Клиника аппендицита у взрослых. Лапароскопия аппендицита. Дополнительные методы диагностики в домашних условиях

Аппендикс, lat. appendix vermiformis – червеобразный отросток, 5-7 см в длину (иногда 20 см), 1 см в диаметре, слепо заканчивающейся, трубкообразной формы.

Обострение аппендицита может произойти в любом возрасте. Группы риска составляют дети старше 5 лет, взрослые 20-30 лет, беременные женщины. Патология одинаково характерна для женского и мужского пола. Очень редко аппендицит встречается у маленьких детей, что объясняется возрастной анатомической особенностью аппендикса, который имеет форму воронки и легко опорожняется, и слабым развитием лимфоидного аппарата отростка.

Среди всех заболеваний органов брюшной полости, которые требуют безотлагательного хирургического вмешательства, аппендицит является самым распространенным. Если случился приступ острого аппендицита, нужно в кратчайшие сроки вызвать бригаду скорой помощи. Если аппендицит не лечить, может развиться перитонит – осложнение, которое приводит к летальному исходу.

Как проявляется аппендицит, симптомы и признаки этого неотложного состояния должен знать каждый человек. Главный симптом аппендицита у взрослых и детей – боль. Она возникает в верхней части живота или около пупка, иногда точно указать место боли не удается («болит весь живот»). Затем боль перемещается в правую часть живота. Такая миграция боли считается весьма специфическим признаком заболевания

Причины аппендицита

Выделяют следующие причины развития воспаления аппендикса:

Аппендикс – это небольшой отросток слепой кишки. У большинства людей он размещён в правой части живота, ниже пупка. На то, с какой стороны аппендицит у человека, может повлиять состояние кишечника. Если развился аппендикулярный перитонит то симптомы выражены ярко и остро, локализация болей аппендицита с как правило с правой стороны, это характерно для развития острого воспалительного процесса в организме больного, что требует неотложной медицинской помощи и операции по удалению аппендикса.

Аппендицит может быть по разному расположен в области брюшины, что дает не однозначную картину в локализации симптомов, боли могут отдавать как в правую сторону и в область поясницы, или в область малого таза, половые органы больного. Характер болевых ощущений имеет разную интенсивность, усиливающей или стихающей, схваткообразной, могут длиться как продолжительное время или кратковременно.

Признаки аппендицита

Существует множество различных признаков проявления аппендицита у взрослых и детей. Сигналом же начала заболевания служит сильная боль. В самом начале она не имеет относительно четкого месторасположения. Человеку может казаться, что у него просто болит живот. Однако по истечении 4-5 часов боль концентрируется ближе к правой подвздошной области.

Стоит отметить, что аппендикс у разных людей может располагаться по-разному, всё зависит от строения тела. В случае, если отросток имеет нормальное положение, то боль будет наблюдаться в правой подвздошной области. Если отросток расположен несколько выше, то боль будет справа под рёбрами. Ну, а, если отросток опущен вниз, то будет болеть в области таза. Помимо всего прочего, больного может беспокоить и рвота, а в некоторых случаях понос.

Среди других популярных признаков аппендицита можно отметить следующие: сухость языка, потемнение мочи, повышение температуры, которое может достигать 40 градусов, у беременных может проявляться повышенная боль во время поворота с левого бока на правый.

Симптомы аппендицита

В случае развития острого аппендицита, симптомы ярко выражены. Возникает приступ боли в правой подвздошной области, выраженной местной и общей реакцией организма. Как правило, боли при остром аппендиците начинаются внезапно.

В начале приступа они нередко локализуются в эпигастральной области, в области пупка или по всему животу, а через несколько часов (иногда через 1-2 сут.) - в правой подвздошной области. Чаще боли носят постоянный характер, никуда не иррадиируют, но усиливаются при покашливании. не дает больному уснуть, но интенсивность ее обычно невелика; характерно уменьшение болей в положении на правом боку.

В первые часы заболевания могут возникать тошнота и рвота. Стул и газы часто задерживаются. Значительно реже наблюдаются жидкие испражнения (преимущественно при тяжелой интоксикации). Температура тела повышается до 37,5-38°, реже остается нормальной. Пульс в первые сутки от начала заболевания учащается до 90-100 ударов в 1 мин, АД не изменяется и только при тяжелой интоксикации несколько снижается. Язык вначале слегка обложен и влажен, но скоро становится сухим.

Так же при аппендиците есть и другие симптомы. Например, при осмотре живота часто определяют отставание при дыхании нижних отделов брюшной стенки. Пальпацию живота следует проводить осторожно, начиная с левой его половины. При этом в правой подвздошной области, как правило, отмечается резкая болезненность, сочетающаяся с защитным напряжением мышц брюшной стенки на ограниченном участке. У большинства больных легкое постукивание пальцами в различных участках брюшной стенки помогает быстро установить место наибольшей болезненности.

Однако далеко не всегда симптомы и течение острого аппендицита являются столь характерными. Особенно своеобразной может быть клиническая картина заболевания у детей, лиц пожилого и старческого возраста, а также при атипичном расположении червеобразного отростка. В любом случае, при возникновении симптомов похожих на аппендицит необходимо вызвать скорую помощь.

Протекает с ноющими тупыми болями в правой подвздошной области, которые периодически могут усиливаться, особенно при физическом напряжении.

Признаки аппендицита у женщин

К воспалению аппендицита склоны больше женщины, чем мужчины, симптомы которого проявляются чаще в возрасте двадцати, сорока лет. Это связано в силу физиологического строения женского организма, таза, поэтому протекать он может по-другому. Особенно отличаются при беременности. В виду того что аппендикс расположен вблизи от правых придатков матки, признаки воспаления его встречаются чаще в два раза, чем у мужского населения.

1. При пальпации у женщин возникают болезненные ощущения, что говорит о воспалении брюшной полости.
2. Если нажать точку ниже пупку у женщины то может возникать боль, которая усилиться при вставании, что говорит о вовлечении в воспалительный процесс детородных органов.
3. При осмотре влагалища у женщины, обнаруживается боль, особенно при обследовании шейки матки, при аппендиците указывает на воспалении придатков.

При диагностике и постановке диагноза у женщины проверяют не только состояние червеобразного отростка, но состояние генитальных органов в целом.

Диагностика

Диагноз ставят на основании характерных симптомов аппендицита. Подтверждают диагноз «воспалительные сигналы» общего анализа крови. Наиболее достоверный метод – лапароскопия.

Уточнение морфологической формы аппендицита (катаральная, гангренозная, флегмонозная) возможно при операционном вмешательстве: проводят гистологическое исследование удаленного аппендикса. Из инструментальных методов используют ультразвуковое исследование, рентгенографию брюшной полости, ирригоскопию, компьютерную томографию.

Лечение

Общепринятой тактикой при остром аппендиците является как можно более раннее хирургическое удаление воспаленного червеобразного отростка. После 36 часов с момента появления первых симптомов вероятность перфорации (разрыва) аппендикса составляет 16-36% и увеличивается на 5% каждые последующие 12 часов. Поэтому, после подтверждения диагноза, операция должна быть выполнена без лишнего промедления.

На этапе догоспитальной помощи при подозрении на острый аппендицит показаны постельный режим, исключение приема жидкости и пищи, прикладывание холода к правой подвздошной области. Категорически воспрещается прием слабительных препаратов, использование грелки, введение анальгетиков до окончательного установления диагноза.

В настоящее время при простой форме аппендицита предпочитают лапароскопические операции, не требующие разреза брюшной стенки. В этом случае эндоскопический инструмент вводится в брюшную полость через небольшой прокол в тканях. Удаление аппендицита этим способом позволяет избежать операционной травмы, и сократить восстановительный период в разы. Риск развития послеоперационных осложнений при удалении аппендицита лапароскопическим методом минимален.

В случае хронического аппендицита показана аппендэктомия, если отмечается упорный болевой синдром, лишающий больного нормальной активности. При относительно легкой симптоматике может быть применена консервативная тактика, включающая устранение запоров, прием спазмолитических препаратов, физиотерапию.

Острый аппендицит – одна из наиболее распространенных острых (требующих проведения экстренной операции) хирургических патологий, которая характеризуется воспалением аппендикса – червеобразного отростка кишечника.

Острый аппендицит: цифры и факты:

• В развитых странах (Европа, Северная Америка) острый аппендицит возникает у 7 – 12 из 100 человек.
• От 10% до 30% пациентов, госпитализированных в хирургический стационар по экстренным показаниям – это больные, страдающие острым аппендицитом (занимает второе место после острого холецистита – воспаления желчного пузыря).
• От 60% до 80% экстренных операций выполняются в связи с острым аппендицитом.
• В странах Азии и Африки заболевание встречается очень редко.
• 3/4 больных острым аппендицитом – это молодые люди в возрасте до 33 лет.
• Чаще всего воспаление червеобразного отростка встречается в возрасте 15 – 19 лет.
• С возрастом риск заболеть острым аппендицитом снижается. После 50 лет заболевание возникает лишь у 2 человек из 100.

Особенности строения червеобразного отростка

Подвздошная и ободочная кишка соединяются не «конец в конец»: тонкая кишка как бы впадает в толстую сбоку. Таким образом, получается, что конец толстой кишки как бы слепо закрыт в виде купола. Этот отрезок называется слепой кишкой. От него и отходит червеобразный отросток.


Основные особенности анатомии аппендикса:

• Диаметр червеобразного отростка у взрослого человека составляет от 6 до 8 мм.
• Длина может составлять от 1 до 30 см. В среднем – 5 – 10 см.
• Червеобразный отросток расположен по отношению к слепой кишке кнутри и немного кзади. Но могут встречаться и другие варианты расположения (см. ниже).
• Под слизистой оболочкой червеобразного отростка находится большое скопление лимфоидной ткани. Ее функция – обезвреживание болезнетворных микроорганизмов. Поэтому аппендикс часто называют «брюшной миндалиной».
• Снаружи аппендикс покрыт тонкой пленкой – брюшиной. Он как бы подвешен на ней. В ней проходят сосуды, питающие червеобразный отросток.

Как может быть расположен аппендикс?

Варианты неправильного расположения червеобразного отростка :

Изображение	Пояснение
	Возле крестца.
	В малом тазу, рядом с прямой кишкой, мочевым пузырем, маткой.
	Сзади от прямой кишки.
	Рядом с печенью и желчным пузырем.
	Спереди от желудка – такое расположение червеобразного отростка бывает при мальротации – пороке развития, когда кишка недоразвита и не занимает нормального положения.
	Слева – при обратном положении органов (при этом сердце находится справа, все органы как бы в зеркальном отражении), либо при чрезмерной подвижности слепой кишки.

Причины возникновения аппендицита

Основные симптомы острого аппендицита :

Когда при остром аппендиците нужно вызвать «Скорую помощь»?

До прибытия врача нельзя принимать никакие лекарства. После их приема боль утихнет, симптомы аппендицита будут выражены не так сильно. Это может ввести врача в заблуждение: осмотрев больного, он придет к выводу, что острого хирургического заболевания нет. Но благополучие, вызванное эффектами лекарств, является временным: после того, как они перестанут действовать, состояние еще больше ухудшиться.

