Прием губарева техника. Ревизия органов брюшной полости при оперативном вмешательстве. Физиология тонкой кишки

Ревизия брюшной полости производится с целью обнаружения повреждённых органов при травмах живота, для выяснения источ­ника воспалительного процесса при синдроме острого живота. При неясном диагнозе операцию проводят из срединного разреза после­довательно и методично. В ходе обследования брюшной полости руководствуются предоперационными предположениями, но первым определяющим признаком может стать присутствие патологического содержимого брюшинной полости, т. е. газа, крови, содержимого желудка или кишок, жёлчи, мочи или перитонеального экссудата.

Если в брюшинной полости есть кровь, то в первую очередь обсле­дуют паренхиматозные органы: печень, селезёнку, поджелудочную железу.

Во время ревизии печени осматривают её передний край и ниж­нюю поверхность, оттянув поперечную ободочную кишку книзу. Определяют состояние жёлчного пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведённой в правое подреберье, под купол диафрагмы. Для осмот­ра селезёнки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки - книзу. Этому может помешать диафрагмально-ободочная связка, на которой нижним концом лежит селезёнка. Рукой, заведен­ной под селезёнку, а затем в левое подреберье, пальпаторно опреде­ляют повреждения.

Для обнаружения повреждения поджелудочной железы надо рас­сечь желудочно-ободочную связку. Другие доступы к поджелудочной железе при её ревизии не дают широкого обзора органа.

Для временной остановки кровотечения из трещин паренхима­тозных органов иногда применяют тампонирование или сжимают сосудистую ножку.

При обнаружении в брюшинной полости содержимого желудочно-кишечного тракта сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадца­типерстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для чего рас­секают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки рассекают париетальный листок брюшины по её наружно­му краю (по Кохеру) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, тщательно осматривают всю её поверхность. К задневнутренней поверхности кишки прилежат нижняя полая вена и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы, поэтому необ­ходима особая осторожность.

Для осмотра тонкой кишки поднимают сальник и поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой (приём Губарева) и находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее тщательно и последо­вательно осматривают каждую петлю тонкой кишки по её свободному и брыжеечному краям. Найденные повреждения кишки до окончания ревизии не ушивают, так как при множественных повреждениях может потребоваться резекция этих участков. Кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, по сторонам от повреждения накладывают эластичные кишечные зажимы и продолжают ревизию.

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки к образовавшейся гематоме (как правило, инфицированной) можно подойти через заднюю стенку живота - поясничную область, подводя дренаж к поврежденной кишке.

Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром органов брюшинного этажа малого таза.

Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимости от показаний.

Кишечные швы

В основе большинства операций на желудочно-кишечном тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подразуме­вают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (жёлчный и мочевой пузыри). Главные требования к кишечному шву:

Он должен быть прочным , т.е. после наложения шва края сши­тых органов не должны расходиться;

Шов должен быть герметичным . При этом следует иметь в виду герметичностьмеханическую , не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичностьбиологическую , не допускающую выхода микрофлоры из по­лости органа;

Шов должен обеспечивать хороший гемостаз ;

Кишечный шов не должен суживать просвет полого органа;

Шов не должен препятствовать перистальтике.

Выполнение этих требований возможно только с учётом анатомо-физиологических свойств полых органов брюшинной полости. Первое из них - способность брюшины склеиваться и в последу­ющем срастаться в месте повреждения или при плотном прижатии двух листков друг к другу. Второе - футлярное строение стенки желудочно-кишечного тракта. Различают 4 основных слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на пищеводе - адвентициальную). Первые два слоя отделены от следующих рыхлой соединительной тканью, в результате чего они могут скользить по отношению друг к другу. Это очень заметно при вскрытии просве­та полого органа: слизистый и подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя. В связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование «губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при наложении кишечного шва.

Самым прочным является подслизистый слой. Остальные слои, включая мышечный, легко прорезаются нитью даже при небольшом натяжении. Для обеспечения прочности и механической герметич­ности кишечный шов обязательно должен проходить через под­слизистый слой.

В подслизистом слое располагается большинство кровеносных сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровоте­чение. Шов, проходящий через подслизистый слой, должен обес­печивать гемостаз.

Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень трудно при наложении шва пройти, не задев слизистую оболочку и, следовательно, не инфицировав шовный материал. Кишечный шов, захватывающий подслизистый и слизистый слои, называется сквозным (шов Черни), он может обеспечить прочность и механи­ческую герметичность, но не обеспечивает герметичности биоло­гической, так как через прокол стенки и вдоль шовной нити мик­роорганизмы могут выходить из просвета кишки на поверхность брюшины.

Добиться биологической герметичности можно, использовав спо­собность брюшины склеиваться при тесном сближении. Это качест­во использовал Ламбе́р, предложивший накладывать так называемые чистые серозно-серозные швы. Однако быстро выяснилось, что шов­ный материал быстро прорезает тонкую брюшину. В дальнейшем стали использовать немного более прочный серозно-мышечный шов, который тоже называют швом Ламбера.

Итак, в процессе разработки оптимального кишечного шва выяснилось, что сшивание только одного слоя (слизисто-подслизистого или серозно-мышечного) не обеспечивает выполнения всех требований к кишечному шву. А́льберт предложил двухрядный шов (рис. 7.63).

Рис. 7.63 . Двухрядный кишечный шов Альберта.

1 – серозно-мышечный шов Ламбера; 2 – сквозной узловой шов Черни

Первый ряд швов при этом проходит через все слои стенки кишки, обеспечивая прочность и механическую герметичность. Второй ряд швов - серозно-мышечный шов Ламбера - в дополнение к этому обеспечивает и герметичность биологическую.

Хороший гемостаз может быть получен при использовании непрерывного обвивного шва через все слои, так как при этом сдавли­ваются все проходящие в стенке кишки сосуды. Такой же эффект получается и при использовании непрерывного вворачивающего шва Шмидена (рис. 7.64).

Рис. 7.64 . Вворачивающий сквозной шов Шмидена (стежки на обеих сторо­нах идут со стороны слизистой оболочки на серозную).

Однако в обоих случаях вокруг сшиваемых участков кишки образуется ригидная петля из шовного материала, мешающая про­хождению перистальтической волны. Чтобы исключить этот фактор, стали пользоваться рассасывающимся шовным материалом, сначала кетгутом, а в последнее время и синтетическим, например викрилом. После рассасывания шовного материала петля исчезает. Для того чтобы такая петля не образовывалась при наложении второго, серозно-мышечного, ряда швов, его делают прерывистым узловым. Материал при этом существенной роли не играет. Для наложения второго ряда швов используют и шёлк, и синтетические нерассасывающиеся нити.

Для того чтобы не сузить просвет кишки, при её рассечении раз­рез ведут косо, что увеличивает диаметр сшиваемой части, и при естественном и неизбежном сужении просвета за счёт двойной стен­ки сшиваемого участка он в конце концов остаётся неизменным.

В последнее время многие хирурги стали отдавать предпочтение узловым сквозным швам (первый ряд шва Альберта). Это связано с использованием электроножа для рассечения стенки кишки. При проведении разреза коагулируются все слои стенки кишки, и крово­течения из подслизистого слоя не возникает. , что снимает необходи­мость гемостаза.

Ушивание раны тонкой кишки

При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов (рис. 7.65).

Рис. 7.65 . Этапы наложения кисетного шва на примере создания культи тонкой кишки.

При этом используют нерассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через серозный и мышечный слои кишечной стенки.

Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накла­дывают стежки длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны. Игла должна войти в серозную обо­лочку, пройти через мышечную и выйти обратно со стороны серозной. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним полуузлом, но не затягивают его. Ассистент анатомическим пинцетом захватывает край раны и пог­ружает его по мере затягивания узла. Затем одновременно плавно удаляют пинцет и окончательно затягивают первый узел.

Его закрепляют вторым (фик­сирующим) узлом.

При неудачном удалении пинцета между складками серозной оболоч­ки могут выступать участки слизис­той оболочки. В этом случае пока­зано наложение дополнительного серозно-мышечного Z-образного шва (рис. 7.66).

