нервного пучка на верхнюю треть бедра и формируют проксимальный анастомоз:

1. При сохраненной проходимости поверхностной бедренной арте- рии в верхней трети анастомоз формируют по типу конец трансплан- тата в бок общей бедренной артерии с переходом на начальный от- дел поверхностной бедренной артерии;

2. При окклюзии поверхностной бедренной артерии непосредственно в устье артерию отсекают, прошивают дистальный конец, а разрез от устья продлевают на 1, 5-2, 0 см по передней стенке общей бедренной артерии и формируют косой анастомоз с общей бедренной артерией. Анастомоз формируют монофиламентной нитью 5/0, в качестве пластического материала предпочтение отдают синтетическим протезам.

Переднего канала бедра

Доступ к бедренной артерии в пределах

Доступ к бедренной артерии в пределах бедренного

Доступы к бедренной артерии

Оперативный доступ к бедренной артерии может быть выполнен в любом участке ее проекционной линии (линии Кена), проведенной от середины паховой связки к месту прикрепления сухожилия большой приводящей мышцы к медиальному надмыщелку бедра. Линия Кена соответствует проекции бедренной артерии только

тогда, когда конечность согнута в тазобедреном и коленном суставах, ротирована и несколько отведена кнаружи.

(Скарповского) треугольника

а. В основании бедренного треугольника

Разрез кожи по проекционной линии на 1 см выше паховой связки длиной 6-7 см;

Рассечение подкожной клетчатки и поверхностной фасции. По желобоватому зонду рассекается широкая фасция бедра. Встречающиеся лимфатические узлы отводятся в стороны;

При нахождении бедренной артерии следует ориентироваться на середину паховой связки, поскольку бедренный нерв (лежащий кнаружи) и бедренная вена (лежащая кнутри) не видны из-за выраженных собственных фасциальных влагалищ (В.В.Кованов, Т.ИАникина, 1985).

б. У вершины бедренного треугольника

Разрез кожи по линии Кена длиной 6-8 см от точки, расположенной по проекционной линии на 2-4 см ниже паховой связки до вершины бедренного треугольника;

Рассечение подкожной клетчатки. Осторожное (во избежание повреждения большой подкожной вены ноги) рассечение поверхностной фасции и разведение краев раны;

По желобоватому зонду разрезается фасциальное влагалище портняжной мышцы и последняя отводится тупым крючком кнаружи. Разрез задней стенки влагалища портняжной мышцы делается по желобоватому зонду над просвечивающей через нее бедренной артерией. При выделении бедренной артерии из паравазальных структур следует иметь ввиду, что бедренная вена находится позади артерии, а подкожный нерв - снаружи.

Разрез кожи по проекционной линии от вершины бедренного треугольника длиной 6-8 см. Остальные этапы как и в предыдущем
способе;

Бедренная артерия разыскивается в борозде между медиальной
широкой мышцей бедра и длинной приводящей мышцей бедра.

приводящего (Гунтера) канала

Разрез кожи параллельно и на 1 см кзади от линии Кена так, чтобы середина разреза была на 10-12 см выше медиального мыщелка бедренной кости;

После рассечения подкожной клетчатки и поверхностной фасции вскрывается фасциальное влагалище портняжной мышцы, которая оттягивается кзади;

Под широко-приводящую мембрану, натянутую между медиальной широкой мышцей бедра (снаружи) и сухожилием большой приводящей мышцы (снутри), заводят желобоватый зонд, оттесняя подкожный нерв и нисходящую артерию коленного сустава. Широко-приводящая мембрана рассекается на всем протяжении;

При выделении бедренной артерии необходимо учитывать, что
подкожный нерв лежит спереди ее, а бедренная вена - сзади.

Границы передней области бедра.

Верхняя – паховая складка, соответствует паховой (пупартовой) связке.

Нижняя – поперечная линия, проведенная на 2 поперечных пальца выше коленной чашки.

Латеральная – линия, проведенная от spina iliaca ant. sup. к наружнему мыщелку бедра.

Медиальная – линия, проведённая от лонного сращения к внутреннему мыщелку бедра.

Бедренный (Скарпов) треугольник.

Верхняя – пупартова связка.

