Кровезамещающие растворы их использование в медицинской практике. Физиологические и кровезамещающие растворы. Электрические проявления сердечной деятельности

Они предназначены для различных целей:.

1. С целью восстановления: дыхания корректоры дыхательной функции крови; кровообращения регуляторы гемодинамики и реокорректоры: водною баланса диуретики.

2. Для гемостаза регуляторы коагуляционных свойств крови.

3. С целью стимуляции защитных свойств крови иммунобиологические и гипосенсибилизирующие препараты.

4. С целью дезинтоксикации для выведения токсических веществ, поступивших извне или образующихся в организме.

5. С трофической целью средства парентерального питания.

6. С целью коррекции обмена веществ в организме.

Принципы составления кровезамещающих жидкостей:

1. Они должны соответствовать крови но ионному составу. Например. NaCl составляет 60-80 % от всех солен плазмы.

2. Осмотическое давление растворов должно быть изотоничным плазме крови (NaCl 0.9 %, KCI 1.1 %. глюкоза 5.5 %). но в некоторых случаях используют и гипертонические растворы (например. 40% раствор глюкозы).

3. Должно быть сбалансированное содержание неорганических солей (должно учитываться правило Г смола об электронейтральюсти плазмы).

4. Они должны иметь определенное онкотическое давление, г.с. содержать крупные белковые молекулы. Роль белковых молекул растворов: а) «присасывают» волу в сосудистое русло из тканей (а с ней и находящиеся в тканях растворенные токсические факторы и метаболиты) и увеличивают объем циркулирующей крови (ОЦК); б) обволакивают трнтроштгы и обуславливают их дезагрегацию. т.с. снижают возможность внутрисосудистою

тромбообразовання.

Если используются большие количества белковосодержащих растворов (например, полиглюкин). то увеличивается вязкость крови за счет входящего в него деке трапа, молекулярная масса которого более 100000. что затрудняет гемодинамику

86. Сократимость сердечной мышцы. Особенности ответа сердечной мышцы на раздражениям различной силы. Закон " все или ничего "

Сократимость.

Свойство сократимости миокарда обеспечивает контрактильный аппарат кардиомиоцитов, связанных в функциональный синтиций при помощи ионопроницаемых щелевых контактов. Это обстоятельство синхронизирует распространение возбуждения от клетки к клетки и сокращение кардиомиоцитов. Увеличение силы сокращения миокарда желудочков – положительный инотропный эффект катехоламинов – опосредовано b1 –адренорецепторами и цАМФ. Сердечные гликозиды также усиливают сокращения сердечной мыщцы, оказывая ингибирующее также усиливают сокращения сердечной мышцы,оказывая ингибирующее влияние на Na . K . –АТ фаза в клеточных мембранах кардиомиоцитов.

Затем проверяли участие Са2+ в регуляции мышечного сокращения путем введения разных катионов внутрь мышечных волокон. Из всех изученных ионов только кальций вызывал сокращение при концентрациях, соизмеримых с концентрациями Са2+ обычно наблюдаемыми в живой ткани.

Впоследствии было обнаружено, что скелетная мышца не сокращается в ответ на деполяризацию мембраны, если исчерпаны запасы кальция во внутренних депо, а подвергнутые предварительной экстракции препараты волокон скелетной мышцы не сокращаются при добавлении АТФ, если отсутствует Са2+.

Закон силы. Мерой возбудимости являемся порог раздражения минимальная сила раздражителя, способная вызвать возбуждение.

В 1870 г. Боудич в эксперименте на мышце сердца путем нанесения на нее одиночных пороговых раздражений регистрировал ответную реакцию - установил, что на подпороговое раздражение реакции не было, при пороговой силе и сверх- пороговой амплитуда ответной реакции была одинаковом. На основании этого он предложил закон «Все или ничего».

После введения в экспериментальные исследования микроэлектронной техники было установлено, что на подпороговое раздражение в ткани возникает ответная реакция.

Кровезамещающие жидкости (синоним: инфузионные среды, кровезаменители, плазмозаменители, кровезамещающие растворы, плазмозамещающие растворы, гемокорректоры) - средства, применяемые с лечебной целью для выполнения одной или нескольких физиологических функций крови. Разработаны на основе биологических или синтетических полимеров, аминокислот, углеводов, жиров и солей.

В соответствии с функциональными свойствами крови К. ж. подразделяют на следующие группы: гемодинамические (противошоковые), дезинтоксикационные, кровезамещающие, для парентерального питания, регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия и К. ж, комплексного действия. Все К. ж, должны отвечать следующим требованиям: быть безвредными для организма; полностью выводиться или расщепляться и усваиваться организмом; не обладать токсичностью и пирогенностью; быть стерильными и стабильными в процессе хранения в сроки, определяемые документацией; при повторных введениях не вызывать сенсибилизацию организма. К каждой группе К. ж. предъявляют также специальные требования. Так, гемодинамические К. ж. должны достаточно длительное время задерживаться в кровяном русле и поддерживать кровяное давление, а поэтому обладать сравнительно высокой молекулярной массой (от 30000 до 70000). Дезинтоксикационные К. ж. должны иметь низкую молекулярную массу (от 6000 до 15000), что способствует быстрому их выведению из организма вместе со связанными токсическими веществами. Обязательным требованием к К. ж. для парентерального питания является их усвоение и участие в синтезе белка.

Гемодинамические кровезамещающие жидкости производят главным образом на основе полимера глюкозы декстрана и желатины. К первым относят полиглюкин (молекулярная масса 60000 ± 10000), реополиглюкин (молекулярная масса 35000 ± 5000), выделенные кислотным гидролизом с последующим фракционированием, а также рондекс (молекулярная масса 65000 ± 5000), полученный радиационным методом. Реополиглюкин поддерживает кровяное давление на протяжении 6 ч , полиглюкин - в течение 1 сут., затем они постепенно выводятся из организма. Благодаря высоким коллоидно-осмотическим свойствам полиглюкин и рондекс при струйном введении восстанавливают кровяное давление у больных при значительной кровопотере, травматическом и овом е. Реополиглюкин применяют при нарушении микроциркуляции, для профилактики операционного и лечения ового и травматического а, при нарушении артериального и венозного кровообращения, для лечения ов и а, эндартериита, при оперативных вмешательствах на сердце, сосудах, е, е. В качестве противошокового препарата реоподиглюкин уступает полиглюкину, т. к. быстрее выводится из организма.

Гемодинимические К. ж. на основе желатины (например, желатиноль) менее эффективны в связи с низкой молекулярной массой (около 20000), Их используют при лечении операционного и травматического а I-II степени, при подготовке больного к операции, для дезинтоксикации.

Дезинтоксикационные кровезамещающие жидкости разработаны на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП) - синтетического полимера, инертного для организма и не расщепляющегося ферментными системами.

Кровеземещающие жидкости для парентерального питания применяют для восстановления азотистого баланса, устранения белковой недостаточности при невозможности энтерального питания, в послеоперационном периоде, при травмах, кишечной непроходимости, массивной кровопотере, гнойно-септических состояниях, овой болезни, инфекционных болезнях, злокачественных новообразованиях и при других заболеваниях, сопровождающихся белковой ю. Оценка эффективности лечения этими препаратами проводится по нарастанию массы тела, нормализации азотистого баланса,

В качестве препаратов для парентерального белкового питания используют сбалансированные в оптимальных соотношениях для синтеза белка в организме аминокислотные смеси. В СССР разработан первый оригинальный препарат на основе аминокислот - полиамин, содержащий 13 аминокислот и энергетический компонент - Д-сорбит. Поскольку в полиамине повышено содержание аминокислот, его вводят в меньшем количестве, чем гидролизаты. Кроме того, благодаря оптимальному соотношению в нем аминокислот, он значительно эффективнее гидролизатов. Действие его более выражено и проявляется быстрее. Перечисленные препараты для парентерального питания следует применять совместно с растворами глюкозы и препаратами жировых эмульсий в качестве энергетических источников, обеспечивающих использование аминокислот по прямому назначению, т.е. для синтеза белка.

Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия применяют при различных патологических состояниях,

Кровезамещающие жидкости комплексного действия (полифункциональные препараты) разработаны на основе ряда перечисленных выше препаратов. Их применяют при многих видах патологии: нарушении гемодинамики, белкового обмена, диуреза, появлении в организме токсических веществ, развитии ацидоза. К ним относят: полифер (включает полиглюкин и соли железа), обладающий гемодинамическим и гемопоэтическим действием: реоглюман, характеризующийся гемодинамическим, гемопоэтическим, реологическим и диуретическим эффектами, полиглюсоль, корригирующий гемодинамику и кислотно-щелочное равновесие, аминодез (на основе низкомолекулярного ПВП и полиамина), имеющий дезинтоксикационные свойства и используемый для парентерального питания поливисалин, обладающий гемодинамическим и дезинтоксикационным действием.

Библиогр.: Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А. и Штатнов М.К Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии, М., 1985; Парентеральное питание при тяжелых травмах, под ред. Р.М. Гланца, М., 1985; Суджан А.В Парентеральное питание в онкохирургии, М., 1973.

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЯМИ называют лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови.
К настоящему моменту в мире насчитывается несколько тысяч препаратов, относящихся к группе кровезаменителей. Они широко применяются для поддержания и коррекции основных констант гомеостаза при различных патологических состояниях. Кровезаменители отличаются высокой эффективностью, целенаправленностью действия, их переливание производится без учета групповой принадлежности. Они имеют большие сроки хранения, хорошо транспортируются и ими можно обеспечить большие контингенты больных и раненых в экстремальных ситуациях.
По своим функциональным свойствам и преимущественной направленности они делятся на несколько групп:

• кровезаменители гемодинамического действия,
• дезинтоксикационные растворы,
• кровезаменители для парентерального питания,
• регуляторы водного-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия,
• переносчики кислорода.

1. КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

• производные декстрана,
• препараты желатина,
• препараты на основе оксиэтилкрахмала.

1. ПРОИЗВОДНЫЕ ДЕКСТРАНА

• среднемолекулярные (полиглюкин, полифер, рондекс, макро- декс, интрадекс, декстран, плазмодекс, хемодекс, онковертин),
• низкомолекулярные (реополиглюкин, реоглюман, реомакро- деке, ломодекс, декстран-40, гемодекс).

1. ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛАТИНА

1. ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ОКСИЭТИЛКРАХМАЛА

КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ (син.: кровезаменители, плазмозаменители, кровезамещающие растворы, плазмозамещающие растворы, гемокорректоры ) - средства, применяемые с лечебной целью в качестве заменителей или корректоров крови. К. ж. используют для трансфузионной терапии при различных патол, состояниях; вводят их внутривенно, внутриартериально, внутрикостно, иногда подкожно или через зонд в жел.-киш. тракт.

Декстран - полимер глюкозы; его получают путем биол, синтеза, используя культуру Leuconostoc mesenteroides на среде, содержащей сахарозу. При этом образуется так наз. нативный декстран с мол. весом в сотни миллионов. Для уменьшения мол. веса и выделения фракции с определенными свойствами нативный декстран подвергают кислотному гидролизу и фракционированию.

Механизм расщепления декстрана в организме был выяснен благодаря работам Е. Л. Розенфельд (1955- 1956), А. С. Саенко (1963-1964), Аммона (R. Ammon, 1963), обнаруживших в органах животных и человека фермент, расщепляющий декстран.

Впервые кровезаменитель на основе декстрана (макродекс) был предложен в Швеции в 1943 г. Грёнваллем и Ингельманном (A. Gronwall, В. Ingelmann). Клин, испытания препарата показали его высокое леч. действие.

В Советском Союзе из противошоковых кровезаменителей широко применяется препарат среднемолекулярного декстрана с мол. весом 60 ООО (+10 ООО) - полиглюкин, разработанный Г. Я. Розенбергом, Т. В. Полушиной и др. (1954). Экспериментальные исследования, проведенные Н. А. Федоровым и В. Б. Козинером (1956, 1974), показали, что струйное вливание полиглюкина смертельно обескровленным собакам быстро и стойко восстанавливает АД и дыхание. Эффективность гемодинамического действия полиглюкина обусловлена его высоким коллоидно-осмотическим свойством и способностью длительно циркулировать в кровяном русле. Клин, исследования позволили дать высокую оценку полиглюкину, применяемому при острых циркуляторных нарушениях. Основными показаниями к применению препарата являются травматический, операционный и ожоговый шок, острая кровопотеря.

Отечественный препарат низкомолекулярного декстрана (средний мол. вес ок. 40 000) - реополиглюкин, разработанный Т. В. Полушиной, Г. Я. Розенбергом и К. И. Стручковой (1967), является аналогом шведского препарата реомакродекс. Препарат применяют при нарушении капиллярного кровотока, для профилактики операционного и лечения травматического и ожогового шока; при нарушении артериального и венозного кровообращения, для профилактики и лечения тромбозов и тромбофлебитов, эндартериитов, болезни Рейно; при операциях на сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (его добавляют к перфузионной жидкости); в сосудистой и пластической хирургии; для дезинтоксикации при ожогах, перитоните, панкреатите и пр. Препараты низкомолекулярного декстрана поддерживают объем циркулирующей крови более кратковременно, чем препараты среднемолекулярного декстрана, что связано с быстрым исчезновением полимера из кровяного русла. Так, через 6 час. после инфузии содержание препарата в крови уменьшается примерно в 2 раза; за этот период с мочой выводится 60% препарата, а через 24 часа - 70-80%.

Другие противошоковые кровезаменители по своему действию уступают полиглюкину. Положительную оценку получили препараты желатины, сохраняющиеся в жидком состоянии при комнатной температуре: плазмажель (Франция), геможель (ФРГ) и отечественный препарат желатиноль (средний мол. вес 20 000), разработанный Л. Г. Богомоловой и Т. В. Знаменской (1962). Желатиноль применяют при лечении геморрагического, операционного и травматического шока I-II степени, при подготовке больных к операции, с целью дезинтоксикации при ожогах, для заполнения аппарата искусственного кровообращения при гемодилюционных перфузиях. Препарат вводят внутривенно или внутриартериально. Доза зависит от состояния больного, одновременно может быть введено от 250 до 2000 мл. В более тяжелых случаях его применение сочетают с трансфузиями крови.

Препарат выпускают во флаконах по 250 и 500 мл, хранят при температуре не выше 22°.

Кровезаменители дезинтоксикационного действия, применяемые для дезинтоксикации организма, должны связывать и возможно быстро выводить токсические вещества. Для получения дезинтоксикационных кровезаменителей используют полимеры, способные соединяться с различными веществами. К ним относят поливинилпирролидон (см.) и поливиниловый спирт.

Поливинилпирролидон (ПВП) связывает и способствует выведению из организма различных красителей (конго красного, эозина, метиленового синего и др.), даже таких, которые самостоятельно не выводятся, а также змеиного яда, токсинов возбудителей дифтерии, дизентерии, столбняка и др. С уменьшением мол. веса скорость выведения ПВП вместе со связанными токсическими соединениями увеличивается. На этом свойстве основано его успешное использование для дезинтоксикации при инфекциях, ожогах, гнойносептических процессах и т. п. Т. к. ПВП не расщепляется ферментными системами организма, кровезаменители на его основе не содержат высокомолекулярных фракций, которые задерживаются почечным фильтром и откладываются в тканях. Препараты на его основе имеют средний мол. вес 12 600 ± 2700. Они нашли широкое применение при токсических формах острых жел.-киш. заболеваний (дизентерия, диспепсия, сальмонеллезы и т. п.), особенно у детей; при ожоговой и острой лучевой болезни в фазе интоксикации; при гемолитической болезни новорожденных; при перитонитах и непроходимости кишечника как средства временного облегчения состояния больного перед операцией и как средства дезинтоксикации в послеоперационном периоде; при острой почечной недостаточности; при отеках, вызванных хрон, заболеваниями почек или токсикозом беременных; при тиреотоксикозах; при сепсисе; при различных заболеваниях печени (гепатиты, гепатохолангиты, острые и подострые дистрофии печени, печеночная кома).

Широко применяют отечественный препарат низкомолекулярного поливинилпирролидона - гемодез. Аналогичные препараты под названием перистон-н, неокомпенсан и др. выпускают за рубежом.