Рис. 7.66 . Z-образный шов на слепой кишке

При ушивании раны кишки дли­ной более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана распо­ложена в продольном направлении, её нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избе­жание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растя­гивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.

Первый ряд двухрядного шва - узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз, но будет инфицированным, так как проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену («скорняжный») кетгутовой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3-0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края раны, расстояние между стежками 0,5 см.

После ушивания раны остаётся один конец нити, при помо­щи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка нить не протягивают до кон­ца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине рав­ную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т. е. превратив в одну), их связывают простым узлом со свобод­ным концом.

Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Ламбера).

Кишечные анастомозы

Соединение пересечённых участков кишки называется кишеч­ным анастомозом. Кишечные анастомозы накладывают по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.

Анастомоз конец в конец - прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов - сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй - узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом явля­ется еще один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец бо­лее физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях.

При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки сна­чала делают две наглухо закрытые культи. Для их образования сво­бодный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов. Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем дела­ют отверстия, которые сшивают двухрядным швом (рис. 7.67).

Рис. 7.67 . Межкишечный анастомоз бок в бок после резекции тонкой кишки.

а – обработка культи кишки: погружение перевязанной культи в кисетный шов; б – сшивание задних губ анастомоза непрерывным обвивным швом; в – начальный момент наложения шва на передние губы анастомоза; г – сшивание передних губ анастомоза швом Шмидена (скорняжным); д – наложение второго ряда узловых швов Ламбера на передние губы анастомоза; е – общий вид анастомоза бок в бок; сшивание краёв пересечённой брыжейки.

При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регу­лироваться.

Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрез­ков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка и при соединении тонкой кишки с толстой.

Операции на желудке

Операция образования искусственного наружного свища же­лудка называется гастростомией. Её выполняют с целью обеспече­ния больного питанием. Она показана при непроходимости пищево­да разной этиологии (ожог, опухоль) или при опухоли кардиального отдела желудка, когда пища не может поступать в кишечник естест­венным образом.

Трубчатый свищ формируют путем образования канала из передней стенки желудка, в который помещают резиновую трубку, один конец которой находится в полости желудка, а другой выво­дится наружу.

Гастростомия по Витцелю . В качестве доступа использует­ся трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 10 см от рёберной дуги вниз (см. рис. 7.62). Желудок выводят в операционную рану. На середине расстояния между малой и большой кривизной вдоль длинной оси передней стенки прикладывают резиновую труб­ку так, чтобы желудочный конец её был направлен в сторону дна желудка. Над трубкой накладывают 6-8 серозно-мышечных шёлко­вых швов (по типу шва Ламбера), после завязывания которых трубка погружается в стенку желудка (рис. 7.68).

Рис. 7.68 . Гастростомия по Витцелю:

1 - создание серозно-мышечного тоннеля и погружение трубки в кисетный шов;

2 - положение гастростомической трубки в желудке

В проксимальном отделе желудка у края наложенных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают стенку и через образовавшееся отверстие свободный конец трубки вводят в просвет желудка. Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2-3 серозно-мышечных шва.

На стенку желудка с обеих сторон от трубки накладывают два серозно-мышечных шва-держалки. Свободный конец трубки и держалки выводят наружу через дополнительный разрез по наруж­ному краю левой прямой мышцы живота. Для этого скальпелем делают небольшой кожный разрез, корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной стенки, захватыва­ют им обе держалки и свободный конец трубки и через проделанное отверстие выводят их на переднюю стенку живота. Выведенными нитями фиксируют трубку к коже.

Следующий обязательный этап при любом виде гастростомии - гастропексия , т.е. подшивание стенки желудка к внутренней по­верхности передней стенки живота 4-5 узловыми швами. Этим преследуются две цели: фиксация желудка, в результате чего он не может «соскользнуть» с трубки, и изоляция гастростомического канала от свободной брюшинной полости. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Резекция желудка . Резекцию, или частичное удаление желудка, выполняют при язвах, обширных ранениях и опухолях органа. Среди множества модификаций резекций желудка наибольшее распро­странение получили операции, предложенные Би́льротом (вари­анты I и II), и усовершенствованный вариант операции Би́льрот II - Гофмейстера-Финстерера.

При первом варианте (Бильрот I ) после удаления части желудка проксимальную культю, имеющую значительный просвет, частично ушивают со стороны малой кривизны, но оставляют незашитым учас­ток со стороны большой кривизны, соответствующий по размерам диа­метру двенадцатиперстной кишки. Между культей желудка и двенад­цатиперстной кишкой накладывают анастомоз по типу конец в конец (рис. 7.69).

Рис. 7.69 . Резекция желудка по Бильроту I (схематично)

Метод физиологичен, так как создает условия для нормального продви­жения пищи, а слизистая оболочка желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной киш­ки, как и в норме. Последнее обстоя­тельство исключает образование пептических язв соустья. Однако далеко не всегда удаётся подвести культю желудка к двенадцатиперстной киш­ке. Натяжение концов при создании анастомоза недопустимо, так как ведет к прорезыванию швов и несо­стоятельности анастомоза.

При втором варианте резекции (Бильрот II ) культи двенадца­типерстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной обо­дочной кишки через отверстие в mesocolon transversum (рис. 7.70).

Рис. 7.70.

1 - резекция желудка по Бильроту II; 2 - резекция желудка по Бильроту II в модификации Гофмейстера-Финстерера

Модификация этого способа по Гофмейстеру-Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении.

Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшива­ют к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узло­выми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза.

При этой методике устраняются недостатки способа Бильрот I, указанные выше, но происходит одностороннее выключение из функции желудочно-кишечного тракта двенадцатиперстной кишки, что нефизиологично. Кроме того, пища через приводящий конец кишки может попадать в двенадцатиперстную кишку, где застаива­ется и подвергается гниению. Чтобы избежать этого, Браун предложил накладывать энтероэнтероанастомоз между приводящим и отводя­щим концами тонкой кишки.

Эту же цель преследует и опера­ция по Ру (рис. 7.71).

Рис. 7.71 . Резекции желудка по Ру (схематично)

Гастрэктомия - полное удаление желудка с наложением пищеводно-кишечного соустья по типу конец в бок. Операцию производят главным образом при распространённом раке желудка. В связи с этим обязатель­но выполняют лимфодиссекцию - полное удаление всего лимфатического аппарата желудка.

Операции на печени и жёлчных путях

При травме печени основной задачей является остановка крово­течения и жёлчеистечения. Для доступа чаще используют доступ по Фёдорову - разрез по средней линии живота от мечевидного отрос­тка на 2-3 см вниз, далее проводимый вправо параллельно рёберной дуге (см. рис. 7.62). При сложных ранениях применяют торакоабдоминальный доступ.

Для временной остановки кровотечения можно прижать паль­цами печень и ненадолго (не более 15 мин) сдавить печёночно-дуоденальную связку между указательным пальцем, введённым в сальниковое отверстие, и большим, который ложится на связку спереди.

Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы печени накладывают П-образный или мат­рацный шов, перевязывают сосуды в ране, выполняют тампонаду раны. При наложении печёночного шва используют иглу с тупым кон­цом, что позволяет игле проходить через паренхиму органа, не нару­шая целости кровеносных сосудов и жёлчных путей. Швы, как правило, проводят через сальник, которым окутывают печень. Использование сальника на ножке предотвращает прорезывание швов и обеспечивает гемостаз (рис. 7.72).

Рис. 7.72.

1 - П-образные швы при раз­рывах печени через сальник; 2 - П-образные швы тупой иглой через сальник на край печени

Резекция печени . Различают ати­пичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатоми­ческая) резекции печени. К краевой и клиновидной резекции прибегают при необходимости удаления пери­ферических участков печени.

Типичные анатомические резек­ции производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевя­зывают элементы глиссоновой ножки и печёночные вены удаляемой части. Различают сегментарные резекции печени, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомия).

В настоящее время в России и за рубежом с успехом проводят операции по трансплантации печени. К сожалению, их выполняют редко из-за трудностей с подбором донора.