Некоторые люди, когда их начинает беспокоить постоянная боль в животе , обращаются в поликлинику к терапевту. Если возникает подозрение в том, что у больного «острый живот», его отправляют на консультацию к хирургу. Если тот подтверждает опасения терапевта, то больного увозят на «Скорой помощи» в хирургический стационар.

Как хирург осматривает больного с острым аппендицитом?

Что может спросить врач?

• В каком месте болит живот (доктор просит больного самого указать)?
• Когда появилась боль? Что больной делал, ел до этого?
• Была ли тошнота или рвота?
• Повышалась ли температура? До каких цифр? Когда?
• Когда в последний раз был стул? Был ли он жидким? Был ли у него необычный цвет или запах?
• Когда больной в последний раз ел? Хочет ли есть сейчас?
• Какие еще есть жалобы?
• Удаляли ли больному в прошлом аппендикс? Этот вопрос кажется банальным, но он важен. Аппендицит не может возникать дважды: во время операции воспаленный червеобразный отросток всегда удаляют. Но не все люди об этом знают.

Как врач осматривает живот, и какие симптомы проверяет?

При остром аппендиците выявляется много специфических симптомов. Основные из них:

Можно ли сразу точно поставить диагноз?

Иногда случается, что больного доставляют в хирургический стационар, его осматривает врач, но даже после тщательного осмотра остаются сомнения. В таких ситуациях пациента обычно оставляют в больнице на сутки и наблюдают за его состоянием. Если симптомы усиливаются, и не остается сомнений в наличии острого аппендицита, проводят операцию.

Наблюдение за больным с подозрением на острый аппендицитнельзя проводить в домашних условиях. Он должен находиться в стационаре, где его будет регулярно осматривать врач, а при ухудшении состояния его сразу отправят в операционную.

Иногда происходит так, что имеются яркие признаки острого аппендицита, а сделав разрез, хирург обнаруживает здоровый аппендикс. Это бывает очень редко. В такой ситуации врач должен внимательно осмотреть кишечник и полость живота – возможно, под острый аппендицит «замаскировалось» другое хирургическое заболевание.

• Гинекологические патологии : воспаление и гнойники маточных труб и яичников, внематочная беременность , перекрут ножки опухоли или кисты , апоплексия яичника.
• Почечная колика справа .
• Острое воспаление поджелудочной железы .
• Острое воспаление желчного пузыря , желчная колика .
• Язва желудка или двенадцатиперстной кишки , которая проходит насквозь через стенку органа .
• Кишечная колика – состояние, которое часто имитирует острый аппендицит у детей.

Анализы и исследования при остром аппендиците

Лапароскопия при аппендиците

Что такое лапароскопия?

Каковы показания к проведению лапароскопии при остром аппендиците?

• Если врач долго наблюдает за пациентом, но все еще не может понять: имеется ли у него острый аппендицит, или нет.
• Если симптомы острого аппендицита возникают у женщины и сильно напоминают гинекологическое заболевание. Как показывает статистика, у женщин каждую 5-ю – 10-ю операцию при подозрении на аппендицит выполняют ошибочно. Поэтому, если врач сомневается, намного целесообразнее прибегнуть к лапароскопии.
• Если симптомы имеются у больного с сахарным диабетом . За такими пациентами нельзя долго наблюдать – у них нарушено кровообращение, снижена иммунная защита, поэтому очень быстро развиваются осложнения.
• Если острый аппендицит диагностирован у пациента с избыточной массой тела и хорошо развитым подкожным жиром. В этом случае при отказе от лапароскопии пришлось бы делать большой разрез, который долго заживает, может осложняться инфицированием и нагноением.
• Если диагноз не вызывает сомнений, и сам пациент просит выполнить операцию лапароскопически. Хирург может согласиться при отсутствии противопоказаний.

Что увидит врач во время лапароскопии?

Как проводится лапароскопия при остром аппендиците?

Можно ли во время диагностической лапароскопии сразу прооперировать острый аппендицит?

Лечение острого аппендицита

Хирургическое лечение острого аппендицита

Операция при остром аппендиците называется аппендэктомией . Во время нее врач удаляет червеобразный отросток – иным способом избавиться от очага воспаления нельзя.

Виды операции при остром аппендиците :

• Открытое вмешательство через разрез . Выполняется чаще всего, так как оно проще и быстрее, для него не нужно специальное оборудование.
• Лапароскопическая аппендэктомия . Выполняется по специальным показаниям (см. выше). Может быть проведена только в том случае, если в клинике есть эндоскопическое оборудование и обученные специалисты.

Медикаментозное лечение при остром аппендиците

До и после операции больному назначают антибиотики :

Во второй половине беременности у женщины бывает сложно прощупать живот. Увеличенная матка смещает червеобразный отросток вверх, поэтому боль возникает выше места его нормального расположения, иногда прямо под правым ребром.

Надежный и безопасный метод диагностики аппендицита у беременной женщины – ультразвуковое исследование.
Единственный метод лечения – операция. В противном случае может погибнуть и мать, и плод. При беременности часто выполняется лапароскопическое вмешательство.

Острый аппендицит у ребенка

Особенности острого аппендицита у детей младше 3 лет:

• Невозможно понять, болит ли у ребенка живот, а если болит, то в каком месте. Маленькие дети не могут этого объяснить.
• Даже если ребенок может указать на место боли, обычно он показывает область вокруг пупка. Это связано с тем, что аппендикс в раннем возрасте расположен не совсем так, как у взрослых.
• Ребенок становится вялым, капризным, часто плачет, сучит ножками.
• Нарушается сон. Обычно ребенок становится беспокойным ближе к вечеру, не спит и плачет всю ночь. Это и заставляет родителей под утро вызвать «Скорую Помощь».
• Рвота возникает 3 – 6 раз за день.
• Температура тела часто повышается до 38 - 39⁰С.

Профилактика острого аппендицита

• Правильное питание. В рационе должно присутствовать достаточное количество пищевых волокон (овощи и фрукты), молочных продуктов.
• Своевременное лечение любых инфекций и воспалительных заболеваний.
• Борьба с запорами.

– острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка - придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

МКБ-10

K35

Общие сведения

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

Причины острого аппендицита

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника , снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэроб­ными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. - 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

Симптомы острого аппендицита

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса , периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости , перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом .

Диагностика острого аппендицита

В процессе диагностики острый аппендицит необходимо дифференцировать от гастрита , язвенной болезни желудка или 12-ти перстной кишки , острого холецистита , панкреатита , мочекаменной болезни , ЖКБ , внематочной беременности , аднексита , острого орхоэпидидимита , острого цистита и др. заболеваний, протекающих с абдоминальными болями.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование . Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости , которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии .

Лечение острого аппендицита

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия . В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

Острый аппендицит (острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки) является одной из наиболее распространенных причин “острого живота” и самой частой патологией органов брюшной полости, требующей оперативного лечения. Заболеваемость аппендицитом составляет 0,4-0,5 %, встречается в любом возрасте, чаще от 10 до 30 лет, мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.

Анатомо-физиологические сведения . В большинстве случаев слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке мезоперитонеально, червеобразный отросток отходит от задне-медиальной стенки купола кишки у места слияния трех лент продольных мышц (tenia liberae) и направляется книзу и медиально. Средняя длина его 7 - 8 см, толщина 0,5 - 0,8 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, благодаря которой обладает подвижностью. Кровоснабжение отростка происходит по a. appendicularis, являющейся ветвью a. ileocolica. Венозная кровь оттекает по v. ileocolica в v. mesenterica superior и v. portae. Существует много вариантов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке. Основные из них: 1) каудальное (нисходящее) - наиболее частое; 2) тазовое (низкое); 3) медиальное (внутреннее); 4) латеральное (по ходу правого бокового канала); 5) вентральное (переднее); 6) ретроцекальное (заднее), которое может быть: а) внутрибрюшинным, когда отросток, имеющий собственный серозный покров и брыжейку, находится позади купола слепой кишки и б) забрюшинным, когда отросток полностью или частично расположен в забрюшинной ретроцекальной клетчатке.

Этиология и патогенез острого аппендицита . Заболевание рассматривается как неспецифическое воспаление, вызванное различными по своей природе факторами. Для его объяснения предложено несколько теорий.

1. Обтурационная (теория застоя)

2. Инфекционная (Ашофф, 1908 г.)

3. Ангионевротическая (Риккер, 1927 г.)

4. Аллергическая

5. Алиментарная

Основная причина развития острого аппендицита - обтурация просвета червеобразного отростка, связанная с гиперплазией лимфоидной ткани и наличием каловых камней. Реже причиной нарушения оттока может стать инородное тело, новообразование или гельминты. После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных волокон его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в просвете отростка, второй - к локальному нарушению питания слизистой оболочки. На фоне активизации микробной флоры, проникающей в отросток энтерогенным, гематогенным и лимфогенным путем, оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоёв червеобразного отростка.

Классификация острого аппендицита

Неосложненный аппендицит.

1. Простой (катаральный)

2. Деструктивный

• флегмонозный
• гангренозный
• перфоративный

Осложненный аппендицит

Осложнения острого аппендицита подразделяются на дооперационные и послеоперационные.

I. Дооперационные осложнения острого аппендицита:

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Аппендикулярный абсцесс

3. Перитонит

4. Флегмона забрюшинной клетчатки

5. Пилефлебит

II. Послеоперационные осложнения острого аппендицита:

Ранние (возникшие в течение первых двух недель после операции)

1. Осложнения со стороны операционной раны:

• кровотечение из раны, гематома
• инфильтрат
• нагноение (абсцесс, флегмона брюшной стенки)

2. Осложнения со стороны брюшной полости:

• инфильтраты или абсцессы илеоцекальной области
  • абсцесс Дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечные абсцессы
• флегмона забрюшинного пространства
• перитонит
• пилефлебит, абсцессы печени
• кишечные свищи
• ранняя спаечная кишечная непроходимость
• внутрибрюшное кровотечение

3. Осложнения общего характера:

• пневмония
• тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии
• сердечно-сосудистая недостаточность и др.

Поздние

1. Послеоперационные грыжи

2. Спаечная кишечная непроходимость (спаечная болезнь)

3. Лигатурные свищи

Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются:

1. 1. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью
2. 2. Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, диагностических ошибок и т. д.)
3. 3. Тактические ошибки врачей (пренебрежение динамическим наблюдением за больными с сомнительным диагнозом, недооценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неправильное определение показаний к дренированию брюшной полости и т.д.)
4. 4. Технические ошибки операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной полости и т.д.)
5. 5. Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний других органов.

Клиника и диагностика острого аппендицита

При классической клинической картине острого аппендицита основной жалобой больного являются боли в животе. Часто боли возникают сначала в эпигастральной (симптом Кохера) или околопупочной (симптом Кюммеля) области, с последующим постепенным перемещением через 3 -12 часов в правую подвздошную область. В случаях атипичного расположения червеобразного отростка характер возникновения и распространения болей может существенно отличаться от вышеописанного. При тазовой локализации боли отмечаются над лоном и в глубине таза, при ретроцекальной - в поясничной области нередко с иррадиацией по ходу мочеточника, при высоком (подпеченочном) расположении отростка - в правом подреберье.

