Ошибки техника при изготовлении челюстно лицевых аппаратов. Основные задачи челюстно-лицевой ортопедии. Диагностика Повреждений челюстно-лицевой области

По данным Б.Д. Кабакова, в военное время (опыт Великой Отечественной войны) ранения челюстно-лицевой области составили 93-95 % общего числа травм, ожоги - 2-3 %, контузии - 2-3 %. В условиях современной войны и применения ядерного оружия предполагается, что поражения челюстно-лицевой области будут составлять только 20 % (ожоги 8 %, травмы 6 %, радиационные поражения 6 %), а комбинированные - 80 % (ожог + травма - 60 %, ожог + радиационное поражение - 5 %, травма + радиация + ожог - 10 %). Становится ясно, что преобладать будут тяжелые повреждения.

В эпоху индустриализации и автоматизации растет число техногенных катастроф, а вместе с ними и количество травм челюстно-лицевой и черепно-лицевой области. Возрастающая интенсивность травматизма позволяет считать, что его опасность для людей до 60 лет выше, чем сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.

По многочисленным данным статистики, при автодорожных авариях в 70 % случаев травмируется голова, при других видах аварий частота поражений головы составляет 30 %. Травматизация среднего отдела лица и челюстей на территории Европы неуклонно растет. Соотношение переломов в среднем отделе лица и челюстей в настоящее время приближается 1+1 или 1+2, так как учащаются автодорожные аварии, бытовой, спортивный и производственный травматизм. Травматизация мужчин в 7 раз выше, чем женщин. В настоящее время среди переломов костей лицевого скелета: 71 % - переломы нижней челюсти, 25 % - переломы среднего отдела лица, 4 % - сочетанные травмы среднего и нижнего отделов лица.

Среди переломов нижней челюсти: 36 % - мыщелковый отросток, processus condylaris; 21 % - угол челюсти; 3 % - ветвь, а оставшаяся часть - переломы в области клыков, премоляров, моляров.

Перелом - это частичное или полное нарушение целостности кости под влиянием повышенной механической нагрузки или патологического процесса.

По этиологическому признаку различают переломы челюсти:

Травматические:

Огнестрельные;

Неогнестрельные, по числу отломков могут быть: V одинарными;

V двойными;

V тройными;

V множественными;

V двусторонними;

Патологические (спонтанные) переломы возникают вследствие протекания болезненного процесса в кости или организме, например при остеомиелите, новообразованиях кости, сифилисе, туберкулезе.

По характеру перелома челюсти различают:

Полный (нарушается непрерывность челюсти);

Неполный. Переломы делят также:

На открытые;

Закрытые.

В зависимости от линии перелома различают:

Линейные;

Осколочные;

Поперечные;

Продольные;

Косые;

Зигзагообразные;

В пределах зубного ряда;

За пределами зубного ряда.

Учитывая большое многообразие переломов, для правильной диагностики и выбора метода лечения больных используют подробные классификации переломов челюстей. Наиболее информативны классификации В.Ю. Курляндского, З.Я. Шур, И.Г. Лукомского, И.М. Оксмана.

12.1. ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

При лечении переломов челюстей различают 4 вида помощи:

Первая помощь на месте происшествия - ее оказывает сам пострадавший или посторонние люди;

Первая доврачебная помощь или врачебная помощь - оказывает медицинская сестра, фельдшер, зубной врач или врач скорой помощи;

Простое амбулаторное лечение (амбулаторное специализированное лечение) - проводит стоматолог в амбулаторных условиях;

Сложное специализированное лечение (стационарное лечение) - проводит стоматолог в специализированном лечебном учреждении.

Основные принципы лечения на всех этапах - своевременность, индивидуальность, комплексность, преемственность, простота и надежность методов лечения повреждений костей лица с сохранением функции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава, а также раннее функциональное лечение.

Первая помощь состоит в предупреждении осложнений после травмы, борьбе с болевым шоком, кровотечением, а также с асфиксией. Больного укладывают на бок или на живот. При отсутствии перевязочного материала при оказании первой помощи можно сделать повязку из любого куска материала, складываемого в виде треугольной косынки. При переломах нижней челюсти в качестве импровизированной шины пращи можно применить изогнутый кусок картона, фанеры или другого плотного материала. Такую шину прокладывают ватой, обертывают марлей и фиксируют круговой головной или пращевидной повязкой.

Наиболее важным служит обеспечение свободного дыхания, устранение асфиксии, которая может возникнуть за счет смещения языка назад, закрытия просвета трахеи кровяным сгустком или съемным протезом.

Первая врачебная помощь (транспортная иммобилизация) заключается в обеспечении транспортной иммобилизации и прикрытии раневой поверхности марлевой повязкой, обезболивании и обеспечении доставки пострадавшего в стационар. Для предупреждения асфиксии необходимо тщательно осмотреть полость рта, удалить кровяные сгустки, инородные тела, слизь, остатки пищи, рвотные массы, выдвинуть угол нижней челюсти вперед. Если данные мероприятия не позволили освободить дыхательные пути, необходимо провести трахеотомию. Наиболее простой и быстрый метод - коникотомия (рассечение перстневидного хряща) или тиреотомия (рассечение щитовидного хряща), в образованную щель вставляют канюлю.

Временное шинирование отломков служит одним из средств предупреждения шока, оно неотъемлемо для остановки кровотечения или его предупреждения, для прекращения боли. В мирное время транспортная иммобилизация проводится врачами или фельдшерами станций скорой помощи или врачами участковых больниц.

Для временного закрепления отломков верхней и нижней челюсти можно использовать стандартные транспортные пращевидные повязки, шины, пращи Д.А. Энтина, комплект Я.М. Збаржа (рис. 12-1). Подбородочная праща применяется на срок 2-3 дня, когда имеется достаточное количество зубов, фиксирующих прикус.

Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти можно применить лигатурное связывание челюстей бронзоалюминиевой проволокой диаметром 0,5 мм. Допол-

Рис. 12-1. Стандартная подбородочная праща по Д.А. Энтину прикреплена с помощью головной повязки из стандартного комплекта Я.М. Збаржа

нительно после этого проводится фиксация подбородочно-теменной праще-видной повязкой. При переломах беззубых челюстей в качестве транспортной шины могут быть использованы зубные протезы пациентов в сочетании с подбородочной пращой.

Для укрепления транспортных шин существуют специальные головные повязки - шапочки, представляющие собой матерчатый круг, головной обруч с головными валиками и крючками или петлями для фиксации резиновых трубок.

В зависимости от тяжести и характера травматического повреждения может быть проведено простое амбулаторное лечение (амбулаторное специализированное лечение), которое проводит стоматолог в амбулаторных условиях, либо пациента транспортируют в стационар в стоматологическое отделение, где ему будет проведено сложное специализированное лечение. Амбулаторное лечение обычно проводят в случаях неосложненных переломов нижней челюсти, а также переломов альвеолярного отростка верхней челюсти при невозможности или отказе в проведении стационарного лечения.

Лечение переломов челюсти имеет 2 цели: восстановление анатомической целостности, восстановление функций пострадавших элементов зубочелюст-ной системы.

Для этого необходимо провести сопоставление отломков в правильное положение (репозиция) и удерживать (иммобилизация) их до момента заживления перелома. Для данных задач используют ортопедические и хирургические способы лечения.

Специализированное лечение обычно начинают с обследования, которое проводят с рентгенологическим определением характера перелома. При необходимости кроме стоматолога в обследовании участвуют хирурги, травматологи, нейрохирурги, отоларингологи, офтальмологи, реаниматологи и др.

В зависимости от клинической картины врач выбирает метод обезболивания.

При множественных и сочетанных переломах лицевого скелета, после выведения пострадавшего из состояния шока под общим обезболиванием проводят мероприятия по иммобилизации отломков с использованием способов, не препятствующих ревизии бронхиального дерева, функции нижней челюсти, кормлению и уходу за полостью рта.

Лечебная тактика при черепно-мозговой травме зависит от ее вида и тяжести. При дыхательной недостаточности, кровотечениях, нарастающих явлениях пневмоторакса вначале проводят их хирургическое лечение, а затем иммобилизацию поврежденных лицевых костей.

Выбор метода лечения повреждений лицевого скелета зависит от характера и тяжести доминирующей травмы, общего состояния и возраста больного, а также локализации и характера смещения отломков.

Наиболее распространенный способ ортопедического лечения - назубное проволочное шинирование, предложенное С.С. Тигерштедтом еще во время Первой мировой войны (1916). В 1967 г. В.С. Васильевым была разработана стандартная ленточная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками (рис. 12-2).

Рис. 12-2. Шины для назубного шинирования при переломах челюсти: а - гнутая проволочная шина С.С. Тигерштедта; б - стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по В.С. Васильеву

Различают гнутые шины из проволоки:

Гладкую шину-скобу;

Гладкую шину с распоркой;

Шину с зацепными петлями;

Шину с зацепными петлями и наклонной плоскостью;

Шину с зацепными петлями и межчелюстной тягой. Для шинирования необходимы следующие инструменты:

Крампонные щипцы;

Плоскогубцы;

Анатомический и зубоврачебный пинцеты;

Иглодержатель;

Зажим;

Зубоврачебное зеркало;

Напильник по металлу;

Ножницы коронковые.

Из материалов необходимы:

Алюминиевая проволока толщиной 1,5-2 мм отрезками по 25 см;

Бронзоалюминиевая или медная проволока длиной 5-6 см толщиной 0,40,6 см;

Резиновая дренажная трубка с отверстием 4-6 мм для резиновых колец;

Перевязочный материал.

Перед наложением шины нужно освободить рот больного от остатков пищевых масс, налета, сломанных зубов, костных осколков, сгустков крови марлевыми шариками, смоченными в 3 % растворе пероксида водорода, с последующим орошением перманганатом калия 1÷1000. При необходимости проводят обезболивание.

При припасовке и наложении алюминиевых шин (рис. 12-3) необходимо придерживаться определенных требований.

Шина должна быть выгнута по вестибулярной поверхности зубного ряда с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке. Изгибать ее по контурам коронок зубов не обязательно.

Шина не должна прилегать к слизистой оболочке десны во избежание образования пролежней.

Концы шины изгибают в виде крючка вокруг дистально расположенного зуба по форме экватора или в виде шипа и вводят в межзубной промежуток дистальных зубов с вестибулярной стороны.

Рис. 12-3. Виды проволочных шин: а - гладкая шина-скоба; б - шина по Schelhorn; в - проволочная шина со скользящим шарниром по Померанцевой-Урбанской; г - гладкая проволочная шина при вколоченном переломе

Дугу изгибают пальцами по зубному ряду с частой коррекцией в полости рта, избегая повторного подгибания.

Недопустимо насильственное прижатие шины к зубам во избежание боли и смещения отломков.

При наличии дефекта в зубном ряду на шине выгибают петлю в форме буквы П, верхняя перекладина которой соответствует ширине дефекта и обращена в полость рта.

Петли изгибают крампонными щипцами. Расстояние между петлями не более 15 мм, по 2-3 петли на каждой стороне. Зацепная петля должна быть длиной не более 3 мм и изогнута под углом 45° к десне. Петли не должны травмировать слизистую оболочку полости рта.

Шину фиксируют лигатурами к возможно большему числу зубов. Лигатуры закручивают по часовой стрелке, излишки обрезают и загибают по направлению к центру так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку.

Гладкая шина-скоба показана:

При переломах альвеолярного отростка, если возможно одномоментное вправление отломков;

При срединных переломах нижней челюсти без вертикального смещения отломков;

При переломах в пределах зубного ряда, если он не сопровождается вертикальным смещением отломков;

При двусторонних и множественных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда на каждом отломке сохраняется достаточное число зубов.

При этих же показаниях можно применять стандартные шины В.С. Васильева.

Гладкая шина с распоркой применяется при переломах с дефектом зубного ряда.

При вертикальном смещении отломков в случае перелома в пределах зубного ряда применяют шины с зацепными петлями.

Шины с межчелюстным вытяжением применяют для лечения переломов за зубным рядом. При лечении переломов с вертикальным смещением отломков применяют прямую межчелюстную резиновую тягу. Для лечения переломов со смещением отломков в двух плоскостях показана косая межчелюстная тяга.

При переломах нижней челюсти с малым числом зубов на отломках или при полном их отсутствии применяют накостные внеротовые аппараты В.Ф. Рудь-ко, Я.М. Збаржа.

С целью упрощения техники изготовления назубных шин и улучшения фиксации отломков нижней челюсти предложено применять быстротвердеющую пластмассу, основным показанием к применению которой служит закрепление костных отломков после их установления в правильном положении.

При переломах в боковых отделах, при остеомиелите бокового отдела для предотвращения смещения отломков в случае патологического перелома во время оперативного вмешательства применяют стабильную наклонную плоскость, которая представляет собой 2-3 коронки, изготовленные на боковые зубы неповрежденной стороны, или паяную шину, с вестибулярной стороны которой припаивают пластинку из нержавеющей стали. Пластинка опирается на вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти. Край ее не должен быть выше шеек зубов верхней челюсти при сомкнутых зубах, чтобы не травмировать слизистую оболочку. К коронкам нижних зубов пластинку припаивают чуть ниже экватора, чтобы не мешала смыканию зубов.

При двусторонних переломах нижней челюсти со смещением срединного отломка книзу боковые отломки разводят и фиксируют в правильном положении стальной проволочной дугой, а короткий отломок подтягивают кверху с помощью межчелюстной тяги. Лечение заканчивают гладкой шиной-скобой после установления в правильное смыкание зубов всех отломков.

При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком его закрепляют гнутой шиной с петлей и термопластической подкладкой. Отломок с зубами укрепляют проволочными лигатурами к зубам верхней челюсти.

Для лечения одинарных переломов нижней челюсти при полной подвижности отломков в случае незначительного числа зубов на отломках или подвижности всех зубов применяют съемную назубодесневую шину Вебера (рис. 12-4). Такая шина покрывает весь оставшийся зубной ряд и десну на обоих отломках, оставляя открытыми жевательные и режущие поверхности зубов. Ее можно применить для долечивания переломов нижней челюсти.

Рис. 12-4. Шина Вебера: а - этап изготовления проволочного каркаса шины; б - готовая шина

При переломах беззубой нижней челюсти и отсутствии зубов на верхней применяют аппараты Гуннинга-Порта, Лимберга в сочетании с подбородочной пращой (рис. 12-5).

Среди переломов верхней челюсти чаще отмечают переломы альвеолярного отростка. Они могут быть без смещения и со смещением. Направление смещения отломка обусловлено направлением действующей силы. В основном отломки смещаются назад или к средней линии.