Холецистэктомия . Косой разрез брюшной стенки производят на 2 см ниже и параллельно правой рёберной дуге (по Риделю-Кохеру или по Фёдорову).

Холецистэктомия от шейки, или ретроградная (рис. 7.73).

Рис. 7.73 . Холецистэктомия от шейки:

1 - выделение и перевязка пузырных артерии и вены; 2 - выделение жёлчного пузыря из ложа; 3 - перитонизация ложа жёлчного пузыря

Печень приподнимают кверху, двенадцатиперстную кишку отводят вниз, жёлчный пузырь освобождают от спаек. В печеночно-дуоденальной связке выделяют пузырный, печёночный и общий жёлчный протоки. В треугольнике Калό отыскивают и перевязывают пузырную артерию. Под пузырный проток подводят две лигатуры и сначала перевязывают его со стороны жёлчного пузыря. При необ­ходимости через неперевязанную часть протока производят холангиографию, вводя катетер через пузырный проток в общий жёлчный проток. После этого перевязывают терминальную часть пузырного протока, отступя на 0,5 см от места его впадения в общий жёлчный проток. Между лигатурами пузырный проток пересекают. Выделяют жёлчный пузырь, надсекая брюшину по его боковым поверхностям и отделяя его от подлежащих тканей тупым и острым путем. Пу­зырь удаляют. Производят перитонизацию ложа пузыря и печёноч­но-дуоденальной связки. Важно укрыть брюшиной культю пузыр­ного протока.

Холецистэктомия от дна, или антеградная . Операцию начинают с выделения жёлчного пузыря из его ложа со стороны дна. Затем пере­вязывают пузырную артерию, отыскивают место впадения пузырного протока в общий жёлчный проток и перевязывают пузырный проток двумя лигатурами - со стороны шейки пузыря и отступя на 0,5 см от места впадения пузырного протока в общий жёлчный. Пузырь удаля­ют, его ложе перитонизируют.

В настоящее время в клиниках, располагающих видеоэндоскопи­ческой аппаратурой, практически все операции на жёлчном пузыре выполняют лапароскопически, начиная чаще всего от шейки. Лишь в редких случаях очень сложных топографо-анатомических вариан­тов хода жёлчных протоков или сосудов в печёночно-дуоденальной связке операцию заканчивают из обычного лапаротомного доступа.

Операции на селезёнке

При одиночных поверхностных повреждениях органа наклады­вают кетгутовые матрацные, П-образные или обвивные швы. Чтобы шовные нити не прорезались, под них подкладывают синтетические подкладки или участок большого сальника. Даже при значительном повреждении селезёнки её пытаются сохранить, выполняя резекцию с окутыванием резецированной поверхности сальником или мышеч­ной пластинкой, выделенной из поперечной мышцы живота. Лишь при множественных глубоких разрывах селезёнки и повреждении сосудистой ножки показана спленэктомия.

Спленэктомия при разрыве селезёнки . Доступ - верхняя средин­ная лапаротомия или косой лапаротомный разрез в левом подре­берье параллельно левой рёберной дуге. При скоплении крови в брюшинной полости в результате разрыва селезёнки главной задачей являются доступ к сосудистой ножке и пережатие селезёночной арте­рии. Это можно сделать, пройдя через проделанное отверстие между желудочно-ободочной и желудочно-селезёночной связкой к сосуди­стой ножке селезёнки. Захватив её пальцами и сдавив сосуды, далее осторожно выделяют артерию, лежащую в поджелудочно-селезёночной связке, и её ветви, входящие в ворота селезёнки. Прочными лига­турами перевязывают сначала ветви артерии, а лишь затем - вены. Основной ствол селезёночной артерии не перевязывают во избежа­ние нарушения кровоснабжения желудка через короткие артерии желудка и левую желудочно-сальниковую артерию. Оттянув вниз селезёнку, натягивают таким образом диафрагмально-селезёночную связку. После её рассечения селезёнку легко вывихнуть в операцион­ную рану. Проводят тщательный гемостаз, особенно в области купо­ла диафрагмы. Селезёнку отделяют от подходящих к ней связок и возможных спаек и удаляют. Проверяют состояние хвоста поджелу­дочной железы, подходящего иногда очень близко к воротам селезён­ки. Перевязанные ветви селезёночной артерии перитонизируют.

Операция может быть гораздо более сложной в случае спленомегалии, хотя последовательность действий сохраняется.

Операции на поджелудочной железе

Хирургическое лечение острых панкреатитов остаётся сложным. Методы оперативного лечения острых панкреатитов условно делят на радикальные (частичная или полная панкреатэктомия) или паллиа­тивные (некрсеквестрэктомия из поджелудочной железы и окружа­ющих тканей, многочисленные способы дренирования сальниковой сумки, брюшинной полости, клетчатки забрюшинного пространства на фоне активной консервативной терапии). В настоящее время предпочтение отдают второй группе операций.

Дренирование сальниковой сумки наиболее удобно проводить через желудочно-ободочную связку в ее бессосудистом участке. Для создания хорошего оттока экссудата из сальниковой сумки и предо­твращения распространения гнойного процесса на другие участки брюшинной полости создают бурсооментостому: постоянный свищ сальниковой сумки. Для этого к париетальной брюшине подшивают края желудочно-ободочной связки.

Если войти в сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку по каким-либо причинам невозможно, применяют доступ через брыжейку поперечной ободочной кишки, а при опущенном желудке с растянутыми связками малого сальника возможен доступ выше малой кривизны желудка.

При инфицировании забрюшинной клетчатки применяют внебрюшинные косые поясничные (люмботомические) разрезы, кото­рые позволяют создать отток гнойного экссудата и предотвратить распространение гнойного процесса на брюшинную полость. В то же время массивные мышечные слои стенки полости живота со стороны поясничной области создают возможность тяжелого нагноения мяг­ких тканей раны.

В последнее время с успехом стали применять эндоскопическое (лапароскопическое) введение дренажей как в сальниковую сумку, так и в забрюшинное пространство. Преимущества такого способа оче­видны: вместо широких травматичных разрезов с большой вероятнос­тью нагноения операционной раны дренажные трубки выводят через практически точечные отверстия в брюшной стенке. Следует ожидать, что по мере широкого оснащения больниц видеоэндоскопической тех­никой такие виды операций будут применяться значительно чаще.

Онкологические заболевания поджелудочной железы, особенно её головки, требуют выполнения чрезвычайно сложных операций с удалением не только поджелудочной железы, но и двенадцати­перстной кишки (панкреатодуоденэктомия). Такая операция неизбежно сопровождается гастроеюностомией, холедохоеюностомией и несколькими энтероэнтероанастомозами.

Резекция тонкой кишки

Резекцию или иссечение участка тонкой кишки выполняют при её ранениях, омертвениях в случаях ущемления и тромбоза сосудов, при опухолях.

Подлежащую удалению кишку выводят в рану и обкладывают марлевыми салфетками. Границы резекции должны быть в преде­лах кишки, не вовлеченной в патологический процесс. Производят мобилизацию кишки, т. е. отсекают удаляемый участок кишки от брыжейки. Брыжейку рассекают между наложенными на неё зажи­мами. Резецируемый участок кишки пережимают кишечными зажи­мами. После резекции кишки накладывают анастомоз по типу конец в конец или конец в бок (см. рис. 7.67).

Аппендэктомия

Доступ . Как правило, используется косой переменный доступ Волковича-Дьяконова. Реже применяют параректальный разрез Леннандера (см. рис. 7.62). Косым разрезом длиной 9-10 см в правой паховой области по­слойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак-Барни). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверх­ностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножница­ми отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему её углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу). С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и попереч­ную мышцы живота. При этом края мышечной раны располагаются почти перпендикулярно краям кожного разреза. Поперечную фас­цию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захва­чен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают её ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны.

Выведение слепой кишки . Отыскивают слепую кишку, ориен­тируясь по её сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и саль­никовых отростков со стороны правой боковой борозды. Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят её вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части операции, которая проводится вне брюшинной полости (рис. 7.74).

