Аномалии зубных дуг в сагиттальном направлении. Аномалии прикуса в сагиттальном направлении Аномалии окклюзии в сагиттальной плоскости

Вертикальные аномалии прикуса характеризуются отклонениями от нормы при смыкании зубных рядов в вертикальной плоскости. При этом между зубами антагонистами нарушается контакт с образованием верти­кальной щели или же значительно большим, чем в норме, а иногда и пол­ным перекрытием верхними зубами нижних. К этой группе аномалий от­носятся открытый и глубокий прикусы.

Открытый прикус. Этот вид аномалийного прикуса характеризуется отсутствием контакта между зубам и антагонистами и наличием верти­кальной щели различной величины и локализации. Величина вертикаль-ной щели характеризует степень тяжести аномалии. Эта аномалия квали­фицируется следующим образом: отсутствие контакта между передними зубами, величина вертикальной щели до 5 мм - 1-я степень тяжести; от­сутствие контакта между передними зубами и премолярами, величина ще­ли от 5 до 10 мм - 2-я степень тяжести; наличие контакта только на по­следних зубах, величина щели более 10 мм - 3-я степень тяжести

По локализации этот вид прикуса делится на открытый прикус в пе­реднем или в боковом отделе, что зависит от этиологического фактора.

Глубокий прикус. Эта аномалия прикуса характеризуется значительно большим перекрытием верхними передними зубами нижних зубов. При этом между ними нарушается режуще-бугорковый контакт. Режущие края нижних резцов могут контактировать с шейками верхние зубов или со слизистой оболочкой передней трети твердого неба. В таком случае гово­рят о глубоком травмирующем прикусе. Боковые зубы при этом смыкают­ся соответственно норме.

Следует различать глубокий прикус и глубокое резцовое перекрытие. При глубоком резцовом перекрытии верхние передние зубы перекрывают нижние больше чем на одну треть высоты коронок, но режуще-бугорковый контакт сохраняется. Такое соотношение является вариантом нормы.

Сагиттальные аномалии прикуса

Сагиттальные аномалии прикуса характеризуются несоответствием размеров, форм и положения верхней и нижней челюстей в сагиттальной плоскости. Степень сагиттального смещения определяется по орбитальной плоскости и характеризует степень тяжести аномалии. В практической ортодонтии в эту группу включают прогнатический и прогенический при­кусы.

Прогнатический прикус (верхняя макрогнатия). Термин «прогна­тия» объединяет все аномалии зубочелюстной системы, при которых име­ет место несоответствие зубных рядов в сагиттальной плоскости, прояв­ляющееся в переднем положении верхнего зубного ряда относительно нижнего и характерными признаками смыкания зубов.

Передние зубы верхней челюсти выдвинуты вперед, между ними мо­жет быть сохранен контакт апроксимальными поверхностями, могут рас­полагаться веерообразно и с нижними передними зубами нарушается ре­жуще-бугорковый контакт, образуется сагиттальная щель, величина кото­рой характеризует степень тяжести аномалии.

Боковые зубы верхней челюсти также смещены вперед по отношению к нижним и на примере соотношения первых моляров образуется сле­дующий контакт. Переднешечный бугор первого верхнего моляра распо­лагается на одноименном бугре первого нижнего моляра, а иногда между вторым премоляром и первым моляром.

При резко выраженной прогнатии наблюдаются значительные эстети­ческие нарушения, при которых выступает вперед верхняя губа, из-под нее видны режущие края резцов. Нижняя губа попадает под верхние рез­цы, подбородок скошен кзади. Это определяет значительные нарушения функции жевания и речи.

Прогенический прикус (нижняя макрогнатия). Термин «прогения» объединяет все аномалии зубочелюстной системы, при которых определя­ется несоответствие зубных рядов в сагиттальной плоскости, проявляю­щееся в переднем положении нижнего зубного ряда относительно верхне­го, и характеризуется следующими признаками смыкания зубов.

Передние зубы нижней челюсти выдвинуты вперед, между ними мо­жет быть сохранен контакт апроксимальными поверхностями, в некото­рых случаях между ними имеются диастема и тремы. Между верхними и нижними передними зубами может быть сохранен обратный режуше-бугорковый контакт, но, как правило, он отсутствует и определяется са­гиттальная щель, величина которой характеризует степень тяжести анома­лии.

Боковые зубы нижней челюсти тоже смещены вперед по отношению к верхним и при ориентации на соотношение первых моляров отмечается

Трансверзалыше аномалии прикуса

Данные аномалии прикуса характеризуются несоответствием разме­ров и формы верхнего и нижнего зубного ряда или положением нижней челюсти по отношению к верхней в трансверзальной плоскости. Такие аномалии называются перекрестным прикусом. Важно различать следую­щие разновидности: односторонний полный перекрестный прикус, одно­сторонний частичный перекрестный прикус, двусторонний перекрестный прикус, перекрестный прикус со смешением нижней челюсти.

Односторонний полный перекрестный прикус характеризуется нор­мальным смыканием зубов антагонистов, с одной стороны, и обратным (характерным для прогенического прикуса) смыканием зубов антагони­стов, с другой стороны, начиная от средней линии. При этом срединно-сагиттальная плоскость проходит между верхними и нижними централь­ными резцами.

Односторонний частичный перекрестный прикус характеризуется об­ратным перекрытиемтрех, четырех зубов в переднем или боковом отделе зубного ряда при нормальном соотношении всех остальных зубов антаго­нистов. При этом срединно-сагиттальная плоскость проходит между верх­ними и нижними центральными резцами.

Двусторонний перекрестный прикус характеризуется обратным пере­крытием зубов антагонистов в боковых отделах с обеих сторон при нор­мальном соотношении зубов в переднем отделе. Срединно-сагиттальная плоскость проходит между верхними и нижними центральными резцами.

Перекрестный прикус со смещением нижней челюсти характеризует­ся, как правило, нормальными размерами и формой верхнего и нижнего зубного ряда, но, вследствие супра- и инфраокклюзии клыков, с одной стороны, дисфункции жевательной группы мышц или нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава, при смыкании зубных рядов происхо­дит смещение ее в какую-либо сторону нижней челюсти и установление ее в перекрестном прикусе. При этом линия, проходящая между нижними центральными резцами, смещена от срединно-сагиттальной плоскости в сторону смещения нижней челюсти, а величина смещения зависит от сте­пени тяжести аномалии.

Характеристика функций полости рта при физиологических и аномалийных видах прикуса

Функция жевания

Жевание - важный физиологический акт, во время которого в по­лости рта происходит измельчение пищевых веществ, смачивание их слю­ной и формирование пищевого комка перед проглатыванием. В осуществ­лении акта жевания принимают участие верхняя и нижняя челюсти с зубными рядами, жевательная и мимическая мускулатура, слизистая обо­лочка полости рта, язык мягкое небо, слюнные железы.

Процесс жевания представляет собой сложную координацию услов­ных и безусловных пищевых двигательных рефлексов, которые определя­ет сокращения жевательных мышц, мышц мягкого неба, губ и щек.

В процессе многолетних исследований И. С. Рубинов (1965) выделил функциональные звенья и рефлексы жевательной системы.

В жевательное звено включают следующие функциональные элемен­ты:

опорная часть - пародонт; моторная часть - мускулатура; нервно-регулирующая часть;

соответствующая система кровеносных сосудов и трофическая иннер­вация.

Рефлексы жевательной системы:

периодонто-мускулярный - осуществляется во время жевания, где:ила сокращения жевательной мускулатуры регулируется степенью чувст-штелъности рецепторов периодонта;

гингиво-мускулярный - осуществляется при отсутствии зубов, где сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется рецепторами слизистой десны и альвеолярных гребней;

миостатический. - осуществляется при функциональных состояни­ях, связанных с растяжением жевательной мускулатуры.

По данным экспериментальных исследований в жевательном акте вы­делены 4 рефлекторных механизма:

1. рефлекс с мышечных веретен и надкостницы челюстей к чувстви­тельному ядру тройничного нерва, затем к двигательному ядру и снова на мышцу. Это мандибулярный рефлекс. Похлопывание по подбородку при опущенной челюсти вызывает смыкание зубных рядов, а при сжатых че­люстях - размыкание;
2. рефлекс с суставного диска, от его свободных нервных окончаний к чувствительному ядру и через вставочный нейрон - к двигательному ядру;

3) рефлекс от капсулы сустава на жевательные мышцы;

4) рефлекс от пародонтальных рецепторов на жевательные мышцы. В процессе жевания выделяют ряд характерных стадий, во время ко- торых выполняются определенные движения нижней челюсти:

1. В стадии захватывания и откусывания режущие края нижних рез- цов скользят по небной поверхности верхних резцов от краевого смыкания до положения центральной окклюзии.

Этой стадии предшествует опускание нижней челюсти при откусыва­нии пищи, в которой сочетаются вертикальные и сагиттальные движения с преобладанием последних.

1. В стадии раздавливания пищи основными движениями нижней челюсти являются вертикальные, заканчивающиеся состоянием централь­ной окклюзии, однако им сопутствуют незначительные поперечные дви­жения.
2. В стадии пережевывания нижняя челюсть маятникообразно пере­мещается в поперечном направлении при весьма незначительных верти­кальных движениях.

При этом сторона, в которую перемещается нижняя челюсть, опреде­ляется как рабочая, а противоположная - как балансирующая. Переже­вывание осуществляется на рабочей стороне. На этой стороне контакти­руют одноименные бугорки поверхностей смыкания: вестибулярные с вестибулярными, язычные с язычными. На противоположной, баланси­рующей стороне контактируют разноименные бугорки.

В стадии пережевывания превалируют поперечные движения, однако они сочетаются с вертикальными и сагиттальными.

Возникающие при жевании функциональные раздражения являются стимулом для правильного роста и развития челюстей и лица.

Односторонняя перерезка мышц в эксперименте и одностороннее удаление зубов ведут к нарушению жевания. Животные жуют на одной стороне, что способствует развитию деформации прикуса и лицевого че­репа.

По данным Л. В. Ильиной-Маркосян (1959) и А.К.Ярового (1964), возникновение перекрестного прикуса связано с жеванием только на од­ной стороне или преимущественным жеванием фронтальными зубами.

Смена зубов идет активнее на стороне привычного жевания, на мало функционирующей челюсти она задерживается. Возможно, это и приво­дит к нарушению окклюзионных соотношений и появлению аномалий прикуса.

Формированию аномалий дистального и мезиального прикуса может также способствовать темпоральный и массетериальный тип жевания.

Темпоральный и массетериальный типы жевания - физиологические, впервые описаны Шварцем (1941), однако при неблагоприятных условиях они могут способствовать развитию аномалий прикуса.

Для массетериального типа жевания характерны следующие мор­фологические признаки: мощная жевательная мускулатура, медленные, но сильные жевательные движения, собственно жевательная мышца пересе­кает линию моляров благодаря относительно большому отдалению собст­венно жевательной мышцы от сустава, рычагообразные движения нижней челюсти мощные и медленные.

При массетериальном типе жевания при поднятии нижней челюсти кверху наблюдается тенденция к ее выдвижению вперед. Тело челюсти и альвеолярные отростки хорошо развиты, пища при еде хорошо размалы­вается стертыми жевательными буграми.

При развитии прикуса при данном типе жевания в возрасте 1-6 лет определяется медиальный сдвиг нижнего зубного ряда, нейтральное уста­новление первых постоянных моляров, неглубокое перекрытие нижних молочных резцов верхними.

Если массетериальный тип жевания сочетается с макроглоссией, вредными языковыми привычками и др., то на его фоне у ребенка разви­вается прогенический прикус.

При темпоральном типе жевания у детей жевательная мускулатура менее мощная, чем при массетериальном, жевательные движения скорые, порывистые, собственно жевательная мышца прикрепляется к телу ниж­ней челюсти на некотором отдалении от линии моляров, ближе к суставу, благодаря чему рычагообразные движения нижней челюсти более быст­рые и порывистые, чем при массетериальном типе.

Характерно, что при поднятии нижней челюсти кверху наблюдается ее дистальный сдвиг. При темпоральном типе жевания нижнечелюстная кость, альвеолярные отростки, пародонт имеют нежное строение. Дети жуют порывисто, пища проглатывается в плохо измельченном виде. При этом жевательные бугры на молярах выражены хорошо.