Первая помощь при лечении переломов альвеолярного отростка сводится к установлению отломка в правильное положение и наложению пращи или наружной повязки, чтобы зубы-антагонисты плотно сомкнулись. Можно с успехом применять эластическую пращевидную повязку. Простое специализированное лечение переломов альвеолярного отростка осуществляют гладкой алюминиевой или стальной шиной-скобой. Вначале репонируют отломок

Рис. 12-5. Аппараты, применяемые для лечения переломов челюстей при полном отсутствии зубов: а - аппарат Гуннинга-Порта; б - аппарат Лимберга

руками и при сомкнутых зубах руками изгибают шину-скобу на верхний зубной ряд. Затем между всеми зубами продевают проволочные лигатуры в виде шпилек и концы их выводят в преддверие рта. Шину фиксируют к зубам неповрежденной стороны, просят больного сомкнуть зубы в правильном положении, накладывают пращу, а затем привязывают отломок к шине-скобе. Пращу снимают после полной фиксации скобы. Если есть противопоказания к шине-скобе, изготавливают полную шину с расположением опорных коронок на зубах неповрежденного участка и отломке.

При переломах тела верхней челюсти (суборбитальные и суббазальные) со свободной подвижностью отломков первая помощь сводится к установлению отломков в правильное положение и их фиксации к головной шапочке. Для этой цели применяют стандартные аппараты: шины-ложки Энтина, Лимберга, жесткую подбородочную пращу. Пращевидные повязки эффективны, если не повреждена нижняя челюсть и на обеих челюстях имеется не менее 6-8 пар зубов-антагонистов. Стандартные шины-ложки накладывают на 1-2 сут. К их основным недостаткам относятся: громоздкость, слабая фиксация отломков, негигиеничность, невозможность следить за правильным установлением поврежденной верхней челюсти, поскольку шина-ложка закрывает весь зубной

ряд.

Простое специализированное лечение сводится к одномоментному вправлению и фиксации отломков в правильном положении. Для этого используют индивидуальные проволочные шины: цельногнутые и составные. Внутри-и внеротовые отростки-рычаги, соединенные с шинами, крепятся в гипсовой шапочке. Для лечения переломов переднего отдела челюсти Я.М. Збарж предложил цельногнутую шину из алюминиевой проволоки (рис. 12-6).

Для лечения переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I и II Я.М. Збарж разработал стандартный комплект, состоящий из шины-дуги, опорной повязки и соединительных стержней, которым можно одновременно фиксировать и вправлять отломки. Сложное специализированное лечение перелома верхней

Рис. 12-6. Аппарат для лечения переломов верхней челюсти по Я.М. Збаржу: а - головная гипсовая шапочка; б - гнутая проволочная шина с внеротовыми отростками, фиксирующимися к головной шапочке

челюсти со смещением книзу при свободной подвижности отломка (суборбитальный перелом) и целостности нижней челюсти проводят способом внутри-ротовой фиксации шиной Вебера с внеротовыми рычагами, прикрепленными посредством эластической тяги к головной повязке. Она охватывает зубы и слизистую оболочку десен вокруг зубного ряда с нёбной и вестибулярной сторон. В боковые отделы с обеих сторон вваривают трубки, в которые вводят стержни для соединения с головной повязкой. К недостаткам назубодесневой шины следует отнести громоздкость, перекрытие слизистой оболочки альвеолярного отростка и твердого нёба, необходимость получения полного оттиска с верхней челюсти, слабую фиксацию отломка. С целью устранения недостатков З.Я. Шур предложил заменить шину Вебера единой паяной шиной с четырехгранными трубками в боковых отделах для укрепления в них внеротовых стержней. Наружные концы стержней соединяют жестко с гипсовой шапочкой встречными стержнями, идущими из гипсовой шапочки вертикально вниз.

При лечении одновременного перелома верхней и нижней челюсти показана зубодесневая шина с внеротовыми стержнями-усами и зацепными крючками для межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти, фиксированная к мягкой головной шапочке, предложенная А.А. Лимбергом.

При своевременной иммобилизации отломков челюстей при неогнестрельных переломах они срастаются через 4-5 нед. Обычно через 12-15 дней после травмы по линии перелома можно обнаружить первичную костную мозоль в виде плотного образования. Подвижность костных отломков заметно уменьшается. К концу 4-5-й нед, а иногда и раньше исчезает подвижность отломков с уменьшением уплотнения в области перелома - образуется вторичная костная мозоль. При рентгенографическом исследовании щель между костными отломками можно определить в сроки до 2 мес после клинического заживления перелома.

Лечебные шины можно снимать после исчезновения клинической подвижности отломков. Сроки заживления при огнестрельных переломах значительно увеличиваются.

Комплексное восстановительное лечение переломов проводят под контролем рентгенографии, миографии и лабораторных методов исследования.

12.2. КЛАССИФИКАЦИЯ СЛОЖНЫХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АППАРАТОВ

Закрепление отломков челюстей производят с помощью различных ортопедических аппаратов. Все ортопедические аппараты подразделяют на группы в зависимости от функции, области фиксации, лечебного значения, конструкции, способа изготовления и материала.

По функции:

Иммобилизирующие (фиксирующие);

Репонирующие (исправляющие);

Корригирующие (направляющие);

Формирующие;

Резекционные (замещающие);

Комбинированные;

Протезы при дефектах челюстей и лица.

По месту фиксации:

Внутриротовые (одночелюстные, двухчелюстные, межчелюстные);

Внеротовые;

Внутри- и внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По лечебному назначению:

Основные (имеющие самостоятельное лечебное значение: фиксирующие, исправляющие и т.д.);

Вспомогательные (служащие для успешного выполнения кожно-пластических или костно-пластических операций).

По конструкции:

Стандартные;

Индивидуальные (простые и сложные).

По способу изготовления:

Лабораторного изготовления;

Внелабораторного изготовления.

По материалам:

Пластмассовые;

Металлические;

Комбинированные.

Иммобилизирующие аппараты применяют при лечении тяжелых переломов челюстей, недостаточном количестве или отсутствии зубов на отломках. К ним относятся:

Шины из проволоки (Тигерштедта, Васильева, Степанова);

Шины на кольцах, коронках (с крючками для вытяжения отломков);

Шины-каппы:

V металлические - литые, штампованные, паяные; V пластмассовые;

Съемные шины Порта, Лимберга, Вебера, Ванкевич и др.

Репонирующие аппараты, способствующие репозиции костных отломков, применяются также при застарелых переломах с тугоподвижными отломками челюстей. К ним относятся:

Репонирующие аппараты из проволоки с эластическими межчелюстными тягами и др.;

Аппараты с внутри- и внеротовыми рычагами (Курляндского, Окс-мана);

Репонирующие аппараты с винтом и отталкивающей площадкой (Кур-ляндского,Грозовского);

Репонирующие аппараты с пелотом на беззубый отломок (Курляндско-го и др.);

Репонирующие аппараты для беззубых челюстей (шины Гунинга-Порта).

Фиксирующими называют аппараты, способствующие удержанию отломков челюсти в определенном положении. Они подразделяются:

На внеротовые:

V стандартная подбородочная праща с головной шапкой; V стандартная шина по Збаржу и др.

Внутриротовые:

■V назубные шины:

Проволочные алюминиевые (Тигерштедта, Васильева и др.);

Паяные шины на кольцах, коронках;

Пластмассовые шины;

Фиксирующие назубные аппараты;

■ зубонадесневые шины (Вебера и др.);

■ надесневые шины (Порта, Лимберга);

Комбинированные.

Направляющими (корригирующими) называют аппараты, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление с помощью наклонной плоскости, пелота, скользящего шарнира и др.

Для проволочных алюминиевых шин направляющие плоскости выгибают одновременно с шиной из того же куска проволоки в виде ряда петель.

К штампованным коронкам и каппам наклонные плоскости изготавливают из плотной металлической пластинки и припаивают их.

Для литых шин плоскости моделируют из воска и отливают вместе с шиной.

На шинах из пластмассы направляющую плоскость можно смоделировать одновременно с шиной как единое целое.

При недостаточном количестве или отсутствии зубов на нижней челюсти применяют шины по Ванкевич.

Формирующими называют аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка), создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде и препятствующие образованию рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформаций протезного ложа и др.). По конструкции аппараты могут быть самыми разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата выделяют формирующую часть и фиксирующие приспособления.

Резекционными (замещающими) называют аппараты, замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Цель этих аппаратов - восстановить функцию органа, а иногда удержать отломки челюсти от смещения или мягкие ткани лица от западения.

Комбинированными называют аппараты, имеющие несколько назначений и выполняющие различные функции, например: закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута. Типичным представителем этой группы служит каппово-штанговый аппарат комбинированного последовательного действия по Оксману при переломах нижней челюсти с дефектом кости и наличием достаточного числа устойчивых зубов на отломках.

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, делятся:

На зубоальвеолярные;

Челюстные;

Лицевые;

Комбинированные;

При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными.

Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. В связи с этим протезы подразделяют на операционные и постоперационные. К замещающим аппаратам также относят ортопедические приспособления, применяемые при дефектах нёба: защитные пластинки, обтураторы и др.

Протезы при дефектах лица и челюстей изготовляются в случае противопоказаний к оперативным вмешательствам или же в случае упорного нежелания больных проводить пластические операции.

В случае если изъян захватывает ряд органов одновременно: нос, щеки, губы, глаза и т.д., лицевой протез изготавливают таким образом, чтобы восстановить все утраченные ткани. Протезы лица можно фиксировать с помощью очковой оправы, зубного протеза, стальной пружины, имплантатов и других приспособлений.

12.3. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТУГОПОДВИЖНЫХ ОТЛОМКАХ

Простое специализированное лечение переломов нижней челюсти при ограниченной подвижности и тугоподвижности отломков проводится различными аппаратами, которые хорошо фиксируются на челюсти, обладают достаточным сопротивлением мышечной тяге. Ограниченная подвижность отломков наблюдается при несвоевременном оказании первой помощи или неправильном ее проведении. Если больной обратился за помощью спустя 2-3 нед после перелома, то положение отломков почти всегда неправильное.

При одинарных переломах с горизонтальным смещением отломков к средней линии наибольшее распространение, так же как и для лечения переломов со свободноподвижными отломками, имеют шины С.С. Тигерштедта с зацепными петлями.

При переломах в пределах зубного ряда с тугоподвижными отломками изготавливают шины с зацепными петлями на верхнюю челюсть и большой отломок нижней челюсти, устанавливают резиновую тягу, а на малый отломок между зубами-антагонистами помещают прокладку для его отдавливания. После стойкого сопоставления отломков снимают шину и заканчивают лечение единой гладкой шиной. В некоторых случаях целесообразно оставлять свободный конец проволоки в области малого отломка, а после исправления положения отломков подгибают его к зубам малого отломка и фиксируют лигатурой.

При двусторонних и множественных переломах наряду с шинами Тигер-штедта показаны шины с вертикальными П- и Г-образными изгибами, к которым лигатурами подтягивают отломки. При переломах нижней челюсти с укороченным зубным рядом или при наличии беззубого отломка на большой отломок и верхнюю челюсть накладывают шины Тигерштедта с зацепными петлями, а на беззубый отломок делают пелот. При переломах за зубным рядом накладывают шины Тигерштедта с межчелюстными тягами, которые сохраняют и после исправления положения отломков. Обязательно в этом случае назначение миогимнастики.

Для лечения одинарных переломов и переломов с дефектом кости в переднем отделе применяют аппарат А.Я. Катца с внутриротовыми пружинящими рычагами. Он состоит из опорных элементов - капп или коронок, к которым припаяна с вестибулярной стороны плоская или четырехугольная трубка, и двух стержней. Преимущество аппарата Катца состоит в том, что можно перемещать отломки в любом направлении: параллельное раздвигание или сближение отломков, перемещение отломков в сагиттальном и вертикальном направлениях, раздвигание или сдвигание только в области восходящих ветвей и углов челюсти, повороты отломков вокруг сагиттальных (продольных) осей.

При полном отрыве верхней челюсти с тугоподвижными отломками (субба-зальный перелом) со смещением кзади и повороте вокруг поперечной оси для простого специализированного лечения применяют вытяжение к стержню, укрепленному к гипсовой повязке. Стержень делают из стальной проволоки, свободный конец его заканчивается петлей. На зубы верхней челюсти накладывают проволочную шину с зацепными петлями. Посредством резиновой тяги подтягивают смещенную челюсть к рычагу, укрепленному на головной повязке.

При одностороннем полном отрыве верхней челюсти, когда сохранилось достаточное количество зубов на обеих челюстях, репозиции тугоподвижного обломка достигают межчелюстным вытяжением. На нижнюю челюсть накладывают шину с зацепными петлями, а верхнюю шину крепят только на здоровой стороне, где и делают зацепные петли. С больной стороны конец шины гладкий и остается свободным. Между зацепными петлями накладывают резиновую тягу, а между зубами на стороне перелома - эластическую прокладку. После репозиции обломка фиксируют шину к зубам больной стороны.

12.4. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ

К последствиям челюстно-лицевой травмы относят также несросшиеся переломы челюстей или ложный сустав (псевдоартроз). Наиболее характерным признаком несросшегося перелома является подвижность отломков челюсти. Во время Великой Отечественной войны около 10 % переломов нижней челюсти заканчивались образованием ложного сустава. Это были переломы преимущественно с дефектом кости.

Причины образования ложного сустава могут быть общие и местные.

К общим относят заболевания: туберкулез, сифилис, болезни обмена, дистрофия, авитаминоз, заболевания желез внутренней секреции, сердечнососудистой системы и т.д.

К местным факторам относят: несвоевременную или недостаточную иммобилизацию отломков челюсти, переломы челюсти с дефектом костной ткани, попадание между отломками мягких тканей (слизистой оболочки или мышц), остеомиелит челюсти.

Механизм образования ложного сустава в свое время был описан Б.Н. Быни-ным. На основе морфологических исследований Бынин установил, что процесс срастания костных отломков челюсти в отличие от срастания трубчатых костей проходит только две стадии: фибробластическую и остеобластическую, минуя хондробластическую, т.е. хрящевую. Таким образом, при задержке какой-либо из стадий развития костной мозоли на челюсти процесс останавливается на

фибробластическом срастании отломков, не переходя в хрящевую стадию, что ведет к подвижности отломков.

Радикальным и единственным лечением ложного сустава является хирургическое - путем остеопластики (непрерывность кости восстанавливается костной пластинкой, после чего следует зубное протезирование). Многие больные по ряду причин не могут или не желают подвергаться хирургическим вмешательствам, но нуждаются в зубном протезировании.

Протезирование при ложном суставе имеет свои особенности. Зубной протез, независимо от фиксации (т.е. съемный или несъемный), на месте ложного сустава должен иметь подвижное соединение (лучше шарнирное).