Рис. 7.74. Этапы аппендэктомии:

1 - выведение слепой кишки и червеобразного отростка; 2 - перевязка бры­жейки; 3 - отсечение отростка от брыжейки; 4 - наложение кисетного шва вокруг основания отростка; 5 - перевязка червеобразного отростка кетгутовой лигатурой; 6 - отсечение отростка, обработка его культи; 7 - погружение культи отростка в кисетный шов; 8 - наложение Z-образного шва

Отсечение брыжейки отростка . Захватывают зажимом брыжей­ку червеобразного отростка у его верхушки (в брыжейку можно ввести 15-20 мл 0,25% раствора новокаина). На брыжейку от­ростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают.

Удаление отростка . Подтягивая мобилизованный отросток вверх с помощью зажима, наложенного на брыжейку у его верхушки, накла­дывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов шёлком или капроном вокруг основания червеобразного отростка. Шов не затягивают. В этом месте отросток пережимают кровооста­навливающим зажимом, затем зажим снимают и по образовав­шейся бороздке перевязывают отросток кетгутом. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавлива­ющий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпе­лем и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и с помощью ранее наложенного кисетного шва погружают культю в просвет слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный шов и затягивают его после отсечения концов нити кисетного шва. Затем отсекают концы нитей Z-образного шва.

Слепую кишку осторожно погружают в брюшинную полость. Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину заши­вают непрерывным швом. Края мышц сближают 2-3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота, а также кожу сшивают узловыми шелковыми швами.

На современном этапе развития хирургии аппендэктомию всё чаще производят лапароскопически. Общая схема операции пред­ставлена на рис. 7.75.

Рис. 7.75 . Этапы лапароскопической аппендэктомии:

1 - точки введения лапаропортов через переднюю стенку живота; 2 - фиксация конца червеобразного отростка; 3 - рассечение брыжейки с помощью диатермокоагулятора; 4 - пережатие скобкой основания отростка и наложение второй лигатуры на удаляемую часть отростка; 5 - отсечение червеобразного отростка; 6 - погружение удалённого отростка в пластиковый мешочек; 7 - выведение мешочка с отростком через лапаропорт; 8 - удаление через до­полнительный мини-разрез передней стенки живота мешочка большого объема (по показаниям)

Противоестественный (искусственный) задний проход (anus praeternaturalis )

Противоестественный (искусственный) задний проход наклады­вают временно при ранениях прямой кишки для создания для неё покоя, отводя через стому каловые массы только наружу, исключая их попадание в дистальный отдел толстой кишки. Эта операция выполняется, как правило, на сигмовидной кишке. После заживле­ния раны искусственный задний проход устраняют дополнительным оперативным вмешательством.

Постоянный искусственный задний проход накладывают при неоперабельных опухолях прямой кишки или при её экстирпации (рис. 7.76).

Способ Майдля .

Рис. 7.76. Этапы наложения временного противоестественного (искусст­венного) заднего прохода:

1 - левосторонний косой переменный разрез передней стенки живота; 2 - петля сигмовидной кишки выведена и взята на марлевую держалку; 3 - края париетальной брюшины подшивают к коже узловыми швами; 4 - образование «шпоры»; 5 - подшивание серо-серозными швами стенки кишки к париетальной брюшине; 6 - линия рассечения стенки кишки; 7 - подшивание слизистой оболочки кишки к коже

Кожный разрез длиной 10-12 см проводят слева, параллельно и на 2 поперечных пальца выше проек­ции паховой связки, как при аппендэктомии. Послойно доходят до брюшинной полости. Находят сигмовидную кишку и через отверстие в её брыжейке проводят марлевую полоску, которую берут на зажим.

План лекции:

1. --- рельеф брюшной полости;

2. --- локализация затёков крови, гноя при травмах и заболеваниях различных органов;

3. --- кровоснабжение органов брюшной полости; доступы к сосудам;

4. --- червеобразный отросток; его локализация.

Одним из ответственных этапов операции на органах брюшной полости, особенно при острых хирургических заболеваниях, является этап операционной диагностики – ревизия брюшной полости с целью отыскания причин заболевания.

Для правильного ориентирования в брюшной полости после выполнения оперативного доступа необходимо знать:

Рельеф брюшной полости и закономерности распространения патологической жидкости (кровь, гной и др.);

Положение отдельных органов, сосудов и других образований, доступы к ним.

Рельеф брюшной полости складывается из нескольких элементов. На вскрытой брюшной полости чётко выделяют два этажа: верхний и нижний, разделённые брыжейкой поперечной ободочной кишки. В верхнем этаже брюшной полости выделяют три сумки.

Первая сумка – преджелудочная, к-рая ограничена сверху левым куполом диафрагмы, сзади передней стенкой желудка, спереди – передней брюшной стенкой, справа – круглой и серповидной связкой печени. Преджелудочная щель вместе с левой долей печени и селезёнкой составляет левое поддиафрагмальное пространство.

Вторая сумка верхнего этажа - печёночная сумка или правое поддиафрагмальное пространство, представляет собой щель между правой долей печени и диафрагмой, слева соответственно ограничена серповидной связкой печени. В практическом отношении это пространство имеет важное значение, т. к. более широко сообщается с брюшной полостью и из-за присасывающего действия диафрагмы, здесь могут образовываться скопления гнойного экссудата при перитонитах и формироваться поддиафрагмальные абсцессы.

Третья сумка верхнего этажа – сальниковая сумка – самое изолированное пространство верхнего этажа. Она ограничена 4-мя стенками: передней, задней, верхней, нижней. Передняя стенка сальниковой сумки имеет сложное строение и представлена следующими элементами (сверху- вниз):

Малый сальник; это три связки находящиеся в дупликатуре брюшины справа- налево: печёночно-двенадцатипёрстная связка, диафрагмально-желудочная связка;

Задняя стенка желудка;

Желудочно-ободочная связка.

Верхняя стенка сальниковой сумки образована диафрагмой и задним краем печени. Нижняя стенка – представлена брыжейкой поперечной ободочной кишки. Задняя стенка образована париетальной брюшиной задней стенки живота, покрывающей головку и тело поджелудочной железы.

Сальниковая сумка в норме сообщается с остальной брюшной полостью посредством небольшого отверстия – винсловова отверстия, пропускающим 1-2 пальца. Отверстие находится в правой боковой части сальниковой сумки и ограничено с четырёх сторон: спереди – печёночно-двенадцатипёрстная связка, сверху – хвостатая доля печени, снизу – верхняя горизонталь двенадцатипёрстной кишки, сзади – листок париетальной брюшины, покрывающий нижнюю полую вену. Если ввести в отверстие второй палец левой руки, а первым пальцем сдавить печёночно-двенадцатипёрстную связку, можно временно выключить приток крови к печени, т. к. в толще связки находятся 2 основных сосуда, приносящих кровь к печени – воротная вена и печёночная артерия. Взаиморасположение их в толще связки с общим желчным протоком будет следующим: самое крайнее правое положение занимает проток, по середине и кзади – вена, левое, крайнее положение занимает артерия. Приём используется при ранениях печени, при операциях на печени для временной остановки кровотечения. Пережатие допустимо на 10-15 минут. Этот же приём используется для пальпаторной ревизии холедоха при операции по поводу желчнокаменной болезни.

Сальниковое отверстие мало и недостаточно, чтобы осмотреть органы, составляющие стенки сальниковой сумки. В то же время в этом нередко возникает настоятельная необходимость при целом ряде заболеваний и травм органов брюшной полости. Существует три доступа для осмотра, ревизии и операции на них:

Осмотр задней стенки желудка и поджелудочной железы при воспалении и травме производится посредством рассечения желудочно-ободочной связки; она может быть широко рассечена;

Сделав отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки в бессосудистом месте, можно осмотреть полость сальниковой сумки, наложить желудочно-кишечный анастомоз;

Через печёночно-желудочную связку доступ более удобен при опущении желудка; применяют при операциях на чревной артерии.