Механизм действия гемодеза основан на его способности связывать токсины или продукты распада в виде комплексных соединений, которые быстро выводятся из организма.

Леч. эффективность гемодеза обусловлена также улучшением микроциркуляции, ликвидацией стаза эритроцитов в капиллярах и прекапиллярной сети, что ведет к улучшению почечного кровотока и резкому увеличению диуреза. Дезинтоксикационные свойства препарата при интоксикациях различного происхождения значительно выше, чем донорской плазмы.

Гемодез, как и другие препараты на основе ПВП, вводят внутривенно капельно со скоростью 40-80 капель в 1 мин. Доза зависит от возраста больного и степени интоксикации: для детей грудного возраста - 5-10 мл на 1 кг веса, максимальная доза -70 мл, для детей от 2 до 5 лет -100 мл, от 5 до 10 лет - 150 мл, от 10 до 15 лет - 200 мл] для взрослых максимальная доза - 400 мл.

Основное количество гемодеза выводится в течение первых 3-12 час., практически полностью - в течение суток.

Препарат противопоказан при выраженной сердечно-легочной недостаточности, при тяжелых аллергиях и кровоизлиянии в мозг. Выпускают препарат во флаконах емкостью 100, 200, 400 мл. Хранят при температуре от 0 до 20°.

К этой же группе кровезаменителей относят р-р низкомолекулярного поливинилового спирта - полидез с мол. весом 10 000 +- 2000, разработанный 3. А. Чаплыгиной, Л. Г. Михайловой, Н. В. Шостаковым (1968).

Препарат применяют при лечении интоксикаций различного происхождения у хирургических и инфекционных больных, при септических состояниях в акушерско-гинекол, практике. После введения содержание препарата в кровяном русле уменьшается на 23% через 3 час.; через 24 часа остается 25-40% от введенного количества; следы полимера обнаруживают в течение 5 суток. С мочой выводится 60-75% полидеза в течение 24 час. С использованием гистохим, методов полимер был обнаружен в органах и тканях в течение 3-7 сут. после введения. Хранение при температуре не ниже 10°. Замерзание препарата не допускается.

Кровезаменители для парентерального питания

Проблема парентерального питания - проблема поддержания в организме метаболических процессов путем непосредственного введения в кровь продуктов конечного энтерального расщепления питательных веществ. Этим путем должны быть обеспечены процессы биосинтеза белковых структур со всей своей спецификой. Парентеральное питание приобретает все большее значение.

Показаниями для применения препаратов парентерального белкового питания являются все заболевания, сопровождающиеся гипопротеинемией различного происхождения, когда больные не могут принимать пищу перорально, а также при подготовке к операции ослабленных больных, в послеоперационном периоде для нормализации азотистого обмена, особенно после хирургических вмешательств на пищеводе, жел.-киш. тракте и при челюстно-лицевых операциях, обширных ожогах.

В Советском Союзе применяют в леч. практике три типа белковых гидролизатов: гидролизат казеина, разработанный П. С. Васильевым, H. А. Федоровым, Н. С. Александровской, В. В. Суздалевой и др. (1954); гидролизаты из белков крови крупного рогатого скота: гидролизин, разработанный И. Р. Петровым, Л. Г. Богомоловой и 3. А. Чаплыгиной (1954), и аминопептид (см.), разработанный П. Е. Калмыковым и Т. И. Голубевым (1956). Первые два препарата получают путем кислотного гидролиза, третий - с помощью ферментативного гидролиза (см. Гидролизаты).

Из белковых гидролизатов, выпускаемых за рубежом, наибольшее распространение получил аминозол (Швеция). Белковые гидролизаты содержат продукты расщепления белка - аминокислоты и короткие пептиды. В их состав входят все незаменимые и заменимые аминокислоты, а также соли, которые входят в состав плазмы крови. Они полностью лишены анафилакто-генных свойств.

Усвояемость белковых гидролизатов значительно повышается при добавлении витаминов группы В, особенно витамина В12, а также гипертонических р-ров глюкозы и анаболических гормонов.

Гидролизаты вводят внутривенно, подкожно или через зонд в жел.-киш. тракт. Переливание производят только капельным способом. Рекомендуется начинать с 20-25 капель и при хорошей переносимости постепенно увеличить до 40-50 капель в 1 мин. Суточная доза - 1,5-2 л. Препараты не следует применять при сердечно-сосудистой недостаточности, кровоизлиянии в мозг, остром нефрите и нефросклерозе, а также при заболевании вен (тромбофлебите).

Гидролизаты выпускают во флаконах по 400 или 450 мл. Гидролизат казеина хранят при температуре от -10 до 23°; замерзание препарата не является противопоказанием к применению при условии сохранения герметичности упаковки. Гидролизин хранят при температуре от 4 до 20°, аминопептид - при техмпературе от 1 до 20°.

Сбалансированные аминокислотные смеси, в состав которых включены только свободные L-аминокислоты, находят применение в качестве препаратов для парентерального белкового питания. Они имеют значительные преимущества перед другими препаратами, т. к. могут содержать большие количества свободных аминокислот и могут быть рационально сбалансированы в оптимальных соотношениях для синтеза белка в организме. В этих смесях обязательно должны содержаться все незаменимые аминокислоты и некоторые особо ценные заменимые. Надо стремиться к такому соотношению аминокислот, к-рое является оптимальным для удовлетворения пластических и функц, потребностей организма; целесообразно учитывать также особенности патол, состояния организма.

Применяются различные аминокислотные смеси: S-2 мориамин (Япония), аминофузин, аминоплазмаль (ФРГ), фреамин (США), вамин (Швеция) и др.

На основе отечественных аминокислот разработан препарат полиамин, представляющий собой инфузионный раствор со всеми незаменимыми аминокислотами и добавлением некоторых особо ценных заменимых аминокислот. В качестве энергетического вещества входит шестиатомный спирт - сорбит. Установлена хорошая переносимость и высокая эффективность препарата как леч. средства парентерального белкового питания.

Аминокислотные смеси вводят внутривенно капельным методом со скоростью 25-35 капель в 1 мин. в дозах 400-1200 мл ежедневно на весь период исключения орального питания (5-10 дней), далее - в зависимости от степени выраженности гипопротеинемии.

Для наибольшего усвоения применение аминокислотных смесей следует сочетать с введением различных энергетических компонентов - углеводов (глюкоза, фруктоза), многоатомных спиртов (сорбит), жировых эмульсий, способствующих удовлетворению энергетических запросов организма, а также стимуляторов белкового обмена - витаминов и гормонов.

Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия

Отклонения в водно-электролитном балансе оказывают отрицательное влияние на исход травматического и ожогового шока. В этих случаях следует применять рациональные рецептуры электролитных р-ров. Ограничиться использованием одних электролитных р-ров допустимо только в легких случаях ожогового и травматического шока, когда травма не осложнилась значительной кровопотерей. При более тяжелых шоковых состояниях переливание электролитных р-ров следует сочетать с более эффективными трансфузионными средствами (кровь, плазма, полиглюкин и др.).

При различных патол, состояниях применяют солевые инфузионные р-ры. Хорошо себя зарекомендовал препарат лактасол, разработанный Г. Я. Розенбергом и И. Л. Смирновой (1975), близкий по солевому составу к р-ру Рингера, дополнительно содержащий молочную к-ту. Его с успехом применяют для коррекции гемодинамики и кислотно-щелочного равновесия крови.

Важная роль в коррекции состава крови при различных патол, состояниях принадлежит также осмодиуретикам, к к-рым относят р-ры многоатомных спиртов - маннитола (см. Маннит) и сорбитола.

Солевые р-ры применяют внутривенно, подкожно, ректально, струйно и капельно. При травматическом и ожоговом шоке тяжелой степени солевые р-ры рекомендуется применять в сочетании с кровью, полиглюкином, плазмой, протеином после выведения больного из состояния тяжелого гемодинамического криза. Доза препарата при комбинированном лечении устанавливается индивидуально, но она должна быть не меньше 1 - 2 л. При легком травматическом шоке и ожогах, площадь которых не превышает 10-15% поверхности тела, допустимо применение одного солевого р-ра в дозе до 3 л. При острых циркуляторных нарушениях в результате тяжелых гнойно-хирургических осложнений (перитонита, панкреатита, сепсиса), кишечной непроходимости, пареза кишечника, пищевой токсикоинфекции, энтероколитах, дизентерии препарат вводят в дозе 1-3 д в сутки и повторно в течение нескольких дней в зависимости от состояния больного.