При развитии прикуса у детей 4-6 лет не отмечается мезиального сдвига нижнего зубного ряда, а имеет место ненадежное установление первых постоянных моляров, есть опасность установления нижней челю­сти в дистальном прикусе. Во фронтальном участке часто формируется глубокое перекрытие, возникает дистальный прикус, который может соче­таться с глубоким.

Исследования, проведенные С. И. Криштабом (1975), показали, что наряду с массетериальным и темпоральным типом жевания примерно 50 % детей имеют уравновешенный тип жевания, содержащий в себе при­знаки обоих типов.

При мандибулярной ретрузии имеет место заднее положение нижней челюсти.

Большую работу по изучению механизма развития деформации челю­стных костей при нарушении носового дыхания провела М. М. Ванкевич (1928, 1931), которая в эксперименте на щенках создала «парафиновый аденоид» в области свода носоглотки, который приводит к развитию вос­палительного очага и нарушению носового дыхания.

На основании экспериментальных данных М. М. Ванкевич объясняет возникновение деформаций зубочелюстной системы у детей при патоло­гиидыхания - функциональной приспособляемостью зубочелюстной системы в ответ на возникновение воспалительного очага в верхних дыха­тельных путях.

При гипертрофии миндалин затрудняется прохождение воздушной струи из носовой полости и ребенок, чтобы облегчить дыхание, днем вы­совывает язык, а во время сна его нижняя челюсть занимает мезиальное положение. Этим смещением языка от надгортанника и создаются условия для прохождения воздуха, а у ребенка постепенно формируется прогени­ческий прикус.

По мнению Гербста (1909), при нарушении носового дыхания рот приоткрыт и язык меняет свое положение, прилегает не к зубам верхней челюсти и твердому небу, а к зубам нижней челюсти и уже не играет сво­да формирующей роли на альвеолярный отросток и свод тела верхней че­люсти. Вследствие этого верхняя челюсть суживается в боковых отделах, вытягивается вперед.

При прогнатическом прикусе ротовое дыхание встречается в 45- 61 % случаев. Оно обусловлено, кроме препятствий в дыхательных путях, пониженной функцией мышц, замыкающих ротовую полость Н.Б.Головко (1981).

Постоянное ротовое дыхание, несмыкание губ приводит к нарушению синергизма и антагонизма в деятельности циркулярно и радиально распо­ложенных волокон мышц околоротовой области с преобладанием послед­них.

Исследованиями С. А. Виноградова, О. Г. Казакова и др. (1986) уста­новлена зависимость вида зубочелюстной деформации от характера пато­логии ЛОР-органов. Они пришли к выводу, что перекрестный прикус и прогнатический прикус чаще встречается при искривленной носовой пе­регородке и при хроническом рините. Прогенический прикус встречается при хроническом рините с гипертрофией миндалин. Ротовое дыхание формирует характерное положение головы у ребенка во время сна - за­прокинутое кзади, что также способствует развитию прогнатического прикуса.

Ленивое жевание, как фукциональная недогрузка, часто отрицательно сказывается на развитии зубочелюстного аппарата, оно нередко сочетает­ся с инфантильным глотанием.

Функция дыхания

Имеется существенная связь между развитием челюстных костей, из­менениями в кольце Вальдейера - Пирогова и дыханием через рот. Де­формации прикуса возникают при гипертрофии небных миндалин, распо­ложенных с обеих сторон глотки, а также вследствие наличия полипов носа, искривленной носовой перегородки и т. д.

В норме при привычной физический нагрузке воздух проходит через полости носа. В процессе правильного дыхания через нос мышцы около­ротовой области находятся в состоянии равновесия, это сопровождается легким соприкосновением зубных рядов, нижняя челюсть опущена в фи­зиологических пределах (состояние физиологического покоя).

В этих условиях язык заполняет полость рта, касаясь при этом зубных рядов, и тесно прилегает к мягкому и твердому небу.

При ротовом дыхании зубные ряды не соприкасаются, опущение нижней челюсти не соответствует допустимой норме (превышает высоту физиологического покоя). Язык теряет контакт с небом. Между языком и небом образуется свободное пространство, позволяющее воздуху прохо­дить через рот. Ротовое дыхание приводит к нарушению согласованности действия мышц губ, щек снаружи и мышц языка изнутри, и следовательно к давлению на растущие челюсти и зубные ряды.

Мышцы языка утрачивают свое физиологическое давление на верх­нюю челюсть, что приводит к ее деформации, недоразвитию.

При ротовом дыхании возникает сильное трансверзальное сужение верхней челюсти с протрузией и тесным расположением зубов или нали­чием промежутков между ними.

Отмечается высокое небо, язык в большинстве случаев уменьшен, смещен кзади и лежит плоско на нижней челюсти. Это положение означа­ет глоссоптоз. Язык связывает движения нижней челюсти и приводит к дистальному положению нижней челюсти или к недоразвитию альвеоляр­ного отростка, его дистальному положению. При этом наблюдается ретру-зия фронтального участка нижней челюсти, а в области премоляров воз­никает сужение нижней зубной дуги. При смыкании зубных рядов верх­ние резцы лежат на нижней губе.

При нижней альвеолярной ретрузии отмечается правильное положе­ние подбородка, нижняя губа сильно смещена кзади и нет контакта в об­ласти фронтальных зубов.

Профилактическая гимнастика жевательных и мимических мышц

Для проведения профилактической миогимнастики необходимо ос­мотреть группу детей и определить их группирование по видам прикусов и диспансерным группам. При обучении детей, имеющих факторы для развития аномалии прикуса, контингент распределяют по подгруппам в соответствии с видом нарушения уществляют не только общее гигиениче­ское воспитание, но и специальные приемы в зависимости от возраста и причинного фактора.

Упражнения следует выбирать с учетом возраста ребенка. Они долж­ны быть не слишком трудными, понятными, желательно превращать их в увлекательную игру. Дети могут заниматься гимнастикой как индивиду­ально, так и коллективно (в детских садах, школах).

Ниже приводится ряд упражнений при патологических прикусах и на­рушениях, которые могут меняться по желанию и необходимости специа­листом, работающим с данной группой детей.

При нарушении осанки для тренировки мышц шеи и позвоноч­ника рекомендуются упражнения с использованием эспандера, полотенца, палки, а также следующие упражнения:

1. Ребенок с прямой спиной падает, упираясь лбом на вытянутую руку взрослого.

1. Лежа ребенок удерживает голову на весу. Взрослый давит на за­тылок ребенка, ребенок оказывает сопротивление.
2. Проверка осанки ребенка у стены, ходьба по комнате в этом по­ложении.

Для тренировки правильного дыхания используются:

1. Воздушный массаж слизистой носа. Для этого производится вдох поочередно каждой ноздрей 10-15 раз или 2-3 мин (на счет «раз-два-три-четыре»).
2. Полный удлиненный вдох 1-3 мин.

3. Звуковые подражания: звук паровозного гудка «ту-у-у» произно- сится на выдохе «ох».

При необходимости тренировки круговой мьшцы рта необходимо:

1. Надуть щеки при сомкнутых губах, затем медленно выдавливать воздух через сжатые губы по 3-5 раз в течение 1-2 мин.
2. Сложить губы в трубочку, как при свисте, а затем их растягивать как при широкой улыбке. Упражнения повторить 4 - 8 раз по 1-3 мин.
3. Сомкнуть губы, препятствуя этому действию мизинцами в углах рта 3-5 раз в течение 1 мин.
4. Пить вязкие жидкости через коктельные трубочки.
5. Играть на детских духовых инструментах, свистеть.

При ротовом дыхании изменяется поза - положение человеческого тела и его частей в пространстве. Привычной становится поза, при кото­рой голова постоянно наклонена на грудь. Это изменяет тонус шейных мышц, что способствует глоссоптозу, а также тонус мышц плечевого поя­са и межреберных мышц, появляются впалая грудь и выступающие лопат­ки. Такая осанка способствует дистальному положению нижней челюсти.

Патогенез развития прогнатического прикуса при нарушении носово­го дыхания изучен Н. В. Головко (1985) (рис. 51).

Рис. 51. Патогенез развития прогнатического прикуса при нарушении носово­го дыхания

Для нормализации глотания используют:

1. Гидромассаж 2 раза в день по 10-15 мин в течение 2-3 недель. Для этого ребенку рекомендуют набрать в рот воды, запрокинуть голову и произнести звук «а».
2. Упражнение на зевание. Ребенку предлагают широко раскрыть рог и глубоко вдохнуть, а затем медленно выдохнуть воздух. Повторяют 2 раза в день по 10-15 мин в течение 2-3 мес.
3. Ребенку объясняют, что при глотании губы надо сомкнуть без на­пряжения, а кончиком языка упираться в переднюю часть альвеолярного отростка верхней челюсти и поперечные складки на небе. Повторять по 10-15 мин в течение 2-3 мес.
4. Рекомендуется двигать языком по небному своду спереди назад и обратно 5-6 раз.

1. Сделать звонкий и отрывистый щелчок языком 5-б раз.
2. Массировать зубы языком 31с.

1. В течение 1 мин четко, с напряжением языка произносить звуки «д», «г», слова «диаграмма», «трафарет».
2. Проводить круговое движение языком по щечной поверхности верхних и нижних зубов по 3-4 раза в обе стороны.

Для исправления небного положения верхних фронтальных зубов применяется:

а) давление кончиком языка на неправильно расположенные зубы по 3-5 мин;

б) прикусывание нижней губы верхними зубами по 2-3 мин.

Для укрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть, предлага­ется:

1. Сжатие зубов в центральной окклюзии. При этом сила контроли­руется пальцами в области жевательных мышц.
2. То же с сопротивлением. Указательный и средние пальцы в дан­ном случае - на нижних фронтальных зубах.

3. Прикусывание палочки, резиновой трубочки, ластика, зонда. Для укрепления мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, рекомен- дуется:

1. Нижнюю челюсть медленно переместить вперед до резцового пе­рекрытия и удерживать в таком положении в течение 10 с.
2. Нижними резцами захватить и оттягивать книзу верхнюю губу 10-15 раз.

6. Использовать упражнения с различными приспособлениями: стандартным комплексом для миотерапии; вестибулярной пластинкой Шонхера; активатором Дасса.

Время использования данной аппаратуры - 10-15 раз (от 30 с до 2 мин).

диск Фриэля; ручная вертушка; упражнения с пуговицей.

Время использования - 2-3 раза по 10-15 мин. Упражнения для мышц языка, необходимые после пластики уздечки языка:

1. Облизать нижнюю и верхнюю губу, достать языком нос, подбо­родок.
2. Сосчитать кончиком языка зубы, не размыкая челюстей.
3. Поглаживать языком твердое небо (как маляр красит потолок).
4. Поглаживать языком приклеенную к твердому небу ириску.
5. Щелкать языком.
6. Полоскать горло теплой водой.

Этот комплекс проводится 10-15 мин 2 раза в день в течение 2-3

При необходимости ликвидации инфантильного глотания реко­мендуется:

Для мышц переднего участка языка:

а) на кончик языка положить резиновое кольцо и прижать его к твер- дому небу. Повторять от 5 до 15 мин 3 раза в день;

б) удержать в положении, описанном выше. Повторять: 1-й день 5-6 раз; 2-й день - утром и вечером по 5 раз; дальше - 3 раза в день по 10- 15 раз;

в) в данном положении глотать слюну при сжатых зубах и разомкну- тых губах.

Для мышц среднего участка языка:

а) цокать языком;

б) глотать с двумя резиновыми кольцами на кончике и середине язы- ка. Повторять упражнения 50-60 раз.

Для мышц заднего участка языка:

а) зевать;

б) полоскать горло теплой водой.