Латеральная – портняжная мышца (m. sartorius).

Медиальная – длинная приводящая мышца бедра (m. adductor longus).

1. Кожа – тонкая, подвижная.

2. Подкожная клетчатка, состоящая из двух слоёв с fascia superficialis, заключенной между ними. В толще клетчатки проходит v. saphena magna.

3. Сосуды и нервы:

· A. pudenda ext. – часто двойная, снабжает мошонку (большие половые губы);

· А. epigastrica superf. – иногда двойная, поднимается вверх, к пупку.

· Данные артерии берут начало из a. femoralis, сопровождаются одноименными венами, вадающими в бедренную или большую подкожную вену.

· Ветви n. lumboinguinalis, а также nn. cutanei anteriores (ветви n. femoralis).

4. Лимфатические узлы, расположенные параллельно пупартовой связке, и по ходу бедренной артерии.

5. Собственная фасция бедра (fascia lata) – плотная пластинка, охватывающая всю мускулатуру бедра и прикрепляющаяся к выступающим костным точкам. В области скарпова треугольника, у внутреннего края портняжной мышцы, расщепляется на две пластинки: поверхностную и глубокую.

6. Мышцы. Различают поверхностную и глубокую их группы:

a. Поверхностная группа:

o M. tensor fasciae latae.

o M. adductor longus.

b. Глубокая группа:

Мышцы данной группы образуют дно скарпова треугольника. Между ними существует треугольное углубление – fossa iliopectinea – вершина которого соответствует малому вертелу бедренной кости.

Глубокая пластинка собственной фасции бедра (lamina profunda fasciae latae) лежит под бедренными сосудами, покрывает m. iliopsoas и m. pectineus и далее переходит на группу приводящих мышц.

Поверхностная пластинка собственной фасции бедра (lamina superficialis fasciae latae) медиально от внутреннего края портняжной мышцы проходит впереди бедренных сосудов и над ними имеет серповидную вырезку (processus falciformis), в которой различают верхний (cornu superius) и нижний (cornu inferius) рог. Processus falciformis ограничивает овальное отверстие или овальную ямку (foramen seu fossa ovalis), закрытое тонкой (рыхлой) перепонкой – fascia cribrosa ext.

В пространстве между листками собственной фасции проходит сосудисто-нервный пучок бедра, состоящий из бедренных артерии (a. femoralis), вены (v. femoralis), нерва (n. femoralis). Нерв располагается снаружи, вена – внутри, артерия – между ними. Кроме того, f. lata образует влагалище для портняжной мышцы.

Бедренная артерия является главной артерией бедра и снабжает кровью все мышцы и большую часть прочих мягких тканей. В области скарпова треугольника имеет направление от середины паховой связки к вершине треугольника.

Бедренный нерв иннервирует мышцы передней и внутренней групп, а также кожу.

Бедренная вена принимает большую часть крови от мышц, снабжаемых бедренной артерией. В области овальной ямки в неё впадает v. saphena magna.

Доступы к бедренной артерии.

Бедренная артерия проецируется по линии Кэна (прямая от середины паховой связки к вершине бедренного треугольника). Данное утверждение верно при сгибании нижней конечности в тазобедренном и коленном суставах и ротации бедра кнаружи.

Доступ к бедренной артерии sub arcu (под паховой связкой):

1. Разрез кожи соответственно проекционной линии. Верхний конец разреза должен быть выше паховой связки.

2. Разрез жировой клетчатки, поверхностной фасции. Находят нижний край паховой связки в области овального отверстия.

3. По желобоватому зонду рассекают поверхностную пластинку f. lata и тупо выделяют артерию.

Медиально от артерии лежит бедренная вена, она тонкостенна и прилежит к артерии тесно, что следует учитывать.

Доступ к бедренной артерии в скарповом треугольнике.

1. Разрез кожи соответственно проекционной линии.

2. По желобоватому зонду рассекают переднюю стенку влагалища портняжной мышцы. Саму мышцу отводят кнаружи.

3. Рассекают заднюю стенку влагалища портняжной мышцы.

4. Выделяют артерию.

Доступ к большой подкожной вене.

Проекция вены примерно соответствует линии Кэна. Вена расположена в толще подкожной жировой клетчатки.