Применение солевых р-ров противопоказано при декомпенсированном алкалозе и во всех случаях, когда не показано введение в организм больших количеств жидкости (при закрытой травме черепа, декомпенсации сердечной деятельности, отеке легких и т. п.).

Препараты выпускают во флаконах по 400 мл, хранят при комнатной температуре. Замерзание не является противопоказанием к применению при условии сохранения герметичности упаковки.

Кровезаменители с функцией переноса кислорода

В ряде стран (СССР, США) изучается возможность использования для внутривенного введения в качестве кровезаменителя препаратов очищенного гемоглобина для улучшения дыхательных процессов в организме больного. Их готовят методом очистки гемолизата эритроцитов от остатков стром и прокоагулянтов белков. Полученный очищенный гемоглобин в эксперименте вводят животным в значительных количествах - до 3 г на 1 кг веса тела.

Л. Г. Богомолова и Т. В. Знаменская (1975) разработали препарат 3% гемоглобина - эригем, который оказывает положительный гемодинамический, гемостатический и эритропоэтический эффект при внутривенном введении больным.

Новый метод полной очистки гемолизата эритроцитов от стромальных белков и прокоагулянтной активности разработан Г. Я. Розенбергом с сотр. (1975).

Кровезаменители комплексного действия

При тяжелых шоковых состояниях параллельно с расстройством гемодинамики в организме больного возникают нарушения микроциркуляции, тяжелый тканевой ацидоз и накопление метаболитов обмена. В связи с этим разрабатываются новые комплексные противошоковые кровезаменители с целью повышения леч. действия существующих кровезаменителей направленного действия - полиглюкина и реополиглюкина. На их основе разрабатываются и другие комплексные кровезаменители полифункционального действия: с солями железа - для усиления эритропоэза (полифер); в сочетании с маннитолом - для усиления диуретического и реологического действия реополиглюкина (глюкоман).

Для коррекции нарушений состава крови, оптимизации качественных и количественных ее характеристик при различных патол, состояниях разработаны специальные комплексные трансфузионные средства - так наз. перфузионные коктейли. Они сочетают в себе трансфузиол. и фармакол, активность. Как правило, все коктейли вызывают гемодилюции). Часть перфузионных коктейлей используют для регионарной перфузии изолированных участков тела и поддержания их жизнедеятельности или терапии большими концентрациями фармакол, средств на период выключения из общего кровотока.

Классификация, хим. состав и назначение наиболее распространенных перфузионных коктейлей представлены в таблице 2.

Кардиохирургический перфузионный коктейль предназначен для проведения управляемой гемодилюции (см.) во время хирургических вмешательств на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения. В состав коктейля входят желатиноль, солевые компоненты, источник резервной щелочности, ингибитор активации фибринолиза, активные антиагрегационные вещества, стимуляторы миокарда, осмотические диуретики.

Для изолированной перфузии коронарных артерий сердца применяют специальный р-р, предложенный А. А. Вишневским. Этот р-р перед перфузией коронарных артерий сердца предварительно охлаждают до t° 0-4 °, благодаря чему за 2-6 мин. удается охладить сердце до t° 36-12-8°. Расход р-ра составляет 400-900 мл.

Нефрол, коктейль создан для заполнения аппаратов «искусственная почка», а также для вспомогательных перфузий у больных с заболеваниями почек. В его состав включены р-р альбумина, анаболизирующие средства, акцепторы водородных ионов, фосфорилированные углеводы, солевые компоненты.

Противошоковый коктейль применяют в случаях катастрофической недостаточности гемодинамики и острой тканевой гипоксии (остановка сердца, асфиксия и т. д.). В состав коктейля в качестве трансфузиол. основы входят р-ры декстранов. Фармакол, активность обеспечивают специфические антигипоксические препараты, активные основания, а также вещества, нормализующие сократительную функцию миокарда.

Коктейль для регионарной перфузии изолированных участков организма содержит в качестве основы низкомолекулярный декстран (реополиглюкин), новокаин, антикоагулянт прямого действия, активаторы фибринолиза. В этот р-р в зависимости от цели введения и характера патол. процесса включают противошоковые препараты, антибиотики и другие противовоспалительные средства.

Консервирующий коктейль предназначен для перфузии изолированных органов с целью их консервации. Основу р-ра составляют альбумин или коллоидные заменители плазмы. В его активную часть входят солевые компоненты, антигипоксические препараты, энергетически активные вещества.

Противошоковые и дезинтоксикационные коктейли в качестве трансфузиол. основы имеют обычные солевые изоионные (по плазме крови) р-ры, коллоидные р-ры или альбумин. Из существующих коллоидных р-ров используют гемодез, полидез, полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль. Фармакол, активность коктейля создается за счет обезболивающих, седативных, диуретических, антикоагуляционных, энергетических, спазмолитических и других средств.

Искусственная кровь - кровезамещающий р-р, моделирующий основные наиболее важные функции крови: наполнение кровеносных сосудов (гемодинамика), транспорт кислорода (дыхательная функция), доставку тканям питательных веществ (аминокислот, жиров, углеводов, витаминов), обеспечение водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия, удаление продуктов метаболизма.

Научные исследования с целью создания искусственной крови, начатые в 60-х гг. 20 в., не вышли за пределы лабораторий и рамки экспериментов на животных.

В решении проблемы создания искусственной крови ведущую роль играет разработка методов получения трансфузионных компонентов, способных обеспечить выполнение функций эритроцитов по переносу кислорода от легких к тканям в условиях полного или частичного обескровливания организма. Разрабатываются рецептуры комплексных полифункциональных кровезаменителей на основе широко известных р-ров типа декстрана, гемодеза, аминокислотных смесей, лактасола, а также первые модели кровезаменителей - переносчиков кислорода, содержащие эмульсии соединений типа фторуглеродов, химически модифицированные молекулы гемоглобина, внутрикомплексные соединения железа, искусственные эритроциты.

Эмульсии фторуглеродов и р-ры химически модифицированных гемоглобинов, введенные в сосудистое русло, позволяют поддерживать жизнь обескровленных животных в течение нескольких часов.

Кровезамещающие жидкости в военно-полевых условиях

Роль К. ж. в военно-полевых условиях чрезвычайно велика. Это связано с определенным дефицитом консервированной крови, а также с тем, что на этапе первой врачебной помощи доступнее переливание К. ж. Кроме того, чем раньше начато внутривенное введение современных кровезаменителей при травматическом, ожоговом шоке, массивной кровопотере, интоксикации, тем лучше будет результат лечения пораженного.

Немаловажное значение для военно-полевых условий имеет длительная сохранность кровезамещающих р-ров, возможность их быстрого приготовления непосредственно перед введением.

В военно-полевых условиях наиболее перспективны изотонический р-р хлорида натрия, лактасол, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, желатиноль и др.

Таблицы

Таблица 1. КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИХ ЖИДКОСТЕЙ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В СССР И ЗА РУБЕЖОМ (П. С. Васильев, О. К. Гаврилов)