В начале Великой Отечественной войны протезирование при ложном суставе довольно широко проводилось мостовидными протезами, т.е. путем жесткого соединения отломков челюсти. Непосредственные результаты были очень хорошие: отломки челюсти скреплялись, функция жевания восстанавливалась в достаточной мере. Однако в первые 3 мес, а иногда и в первые дни ломалась промежуточная часть протеза. Если же ее укрепляли дугой или изготавливали более толстой, расцементировывались коронки или расшатывались опорные зубы.

А.Я. Катц объяснял это тем, что при открывании рта отломки все-таки смещаются, а при закрывании рта они совершают обратное перемещение и занимают первоначальное положение. Опорные зубы при этом вывихиваются, происходят структурные изменения в металле, его "усталость", и тело мосто-видного протеза ломается.

Для ликвидации этих осложнений И.М. Оксман предложил применять не монолитные, а шарнирные мостовидные протезы. Шарнир размещается на месте ложного сустава. При этом следует знать, что мостовидные протезы показаны, если ложный сустав расположен в пределах зубного ряда и на каждом отломке имеется по 3-4 зуба. Дефект кости при этом не должен превышать 1-2 см. Опорные зубы должны быть устойчивыми. Выбирается обычно по 2 зуба с каждой стороны дефекта. Изготовление мостовидного протеза обычное, с той лишь разницей, что его промежуточная часть разделяется по линии ложного сустава на 2 части, соединенные шарниром. Шарнир (в виде "гантели") вводят в восковую композицию перед ее отливкой из металла. Такая конструкция обеспечивает микроэкскурсию протеза в вертикальном направлении.

Если же на отломках имеется всего лишь 1-2 зуба, или есть беззубые отломки, или дефект кости превышает 2 см, то следует применять съемные зубные протезы с подвижным соединением (рис. 12-7).

Следует помнить, что шарнирные протезы показаны лишь при подвижности отломков в вертикальной плоскости, встречающейся весьма редко. Гораздо чаще наблюдают смещение

Рис. 12-7. Съемный протез при ложном суставе

отломков в язычную сторону по горизонтали. В этих случаях показаны не шарнирные соединения, а обычные съемные протезы, при изготовлении которых необходимо проводить функциональное формирование всей внутренней поверхности базиса, особенно в зоне дефекта челюсти, с устранением участков наибольшего давления. Это позволяет отломкам смещаться при наличии в полости рта протеза так же, как и без него, что исключает травмирование отломков нижней челюсти базисом протеза и обеспечивает успешное пользование им. Нужно помнить, что объединять протезом следует только те отломки, которые примерно близки по протяженности. Такие условия создаются при наличии перелома нижней челюсти в области передних зубов. Если же линия перелома проходит в области моляров, особенно за вторым или третьим моляром, конструирование съемного протеза в пределах обоих отломков нерационально, ибо малый отломок оказывается смещенным за счет мышечной тяги внутрь и вверх. В таких случаях рекомендуется располагать протез только на большом отломке при обязательном использовании в конструкции протеза системы опорно-удерживающих кламмеров с шинирующими элементами. Однако методика изготовления таких протезов несколько иная. Общая методика получения оттиска при широко открытом рте не может быть применена, так как при открывании рта отломки челюсти смещаются по горизонтали (друг к другу). И.М. Оксман предлагает следующую методику протезирования.

Снимают оттиски с каждого фрагмента, на гипсовых моделях изготавливают базис с кламмерами и наклонной плоскостью или назубодесневую шину с наклонной плоскостью.

Припасовывают базисы к отломкам челюсти так, чтобы наклонная плоскость удерживала их при открывании рта, затем оттискным материалом, который вводят без ложки, заполняют область дефекта челюсти с обеих сторон (вестибулярной и оральной).

По этому оттиску готовят единый протез, который является как бы распоркой между отломками нижней челюсти, препятствуя их сближению при открывании рта (наклонные плоскости при этом удаляют).

На жестком пластмассовом базисе определяют центральную окклюзию, после чего изготавливают протез обычным способом.

Следует отметить, что шарнирные протезы не восстанавливают жевательную функцию в такой же мере, как обычные протезы. Функциональная ценность протезов будет значительно выше, если их сделают после остеопластики. Радикальное лечение ложного сустава - только хирургическое, путем остеопластики.

12.5. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ

Неправильно сросшиеся переломы являются следствием травматического повреждения челюстей. Причинами их могут быть:

Несвоевременное оказание специализированной помощи;

Длительное использование временных лигатурных шин;

Неправильная репозиция отломков;

Недостаточная фиксация или раннее снятие фиксирующего аппарата.

Имеют значение также характер самой травмы и общее состояние больного. В зависимости от степени смещения отломков и деформации прикуса могут нарушаться функции жевания, движения нижней челюсти, речь. При резких смещениях отломков возможно ограничение открывания рта, асимметрия лица, нарушение функции дыхания.

Неправильно сросшиеся отломки могут быть смещены по вертикали или трансверзали. Лечение подобных больных прежде всего направлено на восстановление анатомической целостности челюстей, установление отломков в правильном соотношении, устранение ограничения открывания рта, восстановление функции жевания и речи.

Применяют хирургические, ортопедические и комплексные методы лечения неправильно сросшихся переломов. Наиболее радикальный - хирургический, заключающийся в рефрактуре (т.е. искусственном нарушении целостности кости по линии бывшего перелома) и установлении отломков в правильном соотношении.

Если больному по тем или иным причинам противопоказаны хирургические вмешательства (заболевания сердца, престарелый возраст и т.д.), или имеется сравнительно небольшое нарушение прикуса, или больной отказывается от хирургической операции, проводят ортопедическое лечение с целью восстановления жевательной функции.

При небольших смещениях отломков по вертикали и трансверзали отмечается незначительное нарушение множественного контакта между зубами. В этих случаях исправления деформации прикуса достигают сошлифовывани-ем зубов или применением несъемных протезов: коронок, мостовидных протезов, металлических и пластмассовых капп.

При значительных смещениях отломков нижней челюсти в горизонтальном направлении (внутрь) челюстная дуга резко сужается и зубы неправильно смыкаются с зубами верхней челюсти. Такое взаимоотношение между бугорками боковых зубов затрудняет процесс дробления и пережевывания пищи. В этих случаях межокклюзионные взаимоотношения между зубами верхней и нижней челюстей восстанавливают путем изготовления зубонадесневой пластинки с двойным рядом зубов в боковых участках.

При неправильно сросшихся отломках с незначительным дефектом зубных рядов переднего отдела можно изготовить покрывные телескопические протезы (рис. 12-8). В этих случаях в связи с увеличением нагрузки на опорные зубы в конструкцию мостовидного протеза необходимо включить дополнительные опорные зубы.

При неправильно сросшихся переломах челюстей и малом числе оставшихся зубов, находящихся вне окклюзии, изготавливают съемные протезы с дублированным зубным рядом. Оставшиеся зубы используют для фиксации протеза опорно-удерживающими кламмерами.

При деформации зубной дуги нижней челюсти вследствие наклона в язычную сторону одного или нескольких зубов протезирование дефекта зубного ряда съемным пластиночным или дуговым протезом затруднительно, так как смещенные зубы мешают его наложению. В этом случае конструкцию протеза изменяют таким образом, чтобы в области смещенных зубов часть базиса или

Рис. 12-8. Клинический случай применения протеза с дублированным зубным рядом (наблюдение С.Р. Рявкина, С.Е. Жолудева): а - на сохранившиеся зубы изготовлена цельнолитая шина; б - вид зубных протезов; в - зубной протез зафиксирован в полости рта

дуги была расположена на вестибулярной, а не на язычной стороне. На смещенные зубы накладывают опорно-удерживающие кламмеры или окклюзи-онные накладки, позволяющие передать жевательное давление посредством протеза на опорные зубы и предупредить их дальнейшее смещение в язычную сторону.

При неправильно сросшихся переломах с укорочением протяженности зубной дуги и челюсти (микрогения) изготавливают съемный протез с дублирующим рядом искусственных зубов, создающим правильную окклюзию с антагонистами. Смещенные естественные зубы, как правило, используют лишь для фиксации протеза.

12.6. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КОСТНЫХ ДЕФЕКТАХ

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Приобретенные дефекты нижней челюсти в основном наблюдают у взрослых, когда уже закончилось формирование челюстно-лицевого скелета. Они возникают в результате травмы (механической, термической, химической), перенесенных инфекций (нома, волчанка, остеомиелит), некрозов на почве тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний крови; операций по поводу новообразований; повреждений в результате лучевой терапии. Костные дефекты нижней челюсти вызывают тяжелые нарушения функций жевания, речи, ведут к серьезным изменениям прикуса и внешнего вида пациентов. При нарушении целостности челюсти наблюдается деформация лица за счет западе-ния мягких тканей, рубцовой деформации, определяется ограничение открывания рта. Нередко острые края фрагментов челюсти травмируют мягкие ткани, вызывая пролежни.

При дефектах кости нижней челюсти наилучший функциональный эффект дают костно-пластические операции с последующим протезированием. Успех протезирования напрямую зависит от протяженности, локализации дефекта челюсти, от состояния тканей протезного ложа. Наиболее хорошие результаты наблюдаются после альвеолотомии. Менее благоприятные условия возникают после обширных костно-пластических операций и при полном отсутствии зубов. Проведение непосредственной костной пластики с использованием различных трансплантатов (ауто-, алло-, комбинированных), имплантации материалов (перфорированные титановые пластинки и сетки, пористый углеродный композит и др.) способствует быстрой регенерации тканей в области дефектов челюстей и позволяет создать наиболее полноценное протезное ложе. Раннее ортопедическое лечение после остеопластики стимулирует процессы регенерации и перестройки тканей в области дефекта, способствует адаптации пациентов к зубочелюстным протезам. Однако достаточно часто в области регенерата образуется толстый слой рубцово-измененной подвижной слизистой оболочки, что ведет к балансированию и сбрасыванию съемных конструкций. После костно-пластических операций у пациентов формируются уплощенный нижний свод преддверия полости рта, а иногда и его отсутствие. Планирование ортопедических конструкций у таких пациентов в каждом конкретном случае проводится строго индивидуально.

После восстановительных операций на нижней челюсти в зависимости от условий возможно применение различных несъемных и съемных конструкций зубных протезов (бюгельных, пластиночных протезов с литыми металлическими и пластмассовыми базисами) с различными видами фиксирующих элементов. По показаниям изготавливают различные шинирующие конструкции.

В тех случаях когда позволяет количество костной ткани, хорошим решением проблемы восстановления функций зубочелюстной системы служит использование имплантатов различных систем (включая мини-имплантаты) для изготовления несъемных, комбинированных, условно-съемных и съемных конструкций.

После остеопластики у больных, длительно не пользующихся зубными протезами, могут формироваться серьезные деформации челюстей и зубных рядов. Возможны возникновение зубоальвеолярного удлинения в области дефекта зубного ряда, воспалительные процессы в тканях пародонта, вызванные неудовлетворительной гигиеной полости рта, наличием зубных отложений на нефункционирующей группе зубов. Обычно у зуба, граничащего с дефектом, отсутствует стенка альвеолы на стороне, где была проведена резекция костной ткани. Такие зубы, как правило, подвижны. Следует учитывать и тот факт, что у больных после костно-пластических операций на нижней челюсти повышается порог болевой чувствительности. При наличии указанных факторов крайне трудно добиться удовлетворительной стабилизации съемных конструкций даже с использованием современных методов фиксации.

12.7. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МИКРОСТОМИИ

Сужение ротовой щели (микростомия) возникает в результате ранения при-ротовой области, после операции по поводу опухолей, после ожога лица. Реже сужение ротовой щели обусловлено системной склеродермией. У больных, перенесших ранения челюстно-лицевой области, ротовая щель сужена келоид-ными рубцами. Они препятствуют открыванию рта и уменьшают эластичность мягких тканей приротовой области. Протезирование осложняется вторичными деформациями зубных рядов, возникающими в результате давления келоид-ных рубцов.

Сужение ротовой щели влечет за собой тяжелые функциональные расстройства: нарушение приема пищи, речи и психики вследствие обезображивания лица.

При протезировании наилучший результат получают только после расширения ротовой щели хирургическим путем. В тех случаях когда операция не показана (возраст больного, состояние здоровья, системная склеродермия), протезирование проводят при суженной ротовой щели и встречаются с большими трудностями при ортопедических манипуляциях.

При протезировании дефектов зубных рядов мостовидными протезами или другими несъемными конструкциями затруднено проведение проводникового обезболивания. В этих случаях применяют другие виды обезбо-

ливания. Препарирование опорных зубов при микростомии неудобно и для врача, и для больного. Сепарировать больные зубы следует не металлическими дисками, а фасонными головками на турбинных или угловых наконечниках, не повреждая интактные соседние зубы. Снятие оттиска осложняется в связи с трудностью введения ложки с оттискной массой в полость рта и выведения ее оттуда обычным способом. У больных с дефектом альвеолярного отростка трудно вывести оттиск, так как он имеет большой объем. При протезировании несъемными протезами оттиски снимают частичными ложками, при съемных конструкциях - специальными разборными ложками. Если таких ложек нет, то можно воспользоваться обычной стандартной ложкой, распиленной на две части. Методика состоит в последовательном получении оттиска с каждой половины челюсти. Целесообразно изготовить по разборному оттиску индивидуальную ложку и с ее помощью получать окончательный оттиск. Кроме того, оттиск можно снять, вначале положив оттискную массу на протезное ложе, а затем покрыв его пустой стандартной ложкой. Можно также сформировать восковую индивидуальную ложку в полости рта, по ней изготовить пластмассовую и получить окончательный оттиск жесткой ложкой.

При значительном уменьшении ротовой щели определение центральной окклюзии обычным способом с помощью восковых базисов с прикусными валиками затруднено. При выведении воскового базиса из полости рта возможна его деформация. С этой целью лучше использовать прикусные валики и базисы из термопластической массы. Если необходимо, их укорачивают.

Степень уменьшения ротовой щели влияет на выбор конструкции протеза. Для облегчения введения и выведения у больных с микростомией и дефектами альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей конструкция протеза должна быть простой. При значительной микростомии применяют разборные и шарнирные съемные протезы. Однако этих конструкций следует избегать. Лучше сократить границы протеза, сузить зубную дугу и применить плоские искусственные зубы. Улучшению фиксации съемного протеза при укорочении его базиса способствует телескопическая система крепления. В процессе привыкания к съемным протезам врач должен научить больного вводить протез в полость рта.

При значительной микростомии иногда применяют разборные или складные зубные протезы с использованием шарнирных устройств. Складной протез состоит из двух боковых частей, соединяющихся с помощью шарнира и передней замковой части. В полости рта он раздвигается, устанавливается на челюсти и укрепляется передней замковой частью. Последняя представляет собой блок из передней группы зубов, базис и штифты которого попадают в трубки, расположенные в толще половин протеза.