Комплекс коррегирующей гимнастики при прогнатии включает в себя следующие упражнения:

1. Запрокинуть голову, отвести плечи назад и медленно выдвигать нижнюю челюсть кпереди, закрывая рот. Выполняется упражнение при повороте головы вправо и влево 1-5 мин, медленно.
2. На счет «раз» - руки вверх, на счет «два-три» - два пружиня­щих наклона вперед, коснуться пальцами пола, не сгибая колени. На счет «четыре» - исходное положение. Повторить 4-6 раз.
3. На счет «раз-два» подтянуть кисти к подмышкам. Сделать вдох, на счет «три-четыре» - исходное положение, выдох. Повторить 4 раза медленно.
4. Вытягивать губы в трубочку и расправлять их в широкую улыбку, повторять 5-6 раз.
5. На счет «раз-два» развести руки в стороны и сделать вдох, насчет «три-четыре» опустить руки, выдох.
6. На счет «раз» присесть, руки вперед, на счет «два» встать, при этом держать туловище прямо. Повторить упражнение 10 раз.
7. В течение 2-3 мин четко, с напряжением губ произносить звуки «б», «в», «м», «п», «ф» и слова «папа», «мама», «Фекла», «баня».
8. Поворачивать туловище по 4 раза в каждую сторону.
9. На счет «один-два-три-четыре» ноги описывают круг в воздухе, направляясь навстречу одна другой, туловище при этом не сгибают. По­вторить 4-6 раз.
10. Развести руки в стороны - вдох, опустить - выдох. Выполнять 4-6 раз медленно.
11. Запрокинуть голову и выдвигать нижнюю челюсть кпереди с од­новременным произношением звука «ы». Повторить 4 раза.
12. На счет «раз-два» отвести грудь и живот вперед-вдох; на счет «три-четыре» втянуть живот, опустить грудь - выдох. Повторить 2-4 раза медленно.
13. Выдвигать нижнюю челюсть вперед, захватить верхнюю губу нижней, выдерживать в таком положении губы 1-2 мин, повторить 2-4 раза медленно.

При прогении используются следующие коррегирующие упраж­нения:

1. При слегка запрокинутой голове открыть и закрыть рот, одновре­менно доставать кончиком языка задний край твердого неба, помогая ру­кой сдвигать нижнюю челюсть кзади. Это же упражнение проводить при повороте головы вправо-влево. Повторить 4-6 раз в медленном темпе.
2. Кончиком языка давить на верхние передние зубы, задерживая язык 30 с. Дыхание при этом произвольное. Повторить 2-3 раза.

3. Подтягивать нижнюю губу под верхнюю, задерживая ее в таком положении 1-2 мин, повторить 2-3 раза, упражнение со шпателем, в течение 1-3 мин.

При аномалиях положения зубов вследствие недоразвития зубных дуг рекомендуется:

1. При расслабленной мускулатуре языка придать ему форму лопат­ки, повторить 3-4 раза.
2. Языком сосчитать все верхние и нижние зубы, надавливая на ка­ждый зуб, повторить 2-3 раза.
3. Упереться в нижние зубы языком, придав ему форму мостика. Выполнить 6-8 раз.

Комплекс коррегирующей гимнастики при глубоком прикусе со­стоит из следующих упражнений:

1. Вытянуть губы в трубочку четко, с напряжением губ и расправить их в широкую улыбку, повторить 4-6 раз.
2. От 2 до 5 мин выталкивать языком нижние зубы, передние - кпереди, а жевательные - в стороны щек. При утомлении отдохнуть.
3. В течение 1-3 мин производить частые движения нижней челю­сти вперед и назад.

4. 4-6 раз медленно открывать, закрывать рот с одновременным выдвижением нижней челюсти кпереди. Это же упражнение повторить при повороте головы вправо и влево.

При открытом прикусе:

1. 5-6 раз в течение 1-2 мин четко, с напряжением вытянуть губы в трубочку и расправить их в широкую улыбку.

1. Произнести с активным участием губ звуки «п», «м», «ф», «в», «б», слова «мама», «папа», «Фекла», «баня».
2. В течение 1-3 мин максимально сжать челюсти. Можно накусы­вать жевательными зубами деревянную палочку, покрытую дренажной

1. Активно 2-3 раза открыть и закрыть рот, закрыванию рта пре­пятствовать пальцами.
2. С силой надавливать подбородком на ладони рук, задерживаясь в таком положении до 1 мин. Повторить 6-12 раз.

При проведении урока миогимнастики в группе детей дошколь­ного учреждения рекомендуем следующее. Обучение здоровых детей:

1. Прививаются детям младшего возраста (до 4 лет) гигиенические навыки в процессе различных игр типа: «Положим куклу спать» (правиль­ная поза во время сна), «Почему у зайки такие красивые зубки? Он любит грызть морковку» (профилактика вялого жевания и т. д.).

2. Воспитание детей среднего возраста (4-5 лет) происходит не только в процессе игр, но и во время проводимых с детьми занятий со- гласно методическому плану. Например, формировать: на занятиях по родному языку - правильное произношение всех звуков с учетом поло- жения языка, на занятиях по физкультуре - правильную осанку и важ- ность носового дыхания на музыкальных занятиях - правильную рече- вую артикуляцию.

Продолжение обучения - в момент проведения игр по распорядку дня в специально отведенное время (40 мин) после завтрака и после днев­ного сна.

3. Для детей старшего возраста (старше 5 лет) наиболее эффективно обучение на занятиях. Не исключается игра. Для воспитания гигиениче- ских навыков используются занятия по развитию речи, музыкальные и физкультурные.

Контроль за выполнением упражнений возлагается на родителей или воспитателей и медицинский персонал.

Гимнастические упражнения назначают без аппаратов или со специ­альными аппаратами. К так называемым лабиальным аппаратам (межгуб­ным) относятся амортизатор Роджерса и Шане, пластинка-диск Фриэля, стабилизатор Ноэля, активатор Дасса.

К интрабуккальным аппаратам (аппараты, располагающиеся в пред­дверии полости рта, доходящие до его дистальных отделов) относятся вес­тибулярные пластинки Крауса, Хотца, Шварца, Шонхера и др.

Глава 10. Комплексная система профилактики стоматологических заболеваний

Комплексная система профилактики стоматологических заболеваний - это система профилактических патогенетически обоснованных меро­приятий, направленных на оздоровление организма и органов полости рта путем повышения уровня их резистентности и снижения интенсивности воздействия неблагоприятных факторов. Она включает:

1) санитарно-просветительную работу среди населения;

1. обучение принципам рационального питания;
2. обучение правилам гигиены полости рта;

4) эндогенную профилактику;

5) использование методов местной профилактики;

1. раннее выявление стоматологических заболеваний;
2. вторичную профилактику (санацию полости рта).

Основные этапы организации внедрения комплексной системы про­филактики стоматологических заболеваний, разработанные в 1987 г. Е. В. Боровским, таковы:

1. Определение очередности детских учреждений, в которых будет проводиться профилактика стоматологических заболеваний.

Этот вопрос решается совместно районными (городскими) отделами здравоохранения и просвещения. При этом принимается во внимание

комплекс местных условий и потребность в профилактических мероприя­тиях. 2. Заключение договора между службами здравоохранения и про­свещения, который предусматривает взаимные обязательства сторон. Руководители учреждений просвещения обязаны выделить необходи­мые средства для оборудования специальных кабинетов, закупить средст­ва личной гигиены, наглядные пособия и т. п. Руководители службы здра­воохранения выделяют и обучают необходимые кадры. Директора школ должны взять на себя обязательства по обеспечению оборудования каби­нетов или уголков гигиены (соответственно реальным возможностям). 3. Подготовка медицинских кадров высшего и среднего звена для проведения обследований, санитарно-просветительной работы и профи­лактических мероприятий. Их готовят из врачей-стоматологов и среднего медицинского персонала детских стоматологических поликлиник соответ­ственно программе профилактики.

4. Изучение и учет климатогеографических факторов, состава воды, особенностей питания, быта, привычек. При этом имеются в виду воз- можности воздействия климата, уровня инсоляции, ветров и Холодовых режимов, особенности биохимии грунтов, степени жесткости воды, со- держания в ней фтора, употребления легкоусвояемых углеводов, режима их приема, количества витаминов в пище, уровня потребления молока и молочных продуктов, сбалансированности питания, уровня потребления ряда микроэлементов, чая и других факторов, которые могут повлиять на уровень стоматологической заболеваемости.

5. Эпидемиологическое обследование детей для выявления уровня пораженности основными стоматологическими заболеваниями (индексы КПУ, РМА, PI, потребность в лечении).

На основании данных обследования возможно рассчитать необходи­мые силы для осуществления профилактики и лечения, а также распреде­лить всех детей на диспансерные группы для дифференциации объема лечебной и профилактической работы.

6. Оснащение и подготовка помещений и создание условий для про- ведения профилактических мероприятий.ка в более короткие сроки может привести к ошибочным выводам. Эффек­тивность проведенных профилактических мероприятий определяют срав­нением с данными первичного эпидемиологического обследования.

Основным критерием эффективности профилактики кариеса зубов яв­ляется уровень интенсивности кариеса у детей в возрасте 12 лет, а эффек­тивность профилактики заболеваний пародонта оценивается по CPITN у подростков 15 лет.

Организационную эффективность необходимо оценивать по уровню охвата контингента профилактическими мероприятиями (в процентах от численности детей в коллективе, в котором реализуется профилактика с первого года внедрения).

Медицинскую эффективность можно оценивать не ранее чем через 2 года после начала внедрения метода в коллективе детей по следующим показателям:

1. снижению распространенности кариеса или индексу здоровья коллектива или контингента;
2. снижению интенсивности кариеса;
3. снижению прироста интенсивности кариеса сравнительно с ана­логичными данными в сопоставляемом контингенте, не охваченном про­филактикой.

Более точным является подсчет интенсивности кариеса и ее прироста по индексам полостей (кпп, КПУп), а не зубов.

Внедрять программу профилактики необходимо дифференцированно в зависимости от возраста. Основное внимание должно быть сосредоточе­но на беременных женщинах, детях младшего возраста с постепенным охватом всего детского, а потом и взрослого населения.

Мероприятия по предупреждению заболеваний зубов и пародонта у беременных женщин проводится на базе женских консультаций. Врач-стоматолог, закрепленный за женской консультацией, работает в тесном контакте с акушером-гинекологом и терапевтом, использует их данные диспансерного наблюдения за состоянием здоровья женщин, осуществля­ет санацию полости рта.

Профилактические мероприятия, обучение методу чистки зубов при первом и последующих посещениях, контроль за правильностью проведе­ния чистки, удаление зубных отложений, обработку зубов реминерализи-рующими препаратами проводит врач-стоматолог или специально обу­ченная медицинская сестра при посещении беременной женщиной жен­ской консультации один раз в месяц.

Удлинение зубных дуг определяют по их общей длине (метод Nance) и длине переднего отрезка зубной дуги (метод Korkhaus). Причинами этой аномалии являются нарушение носового дыхания или ротовое дыхание, нарушение глотания, неправильная артикуляция языка, вредные привычки (сосание пальца, карандаша и др.), макродентия, сверхкомплектные зубы (расположенные в зубной дуге), протрузия резцов, дистальное прорезывание боковых зубов.

Передние зубы выступают из-под губы, между ними нередко имеются тремы или зубы расположены тесно, губа находится в области сагиттальной щели между резцами. Нарушения обычно сочетаются с сагиттальными, вертикальными и трансверзальными аномалиями прикуса.

В младшем возрасте в период временного прикуса устранение вредных привычек, нормализация функций зубочелюстной системы способствует саморегуляции нарушений. По показаниям могут применяться вестибулярные пластинки. (рис.1).

В период смешанного и постоянного прикуса , кроме перечисленных мероприятий, применяют ортодонтические аппараты различных конструкций; по показаниям удаляют отдельные зубы. Укорочения зубного ряда достигают с помощью механически-действующих ортодонтических аппаратов, при необходимости сочетая их действие с межчелюстной и внеротовой тягой. В случаях тесного положения зубов предварительно создают место в зубной дуге для зубов, подлежащих перемещению.

С 6 до 10 лет положительные результаты дают преортодонтические трейнеры.(рис.2)

В случае удлинения переднего отрезка зубного ряда вследствие протрузии резцов и наличии диастемы и трем используется пластинка с кламмерами Адамса на моляры и вестибулярной дугой с двумя полукруглыми изгибами. (рис.3) Оральное перемещение резцов достигается при одновременной активации вестибулярной дуги и выпиливании пластмассы базиса аппарата в переднем отделе.

Укорочения зубной дуги достигают и путем мезиального перемещения боковых зубов после удаления отдельных премоляров (чаще первых). В этом случае положительных результатов достигают с помощью несъемных механически-действующих аппаратов, таких как дуга Энгля и мультибондинг система.