При осмотре нижнего этажа брюшной полости необходимо выделить два боковых канала. Пространства, образованные боковой стенкой живота и фиксированными отделами толстой кишки, справа -восходящей, слева – нисходящей. В правый боковой канал широко открываются три сумки верхнего этажа. Поэтому при катастрофе в верхнем этаже, например, разрыв печени, острый холецистит, прободная язва желудка, кровь, желчь, экссудат, гной затекают в правый боковой канал

и далее в нижний этаж. Но, надо отметить, что и при острых хирургических заболеваниях органов нижнего этажа, например, при остром аппендиците, гнойный выпот может проникать в поддиафрагмальное пространство по правому боковому каналу. Поэтому важно после операций на органах брюшной полости больному поднять головной конец койки, т. е. придать Фовлеровское положение. Левый боковой канал более замкнут за счёт lig. phrenico-colica.

Как известно, брыжейка тонкой кишки идёт в косом направлении слева – направо, сверху – вниз от 2-го поясничного позвонка до подвздошной ямки и разделяет пространство между фиксированными отделами толстой кишки под брыжейкой поперечной ободочной на две брыжеечные пазухи – правую и левую. Правая более замкнутая, левая – широко открывается в полость малого таза. При операциях на органах живота, особенно при перитонитах важно отвести петли тонкой кишки вначале влево, затем вправо и удалить из пазух гной, кровь, чтобы предупредить формирование осумкованных гнойников.

В связи с формой брюшной полости, а также в зависимости от характера и локализации патологического процыесса существуют наиболее вероятные места скопления и пути распространения в брюшной полости жидкости и газа, т. е. крови, желудочного или кишечного содержимого, желчи, транссудата, воздуха и др. Всё это должно быть учтено при ревизии брюшной полости при операциях по поводу травм и острых заболеваний живота:

При повреждении селезёнки кровь в первую очередь скапливается выше диафрагмально-ободочной связки, слева от желудка;

При повреждении передней стенки желудка содержимое его скапливается между передней брюшной стенкой и желудком;

При повреждении задней стенки желудка его содержимое изливается в сальниковую сумку; при прободной язве в пилорическом отделе желудочное содержимое истекает по правому боковому каналу, а газ из полости желудка скапливается под диафрагмой в печёночной сумке и хорошо виден на рентгенограмме брюшной полости в виде серпа, а перкуторно отмечается исчезновение печёночной тупости;

Кровь при разрывах печени и её ранениях также скапливается в печёночной сумке и далее распространяется по правому боковому каналу.

Боковые каналы таким образом относятся к тем немногим отлогим местам брюшной полости. При кровоизлияниях в брюшную полость именно здесь в первую очередь скапливается кровь, что определяется по притуплению перкуторного звука в положении больного лёжа.

В сумках, каналах, синусах отмечается скопление гноя при перитоните.

Тонкая кишка разрывается при закрытой тупой травме живота обычно около мест её фиксации. Если это происходит в начальном отделе кишки недалеко от flexura duodenojeunalis , то кишечное содержимое изливается в левый синус. При разрыве в области подвздошной кишки недалеко от илеоцекального угла затёк кишечного содержимого образуется в правом брыжеечном синусе. Чтобы найти место повреждения на тонкой кишке проводится её ревизия. Начальный отдел отыскивается приёмом Губарева: правая рука хирурга скользит по брыжейке поперечной ободочной кишки вправо от позвоночника и у корня захватывает петлю тонкой кишки.

По ИИ Грекову операция по поводу гнойного перитонита при острых хирургических заболеваниях включает три основных момента:

Отыскание и ликвидация очага воспаления, а при невозможности его удаления – изоляция его от свободной брюшной полсти посредством тампонов;

Туалет брюшной полости; обильное промывание и осушение; хирург большими салфетками и электроотсосом удаляет гнойный экссудат из сумок, каналов, пазух;

Дренирование брюшной полости; последнее выполняется с учётом рельефа брюшной полости; в паховых областях делаются дополнительные разрезы и в боковые каналы вводятся полихлорвиниловые или резиновые трубки с отверстиями; способы дренирования зависят от характера и объёма воспаления брюшины; при разлитом гнойном перитоните могут применяться перитонеальный диализ или управляемая лапаростомия.

Кровоснабжение органов брюшной полости осуществляется тремя артериями. Надо отметить, что система верхнего этажа относительно изолирована от нижнего. Верхний этаж кровоснабжается от чревной артерии, к-рая отходит на уровне 12-го грудного позвонка и проецируется на заднюю стенку сальниковой сумки, где она расположена между hiatus aorticus и верхним краем pancreas. Длина её 1- 6 см. Ствол артерии делится на три ветви – печёночную, левую желудочную и селезёночную.

Органы нижнего этажа кровоснабжаются двумя брыжеечными артериями. Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты на 1см ниже чревного ствола на уровне 1-го поясничного позвонка, лежит позади pancreas и затем проникает в брыжейку тонкой кишки через щель между нижним краем двенадцатипёрстной кишки и верхним краем нижней горизонтальной ветви duodeni и делится на ветви для тонкой кишки. Ветви, отходящие от левого края васкуляризируют тонкую кишку, а отходящие от правого края – толстую кишку, т. е. правую половину толстой кишки.

Нижняя брыжеечная артерия отходит от аорты на уровне 2-3-го поясничных позвонков и даёт ветви к левой половине толстого кишечника.

Бассейны верхней брыжеечной артерии и нижней брыжеечной артерии взаимосвязаны по левому краю поперечной ободочной кишки и начальному отделу нисходящей, здесь образуется, так называемая, дуга Риолана. Особенности кровоснабжения толстой кишки позволяют использовать её для пластики пищевода.

Другой важной критической точкой является анастомоз между a. sigmoidea и a. rectum (пункт Зудека), к-рый учитывается при резекции прямой кишки.

Необходимость ревизии верхней брыжеечной артерии возникает при тромбоэмболии.

Обнажение верхней брыжеечной артерии можно произвести из двух доступов: переднего и заднего. При переднем в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают её брыжейку.

Брыжейку тонкой кишки расправляют, петли кишок отодвигают влево и книзу. Брюшину рассекают от трейцевой связки по линии, соединяющей её с илеоцекальным углом. Длина разреза 8-10 см. При заднем доступе в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают её брыжейку. Петли тонких кишок перемещают вправо и вниз. Натягивают связку Трейца. Затем связку рассекают вплоть до 12-пёрстной кишки. Далее брюшину рассекают до аорты так, что получается изогнутый разрез.

Остановимся на венозной системе органов брюшной полости . Вены органов брюшной полости идут параллельно артериям и впадают в воротную вену, транспортируя кровь от органов брюшной полости в печень. Главными венозными коллекторами, формирующими ствол воротной вены будут селезёночная вена и верхняя брыжеечная вена. Слияние этих двух вен происходит позади головки поджелудочной железы, и далее вена располагается в печёночно-двенадцатипёрстной связке между желчным протоком и печёночной артерией.

Воротная вена связана многочисленными анастомозами с системой полых вен – система естественных портокавальных анастомозов . Их можно разделить на 4 группы:

Анастомозы между венами желудка и пищевода;

Анастомозы между венами передней брюшной стенки и венами круглой связки печени;

Анастомозы между венами прямой кишки;

Вены забрюшинного пространства.

Эти анастомозы имеют большое клиническое значение при нарушении оттока по воротной вене. Чаще всего это происходит при циррозе печени, когда вследствие разрастания соединительной ткани в печени нарушается ток венозной крови через печень. Развивается синдром портальной гипертензии, сопровождающийся расширением вен портальной системы и формированием патологических коллатералей.

Важным разделом топографической анатомии органов брюшной полости является топографическая анатомия червеобразного отростка и слепой кишки , поскольку воспаление отростка – это самое распространённое хирургическое заболевание, а сама операция по удалению его – наиболее часто выполняемая. Проекция отростка и купола слепой кишки находится в,так называемой, точке Мак Бурнея. Эта точка расположена на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость. Здесь в большинстве случаев определяется болезненность при остром аппендиците, и через эту же точку проводится оперативный доступ к отростку. В отечественной практике он именуется доступом Волковича-Дьяконова, в зарубежной – Мак Бурнея.