Разборные протезы состоят из отдельных частей. В полости рта их составляют и скрепляют в единое целое с помощью штифтов и трубок. Можно делать обычный протез, но для облегчения введения и выведения его изо рта через суженную ротовую щель следует сузить зубную дугу протеза, применяя при этом телескопическую систему крепления как наиболее надежную (рис.12-9).

Рис. 12-9. Разборные протезы, применяемые при ми-кростомии: а - фрагменты разборного протеза; б - разборный протез в сборе; в - складной протез с фиксатором на вестибулярной поверхности протеза

12.8. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЁБА

Дефекты твердого и мягкого нёба могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные расщелины нёба в настоящее время встречаются на территории европейских стран в соотношении 1:500-1:600 новорожденных. Такая высокая частота (по сравнению с 1:1000 в ХХ в.) связана с ухудшением экологических показателей, ионизацией атмосферы Земли, загрязнением окружающей среды. Частота расщелин различна у людей разных рас: чаще, чем у европейцев, они встречаются в Японии (1+372), у американских индейцев (1+300); у негроидов значительно реже (1+1875). Изолированные расщелины нёба составляют 30-50 % случаев всех расщелин, у девочек в 2 раза чаще, чем у мальчиков.

Приобретенные дефекты возникают, как правило, вследствие огнестрельных или механических травм, после удаления опухолей, вследствие воспалительных процессов, например остеомиелита (особенно после огнестрельных ранений). Крайне редко дефекты нёба могут возникать при сифилисе и туберкулезной волчанке.

В.Ю. Курляндский в зависимости от локализации дефекта и сохранности зубов на челюсти описывает четыре группы приобретенных дефектов нёба:

I группа - дефекты твердого нёба при наличии зубов на обеих сторонах челюсти:

Срединный дефект нёба;

Боковой (сообщение с гайморовой пазухой);

Передний.

II группа - дефекты твердого нёба при наличии опорных зубов на одной стороне челюсти:

Срединный дефект нёба;

Полное отсутствие одной половины челюсти;

Отсутствие большей части челюсти при сохранении на одной стороне не более 1-2 зубов.

III группа - дефекты нёба при полном отсутствии зубов на челюсти:

Срединный дефект;

Полное отсутствие верхней челюсти с нарушением края орбиты.

IV группа - дефекты мягкого нёба или мягкого и твердого нёба:

Рубцовое укорочение и смещение мягкого нёба;

Дефект твердого и мягкого нёба при наличии зубов на одной половине челюстей;

Дефект твердого и мягкого нёба при отсутствии зубов на верхней челюсти;

Изолированный дефект мягкого нёба.

Врожденные дефекты нёба располагаются посредине нёба и имеют форму расщелины. Приобретенные дефекты могут иметь различную локализацию и форму. Они могут располагаться в области твердого или мягкого нёба либо в том и другом одновременно. В отличие от врожденных - сопровождаются рубцовыми изменениями слизистой оболочки. Различают передние, боковые и срединные дефекты твердого нёба. Передние и боковые дефекты могут со-

четаться с повреждением альвеолярного отростка, рубцовыми деформациями переходной складки, западением мягких тканей.

При данной патологии полость рта сообщается с полостью носа, что приводит к таким функциональным нарушениям, как изменение дыхания и акта глотания, а также искажение речи. У детей функция сосания затруднена в связи с невозможностью создания вакуума. Пища попадает из полости рта в полость носа. Постоянная регургитация пищи и слюны приводит к хроническому воспалению в полости носа, глотки. Происходит увеличение нёбных и глоточных миндалин. Более часто отмечаются воспалительные процессы верхних дыхательных путей, бронхиты, пневмонии. Функция речи нарушена из-за неправильного формирования звуков. Отмечают ринофонию, rinophonia, и открытую ринолалию, rinolalia aperta. Ребенок уже в детстве страдает от ограничения общения с окружающими, наблюдается нарушение психики.

Рубцовое укорочение мягкого нёба в результате травмы вызывает расстройство глотания и может при поражении мышцы, напрягающей нёбную занавеску, m. tensor velipalatini, привести к зиянию слуховой трубы, что является причиной хронического воспаления внутреннего уха и снижения слуха.

Лечение приобретенных дефектов состоит в их устранении путем проведения пластики кости и мягких тканей. Ортопедическое лечение таких дефектов проводится при наличии противопоказаний к хирургическому лечению либо отказе больного от операции.

В случае врожденных дефектов нёба лечение больных во всех цивилизованных странах проводят интердисциплинарные рабочие группы согласно заранее запланированной комплексной программе. В такие группы обычно входят: генетик, неонатолог, педиатр, хирург (челюстно-лицевой хирург), хирург-педиатр, пластический хирург, анестезиолог, ортодонт, логопед, стоматолог-ортопед, психиатр.

Реабилитация этой группы пациентов заключается в устранении дефекта, восстановлении функций жевания, глотания, воссоздания внешнего вида и фонетики.

Ортодонт осуществляет лечение больного от рождения до постпубертатного периода, проводя периодическое лечение согласно показаниям.

В настоящее время обычно в первую неделю после рождения ребенка ему по показаниям производят хейлопластику или исправление деформации верхней челюсти по методу Мак-Нила (McNeil). Этот метод направлен на устранение неправильного расположения несросшихся отростков верхней челюсти в пе-реднезаднем направлении (при односторонней расщелине) или в трансверзаль-ном направлении (при двусторонней расщелине). Для этого новорожденному надевают защитную пластинку с внеротовой фиксацией к головной шапочке. Пластинку периодически (1 раз в неделю) разрезают по линии расщелины, и ее половинки перемещают в нужном направлении на 1 мм. Составные части пластинки соединяют быстротвердеющей пластмассой. Этим создается давление на нёбный отросток в нужном направлении и обеспечивается его постоянное перемещение. Таким образом формируется правильная зубная дуга. Метод показан до момента прорезывания зубов (5-6 мес).

После исправления деформации производят хейлопластику, если она не была проведена у новорожденного, и затем изготавливают плавающий обтуратор Кеза по методике З.И. Часовской (рис. 12-10).

Рис. 12-10. Плавающий обтуратор

С краев расщелины снимают оттиск термомассой с помощью S-образным изогнутым шпателем. Для этого термопластическую массу, разогретую до температуры 70 °С, приклеивают к выпуклой поверхности шпателя в виде валика. Оттискную массу вводят в полость рта пациента, продвигая ее до задней стенки глотки над валиком Пассавана до появления рвотного рефлекса. Шпатель с оттискной массой прижимают к нёбу, получают отпечаток слизистой оболочки, покрывающей нёбные отростки и края расщелины со стороны полости рта. Затем шпатель медленно перемещают на себя вперед, чтобы получить отпечаток переднебоковых краев носовой поверхности нёбных отростков. Оттиск выводят, смещая его в противоположном направлении назад, вниз, а затем вперед.

Оттиск краев расщелины можно снять альгинатными или силиконовыми оттискными материалами. Для этого S-образно изогнутый шпатель перфорируют, чтобы лучше удерживалась оттискная масса. Полученный оттиск должен четко отображать отпечатки носовой и язычной поверхностей краев расщелины твердого и мягкого нёба, а также отпечаток задней стенки глотки. После того как с полученного оттиска срезают излишки материала, его гипсуют в кювету. После затвердевания гипса осторожно извлекают оттискной материал, а полученное углубление закрывают пластинкой воска (бюгельного). Далее отливают вторую часть формы. Обтуратор изготавливают как традиционным способом формования пластмассы, так и методом заливки. После полимеризации пластмассы обтуратор обрабатывают и проверяют в полости рта больного. Края обтуратора уточняют с помощью воска и быстротвердеющей пластмассы. Важно, чтобы носоглоточная часть обтуратора была чуть выше носовой поверхности краев расщелины мягкого нёба (для возможности движения нёбных мышц). Глоточный край располагается непосредственно над валиком Пассавана. При моделировании обтуратора средняя часть и нёбные крылья делают тонкими, а края, соприкасающиеся во время функции с подвижными краями, утолщают.

Обычно в первые дни привыкания к обтуратору его фиксируют ниткой. Через несколько дней пациенты адаптируются к обтуратору, и он хорошо удерживается в расщелине без дополнительной фиксации.

Ураностафилопластику проводят в период 6-7 лет, в дальнейшем ребенок находится на логопедическом обучении и ортодонтическом лечении при необходимости исправления аномалий прикуса.

В настоящее время оперативные вмешательства по поводу врожденных расщелин нёба обычно проводят в сроки до 18 мес с целью образования костной основы твердого нёба, т.е. до начала артикуляционной речи.

Однако по различным причинам часть детей, не прошедших своевременно лечебно-реабилитационные мероприятия, будучи уже взрослыми людьми, вынуждены обращаться в стоматологические учреждения. Особенно у взрослых на первое место в решении проблемы их реабилитации выступают задачи эстетического плана, целью которых является полноценное восстановление анатомо-функционального состояния челюстно-лицевой области.

Целью протезирования служат разобщение полости рта и полости носа и восстановление утраченных функций. У каждого больного ортопедическое лечение имеет свои особенности, обусловленные характером и локализацией дефекта, состоянием мягких тканей его краев, наличием и состоянием зубов на верхней челюсти.

При небольших дефектах твердого нёба, располагающихся в его средней части, при наличии достаточного числа зубов для кламмерной фиксации возможно протезирование дуговыми или пластиночными протезами. Обтурирующая часть моделируется в виде валика (на дуге или базисе пластиночного протеза), отступив от края дефекта на 0,5-1,0 мм, который, погружаясь в слизистую оболочку, создает замыкающий клапан. Также для этих целей можно использовать эластичную пластмассу. При изготовлении протеза с обтурирующей частью оттиск снимают эластическими оттискными материалами с предварительной тампонадой дефекта марлевыми салфетками.

При полном отсутствии зубов для удержания протеза можно использовать пружины или магниты. В.Ю. Курляндским было предложено в таких ситуациях создавать наружный и внутренний замыкающие клапаны. Внутренний обеспечивается валиком на нёбной поверхности протеза по краю дефекта, а наружный или периферический - обычным способом по переходной складке в области ее нейтральной зоны. И.М. Оксман предлагал использовать в качестве постоянного протеза непосредственный протез после коррекции замещающей части. Однако такой протез является достаточно тяжелым, в нем невозможно создание полноценного замыкающего клапана.

Более совершенным является протез, предложенный Келли. По анатомическому оттиску изготавливают индивидуальную ложку, которой получают функциональный оттиск, определяют центральное соотношение челюстей. Вначале из эластичной пластмассы изготавливают обтуратор, похожий на пробку. Внутренняя часть его входит в дефект и располагается в области носа, несколько выходя за пределы дефекта. Наружную часть обтуратора изготавливают из жесткой пластмассы в форме панциря и закрывает дефект со стороны полости рта. Затем изготавливают съемный пластиночный протез по традиционной методике. Протез легко скользит по обтуратору, касаясь его только в самой верхней его точке, не передавая жевательного давления, тем самым предупреждается увеличение размера дефекта от давления обтуратора.

Протезирование при дефектах твердого нёба в боковых и переднем отделах при наличии зубов на челюсти проводится с помощью съемных пластиночных протезов с использованием в обтурирующей части эластических материалов, так как нередко возникают трудности в изоляции полости носа и полости рта. При обширных дефектах переднего отдела или боковых отделов твердого нёба для предупреждения опрокидывания протеза, улучшения его фиксации необходимо увеличить число кламмеров в протезе либо использовать телескопи-

ческую систему фиксации. Небольшие дефекты, возникающие после удаления боковых зубов с перфорацией верхнечелюстной пазухи, можно восполнить, применив малые седловидные протезы с кламмерной, телескопической или замковой фиксацией. При изготовлении съемных конструкций целесообразно использовать параллелометрию. Для лучшей фиксации конструкций на искусственные коронки можно сделать напайки или выступы по Гафнеру.

При рубцовом укорочении мягкого нёба проводят оперативное лечение для его устранения, а при наличии дефектов мягкого нёба обычно выполняют протезирование обтураторами. Обтураторы состоят из фиксирующей и обтури-рующей частей. Фиксирующая часть обычно представляет нёбную пластинку, фиксация которой при наличии на челюсти зубов осуществляется с помощью кламмеров (удерживающих или опорно-удерживающих), телескопических коронок или замковых креплений. Обтурирующую часть изготавливают из жесткой пластмассы или в сочетании жесткой и эластичной пластмасс и соединяют неподвижно или полулабильно с фиксирующей частью. Обтураторы могут быть "плавающими", т.е. точно соответствовать области дефекта и замыкать его, включая в себя только обтурирующую часть.

При протезировании больных с дефектами мягкого нёба могут применяться конструкции обтураторов по Померанцевой-Урбанской, Ильиной-Маркосян, Шильдскому, Курляндскому, Сюерсену, Кезу-Часовской, Мак-Нилу, Келли и др. (рис. 12-11).

Обтуратор Померанцевой-Урбанской применяют при дефектах мягкого нёба, осложненных рубцовыми изменениями мышц. Состоит из фиксирующей нёбной пластинки с кламмерами и обтурирующей части, соединенных пружинящей стальной лентой шириной 5-8 мм и толщиной 0,4-0,5 мм. В об-турирующей части имеется два отверстия, расположенные в переднезаднем направлении. Они покрыты двумя тонкими целлулоидными пластинками (одна со стороны полости рта, другая - со стороны полости носа), прикрепленными только одним концом. Таким образом, создаются два клапана, один из которых открывается на вдохе, а другой на выдохе.

В конструкции Ильиной-Маркосян обтурирующая часть соединена кнопкой и изготовлена из эластичной пластмассы. В аппарате Шильдского обтурирую-щая часть соединяется с фиксирующей частью шарниром. При дефектах или полном отсутствии мягкого нёба могут быть применены протезы-обтураторы с подвижной обтурирующей частью (обтуратор Кингслея) и с неподвижной (обтуратор Сюерсена). Фиксирующая часть может быть в виде пластиночного или дугового протеза.

12.9. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОДНОСТОРОННЕЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

После односторонней резекции верхней челюсти возникает сложная клиническая картина, при которой ухудшаются условия для фиксации протеза. Поэтому выбор его конструкции и способов фиксации зависит от числа зубов на здоровой стороне челюсти и от их состояния.

При наличии устойчивых и интактных зубов на здоровой половине челюсти с отсутствием одного из премоляров или первого моляра протез фиксируют с

Рис. 12-11. Обтураторы, применяемые при дефектах мягкого нёба: а - Померанцевой-Урбанской; б - Ильиной-Маркосян; в - Шильдского; г - нёбная пластинка с обтури-рующей частью при полном отсутствии зубов

помощью 3-4 удерживающих кламмеров. Удерживающие кламмеры имеют то преимущество, что не препятствуют плотному прилеганию конструкции к протезному ложу. Плотность прилегания протеза к слизистой оболочке не нарушается и при последующей атрофии костной ткани.