Таблица 2. КЛАССИФИКАЦИЯ, СОСТАВ И НАЗНАЧЕНИЕ ПЕРФУЗИОННЫХ КОКТЕЙЛЕЙ

Библиография: Багдасаров А. А., Васильев П. С. и Фром А. А. Вопросы классификации кровезаменителей, Вестн. АМН СССР, "JVe 4, с. 58, 1958; Васильев П. С. и Г р о з д о в Д. М. Функциональная классификация кровезаменителей и ее клиническое обоснование, Труды 12-го Международн. конгр. по перелив, крови, с. 220, М., 1972; Васильев П. С. и С уз далева В. В. Современное состояние проблемы парентерального белкового питания, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 18, № 7, с. 3, 1973, библиогр.; Гаврилов О. К. Развитие трансфузиологии и основные достижения службы крови СССР, в кн.: Пробл, гематол, и трансфузиол., под ред. О. К. Гаврилова, т. 1, с. 24, М., 1976; Г л а н ц Р. М. Роль нарушений метаболизма в усвояемости азотистых веществ при парентеральном питании и применение регуляторов обмена веществ для усиления их усвояемости, в кн.: Пути коррекции метаболических расстройств в экстренной и плановой хирургии, под ред. Б. Д. Комарова, с. 15, М., 1976; ГроздовД. М. Значение использования белковых гидролизатов в клинике, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 18, № 7, с. 9, 1973; Кровезаменители, под ред. А. Н. Филатова, Л., 1975, библиогр.; Кровезаменители и инфузионные среды в клинической практике, под ред. В. Н. Шабалина, Л., 1977, библиогр.; Многоатомные спирты и их применение в трансфузиологии, под ред. А. Н. Филатова, Л., 1977, библиогр.; Розенберг Г. Я., Васильев П. С. и Гроздов Д. М. Современное состояние проблемы кровезаменителей и препаратов крови, Сов. мед., № 9, с. 15, 1975; Федоров Н. А. и д р. Современное состояние и перспективы развития проблемы кровезаменителей, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 20, № 11, с. 16, 1975; G г б п-w а 1 1 А. а. I ngelman В. Dextran as a substitute for plasma, Nature (Lond.), y. 155, p. 45, 1945; R e p p e W. Polyvinyl-pyrrolidon, Weinheim, 1954, Bibliogr.; W r e t 1 i n d A. The pharmacological basis for the use of fat emulsions in intravenous nutrition, Acta chir, scand., v. 128, Suppl. 325, p. 31, 1964.

П. С. Васильев, О. К. Гаврилов, Т. В. Полушина.

Кровезамещающие растворы. Кровозаменители гемодинамического действия, дезинтоксикационные растворы, кровезаментели для парентерального питания, регуляторы водно-солевого обмена и ки­слотно-щелочного состояния, переносчики кислорода, инфузионные антигипоксанты.

Препараты гемодинамического действия (противошоковые кровезаменители) предназначены для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики, нарушающихся при кровопотере, механической травме, ожоговом шоке, различных заболеваниях внутренних органов (пер-форативной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, остром холецистите, остром панкреатите, экзогенных и эндогенных интоксикациях).

Растворы этой группы обладают высокой молекулярной массой и выраженными коллоидно-осмотическими свойствами, за счет чего длительно циркулируют в сосудистом русле и привлекают в него межклеточную жидкость, значительно увеличивая ОЦК (волемический эффект). Помимо основного действия гемодинамические кровезаменители обладают и дезинтоксикационным действием, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови.

К противошоковым кровезаменителям относят четыре группы препаратов:

Производные декстрана,

Препараты желатина,

Производные гидроксиэтилкрахмала,

Производные полиэтиленгликоля.

Производные декстрана

В зависимости от молекулярной массы выделяют растворы:

Среднемолекулярные (полиглюкин, полифер, рондекс, макродекс, интрадекс, декстран, плазмодекс, хемодекс, онковертин);

Низкомолекулярные (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс, ломодекс, декстран-40, гемодекс).

Основным среднемолекулярным препаратом декстрана является поли-глюкин, низкомолекулярным - реополиглюкин.

Полиглюкин - 6 % раствор среднемолекулярной фракции декстрана (молекулярная масса 60000 - 80000) в изотоническом растворе натрия хлорида. При внутривенном введении он быстро увеличивает ОЦК, повышает и стойко поддерживает артериальное давление. Полиглюкин увеличивает объем циркулирующей жидкости в кровеносном русле на величину, превышающую объем введенного препарата, что объясняется его высоким коллоидно-осмотическим давлением. В организме циркулирует от 3 до 7 сут, в первые сутки выводится 45-55 % препарата, преимущественный путь выведения - через почки. Введение полиглюкина усиливает окислительно-восстановительные процессы в организме и утилизацию тканями кислорода из притекающей крови. Струйное введение препарата повышает сосудистый тонус.

Полиглюкин показан при лечении травматического, операционного и ожогового шока: острой кровопотери, острой циркуляторной недостаточности при различных заболеваниях. Побочные реакции при введении полиглюкина чрезвычайно редки. Однако у некоторых лиц (менее 0,001 %) наблюдается индивидуальная повышенная чувствительность к препарату, проявляющаяся в развитии симптомов анафилаксии вплоть до анафилактического шока. Для предупреждения этой реакции при использовании полиглюкина необходимо проводить биологическую пробу.

Реополиглюкин- 10 % раствор низкомолекулярного декстрана (молекулярная масса 20 000-40 000) в изотоническом растворе хлорида натрия или 5 % растворе глюкозы. Так же как и полиглюкин, является гиперонкотическим коллоидным раствором и при внутривенном введении значительно увеличивает ОЦК. Каждый грамм препарата связывает в кровяном русле 20-25 мл воды. Этим объясняется его гемодинамическое действие. Реополиглюкин циркулирует в организме 2-3 сут, 70 % препарата выводится за первые сутки с мочой.

Основным эффектом действия реополиглюкина, в отличие от полиглюкина, является улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции. Это обусловлено способностью препарата вызывать дезагрегацию эритроцитов, купировать стаз крови и предупреждать тромбообразование. Возникшая в крови высокая концентрация препарата способствует поступлению жидкости из тканей в кровеносное русло, что приводит к гемодилюции и снижению вязкости крови. Молекулы декстрана покрывают поверхность клеточных элементов крови, изменяют электрохимические свойства эритроцитов и тромбоцитов. Антитромботическое действие реополиглюкина, вероятно, обусловлено увеличением отрицательного заряда тромбоцитов и снижением их способности к адгезии и агрегации. Показаниями к применению реополиглюкина являются нарушения микроциркуляции при шоках различного происхождения, тромбоэмболические осложнения, операции на открытом сердце, сосудистые заболевания, хирургические вмешательства на сосудах, посттрансфузионные осложнения, профилактика острой почечной недостаточности.

Реакции и осложнения при использовании реополиглюкина такие же, как при применении полиглюкина. Перед введением также необходимо проводить биологическую пробу.

Препараты желатина.

К препаратам желатина относятся желатиноль, модежель, геможель, гелофузин, плазможель. Родоначальником группы и наиболее распространенным препаратом является желатиноль.

Желатинольпредставляет собой 8 % раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия (молекулярная масса 15 000-25 000). Желатиноль является белком, в котором содержится ряд аминокислот: глицин, пролин и др. Лечебное действие в основном связано с его высоким коллоидно-осмотическим давлением, которое обеспечивает быстрое поступление тканевой жидкости в сосудистое русло. Как гемодинамические препараты, желатиноль и его аналоги менее эффективны, чем декстраны. Они быстрее покидают сосудистое русло и распределяются во внеклеточном пространстве. Желатиноль нетоксичен, апирогенен, антигенные реакции не характерны. Основная часть препарата выводится почками.

Показанием для применения является острая гиповолемия, различные виды шока и интоксикации. Препарат противопоказан при острых заболеваниях почек и жировой эмболии.

Из-за возможных аллергических реакций при применении желатиноля обязательно проведение биологической пробы.

Производные гидроксиэтилкрахмала.

Первое поколение растворов на основе гидроксиэтилкрахмала было создано из картофельного крахмала, но препараты не были допущены к клиническому применению. Второе поколение растворов (HAES -стерил, плазмостерил, гемохес, рефортан, стабизол) изготовлено из кукурузного крахмала. К отечественным препаратам этой группы относятся волекам и оксиамал.

Наибольшее распространение получили HAES -стерил иплазмостерил. По строению препараты близки к гликогену животных тканей и способны разрушаться в кровеносном русле амилолитическими ферментами. Растворы на основе гидроксиэтилкрахмала обладают хорошим гемодинамическим действием, побочные эффекты редки.

При применении производных гидроксиэтилкрахмала на 3-5-е сутки может повышаться концентрация сывороточной амилазы. В редких случаях препараты могут вызывать анафилактоидные реакции, поэтому целесообразно проведение биологической пробы.

Производные полиэтиленгликоля.

К этой группе кровезаменителей относитсяполиоксидин,представляющий собой 1,5% раствор полиэтиленгликоля в 0,9% растворе хлорида натрия. Молекулярная масса - 20 000. По своим гемодинамическим и волемическим характеристикам близок препаратам из группы гидроксиэтилкрахмала. Кроме того, улучшает реологические свойства крови, уменьшает гипоксию тканей. Выводится в основном почками. Период полувыведения около 17 ч, циркулирует в крови до 5 сут. Практически не имеет побочных эффектов.