Другим важным симптомом, встречающимся у больных с острым аппендицитом, является тошнота и рвота, которая чаще бывает однократной, возможна задержка стула. Общие симптомы интоксикации в начальной стадии заболевания выражены слабо и проявляются недомоганием, слабостью, субфебрильной температурой. Важна оценка последовательности возникновения симптомов. Классическая последовательность заключается в первичном возникновении боли в животе, а затем рвоты. Рвота, предшествующая возникновению болей ставит под сомнение диагноз острого аппендицита.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка. На ранней стадии отмечается небольшое повышение температуры и учащение пульса. Значительная гипертермия и тахикардия свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса). При обычном расположении отростка при пальпации живота имеется локальная болезненность в точке МакБурнея (McBurney). При тазовой локализации боли выявляются в надлобковой области, возможны дизурические симптомы (учащенное болезненное мочеиспускание). Пальпация передней брюшной стенки малоинформативна, необходимо выполнение пальцевого ректального или вагинального исследования с целью определения чувствительности тазовой брюшины (“крик Дугласа”) и оценки состояния других органов малого таза, особенно у женщин. При ретроцекальном расположении боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.

Наличие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) свидетельствует о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.

Постановку диагноза облегчает выявление характерных симптомов острого аппендицита:

• Раздольского - болезненность при перкуссии над очагом воспаления
• Ровзинга - появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящей кишки
• Ситковского - при повороте больного на левый бок наступает усиление болей в илеоцекальной области за счет перемещения аппендикса и натяжения его брыжейки
• Воскресенского - при быстром скольжении руки по натянутой рубашке от мечевидного отростка до правой подвздошной области в последней отмечается значительное усиление болей в конце движения руки
• Бартомье - Михельсона - пальпация правой подвздошной области в положении больного на левом боку вызывает более выраженную болевую реакцию, чем на спине
• Образцова - при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги
• Коупа - переразгибание правой ноги больного при положении его на левом боку сопровождается резкой болью

Лабораторные данные. В анализе крови обычно выявляют умеренный лейкоцитоз (10 -16 х 10 9 /л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острый аппендицит. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.

Специальные методы исследования обычно проводят в тех случаях, когда существуют сомнения в диагнозе. При неубедительных клинических проявлениях болезни в случае наличия организованной специализированной хирургической службы дообследование целесообразно начинать с неинвазивного ультразвукового исследования (УЗИ), при проведении которого уделяют внимание не только правой подвздошной области, но и органам других отделов живота и забрюшинного пространства. Однозначное заключение по поводу деструктивного процесса в органе позволяет скорректировать оперативный доступ и вариант обезболивания при нетипичном расположении отростка.

В случае неубедительных данных УЗИ используют лапароскопию. Подобный подход способствует уменьшению количества напрасных оперативных вмешательств, а при наличии специального оборудования дает возможность перехода диагностического этапа в лечебный и выполнения эндоскопической аппендэктомии.

Развитие острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Это обусловлено уменьшением физиологических резервов, снижением реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний. Клиническая картина отличается менее острым началом, слабой выраженностью и разлитым характером болей в животе при относительно быстром развитии деструктивных форм аппендицита. Нередко отмечается вздутие живота, неотхождение стула и газов. Напряжение мышц передней брюшной стенки, болевые симптомы, свойственные острому аппендициту, могут быть выражены слабо, а иногда не определяться. Общая реакция на воспалительный процесс ослаблена. Подъем температуры до 38 0 и выше наблюдается у небольшого числа больных. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с нередким сдвигом формулы влево. Внимательное наблюдение и обследование с широким применением специальных методов (УЗИ, лапароскопия) являются залогом своевременно выполненного оперативного вмешательства.

Острый аппендицит у беременных. В первые 4 -5 месяцев беременности клиническая картина острого аппендицита может не иметь особенностей, однако, в дальнейшем увеличенная матка смещает вверх слепую кишку и червеобразный отросток. В связи с этим боли в животе могут определяться не столько в правой подвздошной области, сколько по правому флангу живота и в правом подреберье, возможна иррадиация болей в правую поясничную область, что может ошибочно интерпретироваться, как патология со стороны желчевыводящих путей и правой почки. Мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины часто выражены слабо, особенно в последней трети беременности. Для их выявления необходимо проводить осмотр больной в положении на левом боку. С целью своевременной диагностики всем больным показаны контроль лабораторных показателей, УЗИ брюшной полости, совместное динамическое наблюдение хирурга и акушера- гинеколога, по показаниям может выполняться лапароскопия. При постановке диагноза во всех случаях показана экстренная операция.

Дифференциальный диагноз при болях в правых нижних отделах живота проводят со следующими заболеваниями:

1. 1. Острый гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, пищевые токсикоинфекции
2. 2. Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, перфорация язв этих локализаций
3. 3. Болезнь Крона (терминальный илеит)
4. 4. Воспаление дивертикула Меккеля
5. 5. Желчно-каменная болезнь, острый холецистит
6. 6. Острый панкреатит
7. 7. Воспалительные заболевания органов малого таза
8. 8. Разрыв кисты яичника, внематочная беременность
9. 9. Правосторонняя почечная и мочеточниковая колика, воспалительные заболевания мочевыводящих путей

10. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония

Лечение острого аппендицита

Общепризнанна активная хирургическая позиция по отношению к острому аппендициту. Отсутствие сомнений в диагнозе требует выполнения экстренной аппендэктомии во всех случаях. Единственным исключением составляют больные с хорошо отграниченным плотным аппендикулярным инфильтратом, требующие консервативного лечения.

В настоящее время в хирургических клиниках применяют различные варианты открытой и лапароскопической аппендэктомии, как правило под общим обезболиванием. В некоторых случаях возможно применение местной инфильтрационной анестезии с потенцированием.

Для выполнения типичной аппендэктомии открытым способом традиционно применяют косой переменный (“кулисный“) доступ Волковича - Дьяконова через точку МакБурнея (McBurney), который при необходимости может быть расширен за счет рассечения раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота (по Богуславскому) или в медиальном направлении без пересечения прямой мышцы (по Богоявленскому) либо с её пересечением (по Колесову). Иногда используют продольный доступ Ленандера (по наружному краю правой прямой мышцы живота) и поперечный Шпренгеля (применяется чаще в детской хирургии). В случае осложнения острого аппендицита распространенным перитонитом, при выраженных технических трудностях во время выполнения аппендэктомии, а также ошибочной диагностике показано выполнение срединной лапаротомии.

Червеобразный отросток мобилизуют антеградным (от верхушки к основанию) или ретроградным (сначала отросток отсекают от слепой кишки, обрабатывают культю, затем выделяют от основания к верхушке) способом. Культю червеобразного отростка обрабатывают лигатурным (в детской практике, в эндохирургии), инвагинационным или лигатурно - инвагинационным методом. Как правило, культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки кисетным, Z - образным или узловыми швами. Часто выполняют дополнительную перитонизацию линии швов подшиванием культи брыжейки червеобразного отростка или жировой подвески, фиксацией купола слепой кишки к париетальной брюшине правой подвздошной ямки. Затем тщательно эвакуируют экссудат из брюшной полости и, в случае неосложненного аппендицита, заканчивают операцию ушиванием брюшной стенки послойно наглухо. Возможна установка микроирригатора к ложу отростка для подведения в послеоперационном периоде антибиотиков. Наличие гнойного экссудата и разлитого перитонита является показанием к санации брюшной полости с последующим её дренированием. При обнаружении плотного неразделимого инфильтрата, когда невозможно выполнение аппендэктомии, а также в случае ненадежности гемостаза после удаления отростка выполняют тампонирование и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде при неосложненном аппендиците антибактериальную терапию не проводят либо ограничиваются использованием антибиотиков широкого спектра в ближайшие сутки. При наличии гнойных осложнений и разлитого перитонита применяют комбинации антибактериальных препаратов с использованием различных способов их введения (внутримышечный, внутривенный, внутриаортальный, в брюшную полость) с предварительной оценкой чувствительности микрофлоры.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, надёжно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Встречается в 0,2 - 3% случаев. Появляется на 3 - 4 сутки от начала острого аппендицита. В его развитии выделяют две стадии - раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).

В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается клиника, близкая к симптоматике острого деструктивного аппендицита. В стадии формирования плотного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.

Решающая роль в диагностике отводится клинике острого аппендицита в анамнезе или при осмотре в сочетании с пальпируемым болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, менее болезненным, четким. Инфильтрат легко определяется при типичной локализации и больших размерах. Для уточнения диагноза используют ректальное и вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, ирригографию (скопию). Дифференциальная диагностика проводится с опухолями слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпиксом.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате консервативно-выжидательная. Проводится комплексное консервативное лечение, включающее постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе - холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Назначают антибактериальную, противовоспалительную терапию, выполняют паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, блокаду по Школьникову, используют лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.

В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4 недель. После полного стихания воспалительного процесса в брюшной полости не ранее, чем через 6 месяцев показано выполнение плановой аппендэктомии. Если консервативные мероприятия неэффективны, инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1 - 2% случаев. Он может формироваться в ранние сроки (1 - 3 суток) с момента развития острого аппендицита или осложняет течение существующего аппендикулярного инфильтрата.

Признаками абсцедирования являются симптомы интоксикации, гипертермия, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево, повышение СОЭ, усиление болей в проекции определяемой ранее воспалительной опухоли, изменение консистенции и появление размягчения в центре инфильтрата. Для подтверждения диагноза выполняется УЗИ брюшной полости

Классическим вариантом лечения аппендикулярного абсцесса является вскрытие гнойника внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову при глубоком, в том числе ретроцекальном и ретроперитонеальном его расположении. В случае плотного прилегания абсцесса к передней брюшной стенке может использоваться доступ Волковича - Дьяконова. Внебрюшинное вскрытие абсцесса позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей.

В настоящее время в ряде клиник применяется внебрюшинная пункционная санация и дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем УЗИ с последующим промыванием полости гнойника антисептическими и ферментными препаратами и назначением антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. При больших размерах абсцесса предложено устанавливать два дренажа в верхнюю и нижнюю точки с целью проточного промывания. Учитывая малую травматичность пункционного вмешательства, можно считать его методом выбора у больных с тяжелой сопутствующей патологией и ослабленных интоксикацией на фоне гнойного процесса.

Пилефлебит

Пилефлебит - гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, осложненный множественными абсцессами печени и пиемией. Развивается вследствие распространения воспалительного процесса с вен червеобразного отростка на подвздошно-ободочную, верхнебрыжеечную, а затем портальную вены. Чаще возникает при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка, а также у больных с внутрибрюшинными деструктивными формами аппендицита. Заболевание обычно начинается остро и может наблюдаться как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах. Течение пилефлебита неблагоприятное, часто он осложняется сепсисом. Летальность составляет более 85%.

Клиника пилефлебита складывается из гектической температуры с ознобами, проливным потом, желтушным окрашиванием склер и кожи. Пациентов беспокоят боли в правом подреберье, нередко иррадиирующие в спину, нижнюю часть грудной клетки и правую ключицу. Объективно находят увеличение печени и селезенки, асцит. При рентгенологическом обследовании определяется высокое стояние правого купола диафрагмы, увеличение тени печени, реактивный выпот в правой плевральной полости. УЗИ выявляет зоны измененной эхогенности увеличенной печени, признаки тромбоза воротной вены и портальной гипертензии. В крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ, анемия, гиперфибринемия.