На клиническую симптоматику острого аппендицита накладывается отпечаток индивидуального положения отростка в подвздошной ямке. Выделяют следующие положения отростка:

Типичные положения – отросток в правой подвздошной ямке:

Нисходящее положение, или мезоилиакальное;

Медиальное, или брыжеечное;

Латеральное, или ретроцекальное;

Переднее, или восходящее.

При типичном положении слепой кишки и червеобразного отростка боль локализована в правой подвздошной области, как правило, в точке Мак Бурнея.

Необычные положения:

Низкое, или тазовое;

Высокое, или подпечёночное;

Ретроцекальное ретроперитонеальное;

Левостороннее.

При необычном положении слепой кишки и червеобразного отростка боль локализована вне правой подвздошной области - возникает необычная клиника. Отросток, расположенный необычно, симулирует заболевания соседних органов. В этом случае возникает отсрочка операции, связанная с дополнительными диагностическими мероприятиями.

25.06.2013

Лекция 32. Топографическая анатомия тонкого и толстого кишечника

2. Толстая кишка (топография) Толстая кишка - конечный отдел пищеварительного тракта. Начинается - от илеоцекального соединения и заканчивается прямой кишкой с анальным отверстием. Ее делят на три части - слепую, ободочную и прямую кишку . Ободочная кишка подразделяется на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную . Место перехода восходящей в поперечную - правый ободочный изгиб (печеночная кривизна ), а место перехода поперечной ободочной в нисходящую - левый ободочный изгиб (селезеночная кривизна ). Илеоцекальный отдел расположен в правой подвздошной ямке и представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок.
Слепая кишка - участок толстой кишки, расположенный ниже верхнего края подвздошной кишки. Червеобразный отросток, или аппендикс, является рудиментарным продолжением слепой. У основания его сходятся все три мышечные ленты слепой кишки. Она покрыта брюшиной со всех сторон. Когда слепая кишка не имеет полного брюшинного покрова, задняя ее стенка плотно фиксирована к забрюшинной клетчатке и подвздошной фасции.
Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной, в брыжейке проходят сосуды и нервы.
Восходящая ободочная кишка - правая боковая область живота, продолжение слепой кишки до правого подреберья, где она переходит в правый изгиб - переход восходящей ободочной в поперечно-ободочную. Восходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально. Правый изгиб соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, располагается интраперитонеально или мезоперитонеально. Поперечная ободочная кишка располагается интраперитонеально, начинается в правом подреберье, переходит в собственно надчревную и пупочную области, а затем достигает левого подреберья, где переходит в левый изгиб. Левый изгиб ободочной кишки располагается внутрибрюшинно.
Поперечно- ободочная кишка граничит вверху с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой, снизу - с петлями тонкой кишки, спереди - с передней брюшной стенкой, сзади - с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и левой почкой, которые отделены от нее брыжейкой и париетальной брюшиной. Нисходящая ободочная кишка - левая боковая область живота. Отделена от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки и большим сальником, позади нее находятся мышцы задней брюшной стенки, располагается мезоперитонеально.
Сигмовидная ободочная кишка - левая подвздошная и лобковая область, располагается интраперитонеально, обладает значительной подвижностью. Линия прикрепления корня брыжейки к задней брюшной стенке имеет два участка - первый направлен слева направо, второй - вниз. Ободочная кишка снабжается кровью из двух сосудистых магистралей - верхней и нижней брыжеечной артерии . Кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется подвздошно-ободочной артерией.
Теги:
Описание для анонса:
Начало активности (дата): 25.06.2013 06:35:00
Кем создан (ID): 1

Тонкая кишка

у трупа имеет длину 6-7 м, дел-ся на ДПК (25 см), тощую (2/5) и подвздошную (3/5).

Лежит интраперитонеально, корень брыжейки прикрепляется к ЗБС на ур-не дп-тощего изгиба и идет вниз и справо до илеоцекального угла.

Синтопия : окружены сверху ПОК с ее брыжейкой, с боков – ВОК, НОК и сигмой, спереди – ПБС и большой сальник.

Голотопия : проекция петель тонкой к-ки – в мезо- и гипогастрии.

У 2-3% людей на 25-30 см от илеоцекального угла на подвздошной к-ке есть дивертикул Меккеля (бывший желточно-кишечный проток).

Способ Губарева (для нахождения дп-тощего изгиба) – ПОК и больш. сальник отводят вверх, пальцами идут по брыжейке ПОК до позвоночника (уровень L2), а затем соскальзывают влево и хватают первую фиксированную к позвоночнику петлю к-ки.

Способ Вильмса-Губарева (для определения приводящего и отводящего концов к-ки) – смотрят ход корня брыжейки (вверх и влево идет приводящий конец, вниз и вправо – отводящий).

Кровоснабжение:

из верхней брыжеечной артерии. Та отходит от Ао на ур-не L1, идет сначала м-ду аортой (отделена от нее левой почечной веной) и перешейком ПЖ с селезеночной веной, затем позади нижней части ДПК, и входит в брыжейку тонкой к-ки. В брыжейке она идет вниз и направо (по пути она отдает тощие и подвздошные артерии, каждая из которых дел-ся на восходящую и нисходящую части, те анастомозируют с соседними, образуя аркаду 1-го порядка, аналогично обр-ся аркады 2-го и 3-го порядков, которые под конец обр-ют краевой с-д – от него отходят прямые артерии).

Венозный отток:

vv. ileocolica, ileales et jejunales обр-ют верхнюю брыжеечную вену, которая впадает в воротную вену.

Лимфоотток: в брыжейке нах-ся промежуточные (3 ряда) и центральные л/у (в корне брыжейки). Некоторые лимф. с-ды могут впадать сразу в грудной поток. В 1/3 случаев отводящие лимф. с-ды объед-ся в truncus intestinalis, который впадает прямо в гр. проток.

Иннервация: из вагуса и симпатического ствола ч-з верхнее брыжеечное сплетение.

Тон.кишка. Г: ниж.этаж. Ск: jej. влево от ср.линии, ileum вправо, часть в тазу. С: перед-боль. саль, зад-почки, низ 12п.к, ниж.пол.в. и брюш.аорта, сверху-попер.к, низ м-ду пуз. и rectum или маткой. По пр.боку с слеп. и восх.к, по лев. с нис. и S. Интра, на брыжейке крепится, radix mesenterii (от лев. стороны 2 поясн. позв. до прав. подвздош. ямки), в клетчатке брыж. – avn mesnterii sup. Кров: аркадыàпарал. артàпрямые (узловые швы,т.к. в отличие от толстого хор. кров.) Л: млечные сосудыàк корню брыж. с многочисл. брыж. л/уàв корни груд. протока и парааортальные л/у.

Операцияпри дивертикуле Меккеля – рудимент желчного протока. У детей на расст 10-50 см от слепой кишки, у взрослых до 1 м от слепой кишки. При узком основании как при апендэктомии. При шир основании клиновидная резекция дивертикула, ушив двурядн швом. При оч широком основании убирают часть кишкивместе с дивертикулом и созд межкишечный анастомоз.

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ

ТОПОГРАФИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Толс.кишка. Отличия от тонк : муск-ра в виде тений, а не сплошным, гаустры, жир. привески, в N серо-голубая, а не розовая. Слепая: Г: пр.пах.обл. Ск: апп. в т. Мак-Бурнея (м-ду нар. и ср/3 l.spinoumbil.) и т.Ланца (м-ду нар. и ср/3 l.bispinalis) С: спереди тон.к, зад m.iliopsoas, в пр.подвз. ям-ке. Интра, отличие – нет жир.привесок. Апп : в месте 3 тений, под печ, ретроцек. и забрюш. Ищут : снач. слепую (отличие от S – нет брыж. и привесок, от попер. – не прик-реп. боль.саль), по тениям, по пульс. подвз.арт (вверх до илеоцек.угла) При ретро- и забрюш: рассечь брюшину кнаружи от слепой, ее вывести и найти апп. 3 кармана: rec. ileocaec.sup,inf, retrocaecalis) Восх: пр.бок.обл. Тело L2.