В случае интактного зубного ряда на здоровой стороне фиксацию протеза можно улучшить использованием телескопической коронки или замкового крепления на первом моляре. При наличии на здоровой стороне челюсти небольшого числа зубов или недостаточной их устойчивости фиксирующую часть протеза изготавливают по типу назубодесневой шины. Для фиксации непосредственного протеза после односторонней резекции верхней челюсти центральный и боковой резцы здоровой стороны покрывают соединенными между собой коронками. Если форма естественной коронки дистально расположенного моляра здоровой стороны не может обеспечить хорошей фиксации протеза, то его тоже покрывают коронкой с выраженным экватором.

И.М. Оксман предложил использовать трехэтапную методику изготовления резекционного протеза верхней челюсти (рис. 12-12). На первом этапе готовят фиксирующую часть протеза с кламмерами на опорные зубы. Для этого

Рис. 12-12. Изготовление протеза после резекции верхней челюсти по И.М. Оксма-ну: а - фиксирующая пластинка находится на гипсовой модели; б - изготовлен временный протез; в - протез, дополненный обтурирующей частью по краям операционной полости

снимают оттиск со здорового участка челюсти. Изготовленную в лаборатории фиксирующую пластинку тщательно припасовывают в полости рта и снимают оттиски с верхней челюсти. Отливают модели. При этом фиксирующую часть протеза располагают на модели. Определяют центральное соотношение челюстей. Далее приступают ко второму этапу - изготовлению резекционной части протеза. Модели устанавливают в артикулятор в положении центральной окклюзии. На модели верхней челюсти отмечают границу резекции в соответствии с планом операции. Затем центральный резец на стороне опухоли срезают на уровне шейки. Это необходимо для того, чтобы протез не мешал покрыть кость лоскутом слизистой оболочки. Остальные зубы срезают на уровне основания альвеолярного отростка с вестибулярной и нёбной сторон до середины нёба, т.е. до фиксирующей пластинки. Поверхность края фиксирующей пластинки делают шероховатой, как при починке пластмассового протеза, а образовавшийся дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы в окклюзии с зубами нижней челюсти. Искусственную десну резекционного протеза в области жевательных зубов моделируют в виде валика, идущего в переднезаднем направлении. В послеоперационный период

рубцы формируются по валику, оформляя ложе. Впоследствии конструкция валиком фиксируется мягкими тканями щеки. В таком виде протез может быть использован после резекции верхней челюсти как временный. В дальнейшем, по мере заживления операционной раны, тампоны удаляют и после эпителизации раневой поверхности изготавливают обтурирующую часть протеза (третий этап).

12.10. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Для изготовления непосредственного протеза верхней челюсти после двусторонней резекции снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. После отливки моделей определяют центральную окклюзию, и модели загипсовывают в артикулятор. Затем на модели верхней челюсти срезают альвеолярный отросток до основания. Восстанавливают из воска срезанную часть и производят постановку зубов. В области боковых зубов с вестибулярной стороны укрепляют горизонтальные трубки для фиксации в них дуги, соединенной с интраэк-страоральным вертикальным стержнем, поднимающимся вверх соответственно средней линии лица. Стержень оканчивается металлической пластинкой, с помощью которой соединяется с головной шапочкой. Такой способ крепления протеза обеспечивает хорошую фиксацию его в послеоперационном периоде и правильное формирование мягких тканей. В последующем фиксация протеза к головной шапочке с помощью стержня будет необходима больному для нормального пережевывания пищи.

Методика исправления обтурирующей части резекционного протеза после заживления операционной раны состоит в следующем. После эпителизации операционной раны перевязочный материал убирают полностью, в результате чего между базисом протеза и слизистой оболочкой образуется пространство. Для исправления обтурирующей части используют способ "уточнения" непосредственного протеза, заключающийся в том, что свободное пространство между протезом и слизистой оболочкой заполняют силиконовой массой для функциональных оттисков и протез вводят в полость рта. Больного просят сомкнуть зубные ряды, благодаря чему излишки массы вытесняются и получается точное отображение протезного ложа. После затвердевания массы протез извлекают из полости рта, отливают гипсовую модель и убирают оттискную массу. Свободное пространство заполняют быстротвердеющей пластмассой. Протез находится на модели до полного затвердевания пластмассы, затем его обрабатывают до нужной толщины, полируют и фиксируют в полости рта. Преимущество данной методики в том, что уточнение обтурирующей части протеза проводится вне полости рта и эпителизирующаяся поверхность раны не контактирует с мономером. Больной не испытывает неприятных и болевых ощущений. Благодаря оттиску, полученному под воздействием прикуса, давление от протеза на протезное ложе передается равномерно. В последующем больному рекомендуют протезирование постоянным челюстным протезом. Откорректированный резекционный протез может быть запасным на случай поломки челюстного протеза и на период изготовления нового.

12.11. МЕТОДИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. КОНСТРУКЦИИ ФОРМИРУЮЩИХ АППАРАТОВ

Протезирование после частичной резекции нижней челюсти

После резекции подбородочного отдела нижней челюсти наступает резкое смещение боковых отломков внутрь полости рта (к средней линии) в результате действия на них наружной крыловидной мышцы. Кроме того, боковые отломки поворачиваются жевательной поверхностью зубов внутрь, а краем челюсти наружу. Такое смещение объясняется тем, что с внутренней поверхности на отломки действует сократившаяся челюстно-подъязычная мышца, а с наружной поверхности - собственно жевательная мышца.

С целью предупреждения смещения отломков нижней челюсти в послеоперационном периоде необходимо применять шины или непосредственные протезы. Последние следует считать методом выбора, так как непосредственные протезы не только фиксируют отломки, но и устраняют деформацию лица, восстанавливают функцию жевания, речи, формируют ложе для будущего протеза. Шины применяют в том случае, если после резекции проводят первичную костную пластику.

Для фиксации беззубых отломков, которые могут образоваться после резекции переднего отдела нижней челюсти, можно применять и стандартные фиксирующие аппараты В.Ф. Рудько, Я.М. Збаржа и др. Все они являются временными. В последующем больному производят костную пластику и протезирование. Если костная пластика не показана по каким-либо причинам, то после операции готовят шинирующий съемный протез.

При полном отсутствии зубов и резекции нижней челюсти в подбородочном отделе на верхнюю челюсть следует изготовить вместо назубодесневой шины пластмассовый базис, который в боковых отделах соединяют с пелотами, охватывающими беззубые боковые части нижней челюсти. Особенность методики состоит в том, что для изготовления пластмассового базиса на верхнюю челюсть готовят индивидуальную ложку, которой снимают оттиск.

При резекции половины челюсти изготавливают челюстной протез, состоящий из двух частей: фиксирующей и замещающей. Фиксирующая часть представляет собой базис протеза и кламмеры. Покрывая оставшуюся часть челюсти и зубы, она удерживает протез. Следует учитывать, что вся нагрузка при любой функции, особенно при жевании, падает на фиксирующую часть протеза, поэтому следует тщательно припасовывать ее во рту еще до резекции. От качества фиксации протеза будут зависеть максимальное восстановление функций жевательного аппарата и предотвращение перегрузки опорных зубов. При протезировании на одной стороне показана фиксация на 3-4 кламмера. Для фиксации выбирают устойчивые зубы, включая возможно большее их количество. Для амортизации вредного действия протеза на зубы соединение кламмеров с протезом следует делать полулабильным. При использовании однокорневых зубов в качестве опорных их покрывают спаянными коронками либо изготавливают кламмеры с 2-3 плечами, охватывающими смежные зубы.

Замещающая часть протеза имеет большое косметическое и фонетическое значение. Она изготавливается с учетом точности прилегания протеза по краю

послеоперационного дефекта и артикуляции искусственных зубов с зубами-антагонистами.

Существенным моментом служит удержание оставшегося костного фрагмента от смещения в сторону дефекта. Это достигается с помощью наклонной плоскости, которая является необходимой частью протеза.

Протезирование после полной резекции нижней челюсти

Протезирование после полной резекции нижней челюсти или тела нижней челюсти представляет большие трудности, заключающиеся в фиксации протеза, а главное - в достижении его функциональной эффективности, поскольку протез, не имея под собой костной основы, недостаточно пригоден для жевания твердой пищи. В таких случаях задачи протезирования сводятся к восстановлению контуров лица и функции речи, а при дефектах кожных покровов лица и пластических операциях - к формированию кожного лоскута. Однако следует отметить, что челюстные протезы после удаления нижней челюсти в известной мере восстанавливают и функцию жевания, так как способствуют удержанию пищевого комка во рту, облегчают принятие жидкой пищи и ее проглатывание. Челюстные протезы имеют большое значение для психики больного, уменьшая моральные переживания, связанные с обезображиванием лица.

Методика протезирования

Первый этап. До операции снимают оттиски с верхней и нижней челюсти, отливают гипсовые модели. Полученные модели загипсовывают в артику-лятор в положении центрального соотношения челюстей. После этого срезают все зубы с нижней модели на уровне вершины альвеолярного гребня, после чего ставят искусственные зубы в окклюзии с зубами верхней челюсти и моделируют базис. Нижняя поверхность протеза должна иметь округлую форму; с язычной стороны протез в области жевательных зубов должен иметь вогнутость с подъязычными выступами, чтобы язык помещался над ними и этим способствовал его фиксации. В области клыков и премоляров с обеих сторон укрепляют зацепные петли для межчелюстной фиксации в послеоперационном периоде.

Второй этап - наложение протеза в полости рта. После резекции или полной экзартикуляции нижней челюсти накладывают на зубы верхней челюсти проволочную алюминиевую шину с зацепными петлями: резекционный протез удерживают первое время путем межчелюстного закрепления резиновыми кольцами. Через 2-3 нед после операции и ношения протеза вокруг него в мягких тканях образуется протезное ложе: резиновые кольца и зацепные петли снимают, и протез фиксируется образовавшимися вокруг него рубцами, а с язычной стороны он удерживается языком. Если протез удерживается недостаточно, то прибегают к механической фиксации пружинами (рис. 12-13).

Ортопедическая помощь после резекции верхней челюсти

Рис. 12-13. Резекционный протез для нижней челюсти

Непосредственный протез, вводимый сразу на операционном столе, устраняет функциональные нарушения, возникающие после операции, способствует созданию ложа для последующего протеза, так как по нему формируются мягкие ткани. При отсутствии непосредственного протеза заживление мягких тканей происходит произвольно, а образующиеся рубцы не дают возможности изготовить полноценный челюстной протез. Кроме того, непосредственный протез поддерживает перевязочный материал, выполняющий послеоперационную полость, и защищает его от инфицирования. Удерживая мягкие ткани, потерявшие костную основу, непосредственный протез в какой-то мере устраняет и деформацию лица, что, безусловно, способствует сохранению психологического равновесия больного после операции (рис. 12-14).

Рис. 12-14. Протезирование после резекции верхней челюсти пластиночным протезом: а - индивидуальная пластмассовая оттискная ложка; б - гипсовая модель с послеоперационным дефектом верхней челюсти; в - готовый протез верхней челюсти с полой обтурирующей частью

Конструкция непосредственного протеза верхней челюсти зависит от размера и расположения резецируемой части.

Различают протезы непосредственные, применяемые после резекции альвеолярного отростка, после односторонней и двусторонней резекции верхней челюсти.

Замещение небольших дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти при наличии зубов для фиксации протеза, при отсутствии рубцовых спаек на слизистой оболочке альвеолярного отростка и сквозных дефектов, проникающих в нос или гайморову пазуху, по-существу ничем не отличается от замещения дефекта зубного ряда. При наличии указанных осложнений необходимо предварительное оперативное вмешательство.

Нависающие рубцы, мешающие протезированию, удаляют путем иссечения с последующей свободной пересадкой кожи или расщепленные кожные лоскуты перемещают посредством треугольных лоскутков.

Наконец, в таких случаях весьма целесообразно использовать методику непосредственного протезирования. Протез изготавливают до операции и припасовывают во рту. После иссечения рубцов наслаивают на протез в области искусственной десны размягченный термопластический материал и снимают оттиск операционной полости. Термопластический материал охлаждают и на нем расплавляют лоскут свободного "саженца" эпителия окровавленной поверхностью наружу. Таким образом, протез вначале играет роль формирующего аппарата и служит для формирования свода преддверия полости рта. Через несколько дней после приживления трансплантата термопластическую массу на протезе заменяют пластмассой, и протез выполняет функцию замещающего аппарата.

Большие трудности представляет замещение значительных дефектов альвеолярного отростка в области передних или боковых зубов, особенно при беззубой челюсти.

В таких случаях жевательное давление базиса в области дефекта кости передается на мягкие податливые ткани, так как базис в этом месте лишен твердой основы, вследствие чего протез при жевании балансирует. Кроме того, укреплению протеза часто мешают нависающие рубцы или складки слизистой оболочки. В таких случаях рекомендуется снимать функциональные оттиски даже при наличии некоторого числа зубов. Во время получения оттиска надо обращать особое внимание на физиологическую подвижность слизистой оболочки с вестибулярной стороны под влиянием складок и рубцов с тем, чтобы подвижность слизистой оболочки получила достаточное отображение на оттиске. Оттиск на стороне дефекта лучше снять под давлением. В некоторых случаях рубцы слизистой оболочки щеки, если они расположены в области жевательных зубов в переднезаднем направлении, не только не мешают, но даже способствуют фиксации протеза. Поэтому при осмотре полости рта необходимо учитывать это важное обстоятельство и принимать его во внимание. При полном отсутствии зубов иногда приходится для фиксации протеза прибегать к пружинам.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Оттискную массу при дефектах нёба для получения оттиска вводят:

1) на S-образно изогнутом шпателе легким движением снизу вверх;

2) на специальной ложке снизу вверх и вперед;

3) специальной оттискной ложкой снизу вверх и назад до задней стенки глотки.

2. При ложном суставе нижней челюсти съемный протез изготавливают:

1) с одним базисом;

2) с двумя фрагментами и подвижной фиксацией между ними;

3) с металлическим базисом.

3. Причинами формирования ложного сустава являются:

2) неправильное составление костных отломков;

3) остеомиелит в месте перелома;

4) интерпозиция;

5) раннее протезирование;

6) 1+3+4;

7) 1+2+3+4+5;

8) 1+2+4.

4. Сроки изготовления резекционного протеза:

1) через 2 мес после операции;

2) через 6 мес после операции;

3) через 2 нед после операции;

4) перед операцией;

5) сразу же после операции.

5. Основными функциями резекционного протеза являются:

1) восстановление эстетики челюстно-лицевой области;

2) восстановление функции дыхания;

3) защита раневой поверхности;

4) частичное восстановление утраченных функций;

5) формирование протезного ложа;

6) 1+2+3+4+5;

7) 2+3+4.