Лечение заключается в выполнении аппендэктомии с последующим проведением комплексной дезинтоксикационной интенсивной терапии, включающей внутриаортальное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, применение экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемо- и плазмасорбция и т.д.). Проводится длительное внутрипортальное введение лекарственных препаратов через канюлированную пупочную вену. Абсцессы печени вскрывают и дренируют, либо пунктируют под контролем УЗИ.

Тазовый абсцесс

Тазовая локализация абсцессов (абсцессы Дугласова пространства) у больных перенесших аппендэктомию встречается наиболее часто (0,03 - 1,5% случаев). Они локализуются в самом низком отделе брюшной полости: у мужчин excavatio retrovesicalis, а у женщин в excavatio retrouterina. Возникновение гнойников связано с плохой санацией брюшной полости, неадекватным дренированием полости малого таза, наличием в этой области абсцедирующего инфильтрата при тазовом расположении отростка.

Абсцесс Дугласова пространства формируется через 1 - 3 недели после операции и характеризуется наличием общих симптомов интоксикации, сопровождающихся болями в нижних отделах живота, за лоном, нарушением функции тазовых органов (дизурические расстройства, тенезмы, выделение слизи из прямой кишки). Per rectum находят болезненность передней стенки прямой кишки, её нависание, может пальпироваться болезненный инфильтрат по передней стенке кишки с очагами размягчения. Per vaginam отмечается болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки.

Для уточнения диагноза применяют УЗИ и диагностическую пункцию у мужчин через переднюю стенку прямой кишки, у женщин - через задний свод влагалища. После получения гноя вскрывают абсцесс по игле. В полость гнойника на 2 - 3 дня вводится дренажная трубка.

Недиагностированный вовремя тазовый абсцесс может осложняться прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита или в соседние полые органы (мочевой пузырь, прямую и слепую кишку и т.д.)

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальные абсцессы развиваются в 0,4 - 0,5% случаев, бывают одиночными и множественными. По локализации различают право- и левосторонние, передние и задние, внутри- и забрюшинные. Причинами их возникновения является плохая санация брюшной полости, попадание инфекции лимфо- или гематогенным путем. Они могут осложнять течение пилефлебита. Клиника развивается в 1 -2 неделю после операции и проявляется болями в верхнем этаже брюшной полости и в нижних отделах грудной клетки (иногда с иррадиацией в лопатку и плечо), гипертермией, сухим кашлем, симптомами интоксикации. Больные могут занимать вынужденное полусидячее положение или на боку с приведенными ногами. Грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. Межреберные промежутки на уровне 9 - 11 ребер над областью абсцесса выбухают (симптом В. Ф. Войно-Ясенецкого), пальпация рёбер резко болезненна, перкуторно - притупление вследствие реактивного плеврита, или тимпанит над областью газового пузыря при газосодержащих абсцессах. На обзорной рентгенограмме - высокое стояние купола диафрагмы, картина плеврита, может определяться газовый пузырь с уровнем жидкости над ним. При УЗИ определяется отграниченное скопление жидкости под куполом диафрагмы. Диагноз уточняется после проведения диагностической пункции поддиафрагмального образования под контролем УЗИ.

Лечение заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании гнойника внеплевральным, внебрюшинным доступом, реже через брюшную или плевральную полость. В связи с совершенствованием методов ультразвуковой диагностики абсцессы могут быть дренированы путем проведения в их полость одно- или двухпросветных трубок через троакар под контролем УЗИ.

Межкишечные абсцесс

Межкишечные абсцессы встречаются в 0,04 - 0,5% случаев. Они возникают в основном у больных с деструктивными формами аппендицита при недостаточной санации брюшной полости. В начальной стадии симптоматика скудная. Больных беспокоит боль в животе без четкой локализации. Повышается температура, нарастают явления интоксикации. В дальнейшем возможно появление болезненного инфильтрата в брюшной полости и расстройства стула. На обзорной рентгенограмме находят очаги затемнения, в ряде случаев - с горизонтальным уровнем жидкости и газа. Для уточнения диагноза используют латероскопию и УЗИ.

Межкишечные абсцессы, прилежащие к передней брюшной стенке и спаянные с париетальной брюшиной вскрывают внебрюшинным способом или дренируют под контролем УЗИ. Наличие множественных абсцессов и глубокое их расположение является показанием к лапаротомии, опорожнению и дренированию гнойников после предварительного отграничения тампонами от свободной брюшной полости.

Внутрибрюшное кровотечение

Причинами кровотечения в свободную брюшную полость являются плохой гемостаз ложа червеобразного отростка, соскальзывание лигатуры с его брыжейки, повреждение сосудов передней брюшной стенки и недостаточный гемостаз при ушивании операционной раны. Определенную роль играет нарушение свертывающей системы крови. Кровотечение может быть профузным и капиллярным.

При значительном внутрибрюшном кровотечении состояние больных тяжелое. Отмечаются признаки острой анемии, живот несколько вздут, при пальпации напряжен и болезнен, особенно в нижних отделах, могут выявляться симптомы раздражения брюшины. Перкуторно находят притупление в отлогих местах брюшной полости. Per rectum определяется нависание передней стенки прямой кишки. Для подтверждения диагноза выполняют УЗИ, в сложных случаях - лапароцентез и лапароскопию.

Больным с внутрибрюшным кровотечением после аппендэктомии показана релапаротомия в срочном порядке, во время которой производят ревизию илеоцекальной области, лигирование кровоточащего сосуда, санацию и дренирование брюшной полости. При капиллярном кровотечении дополнительно выполняют тугое тампонирование области кровотечения.

Ограниченные внутрибрюшинные гематомы дают более скудную клиническую картину и могут проявляться при присоединении инфекции и абсцедировании.

Инфильтраты брюшной стенки и нагноение ран

Инфильтраты брюшной стенки (6 - 15% случаев) и нагноение ран (2 - 10%) развиваются вследствие инфицирования, чему способствует плохой гемостаз и травмирование тканей. Эти осложнения чаще появляются на 4 - 6 сутки после операции, иногда в более поздние сроки.

Инфильтраты и гнойники располагаются над или под апоневрозом. Пальпаторно в области послеоперационной раны находят болезненное уплотнение с нечеткими контурами. Кожа над ним гиперемирована, температура её повышена. При нагноении может определяться симптом флюктуации.

Лечение инфильтрата консервативное. Назначают антибиотики широкого спектра, физиолечение. Выполняют короткие новокаиновые блокады раны с антибиотиками. Нагноившиеся раны широко раскрывают и дренируют, а в дальнейшем лечат с учетом фаз раневого процесса. Раны заживают вторичным натяжением. При больших размерах гранулирующих ран показано наложение вторичных ранних (на 8 - 15) сутки или отсроченных швов.

Лигатурные свищи

Лигатурные свищи наблюдаются у 0,3 - 0,5% больных, перенесших аппендэктомию. Чаще всего они возникают на 3 - 6 неделе послеоперационного периода вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и её заживления вторичным натяжением. Возникает клиника рецидивирующего лигатурного абсцесса в области послеоперационного рубца. После повторного вскрытия и дренирования полости гнойника формируется свищевой ход, в основании которого находится лигатура. В случае самопроизвольного отторжения лигатуры свищевой ход закрывается самостоятельно. Лечение заключается в удалении лигатуры при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев производится иссечение всего старого послеоперационного рубца.

Другие осложнения после аппендэктомии (перитонит, кишечная непроходимость, кишечные свищи, послеоперационные вентральные грыжи и др.) рассматриваются в соответствующих разделах частной хирургии.

Контрольные вопросы

1. 1. Ранние симптомы острого аппендицита
2. 2. Особенности клиники острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка
3. 3. Особенности клиники острого аппендицита у пожилых людей и беременных женщин
4. 4. Тактика хирурга при сомнительной картине острого аппендицита
5. 5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита
6. 6. Осложнения острого аппендицита
7. 7. Ранние и поздние осложнения после аппендэктомии
8. 8. Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате
9. 9. Современные подходы к диагностике и лечению аппендикулярного абсцесса

10. Диагностика и лечение тазовых абсцессов

11. Тактика хирурга при обнаружении дивертикула Меккеля

12. Пилефлебит (диагностика и лечение)

13. Диагностика поддиафрагмального и межкишечного абсцессов. Лечебная тактика

14. Показания к релапаротомии у больных, оперированных по поводу острого аппендицита

15. Экспертиза трудоспособности после аппендэктомии

Ситуационные задачи

1. Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз - 12 тыс.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез данного заболевания? С какой патологией следует провести дифференциальную патологию? Дополнительные методы обследования? Тактика лечения этого заболевания? Лечение больного на этой стадии заболевания? Возможные осложнения заболевания? Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?

2. Больной К., 18 лет оперирован по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым серозно-гнойным перитонитом. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями умеренно выраженного пареза кишечника, которые эффективно купировались применением медикаментозной стимуляции. Однако к концу 4-х суток после операции состояние больного ухудшилось, появилось нарастающее вздутие живота, схваткообразные боли по всему животу, перестали отходить газы, присоединилась тошнота и рвота, общие признаки эндогенной интоксикации.

Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 92 в минуту, А/Д 130/80 мм рт. ст., язык влажный, обложен, живот равномерно вздут, разлитая болезненность во всех отделах, перистальтика усилена, перитонеальные симптомы не определяются, при обследовании per rectum - ампула прямой кишки пуста

Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло у данного больного? Какие методы дополнительного обследования помогут определиться с диагнозом? Роль и объем рентгенологического обследования, интерпретация данных. Каковы возможные причины развития данного осложнения в раннем послеоперационном периоде? Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патологии. Объем консервативных мероприятий и цель их проведения при развитии этого осложнения? Показания к операции, объём оперативного пособия? Интра- и послеоперационные мероприятия, направленные на предупреждение развития данного осложнения?

3. Больной 30 лет находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. На 3 сутки после госпитализации и на 7 сутки от начала заболевания боли внизу живота и особенно в правой подвздошной области усилились, температура приняла гектический характер.

Объективно: Пульс 96 в минуту. Дыхание не затруднено. Живот правильной формы, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Инфильтрат а правой подвздошной области несколько увеличился в размерах. Лейкоцитоз увеличился по сравнению с предыдущим анализом.

Сформулируйте клинический диагноз в данном случае? Тактика лечения больного? Характер, объем и особенности хирургического пособия при данной патологии? Особенности ведения послеоперационного периода?

4. Мужчине 45 лет была выполнена аппендэктомия с дренированием брюшной полости по поводу гангренозного аппендицита. На 9 сутки после операции отмечено поступление из дренажного канала тонкокишечного содержимого.

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Температура 37,2 - 37,5 0 С. Язык влажный. Живот мягкий, незначительно болезненный в области раны. Перитонеальных симптомов нет. Стул самостоятельный 1 раз в день. В области дренажа имеется канал глубиной приблизительно 12 см., выстланный гранулирующей тканью, по которому изливается кишечное содержимое. Кожа в окружности канала мацерирована.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез заболевания? Классификация заболевания? Дополнительные методы исследования? Возможные осложнения данного заболевания? Принципы консервативной терапии? Показания к оперативному лечению? Характер и объем возможных оперативных вмешательств?

5. К концу первых суток после аппендэктомии у больного резкая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Диагноз? Тактика хирурга?