Укорочение зубных дуг определяют по их общей длине (метод Nance) и длине переднего отрезка зубной дуги (метод Korkhaus). Укорочение зубного ряда может быть следствием аномалий формы, величины (микродентия), числа (адентия) и расположения зубов (ретрузия резцов, мезиальное смещение боковых зубов), недоразвития челюсти, вредных привычек сосания или прикусывания губы, языка или каких-либо предметов.

Укорочение зубного ряда вследствие мезиального смещения премоляров и моляров нередко обусловлено не одной, а несколькими причинами - кариозным разрушением проксимальных поверхностей коронок зубов, ранней потерей временных или постоянных зубов, адентией, ретенцией зубов, неправильным расположением зачатков постоянных зубов или их прорезыванием вне зубной дуги. (рис.4)

Нередко наблюдается тесное положение зубов, сочетающееся с наклоном в вестибулярном или оральном направлении, ретенция некоторых зубов (чаще клыков). Нарушение может быть односторонним или двусторонним. Отмечается западение губы, а при глубоком прикусе - укорочение нижней части лица. Укорочение нижнего зубного ряда нередко наблюдается при дистальном прикусе; укорочение верхнего зубного ряда - при мезиальном.

С целью удлинения зубной дуги применяются ортодонтические аппараты: пластинки с винтами, пружинами, лингвальными дугами и другими приспособлениями, а также секторальными распилами (рис. 5). При активации винта в пластинке с секторальным распилом для удлинения происходит вестибулярное отклонение резцов и дистальное перемещение боковых зубов (рис.6). Винт располагают параллельно окклюзионной плоскости, его длинную ось устанавливают в направлении перемещения зубов. Распил производят на уровне середины коронок клыков. При проведении распилов, необходимо обеспечить условия для перемещения подвижного сектора и предупреждения его заклинивания при активации винта.

При обратном резцовом перекрытии передние зубы разобщают с помощью окклюзионных накладок. Секторальный распил в боковом участке базиса аппарата позволяет удлинить зубной ряд за счет дистализации премоляров и моляров. Перемещение боковых зубов в дистальном направлении, т.е. в сторону более широкой части зубной дуги, способствует не только удлинению, но и расширению зубного ряда.

Для дистального перемещения премоляров и моляров применяются как съемные, так и несъемные ортодонтические аппараты - аппарат Герлинга-Гашимова, аппарат Pendulum, аппарат Энгля, мультибондинг система (рис.7). При этом важно правильно выбрать конструкцию ортодонтического аппарата с учетом биомеханических принципов активного и реактивного силового воздействия.

Удлинения зубных рядов достигают также путем применения функционально-действующих аппаратов (активатор Андрезена-Хойпля, регулятор функций Френкеля и др.) (рис.8), стимулирующих рост челюсти в сагиттальном направлении. К этим аппаратам присоединяют винты, пружины и другие приспособления для воздействия на отдельные зубы или группы зубов.

Аномалии зубных дуг в вертикальном направлении .

Зубоальвеолярное укорочение или зубоальвеолярное удлинение наблюдается в отдельных сегментах зубных дуг. Такие нарушения сочетаются с вертикальными аномалиями прикуса - открытым и глубоким. Следует подчеркнуть, что в различных сегментах одного зубного ряда могут сочетаться различные виды нарушений. Например, при открытом прикусе в переднем участке зубных дуг, обусловленном зубоальвеолярным укорочением, может наблюдаться зубоальвеолярное удлинение в боковых участках верхней зубной дуги, а при глубоком прикусе - наоборот (рис.9). Наиболее частая причина зубоальвеолярного удлинения в переднем сегменте зубного ряда - кариозное или некариозное поражение твердых тканей боковых зубов, в том числе неравномерная их стираемость, ранняя потеря молочных моляров, первых постоянных моляров или других боковых зубов. Вредные привычки сосания или прикусывания пальцев, различных предметов вызывают наклон передних зубов, нарушение их контактов с противостоящими зубами, что приводит к снижению высоты прикуса, установлению первых постоянных моляров на неправильном окклюзионном уровне и недоразвитию альвеолярных отростков в боковых участках.

Нарушение контактов между передними зубами обуславливает зубоальвеолярное удлинение в этой области. К нарушению роста альвеолярных отростков по вертикали приводят протрузия или ретрузия передних зубов на одной или обеих челюстях, смещение нижней челюсти, неравномерное развитие базисов челюстей, укорочение ветвей нижней челюсти, уменьшение ее углов.

Функциональные нарушения при зубоальвеолярном удлинении выражаются в снижении жевательной эффективности, перегрузке периодонта передних зубов и, нередко, травмировании слизистой оболочки, что способствует возникновению и развитию заболеваний периодонта, стиранию режущих краев резцов и бугров других зубов. Ротовое дыхание, неправильное глотание и нарушение речи способствует сужению зубных дуг, изменению расположения передних зубов и углублению резцового перекрытия.

Диагноз ставят на основании клинического исследования, изучения диагностических моделей челюстей и их измерения, метрического изучения фотографий лица в фас и профиль, а также боковых телерентгенограмм головы, оценки данных ортопантомографического исследования челюстей.

Лечение зубоальвеолярного удлинения в переднем отделе зубной дуги наиболее эффективно в периоды прорезывания временных моляров, первых и вторых постоянных моляров, смены временных резцов постоянными. Основные задачи лечения - устранение причин, препятствующих зубоальвеолярному удлинению в области боковых зубов, и их разобщение; создание препятствия для зубоальвеолярного удлинения в области передних зубов; исправление формы зубных дуг, положения отдельных зубов и их групп; нормализация положения нижней челюсти и роста челюстей.

Имеющиеся нарушения устраняют различными способами и методами с учетом вызвавших их причин, периода формирования прикуса, его соответствия возрасту и полу пациента.

В период временного прикуса рекомендуется приучать детей к жеванию твердой пищи, что стимулирует нормальное развитие челюстей, альвеолярных отростков и зубных рядов. В случае кариозного разрушения коронок временных моляров они подлежат восстановлению, что достигается с помощью пломб, вкладок, восстановительных коронок. При наличии вредных привычек - сосания пальцев, губ, различных предметов, втягивания щек в полость рта и прикусывания боковыми зубами - важно отучить от них детей в раннем возрасте; для этой цели применяют вестибулярные пластинки.

В случае неправильного прикрепления уздечки языка проводят пластическую операцию. Преждевременно потерянные временные моляры подлежат замещению съемными протезами с целью предупредить возникновение глубокого резцового перекрытия.

С 5,5 до 9 лет следует начинать активное ортодонтическое лечение. Разобщение боковых зубов в этом возрастном периоде при прорезывании первых постоянных моляров способствует зубоальвеолярному удлинению в боковом отделе, в связи с чем глубина резцового перекрытия уменьшается. С этой целью используют пластинку с накусочной площадкой на верхней челюсти.

В возрасте от 9 до 12 лет стремятся использовать физиологическое повышение прикуса при установлении в окклюзию премоляров, клыков, вторых постоянных моляров. Применяют те же ортодонтические аппараты, что и в предыдущем возрастном периоде, а также используют некоторые несъемные ортодонтичекие аппараты.

Зубоальвеолярное укорочение может наблюдаться в области резцов, клыков и резцов, реже имеет большую протяженность, когда не контактируют резцы, клыки, премоляры, иногда отдельные моляры. В таком случае смыкаются лишь последние зубы.

Наиболее частой причиной развития зубоальвеолярного укорочения является наличие у детей вредных привычек (сосание пальцев, языка, губ, щек, карандашей и различных предметов, сон с запрокинутой головой, прокладывание языка в дефект зубных рядов после ранней потери временных или постоянных зубов). Промежуток между зубами у таких больных обычно соответствует форме предмета, который сосет ребенок.

Нарушения речи (неправильная артикуляция языка) способствует недопрорезыванию зубов и образованию открытого прикуса в переднем участке зубных дуг. Укороченная уздечка языка затрудняет его движение, что приводит к неправильному положению его кончика. Данные этиологические факторы вызывают и значительные функциональные нарушения: затрудняется откусывание пищи, жевание, глотание, произношение зубных и шипящих звуков речи (больные шепелявят); изменяется дыхание на ротовое, что вызывает сухость слизистой оболочки верхних дыхательных путей, восприимчивость к инфекционным болезням и предрасположенность к заболеваниям периодонта.

Основные задачи лечения зубоальвеолярного укорочения - устранение вредных привычек, нормализация положения языка в покое и во время функции, достижение носового дыхания, смыкания губ, правильного глотания и произношения звуков речи.

Для выполнения этих задач по показаниям проводят пластику укороченной уздечки языка, лечебную миогимнастику. Чтобы отучить детей от вредной привычки сосания языка и для нормализации функции глотания применяют функционально-действующие аппараты, такие как вестибулооральная пластинка Крауса, преортодонтические трейнеры (рис.10).

При лечении подростков и взрослых наряду с механически-действующими одночелюстными пластинками с упором для языка, пружинами, дугами для зубоальвеолярного удлинения нередко используют несъемные аппараты (дуга Энгля, мультибондинг система с применением реверсионных дуг).

Аномалии зубных дуг в трансверзальном направлении .

Сужение зубных дуг характеризуется изменением их формы, обусловленным уменьшением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Аномалию формы верхнего зубного ряда определяют по отношению к срединному небному шву, нижнего - по отношению к срединной плоскости лица и челюсти.

Основные факторы сужения зубных рядов и их апикальных базисов следующие: затрудненное носовое или ротовое дыхание (при таком нарушении язык занимает неправильное положение в полости рта и не оказывает достаточного давления на альвеолярный отросток и зубы верхнего зубного ряда, что приводит к его сужению); вредные привычки, например, сосание пальцев или предметов усиливает давление щек на зубные ряды в результате приоткрывания рта; нарушение функций глотания, речи, парафункции мимических и жевательных мышц, мышц языка приводят к развитию и закреплению неправильного нервно-мышечного стереотипа. Вследствие напряжения мимических мышц, давления их сухожилий в области углов рта на зубные ряды, происходит деформация последних, наиболее выраженная в области клыков и премоляров. Сужение зубных рядов и недостаток места для передних зубов можно объяснить слабым давлением на зубы малоподвижного языка при его укороченной уздечке и превалирующим действием мышц губ и щек. Вялое жевание и пережевывание пищи на одной стороне приводят к нарушению нормального развития и роста челюстей. Сужение зубных дуг в свою очередь затрудняет боковые движения нижней челюсти.

Раннее кариозное разрушение зубов (особенно временных моляров) и их потеря способствует перемещению боковых зубов в мезиальном направлении, т.е. в сторону более узкой части зубной дуги, что обусловливает ее сужение.

Сужение зубных рядов может наблюдаться при нейтральном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов, а также при вертикальных аномалиях прикуса. Различают зубоальвеолярную и гнатическую формы сужения зубных рядов. Определяют сужение зубной, альвеолярной или базальной дуг или сочетанные формы. Выделяют следующие неправильные формы суженных зубных рядов: 1) седловидная, когда сужение наиболее выражено в области моляров; 2) V-образная, когда зубной ряд сужен в боковых участках, а передний участок выступает в виде острого угла; 3) трапециевидная, когда сужен и уплощен передний участок зубного ряда; 4) общесуженная, когда все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем в норме.

Сужение может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением. Различают сужение зубной дуги: 1) с протрузией передних зубов без трем между ними, 2) с протрузией передних зубов и тесным их положением, 3) с протрузией передних зубов и тремами между ними. Чаще наблюдают тесное положение передних зубов, повороты отдельных зубов по оси, наклон одного или нескольких зубов в вестибулярном или оральном направлении, ретенцию отдельных зубов.

Диагноз устанавливают на основании клинического и рентгенологического обследований, а также изучения и измерения диагностических моделей челюстей.

Уточняют ширину зубной дуги в области премоляров и моляров (по Pont, Linder и Harth), и ширину апикального базиса (по Н.Г.Снагиной, Howes). Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность сужения и избрать метод лечения. При этом учитывают: 1) соотношение боковых зубов (нейтральное, дистальное, мезиальное); 2) сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной); 3) положение боковых зубов, т.е. является ли тесное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюстей или других причин; 4) можно ли устранить аномалию ортодонтическим путем или требуется применение вспомогательных методов лечения, в том числе хирургических.