Дезинтоксикационные растворы.

Кровезаменители дезинтоксикационного действия предназначены для связывания токсинов, циркулирующих в крови, и их выведения из организма с мочой. Они эффективны лишь при условии, что токсины способны образовывать комплексы с препаратом, а также при сохранении выделительной функции почек и способности комплекса«кровезаменитель - токсин»фильтроваться в почечных клубочках. При применении этих препаратов резко возрастает нагрузка на почки, поэтому больным с нарушенной функцией почек, а тем более с острой почечной недостаточностью, препараты этой группы не назначают.

Основными препаратами являются производные поливинилпирролидо-на (гемодез, неогемодез, перистон-Н, неокомпенсан, плазмодан, колидон) и раствор низкомолекулярного поливинилового спирта - полидез.

Гемодез - 6 % раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона с молекулярной массой 12 000-27 000. Большая его часть выводится почками через 6-8 ч после внутривенного введения. Активен в отношении многих токсинов, за исключением дифтерии и столбняка, а также токсинов, образующихся при лучевой болезни. Он также ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах при острой кровопотере, шоке, ожоговой болезни и других патологических процессах. В зависимости от степени интоксикации взрослым внутривенно вводят от 200 до 400 мл в сутки, а детям из расчета 15 мл /кг массы. Противопоказанием к назначению является бронхиальная астма, острый нефрит, кровоизлияние в головной мозг.

Неогемодез - 6 % раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона с молекулярной массой 6000-10 000 с добавлением ионов натрия, калия и кальция. Детоксикационный эффект неогемодеза выше, чем у гемодеза.

Показания к применению аналогичны показаниям к назначению гемодеза. Кроме того, отчетливо проявляется лечебное действие неогемодеза при тиреотоксикозе, лучевой болезни, различных заболеваниях печени и другой патологии. Вводят препарат внутривенно со скоростью 20-40 капель в минуту, максимальная разовая доза для взрослых составляет 400 мл, для детей 5-10 мл/кг.

Полидез - 3 % раствор поливинилового спирта в изотоническом растворе хлорида натрия. Молекулярная масса 10 000-12 000. Полностью выводится почками в течение 24 ч. Полидез применяют внутривенно капельно для лечения интоксикации, вызванной перитонитом, непроходимостью кишечника, острым панкреатитом, острым холециститом, острой гнойной инфекцией, ожоговой болезнью, поражением печени и т. д. Взрослым назначают 200-500 мл в сутки, детям из расчета 5-10 мл/кг. При быстром введении препарата возможны головокружение и тошнота.

Кровезаменители для парентерального питания.

Препараты для парентерального питания показаны в случае полного или частичного исключения естественного питания больного вследствие некоторых заболеваний и после оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта; при гнойно-септических заболеваниях; травматических; лучевых и термических поражениях; тяжелых осложнениях послеоперационного периода (перитонит, абсцессы и кишечные свищи), а также при гипопротеинемии любого происхождения. Парентеральное питание обеспечивается белковыми препаратами, жировыми эмульсиями и углеводами. Первые способствуют поступлению в организм аминокислот, а жировые эмульсии и углеводы снабжают его энергией для усвоения белка.

Наряду с белками, углеводами и жирами в парентеральном питании важную роль играют электролиты: калий, натрий, кальций, фосфор, железо, магний, хлор, а также микроэлементы: марганец, кобальт, цинк, молибден, фтор, йод, никель и др. Первые принимают участие в важнейших метаболических и физиологических процессах, входят в структуру клеток, в том числе и форменных элементов крови, необходимы для регуляции осмотических процессов и т. д. Вторые регулируют функциональную активность ферментов, гормонов и т. д. Для усиления эффекта парентерального питания дополнительно назначают витамины и анаболические гормоны.

Белковые препараты

Среди белковых препаратов выделяют гидролизаты белков и смеси аминокислот.

Источниками получения белковых гидролизатов служат казеин, белки крови крупного рогатого скота, мышечные белки, а также эритроциты и сгустки донорской крови. При получении белковых гидролизатов исходное сырье подвергают ферментативному или кислотному гидролизу. Наибольшее применение нашлигидролизат казеина, гидролизин, аминокровин, амикин, аминопептид, фибриносол, аминозол, аминон, амигени др.

Белковые гидролизаты вводят внутривенно капельно со скоростью 10-30 капель в минуту.

Объем вводимых гидролизатов может достигать 1,5- 2 л в сутки. Противопоказанием к применению белковых гидролизатов служат острые нарушения гемодинамики (шок, массивная кровопотеря), декомпенсация сердечной деятельности, кровоизлияние в головной мозг, почечная и печеночная недостаточность, тромбоэмболические осложнения.

Белковые гидролизаты можно вводить через зонд в желудок (зондовое питание).

Отдельную группу составляют растворы аминокислот, которые легко усваиваются организмом, так как нет необходимости расщеплять пептиды. Преимуществом смесей кристаллических аминокислот является более простая технология получения, высокая концентрация аминокислот, возможность создания препаратов с любым соотношением аминокислот и добавлением в смесь электролитов, витаминов и энергетических соединений. Основные препараты:полиамин, инфузамин, вамин, мориамин, фреамин, альвезин, аминоплазмаль и др. Аминокислотные смеси вводят внутривенно по 20-30 капель в минуту при полном парентеральном питании в дозе 800-1200 мл ежедневно. Возможно их введение через зонд в желудок.

При переливании любых белковых препаратов необходимо выполнять биологическую пробу.

Жировые эмульсии.

Включение жировых эмульсий в комплекс парентерального питания\ улучшает энергетику организма больного, оказывает выраженное азотсбе-регающее действие, корригирует липидный состав плазмы и структуру мембран клеток. Жиры обеспечивают организм незаменимыми жирными кислотами (линоленовая, линолевая, арахидоновая), жирорастворимыми витаминами (А, К, Д), фосфолипидами. В клинической практике применяют жировые эмульсии (эмульгированные жиры не вызывают жировой эмболии). Наибольшее распространение получилиинтралипид, липифизиан, инфузолипол, липофундин, липомул, инфонутрол, фатгени др.

Препараты жировых эмульсий вводят внутривенно со скоростью 10-20 капель в минуту или через зонд в желудок.

Применение жировых эмульсий противопоказано при шоке, черепно-мозговой травме, нарушении функции печени, резко выраженном атеросклерозе. Перед выполнением инфузии назначают биологическую пробу.

Углеводы.

Углеводы используют в парентеральном питании для обеспечения энергетических потребностей, а также как энергетическую добавку к гидролизатам белков. Вводимые в организм углеводы способствуют расщеплению гидролизатов белков и построению из аминокислот собственных белков.

Наибольшее распространение получили растворыглюкозы(5 %, 10 %, 20% и 40 %). Противопоказанием к ее применению является сахарный диабет.

Из других углеводов используют фруктозу и углеводные спирты (ксилит, сорбит, маннит). Усвоение этих препаратов прямо не связано с действием инсулина и возможно у пациентов с сахарным диабетом.

Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния.

К препаратам этой группы относятся кристаллоидные растворы и осмотические диуретики.

Кристаллоидные растворы

Все кристаллоидные растворы можно разделить на две группы.

1. Растворы, соответствующие по своему электролитному составу, рН и осмолярности плазме крови - так называемыебазисные кристаллоидные растворы. Основными препаратами являются раствор Рингера, раствор Рингера -Локка, лактосол.

В клинической практике указанные растворы применяют для коррекции изотонических гидроионных нарушений, так как они содержат наиболее оптимальный набор ионов.

2. Растворы, отличающиеся по электролитному составу, рН и осмолярности от плазмы крови - так называемыекорригирующиерастворы, которые предназначены для коррекции нарушений гидроионного и кислотно-щелочного баланса.

К этой группе препаратов относят: физиологический (изотонический) раствор хлорида натрия (0,9% раствор), ацесоль, хлосоль, дисоль, трисоль, раствор гидрокарбоната натрия 4-5% раствор гидрокарбоната натрия (соды) применяется для коррекции метаболического ацидоза.