Эталоны ответов

1. У больного развился аппендикулярный инфильтрат, подтверждается данными УЗИ. Тактика консервативно-выжидательная, в случае абсцедирования показано оперативное лечение.

2. У больного клиника послеоперационной ранней спаечной кишечной не-проходимости, при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и отрицательной рентгенологической динамике показана экстренная операция.

3. Наступило абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Показано оперативное лечение. Предпочтительно внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника.

4. Послеоперационный период осложнился развитием наружного тонкокишечного свища. Необходимо рентгенологическое обследование больного. При наличии сформированного трубчатого низкого тонкокишечного свища с небольшим количеством отделяемого возможны мероприятия по консервативному его закрытию, в других случаях показано оперативное лечение.

5. У больного клиника кровотечения в брюшную полость, вероятно вследствие соскальзывания лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка. Показана экстренная релапаротомия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н. Н. Клиническая хирургия. - Минск, 1998. - 558 с.
2. Богданов А. В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. - М., 2001. - 197 с
3. Волков В. Е., Волков С. В. Острый аппендицит - Чебоксары, 2001. - 232 с.
4. Гостищев В. К., Шалчкова Л. П. Гнойная хирургия таза - М., 2000. - 288 с.
5. Гринберг А. А., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю., Дроздов Г. Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. - М., 1998. - 127 с.
6. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 716 с.
7. Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. - Л., 1972.
8. Кригер А. Г. Острый аппендицит. - М.,2002.- 204 с.
9. Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. - М., Медицина, 1988. - 203 с.
10. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред В.С.Савельева). - М.: Медицина. - 1986. - 608 с.

Заболевание начинается среди полного здоровья, без всяких предвестников, чаще всего во второй половине дня или ночью. Появляются режущие или давящие боли в эпигастральной области, распространяющиеся затем но всему животу, а через несколько часов локализующиеся в правой подвздошной области. Иногда боли носят схваткообразный характер. Возникновение болей при остром аппендиците в эпигастрии весьма типично и объясняется распространением болевых ощущений из червеобразного отростка по верхнему брыжеечному сплетению. Особенностью иннервации объясняется иррадиация болей по всему животу. Боли бывают умеренными, но иногда очень сильными или слабыми, мало беспокоящими больного. Интенсивность болевых ощущений не всегда соответствует выраженности процесса. Боли могут возникать сразу в правой подвздошной области и лишь потом иррадиировать в различные отделы живота. Понятно, что локализация и распространение болей связаны с положением отростка. Так, при ретроцекальном положении червеобразного отростка, соприкасающегося с мочеточником, боли могут иррадиировать в поясницу, в наружные половые органы и сопровождаться учащенным мочеиспусканием, иногда симулируя приступ почечной колики. Высокое положение червеобразного отростка может дать симптоматику холецистита с типичным распространением болей по ходу диафрагмального нерва.

При левостороннем положении слепой кишки и червеобразного отростка симптоматика острого аппендицита может быть справа.

Причем боли в правой подвздошной области при левостороннем аппендиците бывают в два раза чаще, чем в левой (Б. Н. Постников, 1952). Это объясняется сохранением сегментарной иннервации передней брюшной стенки, независимо от нарушения эмбрионального развития и положения органов.

У подавляющего большинства больных боли иррадиируют в правую ногу и нередко затрудняют ходьбу. Напрягающаяся при ходьбе пояснично-подвздошная мышца смещает слепую, кишку и усиливает болевые ощущения.

Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, иногда повторной. Рвота не дает облегчения, что свойственно острому аппендициту. Неизменными спутниками острого аппендицита являются задержка стула, газов и вздутие живота. Очень редко и преимущественно у детей бывает жидкий стул.

Заболевание сопровождается слабостью, недомоганием, на-рушением сна и повышением температуры. Температура повышается до 38-38,5° и почти никогда не достигает высоких цифр. Пульс учащается соответственно повышению температуры. Склонность к гипертермии при остром аппендиците обнаруживается у детей.

Если своевременно не прооперировать больного, то процесс прогрессирует, что проявляется нарастанием симптомов и изменением их характера. Боли постепенно нарастают в силе, распространяются по всему животу, становятся постоянными, а рвота - частой, изнуряющей, высыхает язык, живот приобретает доскообразиый характер, а затем резко вздувается, значительно учащается пульс (он не соответствует температуре). Черты лица у больного заострены, состояние быстро становится тяжелым. Приведенные симптомы характерны для разлитого перитонита.

При объективном исследовании можно найти немало симптомов, свидетельствующих о наличи острого аппендицита. Больной заходит в приемный покой или в кабинет к врачу, осторожно ступая на правую ногу и обеими руками придерживая правую половину живота. Лицо сосредоточено, на нем можно прочитать периоды усиления болей, совпадающие с резкими движениями и неосторожными изменениями положения тела. Если больному предложить лечь на кушетку, то он ложится медленно, осторожно укладываясь на правый бок, и подтягивает к животу колени. При этом можно услышать слабые стоны и легкие вскрикивания, вызываемые усилением болей при движении.

Общее состояние у больных острым аппендицитом бывает- удовлетворительным. Оно становится тяжелым в запущенных случаях, когда больного с деструктивными формами аппендицита доставляют спустя 24-48 часов от начала заболевания.

Следует отметить, что общее состояние и поведение больного, как и интенсивность болей, не всегда соответствуют выраженности и характеру воспалительного процесса в червеобразном отростке. К этому надо привыкнуть. Иногда у больного, сильно страдавшего от болей и представлявшегося довольно тяжелым, на операции обнаруживается катаральный аппендицит. Мне однажды пришлось оперировать студентку III курса мединститута, которая выглядела совершенно здоровой, пнула мяч около клиники, быстро вбежала по лестнице на второй этаж, а на операции у нее была обнаружена эмпиема червеобразного отростка. Симптоматика острого аппендицита была выражена умеренно.

Очень важно провести самое подробное, последовательное исследование больного. Необходимо еще раз напомнить, что исследование органов пищеварения (а при аппендиците страдают все органы пищеварения) надо начинать с ротовой полости, и лишь после этого можно приступить к исследованию живота и выполнять его по строгой схеме: осмотр, активные движения, перкуссия, пальпация, аускультация, симптомы, исследование через прямую кишку или через влагалище.

Перед исследованием органов пищеварения определяют общее состояние больного, измеряют температуру, считают пульс и число дыханий в минуту.

Язык обложен белым или сероватым налетом; сухость языка и зубов указывает на вовлечение в процесс брюшины. Надо непременно получить ясное представление о состоянии у больного зубов, зева и слизистой ротовой полости. Это необходимо не столько для диагностики, сколько для получения представления об общем состоянии больного и возможного выявления других заболеваний.

Во многих учебниках и руководствах объективное исследование живота начинают описывать с пальпации. Это неверно. Лишь последовательное его выполнение может дать исчерпывающие сведения о состоянии живота.

При осмотре обнаруживается уплощение правой половины живота и отставание ее в дыхании. На остальном протяжении живот умеренно вздут. Активные движения (покашливание, натуживание, поднимание головы и плечевого пояса без помощи рук) сопровождаются болевой реакцией в правой подвздошной области. Иногда эта реакция столь выражена, что больные не. могут выполнять активные движения. При покашливании они вскрикивают и хватаются руками за брюшную стенку. Изучение активных движений дает врачу возможность определить (еще не дотрагиваясь до больного) локализацию патологического процесса и выраженность болевой реакции. Резкая болезненность в животе при покашливании диктует врачу особую осторожность перкуссии и пальпации.

Перкуссию выполняют начиная с отдаленных от правой подвздошной области участков брюшной стенки по принятым правилам.

При остром аппендиците отмечается перкуторная болезненность в области слепой кишки, а при наличии выпота или инфильтрата - притупление. Поверхностную пальпацию начинают обеими руками, определяя болезненность и выраженность напряжения мышц. Эти симптомы обнаруживаются в правой подвздошной области. Если перкуссия показала притупление, то при пальпации надо ответить на вопрос, чем она обусловлена: выпотом или инфильтратом. В последнем случае пальпируется плотное неподвижное образование. Глубокую пальпацию выполнять не следует, ибо она вызывает резкую болезненность и трудно выполнима из-за напряжения мышц, усиливающегося даже при легком дотрагивании до брюшной стенки. При перкуссии и пальпации следует определить участок наибольшей болезненности.

Аускультация показывает некоторое ослабление кишечных шумов и исчезновение их при перитоните. Этот грозный симптом (тишина при аускультации) старые авторы называли «гробовой тишиной».

После завершения общего исследования живота можно приступить к проведению специальных методов исследования - проверке симптомов, свойственных острому аппендициту.

Описано более 100 симптомов острого аппендицита. Знание всех этих симптомов вредно.

Большинство из них не имеет никакого значения и лишь запутывает мышление врача и задерживает время окончательного вывода о диагнозе и лечении. Некоторые симптомы предусматривают постукивание тазом больного о твердый стол, постукивание кулаком по XII ребру, введение в паховый канал кончика пальца, четырехкратное надавливание пальцем на пупок, разделенный на четыре (?) квадрата, проверка симптома раздражения брюшины в области треугольника Петита и т. д. Описываемые болевые точки Мак-Бурнея, Кюммеля и Ланца никакого значения в диагностике аппендицита не имеют. Если бы кому-нибудь из хирургов вздумалось проверить у больного все симптомы острого аппендицита, то ничего хорошего бы из этого не вышло: больной или сбежал бы от такого доктора, или к концу исследования получил более тяжелую форму аппендицита. Вполне достаточно провести проверку семи симптомов:

1) Щеткина - Блюмберга,
2) Воскресенского (скольжения),
3) Образцова,
4)Ситниковского,
5) Бартомье - Михельсоиа,
6) Ровзинга
7) Иванова.

Острому аппендициту свойственны лишь три симптома:

Щеткина - Блюмберга, Воскресенского и Иванова, Все другие симптомы могут быть и при хроническом аппендиците.

Симптом Щеткина - Блюмберга заключается в том, что при быстром отнятии кончиков пальцев, придавливающих переднюю брюшную стенку, возникает болезненность. Этот симптом надо проверять очень осторожно, и вначале в левой подвздошной области. Надавливают кончиками пальцев правой руки брюшную стенку, смещая ее в глубину живота и (не очень резко, но быстро) отнимают руку от живота. При вовлечении в процесс брюшины в этот момент больной ощущает появление или усиление болезненности. Острый аппендицит, сопровождающийся перитонитом, может дать положительный симптом Щеткина - Блюмберга и в левой подвздошной области. Затем симптом проверяют в левом и правом подреберьях и в последнюю очередь - в правой подвздошной области. Если при осторожном отнятии руки болезненности нет, тогда повторяют проверку симптома и отнимают руку более энергично. Естественно, что симптом Щеткина - Блюмберга будет положительным при любом воспалительном-процессе в брюшной полости.

Симптом «скольжения» характерен только для острого аппендицита. Он открыт и описан в 1940 году В. М. Воскресенским. Механизм его действия, как показали эксперименты, связан с возникновением обратного тока крови по верхней брыжеечной вене. Симптом Воскресенского проверяют следующим образом: левой рукой натягивают рубаху и фиксируют ее на лобке.