Лечение заключается в расширении зубных дуг и их апикального базиса, установлении зубов в правильное положение, а также в определении ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов или к другим хирургическим манипуляциям (компактостеотомия, декортикация, пластика укороченной уздечки языка и др.)

Расширения зубной дуги достигают с помощью съемных или несъемных ортодонтических аппаратов.

Для расширения зубной дуги съемными ортодонтическими аппаратами применяют винты или пружины. Чаще применяют пластинку с винтом и сагиттальным распилом для равномерного расширения зубного ряда (рис.11). Используют различные конструкции винтов: скелетированные (больших и малых размеров), винты с замкнутым корпусом, с амортизационными пружинами.

Наибольшее сужение верхнего зубного ряда наблюдается обычно в области премоляров, поэтому винт при сагиттальном распиле пластинки устанавливают в этой области. Расстояние между моделью и винтом должно быть 0,5-0,7мм. Распил базиса аппарата на верхнюю челюсть делают по линии срединного небного шва. При распиле пластинки ориентируются на положение центральных резцов, на основание уздечки языка и место прикрепления уздечек губ. Пластинку с вестибулярной дугой и расширяющим винтом применяют для одновременного расширения и укорочения зубного ряда.

Асимметричного расширения верхнего зубного ряда достигают с помощью пластинок с винтом и секторальных распилов (рис. 5). В области боковых зубов, подлежащих вестибулярному перемещению, разобщают прикус с помощью окклюзионных накладок. С целью неравномерного расширения верхнего зубного ряда, большего в переднем участке и меньшего в боковых, применяют специальные винты (рис.12). При их расширении обе половины базиса аппарата расходятся веерообразно, что достигается с помощью винта с ограничительным шарниром, находящимся в дистальном участке пластинки на верхнюю челюсть.

Пластинки применяют в периодах временного, смешанного и постоянного прикуса. Кроме одночелюстных ортодонтических аппаратов, для расширения зубных рядов применяют функционально-действующие моноблоковые и каркасные аппараты (бионатор Янсон, регулятор Функций Френкеля и др.) (рис. 13) , а также вестибулярные пластинки.

Из группы несъемных механически-действующих аппаратов для расширения зубных рядов используются Quad Helix и Bi-Helix, аппарат Гожгариана, небный экспандер, аппарат Дерихсвайлера (рис.14)

Длительность лечения зависит от периода формирования прикуса, степени выраженности сужения и его вида (зубоальвеолярная или гнатическая форма, одностороннее или двустороннее сужение, наличие обратного перекрытия боковых зубов).

Ретенция достигнутых результатов обеспечивается в основном с помощью пластиночных одночелюстных аппаратов с кламмерами и другими приспособлениями для их фиксации.

Расширение зубных дуг характеризуется увеличением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Основные этиологические факторы расширения зубных рядов и их апикального базиса следующие: при зубоальвеолярных формах патологии - вредные привычки, парафункции, неправильная закладка зачатков зубов, задержка смены временных зубов; при гнатических формах - макрогнатия наследственная или приобретенная, опухоли (например: тератома), смещение нижней челюсти в сторону, аномалийное положение нижних боковых зубов.

Расширение зубной дуги встречается значительно реже, чем сужение; сочетается с аномалиями прикуса в сагиттальной, вертикальной и горизонтальной плоскостях..

Расширение зубной дуги может быть односторонним, двусторонним, симметричным, асимметричным, на одной челюсти, на обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением.

Лечение ортодонтическое или в сочетании с хирургическим. Для исправления формы зубной дуги чаще применяют съемные и несъемные механически-действующие аппараты (пластинки с винтами, дуга Энгля, мультибондинг система)

В случае применения функционально-действующих аппаратов, например регулятора функций Френкеля, на стороне расширения боковой щит должен прилегать к зубам и альвеолярному отростку.

ПРИКУС (occlusio ) - взаиморасположение верхнего и нижнего зубных рядов (зубов) при наиболее полном смыкании зубов-антагонистов. П. имеет большое значение для процесса жевания, к-рое практически невозможно без смыкания зубов. Поэтому в целях обеспечения нормального П., необходимо наблюдать за его правильным развитием, за сохранением полного комплекта здоровых зубов, а в случае их утраты замещать отсутствующие зубы полноценными протезами (см. Зубные протезы).

Нижняя челюсть, подвижно соединенная с основанием черепа посредством височно-нижнечелюстного сустава (см. Челюсти), может перемещаться в вертикальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях. Все движения нижней челюсти составляют артикуляцию, любое смыкание зубов при этом называется окклюзией (см. Артикуляция зубов). Во время откусывания и жевания пищи зубы смыкаются при различных положениях нижней челюсти, при этом чередуются вертикальная (центральная), сагиттальные (передние) и трансверзальные (боковые) окклюзии (см. Жевание).

Центральная окклюзия является исходным и заключительным положением для всех жевательных движений нижней челюсти. При центральной окклюзии линия, проходящая между центральными резцами верхней и нижней челюстей, обычно совпадает со срединной линией лица, все жевательные мышцы напряжены, причем превалирует сила сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, головки нижней челюсти симметрично расположены в нижнечелюстных ямках, их передняя поверхность прилегает (вместе с суставными дисками) к основанию суставных бугорков. В норме понятия П. и центральная окклюзия совпадают. При отклонениях от нормы, связанных со смещением нижней челюсти, вместо центральной окклюзии устанавливается так наз. привычная окклюзия, к-рая также характеризуется максимальным количеством контактов между зубами-антагонистами при неправильном положении головок нижней челюсти.

Рис. 1. Схематическое изображение верхнего и нижнего зубных рядов в сагиттальной окклюзии (трехпунктный контакт Бонвилла): 1 - контакт на передних зубах; 2 - контакты на боковых зубах.

Сагиттальная окклюзия соответствует фазе откусывания пищи: боковые зубы разобщаются, между ними появляется просвет, ширина к-рого зависит от глубины резцового перекрытия; наряду с контактами на передних зубах контакты могут сохраняться на дистальных буграх последних моляров (вторых или третьих). Это так наз. трехпунктный контакт Бонвилла (рис. 1). Его следует обеспечивать при постановке искусственных зубов на протезах для беззубых челюстей.

Трансверзальные окклюзии (правая и левая) возникают при жевательных движениях нижней челюсти в фазе размельчения пищи. При жевании различают рабочую сторону и противоположную ей - балансирующую. На рабочей стороне контактируют щечные бугры верхних и нижних боковых зубов, между небными и язычными буграми этих зубов появляется небольшая щель (шириной ок. 1 мм). На балансирующей стороне щечные бугры нижних зубов устанавливаются против небных бугров зубов-антагонистов (или межбугровых фиссур), но не контактируют; щель между ними больше, чем на рабочей стороне (ок. 2 мм). Язычные бугры нижних зубов и щечные верхних зубов остаются вне окклюзии - «балансируют».

Поверхности зубных рядов, контактирующие при их смыкании, называют окклюзионными. Окклюзионные поверхности искривлены в сагиттальном и трансверзальном направлениях, что способствует возникновению контактов между зубами при жевательных движениях нижней челюсти, компенсируя появляющееся при этом разобщение зубных рядов.

Рис. 2. Схема расположения на лицевом черепе линий, используемых при зубном протезировании: 1 - камперовская горизонталь (проходит от передней носовой ости до нижнего края наружного слухового прохода); 2 - кривая Шпее (линия, обозначающая сагиттальное искривление окклюзионной поверхности зубных рядов); 3 - линия, соединяющая режущие края нижних резцов и дистальный бугор нижнего последнего моляра, соответственно которой располагается окклюзионная плоскость.

В протезировании линии, к-рыми обозначается это искривление (окклюзионные кривые), называются компенсационными. Сагиттальная окклюзионная кривая известна также как кривая Шпее (рис. 2).

С целью правильного формирования окклюзионной поверхности зубных рядов при постановке искусственных зубов используется окклюзионная (горизонтальная, протетическая) плоскость, условно расположенная соответственно прямым линиям, соединяющим режущие края нижних резцов и дистальные бугры нижних вторых или третьих (последних) моляров при сомкнутых зубах (рис. 2). При отсутствии зубов расположение этой плоскости определяют относительно некоторых лицевых признаков. Кампер (P. Camper) установил, что окклюзионная плоскость параллельна линии, соединяющей переднюю носовую ость и нижний край наружного слухового прохода (рис. 2). Эту линию называют камперовской горизонталью или носоушной линией. На лице она проецируется от основания крыла носа до середины козелка ушной раковины. Фронтальный участок окклюзионной плоскости параллелен линии, соединяющей оба зрачка при прямо смотрящих глазах.

Межокклюзионное пространство, в пределах к-рого во время жевательных движений перемещается зубной ряд нижней челюсти относительно зубного ряда верхней челюсти, называется окклюзионным полем. Оно ограничивается при движениях нижней челюсти вперед краевым смыканием резцов, а при боковых движениях - контактом щечных бугров премоляров и моляров на рабочей стороне.

У человека зубы появляются дважды, в положенные сроки и в определенной последовательности начиная с 6 мес. жизни (см. Зубы). В 2,5 года формируется молочный П., в 6 лет начинается замена молочных зубов постоянными зубами, и к 13-14 годам устанавливается постоянный П. Молочный, сменный и постоянный прикусы имеют свои особенности.

Молочный П. представлен 20 зубами, которые отличаются от постоянных размером, формой и цветом. Зубные дуги имеют форму полуокружности. Соотношение зубов в молочном П. фиссурно-бугровое; каждый зуб, кроме нижних центральных резцов и верхних вторых моляров, смыкается с двумя зубами-антагонистами. Режущие бугры верхних клыков попадают между нижними клыками и первыми молярами; дистальные поверхности вторых моляров, завершающих зубные ряды, находятся в одной вертикальной плоскости (рис. 3).

Сменный П. характеризуется наличием одновременно молочных и постоянных зубов. В этом периоде чаще всего возникают зубочелюстные аномалии, поэтому дети в возрасте от 6 до 13 лет особенно нуждаются в наблюдении стоматолога.

Рис. 4. Нижняя часть лицевого черепа при основных разновидностях нормального прикуса (вид сбоку, справа вверху дано схематическое изображение): а - Ортогнатический прикус (верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты их коронок); б - прогения (умеренное выстояние зубного ряда нижней челюсти); в - ортогения (краевое смыкание резцов и одноименных бугров боковых зубов); г - бипрогнатия (одновременное отклонение вперед верхних и нижних передних зубов).

Постоянный П. включает 32 зуба, в т. ч. третьи моляры, или так наз. зубы мудрости; верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя- параболы; верхний зубной ряд шире нижнего, благодаря чему обеспечивается увеличение площади окклюзионного поля при жевательных движениях нижней челюсти. Зубы в зубном ряду плотно прилегают друг к другу своими боковыми поверхностями (контактные пункты); каждый зуб контактирует с двумя соседними зубами (кроме последних моляров) и смыкается с двумя антагонистами, за исключением нижних центральных резцов и верхних третьих моляров, которые имеют по одному антагонисту. При смыкании зубных рядов верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты их коронок, режущие края нижних резцов опираются на зубные бугорки на небной (язычной) поверхности верхних резцов; щечные бугры верхних боковых зубов перекрывают соответствующие бугры нижних зубов; верхние клыки попадают при смыкании зубов между нижними клыками и первыми премолярами; мезиально-щечные бугры верхних первых моляров укладываются в передние бороздки между щечными буграми нижних первых моляров. Описанные признаки соответствуют ортогнатическому П., который рассматривается многими специалистами как эталон нормы (рис. 4,а).

К разновидностям нормального П. относятся: физиологическая прогнатия - умеренное выстояние, или переднее положение, верхней челюсти и физиологическая прогения - умеренное выстояние зубного ряда нижней челюсти (рис. 4, б) с типичным для этих П. строением костей лица (см. Лицо); ортогения, или прямой П., - краевое смыкание резцов и одноименных бугров верхних и нижних боковых зубов (рис. 4, в); бипрогнатия - одновременное отклонение вперед (вестибулярно) верхних и нижних передних зубов (рис. 4, г); Опистогнатия - одновременный наклон назад (орально) верхних и нижних передних зубов.