Зад-мышцы, пр.почка, перед-боль.саль, тон.к, брюш.ст. Печ.угол. Попер: пр.и лев.подр, эпиг. и пуп.обл. Селез.угол – тело L2. Верх-печ, желуд, селез, низ-тон.к., перед-боль.с. и брюш.ст, зад-12п.к, подж.ж-за. Нисх: лев.бок.обл. Перед-тон.к, зад-мышцы. S: лев.пах. и надлоб.обл. Зад-мышцы, сосуды, перед-тон.к. или брюш.ст. Rec.intersygmoid. Кров: ветви вер. и н.брыж.арт. A.colica media+a.c.sin=Риолан.дуга. A.c.dex, aa.sigm,a.rect.sup. Аркадыàпарал.артàпрямые (¯) Вены. Инн: вер. и н. брыж.сплет. Л: л/у вдоль арт.

Толстая кишка

дел-ся на слепую, ободочную (ВОК, ПОК, НОК, S) и прямую кишки.

Отличия толстой к-ки от тонкой:

1). Диаметр больше (причем уменьшается в дистальном направлении).

2). Серый цвет (а у тонкой - розовый).

3). Продольный мышечный слой обр-ет 3 ленты.

4). На толстой к-ке есть гаустры.

5). На толстой к-ке есть сальниковые отростки (ПОК – в 1 ряд, на слепой из нет, на остальных – в 2 ряда). Длина их до 5 см.

Отличия ПОК от слепой к-ки:

1). На ПОК есть сальн. отростки, а на слепой нет.

2). ПОК имеет брыжейку.

3). С ПОК спускается большой сальник.

Отличия слепой к-ки от сигмы:

1). Сигма имеет брыжейку.

2). Сигма имеет сальниковые отростки.

Слепая кишка:

Длина 3-10 см, ширина 5-9 см. Расположена интраперитонеально, но брыжейку имеет редко (но иногда – общую с тонкой к-кой).

От ее задне-медиальной пов-ти, в месте схождения 3 лент, отходит аппендикс (2-24 см).

Проекция основания апп-са: а). точка Мак-Бурнея б). точка Ланца

Апп-с имеет брыжейку. Варианты положения апп-са:

1). Нисходящее (тазовое) – 60%, чаще у детей.

2). Медиально – параллельно подвздошной к-ке (20%).

3). Латеральное – нах-ся в правом боковом канале (25%).

4). Переднее – лежит на передней пов-ти слепой к-ки.

5). Восходящее (подпеченочное) – часто доходит до подпеченочного пространства.

6). Ретроцекальное – 3 варианта:

а). интрамуральное положение, б).внутрибрюшинное, в). ретроперитонеальное

Варианты ветвления артерии апп-са

а). магистральный тип – отросток расположен низко.

б). рассыпной - отросток на-ся высоко, он фиксирован.

в). петлистый – самое фиксированное положение (часто при ретроцекальном положении).

Восходящая ОК:

расположена чаще мезоперитонеально (но в 1/3 случаев имеет брыжейку). Длина –20 см.

Синтопия : справа – правый боковой канал, слева – левый брыж. синус, спереди тонкая к-ка и большой сальник, сзади и кнутри – забрюшинные органы (мочеточник, прав. почка и др.).

Голотопия : проецируется на правую абдоминальную область.

Печеночный изгиб нах-ся в правом подреберьи (в 50% случаев интраперитонеально). Сверху от него нах-ся печень (пр. доля) и Ж.П., сзади и медиально – нисх. часть ДПК, сзади – нижний полюс правой почки.

Поперечная ОК:

Голотопия : нач-ся в правом подреберье, переходит в эпигастрий и пупочную область, а затем в левое подреберье. Длина 25-60 см.

Скелетотопия корня бры-ки ПОК : справа L3, по средн. линии – нижняя половина L1, слева – верхняя половина L1. Корень бр-ки пересекает ПЖ, ДПК (нисх.) и левую почку.

Синтопия : Сверху – печень, Ж.П., больш. кривизна ж-ка, селезенка, сзади – ДПК (нисх.), левая почка, ПЖ, снизу – тонк. к-ка, спереди – ПБС.

Селезеночный изгиб нах-ся в 8 м/р слева, причем на 4 см выше и дорсальнее ур-ня печеночного изгиба. Сверху нах-ся нижний полюс селез-ки, сзади – левая почка.

Нисходящая ОК:

Синтопия : сзади – м-цы ЗБС, справа - лев. брыж. синус, слева – лев. боковой канал, спереди – тонкая к-ка и большой сальник. Длина около 20 см.

Сигма:

располагается интраперитонеально, имеет брыж-ку. Корень бр-ки пересекает мочеточник на ур-не L5. Длина 50 см.

Кровоснабжение ОК:

1). Из верхней брыжеечной артерии – a. iliocolica (отдает a. appendicularis), a. colica dext. et media (которые дел-ся на восходящие и нисходящие ветви – те анастомозируют с соседними). Нисх. ветвь a. colica media анастом-ет с восходящ. ветвью a. colica sin., образуя Риоланову дугу.

2). Из нижней брыжеечной артерии – aa. sigmoidei, a.rectalis sup., a. colica sin.

Венозный отток - в воротную вену ч-з брыжеечные вены.

Лимфоотток – в л/у около слепой, ободочной и прямой кишок, а оттуда – в л/у около НПВ.

Иннервация – из верхнего и нижнего юрыжеечных сплетений и межбрыжеечного.

Ушивание ран трехрядным швом: I сквозной краевой II-III Ламбер

Ревизия представляет собой важный этап операции, имеющий не только диагностичес-

Рис. 12-14. Различные виды тораколапаротомии. а - торакотомия + лапаротомия, б - лапаротомия + торакото-мия, в - тораколапаротомия, г-лапароторакотомия. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)

кое, но и тактическое значение. Её произво­дят с целью обнаружения повреждённых ор­ганов при травмах живота, выяснения источ­ника воспалительного процесса при синдроме острого живота, решения вопроса об опера-бельности при злокачественных опухолях ор­ганов брюшной полости, что позволяет при­нять окончательное решение о характере вмешательства.

Необходимым элементом ревизии органов брюшной полости является осмотр печени (при­знаки цирроза), селезёнки (увеличение разме­ров), сосудов портальной системы, тонкой киш­ки (кровоточащие опухоли), поджелудочной железы (признаки хронического панкреатита, аденомы при синдроме Золлшгера-Эллисона).

После срединной лапаротомии обследование сначала проводят in situ введённой в брюшную полость правой рукой, не извлекая органов.

Ревизия паренхиматозных органов

При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные

органы: печень, селезёнку, поджелудочную железу.

Во время ревизии печени осмотру доступны её передний край и нижняя поверхность, причём нижняя поверхность становится от­четливо видна после отведения поперечной ободочной кишки книзу. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, за­ведённой в правое подреберье под купол диафрагмы. В сомнительных случаях для лучшего обзора следует рассечь серповид­ную связку печени. Визуально определяют состояние жёлчного пузыря и печёночно-дуоденальной связки.

Для осмотра селезёнки желудок оттягивают

вправо, а левый изгиб ободочной кишки - книзу. Это позволяет обнаружить повреж­дения нижнего полюса селезёнки. Рукой, заведённой в левое подреберье, пальпатор-но определяют наличие повреждений осталь­ных её отделов.

Из паренхиматозных органов наименее дос­
тупна для обследования поджелудочная же­
леза. Доступы к поджелудочной железе при
её ревизии возможны через малый сальник
после рассечения желудочно-ободочной
связки (lig. gastrocolicum) и брыжейку попе­
речной ободочной кишки. Головку подже­
лудочной железы обследуют со стороны как
сальниковой сумки, так и нисходящей час­
ти двенадцатиперстной кишки, которую
мобилизуют путём рассечения париетальной
брюшины по наружному её краю.

Ревизия полых органов

Осмотр полых органов в первую очередь проводят при обнаружении содержимого же­лудка или кишечника в брюшной полости и в строгой последовательности.

1. Передняя стенка желудка, его пилоричес-кий отдел и верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки.