Выберите несколько правильных ответов.

6. При двустороннем переломе нижней челюсти отломки смещаются:

1) вниз;

2) вперед;

3) вверх;

4) назад.

7. Причинами формирования ложного сустава нижней челюсти могут быть:

1) поздняя, неэффективная иммобилизация отломков;

2) неправильное составление костных фрагментов;

3) остеомиелит;

4) обширные разрывы мягких тканей, внедрение их между отломками;

5) дефект костной ткани более 2 см;

6) отслоение надкостницы на большом протяжении;

7) плохая гигиена полости рта;

8) раннее снятие шины.

8. Причинами контрактуры нижней челюсти могут быть:

1) механическая травма челюстных костей;

2) химические, термические ожоги;

3) отморожения;

4) заболевания слизистой оболочки;

5) хронические специфические заболевания;

6) заболевания височно-нижнечелюстного сустава.

9. Для снятия оттисков при дефектах нёба можно использовать:

1) термопластические материалы;

2) гипс;

3) альгинатные материалы;

4) искусственные каучуки.

Дополните.

10. При недоразвитии верхней челюсти, связанном с наличием расщелины нёба, чаще всего наблюдается_прикус.

11. Приобретенные дефекты нёба могут быть следствием:

1) воспалительных процессов;

2) специфических заболеваний;

3)_;

4)_.

12. При ортопедическом лечении больных с приобретенными дефектами твердого нёба при наличии опорных зубов на обеих половинах верхней челюсти применяют

13. Целью челюстно-лицевой ортопедической стоматологии является

14. При неправильно сросшихся переломах возможны следующие функциональные нарушения:

1)_;

2)_;

3)_;

4)_;

5)_.

Установите соответствие.

15. Челюстно-лицевые аппараты делятся на группы:

1) по назначению;

2) способу фиксации;

3) технологии.

Виды аппаратов в группах:

а) внутриротовые;

б) исправляющие;

в) разобщающие;

г) стандартные;

д) фиксирующие;

е) направляющие;

ж) индивидуальные;

з) замещающие;

и) формирующие;

к) комбинированные;

л) внеротовые;

м) внутри- и внеротовые.

16. Вид перелома челюсти:

1) перелом альвеолярного отростка;

2) перелом верхней челюсти;

3) перелом нижней челюсти с наличием зубов на отломках;

4) перелом беззубой нижней челюсти.

Конструкция лечебного аппарата:

а) гнутая проволочная шина Збаржа;

б) гладкая проволочная скоба;

в) стандартная шина Збаржа;

г) пружинящая дуга Энгля;

д) зубодесневая шина Вебера;

е) аппарат Шура;

ж) стандартная ленточная шина по Васильеву;

з) проволочная шина с зацепными петлями;

и) полные съемные протезы;

к) шина Порта, Гуннинга-Порта; л) шина Лимберга.

17. Причины образования ложного сустава нижней челюсти:

1) общие;

2) местные.

Характер причин:

а) туберкулез;

б) стенокардия;

в) сахарный диабет;

г) хронический пиелонефрит;

д) анемия;

е) недостаточная иммобилизация отломков;

ж) обширные разрывы мягких тканей и их внедрение между отломками;

з) раннее снятие шин;

и) дефект кости в области перелома более 2 см;

к) отслоение надкостницы в области перелома на большом протяжении;

л) травматический перелом;

м) находящийся в линии перелома зуб.

Выберите один правильный ответ.

18. Для иммобилизации отломков нижней челюсти применяют лигатурное связывание:

1) бронзоалюминиевой проволокой толщиной 1 мм;

2) бронзоалюминиевой проволокой толщиной 0,5 мм;

3) алюминиевой проволокой толщиной 0,5 мм.

19. Для лечения переломов верхней челюсти используют шины:

1) Збаржа, Вебера;

2) Ванкевич, Померанцевой-Урбанской;

3) Збаржа, Вебера, Шура.

20. При двустороннем переломе верхней челюсти и ограниченной подвижности отломков вправление и фиксацию осуществляют с помощью:

1) шины Збаржа;

2) аппарата по Шуру;

3) шины Вебера I типа.

21. Лечение односторонних переломов верхней челюсти с тугоподвижными отломками осуществляется с помощью:

1) шины Ванкевич;

2) шины Тигерштедта;

3) аппарата по Шуру.

22. При переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда и наличии зубов на челюсти применяют:

1) одночелюстную проволочную шину;

2) шину Тигерштедта;

3) шину Ванкевич.

Ответы

1. 1.

2. 2.

3. 6.

4. 3.

5. 6.

6. 1, 4.

7. 1, 3, 4, 5, 6, 8.

8. 1, 2, 3, 5.

9. 1, 3.

10. Открытый.

11. 3 - травм и огнестрельных ранений; 4 - операций по поводу онкологических заболеваний.

12. Пластиночный протез, дуговой протез.

13. Реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы.

14. 1 - нарушение речи; 2 - нарушение эстетики; 3 - нарушение жевания; 4 - дисфункции жевательных мышц; 5 - дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

15. 1 - б, в, д, е, з, и, к; 2 - а, л, м; 3 - г, ж.

16. 1 - б, г; 2 - а, в, е; 3 - ж, з, д; 4 - к, л, и.

17. 1 - а, в; 2 - е, ж, з, и, к, л, м, н.

20448 0

Лечение повреждений челюстно-лицевой области осуществляется консервативными, оперативными и комбинированными способами.

Основным методом консервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фиксации, репозиции отломков, формирования мягких тканей и замещения дефектов челюстно-лицевой области. В соответствии с этими задачами (функциями) аппараты делят на фиксирующие, репонирующие, формирующие, замещающие и комбинированные. В случаях, если одним аппаратом выполняется несколько функций, их называют комбинированными.

По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По конструкции и способу изготовления ортопедические аппараты могут быть разделены на стандартные и индивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).

Фиксирующие аппараты

Существует много конструкций фиксирующих аппаратов (схема 4). Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные — при костной пластике.

Схема 4
Классификация фиксирующих аппаратов

Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехническую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, шинирующую часть назубной проволочной шины (рис. 237) представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являются зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Очевидно, фиксирующая способность данной конструкции будет зависеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоединения проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режу-щего края или жевательной поверхности зубов, у экватора, у шейки зубов).

При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кости обеспечить надежную стабильность отломков назубными шинами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата.

В таких случаях показано применение зубонадесне вых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка (рис. 238). При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок (рис. 239). Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.

С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструкцией является назубная проволочная паяная шина. Она крепится на кольцах или на полных искусственных металлических коронках (рис. 240). Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соединением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припаяна к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надежного соединения добиться невозможно. По мере пользования шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к заболеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из причин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении переломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостатков.

С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин (рис. 241). Однако по своим фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру — качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование такими шинами противопоказано.

Рис. 241. Шина из быстро твердеющей пластмассы.

Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются. Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при лечении переломов нижней челюсти.

Реальная возможность иммобилизации с созданием компрессии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом «памяти» формы. Назубная шина на кольцах или коронках из проволоки, обладающей термомеханической «памятью», позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать постоянное давление между концами отломков (рис. 242).

Рис. 242. Назубная шина из сплава с «памятью» формы,
а — общий вид шины; б — фиксирующие устройства; в — петля, обеспечивающая компрессию отломков.

Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пластических операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замковых втулок, стержней (рис. 243).

Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гипсовой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из полосок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги (рис. 244).

Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой части с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями (рис. 245).

Рис. 245. Конструкция внутри внеротового аппарата.

Репетирующие аппараты

Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одномоментная репозиция проводится ручным способом, а постепенная — аппаратным.

В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их действия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирующие аппараты состоят из 2 частей — опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные пластинки, головная шапка.

Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты. В функционально действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич (рис. 246). При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.

Рис. 246. Шина Ванкевич.
а — вид на модели верхней челюсти; б — репозиция и фиксация отломков при повреждении беззубой нижней челюсти.

Формирующие аппараты

Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их.

По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспособления (рис. 247).

Рис. 247. Формирующий аппарат (по А.И.Бетельману). Фиксирующая часть укреплена на верхних зубах, а формирующая часть расположена между фрагментами нижней челюсти.

Замещающие аппараты (протезы)

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты (рис. 248).

К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка — используется при пластике неба, обтураторы — применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.

Комбинированные аппараты

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой (рис. 249).

Рис. 249. Аппарат комбинированного действия.

Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.

Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых повреждений во многом зависят от надежности фиксации аппаратов.

При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:

Максимально использовать в качестве опоры сохранившиеся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя известные приемы шинирования зубов;
. максимально использовать ретенционные свойства альвеолярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившиеся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно-хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);
. применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом;
. использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации;
. использовать внешние опоры (например, система вытяжения верхней челюсти через блоки при горизонтальном положении больного на кровати).

В качестве фиксирующих приспособлений челюстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, коронки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, корсеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адекватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ортопедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Подробности

Замещающие аппараты (протезы)

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты (рис. 248).

К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка - используется при пластике неба, обтураторы - применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.

Рис. 247. Формирующий аппарат (по А.И.Бетельману). Фиксирующая часть укреплена на верхних зубах, а формирующая часть расположена между фрагментами нижней челюсти.

Комбинированные аппараты.

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой (рис. 249).

Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.

Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых повреждений во многом зависят от надежности фиксации аппаратов.

При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:.

♦ максимально использовать в качестве опоры сохранившиеся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя известные приемы шинирования зубов;.

♦ максимально использовать ретенционные свойства альвеолярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившиеся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожнохрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);

Рис. 248. Протез на базе цельнолитого каркаса с многозвеньевыми кламмерами. а - дефект неба; б - цельнолитой каркас; в - общий вид протеза.

♦ применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом;.

♦ использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации;.

♦ использовать внешние опоры (например, система вытяжения верхней челюсти через блоки при горизонтальном положении больного на кровати).

В качестве фиксирующих приспособлений чел юстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, коронки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, корсеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адекватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ортопедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.

Челюстно-лицевые аппараты различают:

По месту расположения:

а) внутриротовые; б) внеротовые; в) внутри-внеротовые; г) одночелюстные; д) двучелюстные; е) назубные; ж) надесневые; з) зубонадесневые; е) накостные.

По способу фиксации:

а) съемные; б) несъемные;

По способу изготовления:

а) стандартные; б) индивидуальные (лабораторного и внелабораторного изготовления);

По материалам изготовления:

полимерные (пластмасса, композит, полиамидная нить);

металлические (гнутые, литые, паяные, сочетанные);

комбинированные (пластмасса и металл, пластмасса и полиамидная нить, металл и композит и др.).

По срокам применения:

1) временные аппараты для оказания первой помощи (транспортная иммобилизация);

2) постоянные аппараты, используемые для оказания специализированной врачебной помощи и при лечении в стационаре (лечебная иммобилизация);

По лечебному назначению:

1) основные аппараты, т.е. имеющие самостоятельное лечебное значение (например, фиксирующие, репонирующие, замещающие, комбинированные профилактические);

2) вспомогательные аппараты применяемые при костной и кожной пластике, когда основным видом лечебной помощи будет оперативное вмешательство (к ним относятся: фиксирующие – для удержания отломков после оперативного вмешательства и формирующие - служащие опорой для пластического материала или создающие ложе для съемных протезов);

По функциональному назначению:

1) фиксирующие аппараты (удерживающие), удерживают отломки челюсти в правильном положении, обеспечивают их неподвижность;

2) репонирующие аппараты (исправляющие или перемещающие), подразделяются на аппараты механического и функционального действия, (направляющие), постепенно устанавливают отломки челюсти в правильное положение, применяются в том случае, когда невозможно произвести одномоментную репозицию;

3) формирующие аппараты применяются при пластике мягких тканей лица для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.).

4) замещающие аппараты (резекционные и разобщающие) применяются для замещения дефекта челюстей и восстановления их формы и функции;

5) комбинированные аппараты (многофункциональные);

6) профилактические аппараты (аппараты для механотерапии, боксерская каппа, ограничители открывания рта) применяются для предупреждения травм челюстно-лицевых травм и их последствий;

Средства транспортной иммобилизации при переломах челюстей.

Простейшая повязка.

Изготавливается с применением подручных средств (карандаш, шпатель и т.д.).

Показания к применению : транспортная иммобилизация при изолированных переломах верхней челюсти.

Дощечка Лимберга.

Изготавливается из фанеры толщиной 3-4мм,

Фиксируется бинтами или с помощью резиновых лент

(резиновой тяги) к головной повязке или шапочке.

Показания: к применению: транспортная

иммобилизация при изолированных переломах

верхней челюсти.

Стандартные транспортные шины для верхней челюсти:

1) Фальтина;

2) Вильга;

3) Романова;

4) Московского института травматологии и ортопедии;

5)Лимберг

6) Уляницкого.

Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу.

Является самым доступным и простейшим методом временной фиксации отломков. Круговые туры бинта, проходя через подбородок и теменные кости, не позволяют отломкам смещаться во время транспортировки пострадавшего. Для этой цели можно использовать эластичный сетчатый бинт.

Показания к применению : при переломах нижней челюсти она фиксирует отломки к неповрежденной верхней челюсти. При переломах обеих челюстей повязка поддерживает и предупреждает смещение отломков поврежденных челюстей, тем самым значительно ограничивает их подвижность.

Стандартная эластическая пращевидная повязка (по З.Н.Померанцевой-Урбанской).

Показания к применению : средство транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюсти. Не рекомендуется использовать эту повязку на беззубых челюстях при отсутствии зубных протезов.

С
тандартная пращевидная транспортная повязка Д.А.Энтина.

Показания к применению : средство транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюсти.

В
зависимости от количества пар резиновых колец, используемых в повязке, праща может удерживать отломки без давления или оказывать давление на них. При переломе нижней челюсти за зубным рядом или при переломе верхней челюсти стандартную повязку можно наложить с использованием трех пар резиновых колец (как давящую).

При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда ее следует накладывать лишь для поддержания отломков. Чрезмерное давление на сместившиеся отломки приводит к еще большему их смещению и опасности асфиксии.

При сохранности у беззубых больных съемных зубных протезов, возможно их использование вместе с подбородочной пращей в качестве средства транспортной иммобилизации. Протезы соединяются между собой в области боковых зубов лигатурами или самотвердеющей пластмассой. При этом передние зубы следует срезать, для обеспечения питания.

Все транспортные повязки и пращи можно накладывать с давлением (давящая) и без давления (поддерживающая ).

Давящая повязка показана в следующих случаях:

для остановки кровотечения;

при всех переломах верхней челюсти с сохранением достаточного числа зубов, которые позволят поставить отломки в правильную артикуляцию. Это предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и способствует уменьшению ликвореи;

при переломах нижней челюсти за пределами зубной дуги.