Кристаллоидные растворы имеют низкую молекулярную массу и быстро проникают через стенку капилляров в межклеточное пространство, восстанавливая дефицит жидкости в интерстиции. Они довольно быстро покидают сосудистое русло. В связи с этим целесообразно сочетанное применение кристаллоидных и коллоидных растворов.

Кристаллоиды наряду с гемодинамическими коллоидными кровезаменителями включают в комплексную терапию травматического и геморрагического шока, гнойно-септических заболеваний, а также применяют для профилактики и коррекции нарушений водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия крови при больших операциях и в послеоперационном периоде. При этом не только восполняется дефицит внеклеточной жидкости, происходит компенсация метаболического ацидоза и детоксикация, но и возникает некоторый гемодинамический эффект, заключающийся в частичной коррекции гиповолемии и стабилизации артериального давления.

Осмодиуретики

К осмодиуретикам относятся многоатомные спирты: маннит и сорбит.

Маннитол - 15 % раствор маннита в изотоническом растворе хлорида натрия.

Сорбитол - 20 % раствор сорбита в изотоническом растворе хлорида натрия.

Механизм диуретического действия этих препаратов связан с повышением осмолярности плазмы и притоком интерстициальной жидкости в кровеносное русло, что способствует увеличению ОЦК и возрастанию почечного кровотока.

В результате увеличения почечной фильтрации возрастает экскреция натрия, хлора и воды, при этом подавляется их реабсорбция в канальцах почек. Препараты вводятся внутривенно капельно или струйно из расчета 1-2 г/кг массы тела в сутки.

Показанием для применения осмодиуретиков является ранняя стадия острой почечной недостаточности, гемолитический шок, сердечная недостаточность, отек мозга, парез кишечника (стимулируют перистальтику), заболевания печени и желчевыводящих путей и др. Противопоказанием к их назначению являются нарушение процесса фильтрации в почках, сердечная недостаточность с резко выраженной анасаркой и другими состояниями экст-рацеллюлярной гипергидратации, внутричерепные гематомы.

Переносчики кислорода

Создание кровезаменителей, выполняющих основную функцию крови - перенос кислорода тканям организма, так называемой «искусственной крови», является важной, но очень трудной задачей.

В настоящее время интенсивно разрабатываются два направления в создании кровезаменителей с функцией переноса кислорода.

1. Растворы модифицированного гемоглобина.

К этой группе относитсягеленпол (пиридоксиминированный полиме-ризованный гемоглобин крови человека). В состав геленпола входит лиофильно высушенное полимерное производное гемоглобина со стабилизаторами в виде глюкозы и аскорбиновой кислоты. Клинические наблюдения и данные экспериментальных исследований предполагают, что геленпол моделирует дыхательную функцию эритроцитов и функции плазменных белков, повышает содержание гемоглобина в циркулирующей крови и его синтез. Геленпол применяют при гиповолемии, анемии и гипоксических состояниях.

2. Эмульсии перфторуглеродов.

Основным препаратом этой группы являютсяперфторан, перфукол, флюсол-Да.Перфторуглероды пассивно переносят кислород и углекислый газ пропорционально перепаду парциального давления соответствующего газа, усиливают поток кислорода и углекислого газа за счет увеличения их массопереноса, обусловленного повышенной растворимостью газов в перфторуглеродах и возможностью свободного прохождения газов через частицы.

Перфторуглероды - химически инертные вещества, не подвергающиеся метаболическим превращениям в организме человека.

Препараты применяются в качестве противошокового и противоише-мического средства; обладают реологическими, гемодинамическими, диуретическими, мембраностабилизирующими, кардиопротекторными и сорбционными свойствами; уменьшают агрегацию эритроцитов. Их назначают при острой и хронической гиповолемии (травматический, геморрагический, ожоговый и инфекционно-токсический шок), при нарушении микроциркуляции, изменениях тканевого обмена и метаболизма, при операциях на остановленном сердце как основной дилютант для заполнения аппарата искусственного кровообращения, для противоишемической защиты донорских органов.

Следует отметить, что до сих пор не удается решить проблему качественной стерилизации кровезаменителей - переносчиков кислорода и удешевления их производства. В связи с этим в клинической практике они применяются довольно редко.

Инфузионные антигипоксанты.

Инфузионные антигипоксанты - самая молодая группа кровезаменителей. Они предназначены для повышения энергетического потенциала клетки. Основные препараты -мафусолиполиоксифумарин(содержат антигипоксант фумарат натрия) иреамберин(содержит сукцинат). За счет вводимых фумарата или сукцината препараты этой группы восстанавливают клеточный метаболизм, адаптируя клетки к недостатку кислорода; за счет участия в реакциях обратимого окисления и восстановления в цикле Кребса способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клетками; нормализуют кислотно-основной баланс и газовый состав крови. Препараты показаны при гиповолемических состояниях, практически не имеют побочных эффектов.

Эндогенная интоксикация в хирургии и принципы ее коррекции. Основные виды эндотоксикоза. Комплексное лечение.

Интоксикация - патологическое состояние, возникающее в результате действия на организм токсических (ядовитых) веществ эндогенного или экзогенногопроисхождения. Соответственно и различают эндогенные и экзогенные интоксикации.

Эндогенные интоксикаций классифицируются в зависимости от:

· заболевания, послужившего источником их возникновения (травматическая, радиационная, инфекционная, гормональная).

· от расстройства физиологической системы, которое привело к накоплению в организме токсических продуктов (кишечная, почечная, печеночная).

Интоксикация обычно наступает в результате действия циркулирующих в крови токсических веществ; циркуляция в крови эндогенных ядов чаще обозначается как токсемия, а циркуляция токсинов - как токсинемия.

Часто используются термины, указывающие вещество, находящееся в крови, например - азотемия.

По механизму развития можно различать следующие виды:

Ретенционные - вследствие затрудненного выведения и задержки выделений, например, при нарушениях выделительной способности почек, при накоплении углекислоты и обеднении кислородом крови и тканей в связи с расстройством дыхания.

Резорбционные - вследствие образования ядовитых веществ в полостях тела при гниении и брожении с последующим всасыванием продуктовраспада, например, при гнойных процессах в полости плевры, мочевого пузыря либо в кишечнике при непроходимости, кишок, кишечных, инфекциях, или при длительном запоре.

Обменные - вследствие нарушения обмена веществ и изменения составатканей, крови илимфы, врезультате чегопроисходитизбыточное накопление в организме ядовитодействующихвеществ:

1.фенольныхсоединений,

2. азотистых оснований типа бетаина,

3. аммонийных веществ,

4.кислыхпродуктов промежуточногоуглеводного обмена (молочная и др.).

Сюда можно отнести азотемии при эндокринных заболеваниях (диабете, микседеме, базедовой и аддисоновой болезнях, паратиреоидной тетании), при авитаминозах, злокачественных новообразованиях, при заболевании печени, когда интоксикация может наступить вследствие потери печенью способности обезвреживать ядовитые продукты.

Инфекционные - вследствие накопления бактериальных токсинов и др. продуктов жизнедеятельности микробов, а также продуктов распада тканей при инфекционных заболеваниях.

Может иметь место сочетание нескольких факторов. Так при уремии задержка ядовитых продуктов вследствие недостаточности функции почек сочетается с нарушениями обмена веществ. При патологии беременности аутоинтоксикация возникает вследствие задержки ядовитых продуктов обмена в материнском организме и одновременно вследствие нарушения обмена веществ и совершающихся процессов распада в организме плода.

Особое место занимает кишечная аутоинтоксикация, которой И.И.Мечников придавал большое значение в патологии человека. В кишечнике и в норме проходят процессы брожения и гниения. Эксперимент этого является действие экстрактов содержимого кишечника.

При внутривенном введении их экспериментальному животному наблюдались судорога, центральные параличи, остановка дыхания и коллапс. В нормальных условиях всасывающиеся ядовитые вещества легко обезвреживаются печенью, но в патологических условиях пищеварения в кишечнике усиливаются процессы гниения и брожения, вследствие чего накапливаются ядовитые вещества. Всасываясь в увеличенном количестве, они могут оказывать токсическое действие. Среди этих ядовитых веществ следует отметить некоторые ароматические соединения (фенол, крезол, скатол, индол), образующиеся из аминокислот врезультате превращения боковой цепи, а также продукты декарбоксилирования аминокислот - путресцин, кадаверин.