По сравнению с ортогнатическим П. другие разновидности нормы более склонны к осложнениям. Так, прогнатия часто сочетается с глубоким П., прогения - с открытым П., ортогении нередко сопутствует повышенная стираемость зубов, бипрогнатия и Опистогнатия предрасполагают к заболеваниям пародонта в области передних зубов, возникающим под воздействием боковой нагрузки на них при откусывании пищи. В результате перечисленных и других отклонений П. становится аномальным, или патологическим.

Рис. 5. Альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей (а) и нижняя часть лицевого черепа (б, в, г) при основных разновидностях патологического прикуса: а - патологическая прогнатия (вид сбоку), значительное выстояние зубов верхней челюсти; б - патологическая прогения (вид сбоку), значительное выстояние зубов нижней челюсти; в - односторонний перекрестный прикус (вид спереди), справа нижние зубы перекрывают режущие края и щечные бугры верхних зубов; г - открытый прикус (вид сбоку), контакты сохранились на дистальных боковых зубах.

Аномалии прикуса

Аномалии Прикуса клинически могут проявляться в виде деформации зубных рядов и их неправильного смыкания в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях.

К сагиттальным аномалиям П. относятся нарушения смыкания зубных рядов в переднезаднем направлении (по отношению к вертикальной плоскости): патол. прогнатия (прогнатический, или дистальный, П.) и патол. прогения (прогенический, или мезиальный, П.). Патол. прогнатия характеризуется более или менее значительным выстоянием зубов верхней челюсти, или дистальным положением зубов нижней челюсти (рис. 5, а). Разные формы прогнатии представлены в специальных классификациях (см. ниже). При патол. прогении (мезиальном П.) зубы нижней челюсти заметно выступают впереди зубов верхней челюсти (рис. 5, б). К ее разновидностям относятся: истинная про-гения, отличающаяся своеобразным строением костей лица и относительным увеличением размеров нижней челюсти; фронтальная прогении, при к-рой в так наз. обратном П. находятся только резцы, и принужденная про-гения, обусловленная мезиальным смещением нижней челюсти вследствие какого-либо неудобства при смыкании зубов. Встречаются различные сочетания этих форм. Для истинной прогении типично увеличение углов нижней челюсти и выстояние подбородка. При фронтальной прогении заметно западение верхней губы. Принужденная прогения при смыкании зубов придает лицу так наз. капризное выражение.

Трансверзальные аномалии П. определяют по отношению к сагиттальной плоскости. Они наблюдаются при одностороннем или двустороннем сужении или расширении зубных рядов или боковом смещении нижней челюсти, а также при их сочетании. К таким аномалиям относятся разновидности перекрестного П., который может быть односторонним, когда имеется одностороннее обратное (атипичное) смыкание фронтальных или боковых зубов либо и тех и других (рис. 5, в), и двусторонним, при к-ром боковые зубы находятся в обратном смыкании, а передние - в правильном. Внешний признак перекрестного П.- асимметрия лица, особенно заметная при боковом смещении нижней челюсти.

Вертикальные аномалии П. обусловлены нарушением уровня окклюзионной поверхности зубных рядов и определяются по отношению к горизонтальной плоскости. Основные аномалии этой группы - глубокий и открытый П. Глубоким П. называется такое смыкание зубов, при к-ром передние зубы в значительной степени перекрывают коронки зубов-антагонистов, в боковых участках зубных рядов альвеолярные отростки недоразвиты, коронки зубов низкие. При глубоком П. нижние резцы не опираются на зубные бугорки верхних резцов и соскальзывают к их десневому краю, вследствие чего создаются условия для постоянного травмирования слизистой оболочки десны и неба; нижняя часть лица обычно заметно укорочена за счет уменьшения пли дистального положения подбородка. Открытый П. характеризуется наличием щели между зубными рядами при их смыкании - чаще в области передних зубов, реже в боковых участках зубных рядов. Не контактировать при этом могут только резцы, резцы и клыки или премоляры, а иногда смыкаются только последние моляры. Тяжесть аномалий определяется величиной щели, т. е. количеством неартикулирующих зубов (рис. 5, г). При открытом П. нижняя часть лица удлиняется, язык укладывается в щель между зубными рядами, что бывает видно при разговоре, а иногда и в покое; особенно заметно нарушается речь.

Рис. 6. Схема сагиттальных аномалий прикуса по классификации Энгла (Энгля) (вертикальными линиями указано соотношение верхнего и нижнего первых моляров по сравнению с нейтральным прикусом): а - первый класс, нейтральный прикус (передне-щечные бугры верхних первых моляров при смыкании челюстей попадают в бороздки между переднещечными буграми нижних первых моляров); б - второй класс, первый подкласс, дистальный прикус, или прогнатия (нижние первые моляры смещены по отношению к верхним дистально, или назад, верхние резцы отклонены вестибулярно); в - второй класс, второй подкласс, дистальный прикус, или прогнатия (нижние первые моляры смещены по отношению к верхним дистально, или назад; оральный наклон верхних резцов); г - третий класс, мезиальный прикус, или прогения (нижние первые моляры смещены по отношению к верхним мезиально).

Ввиду того что количество и разнообразие аномалий П. велико, большое значение приобретает их классификация. Общепринятой международной классификацией является классификация Энгла (E. Н. Angle), предложенная им в 1899 г. и принятая в последующих классификациях за основу. По его мнению, взаимное расположение зубных рядов определяется во время прорезывания первых постоянных моляров. При их правильном (нейтральном) соотношении переднещечные бугры верхних первых моляров попадают при смыкании зубных рядов в бороздки между переднещечными буграми нижних первых моляров. Все аномалии П., при которых первые моляры находятся в нейтральном соотношении, отнесены Энглом к первому классу (рис. 6, а); если нижние первые моляры смещены по отношению к верхним дистально (назад) - ко второму классу (рис. 6, б, в), мезиально (вперед) - к третьему (рис. 6, г). Аномалии второго класса Энгл разделил на два подкласса: первый характеризуется протрузией верхних резцов (вестибулярным отклонением) и наличием трем, второй - ретрузией верхних резцов (оральным наклоном) и тесным их положением с налеганием друг на друга. В данной классификации представлены только сагиттальные аномалии П.; все остальные отнесены к неправильному положению отдельных зубов или их групп.

Классификация Энгла видоизменялась и дополнялась многими стоматологами. В нашей стране первая классификация аномалий П. была предложена Н. И. Агаповым (1928), который различал аномалии зубов, челюстей и П. Прикусы он разделил на 5 классов с подклассами (группами).

A. Я. Катц (1933) попытался увязать аномалии П. с нарушением функций определенных мышц. И. Л. Злотник (1952) различает типы П. (соответственно трем группам классификации Катца) и их характер, имея в виду различные осложнения, т. е. неправильное положение зубов, деформации зубных рядов и др., и пользуется при этом терминологией Лишера (Lischer, 1926): П. нейтральный, дистальный, мезиальный.

А. И. Бетельман (1956) различает аномалии П. в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях, делит каждый вид на разные формы и связывает аномалии П. с нарушением функции определенных групп мышц (по Катцу) В классификации Д. А. Калвелиса (1957) зубочелюстные аномалии делятся на аномалии зубов, зубных рядов и П., а последние распределяются на 3 группы: сагиттальные, трансверсальные и вертикальные аномалии. В классификации использованы термины: прогнатия, прогения, открытый и глубокий П. Согласно классификации B. Ю. Курляндского (1958), аномалии П. группируются по признаку недоразвития или чрезмерного развития челюстей. Л. В. Ильина-Маркосян (1967) предложила классификацию, основанную на признаке смещения нижней челюсти при смыкании зубов - из центральной окклюзии в неправильную привычную окклюзию. После разделения на сагиттальные, трансверсальные и вертикальные аномалии П. делятся на аномалии без смещения нижней челюсти (группа А) и со смещением нижней челюсти (группа Б). В группу В входят аномалии, сочетающие признаки первой и второй групп. В классификации использованы термины: антериальный, постериальный, латериальный прикус. X. А. Каламкаров (1972) различает аномалии развития зубов, аномалии развития челюстей, сочетанные аномалии развития зубов и челюстей. К нарушениям соотношения зубных рядов относятся прогнатическое или прогеническое соотношение (передних зубов, передних и боковых зубов или зубных рядов), перекрестный П., глубокий П. и открытый П.Костена синдром). К возрастным изменениям П. относятся также деформации зубных рядов и альвеолярных отростков челюстей, возникающие после потери отдельных зубов или их групп. Зубы, потерявшие опору, смещаются в сторону свободного промежутка и противоположной челюсти. Если это происходит в детском или молодом возрасте, то коронки зубов перемещаются вместе с альвеолярным отростком и величина их не изменяется - так наз. зубоальвеолярное удлинение. У взрослых и у пожилых людей в таких случаях зубы, не имеющие антагонистов, как бы выдвигаются из лунок, корни их постепенно обнажаются, а высота коронок увеличивается (см. Попова феномен). Такие нарушения окклюзионной плоскости затрудняют протезирование, а иногда делают его невозможным без предварительного укорочения или удаления сместившихся зубов.

При аномалиях П. нарушаются откусывание и жевание пищи, произношение, сокращается площадь окклюзионного поля, нередко затрудняются жевательные движения нижней челюсти. Неправильное смыкание зубов может быть причиной прикусывания слизистой оболочки десневого края зубов-антагонистов, твердого неба, губ, щек или языка, возникновения заболеваний пародонта и височно-нижнечелюстного сустава, а также нарушения эстетической гармонии лица.

При обследовании больного с патологией зубочелюстной системы изучают внутриротовые и лицевые признаки и симптомы аномалий П., проводят специальные клинические функциональные пробы, посредством которых выявляют различные нарушения функции органов и мышц зубо-челюстно-лицевой области, связанные с аномалиями П.; с помощью диагностической аппаратуры (угломера, симметроскопа, различных циркулей и др.) производят антропометрические измерения в полости рта, на лице и на диагностических моделях челюстей; при необходимости используют телерентгенографию (см.), ринопневмографию, миотонометрию, мастикациографию (см. Жевание), электромиографию (см.) и др.

Ввиду того что большинство аномалий П. возникает у детей, важное значение для правильного формирования П. имеет хорошо организованная профилактика.

Для исправления неправильного П. требуется ортодонтическое лечение, в процессе к-рого применяются специальные аппараты и приспособления (см. Ортодонтические методы лечения). Раннее исправление отклонений П. сокращает сроки лечения и обеспечивает его устойчивые положительные результаты.

У взрослых также необходимо по возможности устранять выявленные нарушения П., включая мероприятия по их устранению в план ортопедического лечения (см. Зубные протезы) как его первую и основную фазу.

Библиография

Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология, Атлас, т. 2, с. 110, 155, М., 1970; он же, Ортопедическая стоматология, с. 12 и др., М., 1977; Окушко В. П. Аномалии зубочелюстной системы, связанные с вредными привычками, и их лечение, М., 1975; Руководство по ортопедической стоматологии, под ред. А. И. Евдокимова, с. 246, М., 1974; Справочник по стоматологии, под ред. А. И. Рыбакова и Г. М. Иващенко, с. 353, 302, М., 1977; Ужумецкене И. И. Методы исследования в ортодонтии, М., 1970.

Л. В. Ильина-Маркосян.

Аномалии прикуса – это различного рода отклонения от нормального расположения зубных рядов друг относительно друга. Подобные отклонения могут появиться как у взрослых людей (например, после прорезывания зубов мудрости или вследствие травмы), так и у детей в период роста и формирования зубочелюстной системы.

Степень выраженности аномального прикуса может существенно различаться – в зависимости от тяжести патологии выделяют I, II и III степени. Однако даже довольно незначительные нарушения прикуса иногда создают весьма серьезные проблемы для нормальной жизни человека, начиная от психоэмоциональных и заканчивая проблемами с приемом пищи.

Поэтому давайте поговорим о том, какие вообще бывают аномалии прикуса и какие методы лечения предлагает современная стоматология в той или иной ситуации. И, что немаловажно, посмотрим какие меры профилактики могут предпринять родители, чтобы уберечь своего ребенка от проблем с прикусом в будущем .

Какие бывают аномалии прикуса?

Ортодонты в своей практике пользуются классификацией Энгля. Он выделял 3 вида прикуса, в зависимости от того, как смыкаются между собой первые моляры (то есть так называемые коренные зубы).