Стандартные, марлевые повязки и пращу в качестве поддерживающих накладывают во всех прочих случаях повреждения ЧЛО. Основным их назначением является удержание массивных отвисающих лоскутов мягких тканей и отломков в спокойном состоянии, что важно при транспортировке.

Наличие промежутков между зубами в той или иной степени нарушает внешний вид больного и речь. Причинами трем служат несоответствие между величиной зубов и размером челюсти, отсутствие зубов, неправильное положение отдельных зубов (протрузия, повороты). Если тремы между зубами имеются при правильном соотношении зубных рядов, лечение обычно не производят или прибегают к протезированию; если тремы наблюдаются при верхней и нижней прогнатии, открытом прикусе, лечение основной аномалии вызывает их устранение.

Диастемой называют промежуток (величиной от 1 до 6 мм и более) между центральными резцами, наблюдающийся чаще на верхней и реже на нижней челюсти. Она нарушает внешний вид, а иногда и речь боль­ного. Часто диастема сопровождается сильно развитой уздечкой верхней губы, прикрепляющейся к гребню альвеолярной части, где она соединя­ется с резцовым сосочком. Корни верхних центральных резцов бывают покрыты достаточной толщины костью или четко очерчиваются (как бы отделены друг от друга), образуя.бороздку между собой, в которую впле­тается уздечка верхней губы. На рентгенограмме в области центральных резцов обычно наблюдается широкий плотный небный шов. Иногда в пе­реднем участке небный шов расщеплен и туда проникают волокна сое­динительной ткани уздечки верхней губы. Эта диастема чаще всего на­блюдается в интактном зубном ряду. Некоторые авторы утверждают, что подобная диастема передается по наследству.

Лечение диастемы и закрепление результатов его связано со зна­чительными трудностями, так как пространство между центральными рез­цами заполнено не только костной, но и соединительной тканью сильно развитой уздечки верхней губы. При перемещении зубов соединительная ткань сдавливается, но не перестраивается и после снятия аппаратуры зубы возвращаются на прежнее место. Сближение зубов приводит также к сдавливанию слизистой оболочки десны, которая после лечения рас­правляется и вызывает рецидив аномалии.

Для того, чтобы обеспечить успех лечения, необходимо предвари­тельно переместить уздечку верхней губы, иссечь соединительную ткань небного шва, нарушить плотность костной ткани между резцами (провести кортикотомию). После сближения зубов иногда полезно также иссечь избыток слизистой оболочки и увеличенный резцовый сосочек. Некоторые авторы указывают, что при постепенном сближении зубов происходит атрофия уздечки и фиброзного тяжа; поэтому они не рекомендуют хирурги­ческого вмешательства.

Диастемой является также промежуток между центральными резца­ми, образовавшийся вследствие частичной адентии (чаще всего боковых резцов), аномалии формы и величины зубов, ретенции зубов и их рас­положения между корнями центральных резцов.

При лечении диастемы следует обращать внимание на расположение центральных резцов по отношению к средней линии (они могут распола­гаться асимметрично), на степень сформирования их корней, положение, форму корней и их наклон, на ширину диастемы. Это позволяет выбрать соответствующую аппаратуру.

Для устранения диастемы применяют съемные (пластинки с пружи­нами, вестибулярными дугами, рычагами) или несъемные (аппарат Энгля, коронки с рычагами, крючками, пружинами, резиновая тяга) ортодонтиче-ские аппараты (рис. 186). Образовавшиеся после сближения центральных резцов промежутки заполняют съемными или несъемными протезами. После хирургического вмешательства и перемещения центральных и бо­ковых резцов к срединной линии последние нередко покрывают жакет-ными коронками. Это дает возможность избежать рецидива, улучшить внешний вид и речь больного. На нижней челюсти диастему чаще всего закрывают несъемным протезом.

Вследствие большого разнообразия аномалий отдельных зубов и их сочетаний рекомендуемые ортодонтические аппараты должны быть подо­браны, а при необходимости и модифицированы соответственно клиниче­ской картине и возрасту больного. При устранении аномалий отдельных зубов нередко ортодонтические мероприятия сочетают с хирургическим и протетическим. У больных более старшего возраста, не желающих под­вергаться длительному лечению, если имеющиеся неправильности трав­мируют психику или нарушают речь, аномалии отдельных зубов устраня­ются протезированием.

Целесообразно выявлять и устранять аномалии отдельных зубов в детском возрасте, чтобы способствовать более правильному их прорезы­ванию и тем самым формированию зубных дуг.

Описанные здесь различные разновидности и формы зубочелюстных аномалий далеко не всегда встречаются в чистом виде. Чаще в клинике приходится сталкиваться с сочетанными или комбинированными аномали­

Ями. Так, у одного пациента можно обнаружить открытый прикус, соче­тающийся с сужением зубных дуг, аномалией положения отдельных зу­бов, гипоплазией эмали, у другого наблюдается гиперплазия нижней че­люсти с одновременным дорзальным положением верхней челюсти. При этом диагностируется недоразвитие переднего отдела верхней челюсти, тесное положение (скученность) передних верхних зубов, наличие диа­стемы и трем нижнего зубного ряда. Смешанные формы аномалий харак­теризуются сложной клинической картиной. Они затрудняют диагностику, осложняют лечение.

^ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ

Является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает:

1) ортопедическое лечение переломов челюстей и их последствий; 2) протезирование при врожденных и приобретенных дефектах лица и че­репа; 3) устранение деформаций зубочелюстной системы ортопедически­ми методами; 4) ортопедические мероприятия при восстановительной хи­рургии лица и челюстей; 5) лечение заболеваний жевательных мышц и ви-сочно-нижнечелюстных суставов.

Целью челюстно-лицевой ортопедии является реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы. Для достижения этой цели прово­дится: 1) изучение частоты, этиопатогенеза, клиники и диагностики де­фектов и деформаций зубочелюстной системы; 2) разрабатываются мето­ды протезирования при дефектах лица и челюстей; 3) осуществляется профилактика посттравматических и послеоперационных деформаций ли­ца и челюстей.

При изложении методов ортопедического лечения постоянно будут называться те или иные аппараты, классификацию которых мы считаем полезным дать заранее.

^ КЛАССИФИКАЦИЯ АППАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОРТОПЕДИИ

Все ортопедические аппараты целесообразно разделить на группы в соответствии с их назначением, способом фиксации и технологии.

По своему назначению аппараты делятся на исправляющие (репони-рующие), фиксирующие (удерживающие), направляющие, замещающие, формирующие, разобщающие и комбинированные. При лечении перело­мов челюстей применяются исправляющие, фиксирующие, направляющие ортопедические аппараты. Исправляющими или репонирующими называ­ются ортопедические аппараты, с помощью которых отломки устанавли-

Ваются в правильное положение. К ним относятся проволочные и пласт­массовые шины для межчелюстного вытяжения, аппараты с винтами, с внеротовыми регулирующими рычагами.

К направляющим относятся аппараты с наклонными плоскостями или скользящим шарниром, которые обеспечивают костным отломкам опре­деленное направление. К ним относятся шины Ванкевич, Вебера, прово­лочные шины с шарнирами Шредера, Померанцевой-Урбанской.

Аппараты, удерживающие отломки челюсти в правильном положении и обеспечивающие их неподвижность, называются фиксирующими. К ним относятся различные назубные шины (гладкая проволочная скоба, алюми­ниевые проволочные шины с распорками, внеротовые аппараты для фик­сации отломков нижней челюсти). Фиксирующие аппараты применяются также для удержания отломков нижней челюсти после ее резекции.

При пластическом возмещении дефектов мягких тканей лица приме­няются аппараты, которые служат опорой для пластического материала. Они носят название формирующих. С помощью этих аппаратов создается также ложе для съемных протезов на беззубой нижней челюсти при опе­рациях, направленных на улучшение условий фиксации протеза.

После резекции челюстей или при дефектах челюстей травматического происхождения применяют аппараты, которые замещают утраченные ткани. Они называются замещающими. К ним, например, относятся протезы, применяемые после резекции челюстей, носящие название резекционных.

К разобщающим относятся аппараты, разделяющие полости рта и носа. Они носят название обтураторов. К разобщающим аппаратам относится также защитная небная пластинка и аппараты, применяющиеся при пластическом устранении приобретенных дефектов твердого неба.

Комбинированные аппараты выполняют несколько функций. При пе­реломах челюстей аппараты репонируют отломки и иммобилизируют их. При пластических операциях аппараты могут удерживать отломки нижней челюсти и формировать нижнюю губу.

По способу фиксации челюстно-лицевые аппараты можно разделить на внутриротовые, внеротовые и внутри-внеротовые. Внутриротовые ап­параты располагаются в полости рта и укрепляются на зубах и альвеоляр­ной части. Внеротовые располагаются вне полости рта, на тканях лица и головы. К аппаратам внутри-внеротовым относятся аппараты, одна часть которых фиксирована внутри, а другая вне полости рта. Внутриротовые аппараты могут располагаться в пределах одной челюсти и носят назва­ние одночелюстных или на обеих челюстях (двучелюстные аппараты, ши­ны).

Аппараты и шины, применяемые в челюстно-лицевой ортопедии, по способу их изготовления могут быть стандартными или индивидуальными. В свою очередь индивидуальные аппараты готовятся врачом непосредст-

Венно у операционного стола (кресла) или в зуботехничесиой лаборато­рии. Аппараты и шины могут быть сделаны из пластмассы и сплавов ме­таллов. Последние бывают гнутыми, литыми, паяными и комбинирован­ными.

^ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Повреждения лица и челюстей могут быть огнестрельного и неогне­стрельного происхождения. Различают следующие основные виды неог­нестрельных повреждений челюстно-лицевой области:

1) изолированные повреждения мягких тканей с нарушением цело­стности кожных покровов лица и слизистой оболочки полости рта (прони­кающие в полость рта);

2) повреждения мягких тканей и костей лица с нарушением целост­ности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта или закры­тые повреждения костей лицевого скелета;

3) повреждения мягких тканей и костей лица (открытые и закрытые), сочетающиеся с повреждением других областей тела.

Повреждения костей лица многообразны. В целях статистической об­работки материалов клинических наблюдений, диагностики и лечения пе­реломов Б.Д.Кабаков, В.И.Лукьяненко и П.З.Аржанцев дают рабочую клас­сификацию повреждений костей лица:

I. Повреждения зубов (верхней и нижней челюсти):

II. Переломы нижней челюсти:

А. По характеру:

Одинарные |

Двойные г односторонние

Множественные J или двусторонние Б. По локализации:

Альвеолярной части

Подбородочного отдела тела челюсти

Бокового отдела тела челюсти

Угла челюсти

Ветви челюсти (собственно ветви, основания или шейки мыщелкового отростка, венечного отростка).

III. Переломы верхней челюсти:

Альвеолярного отростка

Тела челюсти без носовых и скуловых костей

Тела челюсти с носовыми костями (черепно-мозговое разъединение).

IV. Переломы скуловой кости и дуги: i

Скуловой кости с повреждением стенок гайморовой пазухи или без повреждения

Скуловой кости и дуги

Скуловой дуги

V. Переломы носовых костей

(со смещением или без смещения отломков)

VI. Сочетанные повреждения нескольких костей лица

(обеих челюстей, нижней челюсти, скуловой кости и т.п.).

VII. Сочетанные повреждения лица и других областей тела.

Огнестрельные переломы костей лица носят оскольчатый характер, имеют различную локализацию и возникают в месте непосредственного действия ранящего снаряда, а не по линиям слабых мест. В.Ю.Курлянд-ский делил их на 4 группы:

1. Переломы альвеолярного отростка (частичный перелом или де­фект, полный отрыв или дефект).

2. Суборбитальные переломы (перелом или дефект в пределах зуб­ного ряда со вскрытием верхнечелюстной пазухи гайморовой полости) и дефектом неба, односторонний перелом со вскрытием гайморовой поло­сти и дефектом неба, двусторонний перелом со вскрытием гайморовых полостей, дырчатый перелом.

3. Суббазальные переломы (отрыв всей верхней челюсти или отрыв и раздробление ее).

4. Переломы отдельных костей лицевого скелета (перелом или де­фект носовых костей, перелом или дефект скуловой кости).

Лечение переломов имеет две конечные цели: восстановление ана­томической целостности и восстановление полноценной функции постра­давшего органа. Это решается: 1) сопоставлением отломков в правильное положение (репозиция) и 2) удерживанием их в этой позиции до за­живления перелома (иммобилизация). Обе эти задачи решаются ортопе­дическим или хирургическим способами.

Репозиция отломков челюсти может осуществляться ручным путем после анестезии, с помощью аппаратов и хирургическим путем (кровавая или открытая репозиция). Основным методом лечения переломов челюс­тей в настоящее время является ортопедический метод, предусматриваю­щий решение лечебных задач с помощью шин-аппаратов. В систему ме­роприятий по реабилитации больных с травмами челюстно-лицевой обла­сти входят также физиотерапевтическое лечение и лечебная гимнастика. Лечение огнестрельных переломов челюстей включает: 1) первичную об­работку раны, 2) репозицию и иммобилизацию отломков, 3) мероприятия по борьбе с инфекцией, 4) костную пластику, 5) пластику мягких тканей, 6) мероприятия по профилактике с контрактурами.

^ Первая врачебная помощь при переломах челюстей (транспортная иммобилизация)

Первая врачебная помощь при переломах челюсти заключается во временном закреплении отломков в неподвижном состоянии. Это необхо­димо проводить для остановки кровотечения или его предупреждения, а также для прекращения боли. Временное шинирование отломков является одним из средств борьбы с шоком. Врачебная помощь при переломах че­люстей в военное время оказывается на этапах эвакуации раненых в че-люстно-лицевую область. В мирное время транспортную иммобилизацию отломков осуществляют до оказания больному специализированной по­мощи врачи участковых больниц и станций скорой помощи.

Для создания неподвижности отломков применяют транспортные ши­ны. Самой распространенной и простой является жесткая подбородочная праща. Она применяется на короткий срок (2-3 дня) при переломах верх­ней и нижней челюстей, когда имеется достаточное число зубов, удержи­вающих межальвеолярную высоту. Жесткая подбородочная праща состоит из головной повязки и пластмассовой подбородочной пращи. В пращу по­мещают слой ваты и прикрепляют ее резиновыми тяжами к головной по­вязке с достаточной тягой.

Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при переломах аль­веолярного отростка верхней челюсти применяют также лигатурное свя­зывание челюстей. Лигатурой служит бронзо-алюминиевая проволока толщиной 0.5 мм. Существуют несколько способов наложения проволоч­ных лигатур по Айви, Вильга, Гейкину, Лимбергу и др. (рис.209). Лигатур­ное связывание челюстей должно сочетаться с наложением подбородоч­ной пращи.