Кончиками пальцев правой кисти слегка надавливают на брюшную стенку в области мечевидного отростка и во время выдоха проводят быстрое равномерное скользящее движение отсюда (а не от реберной дуги, как пишут в некоторых книгах, авторы которых поэтому дают неверную трактовку симптома) по направлению правой подвздошной области, где руку задерживают, не отрывая ее от брюшной стенки (дабы не получить симптом Щеткина - Блюмберга). Для сравнения аналогичное движение делают по направлению левой подвздошной области. Симптом Воскресенского особенно ценен в начальной стадии аппендицита, когда брюшина еще не вовлечена в процесс и симптом Щеткина - Блюмберга отсутствует. Симптом скольжения у мужчин бывает положительным в 100%, а у женщин - в 97%. В 3% случаев у женщин он дает неверные сведения при общем кровоснабжении червеобразного отростка и правых придатков матки.

Острый аппендицит сопровождается напряжением мышц правой половины живота, что сокращает расстояние между пупком и правой верхней передней остью подвздошной кости. Этот признак носит название симптома Иванова.

Симптом Образцова связан с усилением болезненности во время пальпации слепой кишки при напряжении пояснично-подвздошной мышцы. При положении больного на спине нащупывают наиболее болезненное место в правой подвздошной области и в этом положении фиксируют кончики пальцев. Больного просят поднять выпрямленную правую ногу до угла в 30°. При этом болезненность усиливается. Опускание ноги сопровождается уменьшением болезненности. Симптом Образцова особенно ценен при ретроцекальном положении червеобразного отростка.

Симптом Ситковского считают положительным в том случае, когда при положении больного на левом боку появляется или усиливается боль в правой подвздошной области. Механизм этого симптома связан с перемещением слепой кишки, червеобразного отростка и натяжением его- брыжейки. У многих больных при пальпации на левом боку болезненность усиливается. Этот симптом носит имя Бартомье - Михельсона.

Симптом Ровзинга связан, с появлением болезненности в правой подвздошной области при толчкообразных сотрясениях брюшной стенки в левой подвздошной области, причем во время толчков, производимых правой кистью, кончиками пальцев левой руки пытаются придавить сигмовидную кишку к задней стенке живота. Большинство хирургов, так же как и автор симптома, объясняют механизм болезненности перемещением содержимого толстой кишки (каловых масс и газов) в обратном направлении.

Такая трактовка симптома Ровзинга ошибочна. Возникновение болезненности связано с простым сотрясением брюшной стенки и внутренних органов. Реагируют болезненностью пораженные воспалением органы. Перемещение газов и кала в обратном направлении, так же как и возможность передавливания через брюшную стенку сигмовидной кишки, весьма сомнительно.

Выраженность симптомов Щеткина - Блюмберга, Воскресенского, Образцова, Ситковского, Бартомье - Михельсона и Ровзинга надо оценивать по четырехзначной системе: отрицательный, слабо положительный, положительный и резко положительный. Симптом Иванова лучше определять с указанием разницы расстояния в сантиметрах или миллиметрах.

Осмотр каждого больного надо заканчивать пальцевым исследованием через прямую кишку у мужчин и детей и через влагалище у женщин. Об этих методах исследования забывать нельзя. Они помогут распознать тазовое положение червеобразного отростка, тазовые инфильтраты и разрешат некоторые вопросы дифференциальной диагностики острого аппендицита с патологией внутренних половых органов у женщин.

Непременным условием в диагностике острого аппендицита является исследование мочи и крови. Лейкоцитоз и сдвиг формулы белой крови влево дополняют представление о характере процесса, а изменения в моче могут указать на патологию со стороны мочевой системы. Однако даже при деструктивных формах аппендицита изменения в крови могут быть минимальными, а патологические примеси в моче явиться, результатом острого аппендицита. Поэтому лабораторные методы исследования нельзя рассматривать как ведущие в решении вопроса о диагнозе и операции.

Диагностика острого аппендицита у большинства больных не представляет труда. Надо лишь помнить о необходимости использования для распознавания острого аппендицита всех данных, которые мы получаем при исследовании больного: от жалоб до локального статуса и дополнительных методов исследования. Однако нередко дифференциальная диагностика острого аппендицита бывает трудной, особенно у женщин. Г. Мондор писал: «Хороший клиницист должен уметь распознавать под самыми слабо выраженными признаками опасность со стороны брюшины, локализовать место поражения и дать ему правильное название». Это верно, но не всегда выполнимо. Более, верным надо считать следующее правило: в трудных для постановки диагноза случаях, но при наличии катастрофы в животе не всегда следует добиваться точного распознавания причины этой катастрофы - надо вскрывать брюшную полость и в момент оказания помощи разрешить вопрос о причине перитонита.

Еще раз следует подчеркнуть, что не всегда патологоанатомические изменения соответствуют выраженности (остроте) клинической картины острого аппендицита. В этом его коварство. Однако наиболее тяжелая клиника с выраженными болевыми симптомами, резким напряжением мышц и отчетливыми симптомами острого аппендицита чаще всего сопровождает деструктивные формы. Надо твердо знать, что независимо от формы острого аппендицита - это внезапно возникший патологический процесс в брюшной полости, представляющий реальную опасность жизни больного. Иными словами, Острый аппендицит - катастрофа, которую следует немедленно устранить.

Дифференциальная диагностика основывается на глубоком и исчерпывающем знании всех особенностей клинического течения острого аппендицита и хорошей осведомленности о заболеваниях, которые могут симулировать острый аппендицит. Полностью изложить дифференциальную диагностику острого аппендицита и оградить читателя от диагностических ошибок невозможно - слишком многолика клиническая картина этого заболевания. Конечно, у большинства больных дифференциальная диагностика не вызывает большой трудности. Диагностические ошибки составляют от 3 до 8%. Правда, некоторые авторы (В.М. Удод, П.К. Андрунь, 1968; Н.В. Мун и соавт., 1972) ошибочную диагностику исчисляют 14,3-67,2%. Думается, что эти сведения не точны. В трудных случаях, как уже было указано выше, надо решать вопрос не о диагнозе, а о тактике: нуждается ли больной при данной непонятной клинической картине в экстренной операции или его состояние позволяет продолжить наблюдение и углубить исследование. Поэтому ограничимся лишь основными замечаниями и несколько подробнее остановимся на дифференциальной диагностике острого аппендицита у женщин, у которых ошибки в диагностике встречаются чаще.

Хорошее знакомство со всеми особенностями острого аппендицита показывает, что это заболевание может симулировать любую болезнь органов, локализующиеся в брюшной полости и в забрюшинном пространстве, и, наоборот, болезнь любого из этих органов может дать клиническую картину, похожую на острый аппендицит. Вот из этого немудреного положения и надо исходить при дифференциальной диагностике «хитрого короля» хирургической патологии.

Следовательно, острый аппендицит надо дифференцировать с «пищевыми токсикоинфекциями», «тифопаратифозной инфекцией», «свинцовой коликой», плевропневмонией, плевритом, гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнениями, различными формами холецистита, холангитом, острым панкреатитом, почечной коликой и острым пиелонефритом, камнем почки и мочеточника, паранефритом, циститом, опухолью и туберкулезом слепой кишки, непроходимостью кишечника и многими острыми и хроническими заболеваниями внутренних половых органов у женщин.

По данным А. И. Копылова (1969), в инфекционное отделение больницы им. С.П. Боткина за 5 лет с диагнозом «пищевая токсикоипфекция» и «тифопаратифозная инфекция» поступило 300 больных с острым аппендицитом, причем лишь у 39,2% из них червеобразный отросток имел атипичное положение. А.И. Копылов приходит к выводу, что ретроцекальное и тазовое положение отростка при остром аппендиците могут симулировать инфекционное заболевание. В. И. Колесов (1972) смотрит весьма оптимистично на дифференциальную диагностику острого аппендицита с острым гастритом, с пищевыми интоксикациями и кишечными инфекционными заболеваниями. С этим мнением надо согласиться. Решающую роль играют данные анамнеза, специальные приемы исследования (симптомы аппендицита) и показатели общего анализа крови (при надобности следует углубить лабораторное исследование).

«Свинцовая колика» распознается на основе данных анамнеза, признаков хронической интоксикации, изменений со стороны мочи, неприятного запаха изо рта и т. д.

Дифференциальная диагностика со всеми другими заболеваниями проводится по принципу сравнения общих и не свойственных дифференцируемым заболеваниям проявлений при непременном учете всей информации - от жалоб до лабораторных и рентгеновских методов исследования. При этом надо иметь в виду, что острый перфоративный аппендицит при высоком положении слепой кишки и червеобразного отростка может дать клинику прободной язвы желудка; камень мочеточника, задержавшийся в правой подвздошной области и вызвавший реакцию брюшины, даст положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Образцова, Ситковского и некоторые другие, так же как выявленное значительное повышение уровня амилазы крови и мочи не исключает острого аппендицита, ибо последний может вызвать реактивный панкреатит и т. д.

Надо быть широко осведомленным врачом, чтобы рассчитывать на тонкую и точную диагностику острого аппендицита при атипичном течении. Но это не должно вызывать мрачного настроения у молодых хирургов - у большинства больных диагноз поставить нетрудно. Приемами тонкой диагностики при желании и настойчивой работе можно овладеть, и тогда какое огромное удовлетворение получит доктор, распознав заболевание при запутанной клинической картине и выполнив своевременную операцию!

«В такие дни - пускай недолго! -
Считаешь, что по мере сил,
Хотя бы часть большого долга Земле и людям возвратил.
И - право - радостно на едете,
Когда твой первый сбор хорош:
Так верится в минуты эти,
Что не напрасно ты живешь!».

(Д. К у г у л ь т и н о в).

В связи с тем, что у женщин острый аппендицит встречается чаще и при этом допускается много ошибок, особенно при дифференциальной диагностике с болезнями внутренней половой сферы, остановимся на этом вопросе подробнее.

Все авторы указывают на чрезвычайную трудность дифференциальной диагностики острого аппендицита у женщин, особенно в тех случаях, когда патологический процесс в половой сфере не сопровождается большими анатомическими изменениями.

Затруднения с диагностикой острого аппендицита у женщин затягивают время оперативного вмешательства и являются основой последующих осложнений.

В литературе описано много повторных вмешательств по поводу внутреннего кровотечения из придатков матки после непоказанной аппендэктомии, во время которой не была распознана причина заболевания. Наиболее демонстративным в этом отношении является наблюдение В.Р. Брайцева (1946), который больной сделал аппендэктомию (при неизмененном червеобразном отростке), а через 15 дней обнаружил у нее картину прервавшейся внематочной беременности, потребовавшей повторного вмешательства.

Можно полностью согласиться с трудностью дифференциальной диагностики острого аппендицита с патологией внутренних половых органов у женщин. Однако анализ клинических наблюдений, накопленных при постоянной работе по неотложной хирургии, приводит к выводу о том, что у подавляющего большинства больных имеются реальные возможности к четкой локализации патологического процесса. И только у небольшого количества больных точная дооперационная диагностика фактически невозможна. Речь идет о больных с одновременным поражением острым патологическим процессом червеобразного отростка и придатков матки.

Было изучено 56 историй болезни (1952-1964) женщин, у которых при наличии «острого живота» были обнаружены патологические процессы в половой сфере. Наибольшее количество больных было в возрасте от 15 до 30 лет, что вполне соответствует литературным данным о преимущественном страдании апоплексией яичников, внематочной беременностью и воспалительными процессами женщин молодого возраста.