2. Задняя стенка желудка после рассечения желудочно-ободочной связки.

3. Задняя стенка нисходящего отдела двенад­цатиперстной кишки. Для её осмотра нуж­но воспользоваться приёмом Петрова-Хун-дадзе (рассечение париетального листка брюшины по наружному краю восходящей ободочной кишки). Мобилизацию кишки следует проводить с большой осторожнос­тью, чтобы не повредить подлежащую к зад-

ней её стенке воротную вену (v. portae) и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы.

Ревизию двенадцатиперстной кишки и же­лудка производят после разведения раны ранорасширителем и оттеснения левой доли печени. Низведение желудка даёт воз­можность провести осмотр малой и боль­шой кривизны, области дна желудка. После ослабления тракции за желудок пальпатор-но обследуют абдоминальный отдел пище­вода и всю переднюю стенку желудка. Пер­форационное отверстие, расположенное в типичном месте, а также язву двенадцати­перстной кишки обнаруживают обычно легко, если в брюшной полости есть желу­дочное содержимое или если воспалитель­ный инфильтрат выражен и переходит на серозный покров органа. Следует помнить, что в неясных случаях за язвенный инфиль­трат можно принять привратниковый жом, локализацию которого нетрудно опреде­лить визуально по идущей поперек при­вратника предпривратниковой вене (v. prepylorica); тщательная пальпация по­могает избежать ошибки. Детальное обсле­дование задней стенки желудка возможно после рассечения желудочно-ободочной связки. Тщательная ревизия желудка, две­надцатиперстной кишки и прилежащих органов - важный этап операции, имею­щий не только диагностическое, но и так­тическое значение, так как позволяет при­нять окончательное решение о характере вмешательства.

Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от уровня две-надцатиперстно-тощекишечного изгиба (flexura duodenojejunalis) (приём Губарева) с тщательным поочередным осмотром каж­дой кишечной петли по её свободному и брыжеечному краям. До окончания реви­зии ушивать места повреждения кишечной стенки не рекомендуют, так как в даль­нейшем может возникнуть необходимость резекции повреждённого участка.

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии

илеоцекального угла. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении зад­ней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки образовавшуюся гемато­му вскрывают через соответствующие по-

ясничные отделы, подводя дренаж к по­вреждённой кишке. Ревизию органов брюшной полости закан­чивают осмотром верхних отделов прямой киш­ки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек.

Ревизия органов брюшной полости с целью установления источника кровотечения

При наличии крови в брюшной полости в первую очередь необходимо осмотреть парен­химатозные органы. При отсутствии патоло­гии с их стороны хирург должен перейти к ос­мотру полых органов. Кроме того, обнаружение крови в брюшной полости у женщин может указывать на внематочную беременность, для выявления которой нужно осмотреть органы полости таза. Очень редко наличие крови в брюшной полости обусловлено разрывом анев­ризмы аорты или других больших сосудов. Ре­визия боковых каналов и брыжеечных пазух брюшной полости может сыграть немаловаж­ную роль в обнаружении источника кровоте­чения.

Ревизия органов брюшной полости для обнаружения источника экссудата

Если после вскрытия брюшной полости на­ходят экссудат, а червеобразный отросток вы­глядит неизменённым, необходимо обследовать всю брюшную полость.

Сначала нужно вытянуть 30-50 см конечного

отрезка тонкой кишки для выявления ди­вертикула Меккеля (и его возможного вос­паления). Также следует обратить внимание на вид тонкой кишки, красный цвет кото­рой часто предполагает гнойное воспаление (ileitis terminalis). Если такое исследование не даёт положительных результатов, нужно осмотреть тонкую кишку начиная от две-надцатиперстно-тощего изгиба. Перед ос­мотром нужно ввести в брыжейку новока­ин, а вынимаемые петли кишечника обложить салфетками, смоченными в теп­лом изотоническом растворе натрия хлори­да. Затем по очереди исследуют желудок, область двенадцатиперстной кишки, подже­лудочную железу, печень с жёлчным пузы­рем и толстую кишку.

При наличии мутной жёлто-зелёной или
опалесцирующей бледно-жёлтой жидкости,

иногда с остатками пищи в брюшной поло­сти следует заподозрить перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Место перфорации следует искать в облас­тях, где она чаще всего происходит (перед­няя стенка малой кривизны, препилоричес-кая часть желудка и начальный отрезок двенадцатиперстной кишки). Найти место перфорации при типичном его расположе­нии довольно легко. Значительно труднее сделать это, если перфорационное отверстие находится низко на двенадцатиперстной кишке, высоко на малой кривизне, в облас­ти свода желудка и на задней стенке желуд­ка или привратника. Иногда введённой че­рез разрез рукой можно пропальпировать около перфорации характерный инфильтрат. Если после введения марлевых салфеток в брюшную полость и вставки ложек место перфорации обнаружить не удаётся, то же­лудок следует сравнительно сильно подтя­нуть для визуализации привратника и верх­ней части двенадцатиперстной кишки. Прободное отверстие обычно бывает круг­лым или овальным и имеет четкие («штам­пованные») края, чаще всего его попереч­ник равняется 0,5 см. Вокруг отверстия на фоне гиперемированной поверхности желуд­ка или двенадцатиперстной кишки обнару­живается беловатый хрупкий инфильтриро­ванный участок ткани величиной 1-3 см. При выявлении перфоративной язвы необ­ходимо отсосать жидкость из нижней части брюшной полости, после чего тщательно зашить разрез и вскрыть брюшную полость в надчревной области. Продолжение разре­за по наружному краю прямой мышцы вверх для оперативного лечения перфорировавшей язвы обычно не даёт хорошего доступа. Если после вскрытия брюшной полости об­наруживают характерную прозрачную или мутную жидкость с примесью жёлчи, то пос­ле введения тампона следует пропальпиро­вать область жёлчного пузыря. Водянка и нагноение пузыря отчетливо определяются в виде характерного грушевидного напряжён­ного образования. При жёлчном перитоните без перфорации жёлчных путей жидкость бывает светло-жёлтой, а пальпаторно выяв­ляют более или менее напряжённый жёлч­ный пузырь с камнями или без них. Если нет сомнений, что причиной перитонита оказалось заболевание жёлчных путей и если

продолжение разреза вверх обеспечивает хороший доступ к жёлчному пузырю, про­изводят холецистотомию или (если есть воз­можность) холецистэктомию. В других слу­чаях первичный разрез следует зашить и после нового разреза в надчревной области тщательно проверить жёлчные пути.

Если после вскрытия брюшной полости об­наруживается мутная жёлто-коричневая жидкость, напоминающая мясные помои, нужно заподозрить некроз поджелудочной железы. В этом случае следует тщательно ос­мотреть сальник, обращая внимание на оча­ги некроза тканей, и заднюю стенку брюш­ной полости в поисках характерного светло-зелёного экссудата, выпячивающего брюшину. При обнаружении острого некро­за поджелудочной железы обычно вставляют дренаж в прямокишечно-пузырное углубле­ние (excavatio rectovesicalis) [у женщин - пря­мокишечно-маточное углубление (excavacio rectouterina, дугласово пространство)] (см. гла­ву 13) через старый разрез и закрывают рану. Из нового разреза в надчревной области дре­нируют область поджелудочной железы.

Если жидкость в брюшной полости сероз-но-кровянистая, следует думать о странгу-ляционной непроходимости кишечника, инфаркте брыжейки или стрептококковом гематогенном перитоните (редко).

Характерный каловый перитонит с типичным

зловонным экссудатом возникает при трав­матической перфорации тонкой кишки, про­бодении специфических язв, длительной не­проходимости кишечника, перфорации опухоли толстой кишки или прободении ди­вертикула сигмовидной кишки. В зависимо­сти от диагноза нужно или увеличить старый разрез, или провести новый для обеспечения хорошего доступа к больному органу.

Ревизия органов брюшной полости при опухолевых процессах

Ревизия - один из важнейших этапов опе­рации при раке желудка и других органов брюшной полости и должна проводиться са­мым тщательным образом с учётом оператив­ного доступа.