Кишечная аутоинтоксикация наиболее выражена в случаях, когда усиленные процессы гниения и брожения в кишечнике сочетаются с ослаблением барьерной функциикишечника, печени и выделительной деятельности почек.

При различных экстремальных воздействиях (механическая травма, обширныйожог, массивная кровопотеря) аутоинтоксикация может развиваться в результате поступления в кровь эндотоксииа Escherichiacoli , вызывающего функциональные нарушения в системе кровообращения. Плазма, полученная от животных с необратимым постгеморрагическим шоком, вызывает некроз слизистой оболочки тонкого кишечника, пирогенную реакцию и лейкопению у здоровых животных. Существует концепция, объясняющая механизм эндотоксемии при экстремальных состояниях различного происхождения. Известно, что всем видам шока присуща не­достаточность кровообращения внутренних органов с последующим развитием тканевой гипоксии, неизбежно приводящей к повышению активности клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). В результате РЭС утрачивает способность нейтрализовать эндотоксин, непрерывно по­ступающий из кишечника в кровь через воротную вену. Количество циркулирующего постоянно эндотоксина увеличивается, что отражается на функции кровообращения; возникает порочный круг при котором накопление эндоксииа усугубляет нарушение кровообращения и прежде всего микроциркуляцию.

Биофизические механизмы, аутоинтоксикации.

В основе биофизических механизмов аутоинтоксикации лежат нарушения физико-химических процессов в организме. Известно, что в клетке существуют как ферментативные, так и неферментативные системы, инициирующие процессы перикисного окисления липидов клеточных мембран. В результате этих физико-химических процессов образуются продукты окисления липидов- гидроперикиси, перикиси, альдегиды и кетоны ненасыщенных жирных кислот. Эти продукты обладают значительной реактивной способностью они взаимодействуют с аминокислотами белков, нуклеиновыми кислотами и другими молекулами клетки, что приводит к инактивации ферментов, разобщению окислительного фосфорилирования, возникновению хромосомных аберраций. Образование перекисей ненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах мембран способствует изменению про­ницаемости этих мембран. Ряд экстремальных факторов стимулируют ПОЛ и в первую очередь к ним относятся отравление ядами, действие ионизирующей радиации, стрессовые воздействия.

Клинические проявления аутоинтоксикации имеют свои особенности. Течение эндогенной интоксикации в значительной степени определяется характером основного заболевания. Так, например, для диффузного и токсического зоба характерны стойкая тахикардия, похудание, экзофтальм, симптомы токсического действия избыточного количества тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз).

При хронической уремии отмечаются явления в местах выделения азотистыхшлаков: в гортани, в глотке, желудочно-кишечном тракте, на коже обнаруживаются скопления кристаллов мочевины.

При хронической эндогенной интоксикации больные отмечают недомогание, раздражительность, разбитость, головную боль, головокружение, тошноту; наступает истощение, снижается резистентность организма. В ряде случаев аутоинтоксикация может протекать в форме тяжелого острого отравления (рвота, ступор, коматозное состояние). Такое течение характерно для острой почечной недостаточности, гепатаргии, острой ожоговой токсемии.

Возникновение аутоинтоксикации раньше представляли себе только как результат не­посредственного воздействия эндотоксина на ткани и органы. Однако ядовитыепродукты обмена, как и всякие другие биологически активные вещества, оказывают воздействия на органы и через центральную нервную систему. Возможно так же раздражение ими обширного поля рецепторных образований с последующим рефлекторным влиянием на разнообразные функции организма.

Таким образом, аутоинтоксикация (autos - сам + интоксикация) - само­отравление ядовитыми веществами, которые вырабатываются организмом как при некоторых нарушениях нормальной жизнедеятельности так и при различных заболеваниях. В основном вещества, вызывающие аутоинтоксикацию, представляют собой продукты обмена веществ или тканевого распада.

В нормальных условиях естественные метаболиты выделяются из организма(через почки с мочой, через толстую кишку с калом, через кожу с потом, через легкие с воздухом или различными секретами), либо подвергаются обезвреживанию в результате химического превращения в процессах промежуточного обмена веществ. Аутоинтоксикация возникает при патологических состояниях, когда защитные приспособления оказываются недостаточными, например, при нарушении функции выделительных органов или при расстройствах обмена веществ, а также при ненормальных процессах всасывания из различных полостей.

Основные принципы лечения:

1. При хирургической патологии - радикальное хирургическое вмешательство судалением пораженного органа и эффективным дренированием. В некоторых случаях (например, при деструктивном холецистите, аппендиците), это удается сделать достаточно успешно, тем самым прерывается дальнейшее прогрессирование эндотоксикоза. В других случаях, например, при осложнении ЖКБ механической желтухой, радикальной операции может оказаться недостаточно, так как ужеразвились явления печеночной и печеночно-почечной недостаточности. Повышение эффективности лечения больных с механической желтухой может быть достигнуто с помощью патогенетически обоснованной коррекции нарушений гемостаза.

2. Устранение основного заболевания, которое послужило источником образования и накопления в организме эндогенных токсических веществ, например, при эндокринной недостаточности необходимо восполнение недостающего гормона, при уремии - восстановление функции почек, при инфекционной аутоинтоксикации - применение антибиотиков.

3. Устранение ядовитых веществ, например, при аутоинтоксикации углекислотой удаление ее избытка с помощью стимуляции дыхания, при аутоинтоксикации из полостей (кишок, матки, мочевого пузыря, плевральной, брюшной полостей) удаление содержимого промыванием или выведением его с помощью дренажа.

4. Обезвреживание ядовитых веществ прибавлением к промывающим жидкостям обеззараживающих средств либо введением их peros или внутривенно.

5. Усиление выделительной способности организма с помощью мочегонных, слабительных, патогенных средств.

6. Понижение концентрации ядовитых веществ введением в организм фи­ зиологических растворов, форсированный диурез, а при сильной аутоинтоксикации – плазмоферез, гемодиализ, гемосорбция.

Дезинтоксикационная терапия - лечебные меры, направленные на прекращение или снижение интенсивности действия на организм токсических веществ.

Задачи дезинтоксикации - разорвать «порочные круга» процесса развития эндогенной интоксикации и снизить концентрацию наиболее важных эндотоксинов настолько, чтобы деблокировать собственные системы защиты и регуляции и делать их способными осуществить окончательный саногенез.

Имеющиеся в организме механизмы преодоления интоксикации антитоксическая функция печени и ретикулоцитарной системы, элиминация токсических веществ почками, органами желудочно-кишечного тракта и др.

При эндогенной интоксикации дезинтоксикационную терапию проводят в следующих направлениях.

1. Гемодилюция с целью снижения концентрации токсических веществ,циркулирующих в крови. С этой целью применяют обильное питье, па-рэнтералыюе введение изотонических растворов солей, глюкозы.

2. Улучшение кровоснабжения тканей и органов для ускорения вымывания токсических веществ. Этой цели служат внутривенное капельное введение реологически активных препаратов - низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, гемодез), обладающих также способностью связывать токсины и содействию выведения их с мочой.

3. Ускорение выведения токсических веществ с мочой, предпринимаемое, как правило, вслед за гемодилюцией и введения реологически активных препаратов и осуществляемое формированием диуреза с помощью значительных доз быстродействующих диуретических средств (фуросемид) при условии сохранения функции почек и при отсутствии артери­ альной гипертонии.

Методы внепочечного кровеочищения занимают особое место. К числу таких методов относятся плазмоферрез, перитонельный диализ, в/в лазерное, УФО облучение крови.

Проведение дезинтоксикационной терапии нуждается в систематическом клинико-лабораторном контроле, во избежание отрицательных для состояния больного ее последствий, которые могут быть обусловлены нарушением состава электролитов в организме и водного обмена. Основными осложнениями могут быть - гиперволемия и гипергидратация, ведущие к декомпенсации кровообращения с развитием анасарки, отека легких, головного мозга.

Более редкие побочные эффекты терапии - снижение толерантности миокарда к сердечным гликозидам, снижением эффективности антибиотиков и других препаратов, миграция конкрементов в желче- и мочевыводящих путях, аллергические реакции на вводимые препараты.