Из 56 больных у 22 была распознана апоплексия яичника, у 13 - внематочная беременность, у 18 - воспаление придатков матки и пельвиоперитонит, у 2 - начинающийся аборт и у одной - перекрут дермоидной кисты. Все больные были доставлены машиной скорой помощи. Направившее лечебное учреждение (преимущественно врачи скорой помощи) 49 больным поставили диагноз «острый аппендицит», троим - «хронический аппендицит», троим - «непроходимость кишечника» и одной больной - «почечная колика». Только у двух больных в направлении было записано подозрение на внематочную беременность и острое воспаление матки. При исследовании больных дежурным врачом в клинике диагноз острого аппендицита был оставлен у 36 больных, у 13 - распознаны острые заболевания внутренних половых органов, а у остальных - поставлены диагнозы других заболеваний внутренних половых органов, которыми дежурные врачи пытались объяснить клинику страдания доставленных больных.

При исследовании в клинике заболевание было распознано правильно у 13 больных, что нельзя признать удовлетворительным.

У остальных 43 больных в процессе наблюдения диагнозы менялись. У некоторых из них при отсутствии показаний к неотложному вмешательству (начинающийся аборт, воспаление придатков) окончательный диагноз ставился совместно с гинекологом. Часть больных оперировалась с предположительным, диагнозом при наличии отчетливой картины неблагополучия в животе. Основная же масса больных оперирована с диагнозом острого аппендицита. Рассмотрим диагностические ошибки по нозологическим единицам.

Внематочная беременность. Клиническая картина внематочной беременности, особенно прерванной и со значительным кровотечением в брюшную полость, довольно отчетлива и складывается из внезапно появляющихся болей внизу живота, часто иррадиирующих в надплечье и в лопатку, головокружения, обморочного состояния, тошноты (иногда рвоты) и других симптомов внутреннего кровотечения. У больных отмечается задержка или нарушение течения месячных, притупление в отлогих местах живота, наибольшая болезненность над пупартовой связкой, некоторая синюшность наружных половых органов, кровянистые выделения из влагалища, размягчение матки, сглаженность заднего свода и увеличение придатков матки. Больные с внематочной беременностью ведут себя беспокойно, пытаются менять положение. У них бывает иногда положительный симптом «Ваньки-встаньки»: больная занимает вынужденное сидячее положение, попытка уложить ее на спину не удается, больная быстро садится. Большое значение в распознавании внематочной беременности имеет отсутствие резкого напряжения мышц при выраженной болезненности и положительном симптоме Щеткина - Блюмберга. Рекомендуемая некоторыми авторами пункция заднего свода влагалища далеко не всегда способствует верной диагностике.

Значительно большие трудности представляет распознавание прервавшейся внематочной беременности с небольшим кровотечением в брюшную полость или кровоизлиянием только в полость трубы. Тогда многие приведенные выше симптомы вырисовываются слабее или вовсе отсутствуют. У этих больных особенно тщательно надо расшифровать все полученные сведения.

Непреодолимые затруднения при распознавании внематочной беременности встречаются редко. Причиной диагностических ошибок являются: недостаточно полно собранный анамнез, забвение возможности гинекологического страдания у женщин, доставленных в хирургические стационары, неполное и невнимательное объективное исследование больной, недоучет лабораторных данных (очень редко) и отсутствие вдумчивого сопоставления всех полученных сведений.

Из 13 наших больных с внематочной беременностью только 9 были консультированы с гинекологом. Четверо больных не были консультированы с гинекологом - хирурги не сомневались в диагнозе острого аппендицита. Однако анализ историй болезни показывает, что были определенные указания на неблагополучие со стороны половой сферы.

У некоторых больных при поступлении не был изучен гинекологический анамнез, не отмечено общее состояние и активность, что имеет большое значение в диагностике. Так, у больной Б, доставленной в клинику с диагнозом «острый аппендицит», в истории болезни нет указаний о месячных, не учтены не характерные для аппендицита симптомы (слабость, головокружение) и неправильно расценена болезненность заднего свода. Это сочетание недоучета отдельных данных анамнеза и объективного исследования увело врача от настороженности в отношении неблагополучия со стороны половой сферы, вследствие чего он во время операции неожиданно встретился с внематочной беременностью. С гинекологом больная не была консультирована.

Несоответствие общего состояния больной с выводом о заболевании (при не характерном для аппендицита анамнезе) указывает на необходимость консультации гинеколога. Так, больную Д., у которой в начале заболевания было обморочное состояние, а при поступлении отмечалась бледность кожи и слизистых, не исследовали через влагалище и в тяжелом состоянии при нормальной температуре, мягком, слегка болезненном животе с диагнозом «флегмонозный аппендицит» срочно взяли в операционную и, конечно, нашли не аппендицит, а прервавшуюся внематочную беременность. Поводом к распознаванию «флегмонозного аппендицита» явилось тяжелое состояние больной. Все другие данные не были учтены.

Не всегда внематочная беременность распознается у больных, консультированных гинекологами, о чем убедительно говорят данные В. И. Колесова (1959, 1972). Следует отметить, что ошибки в этих случаях не часто связаны с трудностью диагностики.

Больная Ш., 32 лет, доставлена в клинику 2/Х-1958 г. машиной скорой помощи с диагнозом «острый аппендицит». Жалуется на сильные постоянные боли в правой половине живота, иррадиирующие в поясницу, слабость и тошноту. Заболела внезапно три часа назад, когда появились сильные нарастающие боли в животе, а затем слабость и тошнота.

Месячные с 14 лет, идут через 30-35 дней. Было четыре беременности, из которых одна закончилась родами и три - абортами. Последние месячные были 23/VIII.

Объективное исследование при общем удовлетворительном состоянии показало значительную болезненность в правой подвздошной области и положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского и Воскресенского. Данные осмотра живота, проверка активных движений, перкуссии и аускультации живота не приведены. Не отмечено также состояние языка и мышц живота (напряжение).

Вызванный на консультацию гинеколог записал: «Матку и придатки из- за сильных болей в правой подвздошной области определить не удается. Своды свободны, выделения из влагалища скудные, светло-бурые». При лабораторном исследовании обнаружено 67% гемоглобина, нормальное количество лейкоцитов и ускоренная РОЭ (23).

Был поставлен диагноз «острый аппендицит», и больной сделана операция, показавшая наличие внематочной беременности.

Совершенно очевидно, что о наличии внематочной беременности можно было сделать вывод еще до операции: внезапное начало, слабость, задержка месячных, светло-бурые выделения из влагалища, понижение количества гемоглобина, ускоренная РОЭ, нормальное количество лейкоцитов в крови, резкая болезненность при влагалищном исследовании (крик Дугласа). Все эти данные совершенно не соответствовали острому аппендициту, который у данной больной был поставлен только на основании неполного исследования живота и некоторых симптомов аппендицита, которые могут быть положительными при любой катастрофе в животе, вызвавшей раздражение брюшины. Так, В. М. Воскресенский указывает, что симптом скольжения при появлении признаков перитонита теряет свое значение. Врачи не обратили внимания на несоответствие общего удовлетворительного состояния больной резко выраженным симптомам раздражения брюшины.

Причиной ошибочного диагноза может быть неправильная оценка болезненности придатков матки при влагалищном исследовании.

У больной М., 28 лет, дежурный хирург заподозрил внематочную беременность и вызвал на консультацию гинеколога.

Последний осмотрел больную только бимануально и сделал заключение, что «правые придатки не пальпируются из-за резкой болезненности, существующей за счет илеоцекального угла». На операции - внематочная беременность.

Мы пришли к определенному выводу, что у всех наших 13 больных с внематочной беременностью были основания к правильному распознаванию заболевания еще до операции.

Апоплексия яичника. Кровотечения из яичника могут быть связаны с разрывами Граафова пузырька, желтого тела или разрыва сосудов интерстициальной ткани без связи с Граафовым пузырьком и желтым телом (истинная апоплексия). Чаще всего кровотечения из яичников бывают у девушек и женщин цветущего возраста (до 30-35 лет). Разрывам яичника способствуют многие факторы: неправильное положение матки, сдавление яичника спайками или опухолями матки, интенсивная половая жизнь и половые эксцессы, половые сношения в период месячных, горячие и холодные спринцевания влагалища, маточные вливания, подъем тяжести, удары в живот, запоры, верховая езда и многие другие причины, нарушающие нормальное кровообращение и создающие застой в сосудах малого таза. По мнению В. М. Воскресенского (1949), определенную роль в возникновении яичниковых кровотечений играет авитаминоз С, чем объясняются более частые кровотечения в весеннее время. Возникновению разрывов яичников способствуют и их кистозные перерождения. На состояние ткани и сосудов яичника оказывают влияние воспаления, развивающиеся как в яичнике, так и в близлежащих органах.

Большое значение в генезе апоплексии яичника придается острому и хроническому аппендициту. На это обстоятельство указывают многие авторы: Е. М. Палема (1930), Ф. Г. Раппопорт (1932), М. С. Цирульников (1957), А. А. Васильев (1962), Dieter (1927), Strauch (1927), Hermann (1927), Gross (1927) и др. А. А. Васильев отмечает, что из 254 наблюдавшихся им больных у 45,2% больных апоплексия яичника сочетается с острым и хроническим аппендицитом.

Давно существует мнение о том, что чаще всего разрывы яичника бывают в предменструальном периоде (А. А. Крылов, 1930; Е. М. Палема, Б. И. Иванов, 1936; М. С. Цирульников, Н. И. Блинов, 1962). Однако некоторые авторы (Ф. Г. Раппопорт, Е. Г. Баздырев, 1937) не поддерживают этого мнения. В генезе кровотечения из яичника может играть роль оперативное вмешательство, что убедительно показал в своей работе А.А. Крылов. Автор не рекомендует оперировать больных в предменструальном периоде. Ф. Г. Раппопорт и М. С. Цирульников указывают на значение дисфункции яичника и нервновегетативных влияний в возникновении апоплексии яичника. Значение роли нейроэндокринных нарушений в генезе апоплексии яичников подтверждает на большом клиническом материале К. И. Успенская (1962).

Клиническая картина при кровотечении из яичника зависит прежде всего от массивности кровотечения и выраженности патологоанатомических изменений в яичнике. А. М. Рац (1955) рекомендует различать две формы разрывов яичника: болевую и анемическую. М. С. Цирульников считает целесообразным выделение третьей формы - смешанной.

Ф. Г. Раппопорт справедливо пишет, что при обильном кровотечении появляется клиническая картина внематочной беременности, а при малом кровотечении - острого аппендицита. Апоплексия яичника до операции распознается только у единичных больных (Ф. Г. Раппопорт, А. М. Рац, А. А. Крылов, Е. Г. Баздырев, В. М. Воскресенский, В. И. Колесов, Н. И. Успенская н другие).

В.И. Колесов сообщает о правильном распознавании апоплексии яичника у четырех больных среди 29. По данным Н. И. Успенской, в институте Н. В. Склифосовского из 322 больных апоплексией яичника диагноз до операции был поставлен только у 12 больных (4%).