Первый класс по Энглю считается нормой окклюзии, своеобразным эталоном, которого врач-ортодонт старается достичь, если имеются какие-либо отклонения от нормального соотношения зубов. Выявлено, что именно смыкание зубов по первому классу Энгля является наиболее физиологичным для всей зубочелюстной системы человека.

Второй и третий классы аномалий прикуса по Энглю мы рассмотрим подробно чуть ниже.

На заметку

На сегодняшний день ортодонты классифицируют отклонения смыкания в боковом отделе зубов как сагиттальные аномалии, а отклонения в переднем отделе зубного ряда как вертикальные аномалии прикуса.

К аномалиям прикуса относят и такие патологии, когда при нормальном смыкании зубов в боковом отделе имеются следующие дефекты:

• Срединная диастема – щель между первыми резцами верхней челюсти. В раннем сменном прикусе (от 2,5 до 4,5 лет) диастема – это нормальное физиологическое состояние, когда уздечка верхней губы проходит между временными центральными резцами. При нормальном развитии во время прорезывания боковых резцов и клыков этот промежуток закрывается, и прикрепление уздечки смещается и вплетается в слизистую оболочку верхней губы. В некоторых случаях причиной возникновения диастемы может стать наличие сверхкомплектного зуба в области расхождения центральных зубов верхней челюсти (данную патологию можно выявить по результатам рентген-обследования).
  
• Скученность зубов – данная аномалия прикуса возникает при несоответствии размеров зубов и зубных дуг. Приблизительно у 60% детей европейского населения обнаруживают ту или иную степень скученности зубов. В такой ситуации потеря постоянного или временного зуба может привести к тому, что соседние зубы будут смещаться в область дефекта, чтобы заполнить собой пустоту. Скученность нижних зубов в подростковом возрасте в основном обусловлена прорезыванием зубов мудрости и давлением, которое они оказывают на зубной ряд.
  
• Тремы – промежутки между зубами. Важно понимать, что в сменном прикусе наличие трем – это нормальное явление, вызванное тем, что молочные зубы расходятся и готовят место постоянным более крупным зубам. Тремы могут появляться при микродентии – малых размерах самих зубов. В любом случае, родителям ребенка следует обратить внимание на такие промежутки между зубами, так как в них забивается пища, что при плохой гигиене может привести к кариесу и воспалению десен.
  
• Транспозиция или дистопия зубов – эти похожие между собой термины обозначают прорезывание зуба на непривычном для него месте. Есть несколько причин данного явления. Например, это может быть аномальное положение зубного зачатка вследствие наследственного фактора, патологий плода во время беременности, болезни матери на первых сроках беременности, родовой травмы ребенка, наложения щипцов при родовспоможении и др. Причина дистопии зубов может быть и другой – недостаток места в зубном ряду заставляет их прорезываться вне зубной дуги: в щеки, в губы, причиняя травму ребенку при жевании и образуя очаг воспаления, потому как иногда до такого зуба довольно сложно добраться при чистке.
  

Следующие аномалии прикуса рассмотрим подробнее.

Дистальный прикус

Дистальный прикус является самой часто встречаемой патологией прикуса среди европейского населения. Многие связывают его возникновение с характером принимаемой пищи – мы стали употреблять больше мягкой пищи, в связи, с чем необходимость в пережевывании и применении усилий отпадает. Нижняя челюсть уменьшается в размерах, уже не так выдвигается вперед, и верхняя челюсть превалирует над нижней. является аномалией II класса по классификации Энгля.

На фото показан пример дистального прикуса:

В дистальном прикусе выделяют два подкласса, в зависимости от наклона резцов верхней челюсти.

Класс II, подкласс I – верхние резцы наклонены в сторону верхней губы. Причинами формирования этого явления может быть привычка сосания пальца, длительное сосание соски, привычка прокладывать язык между зубами, а также гиперактивность мышц верхней губы и круговой мышцы рта.

Лицевыми признаками данного типа окклюзии являются вогнутый профиль, несомкнутые губы, компенсаторное вытягивание нижней губы вперед и вверх. Иногда встречаются случаи чрезмерной активности нижней губы (например, при привычке закусывания нижней губы), тогда верхние резцы выдвигаются вперед, а нижние заваливаются кзади от нормального положения.

Класс II, подкласс II – верхние резцы наклонены в сторону неба. Провоцирующим фактором может быть привычка закусывания верхней губы, а также инфантильный, то есть детский тип глотания с напряжением мышц губ и щек. В таких случаях при осмотре пациента губы сомкнуты, нижняя губа утолщена, выделяется глубокая складка на подбородке.

Дистальный прикус нередко сопровождается расстройством речи, невозможностью, либо затрудненным откусыванием пищи, затрудненным дыханием, а также болями и дисфункцией в височно-нижнечелюстном суставе.

Обратите внимание, как меняется форма челюсти после лечения дистального прикуса:

Мезиальный прикус

По сравнению с дистальным прикусом, при мезиальном наблюдается обратная ситуация – когда верхняя челюсть отстает по своим размерам от нижней челюсти. Это третий класс аномалий прикуса по классификации Энгля.

Причинами развития мезиального прикуса могут быть:

• родовая травма;
• раннее удаление зубов верхней челюсти;
• генетическая предрасположенность – например, ребенку досталась массивная нижняя челюсть от отца и маленькая верхняя челюсть от мамы.

Зачастую при данной аномалии окклюзии можно увидеть такое явление, как зубодесневая компенсация: зубы на верхней челюсти расположены скученно, в то время как на большой выдвинутой вперед нижней челюсти они располагаются ровно, возможно наличие промежутков между ними (трем).

Лицевые признаки мезиального прикуса: выпуклый профиль, заметно выступающий вперед подбородок, западение верхней губы и выпячивание нижней губы.

Мезиальный прикус способствует развитию расстройств височно-нижнечелюстного сустава – из-за переднего положения головки верхней челюсти в суставной ямке происходит постоянное растяжение связок ВНЧС, напряжение височных и жевательных мышц, возможно развитие болевого синдрома при приеме пищи, а также головных болей. Иногда пациенты жалуются на травмирование верхней губы зубами нижней челюсти во время приема пищи.

Открытый прикус

Открытый прикус – это несмыкание зубов в переднем отделе, из-за чего между ними образуется щель. В норме верхние резцы должны перекрывать нижние резцы на одну треть величины коронки. При открытом же прикусе перекрытие отсутствует вовсе, либо минимально.

Выделяют следующие виды открытого прикуса:

• передний открытый прикус – нет перекрытия в переднем отделе зубных рядов при сомкнутых боковых зубах;
• боковой открытый прикус – при перекрытии зубов в переднем отделе боковые зубы не смыкаются.

Среди причин возникновения данной аномалии описывают:

• наследственный фактор;
• ротовое дыхание – в этом случае ребенку необходима консультация ЛОР-врача, потому как важно понять, из-за чего ребенок дышит ртом. Возможно, была травма и имеется искривление носовой перегородки, либо наличие аденоидов. Иногда ослабленный иммунитет и частые простуды также могут затруднять носовое дыхание ребенка;
• привычка сосания пальца, длительное сосание соски и других предметов;
• инфантильный тип глотания и привычка прокладывания языка между зубными рядами;
• врожденные пороки развития – расщелина альвеолярного отростка губы и неба;
• эндокринные нарушения;
• опухоли челюстно-лицевой области.

Лицевые признаки открытого прикуса: рот полуоткрыт, если же есть возможность закрыть рот, то лицо напряжено.

Пациенты жалуются на невозможность полноценно откусывать и проглатывать пищу, зачастую наблюдается шепелявость.

Выделяют 3 степени тяжести открытого прикуса, в зависимости от величины вертикальной щели: I степень – до 5 мм, II степень – от 5 до 9 мм, III степень – больше 9 мм.

Также обращают внимание на то, какие зубы смыкаются в боковых отделах. Данной классификацией по степени тяжести пользуются стоматологи при отборе военнообязанных, проходящих медкомиссию.

Глубокий прикус

Глубоким называется прикус, при котором верхние зубы чрезмерно перекрывают нижние. Иногда нижние зубы упираются режущими краями в слизистую оболочку неба, тогда говорят о травматическом глубоком прикусе.

Возможные причины (этиология) возникновения глубокого прикуса:

• ранняя потеря жевательных зубов (из-за травмы или осложнений кариеса приведших к их удалению, либо же их первичное отсутствие – адентия);
• нарушение носового дыхания;
• неправильный тип глотания;
• нарушение речевой функции;
• вредная привычка сосания различных предметов;
• нарушение сроков прорезывания зубов, особенно в боковых отделах зубного ряда;
• ранняя стираемость временных зубов.

Как и в случае открытого прикуса, также выделяют три степени глубокого прикуса, в зависимости от выраженности аномалии (то есть от величины перекрытия нижнего зубного ряда верхним).

Лицевые признаки глубокого прикуса:

• выворот нижней губы наружу;
• выраженность подбородочной складки;
• укорочение нижней трети лица (иногда врачи употребляют термин «птичье лицо).

Как правило, при данной аномалии прикуса пациенты жалуются на затрудненное откусывание и пережевывание пищи, а также нередко возникает боль в области височно-нижнечелюстного сустава, возможны головные боли. Очень часто возникает дефект речи – пациенты разговаривают сквозь зубы.

Перекрёстный прикус

Как следует из названия, при перекрестном прикусе зубы, смыкаясь, перекрещиваются между собой.

При перекрестном прикусе наблюдается несоответствие размеров челюстей в боковом отделе. Ортодонты относят этот вид прикуса к трансверсальным аномалиям, причем патология может быть односторонней и двусторонней.

Перекрестный прикус встречается как в переднем, так и в боковом отделе.

При боковом типе прикуса ортодонты выделяют следующие виды данной аномалии:

• при смещении нижней челюсти в сторону языка – лингвальный перекрестный прикус;
• в сторону щеки – буккальный перекрестный прикус;
• и в сторону неба – палатинальный перекрёстный прикус.

Причины возникновения аномалии:

• вредные привычки (перечисленные выше);
• травма или повреждение челюсти, в том числе родовая травма;
• наложение щипцов при родовспоможении;
• отсутствие отдельных зубов;
• расстройства височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) – анкилоз, привычный вывих сустава, недоразвитие сустава на одной стороне;
• нестираемость поверхностей молочных зубов;
• нарушение последовательности и сроков прорезывания зубов.

Ниже на фотографии показан пример перекрестного прикуса у взрослого человека:

Частые жалобы пациентов и родителей:

• наличие эстетического дефекта при заметном несоответствии размеров и положения челюстей;
• затрудненный прием пищи;
• нарушение звукопроизношения;
• заболевания десен из-за возможного травмирования при жевании и речи;
• проблемы с желудочно-кишечным трактом.

Как правило, вертикальные аномалии прикуса сочетаются с аномалиями в сагиттальном направлении.

Первый прием у ортодонта – как обычно это происходит

Зачастую, когда родителями с детьми приходят на консультацию к ортодонту, первым их вопросом является примерно такой: «Доктор, а мы не опоздали с лечением?» И действительно, очень важно прийти вовремя, так как методы ортодонтического лечения во многом зависят от конкретного возраста ребенка.

Также следует учитывать, что если ребенок дисциплинирован и настроен на лечение, то прикус обычно удается исправить быстрее и более эффективно, нежели чем во взрослом возрасте.

Первый прием лучше планировать в 6-7 лет, так как в этом возрасте прорезаются первые постоянные зубы верхней и нижней челюсти. Впрочем, можно обратиться и раньше, если вы увидели, что зубы растут немного не так, как положено – чтобы подстраховать себя и не запустить ситуацию.

Важно правильно подготовить ребенка до похода к врачу, объяснить, что доктор лишь посмотрит зубы (чтобы ребенок не боялся и был готов сотрудничать с врачом).

На первичной консультации с возраста 4-5 лет и старше, когда дети уже более сознательны, врач может направить вас на снимок – ортопантомограмму. Это поможет оценить состояние зубочелюстной системы, наличие или отсутствие у ребенка зачатков всех постоянных зубов, расположение корней временных зубов, а также стадию развития зубов. Иногда временные зубы задерживаются в челюсти и являются препятствием для выхода постоянных.

Также по ортопантомограмме можно оценить наличие кариозных полостей, их глубину, увидеть очаги воспалительного процесса в корне зуба, посмотреть состояние подлежащих костных структур верхней и нижней челюсти (гайморова пазуха, нижнечелюстной канал). Все это помогает корректно спланировать ход лечения аномалий прикуса.