Рис. 209. Межчелюстное связывание зубов: а - по Айви; б - по Гейкину; в - по Вильга.

При переломах беззубых челюстей в качестве транспортной шины мо­гут быть использованы съемные протезы больных, если атрофия альве­олярных отростков умеренная, а окклюзия искусственных зубов хорошая. Однако и в этом случае обязательно наложение подбородочной пращи.

^ Специализированная помощь при переломах челюстей

Ортопедическое лечение переломов альвеолярного отростка

Чаще всего наблюдаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти. Они могут быть со смещением и без смещения. Направление смещения отломка обусловлено направлением действующей силы. В ос­новном отломки смещаются назад или к средней линии.

При переломах альвеолярного отростка без смещения применяется одночелюстная алюминиевая шина (гладкая проволочная скоба) (рис.210). Она изгибается по зубному ряду с вестибулярной стороны и фиксируется к зубам лигатурной проволокой. При свежих переломах со смещением от­ломки вправляются одномоментно под анестезией и закрепляются одно­челюстной проволочной шиной. При несвоевременном обращении паци­ента к врачу отломки становятся тугоподвижными и вправить их одномо­ментно не удается. В этих случаях применяется внутриротовое и внерото-вое вытяжение.

Рис. 210. Проволочные шины по Тигерштедту: а - гладкая шина-скоба; б - гладкая шина с распоркой; в - шина с крючками; г - шина с крючками и наклонной плоскостью; д - шина с крючками и межчелюстной тягой; е - резиновые кольца.

При переломах в боковых отделах альвеолярного отростка можно применять пружинящую дугу Энгля, которая настраивается таким обра­зом, чтобы переместить зубы вместе с альвеолярным отростком в напра­влении, нужном для восстановления нормальной окклюзии. Так, напри­мер, при смещении отломка в небном направлении дуга плотно прилегает к зубам здоровой стороны, но отстоит от зубов поврежденного альвео­лярного отростка. После наложения лигатур, упругая дуга будет переме-

Щать зубы поврежденной стороны наружу, т.е. в правильное положение (рис.211).

Рис. 211. Лечение переломов альвеолярного отростка со смещением внутрь (а), кзади (б) и вертикальным смещением (в).

Рис.212. Гнутая проволочная шина Збаржа для лечения переломов верхней челюсти: а первый вариант; б - второй вариант; в - закрепление шин.

При включенных переломах альвеолярного отростка и переломах его в переднем отделе зубной дуги применяются стационарная проволочная стальная дуга толщиной 1,2 - 1,5 мм. Дуга привязывается к зубам здоровой стороны, а отломок подтягивается к дуге резиновыми кольцами или лига­турой.

^ Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти

Переломы верхней челюсти могут быть односторонними и двусто­ронними. Различают три типа переломов верхней челюсти (Фор I, II, III). Кроме того, могут быть вколоченные переломы верхней челюсти, а ино­гда и полный отрыв ее. Основным симптомом перелома верхней челюсти со смещением является нарушение смыкания зубов в виде открытого прикуса.

Лечение переломов верхней челюсти при выраженной подвижности отломков заключается в ручном вправлении отломков и фиксации их в правильном положении. Для лечения двусторонних переломов верхней челюсти используют проволочные шины, которые имеют внутриротовую часть, фиксированную к зубам, и внеротовую, соединенную с головной гипсовой повязкой. Подобная шина для лечения переломов переднего отдела верхней челюсти предложена Я М.Збаржем (рис.212). Она гото­вится следующим образом. Берется алюминиевая проволока длиной 75 -80 см С каждой стороны ее концы длиной 15 см загибают навстречу друг другу и скручивают в виде спирали. Угол между длинными осями прово­локи не должен превышать 45° Витки одного отростка идут по часовой, а другого - против часовой стрелки. Образование витых отростков считает­ся законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью назубной шины. Боковые части изгибают из свободных концов проволоки Внутриротовую часть шины укрепляют лига­турной проволокой к зубам после вправления отломков Внеротовые от­ростки отгибают вверх к голове так, чтобы они не касались кожи лица. По­сле этого, накладывают гипсовую повязку, в которую пригипсовывают концы проволочных отростков.

Для лечения переломов верхней челюсти по I и II типу Я.М.Збарж разработал стандартный комплект, состоящий из шины-дуги, опорной го­ловной повязки и соединительных стержней (рис.213). Аппарат позволяет одновременно вправлять и закреплять отломки. Шина-дуга представляет собой двойную стальную дугу, охватывающую зубной ряд верхней челю­сти с обеих сторон. Размеры проволочной дуги регулируются разгибани­ем и укорочением ее небНой части. От дуги отходят внеротовые стержни, направленные назад - к ушным раковинам. Внеротовые стержни соединя-

Ются с головной повязкой при помощи соединительных металлических стержней М.З.Миргазизов предложил аналогичное устройство стандарт­ной шины для закрепления отломков верхней челюсти, не только с ис­пользованием небной пластинки из пластмассы

Лечение переломов верхней челюсти со смещением отломков книзу при неповрежденной нижней челюсти можно проводить с помощью зубо-десневой шины I типа Вебера (рис.214). Она состоит из проволочного каркаса и пластмассового базиса, который охватывает и покрывает твер­дое небо и муфты для внеротовых стержней. Режущие края и жеватель­ные поверхности зубов остаются открытыми для контроля смыкания зу­бов. Каркас изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм.

Рис. 213. Стандартный комплект Збаржадля лечения переломов верхней челюсти а - шина-дуга, б - головная повязка, в - соединительные стержни, г - соединительные хомутики

Он охватывает зубной ряд в виде дуги с вестибулярной и небной поверх­ности. Для того, чтобы шина опиралась на зубы и не повреждала десне-вой край, к каркасу припаивают перекладины, которые должны распола­гаться на контактных пунктах зубов. К каркасу припаивают четырехгран­ные трубки, которые будут удерживать внеротовые стержни. Спаянный каркас помещают на модель челюсти и из воска моделируют шину. Мо­дель с восковой репродукцией загипсовывают в кювету и заменяют воск на пластмассу. Можно зубодесневую шину изготавливать по другой тех-

Рис. 214. Зубонадесневая шина для закрепления отломков верхней челюсти

Нологии. Изготавливают проволочный каркас с трубками. Помещают его на модель и моделируют шину из быстротвердеющей пластмассы. Поли­меризацию проводят в вулканизаторе. Базис шины получается полупроз­рачным. Это позволяет видеть места сдавливания слизистой оболочки под шиной.

Получение оттиска для изготовления шины имеет свои особенности Они заключаются в опасности смещения отломков при выведении оттис­ка. Оттиски получают альгинатными массами, которые обладают способ­ностью присасываться к слизистой оболочке. При грубом выведении от­тиска из полости рта может произойти смещение отломков. Поэтому пе­ред выведением оттиска необходимо отогнуть один его край, открыв тем самым доступ воздуха под оттиск.

Рис. 215. Аппарат для вправлейия отломков верхней челюсти по Шуру.

При двустороннем переломе верхней челюсти и ограниченной под­вижности отломков вправление и фиксацию последних осуществляют с помощью шин. С этой целью З.Я.Шур предложил аппарат со встречными стержнями (рис.215). Он состоит из: 1) гипсовой шапочки, в которую при-гипсовывают два вертикальных стержня длиной 150 мм; 2) единой паян­ной шины на верхнюю челюсть с опорными коронками на клыки и первые моляры обеих сторон. К шине со щечной стороны в области первого мо­ляра припасовывают плоские трубки сечением 2х4 мм и длиной 15 мм; 3) двух внеротовых стержней сечением 3 мм и длиной 200 мм. Паянную ши­ну цементируют на зубах верхней челюсти. На голове больного форми­руют гипсовую шапочку и одновременно вгипсовывают в нее вертикально с обеих сторон короткие стержни так, чтобы они располагались несколько позади латерального края орбиты и опускались книзу до уровня крыльев носа. Внеротовые стержни вставляют в трубки и изгибают по щечной поверхности зуба. В области клыка они направляются назад, на уровне короткого верхнего стержня выгибаются ему навстречу. Перемещение отломков челюсти достигается изменением направления внеротовых стержней. После установления челюсти в правильное положение концы рычагов связывают лигатурой.

Лечение односторонних переломов верхней челюсти с тугоподвиж-ными отломками осуществляется с помощью проволочных шин с межче­люстным вытяжением. На нижнюю челюсть изгибают шину Тигерштедта с зацепными петлями. На верхнюю челюсть изгибают проволочную шину с зацепными петлями только на здоровой стороне, а на отломке шина ос­тается гладкой и не фиксируется лигатурами. После укрепления шины на здоровой стороне накладывают межчелюстную резиновую тягу, а между опущенным отломком верхней челюсти устанавливают резиновую про­кладку. После вправления отломка, свободный конец шины на верхней челюсти привязывают к зубам.

При полном отрыве верхней челюсти со смещением ее назад и при вколоченном переломе вытяжение отломка проводится с помощью стерж­ня из стальной проволоки, одним концом прикрепленного к гипсовой головной повязке, а другим - к внутриротовой шине.

^ Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти

Переломы нижней челюсти происходят по линии слабости и имеют типичную локализацию (рис.216). Огнестрельные переломы, напротив, имеют различное расположение. Переломы нижней челюсти чаще всего бывают со смещением отломков, что объясняется тягой прикрепляющихся к ним жевательных мышц.

Рис. 216. Типичная локализация переломов нижней челюсти.

Выбор метода ортопедического лечения переломов нижней челюсти зависит от локализации линии перелома, степени и направления смеще­ния отломков, наличия зубов на челюсти и состояния их пародонта, харак­тера нарушений окклюзии.

При наличии зубов на челюсти, незначительном смещении отломков и при переломах в пределах зубного ряда применяются одночелюстные проволочные шины. Переломы за пределами зубного ряда или значи­тельное смещение отломков требуют применения шин с зацепными пет­лями для межчелюстного вытяжения. Впервые алюминиевые проволочные шины были применены врачом киевского госпиталя С.С.Тигерштедтом в 1916г. (рис.210). Глубокий прикус с отвесным или ретрузионным положе­нием передних зубов ограничивает применение проволочных шин.

^ Рис. 217. Стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по Васильеву, а - общий вид шины; б - шина на модели (часть лигатур снята).

Методика наложения проволочной шины. Проволочную шину изги­бают из алюминиевой проволоки диаметром 1,8 мм. Шину изгибают вне полости рта, постоянно примеряя ее на зубном ряду. Наложение шины осуществляется после проводникового обезболивания. Она должна плот­но прилегать к каждому зубу. При отсутствии части зубов в ней изгиба­ется распорка или ретенционная петля. Зацепные петли изгибаются с по­мощью крампонных щипцов. Концы шины должны охватывать последние зубы. Для ее закрепления используется бронзо-алюминиевая проволока длиной 6 - 7 см и толщиной 0,4 - 0,6 мм (лигатура). Шина должна распола­гаться между экватором зуба и десной, не вызывая повреждения последней. Лигатуру изгибают в виде шпильки с концами различной длины. Концы ее пинцетом вводят с язычной стороны в два смежных межзубных промежутка и выводят со стороны преддверия (один - под шиной, другой - над шиной). Концы лигатур закручивают и загибают в межзубной промежуток. Лигатура не должна вызывать повреждения десны. Через 2-3 дня ее подкручивают.

Гнутые проволочные шины требуют больших затрат времени для их изгибания. В 1967 г. В.С.Васильевым была разработана стандартная на-зубная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками (рис.217).

Лечение переломов нижней челюсти с беззубыми альвеолярными частями или с отсутствием большого количества зубов осуществляется шиной М.М.Ванкевич (рис.218а). Она представляет собой из себя зубо-десневую шину с двумя плоскостями, которые отходят от небной поверх­ности шины к язычной поверхности нижних моляров или беззубого альве­олярного гребня.

Рис. 218. Съемные шины для закрепления беззубых отломков нижней челюсти: а - шина Ванкевич; б - шина Степанова.

^ Технология шины. Альгинатной оттискной массой снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. Определяют центральное соотношение че­люстей и модели загипсовывают в окклюдатор. Измеряют степень откры-вания рта. Изгибают каркас и моделируют шину из воска. Высота плоско­стей определяется степенью открывания рта. Плоскости при открывании рта должны сохранять контакт с беззубыми альвеолярными отростками или зубами. Воск заменяют на пластмассу. Эта шина может быть исполь-

Зована также при костной пластике нижней челюсти для удержания кост­ных трансплантатов. Шина Ванкевич модифицирована А.И.Степановым, который небную пластинку заменил дугой (рис.2186).

При переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда исполь­зуются зубодесневая шина с наклонной плоскостью на нижнюю челюсть и проволочные шины со скользящими шарнирами (Померанцева-Урбанская) (рис.219).

^ Пластмассовые шины. С появлением пластмасс в практике орто­педической стоматологии последние стали применяться и при лечении переломов нижней челюсти. Различные модификации шины из быстро-твердеющей пластмассы предлагали Г.А.Васильев, И.Е.Корейко, М.Р.Ма-рей, Я.М.Збарж. Шина из быстротвердеющей пластмассы формируется

Рис. 219. Шины для лечения переломов нижней челюсти за пределами зубного ряда: а,б -зубонадесневая шина Вебера; в - ортопедический аппарат со скользящим шарниром по Шредеру; г - проволочная шина со скользящим шарниром Померанцевой-Урбанской.

По металлическому шаблону дугообразной формы. Предварительно на зу­бах укрепляется полиамидная нить с пластмассовыми бусинками. С помо­щью этого метода можно получить гладкую шину и шину с зацепными петлями (рис.220).

Ф.М.Гардашников предложил универсальную пластмассовую назуб-ную шину с грибовидными стержнями для межчелюстного вытяжения. Шину укрепляют бронзо-алюминиевой лигатурой (рис.221).

Шину из быстротвердеющей пластмассы можно приготовить в виде каппы непосредственно в полости рта больного. Необходимо воском за­щитить десневой край от-ожога пластмассой. Э.Я.Варес предлагал делать каппы методом штамповки из листового полиметилметакрилата в специ­альной пресс-форме.

Рис. 220. Схема изготовления пластмассовой шины для лечения переломов нижней челюсти:

А - фиксация бусинок; б - формирование желобка; в - желобок; г - шина наложена на челюсть;

Д - шина с зацепными петлями; е - фиксация челюстей.

Пластмассовые шины обладают следующими недостатками: 1) укре­пление пластмассовых шин полиамидной нитью недостаточно стабильно в связи с растяжением последней; 2) пластмассовые шины в виде капп из­меняют окклюзию, громоздки, повреждают десневые сосочки и нарушают гигиену полости рта.