У наших 22 больных до операции заболевание было распознано два раза. Еще у двух больных до операции мы предполагали воспаление придатков матки. Все остальные больные оперированы с диагнозом «острый аппендицит». Единичные больные оперированы с диагнозом «внематочная беременность».

Анализ наших наблюдений показывает, что у большинства больных еще до операции можно было заподозрить изменения со стороны половых органов. Достаточно указать на то, что 13 больных не было консультировано с гинекологом, а 11 - даже не исследованы через влагалище. Это определенно указывает на нарушение объема и плана исследования женщин, поступающих в хирургический стационар с диагнозом «острый аппендицит».

Ошибки при распознавании разрывов яичника носят примерно такой же характер, как и при распознавании внематочной беременности.

Большой интерес представляет история болезни больной М., 21 года, принятой в клинику с диагнозом «киста левого яичника и подозрение на внематочную беременность».

Больная доставлена в хирургическое отделение в 17 часов 26/1-1952 года. В течение последних двух недель ее беспокоили боли в пояснице и выделения белого цвета из влагалища. Около часа назад внезапно появились сильные боли внизу живота, больше справа, ощущение тошноты, слабость. Больная ходит несколько согнувшись, стонет, в постели периодически меняет положение тела. Температура - 37°. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, до 84 ударов в одну минуту. Язык чистый, слегка суховат. Живот правильной формы, низ - отстает в дыхании. При пальпации - резкая болезненность над обеими пупартовыми связками и над лоном (больше справа). В илеоцекальной области болезненность небольшая. Симптомы Образцова и Ровзиыга отрицательные, симптом Щеткина положительный в правой подвздошной области, причем резче он выражен в нижних ее отделах. Здесь же при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука. Исследование через влагалище резко болезненно, положительный симптом Промптова. Матка безболезненна, подтянута сзади и вправо. Несколько сглажен и резко болезнен правый свод. В области левою свода пальпируется подвижное болезненное образование, диаметром до 5 см.

Приведенная картина убедительно свидетельствовала о нарушениях со стороны половой сферы и указывала на необходимость консультации гинеколога. Однако гинеколог, осмотревший больную, заподозрил нормальную беременность (5-6 недель), кисту левого яичника и рекомендовал больной амбулаторное наблюдение.

Дежурный хирург, видя признаки раздражения брюшины, все же госпитализировал больную с диагнозом «внематочная беременность»: «О внематочной беременности можно думать на основании задержки месячных, болей в пояснице, резкой болезненности и сглаженности- правого свода, беспокойного поведения больной». После трехчасового наблюдения больная была про-оперирована - обнаружена апоплексия правого яичника.

Тщательное, последовательное исследование больной дало возможность дежурному хирургу сделать правильный вывод о наличии патологии внутренних половых органов, и только недоучет некоторых анамнестических данных не позволил точно распознать характер Патологического процесса.

У некоторых больных недостаточно учтены общее состояние и распространение болей по всему животу с необычной для аппендицита иррадиацией. Примером может служить больная Н., 29 лет, у которой при отсутствии характерного для аппендицита анамнеза боли распространялись по всему животу, иррадиировали в поясницу и в задний проход, и при общем удовлетворительном состоянии был отчетливо выражен симптом Щеткина - Блюмберга. Все эти данные не были учтены, и больную оперировали с диагнозом «острый аппендицит». Во время операции обнаружен разрыв яичника, связанный с кавернозной гемангиомой.

Значительно усложняет дооперационную диагностику, а порою делает ее невозможной, одновременное наличие острого или хронического аппендицита и апоплексии яичника. У нас были три такие больные. Все больные оперированы с диагнозом «острый аппендицит». Правда, у одной из них высказывалось предположение об одновременном кровотечении из яичника, что нашло подтверждение на операции. У таких больных не исключено взаимное влияние одного процесса на другой: обострение аппендицита может повлечь за собой апоплексию яичника, а кровотечение из яичника, связанное с нарушением кровообращения в малом тазу, может явиться толчком к обострению аппендицита.

Затрудняет распознавание умеренного внутреннего кровотечения, связанного с внематочной беременностью или апоплексией яичника, присоединившийся воспалительный процесс, который своими более яркими проявлениями ведет рассуждение врача по другому пути. У таких больных обычно ставится диагноз пельвиоперитонита.

Примером может служить больная И., 26 лет. Больная доставлена в клинику машиной скорой помощи в 22 часа 55 минут 10/IX-1963 г. с диагнозом «острый аппендицит». Жалуется на сильные боли в правом подреберье, отдающие в надключичную область, и внизу живота, затрудненное дыхание. Заболела внезапно в 18 часов того же дня, когда через 40-60 минут после ужина вырвала съеденной пищей. В 20 часов появились приступообразные сильные боли в правом подреберье. Вскоре боли усилились, стали иррадиировать в ключицу, и больная почувствовала затруднение при дыхании. Ухудшение состояния вынудило вызвать скорую помощь.

Дежурный врач обнаружил у больной повышенную температуру, прерывистое дыхание, наибольшую болезненность в правом подреберье с выраженным симптомом Щеткина - Блюмберга, положительные симптомы Ортнера и Георгиевского. Кровяное давление было нормальным, а пульс соответствовал температуре. Эти данные позволили дежурному врачу поставить диагноз острого холецистита и лечить больную консервативно.

Состояние больной к утру не улучшилось. Жалобы оставались прежними. Мне показали больную около 12 часов 11/IX. Она лежала на спине, глаза блестящие, щеки гиперемированы, температура 39° с соответствующим пульсом. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезнен при пальпации. Отмечается отчетливо выраженная перкуторная болезненность, умеренное напряжение мышц и резко выраженный симптом Щеткина - Блюмберга на всем протяжений живота.

Наибольшая болезненность - внизу живота. При аускультации установлено,; что кишечные шумы, сохранены, но ослаблены. При таких явлениях со стороны живота больная находилась в удовлетворительном состоянии, могла встать и даже ходить.

Все приведённое дало основание диагностировать перитонит гинекологического происхождения и ставить вопрос о немедленном оперативном вмешательстве. Резкая болезненность при влагалищном исследовании, заполненные своды и консультация гинеколога подтверждали наш вывод. Однако на операции был обнаружен разрыв левого кистозно измененного яичника с начинающимся перитонитом. Яичник был размером 6X6X5 см. Он рассечен по верхнему полюсу, освобожден от кист и ушит.

Внимательное ретроспективное изучение истории болезни показывает, что мы не учли внезапное начало болезни, схваткообразные боли и иррадиа^ цию их в надплечье, затруднение дыхания, указывающие на кровотечение в брюшную полость.

В последующем клиническая картина изменилась в связи с развитием воспалительного процесса.

Воспаление придатков маткии пельвио,перитониты. Больные воспалением придатков матки и пельвиоперитонитами часто поступают в хирургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит». Это обусловливает необходимость подробного знакомства хирургов с воспалительными процессами внутренних половых органов. При дифференциальной диагностике надо учитывать анамнестические данные (ранее перенесенные воспаления придатков и матки, аборты) и особенно внимательно относиться к сопоставлению объективного исследования живота, половых органов и общего состояния больных. В первые годы работы я нашел подтверждение имеющимся в литературе сведениям (М. М. Виккер, 1946; В. М. Воскресенский, 1949; и многие другие) о том, что гинекологические перитониты протекают значительно легче.

В группе изученных мною больных находилось 18 больных с воспалением придатков матки и пельвиоперитонитами, доставленных в клинику с диагнозом острого (15) и хронического (3) аппендицита. Дифференциальная диагностика этих заболеваний вполне осуществима при тщательном исследовании больных. Особенно характерными признаками являются состояние языка (при пельвиоперитонитах он, как правило, влажный), несоответствие общего удовлетворительного состояния больной отчетливо выраженным признакам раздражения брюшины, отсутствие рвоты и т. д. Ошибки при распознавании пельвиоперитонитов и воспаления придатков матки связаны с неполноценностью исследования. С мая 1953 года мы пользуемся составленной нами схемой, которая систематизирует основные проявления острого аппендицита (с явлениями перитонита) и пельвиоперитонита и значительно облегчает дифференциальную диагностику (табл. 2).

Приведенные в таблице данные относятся к выраженным разлитым, но не запущенным перитонитам. Исследование через влагалище не должно превалировать при исследовании женщины с подозрением на патологию внутренних половых органов. Поэтому независимо от специальности врача мы рекомендуем проводить исследование через влагалище в последнюю очередь. При влагалищном исследовании наиболее ценным мы считаем симптомы Промптова (болезненность при смещении матки кверху) и Познера (болезненность при маятникообразном смещении матки). Проверка других признаков, в частности пальпация матки и придатков, может быть затруднена или совсем невозможна. Ценность и достоверность влагалищного исследования снижаются или сводятся на нет при тазовой локализации червеобразного отростка или аппендикулярного инфильтрата.

Острый аппендицит у женщин приходится иногда дифференцировать с начинающимися абортами и нормальной беременностью.Распознавание этих состояний не представляет значительных трудностей. Естественно, что ведущую роль в исследовании этих больных играют гинекологи.

Приведенные данные убедительно показывают, что значительного количества ошибок при дифференциальной диагностике «острого живота» у женщин можно избежать. Однако существуют и такие ошибки, которые надо признать неизбежными. К ним относятся одновременное поражение червеобразного отростка и придатков матки. У нас было несколько таких больных: апоплексия яичника и острый аппендицит, двустороннее воспаление придатков и острый аппендицит, острый аппендицит и сальпингит.

Залогом успеха в дифференциальной диагностике «острого живота» у женщин является вдумчивое изучение жалоб и анамнеза, подробное, строго последовательное объективное исследование с непременным пальцевым исследованием через влагалище и прямую кишку и консультацией гинеколога при малейшем подозрении на неблагополучие со стороны половой сферы. Большую помощь в диагностике оказывает динамическое почасовое наблюдение за больными с записью изменений общего состояния, пульса, температуры, состояния языка, симптома Щеткина - Блюмберга, кишечных шумов, напряжения мышц, перкуторного звука, вагинального исследования и некоторых лабораторных данных. При сомнении в диагностике и наличии неубывающих перитонеальных явлений показана лапаротомия, разрешающая сомнения. Аппендэктомию можно делать только при наличии воспалительных изменений в червеобразном отростке или при подозрении на таковые. Нельзя согласиться с выводом Е. Г. Дегтеря (1971), который считает аппендэктомию показанной при внематочной беременности во всех случаях. Зачем же инфицировать брюшную полость у ослабленной больной с кровотечением и подвергать ее опасности возникновения осложнений, от которых не гарантирован каждый больной, перенесший аппендэктомию в более благоприятных условиях?

Успокаивающим обстоятельством в этом отношении является то, что подавляющее большинство больных женщин с патологией половой сферы, доставляемых в хирургические стационары, подлежат немедленному оперативному вмешательству.

Усовершенствование методов дифференциальной диагностики и снижение количества дооперационных ошибок явится залогом более рационального лечения, а следовательно, и получения лучших результатов его.

Некоторые авторы придают определенное значение в диагностике острого аппендицита электрофизиологическим методам исследования (А. Б. Алиев и соавт., 1964; Б. В. Петровский и соавт., 1966; А. А. Самофалов, 1967; А. В. Лифшиц, 1968; Е. Д. Двужильная и соавт., 1969; С. Д. Резник и соавт., 1973).