На первом приеме ортодонт может сделать фотографии лица и зубных рядов пациента, а также, возможно, снимет слепки с верхней и нижней челюсти для полной оценки прикуса ребенка.

На заметку

Иногда врачи планируют снятие слепков как отдельное посещение (обычно с утра). Слепки снимаются с помощью специальных стоматологических ложек по размеру и форме челюстей.

Лучше эту процедуру осуществлять на пустой желудок, либо по прошествии 2 часов после еды, потому как специфическое инородное тело при соприкосновении с мягкими тканями полости рта может вызывать рвотный рефлекс. Это, в свою очередь оставит неприятное впечатление у ребенка и может отразиться на качестве слепка.

На что обращает внимание врач-ортодонт?

Прежде всего, врач-ортодонт обращает внимание на жалобы самого ребенка и его родителей. Также оценивается:

• гармоничность развития лица;
• прикрепление уздечек верхней губы и языка;
• глубина преддверия полости рта;
• состояние слизистой оболочки полости рта;
• речь пациента (возможно, ребенку понадобится вмешательство логопеда).

Так же, как и все врачи, ортодонт собирает анамнез жизни и здоровья ребенка. Врачу важно также будет узнать характер протекания беременности и родов. Кроме того, и тип вскармливания играет немалую роль в процессе формирования зубочелюстных аномалий.

Если есть жалобы на боль или напряжение мышц в области височно-нижнечелюстного сустава, то врач может назначить дополнительные исследования – рентген ВНЧС при открывании и закрывании рта, электромиографию – метод, позволяющий оценить скоординированную работу и тонус жевательных и височных мышц.

В некоторых случаях требуется проведение компьютерной томографии (для полноты оценки состояния структур челюстно-лицевой области).

В возрасте 12-14 лет и позже основным критерием постановки правильного диагноза является изучение телерентгенограммы головы в боковой проекции. Этот тип исследования позволяет врачу составить представление о характере роста челюстных костей относительно друг друга и основания черепа. А также о форме патологии прикуса – либо аномалия прикуса сформировалась только за счёт дефицита места для зубов в зубной дуге, либо она обусловлена недоразвитием и неправильным положением самих челюстей, что исправимо, но порой требует вмешательства челюстно-лицевого хирурга.

Методы лечения аномалий прикуса

При лечении аномалий прикуса у детей врач может использовать самые различные комбинации функциональных аппаратов.

Например, это могут быть съемные пластиночные аппараты с расширяющим винтом и комбинациями дополнительных элементов. Задача данных аппаратов состоит в нормализации роста челюстей по отношению друг к другу. Пластинки, конечно, оказывают давление на зубы с помощью дуговых элементов, либо петель (например, петля Рейнбаха для закрытия диастемы), но на характер наклона зубов они не могут подействовать в достаточной степени.

Поэтому при значительной скученности и неправильном положении зубов врач может рекомендовать использование брекет-системы, так как именно брекеты способны воздействовать в полной мере на положение и наклон зубов.

Режим ношения пластиночных съёмных расширяющих аппаратов назначает врач. Главное правило – если вы хотите добиться результатов от лечения, то нужно носить аппарат как можно больше днем и ночью. Иногда пациенты, а в основном родители детей, жалуются, что вот, мол, мы заплатили деньги, а эффекта нет. Врач начинает спрашивать: « Как носите?». Ответ: « Ну, после школы пару часов, ночью ребенок спать с пластинкой отказывается…»

Также есть съемные аппараты, которые исправляют аномальный прикус посредством нормализации работы мышц челюстно-лицевой области – например, функциональный регулятор Френкеля. В его конструкцию входят специальные элементы: боковые щиты для щек и губные пелоты, скрепляющиеся между собой металлической дугой.

Регулятор Френкеля подразделяется на три типа, в зависимости от аномалии прикуса ребенка. Воздействует на смыкание губ, дыхание и положение языка.

При наличии жалоб на область височно-нижнечелюстного сустава врач может назначить ношение суставной силиконовой шины. Сейчас выпускается большое количество разных комбинаций данных приспособлений, как отечественных, так и зарубежных производителей. Выбор типа такого аппарата тоже зависит от вида аномалии прикуса и возраста ребенка.

Задача суставных силиконовых шин состоит в разгрузке мышц, окружающих сустав и своего рода «перепрограммировании» их работы для нормализации функций сустава, уменьшения нагрузки на его структурные элементы (капсула, связки). Также важно соблюдать назначенный врачом режим ношения, чтобы лечение не прошло впустую.

На заметку

Врач-ортодонт может порекомендовать вам миогимнастику – это комплекс лечебной физкультуры для обеспечения скоординированной работы определенных мышц. Комплекс может быть назначен как отдельный вариант лечения, либо с целью профилактики формирования неправильного прикуса. Миогимнастика требует дисциплины и заинтересованности от ребенка, а также посещения врача для контроля выполнения упражнений раз в две недели, поэтому не все ортодонты применяют этот метод в своей повседневной практике, хотя он очень эффективен.

Использование брекет-системы при лечении аномалий прикуса является методом выбора (в том числе и во взрослом возрасте). Что такое брекет-система? Выражаясь простым языком, брекеты – это несъемные аппараты, фиксируемые на зубы, с замками, в которых заложена специальная программа по перемещению зубов. Перемещение осуществляется за счет дуги, которая закрепляется в этих замках, дуга двигается и достигает идеальной формы зубной дуги.

Среднее время лечения на брекетах составляет 1,5-2 года.

Сегодня существует много модификаций брекет-систем. Например:

• лигируемые брекеты, то есть дуга подвязывается к брекету с помощью специальных металлических, либо резиновых лигатур. Лигатуры обеспечивают жесткое сцепление дуги с брекетом и ограничивают скольжение по зубной дуге. Минус данной аппаратуры состоит в необходимости частых посещений врача – раз в месяц (а некоторые врачи назначают пациентов раз в две недели). Посещения необходимы для замены лигатур, потому как они имеют свойство ослабевать.
• Самолигирующие брекет-системы отличаются от предыдущих тем, что в конструкции брекета есть крышка, которая держит дугу внутри замка. Это обеспечивает более свободное скольжение металлической дуги по зубному ряду, что более комфортно для пациента, сокращает число посещений врача и сроки лечения. Но такие брекеты дороже лигатурных систем.

Также брекет-системы различаются по материалу, из которого они изготовлены:

• Самые простые и наиболее заметные – это металлические брекеты. Плюс их состоит в том, что они очень прочные. Если брекет отклеится, то его можно наклеить заново. Практика показывает, что металлические брекеты гарантируют уменьшение сроков лечения аномального прикуса.
  
• Пластиковые брекеты – более эстетичны, так как совпадают с естественным цветом зубов. Из минусов – они окрашиваются от еды и не так прочны, как металлические, что иногда вынуждает врача клеить новый брекет из-за несостоятельности первоначального, а это дополнительные расходы для пациента.
  
• Керамические брекеты – не заметны на зубах, более прочны, чем пластиковые. Из минусов – из-за высокой степени трения дуги в замке увеличивается общее время лечения. Стоимость таких брекетов выше металлических и пластиковых.
  
• Сапфировые брекеты – максимально прозрачны и незаметны на зубах, но намного дороже аналогов.
  
• Лингвальные брекет-системы – этот тип брекетов врач фиксирует с язычной стороны зубов. Таким образом, они не видны окружающим. Однако при ношении таких брекетов возникают определеннные трудности: постоянное раздражение языка, нарушение дикции. Лингвальные брекеты требуют более тщательного ухода и гигиены, чем в случае ношения обычных брекет-систем. Весь комплект врач заказывает индивидуально под каждого пациента и, соответственно, если брекет или дуга сломается, то возникнут трудности с починкой и заменой, так как дуги и брекеты от других систем не подойдут в данном случае. Стоимость лечения лингвальными брекетами намного выше, чем на обычных системах.
  

На заметку

Важно поддерживать хороший уровень гигиены при лечении на брекетах, чистить зубы после каждого приема пищи, применять помимо щетки наборы ершиков для очистки области вокруг брекета, между дугой и зубами. Если пренебрегать гигиеной, то возможно образование белых пятен на зубах – очагов деминерализации эмали на месте брекетов, такие пятна в дальнейшем сами не проходят и требуют лечения.

Методы профилактики аномалий прикуса

Хорошо известно, что всегда лучше предупредить развитие заболевания, чем лечить его последствия.

Для профилактики развития неправильного прикуса следует корректировать вредные привычки ребенка. Например, вовремя отлучить ребенка от соски. Если своими силами не получается воздействовать на ребенка, то можно купить специальный комплект приспособлений для профилактики аномалий прикуса, соответствующий возрасту ребенка (для этого лучше проконсультироваться с врачом, что бы Вам подобрали подходящую аппаратуру).

Среди комплекта аппаратов для профилактики формирования аномалий прикуса можно, например, выделить следующие:

• Вестибулярная пластинка Кербитца – она похожа на соску, прилегает к вестибулярной поверхности зубов, тем самым отучая ребенка от вредной привычки сосать пальцы, соску, губы, прокладывать язык между зубами и др.
• Вестибулярная пластинка Крауса – показана при наличии вредной привычки сосания языка и нарушении функции глотания.
• Пропульсор Мюлемана – этот аппарат препятствует ротовому дыханию, показан при лечении и профилактике дистальной окклюзии и открытого прикуса, удерживает челюсть в выдвинутом положении и разобщает жевательные зубы.

Существуют и другие виды аппаратов для профилактики формирования аномалий прикуса, причем для каждого типа окклюзии.

Наблюдение за здоровьем ребенка требует подключения как стоматологов, так и врачей общего профиля – для контроля должного развития всех органов и систем. Регулярные посещения педиатра, терапевта, отоларинголога и логопеда помогут вовремя заметить проблемы зубочелюстной системы.

Конечно, ортодонтическое лечение обычно проводится не по жизненно важным показаниям, а зависит лишь от желания человека улучшить свой внешний вид (или внешний вид ребенка). Но не стоит забывать и про такой важный фактор, как психоэмоциональное состояние ребенка при аномальном прикусе: даже если имеется, казалось бы, незначительный изъян, ребенок уже чувствует себя не таким, как все остальные, нередко он становится подавленным и замкнутым. В свою очередь это отражается на его общении с окружающими и самооценке, что часто накладывает отпечаток на всю дальнейшую жизнь.

Какой бы метод лечения вы не выбрали, очень многое зависит от настроенности вас и вашего ребенка на длительное лечение с соблюдением конкретных рекомендаций режима ношения аппаратов, а также от вашего доверия врачу и координации с ним своих действий.

Будьте здоровы и внимательны к здоровью своих детей!

Интересное видео про классификацию аномалий прикуса и способы лечения в соответствующих ситуациях

Стоматолог-ортодонт рассказывает про важные нюансы исправления неправильного прикуса

• Схематическое изображение челюстей при сагиттальных аномалиях прикуса, по классификации Энгла: а - аномалии первого класса; б - аномалии второго класса, ...
• Энгла аппарат (Е.Н. Angle, 1855-1930, американский стоматолог) - см. Ортодонтическая дуга....

Новости о Сагиттальные аномалии прикуса, по классификации Энгла

• При развитии зубочелюстных аномалий происходят нарушения жевательной функции, речи, а также эстетики. Отмечается высокий процент рецидивов патологии.
• Дети женщин, во время беременности использовавших хлорированную воду, больше подвержены некоторым врожденным аномалиям развития. Ученые связывают этот эффект с побочными продуктами хлорирования – тригалометанами, сообщает EurekAlert!.

Обсуждение Сагиттальные аномалии прикуса, по классификации Энгла

• Здравствуйте! У меня вопрос касательно Пельгеровской аномалии лейкоцитов: ее у меня обнаружили при беременности, опасно ли это для плода и какова вероятность того, что ребенок родится с такой же аномалией? Может быть так, что у моих родителей кровь нормальная и палочкоядерные в том числе, а у меня
• Здравствуйте Ребенок 7 лет. Поставлен диагноз аномалии развития ключицы. Ребенка ничего не беспокоит. В развитии рука не отстает. Сталкивались ли вы с аномалией развития ключицы. Сталкивались ли с такой потологией? Чем это чревато, если не делать операцию на которую нас уговаривают врачи!